時(shí)間：2022-05-11 09:23:25
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摘要：目的 探討PDCA循環(huán)管理法在清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用。方法 在圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理中，將PDCA持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用到每個(gè)工作環(huán)節(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題找出原因制定持續(xù)改進(jìn)措施，并實(shí)施改進(jìn)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)2年的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用基本規(guī)范。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理法在圍術(shù)期抗菌藥物管理中的應(yīng)用，有效提高了抗菌藥物應(yīng)用合理性，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。
關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)管理法；抗菌藥物管理；清潔手術(shù)圍術(shù)期
抗菌藥物在預(yù)防外科手術(shù)切口感染方面具有重要作用，但有些外科醫(yī)生甚至將抗菌藥物作為一種保駕藥[1]，從而導(dǎo)致目前我國(guó)圍術(shù)期抗菌藥物使用率過(guò)高、品種選擇不合理、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)、頻率換藥及聯(lián)合用藥不合理等現(xiàn)象[2]。我院在抗菌藥物專項(xiàng)整頓中，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法（是美國(guó)管理學(xué)家戴明先生提出的一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，又稱戴明循環(huán)[3]。即通過(guò)計(jì)劃（PLan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段的管理。）對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，不斷總結(jié)薄弱環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，進(jìn)一步制定控制措施，使抗菌藥物控制工作持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，形成良好循環(huán)，經(jīng)過(guò)兩年實(shí)施，使我院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥基本規(guī)范，現(xiàn)介紹如下：
1臨床資料
全院所有住院的清潔手術(shù)患者（包括甲狀腺、乳腺、閉合性骨折、腹外疝、靜脈曲張、白內(nèi)障等手術(shù)），所有監(jiān)測(cè)對(duì)象術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染跡象，圍術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后均未發(fā)生切口感染。
2用藥指針判斷標(biāo)準(zhǔn)
清潔手術(shù)是指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，僅在以下情況時(shí)考慮預(yù)防用藥否則為無(wú)用藥指征（依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)（>2 h）；②有異物植入；③年齡較大（>70歲）；④基礎(chǔ)病控制不佳；⑤惡性腫瘤治療中；⑥免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良。
3方法
開展清潔手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：采用前瞻性和回顧性相結(jié)合的方法，摸底調(diào)查2012年4月～6月在此期間收住的每例監(jiān)測(cè)對(duì)象，查閱相關(guān)病歷，并按甘肅省醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地制定的統(tǒng)一手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表進(jìn)行填寫并統(tǒng)計(jì)抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)和時(shí)間，評(píng)價(jià)有無(wú)用藥指征、用藥時(shí)間及合理性，得出本底清潔手術(shù)預(yù)防性用藥數(shù)據(jù)，同時(shí)制定出目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案（試行）及控制計(jì)劃，并對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)。通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，2012年7月開始對(duì)清潔手術(shù)患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，在實(shí)施的過(guò)程中每月專人對(duì)清潔手術(shù)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每周不定期檢查，在檢查過(guò)程中尋找新的、前期未考慮到的因素。針對(duì)每月監(jiān)測(cè)結(jié)果向科室反饋一次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行合理有效的處理及處罰，重新制定新的更加完善的計(jì)劃，再度實(shí)施，循環(huán)改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。
4結(jié)果
見表1。
5討論
5.1感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥：抗菌藥物在圍術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位感染，預(yù)防性用藥主要適用于∏、Ⅲ類手術(shù)切口，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、有異物植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳?。而且抗菌藥物?yīng)用只是預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施之一，實(shí)際上完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理都很重要，不能將抗菌藥物作為一種保駕藥濫用。大量的臨床研究證明，圍術(shù)期連續(xù)用藥幾次或幾天并不能提高預(yù)防效果，只要用的合適，在術(shù)前半小時(shí)或手術(shù)開始用，如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)再追加一次，術(shù)后用或不用都是一樣的效果，相反，術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)切口感染率越高，這樣不但浪費(fèi)了資源，更重要的是可以導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。
5.2監(jiān)測(cè)結(jié)果反映出PDCA持續(xù)改進(jìn)的作用，基本達(dá)到《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（38號(hào)令）中規(guī)定的指標(biāo)要求。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理、保證患者用藥安全，是醫(yī)院管理的核心，各級(jí)質(zhì)量管理都有一個(gè)PDCA循環(huán)，形成一個(gè)大循環(huán)套小循環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為制約的有機(jī)整體。在PDCA循環(huán)中，一般說(shuō)，上一級(jí)的循環(huán)是下一級(jí)循環(huán)的依據(jù)，下一級(jí)的循環(huán)是上一級(jí)循環(huán)的落實(shí)和具體化。每個(gè)PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，而是像爬樓梯那樣，每一循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，這意味著在質(zhì)量管理中，經(jīng)過(guò)一個(gè)PDCA循環(huán)，解決了一批問(wèn)題，質(zhì)量水平有了一個(gè)新的提高。通過(guò)不斷地PDCA循環(huán)，不斷地解決問(wèn)題，從而使質(zhì)量管理水平不斷提高。而在PDCA循環(huán)中，"A"是一個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵，應(yīng)理解為持續(xù)改進(jìn)更為恰當(dāng)，按照PDCA循環(huán)理論對(duì)"A"的定義，是針對(duì)相應(yīng)檢查結(jié)果采取相應(yīng)措施，同時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，進(jìn)而啟動(dòng)新的PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)管理的實(shí)施運(yùn)用，擺脫了靠經(jīng)驗(yàn)管理的傳統(tǒng)方式，體現(xiàn)了"預(yù)防為主"的方針，實(shí)現(xiàn)了由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變，將結(jié)果控制轉(zhuǎn)換成了過(guò)程控制；PDCA循環(huán)把計(jì)劃中成功的經(jīng)驗(yàn)與失敗的教訓(xùn)納入有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和制度中去，能使抗菌藥物管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的總目標(biāo)。
【摘要】目的：分析抗菌藥物應(yīng)用中綜合干預(yù)措施的管理效果。方法：采用抗菌藥物合理使用國(guó)際指標(biāo)進(jìn)行綜合干預(yù)，并從住院總病歷中隨機(jī)抽取干預(yù)前100例和干預(yù)后100例進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果：綜合干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用情況改善。結(jié)論：合理綜合干預(yù)措施可降低抗菌藥物使用率，提高臨床合理應(yīng)用抗菌藥物水平。
【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；綜合干預(yù)；管理效果
隨著人們生活質(zhì)量的提升以及醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，抗菌藥物的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，隨之而來(lái)的是藥物不良反應(yīng)增多、病原菌耐藥性增強(qiáng)等，不僅增加了藥物治療疾病的難度，還加重了患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗菌藥物的濫用已逐漸成為一個(gè)必須嚴(yán)肅面對(duì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我院嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行了綜合干預(yù)管理研究，參考醫(yī)院抗菌藥物調(diào)研指標(biāo)及調(diào)研方法[1]，以期提高我院抗菌藥物的管理水平。
1資料與方法
1.1一般資料選擇從2010年12月到2011年11月在我院接收抗菌藥物治療的患者100例，回顧性分析患者的臨床資料，并基于國(guó)際指標(biāo)基線調(diào)查抗菌藥物使用情況。選擇從2011年12月至2012年11月在我院接收抗菌藥物治療的患者100例，結(jié)合發(fā)現(xiàn)問(wèn)題行多手段綜合干預(yù)，并基于國(guó)際指標(biāo)基線調(diào)查抗菌藥物使用情況。對(duì)比分析干預(yù)前后抗菌藥物管理效果，以探討干預(yù)措施的有效性和可行性。
1.2干預(yù)方法干預(yù)對(duì)象覆蓋我院的所有相關(guān)科室，干預(yù)方法有宣傳教育、行政干預(yù)等。
1.2.1完善抗菌藥物管理制度認(rèn)真落實(shí)我們頒布的抗菌藥物分級(jí)管理辦法以及臨床應(yīng)用管理辦法，對(duì)抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，提升使用抗菌藥物的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，必要的情況下可調(diào)整藥物的使用級(jí)別，以方便藥物實(shí)際使用。頒布相關(guān)的綱領(lǐng)性文件，比如《特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家制度》，明確特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征，以及會(huì)診專家的構(gòu)成、職責(zé)，并細(xì)化審批程序、會(huì)診、使用流程，以加強(qiáng)特殊抗菌藥物的管理和控制；比如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的補(bǔ)充規(guī)定》，明確Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征以及Ⅰ類切口部位、手術(shù)種類，嚴(yán)格限定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的原則和方法，使術(shù)前預(yù)防用藥的品種、劑量、療程都合理科學(xué)，并細(xì)化延長(zhǎng)使用抗菌藥物的條件和原則。
1.2.2明確管理內(nèi)容和責(zé)任由院長(zhǎng)牽頭成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)小組，下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專家組和管理辦公室，負(fù)責(zé)具體的管理工作。為了形成系統(tǒng)的抗菌藥物管理體系，臨床所有科室應(yīng)建立與督導(dǎo)檢查專家組和管理辦公室對(duì)接的抗菌藥物應(yīng)用管理小組，確保管理指導(dǎo)小組的指令能得到有效執(zhí)行。明確各個(gè)科室年度、季度的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制任務(wù)，并由科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書。為了確保醫(yī)院抗菌藥物臨床管理要求得到認(rèn)真落實(shí)，應(yīng)對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行宣傳教育，并簽訂合理使用抗菌藥物承諾書。
1.2.3知識(shí)培訓(xùn)為了使臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、藥效學(xué)、細(xì)菌耐藥、臨床療效等有一個(gè)清晰、正確的認(rèn)識(shí)，可邀請(qǐng)臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科、感染科的專家開設(shè)講座，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。消除醫(yī)師認(rèn)識(shí)誤區(qū)和疑惑，提升用藥的合理性。著重介紹抗菌藥物濫用的經(jīng)典案列，讓醫(yī)師認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害。定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行考核，考核不合格的強(qiáng)制參加相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行不合格不上崗制度。對(duì)新進(jìn)住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可上崗。
1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)：所開抗菌藥物醫(yī)囑人均療程、抗菌藥物百分率、使用抗菌藥物病人平均住院天數(shù)、平均使用抗菌藥物種數(shù)、抗菌藥物平均費(fèi)用、病原體送檢及藥敏試驗(yàn)率、手術(shù)病人抗菌藥物預(yù)防用藥平均天數(shù)以及百分率、聯(lián)合用藥情況等。
3討論
我院高度重視抗菌藥物不合理使用，并采取了多種綜合干預(yù)措施。與干預(yù)前相比，干預(yù)后抗菌藥物使用率明顯下降，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)用藥指征把握越來(lái)越嚴(yán)格，使用抗菌藥物更加慎重[2]。與干預(yù)前相比，干預(yù)后抗菌藥物的平均使用費(fèi)用更低，這可能受單種抗菌藥物使用天數(shù)縮短、處方品種數(shù)減少、抗菌藥物降價(jià)的影響。與干預(yù)前相比，干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防性使用的比例和時(shí)間更低，說(shuō)明醫(yī)院的宣傳教育、監(jiān)督管理、懲處力度起到了應(yīng)有的效果，這既說(shuō)明了干預(yù)措施的有效性，也提示醫(yī)師認(rèn)識(shí)到了濫用抗菌藥物的危害并自覺(jué)或不自覺(jué)地減少不必要的抗菌藥物使用。與干預(yù)前相比，干預(yù)后使用抗菌藥物的患者住院天數(shù)更低，說(shuō)明抗菌藥物的少用和不用不僅能減少不良并發(fā)癥發(fā)生幾率，還能加快醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)，提升了醫(yī)療資源的利用效率[3]。與干預(yù)前相比，干預(yù)后藥敏試驗(yàn)以及病原體檢查的比例仍較低，提示我院改進(jìn)工作的方向是實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)性用藥向病理用藥的轉(zhuǎn)變。
總之，領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機(jī)構(gòu)支持、制度規(guī)章保證是做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的關(guān)鍵，領(lǐng)導(dǎo)重視能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院的資源，確保相關(guān)工作的順利開展；組織機(jī)構(gòu)支持能充分發(fā)揮組織的能力，通過(guò)優(yōu)化配置各項(xiàng)資源來(lái)持續(xù)地、系統(tǒng)地抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理和調(diào)整；制度規(guī)章從根本上限定了護(hù)理人員、醫(yī)師、各科室負(fù)責(zé)人以及相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)的行為，使得醫(yī)院每個(gè)人都有一個(gè)明確的職責(zé)和定位。
【摘要】 目的：分析PDCA循環(huán)管理法在抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果。方法：本院自2014年1月開始將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于抗菌藥物使用管理工作之中。隨機(jī)抽取實(shí)施管理前（2013年）和實(shí)施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作為研究對(duì)象，比較實(shí)施PDCA循環(huán)管理法前后兩組患者抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)的差異性。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法實(shí)施抗菌藥物管理的88例患者，其抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、藥品總費(fèi)用、人均抗菌藥物使用金額等顯著低于實(shí)施管理前的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物； 管理； PDCA； 效果
當(dāng)前因臨床抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀的普遍存在，相關(guān)性藥害事件數(shù)量呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢(shì)，因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已成為困擾全世界的主要公共衛(wèi)生難題。我國(guó)在抗菌藥物預(yù)防性用藥方面所存在的濫用問(wèn)題更為嚴(yán)重，其所造成的用藥者身心傷害巨大，而其所引發(fā)的廣泛的細(xì)菌耐藥性則使臨床醫(yī)務(wù)人員面臨著未來(lái)可能無(wú)藥可用的巨大現(xiàn)實(shí)危機(jī)[1-2]?；谏鲜鲈颍瑖?guó)家衛(wèi)生部要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均必須切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的專項(xiàng)管理工作，而要實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物使用的有效管理，就要求醫(yī)務(wù)人員必須探索科學(xué)先進(jìn)的適用于抗菌藥物合理使用管理工作的管理模式[3-4]。PDCA（plan 、do、check、action，計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）循環(huán)作為管理學(xué)領(lǐng)域中的重要管理工具，已被應(yīng)用于全世界多個(gè)領(lǐng)域的管理工作，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域則通常被應(yīng)用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的提高方面。該管理模式的基本特征為通過(guò)對(duì)P、D、C、A 4個(gè)階段的循環(huán)、持續(xù)、永不停止的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理目標(biāo)的不斷推進(jìn)和持續(xù)向前發(fā)展[5-6]。本院嘗試性將PDCA循環(huán)管理法引入至抗菌藥物合理使用專項(xiàng)管理工作實(shí)踐過(guò)程之中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)抽取實(shí)施管理前（2013年）和實(shí)施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作為研究對(duì)象，管理前病例組中男55例，女33例，平均年齡（36.41±18.29）歲，手術(shù)41例，非手術(shù)47例；管理后病例組中男53例，女35例，平均年齡（37.49±17.08）歲，手術(shù)47例，非手術(shù)41例。管理前后兩組對(duì)象的年齡、性別、手術(shù)與非手術(shù)比例等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 計(jì)劃階段工作內(nèi)容和方式 首先就本院2013的住院患者抗菌物使用具體情況實(shí)施分析，確定存在的主要不合理使用問(wèn)題為：住院患者抗生素使用比例較高，Ⅰ類切口住院病例抗菌藥物使用比例不達(dá)標(biāo)，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率未達(dá)要求，抗菌藥物超劑量超頻次使用現(xiàn)象嚴(yán)重，手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確等。在確定問(wèn)題的基礎(chǔ)上，實(shí)施原因分析，明確造成上述抗菌藥物不合理使用狀況的主要原因?yàn)椋汗芾韺訉?duì)抗菌藥物合理使用管理工作重視度不夠，缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制和管理方法等臨床藥師配置不足和工作不到位，臨床用藥科室對(duì)臨床藥師工作價(jià)值不理解不配合，臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用意識(shí)欠缺和合理使用知識(shí)不足。在完成上述兩個(gè)步驟后，進(jìn)入最后的計(jì)劃形成步驟，計(jì)劃內(nèi)容為：通過(guò)本院黨政聯(lián)席會(huì)議確立抗菌藥物使用管理組織，通過(guò)征求意見稿和終稿兩道程序形成抗菌藥物使用管理制度并下發(fā)至所有科室和部門，對(duì)醫(yī)技護(hù)工作人員實(shí)施全員培訓(xùn)和考核。
1.2.2 實(shí)施階段工作內(nèi)容和方式 由院長(zhǎng)任抗菌藥物使用管理小組組長(zhǎng)并負(fù)全責(zé)，相關(guān)部門和科室的領(lǐng)導(dǎo)任組員，以紅頭文件的形式明確管理小組成員各自的職責(zé)和權(quán)利；由藥劑科和醫(yī)務(wù)處牽頭起草抗菌藥物使用管理制度形成征求意見稿并將其放置于院內(nèi)網(wǎng)通知欄，向各科室廣泛征求意見，結(jié)合各科室意見對(duì)初稿進(jìn)行修改完善形成終稿；按管理制度要求對(duì)全院醫(yī)護(hù)技工作人員實(shí)施全員培訓(xùn)，所有人員均需通過(guò)嚴(yán)格的書面考核后方能獲得相應(yīng)的抗菌藥物使用權(quán)限，如：醫(yī)師須通過(guò)考核后方可有權(quán)下達(dá)抗菌藥物使用醫(yī)囑，藥師需經(jīng)過(guò)考核后方能發(fā)放抗菌藥物或?qū)εR床抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，護(hù)理工作者須通過(guò)考核后方可進(jìn)行抗菌藥物的領(lǐng)用工作等，同時(shí)對(duì)所有人員實(shí)行抗菌藥物使用資格的動(dòng)態(tài)管理，如臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方一次不合格者，給予口頭警告和限期整改，整改無(wú)效再次出現(xiàn)不合格處方者將暫停其抗菌藥物處方權(quán)，重新培訓(xùn)考核等。在此過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)切實(shí)履行和充分發(fā)揮自身在醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作中的指導(dǎo)、監(jiān)督和宏觀統(tǒng)籌作用。對(duì)科室的抗菌藥物使用等多項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的考核結(jié)果面向全院進(jìn)行公開并納入對(duì)科室的質(zhì)量考核體系之中。
1.2.3 檢查和持續(xù)改進(jìn)階段的工作內(nèi)容和方法 抗菌藥物使用管理小組每月召開一次小組例會(huì)，包括兩個(gè)內(nèi)容，一是對(duì)上月問(wèn)題解決措施的落實(shí)情況和效果的反饋，對(duì)行之有效的措施要長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)施下去，對(duì)解決不力的部分則進(jìn)行具體分析形成新的解決措施；二是逐一分析本月抗菌藥物管理工作中所發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)存問(wèn)題和潛在問(wèn)題，綜合多方面力量和智慧形成解決辦法并下發(fā)至各相關(guān)科室予以執(zhí)行。此過(guò)程反復(fù)持續(xù)循環(huán)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進(jìn)。
1.2.4 對(duì)抗菌藥物使用情況實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合措施 （1）獎(jiǎng)勵(lì)措施：在全院各項(xiàng)抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均達(dá)原衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的情況下，設(shè)立“抗菌藥物AUD”“住院患者抗菌藥物使用率”和“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例”3個(gè)單項(xiàng)獎(jiǎng)，每半年實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)1次。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)在半年內(nèi)各月均未超標(biāo)的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每項(xiàng)獎(jiǎng)金500元；（2）懲罰措施：對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)輕重分別給予警告、限期整改、暫停抗菌藥物處方權(quán)、取消抗菌藥物處方權(quán)、降級(jí)使用等處理，并與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)未完成責(zé)任狀制訂目標(biāo)的科室，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 利用本院的住院患者信息系統(tǒng)采集實(shí)施管理前后兩組數(shù)據(jù)來(lái)源對(duì)象的住院用藥信息和相關(guān)費(fèi)用信息，統(tǒng)計(jì)管理前后兩病例組的住院病例抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、治療用抗菌藥物病原微生物送檢率、住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用[7-8]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 實(shí)施管理前后抗菌藥物醫(yī)院病歷使用率、Ⅰ類切口使用率及病原微生物送檢率比較 實(shí)施管理前住院病例組抗菌藥物使用率為36.37%，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為23.40%，明顯低于實(shí)施管理前住院病例組的67.05%、70.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 實(shí)施管理前后藥品總費(fèi)用及人均抗菌藥物費(fèi)用的比較 實(shí)施管理后住院病例組的住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用分別為（10 931±5732）元和（7344±1715）元，而實(shí)施管理前的住院使用藥品總費(fèi)用、住院病例人均抗菌藥物使用費(fèi)用分別為（14 103±9035）元和（8599±1881）元，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
在醫(yī)療管理中抗菌藥物的合理應(yīng)用已經(jīng)成為其中重要的一部分，它不僅是醫(yī)療管理的難點(diǎn)，也是反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的一種工作方式，它是指一項(xiàng)工作的開展要經(jīng)歷計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段[9-10]。這些步驟又是相互依賴，緊密相連的，如果將已有抗菌藥物管理作為PDCA循環(huán)管理的大循環(huán)，那么每一個(gè)具體問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)都可看作各種小循環(huán)[11]。大、中、小循環(huán)相互同步，環(huán)環(huán)相扣，相互促進(jìn)。而且PDCA循環(huán)還是不斷地向前轉(zhuǎn)動(dòng)的，每循環(huán)一周，從制訂計(jì)劃目標(biāo)到具體實(shí)施，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到逐步解決，都會(huì)使抗菌藥物管理水平上升。目前眾多學(xué)者開始將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物的管理中，學(xué)者趙玲等[12]將PDCA循環(huán)引入到抗菌藥物使用強(qiáng)度管中，研究結(jié)果證實(shí)PDCA循環(huán)管理法在抗菌藥物使用強(qiáng)度的控制中作用顯著。另外，學(xué)者陳英[13]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4個(gè)月的PDCA循環(huán)干預(yù)，清潔手術(shù)抗菌藥物的基線使用率由原先的92.32%降低至30.09%，手術(shù)的抗菌藥物使用率由原來(lái)的89.70%降低到17.50%，證實(shí)PDCA循環(huán)可以有效的降低抗菌藥物在清潔手術(shù)圍術(shù)期中的使用率。以上學(xué)者的研究結(jié)果也與本文的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于抗菌藥物合理使用管理工作之后的病例組，其住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、藥品總費(fèi)用、人均抗菌藥物使用金額等顯著低于實(shí)施管理前的住院病例組，而其治療用抗菌藥物病原微生物送檢率則顯著高于實(shí)施管理前的住院病例組，提示將PDCA循環(huán)管理法引入至醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理工作實(shí)踐之中，能夠切實(shí)改善抗菌藥物合理使用各項(xiàng)考核指標(biāo)，因而是一種行之有效的醫(yī)院抗菌藥物管理模式。
在將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之前，本院雖也對(duì)該項(xiàng)工作實(shí)施了一些管理措施，但因缺乏科學(xué)管理工具和方法的指導(dǎo)，導(dǎo)致管理無(wú)序，措施無(wú)力，缺乏持續(xù)性和實(shí)效性。將PDCA循環(huán)管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之后，建立于對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及原因分析基礎(chǔ)上的抗菌藥物專項(xiàng)管理工作計(jì)劃，針對(duì)性和可執(zhí)行性均較強(qiáng)；基于科學(xué)計(jì)劃的指引和規(guī)范，在具體的實(shí)施過(guò)程中基本未出現(xiàn)無(wú)序低效工作狀態(tài)，所有工作均按照計(jì)劃一步步得以順利實(shí)施，形成了全員動(dòng)員、共同參與抗菌藥物合理使用管理工作的良好態(tài)勢(shì)，每一位工作人員均明確了自身在抗菌藥物合理使用過(guò)程中的職責(zé)和義務(wù)[14-15]；而對(duì)抗菌藥物管理工作的檢查和持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，則保證了抗菌藥物合理使用工作質(zhì)量的層層遞進(jìn)和提高，使該項(xiàng)工作始終處于合理的良性循環(huán)之中[16-17]。本院對(duì)抗菌藥物管理工作使用PDCA循環(huán)管理方法的實(shí)踐過(guò)程，說(shuō)明該管理模式的有效應(yīng)用有利于醫(yī)院工作人員將對(duì)抗菌藥物的合理使用從過(guò)去那種被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨淼闹鲃?dòng)行為，有效對(duì)住院患者的抗菌藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)加以優(yōu)化，全面提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用能力，形成規(guī)范化的抗菌藥物臨床使用環(huán)境，以達(dá)到對(duì)因抗菌藥物濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性上升的遏制作用，為住院病例提供合理安全的抗菌藥物使用保障，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的整體推動(dòng)作用十分顯著，具備較高應(yīng)用價(jià)值。
摘要：目的：探討 病區(qū)藥物管理的問(wèn)題及對(duì)策分析。方法：有效總結(jié)當(dāng)前病區(qū)藥物管理過(guò)程中存在的具體問(wèn)題，同時(shí)采用全新管理方式，有效規(guī)范相關(guān)護(hù)理人員的用藥程序。結(jié)果：加強(qiáng)管理之后，有效地提高了護(hù)理人員對(duì)于相關(guān)藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)與了解，增強(qiáng)了工作人員整體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)有效管理。與此同時(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，確保了病區(qū)用藥安全，增強(qiáng)了病患的滿意程度，獲得了較好的臨床治療效果。結(jié)論：采取科學(xué)合理的病區(qū)藥物管理模式，能夠有效地提高護(hù)理人員對(duì)于相關(guān)藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)與了解，確?；颊甙踩盟帲档门R床上廣泛推廣與使用。
關(guān)鍵詞：病區(qū)藥物管理；對(duì)策分析；問(wèn)題
作為護(hù)理管理的主要內(nèi)容，科學(xué)、合理安全有效的藥物管理是確?；颊吣軌虬踩盟幍闹饕ＷC。護(hù)理人員一方面是藥物治療的有效執(zhí)行者，在另一方面也是有效的監(jiān)督患者用藥的執(zhí)行者。當(dāng)前隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，出現(xiàn)了較多的新藥，藥品種類也逐漸增加，臨床上需要應(yīng)用比較多的配伍用藥種類以及數(shù)量，這帶來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。針對(duì)上述情況，為了有效的加強(qiáng)科室的藥物管理，結(jié)合當(dāng)前臨床用藥實(shí)際情況，同時(shí)聯(lián)系藥房與護(hù)理部進(jìn)行探索與研究，提出與應(yīng)用了新的管理方式與措施，取得了比較好的效果，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下：
1.存在的主要問(wèn)題
1.1藥品賬物不符
這主要是因?yàn)椋?dāng)前臨床上使用的藥品種類繁多，一些藥品若不能長(zhǎng)期進(jìn)行使用，則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)過(guò)期現(xiàn)象。與此同時(shí)，由于醫(yī)生更改了醫(yī)囑或者由于患者的病情出現(xiàn)變化以及死亡等情況，而造成停藥或者換藥以及缺藥等現(xiàn)象的發(fā)生，這些都是隱藏的藥物隱患。
1.2藥品有效期管理不夠到位
在病區(qū)一些自備部分的藥片比如硝酸甘油、卡托普利等需要急用，用過(guò)之后從藥房領(lǐng)回，卻無(wú)法進(jìn)行包裝，因此也無(wú)法確定其有效期限。一部分針劑瓶上未標(biāo)注藥品批號(hào)或者有效期限，僅僅在藥盒上進(jìn)行標(biāo)注。從而導(dǎo)致藥盒丟失不能確認(rèn)有效期現(xiàn)象的出現(xiàn)，一些針劑藥物也會(huì)由于多次進(jìn)行清點(diǎn)，而出現(xiàn)標(biāo)簽?zāi)：?，無(wú)法確認(rèn)有效期的現(xiàn)象。
1.3 急救車藥品管理方式的欠缺
病區(qū)配備急救車，不能夠及時(shí)的對(duì)相關(guān)藥品進(jìn)行補(bǔ)充，從而導(dǎo)致下次需要時(shí)缺藥現(xiàn)象的發(fā)生，包括急救車藥物出現(xiàn)過(guò)期與標(biāo)簽不清楚的現(xiàn)象，也對(duì)正常用藥影響。
1.4藥物儲(chǔ)存上不夠規(guī)范
這表現(xiàn)在藥物出現(xiàn)混亂擺放，比如將山莨菪堿同東莨菪堿混亂擺放。而一些藥品的有效期會(huì)受到溫度、濕度以及光線等各種環(huán)境因素的影響，如果不根據(jù)要求進(jìn)行貯存，則會(huì)對(duì)有效期進(jìn)行縮短，還出現(xiàn)藥品效果降低甚至出現(xiàn)變質(zhì)，從而影響藥效的發(fā)揮，比較嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)。
1.5 護(hù)理人員相關(guān)藥物知識(shí)掌握欠佳
這表現(xiàn)在一部分護(hù)士不能夠有效的掌握與了解藥物的具體性能形狀以及顏色等外部特點(diǎn)，因此無(wú)法準(zhǔn)確的進(jìn)行藥物識(shí)別，非常容易導(dǎo)致給藥出現(xiàn)錯(cuò)誤。其次護(hù)士無(wú)法熟練的掌握藥物的具體作用與不良反應(yīng)，用法與用量以及配伍禁忌和藥物之間的相互作用不夠了解，也無(wú)法準(zhǔn)確的向患者傳達(dá)藥物信息，從而導(dǎo)致給藥和解釋出現(xiàn)錯(cuò)誤，來(lái)添加醫(yī)患之間的糾紛。
2.對(duì)策
2.1 確立?？苽溆盟幑芾碇贫?
要結(jié)合藥品的種類以及性質(zhì)來(lái)確定藥品的具體的放類與擺放位置，標(biāo)簽需要清晰，將有效日期進(jìn)行詳細(xì)的標(biāo)記，同時(shí)定期清點(diǎn)。在使用過(guò)后還需要進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充，同時(shí)更換近期的過(guò)期藥物。對(duì)于毒麻藥以及精神上的二類藥物，貴重藥物需要上鎖進(jìn)行保管，實(shí)現(xiàn)班班交接。對(duì)于高危藥物則需要采用警醒的標(biāo)識(shí)，單獨(dú)進(jìn)行存放。
2.2 專人管理
在病區(qū)需要專門的安排一位護(hù)理人員進(jìn)行藥物的管理，同時(shí)定期清點(diǎn)相關(guān)藥物，把積壓比較多的藥品進(jìn)行登記，同時(shí)退回藥房，來(lái)補(bǔ)充相關(guān)缺失的藥物，實(shí)現(xiàn)賬物保持符合。
2.3 各類藥物要標(biāo)注有效期
具體而言，需要將片劑藥品依據(jù)藥房現(xiàn)存的有效期，來(lái)進(jìn)行儲(chǔ)存，對(duì)于過(guò)期的藥物則需要提前進(jìn)行更換。開啟之后的藥物則需要標(biāo)注其有效期限，比如胰島素開封之后有效期為28小時(shí)，并且需要存放在冰箱里，而無(wú)菌注射用水以及肝素鈉鹽水開啟之后有效期為2小時(shí)。對(duì)于將在3到6個(gè)月里過(guò)去的藥物則需要及時(shí)的通知藥房進(jìn)行更換，在三個(gè)月里將會(huì)過(guò)期的藥物需要標(biāo)注其具體的實(shí)效日期，同時(shí)提醒相關(guān)護(hù)理人員先使用這些藥物。
2.4增加護(hù)理人員藥物知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)
需要將比較經(jīng)常使用藥物說(shuō)明書保存在藥物的信息文件夾之內(nèi)，從而確保常用的藥物都有說(shuō)明書原件，來(lái)方便護(hù)理人員與病人進(jìn)行查閱。與此同時(shí)，還需要及時(shí)的組織科內(nèi)的人員來(lái)進(jìn)行有效地藥物知識(shí)培訓(xùn)，了解與掌握相關(guān)藥物的作用與副作用，實(shí)現(xiàn)每月一次的藥物學(xué)習(xí)，增強(qiáng)不同科室之間的學(xué)習(xí)與交流。
3.小結(jié)
綜上所述，加強(qiáng)管理之后，有效地提高了護(hù)理人員對(duì)于相關(guān)藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)與了解，增強(qiáng)了工作人員整體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)有效管理。與此同時(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，確保了病區(qū)用藥安全，增強(qiáng)了病患的滿意程度，獲得了較好的臨床治療效果。取科學(xué)合理的病區(qū)藥物管理模式，能夠有效地提高護(hù)理人員對(duì)于相關(guān)藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)與了解，確保患者安全用藥，值得臨床上廣泛推廣與使用。
【摘 要】 目前，在國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)治療中，抗菌藥物的使用較為普遍，而就國(guó)內(nèi)來(lái)看，這種情況更為明顯。據(jù)調(diào)查表明，目前我國(guó)的抗菌藥物應(yīng)用中位率比發(fā)達(dá)國(guó)家高出近2倍，總數(shù)達(dá)到79%。本人從2012年、2013年共4次跟隨八師衛(wèi)生局醫(yī)政科對(duì)八師28家基層醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)整治檢查，對(duì)八師基層醫(yī)院抗菌藥物的使用現(xiàn)狀和存在問(wèn)題有一個(gè)詳細(xì)的了解，從對(duì)降低抗菌藥物的使用和抗菌藥物的管理工作著手，通過(guò)對(duì)八師28家基層醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行了回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)。八師基層醫(yī)院抗菌藥物使用率較高，且用藥時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)將具體情況分析如下，并針對(duì)問(wèn)題，采取措施進(jìn)一步加強(qiáng)28家醫(yī)院抗菌藥物使用的規(guī)范化管理。
【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物 使用 調(diào)查 分析 管理
就像蒸汽機(jī)對(duì)于工業(yè)革命，抗菌藥物的發(fā)明及應(yīng)用是人類醫(yī)學(xué)治療史上的一次極其有意義的重大革命，自此以后，抗菌藥物自然也成為當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛和重要的一類常用藥物。然而隨著越來(lái)越多的抗菌藥物被人類不斷的研究開發(fā)出來(lái)，必然存在著很多不合理使用的現(xiàn)象，例如在臨床治療過(guò)程中的濫用、誤用、混用等不規(guī)范、不合理現(xiàn)象。本文現(xiàn)就八師28家基層醫(yī)院當(dāng)前臨床應(yīng)用抗菌藥物的存在問(wèn)題及解決策略做出相關(guān)闡述。
1 八師28家醫(yī)院臨床抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問(wèn)題
1.1 抗菌藥物適應(yīng)癥的選擇不夠合理
由于近些年越來(lái)越多種類的抗菌藥物被開發(fā)和投入到臨床治療中，醫(yī)師們也擁有更多選擇的余地，雖然抗菌藥物在現(xiàn)在很多臨床診斷中擁有舉足輕重的地位，但也不乏一些醫(yī)師假公濟(jì)私，出于經(jīng)濟(jì)目的而不分患者的疾病種類和病情程度，只給病人選擇價(jià)格昂貴或用藥周期長(zhǎng)的抗菌藥物；另有一些醫(yī)師對(duì)于患者由于長(zhǎng)期服用同一種抗菌藥物產(chǎn)生的抗藥性不夠重視，從而不能及時(shí)調(diào)整用藥，造成患者的病情加重；還有一些醫(yī)師在選擇藥物時(shí)，不是根據(jù)患者的實(shí)際情況因人制宜，因病制宜，而是依照自己的喜好，習(xí)慣性的選擇某幾種藥物；很多感冒發(fā)燒的患者，并美其名曰是用來(lái)預(yù)防感染，強(qiáng)迫患者使用。當(dāng)然這種行為并不是經(jīng)常出現(xiàn)，也不是每位醫(yī)師都有，但確實(shí)不能不得到重視。
1.2 抗菌藥物用量大、用藥周期長(zhǎng)、頻繁更換
臨床案例證明，一種抗菌藥物進(jìn)入人體后并不是立馬就能起到抗菌的效果，會(huì)有一段反應(yīng)的時(shí)間，一般情況下，三天后才能看到明顯的藥效，與此同時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)該只憑感覺(jué)確定用藥是否有效，而是要依據(jù)一定的藥理學(xué)、藥效學(xué)原理。而一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)并不扎實(shí)的醫(yī)師認(rèn)為抗菌藥物的作用就是殺滅細(xì)菌，正常人服用也沒(méi)有關(guān)系，因而為了提高藥效，加速治療，就會(huì)盲目加大抗菌藥物的用量或者用藥周期，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生耐藥性等問(wèn)題時(shí)，錯(cuò)誤地認(rèn)為需要持續(xù)加大用藥量和用藥周期。這樣的想法導(dǎo)致他們發(fā)現(xiàn)短期使用一種抗菌藥物后治療效果不理想時(shí)，就會(huì)慫恿患者開始使用其他種類的抗菌藥物，最終導(dǎo)致在很多的治療時(shí)間內(nèi)卻頻頻更換治療藥物的現(xiàn)象。
1.3 抗菌藥物的搭配應(yīng)用不當(dāng)
有時(shí)患者的感染病原體較為復(fù)雜，或者說(shuō)有時(shí)候?yàn)榱嗽鰪?qiáng)治療效果，少數(shù)臨床會(huì)同時(shí)選擇幾種抗菌藥物的搭配使用，而更多的情況是，一種抗菌藥物即可治療多種細(xì)菌引發(fā)的感染，而醫(yī)師卻沒(méi)有意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，從而造成重復(fù)用藥的現(xiàn)象，甚至還有個(gè)別醫(yī)師在同時(shí)使用多種抗菌藥物治療時(shí)，沒(méi)有意識(shí)到兩種或者多種抗菌藥物之間的協(xié)助作用或者是它們的相互抵抗作用，從而使得患者病情加重或者病情無(wú)法根治，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。
1.4 管理過(guò)程中的不合理現(xiàn)象
任何一個(gè)機(jī)構(gòu)如果缺乏合理的監(jiān)督管理機(jī)制都無(wú)法高效長(zhǎng)久地運(yùn)行，醫(yī)院抗菌藥物的管理更是如此。抗菌藥物的不合理應(yīng)用不僅僅是個(gè)別醫(yī)師個(gè)人的問(wèn)題，它反映的是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)藥監(jiān)管體制出現(xiàn)的瑕疵，醫(yī)師給患者無(wú)指征的預(yù)防用藥、治療用藥以及抗菌藥物種類、用量的錯(cuò)誤選擇正是在這種不健全體制下鉆空子的顯著表現(xiàn)。醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)管體制理應(yīng)環(huán)環(huán)相扣，從前期的配備、到患者開藥過(guò)程、以及后期的檢查管理應(yīng)形成一套完整的體系，而目前28家醫(yī)院的實(shí)際情況是監(jiān)管環(huán)節(jié)斷層，各部門管理職責(zé)也不夠明確，甚至很多部門的監(jiān)管職能無(wú)法進(jìn)行有效的執(zhí)行和強(qiáng)硬的行政干預(yù)。
2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的對(duì)策
2.1 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)其合理用藥意識(shí)
對(duì)醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行定期不定期的醫(yī)德醫(yī)務(wù)等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，要求醫(yī)師熟悉自身科室的各種抗菌藥物使用指征、劑量、劑型、應(yīng)用方法等。在使用抗菌藥物時(shí)，務(wù)必遵循“最小有效劑量，最短必須療程”原則，在適應(yīng)癥和給藥途徑上嚴(yán)格把關(guān)，在選用藥物及用量方面更是要嚴(yán)格遵守藥理學(xué)、藥效學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和鍛煉，掌握抗感染治療新動(dòng)向和細(xì)菌耐藥性的發(fā)展動(dòng)態(tài)，充分利用各種途徑和各種形式的培訓(xùn)、進(jìn)修、專題講座等提高感染病的病學(xué)診斷水平，切實(shí)提高合理用藥水平。促進(jìn)臨床合理用藥，規(guī)范源頭是關(guān)鍵，因而必須其給予足夠重視，不斷加強(qiáng)醫(yī)師的合理用藥知識(shí)技能。同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育建設(shè)，對(duì)于不重視患者實(shí)際情況遭到患者投訴的醫(yī)師要給與其嚴(yán)肅處理，對(duì)有失醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的行為也要嚴(yán)厲地制止。
2.2 加強(qiáng)分級(jí)分類管理，加大檢查督導(dǎo)力度
通過(guò)針對(duì)八師28家醫(yī)院現(xiàn)存的抗菌藥物使用調(diào)查中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，增強(qiáng)抗菌藥物的宏觀管理，不能只制定政策，必須制訂切實(shí)可行的措施，如對(duì)適應(yīng)癥要嚴(yán)格審核，減少使用抗菌藥物的頻率，尤其是外科預(yù)防性抗菌藥物的使用頻率；盡可能少的減少在外科預(yù)防過(guò)程中三代頭孢菌素的使用頻率；選用抗菌藥物的時(shí)候，要嚴(yán)格根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物目前的應(yīng)用體系，一定能將現(xiàn)存抗菌藥物的不良使用現(xiàn)象徹底根治。
作者簡(jiǎn)介：邱桂仙（1969-） 女，漢 ，湖北省黃陂人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，主管藥師；從事本院的藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，處方點(diǎn)評(píng)，麻醉藥品的管理工作。
【摘 要】目的：對(duì)我院抗菌藥物管理情況進(jìn)行分析。方法：采用醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)我院2012年1月―2012年12月抗菌藥物的使用情況，再統(tǒng)計(jì)2013年1月―2013年12月我院抗菌藥物實(shí)施規(guī)范化管理后的使用情況，并對(duì)比分析抗菌藥物規(guī)范化管理前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：規(guī)范化管理后我院抗生率的使用率、使用不合理率、聯(lián)合用藥比例等指標(biāo)明顯低于規(guī)范化管理前，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；管理現(xiàn)狀；加強(qiáng)措施
基于我院前些年在抗菌藥物使用方面存在的一些問(wèn)題，筆者就將2012年間抗菌藥物的使用情況與不合理之處進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再對(duì)我院2013年初開始實(shí)施的規(guī)范化管理措施與效果進(jìn)行論述，并具體作如下報(bào)道。
1 資料與方法
1.1一般資料
通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，收集整理本院2012年1月―2012年12月間的全部處方資料，再收集本院2013年1月―2013年12月期間實(shí)施規(guī)范化管理措施之后門診的全部的處方資料。
1.2方法
根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)章制度，組織院內(nèi)藥學(xué)人員與抗菌藥物臨床醫(yī)師，統(tǒng)計(jì)分析兩個(gè)階段抗菌藥物的使用率、使用不合理率以及聯(lián)合用藥比例等。3 討論
通過(guò)本次研究可見，在本院實(shí)施規(guī)范化管理前，抗菌藥物的使用率、應(yīng)用不合理處方率、聯(lián)合用藥率均明顯高于規(guī)范化管理實(shí)施后。由此可見，在規(guī)范化管理實(shí)施前本院在抗菌藥物應(yīng)用方面，存在有較多的不合理問(wèn)題，通過(guò)綜合分析，筆者認(rèn)為出現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：
⑴未能嚴(yán)格遵守《衛(wèi)生部38號(hào)文件》規(guī)定，違規(guī)對(duì)患者開具喹諾酮類抗菌藥物，例如，針對(duì)收治的皮膚感染患者，給其使用左氧氟沙星，導(dǎo)致用藥不合理。⑵預(yù)防性用藥無(wú)指征及藥物選擇不合理，一些患者無(wú)需預(yù)防性用藥，但仍給予了抗菌藥物，導(dǎo)致藥用使用不合理，造成浪費(fèi)。例如，針對(duì)無(wú)高危因素的皮下脂肪瘤切除患者，仍不合理的采用抗菌藥物。再如，針對(duì)皮膚多處開放性傷口縫合者，給予三代頭孢菌素進(jìn)行抗菌治療，導(dǎo)致藥物選擇不合理。⑶給藥途徑及用量不合理，例如，采用阿米卡星口服來(lái)治療上呼吸道感染，或是針對(duì)腎功能不全者及老年患者，未能根據(jù)要求適當(dāng)?shù)臏p少抗菌素物使用劑量。⑷藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，兩種或三種抗菌藥物聯(lián)合使用，或是與非抗菌藥物不合事聯(lián)用，導(dǎo)致治療效果不佳，藥物相互作用致患者發(fā)生不良反應(yīng)等[1]。
基于我院在2012年1月―2012年12期間出現(xiàn)的諸多不合理用藥現(xiàn)象，院內(nèi)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也提高了重識(shí)，且為了保證抗菌藥物使用的合理性，制定了多項(xiàng)綜合、有效、規(guī)范化的管理措施，并于2013年1月起開始實(shí)施，具體的管理加強(qiáng)措施如下所示：
⑴全面實(shí)施分級(jí)管理制度。將院內(nèi)抗菌藥物分為非限制使用、限制使用以及特殊使用三類，對(duì)其根據(jù)類別不同對(duì)其實(shí)行分級(jí)管理。例如，針對(duì)非限制使用的抗菌藥物，可允許取得職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生進(jìn)行使用；針對(duì)限制使用的，只有主治以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師有權(quán)使用，或是經(jīng)主治以上醫(yī)師批準(zhǔn)簽字后的有權(quán)使用；針對(duì)特殊使用的藥物，需經(jīng)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱為科主任同意簽字后方可使用，若有緊級(jí)情況必須使用時(shí)，一般醫(yī)師可越級(jí)使用一天，但之后必須填寫使用理由報(bào)告給上級(jí)。⑵制定規(guī)范的監(jiān)管制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)章制度，結(jié)合本院實(shí)際發(fā)展情況，制定出我院抗菌藥物使用管理辦法、臨床應(yīng)用指南、使用細(xì)則以及管理考核質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)、管理制度等。并通過(guò)嚴(yán)格的監(jiān)督管理，力求將所制定的有效制度措施落實(shí)到位。⑶應(yīng)用電子管理方法。采用電子管理方法，通過(guò)電子處方認(rèn)可系統(tǒng)，對(duì)28種廣譜抗菌藥物的使用進(jìn)行指導(dǎo)，并利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)感染疾病專家、藥劑師與處方醫(yī)師之間的實(shí)時(shí)溝通，盡最大可能保證抗菌藥物使用的安全合理性。⑷加強(qiáng)用藥后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。全面掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用情況與不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，以避免糾紛發(fā)生[2-3]。
綜上所述，針對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況的不合理，采取科學(xué)、有效、規(guī)范的措施，從多方面加強(qiáng)管理，可促進(jìn)抗生素應(yīng)用的合理性與安全性，減少不必要的浪費(fèi)，還能有效規(guī)避醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
【摘要】 目的 評(píng)價(jià)安全屏障在高危藥物管理中的作用。方法 確認(rèn)高危藥物的種類， 對(duì)高危藥物的不安全事件發(fā)生原因進(jìn)行分析， 組織高危藥物管理組， 進(jìn)行高危藥物標(biāo)識(shí)、信息、使用屏障的建立， 增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)高危藥物安全性的認(rèn)識(shí)。結(jié)果 成立高危藥物管理小組， 設(shè)立高危藥物安全屏障后， 本院高危藥物不良事件的發(fā)生率下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 高危藥物；安全屏障；藥物管理
高危藥物（high-alert medications）是使用發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)， 將對(duì)被使用者產(chǎn)生嚴(yán)重而明顯損害的藥物。如果高危藥物管理無(wú)法正規(guī)化、科學(xué)化， 則易發(fā)生管理不善、錯(cuò)誤使用， 這不僅會(huì)影響臨床治療的進(jìn)程， 甚至可能對(duì)患者產(chǎn)生無(wú)法挽救的損傷[1]。2013年本院采取了高危藥物管理中進(jìn)行高危藥物標(biāo)識(shí)、信息、使用屏障的建立， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院內(nèi)科、外科及急診科室的護(hù)理人員共300名， 其中男18名， 女282名， 年齡23～53， 平均年齡33.2歲， 對(duì)以上護(hù)理人員進(jìn)行高危藥物安全屏障管理教育。
1. 2 安全屏障實(shí)施方法
1. 2. 1 建立高危藥物管理小組[2] 設(shè)立高危藥物管理小組， 由護(hù)理部副主任作為網(wǎng)絡(luò)組長(zhǎng)。小組成員每個(gè)月進(jìn)行隨機(jī)抽查病區(qū)內(nèi)藥物管理情況。
1. 2. 2 對(duì)高危藥物進(jìn)行分類 安全管理小組成員根據(jù)高危藥物定義， 對(duì)各個(gè)片區(qū)需要使用的高危藥物進(jìn)行分類。
1. 2. 3 建立高危藥物安全屏障 首先應(yīng)建立高危藥物標(biāo)識(shí)屏障， 建立高危藥物管理的制度， 應(yīng)及時(shí)檢查高危藥物[3]， 并定期進(jìn)行高危藥物的質(zhì)量檢查。其次采用高危藥物的信息屏障， 利用本院電子病歷管理系統(tǒng)， 在發(fā)生錯(cuò)誤操作導(dǎo)致醫(yī)囑中高危藥物使用量過(guò)大時(shí)， 電子管理系統(tǒng)會(huì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提示。最后采取高危藥物的使用安全培訓(xùn)。
1. 2. 4 數(shù)據(jù)收集方法 比較未實(shí)施安全管理前（2012年6～12月）62990例患者和實(shí)施安全屏障管理后（2013年1～6月）62331例患者發(fā)生高危藥物不安全事件的比率， 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較， 觀察是否發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P
2 結(jié)果
經(jīng)分析成立高危藥物管理小組， 設(shè)立高危藥物安全屏障后， 本院高危藥物不良事件的發(fā)生率下降， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 小結(jié)
高危藥物管理中安全屏障的應(yīng)用可以有效減少臨床中藥物不安全事件的發(fā)生， 提高高危藥物的管理效果， 確保藥物使用安全[4]。在本院建立高危藥物安全管理小組， 對(duì)高危藥物進(jìn)行安全屏障的建立可以減少高危藥物錯(cuò)誤使用和傳遞的發(fā)生， 研究結(jié)果顯示， 高危藥物的安全屏障起到了較好的防護(hù)效果， 使得臨床藥物使用更加安全， 值得推廣。
【摘要】現(xiàn)今隨著醫(yī)療和醫(yī)學(xué)的日漸發(fā)展，除了醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備在不斷的更新和完善，藥品的流通使用和更新也相應(yīng)比較頻繁。藥物是醫(yī)療過(guò)程中很重要的一部分，不僅關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，更關(guān)系到患者的健康狀況。醫(yī)院的藥物管理工作作為醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容，其實(shí)在目前的分析研究當(dāng)中，藥物管理在現(xiàn)實(shí)生活中也存在著很多不足之處，本文就針對(duì)藥物管理過(guò)程中存在的一些問(wèn)題來(lái)進(jìn)行探究，并提出相應(yīng)的改進(jìn)策略，希望幫助醫(yī)院以后更順利的開展醫(yī)療服務(wù)工作。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療服務(wù)；藥物管理；策略
1藥物管理現(xiàn)狀及問(wèn)題
1.1護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)不到位
一方面是醫(yī)院管理者對(duì)藥劑管理工作不夠重視，只是把他當(dāng)作最基本的一項(xiàng)檢查工作，對(duì)其工作崗位人員的監(jiān)管力度和管理制度不嚴(yán)，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)工作的責(zé)任感和熱情度不高，容易產(chǎn)生松懈的心理。另一個(gè)方面是護(hù)理人員本身的專業(yè)知識(shí)不到位，對(duì)藥物的了解程度不夠，像是有的護(hù)理人員就容易混淆顏色相近或者是藥物性狀等外觀很相像的藥品，有時(shí)候?qū)λ幤返恼J(rèn)識(shí)會(huì)產(chǎn)生失誤，導(dǎo)致發(fā)藥以及用藥的過(guò)程中錯(cuò)給患者的情況時(shí)有發(fā)生；還有的護(hù)理人員對(duì)藥品的使用不是特別明確，像是用藥時(shí)間、不良反應(yīng)、用藥禁忌、藥品的用法用量以及藥品之間的相互作用等。在患者咨詢解釋的過(guò)程中如果沒(méi)有處理好，就很容易造成不必要的糾紛。
1.2藥品賬物不符
不同的病癥都會(huì)有專門的藥品配置，所以一般藥房的藥品種類是很多的，而藥房里面的藥品積壓或者過(guò)期的現(xiàn)象普遍發(fā)生。如果醫(yī)生根據(jù)患者病情惡化改變醫(yī)囑或者患者死亡這些特殊情況而給患者停藥但是卻沒(méi)有退藥，或者在患者病情突然惡化經(jīng)搶救成功之后，醫(yī)生又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)開新的醫(yī)囑，就會(huì)導(dǎo)致藥品積壓；有的時(shí)候臨床發(fā)生的突發(fā)病例在需要新增藥品的情況下沒(méi)有及時(shí)添加就會(huì)導(dǎo)致缺藥的情況發(fā)生了，著也體現(xiàn)了在藥物管理方面?zhèn)溆盟幤贩N類的不合理性；還有的藥品長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有使用或者部分淘汰藥品閑置都會(huì)產(chǎn)生藥品過(guò)期浪費(fèi)的現(xiàn)象。
1.3藥品貯存不當(dāng)
第一種情況就是藥品的貯存方法不對(duì)。我們自己都吃過(guò)藥，應(yīng)該知道每一種藥品都應(yīng)該有自己的屬性。如果想要保證藥品的質(zhì)量，我們必須嚴(yán)格按照藥品的貯存要求來(lái)對(duì)不同屬性要求的藥品進(jìn)行分類管理貯存。比如有些藥品在光線、溫度、濕度等方面都有要求，像是如維牛素K需要避光儲(chǔ)存；破傷風(fēng)、巴曲亭需放置在20C一80C冷藏等。第二種情況就是藥品的混放。如果同種藥品按照不同的劑量存放在一起，那么在這種藥品的使用劑量方面就容易發(fā)生錯(cuò)誤；如果像是外觀很是相似的藥品存放一起就容易在取藥的過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤；如果原有的藥品和新取回來(lái)的藥品存放在一起，就會(huì)導(dǎo)致不同批號(hào)的藥品混用。
2藥物管理工作策略
2.1制定嚴(yán)格的崗位管理制度
首先醫(yī)院管理者應(yīng)該樹立正確的管理理念，對(duì)藥物管理工作要引起足夠的重視，除了一般的檢查之外，還要定期開展對(duì)藥物管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，不僅要求對(duì)這種藥物的用法用量等基本信息的掌握還應(yīng)要求藥品管理人員及時(shí)了解國(guó)家新出臺(tái)的藥品政策以及法規(guī)，要使藥品的使用和利用率達(dá)到最高。必要的情況下，可以制作一個(gè)專門的備用本，將一些常用藥品的使用方法和說(shuō)明書記錄在里面，這樣不僅可以讓護(hù)理人員有一定的壓迫感，而且在講解的不清楚的時(shí)候可以及時(shí)補(bǔ)救；還可以定期邀請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流講解，來(lái)增強(qiáng)不同科室之間交流。其次，在使護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)達(dá)標(biāo)后，管理人員要對(duì)藥物管理崗位人員實(shí)行必要的鼓勵(lì)政策以及關(guān)懷，要盡量調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性，讓護(hù)理人員保持對(duì)藥品管理工作的熱情，這樣他們的責(zé)任感也會(huì)加強(qiáng)。
2.2加強(qiáng)藥品的質(zhì)量管理
藥品的安全問(wèn)題是醫(yī)療的重中之重，藥品的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的人身健康。藥品的保管員一定要把好藥品質(zhì)量這關(guān)口，在采購(gòu)藥品時(shí)，一定要按照藥品采購(gòu)制度在藥品招標(biāo)采購(gòu)中心進(jìn)行定點(diǎn)采購(gòu)，選擇信譽(yù)比較好的供應(yīng)商，要綜合考慮藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格等因素。購(gòu)進(jìn)藥品之后要嚴(yán)格檢查藥品的規(guī)格、數(shù)量、批文、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)廠家、注冊(cè)商標(biāo)、有效期限等進(jìn)行驗(yàn)收，如有發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)格一律不能檢驗(yàn)入庫(kù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不等的廠家下次不考慮繼續(xù)采購(gòu)。藥品保管員在藥品檢驗(yàn)入庫(kù)后要收集相關(guān)的藥品入庫(kù)信息，裝訂成冊(cè)，還應(yīng)按照《藥品管理法》做好相關(guān)的人庫(kù)記錄。為防止藥品過(guò)期失效造成損失，加強(qiáng)藥品的有效使用應(yīng)嚴(yán)格遵循“先進(jìn)先出、近期先用”的原則。同時(shí)出貨的時(shí)候要進(jìn)行質(zhì)量檢查，過(guò)期以及失效的藥品不可以出庫(kù)，要及時(shí)移到不合格藥品區(qū)，報(bào)告主管院長(zhǎng)后進(jìn)行統(tǒng)一集中銷毀處理。對(duì)于那些近期快到有效期的藥品，進(jìn)行統(tǒng)一計(jì)數(shù)，建立一張統(tǒng)計(jì)登記表，及時(shí)通知臨床科室盡快使用。最后藥品保管員應(yīng)該每個(gè)季度對(duì)所有庫(kù)存藥品逐一檢查，對(duì)霉變、過(guò)期、混濁的藥品進(jìn)行處理，具體的根據(jù)有效期的不同進(jìn)行分類存放。這樣就能夠有效的避免藥品積壓、過(guò)期的問(wèn)題。
2.3制定專人管理制度
為了防止藥品的混放，藥房管理員應(yīng)該根據(jù)藥品種類、性質(zhì)的不同進(jìn)行分類專門貯存。在儲(chǔ)存時(shí)要注意藥品之間的相互作用，如果處理不好可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。首先要求醫(yī)生要熟悉藥理，掌握好藥物配伍應(yīng)用比例和給藥方法及注意事項(xiàng)。然后，護(hù)理人員要認(rèn)真審核處方，合理用藥。在影響藥品質(zhì)量的因素中，日光中的紫外線對(duì)藥品起著催化作用， 容易加速藥品氧化造成變質(zhì)，所以對(duì)光線又要求的要避光儲(chǔ)存；溫度過(guò)高過(guò)低都可能使藥品變質(zhì)，所以對(duì)溫度有要求的藥品要選擇適宜的溫度專門存放；濕度的不適宜也會(huì)影響藥品質(zhì)量，容易使藥品潮解、稀釋及變質(zhì)。對(duì)于像麻醉藥品、毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品必須嚴(yán)格實(shí)行專庫(kù)保管制度，特殊藥品要做到專人登記，專用賬目，定期盤點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門匯報(bào)。
3結(jié)束語(yǔ)
人們對(duì)藥品安全問(wèn)題越來(lái)越重視起來(lái)，醫(yī)院當(dāng)然應(yīng)加強(qiáng)藥物管理工作，藥房的工作繁瑣同時(shí)工作量也比較大，如果想要在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)生存下去，必須實(shí)施“以質(zhì)量為核心，以病人為中心”的管理制度，在注重提高師資隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)的基礎(chǔ)上還應(yīng)該提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，態(tài)度要謙和，耐心。強(qiáng)化藥房管理，向患者提供安全有效的藥物和高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)也是醫(yī)療服務(wù)中的重要舉措。
【摘 要】基層醫(yī)生及病人對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)存在諸多誤區(qū)，基層醫(yī)院抗菌藥物的不合理使用情況比較普遍，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥、適當(dāng)?shù)寞煶毯蛣┝?，?yán)格掌握抗菌藥物的局部使用、預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合使用，避免濫用和浪費(fèi)，減少毒性反應(yīng)的出現(xiàn)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。
【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；認(rèn)識(shí)誤區(qū)；不合理使用；對(duì)策
抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可用于寄生蟲感染[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也不斷增加，既增加了細(xì)菌耐藥性和資源浪費(fèi)，又導(dǎo)致了不良反應(yīng)的增多[2]，造成臨床治療困難。在現(xiàn)在和將來(lái)人類將面臨耐藥菌及耐藥菌感染的巨大挑戰(zhàn)。抗菌藥物的濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)、外均十分嚴(yán)重，已造成巨大浪費(fèi)及嚴(yán)重不良后果。細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和治療耐藥菌感染已成為臨床難題。因此，合理使用抗菌藥物已引起臨床高度重視。
1 基層醫(yī)生及病人對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)可能存在的誤區(qū)
1.1認(rèn)為抗菌藥物就是消炎藥，對(duì)無(wú)細(xì)菌感染的炎癥使用抗菌藥物。
1.2抗菌藥物能預(yù)防感染，因而不嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。
1.3廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥。導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生或增加，甚至出現(xiàn)二重感染。
1.4新藥比舊藥好，貴藥比便宜的好，給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再則由于新藥上市時(shí)間較短，很多新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)還沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。
1.5使用的種類越多，效果越好。不注意聯(lián)合用藥的原則，可能出現(xiàn)療效并不增加，反而可能增加毒性。
1.6感冒就用抗菌藥物。抗菌藥物對(duì)病毒感染無(wú)效，造成藥物浪費(fèi)甚或出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.7發(fā)熱就用抗菌藥物。發(fā)熱不一定都因細(xì)菌感染引起，對(duì)病因或發(fā)熱原因不明的病人可能掩蓋典型的臨床癥狀或難于檢出病原體而延誤診斷和治療。
1.8頻繁更換抗菌藥物。影響對(duì)抗菌藥物臨床療效和不良反應(yīng)的判定。
2 基層醫(yī)院抗菌藥物的不合理使用情況
2.1選用的抗菌藥物的抗菌譜不針對(duì)存在感染的病原體。有些醫(yī)生為求“保險(xiǎn)”或?yàn)橛匣颊叩牟徽_要求，在無(wú)用藥指證的情況下使用抗菌藥物。
2.2藥物劑量不足或過(guò)大；感染尚未控制而過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥。病原體對(duì)抗菌藥物耐藥后繼續(xù)使用該藥。
2.3發(fā)生二重感染時(shí)未及時(shí)停藥或改用其他抗菌藥物；發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。
2.4給藥途徑或間隔時(shí)間錯(cuò)誤。
2.5錯(cuò)誤的聯(lián)合使用；無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥。用于無(wú)并發(fā)細(xì)菌感染的病毒感染。
2.6過(guò)分依賴抗菌藥物而忽略了必要的外科處理和綜合治療。仍有部分普外科醫(yī)生并沒(méi)有注意到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，將其視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用[3]。
3 如何在基層醫(yī)院合理使用抗菌藥物
3.1及時(shí)確定感染性疾病的病原學(xué)診斷，按確定的病原菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：正確的病原學(xué)診斷為合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵。
3.2熟悉所使用抗菌藥物的適應(yīng)癥、抗菌譜、藥物動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)，不能行病原菌分離及藥敏試驗(yàn)時(shí)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，此時(shí)選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)其臨床適應(yīng)癥、藥物動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)、藥源、價(jià)格等因素綜合考慮，藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)整用藥仍以經(jīng)驗(yàn)治療后的臨床療效為主要依據(jù)。
3.3按照病人的生理、病理、免疫等狀態(tài)而綜合用藥：對(duì)小兒、老人、孕婦、肝腎功能不全、免疫功能低下者，根據(jù)其特殊的要求使用抗菌藥物。
3.4選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、療程和劑量：應(yīng)按抗菌藥物的半衰期不同，選擇每日1-4次的給藥方案，其療程應(yīng)使用至體溫正常、癥狀消退后3-4日左右停藥，療程不能太長(zhǎng)，也不應(yīng)太短。臨床效果不佳，應(yīng)分析原因，確因抗菌藥物原因，應(yīng)在使用3-4天及時(shí)換藥，不主張頻繁換藥，也不能在無(wú)效時(shí)堅(jiān)持使用而不及時(shí)更換?？咕幬锏膭┝繎?yīng)使用推薦劑量，過(guò)大過(guò)小均不恰當(dāng)。
3.5重視綜合治療，避免一味強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的使用：在使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體免疫功能和全身狀態(tài)對(duì)感染恢復(fù)的重要性，過(guò)分依賴抗菌藥物而忽視人體的內(nèi)在因素常是抗菌藥物治療失敗的重要原因之一，因此在使用抗菌藥物的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)使用各種治療措施改善全身狀況，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，處理原發(fā)病和局部病灶等。
3.6下列情況盡量避免使用抗菌藥物：嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用；聯(lián)合使用應(yīng)合理而且有明確指證；除主要供局部使用的抗菌藥物外，一般盡量減少全身使用的抗菌藥物在局部使用；單純的病毒感染不應(yīng)使用抗菌藥物。
3.7加強(qiáng)宣教與耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥：不僅要向醫(yī)務(wù)人員宣教抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)，同時(shí)也向廣大群眾宣傳抗菌藥物的使用常識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害性。醫(yī)院的藥品和感染委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染和抗菌藥物耐藥情況的監(jiān)測(cè)，了解抗菌藥物的使用情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的品種，指導(dǎo)臨床合理用藥。制定相關(guān)制度，限制不合理使用抗菌藥物的情況。
3.8加強(qiáng)藥政管理：規(guī)定抗菌藥物必須憑處方供應(yīng)，控制新抗菌藥物的審批標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的論證，劃分抗菌藥物級(jí)別后才能應(yīng)用于臨床。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)定，有的抗菌藥物在停止使用一段時(shí)間后敏感性可能逐漸恢復(fù)，因此，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃地抗菌藥物分期、分批交替使用，可能對(duì)于防止或減少細(xì)菌耐藥性有一定作用。
總之，治療細(xì)菌性感染時(shí)，最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷、詳盡的藥理學(xué)知識(shí)和患者因素三方面的資料[4]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，尤其是抗菌藥物的不合理使用，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和增加，造成臨床治療困難。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥，盡可能進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的參考；掌握適當(dāng)?shù)寞煶毯蛣┝?，要避免劑量過(guò)大造成藥物浪費(fèi)和毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，又要注意由于劑量不足而致病情遷延、轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；療程應(yīng)盡量縮短，一種抗菌藥物能夠控制的感染則不隨意采用多種藥物聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜抗菌藥物；嚴(yán)格掌握抗菌藥物的局部使用、預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合使用，避免濫用。在強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物觀念的同時(shí)，要建立健全抗菌藥物使用的各項(xiàng)制度。
摘 要：實(shí)施基本藥物管理，藥品分類管理等都是政府管理部分對(duì)藥品管理的逐步完善的過(guò)程，雖然當(dāng)前已經(jīng)出臺(tái)了多項(xiàng)調(diào)控措施，但是在實(shí)際中收效甚微，沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的效果?；舅幬锕芾碇贫仍诰唧w實(shí)施中依舊存在著許多的問(wèn)題或漏洞，需要逐步的去完善，本文也就此進(jìn)行分析以提出一些建議。
關(guān)鍵詞：基本藥物制度 問(wèn)題 對(duì)策
1.基本藥物制度簡(jiǎn)述
當(dāng)前國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，這標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。除《實(shí)施意見》外，9部委還同時(shí)了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》(2009版)。根據(jù)規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國(guó)家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，降低個(gè)人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物
2.基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題
2.1藥物價(jià)格管理不規(guī)范
價(jià)廉物美是所有人對(duì)物品的最終的愿望，藥品也不例外，低廉的價(jià)格是基本藥物的一大優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)對(duì)藥品的定價(jià)上實(shí)行的是“雙軌制”制度。其一、醫(yī)保藥物由政府來(lái)進(jìn)行定價(jià)管理；其二、醫(yī)保之外的其他藥物以及一些新藥，企業(yè)可以通過(guò)合法的途徑申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。此舉的目的在于保障國(guó)家對(duì)常用藥品的控制，另一方面也是處于鼓勵(lì)企業(yè)自主研發(fā)新藥的積極性，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，保障人民的健康，但是這一政策在實(shí)際中并沒(méi)有發(fā)揮預(yù)想的功效。因?yàn)椋芾聿块T在藥物學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)上等缺乏這樣的綜合性人才，因而使得其在藥品的定價(jià)上建議進(jìn)行科學(xué)合理的估價(jià)，定價(jià)，也失去了可觀標(biāo)準(zhǔn)；另外，當(dāng)前許多企業(yè)為了獲取自主定價(jià)的權(quán)力而進(jìn)行了大量的公關(guān)工作，加上對(duì)新藥的界定也是比較模糊的，因而在這些因素的綜合作用下，基本藥物合理的價(jià)格還是難以滿足人民的實(shí)際需要。
2.2補(bǔ)償制度不合理
“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，也是我國(guó)醫(yī)院管理的體制，也即允許醫(yī)院在藥品制造企業(yè)給出的出廠價(jià)之上按照一定的比例進(jìn)行再一次定價(jià)，進(jìn)而從藥品價(jià)格上獲取一定的差價(jià)作為補(bǔ)償。這一體制雖然減少了國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政支出，也使得醫(yī)院提升了自身的經(jīng)濟(jì)效益，但是在當(dāng)今已經(jīng)造成了嚴(yán)重后果。如，醫(yī)院按照這一制度，在藥物的采購(gòu)上引進(jìn)新藥、貴藥、進(jìn)口藥等以提高價(jià)格；醫(yī)生在開藥的時(shí)候多開這些新藥、貴藥，在增加醫(yī)院收入的同時(shí)，其實(shí)是將藥品的價(jià)格轉(zhuǎn)嫁給患者身上，也就造成了當(dāng)今“看病貴、看病難、不敢看病”的局面。
2.3管理觀念不正確
雖然基本藥物管理制度出發(fā)點(diǎn)是有利于群眾的利益，但是當(dāng)前不管是供方還需方對(duì)基本藥物在理解上有著不正確的觀念。有調(diào)查顯示，不僅是普通群眾對(duì)基本藥物這一制度或概念不理解，而且一些醫(yī)護(hù)人員也同樣存在錯(cuò)誤的理解。有些群眾要么是不知道什么是基本藥物，要么就是認(rèn)為基本藥物就普通藥、便宜藥、過(guò)失藥等，甚至一些患者主動(dòng)要求醫(yī)院開貴藥，好藥而拒絕基本藥物，這些因素的存在不僅說(shuō)明基本藥物的實(shí)行上的不足，也導(dǎo)致了藥品制造企業(yè)、經(jīng)銷商減少對(duì)基本藥物的供給。
2.4醫(yī)院工作人員素質(zhì)有待提高
當(dāng)前送紅包，拿回扣的現(xiàn)象在醫(yī)院也屢見不鮮，屢見報(bào)道，也是屢禁不止的，眾多醫(yī)院的醫(yī)師抵制不住藥品企業(yè)提供的金錢誘惑，進(jìn)而違背醫(yī)院管理層與企業(yè)進(jìn)行一些不正當(dāng)?shù)慕灰祝m然謀取了自身的利益，但是卻損害了醫(yī)院以及患者的正當(dāng)利益。
3.解決措施
3.1提高醫(yī)院工作人員的素質(zhì)
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步完善的情況下，醫(yī)院面對(duì)基本藥物管理制度的大前提其財(cái)務(wù)管理、藥品采購(gòu)環(huán)境也必將發(fā)生重大變化，也就相應(yīng)的對(duì)其財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平的高低將直接影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的好壞。但是當(dāng)前由于我國(guó)醫(yī)院大都屬于公立醫(yī)院其財(cái)務(wù)人員的整體素質(zhì)偏低，對(duì)心環(huán)境的適應(yīng)能力還不足。因此醫(yī)院必須要引進(jìn)專業(yè)的財(cái)務(wù)人員，不但需要具備專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)同時(shí)最好是具備一定的管理知識(shí)，以適應(yīng)時(shí)代和醫(yī)院的具體需求；另外醫(yī)院在后期工作中應(yīng)為財(cái)務(wù)人員提供不斷學(xué)習(xí)和提高的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，以使其保持與社會(huì)同發(fā)展的步伐，不斷提升其業(yè)務(wù)能力。
3.2加強(qiáng)藥品采購(gòu)等環(huán)節(jié)的監(jiān)督力度
在醫(yī)院的管理中要加強(qiáng)對(duì)權(quán)力的監(jiān)督，不能夠只顧經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而要針對(duì)重大案件審計(jì)難度加大這個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，敢于揭露出造成“難度”大里面的權(quán)力問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)權(quán)力的監(jiān)督，就必須切實(shí)重視和監(jiān)督對(duì)于審計(jì)出的經(jīng)濟(jì)違紀(jì)違法案件責(zé)任單位和責(zé)任人，特別是權(quán)力人的處理問(wèn)題。如果審計(jì)出的案件只是停留在暴光上，而沒(méi)有下文，不但對(duì)不起辛勤工作的審計(jì)工作者，而且審計(jì)在百姓中的公信力也會(huì)下降。要使審計(jì)切實(shí)能夠發(fā)揮對(duì)于權(quán)力人的監(jiān)督，就必須審計(jì)一起，對(duì)責(zé)任人和權(quán)力人處理一起，這樣才能夠把對(duì)于權(quán)力的監(jiān)督落實(shí)到位。
3.3強(qiáng)化成本預(yù)算過(guò)程的控制
基本藥物制度的實(shí)行也必然要設(shè)計(jì)多方面的成本費(fèi)用，成本費(fèi)用的形成是多個(gè)環(huán)節(jié)共同形成的結(jié)果，因此在費(fèi)用管理的控制過(guò)程中也針對(duì)不同部門或不同環(huán)節(jié)制動(dòng)出符合實(shí)際的管制措施，已達(dá)到立竿見影的效果。如在采購(gòu)環(huán)節(jié)中，要掌握采購(gòu)信息，不管采購(gòu)任何一種物料，在采購(gòu)前要熟悉它的價(jià)格組成，了解你的供應(yīng)商所生產(chǎn)成品的原料源頭價(jià)格，為自已的準(zhǔn)確核價(jià)打下基礎(chǔ)。另外也要建立藥品采購(gòu)人員的月度績(jī)效評(píng)估制度以及職業(yè)道德經(jīng)教育或培訓(xùn)制度，以激勵(lì)和提高采購(gòu)人員的工作積極性與職業(yè)素養(yǎng)；在存儲(chǔ)環(huán)節(jié)中，優(yōu)化倉(cāng)庫(kù)布局，減少庫(kù)存點(diǎn)，消減不必要的固定費(fèi)，可以采用現(xiàn)代化庫(kù)存計(jì)劃技術(shù)來(lái)控制合理庫(kù)存量、運(yùn)用倉(cāng)儲(chǔ)論確定經(jīng)濟(jì)合理的庫(kù)存量，實(shí)現(xiàn)貨物存儲(chǔ)優(yōu)化、在庫(kù)存管理中采用ABC分類管理法，搞好庫(kù)存物品種類的重點(diǎn)管理和庫(kù)存安排，提高保管效率、加強(qiáng)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部管理，降低日常開支；在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中，要不斷的引進(jìn)新技術(shù)和新工藝，也要加強(qiáng)對(duì)員工技術(shù)的培訓(xùn)，以提高其工作的效率，提高產(chǎn)品質(zhì)量，減少?gòu)U品損失，開展全面質(zhì)量管理；在銷售過(guò)程匯總，合理運(yùn)用資金進(jìn)行產(chǎn)品的促銷管理、廣告投放等，應(yīng)避免不顧成本地采取各種促銷手段，要在效益與支出之間進(jìn)行權(quán)衡。
3.4加大對(duì)基本藥物的宣傳教育
由于當(dāng)前群眾對(duì)基本藥物的不夠了解，在理解上觀念出錯(cuò)，因此各地各級(jí)藥品監(jiān)督部門以及醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本地的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的宣傳教育，多方式、多途徑的向老百姓講解基本藥物的相關(guān)知識(shí)，提高他們對(duì)基本藥物的理解，形成正確的觀念，以獲取群眾對(duì)基本藥物的理解以及配合。
美國(guó)食品藥物管理局(以下簡(jiǎn)稱FDA)是美國(guó)衛(wèi)生部下屬的聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)。它的主要責(zé)任是保護(hù)消費(fèi)者安全提供消費(fèi)品的科學(xué)數(shù)據(jù)促進(jìn)公眾健康。i990年代初以前FDA所屬的9個(gè)機(jī)構(gòu)數(shù)千雇員分布在首都華盛頓地區(qū)20個(gè)不同地點(diǎn)的48棟建筑中。人員和設(shè)備的分散導(dǎo)致效率低下而且所租的建筑多有破舊，不適用，和租約將到期的。1990年FDA向國(guó)會(huì)提交了關(guān)于建設(shè)統(tǒng)一合并總部園區(qū)的研究。同年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了關(guān)于強(qiáng)化FDA建設(shè)的決議案并委托美國(guó)衛(wèi)生部和美國(guó)總務(wù)管理局(GSA)進(jìn)行FDA統(tǒng)一總部設(shè)施的規(guī)劃設(shè)計(jì)和建設(shè)。1991―1992年美國(guó)總務(wù)管理局完成了新的FDA統(tǒng)一總部設(shè)施的發(fā)展計(jì)劃和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。
新的FDA總部選址在首都華盛頓附近的3個(gè)地點(diǎn)之間展開。園區(qū)最后選在馬里蘭州蒙哥馬利縣的白橡樹地區(qū)。最初的總圖規(guī)劃計(jì)劃將FDA所屬的9個(gè)機(jī)構(gòu)中的5個(gè)遷移到這里。到2009年總圖第4次規(guī)劃時(shí)，已計(jì)劃將6個(gè)機(jī)構(gòu)，近9 000名雇員遷入新址。它們是
生物制品評(píng)價(jià)和研究中心(center for BiologicsEvaluation and Research，簡(jiǎn)稱CBER)；器械與放射健康中心(center for Devices and Radiological Health，簡(jiǎn)稱CDRH)；藥物評(píng)價(jià)和研究中心(center for Drug Evaluation and Research，簡(jiǎn)稱CDER)i獸醫(yī)藥中心(center for Veterinary Medicine，簡(jiǎn)稱CVM)，局長(zhǎng)辦公室(0ffice 0f the Commissioner，簡(jiǎn)稱OC)監(jiān)管事務(wù)辦公室(Office of Regulatory Affairs，簡(jiǎn)稱ORA)，園區(qū)建筑達(dá)到56萬(wàn)m2。
1995年美國(guó)總務(wù)管理局委托克林斯塔賓建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所在RTKL建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所的協(xié)助下進(jìn)行FDA總部園區(qū)的規(guī)劃設(shè)計(jì)。在同年完成的總圖前期研究報(bào)告詳細(xì)調(diào)查了FDA所屬機(jī)構(gòu)的人員設(shè)備及分期遷址可行性。報(bào)告結(jié)論指出集中統(tǒng)一的園區(qū)建設(shè)將會(huì)大大提高圖書館，餐廳，會(huì)議和培訓(xùn)設(shè)施等公用建筑的使用效率，減少重復(fù)建設(shè)，節(jié)省投資。
FDA總部園區(qū)的規(guī)劃設(shè)計(jì)不但要向甲方美國(guó)總務(wù)管理局和FDA負(fù)責(zé)，還要通過(guò)首都規(guī)劃委員會(huì)(National Capital Planning Commission，簡(jiǎn)稱NCPC，美國(guó)國(guó)會(huì)設(shè)立的監(jiān)督實(shí)施1910年麥克米蘭華盛頓總圖規(guī)劃的機(jī)構(gòu)，其權(quán)限后擴(kuò)大為審查聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)在華盛頓大都市地區(qū)的一切大中型項(xiàng)目)，馬里蘭州政府歷史文物保護(hù)辦公室，和當(dāng)?shù)鼐用窠M織的審查。自橡樹地區(qū)是一片總面積47ha的林木覆蓋丘陵地帶。其中9ha為興建于1947年的一個(gè)海軍試驗(yàn)基地，該地區(qū)從此以基地得名白橡樹。1993年基地裁撤后，整個(gè)地區(qū)移交給美國(guó)總務(wù)管理局。FDA新總部的基址就選在9ha的海軍試驗(yàn)基地原址上。在規(guī)劃前期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)基地原有建筑都已老舊，老建筑的層高和進(jìn)深也難以適合新實(shí)驗(yàn)辦公設(shè)施的需要。但在馬里蘭州政府歷史文物保護(hù)辦公室和當(dāng)?shù)鼐用窠M織的要求下原基地人口建筑1號(hào)樓和變電站建筑100號(hào)樓仍被保留下來(lái)以反映白橡樹地區(qū)的歷史延續(xù)。100號(hào)樓成為新的供電中心的一部分，而一號(hào)樓及其前院廣場(chǎng)則成為新園區(qū)的主入口和軸線基點(diǎn)。
總圖規(guī)劃
1997年克林斯塔賓建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所完成了第一次總圖規(guī)劃。在對(duì)FDA所屬機(jī)構(gòu)的人員設(shè)備及未來(lái)發(fā)展規(guī)劃和白橡樹地區(qū)現(xiàn)狀的調(diào)查基礎(chǔ)上，規(guī)劃提出了5個(gè)目標(biāo)
(1)以明確有力的主入口創(chuàng)造FDA的醒目形象。以高品質(zhì)的建筑群體和空間組織幫助FDA樹立世界領(lǐng)先科研機(jī)構(gòu)的聲望，吸引杰出科學(xué)家加入。
(2)建立集中有效的共用設(shè)施，消除重復(fù)配套設(shè)施。以緊湊的布局縮短FDA各部門之間人員往來(lái)的交通時(shí)間。減少FDA對(duì)園區(qū)外租賃建筑的依賴。
(3)通過(guò)集中的園區(qū)以及共用圖書館，會(huì)議報(bào)告廳，培訓(xùn)設(shè)施，和餐廳促進(jìn)不同中心，不同學(xué)科的科學(xué)家相互交流，共享信息，加強(qiáng)合作。
(4)園區(qū)總體布局要有足夠的靈活性以適應(yīng)未來(lái)擴(kuò)展。實(shí)驗(yàn)室和辦公樓的設(shè)計(jì)盡可能采用模數(shù)設(shè)計(jì)以提高互換性。
(5)進(jìn)行廣泛深入的風(fēng)向分析，盡量減少新園區(qū)對(duì)環(huán)境和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的影響。所有新建筑將不超出原海軍實(shí)驗(yàn)室基址，所有實(shí)驗(yàn)室均采用美國(guó)和國(guó)際最高安全標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備。
總圖規(guī)劃以1號(hào)樓為基點(diǎn)展開。1號(hào)樓依據(jù)歷史保護(hù)規(guī)定保留了全部外立面和內(nèi)部門廳。它與兩側(cè)新的建筑圍合成入口庭院，設(shè)在2樓的局長(zhǎng)辦公室可以俯瞰整個(gè)入口庭院。新建2號(hào)樓位于l號(hào)樓背后，兩樓以一個(gè)3層的中庭相連。2號(hào)樓全部為公用設(shè)施，包括圖書館，餐廳，培訓(xùn)中心，信息中心，以及健身房。它位于全園的中心位置以方便與各個(gè)建筑的聯(lián)系。2號(hào)樓的后面是240m長(zhǎng)，80m寬的東西向主庭園。它的西端自2號(hào)樓開始，東端向東面30ha的林木覆蓋丘陵地帶開放。主庭園南北兩側(cè)的新建筑群分別圍合成5個(gè)組中型庭院。每個(gè)庭院各自與主庭園串聯(lián)，形成統(tǒng)一而又尺度各異的室外空間以適應(yīng)不同形式，不同私秘度的室外活動(dòng)。全園區(qū)的景觀園林設(shè)計(jì)由SASAKI景觀園林設(shè)計(jì)事務(wù)所主持。自1930年代以來(lái)，所有聯(lián)邦政府大型建筑項(xiàng)目均需拿出1％工程造價(jià)用于藝術(shù)品設(shè)計(jì)。美國(guó)歷史上許多著名藝術(shù)家都曾在聯(lián)邦政府建筑中留下作品。美國(guó)總務(wù)管理局和首都規(guī)劃委員會(huì)為FDA園區(qū)從眾多應(yīng)征藝術(shù)家種選擇了Mathew Ritchie和Jenny Holzer兩位。他們的大型抽象雕塑將分別位于主庭園的南北兩側(cè)，與園林設(shè)計(jì)結(jié)合，為新FDA園區(qū)生輝。
因?yàn)槿抗こ潭际锹?lián)邦政府資金，納稅人的錢，所有建筑都要力求儉樸，不得奢華。園區(qū)的單體建筑外立面材料和構(gòu)圖依建筑性質(zhì)用途分為兩組。所有辦公樓依據(jù)1號(hào)樓立面，材料采用紅磚，白石灰石板及少量綠蛇紋大理石板。構(gòu)圖多用方窗，少用幕墻。實(shí)驗(yàn)室建筑則使用金屬外墻板和玻璃幕墻?？紤]到減少實(shí)驗(yàn)室排放在各季節(jié)風(fēng)向下對(duì)鄰近居民的影響，實(shí)驗(yàn)室建筑都位于園區(qū)中部，辦公樓位于外圍。這樣園區(qū)外觀上尺度材料都接近原海軍基地建筑，較易得到附近社區(qū)居民認(rèn)同。新建筑的尺度以1號(hào)樓為出發(fā)點(diǎn)，1號(hào)樓北側(cè)緊鄰的21，22號(hào)樓和南側(cè)緊鄰的31，32號(hào)樓都不高于l號(hào)樓最高點(diǎn)。其中21號(hào)樓南立面和3l號(hào)樓北立面圍繞入口庭院，構(gòu)圖基本對(duì)稱，與1號(hào)樓新人口形成尺度適宜的空間，既體現(xiàn)了聯(lián)邦政府科研機(jī)構(gòu)的莊重，又避免了一般政府機(jī)構(gòu)建筑尺度夸張，造型滯重的問(wèn)題。根據(jù)總圖環(huán)境影響報(bào)告規(guī)定，從l號(hào)樓以西320m園區(qū)入口處行人視點(diǎn)東看園區(qū)，視野中1號(hào)樓背后所有建筑均不應(yīng)超過(guò)1號(hào)樓檐口線。這樣即使園區(qū)東部建筑群利用逐漸下降的基地達(dá)到6～7層和相當(dāng)高的密度，從主入口公共立面感受到的整個(gè)園區(qū)還是水平向的，舒展的。
動(dòng)線設(shè)計(jì)
沿園區(qū)外沿是上下4―6線的車行環(huán)路。環(huán)路內(nèi)側(cè)4
個(gè)車庫(kù)位于園區(qū)4角。工作人員和到訪者從車庫(kù)步行到中心園區(qū)。整個(gè)16棟辦公實(shí)驗(yàn)建筑組成的中心區(qū)是步行區(qū)。除1層室外的步行道系統(tǒng)外，所有建筑在標(biāo)高117m的2層由面向庭院的2.5m寬室內(nèi)公共步廊和步行橋連通，使全國(guó)區(qū)步行聯(lián)系風(fēng)雨無(wú)阻。在標(biāo)高106 g的地下1層整個(gè)中心園區(qū)由4.2m寬，3m凈高的地下通道網(wǎng)聯(lián)系在一起。每組建筑的貨運(yùn)電梯都與地下通道網(wǎng)相聯(lián)。整個(gè)地下通道網(wǎng)通過(guò)4個(gè)功能明確的裝卸平臺(tái)與外部聯(lián)系，一個(gè)平臺(tái)負(fù)責(zé)動(dòng)物室物品進(jìn)出，一個(gè)平臺(tái)負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室化學(xué)用品進(jìn)出及儲(chǔ)藏，另2個(gè)平臺(tái)承擔(dān)全園區(qū)日常郵件，辦公用品，垃圾，回收等功能。地下通道網(wǎng)內(nèi)的運(yùn)輸由電動(dòng)拖車進(jìn)行。通道寬度可容電動(dòng)拖車對(duì)開。地下通道網(wǎng)同時(shí)也是園區(qū)的設(shè)備管網(wǎng)，園區(qū)熱水，冷凍水，電力，電訊的干路都露明吊裝在通道內(nèi)，利于調(diào)整和維修。
可持續(xù)性設(shè)計(jì)
園區(qū)設(shè)計(jì)工作從一開始就注重設(shè)計(jì)的可持續(xù)性。2002年以后，隨著美國(guó)綠色建筑委員會(huì)(USGl3C)設(shè)立LEED認(rèn)證制度以來(lái)，園區(qū)所有建筑都設(shè)立了達(dá)到銀質(zhì)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)。
1，場(chǎng)地設(shè)計(jì)
因?yàn)樗行陆ㄖ疾怀鲈＼妼?shí)驗(yàn)室基址，園區(qū)規(guī)劃最大限度地保護(hù)了9ha用地內(nèi)的林木，濕地。原海軍實(shí)驗(yàn)室建筑物之間的大樹也逐一注冊(cè)保護(hù)。園區(qū)80％以上的停車位是在被遮蔽的車庫(kù)內(nèi)。為促進(jìn)員工使用公交，停車位嚴(yán)格控制在1.5人一車位。以建筑面積對(duì)停車位比例比相對(duì)嚴(yán)格的俄勒岡州波特蘭市Title33規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)還低了40％。所有車庫(kù)都劃出5％的最佳停車位給電動(dòng)／混合動(dòng)力車，另外劃出5％最佳停車位給兩人以上合開車。園區(qū)還提供400多自行車位和多處淋浴設(shè)施以方便、鼓勵(lì)員工騎自行車上班。為降低熱島效應(yīng)，建筑物屋頂都采用白色卵石或白色防水層以減少輻射熱。部分屋頂覆蓋綠色植被。為降低光污染，園區(qū)采用的新型安全攝像裝置使園區(qū)道路車庫(kù)安全照明水平降低到規(guī)范水平的一半以下。另外所有室外燈具不得使用大于90°的仰角以控制泛光污染夜空。
2，節(jié)水
高效的園林灌溉系統(tǒng)和節(jié)水室內(nèi)潔具使園區(qū)用水40％低于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
3，節(jié)能
園區(qū)采用了現(xiàn)場(chǎng)綜合供電供暖系統(tǒng)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)電，發(fā)電余熱為園區(qū)提供熱水和冷卻水。由于發(fā)電機(jī)組24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，園區(qū)還設(shè)置了冷卻水塔以儲(chǔ)存非峰值時(shí)段的余能。新建筑的采暖通風(fēng)系統(tǒng)采用了能量回收轉(zhuǎn)輪(energy recovery wheelsystem)，冷梁(chilled beam)，地板送風(fēng)空調(diào)等技術(shù)。照明系統(tǒng)廣泛采用亮度調(diào)節(jié)和人員活動(dòng)自動(dòng)調(diào)節(jié)。
4，節(jié)約資源
園區(qū)每棟建筑每個(gè)樓層都有物品回收站，回收物品通過(guò)地下通道送到裝卸平臺(tái)，施工廢棄材料也最大程度的得到回收利用。1號(hào)樓和100號(hào)樓的重新利用節(jié)約了大量建筑材料。園區(qū)工程全利用本地紅磚，施工混凝土全部使用現(xiàn)場(chǎng)混凝土攪拌站。這兩項(xiàng)節(jié)約了材料運(yùn)輸消耗的能源。
經(jīng)過(guò)13年的規(guī)劃設(shè)計(jì)建設(shè)，F(xiàn)DA總部園區(qū)已經(jīng)完成了3／4。到2009年底，超過(guò)6000名員工將在園區(qū)工作。2010年6月，所有建筑設(shè)計(jì)將全部完成。再過(guò)兩年半，2012年底，整個(gè)園區(qū)的建設(shè)將全部完成。
[關(guān)鍵詞] 風(fēng)險(xiǎn)管理； 藥物管理； 護(hù)理管理
風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)，并尋求其對(duì)策的管理科學(xué)，是減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的。在醫(yī)院作業(yè)的范疇中，就患者安全領(lǐng)域而言，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理系指醫(yī)院采取必要的措施，來(lái)預(yù)防及降低因意外傷害或藥物損失所造成財(cái)務(wù)或威脅的自我保護(hù)行為，是指患者、醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)體蒙受損失或損害的可能性。在考慮護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須重視人為因素的定義。用藥問(wèn)題是臨床護(hù)理中最常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，屬直接風(fēng)險(xiǎn)。為減少用藥差錯(cuò)和用藥糾紛的發(fā)生，我科于2010年1月至2011年10月將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于臨床藥物管理中，確保了病人的安全用藥。
1 方法
1.1 成立藥物管理風(fēng)險(xiǎn)小組 制訂風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),組員由護(hù)理質(zhì)量小組成員及護(hù)理骨干組成。其職責(zé)是：按照風(fēng)險(xiǎn)管理程序開展工作，分析風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，制訂規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施；定期進(jìn)行總結(jié)、分析。展開針對(duì)性的教育和考核，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力，來(lái)降低藥物使用中的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。
1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素分析 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)缺乏法律意識(shí)，主觀意識(shí)過(guò)強(qiáng)，自我保護(hù)能力差；實(shí)習(xí)護(hù)士、知識(shí)老化的護(hù)士是高危人群；藥品說(shuō)明書內(nèi)容掌握不全。執(zhí)行醫(yī)囑給藥不當(dāng)發(fā)生給藥錯(cuò)誤；護(hù)士對(duì)患者查對(duì)不當(dāng)引發(fā)的執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤；靜脈輸注刺激性藥物；藥品的擺放、保存、配制及發(fā)放等環(huán)節(jié)也存在臨床用藥的高危風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊叻矫?，患者不遵從醫(yī)囑用藥。研究證明，患者的依從性可以決定給藥所取得的療效。
2 措施
2.1 完善藥物管理制度 高危藥品實(shí)行定量、定位置、明顯的標(biāo)識(shí)、專人管理，存放位置嚴(yán)格與普通藥物分開，對(duì)藥物質(zhì)量、數(shù)量嚴(yán)格班班交接，搶救藥品放置在搶救車內(nèi)，毒麻限劇藥品專人專柜加鎖保管，需低溫儲(chǔ)存的藥物放置在冰箱內(nèi)，藥物在配制或使用前實(shí)行雙人復(fù)核，確保安全用藥?？剖一鶖?shù)藥品也實(shí)行定種類、數(shù)量管理，做到班班交接。藥品使用時(shí)要做到從盒內(nèi)右邊取出，存放時(shí)從盒內(nèi)左側(cè)開始擺放，即有效期接近的擺在盒內(nèi)的右側(cè)，使用后要有記錄，并及時(shí)填補(bǔ)保證藥品的齊全。藥物管理小組定期對(duì)藥品的保管、存放、使用、健康指導(dǎo)等進(jìn)行檢查并對(duì)檢查出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施進(jìn)行改進(jìn)。
2.2 藥品擺放環(huán)境 靜脈輸液瓶擺在操作臺(tái)上，白天擺在前邊，下午或晚上的擺在后邊，錯(cuò)將夜間的輸液當(dāng)日間的輸入時(shí)有發(fā)生。因存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)擺藥時(shí)間和輸液瓶擺放的位置進(jìn)行規(guī)范，日間輸液結(jié)束后再擺次日的輸液。靜脈輸液瓶簽提前一天粘貼，查對(duì)后將下午、夜間的輸液放在規(guī)定的操作臺(tái)，與白天的輸液嚴(yán)格分開，通過(guò)此措施規(guī)避了上述差錯(cuò)。
2.3 定期組織培訓(xùn),提高護(hù)士藥學(xué)知識(shí)及對(duì)藥物的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 學(xué)習(xí)藥物配伍禁忌、學(xué)習(xí)藥物的說(shuō)明書。嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書的要求進(jìn)行配制、使用及觀察其不良反應(yīng)。通過(guò)學(xué)家開始主動(dòng)的收集藥物說(shuō)明書認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握，提高了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
2.4 制定藥物配制及發(fā)放的流程 建立高危藥品、基數(shù)藥品的使用流程。配制靜脈輸液、發(fā)放藥品時(shí)由兩人來(lái)查對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行并簽名。對(duì)抗生素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、使用高危藥品的患者，在病歷、護(hù)士站、治療室白板和患者的床頭卡上做上醒目的標(biāo)識(shí)，時(shí)刻提醒護(hù)士和患者。
2.5 加強(qiáng)患者藥物知識(shí)指導(dǎo) 護(hù)理人員在使用藥物時(shí)向患者詳細(xì)講解所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，鼓勵(lì)患者參與治療過(guò)程，對(duì)治療或操作有疑問(wèn)時(shí)提出質(zhì)疑，并及時(shí)反映用藥后的自我感覺(jué)。警惕和詢問(wèn)是防止用藥差錯(cuò)的好方法。另外，醫(yī)生、護(hù)士、患者之間要相互溝通，增強(qiáng)患者對(duì)藥物的理解，提高患者的用藥依從性。
3 體會(huì) 護(hù)士是處在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第一線的具體執(zhí)行者，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理操作、處置、搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程中，有時(shí)即使是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高鑒別和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力是開展風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵。通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理來(lái)指導(dǎo)臨床用藥，降低了用藥護(hù)理缺陷及高警訊藥物護(hù)理缺陷發(fā)生率。有效提高臨床安全用藥質(zhì)量。另外，護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也明顯得到提高，在護(hù)理全過(guò)程中能做到以預(yù)防為主，主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)生和患者的溝通，積極參與科室管理，使各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)得到控制，抗風(fēng)險(xiǎn)能力得到提高。
