時(shí)間：2022-04-03 02:42:24
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【摘要】報(bào)告1例奈韋拉平治療艾滋病患者致重癥皮疹的護(hù)理體會(huì)，通過(guò)對(duì)患者的飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，患者皮疹好轉(zhuǎn)，縮短住院天數(shù),提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】：艾滋病 奈韋拉平 重癥皮疹 護(hù)理
艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥（又譯：后天性免疫缺陷癥候群），1981年首次發(fā)現(xiàn)在美國(guó)的患卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎和卡波西肉瘤的男同性戀者中。到80年代中期，艾滋病發(fā)展成為全球性的流行病，其病原體確定為人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）。正在HIV的疫苗尚未研制出前,高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)仍是治療艾滋病最有效的方法。皮疹是非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑使用過(guò)程中的不良反應(yīng)。奈韋拉平(NVP)是Wlt0在發(fā)展中國(guó)家推薦的一線方案中藥物之一,出現(xiàn)皮疹是服用NVP后出現(xiàn)的主要毒副作用,資料顯示NVP的皮疹發(fā)生率34%,其中重型皮疹的發(fā)生率在3%之內(nèi)。
1 病例簡(jiǎn)介
患者男性，54歲，1-年前，患者于當(dāng)?shù)丶部刂行拇_診抗HIV陽(yáng)性。半月前開(kāi)始行抗病毒治療（AZT+3TC+NVP），規(guī)律服藥。近期CD4 33個(gè)/U。5天前，患者出現(xiàn)全身散在皮疹，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，伴咳嗽。于當(dāng)?shù)卦\斷行抗感染治療，病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)四肢水腫，肢端皮疹融合成片。為求進(jìn)一步診治，于2011年5月6日來(lái)我院以“AIDS、藥疹”收入院繼續(xù)治療。入院時(shí)T: 39.4℃ P：110次/分 R：21次/分 Bp：126/74mmHg患者面部、軀干、四肢、手掌散在或密集大量水腫性紅斑、丘疹及水皰，部分水皰有破潰，表面無(wú)溢膿，皮膚灼熱，部分呈靶形損害，口腔糜爛明顯，眼瞼及瞼緣可見(jiàn)紅斑。住院期間停用奈韋拉平及可疑交叉致敏藥物，給予丙種球蛋白、地塞米松、葡萄糖酸鈣、哌拉西林他唑巴坦鈉、替硝唑、阿奇霉素、康復(fù)新液、爐甘石洗劑、百多邦等藥物治療并加強(qiáng)健康教育。住院11天，患者面部、軀干、四肢、手掌的水皰明顯好轉(zhuǎn)，部分開(kāi)始脫屑，T: 37℃，住院17天，患者面部、軀干、四肢、手掌的水皰消失，破潰皮膚已結(jié)痂，并開(kāi)始脫屑，于2011年5月26日出院。
1 護(hù)理措施
1.1.1 保護(hù)性隔離 重癥藥疹患者最好安置在單人房間，病房應(yīng)每日用紫外線燈消毒60分鐘，定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)為患者更換經(jīng)高溫消毒的棉質(zhì)床單、被褥，保持床鋪平整、干燥；每天使用1000mg/L的含氯消毒液擦拭物品和清潔地面；進(jìn)出病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少陪護(hù)人員，限制探視次數(shù)，防止交叉感染。
1.1.2 心理護(hù)理：由于藥物的毒副作用和身體功能的進(jìn)一步衰竭，患者大多不愿繼續(xù)治療，應(yīng)及時(shí)地向患者宣傳進(jìn)行這種治療的必要性，樹(shù)立其戰(zhàn)勝病魔的信心，使患者有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)克服困難，積極配合治療。通過(guò)轉(zhuǎn)移艾滋病患者的思維注意力，消除其不良心理，，及時(shí)了解患者心理變化， 隨時(shí)掌握患者的心理變化情況，改變病人的情緒及心態(tài)。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，關(guān)心、鼓勵(lì)和安慰患者，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念
1.1.3 飲食護(hù)理 患者宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐，口腔潰瘍嚴(yán)重時(shí)，可給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)可經(jīng)鼻飼管注入食物，以保證營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
1.1.4 病情觀察 此類患者免疫力差，極易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、尿量、皮疹的顏色，口腔黏膜有無(wú)潰瘍、白斑，皮疹的消退情況、有無(wú)新的皮疹出現(xiàn)，觀察患者有無(wú)腹痛、煩躁、黑便等內(nèi)出血表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.1 皮膚護(hù)理 采用暴露療法，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽以減少患者的痛苦，以防皮膚損傷。對(duì)于小水泡或松弛滲液少的水泡盡力保持泡壁完整，讓其自然吸收，大的水泡應(yīng)用碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽吸，對(duì)于水泡糜爛滲出明顯的部位應(yīng)先用碘伏消毒，再用生理鹽水250毫升加16萬(wàn)的慶大霉素浸濕的無(wú)菌紗布覆蓋，每天更換兩次。對(duì)于患者手指、足趾的破損，可用無(wú)菌紗布把其獨(dú)自分開(kāi)，防止粘連?；謴?fù)期患者全身布滿大少不一的痂皮，往往出現(xiàn)脫痂，此時(shí)應(yīng)向患者講解強(qiáng)行撕去痂皮的危害，可用無(wú)菌剪刀輕輕修剪。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)在袖帶下墊紗布，防止摩擦皮膚，測(cè)量完畢及時(shí)取下袖帶。定時(shí)為患者翻身，每?jī)尚r(shí)一次，必要時(shí)加強(qiáng)翻身次數(shù)，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
2.2 黏膜損傷的護(hù)理
2.2.1、 會(huì)陰護(hù)理 陰囊紅腫、糜爛，尿道口有膿性分泌物時(shí)，每天用0.5%的聚維酮碘消毒兩次，再用慶大霉素溶液浸濕無(wú)菌紗布濕敷陰部，這樣可以防止陰莖與陰囊粘連。解大便時(shí)禁用便盆，最好在臀下墊一次性尿布，便后用清水清洗后，再用無(wú)菌軟紗布輕輕擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥。
2.2.2、 口腔護(hù)理 每日為患者行口腔護(hù)理兩次，并囑患者飯前飯后堅(jiān)持用2%-4%的硼酸溶液漱口，口唇有結(jié)痂張口困難的患者，用無(wú)菌生理鹽水紗布濕敷，再涂用紅霉素軟膏，軟化結(jié)痂后用無(wú)菌鑷子慢慢清除，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切勿用力，以防出血。注意觀察口腔有無(wú)真菌感染，必要時(shí)可預(yù)防性抗真菌治療。
2.2.3、 鼻腔護(hù)理 鼻腔內(nèi)如有結(jié)痂影響呼吸時(shí)，可滴石蠟油軟化結(jié)痂，再用無(wú)菌血管鉗輕輕夾出，涂用紅霉素軟膏
2.2.4、 眼部護(hù)理 及時(shí)清除眼部分泌物，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗，再用氯霉素眼藥水滴眼。對(duì)眼瞼不能閉合者可用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。
3、 健康宣教 告知患者合理休息，心情愉快，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量穿棉質(zhì)衣服，以減少對(duì)皮膚的刺激。向患者解釋重癥藥疹的發(fā)生原因及預(yù)防措施，并告知患者致敏藥物的名稱，避免以后再使用該藥，每次就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)將過(guò)敏藥物告訴醫(yī)生，在用藥過(guò)程中，如出現(xiàn)不明原因的皮膚瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)時(shí)，應(yīng)考慮藥物過(guò)敏的可能，及時(shí)就醫(yī)，以免發(fā)生重癥藥疹。
【摘要】:目的 探討2型糖尿病患者治療和護(hù)理要點(diǎn)。方法 全面評(píng)估患者情況，做好心理護(hù)理、觀察病情變化及做好健康指導(dǎo)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后順利有效通過(guò)治療達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論 做好2型糖尿病護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。
【關(guān)鍵詞】：2型糖尿病，護(hù)理
糖尿病是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖（即血糖）水平增加為特征的代謝疾病群。本病除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、多飲、多食消瘦等表現(xiàn)，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致失眠、腎、神經(jīng)心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高深性昏迷等急性代謝紊亂。
糖尿病史繼心腦血管病、腫瘤、艾滋病之后的第四位致人死亡的疾病，患者人數(shù)以加速度上升,其中2型糖尿病患者占了90%-95%。目前我國(guó)糖尿病患者病率正在明顯增加，已經(jīng)與歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病患病率相似，我國(guó)糖尿病的總?cè)藬?shù)已經(jīng)處于世界第二位，超過(guò)4000萬(wàn)，到2025年預(yù)計(jì)將達(dá)到6000萬(wàn)。糖尿病合并感染其發(fā)生率為百分之三十五至百分之九十，感染時(shí)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引起糖尿病死亡率明顯上升的重要原因。［1］
一、 臨床資料
患者李惠瓊女性，68歲，退休醫(yī)生，已婚，無(wú)過(guò)敏史。于2012-4-20患者因口干，多尿約十年，加重2天，嘔吐半天入院，查T(mén)36.4℃、P100次/分、R20次/分、BP108/74mmHg。入院后科測(cè)血糖HI,遵醫(yī)囑予補(bǔ)液小劑量胰島素、抗感染及三餐前優(yōu)必林70/30 18u、18u、18u皮下注射及監(jiān)測(cè)餐前血糖等治療。于2012-4-27出院。
二、 護(hù)理
1、 心理護(hù)理：評(píng)估病人對(duì)疾病的反應(yīng)、對(duì)健康和生活的信心、有無(wú)焦慮、悲觀失望甚至恐懼心理、對(duì)疾病抱消極的態(tài)度、不配合治療及護(hù)理。關(guān)心和理解病人、及時(shí)將糖尿病的基本知識(shí)和預(yù)后告知病人和家屬、使他們了解糖尿病不能根治、但可以通過(guò)飲食控制、終生治療、規(guī)律生活和適當(dāng)體育鍛煉而避免并發(fā)癥的發(fā)生、可以和正常人一樣生活和長(zhǎng)壽、鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受、耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)、并與之交流、溝通、幫助病人認(rèn)識(shí)病情、說(shuō)明不良情緒與病情加重密切相關(guān)、解除焦慮、緊張心理、與病人家屬共同商討制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、鼓勵(lì)親屬和朋友多給與親情和溫暖、使其獲得感情上的支持，鼓勵(lì)病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動(dòng)、增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、 胰島素治療 ：遵醫(yī)囑予小劑量胰島素把高血糖調(diào)到132mmoL/L ，餐前食用優(yōu)必林70/30來(lái)調(diào)控血糖 ，使用胰島素時(shí)要注意不良反應(yīng)：如a、低血糖反應(yīng)，b、胰島素過(guò)敏，c、注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止該部位注射后可緩解自然恢復(fù)。
3、 病情觀察：觀察患者血糖控制在理想狀態(tài)、定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底、體重等，以正確判斷病情。
4、 健康指導(dǎo)： 健康教育是重要的基本措施之一，是其他治療成敗的關(guān)鍵，良好的健康教育科充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，有利于控制疾病，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，教育內(nèi)容包括：
（1）、 糖尿病知識(shí)指導(dǎo)：采取舉辦集體講座，提高有關(guān)學(xué)習(xí)資料和個(gè)別輔導(dǎo)相結(jié)合的方法，對(duì)病人進(jìn)行全面有效地指導(dǎo)，是病人和家屬認(rèn)識(shí)糖尿病是一種需終生治療的疾病，了解各種治療方法在控制疾病，防治并發(fā)癥中的作用，自覺(jué)地配合各項(xiàng)治療。
（2）、飲食指導(dǎo)：飲食治療被認(rèn)為是糖尿病治療的基石，合理膳食可以使患者逐漸恢復(fù)到理想體資。病人應(yīng)掌握飲食治療的具體要求和措施，如控制熱量、合理配餐、定時(shí)進(jìn)食、食物選擇等。
（3）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，掌握體育鍛煉的具體方法及注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶甜食和病情卡片以應(yīng)備急需，運(yùn)動(dòng)中如感到頭昏、無(wú)力、心悸等應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。
（4）、用藥指導(dǎo)：患者掌握胰島素的注射方法、不良反應(yīng)的觀察和低血糖反應(yīng)的處理。
（5）、疾病監(jiān)測(cè)：用使血糖測(cè)定儀者應(yīng)學(xué)會(huì)其血糖儀的使用方法，測(cè)三餐前血糖，并記錄結(jié)果，作為藥物劑量調(diào)整的參考。
（6）、并發(fā)癥預(yù)防：規(guī)律生活，注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持全身皮膚、尤其是口腔、足部和外陰的清潔，如有破損或感染應(yīng)立即就醫(yī)告知病人避免引起酮癥酸中毒及高滲性昏迷等的誘發(fā)因素。
（7）、定期復(fù)查：指導(dǎo)病人出院后定期復(fù)查與糖尿病控制的有關(guān)各項(xiàng)生化指標(biāo)，一般每三周復(fù)查果糖胺，每2-3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白。每年定期對(duì)眼底、心血管和腎功能進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥，及時(shí)得到治療。
總結(jié)3例使用頭孢類藥物患者飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)的治療與護(hù)理，主要包括臥床休息，迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧，密切觀察病情變化，做好心理護(hù)，健康宣教等。 頭孢類藥物具有廣譜抗菌活性，使用于治療由敏感菌所引起的一系例感染。使用本品期間常有2例飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，一例停用2天飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)患者，經(jīng)對(duì)癥、治療和護(hù)理，患者癥狀消失和痊愈出院。
1臨床資料
例1：患者，女，44歲，因上感伴發(fā)熱在門(mén)診給予頭孢哌酮鈉治療，每日4克每天1次靜脈輸液，輸液后第四天，飲白酒20ml，出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力，全身皮膚潮紅，去長(zhǎng)治市婦幼保健院就診。查體全身皮膚潮紅，心率110次/分，血壓120/60mmHg，經(jīng)積極對(duì)癥治療患者癥狀消失痊愈回家。
例2：患者，男，36歲，因上感伴扁桃體腫大，吞咽不適，在門(mén)診給予頭孢孟多脂治療，每日3g每天1次靜脈輸液，輸液后第二天，飲酒100ml，出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力，全身皮膚潮紅，伴全身酸痛就診長(zhǎng)治市婦幼保健院。查體面色蒼白，四指冰冷，呼吸急促，心率120/分，血壓110/55mmHg，經(jīng)積極治療后癥狀緩解。
例3：患者，男，46歲，在某醫(yī)院工作因支氣管肺炎在門(mén)診給予頭孢呋辛，每日3克每天1次靜脈輸液，停藥后第二天，飲酒120 ml約2小時(shí)后，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸、乏力，面色蒼白，就診于長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，查體全身皮膚冰冷，心率116次/分，血壓110/60Hg，經(jīng)積極治療痊愈出院。
2治療及護(hù)理措施
患者就診后邊搶救邊詢問(wèn)病史，立即使患者取平臥位，保持呼吸道通暢，給予中流量氧氣吸入，測(cè)生命體征并記錄。
迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物?？焖傺a(bǔ)充晶體液，使用地塞米松、非那根等藥物，對(duì)癥處理。床邊備齊急救器械及藥品。
密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、心率、心律、意識(shí)及尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、心肌梗死、心衰、休克等。
在積極搶救的同時(shí)，做好心理護(hù)理。因起病急、癥狀明顯，患者及家屬均有緊張感、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)安慰患者，勸慰家屬，向其說(shuō)明病因，使其能積極配合治療及護(hù)理。
病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)后，做好健康宣教工作。告知患者在用藥期間及停藥1周（最好10天）后均應(yīng)禁酒或使用含乙醇的食物、飲料或藥品，避免此種不良反應(yīng)的發(fā)生。
3討論
雙硫侖是一種戒酒藥物，其作用機(jī)制是抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，導(dǎo)致乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛的代謝受阻，造成乙醛在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。頭孢類等抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥期間及停藥7天內(nèi)飲酒或使用含乙醇的食物、飲料或藥品，身體會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不適，可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺(jué)甚至休克等癥狀。因此，對(duì)使用頭孢類抗生素患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史及飲酒史，要特別提醒用藥期間及停藥1周（最好 10天）后，均應(yīng)禁酒和避免使用含酒精的飲料和藥物。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，告知患者飲酒的危害性，以保證患者的生命安全。
急性心肌梗死急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的缺血性壞死，是一種發(fā)病急、病死率高的疾病。筆者臨床上診治了1例以惡性心律失常為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者，經(jīng)積極檢查、治療及舒適護(hù)理后，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將急性心肌梗死患者的治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 病例摘要
患者xxx，男，中年。主因“胸悶伴心律失常2天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸悶并伴有惡性心率失常，在我院急診科查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，心電圖示：示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。考慮急性心梗，并發(fā)惡性心率失常，予以除顫108次后，恢復(fù)至正常心率。為求系統(tǒng)治療，遂來(lái)我心內(nèi)科住院，及時(shí)予以擴(kuò)冠、溶栓、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，未行支架植入術(shù)，1周后患者臨床癥狀完全緩解，復(fù)查ECG示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段回到等電位線，T波倒置；冠脈造影提示：右冠輕度病變。3周后患者出院。
2 臨床體會(huì)
急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)急癥之一，常以胸痛為首發(fā)癥狀，典型的急性心肌梗死根據(jù)臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)診斷并不困難，及時(shí)治療可以有效提高患者的生活質(zhì)量。而不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是對(duì)一些以往沒(méi)有冠心病史而癥狀不明顯的患者，往往易漏診、誤診，患者本人也極易忽視，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約有 25%的患者臨床表現(xiàn)不典型，有24%～30%的急性心肌梗死患者在臨床中未獲診斷［1］。許多文獻(xiàn)介紹了以頭痛、下頜痛、右肩關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)痛、腹痛、暈厥等特殊部位疼痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死［2］，尚可偶見(jiàn)無(wú)痛性心肌梗死以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的情況［3］，或者以呼吸系統(tǒng)的一些癥狀，如胸悶、咳嗽、氣喘等為首發(fā)癥狀，這些不典型的癥狀更應(yīng)引起醫(yī)生的重視。本例患者以“胸悶、惡性心律失?！睘橹饕憩F(xiàn)，雖無(wú)典型的心肌梗死表現(xiàn)，但伴有心血管疾患的相關(guān)表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查、早期診斷并積極治療急性心肌梗死后伴發(fā)的惡性心律失常，患者好轉(zhuǎn)出院。
近年來(lái)隨著生活水平的提高和生活壓力的增大，急性心肌梗死的低齡化趨勢(shì)日趨明顯。青年人群中發(fā)病多急驟，考慮與缺乏缺血性預(yù)適應(yīng)以及側(cè)枝循環(huán)尚未建立及痛閾低等有關(guān)［4］。有研究，對(duì)于中青年患者，急性期的死亡率較老年期心肌梗死高［5］，所以早期進(jìn)行心電圖和冠狀動(dòng)脈造影更是十分必要的，急性心肌梗死患者的心電圖可以出現(xiàn)ST段特征性改變和異常Q波，但并不是所有的中青年患者均有此改變，對(duì)于少數(shù)不具備心電圖特殊改變的患者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及其他輔助檢查做出判斷。
3 護(hù)理體會(huì)
急性心肌梗塞的恢復(fù)程度與梗死面積有關(guān)，也與護(hù)理人員的精心護(hù)理分不開(kāi)。只有配合臨床護(hù)理才可以發(fā)現(xiàn)非典型心肌梗死患者的心臟相關(guān)疾患的蛛絲馬跡，減輕患者因疾病、并發(fā)癥造成的多重打擊，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。
3.1 一般護(hù)理:仔細(xì)觀察患者的生命體征、心電圖及心電監(jiān)測(cè)情況和疼痛變化［6］。患者發(fā)病12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息［7］，吸氧是AMI 治療中的重要措施［8］，可以提高患者的血氧飽和度，緩解疼痛，減少心律失常，阻止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大。
3.2 飲食護(hù)理 急性期宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、高蛋白、清淡易消化飲食，進(jìn)食不宜過(guò)飽避免增加心臟負(fù)擔(dān)，少食多餐，保證熱量供應(yīng)。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，多食水果，避免過(guò)熱過(guò)冷食物及辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)心律失常。戒煙限酒。有研究發(fā)現(xiàn)［9］冠心病發(fā)病率與每日吸煙支數(shù)呈正比。保持大便通暢。如果排便時(shí)用力不當(dāng)，可使心臟耗氧量增加，加重心肌缺氧，誘發(fā)心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。對(duì)有便意但排便困難的患者，給予開(kāi)塞露外用，并以排便時(shí)不使腹壓增高為原則。
3.3 舒適護(hù)理: 舒適護(hù)理可以使患者在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)。
3.3.1 心理護(hù)理: 急性心肌梗死發(fā)病急，多數(shù)患者無(wú)心理準(zhǔn)備加上發(fā)病時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛及窒息感，患者常會(huì)產(chǎn)生不同的心理應(yīng)激，如恐懼、焦慮、絕望等負(fù)性情緒。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)不同患者的心理因素和心理需求，用通俗易懂的語(yǔ)言做好解釋工作，講解病情、治療及預(yù)后，解答患者在治療過(guò)程中的疑惑，使患者對(duì)自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)，并適當(dāng)指導(dǎo)患者及家屬掌握簡(jiǎn)單的應(yīng)急搶救措施，消除恐懼心理和悲觀情緒，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，充分調(diào)動(dòng)患者的積極因素，保持平和、樂(lè)觀的心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。
3.3.2 疼痛護(hù)理:疼痛是急性心肌梗死最主要的癥狀，有效的止痛措施在急性心肌梗塞的治療中不可忽視，可以降低心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，減少梗死范圍。護(hù)理人員要密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間等，并盡快給予哌替啶或嗎啡止痛，并可減輕患者的煩躁及焦慮情緒。同時(shí)，密切觀察患者呼吸、面色及血壓的變化，防止鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制。
3.3.3 環(huán)境護(hù)理 保持環(huán)境安靜、病情整潔，適宜的濕溫度，盡量減少患者體力活動(dòng)及家屬探視，各種操作及檢查要盡量集中，提高環(huán)境的舒適度使患者得到足夠的休息，這樣不但可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，也有利于緩解疼痛，防止不良刺激。
隨著醫(yī)師的臨癥經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)護(hù)水平的不斷提高和治療手段的進(jìn)一步發(fā)展，以及各種護(hù)理技術(shù)的不斷創(chuàng)新，急性心肌梗死的病死率逐年下降。但是，臨床上還存在大量急性心肌梗死誤診誤治的情況，對(duì)此，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高
作者單位：310006 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院
【摘要】視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤(Ritinoblastoma)的是一種起源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞的惡性腫瘤，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及生命。視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤以嬰幼兒占大多數(shù)，多發(fā)生于5歲以下的兒童，偶見(jiàn)于成人。確切原因不明，6%為常染色體顯性遺傳，94%為散發(fā)病例。其中25%為遺傳突變。常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是“白瞳癥”，瞳孔區(qū)有白色反光，俗稱“貓眼”[1]。2009年1月，我院收治1例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患兒，由于發(fā)現(xiàn)早通過(guò)手術(shù)治療并取得良好的術(shù)后效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤；惡性腫瘤；白瞳癥；護(hù)理體會(huì)；義眼片
1 病情摘要
患兒，男性，1歲，因發(fā)現(xiàn)右眼白瞳孔半月來(lái)就診，診斷:視網(wǎng)膜母細(xì)膜瘤,而收入院作進(jìn)一步治療，體查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，余未見(jiàn)異常。?？茩z查：右眼視力多次檢查：當(dāng)遮蓋左眼時(shí)患兒會(huì)雙手亂抓東西，同時(shí)用電筒光照射患兒右眼，患兒右眼對(duì)電筒的光無(wú)反應(yīng)，右眼視力檢查顯示：黑。左眼視力檢查：當(dāng)遮蓋右眼時(shí)患兒雙手不會(huì)亂抓，同時(shí)用電筒光照射患兒左眼，患兒左眼會(huì)追隨電筒光，并伸手拿電筒。右眼眼壓：指測(cè)Tn；球結(jié)膜不充血，角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清，瞳孔區(qū)有白色反光，瞳孔圓，約3mm。對(duì)光反射存在，晶體無(wú)混濁，眼底難窺進(jìn)。左眼眼壓：指測(cè)Tn；球結(jié)膜不充血，角膜透明，前房深淺正常，虹膜紋理清，瞳孔圓，約3mm。對(duì)光反射存在，晶體無(wú)混濁，眼底難窺清。B超檢查示右眼球內(nèi)腫瘤，左眼正常；MRI檢查后考慮為右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，左眼無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)確診為右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（眼內(nèi)生長(zhǎng)期）。經(jīng)會(huì)診后送手術(shù)室在經(jīng)喉插管全麻下行“右眼眼球摘除術(shù)+義眼座植入術(shù)”，眼球上殘留視神經(jīng)約3mm，植入18mm珊瑚義眼座于肌錐腔，術(shù)程順利。右眼眼球送病理分四部分檢查：球后筋膜1：灰紅組織一粒，約0.2cm；球后筋膜2：灰紅組織一粒，約0.2cm；視神經(jīng)：灰紅組織一粒，約0.3cm；眼球：左右徑2cm，前后徑1.5 cm，切面灰白，質(zhì)脆。診斷為右眼球視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，未浸潤(rùn)至眼球外，視神經(jīng)及球后筋膜組織未見(jiàn)腫瘤累及。
2 護(hù)理
2.1 手術(shù)前的護(hù)理:
2.1.1 保持病房的整潔和安靜，以利患兒休息，在入院時(shí)同患兒及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患兒交流，適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和心理輔導(dǎo)，如組織一點(diǎn)文娛活動(dòng)、講故事等，以取得患兒及其家屬的信任，消除患兒的陌生感和恐懼感，以利于患兒配合各種的治療。
2.1.2注意保暖，預(yù)防感冒，必須密切觀察有無(wú)呼吸道感染如咳嗽、流涕、鼻塞等現(xiàn)象，以防影響到術(shù)中全麻的操作?；純盒g(shù)前因禁食而饑餓，精神緊張且伴恐懼，術(shù)中全麻患兒全身放松，患兒會(huì)感覺(jué)冷，注意控制室內(nèi)溫度，可適當(dāng)開(kāi)暖氣，保持室內(nèi)溫度在22~24℃，患兒不能穿緊身的衣服，不能戴項(xiàng)鏈或手鏈。
2.1.3 根據(jù)醫(yī)囑完善各種相關(guān)的輔助檢查，如眼部B超、MRI或CT、肝腎功能、心電圖等，術(shù)前建立靜脈通道，選用24號(hào)留置針，并給予夾板或繃帶固定，以保持靜脈通暢，方便術(shù)前用藥進(jìn)入手術(shù)室。 病人入手術(shù)室前，檢查并核對(duì)病人術(shù)前禁飲食、用藥情況。
2.2 術(shù)中護(hù)理：
2.2.1 手術(shù)室控制好溫濕度， 備好麻醉用品，包括麻醉插管盤(pán)、麻醉藥品、急救藥品、麻醉機(jī)等。協(xié)助麻醉師檢查麻醉機(jī)、氧氣及吸氧用管，備好吸引器及吸痰用物。吸引器應(yīng)處在良好備用狀態(tài)。接心電監(jiān)護(hù)機(jī)，密切觀察生命體征，患兒入室前由家人陪同，減少患兒恐懼感，患兒平臥平車上頭側(cè)向一邊，入手室前在麻醉師的誘導(dǎo)麻醉下,麻醉誘導(dǎo)時(shí)，護(hù)士應(yīng)與麻醉師密切配合，保護(hù)患兒，防止麻醉意外，讓患兒處于昏睡的狀態(tài)下送入手術(shù)室，減輕患兒術(shù)后的心理陰影。
2.2.2 體位的擺放 :患兒年齡小，再加上手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體位的擺放很重要。既要保證呼吸道的通暢，又要注意循環(huán)系統(tǒng)的功能還要充分暴露術(shù)眼。不論何種體位都要使患兒舒適,應(yīng)用約束帶固定患兒肢體，骨突、關(guān)節(jié)外用軟墊墊好，四肢用繃帶固定，以免肢體受壓影響手術(shù)進(jìn)行。同時(shí)也要注意肢體的供血情況，若出現(xiàn)肢體發(fā)紺，應(yīng)放松包扎的部位。
2.2.3 手術(shù)所需物品準(zhǔn)備好，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟進(jìn)行密切的配合,保證手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)畢術(shù)眼涂眼膏繃帶加壓包扎，以防術(shù)眼出血。術(shù)中操作注意消毒隔離,做好防護(hù)措施，用完物品要嚴(yán)格用1：2000 的氯消凈浸泡液浸泡所用器械，一次性物品未用完丟掉送醫(yī)療垃圾處理站處理，器械經(jīng)高壓消毒二次后才可再用。以防腫瘤細(xì)胞污染和擴(kuò)散。
2.3 術(shù)后護(hù)理:
2.3.1 術(shù)后患兒安返病房休息，若麻醉未清醒的，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸，根椐患兒的情況低流量吸氧，注意控制氧氣流速，以防氧濃度過(guò)高。
2.3.2 患兒術(shù)后繃帶加壓包扎術(shù)眼48小時(shí),清醒后患兒會(huì)哭鬧，注意技巧哄小孩，防止眼淚水濕潤(rùn)包扎紗塊和繃帶導(dǎo)致術(shù)眼污染。
2.3.3 注意觀察術(shù)眼情況，如有出血、疼痛或患眼分泌物增多、刺激性癥狀明顯加重要、發(fā)熱等要及時(shí)告訴醫(yī)生作處理。
2.3.4 患兒手術(shù)后6到8周眼結(jié)膜沒(méi)有異常改變的，可安裝義眼片。家屬在安裝義眼片前要清洗手部，依照醫(yī)生的方法輕放入結(jié)膜囊，避免用力太大損傷結(jié)膜囊，并定時(shí)滴抗生素眼水，保持結(jié)膜囊清潔，義眼片取出后，需用清水清洗干凈后再放入結(jié)膜囊內(nèi)。患兒的家屬要嚴(yán)格掌握義眼片的安裝和清潔方法，并注意自身的保護(hù)。
2.4 討論:
2.4.1 視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤是一種小兒惡性腫瘤,預(yù)后很差，腫瘤輕重程度及診斷遲早和治療措施合理有重要的關(guān)系，根椐有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一側(cè)患者，5年存活率為50%，雙側(cè)者如行一側(cè)摘除，另眼行其它治療，5年存活率為35%[1]。出院后都應(yīng)定期復(fù)查：3天或1周、2周、3周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、一年等復(fù)診一次，密切觀察健眼的情況如出現(xiàn)不明原因的白瞳孔、視力下降、斜視、眼球震顫、眼痛等不適癥狀隨時(shí)就診。定期作眼部檢查和影像學(xué)檢查，了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移的跡象，以便合理采取治療方法如放射治療、冷凍治療、光凝治療或化學(xué)療法等。并堅(jiān)持隨診5年以上。
2.4.2 患兒眼球正處于生長(zhǎng)發(fā)肓階段,體格心智均未發(fā)肓成熟,注重患兒的心理治療，由于眼球摘除容易引起其它同齡小兒的歧視，導(dǎo)致患兒自卑的心理，在患兒外出或同其實(shí)小朋友玩時(shí)注意帶義眼片，建議家屬適當(dāng)作一點(diǎn)正確指引和心理輔導(dǎo)，應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)關(guān)懷患兒，不要打擊、冷漠和訓(xùn)斥，要熱情扶持耐心誘導(dǎo)。使他們感到溫暖和高興，更應(yīng)該百般鼓勵(lì)，耐心地向其解釋，以便讓患兒盡快度過(guò)心理郁悶期，讓患兒調(diào)整好心態(tài)重建信心，正確對(duì)待義眼片的使用方法。
2．4．3 Ritinoblastoma的治療從過(guò)去的以眼球摘除為主逐步被綜合治療所取代。 積極地化學(xué)減容聯(lián)合手術(shù)及局部治療可以大幅度地提高Ritinoblastoma的控制率，從而降低患兒的致殘率及死亡率，最大限度地挽救了患兒的眼球乃致視力，患兒生活質(zhì)量得以明顯提高。
摘 要產(chǎn)婦合并先天性陰道直腸瘺在臨床上較少見(jiàn),本文對(duì)一例陰道直腸瘺產(chǎn)婦的個(gè)案護(hù)理進(jìn)行探討,總結(jié)護(hù)理陰道直腸瘺的措施:即加強(qiáng)患者的傷口護(hù)理, 制定飲食計(jì)劃、抗感染及全身支持療法、排便的護(hù)理、協(xié)助舒適的哺乳姿勢(shì)、 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及出院指導(dǎo),以期指導(dǎo)臨床。
關(guān)鍵詞順產(chǎn);陰道直腸瘺;個(gè)案護(hù)理
陰道直腸瘺是指陰道與直腸之間的病理性通道,又稱糞瘺,主要表現(xiàn)糞便積于陰道內(nèi),從陰道排出,稀便時(shí)更為明顯,如此,往往會(huì)導(dǎo)致患者難言的病痛,陰道不潔易感染,生活質(zhì)量明顯下降。我科2009年12月收住1例順產(chǎn)合并先天性陰道直腸瘺的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:
1臨床資料
產(chǎn)婦G1P0 孕39+4周,腹痛一天入院,產(chǎn)程順利宮口開(kāi)全后20:30肛查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦直腸前壁粘膜有一0.5×1.0厘米大小缺損,無(wú)活動(dòng)性出血,22:16會(huì)陰側(cè)切保護(hù)下順娩一男嬰,3600克,Apger評(píng)分10分,胎盤(pán)自娩完整,總出血量200毫升。檢查會(huì)陰傷口發(fā)現(xiàn)陰道后壁與直腸相通,直腸粘膜有一1.5×1.5厘米環(huán)形缺損,立即請(qǐng)外科會(huì)診,考慮先天性陰道直腸瘺,于局部麻醉下行陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。
2護(hù)理措施
2.1 加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理
術(shù)后保留導(dǎo)尿5天,會(huì)陰傷口7天后拆線,術(shù)后一周會(huì)陰傷口碘伏消毒q8h一次,氯霉素陰道灌洗bid,指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換衛(wèi)生巾,保持會(huì)陰部清潔干燥。
2.2制定飲食計(jì)劃
指導(dǎo)產(chǎn)婦前三天禁食,過(guò)后進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)一周,防止大便形成及排出。可供進(jìn)食的流質(zhì)有:米湯、各種蔬菜湯、魚(yú)湯、肉湯、沖泡的蛋白質(zhì)粉等,一天可多次進(jìn)食。
2.3排便管理
產(chǎn)婦于術(shù)后第5天自排出黃色稀便,指導(dǎo)產(chǎn)婦用溫開(kāi)水1000毫升加柏潔洗液20毫升洗凈會(huì)陰,保持局部干燥。指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自身情況適當(dāng)活動(dòng)以保持大便的通暢。禁止灌腸或開(kāi)塞露納肛,以免損傷傷口。
2.4抗感染及全身支持療法
根據(jù)醫(yī)囑用二聯(lián)抗生素靜脈滴注bid,靜脈補(bǔ)充鉀每天2～3克、復(fù)合維生素及脂肪乳劑、氨基酸。指導(dǎo)產(chǎn)婦合理的安排休息時(shí)間,協(xié)助產(chǎn)婦及家屬照顧新生兒,保證產(chǎn)婦每天7～9小時(shí)的睡眠時(shí)間,使產(chǎn)婦身體得到充分的休息。
2.5加強(qiáng)心理疏導(dǎo)
產(chǎn)婦及家屬因不了解病情,會(huì)有恐懼、緊張、焦慮的心理,護(hù)士應(yīng)當(dāng)向產(chǎn)婦及其丈夫適當(dāng)解釋病情,告知經(jīng)過(guò)治療和仔細(xì)的護(hù)理疾病可以治愈,不會(huì)影響以后正常的生活。
2.6哺乳指導(dǎo)
當(dāng)產(chǎn)婦采取坐位哺乳時(shí),會(huì)陰部傷口受壓嚴(yán)重,血運(yùn)不暢,容易引起傷口水腫,不利于傷口的愈合,應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦以側(cè)臥位環(huán)抱式姿勢(shì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng),并指導(dǎo)喂養(yǎng)技巧。
2.7加強(qiáng)出院指導(dǎo)
指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后飲半流質(zhì)一周,如肉末燉蛋、各種粥、餛飩、面條等易消化的食物,保持大便通暢,大便干結(jié)可借用塞露肛塞。每天適當(dāng)起床活動(dòng),避免手持重物和長(zhǎng)時(shí)間下蹲等使腹壓增加的動(dòng)作。絕對(duì)禁止性生活三個(gè)月。產(chǎn)后一個(gè)月、三個(gè)月外科門(mén)診隨訪。
摘 要 目的：探討個(gè)案護(hù)理查房對(duì)提高護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序的影響。方法：將我院心內(nèi)科接收的44名護(hù)理本科畢業(yè)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20名和對(duì)照組24名，實(shí)驗(yàn)組采用個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)方法進(jìn)行帶教，對(duì)照組采用常規(guī)講授帶教。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力高于對(duì)照組
關(guān)鍵詞 個(gè)案護(hù)理；護(hù)理程序；整體護(hù)理
應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行整體護(hù)理、書(shū)寫(xiě)合格的護(hù)理記錄，是培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的重要手段，也是理論與實(shí)踐的最佳結(jié)合點(diǎn)［1］。我們?cè)趲Ы讨邪l(fā)現(xiàn)，護(hù)生的在校理論教學(xué)往往抽象、枯燥，與實(shí)際脫節(jié)，臨床工作中缺乏溝通技巧，難以運(yùn)用護(hù)理程序解決患者的實(shí)際問(wèn)題，工作缺乏責(zé)任感。2008年8月~2009年6月，我們采用個(gè)案護(hù)理，組織護(hù)生進(jìn)行護(hù)理查房，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 以我院心內(nèi)科2008年8月~2009年6月接收的44名護(hù)理本科畢業(yè)生為研究對(duì)象，均為女性，年齡18～22歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20名和對(duì)照組24名，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）
1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)講授帶教，實(shí)驗(yàn)組采用個(gè)案護(hù)理查房形式進(jìn)行帶教。
1.3 考核內(nèi)容 將護(hù)生個(gè)案護(hù)理、護(hù)理查房實(shí)際完成情況及個(gè)案護(hù)理記錄質(zhì)量納入科室考核。護(hù)生普遍存在的問(wèn)題有護(hù)理診斷不正確、不準(zhǔn)確，無(wú)主次；護(hù)理措施不具體等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x[TX-*4]±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組護(hù)理程序應(yīng)用能力比較 見(jiàn)表1。
3.2 兩組護(hù)理記錄成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)成績(jī)平均為（91.8±3.6）分，對(duì)照組平均為（72.5±6.6）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.67,P
3 個(gè)案護(hù)理查房
3.1 個(gè)案護(hù)理選材 按教學(xué)大綱，有目的地選擇臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病的典型病例作為個(gè)案護(hù)理題材，必要時(shí)根據(jù)教學(xué)目的對(duì)臨床真實(shí)病例進(jìn)行適當(dāng)加工與整理，使之具有代表性和示教性，符合護(hù)理專業(yè)的教學(xué)需要［2］。
3.2 個(gè)案護(hù)理查房形式
3.2.1 科內(nèi)講授、自學(xué) 通過(guò)展示個(gè)案病例，分析講解病例，說(shuō)明教學(xué)內(nèi)容，并在講解過(guò)程中進(jìn)行思維方法的指導(dǎo)，使護(hù)生了解整體護(hù)理程序、如何進(jìn)行護(hù)理查體、評(píng)估患者的健康狀況、護(hù)理診斷的提出及制訂護(hù)理計(jì)劃和進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，布置護(hù)生系統(tǒng)自學(xué)該疾病的護(hù)理理論。準(zhǔn)備時(shí)間一般為2~3 d。
3.2.2 個(gè)案護(hù)理查房實(shí)踐 護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師和護(hù)生一同來(lái)到患者床邊進(jìn)行護(hù)理查房。錯(cuò)誤與遺漏之處由帶教老師補(bǔ)充糾正，護(hù)士長(zhǎng)加以總結(jié)、點(diǎn)評(píng)。最后在示教室針對(duì)臨床實(shí)際與書(shū)本理論知識(shí)相對(duì)照，大家共同討論，重點(diǎn)問(wèn)題加以強(qiáng)調(diào)。在講解個(gè)案護(hù)理特殊性的同時(shí)，也學(xué)習(xí)了此類疾病的護(hù)理普遍性，使知識(shí)融會(huì)貫通，將護(hù)理理論靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。同時(shí)回答護(hù)生提出的問(wèn)題。帶教老師指導(dǎo)護(hù)生實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。師生共同解決護(hù)理實(shí)踐中遇到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)，把護(hù)理措施切實(shí)落實(shí)到患者身上，并記錄患者病情變化及具體的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確、真實(shí)完整。要求護(hù)生填寫(xiě)護(hù)囑執(zhí)行單，確保各項(xiàng)護(hù)理措施得到及時(shí)準(zhǔn)確實(shí)施。同時(shí)督促及時(shí)、連續(xù)護(hù)理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并修改護(hù)理計(jì)劃，使之更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。
4 討論
4.1 可提高護(hù)生綜合素質(zhì) 護(hù)生的在校理論教學(xué)往往抽象、枯燥，臨床工作中缺乏溝通技巧，難以運(yùn)用護(hù)理程序解決患者的實(shí)際問(wèn)題，從而工作缺乏責(zé)任感。采用個(gè)案護(hù)理，組織護(hù)生進(jìn)行護(hù)理查房，指導(dǎo)其運(yùn)用護(hù)理程序完成整體護(hù)理、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，以點(diǎn)帶面，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高其分析和解決問(wèn)題的能力，使之在較短時(shí)間內(nèi)將書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，更好地運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，較好地實(shí)現(xiàn)護(hù)生向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變。
4.2 能充分調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性 結(jié)果顯示，個(gè)案護(hù)理可提高護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及效果，是比較適應(yīng)臨床護(hù)理教學(xué)的一種方法。個(gè)案護(hù)理相當(dāng)于把護(hù)生帶入特定的事件現(xiàn)場(chǎng)，把抽象枯燥的理論變?yōu)樯鷦?dòng)、形象、具體的個(gè)案情景，可激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，使其變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)參與意識(shí)，并在參與中獲得成功的體驗(yàn)，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，同時(shí)可更好地發(fā)揮護(hù)生的工作潛能。
4.3 有助于提高教師業(yè)務(wù)素質(zhì) 教師是教學(xué)的主導(dǎo)者，在整個(gè)個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)中，臨床帶教老師負(fù)責(zé)恰當(dāng)選擇個(gè)案，擬定教學(xué)方法，創(chuàng)造良好討論氛圍，給予必要的引導(dǎo)和啟發(fā)，最后進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)、糾正不足。要做到上述諸多方面，就要求帶教老師既要有豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，又要有良好的組織能力和教學(xué)策略，從而促使帶教老師不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)-帶教老師-實(shí)習(xí)護(hù)生業(yè)務(wù)水平的良性循環(huán)。
4.4 選材要具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性與典型性 個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)的主要目的是突出教學(xué)內(nèi)容，鍛煉臨床實(shí)踐能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。因此，個(gè)案護(hù)理查房選材要做到幾個(gè)方面：實(shí)事求是，科學(xué)選材，所選個(gè)案最好是臨床上完整的個(gè)案，或是根據(jù)教學(xué)目的、對(duì)臨床真實(shí)個(gè)案的加工與整理，切忌憑空編造，致使個(gè)案失去真實(shí)感；依據(jù)教學(xué)進(jìn)程，系統(tǒng)選材，所選個(gè)案要圍繞教學(xué)中心內(nèi)容，并結(jié)合護(hù)生認(rèn)知和接受能力，起初選擇短、小、精、悍的個(gè)案，每個(gè)個(gè)案突出1~2個(gè)護(hù)理診斷，然后由簡(jiǎn)到繁、由淺入深，循序漸進(jìn)；突出重點(diǎn)，注重實(shí)用，所選個(gè)案必須是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，既要具有相關(guān)的病因、誘發(fā)因素，又要具有典型的臨床表現(xiàn)與明確的護(hù)理診斷等，具有臨床實(shí)用性與典型性，充分體現(xiàn)個(gè)案護(hù)理的代表性與鮮明的示教性，以便為護(hù)生今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。
通訊作者：陳香
【摘要】 目的 為適應(yīng)新的醫(yī)療護(hù)理模式，探索合適的護(hù)理查房形式，提高護(hù)理人員?？茦I(yè)務(wù)水平，提高臨床護(hù)理查房質(zhì)量。方法 將以問(wèn)題為中心（problem-based learning, PBL）教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理查房中，查房后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法，規(guī)范了護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理查房?jī)?nèi)涵，激發(fā)了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣。結(jié)論 個(gè)案護(hù)理查房中運(yùn)用PBL，有利于提高護(hù)理人員分析和解決患者臨床問(wèn)題的能力，能提高護(hù)理查房的效果，可以在護(hù)理查房中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 PBL； 護(hù)理查房
個(gè)案護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的護(hù)理活動(dòng)，是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч私庾o(hù)士工作質(zhì)量的一種基本方法［1］。為了提高臨床護(hù)理查房的效果，筆者所在醫(yī)院護(hù)理部自2009年1月～2010年1月以來(lái)單月組織一次傳統(tǒng)的護(hù)理查房，雙月采用以 “問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)（Problem - Based Learning簡(jiǎn)稱PBL）”新型護(hù)理查房模式，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 傳統(tǒng)的查房模式
由護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行查房。主要是責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理問(wèn)題及措施等，其他人補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部主任評(píng)價(jià)、總結(jié)。傳統(tǒng)的查房形式相對(duì)較單一，參加查房人員主動(dòng)性欠缺，并且獲益較少，查房流于形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者潛在問(wèn)題。
2 PBL查房模式
PBL（Problem - Based Learning）是采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，是1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Balrow在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［2］。目的是培養(yǎng)護(hù)士及學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和利用所學(xué)到的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。激發(fā)護(hù)士及學(xué)生探究創(chuàng)新的興趣和愿望，逐步形成勇于質(zhì)疑、勤于思考、樂(lè)于在探究中獲得新知的意識(shí)和習(xí)慣。其具體方法如下。
2.1 選擇病例 由責(zé)任護(hù)士選擇具有?？菩曰蛞呻y病例作為查房對(duì)象，然后通知全體護(hù)士，護(hù)生提前看病例，評(píng)估患者，并向護(hù)理部匯報(bào)，以便參加查房者提前做好準(zhǔn)備。護(hù)士長(zhǎng)向患者及家屬做好解釋，以取得患者配合。
2.2 提出問(wèn)題 護(hù)士長(zhǎng)首先簡(jiǎn)要說(shuō)明查房的內(nèi)容和目的，然后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病例的基本情況（臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等），提出護(hù)理問(wèn)題，然后按問(wèn)題的難易不同發(fā)給不同年資的護(hù)士，每位護(hù)士根據(jù)這些問(wèn)題，尋找具有有效性、臨床適用性的答案。
2.3 責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)單匯報(bào)患者病情，提出患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、針對(duì)疾病進(jìn)行健康宣教等。
2.4 床邊體查 按照護(hù)理查房程序?qū)颊哌M(jìn)行檢查，仔細(xì)傾聽(tīng)患者的心聲，并觀察患者的心理感受、睡眠、飲食等情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問(wèn)題。
2.5 再次回到護(hù)士站，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者的護(hù)理情況給予評(píng)價(jià)，由責(zé)任護(hù)士把護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施一一列出。然后各位護(hù)士補(bǔ)充，提出各自發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)不理解的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行解答或進(jìn)行引導(dǎo)，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)氛圍，引發(fā)多角度思維。
2.6 歸納總結(jié)和評(píng)價(jià) 護(hù)士長(zhǎng)分析本次查房中存在的隱患及可取舍之處，調(diào)查參加人員對(duì)本次查房的滿意度，患者對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可情況等，最后護(hù)理部主任進(jìn)行點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，加以補(bǔ)充和修改，提出護(hù)理新觀點(diǎn)、新方法，從而達(dá)到專科業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，得出最佳護(hù)理方案，使護(hù)理質(zhì)量得以提高，并增強(qiáng)臨床護(hù)士與護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。
3 結(jié)果
與傳統(tǒng)護(hù)理查房模式相比較，PBL新型護(hù)理查房模式更能調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，激發(fā)大家的學(xué)習(xí)興趣，并能運(yùn)用科學(xué)的思維方法，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)士、護(hù)生對(duì)PBL護(hù)理查房模式予以肯定。
3.1 兩種查房模式的反饋情況 傳統(tǒng)護(hù)理查房模式，大家認(rèn)為聽(tīng)的多，想的少，而且容易忘記，獲益較少，滿意度84%；患者認(rèn)為講的太多，一時(shí)記不了，且對(duì)患者也沒(méi)有很多的建議，患者對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可只有82%。
PBL新型護(hù)理查房模式，臨床護(hù)士和護(hù)生認(rèn)為查房前雖然花費(fèi)不少時(shí)間查找有關(guān)資料，但能更好地掌握病情，并能學(xué)到更多的知識(shí)，滿意度98%；患者認(rèn)為查房前，護(hù)士長(zhǎng)有預(yù)先告知，并且征得患者及家屬的同意，并能提出很多有益的建議，對(duì)患者的康復(fù)提出合理化的意見(jiàn)，患者對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可達(dá)到96%。
3.2 兩種查房的比較 護(hù)理部考核各科護(hù)士對(duì)患者基本情況（八知道：床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、治療、飲食、護(hù)理）的掌握程度。傳統(tǒng)護(hù)理查房模式：護(hù)士掌握“八知道”情況90%。PBL新型護(hù)理查房模式：護(hù)士掌握“八知道”情況100%。
4 討論
PBL新型護(hù)理查房模式能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，并使其參與到其中實(shí)施一系列的措施：分析問(wèn)題、收集相關(guān)資料、確定問(wèn)題的本質(zhì)、提出解決問(wèn)題的方法和建議，然后對(duì)收集的信息進(jìn)一步整理、分析，相互交流，形成解決護(hù)理問(wèn)題的方案。改變傳統(tǒng)護(hù)理查房方式的單向教授為互動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床護(hù)理密切相關(guān)，使理論與實(shí)際護(hù)理工作聯(lián)系起來(lái)。不斷提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。護(hù)理程序是否已經(jīng)成為一個(gè)國(guó)家的護(hù)理在專業(yè)與非專業(yè)之間的一個(gè)標(biāo)志［3］。因此，按照護(hù)理程序制訂查房程序，規(guī)范護(hù)理查房，有利于引導(dǎo)護(hù)士掌握和應(yīng)用護(hù)理程序解決護(hù)理問(wèn)題，深化整體護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，查房過(guò)程不僅解決患者需求的問(wèn)題，還能夠更好地觀察病情，教會(huì)患者行為訓(xùn)練的方法，根據(jù)病情給予針對(duì)性健康宣教等，同時(shí)護(hù)士與患者溝通、宣教和語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技巧也得到了提高。對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)、提高臨床護(hù)理質(zhì)量有積極的促進(jìn)作用。PBL激發(fā)護(hù)士對(duì)多學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，在準(zhǔn)備查房過(guò)程中通過(guò)大量資料的查閱，培養(yǎng)了自主查閱資料、獲取信息的能力，變被動(dòng)為主動(dòng)，加深了對(duì)查房?jī)?nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解，強(qiáng)化了對(duì)知識(shí)的吸收，使護(hù)理查房效果得到進(jìn)一步的提高。
眼底熒光造影術(shù)（FFA）是臨床眼科診治眼底病變的常用技術(shù)，能直接反映視網(wǎng)膜大血管至毛細(xì)血管的病理生理情況，對(duì)眼底病變的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)光凝治療機(jī)預(yù)測(cè)視力預(yù)后等有很大幫助。但其不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，下面對(duì)4例典型不良反應(yīng)進(jìn)行分析。
1資料與方法
1.1一般資料 收集2011年4月～2014年3月在本院接受FFA的1162例患者資料。男624例，占53%，平均（64±2.1）歲。女538例，占47%，平均（57±1.6）歲。完成造影檢查的1162例患者中有92例出現(xiàn)不良反應(yīng)（7.9%）。出現(xiàn)惡心、嘔吐58例（63.1%），心慌21例（22.8%），蕁麻疹12例（13%），飲水不當(dāng)引發(fā)急性尿潴留1例（1.1%）。篩選其中4例典型不良反應(yīng)案例進(jìn)行分析。
1.2 FFA方法 熒光素鈉由美國(guó)Alcon Laboratories，Inc生產(chǎn)。皮試為10%熒光素鈉原液在上臂內(nèi)側(cè)行劃痕試驗(yàn)，15min后無(wú)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑將10%熒光素鈉原液5ml快速靜脈推注。
2病例分析
2.1案例1 皮膚蕁麻疹。男，48歲，否認(rèn)過(guò)敏史，皮試陰性，F(xiàn)FA檢查后患者未訴不適，離院。夜間感皮膚瘙癢，自認(rèn)為蚊蟲(chóng)叮咬，未做處理，次日全身大范圍起風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹、瘙癢難耐，遂到院就診；稈靜脈滴注地塞米松，口服開(kāi)瑞坦，指導(dǎo)患者著純棉衣物，避免抓撓，保持皮膚完整，多飲水，飲食清淡。3d后皮疹消退，出院。護(hù)理問(wèn)題：熒光素鈉遲緩反應(yīng)導(dǎo)致過(guò)敏癥狀。
2.2病例2 藥液外漏引起局部疼痛。男，42歲，造影時(shí)選擇手背靜脈，用生理鹽水建立通道，推注熒光素鈉前常規(guī)抽回血再推注，患者手動(dòng)，導(dǎo)致針尖刺透血管壁造成藥液外漏，引起局部疼痛，周圍皮膚發(fā)黃。立即予30%硫酸鎂冷濕敷，制動(dòng)，1h后疼痛緩解，仍感腫脹。24h后，予硫酸鎂熱濕敷，腫脹消除，皮膚仍有黃染。72h后，皮膚黃染消退，無(wú)局部組織壞死。護(hù)理問(wèn)題：未正確選擇血管及造影過(guò)程中患者配合不當(dāng)致藥液外漏。
2.3病例3 誘發(fā)青光眼。女，58歲，否認(rèn)青光眼病史，造影前查眼壓正常。造影6h后，眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐而就診，測(cè)眼壓od：42mmhg，os： 46mmhg。立即予20%甘露醇靜脈快速滴注，滴樂(lè)青眼液5min 1次，待瞳孔縮小后改為2h 1次，同時(shí)口服醋甲唑胺降眼壓，緩解緊張情緒，次日眼壓降至正常。護(hù)理問(wèn)題：造影前病史詢問(wèn)不詳細(xì)，患者對(duì)造影引起不良反應(yīng)不重視。
2.4病例4 急性尿潴留。男，76歲，有前列腺肥大史，造影后大量飲水造成急性尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)排尿后癥狀不緩解，安置保留尿管。留置尿管3d，期間指導(dǎo)膀胱充盈后放尿液，保持膀胱收縮功能。拔尿管后可自行小便。護(hù)理問(wèn)題： 造影前忽視前列腺病史，只告知大量飲水有利于藥物排出，未觀察患者小便情況。
3護(hù)理對(duì)策
3.1重視患者病史及過(guò)敏史的了解，進(jìn)行造影前知識(shí)宣教。
3.1.1向患者詳細(xì)解釋造影的目的、方法、過(guò)程，造影后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高患者應(yīng)激能力；高敏體質(zhì)者檢查前30min，可予抗過(guò)敏藥物如非那根、撲爾敏口服或地塞米松肌注，告知過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)癥狀，如有不適及時(shí)就診。
3.1.2造影前，詢問(wèn)病史，對(duì)有青光眼病史者可指導(dǎo)在暗室等待，予小瞳照相，或在YAG激光虹膜周切治療后行眼底造影。造影后暗室外休息10～20min，及時(shí)用縮瞳劑縮小瞳孔，無(wú)不良反應(yīng)方可離院。
3.1.3有前列腺肥大史者，告知飲水一次性不宜過(guò)多，小便后再飲水。小便不暢者，恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，可予導(dǎo)尿。安置尿管時(shí)，應(yīng)間歇緩慢放出尿液，每次500～800ml，避免快速排空膀胱，膀胱內(nèi)壓驟降而引起膀胱內(nèi)大出血。
3.2提高靜脈穿刺技術(shù)水平是防止藥液外漏的關(guān)鍵。注射前評(píng)估患者靜脈情況，選擇前臂正中靜脈，粗直易于固定靜脈，注射時(shí)動(dòng)作輕柔，穿刺準(zhǔn)確，確認(rèn)成功后方可推注，并防止患者晃動(dòng)手臂。拔針后幫助患者按壓穿刺處3～5min，防藥液外滲。癥狀較重者，24h內(nèi)做冷敷以減輕局部疼痛。疼痛劇烈，可用2%普魯卡因局封。24h后可做熱敷或理療，促進(jìn)藥液吸收。
3.3據(jù)患者的年齡、文化層次及疾病種類制定詳細(xì)的宣教單、視頻、音頻，向患者全面介紹FFA注意事項(xiàng)及術(shù)中配合。保持檢查室空氣流通，室溫在22～28℃，播放舒緩音樂(lè)，隨時(shí)觀察病員反應(yīng)如有不適停止檢查。檢查完畢后，指導(dǎo)病員留院觀察30min左右，無(wú)不適再離院。
實(shí)施以上措施后，我科2014年4月～10月共做FFA檢查624例，只有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)（1.3%），惡心嘔吐4例，心慌3例，藥液外漏1例。
綜上所述，造影前進(jìn)行宣教，增加患者相關(guān)知識(shí)；重視患者病史及過(guò)敏史；減輕恐懼感，獲得有效配合，可有效降低FFA不良反應(yīng)發(fā)生率。
[摘要] 目的 探討個(gè)案管理對(duì)腦卒中后抑郁（PSD）患者生活質(zhì)量的影響。 方法 于2012年6月～2013年6月，選取廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心住院符合入選條件的53例腦卒中后抑郁患者，按時(shí)間順序?qū)?3例腦卒中后抑郁患者分為對(duì)照組25例和實(shí)驗(yàn)組28例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組接受個(gè)案管理，兩組均接受出院后6個(gè)月隨訪。分別收集兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)及出院后3、6個(gè)月的腦卒中影響量表（SIS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 兩組入院時(shí)、出院時(shí)的SIS、HAMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），出院后3個(gè)月和6個(gè)月的SIS、HAMD實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。結(jié)論 個(gè)案管理模式護(hù)理能夠改善腦卒中后抑郁患者的生活質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 個(gè)案管理；腦卒中后抑郁；生活質(zhì)量
腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率為25%~79%[1]，常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，若治療不及時(shí)將嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。個(gè)案管理模式護(hù)理要求個(gè)案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過(guò)程，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[4]。為了更好地了解個(gè)案管理護(hù)理在PSD患者中的應(yīng)用效果，對(duì)2012年6月～2013年6月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）住院的28例PSD患者實(shí)施個(gè)案管理模式護(hù)理，評(píng)估其對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年6月～2013年6月在我中心首次發(fā)病住院的104例腦卒中后患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，均由頭顱CT或MRI檢查確診；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評(píng)分≥8分，癥狀持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②有精神病史、家族史、癲癇病史；③意識(shí)障礙、認(rèn)知障害、失語(yǔ)、失認(rèn)。按住院先后次序分為對(duì)照組25例及實(shí)驗(yàn)組28例。對(duì)照組男14例，女11例，年齡51~77歲，平均（57.31±5.43）歲；其中小學(xué)及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大學(xué)及以上5例，占20.00%。實(shí)驗(yàn)組男15例，女13例，年齡52~75歲，平均（59.44±5.64）歲；其中小學(xué)及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大學(xué)及以上6例，各占21.43%。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組均按醫(yī)囑用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西?。≒ATHEON France，法國(guó)禮來(lái)蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg口服，1次/d。根據(jù)研究的需要，采用不同模式的護(hù)理干預(yù)。每例患者院內(nèi)干預(yù)4周，出院后隨訪6個(gè)月，均建立個(gè)人健康檔案，內(nèi)容包括一般情況，既往史、體格檢查、干預(yù)措施、效果等，采用信息化對(duì)檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤管理。
1.2.1 對(duì)照組
住院期間由責(zé)任護(hù)士按腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、治療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理等干預(yù)，出院時(shí)由醫(yī)療小組制訂出院計(jì)劃，指導(dǎo)患者遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，出院后3、6個(gè)月最后1個(gè)星期回院隨訪，由研究小組成員進(jìn)行生活質(zhì)量、抑郁程度測(cè)評(píng)。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組
成立PSD個(gè)案管理護(hù)理小組，根據(jù)患者的總體情況，以防治原發(fā)疾病、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理干預(yù)為重點(diǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化的個(gè)案管理護(hù)理。
3.1.5 制度支持
在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理的工作職責(zé)不包括出院后的隨訪。在本研究中，管理者將患者院外隨訪納入正常的護(hù)理工作程序中，并制訂了相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范、護(hù)理崗位與護(hù)理職責(zé)。
3.2 個(gè)案管理護(hù)理的實(shí)施效果
3.2.1 有效提高了PSD患者的康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量
PSD患者情緒低落，日常生活過(guò)分依賴，喪失主動(dòng)康復(fù)的動(dòng)力，配合訓(xùn)練的主動(dòng)性差。本研究結(jié)果表明，PSD患者SIS總體生活質(zhì)量得分及力氣、情緒、日?；顒?dòng)能力、行動(dòng)能力、手功能、社會(huì)參與得分可隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸提高，但不同的干預(yù)可致增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯不同。接受個(gè)案管理護(hù)理患者的SIS六個(gè)領(lǐng)域及總得分均顯著高于常規(guī)護(hù)理患者，說(shuō)明個(gè)案管理護(hù)理的PSD患者更易從個(gè)案護(hù)士處得到可靠的專業(yè)信息及針對(duì)性的指導(dǎo)，與醫(yī)生及康復(fù)治療師的溝通更順暢，康復(fù)效果更明顯，更利于改善生活質(zhì)量。
3.2.2 明顯改善PSD患者的抑郁狀態(tài)
PSD患者常因突然出現(xiàn)的肢體功能障礙，生活不能自理，擔(dān)心成為負(fù)擔(dān)及社會(huì)、家庭地位、角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生焦慮、急躁、失望和悲觀情緒，甚至厭世。個(gè)案管理護(hù)理不但在院期間提供?？谱o(hù)理、健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，且為患者提供出院后的連續(xù)指導(dǎo)幫助，促進(jìn)其自我調(diào)適。本研究中研究組患者與個(gè)案管理護(hù)士建立了密切的護(hù)患關(guān)系，遇到疑問(wèn)可以隨時(shí)咨詢，這種交流加強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信任。個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)建立和諧關(guān)系、關(guān)心和理解患者、創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境、加強(qiáng)與家屬的溝通等關(guān)懷照護(hù)行為，有效地減輕了患者的抑郁情緒。
綜上所述，個(gè)案管理模式護(hù)理擴(kuò)展了PSD的護(hù)理服務(wù)，為患者提供了從醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)性化、整體性及延續(xù)性的護(hù)理，滿足了患者的健康需求，減輕了患者的抑郁癥狀，增強(qiáng)了患者的康復(fù)效果，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。
【摘要】目的：探討炎癥性腸病個(gè)案護(hù)理管理的作用效果。方法：隨機(jī)將2013年11月～2014年3月之間的在我院治療的患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。在兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組還要進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理。分別在患者出院前和出院后1個(gè)、3個(gè)月和6個(gè)月觀察患者的治療效果。結(jié)果：個(gè)案護(hù)理管理后，試驗(yàn)組在治愈率和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）結(jié)論：對(duì)炎癥性腸病患者使用個(gè)案護(hù)理管理辦法，提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病；個(gè)案護(hù)理管理；護(hù)理效果
一般所說(shuō)的炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩?。–D），其英文名為inflammatory bowel disease簡(jiǎn)稱IBD，其是指病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥疾病。炎癥性腸病多見(jiàn)于歐美國(guó)家，但是近幾年我國(guó)發(fā)病的比例也在不斷上升。IBD在青壯年中的發(fā)病率較高[1]。UC的癥狀主要為小腹或左下腹疼痛、絞痛并伴有便血、較輕程度的腹瀉；CD主要癥狀是腹痛、腹瀉、嘔吐及因此引起的營(yíng)養(yǎng)不良，或是病人很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低熱也可能出現(xiàn)由其他病癥造成的高燒，或是引發(fā)關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等癥狀。由于目前對(duì)與引發(fā)IBD的原因還不明確，所以對(duì)其還沒(méi)有特效的治療方法與藥品。但是根據(jù)相關(guān)資料顯示，個(gè)案護(hù)理管理可以提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，改善痊愈后的生活質(zhì)量。
1資料與方法
1.1 獲取資料
取2013年11月～2014年3月在我醫(yī)院進(jìn)行治療的70例炎癥性腸病病患作為研究的對(duì)象，其中男30例、女40例，年齡5～50，平均年齡為30.4歲。隨機(jī)將這60例患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，根據(jù)研究與對(duì)比兩組病人的各個(gè)條件均相似，所以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究的方法
實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組都接受常規(guī)的護(hù)理和隨訪。常規(guī)的護(hù)理的內(nèi)容如下：要求護(hù)理人員能夠熟悉并敘述患有潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥，熟記對(duì)造成患有IBD疾病的若干原因。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，時(shí)刻觀察患者病情康復(fù)的情況。實(shí)驗(yàn)組除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外還要進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理，其內(nèi)容包括：（1）對(duì)病患的初步了解并進(jìn)行記錄，病人的年齡、性別、籍貫、生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、了解病人的患病史、婚姻狀況及家屬和本人的文化程度、入院時(shí)的癥狀及時(shí)間、診斷方式、患者的體重、生命體征、有無(wú)過(guò)敏史、患者的聯(lián)系人等[2]。（2）對(duì)患者的癥狀的進(jìn)行詳細(xì)的記錄。潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)于結(jié)腸粘膜及粘膜下層，其特征為多發(fā)性潰瘍、彌漫性炎癥、結(jié)腸上皮的脫落或排除?；颊叩呐R床表現(xiàn)多為持續(xù)并反復(fù)的出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)或重或輕的全身癥狀，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等腸外癥狀，嚴(yán)重的急性發(fā)爆發(fā)的患者可能出現(xiàn)全身中毒、腸穿孔、結(jié)腸擴(kuò)張等癥狀。克羅恩病多發(fā)于胃腸道各部位主要以回腸及其鄰近結(jié)腸為主。其特征為腸粘膜呈鋪路石樣，是被正常組織隔開(kāi)的粘膜潰瘍，病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布。臨床表現(xiàn)為，右下腹、臍周圍反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉或腹部出現(xiàn)腫塊，伴有全身癥狀，形成瘺管并存在肛門(mén)周圍的病變?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有腸梗阻、吸收性營(yíng)養(yǎng)不良、膿腫、腸穿孔等。（3）不同的患者進(jìn)行不同的護(hù)理。對(duì)于腹痛的患者要耐心解釋出現(xiàn)腹痛的原因并囑咐患者在并發(fā)是需要臥床休息，安撫患者及家屬的情緒，建議病人多與他人進(jìn)行交流等方式分散注意力減緩病痛，增強(qiáng)患者的自信心，鼓勵(lì)其積極配合醫(yī)生及護(hù)理人員的治療。對(duì)患者進(jìn)行用藥的指導(dǎo)詳細(xì)解釋用藥的機(jī)理及用藥的時(shí)間、方式。例如服用水楊酸制劑需要引用大量的水，以便其中的磺胺的排除。對(duì)于腹瀉的患者要觀察其大便的顏色及量。急性病或全身癥狀的患者應(yīng)囑咐其臥床休息，適當(dāng)保暖防止腹部受涼以便減弱腸道的運(yùn)動(dòng)進(jìn)而減少排便的次數(shù)。飲食要注意清淡，以易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主，禁食生、冷、硬、辣等刺激性食物。對(duì)病人進(jìn)行保留性的灌腸，并注意灌腸時(shí)的衛(wèi)生及其注意事項(xiàng)。使用思密達(dá)進(jìn)行止瀉后觀察藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于身體虛弱的病人，幫助患者進(jìn)行日常的生活，陪同患者外出檢查，囑咐患者坐起動(dòng)作要緩慢防止直立性癥狀低血壓唇線心悸、眼前發(fā)黑、頭暈的出現(xiàn)[3]。時(shí)刻觀察病人的病情發(fā)展、血紅蛋白及血清蛋白的變化、飲食情況、體重的變化等，貧血的病人進(jìn)行輸血，給予低蛋白血癥的患者輸血漿、人血蛋白的措施，重癥的患者進(jìn)行全方面的治療。在治療的過(guò)程中對(duì)于焦慮的患者進(jìn)行耐心、細(xì)心地疏導(dǎo)，使患者了解疾病發(fā)生的原因，取得家屬及病人的信任，鼓勵(lì)家屬及患者積極配合治療。
1.3 評(píng)價(jià)的方法
觀察60例IBD患者出院前和出院后1個(gè)、3個(gè)、6個(gè)月的治療效果，且分為非常好、好、一般、差四個(gè)等級(jí)。采用調(diào)查問(wèn)卷的方式調(diào)查患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度，要求他們?nèi)鐚?shí)地填寫(xiě)問(wèn)卷。收回問(wèn)卷進(jìn)行整理，對(duì)護(hù)理人員的滿意度分為十分滿意、基本滿意、尚可、差四個(gè)等級(jí)。對(duì)上述的的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
3討論
炎癥性腸病個(gè)案護(hù)理管理，具有較顯著地效果，炎癥性腸病個(gè)案護(hù)理管理優(yōu)于常規(guī)的護(hù)理管理，可以有效的改善患者的心理狀況是患者及家屬能夠積極的配合醫(yī)院相關(guān)的治療，大大提高了疾病的治療效果。個(gè)案護(hù)理科以提高病人對(duì)護(hù)理人員工作的滿意度，促進(jìn)醫(yī)院治療炎癥性腸病研究的發(fā)展。所以在IBD治療與研究的過(guò)程中實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理師非常重要的性，醫(yī)院有關(guān)部門(mén)要切實(shí)地做到這一點(diǎn)。
【摘 要】目的：設(shè)計(jì)個(gè)案管理表格對(duì)出院后的乳腺癌患者進(jìn)行跟蹤管理。方法：選取2008年-2011年60名乳腺癌患者應(yīng)用個(gè)案管理模式，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行延伸性護(hù)理，包括建立個(gè)人檔案、電話隨訪、心理護(hù)理和信息咨詢等。比較兩組患者的出院后滿意度、復(fù)診率和復(fù)診時(shí)所需就診時(shí)間。結(jié)果：本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲。對(duì)照組滿意度為73.3%，實(shí)驗(yàn)組滿意度為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的滿意率高于對(duì)照組。兩組患者第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性（ =0.13，P＞0.05； =10.75，P＜0.01； =22.26，P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組；兩組患者復(fù)診的就診時(shí)間三年均有增長(zhǎng)趨勢(shì)，但實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時(shí)間增長(zhǎng)幅度低于對(duì)照組，兩組間就診時(shí)間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01； t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01）。結(jié)論：延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時(shí)的就診時(shí)間。
【關(guān)鍵詞】乳腺癌；延伸性護(hù)理；個(gè)案管理
乳腺癌（breast cancer）是指乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種致癌因素的作用下細(xì)胞失去正常特性而出現(xiàn)異常增生現(xiàn)象，以致超過(guò)自我修復(fù)限度而發(fā)生癌變的疾病，臨床上以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)。乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)乳腺癌在我國(guó)女性所患癌癥疾病患者中居首位，而且每年以3%―6%的速度增長(zhǎng)，且發(fā)病率開(kāi)始趨于年輕化。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對(duì)患者的護(hù)理只限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)。研究[1]對(duì)新疆自治區(qū)7所醫(yī)院的護(hù)理人員及患者的調(diào)查顯示，有33．3％的護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40．5％的患者出院時(shí)沒(méi)有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，說(shuō)明國(guó)內(nèi)部分地區(qū)屬于護(hù)理常規(guī)的出院指導(dǎo)尚未真正落實(shí)。事實(shí)上，雖然患者在住院期間的大部分健康問(wèn)題都得到解決，但很多患者在回家后仍不同程度的出現(xiàn)健康問(wèn)題，因此出院后的患者仍有很高的健康照護(hù)需求［2］。延伸性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，增加衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[3，4]。個(gè)案護(hù)理管理（Case Management）的產(chǎn)生和發(fā)展20世紀(jì)80年代末期，美國(guó)政府為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的問(wèn)題，通過(guò)推出個(gè)案管理方式，在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)亦保證了患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)。個(gè)案管理是一個(gè)充分合作的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程包括了評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)來(lái)選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求，通過(guò)多種交流和選擇治療條件而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，收費(fèi)又合理的結(jié)果。
對(duì)乳腺癌患者的個(gè)案管理中，采用延伸性護(hù)理，具用非常重要的意義，本次研究對(duì)我院收治出院的60名乳腺癌患者建立個(gè)人檔案進(jìn)行延伸性護(hù)理管理，以期獲得指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的科學(xué)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1研究對(duì)象與抽樣方法
以2009年5月31日為界，前后各隨機(jī)抽取我科收治的乳腺癌患者30人，之前收治的患者30人設(shè)為對(duì)照組，之后收治的患者30人設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，患者全部為女性，均為能清楚表達(dá)自己意愿的成年女性。
1.2 干預(yù)方法：
1.2.1 建立健康檔案 在建立病案信息的同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組的30名患者建立個(gè)人檔案進(jìn)行個(gè)案管理，包括入院個(gè)人信息、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、免疫組化、化療方案、置管記錄、檢查結(jié)果原件復(fù)印件記錄、復(fù)查報(bào)告和出院電話隨訪記錄，以及對(duì)乳腺癌患者出院后的各種需求滿足情況的記錄。
1.2.2 心理輔導(dǎo) 幫助患者正確認(rèn)識(shí)治療中發(fā)生的各種問(wèn)題，緩解各種壓力以提升患者延長(zhǎng)生存的信心和積極性。
1.2.3 電話隨訪 每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時(shí)間，鼓勵(lì)患者樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心。
1.2.4 信息咨詢 護(hù)士隨時(shí)幫助乳腺癌患者解決傷口問(wèn)題、導(dǎo)管護(hù)理、門(mén)診預(yù)約、報(bào)告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢。
1.3 數(shù)據(jù)收集 運(yùn)用我院護(hù)理部根據(jù)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)工作治療的評(píng)價(jià)及個(gè)人對(duì)所獲服務(wù)的期望設(shè)計(jì)的患者出院滿意度調(diào)查問(wèn)卷，分別對(duì)兩組病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的護(hù)士向病人講明調(diào)查的目的，填寫(xiě)要求，統(tǒng)一發(fā)放和收回。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 一般情況
本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲，含其他合并癥12例，轉(zhuǎn)移2例，無(wú)死亡。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表60份，全部收回。有效問(wèn)卷60份，回收率100%，有效率100%。
2.2 患者滿意度比較
對(duì)照組患者22人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為73.3%，實(shí)驗(yàn)組患者28人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)者患者的滿意率高于對(duì)照組。
2.3 3年內(nèi)患者復(fù)診率比較
對(duì)照組患者隨訪期間的復(fù)診人數(shù)第一年為25人，復(fù)診率83.3%，第二年為17人，復(fù)診率56.7%，第三年為12人，復(fù)診率40.0%；實(shí)驗(yàn)組復(fù)診率第一年26人，復(fù)診率為86.7%，第二年為28人，復(fù)診率93.3%，第三年為29人，復(fù)診率96.7%.兩組比較第一年復(fù)診率相當(dāng)，第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性P均＜0.01結(jié)果見(jiàn)表1：
2.4 3年內(nèi)患者復(fù)診時(shí)間比較
對(duì)照組患者復(fù)診時(shí)間呈漸長(zhǎng)趨勢(shì)，3年內(nèi)復(fù)診時(shí)間從120±4.21增加到150±5.66h，實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時(shí)間也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但增長(zhǎng)幅度低于對(duì)照組，3年內(nèi)復(fù)診時(shí)間從30±4.36h增加到35±4.94h，兩組間就診時(shí)間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01；t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01），結(jié)果見(jiàn)表2：
3討論
目前，乳腺癌的治療手段多種多樣，化療、生物治療、放療、康復(fù)心理治療等非手術(shù)治療手段與手術(shù)治療結(jié)合在一起，大大提高了乳腺癌病人的生存率，并延長(zhǎng)了生存時(shí)間。然而這些治療手段的結(jié)合，針對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體是千差萬(wàn)別的，需要采用的治療方案，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上也應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。個(gè)案管理是一種適應(yīng)臨床和市場(chǎng)需要，建立在掌握病人信息基礎(chǔ)上的護(hù)理模式。
個(gè)案管理中對(duì)病人連續(xù)性保健護(hù)理的服務(wù)管理和運(yùn)作是非常重要的部分“個(gè)案管理”是一種全新護(hù)理模式[5，6]，由科護(hù)士長(zhǎng)和其他個(gè)案管理護(hù)士一起為患者提供全程化的個(gè)案服務(wù)。從患者的基礎(chǔ)體征來(lái)講，各人身高、體重不一樣；器官的功能、藥物在體內(nèi)所達(dá)到的血藥濃度所需要的時(shí)間和代謝率甚至一些遺傳的因素都不一樣；治療效果也不一樣；從病理類型分析，有容易轉(zhuǎn)移的，有容易復(fù)發(fā)的；所有這些因素決定治療方法的差異性調(diào)整。而這些患者的個(gè)體信息，醫(yī)生是很難通過(guò)短的問(wèn)診過(guò)程中得到充分了解的，需要護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間同患者的接觸溝通中全面了解，即開(kāi)展延伸性護(hù)理，并同醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的溝通?；颊叱鲈汉蟮膬?nèi)分泌治療都是在院外進(jìn)行，個(gè)人檔案的建立作為延伸性護(hù)理的手段之一，方便醫(yī)生了解一段時(shí)間內(nèi)患者的病情的變化，可以及時(shí)調(diào)整治療方案和服藥劑量。護(hù)理人員對(duì)患者的心理需要及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)并且每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時(shí)間，鼓勵(lì)患者樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心，患者在一定程度上有心理滿足感和被關(guān)愛(ài)感。通過(guò)個(gè)人檔案的建立，了解患者出院后的復(fù)診率、提高工作效率、患者滿意率，為病患提供安全、有效、全程的最佳治療護(hù)理措施，延長(zhǎng)生命時(shí)間。個(gè)案管理護(hù)士會(huì)全程跟蹤乳腺癌患者治療的全過(guò)程，專家小組（科主任和患者原主管醫(yī)師）對(duì)個(gè)案病例進(jìn)行討論，制定最佳的個(gè)體化治療方案，監(jiān)督患者的治療是否按計(jì)劃完成，并且是患者與醫(yī)務(wù)人員之間溝通的橋梁。當(dāng)患者確診乳腺癌后，面對(duì)突然的巨大壓力，各方面的因素影響，負(fù)面情緒需要發(fā)泄，此時(shí)護(hù)士會(huì)傾聽(tīng)并耐心開(kāi)導(dǎo)；當(dāng)患者對(duì)乳腺癌的治療感到恐懼和焦慮時(shí)，護(hù)士會(huì)及時(shí)提供必要的治療流程、疾病概況、康復(fù)問(wèn)題等信息支持。患者不僅能從醫(yī)生那里獲得醫(yī)學(xué)上關(guān)于乳腺癌疾病的治療信息，還能從護(hù)士那里得到心理和營(yíng)養(yǎng)等方面的知識(shí)支持；并能從病房的病友那里得到互助互愛(ài)、互相勉勵(lì)方面的精神支持。同時(shí)護(hù)士可以隨時(shí)幫助乳腺癌患者解決傷口問(wèn)題、導(dǎo)管護(hù)理、門(mén)診預(yù)約、報(bào)告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢，幫助患者正確認(rèn)識(shí)治療中發(fā)生的各種問(wèn)題，緩解各種壓力以提升患者延長(zhǎng)生存的信心和積極性。
延伸性護(hù)理乳腺癌病人個(gè)案管理的全程治療護(hù)理中，對(duì)提高患者滿意度是行之有效的，可以達(dá)到護(hù)理工作的追求目標(biāo)，更是現(xiàn)行創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房服務(wù)的有效措施，但是，本次研究我們也發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)各方面效果不明顯，但延伸性護(hù)理在乳腺癌患者個(gè)案管理中具有長(zhǎng)期效應(yīng)，可以為醫(yī)療護(hù)理工作積累一定的臨床資料值得推廣使用。
4 結(jié)論
對(duì)乳腺癌患者實(shí)行個(gè)案管理是有效的；延伸性護(hù)理在個(gè)案管理中是行之有效的；延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時(shí)的就診時(shí)間。
咯血是肺結(jié)核患者常見(jiàn)的癥狀之一。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血，少量咯血（每天100ml，中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天500ml 或者一次300ml）四類，臨床上大咯血在肺結(jié)核咯血中的發(fā)生率為20%[1]，若處置不當(dāng)，是導(dǎo)致肺結(jié)核病窒息死亡的主要原因，我科近日發(fā)生結(jié)核病患者大咯血1例，經(jīng)積極救治、有效護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下：
患者，張某，男性，36歲，因咳嗽、間斷咯血1月于2013年5月2日以左下肺結(jié)核伴空洞收住我科。5月6日14：20，患者午睡后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，3分鐘內(nèi)咯血量約350ml?；颊咔榫w緊張，呼吸急促，端坐位，面色蒼白，全身細(xì)汗，口唇紫紺，P 132次/min，R 24次/min，Bp 82/56mmHg，醫(yī)護(hù)人員立即予以急診救治?；颊咦髠?cè)臥位，建立雙靜脈通道，其中一條為頸外靜脈通道，0.9%NS 20ml加入垂體后葉素6U快速靜脈推入，然后用生理鹽水100ml加入12個(gè)單位垂體后葉素靜脈維持；同時(shí)給與氧氣2-3升/分[2，3]，處理后患者咯血未得到明顯改善。立即改患者平臥位，PENTX EB-1970K支氣管鏡從患者鼻腔進(jìn)入，邊進(jìn)邊吸引，鏡下明確出血部位在左下肺葉背段，給予冰生理鹽水50ml沖吸后，予以0.01%腎上腺素2ml病灶噴灑，止血效果欠佳，改在支氣管鏡下于左下葉置入波斯頓球囊擴(kuò)張器5841，給與4個(gè)大氣壓約20分鐘，逐漸松壓后，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。緩慢退出球囊擴(kuò)張器，支氣管鏡小心清除各支氣管管腔部分血凝塊后，鏡下未見(jiàn)活動(dòng)性出血，后緩慢退鏡。整個(gè)過(guò)程35分鐘， 由3名護(hù)士參加急救，協(xié)助患者調(diào)整體位，準(zhǔn)備好床邊電動(dòng)吸引器，吸引管。安慰患者的同時(shí)，立刻建立靜脈通道。氧氣2-3升/分吸入[4]；遵醫(yī)囑靜脈給于垂體后葉素。同時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)咯血窒息先兆，隨時(shí)做好窒息護(hù)理的準(zhǔn)備；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡鏡下止血治療，遵醫(yī)囑給與冰生理鹽水、腎上腺素。同時(shí)準(zhǔn)備好球囊擴(kuò)張器，壓力泵，配合好醫(yī)生進(jìn)行球囊擴(kuò)張器的置入；搶救成功后，向患者及其家屬給與飲食及絕對(duì)臥床宣教。
護(hù)理體會(huì)：
大咯血多危機(jī)患者生命，多數(shù)患者精神緊張、恐懼，搶救要做到爭(zhēng)分奪秒，嚴(yán)格把握每一個(gè)搶救的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，首先在科室要建立一套大咯血患者急救護(hù)理的工作路徑，護(hù)理人員要熟練掌握其工作流程，要求具有豐富的理論知識(shí)和嫻熟的實(shí)踐技能，掌握與急救醫(yī)生的配合技巧[5]，實(shí)踐證明：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、成熟的工作流程、高超的護(hù)理技能，默契的醫(yī)護(hù)配合是提高大咯血搶救率的關(guān)鍵。
【摘 要】目的：探究34例個(gè)案追蹤法實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理中的效果。方法：使用追蹤法中的個(gè)案追蹤法去實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理上的追蹤檢查，同時(shí)進(jìn)行全面分析治療、護(hù)理和服務(wù)當(dāng)中的一切不安全因素，并且規(guī)劃應(yīng)急方案。結(jié)果：經(jīng)過(guò)使用個(gè)案追蹤法的評(píng)價(jià)與分析，在很短的時(shí)間里就解決了問(wèn)題，同時(shí)還明顯地減少了急診科護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，病人的滿意足也有所提高，也有利于拉近病人之間的關(guān)系。結(jié)論：個(gè)案追蹤法是安全管理在急診科護(hù)理上改進(jìn)的開(kāi)始點(diǎn)，提高急診護(hù)理的質(zhì)量，是確保病人的安全，同時(shí)也是保護(hù)患者的最佳方式。
【關(guān)鍵詞】個(gè)案追蹤法；安全管理；護(hù)理；應(yīng)用
安全管理在是衡量護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)之一，同時(shí)也是現(xiàn)階段護(hù)理管理的探究重點(diǎn)。一般的護(hù)理安全管理主要是指在整體的治療護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，對(duì)于出現(xiàn)的種種焦躁問(wèn)題實(shí)施了及時(shí)、科學(xué)與有效的措施，也減少了病者的傷害或者是不好的結(jié)果，其中主要包括了意外、錯(cuò)誤以及偏誤，做種實(shí)現(xiàn)了安全管理在護(hù)理上的效果。由于急診科是醫(yī)院的特殊窗口，是醫(yī)院設(shè)置用來(lái)專門(mén)接待急危重患治療的看護(hù)點(diǎn)，這樣子的護(hù)例工作都伴有忙、急、易于感染以及多學(xué)科性的特征，有關(guān)護(hù)理的安全隱患大多數(shù)都是會(huì)穿插在整個(gè)搶救治療的過(guò)程當(dāng)中。所以為了要提高安全管理在急診護(hù)理上的應(yīng)用，本醫(yī)院從2011年具開(kāi)始采用個(gè)案追蹤法，并且在急診病患中實(shí)施治療的全部過(guò)程進(jìn)行了追蹤檢測(cè)，安全管理使用于急診上仍然要保持時(shí)刻完善，因此獲得了很好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。
1 有關(guān)追蹤法的實(shí)施措施
1.1成立追蹤調(diào)查的小組
首先任用該科護(hù)士長(zhǎng)作為小組的組長(zhǎng)，和急診科的其他護(hù)士人員建立追蹤調(diào)查檢測(cè)安全管理在護(hù)理上的檢查小組，同時(shí)還要組員們學(xué)習(xí)追蹤法的應(yīng)用原理與基本原理中的知識(shí)，并且要熟悉掌握其中的步驟和內(nèi)容。
1.2制定有關(guān)追蹤的方案
該方案的主要內(nèi)容是：確定所要追蹤的對(duì)象；規(guī)劃好追蹤的路線，實(shí)施表格規(guī)劃圖，同時(shí)還要包括院內(nèi)與院外的急救；確定檢查的內(nèi)容，并且要以中國(guó)醫(yī)院頒布的十大患者安全作為基本目標(biāo)；給小組成員安排任務(wù)，每位組員必須完成2例院內(nèi)或者是院外急救的病人追蹤檢查；定期召開(kāi)護(hù)理安全管理追蹤小組的會(huì)議，并且進(jìn)行研討、匯報(bào)、分析整個(gè)追蹤法在護(hù)理安全上存在的問(wèn)題，快速做好防范措施以及改正。
1.3有關(guān)追蹤的步驟
1.3.1實(shí)施有計(jì)劃的追蹤
首先確定追蹤的目標(biāo)，作為檢查人員英愛(ài)使用隨機(jī)抽樣與有意向選擇來(lái)相結(jié)合實(shí)施有效追蹤，在文章中就已腦挫裂患者34例作為研究對(duì)象。其次就是追蹤的項(xiàng)目，該項(xiàng)目就是使用科學(xué)的追蹤法進(jìn)行輔助追蹤患者在整個(gè)治療過(guò)程中的表現(xiàn)。再次就是追蹤的方法，依據(jù)病人所接受的護(hù)理治療方法來(lái)確定所需要的追蹤路徑，在這次的追蹤過(guò)程中實(shí)行追蹤的是急診科的病患。
1.3.2具體的追蹤內(nèi)容
①先收集有關(guān)病人的基本資料，其主要是包括：癥狀、病史、護(hù)理、體征與治療。②調(diào)查清楚病人在急診科治療的整體護(hù)理步驟，也包括就診的準(zhǔn)確率，病人是否能夠得到及時(shí)有效的就診，同時(shí)還要保證在就診的過(guò)程當(dāng)中得到嚴(yán)格的護(hù)理治療，作為護(hù)理人員要嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行整體的護(hù)理步驟，熟練急救的技能。對(duì)于病人能夠使用準(zhǔn)確的急救藥物，在做護(hù)理報(bào)告上應(yīng)該做到詳細(xì)匯報(bào)。③應(yīng)當(dāng)熟悉掌握患者復(fù)診的有關(guān)程序、病人的病情記錄以及評(píng)估。對(duì)于治療上需要的儀器應(yīng)該實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管檢測(cè)，得出的最后結(jié)果要及時(shí)通知其病患的家屬，并要給予精神上的鼓勵(lì)與支持。④作為追蹤的人員要在患者入院的兩三天之內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，緩解病人的壓力。⑤及時(shí)追蹤病房和急診科兩者的交接程序，主要體現(xiàn)在收住病房和急診科運(yùn)轉(zhuǎn)的交流，同時(shí)還要注意調(diào)查病患的住院流程。
2 追中的結(jié)果
在追中的調(diào)查下發(fā)現(xiàn)急診科的預(yù)檢不夠詳細(xì)，分診建立的制度不完善，也沒(méi)有做到24小時(shí)的監(jiān)護(hù)。不過(guò)經(jīng)過(guò)了使用個(gè)案追蹤法的評(píng)估與分析，很快就能夠找到并且解決了問(wèn)題，這樣子的追蹤法不僅僅是得到了很有的完善，還降低了急診護(hù)理上的風(fēng)險(xiǎn)，也促使了安全管理的優(yōu)化和可持續(xù)發(fā)展。病人的滿意度有所提升，病人與護(hù)理人員的管理得到進(jìn)一步的提升。
3 討論
使用個(gè)案追蹤法的護(hù)理上的應(yīng)用是能夠創(chuàng)新管理的觀念，在護(hù)理的過(guò)程上也得到了注重，同時(shí)也避免了護(hù)理質(zhì)控檢測(cè)上的形式工作；在檢查的方法上提高了護(hù)理安全質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展，同樣經(jīng)過(guò)檢查追蹤還可以找出管理上的很多不足。個(gè)案追蹤法在這方面上還體現(xiàn)了人文理念，并且對(duì)于病人的治療全部過(guò)程都實(shí)施了很好的質(zhì)量改進(jìn)，痛是也能夠很好地提升護(hù)理的治療，避免了護(hù)理上的風(fēng)險(xiǎn)，保證了病人得到優(yōu)秀安全的治療服務(wù)。
總的來(lái)說(shuō)，個(gè)案追蹤法的安全管理在護(hù)理上的應(yīng)用對(duì)于整個(gè)急診科都是有很大的益處的。
【摘要】 目的：探討個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)的效果。方法：將本院120名低年資護(hù)士按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組按傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)，試驗(yàn)組按個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式進(jìn)行培訓(xùn)。比較兩組護(hù)士在?？萍寄芸己撕细衤?、護(hù)理不良事件發(fā)生率、病情知曉率、患者滿意率等方面的差異，評(píng)價(jià)兩種培訓(xùn)模式的效果。結(jié)果：兩組的?？萍寄芸己撕细衤?、護(hù)理不良事件發(fā)生率、對(duì)病情八知道知曉率、患者滿意率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
【關(guān)鍵詞】 個(gè)案護(hù)理； 關(guān)鍵點(diǎn)； 低年資護(hù)士； 護(hù)理培訓(xùn)
個(gè)案護(hù)理是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊意義的病例的個(gè)性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討，對(duì)特殊患者采取有針對(duì)性的護(hù)理，或是一對(duì)一的護(hù)理方式，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律，也是對(duì)各?？谱≡篐Z護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)鍵點(diǎn)是找出疾病的個(gè)性特征及共性規(guī)律總結(jié)出關(guān)鍵的護(hù)理要素，用于臨床護(hù)理工作的培訓(xùn)與指導(dǎo)。
2010年衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)方案要求在整體護(hù)理模式運(yùn)行中責(zé)任護(hù)士深入病房，全面了解和觀察患者的病情變化，為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育為一體的全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]。要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理必須要有優(yōu)質(zhì)的護(hù)士，而低年資護(hù)士在病情觀察、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力、護(hù)理技術(shù)操作能力等方面均達(dá)不到臨床對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，且低年資護(hù)士在護(hù)士群體中所占比重較大，本院共有護(hù)士337名，其中低年資護(hù)士（工作年限≤5年）占全院護(hù)士的70%，短期內(nèi)培訓(xùn)好低年資護(hù)士，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全及創(chuàng)優(yōu)護(hù)理工作中至關(guān)重要。本項(xiàng)目擬采用通過(guò)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到盡快提高低年資護(hù)士的臨床護(hù)理能力的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士61人，作為對(duì)照組，選擇2012年7月-2013年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士59人作為試驗(yàn)組，臨床低年資護(hù)士界定標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)研究者以工作年限5年為界，夏玲等[2]雖按不同護(hù)士學(xué)歷層次對(duì)護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查，也以護(hù)齡≤5年為研究對(duì)象。兩組護(hù)士均參加過(guò)護(hù)理部制定的為期1年的輪科計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)過(guò)相同的科室，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)2個(gè)月。兩組護(hù)士的年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)病區(qū)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。
1.2 方法 兩組人員均參加本院組織的崗前培訓(xùn)，為期1周，培訓(xùn)內(nèi)容以本院制定的崗前培訓(xùn)教材為準(zhǔn)。
1.2.1 試驗(yàn)組 入科后參加以個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式的培訓(xùn)。（1）制定個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，各?？七x出3～5名高年資護(hù)士，在專科護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，列出本專業(yè)的常見(jiàn)病種，參考專業(yè)書(shū)籍，制定本專業(yè)的個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，制定后交由護(hù)理部及科主任審核通過(guò)。個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的主要內(nèi)容為本專業(yè)常見(jiàn)病的病情觀察要點(diǎn)，并發(fā)癥、護(hù)理措施、常用藥物觀察、危急值，形成培訓(xùn)指導(dǎo)內(nèi)容運(yùn)用到培訓(xùn)中。（2）進(jìn)行人員培訓(xùn)，培訓(xùn)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的護(hù)理查房模式。（3）實(shí)施三級(jí)查房制度，一級(jí)查房：低年資護(hù)士每班針對(duì)所管患者，對(duì)應(yīng)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，逐一落實(shí)；二級(jí)查房：護(hù)理組長(zhǎng)每日定時(shí)對(duì)應(yīng)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)低年級(jí)護(hù)士所管患者進(jìn)行護(hù)理查房，評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對(duì)性進(jìn)行即時(shí)指導(dǎo)；三級(jí)查房：護(hù)士長(zhǎng)每日定時(shí)針對(duì)疑難病例、新入院、危重患者進(jìn)行查房，評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對(duì)患者病情進(jìn)行即時(shí)指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)查房情況進(jìn)行總結(jié)分析，統(tǒng)計(jì)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，對(duì)不符合部分組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在下次查房中檢查培訓(xùn)后護(hù)士執(zhí)行情況。
1.2.2 對(duì)照組 入科后參加科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、操作演練等培訓(xùn)，根據(jù)各科制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行。
1.3 考核與評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1 ?？萍寄芸己撕细衤?考核內(nèi)容為各?？谱o(hù)理內(nèi)容；考試形式：案例分析、理論考核、患者評(píng)估，操作技能考核等。考核時(shí)機(jī)每個(gè)月一次，總分100分，85分以上為合格。
1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù) 不良事件是指疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件[3]。本研究對(duì)兩組低年資護(hù)士1年中護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.3 對(duì)病情八知道知曉率 病情八知道是指護(hù)士知道患者姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護(hù)理措施、潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施。將以上內(nèi)容采用問(wèn)卷形式每月考核護(hù)士一次，每次考核時(shí)，在護(hù)士所管的患者中抽查3例患者的情況進(jìn)行考核。如每個(gè)患者的八方面護(hù)士都能掌握，即為100%知曉。
1.3.4 患者滿意率 是患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同程度，對(duì)服務(wù)滿意的人數(shù)與接受服務(wù)的總?cè)藬?shù)的百分比。滿意率的測(cè)定根據(jù)醫(yī)院設(shè)定的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行，內(nèi)容包括護(hù)士的護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、幫助患者解決問(wèn)題能力、患者健康教育知曉等方面。采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)收回的方法，每個(gè)月發(fā)放一次，保證有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，比較用Pearson's Chi-squared test分析，以P
2 結(jié)果
試驗(yàn)組的?？萍寄芸己撕细衤?、對(duì)病情八知道知曉率、患者滿意率均明顯高于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
年輕護(hù)士臨床實(shí)踐時(shí)間短，在學(xué)校所學(xué)的知識(shí)在運(yùn)用到實(shí)際工作時(shí)存在一定的轉(zhuǎn)換困難，實(shí)際工作忙于執(zhí)行醫(yī)囑和基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏對(duì)病情觀察與分析問(wèn)題的能力。而護(hù)士隊(duì)伍的素質(zhì)是保證護(hù)理質(zhì)量和提高專業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵，也是保證安全的必要條件[4-7]。
3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的不足 王日芳[8]研究表明，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)，使低年資護(hù)士掌握了多學(xué)科知識(shí)，通過(guò)授課與聽(tīng)課互動(dòng)、理論與實(shí)踐相聯(lián)系，護(hù)士在理論與技能方面均有了明顯提高，臨床工作應(yīng)用能力加強(qiáng)。但傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式通常是在護(hù)士下班后集中護(hù)士理論講座，或進(jìn)行操作演練。多采用講授的方式進(jìn)行，往往停留在書(shū)本理論知識(shí)方面、沒(méi)有契合臨床實(shí)際病例進(jìn)行，護(hù)士所學(xué)知識(shí)不能很好的應(yīng)用于臨床，解決不了患者的實(shí)際問(wèn)題。而且，培訓(xùn)時(shí)間往往是占用護(hù)士的休息時(shí)間，護(hù)士在完成臨床工作的前提下還要參加科室內(nèi)組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)培訓(xùn)熱情不高，個(gè)別護(hù)士?jī)H將培訓(xùn)當(dāng)作日常任務(wù)，不認(rèn)真對(duì)待[9]。傳統(tǒng)的操作培訓(xùn)，絕大部分采用從示范、輔導(dǎo)到操作考核均在示教室完成，導(dǎo)致操作培訓(xùn)與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，培訓(xùn)內(nèi)容無(wú)法應(yīng)用到臨床實(shí)際操作中去。操作前不做病情評(píng)估，或病情評(píng)估能力差，不能按照具體情況處理問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)士的專業(yè)技能得不到提高。
3.2 個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式 實(shí)行個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式的培訓(xùn)，使護(hù)士在臨床工作中有據(jù)可行，對(duì)每個(gè)患者該觀察什么，該提供什么護(hù)理措施，非常清晰；個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)貫徹在護(hù)士的日常工作中，有利于培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中做到理論與實(shí)踐相結(jié)合；在對(duì)病例的護(hù)理評(píng)估中，更準(zhǔn)確的評(píng)估病情，有利護(hù)理措施的落實(shí)；突出以患者為中心，提高患者的滿意度。護(hù)理組長(zhǎng)級(jí)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)落實(shí)三級(jí)查房，檢查低年資護(hù)士護(hù)理患者的情況，對(duì)照個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不足之處，從而起到一個(gè)前瞻性護(hù)理質(zhì)控的作用，保障了護(hù)理的安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。針對(duì)查房中存在的問(wèn)題及時(shí)對(duì)低年資護(hù)士給以業(yè)務(wù)指導(dǎo)與幫助，最大限度地提高了護(hù)士的專業(yè)技能。查房時(shí)通過(guò)三個(gè)層級(jí)護(hù)士對(duì)患者病情的評(píng)估分析、措施落實(shí)、評(píng)價(jià)這條主線不斷推進(jìn)，明了各層級(jí)護(hù)士的職責(zé)，通過(guò)各級(jí)護(hù)理人員的參與、互動(dòng)，以解決患者實(shí)際問(wèn)題為中心，以經(jīng)驗(yàn)傳導(dǎo)為主體。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，使得年輕護(hù)士得到了很好的理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升了低年資護(hù)士的?？谱o(hù)理水平，同時(shí)也對(duì)高年資護(hù)士提出了更多的要求，培養(yǎng)高年資護(hù)士的臨床評(píng)判性思維，善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、分析臨床的各種現(xiàn)象。通過(guò)開(kāi)展三級(jí)查房，使全體護(hù)士在病情掌握方面有了整體的提升[10]。
本研究表明，試驗(yàn)組護(hù)士在?？萍寄芸荚嚭细衤?、對(duì)病情八知道知曉率、患者滿意率等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組護(hù)士，而在護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)行以個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級(jí)護(hù)理查房模式對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，將日常工作貫穿與培訓(xùn)中，對(duì)短時(shí)間內(nèi)提高低年資護(hù)士的專業(yè)能力確實(shí)可行，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；護(hù)理
產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出前，胎盤(pán)娩出至產(chǎn)后2小時(shí)以及產(chǎn)后2小時(shí)及產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國(guó)目前居首位占分娩總數(shù)2%-3%。主要原因?yàn)閷m縮乏力，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多，或持續(xù)小量出血，重者可發(fā)生休克。同時(shí)可伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、浮腫、乳汁不通、脫發(fā)、畏寒等。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征sheehansyndrome）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治和護(hù)理工作。
1 病歷摘要
患者，女，30歲，已婚，即墨市環(huán)秀小韓村，孕40+6周，孕期在外院建卡，產(chǎn)前不定期檢查5次，于2012年5月5日16：00，自述孕足月，下腹部不規(guī)律腹痛3小時(shí)步行入院。入院時(shí)情況：一般情況好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹隆，肝脾觸診不明顯，雙下肢無(wú)浮腫，腱反射正常。產(chǎn)科檢查：宮高38cm，腹圍104cm.頭先露，胎位LOA，已入盆，胎膜未破。胎心150次|分，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型。陰道檢查宮口未開(kāi)，宮頸容受70%。入院診斷：孕40+6周G1P0LOA入院后完善相關(guān)檢查。低流量吸氧，指導(dǎo)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，密切觀察胎心胎動(dòng)。5月6日行縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程順利，于15：10宮口開(kāi)全，于16：40在會(huì)陰側(cè)切下，順娩一女?huà)?，體重4100克，評(píng)10分。胎盤(pán)娩出后宮縮乏力，出血急、量多約1000ml，色鮮紅，血壓90|60mmhg，心率100次|分。急救護(hù)理予縮宮素靜脈輸注，輸注紅細(xì)胞4u，對(duì)癥治療，抗感染治療后。兩小時(shí)后子宮收縮良好，血壓100|70mmhg，心率85次|分。轉(zhuǎn)產(chǎn)后予預(yù)防感染、補(bǔ)血、對(duì)癥治療，泌乳量足，子宮復(fù)舊佳，惡露量少，色暗紅，大小便正常，會(huì)陰切口愈合好，住院3天，痊愈出院。
2 護(hù)理措施
2.1應(yīng)急護(hù)理
2.1.1協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行止血措施。①宮縮乏力性出血 立即按摩子宮，同時(shí)注射宮縮劑以加強(qiáng)子宮收縮。胎盤(pán)若按摩止血效果不理想，及時(shí)配合醫(yī)師做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備。②軟產(chǎn)道裂傷 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，若為陰道血腫，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，切開(kāi)血腫，清除血塊，縫合止血。③胎盤(pán)因素 根據(jù)不同情況處理，如胎盤(pán)剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤(pán)部分殘留，則需刮取胎盤(pán)組織，導(dǎo)尿后按摩宮底促使嵌頓的胎盤(pán)排出。④凝血功能障礙 若發(fā)現(xiàn)出血不凝，立即通知醫(yī)生，同時(shí)抽血作凝血試驗(yàn)及配血備用。
2.1.2 協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入，注意保暖、密切監(jiān)測(cè)血壓脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。
2.1.3建立良好的靜脈通路（可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時(shí)腔靜脈插管），加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循環(huán)血量。
2.1.4留置尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征的變化
2.1.5 產(chǎn)婦休克恢復(fù)后，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察，防止再出血的發(fā)生，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意，改善產(chǎn)婦的一般狀況。
2.1.6 生活護(hù)理 進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，富含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟，進(jìn)食易消化食物，少食多餐，保持會(huì)陰清潔、干燥。
2.2心理護(hù)理
提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當(dāng)?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P(guān)病情和實(shí)施處理的目的，針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進(jìn)康復(fù)，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃。
3 體會(huì)
產(chǎn)后出血對(duì)母嬰危害甚大，因此建立三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，妊娠期 ； 加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，詳細(xì)詢問(wèn)妊娠分娩史、既往史、家族史， 及時(shí)識(shí)別并治療高危妊娠，如貧血、妊高征等。正確估計(jì)胎兒大小、胎方位及骨盆情況。分娩期 ； 臨產(chǎn)后，維持孕婦正常的營(yíng)養(yǎng)及水電平衡，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑保證孕婦的休息。第二產(chǎn)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，適時(shí)作會(huì)陰側(cè)切，胎肩娩出后立即肌注催產(chǎn)素以加強(qiáng)宮縮減少出血。胎盤(pán)娩出后注射縮宮素，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后陰道出血量，在胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤(pán)娩出，仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，如有裂傷，及時(shí)縫合。產(chǎn)后； 產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道流血及會(huì)陰傷口情況，督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮；對(duì)高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)注意保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備。防治產(chǎn)后出血重在預(yù)防，這就要求助產(chǎn)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高助產(chǎn)技術(shù)，能及時(shí)篩選出高危孕婦，要加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)，以便能正確診斷及時(shí)處理，高危孕婦分娩時(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)護(hù)。
【摘要】 目的 探討個(gè)案討論方式在哀傷護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)。方法 以個(gè)案討論方式來(lái)收集和分享各小組成員的單元病案信息和處理方式。結(jié)果 個(gè)案討論方式介入對(duì)患者進(jìn)行哀傷護(hù)理后，在醫(yī)院的QA檢查中病人相關(guān)的滿意度提高。護(hù)理人員自身通過(guò)個(gè)案討論方式在經(jīng)驗(yàn)交流中可獲得更多收獲成長(zhǎng)和心理支持。結(jié)論 個(gè)案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對(duì)象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個(gè)雙贏的過(guò)程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
【關(guān)鍵詞】 個(gè)案討論方式；促進(jìn)；哀傷護(hù)理
研究表明，心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理狀態(tài)[1]。面對(duì)疾病的威脅，病人要經(jīng)過(guò)一個(gè)對(duì)疾病理解并接受治療的復(fù)雜心理適應(yīng)過(guò)程。護(hù)士通過(guò)為病人提供關(guān)于疾病和治療信息，并且運(yùn)用個(gè)案討論方式的交流技巧，給病人以心理支持，可以促進(jìn)病人對(duì)這一緊張狀態(tài)的調(diào)整適應(yīng)過(guò)程。
1 哀傷護(hù)理及個(gè)案討論方式相關(guān)概述
1.1 哀傷護(hù)理是指專業(yè)護(hù)理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo)，以良好的護(hù)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)，協(xié)助哀傷者（指遭遇失落或被奪取心愛(ài)的人或物者）在合理時(shí)間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷并健康的完成悲傷任務(wù)，以增進(jìn)重新開(kāi)始正常生活的能力，其終極目標(biāo)是協(xié)助哀傷者處理因失落而引發(fā)的各種情緒困擾。[2]
1.2 個(gè)案 個(gè)案就是由某項(xiàng)目特定部分有關(guān)的信息的總和。
個(gè)案概念化-所謂個(gè)案概念化，指咨詢員依據(jù)某種心理咨詢理論對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行理論假設(shè)。個(gè)案討論方式即以個(gè)案的形式對(duì)個(gè)案進(jìn)行加工整理形成個(gè)案概念化，運(yùn)用個(gè)體與個(gè)體之間或個(gè)體與群體之間進(jìn)行討論交流的方式。
2 資料與方法
2.1 對(duì)象 在特定時(shí)間場(chǎng)合產(chǎn)生的因失落而引發(fā)的各種情緒困擾的住院病人及其陪護(hù)家屬及相關(guān)護(hù)理人員。
2.2 方法 制定具體工作方法及哀傷護(hù)理委員會(huì)工作月報(bào)表及哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包課程，以個(gè)案討論方式進(jìn)行定期學(xué)結(jié)，并對(duì)參與個(gè)案討論前與討論后進(jìn)行滿意度和認(rèn)同度對(duì)比評(píng)價(jià)。
2.2.1 個(gè)案討論方式收集資料 將全院各護(hù)理單元設(shè)立哀傷護(hù)理成員1名，定期學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，討論疑難、復(fù)雜案例，分享、交流經(jīng)驗(yàn)，以個(gè)案討論方式收集相關(guān)資料提交于哀傷護(hù)理委員會(huì)，并傳達(dá)來(lái)自委員會(huì)的信息于每一位成員。由成員介紹日常工作中遇到的、護(hù)理情緒不良病人及家屬的具體案例，包括成功的和不成功的，然后由心理?？漆t(yī)生或心理?？谱o(hù)士針進(jìn)行逐一地分析，并與成員們共同探討，同時(shí)以角色扮演的方式進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，以求得針對(duì)不同案例、不同情景最合適的交流、解決方式。基于成員及全院護(hù)士的需求，病人的狀況，分析、討論下階段的計(jì)劃，做出書(shū)面的行動(dòng)指南。開(kāi)設(shè)一些哀傷護(hù)理相關(guān)的課程，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名的哀傷護(hù)理、心理專家授課。
2.2.2 委員會(huì)工作月報(bào)表內(nèi)容 護(hù)理單元：XXX，哀傷護(hù)理成員：XXX1。①組織部門(mén)內(nèi)哀傷護(hù)理活動(dòng)幾次，其中小講課幾次，案例討論幾次，解決了多少位情緒不良病人及家屬的問(wèn)題。②典型的案例；③需跟大家分享的經(jīng)驗(yàn)；④不能解決的難題；⑤有何建議。
2.2.3 哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包 每位哀傷護(hù)理委員會(huì)成員都必須在新加人組織的一年內(nèi)，完成由委員會(huì)提供的以下課程的學(xué)習(xí)，并完成至少1份相關(guān)的學(xué)習(xí)體會(huì)，學(xué)習(xí)包課程：哀傷護(hù)理；臨終關(guān)懷；病人心理特點(diǎn)與護(hù)理；交流溝通技巧；同理性的關(guān)懷；病人抱怨的有效管理；憤怒病人的管理；與壓力共存；哀傷護(hù)理相關(guān)科研選題及論文寫(xiě)作方法等。
3 結(jié)果
個(gè)案討論方式為哀傷護(hù)理提供了一種組織和交流的平臺(tái)，成為一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法。陳佩仙等醫(yī)療工作者從哀傷護(hù)理在護(hù)理工作中應(yīng)用中指出，從對(duì)照表及工作實(shí)踐中可知，通過(guò)哀傷委員的心里指導(dǎo)后，患者提高了對(duì)病情的知曉度，從而對(duì)醫(yī)療工作的配合及對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度都有明顯提高。參與哀傷小組的成員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)及哀傷個(gè)案討論方式的學(xué)習(xí)，對(duì)再次處理類似案例的經(jīng)驗(yàn)值也明顯提升，這在每年360度的同事間評(píng)價(jià)中得到了很好的體現(xiàn)。
4 體會(huì)
4.1 以個(gè)案討論方式收集資料，讓每個(gè)人體會(huì)著不同的感情體驗(yàn)和情感碰撞，體會(huì)著不同交流方式所帶來(lái)的成效。每個(gè)人對(duì)哀傷都有不同的處理方式，有的人從理智層面去分析，有的人從自身角度去體會(huì)，每個(gè)小細(xì)節(jié)都是富有意義的。我們述說(shuō)經(jīng)歷時(shí)感覺(jué)傷痛，這是很自然很正常的表現(xiàn)，述說(shuō)同時(shí)也是一個(gè)整理的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程令我們的內(nèi)在得到釋放，對(duì)事實(shí)接受程度提高，會(huì)產(chǎn)生新的動(dòng)力。
4.2 哀悼是一個(gè)痛苦整合的過(guò)程，痛苦之后要對(duì)其進(jìn)行消化梳理。事情剛發(fā)生時(shí)讓經(jīng)歷的人立即述說(shuō)并不可取，我們要尊重他人，更多地陪伴他們。其實(shí)就如同媽媽對(duì)哭泣的孩子一樣，擁抱等肢體語(yǔ)言就是無(wú)形的巨大支持。當(dāng)經(jīng)歷哀傷的他們?cè)敢獠⒛軌虮磉_(dá)時(shí)，我們?cè)僮銎渌?
4.3 從臨床案例中通過(guò)運(yùn)用個(gè)案討論方式整理出一些哀傷護(hù)理的思路和可供參考的方法：①滿足對(duì)方的基本需要如遞紙巾，溫水等，傳遞關(guān)心和溫暖。②當(dāng)事人沒(méi)有心情處理的問(wèn)題，通過(guò)其他資源，協(xié)助處理，減輕負(fù)擔(dān)。③與哀傷對(duì)象的家屬結(jié)成聯(lián)盟，從另一角度給予支持。④交流過(guò)程中多觀察對(duì)方是否能接受，如感受到對(duì)方的抗拒情緒，則應(yīng)該先把時(shí)間留給對(duì)方。交流過(guò)程中，我們有責(zé)任首先保證傾訴者的安全，包括環(huán)境安全。⑤患者出院后，也可根據(jù)情況對(duì)其本人和家屬進(jìn)行持續(xù)的關(guān)注，讓他們感受到總有一條小路永遠(yuǎn)為他們通行著，由此帶給他們希望。
4.4 哀傷護(hù)理是一項(xiàng)科學(xué)的、系統(tǒng)的、新穎的護(hù)理體系 丁焱、陳瑜等醫(yī)療工作者從臨床角度對(duì)哀傷人群的心理護(hù)理提出了建議。個(gè)案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對(duì)象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個(gè)雙贏的過(guò)程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
