時間：2022-05-11 09:51:22
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【關鍵詞】 藥理學
近年來，序慣療法已成為人們所關注的熱點，了解與之相關的時間生物學、時間藥理學對臨床合理用藥具有一定的指導意義。序慣療法是在了解疾病運動規(guī)律的基礎上，根據人體的生物節(jié)律，科學、合理地安排用藥劑量、時間和順序，使用藥掌握在疾病發(fā)展的最佳時機有助于提高藥物療效，降低毒副作用。它與時間生物學、時間藥理學關系密切。前者已經并正在給醫(yī)學以重大影響，促使醫(yī)學改變某些忽視時間因素的傳統(tǒng)理論，后者已為臨床合理用藥提供了新標準和途徑。本文綜述了序慣療法與時間生物學、時間藥理學的關系，現(xiàn)總結報告如下。
1 時間生物學與序慣療法的關系
以時間生物學的觀點和方法來考察藥物的作用時，便可發(fā)現(xiàn)藥物的療效、毒副作用都具有節(jié)律性變化。例如腎上腺皮質激素的時間治療法就是臨床試用較早的方法之一，并已取得了公認的療效。如果糖皮質激素長期每日3次均分給藥，可抑制ACTH的分泌，而導致腎上腺皮質萎縮，皮質功能低下，而產生一系列不良反應。在這一方面經眾多學者大量實驗資料證實，腎上腺皮質激素用藥后對自身激素分泌的抑制作用有明顯的晝夜節(jié)律性，其抑制強度依次是夜間用藥大于午后用藥，午后用藥大于午前用藥。因此，早晨（7～8時）自然峰值時用藥可使不良反應減少到最小限度。
不同類型的腫瘤細胞有絲分裂的節(jié)律一樣，但增殖周期呈明顯的時間特征，因此，選擇適當的化療時間對腫瘤細胞殺傷力最強，而對正常細胞殺傷力最弱對腫瘤化學治療方案的制定具有一定的臨床意義。動物實驗證明，臨床治療腫瘤使用頻率最多的環(huán)磷酰胺和順鉑的用藥最佳時間不是在目前普遍采用的上午，而是環(huán)磷酰胺在晚上，順鉑在凌晨［1］；阿霉素在中午12時給藥，給藥動物存活期較對照組延長60%～80%［2］；阿糖胞苷采用起伏式給藥法較之階梯式（即在一天中有高、低2種劑量）或均勻式（將1天劑量總量平均分配）給藥法為優(yōu)，不僅能取得較高療效，而且可以使毒性降低［2］。
和腫瘤細胞增殖周期一樣，細菌生長繁殖也呈明顯的時間特征，這為抗菌藥物的序慣療法提供了理論基礎，并成為當今國內外抗菌藥物治療的一大潮流［3］。例如，采用環(huán)丙沙星序慣療法［4］不但可以有效地預防婦科術后感染，而且降低了醫(yī)療、護理、治療的費用，減小院內感染的發(fā)生率，這對于目前嚴重的抗菌藥物濫用現(xiàn)象有著重要的現(xiàn)實意義。
2 時間藥效學與序慣療法的關系
時間藥效學表明，在相同劑量下，給藥時間不同，機體對藥物的反應性會有差別，藥效也不同。例如，降血脂藥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶）抑制劑可抑制肝合成膽固醇的限速酶活性，使血清LDL大量被攝入肝而使血清膽固醇降低。膽固醇的合成受機體節(jié)律性影響，夜間合成增加，根據每天1次給藥的早晚雙盲法比較試驗表明，晚上給予這類藥降低血清膽固醇的作用強，即從藥理學角度晚飯服用是合理的。
支氣管哮喘患者多半是黎明前夜間發(fā)作型。由于黎明前（晨4時左右）血中腎上腺素濃度和cAMP濃度低下，血組胺濃度增高，故此時呼吸功能下降。因此使用每天服用藥1次的茶堿緩釋片，并選擇晚飯后給藥方法，可使血藥濃度從夜間到黎明保持在一定的水平。實踐證明，夜晚8時1次給患者800mg茶堿比每天2次給藥每次370mg茶堿的效果更明顯［2］。近年來，許多學者針對這一問題也提出了時間給藥方案，由此推動了哮喘病的時間治療法進展。
人體血壓呈晝夜波動，因此，應避免睡前服用降壓藥和利尿藥，白天給這類藥更為合理。特別是鈣通道阻滯劑硝苯地平，對血壓的晝夜波動影響較強，口服20～60mg，白天每日2次，可有效地降低血壓，并可明顯地控制血壓的晝夜波動，但并不影響心率的晝夜節(jié)律。維拉帕米抑制血壓晝夜波動的作用與硝苯地平相似，但卻能抑制心率的晝夜節(jié)律。
3 時間藥動學與序慣療法的關系
機體節(jié)律性不僅影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥動學特征，而且影響藥物的毒副作用。某些藥物的吸收、生物利用度隨著給藥時間的不同而發(fā)生相應的變化。早晨服藥的最高血藥濃度（Cmax）要比晚上服藥的高，而達Cmax的時間（tmax）與晚上相比有縮短的傾向。這表明這些藥物在消化道吸收速度早晨比晚上快。例如，三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林引起的鎮(zhèn)靜作用和唾液分泌減小等末梢抗膽堿作用，9時給藥時最強。由于阿米替林具有較長的t1/2，因此，推薦每日1次睡前服藥方法，可減少阿米替林鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿的毒副作用，而且患者也易接受，比歷來慣用的每日3次的給藥方法合理。有些藥物的分布和排泄也呈晝夜節(jié)律性，從而影響藥物的血藥濃度。
綜上所述，了解和掌握時間生物學、時間藥理學的基本規(guī)律和特點，對于擬定給藥方案，指導臨床合理用藥有著重要意義，這樣，既可以迅速發(fā)揮藥效，又可以防止毒副作用的產生。所以，設計合理的序慣療法，對臨床有重要的實用價值，以適應現(xiàn)代藥物治療學的新進展，達到整體治療效果的優(yōu)化組合。
藥物具有雙重性，既有治療作用，同時也存在一定的不良反應。由于知識不足導致諸多的不合理用藥，其危害在于增加藥物的不良反應，損害健康，浪費金錢，甚至延誤治療，引發(fā)進一步的嚴重后果(1-2)。
1 用藥不對癥
肚子痛用什么藥？是止痛藥、止瀉藥、消炎藥還是胃藥，其實擅自用哪一種都可能是錯誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數十種，缺乏醫(yī)學專業(yè)知識的普通百姓，不會判斷自己腹痛的病因，不能做到對癥用藥。同理，有些人僅憑一知半解或“久病成醫(yī)”，或聽別人的用藥“經驗”，不經診斷，未弄清楚病因和藥物的適應癥時就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會延誤原有疾病的正常治療，甚至會因為所用藥物的不良反應而增添藥源性疾病。
2 用藥時機不對
從大的方面來看，首先應在疾病的不同階段運用不同的治療手段，以乙肝治療為例，許多人認為，一旦感染了肝病毒，就應立即用抗病毒藥物來治療。但有研究表明，過早地使用抗病毒藥物治療乙肝，效果并不好(3)。其原因：①體內沒有病毒復制時，使用抗病毒藥是無效的。②體內免疫細胞處于麻痹狀態(tài)時，使用抗病毒藥物治療效果較差。③不考慮病情，過早地使用抗病毒藥物治療，往往可增強乙肝病毒對藥物的耐受性，或使病毒發(fā)生變異。④過早地使用抗病毒藥物，并不能起到防止肝臟發(fā)生纖維化的作用?？梢姡盟帟r機要正確掌握，不能想當然，在遵醫(yī)囑或者閱讀藥品說明書的基礎上，若有疑問，應主動咨詢醫(yī)師和藥師。
3 隨意增減藥物劑量
有的人治病心切，認為藥吃得越多，病好的快，便隨便加大劑量；有的人又經常忘服、漏服藥，問其原因，回答是病情有好轉，就不把吃藥放在心上了。
所周知，藥物服用的劑量是通過長期臨床試驗和可靠的理論依據制定的，此類隨便用藥行為不僅無法達到治療效果，往往還會造成不良后果。藥量過大可能引起中毒，尤其對老人和兒童，是十分危險的；藥量偏小，非但達不到治療效果，反而貽誤病情，甚至產生耐藥性。因此，使用藥物時，應該參照藥品說明書上的規(guī)定，嚴格掌握用量和療程，這樣才能保證用藥安全有效。
4 不按療程服藥，稍有好轉立即停藥或者頻繁換藥
疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的，當您感覺已經正常時，身體機能并未完全恢復正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除?？梢?，在對待用藥療程的問題上，要相信醫(yī)生，不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的。①時斷時續(xù)：藥物發(fā)揮療效主要取決于它在血液中恒定的濃度，如不按時服藥，達不到有效濃度，對控制疾病發(fā)展不利。②療程不足：藥物治療需要一定的時間，如細菌感染性疾病需要7-14天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖然消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導致并發(fā)癥。③突然停藥。許多慢性疾病需長期堅持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等，停藥應在醫(yī)師指導下逐步進行。不要擅自停藥，否則會舊病復發(fā)，病情加重而危及生命。④隨意換藥。有些藥物顯示療效需要一定的時間，如傷寒病程為4周，用藥總療程不少于2周；抗結核病藥需0.5-1年，隨意換藥可使治療復雜化，出現(xiàn)問題難以找出原因及時處理。
5 對治療目標有不切實際的期望或盲目聯(lián)合用藥
得了病，大家總想通過一次治療斷根，認為長期服藥就等于自己的病治不好了。這種愿望是人之常情，但也應該看到，到目前為至，除了少數能獲得持久免疫的疾病外，絕大多數疾病是難以通過某種“神奇的治療”而根治的。因此我們對疾病的康復要有一個科學的心理預期，才能避免不合理用藥。還有部分患者認為將數種藥物聯(lián)合使用，總有一種是合適的，還可以增強療效。實際上合用的藥物越多，它們之間產生相互作用，引起不良反應的可能性越大。所以，聯(lián)合用藥時務必咨詢醫(yī)師和藥師。
作者：付彩霞，高宗華，宋敏，榮先國
【摘要】 目的探討常用中藥的組合—“對藥”和非“對藥”間的緩沖能力的相似性差異。方法取中藥的水浸取液，用數字酸度計測定ph，經0.1mol·l-1naoh及0.1mol·l-1hci滴定，然后進行“對藥” 和非“對藥”樣品的ph對比分析。結果7對“對藥” 和非“對藥”及單味中藥中皆有不同程度的緩沖作用。結論中藥水溶液為緩沖溶液，具有雙向調節(jié)作用并自成穩(wěn)定系統(tǒng)，為進一步研究中草藥的藥理提供新思路。
【關鍵詞】 中藥; 復方; 對藥; 緩沖作用
中藥復方是中醫(yī)藥的精髓和主流，是中成藥和中藥新藥的主要來源[1]，也是中醫(yī)臨床最廣泛的用藥方式。
中藥復方組方、配伍理論受到歷代醫(yī)家的重視，中藥因其毒副作用小、治療效果好、治療范圍廣深受人們歡迎，特別是近年來因其與西醫(yī)結合在治療腫瘤等疑難雜癥等方面的獨特療效而日益受到世人青睞。近年來，國內外醫(yī)家日益重視中藥復方的研究[2，3]，特別是對中藥復方的藥理、藥效及有效成分方面的研究更為關注[4，5]，而對中藥復方中單味藥之間的相互作用研究得較少。中藥復方化學成分的研究能更本質地闡明復方作用的物質基礎，發(fā)掘出中醫(yī)方劑配伍的科學內涵，以探索復方制劑過程中化學成分的變化規(guī)律。復方是一個有層次和結構的有機整體，其作用和化學成分并不是單味中藥的簡單相加，而是各成分的綜合效果[6]。因此，利用現(xiàn)代科學技術研究中藥組方、配伍的科學內涵，并指導臨床實踐是中藥研究的重要課題。
“對藥”又稱“兄弟藥”“姊妹藥”，是中醫(yī)傳統(tǒng)經驗證明了的優(yōu)化組合，是“ 中藥配伍中的最小單位，其組成簡單，但具備中藥配伍的基本特點[7，8]?！皩λ帯迸湮楹笞饔脵C理是多方面的。本文從電化學、分析化學角度揭示中藥組方、配伍的科學性，對單味中藥及7對“對藥”和非“對藥”的水溶液測定ph，其結論為進一步深入研究中藥理論提供了科學依據，對中藥藥對的臨床應用研究進行了有益探索。
1 材料與方法
1.1 中藥選取選亳州售中藥飲片，經副主任中藥師鑒定。配對見表1飲片經常溫干燥，分級粉碎2遍，過80目篩，防潮保存。
1.2 樣品制備稱取單味中藥生藥粉10.0 g，“對藥”中每種成分各取10.0 g，用紗布包扎，分別放入250 ml燒杯中，加入150 ml二次蒸餾水，放在電熱套中加熱，沸騰后調節(jié)溫度使之微沸，60 min后停止加熱，將溶液過濾后分別得中藥單煎液及藥對組合的水煎液 表1 對藥組合與對照組合的藥物組成“對藥”組合[7，8]對照組合蒼術、白術 蒼術、鉤藤砂仁、白豆蔻 砂仁、茜草紫菀、款冬花 紫菀、土茯苓黃芪、甘草黃芪、苦楝皮天門冬、麥冬天門冬、鉤藤羌活、獨活 羌活、蒲黃半夏、天南星 半夏、蒲黃
1.3 測量方法取30 ml上述中藥水煎液于50 ml燒杯中，室溫下測其ph，然后分別用0.1 mol·l-1naoh溶液、0.1 mol·l-1hcl溶液滴定，每加入0.1 ml酸或堿測定1次ph，共加入3 ml酸或堿。計算加入一定堿液或酸液后溶液的ph，并計算溶液緩沖容量β(mol·l-1·ph-1)。
2 結果
將溶液的ph以及加入1.00 ml 0.1mol·l-1 naoh, 0.1mol·l-1 hcl后溶液的ph及緩沖容量β見表2。表2 單味中藥抗酸、抗堿能力對照藥品名稱蒼術羌活半夏天門冬砂仁紫菀黃芪蒲黃款冬花
在單味中藥中，所有中藥水溶液偏酸性，除蒲黃、獨活外，其他單味中藥的抗酸能力都比抗堿能力強;加堿后除鉤藤、茜草、土茯苓、麥冬、苦楝皮的ph較大，緩沖容量小，溶液抗堿能力差外，其余樣品的ph較小，緩沖容量大，具有明顯的抗堿能力，其中獨活抗酸抗堿能力最強。按同法測對藥及非對藥對照組合，溶液的ph及緩沖容量β見表3 表3 7對“對藥”和非“對藥”抗堿能力對照
在7對“對藥”和非“對藥”對照組合中，所有組合的緩沖容量都比單味中藥增大，說明組合后的中藥相互作用，保留或生成新的緩沖對。因此，對藥組合以及對照組合的抗酸堿能力比單味中藥增強。
3 結論
從實驗結果可知，無論是單味中藥或是“對藥”以及非對藥對照組合，其水溶液的ph都在3.70～6.00之間，偏酸性;所有樣品皆有不同程度的抗酸抗堿能力，即被測樣品的水溶液具有緩沖作用，自成穩(wěn)定的緩沖體系。該結論對闡明中藥作用機理和雙向調節(jié)作用提供重要理論依據。
【關鍵詞】支氣管哮喘 合理用藥
哮喘是由多種炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥性疾病[1]。治療藥物分為解痙平喘類藥物和抗炎治喘類藥。解痙平喘藥物主要包括β2－受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類和炎癥介質拮抗劑等；抗炎治喘類藥包括糖皮質類固醇激素、炎癥介質受體拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑等?，F(xiàn)就幾種常用支氣管哮喘治療藥物的合理使用報道如下。
1 茶堿
茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等藥理作用。本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應用時易于誘發(fā)心律失常，應謹慎使用并適當減少劑量。茶堿的治療窗窄，且存在較大個體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件時應監(jiān)測茶堿血藥濃度，其有效、安全血藥濃度為6～15mg/l。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內酯類等藥物，應引起重視。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。茶堿緩（控）釋片口服后晝夜血藥濃度平衡，平喘作用可維持12～14h，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。由于血藥濃度平穩(wěn)、維持時間長，比普通劑型的茶堿安全、有效，與糖皮質激素和抗膽堿能藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用。
2 糖皮質激素類
可分為吸入型糖皮質激素和口服糖皮質激素。吸入型糖皮質激素局部抗炎作用強。通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小，且通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，而使全身不良反應較小，吸入型糖皮質激素使用1w方可奏效。溶液型和氣霧型制劑可造成患者聲音嘶啞和口咽部真菌感染等癥狀。目前上市的藥物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應較少，因此，吸入型糖皮質激素被推薦作為長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。當吸入型糖皮質激素無效時，應盡早改用口服劑型?？蛇x用半衰期短的潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等，采用每天或隔天清晨頓服的給藥方式，以減少外源性激素對腦重體－腎上腺軸的抑制作用。嚴重急性哮喘發(fā)作時，應靜脈給藥，宜選用琥珀酸氫化考的松或甲基潑尼松龍。
3 β2－腎上腺素受體激動劑
β2－受體激動劑擴張支氣管的作用較快，同時，還可通過與肺組織細胞表面的β2－受體作用來抑制氣道肥大細胞釋放過敏炎性介質，有助于預防哮喘的發(fā)作，從而使β2－受體激動劑成為首選的支氣管擴張劑。短效β2－受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅、非諾特羅、沙美特羅，作用時間持續(xù)12h，適用于慢性哮喘、夜間發(fā)作性哮喘。吸入型糖皮質激素和長效β2－受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可增加患者的依從性，減少較大劑量糖皮質激素引起的不良反應，尤其適合于中—重度持續(xù)性哮喘患者的長期治療。吸入型β2－受體激動劑應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量使用，否則可引起肌肉震顫、低血鉀、心動過速等不良反應。長期應用此類藥物可使氣管平滑肌β2－受體數目減少，產生耐藥性。
4 抗膽堿能藥物
支氣管哮喘患者多有迷走神經功能亢進。研究發(fā)現(xiàn)支氣管上的m受體以m3亞型為主，選擇性m3受體拮抗劑的支氣管擴張作用會更強。吸入抗膽堿能藥物如異丙托溴胺，對支氣管平滑肌m3受體有較高的選擇性，可阻斷節(jié)后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力而舒張支氣管，全身副作用小，作用持久，不易耐藥，但作用強度、速度不如β2－受體激動劑，對慢性哮喘的病例可用來防止其癥狀發(fā)作，對過敏性哮喘與非過敏性哮喘的療效較滿意，對運動性哮喘的治療不如β2－受體激動劑，宜作為選擇性β2－受體激動劑的輔助用藥。與β2－受體激動劑聯(lián)合交替使用，可使氣道舒張的療效增強而持久，適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者以及有吸煙史的老年哮喘患者。與茶堿聯(lián)合應用平喘作用也有所增加。
5 白三烯調節(jié)劑
白三烯調節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。其作用機制是通過對氣道平滑肌和其他細胞表面的白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產生支氣管舒張和減輕變應原、運動和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并有抗炎作用。本品能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化。但作用不如吸入型糖皮質激素，也不能替代糖皮質激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中至重度哮喘患者吸入糖皮質激素的劑量，提高糖皮質激素的療效。5-脂氧化酶抑制劑可能引起肝損，應引起注意。
【關鍵詞】 處方;門診;不合理用藥
據報道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國每年死于藥物不良反應者近20萬人，臨床不合理用藥在我國占病例數的12%～32%[1]。為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全，本部定期組織醫(yī)藥相關人員對門診處方進行點評，現(xiàn)將不合理用藥現(xiàn)狀進行分析如下。
1資料與方法
隨機抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據藥品說明書、醫(yī)藥書籍、公開的文獻，對其中的不合理用藥處方進行分析。
2結果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，占3.8%，不合理應用抗菌藥物處方160張，占不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，占不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，占不合理用藥處方的16%，不適當的合并用藥28張，占不合理用藥處方的14%，聯(lián)合用藥產生拮抗作用、毒副作用20張，占不合理用藥處方的10%，選用藥物不當10張，占不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當的合并用藥(1)阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內酯類是速效抑菌劑，使細菌迅速處于靜止狀態(tài)，頭孢菌素類屬β-內酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗[2]。(2)微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應間隔2～3h使用為宜。(3)多酶片+復方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的復合制劑，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在ph=2時最好，當ph>6即被破壞，淀粉酶也在微酸性時分解淀粉的活力最強。處方中復方氫氧化鋁片系復方堿性制劑，口服能中和胃酸使胃液ph升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時服用，可在消化酶治療結束后再服抗酸藥物。
3.2藥物聯(lián)合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲：兩藥競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺內酯，卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時血清鉀明顯升高而導致鉀中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療?？梢疱F體外系反應(副作用)。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯(lián)合應用時可顯示較強的外周抗膽堿作用，不利于治療。
3.3藥物配伍產生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯(lián)用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側的二氫吡啶受體結合而減少通道開放數，從而鈣內流減少而發(fā)揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽堿能藥，甲氧氯普胺是胃動力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強胃腸動力的效應。也屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
3.4用法用量不合理(1)β-內酰胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期(t1/2)很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。(2)糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，超聲霧化后糜蛋白酶效價下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時間宜控制在5min左右為宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會誤認為1天的任何時間服用均可，但他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶a還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應注明晚上服用。
3.5選用藥物不當(1)癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強，易通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸(gaba)與受體部位結合，使中樞神經系統(tǒng)興奮性增高而誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史者應慎用此類藥物[7]。(2)未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由于該類藥物會引起骨軟化，對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，因此，18歲以下患者應避免使用。(3)孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長和產生出血，服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時可選用對乙酰氨基酚。
4討論
通過分析發(fā)現(xiàn)：(1)抗菌藥物不合理應用約占不合理處方數80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。(2)聯(lián)合用藥存在的問題較多，包括不適當的合并用藥、不合理的配伍等方面。同時，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應的發(fā)生率。據報道，聯(lián)合使用5種以下藥物時，不良反應發(fā)生率為4.2%，20種以上時，不良反應的發(fā)生率為45%[8]。說明門診醫(yī)生應盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。(3)醫(yī)藥人員都要不斷學習醫(yī)藥領域的新知識，精通業(yè)務，掌握相關的藥物治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，慎重、準確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【摘要】 不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據界衛(wèi)生組織調查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧。
【關鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對不合理用藥的干預
不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據界衛(wèi)生組織調查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國藥物不良反應致死占社會人口的1/2200計算,我國每年藥物不良反應致死人數達50余萬人[1]。
合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥[2]。
醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象有
1.外科圍手術期抗菌藥物使用欠規(guī)范問題。
表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,沒有指針隨意使用抗菌素作為圍手術期預防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。
2. 不合理選用溶媒。
2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應增加。
2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液ph低于4時可與呋塞米產生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋 [3]。
2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時應以5%葡萄糖注射液稀釋。
3. 存在配伍禁忌藥物合用。
3.1維生素c與維生素k1注射液同瓶靜滴。維生素c具有較強的還原性,與醌類藥維生素k1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素k1可被維生素c破壞而失效[4]。
3.2維生素c與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性[5]。
3.3 消旋山?~宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服,消旋山?~宕堿屬于胃動力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動力促進藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。
4. 重復用藥現(xiàn)象。
4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復方制劑,合用沒有必要。
4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。
4.3 強力銀翹片與速效傷風膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害
4.4同一時段內聯(lián)用幾種適應癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過說明書規(guī)定要求,存在嚴重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。
5. 用藥不考慮毒付作用對患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對胃部的刺激。
綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對這種不合理用藥進行干預呢?不合理用藥的干預,又稱合理用藥管理,即通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實施干預計劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達到藥物治療的目的[6]。對不合理用藥進行干預我認為醫(yī)院應該做好以下的工作:
1. 應建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。
1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對新申請品種進行安全性評估。
1.2 定期開展合理用藥講座、學習班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強所有醫(yī)務人員對常見病的正確診斷和處理的培訓。
1.3 建立激勵機制,獎勵合理用藥科室、醫(yī)務人員,推廣他們的經驗。
2.建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。
2.1 建立由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度并有效開展工作,對不合理用藥處方進行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。
3. 制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。
4. 建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。 對藥品使用總金額和數量排名前10位進行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結果,指導醫(yī)師用藥。
5.加強醫(yī)德醫(yī)風教育 藥品營銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應加大醫(yī)德醫(yī)風再教育的力度,使醫(yī)務人員樹立一切為病人,全心全意為病人的服務理念。在為病人治病的過程中,科學地、實事求是地合理使用藥品。
6.與臨床科室加強溝通,促進合理用藥。 藥學科學的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識,將藥學信息收集、整理,通過藥訊、不良反應簡報等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進合理用藥提供有力的保證。
不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧,關注合理用藥,促進合理用藥是廣大醫(yī)藥學工作者的義務和責任。藥學人員應積極主動地投身于臨床用藥過程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質量,使患者以最低的醫(yī)療費用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質量。
我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年1月21日頒布的“醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定”中明確提出：藥事部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、 治療 ，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量。 醫(yī)院 藥學服務正從“單純的保障藥品供應”向“以病人為中心的臨床藥學服務模式”轉變。我院臨床藥師利用自己的專業(yè)特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。在與醫(yī)生、護士、患者的交流過程中可以獲得藥物治療的第一手信息，并對其分析評價，促進醫(yī)院合理用藥水平。本文以具體的臨床實例闡述臨床藥師在藥學服務中發(fā)揮的作用。
1 積極開展藥品不良反應監(jiān)測工作
1.1 病例1： 患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時診斷有腦震蕩。經外傷處理后給予脫水、抗炎等對癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫38.4℃,無呼吸困難、無頭痛、頭暈、無胸悶憋氣，立即給予吸氧、地塞米松5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、地塞米松10mg靜滴、當日下午3點鐘患者病情好轉。
分析：
2 積極開展以合理應用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學工作的核心任務就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應用抗菌藥物的病歷，進行了分析，并在全院科主任周會上從合理用藥方面提出了藥學角度的提醒和補充，起到了較好的效果。
2.1 病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側自發(fā)性氣胸，補充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側胸腔閉式引流術。該患者自11月25日起應用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續(xù)應用17d，洛美沙星連續(xù)應用13d。
根據以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，并無聯(lián)合用藥指征，連續(xù)應用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長達17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經腎臟代謝，聯(lián)合應用加大其腎毒性，嚴重時可導致腎損害。
(3) 上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項相同的 治療 作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項相同的治療作用，屬重復用藥。
2.2 病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應用達11d。
根據以上用藥情況分析如下：
（1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續(xù)應用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過度治療。
（2） 據病歷記載，該病人是因在住院前應用抗菌素無效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細菌培養(yǎng)的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應用，違反了抗菌素使用原則。
（3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學的角度來講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應或誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。
（4） 副作用增加。上述三種抗菌藥物同時具有相同的不良反應：頭暈、惡心、食欲不振、皮疹、肝功異常、尿素氮升高等，合用會加重其不良反應。
醫(yī)院 藥學工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供最 經濟 、最有效、最安全的用藥方案。臨床藥學是一門邊緣學科，它把醫(yī)學、藥學、生物學、經濟學等知識融為一體。所以臨床藥師必須全面提高自身綜合素質，不斷更新自己的專業(yè)知識，并在實踐中積累經驗，藥學服務工作才能更加完善，使臨床合理用藥達到一個更高的層次。
【摘要】 不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據界衛(wèi)生組織調查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧。
【關鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對不合理用藥的干預
不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據界衛(wèi)生組織調查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國藥物不良反應致死占社會人口的1/2200計算,我國每年藥物不良反應致死人數達50余萬人[1]。
合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥[2]。
醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象有
1.外科圍手術期抗菌藥物使用欠規(guī)范問題。
表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,沒有指針隨意使用抗菌素作為圍手術期預防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。
2. 不合理選用溶媒。
2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應增加。
2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液ph低于4時可與呋塞米產生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋 [3]。
2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時應以5%葡萄糖注射液稀釋。
3. 存在配伍禁忌藥物合用。
3.1維生素c與維生素k1注射液同瓶靜滴。維生素c具有較強的還原性,與醌類藥維生素k1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素k1可被維生素c破壞而失效[4]。
3.2維生素c與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性[5]。
3.3 消旋山?~宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服,消旋山?~宕堿屬于胃動力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動力促進藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。
4. 重復用藥現(xiàn)象。
4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復方制劑,合用沒有必要。
4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。
4.3 強力銀翹片與速效傷風膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害
4.4同一時段內聯(lián)用幾種適應癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過說明書規(guī)定要求,存在嚴重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。
5. 用藥不考慮毒付作用對患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對胃部的刺激。
綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對這種不合理用藥進行干預呢?不合理用藥的干預,又稱合理用藥管理,即通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實施干預計劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達到藥物治療的目的[6]。對不合理用藥進行干預我認為醫(yī)院應該做好以下的工作:
1. 應建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。
1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對新申請品種進行安全性評估。
1.2 定期開展合理用藥講座、學習班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強所有醫(yī)務人員對常見病的正確診斷和處理的培訓。
1.3 建立激勵機制,獎勵合理用藥科室、醫(yī)務人員,推廣他們的經驗。
2.建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。
2.1 建立由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度并有效開展工作,對不合理用藥處方進行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。
3. 制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。
4. 建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。 對藥品使用總金額和數量排名前10位進行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結果,指導醫(yī)師用藥。
5.加強醫(yī)德醫(yī)風教育 藥品營銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應加大醫(yī)德醫(yī)風再教育的力度,使醫(yī)務人員樹立一切為病人,全心全意為病人的服務理念。在為病人治病的過程中,科學地、實事求是地合理使用藥品。
6.與臨床科室加強溝通,促進合理用藥。 藥學科學的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識,將藥學信息收集、整理,通過藥訊、不良反應簡報等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進合理用藥提供有力的保證。
不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧,關注合理用藥,促進合理用藥是廣大醫(yī)藥學工作者的義務和責任。藥學人員應積極主動地投身于臨床用藥過程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質量,使患者以最低的醫(yī)療費用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質量。
藥物具有雙重性，既有治療作用，同時也存在一定的不良反應。由于知識不足導致諸多的不合理用藥，其危害在于增加藥物的不良反應，損害健康，浪費金錢，甚至延誤治療，引發(fā)進一步的嚴重后果(1-2)。
1 用藥不對癥
肚子痛用什么藥？是止痛藥、止瀉藥、消炎藥還是胃藥，其實擅自用哪一種都可能是錯誤的選擇。要知道，腹痛的原因有數十種，缺乏醫(yī)學專業(yè)知識的普通百姓，不會判斷自己腹痛的病因，不能做到對癥用藥。同理，有些人僅憑一知半解或“久病成醫(yī)”，或聽別人的用藥“經驗”，不經診斷，未弄清楚病因和藥物的適應癥時就隨意用藥。這種不合理用藥發(fā)生率最高，對健康的危害也最大。要知道許多癥狀可能相同或相似，其病因卻不相同，治療方法也更是迥然不同。用藥不對癥，不僅不能治愈疾病，而且還會延誤原有疾病的正常治療，甚至會因為所用藥物的不良反應而增添藥源性疾病。
2 用藥時機不對
從大的方面來看，首先應在疾病的不同階段運用不同的治療手段，以乙肝治療為例，許多人認為，一旦感染了肝病毒，就應立即用抗病毒藥物來治療。但有研究表明，過早地使用抗病毒藥物治療乙肝，效果并不好(3)。其原因：①體內沒有病毒復制時，使用抗病毒藥是無效的。②體內免疫細胞處于麻痹狀態(tài)時，使用抗病毒藥物治療效果較差。③不考慮病情，過早地使用抗病毒藥物治療，往往可增強乙肝病毒對藥物的耐受性，或使病毒發(fā)生變異。④過早地使用抗病毒藥物，并不能起到防止肝臟發(fā)生纖維化的作用?？梢姡盟帟r機要正確掌握，不能想當然，在遵醫(yī)囑或者閱讀藥品說明書的基礎上，若有疑問，應主動咨詢醫(yī)師和藥師。
3 隨意增減藥物劑量
有的人治病心切，認為藥吃得越多，病好的快，便隨便加大劑量；有的人又經常忘服、漏服藥，問其原因，回答是病情有好轉，就不把吃藥放在心上了。
眾所周知，藥物服用的劑量是通過長期臨床試驗和可靠的理論依據制定的，此類隨便用藥行為不僅無法達到治療效果，往往還會造成不良后果。藥量過大可能引起中毒，尤其對老人和兒童，是十分危險的；藥量偏小，非但達不到治療效果，反而貽誤病情，甚至產生耐藥性。因此，使用藥物時，應該參照藥品說明書上的規(guī)定，嚴格掌握用量和療程，這樣才能保證用藥安全有效。
4 不按療程服藥，稍有好轉立即停藥或者頻繁換藥
疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的，當您感覺已經正常時，身體機能并未完全恢復正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除?？梢?，在對待用藥療程的問題上，要相信醫(yī)生，不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的。①時斷時續(xù)：藥物發(fā)揮療效主要取決于它在血液中恒定的濃度，如不按時服藥，達不到有效濃度，對控制疾病發(fā)展不利。②療程不足：藥物治療需要一定的時間，如細菌感染性疾病需要7-14天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖然消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導致并發(fā)癥。③突然停藥。許多慢性疾病需長期堅持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等，停藥應在醫(yī)師指導下逐步進行。不要擅自停藥，否則會舊病復發(fā)，病情加重而危及生命。④隨意換藥。有些藥物顯示療效需要一定的時間，如傷寒病程為4周，用藥總療程不少于2周；抗結核病藥需0.5-1年，隨意換藥可使治療復雜化，出現(xiàn)問題難以找出原因及時處理。
5 對治療目標有不切實際的期望或盲目聯(lián)合用藥
得了病，大家總想通過一次治療斷根，認為長期服藥就等于自己的病治不好了。這種愿望是人之常情，但也應該看到，到目前為至，除了少數能獲得持久免疫的疾病外，絕大多數疾病是難以通過某種“神奇的治療”而根治的。因此我們對疾病的康復要有一個科學的心理預期，才能避免不合理用藥。還有部分患者認為將數種藥物聯(lián)合使用，總有一種是合適的，還可以增強療效。實際上合用的藥物越多，它們之間產生相互作用，引起不良反應的可能性越大。所以，聯(lián)合用藥時務必咨詢醫(yī)師和藥師。
世界衛(wèi)生組織早在1985年內羅畢會議上就指出，合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低廉”[1]。我國是抗生素使用大國，由于抗生素的長期不合理應用，臨床上抗生素的不良反應發(fā)生率及耐藥性呈逐年上升趨勢。2011年4月7日，我國首屆合理用藥大會召開，提出“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”[2]。因此，促進抗生素的合理用藥具有重要的現(xiàn)實意義，調查分析全國各級醫(yī)院的抗生素合理使用情況也成為近年來關注的一個熱點[3]。為了解上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院門診患者抗生素的使用情況及存在的問題，以指導臨床合理用藥，筆者對本院2011-2012年度門診患者抗生素使用情況進行回顧性調查，并進行分析。
1 資料與方法
1.1 資料來源
隨機選取我院于2011年1月至2012年1月門診處方共計16 500張（剔除麻醉、精神藥品及中草藥處方）。
1.2 統(tǒng)計方法
根據衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的相關規(guī)定以及相關文獻、藥品說明書、《臨床藥理學》等專業(yè)書籍，對門診處方中抗生素的不合理應用情況進行審核并歸類分析。
2 結果分析
2.1 抗生素使用情況
2011-2012年度隨機抽取的門診處方中，抗生素處方共3 353張，占所查處方總數的20.32%，詳見表1。
2.2 抗生素不合理用藥問題
經統(tǒng)計，在上述處方中，存在抗生素不合理用藥的處方有135張，占所查抗生素處方總數的4.02%，不合理應用主要涉及到藥物選用不當，用藥劑量、療程不當等方面，詳見表2。
3 討論與小結
通過對我院2011-2012年度門診處方抗生素使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在多種抗生素不合理應用的現(xiàn)象，包括用藥指征不明，用藥劑量不當，療程過長等方面。而通過對不合理用藥處方進行相應的措施干預，可以有效改善抗生素合理應用，降低藥物耐藥性，保證患者安全用藥，避免經濟損失。綜合近年來對抗生素合理應用領域的相關研究[4]，筆者對導致抗生素不合理應用的原因及相應對策進行分析如下。
3.1 抗生素的不合理用藥的主要原因
3.1.1 醫(yī)學知識方面的原因
隨著醫(yī)學發(fā)展，專業(yè)分工越來越細，每個醫(yī)生都有自己專業(yè)領域?？股厥浅Ｓ盟帲鋵I(yè)性不如本專業(yè)那么強，而且科技進步，新藥層出不窮，用藥知識不足就會導致誤用或者濫用的發(fā)生。另外，一些醫(yī)生缺乏鉆研精神，不努力提高自己的業(yè)務水平，未充分掌握并運用抗生素的藥理知識指導合理的臨床用藥，盲目診斷開藥以及從經驗出發(fā)，大范圍使用抗生素以達到治療效果，從而造成抗生素藥物不合理使用。
3.1.2 醫(yī)療管理制度上的缺陷
現(xiàn)代藥物治療理念要求醫(yī)師、藥師、護師共同為患者的藥物治療結果承擔責任，形成醫(yī)師、藥師和護師之間良性的互相依存、相互合作與干預制約的關系鏈，促進合理用藥[5]。但是，目前國內預防或治療用藥方案的制定，是醫(yī)師說了算，藥師基本未發(fā)揮作用，不參與臨床用藥。這是由于醫(yī)療機構對臨床用藥監(jiān)管力度較弱，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術支持和行政干預措施，導致醫(yī)護人員對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解。
3.1.3 經濟利益的驅動
抗生素濫用現(xiàn)象的背后其實掩藏著一條巨大的利益鏈。有些醫(yī)療機構把臨床使用藥品收入與醫(yī)務人員的獎金掛鉤，“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這必然形成多用藥、用貴藥和用藥不當現(xiàn)象。此外，由于我國的研究能力、原創(chuàng)能力弱，藥品以仿制藥為主，藥品生產經營企業(yè)過多、過濫，多為低水平重復生產抗生素，導致藥品名稱混亂、說明書不規(guī)范等現(xiàn)象，其后果必然造成抗生素用藥不當。每家生產企業(yè)想方設法推銷自己的藥品，這樣市場銷售就可能存在惡性競爭，促使醫(yī)生不斷增加抗生素藥物的使用量來增加收入水平，導致抗生素不合理使用的情況出現(xiàn)[6]。
3.2 減少臨床不合理使用抗生素的對策
3.2.1 提高醫(yī)生的業(yè)務水平
加強教育和培訓，提高醫(yī)師的專業(yè)知識、責任心以及職業(yè)道德修養(yǎng)，使臨床醫(yī)生掌握合理使用抗生素藥物的基本知識，掌握抗生素作用和不良反應，提高醫(yī)生的用藥水平。及時追蹤新藥信息，更新知識，采用以不同形式作好新藥用藥知識宣傳，提高醫(yī)生對新藥的認識，真正做到與時俱進。
3.2.2 深入開展臨床藥學工作
《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出我國要逐步建立臨床藥師制，嚴格把處方關，充分發(fā)揮藥師的作用。通過多種形式培養(yǎng)臨床藥師，積極開展臨床藥學工作。臨床藥師要走向臨床，直接服務患者，經常抽查門、急診的處方，對患者進行用藥咨詢，定期核查有無不合理的用藥方案并及時糾正。同時，臨床藥師要積極參與臨床藥物治療方案設計，為重點患者建立藥歷，努力實現(xiàn)個體化給藥。臨床研究同時發(fā)現(xiàn)，加強對抗生素合理用藥監(jiān)控后，抗生素不合理用藥有所改善[7]。
3.2.3 建立嚴格的藥品監(jiān)管制度
由于醫(yī)藥企業(yè)的社會責任缺失，造成抗生素不合理使用，對此國家應該建立嚴格的藥品監(jiān)管制度，砍斷醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的經濟利益鏈。醫(yī)院要制定廣譜抗生素的應用管理制度，從而對全院抗生素的使用進行宏觀調控和管理，可實行分級處方權，控制等級高、價格高的藥品使用，從而控制藥品費用的過度增長，促進合理用藥，亦可對不合格的處方與績效掛鉤，達到改進處方質量目的，確保用藥的安全。與此同時，應開展醫(yī)藥人員職業(yè)道德教育，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不盲目追求療效，謹慎處理抗生素類藥品，減輕患者經濟負擔和健康風險。
總之，隨著抗生素研究的不斷發(fā)展，新藥在我院臨床廣泛使用，耐藥菌株增加，對抗生素的合理使用提出了更高的要求。如何利用現(xiàn)有條件，確保醫(yī)院處方管理的規(guī)范化，處理好經濟效益、安全與患者利益之間的關系，需要繼續(xù)進行深入探討。
【關鍵詞】 傳染病 治療 不合理用藥
目前，在傳染病治療過程中不合理用藥現(xiàn)象時有發(fā)生。筆者查閱住院病志92例，發(fā)現(xiàn)8例存在不合理用藥問題，現(xiàn)簡要討論如下。
1 對抗菌活性的模糊認識
頭孢氧哌唑直接用于繼發(fā)性細菌性肺炎盡管亦能收到較好效果，但在用藥上卻不盡合理。因其屬第二代頭孢菌素，對肺炎球菌、葡萄球菌等抗藥活性低于第一代，不僅常常拖延了治療時間，又因其價格較昂貴，不符合價廉、有效、易得的用藥原則。然而，頭孢唑啉用于治療腸傷寒，因其抗菌譜對傷寒桿菌作用較差或基本無效，故亦不適宜。
對于腸傷寒并發(fā)中毒性肝炎的病人有的采用肝必復治療，但肝必復是通過增強機體免疫功能，協(xié)助機體清除乙肝病毒的，而傷寒桿菌及其內毒素引起的肝損傷，隨其原發(fā)病的痊愈而消失，只需用一般護肝藥即可。
2 正確實施聯(lián)合用藥
2.1不合理的聯(lián)合用藥：有的臨床醫(yī)生對于腸傷寒并發(fā)大量腸出血。血壓偏低尚未出現(xiàn)休克的病人采用了下列治療措施：①低分子右旋糖酐500毫升，靜點；②654-220毫克，肌注；③0.85％生理鹽水200毫升、腦垂體后葉素20單位，緩慢靜點。眾所擊知，腦垂體后葉素是通過收縮毛細血管和小動脈達到止血作用的，而654-2能解除血管痙攣而擴張血管，兩種藥物的不同作用，聯(lián)合使用必然產生拮抗作用，而使止血效果降低甚或消失，當屬不合理用藥。
2.2必要的聯(lián)合用藥：氨復命14s注射液對于低蛋白癥的肝病患者是有效的。但有人將其直接做周圍靜脈點滴，這容易導致血栓性靜脈炎。因為氨復命14s注射液濃度為8.5％，其滲透壓為1100mds m／l，遠遠超過周圍靜脈最高耐受滲透壓855～885mds m／l。為此，將氨復命14s注射液用10％葡萄糖等稀釋后做靜脈點滴，不僅可避免血栓性靜脈炎的發(fā)生，還可提高氨基酸的利用等。
3 細菌的耐藥性與藥物敏感性
慢性肝炎病人，多并發(fā)有膽道感染，采用氨基芐青霉素，第二代頭孢菌素，四環(huán)素等藥物治療，效果常常不理想，這與細菌的耐藥性有關。細菌性膽道感染，多為大腸桿菌，綠膿桿菌，變形桿菌及克雷白氏菌所致。
據國內報導，大腸桿菌對氨基芐青霉素的耐藥率達40～50％以上，對四環(huán)素耐藥高達80～100％，但對慶大霉素和第三代頭孢霉素相當敏感；綠膿桿菌對四環(huán)素、氮芐青霉素及一、二代頭孢菌素基本不敏感，而第三代頭孢菌素對綠膿桿菌卻有較強的抗菌活性。為此，對膽道感染病人最好選擇敏感性強的抗菌藥物，尤其在藥物敏感性試驗指導下開展治療工作，其效果方能滿意。
4 藥物的相互作用
病毒性肝炎治療藥物，復方磺胺甲嗯唑(smz-tmp)可增加拉米夫定血濃度，但通常不需調整本品劑量。拉米夫定與扎西他濱可相互影響在細胞內的磷酸化，兩者不宜聯(lián)合應用。阿德福韋，10mg阿德福韋酯與100mg拉米夫定合用，兩種藥物的藥代動力學特性都不改變；本藥通過腎小球濾過和腎小管主動分泌的方式經腎臟排泄，與經腎小管主動分泌的藥物合用時應當慎重，因為兩種藥物競爭同一消除途徑，可能會引起阿德福韋或合用藥物的血藥濃度升高。
獲得性免疫缺陷綜合征(aids)治療藥物，疊氮脫氧胸苷與對乙酰氨基酚、阿司匹林、西咪替丁、保泰松、嗎啡、磺胺藥等合用，可降低自身清除率，應避免聯(lián)合使用；丙磺舒抑制疊氮脫氧胸苷的葡萄糖酸化，并減少腎排泄，可引起中毒危險。在用藥期間要定期進行血液檢查，葉酸和維生素b12缺乏者更易引起血細胞變化。遇有發(fā)生頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚灰白色、不正常出血、異常疲倦和衰弱的情況，應注意骨髓抑制的發(fā)生。奈非雷平具有誘導細胞色素p450酶的作用，與利福平、口服避孕藥、咪唑安定、蛋白酶抑制劑等藥物有相互作用，同時使用時需嚴密監(jiān)測。
傳染性非典型肺炎和人禽流感治療藥物，甲潑尼龍與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可增強其致潰瘍作用；與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險性。紅霉素與林可霉素類有拮抗作用；并可干擾青霉素的殺菌效能，故當需要快速殺菌作用如治療腦膜炎時，兩者不宜同時使用。氧氟沙星與茶堿類合用時可導致茶堿中毒癥狀；與環(huán)孢素合用，可使環(huán)孢素的血藥濃度升高，必須監(jiān)測環(huán)孢素血濃度，并調整劑量。去甲萬古霉素與耳毒性和腎毒性藥物使用可增加毒性損害。干擾素與具有中樞作用的藥物和改變細胞代謝的藥物合用時相互影響。紅霉素與林可霉素類有拮抗作用，并可干擾青霉素的殺菌效能，故當需要快速殺菌作用如治療腦膜炎時，兩者不宜同時使用。加替沙星和莫西沙星的藥物間相互作用與其他喹諾酮類藥物相同。金剛烷胺不宜與中樞興奮劑合用，以免引起不安、失眠等興奮癥狀或心律失常。甲潑尼龍與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可增強其致潰瘍作用，與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險性。
水痘和帶狀皰疹治療藥物中，鹽酸阿米替林不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應在停用10～14天后再用本藥。如與中樞抑制劑、甲狀腺素、吩噻嗪類、抗膽堿藥等藥物合用時有協(xié)同作用，宜適當減量。阿糖腺苷與別嘌呤醇合用可增加本品的神經系統(tǒng)和腎臟的毒性。
筆者僅是拋磚引玉，目前在市場經濟環(huán)境中，除了臨床醫(yī)師專業(yè)水平外，把醫(yī)藥做為商品謀取暴利所引發(fā)的不合理用藥問題更是到處可見，應引起各級領導和衛(wèi)生主管部門應有的重視。
