時間：2022-03-14 09:54:31
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學畢業(yè)論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：本文指出了中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生出科考核存在的主要問題，通過完善實習目標，探討提高臨床實踐教學中出科考核的質(zhì)量，科學合理設計出科考核方案，為客觀評價學生學習效果提供有效信息。
關鍵詞：中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)；臨床實習；出科考核
臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、臨床操作能力、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和研究創(chuàng)新能力的關鍵階段，實習出科考核作為臨床實踐教學活動環(huán)節(jié)的一部分，不僅是檢驗學生在完成一個學科實習后掌握該學科理論和技能程度的重要考查方法，也是加強臨床實習過程管理、實施教學質(zhì)量監(jiān)控及學生學力評價的重要手段。目前國內(nèi)大多數(shù)中醫(yī)藥高等院校中西醫(yī)臨床專業(yè)學生畢業(yè)實習階段出科考試的內(nèi)容與形式多由實習醫(yī)院的臨床科室自行掌握，科室之間、實習醫(yī)院之間的考試標準、考試題型各不相同，考試內(nèi)容單一，成績評定沒有統(tǒng)一標準，因此各實習科室及醫(yī)院的教學質(zhì)量無法橫向比較，未能充分體現(xiàn)考核的作用；其次，對于學生來說，出科考試不受重視，走形式、靠印象打分的情況屢屢存在，既不能體現(xiàn)學生自身各方面醫(yī)學能力的發(fā)展，又不能體現(xiàn)同學之間實習效果的差異，也難以對學生的學習目標和學習方法起到指導作用，形同虛設。因此，我們以改革畢業(yè)實習出科考核內(nèi)容和形式為切入點，以促進中西醫(yī)臨床專業(yè)學生臨床實踐能力和自主學習能力發(fā)展為目的，貫徹和實施“以學生為中心”的教育理念，注重對學生臨床畢業(yè)實習階段中其能力成長過程的評價和反饋，初步建立了一套與臨床實習目標相適應的實習出科考核標準化實施方案。
1完善實習階段學習目標
召開教學督導、臨床教師、學生的座談會，了解各方面對畢業(yè)實習出科考的建議；參照《全球醫(yī)學教育最基本要求》等明確列出中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)實習階段需掌握的所有臨床技能，制定每項技能的評價標準。將各項技能分類整合，統(tǒng)籌明確各臨床帶教科室負責技能、帶教內(nèi)容。將出科考內(nèi)容明確納入實習入科教育，使學生進科室實習之前就明確學習目標，為有目的進行實習做好準備。各實習科室對于學生實習態(tài)度、技能達成目標做出具體要求，包括實習醫(yī)師平時工作要求、實習醫(yī)師必會技能（醫(yī)患溝通技能、體格檢查技能、診斷技能、常用操作技能）、科室常見病種中西醫(yī)診療常規(guī)、特色病種及診療常規(guī)、常見病中西醫(yī)臨證問診及思維程序、常用藥物、方劑（包括協(xié)定方及特色制劑）六大方面，并提供出相關學習資源，便于學生自主性學習。
2制定出科考核標準化實施方案
設計了四位一體的出科考核方案，具體包括中西醫(yī)臨床專業(yè)知識在線考試、中西醫(yī)臨床辨證思維能力考查、床邊綜合能力考、min-cex臨床能力測量四個方面，每月實施，連續(xù)記錄學生能力成長過程。第一，建立網(wǎng)絡題庫及在線考試評價系統(tǒng)。我院實現(xiàn)了在院內(nèi)網(wǎng)絡環(huán)境下基于臨床教學規(guī)律的中西醫(yī)學專業(yè)出科考試題庫構(gòu)建，運用自主學習和定期考試評價功能促進了學生轉(zhuǎn)變學習理念，從要我學到我要學；運用跨科目組卷實現(xiàn)了中西醫(yī)綜合性考試，緊密結(jié)合臨床實際。第二，建立中西醫(yī)臨床辨證思維能力考查病案題庫，學生以實習小組為團隊，分組進行考試，對病案進行中西醫(yī)診斷思維的陳述，包括診斷分析、治則治法、用藥處方，飲食起居調(diào)護等，考查學生臨床思維辨證能力和團隊協(xié)作能力、口頭表達能力。第三，以臨床病例為中心實施五站式床邊綜合能力考試，考查學生學生臨床實踐能力，包括床邊病史采集、體格檢查、病案書寫、臨床答辯和?？萍寄懿僮骺?。第四，采用以Mini-CEX為主要形式的平時考察，重點考察學生臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學、臨床診斷、健康咨詢、組織效果、整體評價七方面能力。
3注重反饋輔導提升教學質(zhì)量
通過形成性評價來評估學生臨床技能、工作能力和工作態(tài)度。針對每次出科考核結(jié)果，給予學生系統(tǒng)的分析和反饋，幫助學生思考自己在臨床實習中存在的問題，找到差距，進而促進學生吸取經(jīng)驗、改進學習，提高能力。同時教師可針對出科考核所反映出的學生實習中的共性問題對教學內(nèi)容進行調(diào)整、優(yōu)化，醫(yī)院可根據(jù)教學薄弱環(huán)節(jié)開展系列相關師資進修和培訓工作，組織臨床教師集體學習、研討、交流，選派部分教師參加有關培訓，促使醫(yī)院、教師對教學效果反思和學生對學習狀況反思，從而達到多形式、多途徑保障臨床實習階段的教學質(zhì)量。綜上，通過臨床實習階段學生出科考核標準化實施方案定期考查學生臨床實踐能力、臨床辨證思維及人文醫(yī)學能力，及時反饋和輔導，實現(xiàn)了中西醫(yī)臨床專業(yè)學生的臨床實習過程化、規(guī)范化管理，也為提升該專業(yè)學生職業(yè)勝任力提供了有效途徑。
作者：曾雪萍1 舒靜2 沈宇弘1 施丹1 王大鵬1 郝微微1 單位：1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學處 2.上海中醫(yī)藥大學教務處
1臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估的現(xiàn)狀
1.1對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估認識混亂部分高等醫(yī)學院校對其臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量評估沒有清醒的認識。一方面，認為畢業(yè)生在學書面考試成績即為對該畢業(yè)生進行的質(zhì)量評估，或者僅對教師作教學評估，認為教師教學水平高低即反映其學生水平高低；另一方面，部分高等醫(yī)學院校認為對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生進行質(zhì)量評估僅是為了在求職過程中提高畢業(yè)生的成功率和學校該專業(yè)的招生情況。故在評估過程中主動放棄一些不足項目,使評估流于形式，喪失客觀性。這樣對學校下一步的發(fā)展及畢業(yè)生對自己的正確認識都不能起到指導作用。
1.2臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估方式單一臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量評估應體現(xiàn)多方面標準，而現(xiàn)階段多數(shù)高等醫(yī)學院校仍僅采用畢業(yè)生參加的各類理論考試作為主要評估依據(jù)。雖然部分院校也會在實驗室舉行實踐考試，但這都不能體現(xiàn)畢業(yè)生的高素質(zhì)和綜合能力。如職業(yè)道德、協(xié)作能力等往往不能用上述方式進行評估。
2新的評估標準應符合以下原則
2.1客觀性原則
評估指標的制定應具有客觀性，在制定過程中應盡可能考慮各種因素，收集各類信息。
2.2科學性原則
評估指標應能夠準確體現(xiàn)被評估者的情況，并且各指標間要求無重復、無矛盾、無因果關系。
2.3可操作性原則
評估指標制定尺度應適中。定量指標易操作且較為準確，但不宜體現(xiàn)被評估者的自身特色；定性指標可通過分析比較來把握被評估者發(fā)展的趨勢，便于指出改進方向，但不如定量指標易操作。所以應該通過定性、定量相結(jié)合的方式增加評估結(jié)果的準確性和有效性。
2.4可比性原則通過觀察評估結(jié)果，可獲得明確結(jié)論。該結(jié)論應能反映出各畢業(yè)生的不同屬性，使評估者能夠就各指標的結(jié)果相互比較。
3評估標準的建立
新標準應符合上文所提出的四原則，能反映畢業(yè)生在校的學習情況、工作能力以及思想動態(tài)。通過分析以上原則，在匯總各方面專家意見的基礎上我們提出了新的評估標準。對畢業(yè)生進行評估從四方面進行：職業(yè)價值主要包括了政治素養(yǎng)、工作責任感和醫(yī)德醫(yī)風；職業(yè)能力主要包括基礎理論應用能力、專業(yè)知識應用能力、外語應用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、創(chuàng)新能力及抗壓能力；人際交往能力主要包括與人協(xié)作能力、同學或同事間相互交流和學習能力；學習和工作成績主要包括在校學體情況和論文、科技及受表彰情況。
4評估試運行
4.1確立評估對象
從我校2007級臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生中隨機選取153名學生作為評估對象。
4.2確立評估內(nèi)容及區(qū)分評分等級
評估內(nèi)容包括職業(yè)價值、職業(yè)能力、人際交往能力及學習和工作業(yè)績，共4項一級指標和14項二級指標。評分級別共有5級，分別是優(yōu)秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、較差（2分），差（1分）。14項評分指標滿分為70分。
4.3具體評估方法
評估時間安排在被評估人就業(yè)后的第6個月，以便用人單位對被評估人有充分的了解。參加評估人員包括在校期間曾教授過被評估人的各教師和用人單位被評估人的科室主任。其中問卷收集分兩部分：在校教師在規(guī)定時間內(nèi)填寫完成問卷，統(tǒng)一由所在系部主任收集并確認；用人單位的問卷在填寫完成后由醫(yī)院醫(yī)教科主任簽字蓋章后方為有效。
4.4收集評估問卷
此次評估共發(fā)放問卷153份，收回144份。該次評估問卷回收率為94.1%。
4.5評估結(jié)果
4.6評估結(jié)果分析
評估結(jié)果顯示總體上4個一級指標和14個二級指標都達到良好程度，其中政治素養(yǎng)、基礎知識應用能力、建立和保管醫(yī)療記錄能力、在校學體情況領先于其他指標。但創(chuàng)新能力、抗壓能力和論文、科研及受表彰情況總體評分稍低，說明這3項有待加強。另外，有少數(shù)畢業(yè)生的臨床工作責任感和創(chuàng)新能力存在較大不足，表明這2項發(fā)展不均衡，在今后的教育中應注意全面發(fā)展，加大對個別學生的教育。
4.7結(jié)語
該評估標準能夠反映本校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生現(xiàn)階段水平，進而檢驗出我校該專業(yè)的教學和管理水平，同時能夠通過評估改進教學方向。綜上所述，按照本文所提出的原則制定的評估標準可行。
在高校畢業(yè)生日趨嚴峻的就業(yè)背景下，臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生面臨的就業(yè)問題更加令人擔憂。為了解臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生的就業(yè)形勢，本文分析了某醫(yī)學院校(簡稱“A?！?2015屆601名和2016屆795名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的就業(yè)現(xiàn)狀，探究了臨床醫(yī)學專業(yè)本科生在就業(yè)過程中面臨的矛盾困境及自身存在的問題，并提出了可行性建議。
1A校臨床醫(yī)學專業(yè)本科生就業(yè)現(xiàn)狀
A校2015年畢業(yè)601人，就業(yè)率97.0%（583/601）；2016年畢業(yè)795人，就業(yè)率95.5%（759/795）。2015年和2016年A校臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)機構(gòu)分布情況見附表，所呈現(xiàn)的就業(yè)特點是：⑴就業(yè)單位多元化，即就業(yè)單位除了醫(yī)院、讀研深造等，還有保險公司、醫(yī)藥公司、美容院等與醫(yī)學相關的新型行業(yè)和單位。⑵繼續(xù)讀研深造的學生逐漸增加，從2015年的17.5%增加到2016年的23.9%。讀研深造的學生增加較多與《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》的出臺有關，從2015年起新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，同時也需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，合格畢業(yè)生可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學位證。⑶就業(yè)單位層次趨向下移，越來越多的學生放低姿態(tài)，選擇到普通醫(yī)院乃至社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)。如2015年在省級三甲醫(yī)院和市級醫(yī)院就業(yè)的學生比例分別為13.3%和25.6%，但到2016年二者的比例分別降至了5.8%和18.2%；而在縣級醫(yī)院，以及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的學生比例在2016年為41.7%，與2015年（36.4%）比較有了較大幅度的增長。一方面體現(xiàn)了當今就業(yè)形勢的嚴峻，層次較高的醫(yī)院用人傾向于高學歷化；另一方面，說明了學校采取的積極的就業(yè)引導措施起到了作用，如動員畢業(yè)生到基層工作、為基層醫(yī)療單位組織召開專場招聘會，使學生清晰地認識到當前的就業(yè)現(xiàn)狀，學生能夠按照“先就業(yè)再擇業(yè)”的思路積極就業(yè)。
2當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)面臨的矛盾
2.1高校大規(guī)模擴招與社會醫(yī)護需求數(shù)量趨于飽和相矛盾
從全國高校大范圍擴大招生開始，很多醫(yī)學院校亦緊跟全國形勢大規(guī)模擴招，尤其是臨床醫(yī)學專業(yè)，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)困難。另一方面，隨著我國醫(yī)療體制的改革，尤其是大型醫(yī)院招聘的本科畢業(yè)生主要限于一些緊缺專業(yè)，如兒科學、精神病學等專業(yè)，而其它專業(yè)的人員配備相對飽和。因此，社會提供給臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生的就業(yè)機會短期內(nèi)變化不大，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生與就業(yè)崗位的供求失衡。2.2醫(yī)院進人高學歷化與本科學生期望值太高相矛盾近年來，臨床醫(yī)學專業(yè)碩士、博士畢業(yè)生數(shù)量大幅增加，醫(yī)院也相應提高了用人門檻。一些本科畢業(yè)生的就業(yè)目標只盯在大中城市的綜合性三甲醫(yī)院，不愿去縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或民營醫(yī)院就業(yè)。而基層醫(yī)院近幾年蓬勃發(fā)展，正處于需要引進大量醫(yī)學人才的階段，但基層醫(yī)院由于薪資待遇、就業(yè)前景、地理位置等原因，很難吸引本科畢業(yè)生前往就業(yè)。
2.3學生擇業(yè)觀念單一與當前就業(yè)形勢多樣化相矛盾受
傳統(tǒng)就業(yè)觀念的影響，醫(yī)學生畢業(yè)后從事臨床工作的思想根深蒂固，不愿從事醫(yī)藥、保健、美容等行業(yè)。但目前新興的與臨床相關的服務行業(yè)，如美容、康復、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等行業(yè)有著巨大的發(fā)展?jié)摿?，臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生如果固守傳統(tǒng)的就業(yè)思想，將錯失許多良好的就業(yè)機會。
2.4畢業(yè)生專業(yè)技能薄弱與就業(yè)競爭激烈相矛盾
目前高校招生規(guī)模不斷擴大，但一些高校的教學條件差、教學資源短缺，課程設置欠合理、師生比例不恰當?shù)龋瑢е铝私虒W質(zhì)量的下降；加上醫(yī)學生考研熱持續(xù)升溫，部分學生實習期間大部分時間用于復習考研，忽視了專業(yè)技能的訓練，導致這部分學生動手能力差、缺乏實踐經(jīng)驗，就業(yè)競爭優(yōu)勢不強。絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療單位均通過考試擇優(yōu)錄取畢業(yè)生，崗位數(shù)與報考人數(shù)比例相差懸殊、競爭激烈，那些專業(yè)技能薄弱的畢業(yè)生自然在競爭中處于劣勢。
3當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生自身存在的問題
3.1臨床實踐能力不強
首先，隨著醫(yī)學院校大規(guī)模擴招造成師生比懸殊，學生基礎理論知識掌握不夠扎實，當學生進入實習醫(yī)院后，醫(yī)院帶教老師有限，不能較好地鍛煉他們的臨床實踐能力。以A校為例，其附屬醫(yī)院為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院里既有在讀的研究生，也有規(guī)培醫(yī)生，使得臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生動手鍛煉的機會較少。其次，本科實習生沒有處理好考研與實習的關系，沒有完成臨床實習任務，未達到應有的效果。作為醫(yī)學生，除了具備扎實的理論知識之外，還應具有過硬的臨床操作技能，但相當一部分本科畢業(yè)生遠遠沒有達到要求。
3.2對家庭的依賴心理縮小了擇業(yè)范圍
目前的畢業(yè)生多為90年代以后出生，普遍存在對父母家庭過分依賴、缺乏獨立性、比較自我、缺乏擔當和責任感等問題，因此導致很多學生在擇業(yè)時眼光局限在父母所在的城市，錯失了很多工作機會。
3.3習慣被動等待、缺乏主動出擊的心態(tài)
部分學生存在“等、靠、要”的心態(tài)，不會主動探尋就業(yè)信息，在當今就業(yè)形勢日趨嚴峻的情況下，如果一味地被動等待，無疑會在就業(yè)市場中處于劣勢。有的畢業(yè)生往往在最后一個學年寒假過后才開始準備找工作，甚至有的還要等待考研的結(jié)果，因此錯失了很多機遇。
4對改善臨床醫(yī)學專業(yè)本科生就業(yè)工作的建議
4.1學校與家長聯(lián)手，促使學生心理“斷奶”
學校應與學生家長共同對學生進行心理健康教育，讓學生在心理上“斷奶”。一方面，學校應建立一套成熟的心理健康教育體系，消除學生的心理隱患，培養(yǎng)學生獨立、堅強、團結(jié)協(xié)作的品格。另一方面，父母是學生的第一任老師，家長在學生心理健康教育中發(fā)揮著不可替代的作用，家長應注重培養(yǎng)子女樂觀、開朗、寬容、隨和的性情和獨立、堅強、自信、勇于面對困難與挫折的品格，以及良好的社會交往能力和適應能力。學校應加強與學生家長的聯(lián)系、溝通，定期向家長反饋學生在校期間的表現(xiàn)，與家長共同商討教育方法，以達到事半功倍的效果。
4.2轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，腳踏實地就業(yè)
首先，高校應建立完善的大學生職業(yè)生涯培訓機制，從入學時即通過開設大學生職業(yè)生涯規(guī)劃課、大學生就業(yè)指導課，以及舉辦豐富多彩的與就業(yè)相關的活動等，加強學生就業(yè)能力的培養(yǎng)，尤其是要加強就業(yè)觀念的引導教育。讓學生深刻認識到當前嚴峻的就業(yè)形勢，告知他們應立足自身，對自己的大學生活，以及將來就業(yè)有一個清晰的認識和規(guī)劃，并徹底轉(zhuǎn)變“天之驕子”的心理，在畢業(yè)時能腳踏實地的從容擇業(yè)。其次，學校應設立專門的職業(yè)生涯規(guī)劃咨詢室，配備專業(yè)的職業(yè)生涯規(guī)劃指導教師，接受學生對有關職業(yè)規(guī)劃、就業(yè)等方面的咨詢指導工作，為學生解疑答惑。
4.3加強實習管理，提高實習質(zhì)量
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)過程的關鍵階段。醫(yī)學生在前期理論學習的基礎上，通過規(guī)范化的臨床實習，不僅可以鞏固專業(yè)理論知識，而且可以拓寬知識面，尤其是強化了專業(yè)技能，從而使醫(yī)學生具備基本的專業(yè)素質(zhì)。學校應與實習醫(yī)院聯(lián)手加強對實習生的管理和培養(yǎng)，并將實習生的表現(xiàn)量化為分數(shù)納入學生的畢業(yè)考核，從制度上讓學生認識到實習的重要性。
4.4縮減招生名額，實施精英化醫(yī)學教育
針對當前醫(yī)學院校擴招、醫(yī)學教育質(zhì)量得不到保障、醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻等問題，2012年5月7日中華人民共和國教育部、衛(wèi)生部在《關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》中提出，“調(diào)控臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，相對穩(wěn)定臨床醫(yī)學專業(yè)招生總體規(guī)模，‘十二五’期間，原則上不增設醫(yī)學院校，不增設臨床醫(yī)學專業(yè)點。根據(jù)國家和地方衛(wèi)生服務需求及醫(yī)學教育資源狀況，確定臨床醫(yī)學專業(yè)點的招生數(shù)量，對臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模過大的省市、高?？s減招生數(shù)量……深化長學制臨床醫(yī)學教育改革，培養(yǎng)少而精、國際化的醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才……”只有切實減少醫(yī)學生招生數(shù)量，真正實施精英化教育，使有限的教育資源得到合理而高效的運用，才能提高醫(yī)學教育的質(zhì)量，從而造就高精尖的醫(yī)學專業(yè)人才，推動我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展與進步。
作者：李海莉 徐朋輝 單位：皖南醫(yī)學院
臨床醫(yī)學課程是醫(yī)學生學習階段的重要內(nèi)容,包括理論教學階段和臨床實踐階段,通過對醫(yī)學生進行臨床醫(yī)學的理論教學,并經(jīng)過臨床見習和實習,是培養(yǎng)一名合格醫(yī)師的必要途徑,而如何對醫(yī)學生畢業(yè)成績進行考核,對其理論學習及實踐成績客觀評價,是衡量醫(yī)學院校教育質(zhì)量的重要標準,也是很多醫(yī)學院校思考及探索的重要課題之一。我院結(jié)合臨床各教研室的客觀條件,對2009屆部分畢業(yè)生采用多站式考核進行畢業(yè)前測試,探索多站式考核在臨床教學中的應用價值。
一、資料與方法
1.研究對象。我院2004年入學的臨床醫(yī)學系學生按照入學成績隨機分為試驗組和對照組,每組各40人,兩組間學生無統(tǒng)計學差異。
2.研究方法。試驗組按照多站式考核培訓要求對學生在采集病史、體格檢查、技能操作、病歷書寫、及儀表儀容等各方面進行培訓,而對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進行實習帶教,待實習結(jié)束后進行統(tǒng)一畢業(yè)考試,對其考試成績進行評分。
3.統(tǒng)計學方法。評分數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗。
二、結(jié)果(附表)
三、討論
醫(yī)學臨床教學是極其復雜、實踐性極強的信息交流互動過程,傳統(tǒng)的醫(yī)學教育重視理論教學及基礎知識的傳授,課堂上采用灌輸式教學方法,教師在課堂上滿堂灌、“填鴨式”教學,使學生大部分時間用在對理論知識進行記憶,而忽略了實踐能力的培養(yǎng),學生考試只是機械性記憶,使學生思維方式被局限在教師的思維范圍內(nèi),不利于學生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng),也不利于實踐性人才的培養(yǎng),使得學生畢業(yè)進入臨床后存在有理論知識無實踐能力的現(xiàn)象,同時,醫(yī)學院校普遍缺乏科學、客觀、規(guī)范的畢業(yè)評價體系。多站式考試又稱目標結(jié)構(gòu)化臨床畢業(yè)考試(ObjectiveStructureClinicalExamination,OECS),在北美等發(fā)達國家醫(yī)學院校已數(shù)年研究,可對醫(yī)學院校畢業(yè)生進行綜合及客觀評價。我院將多站式考核方法引入畢業(yè)生實習考試,是希望能科學客觀評價學生的能力,培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才,完成從實習生向準醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,我們應把著眼點放在提高教學質(zhì)量和教學水平上,用先進的教學理念和科學的教學模式提高臨床教學的教學質(zhì)量。
總之,醫(yī)學教學改革任重而道遠,我們采用的多站式考核只是考核方式的一種探討,我們希望通過這樣的嘗試,探索出更科學的教學方法和模式,使我們的醫(yī)學教育有全面、科學、客觀、可持續(xù)發(fā)展的前景。
一、原因分析
1、醫(yī)學教育擴招嚴重，醫(yī)學生總量過剩。我國從20世紀90年代末就開始了大學教育擴招，“2007年，全國舉辦醫(yī)學門類專業(yè)的高等本科院校有281所……普通高等學校本專科醫(yī)學門類在校學生達到138.6萬人?！保湓鲩L速度之快、增長幅度之大是前所未有的，醫(yī)學生總量已超過了社會經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)模和速度，出現(xiàn)供大于求的局面，醫(yī)學生就業(yè)困難是必然趨勢。
2、醫(yī)學人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，學生質(zhì)量下降。目前，我國醫(yī)學教育存在層次繁多、結(jié)構(gòu)復雜、學制混亂等問題，導致在人才培養(yǎng)過程中難以制定準確、有針對性的培養(yǎng)目標和評價標準，學科專業(yè)設置、人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和辦學層次還不能主動適應新的衛(wèi)生服務模式的需要，與社會需求脫節(jié)，且逐漸成為影響醫(yī)學生就業(yè)的重要因素。擴招以來，醫(yī)學院校的硬件建設、軟件設施和師資建設都遠遠跟不上學生增長的速度，教學資源的緊張，必然導致學生質(zhì)量的下降，也影響著醫(yī)學生的就業(yè)。
3、學生就業(yè)期望值過高，就業(yè)觀念落后。醫(yī)學教育大眾化，引起了學生數(shù)量的增加，同時也導致了人才質(zhì)量的下降。然而，長期以來，大學生都被社會認為是“精英”、“天之驕子”，因此，醫(yī)學生在擇業(yè)時都有著很高的期望值，還有著很深的“精英情結(jié)”，仍將目光盯在發(fā)達地區(qū)和大醫(yī)院。以我校2012屆臨床本科畢業(yè)生為例，僅有14%的學生留在縣級醫(yī)院工作，基本沒有學生選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村就業(yè)；絕大多數(shù)學生都愿意選擇到東部和中部就業(yè)，僅有極少數(shù)學生選擇到新疆等西部地區(qū)工作；更傾向于選擇醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療機構(gòu)中首選三級醫(yī)院，其次是二級醫(yī)院，很少有人愿意去農(nóng)村醫(yī)院。
4、國家對基層醫(yī)療人才的保障和激勵措施尚不完善。醫(yī)學畢業(yè)生不愿意到基層，一方面是因為學生本人就業(yè)觀念落后、功利思想嚴重，另一方面也是因為國家缺乏相應較完善的保障和激勵措施。中央組織部、教育部等12個部門在2009年下發(fā)了《關于選聘高校畢業(yè)生到村任職工作長效機制的意見》，對大學生村官在物質(zhì)保障、社會保障和發(fā)展保障方面都有明確規(guī)定，如生活補貼、助學貸款代償、購買社會保險、優(yōu)先錄取為后備干部、考研加分等，對吸引高校畢業(yè)生從事農(nóng)村基層工作起了積極作用。目前，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部也出臺了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，但相關的保障和激勵措施還不完善，不利于激發(fā)醫(yī)學生服務基層的積極性。
二、對策探討
針對以上存在的問題和原因，筆者結(jié)合自身就業(yè)工作經(jīng)歷，提出緩解臨床醫(yī)學生就業(yè)困境的一些思考和建議。
1、適當控制招生規(guī)模，大力推進醫(yī)學教育改革，準確定位醫(yī)學生培養(yǎng)目標。大規(guī)模擴招必然引起醫(yī)學畢業(yè)生人數(shù)大幅增加，帶來就業(yè)困難的問題，適當控制招生規(guī)模，可緩解供大于求的困境，也有利于提高學生質(zhì)量。同時，要大力推進醫(yī)學教育改革。“本科畢業(yè)生的培養(yǎng)目標應該調(diào)整為中級人才，以培養(yǎng)應用性崗位人才為主?！蹦壳?，我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點正在轉(zhuǎn)向基層社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，需要的是大批受過專業(yè)訓練的中級或初級醫(yī)務人才。因此，應根據(jù)形勢變化，將醫(yī)學本科教育目標調(diào)整為“培養(yǎng)中級醫(yī)務人才”，這樣有利于明確培養(yǎng)目標，有利于醫(yī)學生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。此外，應強調(diào)實踐教學，促進理論與實踐的融合，完善臨床見習、實習體系，強化學生理論知識和臨床操作技能的掌握；增設適用于基層醫(yī)療的課程，如常見病的預防、治療，地方病的治療、社區(qū)服務和計劃生育相關知識等。
2、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，改善工作條件，完善基層醫(yī)療服務人員的保障和激勵措施。國家和地方政府應加大財力、物力的投入，不斷添置必要的醫(yī)療設備，不斷提高醫(yī)療水平，大力改善基層醫(yī)療單位的工作條件，保證一般的常見病能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院得到有效診治。同時還要出臺相關政策，完善基層醫(yī)療人員的各項保障措施，鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到西部和基層服務，如提高待遇、增加學習提升的機會，對于表現(xiàn)優(yōu)秀者在職稱晉升、考研升學等方面予以政策傾斜，提升基層醫(yī)療人員退休金額度，真正做到事業(yè)留人、待遇留人和制度留人。
3、加強就業(yè)觀教育，鼓勵學生到基層就業(yè)。幫助學生強化自我認知，根據(jù)自身的實際情況合理定位，明確就業(yè)目標，而不能只看重金錢待遇、工作條件，避免因期望值過高錯過就業(yè)良機；加強對學生“先就業(yè)再擇業(yè)”觀念的教育，幫助他們打破“鐵飯碗”的傳統(tǒng)觀念，鼓勵他們先就業(yè)，走上工作崗位之后通過努力工作、認真學習獲得更好的待遇和更多發(fā)展的機會；加大對國家相關政策的宣傳力度，使學生充分了解國家對于服務基層、支教、支醫(yī)的相關政策，邀請往屆到基層工作者、西部志愿者、三支一扶工作者回校作報告，使之樹立立足基層、回報社會的理念。
4、充分利用校園招聘會，幫助學生成功就業(yè)。校園招聘會是醫(yī)學生就業(yè)的主要途徑，據(jù)統(tǒng)計，約有80%的畢業(yè)生是通過校園招聘信息找到工作的。用人單位直接來校園招聘，往往是基于對學校和學生的認可的，避免了院校之間、學生與有工作經(jīng)驗的求職者之間的競爭，同時，校園招聘會上求職機會集中，針對性強、安全性高，也可大大降低學生的求職成本。因此，校園招聘是大學畢業(yè)生的主要求職途徑，也是最有效的求職途徑，可讓學生關注校園招聘信息，充分利用校園招聘會和就業(yè)網(wǎng)實現(xiàn)就業(yè)。必要時，可以幫助學生做好推薦工作。
作者：隆娟吳卉單位：湖北醫(yī)藥學院
【摘 要】目的：探討醫(yī)學在線考試系統(tǒng)運用于OSCE計算機考站考核醫(yī)學畢業(yè)生臨床能力的應用效果。方法：收集我校2015-2016屆2521名本科臨床醫(yī)學、麻醉學專業(yè)畢業(yè)生計算機考站的考試成績進行分析，評估醫(yī)學在線考試系統(tǒng)考核醫(yī)學畢業(yè)生病例分析的能力效果。Y果：醫(yī)學在線考試系統(tǒng)考核內(nèi)容的設計基本涵蓋醫(yī)學本科生所需掌握的全部專業(yè)知識，能夠真實、客觀地反映學生對專業(yè)知識病例分析和相關輔助檢查的掌握情況。結(jié)論：醫(yī)學在線考試系統(tǒng)作為完善的教學考核模式，能夠客觀、真實、全面評估考生的臨床基本技能，較符合本校醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)需求。從實踐來看，醫(yī)學在線考試是信息化時代考試形式發(fā)展的必然趨勢，但建立完善的試題庫是一個長期的過程，且需要不斷的動態(tài)維護，因此，試題庫及網(wǎng)絡在線考試從硬件資源、軟件平臺以及命題過程等方面都需要在實踐中不斷探索和提高。
【關鍵詞】在線考試；醫(yī)學生；畢業(yè)考核；應用研究
培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才是當今醫(yī)學院校的核心任務之一，而考試是教學過程的必要環(huán)節(jié)，是教育評價的有力工具，也是大家普遍認同的比較公正的測量手段。隨著信息技術、網(wǎng)絡技術和計算機技術的發(fā)展與成熟，在醫(yī)學教育測量方面，考試也因為采用了新的方法、手段，而在教學上發(fā)揮著更大的作用。合理地開發(fā)使用醫(yī)學院校的網(wǎng)絡考試系統(tǒng)，將有力地推動醫(yī)學院校教育質(zhì)量的提高。我校于2014年開展OSCE考試，并將醫(yī)學在線考試系統(tǒng)運用于計算機考站，全面考察醫(yī)學生醫(yī)學基礎理論、基本知識、基本技能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2015-2016屆五年制臨床醫(yī)學專業(yè)及各分流方向、麻醉學專業(yè)本科畢業(yè)生為研究對象。
1.2 研究方法
依據(jù)醫(yī)學教育國際標準和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，以及強技能、強素質(zhì)的人才培養(yǎng)要求，通過對畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力進行臨床考核。OSCE考試其中一站為計算機考站，考試時間30min，根據(jù)各臨床科室常見病、多發(fā)病，建立病例分析試題庫，考查醫(yī)學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力?？忌鶕?jù)學號及密碼登陸第一臨床醫(yī)學院在線考試系統(tǒng)，由系統(tǒng)隨機從試題庫抽題做答后自動判分。
1.3 研究的主要內(nèi)容
（1）考試題庫的組成：由北京眾恒志信開發(fā)有限公司開發(fā)，來自人民衛(wèi)生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫(yī)出版社等多家醫(yī)學試題庫。系統(tǒng)由題庫學習、達標作業(yè)、網(wǎng)上考試、手工評卷、題庫管理、考試設置、試卷分析、賬戶管理、權限分配、通知、賬戶配置、題型配設置、系統(tǒng)日志、初始化設置十四大功能模塊組成。其中初始設置、帳戶管理、題庫管理、試卷管理、統(tǒng)計分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個過程。如圖1。
圖1
（2）考試題庫的應用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學號）和密碼（初始密碼666666），第二步點擊“網(wǎng)上考試”里面的“參加考試”，即可進行答題，考試時間20分鐘，試卷左上角以倒計時方式顯示考試剩余時間，當?shù)褂嫊r為0時，系統(tǒng)則自動交卷并顯示成績，特別注意在答題過程中不能中途退出，否則默認自動交卷，考生無法再次考試。如在規(guī)定時間內(nèi)答題結(jié)束可自動提交答卷，系統(tǒng)自動生成成績。
2 結(jié)果
我校2015-2017屆2521名本科臨床醫(yī)學、麻醉學專業(yè)畢業(yè)生參加OSCE畢業(yè)考核，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關臨床科室。該系統(tǒng)已在我院投入使用四年，已完成四屆醫(yī)學類臨床醫(yī)學生畢業(yè)考核的應用，基本滿足了醫(yī)學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力的需要，達到了滿意的效果。同時很好地解決了我院傳統(tǒng)考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統(tǒng)考試方式中所必須進行的試卷印刷、人工閱卷、分數(shù)登記等一系列的工作環(huán)節(jié)，大大提高了工作效率。通過學生問卷調(diào)查，88.7%學生對計算機考站表示滿意，80.2%學生認為考核內(nèi)容符合臨床實習所在科室需掌握知識點，92.6%學生認為能夠適應畢業(yè)在線考核模式，總體合格率90.5%，優(yōu)秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學生寫下了相關反饋意見，具體內(nèi)容如下：（1）考題和知識點有重復；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項。
3 討論
優(yōu)勢：我院在線考試系統(tǒng)平臺自投入使用至今，相比傳統(tǒng)考試節(jié)省了大量的人力、物力、財力，大大降低了醫(yī)院的成本。所有考生成績都以電子文檔形式導出進行長期保存，節(jié)省了紙質(zhì)試卷所占用的空間。由于在線考試系統(tǒng)是對每個考生隨機生成的試卷，在試題難度系數(shù)相同的情況下，試題的順序和題目都是不同的，因此有效防止了考生傳遞答案等作弊方式，嚴肅了考試紀律，從而端正了學風，保證了考試的客觀性。同時考試過程和成績處理過程中都不受人工操作的影響，考試結(jié)束后考生自動提交試卷即顯示成績，杜絕了考生利用各種關系進行成績修改的現(xiàn)象，有利于考試的公平、公正。
不足：我院的在線考試系統(tǒng)經(jīng)不斷的升級與改造，現(xiàn)已相對成熟穩(wěn)定，這為在線考試系統(tǒng)的實踐應用提供了良好的硬件環(huán)境。醫(yī)學是在不斷發(fā)展的，醫(yī)學教材也是在不斷更新的，因此考試題庫本身也應不斷地整理和完善才能適應醫(yī)學教育的需要。在系統(tǒng)的使用過程中也需要專門的管理人員進行維護，包括電腦網(wǎng)絡設備的維護和題庫的維護及更新，這樣才能使整個在線考試平臺能夠良好地運轉(zhuǎn)。
總之，醫(yī)學在線考試系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)考核模式具有明顯的優(yōu)越性，它不僅可以簡化傳統(tǒng)考試過程中的試卷組織、審定印制、傳送收集、評判歸檔等多個繁瑣環(huán)節(jié)；還可排除人為直接干預考試活動的可能性，具有客觀公正性；同時節(jié)約了大量的人力、物力與財力；更重要的是把單純的考核拓展為考核、培訓、分析、管理的一體化模式，這也是醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育管理信息化、現(xiàn)代化發(fā)展的趨勢。
摘 要：量化管理是用數(shù)據(jù)和實施判斷質(zhì)量的一種科學的標準化管理方法，我國臨床醫(yī)學畢業(yè)實習量化管理尚處于起步階段，為了提高臨床畢業(yè)實習質(zhì)量，我們借鑒其他醫(yī)學院校的經(jīng)驗，結(jié)合我院實際情況，對2009級臨床醫(yī)學畢業(yè)實習學生實行量化管理模式（以內(nèi)科學教研室為試點），制定畢業(yè)實習生量化考評表，對學生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間每一環(huán)節(jié)涉及到的內(nèi)容進行指標分解，在每一實習帶教環(huán)節(jié)增加考核量化指標，規(guī)定相應的分值，如實記錄畢業(yè)實習過程中各項指標的完成情況，積極探索和創(chuàng)新臨床畢業(yè)實習方式和管理模式，不斷豐富實踐教學內(nèi)容，建立科學的臨床畢業(yè)實習管理和評估體系，探索新的管理模式對提高臨床畢業(yè)實習效果的意義。
關鍵詞：臨床醫(yī)學；畢業(yè)實習 ；量化管理
量化管理指標的確立，有利于客觀評價臨床教學質(zhì)量。有文獻報道，國內(nèi)一些醫(yī)學院校在臨床畢業(yè)實習過程中，引入量化管理模式，實現(xiàn)實習全過程的考核量化管理，促進臨床實習管理的科學化、規(guī)范化，以提高臨床畢業(yè)實習質(zhì)量。
醫(yī)學教育包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育，臨床畢業(yè)實習是院校教育的最后一個環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關鍵時期。醫(yī)學生從理論走向?qū)嶋H、從課堂走向病房、由學生向醫(yī)生過渡，提高臨床實踐能力和綜合素質(zhì)，實習質(zhì)量高低將直接影響學生在成為一名醫(yī)生后臨床實踐能力的高，一個臨床醫(yī)生的道德水準、品格素養(yǎng)、工作作風、思維模式、都與臨床實習密切相關 。
目前許多因素制約著臨床畢業(yè)實習效果，表現(xiàn)在如下幾方面：臨床實踐教學資源缺乏，學生的臨床實踐能力受到限制；學生缺少動手機會，制約了學生的動手能力；學生得不到規(guī)范系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)和技能訓練；學生在每一科室輪轉(zhuǎn)過程中，實習效果如何，臨床思維和技能水平達到什么程度，僅限于在出科考試中體現(xiàn)，由于每次實習考核的內(nèi)容不夠全面，不能客觀地反映學生的臨床實習效果和綜合能力；學生考研就業(yè)壓力大， 對臨床實習的重要性認識不足，部分學生實習積極性不高等。
面對臨床畢業(yè)實習中出現(xiàn)的一系列問題，為了提高臨床畢業(yè)實習質(zhì)量，我們借鑒其他醫(yī)學院校的經(jīng)驗，結(jié)合我院實際情況，對2009級臨床醫(yī)學畢業(yè)實習學生實行量化管理模式（以內(nèi)科學教研室為試點），積極探索和創(chuàng)新臨床畢業(yè)實習方式和管理模式，不斷豐富實踐教學內(nèi)容，建立科學的臨床畢業(yè)實習管理和評估體系，探索新的管理模式對提高臨床畢業(yè)實習效果的意義。
一、對象與方法
（一）對象
選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2009級臨床醫(yī)學畢業(yè)實習學生120名，已經(jīng)完成全部課程的學習，進入臨床實習階段，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科進行為期3個月內(nèi)科實習的學生，根據(jù)入科時間順序，第一輪、第二輪為實驗組，第三輪、第四輪為對照組各60名，入選前，學生性別、年齡、成績無顯著差異。
（二）方法
制定畢業(yè)實習生量化考評表，對學生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間每一環(huán)節(jié)涉及到的內(nèi)容進行指標分解，在每一實習帶教環(huán)節(jié)增加考核量化指標，規(guī)定分值，如實記錄畢業(yè)實習過程中各項指標的完成情況，涉及到如下四項一級指標 ：
1.平時成績：包括七個二級指標，分管床位數(shù)、病歷書寫數(shù)量、 參加教學查房次數(shù)、參加學術講座次數(shù)、參加病例討論次數(shù)、各種臨床技能操作種類、各種臨床技能操作次數(shù)，依照完成各二級指標數(shù)量及種類，給出分值。
2.出科考試成績：從
3.“多站式”考試：于內(nèi)科臨床畢業(yè)實習結(jié)束前進行，從
4.職業(yè)素養(yǎng)：遵守規(guī)章制度、勞動紀律、學習態(tài)度溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風等，考查學生有無違規(guī)記錄，0～9次共十個等級，并給出分值。
合計所有項目所得總分，學生達到一定分值才能畢業(yè)。觀察通過臨床畢業(yè)實習量化管理， 對研究對象所得分數(shù)進行比較， 進而積極探索、分析新的管理模式，對提高臨床畢業(yè)實習效果的影響。實習科室相同，帶教老師資歷相同。對照組：按照傳統(tǒng)的方式進行，按照舊的實習考核鑒定表要求的內(nèi)容進行實習，學生本輪實習結(jié)束時，自行填寫實習鑒定表，教師寫評語，進行評分，學生實習期滿接受考核后即完成本輪實習。實驗組：實習前，對帶教老師培訓，告知帶教老師實踐評估體系標準，并要求按照量化管理評估體系標準進行帶教實習，修訂教學管理辦法，明確帶教老師職責，實習結(jié)束時，帶教老師和評估老師分別按照舊、新兩種評分辦法評分。
二、特色和創(chuàng)新點
（一）增加了臨床技能培訓
由原來的入科前培訓一次，改為培訓三次，充分利用臨床技能培訓考試中心，制定培訓計劃，確立培訓方案，篩選培訓教師，在功能區(qū)，培訓學生的基本操作技能 ，如實記錄培訓考核的成績。
（二）增加了院級監(jiān)督的力度
在以往的輪轉(zhuǎn)、考核基礎上強化了院級監(jiān)督的力度，成立教學督導組，同時建立醫(yī)院、教務部、教研室三級管理制度，對臨床畢業(yè)實習各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督指導，包括學生輪轉(zhuǎn)、培訓內(nèi)容、出科考試、書寫病歷、教學查房、典型病例討論、出科考試、出勤情況等各環(huán)節(jié)予以監(jiān)督指導，及時了解畢業(yè)實習中出現(xiàn)的問題，并將問題以書面形式反饋教研室，要求教研室提出整改措施，上報教務部。
（三）革新畢業(yè)考核模式
以往實習結(jié)束后，由教研室組織出科考試，內(nèi)科、外科、婦科、兒科于實習結(jié)束前一周對學生進行考核，具體實習考核方法由理論考試、臨床技能考核、病歷書寫、思想品德四部分組成，理論考試占30%，臨床技能考核占40%，病歷書寫占20%，思想品德占10%。我們改革實習考核方法，改為平時成績、出科考試成績、“多站式”考試、職業(yè)素養(yǎng)四方面成績。
三、結(jié)果
學習結(jié)束后，對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2009級臨床醫(yī)學專業(yè)實驗組與對照組各60名成績進行比較，各項成績分析結(jié)果為：（1）平時成績滿分70分，對照組平均得分52分，實驗組平均得分65分，比對照組提高25%。（2）出科考試成績滿分10分，對照組平均得分6.5分，實驗組平均得分8.5分，比對照組提高30.8%。（3）“多站式”考試成績滿分10分，對照組平均得分7.2分，實驗組平均得分8.9分，比對照組提高24%。（4）職業(yè)素養(yǎng)滿分10分，對照組平均得分6分，實驗組平均得分9.5分，比對照組提高58.3%。60名實驗組學生圓滿完成畢業(yè)實習任務。
四、結(jié)論
1.通過對2009級臨床醫(yī)學畢業(yè)實習學生進行量化管理，學生學習積極性明顯提高，更加注重學習過程，對畢業(yè)實習進行綜合考核、將畢業(yè)實習過程的每一個環(huán)節(jié)、每一次操作，嚴格準確記錄下來，作為學生最終成績，科學制定學生實習成績評價辦法， 全面客觀評價學生實行過程及考核成績，兼顧了學習能力和學習態(tài)度。
2.全方位、多側(cè)面地評價學生綜合素質(zhì)。包括醫(yī)德醫(yī)風、臨床思維能力、臨床操作能力等。各環(huán)節(jié)學生違規(guī)明顯減少，體現(xiàn)在勞動紀律、服務態(tài)度、工作態(tài)度、學習的主動性明顯提高。
3.通過增加技能培訓和量化管理提高了學生實踐動手的能力。
4.進一步規(guī)范了畢業(yè)實習。
5.提高了教師的帶教責任感，教學目標明確，教學意識增強，從而提升教學水平和帶教能力。
五、討論
1.通過臨床醫(yī)學畢業(yè)實習量化管理，提高了臨床畢業(yè)實習質(zhì)量。
2.學生學習目標明確，知道在臨床畢業(yè)實習中具體要做什么。
3.量化管理模式有助于提高學生的實際操作能力。
4.公平客觀地反映臨床教學效果和學生綜合能力，充分調(diào)動學生的主觀能動性，改善學生實習時少看病人多背書的狀況，充分發(fā)揮學生學習探索的主動性和積極性。
通訊作者 ：趙栓枝，附院教務部副部長，主任護師。
摘 要：畢業(yè)評價是學校對學生在校學習的最后一個評價，也是學校是否能為社會輸送合格人才的最后一個保障環(huán)節(jié)。嘉興學院于2013年開始構(gòu)建了以醫(yī)德醫(yī)風-理論知識-臨床思維-操作技能-社區(qū)衛(wèi)生服務能力“五位一體”的、面向基層的臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)綜合評價體系，并作了初步的探索與實踐。
關鍵詞：臨床醫(yī)學專業(yè);畢業(yè)綜合評價;基層醫(yī)院
2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“完善標準化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學教育，提高醫(yī)學教育質(zhì)量。加大醫(yī)學教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學本?？平逃?。當前，國家醫(yī)改的重點是“?；?、強基層”，“強基層”是主戰(zhàn)場，醫(yī)學院校尤其是地方院校的主要任務是面向主戰(zhàn)場、面向基層。作為主要為基層醫(yī)院輸送人才的新建本科院校，應在人才培養(yǎng)方案制定時設計合理的教學計劃、課程體系和學業(yè)評價體系，以培養(yǎng)出符合基層醫(yī)院需要的合格人才。畢業(yè)評價是學校對學生在校學業(yè)評價的最后一個環(huán)節(jié)，學校不能只注重對學生理論知識掌握程度和操作熟練程度的測試，而忽視對學生在真實醫(yī)療環(huán)境中應具備的醫(yī)德醫(yī)風、臨床思維和溝通能力等的評價。2010年美國卡耐基基金會發(fā)表了題為《教育醫(yī)師-號召醫(yī)學院校和住院醫(yī)師教育改革》的專著，指出醫(yī)學生應是為多方面角色、責任、知識、技能的整合。為此，嘉興學院臨床醫(yī)學專業(yè)遵循“醫(yī)德為先、能力為重、面向基層、服務大眾”的辦學宗旨，從“醫(yī)德醫(yī)風、理論知識、臨床思維、操作技能和社區(qū)衛(wèi)生服務能力”五個方面著手，對每一位學生進行歷時一年多的綜合評價，以期有效地提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。
一、臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的基本構(gòu)架和遵循原則
2008年9月16日教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《本科醫(yī)學教育標準―臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》的通知，該標準以五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)為適用對象，從思想道德與職業(yè)素養(yǎng)目標、知識目標和技能目標三方面提出了本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生應達到的基本要求。嘉興學院已有64年醫(yī)學辦學歷史，2003年開始臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育。十余年來，如何進行有效的“畢業(yè)評價”一直是學校在辦學過程中重點考慮的內(nèi)容之一。
經(jīng)過對教師、學生和用人單位等的調(diào)研，學校認為“畢業(yè)評價”應結(jié)合本校臨床醫(yī)學專業(yè)的辦學宗旨和人才培養(yǎng)規(guī)格，遵循“綜合性、過程性”的原則。綜合性是指評價的內(nèi)容應以《本科醫(yī)學教育標準―臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》提出的本科臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生應達到的基本要求為基礎，設計包括醫(yī)德醫(yī)風、理論知識、臨床思維、操作技能和和社區(qū)衛(wèi)生服務能力五個方面的評價項目。過程性是指評價應從學生進醫(yī)院實習前就開始進行，歷時一年多，分階段實施，每一階段有重點。
二、臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的具體實施
1. 醫(yī)德醫(yī)風的評價
從學生入校開始學校就著手醫(yī)德醫(yī)風的教育，并通過大一主題為“醫(yī)院-醫(yī)生與患者”專業(yè)認識實踐、大二的暑期社會實踐和大三的醫(yī)院暑期集中見習等活動樹立“以人為本，以病人為中心”服務意識和踐行良好醫(yī)療行業(yè)風氣的醫(yī)德醫(yī)風理念。在學生實習前動員會和進醫(yī)院實習的第一天，學校和醫(yī)院均開展醫(yī)德醫(yī)風教育。同時，醫(yī)院為每一位學生配備一名實習生導師，導師掌握自己學生的實習輪轉(zhuǎn)次序。當學生輪轉(zhuǎn)完一臨床科室出科時，導師均要聯(lián)系該科室的教學秘書，對學生的醫(yī)德醫(yī)風進行聯(lián)合評價。
2. 理論知識的評價
在學生實習前學校組織涵蓋內(nèi)、外、婦、兒科的臨床課程理論綜合考試，以10%的比例計入理論知識評價。實習期間，學生有2次機會參加內(nèi)、外、婦、兒科的出科理論考試，取成績高者作為出科理論成績，亦以10%～20%的比例計入理論知識評價。實習結(jié)束后學生回校，學校再組織上述四科的理論考試，并以70%～80%的比例計入畢業(yè)理論知識評價。
3. 臨床思維的評價
在學生實習前學校組織以PBL和CBL形式的臨床思維實訓，通過者獲得相應學分，不計入畢業(yè)評價。實習期間，由臨床科室教學秘書負責每位學生在輪轉(zhuǎn)科室的臨床思維評價，并將各科室的平均評價計為畢業(yè)臨床思維評價。
4. 操作技能的評價
在學生實習前學校組織涵蓋內(nèi)科、外科、護理、急救等常用操作的臨床技能實訓，通過者獲得相應學分，不計入畢業(yè)評價。實習期間，由臨床科室教學秘書負責每位學生在輪轉(zhuǎn)科室的臨床操作技能評價，并以20%的比例計入畢業(yè)操作進技能評價。實習結(jié)束后學生回校，學校組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination， OSCE），開設包含采集病史、體格檢查（使用標準化病人）、影像讀片、心電圖診斷、急救技能、護理技能和外科手術技能等共十二站的臨床操作技能多站式考試，并以80%的比例計入畢業(yè)操作技能評價。
5. 社區(qū)衛(wèi)生服務能力的評價
在實習的一年中學生有兩周時間到社區(qū)衛(wèi)生服務中心實習，內(nèi)容包括預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務和溝通能力。由社區(qū)的兼職教師負責每位學生進行評價，并以50%的比例計入社區(qū)衛(wèi)生服務能力評價。實習結(jié)束后學生回校，學校在組織的OSCE中引入相關內(nèi)容的考核，使用標準化病人，并以50%的比例計入社區(qū)衛(wèi)生服務能力評價。
三、臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的組織保障
鑒于醫(yī)學教育的特殊性，嘉興學院每年劃撥教學專項經(jīng)費給附屬醫(yī)院，各附屬醫(yī)院院長均被聘為嘉興學院醫(yī)學院的副院長，對本院的教學工作負責。各附屬醫(yī)院設有教學辦公室，其業(yè)務接受嘉興學院醫(yī)學院教務辦公室領導。為使畢業(yè)綜合評價得以順利實施，學校將學生全部安排在所在地的各附屬醫(yī)院實習。醫(yī)學院教務辦公室聯(lián)合附屬醫(yī)院教學辦公室成立畢業(yè)綜合評價督查小組，組長由醫(yī)學院教學副院長擔任，負責協(xié)調(diào)和督查工作。附屬醫(yī)院負責遴選并培訓臨床醫(yī)生作為實習生導師，每一位導師負責1～2名學生，負責學生實習期間思想工作，對學生進行醫(yī)德醫(yī)風的教育和評價;在每個臨床科室設置教學秘書，負責輪轉(zhuǎn)學生的醫(yī)德醫(yī)風、臨床思維和操作技能評價。理論知識評價和OSCE由醫(yī)學院教務辦公室組織，醫(yī)學院臨床技能中心負責標準化病人的培訓。學校還委托醫(yī)學院牽頭與學校所在地的8個社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂合作協(xié)議，成立“嘉興學院社區(qū)（全科）醫(yī)學校外實踐教育基地”，由學校下?lián)軐ｍ椊?jīng)費支持培訓社區(qū)醫(yī)生成為兼職教師。
四、臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)綜合評價體系的監(jiān)控與反饋
1. 以“學評教”為依據(jù)做好實習生導師和臨床科室教學秘書的遴選
自2012年開始嘉興學院在各附屬醫(yī)院實行實習生導師和臨床科室教學秘書制度，逐步完善導師和秘書的職責。之后每年6月，即學生進醫(yī)院實習前，畢業(yè)綜合評價督查小組會組織上一年實習的學生對實習生導師和臨床科室教學秘書進行評價，召開會議，評出優(yōu)秀人員予以表彰獎勵，并將學生的評價情況反饋給各附屬醫(yī)院。各附屬醫(yī)院教學辦公室根據(jù)學生的評價并結(jié)合本院的實際情況對實習生導師和臨床科室教學秘書作調(diào)整。畢業(yè)綜合評價督查小組要求附屬醫(yī)院教學辦公室在學生開始實習后一個月內(nèi)，組織導師-學生結(jié)對見面會，并發(fā)放聘書。
2. 發(fā)揮學校教學秘書和醫(yī)院教學管理人員作用
醫(yī)學院教務辦公室設有后期教學秘書崗位，該崗位的人員同時也是畢業(yè)綜合評價督查小組成員。后期教學秘書掌握每個學生的實習輪轉(zhuǎn)次序及其導師情況，定期到醫(yī)院與教學管理人員一起召開實習生座談會，了解學生的實習情況，同時檢查實習生導師和臨床科室教學秘書的工作，并形成書面報告上報畢業(yè)綜合評價督查小組。
3. 做實社區(qū)（全科）醫(yī)學校外實踐教育基地
“嘉興學院社區(qū)（全科）醫(yī)學校外實踐教育基地”由醫(yī)學院負責管理，每年召開會議，探討在社區(qū)（全科）醫(yī)學教學工作中存在的問題，并形成書面報告上報畢業(yè)綜合評價督查小組。
嘉興學院臨床醫(yī)學專業(yè)實施“五位一體”畢業(yè)綜合評價體系，已有3屆學生接受評價。從畢業(yè)生調(diào)查問卷和師生座談會得到以下反饋：第一，與以往相比，“五位一體”綜合評價對畢業(yè)提出了更高要求，促使學生認真實習;第二，歷時1年的過程性評價，嚴格了臨床實習實訓管理，對提升學生臨床思維能力和解決臨床實際問題能力有益;第三，“五位一體”既是醫(yī)學生知識、能力結(jié)構(gòu)的內(nèi)在要求，也是培養(yǎng)基層醫(yī)院全科醫(yī)生的重要基礎。自評價體系實施以來，嘉興學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生在2014年和2015年的浙江省大學生醫(yī)學競賽中取得了優(yōu)異成績，共獲4個一等獎、4個二等獎，名列省內(nèi)各醫(yī)學院校前茅。
【摘 要】外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，外科學學科在臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年的教學模式存在諸多問題。通過對畢業(yè)學年外科學教學模式進行優(yōu)化、模式改革實踐、注重教學導向等措施促進醫(yī)學生完成臨床醫(yī)學本科階段畢業(yè)學年外科學學科的學習，以期對存在問題加以改進。
【關鍵詞】臨床醫(yī)學；本科畢業(yè)學年；外科學；教學模式；問題與改進措施
外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學學科重要的二級學科，涉及實驗外科及自然學科的基礎?，F(xiàn)代外科學的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和診療方法的改進，外科學的范疇不斷在更新變化。現(xiàn)代外科學體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學的全部知識和技能了。如上所述，近年來隨著外科學理論與技術的飛速發(fā)展，外科學不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學習外科學基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學生至關重要。然而，臨床醫(yī)學生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學考試等壓力，外科學課程在畢業(yè)學年的學習，特別是實踐環(huán)節(jié)的學習更容易被醫(yī)學生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務訓練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學畢業(yè)學年外科學教學模式存在的諸多問題及改進措施予以探討。
1 存在的問題
1.1 外科學教學體系不完善
大部分醫(yī)學院校多重視外科學的理論教學，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫(yī)學生應該獲得的學科知識。外科學是醫(yī)學院校5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育階段必修學科，通常從第3學年下學期開始學習，整個學科學習時長基本達3個學期。在臨床醫(yī)學本科教學的第3、4學年，外科學理論得到了良好的講述，能使學生受到良好的系統(tǒng)理論認識和訓練。在臨床醫(yī)學本科的第5學年，即畢業(yè)學年，臨床實習即開始，本科生開始在醫(yī)學院或綜合大學附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實踐為主的學習模式。通常教學醫(yī)院在外科學理論講授中有較系統(tǒng)的教學計劃，投入良好教學經(jīng)驗的教師教授外科學學科理論。然而，在臨床實踐學習過程中，多數(shù)教學醫(yī)院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼?zhèn)洹⒔Y(jié)構(gòu)合理的外科學教學隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導致沒有專業(yè)師資研究具有外科學的特色教學，更做不到對臨床外科學基礎理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關知識的全面教學。
1.2 臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年從臨床實踐中獲得外科學知識的重要性被忽視
外科學為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點，多數(shù)大型教學醫(yī)院已達到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科?？?，外科學的發(fā)展及細化分科對于臨床醫(yī)學本科生對外科學整體的認識無疑具有強大的沖擊力。本科外科學教學以講述外科學基本理論和訓練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年，雖已完成外科學等學科的理論學習，并通過外科學基礎實驗課初步得到了外科操作技術和技能的認識和培訓，但多數(shù)學生對外科疾病并無立體的認識，也對外科疾病的診治如手術原則等無清晰的概念。醫(yī)學生進入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學習和開展實踐工作。相對于內(nèi)科學的理論學習和實踐，外科學對基礎理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學習強度也更大。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學考試等壓力，甚至在外科等學科系統(tǒng)實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業(yè)學年前的理論學習。
2 改進措施
2.1 制定符合畢業(yè)學年醫(yī)學生學習需求和規(guī)律的教學體系
臨床醫(yī)學生并沒有專門為其設計的實踐學習及培訓過程，目前的外科學臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學體系。隨著規(guī)范化培訓制度及專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，臨床實踐帶教教學較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學本科生進行采訪調(diào)查，普遍反映外科學課時壓縮，教學內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學進度方案，充分講述外科學理論知識，將對醫(yī)學生畢業(yè)學年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎。外科學實驗課作為臨床醫(yī)學生的一門重要實驗課程，通過良好教學可提高臨床醫(yī)學生的外科臨床實踐能力。但臨床實習的醫(yī)學生普遍反映外科學實驗課課時安排過早，當開始臨床實踐時實驗內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學院校外科學實驗課與理論課程同步進行，雖然在校期間理論與實踐進行聯(lián)系有利了外科學學習，但是外科學實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學時在畢業(yè)學年，可能更有利于理論聯(lián)系實踐的學習外科學知識。重視臨床外科實踐能帶醫(yī)學生的不止是外科學知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學生對外科學知識的認識更立體化，更容易達到對知識的長期記憶。
2.2 加強教輔師資隊伍建設
通過對畢業(yè)學年臨床醫(yī)學生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學考試的復習時間，而且臨床見習無專業(yè)指導老師，實習帶教老師教學輔導欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學模式，提升教學人員傳授外科學理論技能和培訓考試經(jīng)驗，能增加醫(yī)學生在實習工作中獲得外科學知識達到臨床工作能力和研究生入學水平的信心。目前，多數(shù)教學醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學考試，為碩士以上學位獲得者，有豐富的學科學習經(jīng)歷，有嚴謹?shù)膶W科思維模式，有找工作及研究生入學考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團結(jié)一致的臨床外科學教學隊伍可將外科學理論與臨床實踐進行良好銜接，為臨床醫(yī)學生提供優(yōu)質(zhì)的教學服務，對提升外科學教學水平，使醫(yī)學生獲取臨床實踐中遇到的外科學理論知識均有益處。發(fā)展外科學優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學實踐教學，建立對臨床醫(yī)學生知識水平及臨床實踐能力負責的本科生導師制，對以后的研究生升學及工作推薦進行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學生的外科學基礎理論、臨床診治實踐和外科疾病相關知識進行全面教育。
2.3 加強外科學實驗課程與臨床實踐精品課程建設
理論與臨床實踐結(jié)合的臨床實習是最佳獲得外科學知識的學習方式。如果能在外科學理論與臨床實踐學習中有良好的教學銜接，使醫(yī)學生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學院校尚無將實踐教學編纂為教學教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實踐教程對醫(yī)學生進行實踐教學輔導，多數(shù)醫(yī)學生因為無可利用的如實習手冊等臨床實踐書目，導致在臨床工作中難以掌握外科學知識重點和勝任臨床實習工作。因此，建設臨床實踐精品課程能夠幫助醫(yī)學生在臨床實踐中掌握重要的外科學基礎理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學習的結(jié)合，提高對外科學整體的學習能力。
2.4 加強人文科學教育，提升醫(yī)學生學習動力
醫(yī)學科學是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學。其對人類的影響力與關注度遠遠高于其他學科。作為培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人才的醫(yī)學高等教育，除必須使學生具備牢固的醫(yī)學基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時， 還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責任心與使命感。外科學是一門臨床醫(yī)學科學，是以病人為中心展開的外科科學研究與實踐，多需要對病人進行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學實踐學習環(huán)節(jié)至關重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學生對外科學學習的熱情及動力，使學生們更積極的參與到理論和實踐中，達到良好的教學目的 [4-5]。
綜上所述，相比于內(nèi)科學，外科學學習更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認識。在臨床實踐環(huán)節(jié)中學習外科學知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學本科生在畢業(yè)學年如能帶著問題在臨床中學習外科學知識，將更能深入理解研究生入學等相關考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學以至于整個醫(yī)學科目學習奠定堅實基礎。
摘要：目的 了解自石景山教學醫(yī)院畢業(yè)的臨床醫(yī)學5年制定向班2006級、2007級、2008級畢業(yè)生質(zhì)量，為進一步改進教學提供參考。方法 采用自編問卷對畢業(yè)生和用人單位調(diào)查，結(jié)合訪談，了解畢業(yè)生的評價，并將收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 我院畢業(yè)生在知識、能力、素質(zhì)方面均評價較好，對醫(yī)院的教學工作給與了肯定，但是在增加實踐機會、加強臨床帶教老師能力與考核方面提出了建議。結(jié)論 臨床醫(yī)學專業(yè)定向班學生的臨床實踐能力需要強化、科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)有待加強、醫(yī)院師資培養(yǎng)需堅持不懈。
關鍵詞：定向班；畢業(yè)生；質(zhì)量
"中國本科醫(yī)學教育標準"中注明：本科醫(yī)學教育是整個醫(yī)學教育連續(xù)體中的第一個階段，其根本任務是為衛(wèi)生保健機構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)的初級醫(yī)生；為學生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎。
首都醫(yī)科大學臨床醫(yī)學5年制定向?qū)I(yè)培養(yǎng)的是具有良好的思想品德和職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和一定的臨床工作能力，具有創(chuàng)新精神、實踐能力和自我提高能力，為遠郊廣大農(nóng)民服務的實用型醫(yī)學專門人才。我院自2008年起承擔定向班的臨床教學任務，為了解學生畢業(yè)后工作情況，讓學生對自己的各類知識和技能進行自評，并對醫(yī)院的教學工作進行評價，提出建議和意見，以利于醫(yī)院評估教學質(zhì)量，為今后的教學工作提供參考依據(jù)，我院于2012年～2013年開展了畢業(yè)生質(zhì)量的跟蹤調(diào)查?，F(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
主要以調(diào)查問卷的方式對我院2006級、2007級、2008級畢業(yè)生調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷95份，回收有效問卷92份，有效率為96.84%。為了便于調(diào)查，問卷設計成選擇題和開放式問題相結(jié)合的形式。此外，我們還對部分畢業(yè)生進行了訪談。把問卷和收集到的資料輸入計算機，用Excel進行分類統(tǒng)計。
2 主要調(diào)查內(nèi)容
2.1畢業(yè)生思想道德修養(yǎng)、知識、技能評價：計劃對畢業(yè)生本人、用人單位科室主任、職能部門人員分別進行問卷調(diào)查或訪談，以本科醫(yī)學教育標準為依據(jù)，采用自評、他評相結(jié)合的方式，對畢業(yè)生思想道德修養(yǎng)、知識、技能評價，了解畢業(yè)生整體情況，評估教學質(zhì)量。實際實施過程中，因為2006級、2007級、2008級畢業(yè)生都參加北京市統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學生均未在本單位工作，而是進入到了北京市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行輪轉(zhuǎn)，無法進行科室主任和職能部門人員的問卷，所以只進行了畢業(yè)生本人的自評。
2.2臨床階段學習需求調(diào)查 對畢業(yè)生進行問卷調(diào)查和訪談，結(jié)合工作實際，了解在醫(yī)院學習期間有哪些需求，除課本知識外，哪些方面應該強化，為今后教學工作開展提供依據(jù)。
2.3臨床階段教學建議 根據(jù)對問卷及深度訪談的匯總，了解學生臨床階段教學管理、教學實施等多方面的建議和意見，為改進醫(yī)院教學工作，提高教學質(zhì)量提供依據(jù)。
2.4參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績統(tǒng)計分析，客觀評價教學質(zhì)量。
3 結(jié)果
3.1根據(jù)問卷匯總及訪談，調(diào)查2006級、2007級、2008級畢業(yè)生104人，其中有1人出國、4人從事醫(yī)療以外的職業(yè)、有4人讀研未參與問卷調(diào)查，實際發(fā)放問卷95人。他們多數(shù)進入二級醫(yī)院工作（82.76%），少數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作（17.24%）；均從事臨床工作，與所學專業(yè)對口；65.52%的學生認為學校的課程設置與實際工作需要相符，17.24%的學生認為基本符合；17.25%的學生認為存在一定差距；對于在哪些方面需要加強的問題，51.72%的學生回答是基礎理論，27.59%的學生回答是臨床技能，20.69%的學生回答是科研能力。
3.2在畢業(yè)生對自身綜合素質(zhì)和能力的評價中，85.61%的同學將人文社科知識、英語水平、動手能力、自主學習與終身學習能力、思想品德修養(yǎng)、事業(yè)心與責任感、身體素質(zhì)等評價為"好"，將專業(yè)知識、自然科學知識、業(yè)務能力、創(chuàng)新能力、文字表達能力、組織管理能力、信息處理與整合能力、職業(yè)精神、團結(jié)協(xié)作、法制觀念、心理素質(zhì)評價為"較好"，將科研能力、教學能力、交流溝通能力評價為"一般"。從而看出學生在校學習期間，主要的知識、能力、素質(zhì)均在較好以上，達到了教書育人的目的。
3.3三屆學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率分別為：2006級88.89%，2007級75.69%， 2008級83.33%，差異較大，可能因為2007級為第一屆必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生，工作壓力加大有關。
3.4學生對教學醫(yī)院的教學工作比較滿意，對于教學安排、教學實施、質(zhì)量監(jiān)控、組織管理等方面提出了一些建議，集中為：增加實踐機會、加強臨床實習帶教及監(jiān)督、對帶教老師進行考核評價和質(zhì)控等。
4 討論和建議
4.1畢業(yè)生思想道德及職業(yè)精神的培養(yǎng)得到肯定。定向班學生畢業(yè)后在遠郊區(qū)縣工作，自我評價對思想品德修養(yǎng)、事業(yè)心與責任感、職業(yè)精神、團結(jié)協(xié)作、法制觀念等方面均為"好"或"較好"，而且接受調(diào)查的學生100%服從各區(qū)縣工作安排，說明定向班培養(yǎng)的"留得下、用得上"的基層衛(wèi)生人才是非常成功的。
4.2 臨床實踐能力訓練仍待加強 雖然畢業(yè)生對動手能力評價為"好"，將專業(yè)知識、自然科學知識、業(yè)務能力評價為"較好"，但在建議中仍提出了增加實踐機會，在訪談中發(fā)現(xiàn)，進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的學生，與研究生層次的學生比較，仍然感覺自己在知識、技能各方面存在差距。這雖然因為他們學歷層次不同、入學成績不同、培養(yǎng)目標不同，說明在臨床學習階段對定向班學生應該進一步強化，突出他們將來在基層工作的特點，注重實用性技能的培養(yǎng)。尤其學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率不理想，應反思原因，不能過多強調(diào)客觀原因，積極正面引導，加強督促學習，提高通過率。
4.3畢業(yè)生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)也不容忽視 多數(shù)學生將科研能力評價為"一般"，雖然將創(chuàng)新能力評價為"較好"，但在實際的訪談中發(fā)現(xiàn)，定向班學生的科研創(chuàng)新意識比較欠缺。他們大多數(shù)在區(qū)縣醫(yī)院工作，是區(qū)域最大的醫(yī)院，需要進一步提高科研意識。在臨床教學的后半段，鼓勵學生參與科研創(chuàng)新項目、指定導師進行一定的科研訓練都是很好的途徑。
4.4教學醫(yī)院師資水平的提高是需要常抓不懈的。根據(jù)學生對醫(yī)院的建議，對于帶教老師的建議最多。醫(yī)院作為教學醫(yī)院時間不長，師資的能力和水平需要不斷訓練與強化，今后一段時間將作為醫(yī)院管理的重點工作，持之以恒的有計劃的進行師資培養(yǎng)，為教學工作提供有力的保障。
畢業(yè)生質(zhì)量調(diào)查是完善教學質(zhì)量保障體系的重要環(huán)節(jié)，是改進教學、提高教學質(zhì)量的決策依據(jù)[1，2]。畢業(yè)生的跟蹤調(diào)查，使我們看到近年來我院教學工作所取得的成效，得到了學生的肯定，但教學質(zhì)量的提高永無止境。我們體會到本科生教學任重而道遠，在完成教學任務的同時，教學改革也非常重要和必要，我們將進一步深入探索，為北京農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的合格人才。
[摘要] 臨床醫(yī)學畢業(yè)實習是關乎醫(yī)學后備人才培養(yǎng)的百年大計。近年來，隨著醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、醫(yī)療事故責任法等相關政策的出臺實施以及重臨床輕教學、重輔助檢查輕物理診斷思想的蔓延等，本科畢業(yè)生臨床動手能力出現(xiàn)下滑態(tài)勢。新形勢下，醫(yī)學生臨床能力究竟該如何培養(yǎng)成為一個無法回避且事關今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作多年的經(jīng)驗，對當前醫(yī)學生臨床畢業(yè)實習中存在的各種問題進行分析，并提出一些建議，希冀為解決當前醫(yī)學本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
[關鍵詞] 臨床醫(yī)學；畢業(yè)實習；臨床技能；培養(yǎng)
健康所系，性命相托。作為5年醫(yī)學本科教育的最后一站以及整個醫(yī)學職業(yè)生涯的肇始，臨床醫(yī)學畢業(yè)實習承載著將思想王國的理論巨人轉(zhuǎn)變成能夠理論聯(lián)系實際、獨立解決常見疾病診療問題的實踐家的重任，在整個醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但近年來隨著醫(yī)療新技術開發(fā)的加速、重臨床輕教學及重輔助檢查輕物理檢查思想的蔓延、醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故責任法等政策的相繼出臺以及各醫(yī)療單位用人學歷門檻的節(jié)節(jié)提升，本科實習生的臨床動手機會不斷被壓縮，出科考核的把關被人為放松，由此導致畢業(yè)生臨床實踐能力的持續(xù)下滑以及未來醫(yī)療崗位上事故頻出的惡性循環(huán)[1-3]，因此，新形勢下醫(yī)學生臨床能力究竟如何培養(yǎng)成為了一個無法回避且事關今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作20余年的經(jīng)驗，對當前醫(yī)學生臨床畢業(yè)實習中存在的各種問題進行分析，并提出一些建議，希冀為解決當前醫(yī)學本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
1 臨床畢業(yè)實習過程中存在的問題分析
醫(yī)生是一個直接關系患者能否盡快康復的高危職業(yè)，專業(yè)性與責任性極強。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗積累、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習慣都是為正確無誤的診療能力保駕護航的關鍵要素，也是一項進入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關鍵能力[4-5]。經(jīng)過大學4年理論課學習的本科生，盡管在醫(yī)學理論知識的構(gòu)建上已經(jīng)有一個系統(tǒng)的學習和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復無常的社會百態(tài)時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益及科研產(chǎn)出成了各級醫(yī)療機構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動力在強大的經(jīng)濟效益面前愈發(fā)顯得蒼白無力。相當部分觀點認為，即使畢業(yè)實習沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴格的訓練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實習崗位的青年學子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實習過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過程，害人害己。縱觀當前醫(yī)學生實習過程中存在的問題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題。
1.1 醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無法充分調(diào)動廣大臨床帶教人員的積極性。而且，在繁重的醫(yī)療任務重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進修生來帶教本科實習生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導學生進行教學查房、病史采集、體格檢查，也不能給學生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學生當做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴重影響了學生的積極性與求知欲。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實習要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時間適度延長的原則，也不會>2個月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當部分學生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學生不熟悉老師，老師不認識學生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準醫(yī)務人員。
1.2 學生層面
存在3個方面的因素：①當代大學生大部分都是家中的獨生子女，從小就習慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團隊協(xié)作精神，難于接受老師的批評，而醫(yī)生尤其是手術醫(yī)生必須依靠團隊協(xié)作才能順利完成一項操作。因此，當這樣的醫(yī)學生在從學生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進而影響實習效果[9-10]。還有部分學生因為自我感覺良好，不愿進行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會影響實習。此外，尚有小部分學生自認為未來找工作靠父母關系與金錢，臨床實習能否學到真才實學無關緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當前緊張的醫(yī)患關系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)學教育臨床教學實踐管理規(guī)定、手術分級管理規(guī)定、侵權責任法等相關政策法規(guī)的出臺，明確規(guī)定臨床教學實踐活動必須保證醫(yī)療安全，無執(zhí)業(yè)資格實習生不得獨立從事臨床診治服務，如此也壓縮了實習生的臨床操作機會，導致臨床實習出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學生不敢”的“三不”狀況，嚴重影響了醫(yī)學生的健康成長[11-12]。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實習時間的沖突。隨著醫(yī)學生的大規(guī)模擴招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習時間，有研究顯示，73%的實習生認為為了考研可以放棄實習，一心去復習考研[2，13]，而等研究生入學考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習時間基本所剩無幾，嚴重影響了實習質(zhì)量。
1.3 技術層面
現(xiàn)代新技術日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術的不斷改良，導致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術在臨床診斷中所占的權重在緊張的醫(yī)患關系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫(yī)生主觀性的經(jīng)驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經(jīng)濟負擔，但權衡醫(yī)患關系與病人負擔，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學新技術的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復雜手術最多增加1名助手，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎和訓練，初入科室的實習生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術也越來越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術等也在不斷進行推廣，留給實習生動手的機會愈加減少?！俺掷m(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實習醫(yī)學本科生的真實寫照，也反映出新技術給醫(yī)學生實習所帶來的沖擊[14-15]。
2 提高臨床畢業(yè)實習效率的對策分析
江蘇大學附屬醫(yī)院是直屬大學的大型三級甲等教學醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個國家級重點?？菩膬?nèi)科、8個省級重點臨床專科、1個全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個市級重點?？?，省市重點?？茢?shù)居全市之首[16]。作為江蘇大學最重要的教學培訓基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習生教學管理策略，提高了實習生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎。現(xiàn)將相關經(jīng)驗與建議簡述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發(fā)展，一個行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關系國計民生的重要行業(yè)，當前我國的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會愈加激烈，醫(yī)患關系更會進入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實習帶教及管理層面，都應該重視臨床畢業(yè)實習的帶教工作，通過教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊[17]。具體而言，應該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國內(nèi)外大型臨床教學基地進行培訓。將帶教學生對其的評價及相關教學業(yè)績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學業(yè)績與臨床業(yè)績、科研業(yè)績均進行量化折算，不管是教學還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進而充分調(diào)動帶教醫(yī)務人員的積極性。②定期組織實習生代表對臨床實習中存在的問題進行及時反饋，由分管教學的業(yè)務院長督促各科室教學秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進行獎懲，或在醫(yī)院教學醫(yī)療質(zhì)量月報中進行通報。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復蘇、電除顫）等進行現(xiàn)場示教講解，每年進行一次實習生臨床技能大比武，對獲獎同學及帶教老師進行重獎。
2.2 多方提升實習生綜合素質(zhì)，嚴把準入及畢業(yè)考核關
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學生階段就培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴格落實準入及出科畢業(yè)考核制度，讓學生在為期一年的臨床實習結(jié)束后圓滿完成從“理想”學生到“社會”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復雜多變的病情和形形色色的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)[18]。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達到這樣的目標，需從以下幾個方面做起。
2.2.1 落實崗前培訓制度，加快學生角色轉(zhuǎn)變，嚴格考核制度 要保證新進入的學生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風險，那么充分而嚴格的崗前培訓是必不可少的。崗前培訓應該從醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學生一份辛苦一分收獲的道理。嚴格準入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達標絕對不能在考核記錄上放行，使學生能從根本認知并重視實習，不再“身在曹營心在漢”“當一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2 強化醫(yī)患溝通能力 2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關懷的人文醫(yī)學。應屆本科實習生由于尚未正式踏入社會，沒有系統(tǒng)地接受過醫(yī)學倫理學、心理學、社會學等的教育，臨床經(jīng)驗欠缺，自信心不足，面對負面情緒甚至敵對狀態(tài)的患者時很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹?shù)?，加上查體手法不到位，導致患者對其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調(diào)、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學習心理學等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實際，或者借助興趣小組角色扮演達到鍛煉的目的。
2.2.3 強化實習生“三基訓練”，提高臨床技能[19] 帶教老師應適當下放診療權利，讓學生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關注學生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進行抽查學生病例的檢查，在全科醫(yī)護人員面前公布相關紕漏，使學生知恥而后勇。每個星期進行1～2次教學查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預后及該疾病的相關新進展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時間到門診學習，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學生講解每一步的注意事項，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習生在帶教老師指導下實行操作，培養(yǎng)學生的“多看、多做、多想、多學”能力。
2.2.4 教學任務前移，取消研究生入學考試，化解考研求職時間沖突 將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級下學期的見習期，為主干專業(yè)的實習騰出較多的熟悉與掌握時間，使學生可以在門診與病房、普通手術與急診手術、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗。當前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢嚴峻、各用人單位學歷門檻抬升的形勢，考研是大多數(shù)學生的最終選擇，也是當今臨床畢業(yè)實習階段學生不好嚴控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發(fā)展，實時取消研究生入學考試，如學生想進一步深造，憑借大學5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實習的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當前實習生輕實習重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢為優(yōu)勢，借助科技發(fā)展提升教學質(zhì)量
從理論上講，學生實習最好的教具就是復雜多變的病情和患者，但隨著大眾權利意識的增強，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學習都在患者身上進行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學平臺可以有效地規(guī)避倫理學問題，提升實習效果。例如通過模擬人和標準化患者，可反復訓練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學生臨床能力的同時也便于進行標準化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護上，因此，學生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發(fā)了學生學習的熱情及潛力[20]。在現(xiàn)代信息科學急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進入電腦和網(wǎng)絡。因此，盡管腔鏡、導管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實習生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠程監(jiān)控可使學生比以往更能了解手術的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術的日新月異，實習生如果能夠有效而及時地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學術網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習效果。
3 小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學后備人才應該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實踐，能夠在復雜多變的臨床表現(xiàn)中治標固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫(yī)學新進展不斷讓自己成長壯大。作為實習生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學的管理制度、更為多元化的培訓方式端正教學態(tài)度，嚴格考核把關，努力增加學生的動手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過學生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫(yī)療服務質(zhì)量一定會有一個較大的提升。
[摘要]目的：探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在評價臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生臨床綜合能力的應用，并對成績進行分析，為臨床教學改革提供依據(jù)。
方法：選取我院2009級222名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，運用OSCE進行畢業(yè)考核。
結(jié)果：我院OSCE考試成績呈正態(tài)分布，一次通過率為94.6%，考試總體平均成績?yōu)?1.9±8.1，總體難度系數(shù)0.75，整體難度適中，考試內(nèi)容的設置比較合理，有助于學生掌握臨床綜合能力。
結(jié)論：OSCE是科學有效的臨床綜合能力評價方法，能真實、客觀的反映學生的臨床綜合能力，應當在臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)考核中推廣使用。
[關鍵詞]客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 臨床醫(yī)學 臨床綜合能力 畢業(yè)考核
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等于1975年提出來的一種全新的醫(yī)學生考核評價方法，是目前國內(nèi)、外醫(yī)學教育和醫(yī)師資格考試中廣泛應用的一種客觀性很強的臨床能力考評方法，它改變了傳統(tǒng)醫(yī)學教育中的書面考試方式，通過臨床環(huán)境的模擬，來考核醫(yī)學生的交流溝通能力、病史采集和體格檢查和專業(yè)技能等。OSCE被認為是評價臨床能力較好的方式，它由一系列模擬臨床情境的考站組成，考生在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標準化病人（SP）等場景完成規(guī)定的臨床任務，采用一定的評分標準，用于評價考生的臨床技能和態(tài)度[3-4]。
一、資料與方法
（一）一般資料
本研究采用OSCE模式，以我院“臨床技能中心”模擬臨床情景為依托，適當使用SP和多功能電子模擬設備，構(gòu)建了OSCE方案，以評價臨床綜合能力。選取我院2009級222名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生為研究對象，均為統(tǒng)招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的臨床實習。
（二）研究方法
組織學生于畢業(yè)實習結(jié)束后進行OSCE考試，共設立5個考站，分別為模擬診療考站，體格檢查考站、外科基本技能考站、婦產(chǎn)科基本技能站、病例分析考站，具體見表1。
（三）主考教師
主考教師為我院帶教教師，經(jīng)各教研室統(tǒng)一培訓合格后擔任主考教師，評價標準由學院統(tǒng)一制訂。
（四）總結(jié)
OSCE結(jié)束之后，每位參與考試的老師和部分參加OSCE學生對自己在本次考試過程中的體會和建議進行總結(jié)，并以座談會的形式對OSCE的前期準備、OSCE過程中出現(xiàn)的問題、意見、建議等都提出了自己的見解。參與座談會的有主考教師、工作人員，共計20人，參與的學生共32人。
二、結(jié)果
（一）OSCE考試總成績分布
參加本次OSCE考試的學生成績總體呈正態(tài)分布（圖1），5個考站總成績最高分為89.6，最低分為47.7，平均成績71.9±8.1；同時，區(qū)分度系數(shù)為0.37，一般認為，區(qū)分度系數(shù)高于0.3，考核便可以被接受（表2）。區(qū)分度系數(shù)越高，考核的區(qū)分度就越強。
（二）OSCE各個考站成績分析
表3中的考核結(jié)果顯示了OSCE的每站成績均值，5個考站難度指數(shù)為0.69～0.78，平均難度系數(shù)是0.75，一般認為，難度指數(shù)為0.3～0.7是比較合適的。由于我校臨床專業(yè)的同學第一次參加對OSCE考核，鑒于對該考核模式還比較陌生，但本次考評難度不大，可見本次考評難易度是可以接受的。
三、討論
我國在20世紀90年代初引進了OSCE來測試醫(yī)學生的臨床能力，開始對醫(yī)學生臨床能力評價進行探索，其中對OSCE的應用研究尚處于初級階段。OSCE突破了醫(yī)學教育中傳統(tǒng)的筆試考試方式，以較客觀地評價醫(yī)學生的臨床技能和臨床決策能力，是目前較好地考察學生臨床綜合能力的方法，目前已成為醫(yī)學教育領域非常重要的考核方式之一，是目前醫(yī)學教育發(fā)展的重要趨勢。
此次我院第一次進行OSCE考試，從整個過程來看，從前期準備到考試實施，均按照設定方案進行，過程順利，考試結(jié)果比較令人滿意。但也存在不足，以待改進。從第一考站成績分析，大部分學生能夠按照教學大綱要求內(nèi)容進行SP詢問，總體來看學生對問診內(nèi)容的掌握較好。但存在的主要問題有：問診思路混亂，有些問診內(nèi)容與疾病沒有聯(lián)系；問診順序比較凌亂，缺乏條理性；語言表達能力有待提高；不能適時運用過渡性語言；交流中不會應用鼓勵等支持性語言等。這可能與我校的生源主要來自西北各個少數(shù)民族地區(qū)有關，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉(xiāng)、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習慣、生活習慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。
從臨床實踐技能考評（第2-3站）成績分析看，總體呈正態(tài)分布，但是外科系統(tǒng)基本技能的成績較低，存在較多問題。主要表現(xiàn)在無菌操作觀念較薄弱，消毒的理念不清，核對與評估意識欠缺，實施操作中缺乏對病人的人文關懷，包括操作前的解釋，操作中必要的遮擋等。但是在學習和實習過程中，注重自身綜合能力的培養(yǎng)、全面均衡發(fā)展的學生得分較高；綜合能力較低的學生得分不高，另外得分較低的同學也可能對此類考試的認識和適應能力有關，因此，在教學和臨床實習過程中應注重學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是外科系統(tǒng)的基本實踐技能，從而能夠全面、合理、客觀地反映學生的臨床實踐技能。
第5站主要考核學生的病例分析能力，該站主要測試同學們對臨床案例的分析、判斷、決策的臨床思維、整體思維的能力，但從考核結(jié)果看，成績普遍較低了，主要存在的問題是，缺乏整合臨床資料的能力，對相關疾病的鑒別要點理解不深刻，對相關檢查方式的臨床意義理解不夠，欠缺臨床思維能力，存在思維局限性等。反映了大部分同學在實習階段把主要精力放在基本實踐技能練習、考研、就業(yè)面試等方面，而在平時的學習和臨床實習過程中嚴重缺乏積極、主動的對臨床案例進行分析、判斷和決策能力的訓練，或僅僅滿足于完成帶教老師布置的實習任務。
通過本次OSCE考核發(fā)現(xiàn)，我院的OSCE考核方案的制定、實施等與國內(nèi)先進學校相比還有一定差距，主要表現(xiàn)在站點設置較少和考試時間緊迫、考核內(nèi)容有待優(yōu)化、評價標準有待細化等，下一步還應繼續(xù)在前期充分準備的基礎上，按照臨床醫(yī)學認證標準和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的標準，繼續(xù)借鑒國內(nèi)外先進高校的經(jīng)驗，并結(jié)合實際，修訂并形成具有本校特色的OSCE考試方案，逐步完善考核模式和內(nèi)容，使OSCE更好地發(fā)揮其評估和反饋作用，使其便于操作，能夠準確、客觀、可信、全面、公平地評價畢業(yè)學生的臨床操作能力，促進學生提高臨床實踐能力的意識和主動性，為學生今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定良好的基礎。
（作者單位：西北民族大學醫(yī)學院 甘肅蘭州）
【摘 要】近年隨著高等學校合并擴招、用人單位的需求轉(zhuǎn)變，以及社會大環(huán)境的各種因素所影響，醫(yī)學生就業(yè)市場也不容樂觀，所以對于即將畢業(yè)的高校醫(yī)學畢業(yè)的學生來講，是就業(yè)還是考研一直是困擾著他們學習后期的主要問題，文章探討學生實習、考研和就業(yè)之間的矛盾進行分析，并提出相關的對策。
【關鍵詞】實習；就業(yè)；考研；矛盾；對策
一、臨床醫(yī)學生的就業(yè)現(xiàn)狀
（一）大學擴招使得醫(yī)學生供大于需求。在畢業(yè)生逐年增加，伴隨著市場用人單位的逐漸飽和，供需矛盾逐步顯現(xiàn)。
（二）醫(yī)學院校并入綜合性大學對醫(yī)學生招生就業(yè)產(chǎn)生的影響。以前醫(yī)學院校是獨立大學，現(xiàn)在有很多醫(yī)科大學被綜合大學逐步合并后，醫(yī)學專業(yè)錄取分數(shù)線在綜合性大學各專業(yè)中排名較靠后，就造成有的學生是從別的專業(yè)調(diào)劑進入醫(yī)學專業(yè)，并非自愿喜歡學醫(yī)，這些學生往往學習主動性差，學習成績不理想，勉強畢業(yè)后又面臨擇業(yè)的困惑，就會出現(xiàn)就業(yè)不順利或者不成功。
（三）地區(qū)間和各級別醫(yī)院間的差異限制了醫(yī)學生的就業(yè)選擇。
（四）大醫(yī)療環(huán)境改變對醫(yī)學生就業(yè)產(chǎn)生影響。如醫(yī)患矛盾的增加等。
（五）社會環(huán)境對醫(yī)學生就業(yè)的影響。
（六）醫(yī)學生自身的主、客觀條件對就業(yè)的影響。
在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生和其他專業(yè)一樣，就業(yè)狀況發(fā)生了變化，況且臨床醫(yī)學專業(yè)又是高等醫(yī)學教育的重點專業(yè)，他們的就業(yè)之路似乎也沒有過去順利了，所以他們的就業(yè)去更加多元化。
臨床醫(yī)學專業(yè)本科學制一般為五年，前三年在學校學習基礎理論知識，從第四學年開始進入課間實習，最后一年進行畢業(yè)實習，這一時間和考研復習準備階段與畢業(yè)實習時間重疊。如果想保證考研成功，學生就需要把主要的精力和時間用在復習功課等，必然會減少他們在畢業(yè)實習中的精力和時間。如何幫助臨床醫(yī)學專業(yè)學生更好的就業(yè)，統(tǒng)籌兼顧好考研與畢業(yè)實習的關系是目前急需解決的問題。
二、矛盾分析
一是考研與就業(yè)的矛盾，在就業(yè)壓力和經(jīng)濟原因等社會家庭因素的影響下，部分同學還繼續(xù)徘徊在考研與就業(yè)的抉擇中。二是考研與實習的矛盾，根據(jù)調(diào)查分析，現(xiàn)在醫(yī)學界普遍認為對醫(yī)學生臨床實習沖擊最大的是考研。三是就業(yè)與實習的矛盾，選擇就業(yè)的學生經(jīng)常會外出聯(lián)系工作，這樣會耽誤實習，影響實習的學習，最后經(jīng)常會出現(xiàn)學生臨床技能考核不及格現(xiàn)象發(fā)生，這樣既影響了教學秩序，破壞了醫(yī)學生系統(tǒng)培養(yǎng)的過程，影響了教學質(zhì)量。
在大學教育過程中，畢業(yè)實習是臨床醫(yī)學專業(yè)學生將所學基礎理論和專業(yè)知識運用于臨床實踐中的重要階段，培養(yǎng)學生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨立分析問題、解決問題能力的環(huán)節(jié)，使學生在隨后的職業(yè)生涯中具有良好的繼承能力和極強的創(chuàng)造力，對于每一個醫(yī)學生來說，畢業(yè)實習是非常重要的。由于高校的擴招，和上述六項內(nèi)容的因素，臨床醫(yī)學專業(yè)性強，就業(yè)面窄，競爭激烈，越來越多的臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生走上了考研之路來暫緩就業(yè)壓力，考研隊伍正在逐年加大，從而忽視了畢業(yè)實習，導致畢業(yè)實習質(zhì)量嚴重下降，同時也影響就業(yè)質(zhì)量。對帶教老師來說，學生把主要精力放在考研與就業(yè)上，過多的缺崗導致不能完成實習任務，從而影響帶教老師的教學積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時嚴重影響實習醫(yī)院的教學安排，師生不能很好配合，學生實習質(zhì)量更加受影響。教學秩序的影響，學生無法完全遵守教學醫(yī)院的規(guī)章制度等情況。
三、實習、考研和就業(yè)之間矛盾的對策研究
（一）加強思想教育，了解三者之間的關系。學校和教學醫(yī)院共同要加強對學生的思想教育，及時向?qū)W生提供信息，讓學生看清就業(yè)形勢，根據(jù)學生的自身實際情況，明確方向，正確對待實習、考研和就業(yè)三者的關系。
（二）正確引導學生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。主要是正確引導學生認識臨床醫(yī)學專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標和對應就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。從根本上引導學生轉(zhuǎn)變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀等，避免盲目用升學來逃避就業(yè)壓力。
（三）學校加強就業(yè)保障，及時為學生提供就業(yè)信息?，F(xiàn)階段雙向選擇成為當今畢業(yè)生就業(yè)的主要形式，學校應盡早聯(lián)系用人單位，盡可能為畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學生就業(yè)盲目聯(lián)系等情況，安心進行臨床實習。另外應加強和學生的溝通，及早了解學生的思想動向，根據(jù)學生的想法和要求，學校直接出面幫助聯(lián)系和推薦，減輕學生的壓力，讓學生能把更多的精力和時間放在實習上。
（四）合理利用時間，做到多者兼顧。當實習學生明確了自己的方向后，應作出果斷的決定，合理安排自己的時間，并且學?？梢钥紤]恰當?shù)陌才艑W生的實習，可以根據(jù)學生是否考研的意向，分為兩個部分，前半年可以將考研的學生安排在較為輕松的科室進行實習，后半年再把選擇就業(yè)同學安排在較為輕松的科室，做到統(tǒng)籌兼顧。
（五）提高教學管理質(zhì)量，建立完善的考核制度。臨床畢業(yè)生實習的質(zhì)量，對一個醫(yī)學生將來從醫(yī)是至關重要的。學校不僅要優(yōu)化課程內(nèi)容，注重臨床思維能力的培養(yǎng)，提升學生的素質(zhì)等工作，而且要教學醫(yī)院要切實加強實習期間學生的行政管理工作，建立完善的考勤、出科考試及評分制度，加強臨床技能的考核，確保學生的實習任務能順利完成。
所以報考研究生是時展的需要，醫(yī)學領域更需要高層次人才去發(fā)展和提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，學校對報考碩士研究生一直都給予支持和鼓勵，但畢業(yè)實習是一個臨床專業(yè)學生學習臨床實踐技能的最佳時機，臨床醫(yī)學專業(yè)又是一門實踐性很強的學科，招收研究生不僅要有過硬的理論知識，更要具備較強的臨床時機工作能力。而實習醫(yī)生在畢業(yè)實習復習考研，勢必對臨床技能的實踐學習造成較大影響，導致實習質(zhì)量的下降。因此對報考研究生的學生進行合理引導，使其認識到考研雖是繼續(xù)深造，提高自身素質(zhì)的重要手段，但畢業(yè)實習也是不應放棄的實踐學習機會，正確處理二者關系將會相互促進。
[摘要]我院臨床醫(yī)學本科畢業(yè)實習生以撰寫畢業(yè)病歷為主線，以臨床實踐為突破口，力求培養(yǎng)學生綜合運用所學“基本理論、基本知識和基本技能”去分析、解決實際問題和科學研究能力的重要環(huán)節(jié)，它不僅能夠培養(yǎng)學生綜合分析和解決問題能力、獨立思考能力，又能夠培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，醫(yī)患溝通能力。因此，畢業(yè)病歷在整個本科教學實踐中所起的作用和地位，是其它教學環(huán)節(jié)無法替代的，其重要性是不言而喻的。
[關鍵詞]臨床醫(yī)學 畢業(yè)病歷 重要環(huán)節(jié)
《中華人民共和國學位條例》明確規(guī)定：“高等學校本科學生完成教學計劃的各項要求，經(jīng)審核準予畢業(yè)，其課程學習和畢業(yè)論文（畢業(yè)設計或其他畢業(yè)實踐環(huán)節(jié)）的成績，表明確已較好地掌握本門學科的基礎理論、專門知識和基本技能，并具有從事科學研究工作或擔負專門技術工作的初步能力的，授予學士學位。”
一般而言，畢業(yè)論文是學生根據(jù)自己的專業(yè)理論特長在教師指導下獨立進行科學研究的過程，它分為論文準備、課題研究和論文完成三個階段，具體包括查閱資料、選定題目、撰寫提綱、實驗研究、論文撰寫等幾個主要環(huán)節(jié)，因此，它并不是一蹴而就之事，不僅要有扎實的理論基礎，還必須有團結(jié)協(xié)作和刻苦鉆研的精神。但從目前的效果來看，隨著近年來高校教學改革的不斷深入，招生規(guī)模的迅速擴大，在大量的精品課程不斷涌現(xiàn)的同時，畢業(yè)論文卻沒有得到足夠的重視，畢業(yè)論文的結(jié)構(gòu)體系和完成模式上基本沿用以往的民族院校的模式，故在畢業(yè)論文的實踐中逐漸暴露了一些問題和不足。畢業(yè)論文的質(zhì)量出現(xiàn)了一定程度的滑坡，如何提高畢業(yè)論文的質(zhì)量已成為高校目前急需研究解決的課題。
一、當前畢業(yè)論文存在的問題
1.學生的因素：
我院有計劃內(nèi)臨床醫(yī)學專業(yè)本科生1500余人，擴招后的招生對象雖然面向全國，但生源主要來自西北各個少數(shù)民族地區(qū)，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉(xiāng)、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習慣、生活習慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。另外在大學期間，幾乎所有的大學生花費大量的時間和精力去保證英語四、六級等級證書、計算機等級證書等，而忽視了其他方面能力的培養(yǎng)提高，特別是在做畢業(yè)論文時，許多學生的文獻檢索能力、基本實踐技能、獨立思維能力、論文的寫作能力等諸多方面存在能力偏低或參差不齊的現(xiàn)象，同時由于畢業(yè)論文完成時間有限，所以大多數(shù)學生只是臨時抱佛腳，畢業(yè)論文的質(zhì)量自然難以得到保證。
2.教師的因素：
近年來，由于我院校畢業(yè)生數(shù)量每年都有大幅增長，因此指導教師在指導畢業(yè)論文方面的工作量也隨之增加，加之教師還要承擔其他教學、科研等任務，勢必造成指導教師短期內(nèi)教學工作量的洪峰，面對繁重的工作壓力，畢業(yè)論文不可避免地出現(xiàn)了小題大做，研究內(nèi)容雷同的現(xiàn)象，以至于有的教師在畢業(yè)論文的指導上仍不夠認真，投入不足，從而影響了畢業(yè)論文的質(zhì)量。
盡管院校為了確保畢業(yè)論文質(zhì)量采取了一些措施，，如成立由中級職稱以上教師負責的指導小組等，但由于畢業(yè)論文時間過于集中，由于受傳統(tǒng)教育觀念的影響，教師對學生畢業(yè)論文指導的不足，主要表現(xiàn)在不能放開選題外，還表現(xiàn)在指導教師不能發(fā)揮學生的主體性，而是要求學生按照他的思路去研究、構(gòu)思。這種指導方法是理論教學中的以教師中心的思想在實踐教學中的延續(xù)，從而抹殺了學生的創(chuàng)造熱情，限制了學生的思維，造成學生不敢獨自涉獵新的研究領域，這也是畢業(yè)論文質(zhì)量難以提高的一個原因[1-2]。
3.其他的因素：
近年來由于高校招生規(guī)模不斷擴大，學生人數(shù)連續(xù)增加，而教學資源的投入又相對滯后，因此學生在做畢業(yè)論文的時候，一些實驗室的場地和設施明顯不到位，從而限制了本科畢業(yè)論文的進行和質(zhì)量。
最近幾年學生考研和就業(yè)壓力對畢業(yè)論文造成不小的沖擊。據(jù)調(diào)查，有些班級考研人數(shù)比例達到一半以上，競爭日益激烈，考研學生不得不投入大量的精力。畢業(yè)生擇業(yè)在時間上正好與畢業(yè)論文重合，學生為了在限定的時間內(nèi)找好工作， 有些就把畢業(yè)論文放到了從屬位置，對論文的實驗工作投入明顯不足。有些用人單位要求學生提前上崗，致使這些學生無暇顧及畢業(yè)論文[3-4]。
二、民族院校臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)論文新形式探索
畢業(yè)論文是本科教學計劃規(guī)定的綜合性實踐教學環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生綜合運用所學“基礎知識、基本理論和基本技能（三基）”進行初步的科學研究訓練，提高獨立工作能力，達到培養(yǎng)我院醫(yī)學生臨床綜合實踐能力目標的一個重要環(huán)節(jié)。通過畢業(yè)論文工作，學生應掌握檢索文獻、撰寫綜述、課題設計、收集資料和撰寫論文的基本程序與臨床綜合實踐能力，具備從事科研工作的初步能力。根據(jù)我校的具體特點以及少數(shù)民族學生的實際情況，我院臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生畢業(yè)論文的具體表現(xiàn)形式是畢業(yè)病歷，其基本內(nèi)容按順序包括《任務書》《指導教師評閱書》《誠信聲明》《畢業(yè)病歷正文》《評閱教師評閱書》《答辯書》；
1.為了加強管理，提高我院臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生畢業(yè)病歷的質(zhì)量，根據(jù)我校的有關規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制訂《臨床醫(yī)學本科畢業(yè)病歷工作管理暫行相關要求》；
2.為了使我院臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生畢業(yè)病歷的運行過程程序化、規(guī)范化、常規(guī)化，依據(jù)實際情況制定《西北民族大學醫(yī)學院畢業(yè)病歷流程圖》；
3.依據(jù)選題指南在指導教師的監(jiān)督下完成《任務書》的填寫：
同學們可在實習醫(yī)院指導教師的幫助下，根據(jù)自己的興趣、專長，同時參考我院提供的“選題指南”確定畢業(yè)病歷題目，畢業(yè)病歷的選題一般從教學計劃和培養(yǎng)目標出發(fā)，滿足大學生的基本能力和要求，選題確定后原則上不得更改，確需更改的，需經(jīng)指導教師認可。學生根據(jù)指導教師下達的《任務書》，認真查閱文獻資料，制定研究、實踐方案，收集臨床病例，進行畢業(yè)病歷的撰寫準備工作。
4.指導教師完成《指導教師評閱書》的填寫：
指導教師定期檢查學生畢業(yè)病歷進展情況，進行個別指導，幫助學生解決遇到的實際困難，及時調(diào)整，以確保畢業(yè)病歷的質(zhì)量，畢業(yè)病歷完成后，指導教師或指導醫(yī)師對學生寫好的畢業(yè)病歷應仔細審閱，認真寫出初稿評語，做出恰當評價，提出優(yōu)點和不足，提出評分意見，然后指導教師畢業(yè)病歷應與學生一起，充分討論修改和總結(jié)工作。
5.學生認真撰寫《畢業(yè)病歷正文》：
按照教學計劃的要求，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學實踐環(huán)節(jié)，要求學生運用所掌握的“基礎知識、基本理論和基本技能”，對所選定的某個疾病進行系統(tǒng)問診、收集病史、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷和診療計劃等，讓學生通過畢業(yè)病歷撰寫，在上述基本程序與方法等諸方面得到全面訓練和提高。
同時學生應積極、主動、獨立自主地完成畢業(yè)病歷，要有實事求是的科學態(tài)度，嚴禁抄襲、剽竊他人成果。學生要簽署誠信聲明，文責自負。
6.評閱教師完成《評閱教師評閱書》的填寫：
答辯委員會指派具有資格的教師評閱學生的畢業(yè)病歷，評閱教師依據(jù)“畢業(yè)病歷的基本內(nèi)容和格式要求”評閱畢業(yè)病歷內(nèi)容是否“正確、完整、全面、嚴密”，同時評閱教師依據(jù)“評閱教師評閱書”基本要求評閱畢業(yè)病歷學術水平和撰寫質(zhì)量如何，文字表達、專業(yè)術語及綜合分析的水平。
7.答辯委員會完成對該畢業(yè)病歷的答辯程序：
在主管教學院長負責之下，成立答辯委員會，同時要組成答辯小組，答辯小組按照專業(yè)分為內(nèi)科組、外科組、兒科組和婦產(chǎn)科組，每組有3-5名副高級以上職稱的教師和1名答辯秘書組成。畢業(yè)病歷答辯要做到“公開、公平、公正”，其他教師、學生均可自愿出席。答辯程序主要包括：學生陳述答辯老師提問學生回答、答辯秘書負責記錄答辯小組評定等級答辯小組組長作簡短的答辯評價，上述答辯的主要過程原則上應在30分鐘內(nèi)完成，通過答辯以觀察和掌握學生對答辯委員所提問題的理解是否透徹、專業(yè)知識掌握情況、語言表達和邏輯思維能力等諸方面的情況。
通過對臨床醫(yī)學畢業(yè)論文的方式、方法及模式的探索和改革，建立臨床醫(yī)學專業(yè)學生在畢業(yè)病歷的實踐過程中逐步培養(yǎng)臨床綜合實踐能力的新方法、新途徑和新模式，充分利用畢業(yè)病歷這一重要的教學實踐環(huán)節(jié)，讓學生通過畢業(yè)病歷的撰寫，在病歷書寫、查閱文獻資料、收集臨床病例、改善醫(yī)患溝通、制定實踐方案、增加對該疾病的見解及認識等諸方面得到全面訓練和提高。因此做好畢業(yè)病歷的理論和實踐工作，對提高和培養(yǎng)學生的思想品德、臨床工作作風和實際臨床工作能力，對全面提高我校醫(yī)學院臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量、保證學士學位的水平具有重要的意義。同時，畢業(yè)病歷的質(zhì)量也是衡量教學水平的重要依據(jù)。
（作者單位：西北民族大學醫(yī)學院 甘肅蘭州）
[摘要] 臨床醫(yī)學本科生下基層就業(yè)將直接關系到基層衛(wèi)生人力資源的配置和學生的出路問題。通過對部分到基層就業(yè)的臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生的個性資料進行分析，以及對在校生基層就業(yè)意識的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：求學動機、擇業(yè)價值取向、保障機制、地區(qū)經(jīng)濟狀況、生源背景等是影響學生擇業(yè)基層的關鍵因素。促進學生基層就業(yè)，要靠政府、社會、學校多方力量，形成合力共同推進。具體可從四個方面去嘗試：找準思想引導切入點，提升學生基層就業(yè)意識；改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提升崗位吸引力；定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生，確?；鶎有l(wèi)生人才的輸出；激勵政策規(guī)范化，創(chuàng)造學生崗位成長可能性。
[關鍵詞] 醫(yī)學生；就業(yè)；基層
十二屆全國人大會議已勝利召開，民生問題更加成為社會的主題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生是民生之重。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進，臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生擇業(yè)基層將成為一項雙贏的舉措。一方面解決了日趨嚴峻的大學生就業(yè)難問題，一方面給基層醫(yī)療改革注入優(yōu)質(zhì)血液。然而，理論上的可行要在現(xiàn)實的推廣上得以檢驗，仍有一定的差距。國家自2005年后紛紛出臺各項政策引導學生面向基層就業(yè)，據(jù)《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》資料顯示，醫(yī)學類本科畢業(yè)生近幾年基層就業(yè)呈逐年上升趨勢。但我們也清晰地看到，非經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的基層仍是“重災區(qū)”，乏人問津。如何使擇業(yè)基層成為學生就業(yè)的常規(guī)渠道，雖非主流，但非不得已而為之的下策？本課題組對汕頭大學醫(yī)學院（以下簡稱“我?！保?009～2011年臨床醫(yī)學本科生就業(yè)基層的現(xiàn)狀進行了分析，從中尋找積極的因素。同時對我校2007、2008級臨床醫(yī)學本科學生的擇業(yè)意識及求學動機等方面進行調(diào)查，以期更全面地剖析制約或促進畢業(yè)生擇業(yè)基層的因素。
1 臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生擇業(yè)基層的現(xiàn)狀
基層是一個非常廣泛的范疇，并不單指鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，城市的社區(qū)也是基層。根據(jù)教育部高校學生司2006年認定的基層就業(yè)范圍，醫(yī)學類基層就業(yè)應包括：縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生院和城市的社區(qū)衛(wèi)生中心等。
1.1 基層就業(yè)呈逐年下降趨勢
我校2009～2011年基層就業(yè)比例分別是：25.97%、23.29%、21.30%，這與《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》統(tǒng)計的我省醫(yī)學類基層就業(yè)情況有些出入。我校為一本院校，推行精品教育，學生的就業(yè)定位較高。近些年，廣東省推行事業(yè)單位人事制度改革，本科生公開招考制度，有利于優(yōu)秀的學生流向高級別、熱門的醫(yī)院。醫(yī)學教育的高投入，理應有高產(chǎn)出。服務基層固然是好，但基層明顯不是一本畢業(yè)生的攻堅要地，基層就業(yè)意識明顯減弱。
1.2 擇業(yè)基層以男性為主
在擇業(yè)基層的畢業(yè)生中，男性占到70%。中國傳統(tǒng)文化對女性的社會角色定位是傳承后代、相夫教子和追求家庭幸福，加之男尊女卑的思想，多數(shù)女性希望自己的“另一半”比自己強、后代能在較好的環(huán)境中成長。而且，女大學生畢業(yè)后馬上就要面對婚育的問題，基層的鍛煉、更別說扎根基層都顯得有些力不從心。而男性則好男兒志在四方，時代熱血青年骨子里就有一股創(chuàng)業(yè)的沖勁，只要政策與條件允許，還是有人甘當“拓荒牛”。擇業(yè)基層，艱苦創(chuàng)業(yè)，成就一番事業(yè)，不失為人生的別樣收獲。
1.3 生源有基層背景是擇業(yè)基層的關鍵因素
在選擇到基層就業(yè)的畢業(yè)生中，85%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。我國長期以來城鄉(xiāng)二元體制發(fā)展格局，造成廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)在經(jīng)濟、社會、文化方面全面滯后于城市的發(fā)展。城市里的孩子飽受都市文化熏陶，雖深知都市生存的壓力，房價、物價高企，大醫(yī)院難進、沒編、臨聘、下社區(qū)或改行均有可能，但他們就是不愿放棄這都市里的生活，“都市人”的情結(jié)非常深重。而生長于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的學生，對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力及其百姓的疾苦有著切身的體會感受，也許學醫(yī)的初衷就在于為家鄉(xiāng)父老解除病痛，在現(xiàn)時“進”大醫(yī)院“擠破門”的背景下，回自己家鄉(xiāng)，開辟一方天地，不失為務實的職業(yè)選擇。
1.4 地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況決定了學生深入基層的程度
筆者發(fā)現(xiàn)，學生們選擇的基層單位絕大多數(shù)分布在珠三角地區(qū)。該地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，本科生能夠接受，而非珠三角地區(qū)底線則是縣級單位。珠三角地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達，即使是基層單位，待遇也還過得去。而經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)的基層單位，有的工資、補貼都很難保障。福利待遇是學生們就業(yè)時非常看重的一個問題?，F(xiàn)在的大學生都是交費上學，甚至是貸款上學，家庭舉債培養(yǎng)一個大學生，到頭來就業(yè)了，連自身的生存都成問題，還要家庭接濟，作為子女的多少有些心不甘，情不愿。而父母都有一個較為特定的心理期待，希望孩子長大后能生活得更好，光宗耀祖。家庭的責任，父母的期盼削弱了學生前往經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)基層創(chuàng)業(yè)的熱情?，F(xiàn)實的無奈，使大學生容易喪失理想而退縮，物質(zhì)指揮了行動。
2 臨床醫(yī)學本科生基層就業(yè)意識的調(diào)查
對我院臨床醫(yī)學本科2007、2008級學生整體發(fā)放問卷調(diào)查，采用無記名的形式。問卷調(diào)查的題目是課題組成員在大量查閱有關醫(yī)學生就業(yè)形勢分析、國家引導和鼓勵大學生面向基層就業(yè)政策和基層醫(yī)療現(xiàn)狀文獻的基礎上，并進行醫(yī)學生、醫(yī)生個別訪談，以醫(yī)學生真實的就業(yè)環(huán)境為背景，以基層醫(yī)療人才生存發(fā)展問題為著力點而設計的，內(nèi)容涉及求學動機、擇業(yè)意向、擇業(yè)影響因素等。共發(fā)放問卷157份，回收有效問卷141份，有效回收率為89.8%，全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2.1 求學動機的偏差削弱學生基層就業(yè)意愿
求學的初衷、成才的動機將在很大程度上影響學生擇業(yè)的去向。在問及學醫(yī)的動機時，只有31.9%的同學選擇“救死扶傷”，而認為“學就本領好就業(yè)”的高達52.5%。這說明了學生們的求學動機帶有很明顯的功利性，偏離了醫(yī)學的目的。醫(yī)學技術成了謀生的手段，學生畢業(yè)擇業(yè)時自然會挑福利好、工作環(huán)境好、發(fā)展前景好的單位。從基層干起，磨練成才的客觀需求，難以成為學生的主觀意愿。“吃苦在前，享樂在后”、“回報社會，造福人民”的社會主義核心價值觀有待提升。
2.2 擇業(yè)價值取向的功利無視基層崗位的存在
調(diào)查顯示，畢業(yè)生在擇業(yè)時考慮的因素中前3項依次為：經(jīng)濟收入（28.4%）、個人發(fā)展機會（26.2%）、工作與興趣、愛好的吻合度（19.9%）?？梢姡媾c發(fā)展是學生擇業(yè)時最為關心的。這說明學生在擇業(yè)過程中更多地考慮自身的需要，而對社會的實際需求缺乏考慮。這也印證了筆者對學生擇業(yè)意向的調(diào)查結(jié)果：41.8%的學生選擇了考研；21.3%學生選擇城市大中醫(yī)院；17.7%的學生選擇一般醫(yī)院；10.6%的學生選擇去基層工作?？佳惺桥R床醫(yī)學本科生應對嚴峻就業(yè)形勢的有效折中法，選擇考研存在應對大醫(yī)院招考需要、回避基層單位的嫌疑。城市大中醫(yī)院仍是學生們的青睞，只有少部分同學愿意考慮基層單位，總體上我院學生的擇業(yè)意向仍偏高，與就業(yè)形勢不大吻合。
2.3 基層成為就業(yè)的退路
大學年年擴招，已從精英教育過渡為大眾化教育。嚴峻的就業(yè)形勢，委實給學生們增加了無形的心理壓力。當進一步詢問為何選擇基層，更多是回答找不到理想的崗位（73.3%）。學生主觀上不愿服務于基層，如果有其他合適的崗位可以選擇，則不會考慮基層。基層成了不得已而為之，退而求其次的落腳點，自然難以站穩(wěn)。如果是帶著就業(yè)的落差感服務于基層，就別提扎根基層了。
2.4 健全的保障機制是擇業(yè)基層的關鍵
在學生的主觀意識里，基層就等同于落后。學生擇業(yè)基層最顧慮的就是一個生存和發(fā)展的問題，福利待遇、職稱晉升、人才流動是最在乎的，應答率均超過50%。這說明了國家要決心解決基層醫(yī)學人才匱乏的問題，推進人才的對接，就必須和學生的擇業(yè)觀吻合，制定實質(zhì)性的扶持政策，健全保障機制，促進到基層就業(yè)學生的個人成長，關注他們的未來。下大力氣引進人才，還要重點培養(yǎng)引來的人才。
3 建議
3.1 找準思想引導切入點，提升學生基層就業(yè)意識
我國當代大學生生活在改革開放的偉大時代，在各種思想文化相互激蕩的環(huán)境中成長，理想信念較為模糊，價值取向趨于功利，社會責任感淡漠。輕視理論思維、理論學習，造成認知方式偏重直觀化，注重自身感受和體驗，對泛泛的空談、不切實際的宣傳不易接受，你講奉獻，他講索取。但這新生的一代，自我意識、價值感、成就感很強，被尊重、被需要的愿望非常強烈。
鼓勵和引導學生到基層就業(yè)，學校應該以新醫(yī)改為契機，多舉措幫助學生了解基層醫(yī)療服務日新月異的局面，通過組織走訪基層、醫(yī)療扶貧、邀請就業(yè)于基層的醫(yī)學畢業(yè)生現(xiàn)身說法等鮮活的事例，從人才在基層受重視、被肯定、造福一方百姓、充分實現(xiàn)人生價值等方面切入學生的思想，引起學生情感上的共鳴，激活學生靈魂深處的正氣和使命感。正如贛南醫(yī)學院2006級“訂單式”培養(yǎng)生賴小云所說：“也許在有些人眼里衛(wèi)生院工作是微不足道的，但這里卻是保障老百姓生命健康的最好防線?！薄半m然農(nóng)村的條件艱苦些，但身為醫(yī)生，能為農(nóng)民送去實實在在的健康，體會到他們發(fā)自肺腑的感激，再苦再累也是值得的?！比缃?，贛南18個縣市區(qū)的農(nóng)民，一出家門就可以享受到貼心的醫(yī)療服務。“訂單生”成了老百姓心目中的“貼心人”甚至是“恩人”?！坝唵紊绷蜗轱w說：“一個病人能這樣信任你，我覺得自己的付出得到了認可，很欣慰。雖然農(nóng)村的條件艱苦，工作量大，但這里有需要我的人，給了我實現(xiàn)價值的舞臺，我要盡量提高自己的醫(yī)務水平，希望能為更多的人服務?！?
3.2 改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提升崗位吸引力
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目的繼續(xù)推進，基層醫(yī)療機構(gòu)的患者量明顯增多，經(jīng)營狀況明顯改善。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2013年1月4日的全國2012年1～11月醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次為35.3億人次，同比提高9.0%。我國2012年衛(wèi)生工作要點之一就是攻關基層醫(yī)改，完善多渠道補償機制，落實政府投入政策，推行一般診療費制度，加大人事分配制度改革力度，落實績效工資制度等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)正迎來發(fā)展的春天。然而，基層衛(wèi)生的發(fā)展仍然不盡如人意。如，基本藥物制度在基層并未實現(xiàn)原有的政策設計和目的；職業(yè)風險過大，沒有分擔機制；工作強度加大，沒有休息時間；業(yè)務水平提升慢等問題。業(yè)務水平難提升是阻礙學生服務基層的癥結(jié)之一。
醫(yī)學人才的培養(yǎng)有一個“傳、幫、帶”的過程。一個剛畢業(yè)的學生進入臨床，如果沒有上級醫(yī)生的帶領，工作是較難開展的。實事求是地講，我校學生在實習階段真正用心去實習的不多，有的忙于考研，有的忙于找工作，還有畢業(yè)考、同學會等，臨床能力是比較弱的。大醫(yī)院有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，基層卻難找富有經(jīng)驗的上級醫(yī)生來帶領這班“新丁”。雖然各地一直在落實“城市醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”和“城市醫(yī)務人員在晉升職稱之前必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務若干時間”兩項政策，但好多都是走過場的。其實，在城市的醫(yī)療資源中有一支寶貴的隊伍，就是退休的城市醫(yī)務人員。目前，我國采用的退休年齡，對于一個醫(yī)務工作者來講，是經(jīng)驗最豐富的時候。讓他們從工作崗位上退下來，賦閑家中，其實是一種資源的浪費。在人口老齡化，國民身體素質(zhì)不斷增強的現(xiàn)實情況下，這個退休年齡是完全有可能繼續(xù)工作的。事實上，他們中的一小部分人還在繼續(xù)工作，有的原單位返聘，有的被其他機構(gòu)聘請。在當前基層醫(yī)療力量非常薄弱的背景下，政府應該把這一塊兒醫(yī)療資源動用起來，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導，出臺優(yōu)惠政策，邀請退休醫(yī)療骨干到基層支援醫(yī)療事業(yè)。支援方式可以是長期駐扎、定期會診或巡回醫(yī)療。退休醫(yī)療骨干回村支援工作，將有效彌補基層人才不足和斷層的局面，為年輕醫(yī)生提供了“足不出戶”的“進修”機會，大大地提升基層醫(yī)療服務水平，給基層醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展提供了強有力的保障。這樣，年輕人在基層才不至于被閑置，同樣有所為，有所作為，從而增強服務于基層的決心，安心于基層創(chuàng)業(yè)，終將成就一番事業(yè)。
3.3 定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生，確?；鶎有l(wèi)生人才的輸出
美國杰斐遜醫(yī)學院于1974年開始進行了一項稱為Physician Shortage Area Program（PSAP）的項目，招收來自農(nóng)村的學生并面向農(nóng)村衛(wèi)生進行培養(yǎng)。項目結(jié)果證明通過這種方式培養(yǎng)出來的人員也更愿意留在農(nóng)村工作。近幾年，我國一些省市嘗試為農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)訂單式培養(yǎng)臨床醫(yī)生，得到當?shù)匕傩盏某浞挚隙āＨ缵M南醫(yī)學院從2006年開始嘗試訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才工作，2010年又開始探索五年制免費定向本科生的培養(yǎng)，爭取為基層培養(yǎng)“學得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的高層次應用型人才，走出醫(yī)學教育的新路子。這種“下單培養(yǎng)，預簽就業(yè)，畢業(yè)后直接到預簽單位服務”的人才培養(yǎng)模式，較其他基層服務項目（如“三支一扶”）的優(yōu)勢就在于這些學生早就做好服務基層的思想準備，下去后工作踏實，少抱怨，當?shù)乩习傩赵u價也高。關于“訂單式”培養(yǎng)，政府除了出臺各項優(yōu)惠政策減輕學生上學負擔，明確以后的職業(yè)發(fā)展方向外，生源有基層背景非常關鍵。因為人生性就有著天然的屬地情節(jié)，高素質(zhì)人才本土化有利于隊伍的穩(wěn)定。考慮到一本院校學生就業(yè)定位較高，而且學生就業(yè)時有一種盲目的從眾安慰心里，建議在經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)、山區(qū)縣定向招收具有農(nóng)村戶籍的高中畢業(yè)生，委托二本醫(yī)學院校進行培養(yǎng)，真正做到從源頭保障基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃的實施。衛(wèi)生部門需與教育部門通力合作，根據(jù)實際情況適當降低錄取分數(shù)線，畢業(yè)時確保派回定向地，避免人才的流失。在課程設置上應側(cè)重基層的全科、急救、轉(zhuǎn)診、婦幼、預防保健等方向，最好是獨立辦班，確保優(yōu)質(zhì)實用型基層衛(wèi)生人才的產(chǎn)出。
3.4 激勵政策規(guī)范化，創(chuàng)造學生崗位成長可能性
人類在追求一個盡善盡美的未來目標時，決不應忽視使現(xiàn)實社會在盡可能合理和協(xié)調(diào)的狀態(tài)中發(fā)展?；鶎由媾c發(fā)展的條件均無法與城市等同。因此，政府要為基層醫(yī)療人員創(chuàng)設各種有利條件以保障其作為一名醫(yī)務工作者，社會應當給予的關愛和尊重，實現(xiàn)生存到生活的高度統(tǒng)一。當代大學生是在沐浴國家改革開放經(jīng)濟發(fā)展成果春風下成長起來的新一代，務實且重利。激勵學生基層就業(yè)的政策要規(guī)范化，具有可操作性，而不是空泛的口號政策。要讓學生切實感受到在基層鍛煉也能成長成才，消除就業(yè)的落差感。除了福利待遇是生存的根本之外，作為醫(yī)學人才，業(yè)務提升是關鍵。定期的學習、進修不可少，職稱的晉升要扶持，職業(yè)規(guī)劃更要明確。政府對人才的激勵要有流動機制和遠景規(guī)劃，要為人才的發(fā)展提供一個有制度保障、有利于未來發(fā)展的上升通道，讓基層的服務者有機會上調(diào)到高一級的醫(yī)院工作。如福建省的《關于招聘臨床醫(yī)學專業(yè)本?？飘厴I(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)臨床醫(yī)師實施方案的通知》（閩衛(wèi)科教[2009]18號），提供了一系列優(yōu)惠政策，除考研加分、學費代償?shù)戎?，還有未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。自2016年起，福建省縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位公開招聘時，將拿出一定比例的崗位專門面向參加該項目期滿考核合格的人員。我們當然希望基層的服務者變成基層的工作者，扎根基層，但也要營造寬松的人才流動環(huán)境，免去學生“下了基層，出不來”的后顧之憂，基層才不至于讓人望而生畏。
（收稿日期：2013-03-18 本文編輯：程 銘）
摘要： 大學畢業(yè)生就業(yè)難，尤其是民辦醫(yī)學院校臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力大，醫(yī)生是非常高專的職業(yè)，醫(yī)學生畢業(yè)以后要經(jīng)過長時間的培訓鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養(yǎng)成本，本文對在校期間如何降低臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生再培養(yǎng)成本進行了初步探討，并初步總結(jié)了本次探討的成效。
關鍵詞： 臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生；就業(yè)；降低再培養(yǎng)成本
0 引言
隨著高校擴招，大學生越來越多，就業(yè)壓力越來越大，再加上經(jīng)濟危機對國內(nèi)各行業(yè)各領域的影響進一步加深，使我國本來就很嚴峻的高校就業(yè)形式更是雪上加霜，很多大學生一畢業(yè)就成了失業(yè)，尤其是我們醫(yī)學院的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，面臨著更大的就業(yè)壓力。醫(yī)生是非常高專的職業(yè)，醫(yī)學生畢業(yè)以后要經(jīng)過長時間的培訓鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養(yǎng)成本，很多民辦醫(yī)院或者單位不愿招聘畢業(yè)生而寧愿去醫(yī)院挖角或者借調(diào)資深醫(yī)生，這也是醫(yī)學生難就業(yè)的一個很大的原因。根據(jù)最近的一個網(wǎng)上調(diào)查，臨床醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)率排在倒數(shù)第一位，中醫(yī)專業(yè)排在倒數(shù)第二位，雖然這只是一個網(wǎng)上調(diào)查，不一定十分可靠，但也說明我們我們醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)形勢相當不容樂觀。據(jù)我所知，除了知名度很高的醫(yī)學院可能就業(yè)會比較好，比如北大醫(yī)學院之類的，其它一般的醫(yī)學院尤其是民辦醫(yī)學院學生畢業(yè)后從事本行的比率較前者少得多，能留在城市的就更少了。很多都改行了，比如有從事藥物、醫(yī)療器械銷售的，有進入超市當導購的等等。因此，探索要怎么樣能在醫(yī)學生讀書期間加大培養(yǎng)力度，盡可能的降低就業(yè)再培養(yǎng)的成本，進一步提升就業(yè)競爭力具有重要意義。
1 方法
1.1 研究職業(yè)生涯規(guī)劃教育對降低臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進作用，提高就業(yè)能力，包括開展就業(yè)指導課，舉辦職業(yè)規(guī)劃訓練營等等。開展就業(yè)指導課使學生樹立正確的就業(yè)觀、進行良好的職業(yè)生涯規(guī)劃，避免盲目就業(yè)及重復就業(yè)所帶來的成本浪費。對于臨床醫(yī)學專業(yè)來說，扎實的醫(yī)學理論基礎和過硬的臨床操作技能都很重要，所以課堂教學和模擬訓練都非常關鍵，課堂教學中除了教授醫(yī)學理論知識外，就業(yè)知識也必不可少。而模擬訓練對醫(yī)學生后來的醫(yī)師資格考試及真正的臨床診療活動都具有重要的意義，我校從2007級臨床本科畢業(yè)生開始施行畢業(yè)前OSCA多站式模擬考試，實際上也是一種模擬訓練，所有畢業(yè)生在畢業(yè)前均要參加，這些考試包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、護理等多個科室的臨床操作技能，通過這些模擬訓練，畢業(yè)生掌握的操作技能更全面更規(guī)范，畢業(yè)生整體醫(yī)療水平得到很大程度的提升，同時，在就業(yè)的時候也更有底氣。另外，職業(yè)規(guī)劃訓練營包括通過活動、討論、模擬訓練等方式提升團隊意識和敬業(yè)意識；就業(yè)中心開展大學生應職模擬、大學生綜合素質(zhì)評選活動等。
1.2 研究志愿服務活動對降低臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進作用，提高就業(yè)能力，包括志愿參與福利院和養(yǎng)老院的醫(yī)療活動、三下鄉(xiāng)活動、醫(yī)院內(nèi)一共等。我校有很多學生利用周末或者課余時間參與城市或近郊的福利院和養(yǎng)老院的醫(yī)療活動；同時每年寒假暑假都會派一部分學生去參加三下鄉(xiāng)活動，到偏遠農(nóng)村義診，給農(nóng)民送醫(yī)送藥，如到永州、望城、攸縣等地的偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，參與臨床實踐，這些同學除了實地體驗醫(yī)療之外，對生活也是一種體驗；部分學生參與附屬醫(yī)院及附屬教學醫(yī)院的義工，直接與患者交流，了解患者的痛苦，了解醫(yī)患關系的特殊性。通過這些方面的努力從而增加學生就業(yè)體驗、就業(yè)交流和就業(yè)的社會資本積累，為以后真正參加臨床診療活動做好各方面的準備，進一步降低再培養(yǎng)的成本。
1.3 研究職業(yè)培訓對降低臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)再培養(yǎng)成本的促進作用，提高就業(yè)能力。通過開展醫(yī)護人員職業(yè)禮儀、面試技巧、就業(yè)心理等培訓課程，聘請專家教授進行應聘講座等，使醫(yī)學生能建立正確的醫(yī)護意識，學會調(diào)整服務情緒和心態(tài)，能夠明確醫(yī)護工作目的，了解醫(yī)護工作中的自我角色，學習如何從自身出發(fā)避免醫(yī)患沖突，加強醫(yī)患溝通能力，了解職業(yè)的醫(yī)護形象，用個人專業(yè)的形象為以后的單位樹立良好的社會形象，學會醫(yī)護工作中的舉止禮儀，舉手投足之間顯示良好職業(yè)素養(yǎng)等等，全方位提高畢業(yè)生就業(yè)能力，使畢業(yè)生能更好更快的融入職業(yè)社會，降低再培訓成本。
2 結(jié)果
通過以上職業(yè)生涯規(guī)劃教育、志愿服務活動、職業(yè)培訓等方面的努力，比較2006級學生，我校2007級臨床本科畢業(yè)生的就業(yè)情況取得了不錯的成績，具體如表1。
從表1可知，與2006級畢業(yè)生比較，2007級臨床專業(yè)畢業(yè)生的人數(shù)大幅度增加，就業(yè)率有了明顯的提高，從94.67%提高到了97.62%。我校是一所民辦醫(yī)學院校，而臨床專業(yè)服務面向定位是根據(jù)國家和湖南經(jīng)濟建設與社會發(fā)展的需要，重點培養(yǎng)能適應城鎮(zhèn)社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，具有扎實的臨床醫(yī)學專業(yè)基本知識、基礎理論和基本技能；具有從事基層醫(yī)療單位，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務的基本能力；具有與病人及其家屬進行有效的交流能力。這個面向農(nóng)村，面向基層的服務定位，符合醫(yī)療服務市場的需要，國內(nèi)廣大農(nóng)村和社區(qū)基層還不同程度的處于缺醫(yī)缺藥的情況，所以臨床專業(yè)畢業(yè)生有著很不錯的就業(yè)前景。另外很重要的就是，由于我校采取了前面所提的一系列培養(yǎng)措施來提高臨床專業(yè)學生的理論水平、技術水平和職業(yè)素養(yǎng)，使學生畢業(yè)走上工作崗位后很快能獨當一面，獲得了單位的肯定，也降低了單位再培養(yǎng)的成本，提高了有效的就業(yè)率。從上表還可以看出，我校的考研率也有了一定程度的提高，我校2007級上線的大概有180余人，而且學校是一年比一年好，比如有北京協(xié)和醫(yī)學院、上海交通大學、同濟大學、湘雅醫(yī)學院、武漢大學、華西醫(yī)科大學、南方醫(yī)科大學、重慶醫(yī)科大學的都有，南華大學、廣州醫(yī)學院的就更多了，這也從另一方面體現(xiàn)了我校學生扎實的醫(yī)學理論基礎和臨床技能水平。
3 討論
近年來，由于種種原因的影響，就業(yè)形式不容樂觀，國內(nèi)外各高校紛紛加大對在校學生的培養(yǎng)力度，主動創(chuàng)設就業(yè)準備活動，開展各種職業(yè)培訓，為學生進行職業(yè)生涯規(guī)劃等，降低畢業(yè)生再培養(yǎng)成本，提高就業(yè)競爭力。比如胡昌寶等就曾提出志愿服務對大學生就業(yè)的內(nèi)在促進作用主要體現(xiàn)為提高個體就業(yè)能力，主要包括提升人力資本，擴充社會資本和調(diào)適就業(yè)心理準備等方面。石永昌等提出就業(yè)指導課是高校開展就業(yè)指導工作的重要手段和方式，是對大學生進行就業(yè)觀念教育和職業(yè)規(guī)劃教育的主渠道，是幫助大學生調(diào)整就業(yè)期望值、了解就業(yè)政策、掌握求職技巧、提升就業(yè)能力的有效方法。日本早稻田大學為提高學生就業(yè)率而采取的主要措施有：第一，開展社團活動。早稻田大學擁有2000多個校園俱樂部，包括學術、藝術、體育等各方面。學校派專門老師對俱樂部進行指導和管理。第二，參與社區(qū)活動。例如，東京從1996年開始收費處理垃圾，早稻田大學的學生也和周圍商店街道的人一起開展環(huán)?；顒?，并以此為樂。第三，使學生得到充足的實習機會。在大學里，許多學院都為學生提供學術方面的實習安排和義務活動。他們?yōu)閷W生制定適當?shù)膶嵙曈媱?，提供實習機會。這些實習活動有利于學生把理論知識運用于實際，而且也為適應社會提供機會。美國也注重通過創(chuàng)業(yè)教育提高學生就業(yè)能力。目前，美國的創(chuàng)業(yè)教育已納入國民教育體系，貫穿了從初中、高中、大學本科直到研究生的正規(guī)教育。而三方合作的德國職業(yè)培訓制度更是為我們提供了很好的借鑒。所以，不論是國辦的醫(yī)學院校還是民辦的醫(yī)學院校，不論是國內(nèi)的還是國外的醫(yī)學院校，降低臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生再培養(yǎng)成本都是一個值得考慮并且已經(jīng)在考慮的問題，很多高校都花費了大量的人力、物力、財力來解決這個問題，并取得了不錯的效果。我校是一所民辦醫(yī)學院校，在各種培訓條件相對薄弱的條件下，對臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)逐步走上了正規(guī)，學生的專業(yè)水平和就業(yè)能力都上了一個新臺階，2012年2007級臨床本科學生在全國大學生臨床技操作比賽華中賽區(qū)獲得二等獎，全國總決賽中獲得三等獎，這也從側(cè)面反映了我校在培養(yǎng)學生的過程中所作出的努力以及取得的成績。當然，對于民辦醫(yī)學院來說，由于其具體的情況，可能這些做的還不是很好，所以還需要加大投入力度，力爭更好的為畢業(yè)生服務。
客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法是由一系列標準化的各種臨床情況的站點所組成，要求受試者在指定時間內(nèi)經(jīng)過這些站點的一種臨床技能測試方法，由測試者記錄下每站的活動，并根據(jù)事先制定的標準進行評分[1，2]。我院分別對2005、2006屆的458名5年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生進行了OSCE，并在考試后對考試情況進行了問卷調(diào)查。本文將對OSCE考試成績及問卷結(jié)果進行分析，從而了解醫(yī)學生臨床操作技能掌握的實際情況，希望對臨床技能教學改革有一定指導意義。
1 對象和方法
1.1 研究對象：臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生2005屆264人、2006屆194人（均為5年制），共458人參加OSCE考試。
1.2 研究方法與內(nèi)容
1.2.1 OSCE考核方法及內(nèi)容：2005年首次OSCE分為5站，包括標準化病人（SP）站和非標準化病人站。第一站：問診和體檢（SP站）：考生與SP一對一詢問病史并進行相應的體格檢查。第二站：病案分析。第三站：輔助檢查：包括心電圖、X線片的結(jié)果判讀、心臟聽診鑒別。采用多媒體計算機測試。第四站：模擬手術包括刷手、泡手、穿手術衣；消毒、切開、縫合、換藥、拆線、導尿。考生隨機抽考一項。第五站：模擬心肺復蘇（包括徒手和氣囊）。2006年OSCE增加了考試內(nèi)容：考站數(shù)仍為5站不變，輔助檢查站由原先的3項內(nèi)容抽考1項，增加為4項內(nèi)容（另增心電圖機的操作）全考，模擬手術項也改為3項全考?？忌喠鹘?jīng)過各站，每站為1個單獨的房間，盡可能真實的模擬真實病房和診療室的氛圍。OSCE的SP考站（問診和體檢站）模擬實際臨床場景，測試學生在整個臨床工作過程中的各種能力，由SP分別從問診內(nèi)容及問診綜合表現(xiàn)（包括收集資料技巧、交流技巧、醫(yī)德醫(yī)風）、體檢內(nèi)容及體檢綜合表現(xiàn)（包括體檢系統(tǒng)性、規(guī)范化，重點器官系統(tǒng)檢查，查體技巧等方面）評估考生，按照預先制訂的評分標準直接對考生打分。
1.2.2 問卷調(diào)查方法及內(nèi)容：采取無記名問卷調(diào)查方式，學生考試結(jié)束后當場填寫OSCE考試意見反饋表，教師及時收回。問卷共設三大方面問題，分別為對OSCE考試的組織與設計評價、對試題質(zhì)量的評價以及對考試效果的評價，三大方面下設若干子問題。最后另設一開放式問題，考生可對這次OSCE考試組織、形式、內(nèi)容等方面提出自己的意見和建議。將整卷均選擇一種答案的列為無效問卷。
1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行全卷分析，均數(shù)比較采用t檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 OSCE畢業(yè)考試成績：見表1。
2.2 考生對OSCE畢業(yè)考試的評價:兩屆共回收表格223份，剔除無效問卷5份，實際回收218份。因兩屆問卷調(diào)查的各項問題結(jié)構(gòu)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義，故將兩屆數(shù)據(jù)合并分析：（1）對OSCE組織與設計評價的調(diào)查結(jié)果顯示：大部分考生對考站時間安排、考站設置、SP的問診和體格檢查服務、考試設備及考核組教師比較滿意（分別占總數(shù)的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的學生認為這種考試對未來參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有幫助；(2)對試題質(zhì)量評價的調(diào)查結(jié)果顯示：55.5%的學生認為考試較難，多數(shù)人認為考試內(nèi)容涵蓋了實習中所要求掌握的基本臨床技能，能反映學生臨床技能的真實水平（分別占79.8%和55.1%）；(3)對考試效果評價的調(diào)查結(jié)果顯示：82.1%的學生認為該種考試形式比較公平，62.8%的學生肯定了這種評價方法能夠區(qū)分出學生的基本臨床技能水平，大部分學生認為OSCE考試能夠提高自己進一步學習臨床專業(yè)的興趣,增強自己對未來從事臨床醫(yī)學專業(yè)工作的信心，肯定OSCE考試有必要進行下去；(4)有學生在回答開放式問題時，希望每門臨床課學習結(jié)束出科時都能進行這樣的考試，認為多進行幾次這樣的考試，對提高臨床技能有更大的幫助。
3 討論
OSCE是在1975年首先由Dundee大學的Harden教授介紹而來，是近年來國內(nèi)外較為流行的評價醫(yī)學生臨床能力的一種標準化考核方法。我們綜合分析兩屆五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生成績發(fā)現(xiàn)：（1）2006屆總體成績優(yōu)于2005屆，尤其是輔助檢查站和模擬心肺復蘇站，考試內(nèi)容增加，但平均成績顯著提高?？赡芘c以下因素有關：2005屆畢業(yè)生未進行專項的心肺復蘇訓練，而2006屆大部分畢業(yè)生都進行了模擬心肺復蘇器械訓練，并采用了開放式實驗室，為有興趣的同學提供更多練習的機會；通過首屆OSCE的信息反饋，2006屆學生更加適應新的考核形式；通過前一年的考核，帶教教師和學生發(fā)現(xiàn)了部分畢業(yè)實習的薄弱環(huán)節(jié)，從而在教學過程中有意識地強化訓練，尤以輔助檢查結(jié)果判讀和器械操作部分最為突出。其他站如第一站、第二站差異不明顯，可能跟考站內(nèi)容較容易（分別有15.1%和16.1%的學生認為第一站和第二站最容易），并且和理論課內(nèi)容關聯(lián)性更大的緣故。（2）5站中輔助檢查站成績最差。尤其是X線片判讀，在2006屆的194名學生中， 完全失分（0分）的有48名學生，占總?cè)藬?shù)的24.7%；2005屆為抽考，也有12名學生完全失分。其次是心電圖檢查，2006屆有26名學生得0分。本考題中的內(nèi)容均選擇常見病多發(fā)病，難度并不大。可能原因是部分實習生在臨床實踐中習慣于被動接受報告單上的結(jié)論，缺乏自己主動讀圖習慣，忽視分析能力的鍛煉。同時也說明學生對一些程序化的、較死的操作更易掌握，而對需理解記憶的、較活的內(nèi)容掌握較差，今后在臨床教學中要加強這方面能力的培養(yǎng)。（3）醫(yī)德醫(yī)風項掌握情況良好。SP站都設有醫(yī)德醫(yī)風評分項目，醫(yī)德醫(yī)風項表現(xiàn)了一名醫(yī)生所應具備的自信心和對患者的人文關懷。如有的學生體檢前當著SP面清洗雙手，體檢前后幫助SP穿好衣服，對于女性SP注意保護隱私部位等，說明我們的學生已經(jīng)初步具備了“以人為本”的職業(yè)素養(yǎng)。
問卷調(diào)查顯示70.6%的學生認為輔助檢查站最難，這與兩屆該項成績均較差也很吻合。有趣的是，認為考試內(nèi)容有超出實際實習范圍的與認為未超出的學生比例非常接近（42.7%對47.7%）。我們的考試內(nèi)容是對照教學大綱制定的，沒有超出大綱指定的實習內(nèi)容范圍，造成對待考試內(nèi)容會出現(xiàn)兩種截然不同態(tài)度的原因可能與各個實習點帶教教師的帶教意識、學生個人實習認真態(tài)度和投入精力有關。
針對OSCE存在的問題我們目前已在采取一些措施，如在進入臨床實習前就開展OSCE形式的強化培訓考核，使得進入臨床后能有的放矢。另一方面，因考試可靠性與OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關系，我們目前的考站數(shù)及現(xiàn)有試題量較少，應進一步擴充OSCE題量，完善考試形式?？傊?，兩屆OSCE基本達到客觀、公平、有效、標準的要求，考生對OSCE考核總體評價較高。在臨床實習結(jié)束后，進行這樣一次臨床能力的全面評估，可以了解到醫(yī)學生的實際臨床技能水平以及存在的不足，從中可初步探尋到目前臨床技能學教育的現(xiàn)狀，并依此為進一步教學改革提供參考。
