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健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征與產(chǎn)品創(chuàng)新

[摘 要] 健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過(guò)度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場(chǎng)需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過(guò)程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

2.與意外傷害保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計(jì)。因此，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。

(二)健康保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療、藥品價(jià)格上漲帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長(zhǎng)10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長(zhǎng)35倍，年均增長(zhǎng)24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險(xiǎn)承保周期的原因，醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格的上漲，必然帶來(lái)保險(xiǎn)公司的費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。

2.過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患利益不一致的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則最后轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。

3.逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。

4.人類自身抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢(shì)，都給保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)帶來(lái)了新的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入5 641.4億元，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅占全國(guó)保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)中的地位極不相稱。

2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度極微。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入312億元，gdp為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國(guó)gdp為209 407億元，健康保險(xiǎn)也占 0.17%。從保險(xiǎn)密度來(lái)看，2005年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)24元；2006年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)29元。

4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占全國(guó)總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國(guó)家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個(gè)人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國(guó)這一比例為50%以上。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場(chǎng)蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實(shí)際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品較為暢銷。二是三個(gè)“1／3”。從經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)上來(lái)看，健康保險(xiǎn)由于其自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其是逆選擇、過(guò)度醫(yī)療等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，時(shí)時(shí)都在困擾著各個(gè)保險(xiǎn)主體。業(yè)內(nèi)人士對(duì)健康保險(xiǎn)普遍有這樣一種估計(jì)：有贏利或微利的占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就一些單險(xiǎn)種核算來(lái)看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡(jiǎn)單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門(mén)診是最為簡(jiǎn)單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過(guò)調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。

二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的探索

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺

國(guó)泰人壽推出了“國(guó)泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點(diǎn)突出防癌保障，是第一個(gè)專業(yè)防癌醫(yī)療險(xiǎn)，填補(bǔ)了市場(chǎng)上同類產(chǎn)品的空白。中國(guó)人壽的“國(guó)壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(b型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險(xiǎn)人急救醫(yī)療費(fèi)用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運(yùn)、安葬等一個(gè)完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計(jì)劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無(wú)憂重大疾病保障計(jì)劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費(fèi)率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。

(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇

在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場(chǎng)需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

1.市場(chǎng)需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問(wèn)題。

2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險(xiǎn)企業(yè)，健康保險(xiǎn)首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的具有不確定性，往往變動(dòng)很大，管理成本高，以及醫(yī)療費(fèi)用難以控制等問(wèn)題的普遍存在。

3.防范風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有經(jīng)營(yíng)層面風(fēng)險(xiǎn)和管理層面風(fēng)險(xiǎn)，容易忽視的是經(jīng)營(yíng)層面的最大風(fēng)險(xiǎn)是有效需求不足，一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險(xiǎn)的功能就越大，管理層面風(fēng)險(xiǎn)則與此相反。

4.穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險(xiǎn)謀求經(jīng)營(yíng)與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營(yíng)原則是經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)是經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對(duì)處于初級(jí)階段的我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問(wèn)題作為現(xiàn)在乃至將來(lái)的永恒課題。

(三)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索

1.要建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，缺少中間 (過(guò)程)控制手段，只是在醫(yī)療費(fèi)用支出既成事實(shí)后，被動(dòng)地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒(méi)有建立起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點(diǎn)是雙方共同控制醫(yī)療費(fèi)用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理，這一自身能力的增強(qiáng)，就能建立起保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動(dòng)作的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問(wèn)題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實(shí)施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實(shí)行集中與分散相結(jié)合，對(duì)消費(fèi)需求廣泛、保障人群眾多、對(duì)全局影響大的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進(jìn)行集中研發(fā)，采取招投標(biāo)和合同協(xié)議方式，進(jìn)行產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)權(quán)購(gòu)買(mǎi)。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)；有利于產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的專業(yè)化。對(duì)于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，可由各保險(xiǎn)主體根據(jù)消費(fèi)需求和自身能力進(jìn)行自主開(kāi)發(fā)。

3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》的實(shí)施，為保險(xiǎn)業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實(shí)到健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭(zhēng)取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保證健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，如果商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍相同，商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)率往往要低于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)水平，這實(shí)際意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)執(zhí)行的是更為公平合理的費(fèi)率，而最終受益的必然是保險(xiǎn)消費(fèi)者。

健康保險(xiǎn)論文:智利健康保險(xiǎn)制度改革分析

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及原因，指出無(wú)論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說(shuō)是成功的。從全球范圍來(lái)看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國(guó)家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門(mén)經(jīng)辦，國(guó)家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門(mén)承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國(guó)家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國(guó)家衛(wèi)生基金會(huì)(公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(snss)，作為公共部門(mén)履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營(yíng)，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門(mén)。1990年11月至1996年期間，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒(méi)有變化，但是私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬(wàn)人增加到1996年的380萬(wàn)人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了 1996年的32%。1990—1996年，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了 18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)力提供新產(chǎn)品來(lái)增加市場(chǎng)份額，使得智利私營(yíng)保險(xiǎn)沒(méi)有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)(sapelli and torehe，2001)。

私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門(mén)成本意識(shí)增強(qiáng)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營(yíng)保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營(yíng)還是私營(yíng)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營(yíng)保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無(wú)關(guān)，每位購(gòu)買(mǎi)公營(yíng)保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)與私營(yíng)保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(foivasa)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為a、b、c、d、e五個(gè)等級(jí)，a級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，b級(jí)月收入低于144美元，c級(jí)月收入為145—225美元之間，d級(jí)為月收入225美元以上的人，e級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，a、b、c、d四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營(yíng)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營(yíng)醫(yī)院就診。一般而言，a、b兩類人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，c類人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，d類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來(lái)控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

三、智利新健康保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及原因

隨著時(shí)間的推移，智利新的健康保險(xiǎn)制度受到了公眾越來(lái)越多的批評(píng)，這些批評(píng)對(duì)象主要是私營(yíng)保險(xiǎn)公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是所謂的“擠出精英(cream skimming)”，它指私營(yíng)保險(xiǎn)公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營(yíng)保險(xiǎn)制度中剝離出來(lái)，成為自己的保障對(duì)象，而把最需要健康保險(xiǎn)的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營(yíng)保險(xiǎn)制度之外。二是私營(yíng)保險(xiǎn)人提供的保障程度過(guò)低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險(xiǎn)人(投保人)承擔(dān)的壓療費(fèi)用比例。由于“擠出精英”問(wèn)題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個(gè)問(wèn)題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開(kāi)了公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。反過(guò)來(lái)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了改善財(cái)務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；另一方面，自1996年起也開(kāi)始推行共付制度。公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共付制度的推行，使得其中的受益人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)出現(xiàn)了巨大增長(zhǎng)，特別是對(duì)窮人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險(xiǎn)價(jià)格的雙軌制。公營(yíng)健康保險(xiǎn)由國(guó)家衛(wèi)生保健基金管理，其保險(xiǎn)費(fèi)與承保的人數(shù)和人口特征無(wú)關(guān)，均為投保人工資的7%，同時(shí)獲得相同的保障服務(wù)。也就是說(shuō)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)隨收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，保險(xiǎn)價(jià)格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個(gè)人收入存在差別，那么收入高的個(gè)人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價(jià)。并且，公營(yíng)健康險(xiǎn)一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險(xiǎn)的人幾乎無(wú)一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時(shí)就診，出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象等。

私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保障服務(wù)取決于個(gè)人有支付能力的需求，保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，保險(xiǎn)費(fèi)和保障程度之間是按照市場(chǎng)原則確立的對(duì)等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性和公正性，較高的保險(xiǎn)費(fèi)就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷?，能夠隨時(shí)獲得，不會(huì)出現(xiàn)公營(yíng)保險(xiǎn)排隊(duì)等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會(huì)選擇加入私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險(xiǎn)的窮人只能留在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對(duì)共付制度沒(méi)有明確的政策規(guī)定，私營(yíng)保險(xiǎn)人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險(xiǎn)人群的手段。公營(yíng)健康保險(xiǎn)部門(mén)雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營(yíng)保險(xiǎn)人是在了解了每一個(gè)投保人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個(gè)受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對(duì)中低收入群體獲得私營(yíng)健康保險(xiǎn)設(shè)置了一個(gè)進(jìn)入的附加障礙?？傮w上看，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒(méi)有超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)支出每年少于50萬(wàn)比索的人，自己付費(fèi)占總費(fèi)用的31.3%；醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)500萬(wàn)比索，受益人支付的占總費(fèi)用的44.9%(ritmann m.，1998)。

第三，私營(yíng)和公營(yíng)健康保險(xiǎn)的成長(zhǎng)不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度和公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的差異實(shí)際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動(dòng)分成了兩類，收入低、風(fēng)險(xiǎn)高的人留在公營(yíng)保險(xiǎn)體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險(xiǎn)低的投保人則轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那么，公營(yíng)保險(xiǎn)制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對(duì)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入增長(zhǎng)不僅得不到抑制，增長(zhǎng)的速度反而會(huì)更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬(wàn)美元，相當(dāng)于智利國(guó)民人均67.59美元，或者公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)870萬(wàn)人均 110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開(kāi)支分別占gdp的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國(guó)際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險(xiǎn)制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營(yíng)保險(xiǎn)為了改善財(cái)政狀況已經(jīng)推出了新的項(xiàng)目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險(xiǎn)制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們?cè)诠⑨t(yī)院看病享受費(fèi)用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費(fèi)用，從而形成了同私營(yíng)保險(xiǎn)爭(zhēng)奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國(guó)家政體的劇烈變遷，這一點(diǎn)是很難為其他國(guó)家效仿的。同時(shí)，智利新的健康保險(xiǎn)制度框架不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對(duì)衛(wèi)生健康費(fèi)用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會(huì)不平等的重要原因，削弱了社會(huì)保障制度穩(wěn)定社會(huì)這一最基本的作用，從這個(gè)角度而言，智利的健康保險(xiǎn)制度改革很難說(shuō)是成功的，因此也不能成為其他國(guó)家效仿的模板。其原因在于，在健康保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個(gè)人、政府和健康保險(xiǎn)的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢(shì)，參與人的許多行為在事中無(wú)法觀察到，在事后又無(wú)法驗(yàn)證，在這種信息不對(duì)稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動(dòng)，最后表現(xiàn)出來(lái)的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險(xiǎn)體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營(yíng)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對(duì)稱性，智利的健康保險(xiǎn)制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實(shí)上，健康保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)有制度框架也沒(méi)有解決這一問(wèn)題，有報(bào)道說(shuō)，在我國(guó)的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于rothschild和stiglitz(1976)的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)框架下健康保險(xiǎn)的逆向選擇問(wèn)題。該研究表明，由于投保人比保險(xiǎn)人更了解自己的健康狀況，那么保險(xiǎn)人只好設(shè)定一個(gè)平均費(fèi)率來(lái)適用一類投保人，但是，平均費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致那些健康風(fēng)險(xiǎn)低于該類平均水平的人退出保險(xiǎn)，迫使保險(xiǎn)人提高費(fèi)率，而這又會(huì)導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)人退出，在極端情況下，高額的保險(xiǎn)費(fèi)令人望而卻步，保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)徹底崩潰。智利的健康保險(xiǎn)制度沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險(xiǎn)法規(guī)同競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之內(nèi)，沒(méi)有進(jìn)入和退出市場(chǎng)的自由，改變了投保人和保險(xiǎn)人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場(chǎng)上的某一家保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險(xiǎn)人憑借制訂保險(xiǎn)合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤(rùn)最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時(shí)，在為數(shù)可數(shù)的市場(chǎng)供給方的無(wú)限重復(fù)博弈過(guò)程中，相互之間會(huì)形成某種壟斷的默契，對(duì)消費(fèi)者實(shí)行價(jià)格歧視，提供保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的情況。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問(wèn)題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。

健康保險(xiǎn)論文:對(duì)我國(guó)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的思考

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?60%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒(méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

健康保險(xiǎn)論文:簡(jiǎn)述個(gè)案管理在健康保險(xiǎn)理賠管理中的運(yùn)用

論文 關(guān)鍵詞:個(gè)案管理　健康保險(xiǎn)　理賠

論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過(guò)分析在健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中運(yùn)用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程, 總結(jié) 了實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的必須條件,為保險(xiǎn)公司降低保險(xiǎn)賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提出了新的解決方案。

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì)影響 治療 的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對(duì)具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

二、健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程

保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長(zhǎng)期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計(jì)劃;需要對(duì)索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險(xiǎn)公司本著賠付所有真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對(duì)所有必要的資料的評(píng)估,就會(huì)按時(shí)支付保險(xiǎn)金,同時(shí)也會(huì)采取合理的措施去防止不誠(chéng)實(shí)的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段:

(一)調(diào)查及評(píng)估

這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗(yàn)與索賠同時(shí)提供的資料,并將其與申請(qǐng)者的核保書(shū)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)還要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)療顧問(wèn)小組或醫(yī)生進(jìn)行初步討論,對(duì)疾病對(duì)健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清晰的了解。在調(diào)查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報(bào)告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、 經(jīng)濟(jì) 狀況、家庭關(guān)系、生活安排、 法律 問(wèn)題和將來(lái)的工作計(jì)劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估報(bào)告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強(qiáng)雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對(duì)客戶的要求形成一個(gè)比較完整的認(rèn)識(shí);另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險(xiǎn)公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進(jìn)與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過(guò)程中也要注重時(shí)效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請(qǐng)后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃

由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分具體的個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括 治療 計(jì)劃、自我鍛煉康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查計(jì)劃、職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃(當(dāng)投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案計(jì)劃執(zhí)行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計(jì)劃的實(shí)施情況。定期將計(jì)劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進(jìn)行對(duì)比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)個(gè)案計(jì)劃進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀能動(dòng)作用,要讓客戶承擔(dān)起對(duì)計(jì)劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對(duì)索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險(xiǎn)賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計(jì)劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)合作從心理上對(duì)索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門(mén)還要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司其他部門(mén)員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們?cè)敿?xì)了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深入到保險(xiǎn)的銷售階段,使其作為營(yíng)銷人員的工具,同時(shí)也讓客戶從一開(kāi)始就體會(huì)到公司人性化的服務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件

要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險(xiǎn)公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險(xiǎn)公司要從公司制度上對(duì)理賠規(guī)程進(jìn)行新的概括,對(duì)個(gè)案管理的積極效應(yīng)進(jìn)行肯定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的具體資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統(tǒng),為保險(xiǎn)公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理準(zhǔn)備第一手的資料。

其次,要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽(tīng)、沉思傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)建立和諧的氣氛,以及進(jìn)行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對(duì)峙和談判情景的角色扮演。通過(guò)經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來(lái)交流個(gè)案管理的心得。

最后,還要推行獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于運(yùn)用個(gè)案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻(xiàn)的員工,應(yīng)當(dāng)給予嘉獎(jiǎng),使員工看到自己的工作成就,從而提高對(duì)自己工作的滿意度。

個(gè)案管理是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程,需要管理者有很強(qiáng)的橫向思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。個(gè)案管理將傳統(tǒng)的理賠工作提高到戰(zhàn)略管理的高度,它不再將理賠管理的目標(biāo)局限在降低保險(xiǎn)賠付成本這一唯一的目標(biāo)上,而是將其和保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn) 發(fā)展 戰(zhàn)略結(jié)合在一起,對(duì)于提高理賠質(zhì)量,維護(hù)和發(fā)展客戶關(guān)系,實(shí)現(xiàn)公司的可持續(xù)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。

健康保險(xiǎn)論文:中美商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策比較

[摘要]現(xiàn)階段，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展受到稅收政策的制約。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策所取得的績(jī)效及目前改革的動(dòng)向，能夠?yàn)槲覈?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策的改進(jìn)提供借鑒。今后，為了更好地滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策可以從以下幾方面尋求改進(jìn)：在稅率、稅基設(shè)計(jì)上將健康保險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種；對(duì)小規(guī)模保險(xiǎn)公司予以稅收優(yōu)惠；對(duì)健康保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者實(shí)行稅收扣減政策；建立減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)所得稅的積極有效機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]保險(xiǎn)稅收，商業(yè)健康保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，雖已取得一些成績(jī)，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。而缺乏相應(yīng)的鼓勵(lì)性保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策是制約我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的原因之一。

一、我國(guó)現(xiàn)行的健康保險(xiǎn)稅收政策

我國(guó)的保險(xiǎn)稅制是于1983年國(guó)家實(shí)行利改稅后逐步建立起來(lái)的。根據(jù)現(xiàn)行稅法，國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)業(yè)主要征收營(yíng)業(yè)稅和企業(yè)所得稅兩種主體稅種，此外，還征收城建稅、印花稅、房產(chǎn)稅、土地占用稅等小稅種。

(一)對(duì)保險(xiǎn)公司的征稅

從2001年起，我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)公司的營(yíng)業(yè)稅率進(jìn)行了調(diào)整，分3年將營(yíng)業(yè)稅率由原來(lái)的8%下調(diào)至5%，另按營(yíng)業(yè)稅實(shí)納稅額征收7%的城市維護(hù)建設(shè)稅和3%的教育費(fèi)附加。但是對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的一年期以上到期返還本利的普通人壽保險(xiǎn)、養(yǎng)老年金保險(xiǎn)、健康醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)取得的保費(fèi)收入和個(gè)人投資分紅保險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得的保費(fèi)收入；中國(guó)境內(nèi)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和中國(guó)進(jìn)出口銀行為出口貨物提供出口信用保險(xiǎn)取得的收入；保險(xiǎn)業(yè)實(shí)行分保的分保人所取得的保費(fèi)收入；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，免征營(yíng)業(yè)稅。企業(yè)所得稅按33%的比例稅率征收(外國(guó)保險(xiǎn)公司則適用《外商投資企業(yè)和外國(guó)企業(yè)所得稅稅法》征稅)。國(guó)債利息收入免征所得稅；出口信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行先征后返；壽險(xiǎn)公司免征企業(yè)所得稅。印花稅方面，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)按保險(xiǎn)費(fèi)收入的0.1%貼花，農(nóng)作物、牧業(yè)畜類保險(xiǎn)公司合同，免征印花稅。

(二)對(duì)投保者的征稅

投保者。分為企業(yè)投保者和個(gè)人投保者。從企業(yè)方面來(lái)說(shuō)，企業(yè)購(gòu)買(mǎi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和運(yùn)輸保險(xiǎn)的各項(xiàng)費(fèi)用可在稅前扣除，作為成本列支，企業(yè)按國(guó)家規(guī)定繳付的各類保險(xiǎn)基金和統(tǒng)籌基金，包括職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)審核后，在規(guī)定的比例內(nèi)扣除，企業(yè)按國(guó)家規(guī)定為特殊工種職工支付的法定人身安全保險(xiǎn)費(fèi)，可在計(jì)算應(yīng)稅所得額時(shí)如實(shí)扣除，企業(yè)為職工舉辦的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)部分可以從成本中列支，進(jìn)行稅前扣除，保險(xiǎn)公司給予投保企業(yè)的無(wú)賠款優(yōu)待應(yīng)計(jì)人企業(yè)當(dāng)年應(yīng)稅所得額征稅。對(duì)于投保職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的試點(diǎn)方案》(2000年)申明確規(guī)定了要建立多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的政策，規(guī)定“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”；財(cái)政部在《關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》(2003年)中明確企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源在福利費(fèi)中列支，不足部分可直接計(jì)人成本。

對(duì)個(gè)人投保者，包括保費(fèi)和保險(xiǎn)賠款兩個(gè)方面，我國(guó)現(xiàn)行的個(gè)人所得稅稅法中沒(méi)有明確個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用可以從應(yīng)稅所得中扣除，財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)局于1997年頒發(fā)的財(cái)稅字[1997]144號(hào)文件規(guī)定，企業(yè)和個(gè)人按照國(guó)家或地方政府規(guī)定的比例提取并向指定的金融機(jī)構(gòu)繳付的醫(yī)療保險(xiǎn)金不計(jì)個(gè)人當(dāng)期的工資、薪金收入，免予征收個(gè)人所得稅。超過(guò)國(guó)家或地方政府規(guī)定的比例繳付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，應(yīng)將其超過(guò)部分并人個(gè)人當(dāng)月的工資、薪金收入，計(jì)征個(gè)人所得稅。個(gè)人所獲得保險(xiǎn)賠款可以在計(jì)算應(yīng)納稅所得額前扣除，即對(duì)保險(xiǎn)賠款免征個(gè)人所得稅。

二、美國(guó)的健康保險(xiǎn)稅收政策

保險(xiǎn)業(yè)在美國(guó)經(jīng)濟(jì)中占有重要的地位，它不僅為團(tuán)體和個(gè)人提供規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)保，還可融通大筆投資資金。下面分別對(duì)壽險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司所得以及個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的稅收政策進(jìn)行討論。

美國(guó)的州保費(fèi)實(shí)行屬地主義原則，壽險(xiǎn)公司必須向其展業(yè)所在的州政府納稅，各州有不同的稅種稅率，且相差較大。大多數(shù)州都要征收保費(fèi)稅，保費(fèi)稅的計(jì)稅基礎(chǔ)一般是保險(xiǎn)公司在該州所獲得的保費(fèi)，年金業(yè)務(wù)可以免稅。少數(shù)州雖然對(duì)在本州注冊(cè)的保險(xiǎn)公司征收的保費(fèi)稅是以其全部保費(fèi)為計(jì)征對(duì)象，但往往是代其他州征稅。對(duì)于在本州注冊(cè)的保險(xiǎn)公司在本州境內(nèi)取得的保費(fèi)收入征稅稅率一般在1%—3%之間，對(duì)在外州注冊(cè)的保險(xiǎn)公司在本州取得的保費(fèi)收入征稅稅率一般在0.75%-4.28%之間。聯(lián)邦政府對(duì)保險(xiǎn)公司在境外取得的保費(fèi)收入征收特種消費(fèi)稅(即消費(fèi)稅)，對(duì)在美國(guó)境外保險(xiǎn)保費(fèi)收入按4%征收，對(duì)在美國(guó)境外再保險(xiǎn)保費(fèi)收入按照1%征收。

對(duì)于壽險(xiǎn)公司所得稅，在一般情況下，美國(guó)國(guó)內(nèi)收入署在計(jì)算其應(yīng)納稅所得額時(shí)，允許應(yīng)納稅年度的人壽保險(xiǎn)和年金保險(xiǎn)合同發(fā)生的所有死亡索賠和撫恤金及保險(xiǎn)公司為此遭受的所有損失(無(wú)論是否確定)，符合規(guī)定條件的留存保險(xiǎn)準(zhǔn)備儲(chǔ)蓄銀行，當(dāng)它在各州法規(guī)授權(quán)許可下兼營(yíng)人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，如果該人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門(mén)能與銀行的其他部門(mén)分開(kāi)，獨(dú)立進(jìn)行核算的話，則該銀行除了可以選用一般性規(guī)定外，還可以選按(a)不管總所得或費(fèi)用是否適當(dāng)?shù)胤峙涞奖ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)部門(mén)，按照規(guī)定稅率征收的所得稅；及(b)對(duì)該獨(dú)立的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門(mén)按i.r.c§801規(guī)定的稅率計(jì)征的所得稅之和繳納代用稅。當(dāng)然，如果該壽險(xiǎn)部門(mén)為一獨(dú)立法人，則不適用上述規(guī)定，而按壽險(xiǎn)業(yè)的規(guī)定進(jìn)行征收。這種細(xì)化的稅收規(guī)定兼顧了不同組織形式間的稅收公平，也使稅法上“實(shí)質(zhì)重于形式”的原則得到體現(xiàn)，防止利用公司的組織形式作為避稅手段。對(duì)于保險(xiǎn)公司的持續(xù)性發(fā)展，投資性活動(dòng)收益的稅收減免起到了一定支持作用。由于美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用下降、邊際利潤(rùn)降低，所以為了維持保險(xiǎn)公司的生存發(fā)展，從業(yè)者不僅通過(guò)降低成本，提供特色服務(wù)等手段來(lái)保持市場(chǎng)份額，也要想盡辦法獲得持續(xù)穩(wěn)定的投資收益。在稅收政策上，美國(guó)由此也規(guī)定了保險(xiǎn)公司在投資性活動(dòng)中產(chǎn)生的一些費(fèi)用可以在計(jì)算應(yīng)納稅投資所得額中扣除，從而有利于保險(xiǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能的發(fā)揮。

對(duì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的稅收政策，有雇主繳費(fèi)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)計(jì)劃、個(gè)人健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者的健康保險(xiǎn)。對(duì)于雇主繳費(fèi)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)計(jì)劃，雇主為雇員繳付的健康保險(xiǎn)費(fèi)可作為稅前業(yè)務(wù)費(fèi)用列支。對(duì)雇員而言，雇主繳付的保費(fèi)也不看作是他(她)的應(yīng)納稅收入。這就說(shuō)明，雇員必須用多于雇主繳付的保費(fèi)數(shù)額的余額，才能夠購(gòu)買(mǎi)到相同福利待遇的保險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)支付給雇員醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，雇員獲得的這部分給付額是不作為他(她)的應(yīng)稅收入的。對(duì)于個(gè)人健康保險(xiǎn)費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)開(kāi)支沒(méi)有特殊待遇。這部分開(kāi)支只是另一種形式的醫(yī)療費(fèi)用。它同其他醫(yī)療費(fèi)用相加，如果總金額超過(guò)個(gè)人調(diào)整的收入額的7.5%，超額部分就可免稅。

對(duì)于自由職業(yè)者的健康保險(xiǎn)，1986年稅收改革法案對(duì)自由職業(yè)者醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支制定了一條新的征稅條款。如果這些人用自己的總收入購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，那么其中25%的保費(fèi)可以免稅，該比例隨著之后不斷頒布的法規(guī)而不斷提高到30%，直到40%，1997年稅收改革法案決定對(duì)自由職業(yè)者繳付的健康保險(xiǎn)保費(fèi)逐步提高免稅比例，并最終實(shí)現(xiàn)全額免稅。1998年和1999年所采用的免稅比例是45%，2000年和2001年的免費(fèi)比例為50%，2002年為60%，2003年至2005的免稅比例為80%，2006年的免稅比例將為90%，2007年之后將實(shí)現(xiàn)100%免稅。一般而言，單一所有者企業(yè)、合伙制企業(yè)以及持有小企業(yè)2%股份以上的股東等均可以從中獲益。盡管自由職業(yè)者有資格加入健康福利計(jì)劃，但是如果該福利計(jì)劃由該職業(yè)者的配偶的雇主提供，那么對(duì)該自由職業(yè)者就不適用保費(fèi)的免稅待遇。

自由職業(yè)者醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的免稅并不僅僅限于其超過(guò)調(diào)整總收入7.5%那部分余額，在2007年之前，健康保險(xiǎn)費(fèi)用的非免稅與其他醫(yī)療費(fèi)用的總開(kāi)支超過(guò)調(diào)整總收入的7.5%部分也是免稅的。

三、美國(guó)健康保險(xiǎn)稅收政策對(duì)我國(guó)的借鑒意義

從實(shí)踐看，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策所取得的績(jī)效及目前改革的動(dòng)向，給我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策提供了一些可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)及啟示。而我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策在一些方面確實(shí)存在著不足的地方，可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收政策。

(一)在稅率、稅基設(shè)計(jì)上將健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種區(qū)別于其他險(xiǎn)種

由于健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和其他的險(xiǎn)種不一樣，健康保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，其風(fēng)險(xiǎn)不僅包括投保過(guò)程中可能產(chǎn)生的逆選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等，也包括難以對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效控制而引發(fā)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。所以世界各國(guó)一般在財(cái)政政策上都給予健康保險(xiǎn)業(yè)比較寬松的稅收政策，營(yíng)業(yè)稅的稅率都比較低，并且許多國(guó)家對(duì)健康險(xiǎn)給予減免優(yōu)惠政策，大力支持健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。我國(guó)現(xiàn)行的對(duì)保險(xiǎn)公司征收的營(yíng)業(yè)稅稅率高，且稅基大。在連續(xù)3年下調(diào)保險(xiǎn)業(yè)營(yíng)業(yè)稅稅率的情況下，可以針對(duì)健康險(xiǎn)的特殊性，相應(yīng)的要求進(jìn)一步降低稅率，直至免征營(yíng)業(yè)稅。

在所得稅稅基方面，雖然我國(guó)在確定公司所得稅稅基時(shí)，將公司收到的股利和再保險(xiǎn)分出業(yè)務(wù)獲得的股利等從中扣除，其實(shí)可以借鑒美國(guó)的做法，在對(duì)各種準(zhǔn)備金制定合理的提取標(biāo)準(zhǔn)的前提下，允許應(yīng)納稅年度的合同項(xiàng)下的賠款支出(包括已決未付款項(xiàng))、符合規(guī)定條件的留存保險(xiǎn)準(zhǔn)備金、營(yíng)業(yè)損失、其他賠償責(zé)任人支付的賠償金等項(xiàng)目據(jù)實(shí)予以扣除。這樣從根本上有利于稅源的培育，有利于保險(xiǎn)業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

(二)對(duì)小規(guī)模保險(xiǎn)公司予以稅收優(yōu)惠

我國(guó)目前對(duì)外資的優(yōu)惠辦法及全國(guó)性的大公司所具有的先天優(yōu)勢(shì)，都對(duì)中小保險(xiǎn)公司的發(fā)展構(gòu)成了極大的沖擊。對(duì)于小規(guī)模保險(xiǎn)公司予以一定的稅收優(yōu)惠，可以說(shuō)是國(guó)際上通行的做法。借鑒美國(guó)的做法，對(duì)于小規(guī)模保險(xiǎn)公司在計(jì)征所得稅時(shí)，可以考慮以一定總應(yīng)納稅所得額為界限區(qū)分是否為小規(guī)模納稅人，再對(duì)其按所得額的一定百分比作為費(fèi)用列支，來(lái)提高征管效率。

(三)對(duì)健康保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者實(shí)行稅收扣減政策

美國(guó)對(duì)購(gòu)買(mǎi)某些指定的健康險(xiǎn)保單支付的保費(fèi)，實(shí)行稅收扣減，從而鼓勵(lì)健康險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)。只是對(duì)國(guó)民購(gòu)買(mǎi)無(wú)本地執(zhí)照的保險(xiǎn)公司或外國(guó)保險(xiǎn)公司的保單，不予減稅。如雇主繳費(fèi)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)計(jì)劃中雇主為雇員繳付的健康保險(xiǎn)費(fèi)可作為稅前業(yè)務(wù)費(fèi)用列支。而我國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅籠統(tǒng)的規(guī)定企業(yè)為職工交納的各種保險(xiǎn)費(fèi)用在規(guī)定的比例內(nèi)扣除，具體限額是多少，沒(méi)有明確規(guī)定，雖然國(guó)務(wù)院出臺(tái)《完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的試點(diǎn)方案》(2000年)中明確規(guī)定，“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”；但是目前能享受這一待遇的企業(yè)只是少數(shù)，而且，在具體計(jì)算上是按計(jì)稅工資總額還是按企業(yè)實(shí)際工資總額計(jì)算扣除也不明確。

(四)建立減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)所得稅的積極有效機(jī)制

在美國(guó)，當(dāng)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用同其他醫(yī)療費(fèi)用相加的總金額超過(guò)個(gè)人調(diào)整的收入額的7.5%時(shí)，超額部分就可免稅。自由職業(yè)者用自己的總收入購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)雖現(xiàn)在還要交納一定比例的稅款，但1997年稅收改革法案決定對(duì)自由職業(yè)繳付的健康保險(xiǎn)保費(fèi)逐步提高免稅比例，并最終實(shí)現(xiàn)全額免稅。我國(guó)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)僅僅對(duì)按照國(guó)家或地方政府規(guī)定的比例提取并向指定的金融機(jī)構(gòu)繳付的醫(yī)療保險(xiǎn)金才不計(jì)個(gè)人當(dāng)期的工資、薪金收人，免予征收個(gè)人所得稅。但是超過(guò)國(guó)家或地方政府規(guī)定的比例繳付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，應(yīng)將其超過(guò)部分并人個(gè)人當(dāng)月的工資、薪金收入，計(jì)征個(gè)人所得稅。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面極為有限，保障程度也不高，而且，對(duì)于那些收入不高并且需要健康保險(xiǎn)保障的人來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者的收入和商業(yè)健康保險(xiǎn)的價(jià)格影響了他們的購(gòu)買(mǎi)能力。所以國(guó)家應(yīng)從稅收政策上鼓勵(lì)居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，增強(qiáng)自我保障的能力。爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。通過(guò)稅收優(yōu)惠政策有效發(fā)揮稅收杠桿效應(yīng)，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效需求，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

我國(guó)保險(xiǎn)涉稅法律制度自形成以來(lái)，曾經(jīng)在增加財(cái)政收入、體現(xiàn)政策導(dǎo)向方面發(fā)揮了一定的作用，但隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，其存在的問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)始制約保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。實(shí)際上，為了保險(xiǎn)業(yè)的做大做強(qiáng)，保險(xiǎn)涉稅制度改革已經(jīng)如箭在弦。2004年“兩會(huì)”，保險(xiǎn)涉稅問(wèn)題被一再提及，前中國(guó)人壽董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理王憲章先生認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)優(yōu)惠的稅收政策對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保人給予稅收減免；中國(guó)平安保險(xiǎn)集團(tuán)董事長(zhǎng)馬明哲則建議，允許居民個(gè)人用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)所支出的費(fèi)用在繳納個(gè)人所得稅前扣除，鼓勵(lì)個(gè)人將儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為健康保險(xiǎn)，提升健康保障水平。保監(jiān)會(huì)副主席魏迎寧也已明確表示，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)正在加強(qiáng)與財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)機(jī)關(guān)的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，這無(wú)疑將會(huì)更強(qiáng)有力地推動(dòng)我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

健康保險(xiǎn)論文:農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱作用。這種定位具體體現(xiàn)為：健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用；在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制；農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作；農(nóng)村補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)等。

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)的每人次平均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買(mǎi)“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。 2001年11月，江蘇江陰開(kāi)展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均gdp和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的 2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門(mén)專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見(jiàn)表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開(kāi)發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開(kāi)辦更多的代辦所和辦事處，開(kāi)拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開(kāi)拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開(kāi)發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹(shù)立良好的信譽(yù)

合作醫(yī)療試驗(yàn)難以成功的一個(gè)重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽(yù)危機(jī)。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織者不太信任，對(duì)合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來(lái)，農(nóng)村由于亂收費(fèi)、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對(duì)基層干部發(fā)生信任危機(jī)。一個(gè)信用缺失的機(jī)構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來(lái)建立健康保健制度的。同樣，保險(xiǎn)公司的信譽(yù)是商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。

從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)還很薄弱，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的理念還很脆弱，此時(shí)周圍參加保險(xiǎn)的人對(duì)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)公司的感性認(rèn)識(shí)將直接影響其購(gòu)買(mǎi)意愿。這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司的員工及其營(yíng)銷人員如不能堅(jiān)持誠(chéng)信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險(xiǎn)消費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期良性發(fā)展，保險(xiǎn)公司必須切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信品牌。

健康保險(xiǎn)論文:略論商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的作用

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的現(xiàn)狀

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以降低醫(yī)療費(fèi)用支出，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。一方面，健康信息管理便于保險(xiǎn)公司收集被保險(xiǎn)人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)健康評(píng)估和健康改善，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，以事前較少的預(yù)防費(fèi)用投入獲得超值的健康回報(bào)和個(gè)人的健康改善，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴(kuò)展，除了人保健康在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，開(kāi)創(chuàng)了健康保險(xiǎn)業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的健康保障服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著壟斷競(jìng)爭(zhēng)的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮?，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無(wú)法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無(wú)從淡起。健康管理的開(kāi)展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開(kāi)發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開(kāi)發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開(kāi)發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過(guò)這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實(shí)施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強(qiáng)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，增加保險(xiǎn)公司選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和機(jī)會(huì)，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)性障礙。實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。而且有利于保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過(guò)該平臺(tái)查詢參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、理賠信息，既可幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保時(shí)更有針對(duì)性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方案，又可進(jìn)行遠(yuǎn)程專家會(huì)診，提高疾病的診斷和治療效率，這對(duì)提升保險(xiǎn)公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。

給予稅收等政策的優(yōu)惠。相對(duì)于壽險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的發(fā)展還很不成熟，其發(fā)展壯大離不開(kāi)外部環(huán)境的支持。政府應(yīng)給予一定的稅收優(yōu)惠和財(cái)政支持，采取免征健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)營(yíng)業(yè)稅和所得稅等措施。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)以法律形式，確定商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系中的功能定位，明確規(guī)定其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，從法律層面明確醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)完全交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，以擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的客戶群，增加保險(xiǎn)公司在醫(yī)保利益共同體中的談判祛碼，促進(jìn)健康保險(xiǎn)健康管理的有效應(yīng)用，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

本文作者：桂鑒霞 單位：西南科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

健康保險(xiǎn)論文:政府加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)工作意見(jiàn)

一、拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域

（一）支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產(chǎn)品，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務(wù)需求、藥品不良反應(yīng)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)健康管理服務(wù)。

支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供全過(guò)程健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過(guò)健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動(dòng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。

擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險(xiǎn)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

（四）建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

堅(jiān)持“政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開(kāi)展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。積極探索新形勢(shì)下醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理模式，建立醫(yī)調(diào)會(huì)與保險(xiǎn)理賠對(duì)接機(jī)制，盡快形成第三方調(diào)解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制模式，切實(shí)加快醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋。

（五）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過(guò)直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作或設(shè)立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)等，增加健康服務(wù)資源供給。

二、推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

（一）規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。在規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，科學(xué)制定招標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完善招投標(biāo)程序，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)、積極引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，依法合規(guī)、公開(kāi)公正地選擇受托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。改進(jìn)完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，根據(jù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務(wù)。建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控，保障資金安全，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）積極發(fā)展小額人身保險(xiǎn)和老年人身意外傷害保險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，可在醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，積極發(fā)展小額人身保險(xiǎn)和老年人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，通過(guò)對(duì)意外傷害所致的死亡、殘疾等進(jìn)行保障，與醫(yī)療保險(xiǎn)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，滿足人們多層次、多樣化的社會(huì)保障需求，激發(fā)個(gè)人參保的積極性和社會(huì)活力，減輕財(cái)政壓力，完善社會(huì)保障體系。

（三）完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。

鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾等問(wèn)題，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保管理部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管控，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。

三、提升管理和服務(wù)水平

（一）提升專業(yè)能力。

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

（二）提高服務(wù)質(zhì)量。

引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，與基本醫(yī)保同步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。在省商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“一站式”賠付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。

支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)的信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高對(duì)人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。

完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)管制度，建立健全多部門(mén)參與的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機(jī)關(guān)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

各縣（市、區(qū)）和市級(jí)有關(guān)部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問(wèn)題，積極促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展。

（二）完善落實(shí)支持政策。

按照國(guó)家統(tǒng)一部署，落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策、個(gè)人購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵(lì)社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持設(shè)立健康保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴(kuò)大健康服務(wù)業(yè)用地供給，支持利用存量房產(chǎn)和原有土地保障具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地。

（三）加大宣傳力度。

各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門(mén)要充分利用廣播、電視、報(bào)紙及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)，重點(diǎn)推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面的成功經(jīng)驗(yàn)。

健康保險(xiǎn)論文:雙投雙保健康保險(xiǎn)方案

為進(jìn)一步提高在校學(xué)生綜合醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕學(xué)生患病時(shí)對(duì)家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)市府辦號(hào)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以構(gòu)建和諧社會(huì)，創(chuàng)建平安校園為目標(biāo)，實(shí)施學(xué)生“雙投雙保”健康保險(xiǎn)，既讓學(xué)生享受到居民醫(yī)保的惠民政策，又讓學(xué)生得到學(xué)平險(xiǎn)的雙層保險(xiǎn)，為廣大學(xué)生和學(xué)生家庭提供更高水平、更加全面合理的風(fēng)險(xiǎn)保障。

二、實(shí)施范圍、保險(xiǎn)險(xiǎn)種及期限

全縣中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校的在冊(cè)及借讀學(xué)生均屬保險(xiǎn)范圍。

雙投雙保健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生平安保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)期限為一年。即當(dāng)年的3月1日至次年的2月28日。

三、“雙投雙?！苯】当ｋU(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)30元，學(xué)生平安險(xiǎn)40元。

四、保險(xiǎn)待遇：學(xué)生參加“雙投雙保”健康保險(xiǎn)后，住院不管是意外傷害還是疾病醫(yī)療，或者發(fā)生死亡事故，都能最大限度獲得多個(gè)部門(mén)的補(bǔ)償。

五、參保繳費(fèi)辦理程序

（一）在校學(xué)生的參保繳費(fèi)工作由其所在學(xué)校具體負(fù)責(zé)落實(shí)。學(xué)生應(yīng)提供身份證號(hào)，按照班級(jí)進(jìn)行登記，收取保險(xiǎn)費(fèi)、發(fā)放保險(xiǎn)單憑證、匯總、錄入《學(xué)生保險(xiǎn)清冊(cè)》。

（二）學(xué)校將所收取的保險(xiǎn)費(fèi)款項(xiàng)分別存入縣醫(yī)保局和保險(xiǎn)公司指定的帳戶或由工作人員上門(mén)收取。經(jīng)縣醫(yī)保局和保險(xiǎn)公司核對(duì)無(wú)誤后分別開(kāi)具各自保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑據(jù)給學(xué)校。

（三）縣醫(yī)保局根據(jù)學(xué)生參保登記情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

六、就醫(yī)和報(bào)帳管理

居民學(xué)生參加居民醫(yī)保和學(xué)生平安險(xiǎn)的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先到保險(xiǎn)公司報(bào)賬，然后憑資料復(fù)印件（加蓋保險(xiǎn)公司公章）到縣醫(yī)保局進(jìn)行第二次報(bào)賬；農(nóng)村學(xué)生既參加新農(nóng)合又參加居民醫(yī)保和學(xué)生平安險(xiǎn)三種保險(xiǎn)的，先到保險(xiǎn)公司報(bào)賬，然后憑資料復(fù)印件（加蓋保險(xiǎn)公司公章）分別到縣醫(yī)保局和縣新農(nóng)合報(bào)賬。報(bào)賬比例分別按學(xué)生平安險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)、新農(nóng)合的規(guī)定給予核報(bào)。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)民生工程，是由國(guó)家統(tǒng)一組織實(shí)施的一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，屬于政府行為，是國(guó)家社會(huì)福利性保險(xiǎn)，是一件惠及千家萬(wàn)戶、造福子孫后代的好事實(shí)事，是構(gòu)建和諧社會(huì)，讓廣大居民及中小學(xué)生共享改革發(fā)展成果的重要舉措，同時(shí)，也是縣委、縣政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本、關(guān)注民生，從制度上確保人民群眾病有所醫(yī)的重大行動(dòng)，充分體現(xiàn)了黨和政府對(duì)在校學(xué)生及其家庭的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校要統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要意義，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感，全力以赴把這項(xiàng)關(guān)系民生的大事抓緊抓實(shí)抓好。

（二）強(qiáng)化宣傳，廣泛動(dòng)員

全縣各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校要認(rèn)真做好學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)的宣傳動(dòng)員解釋工作，要把學(xué)生“雙投雙?！苯】当ｋU(xiǎn)的優(yōu)越性講深講透。

一是參加“雙投雙?！保梢宰寣W(xué)生充分享受到國(guó)家惠民政策帶來(lái)的實(shí)惠，年各級(jí)政府財(cái)政將把對(duì)學(xué)生參加居民醫(yī)保的貼補(bǔ)資金提高到60元/人·年，相當(dāng)于個(gè)人繳費(fèi)的兩倍，個(gè)人帳戶劃賬將提高到13.5元/人·年，報(bào)賬比例也將有較大幅度的提高。

二是參加“雙投雙?！?，可以提高學(xué)生的綜合醫(yī)療保障水平。目前居民醫(yī)保與學(xué)平險(xiǎn)的平均報(bào)銷率在40%-60%間，學(xué)生一旦發(fā)生較大醫(yī)療費(fèi)用，將對(duì)學(xué)生家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)貧困家庭尤為明顯；居民醫(yī)保與學(xué)平險(xiǎn)組合實(shí)施“雙投雙?！苯】当ｋU(xiǎn)，對(duì)提高學(xué)生的綜合醫(yī)療保障水平、最大限度地獲得補(bǔ)償減輕學(xué)生家庭負(fù)擔(dān)將起到積極作用。

三是實(shí)行“雙投雙?！保梢詫?shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任覆蓋范圍。居民醫(yī)保有慢性病補(bǔ)償、有個(gè)人帳戶、帶病可參保等方面優(yōu)勢(shì)。學(xué)平險(xiǎn)有意外傷害門(mén)診、有第三方責(zé)任意外死亡補(bǔ)償?shù)确矫鎯?yōu)勢(shì)。

四是實(shí)行“雙投雙保”，可以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂行為。原來(lái)各家商業(yè)保險(xiǎn)公司相互競(jìng)爭(zhēng)、爭(zhēng)相拉保，造成醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂繁雜，致使各學(xué)校學(xué)生和家長(zhǎng)無(wú)所適從，重復(fù)投保、漏保等現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。全縣各中小學(xué)、職業(yè)學(xué)校統(tǒng)一實(shí)行“雙投雙?！笨梢赃M(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂局面。

五是動(dòng)員農(nóng)業(yè)戶口學(xué)生參加居民醫(yī)保，讓學(xué)生享受到雙重保障待遇。對(duì)已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)戶口學(xué)生，在自愿并做好工作的基礎(chǔ)上，動(dòng)員其再參加居民醫(yī)保。參加新農(nóng)合又參加居民醫(yī)保的學(xué)生一旦發(fā)生疾病住院，既可以在新農(nóng)合報(bào)賬，又可以在居民醫(yī)保報(bào)賬，還可以在保險(xiǎn)公司報(bào)賬，可以享受三重待遇，這樣大大提高了對(duì)學(xué)生的醫(yī)療保障力度，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。

（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織

教育部門(mén)要把實(shí)施學(xué)生“雙投雙?！苯】当ｋU(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重要的民生工程抓緊抓實(shí)。要把這項(xiàng)工作列入對(duì)全縣各學(xué)校目標(biāo)考核的重要內(nèi)容；要將“雙投雙?！比蝿?wù)分解落實(shí)到各學(xué)校，并加強(qiáng)督查調(diào)度。要確保非農(nóng)戶口中小學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保率達(dá)92%以上。各有關(guān)學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓負(fù)總責(zé)，并指定專人負(fù)責(zé)學(xué)生參保工作。各學(xué)校要開(kāi)好動(dòng)員部署會(huì)議，培訓(xùn)好代辦人員，做好參保、代收保費(fèi)、統(tǒng)計(jì)上報(bào)、證件送審等工作。為了確保任務(wù)完成，縣政府將適時(shí)組織督查組，對(duì)各學(xué)校工作進(jìn)度情況進(jìn)行督查，對(duì)完成任務(wù)好的單位進(jìn)行通報(bào)表彰，對(duì)工作不力進(jìn)展緩慢的單位將給予全縣通報(bào)批評(píng)。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展分析論文

摘要：目前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來(lái)越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的最佳選擇。但是，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國(guó)該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過(guò)30%的速度增長(zhǎng)。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國(guó)到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開(kāi)始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)?！边@在中國(guó)是首次對(duì)健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。”目前在中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對(duì)覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因?yàn)橹袊?guó)的人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;而對(duì)于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠(chéng)信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8.9%;2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0.2%，我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見(jiàn)的。

2.沒(méi)有專門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒(méi)有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)?！蔽覈?guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

其次，從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開(kāi)來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門(mén)的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系

長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國(guó)家買(mǎi)單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，本畢業(yè)論文由整理提供使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。

為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價(jià)格體制等等，都對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議

1.明確健康保險(xiǎn)地位，提高社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

首先，從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。

2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開(kāi)展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。

具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系，走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路

保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專門(mén)的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專門(mén)的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開(kāi)發(fā)建立健康保險(xiǎn)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控制度

在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開(kāi)競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，本畢業(yè)論文由整理提供根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。

第三，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。

最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。

另外，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。

健康保險(xiǎn)論文:全民醫(yī)保健康保險(xiǎn)發(fā)展管理

編者按：本論文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介；澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位；促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施等進(jìn)行講述，包括了私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開(kāi)始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門(mén)診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開(kāi)業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買(mǎi)眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開(kāi)始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。

通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒(méi)參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒(méi)有統(tǒng)一，改革頻繁，沒(méi)有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒(méi)必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒(méi)必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒(méi)有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒(méi)有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒(méi)有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒(méi)有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開(kāi)始在317個(gè)城市全面鋪開(kāi)。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％?，F(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒(méi)有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

3．國(guó)家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對(duì)參保人的扶持和對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。由于我國(guó)的財(cái)力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人政府補(bǔ)貼的做法暫時(shí)還不可行，但目前政府可以做的是對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計(jì)入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅，個(gè)人獲取的健康保險(xiǎn)金不征收個(gè)人所得稅；允許使用個(gè)人賬戶余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高個(gè)人賬戶的利用效率等。對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。

4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的作用。相對(duì)于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，鼓勵(lì)富裕起來(lái)的農(nóng)民通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)；在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)機(jī)制，通過(guò)與保險(xiǎn)公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運(yùn)作中發(fā)揮作用；推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作，例如太平人壽在江蘇江陰開(kāi)展的政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市農(nóng)村健康保險(xiǎn)；發(fā)展農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，農(nóng)民對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)體制改革

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門(mén)的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門(mén)形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門(mén)如營(yíng)銷部門(mén)、客戶服務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門(mén)的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

2.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門(mén)，有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門(mén)進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門(mén)估計(jì)這一比例至少為30%.

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變?。换I資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買(mǎi)費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

健康保險(xiǎn)論文:個(gè)案管理運(yùn)用于健康保險(xiǎn)理賠管理

論文關(guān)鍵詞:個(gè)案管理健康保險(xiǎn)理賠

論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過(guò)分析在健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中運(yùn)用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程,總結(jié)了實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的必須條件,為保險(xiǎn)公司降低保險(xiǎn)賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提出了新的解決方案。

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì)影響治療的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對(duì)具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

二、健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程

保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長(zhǎng)期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計(jì)劃;需要對(duì)索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險(xiǎn)公司本著賠付所有真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對(duì)所有必要的資料的評(píng)估,就會(huì)按時(shí)支付保險(xiǎn)金,同時(shí)也會(huì)采取合理的措施去防止不誠(chéng)實(shí)的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段:

(一)調(diào)查及評(píng)估

這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗(yàn)與索賠同時(shí)提供的資料,并將其與申請(qǐng)者的核保書(shū)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)還要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)療顧問(wèn)小組或醫(yī)生進(jìn)行初步討論,對(duì)疾病對(duì)健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清晰的了解。在調(diào)查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報(bào)告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問(wèn)題和將來(lái)的工作計(jì)劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估報(bào)告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強(qiáng)雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對(duì)客戶的要求形成一個(gè)比較完整的認(rèn)識(shí);另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險(xiǎn)公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進(jìn)與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過(guò)程中也要注重時(shí)效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請(qǐng)后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃

由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分具體的個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計(jì)劃、自我鍛煉康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查計(jì)劃、職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃(當(dāng)投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案計(jì)劃執(zhí)行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計(jì)劃的實(shí)施情況。定期將計(jì)劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進(jìn)行對(duì)比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)個(gè)案計(jì)劃進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀能動(dòng)作用,要讓客戶承擔(dān)起對(duì)計(jì)劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對(duì)索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險(xiǎn)賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計(jì)劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)合作從心理上對(duì)索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門(mén)還要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司其他部門(mén)員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們?cè)敿?xì)了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深入到保險(xiǎn)的銷售階段,使其作為營(yíng)銷人員的工具,同時(shí)也讓客戶從一開(kāi)始就體會(huì)到公司人性化的服務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件

要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險(xiǎn)公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險(xiǎn)公司要從公司制度上對(duì)理賠規(guī)程進(jìn)行新的概括,對(duì)個(gè)案管理的積極效應(yīng)進(jìn)行肯定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的具體資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統(tǒng),為保險(xiǎn)公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理準(zhǔn)備第一手的資料。

其次,要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽(tīng)、沉思傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)建立和諧的氣氛,以及進(jìn)行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對(duì)峙和談判情景的角色扮演。通過(guò)經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來(lái)交流個(gè)案管理的心得。

最后,還要推行獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于運(yùn)用個(gè)案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻(xiàn)的員工,應(yīng)當(dāng)給予嘉獎(jiǎng),使員工看到自己的工作成就,從而提高對(duì)自己工作的滿意度。

個(gè)案管理是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程,需要管理者有很強(qiáng)的橫向思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。個(gè)案管理將傳統(tǒng)的理賠工作提高到戰(zhàn)略管理的高度,它不再將理賠管理的目標(biāo)局限在降低保險(xiǎn)賠付成本這一唯一的目標(biāo)上,而是將其和保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合在一起,對(duì)于提高理賠質(zhì)量,維護(hù)和發(fā)展客戶關(guān)系,實(shí)現(xiàn)公司的可持續(xù)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。但綜觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太?。簧鐣?huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位研究論文

摘要]我國(guó)目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問(wèn)題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國(guó)家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

表1與圖1直觀地展示出我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開(kāi)發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書(shū)，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開(kāi)發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買(mǎi)力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買(mǎi)能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大?？偟膩?lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤(pán)考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開(kāi)放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開(kāi)業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開(kāi)業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，而?？漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開(kāi)展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開(kāi)始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運(yùn)行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2006年9月頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出了管理方面的要求。政府對(duì)希望進(jìn)入健康保障體系、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開(kāi)辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實(shí)施，是確立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位另一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

健康保險(xiǎn)論文:全民健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)研究論文

摘要：臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)自1995年實(shí)施至今已經(jīng)取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺(tái)灣健保也面臨著嚴(yán)重的財(cái)務(wù)問(wèn)題，至今已經(jīng)爆發(fā)了三次財(cái)務(wù)危機(jī)。本文從臺(tái)灣健保的管理制度、財(cái)務(wù)收入制度和財(cái)務(wù)支出制度等方面對(duì)其財(cái)務(wù)危機(jī)進(jìn)行了分析，并總結(jié)出它為完善我國(guó)大陸健康保險(xiǎn)制度提供的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：臺(tái)灣；全民健康保險(xiǎn)；財(cái)務(wù)危機(jī)

一.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)的制度分析

臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)制度源于1950年的勞工保險(xiǎn)，至20世紀(jì)90年代初已有13種健康保險(xiǎn)。由于當(dāng)時(shí)這種保險(xiǎn)制度存在著如保險(xiǎn)費(fèi)交納不一、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不一以及管理混亂等問(wèn)題，從1988年開(kāi)始臺(tái)灣當(dāng)局就組織人員著手規(guī)劃實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱全民健保。1994年8月9日，臺(tái)灣當(dāng)局公布了“全民健康保險(xiǎn)法”，1995年3月1日，正式開(kāi)始實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，至今已有十余年之久。

(一)臺(tái)灣全民健保的制度模式

臺(tái)灣全民健保前后規(guī)劃了6年，臺(tái)灣當(dāng)局借鑒了國(guó)外的一些實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合臺(tái)灣當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況與民眾需要，創(chuàng)立了具有特色的社會(huì)健康保險(xiǎn)體制。其制度模式的特點(diǎn)主要有如下幾點(diǎn)：

1.中央集權(quán)的單一公營(yíng)體制。在臺(tái)灣的全民健保體系中，中央健康保險(xiǎn)局是整個(gè)健保運(yùn)作的具體承擔(dān)者，充當(dāng)保險(xiǎn)人的角色。健保局總局綜合管理全局業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)制度規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人力培訓(xùn)、信息管理等。健保局總局下設(shè)6個(gè)分局，直接辦理承保業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)費(fèi)收繳、醫(yī)療費(fèi)用審查核對(duì)及特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。在臺(tái)灣，負(fù)責(zé)監(jiān)督全民健保運(yùn)作的機(jī)構(gòu)有：負(fù)責(zé)監(jiān)督保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“全民健康保險(xiǎn)監(jiān)理委員會(huì)”、負(fù)責(zé)審議各項(xiàng)爭(zhēng)議的“全民健康保險(xiǎn)爭(zhēng)議審議委員會(huì)”、負(fù)責(zé)協(xié)議與分配健保年度所需醫(yī)療費(fèi)用總額的“全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議委員會(huì)”。這三個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)同健保局總局一起，向上對(duì)“行政院衛(wèi)生署”負(fù)責(zé)，構(gòu)成了全民健保的行政體系。

2.全民強(qiáng)制納保。在臺(tái)灣“全民健康保險(xiǎn)法”中規(guī)定，凡是“中華民國(guó)”國(guó)民，在臺(tái)灣地區(qū)設(shè)有戶籍滿四個(gè)月以上，都必須參加全民健保。此外，領(lǐng)有臺(tái)灣地區(qū)居留證件的外籍人士，在臺(tái)灣居留滿四個(gè)月，也應(yīng)該參加健保?？梢?jiàn)，臺(tái)灣全民健保是一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人依其職業(yè)類別與所屬投保單位，共分為六大類：第一類為公營(yíng)事業(yè)機(jī)構(gòu)公務(wù)或公職人員，私立學(xué)校教職員，自營(yíng)作業(yè)主和雇主；第二類為職業(yè)工人，外雇船員，自營(yíng)作業(yè)和雇主；第三類為農(nóng)民和漁民；第四類為軍人眷屬；第五類為低收入戶；第六類為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業(yè)者應(yīng)透過(guò)所屬單位投保，沒(méi)有職業(yè)的可透過(guò)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所投保。

3.保險(xiǎn)費(fèi)收繳以薪資為依據(jù)。在臺(tái)灣全民健保中，保費(fèi)收入是健保資金的主要來(lái)源。具體由三部分負(fù)擔(dān)：一是被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是被保險(xiǎn)人所在單位(雇主)為被保險(xiǎn)人所繳的保險(xiǎn)費(fèi)；三是“政府”為一些特定被保險(xiǎn)人(第四類、第五類低收入戶和第六類無(wú)職業(yè)榮民)所提供的補(bǔ)貼。在所有的保險(xiǎn)對(duì)象中，除第四、五、六類保險(xiǎn)對(duì)象以全體保險(xiǎn)對(duì)象每人平均保險(xiǎn)費(fèi)作為計(jì)算基礎(chǔ)，其它都以被保險(xiǎn)人的薪資所得為計(jì)算基礎(chǔ)。被保險(xiǎn)人的資本所得，包括營(yíng)利所得和財(cái)產(chǎn)所得，則未列入費(fèi)基計(jì)算。

4.自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)責(zé)任制度。為避免全民健保拖垮財(cái)政，臺(tái)灣健保實(shí)行的是自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度，健保必須負(fù)責(zé)自身的財(cái)務(wù)平衡。為了健全健保財(cái)務(wù)制度，臺(tái)灣當(dāng)局制定了一些措施：(1)允許及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。健保法規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)率最高上限為6%，開(kāi)辦第一年為4.25%，至少每?jī)赡昃阋淮巍８鶕?jù)精算的結(jié)果和財(cái)務(wù)收支情況，可以對(duì)費(fèi)率加以調(diào)整。(2)提取安全準(zhǔn)備金。為了避免醫(yī)療費(fèi)暴增或因經(jīng)濟(jì)不景氣、失業(yè)等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)費(fèi)收人減少和保險(xiǎn)財(cái)務(wù)短期失衡，健保法規(guī)定每年應(yīng)從保費(fèi)收入總額中提取5%的安全準(zhǔn)備金，以保證健保財(cái)務(wù)的穩(wěn)健運(yùn)行。

廖添土：臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)論析5.醫(yī)療費(fèi)用部分負(fù)擔(dān)制度。所謂的“部分負(fù)擔(dān)”是指，民眾就醫(yī)除了健保給付外，仍須自己負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。推行部分負(fù)擔(dān)制度，是為了強(qiáng)化患者的醫(yī)療成本意識(shí)及個(gè)人責(zé)任，避免醫(yī)療資源的不當(dāng)使用。同時(shí)，為了避免因?qū)嵤┎糠重?fù)擔(dān)制度加重一些貧困民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響其正常就醫(yī)，又訂立了免除部分負(fù)擔(dān)的相關(guān)措施。免除項(xiàng)目包括重大傷病、分娩、預(yù)防保健、山地離島、慢性病連續(xù)處方箋等，免除對(duì)象涵蓋低收入者、職業(yè)傷病患者、結(jié)核病患者及3歲以下兒童等弱勢(shì)群體。

6.保險(xiǎn)醫(yī)療給付范圍廣。參加了全民健保的臺(tái)灣民眾，在繳交保險(xiǎn)費(fèi)并領(lǐng)取健?？ê缶涂上硎芊秶浅V的保險(xiǎn)醫(yī)療給付。不管是牙醫(yī)、西醫(yī)還是中醫(yī)門(mén)診、急診、住院、生育、預(yù)防保健、家庭病房、精神病社區(qū)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)都涵蓋在保險(xiǎn)給付的范圍內(nèi)，民眾從小感冒到住院手術(shù)或重大疾病，僅需要擔(dān)負(fù)部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其余皆為保險(xiǎn)給付。

(二)實(shí)施效果簡(jiǎn)評(píng)

臺(tái)灣健保實(shí)施后，獲得了國(guó)際上比較廣泛的好評(píng)。健保開(kāi)辦后短短數(shù)年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險(xiǎn)社會(huì)保障，大大降低民眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫(yī)療照護(hù)需求高的民眾，就醫(yī)不需花費(fèi)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用就可享受醫(yī)療照護(hù)。臺(tái)灣健保取得了全民納保、民眾滿意度高、保障范圍廣、就醫(yī)方便、保費(fèi)低廉等成效。2000年，英國(guó)的《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》在評(píng)估《世界健康排行榜》時(shí)，綜合各項(xiàng)指標(biāo)，將臺(tái)灣地區(qū)列為第二名。美國(guó)知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專文論述臺(tái)灣全民健保的成就，給予了高度的評(píng)價(jià)。

二.臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)危機(jī)的實(shí)證分析

臺(tái)灣健保實(shí)施十余年來(lái)取得了令人滿意的成就，獲得了臺(tái)灣民眾的支持。但是，健保的財(cái)務(wù)問(wèn)題卻始終未能得到解決，財(cái)務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)。依《南方周末》2006年4月6日?qǐng)?bào)道，從1995年至今，臺(tái)灣健保的財(cái)政支出一直處于入不敷出的狀態(tài)：收入每年的增長(zhǎng)率為4.58%，而支出的增長(zhǎng)率則達(dá)到5.71%。安全準(zhǔn)備金至2004年只剩78.5億元(新臺(tái)幣)，健保面臨著破產(chǎn)的危險(xiǎn)。

資料來(lái)源：1.1995-2004數(shù)據(jù)來(lái)源臺(tái)灣中央健保局會(huì)計(jì)室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004；2.2005年數(shù)據(jù)來(lái)源《南方周末》2006-04-06報(bào)道，《臺(tái)灣健保：醫(yī)療制度烏托邦?》

數(shù)據(jù)來(lái)源：臺(tái)灣中央健保局會(huì)計(jì)室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004

(一)第一次財(cái)務(wù)危機(jī)(1999~2000年)

如表1和表2所示，臺(tái)灣健保開(kāi)辦的前三年，財(cái)務(wù)狀況良好。這三年每年的健保財(cái)務(wù)收入均大于財(cái)務(wù)支出，安全準(zhǔn)備金也由1995年的371.44億元(新臺(tái)幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財(cái)務(wù)支出急劇增長(zhǎng)，而收入?yún)s增長(zhǎng)緩慢，當(dāng)年的健保財(cái)務(wù)就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財(cái)務(wù)缺口由安全準(zhǔn)備金來(lái)平衡。到了1999年，健保財(cái)務(wù)失衡更加嚴(yán)重，爆發(fā)了第一次財(cái)務(wù)危機(jī)。這年財(cái)務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入，財(cái)務(wù)逆差達(dá)210.03億元，安全準(zhǔn)備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。

針對(duì)第一次財(cái)務(wù)危機(jī)，臺(tái)灣當(dāng)局采取了一系列開(kāi)源節(jié)流的措施。開(kāi)源措施包括：查核投保金額、中斷投保開(kāi)單、協(xié)助弱勢(shì)尋求補(bǔ)助、爭(zhēng)取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈(zèng)等。節(jié)流措施包括：防止醫(yī)療資源浪費(fèi)、強(qiáng)化藥品特材支付作業(yè)、查處醫(yī)療院所違規(guī)行為、落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財(cái)務(wù)狀況有所改善，財(cái)務(wù)支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財(cái)務(wù)略微出現(xiàn)了盈余。

(二)第二次財(cái)務(wù)危機(jī)(2001~2003年)

自2000年健保財(cái)務(wù)有所改善之后的三年，健保又爆發(fā)了第二次財(cái)務(wù)危機(jī)，財(cái)務(wù)缺口又開(kāi)始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財(cái)務(wù)支出年平均增長(zhǎng)速度為5.87%，而收入年平均增長(zhǎng)速度只有5.76%，安全準(zhǔn)備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。

為了應(yīng)對(duì)這次財(cái)務(wù)危機(jī)，臺(tái)灣當(dāng)局不得不調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，于2002年9月把保險(xiǎn)費(fèi)率由4.25%調(diào)整至4.55%，提高健保收入。其次，全面實(shí)施總額預(yù)算制度，適度控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。總額預(yù)算制度是指由被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者及專家學(xué)者共同協(xié)議醫(yī)療費(fèi)用的年度支出總額，在總額范圍內(nèi)依照支付標(biāo)準(zhǔn)表決定服務(wù)報(bào)酬的一種醫(yī)療費(fèi)用支付制度，其目的是要醫(yī)療提供者共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，以合理控制醫(yī)療費(fèi)用于預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)。實(shí)施總額預(yù)算制度后，醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，年成長(zhǎng)率在4%~5%之間。

(三)第三次財(cái)務(wù)危機(jī)(2004~至今)

在2003和2004兩年，由于醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，加上調(diào)漲保險(xiǎn)費(fèi)率增加了健保收入，財(cái)務(wù)形勢(shì)有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準(zhǔn)備金只剩下78.5億元。2005年財(cái)務(wù)支出又開(kāi)始大幅上漲，但財(cái)務(wù)收入?yún)s反而小降，使得財(cái)務(wù)缺口達(dá)650億元，安全準(zhǔn)備金變?yōu)樨?fù)數(shù)。在現(xiàn)有費(fèi)率制度下，按照健保的財(cái)務(wù)預(yù)算，未來(lái)五年健保財(cái)務(wù)缺口將進(jìn)一步拉大，健保的財(cái)務(wù)危機(jī)將更加嚴(yán)峻。

針對(duì)這次財(cái)務(wù)危機(jī)，當(dāng)局采取了采取了包括長(zhǎng)期和短期兩套措施。短期措施主要是實(shí)施所謂的多元微調(diào)方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調(diào)整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調(diào)整至87.04%、爭(zhēng)取煙品捐贈(zèng)及代位求償收入及拉大小區(qū)醫(yī)療與大型醫(yī)院門(mén)診部分負(fù)擔(dān)差距等。長(zhǎng)期措施則是謀劃推出二代健保規(guī)劃，其目標(biāo)是建立權(quán)責(zé)相符、財(cái)務(wù)收支平衡、擴(kuò)大社會(huì)參與、提升醫(yī)療質(zhì)量的健保制度。

三.臺(tái)灣全民健保財(cái)務(wù)危機(jī)綜合成因分析

臺(tái)灣全民健保實(shí)施的是自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度，保證全民健保的財(cái)務(wù)平衡，是事關(guān)健保能否永續(xù)經(jīng)營(yíng)的重要問(wèn)題。每次健保財(cái)務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，當(dāng)局都要采取一系列的措施來(lái)挽救，但收效甚微，健保財(cái)務(wù)依然入不敷出。健保財(cái)務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)，根源在于健保自身的制度缺陷。要達(dá)成健保的財(cái)務(wù)平衡，臺(tái)灣當(dāng)局就應(yīng)該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。

(一)健保管理制度

1.中央集權(quán)的公營(yíng)體制，不利于健保的正常運(yùn)作。臺(tái)灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營(yíng)體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險(xiǎn)人體制缺乏多個(gè)保險(xiǎn)人之間的競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)法發(fā)揮市場(chǎng)資源配置優(yōu)勢(shì)，降低健保自身的運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)也無(wú)法滿足民眾多層次的健康保險(xiǎn)需求。其次，中央集權(quán)的公營(yíng)體制容易使“政府”的角色定位錯(cuò)誤，致使健保行政與業(yè)務(wù)不分。在國(guó)際上實(shí)施社會(huì)性健康保險(xiǎn)的國(guó)家(如德國(guó))，政府一般擔(dān)任監(jiān)督者及仲裁者角色，而非執(zhí)行者。但在臺(tái)灣健保的組織體制中，中央健康保險(xiǎn)局既是管理者又是保險(xiǎn)人，身具承保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特約管理、支付標(biāo)準(zhǔn)訂定、醫(yī)療費(fèi)用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯(cuò)誤破壞了健保的正常運(yùn)作體制，造成健保運(yùn)作制度的畸形發(fā)展。

2.支出與收入缺乏連動(dòng)機(jī)制，財(cái)務(wù)預(yù)算難以平衡。在臺(tái)灣健保體制下，財(cái)務(wù)收支預(yù)算分別由“監(jiān)理會(huì)”和“費(fèi)協(xié)會(huì)”負(fù)責(zé)，收支預(yù)算相分離。其中，“監(jiān)理會(huì)”的主要職能是提供法規(guī)咨詢、收入面的費(fèi)率制定與監(jiān)督等，而“費(fèi)協(xié)會(huì)”的主要職能是在總額支付制度下負(fù)責(zé)健保財(cái)務(wù)的支出預(yù)算。由于“監(jiān)理會(huì)”與“費(fèi)協(xié)會(huì)”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動(dòng)關(guān)系。如果“費(fèi)協(xié)會(huì)”為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而決定增加預(yù)算支出，而“監(jiān)理會(huì)”卻決定費(fèi)率不動(dòng)、其它收入也不增加，則兩者之間會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)缺口。這種收入與支出預(yù)算相分離、權(quán)責(zé)不對(duì)等的機(jī)制，不利于健保財(cái)務(wù)收支平衡。

3.管理監(jiān)督制度不健全，致使健保財(cái)產(chǎn)被侵吞。對(duì)臺(tái)灣健保運(yùn)作的監(jiān)督主要由“監(jiān)理會(huì)”負(fù)責(zé)。然而，由于臺(tái)灣當(dāng)局的無(wú)能和“監(jiān)理會(huì)”監(jiān)督的無(wú)力，健保財(cái)產(chǎn)一直不斷的被侵吞。在臺(tái)灣，政客、醫(yī)界與不法集團(tuán)串通“吃健?！钡某舐?，屢屢見(jiàn)諸報(bào)端。據(jù)海峽都市報(bào)2006年3月31日?qǐng)?bào)道，民進(jìn)黨“立委”林進(jìn)興、邱永仁所分別經(jīng)營(yíng)的兩家醫(yī)院，通過(guò)勾結(jié)假病患與假住院詐領(lǐng)健保費(fèi)至少1.9億和1.1億。由此可見(jiàn)不法集團(tuán)“吃健?！敝?，健保又豈能不爆發(fā)財(cái)務(wù)危機(jī)。

(二)健保財(cái)務(wù)收入制度

1.保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不公。健保保險(xiǎn)費(fèi)的收取應(yīng)充分重視負(fù)擔(dān)的公平性，但是，臺(tái)灣健保保險(xiǎn)費(fèi)的收取長(zhǎng)久以來(lái)即存在著一些不公平的現(xiàn)象：

首先，工薪階層負(fù)擔(dān)沉重。由于保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)基以薪資所得而非實(shí)際所得計(jì)算，因而健保財(cái)務(wù)主要由工薪階層負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，薪資所得占臺(tái)灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費(fèi)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入?yún)s不需分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，顯失公平。有報(bào)道說(shuō)，臺(tái)灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬(wàn)，每個(gè)月的健保費(fèi)，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財(cái)務(wù)收入增加的空間越來(lái)越小，影響健保財(cái)務(wù)平衡。

其次，保險(xiǎn)費(fèi)各類目之間負(fù)擔(dān)差異較大。臺(tái)灣健保把保險(xiǎn)對(duì)象分為六類十四目，各類目保險(xiǎn)對(duì)象本人、雇主及政府負(fù)擔(dān)比例各不一樣，造成類目之間保費(fèi)負(fù)擔(dān)的差異。比如，第一類保險(xiǎn)對(duì)象的公營(yíng)事業(yè)人員，繳交保費(fèi)時(shí)不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費(fèi)負(fù)擔(dān)比第二類保險(xiǎn)對(duì)象大大減輕。另外，在第二類別保險(xiǎn)對(duì)象里，職業(yè)工會(huì)會(huì)員保費(fèi)負(fù)擔(dān)比普通工人低，因而，很多被保險(xiǎn)人紛紛以加入工會(huì)等方式來(lái)轉(zhuǎn)移投保身份，以逃避高額保費(fèi)。

最后，家庭成員多的保險(xiǎn)對(duì)象負(fù)擔(dān)更重。在臺(tái)灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)外，還要為家庭成員購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，一個(gè)人往往要同時(shí)負(fù)責(zé)好幾個(gè)人的保費(fèi)。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)較輕。

2.保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率僵化。依據(jù)“全民健康保險(xiǎn)法”的規(guī)定，健保財(cái)務(wù)可以對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，以維持財(cái)務(wù)平衡。從醫(yī)療保健支出占GDP比值來(lái)看，OECD國(guó)家平均每年支出在7-9%，而臺(tái)灣平均只有5.88%，因而相對(duì)于OECD國(guó)家，臺(tái)灣保險(xiǎn)費(fèi)率還有一定的上調(diào)空間。但是，臺(tái)灣健保自實(shí)行以來(lái)，費(fèi)率也只調(diào)整一次，且幅度很小。這是因?yàn)樵谂_(tái)灣特殊的政治體制下，要想通過(guò)上調(diào)費(fèi)率來(lái)達(dá)成財(cái)務(wù)平衡，困難重重。首先，由于臺(tái)灣特殊的政治環(huán)境，政治家的活動(dòng)都是為選舉服務(wù)。為了取得選民的支持，獲得競(jìng)選的成功，政治家往往反對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)漲。其次，由于保費(fèi)負(fù)擔(dān)的不公，調(diào)漲保險(xiǎn)費(fèi)率也會(huì)受到民眾的強(qiáng)烈反對(duì)，保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)漲舉步維艱。

(三)財(cái)務(wù)支出制度

由于健保制度的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)都面臨著醫(yī)療費(fèi)用支出上漲的問(wèn)題，因而都需要一套合理的制度來(lái)控制醫(yī)療成本，防止醫(yī)療浪費(fèi)。臺(tái)灣健保財(cái)務(wù)支出制度，就缺乏一套既保證民眾健康不受損害又能合理控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。

1.總額支付制使民眾健康受損。臺(tái)灣全民健保實(shí)施之初醫(yī)療支付主要采用論量計(jì)酬制度，即按照醫(yī)生提供的服務(wù)量、民眾的用藥量及住院天數(shù)等來(lái)計(jì)算健保的醫(yī)療給付。這種支付制度雖然方便醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)量，但是不利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。為了多獲得健保醫(yī)療給付，醫(yī)療提供者往往增加服務(wù)量和用藥量，民眾也往往增加就醫(yī)次數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。后來(lái)隨著第二次健保財(cái)務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，為抑制逐年高漲的醫(yī)療費(fèi)用，臺(tái)灣當(dāng)局全面實(shí)施了總額支付制度。總額支付制度在控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫(yī)療供給方控制費(fèi)用支出，并沒(méi)有在醫(yī)療需求方面進(jìn)行合理的控制，使得民眾的醫(yī)療需求仍然十分龐大，民眾的醫(yī)療資源浪費(fèi)仍然十分嚴(yán)重。在高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費(fèi)用在預(yù)算的總額內(nèi)，就不得不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使民眾的健康受損。

2.藥價(jià)黑洞蠶食健保收入。臺(tái)灣健保藥價(jià)黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價(jià)黑洞，是指健保局支付醫(yī)療院所交付保險(xiǎn)對(duì)象(病患)的藥品費(fèi)用，與醫(yī)療院所實(shí)際購(gòu)買(mǎi)價(jià)之間所產(chǎn)生的差距。據(jù)人民日?qǐng)?bào)網(wǎng)絡(luò)版香港2000年7月19日?qǐng)?bào)道，臺(tái)灣健保每年損失的藥價(jià)黑洞達(dá)200億元。為減少藥價(jià)黑洞，從1999年到2002年，健保局共進(jìn)行了三次藥價(jià)調(diào)降，試圖解決藥價(jià)黑洞問(wèn)題。結(jié)果表明，這一措施收效甚微。因?yàn)樵谛碌乃巸r(jià)下，醫(yī)院基于營(yíng)運(yùn)營(yíng)利的現(xiàn)實(shí)考慮，會(huì)重新尋找可獲取最大藥價(jià)差的藥品，以取代原先采購(gòu)的藥品。這樣，不僅藥價(jià)黑洞沒(méi)有得到解決，民眾的健康也受到了損害。

3.醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，促使支出急劇上漲。臺(tái)灣雖然實(shí)行了總額支付制度，醫(yī)療費(fèi)用有所控制，但是醫(yī)療資源浪費(fèi)，還是十分嚴(yán)重。全民健保實(shí)施后，臺(tái)灣人民變得“愛(ài)逛醫(yī)院、愛(ài)拿藥、愛(ài)檢查”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臺(tái)灣目前平均每人每年看病次數(shù)高達(dá)15.3次、藥費(fèi)占全部健保費(fèi)四分之一、門(mén)診醫(yī)療花費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫(yī)療院所“可住(院)可不住的，要?。豢筛?手術(shù))可不割的，要割；可照(內(nèi)視鏡)可不照的，要照；可開(kāi)(藥)可不開(kāi)的，要開(kāi)”的浪費(fèi)現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。由此可見(jiàn)，醫(yī)療資源浪費(fèi)是臺(tái)灣健保當(dāng)前很重要的問(wèn)題，導(dǎo)致了財(cái)務(wù)問(wèn)題的日益惡化。

(四)其他客觀因素

臺(tái)灣健保財(cái)務(wù)失衡原因錯(cuò)綜復(fù)雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財(cái)務(wù)平衡。這些客觀因素主要有：第一，臺(tái)灣近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣，財(cái)政日益惡化，企業(yè)紛紛外移，失業(yè)率上升，民眾收入減少，使得健保保費(fèi)收入銳減；第二，臺(tái)灣人口的老齡化加劇了健保財(cái)務(wù)危機(jī)。隨著臺(tái)灣人口平均壽命的延長(zhǎng)和出生率的下降，臺(tái)灣人口老齡化非常嚴(yán)重。十年前65歲以上老人占總?cè)丝诘?%，如今達(dá)到9.6%。人口老齡化使得健保醫(yī)療費(fèi)用大副增長(zhǎng)，加劇了健保危機(jī)；第三，醫(yī)療科技的日益進(jìn)步和新藥的不斷開(kāi)發(fā)，以及醫(yī)療給付范圍的擴(kuò)大，也都增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

四.借鑒意義

實(shí)施健康保險(xiǎn)是提高我國(guó)人民生活水平和穩(wěn)定社會(huì)的必要措施，是新形勢(shì)下構(gòu)建和諧社會(huì)和全面建設(shè)小康生活的重要一環(huán)。由于我國(guó)仍然是個(gè)健康保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)體制還不健全，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低，因而，在新形勢(shì)下完善健康保險(xiǎn)體制是我國(guó)的重要任務(wù)。臺(tái)灣全民健保實(shí)施十多年來(lái)，其改革的成功和失敗，可為祖國(guó)大陸建立和完善健康保險(xiǎn)制度提供可貴的借鑒意義。

(一)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立多層次健康保險(xiǎn)制度

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是與中國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，其保障目標(biāo)定位于滿足職工的“基本醫(yī)療需求”，并且強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用支出上的責(zé)任。但是，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長(zhǎng)的多元化健康保障需求。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，不僅可以滿足廣大群眾多層次的健康保險(xiǎn)需求，還可以充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低社會(huì)健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，減輕政府負(fù)擔(dān)，構(gòu)建健全的社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的完善。

(二)建立有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用

為了防范“道德風(fēng)險(xiǎn)”，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)體系要能同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：一是保護(hù)消費(fèi)者使其能避免患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；一是使醫(yī)療資源能夠有效的運(yùn)用。然而如果僅采用一個(gè)政策工具，而同時(shí)想達(dá)到這兩個(gè)目標(biāo)時(shí)，常陷于兩難境地。因而，應(yīng)該使供方成本分擔(dān)制度與需方成本分擔(dān)制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時(shí)兼顧風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)與資源使用效率的雙重目標(biāo)。所以，完善我國(guó)的健康保險(xiǎn)體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

目前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對(duì)滯后，仍存在著一系列的問(wèn)題，如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)療服務(wù)重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利與否關(guān)系到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的成敗，關(guān)系到商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制的效果。因而，要建立完善的社會(huì)健康保險(xiǎn)體系，當(dāng)務(wù)之急是加快我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。

另外，完善我國(guó)的健康保險(xiǎn)體制，還應(yīng)該完善相關(guān)的法律法規(guī)，建立完善的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)率，保證負(fù)擔(dān)的公平。并且，還應(yīng)該在農(nóng)村大力推廣醫(yī)療健康保險(xiǎn)，使廣大農(nóng)民也有健康的保障。

健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究論文

摘要：入世以來(lái)，世界經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢(shì)給我國(guó)的保險(xiǎn)帶來(lái)前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐步深化，花錢(qián)看病、投保買(mǎi)健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展將有廣闊的市場(chǎng)。但是目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過(guò)河”的階段，所以商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題的同時(shí)，闡述了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策

在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開(kāi)始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹(shù)起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大

全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門(mén)下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢(qián)，保險(xiǎn)公司買(mǎi)單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱為買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式。

買(mǎi)單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場(chǎng)的需要

根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買(mǎi)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開(kāi)辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場(chǎng)的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開(kāi)放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門(mén)、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論文

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

健康保險(xiǎn)論文:健康保險(xiǎn)制度改革論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及原因，指出無(wú)論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說(shuō)是成功的。從全球范圍來(lái)看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國(guó)家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門(mén)經(jīng)辦，國(guó)家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門(mén)承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國(guó)家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國(guó)家衛(wèi)生基金會(huì)(公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門(mén)履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營(yíng)，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門(mén)。1990年11月至1996年期間，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒(méi)有變化，但是私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬(wàn)人增加到1996年的380萬(wàn)人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)力提供新產(chǎn)品來(lái)增加市場(chǎng)份額，使得智利私營(yíng)保險(xiǎn)沒(méi)有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)(SapelliandTorehe，2001)。

私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門(mén)成本意識(shí)增強(qiáng)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營(yíng)保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營(yíng)還是私營(yíng)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營(yíng)保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無(wú)關(guān)，每位購(gòu)買(mǎi)公營(yíng)保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營(yíng)保險(xiǎn)部門(mén)與私營(yíng)保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)月收入低于144美元，C級(jí)月收入為145—225美元之間，D級(jí)為月收入225美元以上的人，E級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營(yíng)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營(yíng)醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，C類人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來(lái)控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。轉(zhuǎn)三、智利新健康保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及原因

隨著時(shí)間的推移，智利新的健康保險(xiǎn)制度受到了公眾越來(lái)越多的批評(píng)，這些批評(píng)對(duì)象主要是私營(yíng)保險(xiǎn)公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營(yíng)保險(xiǎn)公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營(yíng)保險(xiǎn)制度中剝離出來(lái)，成為自己的保障對(duì)象，而把最需要健康保險(xiǎn)的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營(yíng)保險(xiǎn)制度之外。二是私營(yíng)保險(xiǎn)人提供的保障程度過(guò)低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險(xiǎn)人(投保人)承擔(dān)的壓療費(fèi)用比例。由于“擠出精英”問(wèn)題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個(gè)問(wèn)題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開(kāi)了公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。反過(guò)來(lái)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了改善財(cái)務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；另一方面，自1996年起也開(kāi)始推行共付制度。公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用共付制度的推行，使得其中的受益人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)出現(xiàn)了巨大增長(zhǎng)，特別是對(duì)窮人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險(xiǎn)價(jià)格的雙軌制。公營(yíng)健康保險(xiǎn)由國(guó)家衛(wèi)生保健基金管理，其保險(xiǎn)費(fèi)與承保的人數(shù)和人口特征無(wú)關(guān)，均為投保人工資的7%，同時(shí)獲得相同的保障服務(wù)。也就是說(shuō)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)隨收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，保險(xiǎn)價(jià)格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個(gè)人收入存在差別，那么收入高的個(gè)人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價(jià)。并且，公營(yíng)健康險(xiǎn)一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險(xiǎn)的人幾乎無(wú)一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時(shí)就診，出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象等。

私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的保障服務(wù)取決于個(gè)人有支付能力的需求，保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，保險(xiǎn)費(fèi)和保障程度之間是按照市場(chǎng)原則確立的對(duì)等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性和公正性，較高的保險(xiǎn)費(fèi)就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷?，能夠隨時(shí)獲得，不會(huì)出現(xiàn)公營(yíng)保險(xiǎn)排隊(duì)等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會(huì)選擇加入私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險(xiǎn)的窮人只能留在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對(duì)共付制度沒(méi)有明確的政策規(guī)定，私營(yíng)保險(xiǎn)人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險(xiǎn)人群的手段。公營(yíng)健康保險(xiǎn)部門(mén)雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營(yíng)保險(xiǎn)人是在了解了每一個(gè)投保人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個(gè)受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對(duì)中低收入群體獲得私營(yíng)健康保險(xiǎn)設(shè)置了一個(gè)進(jìn)入的附加障礙。總體上看，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒(méi)有超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)支出每年少于50萬(wàn)比索的人，自己付費(fèi)占總費(fèi)用的31.3%；醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)500萬(wàn)比索，受益人支付的占總費(fèi)用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營(yíng)和公營(yíng)健康保險(xiǎn)的成長(zhǎng)不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營(yíng)健康保險(xiǎn)制度和公營(yíng)健康保險(xiǎn)制度的差異實(shí)際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動(dòng)分成了兩類，收入低、風(fēng)險(xiǎn)高的人留在公營(yíng)保險(xiǎn)體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險(xiǎn)低的投保人則轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。那么，公營(yíng)保險(xiǎn)制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對(duì)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入增長(zhǎng)不僅得不到抑制，增長(zhǎng)的速度反而會(huì)更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬(wàn)美元，相當(dāng)于智利國(guó)民人均67.59美元，或者公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)870萬(wàn)人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開(kāi)支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國(guó)際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險(xiǎn)制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營(yíng)保險(xiǎn)為了改善財(cái)政狀況已經(jīng)推出了新的項(xiàng)目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險(xiǎn)制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們?cè)诠⑨t(yī)院看病享受費(fèi)用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費(fèi)用，從而形成了同私營(yíng)保險(xiǎn)爭(zhēng)奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險(xiǎn)制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國(guó)家政體的劇烈變遷，這一點(diǎn)是很難為其他國(guó)家效仿的。同時(shí)，智利新的健康保險(xiǎn)制度框架不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對(duì)衛(wèi)生健康費(fèi)用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會(huì)不平等的重要原因，削弱了社會(huì)保障制度穩(wěn)定社會(huì)這一最基本的作用，從這個(gè)角度而言，智利的健康保險(xiǎn)制度改革很難說(shuō)是成功的，因此也不能成為其他國(guó)家效仿的模板。其原因在于，在健康保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個(gè)人、政府和健康保險(xiǎn)的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢(shì)，參與人的許多行為在事中無(wú)法觀察到，在事后又無(wú)法驗(yàn)證，在這種信息不對(duì)稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動(dòng)，最后表現(xiàn)出來(lái)的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險(xiǎn)體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營(yíng)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對(duì)稱性，智利的健康保險(xiǎn)制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實(shí)上，健康保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)有制度框架也沒(méi)有解決這一問(wèn)題，有報(bào)道說(shuō)，在我國(guó)的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)框架下健康保險(xiǎn)的逆向選擇問(wèn)題。該研究表明，由于投保人比保險(xiǎn)人更了解自己的健康狀況，那么保險(xiǎn)人只好設(shè)定一個(gè)平均費(fèi)率來(lái)適用一類投保人，但是，平均費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致那些健康風(fēng)險(xiǎn)低于該類平均水平的人退出保險(xiǎn)，迫使保險(xiǎn)人提高費(fèi)率，而這又會(huì)導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)人退出，在極端情況下，高額的保險(xiǎn)費(fèi)令人望而卻步，保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)徹底崩潰。智利的健康保險(xiǎn)制度沒(méi)有出現(xiàn)上述情況，從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險(xiǎn)法規(guī)同競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之內(nèi)，沒(méi)有進(jìn)入和退出市場(chǎng)的自由，改變了投保人和保險(xiǎn)人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場(chǎng)上的某一家保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險(xiǎn)人憑借制訂保險(xiǎn)合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤(rùn)最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時(shí)，在為數(shù)可數(shù)的市場(chǎng)供給方的無(wú)限重復(fù)博弈過(guò)程中，相互之間會(huì)形成某種壟斷的默契，對(duì)消費(fèi)者實(shí)行價(jià)格歧視，提供保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的情況。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問(wèn)題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。