時間：2022-04-09 09:17:39
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隨著外科胸腔鏡顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡由于其無創(chuàng)、美觀以及術(shù)后恢復(fù)時間快等優(yōu)點被越來越多的患者所接受。胸腔鏡手術(shù)過程中，由于需要多種器械以及護理服務(wù)相互配合，常會導(dǎo)致患者對手術(shù)室及其室內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生緊張、陌生和恐懼等心理情緒，因此加強圍手術(shù)期整體護理對行胸腔鏡手術(shù)治療的患者具有重要的臨床作用[1]。本文對2013年12月～2014年12月在我院心胸外科行胸腔鏡手術(shù)治療的28例患者臨床病例資料進行回顧性分析，并總結(jié)其護理經(jīng)驗，旨在為今后胸腔鏡手術(shù)的護理提供參考依據(jù)。具體報道如下。
1資料和方法
1.1臨床資料
選取2013年12月～2014年12月在我院心胸外科行胸腔鏡手術(shù)治療的28例患者作為研究對象，其中男性20例，女性8例，年齡30～79歲，平均年齡為（53.5±10.8）歲，原有疾病包括肺大泡10例、肺結(jié)核8例、胸膜病變5例、縱膈腫瘤3例、周圍型肺腫瘤1例、肺癌1例。所有患者均在胸腔鏡直視下進行手術(shù)治療。
1.2護理方法
1.2.1術(shù)前護理術(shù)前第一天巡回護士深入病房，與責(zé)任護士和患者進行交流和溝通，了解患者病情及心理變化情況，仔細查閱病歷資料；同時向患者詳細接受手術(shù)室內(nèi)環(huán)境、麻醉情況、手術(shù)過程及注意事項，耐心回答患者所提出的問題，根據(jù)患者具體病情情況給予針對性的護理干預(yù)；術(shù)前30min手術(shù)室護理人員開啟層流凈化裝置，并調(diào)節(jié)溫度和濕度，以便維持溫度在25℃和濕度為50%，安排專門人員準(zhǔn)備手術(shù)過程中需要的設(shè)備和器械，除常規(guī)設(shè)備和器械外，需準(zhǔn)備胸腔鏡、專用剪刀、分離鉗、電凝鉤和持針器以及各種型號的電凝線，器械均應(yīng)在2%戊二醛溶液中浸泡10h后方可使用，并對其所有設(shè)備和器械進行仔細檢查，確保設(shè)備和器械均能正常運行。1.2.2術(shù)中護理手術(shù)室護理人員需在門口熱情迎接患者，消除患者對室內(nèi)環(huán)境的恐懼和陌生感，協(xié)助護工將患者移動至手術(shù)病床上，患者取90°側(cè)臥位，患者健側(cè)在下，患側(cè)在上，在其腋窩下放置一軟墊，在胸部兩邊則各墊上長型紗袋，兩腿間放置一軟枕頭，患側(cè)腿彎曲90°并固定，健側(cè)腿則伸直，保證患者體位舒適，協(xié)助麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師核對患者信息，并主動詢問患者有無不適情況；同時為患者開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師進行麻醉；幫助手術(shù)醫(yī)師擺放體位，并準(zhǔn)備和連接各種設(shè)備和器械，護理人員將需要使用的器械采用無菌生理鹽水沖洗干凈后待用，安裝胸腔鏡等儀器設(shè)備；術(shù)中密切觀察患者各項生命體征的變化情況；手術(shù)結(jié)束后，卸下胸腔鏡鏡頭，并進行清洗和擦拭，仔細查閱有無損傷，并將其放置專門儲存的盒子內(nèi)，同時核對手術(shù)物品及器械的數(shù)目，詳細做好記錄，護送患者至病房與責(zé)任護士進行交接班。1.2.3術(shù)后護理術(shù)后護理人員對患者進行隨訪，及時了解尿量、切口疼痛和康復(fù)情況，查看是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，指導(dǎo)正確排痰，病情條件允許情況下指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w訓(xùn)練；同時護理人員應(yīng)積極鼓勵患者進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，為患者列舉相關(guān)康復(fù)病例，消除焦慮、悲觀和抑郁等不良情緒，樹立其治愈疾病的勇氣和信心；針對具體病情情況和心理情緒，提供個體化的健康知識宣教；指導(dǎo)培養(yǎng)合理、科學(xué)的飲食習(xí)慣，囑咐患者及其家屬給予患者適當(dāng)探視，充分滿足其精神、心理和社會等層面的要求。
2結(jié)果
28例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中患者各項生命指標(biāo)平穩(wěn)，無皮損、壓瘡和其它意外發(fā)生，經(jīng)過有效護理患者均康復(fù)出院，且無皮下水腫、肺氣腫和出血等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)；患者對手術(shù)醫(yī)師及護理人員服務(wù)滿意度為100%。
3討論
胸腔鏡直視下行手術(shù)治療圍手術(shù)期與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療圍手術(shù)期的護理服務(wù)要求不相同，由于患者對胸腔鏡手術(shù)的治療存在著緊張、焦慮、恐懼等心理情緒，因此加強胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期患者護理服務(wù)對患者手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)十分關(guān)鍵[2]。整體護理主要是以現(xiàn)代護理觀念為指導(dǎo)原則，以患者為中心，給予針對性的心理、生理、精神、社會等層次方面的護理，加強護理服務(wù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性和完整性[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展以及護理方式的轉(zhuǎn)變，整體護理方式不僅僅存在于臨床護理工作，且逐漸的被應(yīng)用于手術(shù)室的護理服務(wù)中，將手術(shù)室護理服務(wù)逐步延伸至病房，滿足患者對護理服務(wù)的需求，提高護理服務(wù)滿意度。本文對胸腔鏡手術(shù)治療患者實施整體護理，強調(diào)術(shù)前心理指導(dǎo)和健康知識教育，消除一系列負面心理，術(shù)中重視人性化護理，同時術(shù)后給予患者隨訪和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果顯示，28例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中患者各項生命指標(biāo)平穩(wěn)，無皮損、壓瘡和其它意外發(fā)生，均康復(fù)出院；患者對手術(shù)醫(yī)師及護理人員服務(wù)滿意度為100%。綜上所述，加強胸腔鏡手術(shù)治療患者整體護理，提高護理人員技術(shù)和管理水平是確保手術(shù)成功以及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
作者：孫華
1實施科學(xué)護理管理
一是完善護理質(zhì)量三級管理體系。⑴完善組織構(gòu)架。2015年把大科護士長納入護理部行政管理,分設(shè)臨床保健護理、質(zhì)量控制、畢業(yè)后教育三個專業(yè)質(zhì)控組,逐步實現(xiàn)精細化護理管理,強管理保安全。⑵明確各級護理管理崗位職責(zé)。建立護士長行政管理考核機制,持續(xù)提高我院護理管理水平。二是推進護理人力資源科學(xué)管理。(1)實施護理人力資源全院調(diào)配。成立應(yīng)急機動護士庫,全面實施N2級以上(包括N2級)臨床護士輪崗轉(zhuǎn)科強化培訓(xùn),在提高護士個人綜合服務(wù)能力的同時,滿足院內(nèi)緊急情況下的護士調(diào)配需求,提升個人職業(yè)價值。實行新進護理人員先在院內(nèi)各護理單元輪轉(zhuǎn),一年后確定科室制度。(2)深入貫徹落實《衛(wèi)計委關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》,不斷完善我院護士崗位管理相關(guān)規(guī)定。(3)完善并實施護士定期考核制度。包括護士的工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平測評。護士的個人收入以護理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度為主要依據(jù),與績效考核結(jié)果掛鉤,并向夜班、工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護理崗位傾斜,體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,充分激發(fā)每一位護士護理服務(wù)的創(chuàng)造性和積極性。三是著力護理安全管理。(1)認真落實護理不良事件管理制度。做到發(fā)現(xiàn)一例、報告一例、處理一例、整改一例,人人得警示受教育。(2)加強核心制度的落實和重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人物、薄弱時間段的管理。(3)完善護理查房、會診、病案討論制度并作為今年每月護士長管理重點檢查項目。四是優(yōu)化培訓(xùn)。(1)加強護理管理人員培訓(xùn)。年內(nèi)完成所有科室護士長省級管理崗位培訓(xùn),以提高他們業(yè)務(wù)能力。(2)加強專科護理、急診急救技能培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案演練。年內(nèi)擬組織精神科、老年科、急診、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、新生兒監(jiān)護理?？萍夹g(shù)等護理人員參加省級?？谱o士培訓(xùn)。(3)加強新護士、在崗護士培訓(xùn)。護理部年組織對新上崗護士和在崗護理進行實崗前培訓(xùn)、崗位規(guī)范化、三基三嚴培訓(xùn)。(4)不斷更新護理新知識,了解行業(yè)新進展,有計劃的選送部分護士參加省級專題學(xué)習(xí)和參觀學(xué)習(xí)。
2多舉措持續(xù)改善臨床服務(wù)
一是扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。(1)加強服務(wù)意識教育,提高人性化主動服務(wù)的理念。以單位為家,視病人如親人,讓患者及家屬切身感受到、享受到與其他醫(yī)院不一樣的、一流的溫馨的家的服務(wù)。(2)加強優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵建設(shè)。要繼續(xù)堅定不移地推行扁平化責(zé)任制整體護理。逐步完善護理人員分級管理機制,明確分層設(shè)崗以護士能力為主要評價指標(biāo),同時參考護士的工作年限與學(xué)歷、技術(shù)水平,使真正有能力、有水平、有潛質(zhì)的護士脫穎而出,使合適的人在最合適的崗位上,為患者提供全面、全程、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。(3)提高?？谱o理水平。臨床護理服務(wù)充分突出?？铺攸c,各護理單元執(zhí)行?？谱o理常規(guī),?？谱o理技能運用專業(yè)技術(shù)知識,對患者開展個性化的健康教育,指導(dǎo)進行康復(fù)鍛煉,促進功能恢復(fù),提高?？谱o理服務(wù)水平。(4)創(chuàng)新護理服務(wù)模式。積極開展延伸護理服務(wù)和有保健特色護理服務(wù)。A、優(yōu)化門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù),將有一定急診、急救識別、處理能力、熟悉院內(nèi)科室設(shè)置、診療、檢查、出入院等流程的護理人員調(diào)整到門診醫(yī)導(dǎo)崗位,對醫(yī)導(dǎo)護士進行相關(guān)培訓(xùn);護理部將醫(yī)導(dǎo)質(zhì)量納入管理。B、實施由病區(qū)科主任及護士長隨訪出院患者及家屬,進行服務(wù)滿意度調(diào)查,邀請患者家屬參加“優(yōu)護明星”選舉。C、通過網(wǎng)絡(luò)平臺,為服務(wù)象提供更多、快速、直接醫(yī)療保健護理服務(wù)。D依托我院健康體檢?？铺厣珒?yōu)勢,開展“家庭式護理服務(wù)”不斷提升我院知名度。二是持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量。(1)落實《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)試行—2014年版》包括通用標(biāo)準(zhǔn)和?？茦?biāo)準(zhǔn)2個部分共36項標(biāo)準(zhǔn)要求,指導(dǎo)和規(guī)范今后一段時期內(nèi)院護理質(zhì)量管理與質(zhì)量改進。制定和完善與之相配套的制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施,對其執(zhí)行落實情況定期檢查、分析、反饋、評價,不斷改進工作,切實保證護理質(zhì)量。(2)改進質(zhì)控方式。實行護理三級管理、三方評價和臨床護理質(zhì)量控制手冊管理?！稑?biāo)準(zhǔn)》中36個質(zhì)控項目,每月按自查、講評、總結(jié)、改進的流程進行科內(nèi)質(zhì)控,護理部進行終末質(zhì)控,督促科室自查整改,按PDCA程序達到持續(xù)改進的目的。(3)落實醫(yī)療保健機構(gòu)優(yōu)質(zhì)護理評價細則要求。實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理全覆蓋。繼續(xù)開展優(yōu)護先進科室、優(yōu)護明星等評選活動。⑷改進護理部工作作風(fēng)。認真執(zhí)行主任聯(lián)系科室蹲點制度,深入科室,指導(dǎo)督導(dǎo)工作,幫助科室及時協(xié)調(diào)解決實際困難和問題,促進各項工作有序順利開展。
作者：蔣瓊?cè)A 陶姝君 單位：廣元市精神衛(wèi)生中心
1方法
首先分析評估護理風(fēng)險相關(guān)因素,回顧本院近年發(fā)生的護理缺陷案例,對其進行分析、總結(jié)并吸取教訓(xùn),針對每位患者可能出現(xiàn)自殺、自傷、暴力、跌倒等相關(guān)因素進行評估。根據(jù)評估所得護理風(fēng)險相關(guān)因素,提出并實施相應(yīng)護理風(fēng)險對策。
2護理風(fēng)險相關(guān)因素及防范對策
2.1護理風(fēng)險因素2.1.1患者及家屬因素:①精神患者受精神癥狀支配,隨時可能發(fā)生自殺、自傷、沖動傷人、毀物、逃跑等行為;②長期服用抗精神病藥物引起的不良反應(yīng),醫(yī)院實行封閉式管理的缺陷,患者隨著年齡的增大身體機能逐步減退而引發(fā)各種軀體疾患;③由于精神疾病特點,部分患者出現(xiàn)軀體疾病時不知主訴或不能正確表達不適感受;④康復(fù)期患者病情好轉(zhuǎn),自知力恢復(fù),進而引起各種復(fù)雜的心理活動,思家心切,想念親人,又怕家人社會不接受,從而產(chǎn)生自卑、絕望心理,經(jīng)常為了達到自己的一些不良目的而設(shè)法獲得工作人員的信任,使工作人員放松警惕;⑤患者及家屬精神衛(wèi)生知識缺乏,對醫(yī)護人員告知不配合,趁探視私自帶打火機、指甲剪等危險品給患者,對患者過分溺愛遷就,降低患者的心理承受能力,或嫌棄、畏懼、放任不管,加重患者的心理負擔(dān);⑥患者之間相互嬉戲、打鬧而致打傷或跌倒受傷。2.1.2護理人員因素:①法律風(fēng)險意識薄弱,工作責(zé)任心不強,未嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。有調(diào)查[3]顯示,在形成的護理缺陷原因中,未執(zhí)行護理制度居前位。例如把鑰匙交給患者;讓患者掏自己口袋拿東西順便帶走鑰匙;帶患者外出時使其離開視線;不認真執(zhí)行查對制度導(dǎo)致配、發(fā)錯藥,輸錯液;交接不清楚;未及時巡視;觀察病情不仔細;長期面對康復(fù)期患者思想松懈、麻痹大意;②護理人員專業(yè)知識不全面,操作技能不熟練,缺乏預(yù)見性,缺乏處理精神科應(yīng)急事件的技巧和方法,一旦出現(xiàn)意外情況就驚慌失措,無法應(yīng)對;③與患者家屬溝通不良,未能得到家屬的理解、支持和信任,進而引發(fā)醫(yī)療糾紛或增加護理缺陷事件的發(fā)生;④態(tài)度不端正,對患者嫌棄厭惡,態(tài)度兇狠粗暴,對患者亂發(fā)脾氣,使患者產(chǎn)生報復(fù)心理。某些護士認為待遇較差,得不到領(lǐng)導(dǎo)的重視,工作時消極怠工。2.1.3管理方面因素:①護理人員編制不足,人力資源配置不合理,精神科護士心理壓力大,長期超負荷工作,身心俱疲而疏于防范;②對新護士、低年資護士、護工等未進行嚴格的培訓(xùn)、帶教和有效管理;③對病房護理工作安排不妥,未能認真檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行和崗位工作落實情況,特別是夜間、中午、節(jié)假日等人員較少時段,一些重要環(huán)節(jié)如洗澡、開飯、外出檢查未能加強管理和增派人手。2.1.4環(huán)境設(shè)施因素:病房環(huán)境設(shè)施不符合精神科的要求,窗臺、墻壁、桌面有棱角;門、窗、鎖損壞,未及時檢修;廁所、浴室、走道地面太滑、未保持清潔干燥;病房患者擁擠、密度高,容易引起碰撞、摩擦和糾紛;未做好危險物品的管理,使患者能夠輕易獲得。2.2護理風(fēng)險防范對策2.2.1護理部風(fēng)險管理體系:①本院實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下護理部—科護士長—護士長3級質(zhì)量控制管理體系,成立5個質(zhì)控小組,由資深護士長擔(dān)任組長,每個病區(qū)由高年資護士擔(dān)任組長,采取病區(qū)內(nèi)個人自查、互查橫向檢查和護理部、科縱向檢查相結(jié)合的方法,對病房護理工作的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制和風(fēng)險監(jiān)測,病區(qū)護士長對質(zhì)控結(jié)果及時反饋并改進;②護理部積極爭取增加護理人員編制,由于本院近幾年發(fā)展迅速,護理人員還是顯得相對缺編,在現(xiàn)有條件下,護理部根據(jù)急性病區(qū)和康復(fù)病區(qū)需求合理配置人力資源,護士老中青進行搭配,盡量保證滿足各科護理人員的需求;③護理部制定自縊、噎食、跌倒、燙傷等應(yīng)急預(yù)案,并對全體護理人員進行培訓(xùn),提高應(yīng)急處置能力;④護理部、護士長定期召開休養(yǎng)員座談會,進行滿意度調(diào)查,了解患者的護理需求,提出合理化建議,提出護理工作中的不足。2.2.2強化護理人員風(fēng)險管理意識,注重人文關(guān)懷:經(jīng)常組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識、職業(yè)道德、崗位職責(zé)、規(guī)章制度,強化護理人員風(fēng)險意識,提倡慎獨精神,加強安全管理,實踐以預(yù)防為主的安全管理理念[4]。要求護理人員對新患者、“五防”患者、年老體弱患者、有軀體并發(fā)癥的患者做到心中有數(shù),將其安置在監(jiān)護病房,加強巡視,密切觀察病情變化,加強鑰匙等危險物品的管理。每周對患者的床鋪、物品、門窗等進行安全大檢查,每日小檢查,開飯、洗澡、發(fā)藥重點環(huán)節(jié)確保人員到位、分工明確,保證每個患者藥服下肚,對于年老體弱、易噎食患者,撕碎饅頭、去除骨刺、專人看護,患者餐座相對固定。重病患者洗澡時專人協(xié)助,發(fā)藥處置時嚴格三查七對。每周召開安全管理會議,對病房存在的安全隱患和發(fā)生的一些典型案例進行分析,讓大家共同分享經(jīng)驗和教訓(xùn)。同時,注重對護理人員的人文關(guān)懷,注意調(diào)節(jié)其不良情緒,關(guān)心其工作生活,注意公平、公正原則。善于挖掘每位護士的長處和優(yōu)點,充分調(diào)動護士的積極性、創(chuàng)造性,增強其主人翁意識,使其主動、積極為患者服務(wù)。2.2.3加強對護理人員專業(yè)知識和操作技能的培訓(xùn),提高綜合素質(zhì):新護士進行為期3個月的崗前培訓(xùn),考核達標(biāo)后到病區(qū)由高年資護士帶教,1年后單獨值班。在職護士根據(jù)工作年限分層次進行三基、精神科專業(yè)、操作技能的培訓(xùn),要求考核達標(biāo)。護士應(yīng)學(xué)習(xí)精神癥狀特點、如何接觸患者、溝通技巧、保護約束患者的技巧和方法、如何預(yù)防患者自殺、傷人以及工作人員自我保護、職業(yè)防護、藥物的療效和不良反應(yīng)、各種精神科應(yīng)急預(yù)案操作流程、護理文件規(guī)范書寫方法等,提高其正確識別和有效抵御護理風(fēng)險的能力。另一值得重視的是護工問題,由于文化水平、綜合素質(zhì)參差不齊,且來去頻繁,在病房工作中時有差錯事故的發(fā)生,因為應(yīng)加強對護工的風(fēng)險意識教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)非常重要。為此,本院護理部多次組織對護工進行崗位責(zé)職、規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識、相關(guān)操作技能的培訓(xùn),在臨床工作中,護士長和護士加強對其進行帶教、督促和管理,加強了護工的風(fēng)險意識和工作能力,降低了護理風(fēng)險系數(shù)。2.2.4規(guī)范履行告知義務(wù),維護患者的知情同意權(quán)[5]:中國目前的醫(yī)療糾紛中,絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失,而是部分民眾對醫(yī)療風(fēng)險不認識、不承擔(dān)的反映[6]。護理人員應(yīng)知曉加強護患溝通、為患者做好健康宣教、履行風(fēng)險告知是自身義務(wù),因此對患者要熱情、周到、耐心、細致,主動向新入院患者及家屬介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生及護士,履行保護約束等強制治療的知情同意,簽訂可能存在風(fēng)險的住院協(xié)議書,告知探視制度,囑危險品、貴重物品勿交給患者。治療護理中介紹相關(guān)疾病知識、藥物療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、各種特殊檢查與治療存在的風(fēng)險、出院后復(fù)診時間、相關(guān)注意事項等,營造和諧的護患關(guān)系,從而得到患者和家屬的理解、支持和信任,建立起護患雙方抵御風(fēng)險的共同體[7]。2.2.5改善病房硬件及環(huán)境設(shè)施:根據(jù)專科醫(yī)院的特點,本院對精神科大樓重新裝修,門窗重新更換,所有管道內(nèi)置,墻角、窗臺、桌角采用弧形設(shè)計,廁所、浴室、洗漱間增加了防滑墊,為重病患者準(zhǔn)備了坐便器、適當(dāng)降低了床的高度,對病房大門、廁所、飯?zhí)?、走道、重病患者房間等高危地點安裝閉路監(jiān)控系統(tǒng),方便護理人員對整個病區(qū)動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)院還安排護士長充實到總務(wù)后勤管理崗位,每周進行護理部和總務(wù)后勤部門聯(lián)合查房,對病房門、窗、鎖、環(huán)境等安全隱患及時檢修,以保證安全。2.2.6根據(jù)患者疾病各期特點采用不同的護理模式:急性期著重注意患者的癥狀護理、各種治療檢查的配合,滿足機體營養(yǎng)的需要,促進患者病情好轉(zhuǎn),保證患者的安全?；謴?fù)期及時了解患者的心理動態(tài),做好患者的心理護理,安排好患者的休養(yǎng)生活,在對患者進行生活自理能力、勞動技能訓(xùn)練的同時,組織形式多樣的娛樂體育活動,根據(jù)患者自身愛好成立各種興趣小組,激發(fā)患者的興趣和愛好。
3結(jié)果
2009年、2010年護理缺陷事件發(fā)生情況見表1,結(jié)果顯示2組護理缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
4討論
風(fēng)險管理是確保護理安全的前提,也是提高護理質(zhì)量的保證[8]。風(fēng)險管理在研究風(fēng)險發(fā)生規(guī)律的同時積極采取措施來控制風(fēng)險,不僅提高了護理人員的工作積極性和自覺性[9],同時還提高了護理人員對護理風(fēng)險的識別和防御能力,有效降低了護理缺陷事件的發(fā)生率。從結(jié)果可以看出,2009年、2010年護理風(fēng)險事件發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而這都是護理風(fēng)險管理的成效。此外,從數(shù)據(jù)中也看出,骨折發(fā)生率一直居高不下,分析原因可能是本院是江蘇省民政廳優(yōu)撫單位,有200張左右床位,收治全省復(fù)退軍人,這部分人絕大多數(shù)長期住院,再加上社會上的患者,本院長期住院床位達350張左右,這些患者年齡逐漸加大,加上封閉式管理、患者人數(shù)多、病房擁擠、飲食搭配欠合理,均可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松容易骨折。對此,在加強患者營養(yǎng)、增加外出活動時間、多曬太陽、適當(dāng)鍛煉的同時,本院正積極準(zhǔn)備擴建,以改善康復(fù)病區(qū)優(yōu)撫對象的休養(yǎng)環(huán)境,同時緩解急性病區(qū)的壓力,預(yù)計此情況將來會有所好轉(zhuǎn)。加強護理管理人員的風(fēng)險意識和管理能力,是護理風(fēng)險管理的重點[10]。無論是護理人員風(fēng)險意識的教育還是各項規(guī)章制度、崗位工作的檢查落實情況、風(fēng)險防范措施的制定、落實和改進,都要求護理管理人員先知先覺,敢抓善管,尤其要充分發(fā)揮基層管理者護士長在病房管理工作中的作用。本院經(jīng)常安排護理管理人員外出進修,學(xué)習(xí)最新的管理理念和管理方法,提高護理管理人員風(fēng)險意識和管理能力,這是護理風(fēng)險管理的前提。
作者：葛網(wǎng)平 單位：江蘇省揚州五臺山醫(yī)院
1專業(yè)技術(shù)缺乏
有些護士專業(yè)技能、業(yè)務(wù)知識缺乏、經(jīng)驗不足。觀察病情不仔細,對疾病變化發(fā)現(xiàn)不及時或缺乏預(yù)見性;對突然出現(xiàn)的病情變化不能采取積極有效的應(yīng)對措施,對搶救設(shè)備和儀器使用的不夠熟練,耽誤治療時間和搶救時間;技術(shù)水平低或不熟練、操作失誤或操作錯誤等均可給病人造成不良后果。
2用藥因素
消化內(nèi)科的患者用藥種類比較多,用藥的比較復(fù)雜,有些藥物需要餐前服用如:硫糖鋁片、嗎丁啉等,枸橘酸鉍鉀在餐前半小時服用,因為此藥只對酸性環(huán)境中才會起作用[3];有些藥物需要餐后服用如:氫氧化鋁凝膠,而且避免與酸性飲料同時服用。又由于老年患者大多會伴有糖尿病以及心腦血管等疾病,所以用藥則就會更加的復(fù)雜,如果不了解每種藥物的作用及其服用時間和方法,造成服藥無規(guī)律、亂吃藥,就會導(dǎo)致嚴重的后果。
3護理對策
(1)加強護士對護理安全的認識,護理人員是從事護理工作最直接的執(zhí)行者,提高護士的個人修養(yǎng)和素質(zhì),加強護士的責(zé)任心,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)的精神至關(guān)重要。認真做好護理過程中的任何一個環(huán)節(jié)和細節(jié),不可隨意簡化操作流程,無論在哪一項護理操作中都要嚴格執(zhí)行查對制度,執(zhí)行嚴格的操作規(guī)程和掌握無菌操作技術(shù)。提高護士的急救水平,減少急救風(fēng)險,確保搶救藥品完善和搶救設(shè)備完好。積極加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷提高業(yè)務(wù)知識水平和操作技能。并積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)的培訓(xùn),有計劃性地進行?？评碚搶W(xué)習(xí),不斷總結(jié)經(jīng)驗,提高科室護理人員的整體素質(zhì)。(2)加強護患溝通:在對患者進行各種操作前、各種醫(yī)療檢查前與患者及其親屬進行充分的溝通及告知,必要時給予簽字;操作過程中要注意保護患者隱私;加強病情觀察、提高安全預(yù)見性評估能力,對存在安全隱患病人落實好各項安全措施、告知義務(wù)及責(zé)任并書面簽字。對存在的疑問給予耐心的解釋,以提高患者對我們工作的滿意度。(3)認真書寫各種護理記錄單:要提高護理人員對護理文件書寫重要性的認識,如實填寫患者的各種病情變化以及所采取的措施,要求書寫要清楚、嚴謹,不留任何隱患。(4)熟練掌握本科室常用藥物的用法、劑量、聯(lián)合用藥的禁忌,掌握藥物的不良反應(yīng)及作用和副反應(yīng)。指導(dǎo)患者或家屬正確用藥,將所有的藥作用于副作用想患者交代清楚,必要時將飯前、飯后的藥分開放置,需要服用多種藥物時,告訴患者服藥的先后順序及間隔時間,避免發(fā)生多服和漏服的現(xiàn)象。
4結(jié)語
護理安全是保證護理質(zhì)量的前提,綜合分析護理過程中潛在的安全隱患,能提高護理人員的安全預(yù)見性評估能力,采取積極有效的預(yù)防措施,減少或避免了護理不良事件的發(fā)生。
作者：王春梅 馮文鮮 張紅艷 單位：鄭州市第九人民醫(yī)院
1質(zhì)量控制
對于各項新增藥物，應(yīng)在各科室開始應(yīng)用前至少24h配送藥物相關(guān)說明；每周至少進行1次臨床科室用藥檢測，且應(yīng)涉及護理人員、患者及其家屬全方位，每次所抽查的科室、護理人員以及患者不應(yīng)低于總數(shù)的30%；在每個月的月末，均應(yīng)組織召開藥學(xué)會，同時應(yīng)確保會議內(nèi)容具有針對性，以全面指導(dǎo)和督促臨床用藥工作，對于護理工作中存在的各類用藥問題及時制定切實可行的應(yīng)對策略。上述質(zhì)檢內(nèi)容均應(yīng)由各科室的護士長直接向護理部反饋，并由護理部根據(jù)醫(yī)院實際情況對各科室進行不定期抽查，將抽查結(jié)果在藥學(xué)會上公布出來，并及時提出整改措施，形成一個循環(huán)改進的質(zhì)量控制體系，不斷提高臨床用藥質(zhì)量。
2組建護理藥學(xué)中心的必要性和意義
2.1組建護理藥學(xué)中心的必要性
相關(guān)研究結(jié)果顯示，約有20%的醫(yī)療差錯與藥物治療錯誤相關(guān)，提示護理人員藥學(xué)知識的掌握度直接關(guān)系著用藥安全性[2-3]。近年來，醫(yī)源性非故意傷害以及死亡率有增加的趨勢，其中因藥物原因所致事故占有較大的比例，這在很大程度上是由護理人員缺乏藥學(xué)基礎(chǔ)知識有關(guān)[4]。護理人員作為醫(yī)囑直接執(zhí)行人員以及合理用藥最后也是最關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)之一，在臨床治療中具有重大意義。要提高藥物療效，全面降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，就必須提高護理人員的藥學(xué)知識，明確藥物的藥理作用、用藥方法、途徑、劑量、可能不良反應(yīng)以及相關(guān)的注意事項等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，臨床用藥種類日益增多，且藥物更新的速度也越來越快，組建靜脈藥物配置中心已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作的重要舉措。雖然藥物配置中心能夠?qū)λ幤愤M行統(tǒng)一的配置和管理，大大提高了配藥和用藥的規(guī)范性和合理性，但臨床用藥仍然需要由各科室護理人員完成。因此，在靜脈藥物配置中心組建護理藥學(xué)中心非常必要。
2.2組建護理藥學(xué)中心的意義
2.2.1提高護理人員的藥學(xué)知識護理人員不直接接觸配藥過程，對于藥物來源不明確，其對于藥學(xué)知識的了解往往來源于臨床經(jīng)驗、文獻報道等。組建護理藥學(xué)中心，專業(yè)組編、裝訂和配送藥物說明，不僅包含了藥物相關(guān)藥理知識以及用藥注意事項等，還可囊括藥劑師在多年的臨床工作中的經(jīng)驗總結(jié)、經(jīng)文獻資料中關(guān)于新藥用藥方法及可能不良反應(yīng)等的總結(jié)等，能夠使護理人員更直觀、快速、全面地了解專業(yè)、實用、準(zhǔn)確的藥物知識，不僅節(jié)約了護理人員的時間，使護理人員能夠?qū)⒏嗟臅r間投入到對患者的護理操作中，提高護理質(zhì)量及效率，還可使患者最終受益，提高用藥安全性以及有效性，降低用藥差錯率和醫(yī)療糾紛[5]。2.2.2提高臨床藥物宣教的準(zhǔn)確性由藥學(xué)中心發(fā)送詳細的藥物說明，可便于各科室根據(jù)科室具體情況編制適合本科的藥物宣教手冊，再由醫(yī)療護士負責(zé)按照手冊內(nèi)容及規(guī)程針對患者的實情合理進行用藥宣教或者更改藥物宣教，使患者能夠及時準(zhǔn)確地了解說用藥物的藥理作用以及相關(guān)注意事項，從而積極地配合治療和遵醫(yī)囑用藥。且在更改用藥時，使其能夠及時地了解更改藥物的名稱、原因以及目的等，有利于患者更好地理解用藥的目的及獲益，并將用藥反應(yīng)及時地向醫(yī)護人員反饋，可減少不良反應(yīng)以及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。2.2.3促進配置中心的良性運行藥物配置中心護理人員通常不直接接觸藥瓶的審方及配置過程，主要工作內(nèi)容為藥液的擺放、加藥以及遵醫(yī)囑處理等，每日的工作較為單一重復(fù)，且不接觸患者，容易產(chǎn)生倦怠、厭煩等情緒。組建護理藥學(xué)中心，增加配置中心護理人員與各科室之間的互動質(zhì)控工作，有利于增強配置中心護理人員的業(yè)務(wù)知識以及工作責(zé)任心，并提高其工作含金量，體現(xiàn)護理核心價值。同時，組建護理藥學(xué)中心能夠更好地了解臨床需求，提高配置中心的工作預(yù)見性及目的性，促進配置中心的良性運行[3-5]。2.2.4促進臨床合理用藥通過組建護理藥學(xué)中心，提高護理人員的藥學(xué)知識掌握度，能夠在臨床實際工作中對醫(yī)生的用藥合理地提出建議，并更好地對患者進行用藥知識宣傳和指導(dǎo)，可促進臨床合理用藥的進展，并降低患者藥物不良反應(yīng)率，改善患者的生活質(zhì)量。2.2.5提高臨床護理人員的工作效率通過藥物的集中配置以及護理藥學(xué)中心的藥學(xué)知識完善，可實現(xiàn)護理人員藥學(xué)知識的集中優(yōu)化，并將各個病區(qū)的藥物配置操作集中在一起，并由護理藥學(xué)中心集中配送相關(guān)的藥學(xué)手冊及說明書，可有效提高工作效率以及工作質(zhì)量，可使護理人員能夠投入更多的時間到對于患者的整體護理之中，并加強健康教育以及心理護理等，可使患者的獲益更多，對于提高臨床護理工作質(zhì)量具有重要意義。
3小結(jié)
護理人員不僅是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，也是合理用藥以及用藥后監(jiān)護環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，在用藥全過程中具有關(guān)鍵作用。護理人員的藥學(xué)知識直接關(guān)系著用藥安全性以及有效性，提高護理人員的藥學(xué)知識，可有效降低醫(yī)源性非故意損傷以及死亡率，降低醫(yī)療糾紛。在靜脈藥物配置中心組建護理藥學(xué)中心，可有效提高護理人員的藥學(xué)知識，指導(dǎo)、協(xié)助并監(jiān)督臨床合理用藥，提高醫(yī)院藥物管理質(zhì)量，值得深入開展。
作者：王小英 李彩霞 曾謙 蒲香君 單位：湖南省兒童醫(yī)院
1護理安全對策
1.1打破傳統(tǒng)，創(chuàng)新管理模式和工作方法
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理管理理念和方法必須更新。積極將人性化服務(wù)、開放管理等理念應(yīng)用于精神科臨床是現(xiàn)代護理發(fā)展需要。人性化管理模式是現(xiàn)代管理模式的升華，它將現(xiàn)代管理與人的情感進行了有機整合，對調(diào)動護士的工作積極性，提高效率與工作質(zhì)量具有深遠的意義[11]。在精神科護理領(lǐng)域，有多項報到[12、13]得出：人文管理能提高護士的工作積極性和綜合素質(zhì)，充分發(fā)揮護士的主觀能動性，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高護理質(zhì)量。對精神病患者加強人文關(guān)懷，能改善患者焦慮等情緒，密切護患關(guān)系，避免因溝通不良引發(fā)的護理糾紛。朱士皊[14]等報導(dǎo)，精神科封閉病房開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”能有效降低護理安全事件的發(fā)生。張海林[15]的“在護理安全管理中引入循證思維的做法與體會”一文中得出：護理安全管理中引入循證思維能為護理管理者提供科學(xué)的管理方法，從而顯著降低護理差錯的發(fā)生，提高患者的滿意度。但是，在推行新的護理方法過程中又會出現(xiàn)新的安全問題，因此，護理工作中，不斷探索適合護患雙方需要的科學(xué)的管理模式和工作方法，對減少安全問題，促進護理工作發(fā)展具有非常重要的現(xiàn)實意義。
1.2針對患者需要，優(yōu)化管理制度
制度是質(zhì)量的保證，精神科安全管理同樣離不開科學(xué)的制度約束。好的工作方法和管理制度無疑是質(zhì)量的生命線。古人云，動則變，變則精。不斷改革管理制度有利于改進工作方法。對于已經(jīng)背離現(xiàn)實需要的制度要改革，突破條條框框的約束。如，對于護理不良事件報告制度執(zhí)行多年后有研究發(fā)現(xiàn)，上報不良事件要受處罰的規(guī)定使基層出現(xiàn)瞞報現(xiàn)象，造成不能及時發(fā)現(xiàn)問題，于安全質(zhì)量提升不利。徐亞金[16]等研究探索對不良事件上報實行無懲罰制度取得了更好的效果，發(fā)現(xiàn)無懲罰上報制度比較有懲罰上報制度更具優(yōu)勢，能規(guī)范精神科護理不良事件的上報統(tǒng)計和應(yīng)對策略，提升護理安全管理水平。此項研究表明，在護理安全管理過程中應(yīng)針對新問題不斷調(diào)整工作思路，優(yōu)化管理制度。
2加強護理安全教育與培訓(xùn)
吳曉靜[17]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對其所在病房和醫(yī)院的安全意識和安全文化的認知度不高,不夠理想,而這與護士所受的教育體系和醫(yī)院管理體系有關(guān)。陳劉鶯[18]等的調(diào)查也提示護理老師、護生、在職護理人員，這三大群體對護理安全的重視程度均不是很高。如何有效培訓(xùn)新護士的安全意識與行為，是每位護理管理者思考和亟待解決的問題。要抓好護理安全工作必須從源頭做起，從在校學(xué)生接受護理安全理論教育做起。據(jù)了解，目前大多數(shù)護理學(xué)校并沒有開設(shè)護理安全相關(guān)課程，學(xué)生的護理理論知識體系存在缺陷，與臨床實際護理工作需求脫節(jié)。呼吁各大專院校盡快設(shè)置護理安全課程，編寫或選用權(quán)威教材，預(yù)先在學(xué)校給學(xué)生打下良好的理論基礎(chǔ)；其次，學(xué)校需要與醫(yī)院聯(lián)手，邀請臨床護理管理者定期到學(xué)校授課或?qū)ｎ}講座，講解臨床醫(yī)療護理安全現(xiàn)狀，早期培養(yǎng)學(xué)生的安全風(fēng)險防范意識和能力[19]。護士的素質(zhì)和能力與護理差錯、事故的發(fā)生往往有著直接聯(lián)系,是維護安全護理最重要的基礎(chǔ)。因此，通過教育提高護士的綜合素質(zhì)，對護理安全質(zhì)量至關(guān)重要。醫(yī)院護理安全教育要注重三個方面：臨床老師的勝任能力培養(yǎng)、不同層次教育和新護士教育。根據(jù)醫(yī)院護士隊伍的文化結(jié)構(gòu)，劃分不同層次人員，制定相應(yīng)教育計劃，選擇教育方式。
3營造護理安全文化提高安全意識
安全文化的構(gòu)建有助于增強護士的安全意識，降低護理差錯發(fā)生率，只有將安全管理工作提高到文化的高度去認識，依靠安全文化潛移默化的作用，培養(yǎng)和影響護士對護理安全的意識和態(tài)度，以促使護理安全行為的養(yǎng)成，實現(xiàn)由“要我安全”到“我要安全”的轉(zhuǎn)變，變被動服務(wù)為主動服務(wù)[20]。將安全文化視為一種管理思路運用到護理管理中,可減少護理風(fēng)險的發(fā)生,提高護理質(zhì)量，保證護理安全[21]。培養(yǎng)護士安全意識，主動識別并規(guī)避護理風(fēng)險，減少護理缺陷的發(fā)生是維護醫(yī)院形象、提高護理人員工作滿意度的前提條件，同時也是患者安全、確保臨床護理質(zhì)量不斷提高的根本保障[22]。
4護理安全展望
比較國外系統(tǒng)化、專業(yè)化安全管理體系和防范風(fēng)險的新方法、新理念。我國這方面存在著很大的差距。目前，在人們維權(quán)意識加強、法律逐步完善的前提下，有必要建立權(quán)威的護理安全組織，大力營造護理安全文化，提高從業(yè)人員安全意識和法律意識；完善制度體系，研究建立護理安全管理指標(biāo)體系，確立醫(yī)院內(nèi)部影響護理安全的各級因素，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的安全理念，優(yōu)化護理安全管理模式，為建立患者安全保障體系提供可操作的管理工具，也為今后構(gòu)建“以患者安全為核心”的醫(yī)院護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)提供內(nèi)容依據(jù)和量化標(biāo)準(zhǔn)[23]；研究制定護理安全管理評價體系，確保護理安全管理程序化科學(xué)化；研究建立護理安全教育體系，改革教育模式，提高護理隊伍整體知識水平?？傊?，面對新的形勢和新的挑戰(zhàn)，要轉(zhuǎn)變護理安全管理理念。護理安全管理只有起點沒有終點，必須持續(xù)進行質(zhì)量改進，不斷完善護理流程。將護理安全管理機制納入醫(yī)院工作計劃；健全護理安全管理方案，將安全危機干預(yù)工作同日常護理安全工作相結(jié)合；加強護理安全評估和監(jiān)督管理，利用患者、行業(yè)和政府部門的協(xié)助，推動護理安全工作的提高。
作者：梁可美
1臨床資料
妊娠20～36周，平均(29．2±4．6)周，手術(shù)時間19～21min，平均(20．0±0．8)min，術(shù)后住院2～6d，平均(3．5±1．7)d?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下施行ERCP術(shù)。手術(shù)體位采取左側(cè)臥位，在無X線輔助下，進行選擇性膽管插管，回抽時為膽汁則確認膽道內(nèi)，保留導(dǎo)絲，網(wǎng)籃取石或循導(dǎo)絲置入一體式塑料支架，見膽汁引流通暢。
2護理方法
患者準(zhǔn)備體位時，告知患者無X線ERCP可避免ERCP術(shù)中對胎兒的暴露問題，而且操作是由非常熟練的ERCP醫(yī)生進行，手術(shù)全程進行吸氧、心電監(jiān)測、胎動監(jiān)測以及產(chǎn)科的協(xié)助，解除其思想顧慮，快速完成手術(shù)［3-4］。進鏡時可在患者的肩部、腰背部墊軟枕減輕患者的不適。術(shù)者與患者不斷溝通，講解手術(shù)進度、配合要領(lǐng)以取得患者配合同時分散其注意力，減輕痛苦。如患者輕度疼痛可伸1根手指表示、如若疼痛較重可用2～3根手指表示，如若忍受不了可伸4根手指表示，護士在操作中注意觀察。防止發(fā)生嚴重的惡心及疼痛反應(yīng)，以免刺激孕婦，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良事件。取石結(jié)束或置入支架后快速撤鏡。操作過程中，護士送入導(dǎo)絲時注意速度及進導(dǎo)絲的深度，如果導(dǎo)絲進入過深，同樣會導(dǎo)致患者疼痛，可囑患者采取伸手指的方法表示。
3結(jié)果
本組4例患者中，2例行支架置入，2例取石，術(shù)后復(fù)查肝功與B超，均恢復(fù)良好;2例支架置入患者生產(chǎn)后取出支架行X線輔助下ERCP術(shù)。術(shù)后分別于1個月、3個月、6個月和12個月進行隨訪，所有患者均恢復(fù)良好。
4討論
在妊娠期合并疾病會增加孕婦的心理負擔(dān)。在妊娠的前3個月，因并發(fā)癥而要求采取干預(yù)措施時導(dǎo)致的早產(chǎn)率可達20．0%，低出生體重率達21．4%，足月產(chǎn)率只有73．3%，而妊娠第4～6個月最安全［3-4］。所以ERCP選在妊娠的第4～6個月最安全［1］。也有研究證明妊娠的前9個月行ERCP是比較安全的，不會給孕婦及胎兒帶來致命的影響［4］。無X線ERCP操作難度大，對術(shù)者技術(shù)要求高，加之妊娠患者的特殊身份，術(shù)前保大人保胎兒的矛盾心理，對術(shù)者及配合護士提出了孕婦及胎兒均需安全的要求。操作中護士應(yīng)準(zhǔn)備好切開刀，將切開刀遞于術(shù)者，注意勿使導(dǎo)管打折，待導(dǎo)管送出內(nèi)鏡先端，術(shù)者在11點方向?qū)?dǎo)管插入胰膽管后，快速回抽，抽出物為膽汁，確認導(dǎo)管在膽管內(nèi)時，使用取石網(wǎng)籃取石或借助導(dǎo)絲置入支架。插入支架時，切勿將側(cè)翼方向放反，不要把支撐管全部放入膽道內(nèi)。因此術(shù)前做好充分的心理護理，幫助患者積極配合手術(shù)，術(shù)中保障患者及胎兒的安全，準(zhǔn)確快速地配合手術(shù)，以最快的速度和最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)。
作者：惠娜 岳金萍 加雪梅 李靖 盧敏 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病醫(yī)院
1規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理
1．1腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度及量的調(diào)節(jié)
(1)采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能克服因患者體位改變或輸注管扭曲導(dǎo)致的輸注速度的改變，提高輸注質(zhì)量，減少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對營養(yǎng)液的耐受性。同時也有利于血糖控制［2］。(2)小劑量、慢速過渡到全量、快速輸注。一般第一日以20～40mL/h速度開始輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500mL，或營養(yǎng)液總量的1/4，第2天增至總需要量的1/2，第3天或第4天加至全量。滴速為每24小時增加20～30mL/h，但不能超過100～150mL/h。
1．2腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度的控制
為確保輸入患者體內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度適宜、安全，我們采用輸液加溫器控制腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度在37℃～40℃，溫度過低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動增強而引起腹痛、腹瀉。溫度過高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍［3］。在營養(yǎng)液輸注過程中的加溫效果會受以下三因素的影響，一是恒溫器夾持在輸注管上的位置，二是EN液的輸注速度，三是環(huán)境溫度和營養(yǎng)液溫度。因此，我們在操作中根據(jù)輸注的速度而定時更換恒溫器夾持在輸注管上的位置，而不是固定不變在某個具體位置。具體為:當(dāng)輸注速度為25mL/h時恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處;當(dāng)輸注速度為100mL/h時夾持在輸注管末端(0距離);當(dāng)輸注速度為50mL/h時夾持在距輸注管末端10cm;當(dāng)速度為75mL/h時夾持在距輸注管末端5cm，溫度可保持在37℃左右。
1．3腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管道的護理
(1)防止管道輸注錯誤:錯位輸注EN所造成極其嚴重的并發(fā)癥，實質(zhì)上是嚴重的違規(guī)操作的結(jié)果［4］。在臨床操作中我們采用專用的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管(紫色)，導(dǎo)管標(biāo)識醒目、清晰、準(zhǔn)確［5］，且腸內(nèi)營養(yǎng)泵與靜脈輸液泵不混用，輸液架放在兩邊或頭尾，做好靜脈用和腸內(nèi)營養(yǎng)用的標(biāo)識，并且嚴格按照標(biāo)識懸掛相應(yīng)的液體，杜絕了管道輸注錯誤的發(fā)生。(2)防止堵管:在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后均用溫開水20mL沖洗管道，連續(xù)輸注時，每4～6小時沖管1次。有研究顯示脈沖式?jīng)_管優(yōu)于直沖式?jīng)_管［6］。沖管時我們借鑒PICC導(dǎo)管沖管方法，采用脈沖式方法沖管，即用注射器接營養(yǎng)管輕輕注入少量，確認通暢后沖一下停一下，如此反復(fù)沖洗形成渦流，至注射器內(nèi)的生理鹽水沖完，能使管壁沖洗得更干凈，防止?fàn)I養(yǎng)液或藥物微粒沉積在管壁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管每24小時更換1次。本組患者中未發(fā)生堵管。
1．4腹部空腸造口部位護理
空腸造口術(shù)后，營養(yǎng)管固定于腹壁處，應(yīng)避免牽拉、折疊、滑脫，在固定盤片與腹壁之間襯以薄的開口紗布，再用膠布將其固定于腹壁皮膚。術(shù)后第1周內(nèi)，每天更換敷料，觀察置管口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、分泌物及消化液外滲等情況，防止感染。1周后視具體情況更換敷料。記錄造口管置管長度及局部有無滲液情況，同時造口管上粘貼有紅框的高危標(biāo)簽，每班做好交接工作，本組患者未發(fā)生空腸造口部位感染。
2關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，及時處理
腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差是影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的關(guān)鍵，依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個等級:(1)完全耐受:沒有任何不耐受癥狀出現(xiàn);(2)中等耐受:出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等任一癥狀，經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者;(3)不耐受:出現(xiàn)上述癥狀經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴重而停止腸內(nèi)營養(yǎng)者。我們采用葉向紅等［7］設(shè)計的經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表進行臨床觀察處理。該評分表從腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、腹高壓、誤吸、腸鳴音等方面進行評分。(1)≤4分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量;(2)5～7分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，對癥治療;(3)8～12分:繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評;(4)≥13分:停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評(注:任意兩項以內(nèi)相加≥9分，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng))。本組66例中耐受性良好患者50例，耐受性中等患者16例，不耐受患者0例。16例(24%)至少出現(xiàn)1次胃腸道反應(yīng)，合計26例次。其中腹瀉13例次，腹脹10例次、腹痛3例次。由于所有患者在空腸喂養(yǎng)的同時采用胃腸減壓，因此沒有患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。通過調(diào)整輸注速度后，大部分患者緩解，其中1例患者由于白蛋白低，導(dǎo)致腹瀉，補充白蛋白后，患者好轉(zhuǎn)。全組患者胃腸道反應(yīng)隨喂養(yǎng)時間延長逐漸恢復(fù)。
3動態(tài)監(jiān)測患者血糖，隨時調(diào)節(jié)
食管癌術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、麻醉等因素，常出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，由于吸收不均衡，易造成患者血糖水平波動，因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)初期應(yīng)采取積極措施監(jiān)測和控制血糖。初始階段監(jiān)測血糖每2小時1次，控制血糖范圍6．1～10．0mmol/L，待營養(yǎng)方案和血糖穩(wěn)定后每6小時1次監(jiān)測。若患者連續(xù)2次血糖＞11．2mmol/L，遵醫(yī)囑用胰島素泵控制血糖，50U胰島素加入50mL生理鹽水，以4U/h速度輸注，胰島素的劑量根據(jù)監(jiān)測的血糖值調(diào)整。同時，在減慢或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，及時調(diào)整或暫停胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。有研究顯示消化道腫瘤合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)滴速為110mL/h或以下時對血糖影響較小，即使出現(xiàn)血糖增高，也可以得到及時有效控制，并發(fā)癥發(fā)生的概率亦較?。?］。因此，本組內(nèi)5例食管癌合并糖尿病患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度控制在70～110mL/h，同時動態(tài)監(jiān)測血糖水平，隨時調(diào)整胰島素泵入水平，患者未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖等相關(guān)并發(fā)癥，血糖水平控制穩(wěn)定。
4小結(jié)
食管癌術(shù)后早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)患者，通過規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，調(diào)整輸注速度，動態(tài)監(jiān)測血糖水平并隨時調(diào)節(jié)，給予針對性處理，可確保患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利安全輸注。
作者：管金梅 劉春麗 符卜樂 孟愛鳳
一、人力資源的人才開發(fā)
1.護理人力資源的招聘。招聘是人才選取的重要手段，招聘的人才技術(shù)水平直接影響到護理人力資源的發(fā)展，應(yīng)該對空缺的護理職位進行新的人才招聘。招聘過程中要做好相關(guān)的監(jiān)督制度，防止弄虛作假的發(fā)生，保障招聘工作公平、公正、公開地順利進行。
2.護理人員的選拔。人力資源中的人才選拔，為了發(fā)現(xiàn)人才、利用人才，提高護理人員的總體素質(zhì)，在選用護理人員的時候采用的是公平、公正的考核制度，通過筆試和面試，建立綜合的人才提拔評價考核體系。最大限度發(fā)揮人員的積極性，提高服務(wù)水平，建設(shè)成高質(zhì)量的護理隊伍。
3.護理人員的編排。要想做到人盡其才，人才輩出，就要合理地安排人員的職務(wù)，按照實際情況的需求對人員進行合理的分配。通過對不同資歷的護理人員安排相應(yīng)的崗位，在選拔的時候應(yīng)該充分考慮每個人員的優(yōu)勢，用其所長，避其所短。采用激勵措施，落實責(zé)任制，激發(fā)起潛能，對護理人員要進行人員在職培養(yǎng)教育。護理人員是醫(yī)療衛(wèi)生強有力的保衛(wèi)軍，是我們生命健康的重要保障，充分發(fā)揮好護理人員資源顯得尤為重要。
4.護理人員的人才優(yōu)化。通過精心的合理選人，選出和企業(yè)戰(zhàn)略相關(guān)所需的專業(yè)人才，在成本最優(yōu)化的前提下進行選擇，要堅持以人為本，進行人性管理。對人員進行精心的培訓(xùn)和教育，要做到不因人設(shè)崗，要進行因事設(shè)崗，人崗相符。發(fā)放任務(wù)是要和人員的能力相符，才能讓員工充滿自信，從而讓人員不斷地進步和完成任務(wù)。隨著企業(yè)的業(yè)務(wù)變動，要進行人員合理的調(diào)動，提高護理人員的綜合能力，發(fā)揮其才能。通過公開透明的量化標(biāo)準(zhǔn)進行績效考核，讓人員努力爭取，做到人盡其用。
5.多方面留住人才。經(jīng)驗告訴我們，要想留住員工必須從多方面出發(fā)，可以在薪酬和福利待遇上建立待遇和能力相適應(yīng)的報酬制度。人是情感的的動物，可以在情感方面給予員工精神上的幫助。在事業(yè)上和員工共成長，關(guān)注員工的職業(yè)生涯的發(fā)展，共同努力。同時領(lǐng)導(dǎo)作為企業(yè)的領(lǐng)頭羊，在很多時候員工的離開與領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)系，領(lǐng)導(dǎo)要給員工一個好的印象，首要要自己管理好自己，走進員工，凝聚員工各方面的力量。對于公司的環(huán)境氛圍也很重要，好的工作氛圍讓員工有歸屬感，更具有奮發(fā)向上的精神。
二、人力資源日常管理
1.分層管理護理人員。對護理人員進行專業(yè)化分配，在缺乏護理人員的今天，如果進行整體護理，一定會造成人員浪費，造成人員嚴重不足，為此應(yīng)該招聘更多的護理人員或聘用臨時護理人員，對不同級別的護理人員進行技術(shù)職務(wù)上崗，充分發(fā)揮不同層次護理人員的可利用性。
2.護理人員的成本控制。護理成本和其他成本原理是相一致的，是指提供護理服務(wù)中所消耗的護理資源，意思是指人們在提供護理過程中物化勞動和活化勞動的消耗貨幣價值。在這過程中要重視成本的管理和計算，把成本理念融入到護理人員的平常管理和培養(yǎng)工作中去，防止護理過程中造成沒必要的花費和超量損耗，實現(xiàn)高效、低損耗，提高護理管理的效力與水平；制定護理管理體制，在保證效率的前提下盡量節(jié)約社會成本，降低或者杜絕沒必要的物件消耗和浪費，把物體盡量用到實處；加大對護理工作中的設(shè)備的監(jiān)管力度和維護管理，防止設(shè)備的破壞，延長設(shè)備的使用壽命；做好護理工作中的相關(guān)財務(wù)管理，防止出現(xiàn)徇私舞弊的現(xiàn)象。同時利用現(xiàn)代的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對患者的護理費用進行及時的了解，對護理工作的成本進行適當(dāng)?shù)念A(yù)算，為了防止患者護理費的漏費和逃費，應(yīng)該對護理收費進行合理化。
三、護理人力資源開發(fā)與管理的保障制度
1.保障制度的作用。制度的建立是方案執(zhí)行的一個強制性手段，為了確保方案和決策的順利實行提高了基礎(chǔ)保障。21世紀(jì)的今天，小到個人，大到國家乃至全世界，說到底就是人才的競爭，誰擁有了高素質(zhì)的人才，誰就擁有了發(fā)言權(quán)，就會贏得機會。所以如何留下人才，也是當(dāng)今管理者的一大難題。要想把握好人才，就要擁有優(yōu)越的保障制度。要想充分發(fā)揮人員的積極性，走可持續(xù)發(fā)展道路，必須注重人才培養(yǎng)，制定出一套能抓住、留住人員的保障制度。
2.實質(zhì)性獎罰和保障制度。人類參與社會勞動就是為了交換生活資源，實質(zhì)性的獎罰才能吸引留住人才。實質(zhì)性的保障制度主要有薪酬保障制度、工作獎罰制度。第一，薪酬保障制度。薪酬是人才參與護理工作的主要目的，所以必須根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)完善好薪酬制度，保證護理人員的勞動付出與薪酬收獲的合理化。第二，工作獎罰制度。獎罰制度也是對護理人員工作的一個促進制度，在一定時間段對護理人員的工作進行考核后，對工作表現(xiàn)突出的護理人員進行相關(guān)的獎勵，對表現(xiàn)散漫或者不能完成任務(wù)的護理人員進行規(guī)定的處罰，嚴重者直接淘汰。目前，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，國家和國民對醫(yī)療衛(wèi)生越來越重視，護理人才的需求也越來越大。護理作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著不可或缺的位置，護理人員直接關(guān)系到醫(yī)療工作的服務(wù)質(zhì)量。因此，合理進行護理人力資源開發(fā)與管理勢在必行，功在當(dāng)代，利在千秋。
作者：秦芳 肖瑤瑤 屈小金 單位：湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)一科
1護理人文教育的意義
1.1加強護理人文教育是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要
醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求護士既要護理病人的疾病，又要兼顧心理、社會因素對病人的影響。這就要求護士不僅具備豐富的專業(yè)知識，還要具有良好的人文素養(yǎng)，能真正從身體、心理等方面對病人進行高質(zhì)量的護理。
1.2加強護理人文教育是建設(shè)和諧社會和改善醫(yī)患關(guān)系的需要
目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛增多，一方面是由于醫(yī)療工作的繁重和病人的不理解，另一方面也是由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通引起的。加強護士人文素養(yǎng)培養(yǎng)，有助于護士形成良好的心理品質(zhì)，提高護士溝通能力，從而改善醫(yī)患關(guān)系，進一步營造和諧的社會關(guān)系。
2目前護理人文教育的誤區(qū)
2.1重視專業(yè)知識學(xué)習(xí)，忽視人文知識學(xué)習(xí)
各院校開設(shè)的人文課程少，開設(shè)形式不合理，課程設(shè)計不齊全[1]。首先是因為校方原因，護理人文課程設(shè)置的科目少，大部分是選修課，學(xué)時安排不足，人文課程教師缺乏，有的人文課程由于沒有師資根本無法開設(shè)；其次是因為學(xué)生不夠重視，大部分學(xué)生及其家長認為護理就是純粹的技能操作，因此，只滿足于學(xué)好專業(yè)課，而忽略了人文素質(zhì)培養(yǎng)。
2.2專業(yè)知識和人文知識不能很好地融合
人文課程教師缺乏醫(yī)學(xué)知識，只是單純地傳授人文知識，枯燥乏味，導(dǎo)致學(xué)生雖然學(xué)習(xí)了人文知識，卻沒有人文精神。專業(yè)教師人文修養(yǎng)不夠，無法將人文精神滲透到教書育人的過程中，專業(yè)課程只是知識和技能的學(xué)習(xí)，忽視了情感、態(tài)度、道德、合作能力等的培養(yǎng)。
2.3人文教育的方法不夠有說服力
許多人認為人文教育就是多學(xué)點文、史、哲、藝術(shù)，請幾個專家作講座。其實最有效的人文教育就是學(xué)校教師、實習(xí)帶教教師對學(xué)生的人文關(guān)懷，而學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院的人文氛圍將會影響學(xué)生的一生。
3加強護理人文教育的措施
3.1合理設(shè)置人文課程，改進考試方式
不能把所有人文課程都設(shè)為選修課，因為學(xué)生對選修課不夠重視。此外，還要適當(dāng)增加人文課程的學(xué)時。人文課程考核不能只采用筆試形式，還要采用口試、面試、討論等形式，全面考查學(xué)生應(yīng)用人文知識的能力，并且在護士執(zhí)業(yè)資格考試中增加人文知識的分量。
3.2加強師資隊伍建設(shè)，促進人文課程和專業(yè)課程的融合
通過講座、培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式促進人文課程和專業(yè)課程教師之間的交流和相互學(xué)習(xí)。人文課程教師在教學(xué)中多引用與醫(yī)學(xué)相關(guān)的例子，以增加人文課程的趣味性、實用性；專業(yè)課程教師要將人文精神滲透到專業(yè)課教學(xué)中，不僅要重視達成知識、技能教學(xué)目標(biāo)，還要注重情感目標(biāo)、態(tài)度目標(biāo)的實現(xiàn)。案例教學(xué)法、問題教學(xué)法是將人文知識和專業(yè)知識相融合的重要教學(xué)方法，在分析案例、解決問題的過程中要注重心理、社會因素對疾病的影響。比如，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科護理學(xué)“正常分娩”章節(jié)后，許多學(xué)生會問：“分娩那么痛苦，為什么還要孩子？”這時，筆者就會和學(xué)生一起分享著名作家張曉鳳的文章《初雪》，通過學(xué)習(xí)，學(xué)生不但掌握了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還從更深層面理解了生命的珍貴，母愛的偉大。
3.3加強學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院人文環(huán)境建設(shè)
學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院在教學(xué)過程中要多為學(xué)生著想，關(guān)心學(xué)生，愛護學(xué)生，為其創(chuàng)造一個優(yōu)美、溫馨、舒適的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院環(huán)境布置要注意體現(xiàn)時代氣息，突出人文思想。教學(xué)管理和后勤服務(wù)等方面要體現(xiàn)“以人為本”的思想，堅持管理育人和服務(wù)育人理念[2]，全面營造人文教育氛圍，提高學(xué)生審美能力和人文素養(yǎng)。
作者：韓瑞蘭 姜春華 單位：濰坊護理職業(yè)學(xué)院 青州榮軍醫(yī)院
一、方法
（一）基于移動通信短信業(yè)務(wù)的遠程急診護理模式的構(gòu)建
1遠程急診護理系統(tǒng)組成
遠程急診護理的技術(shù)方案主要由急診護理專家指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫、通信技術(shù)和信息學(xué)技術(shù)組成。急診護理專家數(shù)據(jù)庫，是專門為提供高質(zhì)量護理方法提供的技術(shù)儲備。通信技術(shù)是利用現(xiàn)在廣泛使用的移動通信網(wǎng)絡(luò)的短信業(yè)務(wù)，有條件還可使用3G網(wǎng)絡(luò)提供可視化視頻服務(wù)。信息技術(shù)采用計算機及其相關(guān)軟件及硬件完成信息處理、轉(zhuǎn)換及發(fā)送。
1.1急診護理專家指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫建設(shè)
創(chuàng)建急診護理指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫，為急診護理做儲備。由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)專人負責(zé)，統(tǒng)一指揮，組織各科室有實踐經(jīng)驗的專家教授和護理專業(yè)人員，分配任務(wù)，專人專項負責(zé)。主要包括兒科急診急救護理、心腦血管急診急救護理、急性創(chuàng)傷急救護理、物理化學(xué)性損傷急救護理、產(chǎn)科急癥急救護理、急危癥急救護理、各種危象急救護理、中毒急救護理等，如急救護理專家指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫模式見樣表1。
1.2遠程急診護理指導(dǎo)短信生成與發(fā)送
1.2.1系統(tǒng)構(gòu)建
系統(tǒng)由計算機、手機模塊和專用AT指令下的編碼軟件組成。當(dāng)接到120求救信號時，由值班人員詢問清楚患者情況，將相關(guān)信息輸入計算機，根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)的急診護理指導(dǎo)內(nèi)容，計算機自動生成符合手機模塊要求的編碼信息，傳送給手機模塊發(fā)射出去。系統(tǒng)自成體系，和手機一樣使用，只需SIM卡就可聯(lián)網(wǎng)，簡單實用。
1.2.2AT指令
AT指令是計算機和手機模塊通信的專用指令，通過AT指令即可完成計算機和手機模塊的相關(guān)操作，如短消息指令、GPRS指令等。AT指令集屬于第3層的手機通信協(xié)議，其功能十分健全，通過PC機串口各類支持串口通信軟件與手機模塊通信，下達指令或上傳信息，即可完成短消息的發(fā)送與接收。
1.2.3短消息編碼
短消息編碼是以PDU模式工作的。PDU模式表面上是一串ASCII碼，由數(shù)字和字母組成。PDU串不僅包含可顯示的消息本身，還包含很多其他信息，如SMS服務(wù)中心號碼、目標(biāo)號碼、回復(fù)號碼、編碼方式和服務(wù)時間等。短消息編碼由專用軟件GSMMODEM測試軟件VER1．0自動生成。
1.2.4短消息生成與發(fā)送
打開GSMMODEM測試軟件VER1．0，軟件初始界面見圖1。如要發(fā)送短消息為“護理指導(dǎo)”，就可以在軟件欄中輸入電話號碼和“護理指導(dǎo)”信息，由計算機自動生成AT格式下的編碼信息，傳送給手機模塊發(fā)射出去。中文短信發(fā)送界面見圖2。
（二）基于短信遠程急診護理的實施
定位室接到120急救電話，值班人員除及時安排出診外，耐心詢問報警人員關(guān)于患者的現(xiàn)場情況，并快速錄入相關(guān)信息，由計算機自動生成相關(guān)急診護理指導(dǎo)方法，并通過相關(guān)軟件以手機短信方式發(fā)給報警人員，告訴報警人員，在醫(yī)護人員到達前按照短信提示進行處理，同時，積極與現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，了解護理情況和患者情況，不斷修正和指導(dǎo)，爭取更好效果，為醫(yī)護人員到來做好診前護理和輔助工作，積極爭取時間，拯救生命。
二、效果
我院急診科近幾年的急診遠程護理指導(dǎo)的開展，積累了許多寶貴經(jīng)驗，深受廣大民眾贊譽，取得了很好效果。典型案例如下。
（一）案例1
16歲學(xué)生溺水，同伴打120求救，離城20km。護理指導(dǎo)短信：①立即清理呼吸道，上提患者雙足，按壓腹部，排除體內(nèi)水分；②雙乳頭連線中點做胸外按壓；③保暖；④頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。結(jié)果20min急救車趕到，立即展開有效搶救，患者生還。
（二）案例2
山村一38歲農(nóng)婦因夫妻吵架，喝農(nóng)藥樂果自殺，家屬及時發(fā)現(xiàn)后求救，患者神志尚清楚。護理指導(dǎo)短信：①讓其喝大量清水后催吐，以減少體內(nèi)毒素；②清洗全身皮膚，更換衣物，防止毒素經(jīng)皮膚吸收；③頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。結(jié)果：由于及時按照護理指導(dǎo)短信采取了催吐等急救護理，患者喝的農(nóng)藥大部分吐出，有效減少毒素吸收，縮短療程。
（三）案例3
一工人從樓頂墜落，自訴腰部疼痛難忍，打120求救。護理指導(dǎo)短信：①慢慢躺平，不可隨意搬動；②硬板物體固定身體。急救人員趕到現(xiàn)場后，用鏟式擔(dān)架搬至救護車上，轉(zhuǎn)運途中選擇平坦的道路，減少顛簸。結(jié)果：患者系腰椎壓縮性粉碎性骨折，因規(guī)范搬運有效降低脊髓再次受傷，減少了并發(fā)癥，后期療效良好。
（四）案例4
偏遠農(nóng)村一老人煤氣中毒，家屬發(fā)現(xiàn)時已呈淺昏迷狀，打120求救，離城30km。護理指導(dǎo)短信：①立即將患者移至戶外或通風(fēng)處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢；②保暖；③開窗通風(fēng)以免家人中毒。結(jié)果：因現(xiàn)場處理及時，有效爭取了搶救時機，患者療程縮短，恢復(fù)快。3討論急診護理具有復(fù)雜性、多樣性、專業(yè)性等特點，簡單依靠現(xiàn)有護理人員的技術(shù)指導(dǎo)，有時會產(chǎn)生失誤；當(dāng)遠程指導(dǎo)為非專業(yè)人員時更容易產(chǎn)生指導(dǎo)不確切、抓不住要點等錯誤［1］。因此，建立一套專家護理數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，由計算機根據(jù)現(xiàn)場患者及家屬提供的病情情況，自動生成急診護理自救處理，對爭取時間，拯救生命具有重要意義。遠程護理是指應(yīng)用遠程通信技術(shù)、信息學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)護理技術(shù)，通過傳輸數(shù)據(jù)、文字、視頻、音頻和圖像等形式，為遠程服務(wù)對象提供護理指導(dǎo)等服務(wù)。遠程護理拓展了醫(yī)療救治領(lǐng)域，在一定程度上克服了地域造成的時空障礙所帶來的諸多弊端［2－3］。遠程急救護理更重視急救的及時性?；诙绦诺倪h程護理的及時性，解決了急救工作因地域偏遠而喪失救治良機的難題，手機短信業(yè)務(wù)的廣泛普及，也是這一技術(shù)應(yīng)用的良好基礎(chǔ)。通過我院幾年實施，得到了很好佐證。這一方法真正體現(xiàn)了時間就是生命。許多實例表明，由于采取了及時有效的短信護理指導(dǎo)，積極的診前自救護理，為救治贏得了寶貴的時間，保住了生命。此方法積累了許多寶貴經(jīng)驗，深受廣大民眾贊譽。在大力普及120急救服務(wù)宣傳的同時，積極宣傳護理常識，介紹我院開展的各種服務(wù)內(nèi)容，對后續(xù)工作起到了積極作用，許多患者經(jīng)常主動聯(lián)系120，獲取健康指導(dǎo)。使用此管理后為很多路途遙遠的患者贏得了寶貴的救治時機，也使廣大基層民眾得到了許多醫(yī)療健康信息。
作者：胡小娟 劉虹燕 熊國慶 單位：勉縣醫(yī)院急診科 西北有色金屬研究院職工醫(yī)院 陜西理工學(xué)院
1觀察指標(biāo)
根據(jù)NRS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)評價患者的疼痛嚴重的程度，0級:患者沒有疼痛的癥狀;I級:患者有輕微的疼痛癥狀，但能夠忍受;Ⅱ級:患者雖然能夠忍受疼痛，卻影響了患者的睡眠質(zhì)量;Ⅲ級:患者的疼痛逐漸強烈甚至劇烈難忍。觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、心理狀態(tài)及患者的滿意度［5］。
2統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所獲數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料均以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3結(jié)果
3.1術(shù)后疼痛評分比較
觀察組患者疼痛程度顯著低于對照組患者，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表1。
3.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果
觀察組術(shù)后腹痛腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。
3.3兩組住院時間和心理狀態(tài)和患者滿意度比較結(jié)果
觀察組住院時間和心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，患者的滿意度明顯高于對照組，具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。
4討論
循證醫(yī)學(xué)的定義簡單說來就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也就是說，醫(yī)生在做出診斷、開具處方、實施治療的過程中，護士在實施護理保健措施時，醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定者在制定政策時，都應(yīng)當(dāng)采用系統(tǒng)研究的證據(jù)，并與自己的專業(yè)知識和患者的價值與愿望相結(jié)合，作出決策［6］。循證決策的過程包括三個基本要素:系統(tǒng)評價的外部研究證據(jù)，決策者個人的專業(yè)技能和經(jīng)驗，患者的價值觀和知情選擇，三者缺一不可。證據(jù)獲取的情景分析包括對象的特征、代表性，干預(yù)措施的方案，結(jié)局評價的指標(biāo)，在綜合考慮之后，決定面對的患者的情況是否與證據(jù)研究的情景相符，切忌盲目地、不加選擇地應(yīng)用。將循證醫(yī)學(xué)理念和方法應(yīng)用于臨床實踐，遵循五個基本步驟:根據(jù)對患者醫(yī)護過程中碰到的問題，把它轉(zhuǎn)化成為一個清晰的、通過研究可以回答的臨床問題;針對該問題檢索相關(guān)的文獻，獲取臨床研究文章;嚴格評價研究證據(jù)的真實性和可用性;有機、靈活地使用臨床證據(jù);對使用證據(jù)后的醫(yī)療護理的質(zhì)量，即患者的結(jié)局和生活質(zhì)量進行評估［7］。以循證護理為基礎(chǔ)，加強個體化護理外科患者病情輕重不一、癥狀復(fù)雜，各種并發(fā)癥的發(fā)生率高，需要根據(jù)不同病情對患者進行個體化護理［8］。而普通護理忽略了個體化護理，干擾了患者的獨立性。循證護理學(xué)的基本原則就是把可得到的最好證據(jù)、患者的實際情況、患者的需求和意愿以及護士的知識和經(jīng)驗有機地結(jié)合起來，形成最適合患者的個體化護理方案［9］。只有這樣，才能徹底解決個體化治療的難題。雖然目前的實際情況離這樣的目標(biāo)還有很長的路要走，但隨著循證護理方法學(xué)的不斷成熟和完善，距離這樣的目標(biāo)將越來越近［10］。作者在普外科手術(shù)患者中應(yīng)用循證護理方法，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取有效措施。通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組者疼痛程度顯著低于對照組患者，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明采取針對疼痛的護理措施確實能夠顯著降低患者的疼痛程度。普外科開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥較多，主要表現(xiàn)在腹痛腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等方面，通過針對性的護理干預(yù)措施，觀察組的并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由于患者并發(fā)癥減少，患者的住院時間同樣隨之減少，患者的心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，患者的滿意度明顯高于對照組。通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，循證護理能夠顯著減少普外科開腹手術(shù)患者的并發(fā)癥，降低疼痛程度，改善患者是心理狀態(tài)，從而有效地縮短了住院時間，提高了患者的護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。
作者：王立鳳 李子英 劉新新 單位：棗莊市皮膚病性病防治院
1術(shù)前護理
在為患者進行手術(shù)前，護理人員要認真向患者及其家屬進行宣教，詳細地把定向手術(shù)的療效、方法、過程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等客觀實際地向患者及其家屬說明，從而使患者及其家屬做好思想準(zhǔn)備工作，一起做好患者的護理工作，減少各種意外的發(fā)生，保證治療的效果。護理人員要指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)前1天為患者備皮，在手術(shù)前的8h內(nèi)不要讓患者進食任何食物，術(shù)前的4h內(nèi)不要飲水，術(shù)前的半小時為患者通過肌內(nèi)注射方式給予應(yīng)用阿托品0.smg，手術(shù)進行前，為患者取下隨身佩戴的各種金屬物，如皮帶、手表、假牙以及項鏈等。若患者不配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，應(yīng)采取強制性的措施以保證完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，從而保障患者的安全。
2術(shù)中護理
在手術(shù)過程中，患者容易受到妄想以及幻覺的支配，其自身不能很好地控制身體，再加上在手術(shù)過程中需要對患者進行切皮、鉆孔以及切開腦膜等，患者也會因為疼痛而產(chǎn)生躁動，從而對患者的定位和頭顱的固定產(chǎn)生影響，此時，如有必要可為患者給予適量地西澤等鎮(zhèn)靜劑。由于穿刺、射頻毀損以及腦室造影等操作會使患者呼吸的幅度、節(jié)律以及頻率等產(chǎn)生改變，所以護理人員要認真觀察患者術(shù)中的血壓和呼吸變化情況，準(zhǔn)備好搶救物品。由于定向手術(shù)持續(xù)的時間較長，故在保證手術(shù)順利進行的情況下，可為患者改變體位以盡量使患者舒適，從而使患者愿意配合手術(shù)的進行。在手術(shù)結(jié)束后，將頭架取下，并用0.5%碘伏為患者的釘眼進行消毒處理，然后用無菌紗布對釘眼按壓一會兒，待沒有出血后，再為患者進行包扎，最后將患者送至病房。
3術(shù)后護理
術(shù)后一般護理:a.生命體征的監(jiān)測:術(shù)后囑患者取平臥位，并認真觀察患者術(shù)后的體溫、血壓、呼吸、意識、瞳孔以及脈搏的變化情況，做好觀察的記錄。在術(shù)后24h內(nèi)，要每小時監(jiān)測和記錄1次，24hJ琶，若各項生命體征平穩(wěn)，可改為2hl次，稚hJ琶，若患者各項生命體征平穩(wěn)，可停止監(jiān)測。在監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，要立即向醫(yī)生報告并進行處理，從而防止患者發(fā)生顱內(nèi)血腫等術(shù)后并發(fā)癥l4]。b.心理的護理:手術(shù)結(jié)束后，一些患者容易產(chǎn)生遲鈍、懶散、主動性下降以及嗜睡等表現(xiàn)，此時護理人員要積極調(diào)動患者周圍的氣氛，運用嫻熟的溝通技能與患者取得良好的關(guān)系，運用各種方法積極調(diào)動患者與他人進行交流的主動性，從而促進患者社交功能的恢復(fù)，提高其勞動技能l5]。護理人員在與患者進行交流時，要多關(guān)心、體貼和同情患者，充分了解患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者積極面對現(xiàn)實，指導(dǎo)患者做好恢復(fù)的準(zhǔn)備，使其能夠具有平穩(wěn)的心態(tài)和心境。。安全的護理:在對患者術(shù)后并發(fā)癥的護理時，應(yīng)嚴格區(qū)別患者出現(xiàn)的變化是由患者病情的變化而導(dǎo)致，還是由手術(shù)引起的并發(fā)癥。因為術(shù)后患者會有多種異常表現(xiàn)，其中最為常見的是緩慢搓被角或床單，這種情況的出現(xiàn)多是由于手術(shù)對其杏仁核產(chǎn)生了刺激而引起，一般會在患者水腫消退后消失。因此，應(yīng)保證患者周圍時刻有人陪伴，從而保證患者的安全。若患者不需要進行特殊治療，可適當(dāng)約束其四肢，從而避免患者因為抓撓而造成其傷口的感染，影響手術(shù)治療的效果，增加臨床護理難度。dt體溫的護理:患者術(shù)后容易發(fā)生手術(shù)反應(yīng)熱，一般情況下不需要為患者進行特殊的治療和護理，但若其體溫達到38.5℃，可使用冰袋或溫水浴為患者物理降溫，若體溫達到39.8℃，必須為患者進行降溫處理，如可為患者進行酒精擦浴或用阿斯匹林+冰生理鹽水低壓灌腸，并通過肌內(nèi)注射的方式為患者應(yīng)用安痛定ZmL。。.飲食的觀察與護理:手術(shù)結(jié)束1天后，可為患者適量進食食物，一般需要每4至6h為患者喂水和喂飯1次，并多給予高熱量、高蛋白、富含植物纖維、營養(yǎng)豐富的飲食，以保證營養(yǎng)的供給，增加機體抵抗力。喂飯時患者取半坐臥位，以防止嗆咳引發(fā)吸人性肺炎，尤其注意保持患者大便通暢，防止便秘時用力導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進而出現(xiàn)腦血管意外l6]。f皮膚的護理:加強皮膚護理，每Zh翻身1次，并給予按摩。每天對患者皮膚的顏色及彈性進行認真地觀察，經(jīng)常為患者換洗衣服和床單，保持床單干凈、整潔。若患者嗜睡，應(yīng)為患者應(yīng)用防褥瘡氣墊，避免患者產(chǎn)生壓瘡。②術(shù)后并發(fā)癥的護理:應(yīng)用射頻對顱內(nèi)核團進行毀損時，毀損程度與強迫癥狀改善密切相關(guān)，由于毀損后局部腦水腫的出現(xiàn)，在術(shù)后2d出現(xiàn)一些暫時性的并發(fā)癥，恰當(dāng)?shù)奶幚硎腔颊咝g(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)的關(guān)鍵。常見的手術(shù)反應(yīng)與并發(fā)癥如下:at腦水腫的護理:部分患者在手術(shù)結(jié)束后，容易產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高癥狀，如惡心、煩躁、眼底視乳頭水腫以及頭痛等，據(jù)曹偉新l7]研究表明，患者出現(xiàn)此癥狀的原因可能是在手術(shù)過程中反復(fù)穿刺射頻電極和微電極套管造成的。一旦患者出現(xiàn)此種并發(fā)癥，應(yīng)立即告知醫(yī)生進行處理，并盡量使患者安靜臥床，將其頭部抬高，快速為其靜脈滴注甘油果糖或甘露醇等脫水劑，從而有效地減輕患者的腦水腫癥狀，避免顱內(nèi)壓過高。若患者出現(xiàn)煩躁癥狀，可為患者給予應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜劑。bt顱內(nèi)出血顱內(nèi)血腫:在手術(shù)結(jié)束后的24礴sh內(nèi)，患者容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀ls]。該癥狀的出現(xiàn)，多是由于在手術(shù)過程中為患者進行穿刺時對其血管造成損傷的緣故，或者是射頻電極尖端與患者腦組織發(fā)生粘連所致，也可能是患者具有動脈硬化、高血壓以及便秘等疾病l9]。由于出現(xiàn)損毀的部位位于腦深部，比較接近腦部重要功能，故當(dāng)患者即使出現(xiàn)5一10mL的出血量，也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、煩躁以及語言障礙等臨床癥狀。在為此類患者進行護理時，要求患者一定要臥床休息7d，并于患者麻醉清醒后，將其床頭抬高30。左右，從而促進患者顱內(nèi)靜脈血管的回流，保證每半小時左右對患者巡視1次，每次巡視時應(yīng)認真觀察患者血壓、瞳孔、呼吸、意識以及脈搏的變化情況。另在患者手術(shù)前，護理人員要做好患者的宣教工作，盡量消除患者的顧慮，保持患者的情緒穩(wěn)定，防止不良情緒對其血壓的穩(wěn)定產(chǎn)生影響。另外，護理人員要按照醫(yī)囑為術(shù)后患者應(yīng)用激素藥物、脫水藥物及止血藥物，若患者在手術(shù)結(jié)束后的24h內(nèi)發(fā)生肢體障礙或瞳孔及意識障礙，要立即報告醫(yī)生，并為患者重做頭顱CT，及早將其顱內(nèi)血腫清除!l0]。。.感染:患者在手術(shù)結(jié)束后的3一sd，容易產(chǎn)生腦膜炎或切口感染癥狀，其臨床表現(xiàn)是:患者術(shù)后外科熱消退后，會再次發(fā)生高熱癥狀，并同時具有嘔吐、頭痛以及意識障礙等，嚴重中可出現(xiàn)抽搐和澹妄。預(yù)防患者發(fā)生術(shù)后感染的方法是:護理人員要認真檢查患者傷口是否有滲液、滲血以及敷料脫落情況，一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即為患者更換敷料?；颊甙l(fā)生術(shù)后感染后，可按照醫(yī)囑為患者應(yīng)用抗生素進行治療，并加強患者病室內(nèi)的消毒工作，每天用2%“84”消毒液為患者的病房地板進行消毒，用0.5%“84”消毒液為患者的病房內(nèi)的柜子或床頭及其他物品進行擦洗消毒，并嚴格限制陪護患者的親朋好友，經(jīng)常測量患者的體溫，每天至少為患者測量4次體溫lll]。dt腦脊液外漏:讓患者取半臥位，使用無菌枕巾為其作枕墊，及時為患者浸濕的無菌枕巾和敷料進行更換，盡量不要進行連續(xù)咳嗽或打噴嚏，經(jīng)常保持大便通暢，并不要在排便時用力過大，防止顱內(nèi)壓急劇增加，引起感染或外傷性氣顱。認真監(jiān)測患者的體溫，每天至少測量4次，直至患者腦脊液外漏癥狀消除。
4小結(jié)
雖然腦立體定向術(shù)具有較高的安全性，但術(shù)后仍有2%左右的患者會出現(xiàn)一些并發(fā)癥或死亡!‘2]。因此，在為患者進行護理時，應(yīng)提高思想認識，杜絕麻痹思想，認真觀察患者，了解其心理特點，為其提供良好的護理服務(wù)，及時掌握患者的病情變化情況，了解患者異常情況可能導(dǎo)致的結(jié)果，積極做好各種并發(fā)癥的預(yù)防工作，準(zhǔn)備好搶救工作所需的物品，防止延誤患者疾病的治療時機。
作者：郝風(fēng)華 單位：山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，
1有助于教師科研能力的提高
專職教師如果不走出校門，與臨床接觸少，就不能很好地發(fā)現(xiàn)臨床工作中的難題，也不能很好地開展具有臨床實際意義的科研項目。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師只有通過臨床實際的觀察和調(diào)查，與臨床醫(yī)護人員加強溝通，才能夠發(fā)現(xiàn)臨床實踐中存在的實際問題，為科研課題的立項提供素材和思路;教師也可以帶著任務(wù)、帶著科研課題進行臨床實踐，征求臨床醫(yī)護人員對課題提出的建議，加強學(xué)校和臨床領(lǐng)域的信息雙向交流，使研究方向不斷開闊，臨床實踐內(nèi)涵不斷拓展。
2參與臨床實踐的模式
由于我國高等護理教育起步較晚，各地的護理發(fā)展水平各不相同，目前國內(nèi)關(guān)于教師參加臨床實踐并沒有統(tǒng)一的模式。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師不要盲目地去參加臨床實踐，應(yīng)根據(jù)具體的實際情況制定可行的實踐模式。為了建立合理的實踐模式，對于參加臨床實踐的領(lǐng)域、臨床實踐的時間、參加實踐的教師、選擇實踐的科室等都需要進一步的探討。
2．1實踐領(lǐng)域
傳統(tǒng)的思維模式認為教師參加臨床護理實踐就應(yīng)該從事護士的工作，而沒有從教學(xué)的角度出發(fā)考慮醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師參加實踐的目的。臨床護士多以重復(fù)性、體力消耗較大的護理工作為主，相對忽略了對疾病的認識思考，缺乏評判性思維。所以教師到臨床，就不能只熟練各種護理操作，更應(yīng)該注重參與查房、病案討論等，將理論知識與臨床所見結(jié)合起來分析，不但有助于加深對專業(yè)知識的理解，又可從專業(yè)的角度為臨床疾病的診斷、治療、預(yù)防提供自己的見解，把自己掌握的專業(yè)知識運用到臨床實踐中去，進一步豐富提高自己的專業(yè)知識水平。
2．2參加臨床實踐的時間
多數(shù)學(xué)校過于強調(diào)實踐的連續(xù)性，每年集中幾個月時間安排教師參加臨床實踐。這種安排雖有利于醫(yī)院的管理，也適應(yīng)教學(xué)工作的需要，但缺少靈活性。教師參加臨床實踐的目的之一是為了豐富教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量，需要隨時到臨床上去收集最新的信息。因此臨床實踐應(yīng)該貫穿于教學(xué)工作當(dāng)中，學(xué)院應(yīng)多為教師提供自由安排臨床實踐的機會。
2．3參加臨床實踐的教師
授課教師都應(yīng)積極參加臨床實踐，不同層次的教師應(yīng)提出不同的實踐要求和目標(biāo)。對于剛畢業(yè)的青年教師，缺乏的不僅是臨床經(jīng)驗，更缺乏教學(xué)經(jīng)驗，因此在積累臨床經(jīng)驗的同時也應(yīng)該注重教學(xué)能力的培養(yǎng)，在提高理論授課能力的基礎(chǔ)上加強臨床實踐能力的培養(yǎng)。中、高年資的教師參加臨床實踐，應(yīng)該以更新臨床知識，提高科研能力為目標(biāo)。
2．4實踐科室的選擇
由于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科涵蓋的范圍較大，不同學(xué)科教師應(yīng)根據(jù)學(xué)科特點，選擇對口科室參加臨床實踐。比如針對病原生物與免疫學(xué)的學(xué)科特點，教師除了參與臨床各科室的護理實踐外，也可以到檢驗科室(如免疫檢驗、細菌室等)、供應(yīng)室及防疫站等相關(guān)科室參與臨床實踐，以收集到更全面的臨床信息。
3存在的問題
雖然多數(shù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師已經(jīng)認識到了臨床實踐的必要性，但目前教師參與臨床實踐仍存在著許多問題，例如:與醫(yī)院協(xié)調(diào)不夠，自我定位不清楚，面對不熟悉的環(huán)境和自己的學(xué)生，承受巨大的心理壓力。學(xué)校缺少有效地評價體系和相應(yīng)的激勵政策。多數(shù)教師由于教學(xué)、科研任務(wù)重，缺少臨床實踐時間等。綜上，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師參與臨床實踐的模式還沒有成熟的經(jīng)驗可資借鑒。如何構(gòu)建科學(xué)合理的臨床實踐模式，根據(jù)不同層次教師的個體化需求，制定相應(yīng)的臨床實踐目標(biāo)，合理安排實踐時間，提高醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師從事臨床實踐的積極性，需要護理教育管理者及教師的共同努力來實現(xiàn)。
作者：蔣莉莉 楊華山 單位：鄭州大學(xué)護理學(xué)院
1統(tǒng)計方法
本次研究采用SPSS13．0統(tǒng)計系統(tǒng)對所有數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，差異進行t檢驗，以P＜0．05表示具有統(tǒng)計學(xué)差異，均數(shù)均用（x±s）表示。見表1。實行急診科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程模式的接診時間為（1．2±0．6）分鐘，無護理差錯、醫(yī)患糾紛，311份護理記錄完整，319例患者滿意。未實行急診科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程模式的接診時間為（4．1±1．2）分鐘；3例出現(xiàn)護理差錯（其中1例因醫(yī)護人員經(jīng)驗不夠，造成輸液錯誤；2例因為基本操作不夠熟練）；2例發(fā)生醫(yī)患糾紛，均是醫(yī)護人員因為緊張、服務(wù)態(tài)度不好；182份護理記錄完整，178例患者滿意。
2討論
醫(yī)院在實施急診科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程之前，先開展了接診人員培訓(xùn)工作。以自愿參與為原則，向全院招收接診學(xué)員，進行統(tǒng)一培訓(xùn)，最后進行實例模擬考試。依據(jù)能者居上的原則，選取可以快速正確評估患者病灶、病情，并且面對意外可以從容鎮(zhèn)靜處理的醫(yī)護人員。醫(yī)院內(nèi)接診救護人員應(yīng)與救護車上的醫(yī)護人員及時聯(lián)系，詢問患者病情、癥狀以及將要到達的時間，可以在患者運送到達醫(yī)院之前就做好患者所需藥品、儀器的準(zhǔn)備，減少患者進行交接時所需時間［3］，也減少醫(yī)護人員在進行交接中出現(xiàn)慌亂的情況。開設(shè)了綠色通道，當(dāng)危重患者運送到醫(yī)院后，醫(yī)院等待的醫(yī)護人員將患者從綠色通道送入搶救室，節(jié)省患者進入搶救室的時間，及時挽救患者生命。本資料中的接診時間，觀察組均顯著低于對照組（P＜0．05），說明關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程可有效提高搶救效率。在護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程模式中，醫(yī)院會制定統(tǒng)一的表格［4］，醫(yī)護人員按照表格項目填寫患者情況，交接時如實記錄并簽字，使醫(yī)護人員加強對患者以往病情的了解與關(guān)注，也避免醫(yī)護人員之間互相推卸責(zé)任的情況發(fā)生。本資料中，觀察組醫(yī)患糾紛數(shù)明顯低于對照組，且護理完整記錄份數(shù)遠遠高于對照組（P＜0．05）。說明醫(yī)護人員交接時記錄及簽字的流程模式具有良好效果。本資料中觀察組護理差錯率遠遠低于對照組（P＜0．05），推測可能與護理記錄表的運用有關(guān)?；颊呷朐汉?，接收雙方的醫(yī)護人員根據(jù)護理記錄可以快速評估診斷患者病灶與病情，準(zhǔn)確用藥，減少了錯誤的發(fā)生率。簽名制度會加強醫(yī)護人員的責(zé)任感，避免了醫(yī)患糾紛。護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的流程模式的順利進行與醫(yī)護人員的自身素質(zhì)是密不可分的，［5］資料中采用的流程模式是經(jīng)過本院資深急診科醫(yī)護人員總結(jié)自身豐富經(jīng)驗與搶救護理知識編制而成，其實用性非常高。能夠參與流程模式研究的醫(yī)護人員均為本院優(yōu)秀的醫(yī)護人員，參加培訓(xùn)教學(xué)以后，又經(jīng)實例模擬考試合格后才進入此次研究，所有醫(yī)護人員對急診護理質(zhì)量流程已經(jīng)非常熟悉，應(yīng)變能力均較強。此次研究能夠順利進行與醫(yī)護人員自身因素有著密不可分的關(guān)系，說明急診科護理與醫(yī)護人員的培訓(xùn)與選拔也有一定關(guān)系。
3結(jié)語
本資料中320例患者經(jīng)急救后均脫離危險，在患者有自主意識并可以自主填寫意見時，采用匿名方式收集患者的滿意度調(diào)查表，結(jié)果觀察組滿意度高達99．69％，遠遠高于對照組（P＜0．05）。綜上所述，急診科護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理流程模式的運用可以有效提高患者及時就診率，有利于患者早日脫離危險，保障患者生命安全，有效減少醫(yī)患紛爭，值得臨床推廣施行。
作者：陳麗 陳薇 單位：浙江省寧波市第二醫(yī)院
心理護理是護理人員根據(jù)心理學(xué)的理論，在護理過程中通過人際交往，以行動來影響和改變患者的心理狀態(tài)和行為，促進其康復(fù)的方法和手段［1］。在分娩過程中，產(chǎn)婦的心理狀態(tài)與分娩疼痛有著密切關(guān)系，疼痛程度往往隨著心理狀態(tài)的改變而變化。妊娠期婦女復(fù)雜的心理變化中，緊張、焦慮最常見，尤以孕晚期發(fā)生率較高。在產(chǎn)程中，孕婦過度緊張、焦慮，與某些妊娠并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。臨床上，護理人員對入院孕婦只進行常規(guī)的健康教育，而對有過度緊張、焦慮傾向的孕婦未能給予足夠的重視，由此導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增高，如妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、胎兒窘迫、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率增高［2］。為此，通過心理護理的鼓勵方法，幫助分娩，調(diào)查心理護理對產(chǎn)婦分娩的影響，為臨床護理干預(yù)提供理論依據(jù)。
1.資料與方法
2011年4～10月收治通過檢查，以頭位能夠分娩的初產(chǎn)婦40例，實施心理護理鼓勵方法，幫助分娩。方法:在分娩過程中為產(chǎn)婦營造溫馨而輕松的分娩環(huán)境，運用語言安慰、精神鼓勵等方法對產(chǎn)婦進行心理護理，為其消除思想顧慮和緊張、恐懼心理，配合醫(yī)護人員操作，順利完成分娩過程。①創(chuàng)造溫馨而輕松的待產(chǎn)環(huán)境，實施人性化護理，不限制產(chǎn)婦自由活動，盡量減少不必要的靜脈用藥和檢查，指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)活動。②在產(chǎn)婦分娩的全過程中都由一位富有愛心、態(tài)度和藹、善解人意、精通婦產(chǎn)科知識的醫(yī)護人員陪伴在產(chǎn)婦身邊，充當(dāng)導(dǎo)樂。這位醫(yī)護人員在整個產(chǎn)程中給產(chǎn)婦以持續(xù)的生理、心理及感情上的支持，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，向產(chǎn)婦介紹分娩知識，回答產(chǎn)婦及家屬提出的各種問題，講解分娩的生理過程，為產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，讓產(chǎn)婦樹立信心，消除顧慮及恐懼，降低疼痛的感覺，幫助產(chǎn)婦度過生產(chǎn)難關(guān)。③可讓丈夫陪伴，指導(dǎo)其丈夫給予幫助，如進行肌膚接觸，撫摸額頭，輕握雙手，按摩腰骶部，說鼓勵性語言，在情感上給予支持，減少心理負擔(dān)。④勸導(dǎo)產(chǎn)婦少量多次進高熱量、易消化飲食，給予充足的能量供應(yīng)，保證分娩時有充沛的精力和體力。⑤產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓。隨著宮縮的加強，如排便樣向會陰部屏氣，宮縮間歇時全身肌肉放松，充分休息，下一次宮縮時再采取同樣的方法。
2.結(jié)果
40例產(chǎn)婦中，順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)6例。通過對40例產(chǎn)婦實施產(chǎn)前心理護理，其焦慮、抑郁及選擇剖宮產(chǎn)率均低于常態(tài)值，對自然分娩自信心提高。證明通過對初產(chǎn)婦實施心理護理及分娩教育，可以減輕孕婦緊張、焦慮和抑郁情緒，增強其對自然分娩的自信心，促進孕產(chǎn)婦身心健康，有效降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)分娩率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。
3.討論
臨床觀察和研究表明，實施心理護理有利于緩解產(chǎn)婦產(chǎn)時疼痛。產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前的疼痛、焦慮及壓力，會引起腎上腺素大量分泌，因而降低子宮血流量及子宮收縮的效能，致使產(chǎn)程延長。因陣痛、焦慮會產(chǎn)生呼吸急促，造成過度換氣，使母親體內(nèi)的二氧化碳減低，造成子宮血管收縮，對胎兒產(chǎn)生不良影響，若給產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)男睦戆参?，可使疼痛減輕，對母親及胎兒都有好處。
心理護理有助于提高產(chǎn)婦順產(chǎn)率，不良情緒可使產(chǎn)婦體內(nèi)氨茶堿的分泌增加，使宮縮不協(xié)調(diào)，阻礙產(chǎn)程進展，增加難產(chǎn)機會，使剖宮率增加，因此，助產(chǎn)士應(yīng)該嚴密觀察產(chǎn)程進展，使整個產(chǎn)程在良好的氛圍中進行。
心理護理還可緩解產(chǎn)婦心理焦慮，分娩順利與否與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神等因素有關(guān)，實施產(chǎn)前心理護理，在整個產(chǎn)程中給產(chǎn)婦持續(xù)心理、生理及感情上的支持，使焦慮、緊張因素減少，產(chǎn)婦的疼痛感相對下降，有助于產(chǎn)程順利進行。
