時間：2022-05-11 09:19:33
序論：在您撰寫藥物分析論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
一、實(shí)驗部分
1更新實(shí)驗內(nèi)容
在實(shí)驗教材的編寫中,我們精簡了實(shí)驗技能訓(xùn)練,增加綜合性、設(shè)計性訓(xùn)練,提高綜合性、設(shè)計性實(shí)驗的比重。同時為了順應(yīng)本科生對專業(yè)英語的需求,增加雙語實(shí)驗。藥物分析基本操作技能實(shí)驗,如藥物理化性質(zhì)的驗證、真?zhèn)舞b別、純度檢查和有效成分含量測定。其目的是通過以學(xué)生為主體的基本技能訓(xùn)練,培養(yǎng)學(xué)生熟練的實(shí)驗操作技能、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和良好的實(shí)驗習(xí)慣。基本操作技能訓(xùn)練內(nèi)容,由簡單到復(fù)雜,由單一到多個技能同時訓(xùn)練。如,學(xué)生開始接觸藥物分析實(shí)驗時,訓(xùn)練他們完成單項的雜質(zhì)檢查、含量測定等內(nèi)容,之后,可以鑒別、雜質(zhì)檢查和含量測定同時完成,收效甚好。
藥物分析的綜合實(shí)驗將藥物作為一個研究的整體,在完成單項基本技能兼顧藥學(xué)的相關(guān)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。例如《阿司匹林的含量測定》的學(xué)習(xí),是在學(xué)生們親手完成了阿司匹林原料藥的合成和片劑的制備之后,利用4個學(xué)時完成阿司匹林含量測定的原理、方法與技術(shù)要點(diǎn)的學(xué)習(xí)、討論,并隨后由學(xué)生們親自完成自制阿司匹林片的定量分析,完成檢驗工作報告;《黃連提取物中鹽酸小檗堿的鑒別》項目,是在學(xué)生們完成了黃連藥材的鑒定和其鹽酸小檗堿成分的提取訓(xùn)練后,完成運(yùn)用薄層色譜法鑒別中藥目標(biāo)成分的方法學(xué)習(xí),同時學(xué)會其鑒定技術(shù)的應(yīng)用。設(shè)計實(shí)驗是同學(xué)們根據(jù)已學(xué)過的理論知識,設(shè)計老師所給的實(shí)驗題目,讓同學(xué)們根據(jù)有關(guān)理論進(jìn)行實(shí)驗設(shè)計,例如《對乙酰氨基酚片的質(zhì)量分析》實(shí)驗前將任務(wù)布置下去,要求每組同學(xué)寫一個實(shí)驗方案,實(shí)驗課上進(jìn)行討論,最后以實(shí)驗小組為單位,原則上一組3—5人,實(shí)驗小組成員經(jīng)合理分工后主動帶著問題到圖書館或上網(wǎng)查找相關(guān)資料和文獻(xiàn),根據(jù)所學(xué)過的知識和理論設(shè)計實(shí)驗方案。
他們經(jīng)過討論形成小組成員認(rèn)可的方案后,每個實(shí)驗小組選派一名同學(xué),在班上匯報,由全班同學(xué)展開討論,實(shí)驗老師全程參加,經(jīng)過充分交流后,根據(jù)老師和同學(xué)的意見和建議,在查閱相關(guān)資料進(jìn)一步完善實(shí)驗方案。之后,各實(shí)驗小組根據(jù)自己的實(shí)驗方案向?qū)嶒炇姨峤粚?shí)驗用品清單。在具體實(shí)施實(shí)驗方案時,實(shí)驗老師只提供清單中所需的實(shí)驗用試劑和儀器,具體實(shí)驗用試劑有學(xué)生自己配制,儀器的校正和調(diào)試也有學(xué)生自己動手完成。最終由每位學(xué)生獨(dú)立完成相應(yīng)的原始記錄和藥檢報告,使學(xué)生比較系統(tǒng)地學(xué)習(xí)藥品檢驗工作的具體方法和基本程序,熟練掌握實(shí)用的、先進(jìn)的藥檢工作技術(shù),為今后就業(yè)和繼續(xù)深造奠定堅實(shí)基礎(chǔ),并培養(yǎng)學(xué)生們勝任藥品檢驗一線崗位實(shí)際工作的自信心。雙語實(shí)驗的實(shí)施,使學(xué)生做實(shí)驗的同時了解了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的英文標(biāo)示方式,鞏固和加深了專業(yè)術(shù)語的學(xué)習(xí)。
2改革教學(xué)方法,發(fā)揮學(xué)生的主體地位
在教學(xué)中,改變單純通過講解和示教的講解方法,引入多媒體教學(xué),將一些實(shí)驗基本操作技能和因條件限制無法在實(shí)驗室完成的實(shí)驗項目,制作成視頻資料,學(xué)生可隨時觀看實(shí)驗視頻教學(xué)資料,復(fù)習(xí)基本操作技能并對完整的藥品檢驗過程有全面的了解。同時,充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位,要求學(xué)生課前充分預(yù)習(xí)實(shí)驗,明確實(shí)驗?zāi)康?了解實(shí)驗所需的儀器藥品,把握儀器的操作要領(lǐng)、每一操作步驟的作用以及實(shí)驗成功的關(guān)鍵所在;實(shí)驗中學(xué)生嚴(yán)格按操作規(guī)程操作,認(rèn)真記錄原始實(shí)驗數(shù)據(jù);在心中有數(shù)的基礎(chǔ)之上,認(rèn)真思考實(shí)驗中出現(xiàn)的問題,教師在課上不再講解具體的操作步驟,但對實(shí)驗的關(guān)鍵步驟和注意事項進(jìn)行講解,并全程巡視,隨時為學(xué)生答疑解惑,使學(xué)生養(yǎng)成主動探究問題的習(xí)慣,具備分析問題及實(shí)驗操作的動手能力。學(xué)生在完成實(shí)驗后,提交實(shí)驗報告,報告包括實(shí)驗內(nèi)容和實(shí)驗結(jié)果及分析討論。每次實(shí)驗報告教師都認(rèn)真批閱打分,并將其中問題集中點(diǎn)評,讓學(xué)生明白在實(shí)驗及報告完成的過程中哪里做得好,哪里做得不好、不對,為什么不對,盡可能使收獲最大化。
3實(shí)驗考試的改革
藥物分析實(shí)驗單獨(dú)考核。實(shí)驗考核成績由平時實(shí)驗操作與實(shí)驗報告、實(shí)驗考勤和期末實(shí)驗考核3部分組成。其中平時實(shí)驗操作與實(shí)驗報告占30%,期末實(shí)驗考核成績占70%。平時實(shí)驗操作和實(shí)驗報告占30%,使得學(xué)生對實(shí)驗基本操作技能訓(xùn)練和實(shí)驗結(jié)果分析更為重視,在平時的實(shí)驗中和書寫實(shí)驗報告時有意識的加強(qiáng)基本功的練習(xí),而不是僅僅滿足于測得幾個實(shí)驗數(shù)據(jù),實(shí)驗基本操作技能有很大的提高。期末實(shí)驗考核以藥品檢驗工作項目為內(nèi)容,以考核工作能力為主,以接受任務(wù)到完成項目的工作為考核標(biāo)準(zhǔn),由學(xué)生隨機(jī)抽簽接受任務(wù),任務(wù)僅寫明具體檢查項目,如檢查維生素C注射液的含量,其余不做提示,現(xiàn)場提供全套藥典,學(xué)生需在規(guī)定時間內(nèi)完成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的確定、需用主要試劑配制方法的確定,并提交,之后進(jìn)行現(xiàn)場儀器和試劑的選擇,實(shí)際檢測,記錄數(shù)據(jù),計算結(jié)果,并給出結(jié)論,當(dāng)場提交檢驗工作報告。
二、結(jié)果與討論
藥物分析實(shí)驗教學(xué)改革的實(shí)踐表明:通過藥物分析實(shí)驗教學(xué)的改革,調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性,學(xué)生創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力和進(jìn)行科學(xué)研究工作的能力有了一定程度的提高,在2009—2012年度本科論文答辯中,有8篇藥物分析相關(guān)論文獲得優(yōu)秀,并發(fā)表。
三、結(jié)論
在實(shí)施教學(xué)改革的過程中,我們也深切地體會到要提高教學(xué)質(zhì)量,教師必須根據(jù)本專業(yè)的特色,制定出合適的教學(xué)方案,充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,使教學(xué)處于良性循環(huán)中,從而達(dá)到較好的教學(xué)效果。當(dāng)今科技發(fā)展迅速,各種分析技術(shù)日新月異,層出不窮,藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢測手段也不斷地與時俱進(jìn),教師在教學(xué)中必須關(guān)注學(xué)科進(jìn)展,自身也要培養(yǎng)創(chuàng)新意識,在教學(xué)過程中不斷地嘗試和探索。隨時改進(jìn)自己的教學(xué)理念和方法,大力推進(jìn)教學(xué)改革,不斷積累經(jīng)驗,培養(yǎng)出適應(yīng)社會發(fā)展需要的合格藥學(xué)人才。
抗菌藥物目前在臨床上對控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病起著不可估量的作用,但同時也出現(xiàn)了因不合理的應(yīng)用而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性。了解和掌握臨床抗菌藥物的使用情況和變化趨勢,對抗菌藥物的供應(yīng)管理及指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義[1]。為了解我院神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物用藥現(xiàn)況,特對我院2012年1~12月神經(jīng)內(nèi)科965例出院患者抗菌藥物的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
資料與方法 1.資料來源 從我院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中,收集整理2012年1~12月神經(jīng)內(nèi)科出院的965例患者在院期間使用抗菌藥物的數(shù)據(jù)。
2.方法 根據(jù)WHO推薦“限定日劑量”(DDD值)作為藥物使用指標(biāo)。DDD值:指藥品應(yīng)用于成人主要適應(yīng)證的每例平均劑量。計算抗菌藥物的使用強(qiáng)度(AUD)和抗菌藥物的用藥頻度(DDDS)。DDDS反映該藥在臨床的地位,DDDs值越大,表明該藥的使用頻度越高。抗菌藥物使用強(qiáng)度:指每100天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度越低,說明用藥的合理性就越高。
結(jié) 果 1.抗菌藥物的使用率 2012年1~12月神經(jīng)內(nèi)科出院患者共計965例,每月抗菌藥物使用率均不超過30%;上半年標(biāo)本送檢率均大于30%,而下半年患者標(biāo)本的送檢率均大于60%。見表1。每月抗菌藥物使用強(qiáng)度均低于40 DDD,總體呈現(xiàn)下降趨勢。見封四圖1。
2.DDDs前10位的抗菌藥物 2012年1~12月中我院神經(jīng)內(nèi)科使用抗菌藥物共40種,其中 DDDS排序前10位的抗菌藥物主要為頭孢類、喹諾酮類、青霉素類、氨基糖苷類、碳青霉烯類,其中β內(nèi)酰胺類有6種,喹諾酮類有2種,氨基糖苷類有1種,碳青霉烯類有1種。見表2。
作者簡介:何小群(1976-),女(壯族),廣西田東縣人,主管藥師,藥學(xué)學(xué)士。 3.抗菌藥物使用費(fèi)用 2012年神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)患者使用抗菌藥物共計54.35萬元,占藥品總費(fèi)用的10.76%。其中頭孢菌素類抗生素24.86萬元,占抗菌藥物費(fèi)用45.74%;其他依次為碳青霉烯類和糖肽類藥物11.90萬元,占21.89%;青霉素類抗菌藥物8.84萬元,占16.26%;喹諾酮類藥物2.86萬元,占5.27%;其它抗菌藥物5.89萬元,占1084%。詳細(xì)來看,神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物費(fèi)用支出主要在頭孢菌素類,碳青霉烯類費(fèi)用次之,喹諾酮類藥物費(fèi)用較少。詳見封四圖2。
4.抗菌藥物每月人均費(fèi)用 2012年神經(jīng)內(nèi)科患者抗菌藥物每月人均費(fèi)用以1月份最低為555.50元,以12月份最高為1161.04元,見表3。神經(jīng)內(nèi)科患者抗菌藥物每月人均費(fèi)用變化不大,基本平穩(wěn),只是11月份和12月份呈快速上升之勢。見封四圖3。
討 論 抗菌藥物作為預(yù)防和治療感染性疾病的主要藥物,在醫(yī)院中的應(yīng)用非常普遍,但不合理使用的情況嚴(yán)重。近年來,隨著國家對抗菌藥物的監(jiān)管力度和宣傳力度不斷加強(qiáng),抗菌藥物的臨床應(yīng)用有了好轉(zhuǎn)的趨勢?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定使用抗菌藥物前,應(yīng)盡量做病原學(xué)檢查和藥敏試驗,作為合理選用抗菌藥物的依據(jù)。感染性疾病患者的病原學(xué)標(biāo)本送檢率的高低在一定程度上反映抗菌藥物合理使用的情況。我院神經(jīng)內(nèi)科使用抗菌藥物患者的標(biāo)本送檢率均>30.00%,達(dá)到衛(wèi)生部的要求。標(biāo)本送檢率幾乎呈逐月上升趨勢,是否行標(biāo)本送檢與醫(yī)師重視程度和患者經(jīng)濟(jì)狀況及其它患者不配合治療因素有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示,我院神經(jīng)內(nèi)科2012年1~12月各月抗菌藥物使用率達(dá)到衛(wèi)生部對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率
2012年1~12月我院神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物DDDs排序中第1位的是頭孢曲松鈉,該藥為第三代頭孢菌素類抗菌藥物,具有抗菌作用強(qiáng)、耐酶、臨床療效高、毒性低、不良反應(yīng)較青霉素類藥物少,且對多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對革蘭陰性桿菌的抗菌活性強(qiáng)等特點(diǎn)。頭孢曲松鈉對顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等具有良好效果,且該藥半衰期長,用藥頻次少,腎功能異常者不須調(diào)整劑量等特點(diǎn),在神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用廣泛。頭孢呋辛酯片排名第二,該藥為第二代頭孢類口服藥物,按照能口服就不靜滴原則選藥,降低患者輸液次數(shù),且院外繼續(xù)治療,降低用藥風(fēng)險,增加患者用藥安全性。喹諾酮類藥物使用頻度亦不少,該藥亦對多系統(tǒng)的感染有良好效果,其對頭孢類過敏患者,可選用喹諾酮類藥物。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌對該類藥物的耐藥率也逐步增長。研究表明,一定范圍內(nèi)抗菌藥物使用種類和使用量的變化可以導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平以及耐藥病原菌感染率的相應(yīng)變化[3]。
碳青霉烯類藥物是神經(jīng)內(nèi)科重癥感染患者常使用的藥物。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中合并重癥肺炎,在藥敏結(jié)果支持下,可選用三線抗菌藥物,如美羅培南等,該藥廣譜,抗菌作用強(qiáng),價格相對貴些。圖2所示,抗菌藥物人均費(fèi)用年底較前偏高?？咕幬镔M(fèi)用受疾病類型、感染程度及患者體質(zhì)、藥品類型等影響。重癥感染患者使用抗菌藥物級別 高,費(fèi)用亦相對高些,且規(guī)格相關(guān)的藥品,進(jìn)口藥品比國產(chǎn)的貴?？垢腥局委熯^程,盡量首選國家基本藥物,同時,抗生素人均費(fèi)用偏向,說明醫(yī)師可能偏愛應(yīng)用廣譜、價格昂貴的“高端”抗菌藥物[4]。針對這些現(xiàn)象,應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化管理措施。
綜上所述,我院神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物利用基本合理。神經(jīng)內(nèi)科的住院患者以腦梗死和腦出血為主,且多為發(fā)病急、病情嚴(yán)重、基礎(chǔ)疾病多,常合并意識障礙,因此容易發(fā)生各種類型的感染[5],因此,應(yīng)高度重視抗菌藥物的合理應(yīng)用,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。
一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)
(一)定義:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(pharmacoeconomics)是指藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析。具體地說,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段,結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究成果,全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案,如手術(shù)治療以及不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目,如社會養(yǎng)老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用,評價其經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的差別。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)對象包括醫(yī)療保健體系的所有參與者:政府管理部門、醫(yī)療提供單位、醫(yī)療保險公司、醫(yī)生以及病人。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)目前已發(fā)展成為一門新興的邊緣學(xué)科,受到越來越多的研究者的重視。
(二)研究方法:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的方法主要有4種:最小成本分析(costminimizationanalysis,CMA),成本效果分析(costeffectivenessanalysis,CEA),成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)和成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)。1.最小成本分析:最小成本分析是在臨床效果完全相同的情況下,比較何種藥物治療,包括其它醫(yī)療干預(yù)方案的成本最小。它首先必須證明兩個或多個藥物治療方案所得結(jié)果無顯著性差異,然后通過分析找出成本最小者。由于它要求藥物的臨床治療效果,包括療效、副作用、持續(xù)時間完全相同,應(yīng)用范圍較局限。2.成本效果分析:成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價形式之一,比較健康效果差別和成本差別,其結(jié)果以單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特點(diǎn)是治療結(jié)果不用貨幣單位來表示,而采用臨床指標(biāo),如:搶救病人數(shù)、延長的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法:(1)成本與效果比值法:成本與效果比值,即每產(chǎn)生一個效果所需的成本。(2)額外成本與額外效果比值法:是指如果給予一額外成本,是否能產(chǎn)生額外效果,成本效果分析雖然受到其效果單位的限制,不能進(jìn)行不同臨床效果之間的比較,但其結(jié)果易于為臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受,是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用手段。3.成本效用分析:成本效用分析是成本效果的發(fā)展,與成本效果有許多相似之處。從某種程度上講,兩者均用貨幣來衡量成本,并且測量結(jié)果也都采用臨床指標(biāo)作為最終結(jié)果的衡量參數(shù)。所不同的是成本—效果為一種單純的生物指標(biāo),如延長壽命時間、增加體重、降低的血壓數(shù)等。相反,成本效用分析中的結(jié)果卻與質(zhì)量密切相關(guān),注意到病人對生活質(zhì)量的要求,采用效用函數(shù)變化,即常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年(qualityadjustedlifeyears,QALY),而非健康結(jié)果變化?？梢赃M(jìn)行不同疾病藥物治療措施的比較,是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法。然而,不同疾病影響病人生活的不同方面,通用的生活質(zhì)量指標(biāo)不能反映疾病的特殊性,因此,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究界對于成本效用分析的合理性尚有爭議。4.成本效益分析:成本效益分析是一種成本和結(jié)果均以貨幣單位測量的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法。與成本效果分析所不同的是結(jié)果以貨幣形式表現(xiàn)出來,它不僅具有直觀易懂的優(yōu)點(diǎn),還具有普遍性,既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益,還可以進(jìn)行不同疾病治療措施間的比較,甚至疾病治療與其它公共投資項目,例如公共教育投資的比較,適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。然而,許多中、短期臨床效果變化,例如患病率、死亡率、殘疾狀態(tài)難以用貨幣單位衡量,有關(guān)長期效果的數(shù)據(jù)資料很少或者很不全面,而且經(jīng)濟(jì)學(xué)家以外的臨床醫(yī)療人員和公眾很難接受以貨幣單位衡量的生命、健康的貨幣價值。所以,成本效益分析在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究上的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于成本效果分析。
(三)實(shí)施步驟:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的實(shí)施需要10個步驟來完成:(1)明確藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的問題;(2)確立研究的觀點(diǎn);(3)治療方案和結(jié)果的確立;(4)選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)方法;(5)結(jié)果的貨幣價值;(6)資源的區(qū)分;(7)確立結(jié)果事件的概率;(8)決策分析;(9)進(jìn)行成本兌現(xiàn)或敏感性或增量成本分析;(10)結(jié)果表示。必須明確藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所研究的問題和研究觀點(diǎn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)可來自于社會、付費(fèi)方、機(jī)構(gòu)、部門、病人、任何或所有這些方的一個結(jié)合。其次,必須區(qū)分治療方案和與它們相關(guān)的積極或消積的后果。選擇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法,將其治療結(jié)果用貨幣價值來表示。藥物獲得成本與醫(yī)療成本包含在與臨床效果直接相關(guān)的成本之中,也可來源于文獻(xiàn)或者歷史記載,也可以將其建立在合理的假設(shè)基礎(chǔ)之上。
二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在控制藥品費(fèi)用上漲方面的作用
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅注重藥物治療的成本,同時也關(guān)注藥物治療的結(jié)果,因而在控制藥品費(fèi)用方面具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可接受性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用主要通過下面幾個方面來體現(xiàn)。
(一)指導(dǎo)新藥的研制生產(chǎn):我國實(shí)行的是社會主義的市場經(jīng)濟(jì),在市場經(jīng)濟(jì)中,商品的需求取決于商品的價值和質(zhì)量。藥品雖作為一種特殊商品,但其仍具有一般商品的特征,其需求同樣的取決于藥品的價值和質(zhì)量(效果)。藥品的成本效果(效益)越大,其需求量也越大。因此,對研制生產(chǎn)藥品的廠商來說,必須盡可能研制生產(chǎn)出成本—效果好的藥品,從而獲取所需的利潤。藥品生產(chǎn)廠商可根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果,作出是否生產(chǎn)某種藥品或在遵循藥品價格制定原則的前提下適當(dāng)降低藥品的價格以提高藥品的成本效果。
(二)用于制定國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療用藥報銷范圍:目前我國的《國家基本藥物目錄》主要是根據(jù)臨床醫(yī)療需要來考慮的,即藥物的安全性和有效性,經(jīng)濟(jì)因素、價格因素考慮較少。該藥物名錄適用于全民,主要是指導(dǎo)和規(guī)范臨床用藥行為?；踞t(yī)保醫(yī)療用藥核銷范圍的藥物遴選是以《國家基本藥物目錄》為基礎(chǔ)形成的。用藥核銷范圍既考慮臨床需要,又考慮經(jīng)濟(jì)等綜合因素。其經(jīng)濟(jì)因素主要指藥物的療程價格,它沒有考慮藥物治療過程中的其它費(fèi)用,如檢查化驗費(fèi)、住院費(fèi)等;它也不考慮藥物的成本—效果比或成本效益比,因而存在著一定的缺陷。目前國外如澳大利亞和加拿大在確定藥品報銷范圍時,除了要求廠商提供藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)外,還要求廠商提供該藥與國內(nèi)治療同樣疾病的最常用藥物或以適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委煷胧┳鳛閷φ毡容^物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果,國家指導(dǎo)委員會將參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的結(jié)果來作出是否給予報銷的決定。
(三)幫助 醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄、規(guī)范醫(yī)生用藥:目前我國許多省市為了控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲,開始實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策。其基本思想是提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值,降低醫(yī)院的藥品收入,使藥品費(fèi)用的增長幅度控制在一定的范圍內(nèi)。這一政策的推行,對醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求。它要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價格低的藥物,即成本效果好的藥物,將成本效果好的藥物納入醫(yī)院的用藥目錄中,以便藥物費(fèi)用的增長幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果有助于醫(yī)院將那些成本效果好的藥物選進(jìn)醫(yī)院用藥目錄中。同時,醫(yī)院用藥目錄的制訂可規(guī)范醫(yī)生的用藥行為,阻止不合理用藥。
(四)確定藥物的適用范圍:任何藥物都不是萬能的,都有一定的適用范圍。對患某種疾病的某一人群有效的藥物對另一人群不一定有效,其成本效果也是低的。例如,降膽固醇藥物用于治療具有一定危險因素的高膽固醇血癥病人,是公認(rèn)成本效果好的治療措施,而用于單純高膽固醇血癥病人,則成本效果不佳。若將降膽固醇藥物用于治療許多沒有危險因素的單純高膽固醇血癥病人,則不但不能降低醫(yī)療費(fèi)用,相反將引起醫(yī)療費(fèi)用的上漲。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的是特定人群特定疾病藥物治療的成本效果,因而其針對性較強(qiáng),目的比較明確。
(五)幫助病人正確選擇藥物:隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平和文化素質(zhì)的提高以及醫(yī)療體制的改革,病人的自我保健意識將逐步增強(qiáng),醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性也將因此有所改變,不會純粹是醫(yī)療服務(wù)的供方市場,尤其是藥品服務(wù),越來越多的病人將會自己到醫(yī)藥商店選擇和購買藥品。因此,病人對有關(guān)藥品信息的需求將會增加,尤其是藥品的價格、效果和成本效果。病人希望得到成本效果比較好的藥品,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可滿足病人這方面的需求。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可從多方面來控制藥品費(fèi)用的迅速上漲,在我國開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義,必須給藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在控制藥品費(fèi)用中的作用以一席之地。目前,我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究還剛剛起步,許多人對其還不了解,知之甚少,國家在制訂《公費(fèi)醫(yī)療用藥報銷范圍》沒有完全考慮藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性。因此從現(xiàn)在開始必須大力開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的宣傳和研究工作,并象澳大利亞和加拿大國家一樣將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究納入有關(guān)的規(guī)定中,充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用。
1 資料和方法
藥物為上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的全合成米非司和米索前列腺藥物序貫合并使用,終止早孕的流產(chǎn)效果。自2010 年8月30日—2011年8月30日在城關(guān)區(qū)第三醫(yī)院婦科進(jìn)行藥物流產(chǎn)的樣本500例。
1.1 對象選擇
確定為宮內(nèi)妊娠(從末次月經(jīng)第一天到四十九天以內(nèi))資源要求使用終止妊娠的健康婦女,高危人工流產(chǎn)對象,對手術(shù)流產(chǎn)有恐懼心理者。排除使用米非司酮和米索前列腺禁忌癥者或距離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)不能及時就醫(yī)者。
1.2 方法
1.2.1 操作者
具有婦產(chǎn)科或婦幼醫(yī)師資格的醫(yī)療工作者,嚴(yán)格掌握其藥物抗孕的知識和刮宮手術(shù)技術(shù)。
1.2.2 治療方法
用要錢詳細(xì)咨詢、詢問病史、體檢、婦科檢查有關(guān)的化驗金叉,B超檢查確診胎丕在宮腔內(nèi),符合藥物流產(chǎn)者,填寫登記表,確定服藥日期隨診單和注意事項。
藥物流產(chǎn)者必須在空腹或進(jìn)食2小時服藥,首次米非司酮在醫(yī)生指導(dǎo)下服用,其余藥片醫(yī)生說明用法同隨診單帶回家按時自服,服藥后開始記錄服藥后反應(yīng)。服藥者于第三天或第四天在醫(yī)生規(guī)定的日期到醫(yī)院加服前列醇藥物后留觀6小時,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹痛、出血、有無胎丕排出等情況。
藥流者觀察期間未見胎丕排出者,于用藥第八天到我門診就診,并帶排出物備查,留院觀察雖胚丕排出,出血多于月經(jīng)量,于用藥第十五天到原用藥醫(yī)院就診。
2 分析評價
完全流產(chǎn):用藥后胎丕自行完整排出、或未見完整排出,經(jīng)作B超檢查未見妊丕圖象,陰道出血自行停止,尿HCG陰性,子宮恢復(fù)正常大小。
不完全流產(chǎn):用藥后妊丕排出不完全或隨診過程中因出血過多或時間過長而施清宮術(shù)者。
流產(chǎn)失敗:用藥8天后未見妊丕排出,繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育需手術(shù)終止妊娠者。
流產(chǎn)效果與孕天關(guān)系
由于胎丕排出時間,流產(chǎn)后出血量無可比性故未作統(tǒng)計學(xué)處理。
從表中可看出,流產(chǎn)效果與孕天的關(guān)系,經(jīng)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)處理P>0.05,沒有明顯差異。
3 分析結(jié)論
藥物流產(chǎn)同樣的劑量,不同的服用方法,不同的孕天,可取得同樣的效果,其副反應(yīng)以嘔吐,腹痛為主,一般無須特殊處理,其次手麻,腹瀉等均無特需處理。藥物抗早孕可選用米非同酮配伍米索前列腺,其價格低廉,易保存,不需冷藏設(shè)備,運(yùn)輸方便,特別是不經(jīng)陰道操作給藥,深受醫(yī)務(wù)人員及廣大婦女歡迎。
【內(nèi)容提要】藥物濫用是當(dāng)今人類面臨的重大問題,受到國際社會的高度關(guān)注。早在上一世紀(jì)五十年代末,香港便將藥物濫用視為“一項最嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題”,并在1959年和1974年發(fā)表問題白皮書決心根除藥物濫用問題。[1] 盡管成績不小,但藥物濫用問題、尤其是青年藥物濫用問題卻一直沒有得到徹底的根治。近年來,中國內(nèi)地青年藥物濫用問題呈增長趨勢。本文將在回顧香港青年藥物濫用現(xiàn)象及其政策的基礎(chǔ)上,探討其原因及應(yīng)有的社會政策取向,以期對我們制止青年藥物濫用及其政策制定起到借鑒作用。
【摘 要 題】青少年社會調(diào)查
【關(guān) 鍵 詞】香港青年/藥物濫用/社會政策分析
【正 文】
一、香港青年藥物濫用現(xiàn)狀
廣義上說,藥物指的是所有能夠改變?nèi)祟惿眢w功能的物質(zhì)。[2] 但是,從社會問題的角度出發(fā),藥物又特指那些直接影響人類大腦和神經(jīng)系統(tǒng)、并造成習(xí)慣性依賴的物質(zhì)?；蛘吒_切地說,藥物指的是那些能夠影響人的心理功能、情緒、感覺和意識,具有被錯誤使用可能,并對使用者和社會造成危害的化學(xué)物質(zhì)。而所謂的藥物濫用,則是指使用不被社會認(rèn)可的,或過量、不合適地使用社會認(rèn)可的藥物,并導(dǎo)致生理、心理和社會傷害的情形。[3]
以國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來看,具有被濫用可能性的藥物范圍比我們以往關(guān)于概念的界定更為廣泛。它既包括非法的大麻、海洛英和可卡因等,也包括通常被社會認(rèn)可的香煙、酒精飲料和部分處方藥品。盡管它們的社會認(rèn)可程度不一,但對人的傷害程度卻有一致性,許多研究甚至認(rèn)為香煙和酒精飲料的危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過某些。[4] 在香港,被認(rèn)為具有濫用可能性的藥物包括麻醉鎮(zhèn)痛劑、迷幻劑、抑制劑、興奮劑、鎮(zhèn)靜劑和包括煙酒等六大類。其中使用頻率最高的非法藥物分別為海洛英、氯胺酮(俗稱K仔)、亞甲二氧基甲基安非他明(俗稱搖頭丸)和大麻,它們在濫用藥物者中的比例分別為74%、17%、9%和8%。[5] 對于21歲以下的青年,經(jīng)常被濫用的藥品主要為氯胺酮、亞甲二氧基甲基安非他明、大麻、甲基安非他明(俗稱冰)和海洛英,其2003年的人數(shù)分別為1099、599、499、136和114。[6] 而學(xué)生的情況又有不同,根據(jù)2000年的調(diào)查,除了海洛英,主要濫用的精神藥物為亞甲二氧基甲基安非他明、大麻、氯胺酮、止咳藥、有機(jī)溶劑和甲基安非他明,其比例分別為45.6%、41.7%、36.5%、26.1%、23.2%和16.0%。[7]
那么,香港藥物濫用者的數(shù)量究竟有多少,其變化趨勢如何?根據(jù)香港藥物濫用資料中央檔案室的匯總統(tǒng)計,1997~2004年藥物濫用者分別為17635、16992、16314、18335、18512、17966、15708和14714人。按年齡組別計算,其中20歲及其以下青少年藥物濫用者占總數(shù)的比例分別為1997年17.9%、1998年16.7%、1999年15.2%、2000年21.9%、2001年21.1%、2002年16.8%、2003年14.0%和14.4%。[8] 盡管中央檔案室匯總統(tǒng)計的青年濫用藥物者人數(shù)及比例有所下降,但與90年代末相比絕對數(shù)字還是較大。并且,由于濫用藥物人數(shù)往往呈現(xiàn)周期性的波動,因此我們難以對未來青年濫用藥物的趨勢作出過于樂觀的估計。例如,2004年因觸犯罪行被捕的青少年人數(shù)上升,同年因嚴(yán)重罪被捕的青少年505人,而上一年僅474人;因輕微罪行被捕的青少年979人,上一年為739人。[9]
近年來青年學(xué)生濫用藥物問題不容樂觀。根據(jù)劉德輝等人的研究,盡管學(xué)生服用某些藥物的人數(shù)較少,但在另外一些藥物上卻呈增長趨勢。例如,盡管吸煙的學(xué)生人數(shù)從1992年、1996年的26.8%、23.7%下降到2002年的22.2%,但同期飲用酒精飲料者的比例則由73.9%上升到79.7%。盡管與1996年相比,2000年使用大麻、止咳藥和有機(jī)溶劑者的比例明顯下降,但服用亞甲二氧基甲基安非他明(搖頭丸)、甲基安非他明(冰)和海洛英的比例則上升;而其中使用搖頭丸和冰的青少年比例更是分別從5.2%和10.3%上升到45.6%和16.0%。在1996年的調(diào)查中俗稱K仔的氯胺酮還沒有引起研究者注意,但2000年濫用者的比例則達(dá)到36.5%。[10]
當(dāng)然,與其他國家和地區(qū)相比,香港藥物濫用的問題并不是最為突出的。根據(jù)聯(lián)合國藥品控制和犯罪預(yù)防處(United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention)的研究,世界各大洲幾乎都受到藥物濫用問題的困擾。在亞洲,藥物濫用問題比較突出的地區(qū)為中亞和外高加索、東南亞、南亞以及中東和西亞的一些國家。與上述國家和地區(qū)相比,在鴉片、可卡因、安非他明和搖頭丸等藥品上,香港濫用者的百分比或者在中等水平以下,或者沒有排上名單。[11] 2001~2002年期間,全球非法藥物濫用人數(shù)為2億,占總?cè)丝诒壤秊?.4%;[12] 而在香港,2002和2003年濫用藥物的人數(shù)分別為17966和15708人,[13] 而這兩年的人口分別為678.7萬和680.3萬,[14] 藥物濫用者的比例僅占總?cè)丝诘?.26%和0.23%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球的比例。然而,藥物濫用不但對本人及其家庭具有重大消極影響,而且還常常與犯罪等現(xiàn)象糾纏在一起,演變?yōu)閺?fù)雜的社會問題。因此,作為國際化大都市,香港的藥物濫用問題不可輕視。事實(shí)上為了解決這一問題,政府一直投入了大量的人力和物力,并取得了一定的成效,值得我們借鑒。
二、香港青少年藥物濫用問題的社會政策
藥物濫用問題的嚴(yán)重性,使得各個國家和地區(qū)政府,以及國際性、地區(qū)性和地方性的非政府組織,都將鏟除這一社會毒瘤以及由此引發(fā)的各種問題作為自己的重要課題。在這方面,政府組織承擔(dān)著特殊的使命。在香港,政府在保安局設(shè)立了由禁毒專員領(lǐng)導(dǎo)的禁毒處這一具有統(tǒng)籌性質(zhì)的專職機(jī)構(gòu),與其他政府部門和社會組織協(xié)同處理藥物濫用問題。其職責(zé)涉及的領(lǐng)域包括立法和執(zhí)法、預(yù)防教育和宣傳、戒毒和康復(fù)治療、研究和對外協(xié)作。同時,政府還設(shè)立了禁毒常務(wù)委員會和問題聯(lián)絡(luò)委員會。前者屬于非法定的政策咨詢組織,由1名主席、17名社會工作、
社區(qū)服務(wù)和其他方面具有專門知識和實(shí)踐經(jīng)驗的非官方專業(yè)人士以及禁毒專員和衛(wèi)生署代表2名官方代表組成,下設(shè)由禁毒常務(wù)委員會常委任主席的禁毒教育及宣傳、戒毒治療及康復(fù)和研究等三個小組。后者則是政府與各志愿組織之間起溝通作用、鼓勵社會參與的機(jī)構(gòu),包括戒毒治療和康復(fù)界的代表、藥物教育專家、青年團(tuán)體和機(jī)構(gòu)代表,以及政府有關(guān)部門的代表。[15]
有關(guān)藥物濫用問題的對策涉及范圍十分廣泛,其劃分方式也各有側(cè)重。在西方一些國家,有的將其區(qū)分為防范(prevention)、治療(treatment)和法制(leagal repression and decriminalization)等方面,[16] 有的區(qū)分為防范控制(control strategies)和立法執(zhí)法(law enforcement)等,[17] 甚至有更為具體的劃分;[18] 但總的來說包括事先的防范教育和事后的懲治矯正兩個方面。香港政府關(guān)于藥物濫用的社會政策也基本相同,下面著重從宣傳教育、立法與執(zhí)法、治療和康復(fù)服務(wù)以及研究等四個方面作簡要的介紹。[19]
首先,關(guān)于宣傳教育。由于青少年階段是初涉藥物的關(guān)鍵時期,因此借助宣傳教育和預(yù)防工作幫助他們了解的危害、促使他們遠(yuǎn)離顯得十分重要。香港政府在教育機(jī)構(gòu)、新聞界和其他組織的協(xié)助之下,著重在學(xué)校教育和社會教育兩個方面做了大量工作。
在學(xué)校教育宣傳方面,教育署出版了《學(xué)校行政手冊》和《中學(xué)學(xué)生輔導(dǎo)工作》,規(guī)范學(xué)校處理藥物濫用問題的機(jī)制并為教師和社工提供指導(dǎo)。教育署還多次組織中小學(xué)教師培訓(xùn),提高學(xué)校的藥物教育水平。此外,教育署還將有關(guān)教育內(nèi)容融入到小學(xué)常識、中學(xué)社會教育、經(jīng)濟(jì)及公共事務(wù)、宗教、科學(xué)化學(xué)和通識教育課程之中,使得藥物知識教育制度化。禁毒處也與教育署合作,通過舉辦講座、組織各類課外活動和派發(fā)藥物教育教材的途徑,促進(jìn)青少年的藥物教育工作。
在社會教育方面,政府每年一度組織全港性禁毒宣傳運(yùn)動,派發(fā)各種宣傳資料,制作播放各種電視宣傳教育片和公益廣告,開通禁毒咨詢熱線,廣泛宣傳有害的思想,告誡人們遠(yuǎn)離。在這方面,政府近年來一個比較大的舉措便是建立了永久性的“藥物資訊天地”展覽館,作為進(jìn)行各種宣傳教育活動的基地。該展覽館由香港賽馬會贊助,2002年完工,2004年6月正式啟用。展覽館占地900平方米,除了一般的展覽以外,還設(shè)有互動影院和圖書館等內(nèi)容。2002年“藥物資訊天地”第一期為3300余人舉辦70多項教育活動,招募會員1900人。2004年6月啟用以來,“藥物資訊天地”的參觀者已達(dá)到18689人次。
除了自身組織的大量活動外,政府還通過參與、協(xié)助和資助等手段,調(diào)動非政府組織的力量,極大地擴(kuò)展了宣傳教育活動的覆蓋面及其數(shù)量。像社區(qū)藥物教育輔導(dǎo)會、明愛樂協(xié)會、啟勵扶青會、香港戒毒會和香港善導(dǎo)會等組織機(jī)構(gòu),都在這些活動中扮演了重要角色。第二,關(guān)于立法和執(zhí)法。香港在與違禁藥物的斗爭中,逐步確立了比較完備的法律制度和執(zhí)法體系。通常,香港由禁毒處提出建議,交立法會討論通過完成相應(yīng)的立法程序。至于執(zhí)法,則由警務(wù)處和海關(guān)負(fù)責(zé)。此外,衛(wèi)生署在管制藥物的醫(yī)用管理、藥劑的進(jìn)出口以及可供用作制造或違禁藥物的化學(xué)制品原料進(jìn)出口方面也承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任。
香港在違禁藥物管制方面的基本法律是《危險藥物條例》。它對危險藥物的認(rèn)定、販運(yùn)、制造、占有、經(jīng)營、供應(yīng)和懲罰等作了具體規(guī)定。政府根據(jù)藥物濫用情況的變化以及非法販賣的趨勢,定期對該條例加以修訂。除了《危險藥品條例》,相關(guān)的條例還包括《藥劑業(yè)績毒藥條例》、《進(jìn)出口(一般)規(guī)例》、《化學(xué)制品管制條例》、《2002年公眾娛樂場所條例(修訂附表1)規(guī)例》、《2002年公眾娛樂場所(豁免)令》、《跳舞派對主辦單位經(jīng)營守則》、《2002年販毒及有組織罪行(修訂)條例》、《販毒(追討得益)條例》和《有組織及嚴(yán)重罪行條例》等。
根據(jù)上述法律,執(zhí)法部門近年來持續(xù)對濫用和販賣精神藥物的現(xiàn)象進(jìn)行了嚴(yán)厲的打擊。2004年,警方便繳獲海洛英35.74公斤、“搖頭丸”類藥品283568顆、大麻草154.89公斤、甲基安非他明15.67公斤、可卡因55.53公斤以及其他一些違禁藥物。2004年因觸犯罪行而被捕的人數(shù)為8295人,其中因制毒、販賣或占有大量等嚴(yán)重罪行者2807人,因占有危險藥品供個人吸食等輕微罪行者5488人,分別比2003年的8652、2827和5285人有所下降。1995年以來,盡管犯罪人數(shù)在2000年略有反復(fù),但總體上呈持續(xù)下降水平。
此外,香港還加強(qiáng)了打擊方面的國際和地區(qū)性合作。在香港出任上述特別組織主席一職期間,史無前例地召開了5次全體會議;加強(qiáng)了與內(nèi)地和澳門之間以及與海外禁毒機(jī)構(gòu)的合作。
第三,關(guān)于治療和康復(fù)服務(wù)。除了立法執(zhí)法和宣傳教育,治療和康復(fù)服務(wù)也是消除藥物濫用問題不可或缺的組成部分。在這方面,特區(qū)政府采取強(qiáng)制與自愿相結(jié)合、矯正與康復(fù)相結(jié)合以及政府主導(dǎo)與非政府組織參與相結(jié)合的多元化服務(wù)方式,對于解決藥物濫用問題起著重要的作用。尤其值得借鑒的是香港的戒毒服務(wù)通常都與治療者重返社會、回歸正常生活相聯(lián)系。為此,他們往往動員家庭等力量參與治療,并為一些治療對象提供文化教育和職業(yè)培訓(xùn)與經(jīng)歷方面的服務(wù)。特別是所謂的中途宿舍(halfway house),更是為成功接受戒毒服務(wù)者與正常社會生活之間架起了橋梁,對于從根本上實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)起著重要作用。
政府推行的治療和康復(fù)服務(wù)根據(jù)其對象、目標(biāo)以及實(shí)施者的不同,主要有強(qiáng)迫戒毒計劃、自愿住院治療和康復(fù)計劃以及美沙酮治療計劃等三種形式。其中由懲教署負(fù)責(zé)的強(qiáng)迫戒毒計劃適用于法院裁定的輕微違法者并適合這種治療的藥物依賴者。懲教署分別設(shè)有接受不同性別犯人的兩個戒毒所。一旦犯人經(jīng)法院判定接受強(qiáng)制戒毒治療,根據(jù)戒毒進(jìn)展的不同,時間通常在2~12個月。犯人康復(fù)后必須接受強(qiáng)制監(jiān)管,如果再犯將被重新送回戒毒所治療。2004年進(jìn)入戒毒所的人共1324人,比上一年度減少3%。自愿住院治療和康復(fù)計劃與美沙酮治療計劃的對象都是上述接受強(qiáng)制戒毒計劃以外的藥物依賴者,分別由非政府機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生署提供,其差別在于接受戒毒服務(wù)者是住院集中治療還是分散“門診”式服務(wù)。香港接受政府資助提供住院戒毒服務(wù)的非政府組織數(shù)量較大,其中包括部分專門提供青少年治療和康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu),如明愛黃耀南中心、基督教得生團(tuán)契、基督教互愛中心、基督教正生會等。對于這些非政府機(jī)構(gòu)的戒毒和康復(fù)服務(wù),政府通過《藥物依賴者治療康復(fù)中心(發(fā)牌)條例》進(jìn) 行資格審查管理,并借助政府撥款進(jìn)行引導(dǎo)和鼓勵。由衛(wèi)生署推行的美沙酮治療計劃又分為代用治療和戒毒治療兩種。前者以替代海洛英抑制毒癮為目的,而后者通過逐步減少美沙酮劑量達(dá)到完全消除毒癮為止。截至2004年全港共有美沙酮診所20間,年內(nèi)求診者2485324人次,比2003年減少了3.5%。當(dāng)然,美沙酮治療也是一個有爭議的模式,其使用受到嚴(yán)格管制,所有求診者必須在配藥人員面前服用。
第四,研究工作。藥物濫用不僅是心理學(xué)、社會學(xué)和犯罪研究關(guān)注的重要內(nèi)容,而且對制定相應(yīng)的社會政策也具有不可或缺的作用,因而受到大部分國家和地區(qū)的高度重視。香港政府關(guān)于藥物濫用問題研究的指導(dǎo)和資助工作主要由禁毒常務(wù)委員會下屬的研究小組委員會負(fù)責(zé)。它由禁毒常務(wù)委員會委員擔(dān)任主席,成員包括醫(yī)療衛(wèi)生界、社會工作界、教育界、法律界、戒毒治療和康復(fù)服務(wù)界、地區(qū)組織以及政府部門的代表。從1993年到2000年,該小組共資助有關(guān)藥物濫用整體趨勢、藥物濫用者特點(diǎn)、戒毒和康復(fù)治療以及預(yù)防教育等方面共31項研究。2002年撥款資助的項目有5項,其中包括三項新立課題和兩項原來已經(jīng)進(jìn)行中的項目。2004年資助的研究項目有四項。
三、青少年藥物濫用及社會政策分析
作為一種社會現(xiàn)象,藥物濫用問題的形成具有其自身的發(fā)展過程。相應(yīng)的社會政策要想取得成效,必須針對社會問題形成和發(fā)展的過程和特點(diǎn),采取相應(yīng)的對策。倫納德(Peter Leonard)曾經(jīng)分析了社會問題的形成和發(fā)展的前提(pre-conditions)、原因(causes)、結(jié)果(effects)和后果(consequences)等四個環(huán)節(jié),并提出了三級干預(yù)的策略。就藥物濫用而言,初級干預(yù)(primary intervention)的重點(diǎn)是改變社會的總體環(huán)境,從而消除導(dǎo)致藥物濫用因素的積聚;所謂的二級干預(yù)(secondary intervention),則是將重點(diǎn)放在藥物濫用的原因及其結(jié)果之間,試圖通過相應(yīng)的對策阻止結(jié)果的產(chǎn)生;至于三級干預(yù)(tertiary intervention)則是一種事后的范圍,也就是盡量減小或消除藥物濫用對個人和社會的消極影響。[20] 根據(jù)上述思想,要想針對青年藥物濫用制定有效的政策,就必須深入分析社會問題形成的各個環(huán)節(jié)及其形成機(jī)制。為此,下面我們首先回顧學(xué)術(shù)界關(guān)于藥物濫用的一般理論研究,然后具體分析當(dāng)前國際背景下香港青年藥物濫用的具體原因,最后探討相關(guān)的社會政策。
1. 關(guān)于藥物濫用的一般理論
關(guān)于藥物濫用的原因,西方理論界主要有生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)三個方面的解釋。[21] 藥物濫用的生物學(xué)分析可以追溯到意大利早期犯罪學(xué)家隆布羅索等的研究,其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)越軌行為與行為主體生理特征(如頭顱形狀、體形和染色體組成等)方面的關(guān)系。[22] 具體到藥物濫用及其行為主體生理特征之間的關(guān)系,西方一些學(xué)者通過對酗酒者的研究發(fā)現(xiàn),同卵雙生子比異卵雙生子更可能同時成為酗酒者,兩者的比例分別為65%和25%;即使被非酗酒家庭收養(yǎng),那些父母酗酒的孩子成為酗酒者的比例仍要比一般的人高6倍。一些學(xué)者認(rèn)為這是一種具有一致性的病癥,[23] 也有一些研究人員認(rèn)為造成這一現(xiàn)象可能與個體對酒精的新陳代謝能力有關(guān)。[24] 然而,光從生理的角度出發(fā)并不足以解釋全部的酗酒行為,更是難以解釋其他更多的藥物濫用現(xiàn)象。研究表明,60%~70%的酗酒者并不具備上述遺傳方面的生理特征,而某些具有上述遺傳特征的人也只有在特定的場合才成為毫無節(jié)制的酗酒者。[25]
心理學(xué)研究注重藥物濫用行為形成的心理機(jī)制以及人格特征的差異。行為主義者否認(rèn)藥物濫用的生理學(xué)結(jié)論,傾向于從后天學(xué)習(xí)的角度來解釋這些現(xiàn)象。一些研究認(rèn)為,人們?yōu)E用藥物是因為他們發(fā)現(xiàn)服用藥物可以給他們帶來正向的激勵作用;另一些學(xué)者則指出,用藥成癮有助于某些人擺脫消極的感受。盡管這些研究對于藥物效應(yīng)的認(rèn)識不同,但是它們都將藥物濫用行為的形成與某種經(jīng)歷的體驗及其對其需要的滿足相聯(lián)系,將藥物濫用視為這兩種關(guān)系相互促進(jìn)的結(jié)果。與行為主義注重外部因素不同,人格理論則傾向于從個體的內(nèi)部特征出發(fā)解釋藥物濫用行為。但是,究竟那些人格特征決定了個體對藥物的上癮,目前的研究并沒有一致的結(jié)論。較為普遍的看法是藥物濫用者具有被動、缺乏進(jìn)取和自尊較低等人格缺陷,傾向于借助藥物來逃避現(xiàn)實(shí)中遇到的問題。盡管人格無疑在藥品成癮的過程中具有重要作用,但上述理論也受到其他一些學(xué)者的指責(zé),認(rèn)為他們只不過是日常生活中對于研究對象偏見的翻版,并得到實(shí)證研究的證實(shí)。[26]
當(dāng)今對于藥物濫用問題較為全面分析源自于社會學(xué)的研究成果。傳統(tǒng)社會學(xué)關(guān)于越軌行為的研究為認(rèn)識藥物濫用提供了一種指導(dǎo),像失范-壓力理論(anomie-strain)、差異交往理論(differential association)以及標(biāo)簽理論(labeling theory)和亞文化(subculture)理論等,[27] 都對我們認(rèn)識藥品成癮有著重要的指導(dǎo)作用。但是從有關(guān)的介紹來看,上述這些關(guān)于藥物濫用問題的理論似乎缺乏實(shí)證研究基礎(chǔ)。[28] 此外,澳大利亞學(xué)者摩爾(David Moore)評論指出,目前關(guān)于青年人藥物濫用的研究對社會學(xué)方面的研究成果還重視不足,并且缺乏這方面的綜合性研究。[29]
對于青年藥物濫用現(xiàn)象的分析,筆者以為,青年社會學(xué)關(guān)于青年文化和亞文化的分析具有特別重要的指導(dǎo)意義。按照結(jié)構(gòu)功能主義的觀點(diǎn),青年必須通過社會化掌握社會規(guī)范才能獲得成人資格。當(dāng)代社會的發(fā)展對青年人的社會化提出了更高和更新的要求,造成了社會化時間延長的趨勢。在這一轉(zhuǎn)折過程中,青年的地位被邊緣化,處于成年人以及各種社會組織和制度的控制之下。青年文化為處于這種狀態(tài)下的青年人提供了一種穩(wěn)定的價值取向和行為依據(jù),為青年人緩解各種壓力提供了可能。然而,由于社會不同階層利益的沖突性,某些社會階層的青年并不能借助主流文化實(shí)現(xiàn)其需要。青年亞文化往往為這些青年實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)和需要提供了選擇,只不過這種亞文化的價值目標(biāo)或其實(shí)現(xiàn)手段往往存在著背離主流文化的可能性。[30] 事實(shí)上,這種亞文化對主導(dǎo)價值目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)手段的背離并不一定存在于下層青年,它也可能存在于大學(xué)生這樣的天之驕子;只要其實(shí)現(xiàn)社會主導(dǎo)文化的價值目標(biāo)的行為受到挫折,便存在著亞文化在價值目標(biāo)或手段上替代的可能性。[31]
2. 香港青年藥物濫用的社會分析
上述理論對于我們認(rèn)識青年的藥物濫用現(xiàn)象無疑具有十分重要的指導(dǎo)意義。具體到香港的情形,筆者以為應(yīng)該注意如下幾個方面的背景問題:
首先,全球化背景下發(fā)達(dá)國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新特點(diǎn)。世界經(jīng)濟(jì)的全球化,使得大量資本從原來一些發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移到勞動力成本較低的地區(qū),從而影響到資本輸出地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展,并產(chǎn)生了大量勞動力的結(jié)構(gòu)性失業(yè)。[32] 這種新的形勢下的失業(yè)具有新的、被稱之為社會排斥(social exclusion)的特點(diǎn),那些社會弱勢群體往往面臨著失業(yè)、貧困以及其他社會問題的綜合性困擾,表現(xiàn)為被全面排斥于正常社 會生活領(lǐng)域之外。[33] 就香港的情形而言,經(jīng)濟(jì)的全球化,包括中國內(nèi)地的改革開放以及周邊一些國家和地區(qū)的發(fā)展,對其原有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式帶來了挑戰(zhàn),大批工廠北遷導(dǎo)致失業(yè)人口上升。失業(yè)對那些弱勢群體的青少年發(fā)展無疑有著極大的負(fù)面影響。青少年遇到的這種社會排斥及其相伴隨的前途失望,無疑增加了失范現(xiàn)象的可能性。
其次,亞洲金融風(fēng)暴對于香港經(jīng)濟(jì)以及青年的特殊影響。1997年,香港遭遇亞洲金融風(fēng)暴的影響。這一事件對于原本面臨轉(zhuǎn)型的香港經(jīng)濟(jì)來說無疑是雪上加霜,負(fù)資產(chǎn)人士數(shù)量大幅度上升,失業(yè)人口急劇增加。尤其需要指出的是,1999年青年失業(yè)率猛增到4.7%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于總?cè)丝诘?.9%。[34] 與此同時,香港社會服務(wù)聯(lián)會組織的社會發(fā)展指數(shù)測定也表明,青年已經(jīng)成為社會中少數(shù)社會發(fā)展指數(shù)倒退的弱勢群體之一。[35] 因此,90年代末香港青年藥物濫用人數(shù)的增長絕非偶然,它是香港社會發(fā)展面臨挫折的真實(shí)寫照,是青年人在這種情景下對前途迷茫的一種反映,是以一種扭曲的形式追求其價值的表現(xiàn)。
第三,它是當(dāng)前藥物濫用國際化在香港的反映。在當(dāng)前全球化的背景下,藥物濫用從制造、流通到消費(fèi)等環(huán)節(jié)來說都有國際化的趨勢,世界上很難有哪個地方能夠完全幸免于難,更何況香港這樣高度國際化的大都市。隨著香港與內(nèi)地聯(lián)系的加強(qiáng),藥物濫用問題出現(xiàn)跨境的新特點(diǎn),這也給禁毒工作提出了新的課題。[36] 社會的高速發(fā)展以及由此帶來的強(qiáng)烈競爭,總是會使得部分青年在其成長過程中遭遇某種程度的挫折,因此,作為一種亞文化形式,藥物濫用現(xiàn)象必然長期存在并常常反復(fù)出現(xiàn)。
3. 應(yīng)對藥物濫用的政策分析
應(yīng)該說,香港政府在對付青年乃至整個社會的藥物濫用是卓有成效的,它的制度健全、執(zhí)法有力、教育與打擊并行、政府與非政府組織通力合作,形成了一個完整的系統(tǒng)工程,在許多方面值得我們內(nèi)地學(xué)習(xí)借鑒。但是,誠如上面分析指出的,藥物濫用問題有著廣泛的社會背景和復(fù)雜的影響因素,因此光靠事后的防范以及簡單的宣傳教育是難以奏效的,尤其需要整個經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展環(huán)境的改善,需要為青年的發(fā)展創(chuàng)造更好的機(jī)會。應(yīng)該說,我們已經(jīng)看到了許多喜人的跡象。在中央的鼎力支持和香港各界的齊心努力之下,去年以來香港的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展有了明顯的起色。同時,政府的社會救助正改變以往簡單的濟(jì)貧性思路,試圖為綜合社會援助對象和其他社會弱勢群體提供自立自強(qiáng)的跳板(springboard)。[37] 教育統(tǒng)籌局的“毅進(jìn)計劃”等措施,也為中五畢業(yè)生及21歲以上青年的進(jìn)修和就業(yè)提供了大量培訓(xùn)和鼓勵措施。[38] 筆者以為,這代表了一種正確的方向。由于藥物濫用問題的特點(diǎn),盡管我們不能說香港青年的藥物濫用不會出現(xiàn)任何反復(fù),但今年來總體上其人數(shù)和比例在下降。這也是一種正確的政策思路的反映。
考慮到青年藥物濫用問題的亞文化原因及整個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀背景原因,筆者以為,藥物濫用問題的對策應(yīng)該注重對青年各種形式的投資,通過人力資本、社會資本和資產(chǎn)的積累等措施,促進(jìn)青年的自立自強(qiáng)。[39] 我們要改變傳統(tǒng)矯正性的單一工作思路,更為強(qiáng)調(diào)社會政策的可持續(xù)發(fā)展,通過對青年的各種投資性政策,確保青年獲得更好的發(fā)展環(huán)境和前途,從而從根本上杜絕因各種挫折而產(chǎn)生對社會價值目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)手段的偏離。包括以藥物濫用這種不被認(rèn)可的手段追求虛幻的、社會價值的替代性目標(biāo)及其體驗的可能性。
摘要: 藥物分析是藥學(xué)專業(yè)中理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的一門課程。筆者結(jié)合高職高專類院校的實(shí)際情況,對近幾年的教學(xué)實(shí)踐加以總結(jié),從藥物分析的理論教學(xué)內(nèi)容、實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式和考核方式四個方面進(jìn)行討論,以培養(yǎng)出符合高職高專教育要求的高級技術(shù)人才。
關(guān)鍵詞: 高職高專;藥物分析;教學(xué)探討。
《藥物分析》作為藥學(xué)專業(yè)的一門核心專業(yè)課程,旨在培養(yǎng)學(xué)生具備強(qiáng)烈的藥品全面質(zhì)量控制的觀念及相應(yīng)的知識技能,能夠勝任藥品研究、生產(chǎn)、供應(yīng)和監(jiān)督管理過程中的分析檢驗工作,并具有解決藥品質(zhì)量問題的基本思路和能力[ 1 ] ,是一門研究藥品及其制劑的組成、理化性質(zhì)、真?zhèn)舞b別、純度檢查及其有效成分的含量測定等內(nèi)容的學(xué)科。其主要運(yùn)用化學(xué)、物理化學(xué)或生物化學(xué)的方法和技術(shù)研究化學(xué)結(jié)構(gòu)已經(jīng)明確的合成藥物或天然藥物及其制劑的質(zhì)量控制方法以及有代表性的中藥制劑和生化藥物及其制劑的質(zhì)量控制方法。學(xué)習(xí)過程中學(xué)生大多難以把握藥物分析的特點(diǎn)和規(guī)律,無法提高學(xué)習(xí)水平,有的甚至難以入門。如何幫助他們消除這些障礙,全面提高藥物分析的學(xué)習(xí)水平和教學(xué)質(zhì)量,是值得教師認(rèn)真研討的問題,筆者結(jié)合自身教學(xué)實(shí)踐,對藥物分析教學(xué)進(jìn)行了一系列探索和改進(jìn),現(xiàn)將體會報道如下。
1 理論教學(xué)內(nèi)容。
高等職業(yè)技術(shù)教育的主要任務(wù)是培養(yǎng)面向基層的高級技術(shù)人才[ 2 ] 。學(xué)生應(yīng)在具有必備的基礎(chǔ)理論知識和專門知識的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)掌握從事本專業(yè)領(lǐng)域?qū)嶋H工作的基本能力和基本技能,具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。在此目的指導(dǎo)下筆者根據(jù)學(xué)生專業(yè)的特點(diǎn)、接受能力,選擇難易適中、先進(jìn)實(shí)用的教學(xué)內(nèi)容來保證良好的教學(xué)效果,在授課時以分析化學(xué)的各類方法為主線,在介紹各種常用分析方法的基本原理、操作、測定條件等知識的基礎(chǔ)上,選擇一些簡單的、學(xué)生較為熟悉的藥物供學(xué)生討論。
并在教學(xué)過程中圍繞全面提高藥品質(zhì)量的主題,抓住藥品質(zhì)量控制的鑒別、檢查、含量測定三方面的基本規(guī)律,緊扣各類藥物結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)與分析方法之間關(guān)系,突出剖析具有特性的方法,尤其重視同一分析方法在不同類型藥物分析中的異同點(diǎn)比較。此外筆者還結(jié)合國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南,把藥典知識、藥品全面質(zhì)量控制、藥品管理、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及藥品檢驗工作的基本程序等方面的內(nèi)容也作為講授的重要內(nèi)容,使學(xué)生盡可能多地了解一些藥物及藥物質(zhì)量管理有關(guān)的知識,在課堂和實(shí)訓(xùn)中取得了較好的效果。
“授之于魚不如授之于漁”。在具體地講授過程中,藥物分析教材中各類藥物基本上是以化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類的,所以筆者在教學(xué)時緊緊抓住“結(jié)構(gòu)- 性質(zhì)- 檢驗(即鑒別、檢查、含量測定) ”這條主線,并結(jié)合藥物化學(xué)、分析化學(xué)等相關(guān)課程的知識,引導(dǎo)學(xué)生從剖析藥物結(jié)構(gòu)入手,分析其相應(yīng)的理化性質(zhì),介紹所采用的分析方法。在傳授學(xué)生知識的同時,也教會學(xué)生怎樣學(xué)習(xí)這門課程。
2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容。
實(shí)驗教學(xué)是高等醫(yī)藥院校最基本的教學(xué)形式之一,對培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維方法、創(chuàng)新的意識與能力,全面推進(jìn)素質(zhì)教育有著重要的作用[ 3 ] 。高職高專教育中,實(shí)訓(xùn)課所占比例較大,這就要求在學(xué)生掌握理論知識的同時,還要提高實(shí)驗技能和動手能力。
為拓寬學(xué)生知識面,筆者對藥物分析實(shí)驗內(nèi)容進(jìn)行改革。
首先,筆者設(shè)計一些基本技能實(shí)驗對學(xué)生進(jìn)行基本技能、基本方法以及基本儀器設(shè)備的訓(xùn)練與應(yīng)用,培養(yǎng)學(xué)生動手能力。例如通過對鹽酸普魯卡因、葡萄糖及其注射液等一些不同類型的藥物原料或制劑的性狀觀測、真?zhèn)舞b別及純度檢查實(shí)驗,使學(xué)生能夠熟悉并掌握藥物分析中常用的性狀觀測設(shè)備及性狀描述術(shù)語,了解并掌握藥品真?zhèn)舞b別的物理和化學(xué)方法,熟悉藥物純度檢查的常規(guī)項目及限量的計算,并能熟練規(guī)范地進(jìn)行檢查操作。
其二,筆者還增加了綜合性實(shí)驗,主要使學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識進(jìn)行藥品質(zhì)量控制,培養(yǎng)學(xué)生分析、思維能力。實(shí)驗內(nèi)容主要綜合藥物分析及其相關(guān)學(xué)科知識,對實(shí)驗中出現(xiàn)的問題要求學(xué)生進(jìn)行總結(jié)、分析。
如通過對牛黃解毒片及阿司匹林腸溶片等制劑的質(zhì)量全檢驗實(shí)驗,學(xué)生能熟悉并掌握藥物分析檢驗工作的程序、項目和過程,為其獨(dú)立進(jìn)行藥品質(zhì)量的檢驗、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究和制定等工作積累技能。
另外,筆者根據(jù)藥物分析方法學(xué)的要求以及藥物分析在實(shí)際工作總的發(fā)展趨勢,安排的七次學(xué)生實(shí)驗涵蓋了旋光法、薄層色譜法、容量分析法、紫外- 可見分光光度法和高效液相色譜法等常用藥物質(zhì)量控制方法,最大限度地利用筆者的最大教學(xué)資源來使學(xué)生真正掌握實(shí)際工作中將會用到的操作,提高動手能力。
3 教學(xué)方式。
藥物分析課程是一門理論緊密結(jié)合實(shí)踐,操作性、應(yīng)用性強(qiáng)的學(xué)科,學(xué)生普遍反映比較難學(xué)。學(xué)科的特點(diǎn)決定了在教學(xué)中注意利用多媒體教學(xué)方式,把傳統(tǒng)教學(xué)中難以表達(dá)、難以理解的抽象內(nèi)容、復(fù)雜的變化過程、嚴(yán)格的技術(shù)動作、細(xì)微的結(jié)構(gòu)等,通過動畫模擬、局部放大、過程反復(fù)演示等手段予以解決,不但在教學(xué)中起到事半功倍的效果,而且有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和分析、解決問題的能力,大大提高了教學(xué)效率和質(zhì)量。
另外,在學(xué)生掌握了有關(guān)基本知識和分析技術(shù)的基礎(chǔ)上,筆者根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求,運(yùn)用具體生動的典型案例,將學(xué)生帶入特定事件的現(xiàn)場進(jìn)行案例分析,引導(dǎo)學(xué)生參與分析、討論、表達(dá)等活動,通過學(xué)生的獨(dú)立思考或集體協(xié)作,讓學(xué)生在具體的問題環(huán)境中,進(jìn)一步提高其識別、分析和解決某一具體問題的能力。例如:結(jié)合目前假藥劣藥給人民群眾健康造成重大損害并受到法律追究的實(shí)例,近年來接二連三出現(xiàn)的嚴(yán)重藥品事故:廣西半宙制藥集團(tuán)第三制藥廠生產(chǎn)的“梅花K黃柏膠囊”非法攙入過期的四環(huán)素,致湖南株洲中毒58人;安徽華源生物藥業(yè)有限公司未按批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝進(jìn)行生產(chǎn),生產(chǎn)記錄不完整,從而導(dǎo)致欣弗(克林霉素膦酸酯葡萄糖注射液)集中出現(xiàn)患者過敏性休克、肝腎功能損害等不良反應(yīng)80多例,死亡9例;齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”因使用了強(qiáng)毒的工業(yè)溶劑二甘醇原料,導(dǎo)致多名患者腎衰竭等。假藥劣藥給國家造成了不可估量的損 失,也給患者與家人帶來無盡的痛苦,最終生產(chǎn)廠家受到了法律的嚴(yán)厲制裁。實(shí)踐證明,在教學(xué)中恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用案例教學(xué)法能使課堂教學(xué)收到事半功倍的效果。
4 考核方式。
為避免“高分低能”現(xiàn)象,筆者對考核方式和成績評定進(jìn)行改革。期末總評成績包括2部分:一是平時成績,占30% ,根據(jù)學(xué)生實(shí)驗課表現(xiàn)及實(shí)驗報告、討論分析的情況作出綜合評定。二是期末考試成績,占70%。在理論課試卷設(shè)計上,著重主觀題的分量,著重考查基礎(chǔ)知識、基本理論掌握情況和學(xué)生知識面。這樣,試卷不再是成績的最終結(jié)果,學(xué)生學(xué)習(xí)積極性得以保持,既保證了學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)又真正提高了學(xué)生的實(shí)踐技能,避免了平時不學(xué)習(xí)、考前突擊現(xiàn)象的發(fā)生。
總之,藥物分析課的教學(xué)探討是一項系統(tǒng)工程,既涉及教育思想及觀念的轉(zhuǎn)變,又涉及教學(xué)管理體制的變革;既涉及更新課程內(nèi)容和教學(xué)方法,又涉及平衡傳授知識和培養(yǎng)能力的關(guān)系。筆者希望通過與同仁們的不斷探討,達(dá)到共同提高教學(xué)效果的目的。
為探討心理治療對青年學(xué)生社交焦慮癥的治療作用,筆者對26例青年學(xué)生社交焦慮癥患者采用了心理治療聯(lián)合藥物治療,并與單純藥物治療的26例社交焦慮癥患者作比較,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2005年1月—2007年1月在我院進(jìn)行心理咨詢和治療的青年學(xué)生52例,均符合CCMD2R診斷標(biāo)準(zhǔn),且排除其他的器質(zhì)性病變和嚴(yán)重的軀體疾患,年齡18~25歲,病程3個月~2年。隨機(jī)分為集體心理治療加藥物治療組(試驗組)和單純藥物治療組(對照組),每組26例;兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程及診斷等方面無統(tǒng)計學(xué)差異,有可比性。
1.2 方法 對照組患者選擇抗焦慮、抑郁藥物——米氮平治療,2周后逐漸加至有效治療劑量;試驗組用藥物種類及給藥方式與對照組相同,同時給予集體心理療法,每周1次。集體心理療法的主要步驟[1]:正確認(rèn)識自我,了解自我,糾正患者錯誤認(rèn)知;冥想放松訓(xùn)練;正確面對自我,主要以病人為主體,要求進(jìn)行相互交流,加深對自身疾病的認(rèn)識,積極討論和參與自己面對的問題,如生活方式,集體活動等;投入活動,釋放自我:用游戲或集體活動,激發(fā)和調(diào)動他們的參與興趣。以此激發(fā)他們積極向上的心態(tài),增強(qiáng)自信心,敢于面對現(xiàn)實(shí),正視自我,重新確定自己的社會角色與地位,并自覺的調(diào)整自己的情緒和行為方式。兩組患者分別于就診時、治療第2、4、6、8周末利用漢密頓焦慮表(HAMA)評分[2]評定療效。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以HAMA減分率計算。痊愈:HAMA減分率≥75%;顯著進(jìn)步:HAMA減分率50%~74%;進(jìn)步:HAMA減分率30%~49%;無效:HAMA減分率
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 實(shí)驗數(shù)據(jù)采用t檢驗,P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療6周后療效結(jié)果對比見表1。表1 治療6周后試驗組與對照組療效對比 2.2 HAMA評分比較見表2 治療第2、4、6、8周末兩組HAMA評分檢測值均與治療前比較有極顯著性差異,P
3 討論
社交焦慮癥是個人對可被他人觀察到的公眾場合,預(yù)先感到的一種持久的、非理性的恐懼,害怕自己會做出令人難堪的舉止。其意識到了這種恐懼其實(shí)是多余的,沒有理由的,但還是逃避恐懼所控制,要逃避那些可能有公眾監(jiān)視的場合。其發(fā)生與心理和社會因素有密切關(guān)系[3]。心理治療可以在短時間內(nèi)消除社交焦慮癥的常見心理問題,并促進(jìn)成功應(yīng)對方式,掌握自我調(diào)節(jié)方法,提高心理承受能力。對于藥物治療該癥,就是抗抑郁、抗焦慮治療,氯氮平、氯丙咪嗪、米氮平等藥物對該癥均有一定的療效。藥物治療結(jié)合集體心理療法,對社交焦慮癥的治療效果顯著,總有效率和顯效率均顯著高于單純藥物治療。HAMA評分治療后第2、4、6、8周末試驗組較對照組均有統(tǒng)計學(xué)意義。
【摘要】 目的 了解黑龍江省大慶市人民醫(yī)院藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生的情況及一般規(guī)律。方法 對本院2005年1月至2010年6月上報的303例ADR報告,按患者的年齡、性別、給藥途徑、藥品類別、ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 303例ADR報告中涉及的藥品共12類68種,其中抗微生物藥引發(fā)的ADR最多,有131例(占43.2%);其次是中藥注射劑52例(占17.2%);靜脈給藥引發(fā)的ADR例數(shù)最多,有251例(占82.8%);以皮膚及其附件損害最為常見,有144例(占44.3)。結(jié)論 臨床應(yīng)重視和加強(qiáng)ADR監(jiān)測和上報工作,以減少或避免ADR的發(fā)生,促進(jìn)臨床合理用藥,保證患者用藥安全。
【關(guān)鍵詞】 藥物不良反應(yīng);報告;分析;合理用藥
廣義的藥物不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。ADR的監(jiān)測是加強(qiáng)藥品使用管理,確保人們用藥安全的重要措施。為全面了解我院ADR發(fā)生的情況,現(xiàn)對2005年1月至2010年6月共303例ADR報告進(jìn)行統(tǒng)計與分析,希望能為臨床安全用藥提供參考,促進(jìn)臨床合理用藥,保障患者用藥安全論文。
1 資料與方法
收集本院2005年1月至2010年6月上報的ADR報告303例,其中醫(yī)師上報255例(84.2%),護(hù)士上報30例(9.9%)、藥師上報18例(5.9%)。按照患者年齡、性別、給藥途徑、藥品種類、ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、患者ADR史、ADR因果關(guān)系評價及處置等方面進(jìn)行分類統(tǒng)計、分析。
2 結(jié)果
2.1 發(fā)生ADR患者的年齡與性別分布 在303例ADR報告中,男147例,女156例,分別占ADR總?cè)藬?shù)的48.5%和51.5%,男女患者發(fā)生ADR比例相近;在各年齡段患者分布中,60歲以上患者發(fā)生ADR比例最大,占37.3%。
2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布
在303例ADR報告中,共有3種給藥途徑,依次為靜脈給藥251例(82.8%)、口服給藥42例(13.9%)、肌肉注射10例(3.3%)。
2.3 引發(fā)ADR的藥品種類分布 根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第16版)的藥品分類方法,將引發(fā)ADR的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計。303份報告共涉及12類68種藥品,其中抗微生物藥引發(fā)的ADR最多,占43.2%;其次是中藥制劑,占17.2%。
2.4 引發(fā)ADR的抗微生物藥分類
由表2可知抗微生物藥引發(fā)的ADR最多。發(fā)生ADR的抗微生物藥共有25種131例,其中以鹽酸哌拉西林/他唑巴坦鈉、左氧氟沙星、克林霉素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉所占比例最大。
2.5 ADR累及器官或系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn) 在303例ADR報告中,由藥物所致的器官或系統(tǒng)損害,臨床主要表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面,其中以皮膚及其附件損害最為常見,占44.3%。
2.6 患者ADR史統(tǒng)計情況
303例發(fā)生ADR的患者中5例(1.7%)有家族ADR史,110例(36.3%)家族ADR史不詳,188例(62.0%)無家族ADR史。30例(9.9%)既往有ADR史,98例(32.3%)既往ADR史不詳,175例(57.8%)無既/！/往ADR史者。
3 討論
在60歲以上老年人ADR發(fā)生率明顯高于其他年齡組。這是由于老年人的組織器官功能減退,對藥物代謝的半衰期延長,加之可能患有多種疾病,服用多種藥物,增加了ADR的發(fā)生率,故用藥需謹(jǐn)慎。從給藥途徑看,靜脈給藥引發(fā)的ADR比例最高。靜脈給藥,藥物直接進(jìn)入血液,作用迅速而強(qiáng)烈,靜脈注射液的pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等都成為可能誘發(fā)ADR的因素。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的給藥方式,可以口服、肌肉注射給
藥達(dá)到治療目的的,原則上不靜脈注射給藥,從而降低ADR的發(fā)生率。引起ADR的藥品以抗微生物藥最多,占43.2%;中藥制劑次之,占17.2%?？刮⑸锼幰l(fā)的ADR高發(fā)生率與抗生素的廣泛使用有關(guān),且多使用注射劑,更增加了發(fā)生ADR的概率。中藥注射劑ADR的高發(fā)生率與其所含成分復(fù)雜,無統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。臨床使用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,改變中藥比西藥安全的觀念,慎用中藥注射劑?？刮⑸锼幰l(fā)的ADR中β-內(nèi)酰胺類所占比例最大,占54.2%;喹諾酮類次之,占22.9%。這與這兩類藥物的廣泛使用有著必然聯(lián)系。臨床應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行,需要強(qiáng)調(diào)的是喹諾酮類藥物不應(yīng)用于預(yù)防感染用藥,謹(jǐn)慎聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥,降低抗菌藥應(yīng)用級別,保護(hù)特殊使用抗菌藥物,減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。在收集的ADR報告中,臨床易于觀察的ADR上報量較多,如皮膚及其附件損害(44.3%)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等。而一些潛在的、隱蔽的以及慢性的ADR上報率較低,對此應(yīng)加大監(jiān)測力度,在用藥過程中仔細(xì)觀察。臨床醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢患者的ADR既往史及家族史,制定合理的給藥方案,減少ADR的發(fā)生。通過對本院2005年1月至2010年6月共303例ADR報告進(jìn)行統(tǒng)計與分析,希望能為臨床合理用藥提供依據(jù),促進(jìn)臨床合理用藥,保障患者用藥安全。
引 言:現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷深入使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床檢驗中藥物干擾問題加深了認(rèn)識。由于藥物本身及其代謝產(chǎn)物引起的人體多方面變化使得檢驗結(jié)果受到影響。由于采集標(biāo)本受藥物影響而發(fā)生變化造成了檢驗過程中出現(xiàn)假陽性、假異常值、檢驗值偏高或偏低等情況。從而使得檢驗結(jié)果缺乏足夠的準(zhǔn)確性。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗與診斷中由于缺乏對藥物干擾問題的研究與應(yīng)用,使得檢驗結(jié)果直接影響了醫(yī)生對患者病情的診斷與治療,造成誤診、漏診等情況的發(fā)生,嚴(yán)重者將危及患者生命。針對這樣的情況,加快藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果影響的研究與分析已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要課題。
1 藥物對臨床檢驗的干擾分類
藥物對臨床檢驗的影響主要分為對檢驗方法的干擾和對檢驗標(biāo)本(人體代謝)的影響兩類。由于藥物的使用使得人體代謝受到影響,從而改變了標(biāo)本的原有條件,使得在檢驗過程中影響了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。而藥物代謝不完全,造成標(biāo)本中殘留藥物也會對檢驗試劑產(chǎn)生影響,影響檢驗結(jié)果。了解藥物對臨床檢驗的干擾分類對科學(xué)分析藥物對臨床檢驗結(jié)果的影響有著重要的意義。
2 藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的影響分析
2.1 生理病理過程的影響:當(dāng)病患服用鎮(zhèn)痛消炎藥物后其血、尿中所含的淀粉酶會大幅提升;當(dāng)病患服用量稍大的維生素C其尿中所含“葡萄糖、膽紅素、隱血、亞硝酸鹽”則會呈現(xiàn)假陽性;當(dāng)病患服用維生素A、D、蛋白同化激素其膽固醇檢驗值則會偏高,當(dāng)病患服用甲狀腺素卡那霉素其膽固醇檢驗值則會偏低。
2.2 特定組織的親合影響:當(dāng)病患服用一些藥物后,藥物對病患體內(nèi)特定的組織具有特殊親合力而導(dǎo)致其組織受到損害。當(dāng)病患服用抗凝藥肝素藥物后因其能夠有效促使病患體內(nèi)組織脂蛋白酶的釋放而導(dǎo)致血液甘油三酯驗值偏低;當(dāng)病患服用青霉素與紅霉素弱酸性藥物后因其會競爭尿酸分泌部位而導(dǎo)致血液尿酸濃度驗值偏高。
(1)抗菌藥物:一些抗菌藥物等抗生素能增加血液中尿酸濃度;比如服碘胺藥后,尿膽原檢查出現(xiàn)混濁,影響結(jié)果的判斷。用磺基水楊酸法測尿蛋白時,頭孢類、丁胺卡那霉素、磺胺類藥物、左氧氟沙星可使尿蛋白呈假陽性。一些藥物如氯霉索,可抑制骨髓細(xì)胞的有絲分裂,而使白細(xì)胞減少,退熱的藥物如瑞芝清,能使白細(xì)胞數(shù)嚴(yán)重降低。
(2) 鎮(zhèn)痛消炎藥物:鎮(zhèn)痛消炎藥物可導(dǎo)致淀粉檢驗產(chǎn)生變化,比如嗎啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消炎痛等藥物,能使總膽管開口處的奧狄括約肌痙攣,而導(dǎo)致血、尿中的淀粉酶會明顯升高,在用藥后3-4h影響最大,24h后消失。
(3) 激素類藥物:激素類藥物可導(dǎo)致血脂、血糖代謝障礙,引起血小板和紅細(xì)胞數(shù)量減少。水、鈉潴留和低血鉀癥及血鈣、血磷偏低,且血糖明顯增高,臨床上常誤診為糖尿病。
(4)利尿劑藥物:利尿劑可導(dǎo)致低血 、低血容量、低氯,長期使用后可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和高尿酸血癥;抗癌藥對造血系統(tǒng)有抑制和毒害作用;抗癲癇藥和抗結(jié)核藥損害肝功能;抗糖尿病藥使用后會出現(xiàn)低血糖,肝損害后出現(xiàn)黃疽、谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等增高。
(5)抗糖尿病藥物:胰島素使用后會出現(xiàn)低血糖癥,這已為大家所熟知。其他抗糖尿病藥可損害肝功能,使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高,出現(xiàn)黃疸,血細(xì)胞減少等。
(6)抗癲癇藥物:如苯妥英[:請記住我站域名/]鈉因抑制葉酸的吸收,常見巨細(xì)胞性貧血。因輕度抑制骨髓,故使血細(xì)胞(尤其是白細(xì)胞和血小板)減少,偶有再生障礙性貧血的報道。卡馬西平可致粒細(xì)胞、血小板減少,長期應(yīng)用損害肝功能,導(dǎo)致膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。
2.3 干擾檢驗程序與方法:藥物對檢驗程序與方法的干擾可分為兩大類。
(1)藥物產(chǎn)生的藥理學(xué)效應(yīng):比如半胱氨酸可干擾硝基鹽試驗,導(dǎo)致血中酮體的假陽性。酚酞可干擾酚磺酞排泄試驗,使尿液變成品紅,同時使酚磺酞排泄變快。吡嗉酰胺可與硝基氰化物作用使尿變?yōu)榧t棕色而影響尿酮測定。青霉素類可使紅細(xì)胞非特異性結(jié)合IgG和白蛋白。
(2)藥物或其代謝物對檢測方法直接產(chǎn)生干擾:服苯琥珀后尿呈桔紅色;服氨苯蝶呤后使尿呈藍(lán)綠色,如維生素可使尿液變成黃色?？诜犹幬锖?只有很少一部分被吸收,且主要由尿排出,如果尿液呈堿性時,尿液變紅色。呋喃妥因可使尿液呈棕色。呋喃唑酮可使尿液呈橙棕色。利福平口服后在肝臟分解成乙酚基代謝物,呈橙紅色,可使尿液以及糞便、痰液、淚液、汗液呈橙紅色。
3 防范藥物干擾臨床檢驗結(jié)果的措施
3.1發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀不相符合的可疑結(jié)果,根據(jù)病人的用藥情況,共同分析有無藥物影響的可能性,盡力將干擾降到最低程度,為臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的影響最多方面的,往往導(dǎo)致實(shí)驗結(jié)果與臨床癥狀嚴(yán)重不符。為減少藥物對檢驗結(jié)果的分析干擾,檢驗工作者應(yīng)該熟悉可做檢驗項目詳細(xì)的操作程序,對有藥物干擾的實(shí)驗方法,應(yīng)該用特異性好的方法或作實(shí)驗方法的改進(jìn)。
3.2組織開展應(yīng)急檢驗工作。藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)異常反應(yīng),緊急從技術(shù)上找出內(nèi)在原因,或者確定用藥質(zhì)量,是藥檢機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨的檢驗任務(wù)。一方面加強(qiáng)應(yīng)急檢驗的組織管理,加強(qiáng)對應(yīng)急管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),及時有效地處置好突發(fā)事件。另一方面應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急演練,為應(yīng)急藥品檢驗開通緊急綠色通道,全力以赴做好應(yīng)急藥品技術(shù)監(jiān)督的保障工作。
3.3抓實(shí)驗室能力建設(shè),提高檢測能力。進(jìn)一步建立和完善各項管理制度,確保檢驗檢測工作質(zhì)量;要開展技術(shù)比武等多種形式能力實(shí)驗,營造良好學(xué)習(xí)氛圍,提高檢驗人員分析問題和解決問題的能力;要加大實(shí)驗室建設(shè),加大設(shè)備投入,盡快提高檢驗?zāi)芰退?適應(yīng)藥品檢驗工作的需要。
3.4藥品檢驗工作與信息查詢相結(jié)合,充分利用全國各地公布的假劣藥品信息資源,對藥品質(zhì)量不穩(wěn)定、質(zhì)量公告頻次較多的企業(yè)和品種進(jìn)行跟蹤檢驗;藥品檢驗工作與快檢技術(shù)相結(jié)合,充分發(fā)揮快檢技術(shù)的初篩作用,對發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑隨即檢驗;藥品檢驗工作與臨床用藥相結(jié)合,確定重點(diǎn)單位、重點(diǎn)品種,做到檢驗工作有的放矢。
4 結(jié)束語
總之,藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的影響極易發(fā)生診斷與治療的延誤、危及了患者生命安全。為排除藥物對檢驗結(jié)果的干擾,有效提升檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性,相關(guān)人員要忠實(shí)履行職責(zé),密切配合,通過藥學(xué)專業(yè)知識保障檢驗結(jié)果,真正反映病患病理的變化,從而真正為臨床診斷治療提供有效保障。
高血壓是最常見的心血管病，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)研究顯示，目前全球有高血壓患者6億人，高血壓患病率約為10%，歐美一些發(fā)達(dá)國家的患病率為20%。根據(jù)中國醫(yī)師學(xué)會提供的數(shù)據(jù)，我國1991年普查高血壓患病率為11.26%，與1980年相比，10年間發(fā)病率增加了25%。2002年的普查顯示，我國高血壓的患病率已經(jīng)增加到了18.8%，患者人數(shù)超過了1.6億，與1991年相比，患者人數(shù)增加了31%。
如此龐大的患者群體和高增長率，使得抗高血壓藥物市場增長勢頭非常明顯。全世界抗高血壓藥物市場規(guī)模已超過311億美元。到2008年，市場容量預(yù)計將超過520億美元，年增長率基本保持在7％左右。而中國抗高血壓藥物市場增長更為明顯，2001年，中國抗高血壓藥物市場總量為39億元人民幣，2002年為42億元人民幣，增長了8.3%；2008年，市場容量達(dá)到了53億元，較2002年增長了26.3%，市場增長之所以突然加速，是因為有大量外資品牌涌入中國市場。
外資品牌的"半壁江山"
鈣拮抗劑通過減少鈣內(nèi)流而擴(kuò)張血管，達(dá)到降壓目的，是傳統(tǒng)抗高血壓藥物的重頭產(chǎn)品。傳統(tǒng)的二氫吡啶類藥物舒張血管平滑肌作用顯著，長期使用有效，但不良反應(yīng)較多。新的第二代、第三代鈣拮抗劑有高度的血管選擇性，擴(kuò)張冠狀動脈，并改善側(cè)肢循環(huán)，維持時間長。目前國內(nèi)此類產(chǎn)品市場基本是外資產(chǎn)品的天下。其中輝瑞公司的絡(luò)活喜占有最大的市場份額，約占有鈣拮抗劑市場的30%。此外，阿斯利康公司的波依定和拜耳公司的拜新同也擁有此類產(chǎn)品相當(dāng)?shù)氖袌龇蓊~。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，可用于各種程度的高血壓，特別適用于伴有心力衰竭、左室功能異常、心肌梗塞、糖尿病和腎病的患者。此類藥物由于對高血壓的靶器官保護(hù)作用比較好，銷售上升勢頭明顯，2008年中國抗高血壓藥物市場上此類藥物較2002年增長了13.8%。其中，諾華公司出產(chǎn)的洛汀新占據(jù)了此類藥物最大的市場份額，超過了30%。施貴寶公司出產(chǎn)的夢諾，由于治療心力衰竭的效果比較好，也占據(jù)了10%左右的市場。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AT1拮抗劑)具有ACEI作用，該藥不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，降壓作用逐漸產(chǎn)生，無首劑低血壓反應(yīng)，對腎臟也有保護(hù)作用。近年來用量增長很快，在中國市場上，此類藥物2008年較2002年增長了43%。有專家分析，此類藥物今后有可能成為主要的抗高血壓藥物。自1994年DuPount/Merck公司研發(fā)的第一個此類產(chǎn)品洛沙坦鉀在瑞典上市以來，沙坦類藥物發(fā)展迅速，到目前為止相繼有纈沙坦、坎地沙坦、依貝沙坦、依普沙坦、他索沙坦、替米沙坦等多個單方和復(fù)方制劑批準(zhǔn)上市。在國內(nèi)，默沙東公司和諾華公司的科素亞和代文先后于1998年7月和8月正式上市，并于同年進(jìn)入上海市公費(fèi)醫(yī)療藥品報銷目錄。從2008年的銷售來看，科素亞占有一半的市場份額，代文占有超過20%的份額。但價格比較昂貴是這類產(chǎn)品面臨的主要問題。
β受體阻滯劑是治療高血壓合并心絞痛的首選藥物之一，對治療高血壓冠心病等引起的快速心率失常有效。近年來該類藥品的銷售額增長率較快，并非完全代表在其抗高血壓藥物中的情況，臨床上也較多地應(yīng)用于心律失常、心絞痛等。阿斯利康出產(chǎn)的倍他樂克是此類藥物的代表，該藥1992年通過FDA批準(zhǔn)，1999年的銷售額已達(dá)5.31億美元，2008年銷售收入達(dá)12.8億美元，是世界心血管藥物市場上銷路最好的β受體阻滯劑。倍他樂克在我國醫(yī)院用藥中具有較強(qiáng)實(shí)力，常作為心肌梗塞二級預(yù)防治療用藥，能改善心功能和溶栓再灌注，提高心血管病人存活率，本產(chǎn)品是無錫阿斯特拉制藥公司的支柱藥品之一。從國內(nèi)心血管臨床用藥看，倍他樂克主要用于抗高血壓、心絞痛、室上性心律失常，在抗高血壓市場中占3%～4%的份額，該藥在廣州抗高血壓藥品市場排名首位。據(jù)有關(guān)人士透露，今年年底，該產(chǎn)品的一個新劑型將在中國上市。
國內(nèi)產(chǎn)品的“一半天下”
30多年來，利尿劑一直是抗高血壓的主要藥物之一，其價格便宜，可以單用或與其他抗高血壓藥物合用，該品類市場基本由國內(nèi)產(chǎn)品把持。天津力生制藥出產(chǎn)的吲達(dá)帕胺（壽比山）應(yīng)用較廣泛，兼有利尿和鈣拮抗作用。由于其價廉，適用于輕、中度高血壓，有降壓及利尿作用。臨床主張用于老年高血壓及糖尿病、高血壓患者。此類藥物的缺點(diǎn)是如長期大劑量用藥可使血鉀輕度降低，嚴(yán)重腎衰及活動性肝臟疾病患者及孕婦禁用。利尿劑約擁有抗高血壓藥物10%的市場份額。
國內(nèi)沙坦類原料藥生產(chǎn)能力較強(qiáng)，以浙江華海藥業(yè)的產(chǎn)量最大，目前該公司已能生產(chǎn)依貝沙坦、纈沙坦等3種產(chǎn)品，并有穩(wěn)定的外銷渠道，擁有年產(chǎn)20噸沙坦類原料藥的生產(chǎn)能力。
其實(shí)，真正讓國內(nèi)企業(yè)在抗高血壓藥物市場上分得一杯羹的，并不是一線的抗高血壓藥物，而是針對高血壓并發(fā)癥的一些預(yù)防和治療藥物，主要包括銀杏葉等天然藥物。
眾所周知，高血壓對人體最大的危害是由其引起的各種并發(fā)癥，因此針對這些并發(fā)癥的預(yù)防和治療藥物也非常多，很多國內(nèi)品牌躋身其中，占有不小的市場份額。據(jù)統(tǒng)計，高血壓的并發(fā)癥預(yù)防和治療藥物，占據(jù)整個抗高血壓藥物整體市場的47%。
這類產(chǎn)品的特點(diǎn)是，產(chǎn)品品牌和生產(chǎn)企業(yè)眾多，但缺乏領(lǐng)導(dǎo)品牌，其中比較著名的，有舒血寧注射液、金納多片等，它們由從銀杏葉中提取的有效成分制成的，用于治療缺血性心腦血管疾病、高血壓的并發(fā)癥等。
高血壓是慢性病，需要長期甚至終生服藥，目前占市場主導(dǎo)地位的合資或外資產(chǎn)品價格大都較貴，中國的患者應(yīng)該根據(jù)個人經(jīng)濟(jì)的能力，考慮選用不同種類、不同品牌的藥物。但是，從總體來說，為了減輕醫(yī)藥費(fèi)用和患者的負(fù)擔(dān)，國內(nèi)制藥企業(yè)只有全面介入一線抗高血壓藥物的研發(fā)與生產(chǎn)，才能從根本上降低中國高血壓患者和國家對于高血壓治療的負(fù)擔(dān)。
【摘要】 目的 探討影響藥物流產(chǎn)后清宮的相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床有效地預(yù)防藥物流產(chǎn)后的并發(fā)癥。 方法 回顧性分析2448例藥物流產(chǎn)者的臨床資料，觀察年齡、經(jīng)期、子宮位置、婚姻狀況、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、孕囊大小與清宮術(shù)的關(guān)系。 結(jié)果 清宮率7.6%，導(dǎo)致藥流后需清宮的相關(guān)因素:年齡≥35歲、既往有剖宮產(chǎn)史、孕產(chǎn)次數(shù)超過3次、孕囊直徑≥2cm、子宮后傾及后傾后屈位者、經(jīng)期≥5天者、未婚。 結(jié)論 藥物流產(chǎn)清宮術(shù)是難以完全避免的，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，對存在上述危險因素者，盡量減少藥物流產(chǎn)，同時嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常出血及時清宮。
【關(guān)鍵詞】 藥物流產(chǎn)；清宮；相關(guān)因素
米非司酮(Ru486)配伍米索前列酮(PGE)的藥物流產(chǎn)是避孕失敗后安全有效的 非手術(shù)補(bǔ)救措施，實(shí)驗及臨床研究均取得顯著的進(jìn)展，已被廣泛用于終止早孕，具有相對痛苦小、經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)，終止早孕成功率達(dá)90%以上［1］，但存在藥物流產(chǎn)后陰道出血量多、持續(xù)時間長等并發(fā)癥，須進(jìn)行清宮術(shù)，而 且清宮術(shù)作為并發(fā)癥的最終治療也沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。為此，本文對本院2001年1月～2005年12月收治的2448例藥物流產(chǎn)的治療情況進(jìn)行調(diào)查及追蹤，探討影響藥物流產(chǎn)后的清宮相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床有效地預(yù)防藥物流產(chǎn)后的并發(fā)癥。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月在我院就診的非病理性原因自愿要求終止妊娠者共2448例，均經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗、B超診斷為宮內(nèi)早孕，停經(jīng)≤49天，無藥流禁忌證。查血常規(guī)、尿常規(guī)及白帶常規(guī)正常并愿意接受隨訪者。藥物流產(chǎn)方案:Ru486 50mg po qd×3d， PGE 0.6mg po第4天晨，均服藥2h后進(jìn)食。藥物流產(chǎn)后的清宮指征［2］：(1)陰道出血量≥200ml(2次月經(jīng)量)應(yīng)立即清宮；(2)8h后仍未見絨毛膜排出者，應(yīng)立即清宮；(3)絨毛排出后，陰道出血量<200 ml，7天內(nèi)復(fù)診，B超檢查，如發(fā)現(xiàn)有組織殘留，應(yīng)立即清宮；(4)2周內(nèi)血β-HCG沒有下降到正常亦應(yīng)行清宮術(shù)。
1.2 方法 回顧性分析2448例藥物流產(chǎn)者的臨床資料，統(tǒng)計清宮術(shù)發(fā)生率；觀察年齡、經(jīng)期、子宮位置、婚姻狀況、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、孕囊大小與清宮術(shù)的關(guān)系。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 組間發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2448例藥流婦女中完全流產(chǎn)2228例，220例流產(chǎn)不全及失敗，其中186例清宮，清宮率7.6%。導(dǎo)致藥流后需清宮的相關(guān)因素：年齡≥35歲、既往有剖宮產(chǎn)史、孕產(chǎn)次數(shù)超過3次、孕囊直徑≥2cm、子宮后傾及后傾后屈位、經(jīng)期≥5天、未婚。具體見表1。 表1 藥物流產(chǎn)清宮與相關(guān)因素關(guān)系 （A組完全流產(chǎn)不需清宮，B組藥流后需清宮注：兩組比較 χ2=58.8、17.1、14.3、18.9、13.9、6.5、10.36，P＜0.05
3 討論
藥物流產(chǎn)時Ru486是一種受體水平的抗孕激素藥物，可競爭性地與孕酮受體結(jié)合，主要作用于蛻膜，使血管充血、水腫，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞變性，導(dǎo)致體內(nèi)HCG急劇下降，黃體溶解，蛻膜變性［3］；PGE可引起子宮平滑肌收縮和宮頸纖維組織軟化、膠原降解，對藥物流產(chǎn)妊娠物的排出、產(chǎn)前促宮頸成熟、流 產(chǎn)及產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮、減少出血有重要的臨床價值［4］，終止早孕的完全流產(chǎn)率已達(dá)到90％以上，但仍有7.9%～15.6%的不全流產(chǎn)率和失敗率［5，6］。本文為9.0%（220/2448），與文獻(xiàn)報道一致，其中186例因妊娠物殘留致藥物流產(chǎn)后出血進(jìn)行清宮，清宮率7.6％，具體原因：（1）剖宮產(chǎn)后子宮形成疤痕及粘連，致使宮腔形態(tài)和子宮位置發(fā)生改變，從而影響子宮的節(jié)律收縮，致使胚胎組織不能及時順利排出；（2）孕產(chǎn)次數(shù)越多，子宮內(nèi)膜的損傷越重，細(xì)菌侵入宮內(nèi)膜引起炎癥可能性越大，導(dǎo)致宮內(nèi)膜復(fù)舊差，再次妊娠后蛻膜發(fā)育不良致胎盤粘連，藥物流產(chǎn)時蛻膜不易徹底排出；（3）孕囊經(jīng)線越大，妊娠物受體越多，米非司酮的受體拮抗作用相對減弱，在孕囊排出后常有不等量的蛻膜殘留；（4）子宮解剖上的異常(后傾后屈位)使宮腔的最低點(diǎn)低于宮頸內(nèi)口水平，易造成宮頸盲端形成，給胚囊排出造成障礙；（5）經(jīng)期≥5天者易引起子宮內(nèi)膜炎，致使蛻膜排出緩慢及子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙；（6）未婚妊娠婦女不論采取哪種方式終止妊娠均存在較多的心理負(fù)擔(dān)，加上不能充分休息，亦引起子宮內(nèi)膜修復(fù)不良；（7）孕婦年齡偏大，適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，在一定程度上清宮率也較高。
綜上所述，藥物流產(chǎn)作為計劃外妊娠的補(bǔ)救措施雖日趨完善，但仍不可避免有一部分早孕婦女(7．6％)宮腔操作，給患者帶來不必要的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此在臨床工作中，要加強(qiáng)育齡婦女的避孕意識，藥流除嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證外，具有清宮危險因素者，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，盡量減少藥物流產(chǎn)，以防止醫(yī)療糾紛；同時嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常出血，及時清宮，以避免由于長時間陰道流血所導(dǎo)致的生殖器宮感染。
