時(shí)間：2022-05-15 08:42:40
序論：在您撰寫全科醫(yī)生論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：采用無紙化的全科醫(yī)生教學(xué)在線考試系統(tǒng)是改進(jìn)考試方法、推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育改革與教學(xué)現(xiàn)代化的重要措施，該文論述了基于B/S架構(gòu)下的全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，并實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生教學(xué)在線考試。
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；考試系統(tǒng)；B/S
1 引言
隨著我國的社會(huì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)自身健康的更加注重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平有著更高的要求，而醫(yī)生水平直接關(guān)系到了患者的身體健康甚至生命，因此醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)水平的教育意義重大。全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生的培養(yǎng)尤為重要，因此通過全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)的設(shè)計(jì)能將全科醫(yī)生的教學(xué)與考試結(jié)合，提高全科醫(yī)生的知識(shí)水平，基于計(jì)算機(jī)的無紙化考試系統(tǒng)對(duì)傳統(tǒng)的考試模式作出了重大改變，對(duì)全科醫(yī)生的理論知識(shí)的考核能夠作出非?？陀^的、公正的、準(zhǔn)確的評(píng)估和分析，能夠把全科醫(yī)生在理論知識(shí)的學(xué)習(xí)情況作出準(zhǔn)確的分析和評(píng)判，從而便于教師改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法提供參考。在線考試系統(tǒng)的應(yīng)用提高了考試效率，把理論與實(shí)際緊密相結(jié)合起來，既保證考核的科學(xué)性和規(guī)范性，體現(xiàn)了考核的公平公正，把教學(xué)資源盡可能的利用起來，進(jìn)而提高教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量[1]。
2 系統(tǒng)的工作流程
2.1 系統(tǒng)的主要設(shè)計(jì)
考試是檢驗(yàn)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)是否真正掌握的一種很重要的方法。它對(duì)學(xué)生的平時(shí)成績、期中成績、期末成績給出一定的評(píng)價(jià)，把學(xué)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)造力都給激發(fā)出來，同時(shí)對(duì)教師也提出了相關(guān)的要求，教師通過對(duì)全科醫(yī)生的線上考試成績能及時(shí)的掌握，根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)的調(diào)整教學(xué)方法，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，從而達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。所以說，考核是十分重要的學(xué)生的評(píng)價(jià)方法。傳統(tǒng)考試模式出題方式呆板，考試題目隨機(jī)性不大；并且教師的工作量大，容易出錯(cuò)等缺點(diǎn)。而計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)可以突破傳統(tǒng)教學(xué)考試的局限性，各個(gè)科室的帶教老師可以自行建立各自專業(yè)的考試題庫，在生成試題時(shí)可以從各科的題庫中抽取并自動(dòng)組卷，高效率的建立考試環(huán)境，節(jié)約測(cè)試成本[2]。系統(tǒng)的主要組卷結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)如圖1所示。
2.2 試題庫
試題庫是將各科的考試試題進(jìn)行歸類，每個(gè)科室的試題可以有不同種類，如單選，多選，判斷等，并且可以設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的答案，考生測(cè)試完后可以自動(dòng)進(jìn)行分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)。
2.3 抽選試題
抽選試題是按照考試的要求，從各臨床科別的試題庫中抽取試題，組成試卷的過程。試題的抽選可以讓考官手動(dòng)從試題庫中抽選進(jìn)行組織，也可以設(shè)定自動(dòng)隨機(jī)的抽取規(guī)則，如單選題從各科各抽一題組成，多樣化的抽題方式可以使考試盡量做到客觀公正，也可以根據(jù)臨床某些科別的權(quán)重從試題庫中抽題，能夠體現(xiàn)醫(yī)生的真實(shí)水平和保證良好的考核效果。
2.4 分?jǐn)?shù)組合
分?jǐn)?shù)組合是根據(jù)抽選的試題設(shè)定每一題的答案和分值，可以對(duì)某些試題進(jìn)行單獨(dú)設(shè)定答案和分值，也可以按照題目的類型進(jìn)行批量設(shè)定答案和分值，考生答題結(jié)束后可以獲得最后的總分。
2.5 考試設(shè)置
考試設(shè)置是對(duì)考試的整體環(huán)境進(jìn)行一個(gè)全局設(shè)定，主要包括參與考試的人員，開考時(shí)間，考試時(shí)長以及測(cè)試的類型（如考評(píng)、練習(xí)等）。在考評(píng)模式下，考試的成績將會(huì)記錄，并且提交到教師平臺(tái)。在練習(xí)模式下，考生在考試結(jié)束后會(huì)糾正其錯(cuò)誤的地方，使全科醫(yī)生可以得到知識(shí)的強(qiáng)化。
2.6 在線考試
全科醫(yī)生可以根據(jù)自身設(shè)定的賬號(hào)，通過瀏覽器訪問考試系統(tǒng)，進(jìn)行在線的考試。在線考試頁面如圖1。
2.7 自動(dòng)評(píng)分
系統(tǒng)根據(jù)考試的結(jié)束自動(dòng)計(jì)算出最后的總分，并顯示在考官系統(tǒng)中。
2.8 數(shù)據(jù)分析
根據(jù)考試的情況，系統(tǒng)可以分析單個(gè)醫(yī)生的測(cè)試水平的變化，同時(shí)也可以根據(jù)試題考試的情況，獲得對(duì)其答對(duì)率的比重，也可以進(jìn)行全體的平均分已經(jīng)考試中位數(shù)等的數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)荚嚨那闆r以及歷次考試的總體進(jìn)行分析，根據(jù)考試結(jié)果，帶教老師可以對(duì)全科醫(yī)生教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
3 系統(tǒng)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)
3.1 系統(tǒng)架構(gòu)
在系統(tǒng)架構(gòu)上，我們采用B/S架構(gòu)，基于院內(nèi)網(wǎng)的 B/S架構(gòu)支持更多的用戶，可根據(jù)訪問量動(dòng)態(tài)配置服務(wù)器以保證服務(wù)質(zhì)量，而且客戶端只需安裝標(biāo)準(zhǔn)的瀏覽器，不需要安裝額外的軟件，這就實(shí)現(xiàn)了原來需要復(fù)雜專用軟件才能實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)大功能，并節(jié)約了開發(fā)成本。從系統(tǒng)維護(hù)的角度分析，B/S架構(gòu)只需維護(hù)服務(wù)器且升級(jí)容易?？紤]到線上考試系統(tǒng)需要不斷更新內(nèi)容，支持的用戶數(shù)量大，且地域較為分散。所以選擇擇B/S架構(gòu)便于系統(tǒng)的部署與維護(hù)，并且以HTML5為架構(gòu)，可以在考試內(nèi)容中方便插入除文字以外的多媒體內(nèi)容，如圖片等。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖2所示。
3.2 系統(tǒng)角色劃分
在整體的系統(tǒng)中具有三種功能角色：
（1）醫(yī)生，進(jìn)行考試的醫(yī)生通過醫(yī)生角色的賬號(hào)進(jìn)行登錄，可以進(jìn)行考試、查看歷史、自身的分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶的修改等操作。
（2）教師，進(jìn)行試題的錄入，答案的設(shè)定以及考卷的建立，同時(shí)可以進(jìn)行醫(yī)生的考試定制，查看考試的情況以及分?jǐn)?shù)的統(tǒng)計(jì)等操作。
（3）系統(tǒng)管理員，對(duì)系統(tǒng)的用戶可以進(jìn)行整體設(shè)定（教師、醫(yī)生及其它系統(tǒng)管理員），具有系統(tǒng)的最高權(quán)限。
系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)置：
（1）B/S架構(gòu)中我們主要采用1臺(tái)web服務(wù)器，為醫(yī)生、教師和系統(tǒng)管理員提供系統(tǒng)服務(wù)。
（2）數(shù)據(jù)庫服務(wù)器為用戶信息、系統(tǒng)設(shè)置、試題庫與考試信息以及成績信息等提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)。
（3）文件服務(wù)器主要是存放圖片及多媒體數(shù)據(jù)，在試題庫中，有些試題具有多媒體功能，以文件的形式進(jìn)行存放，并且通過http協(xié)議的URL的方式訪問。
（4）備份服務(wù)器是將數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)與文件服務(wù)器的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止系統(tǒng)崩潰而造成的數(shù)據(jù)丟失。
（5）ajax技術(shù)的支持，將用戶通過瀏覽器訪問的時(shí)候解決頁面刷新的問題，尤其是解決動(dòng)態(tài)的考試時(shí)間的問題上，由于考試時(shí)間需要和服務(wù)器進(jìn)行比對(duì)，并且在每次回答問題后，都將醫(yī)生回答的答案記錄在數(shù)據(jù)庫中，傳統(tǒng)的javascript的表單的post提交都會(huì)造成頁面的刷新問題，我們通過ajax技術(shù)進(jìn)行解決，通過瀏覽器的ajax方法，實(shí)時(shí)的將瀏覽器端數(shù)據(jù)記錄到數(shù)據(jù)庫中，而不會(huì)造成有頁面刷新的問題。
（6）開發(fā)工具選擇Visual Studio 2012，采用C#語言和模式進(jìn)行開發(fā)，數(shù)據(jù)庫采用Microsoft SQL Server2008 r2的關(guān)系數(shù)據(jù)庫，服務(wù)器采用windows2008版本，采用IIS7.0。
4 結(jié)語
利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)研究苑⑷科醫(yī)生教學(xué)考試信息系統(tǒng)，對(duì)于減輕全科醫(yī)生帶教老師的工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率、提高考的質(zhì)量，使考試更具有公正性和客觀性，激發(fā)全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，讓全科醫(yī)生更好地掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。該系統(tǒng)相對(duì)于傳統(tǒng)的試題考試，教師所需的考前準(zhǔn)備時(shí)間大大的縮短了，并且完全實(shí)現(xiàn)了考試測(cè)評(píng)的無紙化，節(jié)約了考試成本。通過全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)可以隨時(shí)向醫(yī)生反映其知識(shí)面的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)了全科醫(yī)生的教學(xué)體系的完善，加強(qiáng)了教育的現(xiàn)代化管理，提升了教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。
[摘要] 目的 探案例教學(xué)結(jié)合健康宣教在全科醫(yī)生婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的效果。 方法 對(duì)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生應(yīng)用案例教學(xué)方法，同時(shí)擴(kuò)展婦產(chǎn)科常用的健康宣教內(nèi)容。以問卷調(diào)查的方式了解教學(xué)效果。 結(jié)果 86.1%的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的方式及擴(kuò)展臨床健康宣教內(nèi)容滿意。 結(jié)論 學(xué)生更容易接受案例教學(xué)方式，通過案例教學(xué)方法更容易掌握知識(shí)重點(diǎn)，對(duì)于增加的健康宣教內(nèi)容更有助于盡快適應(yīng)未來的臨床工作。
[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)；健康宣教；全科醫(yī)生；婦產(chǎn)科學(xué)；教學(xué)
全科醫(yī)生是以患者為中心、個(gè)體化的服務(wù)模式，其在基層醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)內(nèi)容寬泛，特點(diǎn)是學(xué)科知識(shí)體系綜合廣博、基本技能全面、崗位職能延伸等，其涉及預(yù)防、社會(huì)、行為、倫理、心理、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)等多方面的知識(shí)和技能[1]。但我國的國情特點(diǎn)是，群眾有病都要去綜合醫(yī)院檢查、診斷和治療。社區(qū)醫(yī)生面臨的患者人群大部分是慢性病、常見病患者的基本檢查和治療，同時(shí)在人們?cè)絹碓街匾暯】瞪畹慕裉欤鐓^(qū)醫(yī)生肩負(fù)起了健康宣教的重?fù)?dān)。
婦產(chǎn)科是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的學(xué)科，它在臨床教學(xué)中承擔(dān)著大量本科生、“3+2”模式全科醫(yī)生的基本教育。由于婦產(chǎn)科是研究婦女特有疾病的一門學(xué)科，所以在臨床教學(xué)中也存在一定的困難，如患者疾病的隱私性、不愿配合、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差、學(xué)生未來將面臨的患者人群的特殊性（產(chǎn)后患者訪視、孕期患者監(jiān)測(cè)、避孕需求指導(dǎo)等）。所以選擇學(xué)生能易于接受、適合遠(yuǎn)期工作需要的教學(xué)方式及適合臨床工作的教學(xué)內(nèi)容至關(guān)重要?；谄毡檎{(diào)查問卷，對(duì)全科醫(yī)生在婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)上添加健康宣教內(nèi)容同時(shí)由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)進(jìn)行探索。
針對(duì)全科醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)法；同時(shí)結(jié)合臨床加強(qiáng)健康宣教內(nèi)容，能夠在“3+2”模式的全科醫(yī)生教學(xué)工作中，建立起以學(xué)生為主體的全新教學(xué)模式，達(dá)到提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生在工作后能最快適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國國情的全科醫(yī)生。
1 結(jié)合臨床在教學(xué)過程中添加健康宣教內(nèi)容
對(duì)于全科醫(yī)生來說，大部分全科醫(yī)生在結(jié)束實(shí)習(xí)回到社區(qū)開始工作后，能夠接觸到的婦產(chǎn)科患者極少。絕大部分婦科患者均到綜合醫(yī)院就診治療。而全科醫(yī)生能夠接觸到的婦產(chǎn)科人群為訪視產(chǎn)后（42 d內(nèi)）患者、產(chǎn)后復(fù)查及計(jì)劃生育患者（避孕需求咨詢）以及少數(shù)急腹癥患者。所以針對(duì)全科醫(yī)生工作即將面臨的群體及實(shí)際臨床工作，教學(xué)中除了婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病的教學(xué)外，結(jié)合實(shí)際臨床添加健康宣教等方面的知識(shí)，如以下兩方面。
1.1 孕期監(jiān)管及產(chǎn)后訪視
針對(duì)目前生育高峰，生育年齡偏小及高齡產(chǎn)婦增加，各種合并癥孕產(chǎn)婦增加。高危孕產(chǎn)婦孕期監(jiān)管、督促孕檢等需要社區(qū)醫(yī)生完成。臨床教學(xué)中同時(shí)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各種高危孕產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)，使其進(jìn)行訪視時(shí)能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管、隨診及相關(guān)健康知識(shí)宣教、健康狀況監(jiān)測(cè)，督促其按時(shí)按需孕檢，產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)等。對(duì)于年齡偏小a婦（
1.2 計(jì)劃生育
教學(xué)過程中重點(diǎn)講授科學(xué)避孕知識(shí)以及避孕方式的選擇（藥物避孕、工具避孕等），以及優(yōu)生優(yōu)育、孕前檢查等方面的知識(shí)。使全科醫(yī)生在工作中能夠?qū)υ旋g女性做好計(jì)劃生育知識(shí)宣教，避免非意愿的妊娠及流產(chǎn)。加強(qiáng)孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育宣教，增強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)待孕女性的自我保健意識(shí)。尤其是目前高齡待孕女性的增加，增強(qiáng)其孕前保健意識(shí)，提前發(fā)現(xiàn)合并癥，早期診治，避免或減少胎兒異常、孕婦孕期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
2 轉(zhuǎn)變教學(xué)模式――換位思考
婦產(chǎn)科是一門操作性較強(qiáng)的學(xué)科，患者群體均為女性，心理較為敏感。這里的換位指兩方面。
2.1培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生與患者換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧
此教學(xué)過程中，應(yīng)用案例教學(xué)、使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)溝通與合作。病例根據(jù)教學(xué)目的選擇典型案例，并在案例正文后面提出問題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時(shí)學(xué)會(huì)換位思考，以及與患者的語言溝通技巧。
2.2學(xué)生與醫(yī)生的角色換位
傳統(tǒng)的教學(xué)模式為灌輸式，即帶教老師講授臨床知識(shí)，操作示范。對(duì)于患者的診療過程，無論是問診、診斷、檢查還是治療，醫(yī)學(xué)生均以旁觀者的身份觀察、模仿、學(xué)習(xí)?！?+2”的模式是兩年的臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后需要自己獨(dú)立完成接待患者，進(jìn)行診治過程。通過問卷調(diào)查，大部分學(xué)生希望在實(shí)習(xí)的過程中轉(zhuǎn)換身份。即由旁觀者的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為獨(dú)立診治患者的醫(yī)生身份，而帶教老師可以旁觀，發(fā)現(xiàn)問題予以糾正。教學(xué)過程中還可以嘗試引用傳統(tǒng)的教學(xué)法LBL（授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（PBL）相結(jié)合。這種模式的改變使醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生的角色，有助于全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性。并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的問題，得到糾正。
3 轉(zhuǎn)變教學(xué)方法――案例教學(xué)法
3.1案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)
3.1.1 更注重學(xué)生自主性、主動(dòng)性的發(fā)揮 案例教學(xué)運(yùn)用典型的病例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，更注重學(xué)生自主性、主動(dòng)性的發(fā)揮[2]，這個(gè)過程中學(xué)生首先掌握必須的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)查詢相關(guān)文獻(xiàn)、資料，運(yùn)用已有的概念和資料對(duì)病例進(jìn)行分析，使學(xué)生加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。
3.1.2 案例教學(xué)是一種動(dòng)態(tài)的、開放的教學(xué)方式 通過典型案例，學(xué)生設(shè)身于特定的情景中，面對(duì)提供的病例，對(duì)該疾病的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立做出判斷、分析，決定下一步的治療方案，有利于學(xué)生提高分析問題、解決問題的能力[3-5]。
3.1.3 案例教學(xué)過程中使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)溝通與合作 在這個(gè)過程中通過分組，每個(gè)小組內(nèi)部通過溝通、討論得出結(jié)果，讓學(xué)生學(xué)會(huì)相互溝通，尊重他人，增強(qiáng)他們聆聽他人意見及說服他人的能力。同時(shí)學(xué)會(huì)換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧。
3.2案例教學(xué)法的實(shí)施過程[8，9，11]
3.2.1 選擇案例 根據(jù)教學(xué)目的選擇案例[12]，并提出問題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時(shí)學(xué)會(huì)與患者的語言溝通技巧。
3.2.2 匯報(bào)病史 學(xué)生分組，自己歸納整理病例。經(jīng)過初步詢問病史、查體及討論后，每小組選一個(gè)學(xué)生，根據(jù)典型病例患者的主訴和癥狀以及查體輔助檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，向其他同學(xué)匯報(bào)病史。
3.2.3 教師指導(dǎo) 老師對(duì)同學(xué)匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充，并對(duì)應(yīng)該解決的問題給予引導(dǎo)。
3.2.4 討論 學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識(shí)和材料進(jìn)行分析，完善本小組對(duì)該病例分析的觀點(diǎn)得出該病例診斷、鑒別診斷，若為急癥，給出下一步緊急處置。另一方面，對(duì)本次案例學(xué)習(xí)過程中解決的問題及待解決的問題做出歸納。
3.2.5 總結(jié) 在課堂討論結(jié)束，任課教師就本次案例學(xué)習(xí)情況做出小結(jié)和點(diǎn)評(píng)。
3.2.6 健康宣教 結(jié)合臨床實(shí)踐過程，將健康宣教內(nèi)容貫穿于整個(gè)教學(xué)過程中，使學(xué)生學(xué)習(xí)過程中能夠掌握相關(guān)的健康知識(shí)，在未來的工作中能夠做好宣教工作。
3.3 案例教學(xué)的評(píng)價(jià)
2015年1月～2016年9月于我科實(shí)習(xí)的42名學(xué)生，所有結(jié)束婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查為案例教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿意度評(píng)價(jià)方法：通過調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問卷內(nèi)容包括：案例教學(xué)能否提高學(xué)習(xí)興趣、對(duì)臨床思維的培養(yǎng)是否有幫助、對(duì)盡快適應(yīng)工作是否有幫助、是否有利于溝通能力和技巧的培養(yǎng)、對(duì)于教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)是否有利于理解和掌握、對(duì)增加的健康宣教的內(nèi)容是否對(duì)工作有益、與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較對(duì)案例教學(xué)方式的評(píng)價(jià)等25項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容分別使用四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，分別記做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常滿意，3分代表滿意，2分代表一般，1分代表不滿意。問卷調(diào)查共計(jì)100分，>90分為非常滿意，81～90分為滿意，61～80分為一般，
結(jié)果如表1所示，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)在婦產(chǎn)科的實(shí)踐比較容易接受，有利于提高學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)臨床思維，對(duì)增加健康宣教內(nèi)容滿意程度較高。
3.4 案例教學(xué)的效果
3.4.1 案例教學(xué)法使學(xué)生親自進(jìn)入角色（醫(yī)生或患者），扮演患者時(shí)，學(xué)生能夠熟悉掌握典型疾病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。扮演醫(yī)生時(shí)，學(xué)生不再是站在老師身后的“觀察者”，而成為真正需要去處理問題的執(zhí)行者。增了婦產(chǎn)科課程的吸引力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的興趣和積極性[10]。
3.4.2 結(jié)合理論知識(shí)，對(duì)真實(shí)案例進(jìn)行實(shí)踐診斷、治療，使婦產(chǎn)科教學(xué)更加符合“3+2”模式全科醫(yī)生的特點(diǎn)（面向基層，服務(wù)對(duì)象廣泛，服務(wù)內(nèi)容寬泛，知識(shí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，基本技能全面等），提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。同時(shí)針對(duì)全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)，在教學(xué)過程中的貫穿相關(guān)健康知識(shí)的宣教以及保健相關(guān)知識(shí)講授。
3.4.3 通過換位思考及角色扮演的方式，提高了學(xué)生的表達(dá)能力、自信心及與人的溝通技巧，增強(qiáng)學(xué)生與老師的互動(dòng)[6，13-15]。
3.4.4 臨床教學(xué)中根據(jù)可以針對(duì)教學(xué)對(duì)象的不同，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。例如：針對(duì)全科醫(yī)生，將來工作的重點(diǎn)是疾病的首先發(fā)現(xiàn)及遠(yuǎn)期保健。案例教學(xué)過程中重點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生對(duì)疾病的診斷、治療的認(rèn)識(shí)，以及疾病遠(yuǎn)期影響、健康保健等知識(shí)的學(xué)習(xí)。
在教學(xué)過程中，穿插改革后的教學(xué)方法，利用課余及臨床實(shí)踐過程中，向?qū)W生教授教學(xué)重點(diǎn)的同時(shí)，將針對(duì)全科醫(yī)師需要的相關(guān)保健知識(shí)貫穿其中，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。針對(duì)培養(yǎng)適合我國國情的全科醫(yī)師。面對(duì)當(dāng)前的生育高峰，為適應(yīng)目前醫(yī)療形式，進(jìn)行的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容擴(kuò)展，教學(xué)模式、教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變。案例教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生的討論過程及病例本身的歸納總結(jié)程度以及通過典型案例對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)使學(xué)生更有學(xué)習(xí)積極性，更容易接受相應(yīng)的理論知識(shí)，使其思維方式更開闊，是一種開放式教學(xué)方式，優(yōu)于傳統(tǒng)教育方式[7]。案例式教學(xué)方法經(jīng)過臨床應(yīng)用后，受到廣大臨床學(xué)生的認(rèn)可。特別適合全科醫(yī)生的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)上的廣泛應(yīng)用，通過婦產(chǎn)科教學(xué)過程中的探索，可以逐步推廣至其他臨床科室及其他領(lǐng)域的教學(xué)方式。使學(xué)生工作后能快速適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國國情的全科醫(yī)生。
關(guān)鍵詞 亞急性甲狀腺炎；全科醫(yī)生；應(yīng)診任務(wù)
1 病例資料
患者女，54歲，因咽痛伴發(fā)熱2 d至浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診?；颊咧髟V：2 d前受涼后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，自測(cè)體溫38℃，無咳嗽、咳痰，無氣急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3個(gè)月糖化血紅蛋白8.3%，胃癌術(shù)后2年，化療6次。體格檢查：咽部充血，余未見明顯異常，血常規(guī)正常，當(dāng)時(shí)考慮急性咽炎，予以雙黃連口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者體溫平穩(wěn)，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及頭部皮膚，再次至本社區(qū)就診，引起全科醫(yī)生警惕，予以詳細(xì)查體，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)中，觸痛明顯，未捫及腫大淋巴結(jié)，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。患者否認(rèn)既往有甲狀腺疾病及家族史。甲狀腺多普勒超聲顯示雙側(cè)甲狀腺彌漫性非均勻性質(zhì)改變伴左側(cè)結(jié)節(jié)形成。患者血常規(guī)正常，血細(xì)胞沉降率為39 mm/1 h；甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸濃度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游離甲狀腺素濃度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲狀腺素濃度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲狀腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲狀腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲狀腺過氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科醫(yī)生初步考慮“亞急性甲狀腺炎”，將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科，經(jīng)甲狀腺攝碘率等相關(guān)檢查，確診患者為“亞急性甲狀腺炎，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”。內(nèi)分泌?？漆t(yī)生建議患者返回社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化治療：潑尼松10 mg，每日3次，病情穩(wěn)定1周后減量，隨訪甲狀腺功能及甲狀腺多普勒超聲。全科醫(yī)生結(jié)合患者的病史特點(diǎn)綜合考慮，為其制定個(gè)性化的治療方案，首先調(diào)控患者血糖，在應(yīng)用潑尼松同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)健康宣教。1周后患者復(fù)診時(shí)訴咽痛明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖濃度6.7 mmol/L，全科醫(yī)師予以調(diào)整激素用量，復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，2個(gè)月后患者癥狀消失。復(fù)查甲狀腺多普勒超聲示：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺功能、血細(xì)胞沉降率、血常規(guī)均正常，糖化血紅蛋白6.5%。電話隨訪患者發(fā)熱、咽痛等癥狀無反復(fù)，并囑其定期隨訪血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲狀腺功能等。
2 討論
亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性甲狀腺炎，在疼痛性甲狀腺疾病中發(fā)病率最高，早期臨床表現(xiàn)呈多樣化，因而又是臨床容易誤診的疾病之一[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生在應(yīng)診中如何及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診病例，及如何對(duì)患者開展規(guī)范化的治療、隨訪、健康宣教等一系列醫(yī)療活動(dòng)來體現(xiàn)全科診療的優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為可以從以下四點(diǎn)著手。
2 . 1 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題
亞急性甲狀腺炎的早期癥狀與上呼吸道感染癥狀部分重疊，大部分患者會(huì)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，如果社區(qū)醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，極易引起臨床誤診及漏診[2]。該患者因發(fā)熱、咽痛就診，很容易誤診為上呼吸道感染。如何避免誤診或漏診，這要求全科醫(yī)生要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和疾病的辨識(shí)能力，利用全科醫(yī)生診療的優(yōu)勢(shì)，持續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察病情變化，該患者因咽痛沒有緩解再次來社區(qū)門診復(fù)診，即刻引起全科醫(yī)生的重視，考慮到可能的疾病鑒別，對(duì)其進(jìn)行周詳?shù)捏w檢和相關(guān)輔助檢查后，懷疑罹患亞急性甲狀腺炎，予以積極的轉(zhuǎn)診，為患者贏得了較好的診療時(shí)機(jī)，作為社區(qū)居民健康守門人，確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題是全科醫(yī)生在應(yīng)診中核心任務(wù)[3]。
2 . 2 管理連續(xù)性的問題
全科醫(yī)生應(yīng)診中在確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題后，并未終止對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)，在患者回歸社區(qū)后，全科醫(yī)生對(duì)患者的診療進(jìn)行綜合性考慮，根據(jù)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)意見，適時(shí)調(diào)整了治療方案，患者在發(fā)病時(shí)血糖控制并不理想，全科醫(yī)生對(duì)其首先是積極控制血糖，在用糖皮質(zhì)激素的同r，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。該患者罹患糖尿病和胃癌，全科醫(yī)生已將其納入慢性病管理，為其建立健康檔案，適時(shí)對(duì)其健康宣教，定期隨訪血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相關(guān)指標(biāo)，并定期訪視等?；颊叽舜伟l(fā)病引起甲狀腺功能損害，雖然復(fù)查已恢復(fù)正常，在以后的隨訪工作中也應(yīng)注意復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，如果出現(xiàn)異常，其心血管的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，全科醫(yī)生應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，為其揭示并告知某些疾病可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全科醫(yī)生這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題[3]。
2 . 3 適時(shí)提供預(yù)防性照顧
全科醫(yī)生對(duì)于不同原因來就診的患者，應(yīng)主動(dòng)評(píng)價(jià)其各種健康危險(xiǎn)因素并加以處置，將預(yù)防措施看作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的程序，即所謂“預(yù)防性照顧”[3]，本文患者因咽痛、發(fā)熱就診，確診為亞急性甲狀腺炎，在處置現(xiàn)患疾病的同時(shí)，因患者同時(shí)合并有糖尿病、胃癌術(shù)后，故其心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和癌癥復(fù)發(fā)的概率較高，相關(guān)項(xiàng)目定期的監(jiān)測(cè)、健康宣教、治療方案的及時(shí)調(diào)整，都是全科醫(yī)生應(yīng)診中執(zhí)行的項(xiàng)目，為患者提供個(gè)體化的預(yù)防照顧。不論患者本次就診的目的如何，都應(yīng)考慮還可能存在其他健康問題可以預(yù)防，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2 . 4 改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為
全科醫(yī)生在應(yīng)診中，教育、啟發(fā)患者何時(shí)就醫(yī)，尋求何種層次類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何加強(qiáng)自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務(wù)[3]。就醫(yī)過度和就醫(yī)匱乏都是不良的遵醫(yī)行為，如何改善這種行為，首先全科醫(yī)生和患者應(yīng)建立健康聯(lián)盟，信任是基礎(chǔ)，良好的醫(yī)患溝通，予以適時(shí)的健康宣教和指導(dǎo)，周期性健康檢查等，其次是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的緊密聯(lián)防，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系，積極轉(zhuǎn)診，?？漆t(yī)生予以指導(dǎo)和建議。本案例中，全科醫(yī)生及時(shí)確診了容易誤診的亞急性甲狀腺炎，贏得了患者的信任，從而醫(yī)患之間對(duì)現(xiàn)患問題達(dá)成共識(shí)，能較好帶動(dòng)以后的一系列醫(yī)療行為，協(xié)調(diào)制定和實(shí)施計(jì)劃，從患者轉(zhuǎn)診、回歸社區(qū)到以后的隨訪等，患者都能與全科醫(yī)生積極配合，造就了良好的遵醫(yī)行為。全科醫(yī)生的診療是從患者而不是僅從疾病角度著手，這樣的診療方式提高了患者對(duì)醫(yī)生的滿意度、信任度及對(duì)醫(yī)囑的依從性[3]。
從本案例可見，全科醫(yī)生在應(yīng)診過程中始終以上述4個(gè)任務(wù)（確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題，管理連續(xù)性問題，適時(shí)提供預(yù)防性照顧，改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為）為目標(biāo)為患者提供服務(wù)，以人為中心，為人們提供基本的、個(gè)體化的、持續(xù)的、全面綜合的醫(yī)療服務(wù)。
[摘要]全科醫(yī)生作為“首診制”的基礎(chǔ)，具有促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、引導(dǎo)民眾科學(xué)就醫(yī)的積極作用。然而，由于我國復(fù)雜的國情和歷史，我國的全科醫(yī)生和全科醫(yī)療一直沒有得到很好的發(fā)展，與英國、美國等醫(yī)療體系極為先進(jìn)的國家相比仍存在較大的差距。文章基于對(duì)廣東省Y市全科醫(yī)生的調(diào)查，意在說明我國全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出針對(duì)性的發(fā)展建議。
[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)生；首診制；全科醫(yī)療；發(fā)展建議
1文獻(xiàn)綜述
全科醫(yī)生是首診制的基礎(chǔ)，也是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要保障。在英美等發(fā)達(dá)國家，居民的初級(jí)醫(yī)療需求均由“社區(qū)醫(yī)生”或“家庭醫(yī)生”滿足，這類在較小范圍內(nèi)的全能型醫(yī)療服務(wù)提供者就是全科醫(yī)生。我國全科醫(yī)生的發(fā)展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時(shí)，也暴露出許多問題，對(duì)這些問題的討論已反映在許多文獻(xiàn)，特別是基層全科醫(yī)療工作者撰寫的文獻(xiàn)中。
對(duì)于目前全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展存在的問題，一些學(xué)者從宏觀的角度來進(jìn)行分析。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會(huì)常委兼人力資源學(xué)組組長郭清[1]指出：全科醫(yī)學(xué)人才不足、從業(yè)人員素質(zhì)不高是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一部發(fā)展的瓶頸，同時(shí)，大專院校對(duì)于全科醫(yī)師的培養(yǎng)也跟不上基層醫(yī)療護(hù)理的需求。除培養(yǎng)機(jī)制外，與全科醫(yī)生有關(guān)的其他機(jī)制的問題也在一些學(xué)者的文獻(xiàn)中表現(xiàn)出來：陳天輝[2]等對(duì)這些機(jī)制性問題進(jìn)行了較為全面的分析，他們認(rèn)為，全科醫(yī)生的準(zhǔn)入機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、規(guī)范認(rèn)定機(jī)制都存在不同程度的問題，如缺少規(guī)范化的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的法律法規(guī)、缺少長遠(yuǎn)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展計(jì)劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫(yī)生職稱制度等。
另外，也有學(xué)者和全科醫(yī)療工作者從微觀入手，具體分析全科醫(yī)生發(fā)展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫(yī)生培養(yǎng)模式中存在的問題，認(rèn)為當(dāng)前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式中，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實(shí)踐基地；衛(wèi)生行政系統(tǒng)和高等醫(yī)學(xué)院校兩個(gè)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養(yǎng)模式導(dǎo)致了全科醫(yī)生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現(xiàn)狀，以及真正能夠履行全科醫(yī)療職責(zé)的全科醫(yī)生極為匱乏。
2廣東省Y市全科醫(yī)生的現(xiàn)狀
廣東省作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、社會(huì)與衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)較為完善的省份，對(duì)本地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、配置都有較為完善的規(guī)定。而作為一個(gè)縣級(jí)市，Y市擁有與同級(jí)別縣市相比更為優(yōu)異的醫(yī)療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調(diào)查地點(diǎn)。2015年7月，筆者對(duì)Y市的兩大公立醫(yī)院――市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，以及若干社區(qū)醫(yī)院的部分全科醫(yī)生進(jìn)行了采訪，本文所描述的全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀就建立在@些訪談的基礎(chǔ)上。
21全科醫(yī)生的配置與工作
Y市的全科醫(yī)生在社區(qū)層次的配置較為完善，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有數(shù)名全科醫(yī)生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護(hù)士七名。然而，全科醫(yī)生在村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站并沒有得到全面落實(shí)，鄉(xiāng)衛(wèi)生站并沒有配置全科醫(yī)生，也沒有開始進(jìn)行全科醫(yī)生的培訓(xùn)。
全科醫(yī)生的職能較廣，不僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會(huì)診工作、24小時(shí)候診，還需開展對(duì)有需要的病人進(jìn)行回訪、上門護(hù)理，進(jìn)行社區(qū)的診斷、干預(yù)、健康講座等工作。然而，全科醫(yī)生的實(shí)際待遇是與?？漆t(yī)生一致的，并沒有因其工作量大、工作內(nèi)容復(fù)雜而有適當(dāng)提高。從訪談結(jié)果來看，全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額過少，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年只有一至兩個(gè)接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額，這導(dǎo)致了全科醫(yī)生的更新速度極為緩慢，而各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科醫(yī)生的需求都很大，這就產(chǎn)生了全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中“供不應(yīng)求”的現(xiàn)象。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)采取一些增加全科醫(yī)生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李護(hù)士長就反映當(dāng)社區(qū)人手不夠時(shí)，人民醫(yī)院住院部就會(huì)調(diào)派全科醫(yī)生來社區(qū)進(jìn)行工作。
22全科醫(yī)生的培養(yǎng)
目前，我國注冊(cè)的全科醫(yī)生僅有兩千多人，這是因?yàn)槿漆t(yī)生的培養(yǎng)時(shí)間長、成本大。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)有兩種途徑：一是先在高等醫(yī)學(xué)院進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，其后到基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行工作與臨床實(shí)踐，根據(jù)時(shí)間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，這就需要專科醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)的全科醫(yī)生培訓(xùn)，包括理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，其后再進(jìn)行統(tǒng)一考考，通過后才擁有全科醫(yī)生的資格。
2009年3月，我國開始培養(yǎng)第一批全科醫(yī)生，Y市則從2010年開始落實(shí)這一政策。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的文件，每個(gè)省要先培養(yǎng)一批擁有培訓(xùn)資格的全科醫(yī)生骨干。廣東省第一批全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為理論培養(yǎng)和臨床培養(yǎng)兩大塊，理論培養(yǎng)是在網(wǎng)上進(jìn)行資料的學(xué)習(xí)與考察。Y市城南社區(qū)和信善社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心各有一名醫(yī)生參加了培訓(xùn)，這兩名醫(yī)生在取得全科醫(yī)生資格與培訓(xùn)資質(zhì)后返回Y市培訓(xùn)本市范圍內(nèi)的全科醫(yī)生。Y市第一屆全科醫(yī)生進(jìn)行了10個(gè)月的學(xué)習(xí)，從2009年一直持續(xù)到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。
總地來看，基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口狹窄、培養(yǎng)軟硬件缺乏是筆者在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的阻礙全科醫(yī)生高效培養(yǎng)的主要因素。首先，基層行政區(qū)由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行全科醫(yī)生的培養(yǎng)。在Y市，只有城南社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心申請(qǐng)了廣東省社區(qū)示范基地，擁有培養(yǎng)全科醫(yī)生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫(yī)生培訓(xùn)中理論課的學(xué)習(xí)就被安排到了Y市上一級(jí)的地級(jí)市Q市進(jìn)行，Y市人民醫(yī)院和各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心則僅作為實(shí)習(xí)基地。另外，基層醫(yī)療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫(yī)生培養(yǎng)碎片化的角度阻礙了全科醫(yī)生的高效培養(yǎng)：“許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施只能滿足患者的基本需求，僅有少數(shù)能完全滿足需求[5]”，這種現(xiàn)象不但不利于患者得到有效的治療與護(hù)理，而且對(duì)全科醫(yī)生真正發(fā)揮其作用，以及全科醫(yī)生有效進(jìn)行臨床實(shí)踐也產(chǎn)生了較大的影響。
其次，培養(yǎng)條件的不足直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口十分狹窄。根據(jù)Y市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的全科醫(yī)生培養(yǎng)名額只有一到兩名，而城南、城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至已經(jīng)兩年沒有培訓(xùn)名額。另外，基層群眾對(duì)全科醫(yī)生的需求不斷上升。據(jù)醫(yī)護(hù)人員反映，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求正在逐年增加，對(duì)全科醫(yī)生的需求也越來越大，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心普遍希望能有更多的全科醫(yī)生投入社區(qū)進(jìn)行工作。然而，狹窄的培養(yǎng)窗口直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于對(duì)全科醫(yī)生的需求，使得基層全科醫(yī)生只能在一種接近于萎縮的狀態(tài)下運(yùn)行，更談不上平衡醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療服務(wù)提供壓力緊張的現(xiàn)狀。
23全科醫(yī)生的潛在供需市場(chǎng)
當(dāng)前我國全科醫(yī)生的工資待遇并不高，但全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)具有極高的發(fā)展?jié)摿εc發(fā)展空間，這個(gè)判斷主要是從對(duì)全科醫(yī)學(xué)市場(chǎng)供需兩方面的情況進(jìn)行分析中得出的。
從供給的情況來看，全科醫(yī)生潛在人才儲(chǔ)備庫較為龐大，高等醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生以及正在從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)生都可以通過多種途徑成為全科醫(yī)生；另外，從對(duì)Y市各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及Y市兩所中心醫(yī)院的醫(yī)生的訪談結(jié)果來看，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有較強(qiáng)的責(zé)任心，愿意為社區(qū)人民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另外，由于現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量較少，我國衛(wèi)生行政部門已相繼出臺(tái)了一些的一全科醫(yī)生為對(duì)象的鼓勵(lì)性政策，這也從客觀上提升了全科醫(yī)生未來的發(fā)展?jié)摿Α?
前文已有提及，目前我國社會(huì)尤其是基層對(duì)于全科醫(yī)生的需求極為旺盛。在“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等養(yǎng)老方式以及我國醫(yī)療保障制度的推進(jìn)下，基層越來越傾向于在本區(qū)域內(nèi)得到便捷、高效的醫(yī)療資源配給，而全科醫(yī)生作為受政治的基礎(chǔ)條件，其從一開始就以服務(wù)基層、滿足以社區(qū)為基本單位的基層醫(yī)療需求為主要目標(biāo)，因此全科醫(yī)生毋庸置疑地成為了基層醫(yī)療服務(wù)需求的主要對(duì)象。在不斷增強(qiáng)的基層醫(yī)療服務(wù)需求之下，全科醫(yī)生的受重視程度也將與之呈正相關(guān)增長。
3全科醫(yī)生的發(fā)展建議
目前，阻礙全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環(huán)境）因素。主體因素是指全科醫(yī)生，以及與全科醫(yī)生相關(guān)的管理、服務(wù)等機(jī)構(gòu)方面軟硬件條件的欠缺所產(chǎn)生的阻礙因素；客體（環(huán)境）因素是指目前我國整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生制度、相關(guān)政策以及相關(guān)的社會(huì)環(huán)境所引發(fā)的阻礙因素。因此，為促進(jìn)全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展，有關(guān)部門應(yīng)從這兩方面入手，改善全科醫(yī)生的軟硬件條件，促進(jìn)全科醫(yī)生的積極性。
31基于主體因素的建議
當(dāng)前，制約我國全科醫(yī)生發(fā)展的最大因素是全科醫(yī)生的入口狹窄、培養(yǎng)乏力，因此必須擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑、縮短培養(yǎng)周期。從當(dāng)前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑來看，經(jīng)由高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)成為全科醫(yī)生的比例較低，因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)扶持高等醫(yī)學(xué)院和綜合型大學(xué)醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口、培養(yǎng)質(zhì)量。另外，除考慮在高等醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)學(xué)學(xué)科外，“在醫(yī)學(xué)生課程中應(yīng)增加全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，并在畢業(yè)后教育（研究生教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)）中探索建立全科學(xué)專業(yè)學(xué)位[6]”。當(dāng)然，在制定全科醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模、培養(yǎng)內(nèi)容等具體培養(yǎng)政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析與論證。
是全科醫(yī)生的待遇問題。根據(jù)激勵(lì)理論，員工是否受到激勵(lì)取決于“激勵(lì)效價(jià)”與“可獲得性”兩個(gè)變量，員工受到的激勵(lì)水平等于激勵(lì)效價(jià)與可獲得性的乘積，在激勵(lì)效價(jià)一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵(lì)效果就越強(qiáng)。從目前來看，我國衛(wèi)生行政部門對(duì)于全科醫(yī)生已經(jīng)出臺(tái)了一套較為具體、完備的優(yōu)惠與晉升通道、職業(yè)發(fā)展方面的制度規(guī)范。然而在實(shí)際操作層面，由于我國情況的復(fù)雜性與多樣性，各地將這套制度規(guī)范落實(shí)到實(shí)踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛(wèi)計(jì)規(guī)劃的全科醫(yī)生及其待遇制度的試點(diǎn)地之一，但由于其經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實(shí)，這就使得Y市全科醫(yī)生的工作積極性無法達(dá)到全科醫(yī)生待遇制度的頂層設(shè)計(jì)階段所預(yù)期達(dá)到的程度。鑒于這一點(diǎn)，我國應(yīng)當(dāng)在宏觀上繼續(xù)堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，為保障全科醫(yī)生的待遇提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)；我國還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，加大公共衛(wèi)生投入，通過法律、經(jīng)濟(jì)的手段保證全科醫(yī)療事業(yè)的快速的發(fā)展。在具體的政策執(zhí)行方面，如果地方政府與相關(guān)部門由于客觀條件的限制無法將政策所規(guī)定的待遇進(jìn)行落實(shí)，應(yīng)當(dāng)以規(guī)劃的方式擬定一個(gè)時(shí)間區(qū)間，在此時(shí)間區(qū)間內(nèi)逐步推進(jìn)全科醫(yī)生待遇的落實(shí)工作。
是全科醫(yī)生的管理問題。全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作有治療、康復(fù)、護(hù)理、宣傳教育等，既包括了傳統(tǒng)的醫(yī)療事業(yè)，又涉及新興的護(hù)理等事業(yè)，因此衛(wèi)生行政部門、社會(huì)保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫(yī)生進(jìn)行工作時(shí)履行其管理職能，然而對(duì)于各公共部門對(duì)全科醫(yī)生管理的權(quán)限、內(nèi)容、方式等都缺少一個(gè)明確的規(guī)定，這就導(dǎo)致全科醫(yī)生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導(dǎo)致的低效率，應(yīng)當(dāng)制定規(guī)范化的管理全科醫(yī)生隊(duì)伍、為期提供必要服務(wù)的規(guī)章制度，更進(jìn)一步則應(yīng)該在有全科醫(yī)生在職的醫(yī)院都建立全科醫(yī)學(xué)科室，由它統(tǒng)一管理本部門的全科醫(yī)生。
32基于客體因素的建議
相τ謚魈逡蛩?？腕w（環(huán)境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規(guī)劃性的話語來表達(dá)。
全科醫(yī)療作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一部分，其政策、目標(biāo)、規(guī)劃必然要服從于整體，并在整體醫(yī)療環(huán)境的推動(dòng)下發(fā)展。然而，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場(chǎng)、基本衛(wèi)生服務(wù)范圍、公立醫(yī)療體系規(guī)模等問題度需要進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革才能得到改善；另外，我國重視?？苿儆谥匾暼?，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執(zhí)行，這就導(dǎo)致我國全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的發(fā)展不僅晚于發(fā)達(dá)國家，而且在發(fā)展過程中也存在各種各樣的障礙。對(duì)于整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)局限性對(duì)全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生的阻礙，還需對(duì)癥下藥：一方面，應(yīng)當(dāng)“明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場(chǎng)作用有機(jī)結(jié)合起來，并針對(duì)不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應(yīng)當(dāng)在整體的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中將全科醫(yī)療事業(yè)列入發(fā)展重點(diǎn)，配給與目前我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的資源，營造有利于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境。
筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Y市人民醫(yī)院、中醫(yī)院這兩所中心醫(yī)院患者數(shù)量過多的一個(gè)重要原因是患者的心態(tài)與意識(shí)。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，都將“不信任社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施”作為一個(gè)重要的因素，患者寧可花費(fèi)大量的時(shí)間與精力獲取前往中心醫(yī)院就診的機(jī)會(huì)，也不選擇前往更為方便且實(shí)際上能夠滿足患者需求的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。顯然，這是由于信息不對(duì)稱所造成的患者選擇的低效率，也會(huì)導(dǎo)致以社區(qū)為工作重點(diǎn)的全科醫(yī)生無法發(fā)揮其最大的效用。要改變這一現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療系統(tǒng)、民政部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺(tái)優(yōu)惠措施鼓勵(lì)患者前往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、要求前往中心醫(yī)院時(shí)應(yīng)當(dāng)由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的信心，在促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的同時(shí)充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。
另外，通過立法的手段對(duì)全科醫(yī)療及全科醫(yī)生進(jìn)行管理、引導(dǎo)也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫(yī)生為對(duì)象的法律法規(guī)體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫(yī)生的指導(dǎo)性手段失去了參考依據(jù)，而在充分調(diào)查全科醫(yī)生實(shí)際運(yùn)行情況基礎(chǔ)上，制定相關(guān)的法律或行政法規(guī)，有助于在當(dāng)前全科醫(yī)生及全科醫(yī)學(xué)定位較為模糊的情況下對(duì)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)行一定程度的規(guī)制。
4結(jié)論：市場(chǎng)化背景下的全科醫(yī)生
我國目前正在進(jìn)行的事業(yè)單位改革將醫(yī)院劃入“公益類”事業(yè)單位，包括“公共衛(wèi)生”與“衛(wèi)生服務(wù)站”，即公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其經(jīng)費(fèi)由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有極強(qiáng)的正外部性，政府應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)手段對(duì)其進(jìn)行扶持；另外，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)發(fā)揮市場(chǎng)的積極性，允許私人、社會(huì)團(tuán)體設(shè)立醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站，形成公、私醫(yī)療事業(yè)平等共存、良性競(jìng)爭(zhēng)的局面。對(duì)于全科醫(yī)生來說，允許私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站培養(yǎng)并配置全科醫(yī)生具有充分利用資源的作用：私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的規(guī)模一般比公立醫(yī)院小，主要服務(wù)對(duì)象為社區(qū)、村鎮(zhèn)等小型居民聚居區(qū)，而全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)的初衷正是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)立的，這與私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)作情況契合。在各行各業(yè)都越來越走向市場(chǎng)化的今天，全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的部分市場(chǎng)化（培訓(xùn)、分配等）是有助于這一領(lǐng)域的發(fā)展的；當(dāng)然，為了避免全科醫(yī)生這一稀缺資源由于市場(chǎng)調(diào)節(jié)的自發(fā)性而呈現(xiàn)集中的趨勢(shì)，政府、公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的調(diào)解，保證全科醫(yī)生在基層的分布。
然而總體來說，我國全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處在起步階段，具體的發(fā)展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩(wěn)定的體系。Y市作為全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)地區(qū)，其顯示出的全科醫(yī)生的價(jià)值以及所暴露出的問題，應(yīng)當(dāng)引起衛(wèi)生行政等部門的高度重視。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)充分吸收Y市全科醫(yī)生運(yùn)行過程中的有益于醫(yī)療資源合理分配、擴(kuò)大基層群眾獲得便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的途徑的因素，吸取由于資源與社會(huì)情況的限制而無法發(fā)揮最大效用的教訓(xùn)，制定全科醫(yī)生發(fā)展的長效戰(zhàn)略，并不斷根據(jù)實(shí)際情況的變化修正全科醫(yī)生的發(fā)展模式，從而為全科醫(yī)生在我國的發(fā)展保駕護(hù)航。
主持專家：崔玉濤
專家簡介：北京和睦家醫(yī)院兒科醫(yī)生
卡介苗
寶寶接種卡介苗一個(gè)月后開始化膿，昨天晚上發(fā)現(xiàn)膿包里的膿液沾到衣服上，可能是被衣服磨破了，但是晚上幫他洗了澡，水沾到了化膿的地方請(qǐng)問要緊嗎？會(huì)不會(huì)感染？
常說卡介苗為慢反應(yīng)疫苗，就是說其反應(yīng)過程會(huì)持續(xù)幾個(gè)月。典型的反應(yīng)過程：接種部位紅點(diǎn)―局部紅腫―化膿―破潰―結(jié)痂―局部留有小疤痕―終身留有痕跡。有些嬰兒反應(yīng)過程較輕。即使出現(xiàn)化膿、破潰，也無需特別治療，只需用棉簽蘸干局部，保持局部干爽，不需消毒，不需覆蓋。
出牙早
我家寶寶三個(gè)半月就長牙了，這正常嗎？我們是混合喂養(yǎng)，最近一個(gè)多月母乳喂得比較多。這種情況需要去醫(yī)院看看么？
平時(shí)大家總說嬰兒滿六個(gè)月應(yīng)該出第一顆牙，而且應(yīng)該是下牙，多是成對(duì)出。這種說法并不錯(cuò)，但不適用于所有嬰兒。有些嬰兒出牙早些，有些嬰兒出牙晚些，有些嬰兒先出上牙或旁牙，這些都是正?，F(xiàn)象。只要嬰兒出牙就應(yīng)開始給他刷牙，既可保護(hù)牙齒，又可從小養(yǎng)成接受刷牙的好習(xí)慣。
牛奶過敏
我家寶寶40天，喝奶粉立馬就會(huì)吐，呈噴射狀。剛出生的一個(gè)星期也是喝的奶粉，沒有吐過，現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，怎么會(huì)這樣呢？
曾喝過配方粉，無明顯不適，現(xiàn)喝，出現(xiàn)噴射性嘔吐，正符合“致敏―過敏”的過程。致敏指體內(nèi)對(duì)某種物質(zhì)已出現(xiàn)免疫應(yīng)答，但還無臨床表現(xiàn)；過敏指的是出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。過敏過程就是先致敏再過敏。所以必須立刻停止喂養(yǎng)配方奶粉，改成深度水解或氨基酸配方。當(dāng)然，要是能堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)最好。
大便帶血
寶寶現(xiàn)在58天，母乳喂養(yǎng)，大便一直保持在每天十次左右，偶爾會(huì)帶血絲，體重增長良好，這樣的情況可以打脊灰疫苗嗎？
母乳喂養(yǎng)兒若大便帶血是因肛裂所致，多是腸脹氣、排氣費(fèi)力引發(fā)的機(jī)械損傷。在緩解腸絞痛同時(shí)，用稀釋后的黃連素水溫濕敷肛門、局部涂抗生素軟膏等方法輔助肛裂愈合。如果懷疑是腸道出血，也許與過敏有關(guān)，媽媽才需控制自己飲食種類。無論大便帶血是何原因，可以接受滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種。
母乳
用吸奶器擠出來的母乳放到冷凍室后和親喂寶寶的母乳營養(yǎng)成分和活菌成分一樣嗎？
將母乳吸出置奶瓶喂孩子與嬰兒直接吸吮乳房之間的最大差別不是母乳本身的營養(yǎng)成分，而是喂養(yǎng)過程。直接母乳喂養(yǎng)，孩子先吸吮媽媽乳頭，可獲得乳頭、乳頭周圍皮膚和乳管內(nèi)的細(xì)菌，易于嬰兒腸道菌群的建立和鞏固；而吸出母乳置奶瓶或儲(chǔ)奶袋，其菌群種類和數(shù)量會(huì)與直接吸吮有明顯的不同。
飲水量
寶寶5個(gè)月，配方粉喂養(yǎng)，每天喂多少水合適呢？
是否需給母乳、混合或配方粉喂養(yǎng)的嬰兒喝水，不是計(jì)算出來的，而是要根據(jù)嬰兒體內(nèi)水分狀況決定。方法是通過排尿顏色進(jìn)行觀察。若不是藥物因素，尿色偏黃說明體內(nèi)水分有欠缺，應(yīng)補(bǔ)水；當(dāng)然，排尿無色，就無需刻意補(bǔ)水。如果配方粉喂養(yǎng)兒大便偏干，不能說明水?dāng)z入不足，而應(yīng)添加益生菌和益生元。
二類疫苗
我想給寶寶接種B型流感疫苗，但我家里人覺得二類疫苗不太安全，擔(dān)心孩子打了以后會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，孩子到底該不該接種二類疫苗呢？
二類疫苗不是“安全”與“不安全”的標(biāo)志，是需家長自己付費(fèi)的疫苗，是預(yù)防一類疫苗不能預(yù)防的一些疾病。疫苗是抗原，可刺激人體產(chǎn)生抗體，從而預(yù)防真的相應(yīng)病菌進(jìn)入體內(nèi)可能產(chǎn)生的疾病。再有，疫苗都是針對(duì)嚴(yán)重感染性疾病的，在保證一類疫苗接種的前提下，有條件應(yīng)接種二類疫苗。
腿型
我家寶寶4個(gè)月，腿伸直后小腿還是彎的，有點(diǎn)像“O”型腿，是什么原因？有關(guān)系嗎？
“O”型腿指的是平臥放松時(shí)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不在一條直線上，膝關(guān)節(jié)外移，致使雙腳靠近時(shí)，膝關(guān)節(jié)間有距離，可超過3～6厘米，外形類似字母“O”；“X”型腿正相反。胎兒在媽媽子宮內(nèi)蜷曲身體，雙腿彎曲內(nèi)收，致使很多嬰兒出生后雙小腿內(nèi)彎，會(huì)隨著長大逐漸變直。小腿彎曲不屬于“O”型腿。
齲齒
寶寶8個(gè)月了，4個(gè)月開始長牙，6個(gè)月開始添加輔食。最近才開始用紗布擦牙齒，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有3顆牙齒變黑了。怎么處理這種情況呀？
嬰兒萌出第一顆牙就要刷牙，而不是擦牙。從小開始刷牙，不僅利于牙齒清潔，也利于培養(yǎng)嬰兒接受刷牙的習(xí)慣。吃奶、吃飯后用清水漱口不能代替刷牙。母乳中含有乳糖和低聚糖，不利于齲齒生成；而配方奶、米粉等食物都有蔗糖或淀粉，存留于口腔內(nèi)被細(xì)菌敗解產(chǎn)生酸，會(huì)腐蝕牙齒。所以刷牙很重要。
【摘要】 在口腔醫(yī)學(xué)生本科臨床實(shí)習(xí)過程中，在原有的分科實(shí)習(xí)基礎(chǔ)上，以醫(yī)院的綜合門診為為口腔全科醫(yī)生教學(xué)基地，打破口腔分科的壁壘。充分發(fā)揮口腔醫(yī)院綜合門診的專業(yè)設(shè)置優(yōu)勢(shì)，組織口腔學(xué)科小講課和“PBL”教學(xué)，健全全科病例分析與考核相結(jié)合的考核制度。學(xué)生通過在綜合科的實(shí)習(xí)，掌握了口腔全科醫(yī)療的治療模式，對(duì)口腔疾病有一個(gè)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)，能更快的適應(yīng)基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會(huì)效益。
【關(guān)鍵詞】 口腔全科； 綜合門診； 醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)
目前口腔醫(yī)學(xué)本科教育以4年課堂和實(shí)驗(yàn)教學(xué)，1年的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為主。1年期的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生一般是去醫(yī)學(xué)院的附屬專業(yè)口腔醫(yī)院進(jìn)行分科實(shí)習(xí)。在此期間，學(xué)生主要對(duì)口腔醫(yī)學(xué)的內(nèi)科、外科、修復(fù)、正畸等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，從而對(duì)口腔的臨床操作獲得一個(gè)學(xué)習(xí)和掌握。但由于專業(yè)口腔醫(yī)院的學(xué)科分類非常細(xì)，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室內(nèi)完成治療，學(xué)生在一個(gè)科室里面只能獲得本科室的學(xué)習(xí)內(nèi)容，內(nèi)容專一而局限，學(xué)生很難獲得足夠的對(duì)患者疾病治療進(jìn)行整體方案制定的訓(xùn)練。
省屬院校培養(yǎng)出的口腔本科畢業(yè)生，如果不考取研究生進(jìn)行更深入的專業(yè)學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，更可能成為一名基層口腔綜合科醫(yī)生，或者選擇口腔診所開業(yè)。大學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生的過程中，不能把每個(gè)學(xué)生都按照科學(xué)研究的模版進(jìn)行培養(yǎng)，需要在學(xué)生本科臨床實(shí)習(xí)階段，有針對(duì)性的培養(yǎng)獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定整體治療方案的能力。
四川醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院對(duì)于本科生綜合能力的培養(yǎng)進(jìn)行了深入思考。筆者所在學(xué)校本科畢業(yè)生半數(shù)考取研究生進(jìn)行更深入的專業(yè)學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，另有半數(shù)學(xué)生會(huì)進(jìn)入基層醫(yī)院成為業(yè)務(wù)骨干或者考慮開業(yè)。這些基層醫(yī)院基本是未進(jìn)行口腔分科的，同時(shí)由于基層口腔專業(yè)人才缺乏，學(xué)生畢業(yè)后就會(huì)直接參與到臨床一線上去。如果在學(xué)校期間就能對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔全科醫(yī)生的嚴(yán)格訓(xùn)練，必然會(huì)減少其進(jìn)入工作崗位后的適應(yīng)期，為患者提供更好的服務(wù)。
四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院是一家專業(yè)分科的三甲口腔醫(yī)院，而醫(yī)院成立的城北門診是專業(yè)分科不強(qiáng)的口腔綜合門診。為了促進(jìn)口腔全科醫(yī)生的培養(yǎng)，筆者所在醫(yī)院以此口腔綜合門診為口腔全科醫(yī)生教學(xué)基地，進(jìn)行醫(yī)師培訓(xùn)的新嘗試。
1 充分發(fā)揮口腔醫(yī)院綜合門診的專業(yè)設(shè)置優(yōu)勢(shì)
利用口腔醫(yī)院綜合門診的專業(yè)設(shè)置特點(diǎn)，對(duì)有志于進(jìn)行口腔全科從業(yè)或者是開業(yè)的口腔醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)?？谇痪C合門診內(nèi)不設(shè)細(xì)的專業(yè)分科，患者往往會(huì)在一位醫(yī)生處完成所有的治療內(nèi)容。這需要從業(yè)的醫(yī)生具備較強(qiáng)口腔綜合知識(shí)，同時(shí)也需要醫(yī)生進(jìn)行各學(xué)科間的綜合學(xué)習(xí)。如主訴牙痛的患者可能需要進(jìn)行根管治療、牙周治療、或者是患牙拔除的治療，完成治療后，可能還需要進(jìn)行義齒修復(fù)等。綜合門診的帶教醫(yī)師需要兼顧口腔醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科專業(yè)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生改變單病單治的思維方式。將患者的疾病和整個(gè)牙頜系統(tǒng)看作一個(gè)整體，制定治療計(jì)劃時(shí)從全局出發(fā)，綜合應(yīng)用牙體、牙周、口外、修復(fù)、正畸等相關(guān)知識(shí)，把理論知識(shí)融會(huì)貫通指導(dǎo)臨床工作。充分發(fā)揮口腔綜合門診的特點(diǎn)，訓(xùn)練口腔實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力和思辨能力，使其成長為合格的口腔科全科醫(yī)生[1]。
2 組織口腔綜合學(xué)科小講課教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性
口腔綜合門診內(nèi)分科相對(duì)不明確，但臨床醫(yī)療教師一般又有自身的專業(yè)方向（以四川醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院城北門診為例，有牙體牙髓、牙周、黏膜、修復(fù)、頜面外科、正畸等各學(xué)科抽調(diào)的醫(yī)師進(jìn)行臨床和帶教。因此門診每周有醫(yī)師組織實(shí)習(xí)學(xué)生就典型病例的診斷治療進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，每月安排醫(yī)師進(jìn)行本專業(yè)的小講課，對(duì)擅長的專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)講解及其多學(xué)科聯(lián)合治療講解；同時(shí)也將口腔各科學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新理論介紹給口腔醫(yī)學(xué)生，引導(dǎo)他們成為更好的口腔全科醫(yī)師。同時(shí)，醫(yī)師也會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行口腔綜合門診開業(yè)和管理方面的講座，讓學(xué)生了解衛(wèi)生系統(tǒng)的管理模式，為學(xué)生畢業(yè)后開業(yè)提供支持[2]。
3 運(yùn)用病案為中心“PBL”教學(xué)為主的多種教學(xué)方法
PBL教學(xué)是以問題為中心的教學(xué)方法，是一種雙向溝通、教導(dǎo)者與學(xué)習(xí)者共同參與的學(xué)習(xí)過程。因此，在口腔綜合科的實(shí)習(xí)教學(xué)中堅(jiān)持以學(xué)生為主體，以帶教醫(yī)師為主導(dǎo)的原則，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，圍繞口腔內(nèi)科、外科、修復(fù)科、正畸科中的常見病、多發(fā)病，加強(qiáng)病例分析，引導(dǎo)學(xué)生從問題出發(fā)，將課堂上所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，全面地分析疾病的起因和演變。同時(shí)強(qiáng)調(diào)口腔系統(tǒng)全局和口腔全科的特點(diǎn)，周全地制定檢查治療計(jì)劃，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題的能力。例如：對(duì)前來有“鑲牙”需要的患者，如何對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，如何為患者制定治療計(jì)劃、如何進(jìn)行醫(yī)患溝通，如何在把握衛(wèi)生治療原則的條件下，根據(jù)患者的時(shí)間、費(fèi)用、功能美觀需要，選擇最適合的治療方案。在討論的過程中，讓學(xué)生各抒己見，改變醫(yī)學(xué)生理論脫離實(shí)踐的無所適從狀態(tài)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，發(fā)揮其更大的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性[3-4]。
4 健全全科病例分析與考核相結(jié)合的考核制度
為了提高口腔醫(yī)學(xué)生的臨床綜合操作能力，在教學(xué)實(shí)踐中，結(jié)合口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立起臨床基本技能和實(shí)習(xí)工作成績考核相結(jié)合的考核新模式。臨床基本技能考核內(nèi)容的選擇是以口腔全科醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期必須掌握的臨床技能為考核重點(diǎn)。操作過程的評(píng)估采用教師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的方式進(jìn)行：每位學(xué)生出科前2周隨機(jī)接診新患者，完成考核范圍內(nèi)的接診、檢查、治療方案制定、簡單操作、病例書寫等內(nèi)容，由教師以學(xué)生在接診期間的表現(xiàn)打分。實(shí)習(xí)工作成績考核是在保證臨床患者服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，按照實(shí)綱要求分別制定在綜合門診實(shí)習(xí)期間口外、口內(nèi)、修復(fù)科相關(guān)病種治療工作量的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生在綜合門診完成的工作量，獲得其工作成績得分，最終的出科考核總成績由臨床基本技能和工作成績考核綜合評(píng)定[5-7]。
5 鼓勵(lì)學(xué)生從事口腔全科相關(guān)的科研活動(dòng)
臨床醫(yī)療是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的前提，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究又反過來促進(jìn)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)，醫(yī)教研相輔相成，互相促進(jìn)。在實(shí)習(xí)過程中，不少學(xué)生對(duì)口腔全科的科學(xué)研究產(chǎn)生興趣，在科研指導(dǎo)老師的安排下從事口腔全科相關(guān)的科研活動(dòng)。通過對(duì)畢業(yè)課題的研究，讓學(xué)生們意識(shí)到口腔醫(yī)學(xué)的科研過程不僅僅是對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的簡單描述和總結(jié)，而且是對(duì)醫(yī)療本質(zhì)、醫(yī)療規(guī)律的理論性提升，可以更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，取得了很好的醫(yī)教研促進(jìn)作用[8-10]。
成立口腔綜合門診以來，實(shí)習(xí)學(xué)生通過對(duì)口腔全科的接觸和學(xué)習(xí)，掌握了全科醫(yī)療的治療模式，踏上工作崗位后，能更快的適應(yīng)基層臨床工作，取得了很好的教育效益和社會(huì)效益。
當(dāng)前我國廣大基層需要大量受過專業(yè)全科口腔醫(yī)療培訓(xùn)的口腔醫(yī)生，在口腔綜合門診進(jìn)行實(shí)習(xí)的方法符合我國國情，可以滿足社會(huì)對(duì)口腔全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求。5年制口腔本科的目標(biāo)為培養(yǎng)具有扎實(shí)的口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)患溝通能力、良好的職業(yè)道德，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。大部分學(xué)生的流向是二級(jí)和二級(jí)以下口腔?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、牙科診所等，其承擔(dān)的工作是以臨床治療為主，口腔預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的口腔全科診療工作[11-12]。如果僅僅采用口腔綜合醫(yī)院分科實(shí)習(xí)的方式，容易導(dǎo)致學(xué)生將口腔醫(yī)學(xué)看成是各個(gè)亞科的簡單相加，使學(xué)生在工作后的醫(yī)療過程中靜止、孤立、片面地看待醫(yī)學(xué)問題，無法滿足社會(huì)對(duì)口腔全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求。因此在口腔臨床實(shí)習(xí)中，在筆者所在學(xué)校原有的分科實(shí)習(xí)基礎(chǔ)上，以醫(yī)院的綜合門診為實(shí)習(xí)基地，打破口腔分科的壁壘，使學(xué)生對(duì)口腔疾病有一個(gè)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)，是一個(gè)很好的教育發(fā)展方向。
【摘 要】 文章闡述了堅(jiān)持中西醫(yī)并重，構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度體系的必要性和可行性，分析了借鑒國際較為成熟的全科醫(yī)生制度及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的途徑，提出了促進(jìn)中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合，構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度的具體建議。要在全科理念下，加大中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)生人才培養(yǎng)力度；參照“全科醫(yī)生特崗計(jì)劃”，切實(shí)提高基層中醫(yī)師待遇；堅(jiān)持“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針，搞好中國特色全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)；強(qiáng)化中醫(yī)特色，大力推進(jìn)中國特色的全科醫(yī)生制度建設(shè)。
【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)并重；全科醫(yī)生；制度構(gòu)建；途徑
全科醫(yī)學(xué)起源于18世紀(jì)的歐美，完善于20世紀(jì)60年代的美國，80年代末被介紹到中國。全科醫(yī)學(xué)是集生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)于一體的一門獨(dú)特的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科，是初級(jí)衛(wèi)生健康和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心學(xué)科。經(jīng)過全科醫(yī)療專業(yè)教育訓(xùn)練，并通過考試考核獲得相應(yīng)資質(zhì)從事全科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生稱為全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生（本文通稱全科醫(yī)生）。全科醫(yī)生主要特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧，并對(duì)服務(wù)對(duì)象全程負(fù)責(zé)式的照顧。全科醫(yī)療與大中型綜合醫(yī)院的專科醫(yī)療模式相比較，全科醫(yī)療具有首診服務(wù)、一體化服務(wù)、連續(xù)性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)等特點(diǎn)，解決人群健康問題和公共衛(wèi)生問題；對(duì)疑難、危重病人開展?？茣?huì)診或雙向轉(zhuǎn)診。
一、堅(jiān)持中西醫(yī)并重，構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度體系的必要性、可行性
1、滿足人民群眾健康服務(wù)需求的必然選擇
全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療及全科醫(yī)生的概念雖然是舶來品，但全科醫(yī)學(xué)并不排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。2008年，國家中醫(yī)藥管理局副局長馬建中在世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)大會(huì)上指出：“人類文明步入21世紀(jì)之際，科技在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展。人類在改造自然的同時(shí)，也不得不面對(duì)生存環(huán)境的變化導(dǎo)致的一系列問題。因此，醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)生變化，回歸自然，追求健康，日益成為人類共同的理想，包括針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)必將在未來的人類衛(wèi)生保健體系中發(fā)揮越來越重要的作用。”世界衛(wèi)生組織也提出，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”，應(yīng)當(dāng)推廣傳統(tǒng)醫(yī)藥。中醫(yī)不僅重視治病，更強(qiáng)調(diào)治未病，保健養(yǎng)生是其重要內(nèi)容之一，完全符合全科醫(yī)學(xué)及健康管理的理念。中醫(yī)藥服務(wù)可參與、融入家庭健康服務(wù)的各個(gè)階段，可服務(wù)不同性別、不同地域、不同年齡段的全部居民，具有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。對(duì)此，必須堅(jiān)定對(duì)中醫(yī)的理論自信、能力自信。
2、降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用的客觀要求
不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是目前世界各國醫(yī)療保障體系需要面對(duì)的共性問題。全科醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)能夠得到快速發(fā)展，重要原因之一是其科學(xué)合理的健康及醫(yī)療服務(wù)模式可以降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本，如首診負(fù)責(zé)制、一體化、連續(xù)性等。數(shù)千年來，中醫(yī)以臨床療效確切，救治方法多樣、簡便，治療費(fèi)用低廉，在目前仍然擁有大量“粉絲”，中醫(yī)及其他民族醫(yī)學(xué)在城鄉(xiāng)居民中仍然有較好的群眾基礎(chǔ)。以經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽五行學(xué)說、臟象學(xué)說、氣血津液學(xué)說等認(rèn)識(shí)論為基礎(chǔ)，中醫(yī)在健康維系方面，“法于陰陽、合于數(shù)術(shù)”，形成了既豐富多彩，又完整系統(tǒng)的學(xué)科體系，在世界醫(yī)學(xué)體系中獨(dú)樹一幟。回顧“赤腳醫(yī)生”的歷史發(fā)現(xiàn)，在上世紀(jì)六七十年代中國能夠以占世界1%的衛(wèi)生費(fèi)用，解決了世界22%人口的醫(yī)療保健問題，且醫(yī)療、公共衛(wèi)生覆蓋率高達(dá)85%，鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造奇跡的一條重要經(jīng)驗(yàn)就是真正堅(jiān)持了中西醫(yī)并重。
3、踐行新時(shí)期衛(wèi)生工作方針的具體體現(xiàn)
“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”是新時(shí)期衛(wèi)生工作方針的重要組成部分，也是匯集中國智慧解決中國醫(yī)改問題的中國式辦法。建立和健全全科醫(yī)生制度，恰好給中醫(yī)發(fā)展提供了歷史性機(jī)遇，正如梁萬年先生所說：“中醫(yī)與全科醫(yī)學(xué)，在服務(wù)理念上有相當(dāng)大的相似性”。大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是我國醫(yī)療改革的重要方向，中醫(yī)學(xué)必須牢牢抓住這一時(shí)代機(jī)遇。中醫(yī)學(xué)在中國特色全科醫(yī)學(xué)體系中不僅占有相應(yīng)的地位，而且應(yīng)有所作為，有所突破，為推動(dòng)世界全科醫(yī)學(xué)發(fā)展作出貢獻(xiàn)。政府工作報(bào)告已將“健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)”列入2014年度重點(diǎn)工作內(nèi)容。分級(jí)診療要求建立全科醫(yī)生首診制度，貫徹落實(shí)中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針，力爭(zhēng)大力培訓(xùn)中醫(yī)全科醫(yī)生，在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)，在質(zhì)量上過硬，在待遇上傾斜。
二、構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度體系應(yīng)充分借鑒國際較為成熟的全科醫(yī)生制度及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)
1、構(gòu)建院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三位一體的培訓(xùn)制度
在英國、加拿大等全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早的西方國家，醫(yī)學(xué)類院校幾乎都開設(shè)有全科醫(yī)學(xué)系，使30-60%的醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)參加全科醫(yī)學(xué)知識(shí)及必備職業(yè)技能的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，而目前國家醫(yī)學(xué)院校，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)系的，以全科醫(yī)生為培養(yǎng)目標(biāo)的高等院校還為數(shù)較少，招收規(guī)模不大。2010年起，國家已連續(xù)4年為農(nóng)村訂單式培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)方向臨床專業(yè)學(xué)生，累計(jì)招生近僅2.1萬余名，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。此外，畢業(yè)后教育應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，同質(zhì)化開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)全科醫(yī)生繼續(xù)職業(yè)教育，完善醫(yī)師終身學(xué)習(xí)的制度設(shè)計(jì)。
2、充分借鑒國外全科醫(yī)療模式
全科醫(yī)療是由全科醫(yī)生所從事的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，它是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，為社區(qū)居民提供的以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、可及性、個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)。其最大優(yōu)勢(shì)在于為合理的分級(jí)診療制度奠定了基礎(chǔ)，使就診病人根據(jù)其病情科學(xué)合理有序地在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)。并且其簽約式、全程式的健康管理及醫(yī)療救治，有利于改變目前國內(nèi)“點(diǎn)狀就醫(yī)”就醫(yī)模式（醫(yī)院視病人每次看病均為第一次，導(dǎo)致對(duì)病人的檢復(fù)多次）帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
3、注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)展社區(qū)義工
借鑒其他國家經(jīng)驗(yàn)，例如，在泰國衛(wèi)生人員配備一般是：1名接受過2―3年培訓(xùn)的醫(yī)生（衛(wèi)生員）、1名助產(chǎn)士、1名護(hù)士。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)政府一起聘請(qǐng)大量的社區(qū)衛(wèi)生志愿者，每個(gè)鄉(xiāng)大約有20名左右，他們從事社區(qū)衛(wèi)生工作時(shí)身著專門的制服，主要職責(zé)是配合社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員提供院外服務(wù)，如健康促進(jìn)、家庭保健、計(jì)劃免疫及健康卡的審定和管理工作等。村衛(wèi)生室只是在比較偏僻的農(nóng)村才設(shè)立，服務(wù)人口500―1000人。村衛(wèi)生站一般只配備一名社區(qū)衛(wèi)生工作者，工資來自國家衛(wèi)生部。主要服務(wù)內(nèi)容包括：健康促進(jìn)、疾病預(yù)防及疾病的簡單處置等。同樣在歐美國家，做義工是非常普遍的現(xiàn)象，甚至個(gè)別國家的中學(xué)課程還包括一定的義工學(xué)分，學(xué)分不夠是不能畢業(yè)的。在全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)展社區(qū)義工，不僅能減輕團(tuán)隊(duì)工作負(fù)擔(dān)，而且還可以減少財(cái)政投入，加強(qiáng)社區(qū)精神文明建設(shè)，義工本人還可以學(xué)到很多保健知識(shí)，可謂一舉多得。
4、政府要制定特殊的支持及鼓勵(lì)政策
美國全科醫(yī)生培養(yǎng)，從上大學(xué)算起，至少需要11年。正式執(zhí)業(yè)后，每年還要對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行更深入的?？朴?xùn)練，以提高全科醫(yī)生的能力。為了鼓勵(lì)新醫(yī)師加入到全科醫(yī)生隊(duì)伍，美國對(duì)全科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入和福利逐年在提高。此外，英國、加拿大等國家，利用提高全科醫(yī)生待遇等政策杠桿來鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)師從事家庭診療。在英國，根據(jù)英國1948年形成的國民醫(yī)療保健體制，英國城市和鄉(xiāng)村每一個(gè)社區(qū)都建立了全科診所，再加上一些規(guī)模較大的地區(qū)性公立醫(yī)院，構(gòu)成一個(gè)覆蓋全國的醫(yī)療保健網(wǎng)。英國的全科醫(yī)師制度較為成熟和完備，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)經(jīng)過家庭醫(yī)生同意的繼續(xù)治療費(fèi)用。在加拿大，由于家庭醫(yī)生數(shù)量不足，加拿大政府也采取了鼓勵(lì)措施引導(dǎo)醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)從業(yè)。如：免除8000加元的助學(xué)貸款（約4.9萬元人民幣）；提供獎(jiǎng)學(xué)金；在錄取時(shí)提供優(yōu)惠措施。
三、中醫(yī)借助全科醫(yī)療模式將會(huì)促進(jìn)中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)相互交流和繁榮
1、目前中醫(yī)發(fā)展的困境
中醫(yī)作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，歷經(jīng)數(shù)千年的探索、實(shí)踐，體系完整，臨床療效明顯，在西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入中國以前，中醫(yī)承擔(dān)了國人健康保障的重任，在長期的實(shí)踐中，中醫(yī)名家層出不窮，中醫(yī)理論系統(tǒng)完備，中醫(yī)療法豐富多樣，中醫(yī)方劑遞進(jìn)式增加，中醫(yī)流派精彩紛呈，……中醫(yī)代代相承，“上工治末病”及各種辯證思維和方法，無不深深打上了一個(gè)民族的性格和智慧的烙印，蘊(yùn)涵著一個(gè)民族在疾病面前不屈服、不低頭，知難而進(jìn)的探索精神。至今仍擁有良好的群眾基礎(chǔ)，在居民健康及醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的作用，這種現(xiàn)象在世界范圍內(nèi)也絕無僅有。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入中國以后，中醫(yī)曾一度受到?jīng)_擊，尤其是近30多年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受現(xiàn)行體制機(jī)制等因素影響，特別在當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化所帶來的逐利性，把農(nóng)業(yè)時(shí)代形成的以自然療法為主的費(fèi)用低廉的中醫(yī)擠到了醫(yī)療這個(gè)諾大舞臺(tái)的一個(gè)小小角落。中醫(yī)院，特別是大型綜合性的中醫(yī)院，西化現(xiàn)象嚴(yán)重，中醫(yī)發(fā)展面臨被邊緣化困境。
2、國際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展亟待突破
經(jīng)過西方國家100多年的探索和實(shí)踐，適應(yīng)戰(zhàn)后疾病譜的變化及居民健康需求，全科醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展壯大，并被越來越多的國家和地區(qū)認(rèn)可和接受。全科醫(yī)療的工作模式，帶給服務(wù)對(duì)象的是契約關(guān)系下的完整的醫(yī)療照顧，不僅更科學(xué)合理，而且通過分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，可合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高了健康管理成效。這也是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不可阻擋的社會(huì)需求。然而，經(jīng)過長期的實(shí)踐和探索，雖然全科醫(yī)療的服務(wù)模式已帶來了諸多成效，但其進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用的空間有限，醫(yī)療效果的進(jìn)一步提高，醫(yī)療費(fèi)用的再下降，則需要借鑒和引進(jìn)更好的智慧來發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，這無疑給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的引入和發(fā)展，提供了機(jī)遇。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)秀代表，強(qiáng)調(diào)生命與生態(tài)環(huán)境的良性互動(dòng)（“天人合一”），強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的思想（“上工治末病”），重視綠色、自然療法（“天人合一”），具備豐富的健康養(yǎng)生理念（“法于陰陽、合于術(shù)數(shù)”）、注重個(gè)體差異，堅(jiān)持個(gè)性化治療（“同病異治，異病同治”），強(qiáng)調(diào)社會(huì)倫理道德（“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”）等等，中醫(yī)這些特質(zhì)，決定了其在社區(qū)衛(wèi)生及居民基本健康保障中大有可為。中醫(yī)與全科醫(yī)療服務(wù)模式的結(jié)合，既是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，也是中醫(yī)自身發(fā)展的需求。全科醫(yī)療服務(wù)模式帶給中醫(yī)的將是廣闊的服務(wù)空間和巨大的學(xué)科實(shí)踐發(fā)展的機(jī)會(huì)，而中醫(yī)帶給全科醫(yī)學(xué)將是服務(wù)能力的提升，資源成本的進(jìn)一步下降及學(xué)科體系的進(jìn)一步豐富、完善。
3、中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)結(jié)合的契機(jī)業(yè)已成熟，兩者協(xié)同發(fā)展值得期待
全科醫(yī)學(xué)傳入中國20多年來，其發(fā)展大致可劃分為三個(gè)階段。第一階段：上世紀(jì)80年代末至90年代末為啟蒙階段。這一階段，是政府層面認(rèn)識(shí)的發(fā)展，了解全科醫(yī)學(xué)的趨勢(shì)和必要性。標(biāo)志是1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出要“發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。第二階段：2000年至2009年，為探索階段。這一時(shí)期，伴隨著政府對(duì)社區(qū)工作的加強(qiáng)，各地對(duì)全科醫(yī)療模式進(jìn)行了積極探索。表現(xiàn)為一些大型綜合性醫(yī)院，如浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)療科，2005年開始，政府投資對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，2005-2010年，以河南為例，利用中央財(cái)政對(duì)1.2萬名社區(qū)醫(yī)生開展了以“全科醫(yī)學(xué)”知識(shí)為主要內(nèi)容的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)。第三階段：2010年至今，為大力推行和實(shí)施全科醫(yī)療服務(wù)模式階段。出臺(tái)十余個(gè)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的制度性文件。如2010年國務(wù)院六部門出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》（發(fā)改社會(huì)[2010]561號(hào)），對(duì)中長期全科醫(yī)學(xué)發(fā)展及全科醫(yī)生培養(yǎng)工作進(jìn)行規(guī)劃；2011年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號(hào)），明確提出建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、原則、方法和舉措、保障措施等。確定了在我國建立全科醫(yī)生制度的戰(zhàn)略性選擇。自2010年開始，加大培養(yǎng)和培訓(xùn)全科醫(yī)生工作力度，中央財(cái)政投入為中西部地區(qū)訂單式培養(yǎng)全科人才；大力開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職在崗醫(yī)生的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。2010-2013年，四年間，河南累計(jì)為農(nóng)村訂向招錄及按全科方向培養(yǎng)2245名本科生，已安排培訓(xùn)周期為1年的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)9730人，在部分城市試點(diǎn)規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生約600人。前兩項(xiàng)全科醫(yī)生培養(yǎng)項(xiàng)目，均有國家財(cái)政支持。相關(guān)配套的全科首診及分級(jí)診療制度建設(shè)雖尚未明確出臺(tái)，但在醫(yī)改方案中已有明確指向。在這一系列政策背景下，中醫(yī)學(xué)只有積極融入全科醫(yī)療模式，才能夠獲得更大的發(fā)展機(jī)會(huì)。日前，總理在《政府工作報(bào)告》中強(qiáng)調(diào)解決醫(yī)改問題的中國辦法，無疑為中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的結(jié)合，提供了難得的契機(jī)。如果兩者能夠結(jié)合、協(xié)同發(fā)展，其“化學(xué)反映”不可限量。不僅有利于構(gòu)建適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，而且中醫(yī)藥學(xué)也必將為世界全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展注入新的活力，為更多國家和地區(qū)接受中醫(yī)提供了難得的平臺(tái)和機(jī)遇。
四、促進(jìn)中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合，構(gòu)建中國特色全科醫(yī)生制度的具體建議
西方發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生制度因國情而不盡相同，中國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，做出建立全科醫(yī)生制度的政策選擇，不可能照搬照抄國外現(xiàn)有的制度體系，必須結(jié)合中國國情，積極融入中醫(yī)，方能走出一條適合我們自己的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展道路。
1、在全科理念下，加大中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)生人才培養(yǎng)力度
近年來，中醫(yī)院校畢業(yè)生就業(yè)困難，導(dǎo)致本來招生量不足的西醫(yī)專業(yè)的中醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)行率升高，中醫(yī)從業(yè)人員相對(duì)不足，素質(zhì)偏低，后繼乏人。數(shù)據(jù)顯示，1990年以來，中西從業(yè)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例呈逐年下降趨勢(shì)。如果不抓緊采取有效措施加以扭轉(zhuǎn)，預(yù)計(jì)到2020年中醫(yī)從業(yè)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例將不足3%。目前，以中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合為執(zhí)業(yè)方式的鄉(xiāng)村醫(yī)生不足鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的1/3；而在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合為執(zhí)業(yè)方式的醫(yī)師不足全部醫(yī)師的1/6。且現(xiàn)有從業(yè)人員中學(xué)歷偏低，職稱結(jié)構(gòu)以中級(jí)以下為主體，高素質(zhì)人才的缺失，必然導(dǎo)致中醫(yī)藥特色難以發(fā)揮，服務(wù)面狹窄，質(zhì)量難以提高，與健康需求相比明顯不足。建議在國家政策支持的農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中增加中醫(yī)臨床專業(yè)招生比例。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加大中醫(yī)學(xué)在西醫(yī)臨床專業(yè)全科方向定向醫(yī)學(xué)生教學(xué)課程中的比例，注重在未來的全科醫(yī)生中培訓(xùn)中醫(yī)臨床思維。這是發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)和前提條件。同時(shí)，在基層醫(yī)師的培訓(xùn)中，也應(yīng)進(jìn)一步加大中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容。鼓勵(lì)中、西醫(yī)不同執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師相互學(xué)習(xí)、交流。
2、參照“全科醫(yī)生特崗計(jì)劃”，切實(shí)提高基層中醫(yī)師待遇
積極爭(zhēng)取中央財(cái)政投入，設(shè)中醫(yī)全科醫(yī)生特崗，切實(shí)提高基層中醫(yī)師待遇。從政策設(shè)計(jì)上緩解中醫(yī)人才不足的現(xiàn)狀，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡便廉驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，政府對(duì)中醫(yī)人才待遇投入的增加，必然導(dǎo)致中醫(yī)藥服務(wù)能力的增強(qiáng)，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，才有可能用“中國辦法”解決好醫(yī)療費(fèi)用過快增長的世界性難題，增加醫(yī)改成功的法碼。
3、中國特色全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)，應(yīng)始終堅(jiān)持“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針
首先，要在醫(yī)療資源配置中，提高中醫(yī)藥比重，逐步增加中醫(yī)醫(yī)療資源總量在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中所占比例，使之達(dá)到或超過總量的1/2，方能體現(xiàn)中西醫(yī)并重的國家戰(zhàn)略。制訂優(yōu)待政策，鼓勵(lì)大力開辦中醫(yī)類診所，大力發(fā)展具有中醫(yī)性質(zhì)的健康產(chǎn)業(yè)，加大中醫(yī)藥在防病、治病中發(fā)揮應(yīng)有作用。其次，在人才培養(yǎng)、科研投入、產(chǎn)業(yè)開發(fā)等方面，與西醫(yī)相比應(yīng)給予同等待遇。
4、強(qiáng)化中醫(yī)特色，大力推進(jìn)中國特色的全科醫(yī)生制度建設(shè)
（1）將中醫(yī)藥融入全科醫(yī)生整體制度設(shè)計(jì)，研究制訂將中醫(yī)藥與全科醫(yī)學(xué)協(xié)同推進(jìn)的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃?？筛鶕?jù)居民對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)的需求，深化中醫(yī)藥體制改革，在全科制度體系中，增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，加快發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。
（2）在全科醫(yī)療體系建設(shè)中加大中醫(yī)保健及診療知識(shí)的普及推廣。建議在全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)中要求至少有1名中醫(yī)師，在社區(qū)或農(nóng)村居民中的中醫(yī)愛好者群體發(fā)展社區(qū)義工，保護(hù)和支持各類中醫(yī)正能量發(fā)揮作用。營造中醫(yī)發(fā)展的良好環(huán)境。
（3）在全科醫(yī)療服務(wù)中大力推行中醫(yī)適宜技術(shù)。應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估、篩選出一批適合在全科醫(yī)療服務(wù)中推廣的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的中醫(yī)適宜技術(shù)和方法。并由政府主導(dǎo)建立中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的平臺(tái)和渠道，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化，在全科醫(yī)療服務(wù)中造福居民，不斷培育、鞏固和擴(kuò)大中醫(yī)在全科醫(yī)療中的地位、影響力和作用。
日常生活中，每個(gè)人都吃過蘋果，但未必了解它。就是這樣一種果實(shí)，卻默默無聞地成為了全世界最受歡迎的水果。
全球最受歡迎的水果
如何評(píng)選出全世界最受歡迎的水果？美國一個(gè)叫“勇氣魚”的博主做了這樣一項(xiàng)試驗(yàn)：在google中搜索目前所有能買到的水果，結(jié)果“蘋果”以4.13億條信息榮登榜首，緊隨其后的有橙子、香蕉、草莓等。該博主在文章中也表示，本想輸入“蘋果”和“水果”，以避免搜索到蘋果公司相關(guān)信息，但畢竟，“蘋果對(duì)當(dāng)代文化和制造業(yè)的影響也能反映這種水果受歡迎的程度?！?
中國農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)學(xué)與生物技術(shù)學(xué)院教授張文解釋說：“可以說，蘋果是世界上最重要的水果，目前全球有超過80個(gè)國家種植蘋果，中國是其中最大的生產(chǎn)國，富士則成為世界第一大栽培品種。全球每年蘋果產(chǎn)量超過6000萬噸，全世界每年要吃掉近4000億個(gè)蘋果，這其中有直接入口的，還有大量被做成了蘋果酒、蘋果汁、蘋果醬，在全世界范圍內(nèi)銷售。”
北京市農(nóng)林科學(xué)院林業(yè)果樹研究所高級(jí)農(nóng)藝師王小偉也告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，讓蘋果成名的原因有很多：第一，蘋果種植適應(yīng)性強(qiáng)，適生區(qū)多，對(duì)環(huán)境要求不是很苛刻。第二，蘋果耐儲(chǔ)藏，可以經(jīng)年儲(chǔ)藏?！斑@個(gè)季節(jié)我們吃的蘋果，除了部分早熟的嘎拉果，其他都是去年的?！睆埼难a(bǔ)充說。第三，蘋果便于加工，可以做成酒、果汁、果醬、果干等多種食品，進(jìn)一步擴(kuò)大了食用范圍。第四，蘋果口感香脆，營養(yǎng)豐富，適合全球人的口味。
研究還發(fā)現(xiàn)，蘋果是一種非常古老的“水果”。據(jù)英國《每日電訊報(bào)》和《星期日泰晤士報(bào)》報(bào)道，大約6000萬年前，一場(chǎng)讓恐龍滅絕的災(zāi)難卻成就了蘋果樹的誕生。除了作為食物，蘋果也反映著人類文明的進(jìn)程，曾有人總結(jié)出“影響世界的四個(gè)蘋果”：亞當(dāng)夏娃偷食的蘋果成為人類起源的原點(diǎn)；帕里斯用一個(gè)金蘋果贏得了維納斯；掉落的青蘋果引領(lǐng)牛頓破解了萬有引力之謎；蘇格拉底以蠟制蘋果考驗(yàn)學(xué)生，慧眼發(fā)現(xiàn)了柏拉圖……
食物里的“全科醫(yī)生”
在1866年2月出版的《備忘和查詢》中這樣描述了蘋果：“睡前吃一個(gè)蘋果，醫(yī)生就會(huì)丟飯碗”，這個(gè)變化了的諺語一直被引用近150年。表述雖有夸張，但中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事長程義勇也曾表示，蘋果是一種“全方位的健康水果”，其中含有豐富的有機(jī)酸、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、多酚及黃酮類營養(yǎng)物質(zhì)。而在一份《世界最健康食品》的榜單中，蘋果排第一，成為名副其實(shí)的“水果之王”，因?yàn)樗盃I養(yǎng)密集”“天然美味”“容易購買”，并且“人人買得起”。
美國農(nóng)業(yè)部有機(jī)食品專家芭芭拉?卡米稱，蘋果中“酸”和“甜”的來源也十分有益。蘋果雖酸性高，但并不有害，其酸由90%的蘋果酸和10%的檸檬酸組成；果實(shí)的甜味來自蔗糖和果糖，兩者都是自然糖，糖尿病患者也可以吃。除此之外，成熟的蘋果含有80%的水和零脂肪，非常適合減肥者食用；一個(gè)蘋果相當(dāng)于每日所需果蔬的1/4；蘋果高鉀低鈉，可部分中和現(xiàn)代人的高鹽飲食。除此之外，蘋果還有牙刷作用，咀嚼它可以潔齒和殺滅口腔細(xì)菌。
美國《發(fā)現(xiàn)健康》網(wǎng)站最近還撰文報(bào)道，除了人們熟知的維生素C等營養(yǎng)，蘋果中還含有三種特別的“明星成分”，對(duì)健康益處頗多。果膠：這種可溶纖維能有助于降低血壓和血糖，它還能幫助降低身體中的“壞膽固醇”水平，并像其他纖維素一樣，幫助消化系統(tǒng)維持健康狀態(tài)。硼：這種蘋果中富含的營養(yǎng)素，可以壯骨和健腦。槲黃素：蘋果中含有的一種類黃酮，這種營養(yǎng)素能降低包括肺癌和乳腺癌在內(nèi)的多種癌癥風(fēng)險(xiǎn)，還能減輕自由基對(duì)身體的破壞，延緩包括老年癡呆癥在內(nèi)的各種退行性疾病的發(fā)生。
吃蘋果的四大問題
蘋果營養(yǎng)好，但在品種選擇、食用方法上，人們還存在許多疑問。
問題一：吃蘋果到底要不要削皮？張文說：“蘋果皮里的營養(yǎng)成分非常豐富，但人們又擔(dān)心會(huì)有農(nóng)藥殘留。其實(shí)，目前正規(guī)種植的蘋果，基本都符合元公害標(biāo)準(zhǔn)，并且在蘋果‘小時(shí)候’就已經(jīng)套袋，基本接觸不到農(nóng)藥，可以用水洗凈直接吃。一般來說，果形整齊、果面光滑、色澤較淡、不同果實(shí)之間差異較小的，往往是套袋生產(chǎn)的?！敝袊r(nóng)業(yè)大學(xué)食品學(xué)院教授姜微波則提醒，在流動(dòng)攤販那里購買的廉價(jià)蘋果，或是殘次蘋果產(chǎn)品中夾雜的落地果，受農(nóng)藥污染的幾率較高，削皮后再食用更安全。
問題二：哪種蘋果最有營養(yǎng)？從紅富士、黃元帥到澳洲青蘋，“雖然這些蘋果外觀差異很大，但只是糖分、有機(jī)酸等含量有異，營養(yǎng)幾乎相同。”張文說，但從口感、口味來說，黃元帥軟、富士硬、青蘋酸、國光甜，大家可以根據(jù)自己的喜好選擇。
問題三：每天到底吃多少蘋果？天津營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事長付金如表示，《中國居民膳食指南》建議：每天吃200～400克水果，基本上一個(gè)大的富士蘋果就能滿足?！暗珱]有必要恪守‘每日一蘋果’，每周吃3～4個(gè)即可，可以穿插吃些其他時(shí)令水果?！贝送猓捎谔O果質(zhì)地較硬，吃的時(shí)候最好細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽，以免損傷腸胃。吃蘋果最好的時(shí)候是在兩餐之間。付金如說，蘋果當(dāng)做加餐可以提供身體、大腦所需的水分和營養(yǎng)，還可以帶來飽腹感，減少正餐的飯量。
問題四：果汁果醬能代替蘋果嗎？付金如說，在蘋果制品的加工過程中，果汁的營養(yǎng)損失最少。果醬由于需要加熱，可能會(huì)損失部分水溶性維生素，并會(huì)添加較多的糖。蘋果干分為兩種，冷凍干燥的營養(yǎng)保存較完好，油炸的營養(yǎng)損失多且熱量高。其他的蘋果制品還包括蘋果酒，老人可以喝一點(diǎn)；蘋果醋有減肥功效，但盡量別空腹喝。（據(jù)《生命時(shí)報(bào)》文/胡楚青）
摘 要 隨著我國進(jìn)入人口快速老齡化階段，國家提出了“醫(yī)養(yǎng)融合”概念，希望通過建立集照料、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相融合。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員無法開展或不能很好地完成新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容，解決這一問題成為當(dāng)務(wù)之急。全科醫(yī)生是社區(qū)居民的健康守門人，其職責(zé)、功能和服務(wù)內(nèi)容與新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的崗位要求有較大程度的重疊與延伸。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的溝通橋梁，全科醫(yī)生可以在解決老年人醫(yī)療需求與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療供給能力不足的矛盾中擔(dān)當(dāng)重要角色。
關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)融合 老齡化 全科醫(yī)生 養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 角色作用
1 “醫(yī)養(yǎng)融合”基本情況
1.1 “醫(yī)養(yǎng)融合”概念
2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》第一次明確提出了“醫(yī)養(yǎng)融合”的概念[1]。所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”，實(shí)際上就是醫(yī)療衛(wèi)生資源融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，通過與養(yǎng)老資源的融合、促進(jìn)，進(jìn)一步滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使養(yǎng)老的整體服務(wù)水平得到提高。它反映了"持續(xù)照料"的理念[2]，是醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎(chǔ)上的老人個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[3-4]。
1.2 目前“醫(yī)”“養(yǎng)”主要矛盾
1.2.1 家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，急需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)化養(yǎng)老功能
隨著失能老人數(shù)量和老年撫養(yǎng)系數(shù)的快速增長，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。到2 0 1 5年，上海6 0歲及以上失能人口將占老年人口的14.6%，其中完全失能人口占失能人口的32.8%[5]，這其中又有近一半老年人罹患慢性疾病[6]，大量的老年人需要獲得專業(yè)的治療和護(hù)理。
1.2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平較低，無法滿足就醫(yī)需求目前22.3%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既沒有單獨(dú)醫(yī)療室，也沒有專業(yè)的醫(yī)療人員[7]，只能為老年人提供簡單的生活照顧和部分醫(yī)療服務(wù)，無法進(jìn)行全面的醫(yī)療服務(wù)，這對(duì)老年人的身體健康和自理能力造成影響，也給其家屬帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[8-9]。
1.2.3 養(yǎng)護(hù)人員無法勝任新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作要求
“醫(yī)養(yǎng)融合”是緩解養(yǎng)老壓力的重要途徑[10]，新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加了醫(yī)療診治、健康檢查、健康咨詢、大病康復(fù)及臨終關(guān)懷等服務(wù)，這些項(xiàng)目是其重要的服務(wù)內(nèi)容。但目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的養(yǎng)護(hù)人員無法勝任崗位要求，沒有能力開展或不能很好地完成新增服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容。
2 全科醫(yī)生的能力及職責(zé)
2.1 全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)與技能[11]
①與疾病診療和照顧相關(guān)的各種醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能；②了解與患者健康問題的發(fā)生、發(fā)展及與康復(fù)相關(guān)的人文社會(huì)因素的知識(shí)與技能，如考慮患者情境、遵醫(yī)性、成本效益等；③與醫(yī)療體系相關(guān)的知識(shí)與技能，如醫(yī)療服務(wù)體系利用、醫(yī)療管理、團(tuán)隊(duì)合作等；④職業(yè)價(jià)值觀形成相關(guān)的知識(shí)與技能，如診療的態(tài)度、價(jià)值觀、職業(yè)責(zé)任感等；⑤與自身和團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的知識(shí)與技能，如終生學(xué)習(xí)能力、參與科研和教學(xué)的能力、評(píng)估/質(zhì)量保證、信息收集與批判性閱讀的能力等。
2.2 全科醫(yī)生應(yīng)能勝任的工作[11]
①建立并使用家庭、個(gè)人健康檔案（病歷）；②社區(qū)常見病多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診/轉(zhuǎn)診；③急、危、重患者的院前急救與轉(zhuǎn)診；④社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預(yù)防篩查與咨詢；⑤社區(qū)慢性病患者的系統(tǒng)管理；⑥根據(jù)需要提供家庭病床及其他家庭服務(wù)；⑦社區(qū)重點(diǎn)人群保?。òɡ先?、婦女、兒童、殘疾人等）；⑧人群與個(gè)人健康教育；⑨提供基本的精神衛(wèi)生服務(wù)（包括初步的心理咨詢與治療）；⑩開展醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)；⑾計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)；⑿通過團(tuán)隊(duì)合作執(zhí)行家庭護(hù)理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)等。
2.3 全科醫(yī)生的工作職責(zé)能夠滿足新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求
目前新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作實(shí)施者要求與全科醫(yī)生的職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容有很大程度的重疊與延伸，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守門人，具有多方面綜合能力，他的職責(zé)和功能可以滿足新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的崗位要求。
3 全科醫(yī)生在“醫(yī)養(yǎng)融合”中承擔(dān)的角色作用
按照社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療、方便老年人就醫(yī)的原則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生提供常見病、多發(fā)病的診療和診斷明確的慢性病治療；建立和整理健康檔案，開展飲食與健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)生命體征、培訓(xùn)操作技術(shù)、免費(fèi)體檢、建立家庭病床、與老年人溝通等服務(wù)[12-13]。全科醫(yī)生不僅僅是疾病的治療者，還需要承擔(dān)健康管理者、協(xié)調(diào)者、執(zhí)行者、指導(dǎo)者、收集者、觀察者、傳播者、促進(jìn)者等多方面角色，在衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)及其服務(wù)內(nèi)涵所提出的要求和標(biāo)準(zhǔn)的前提下，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作中可以承擔(dān)多種角色。
3.1 健康管理者
在新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，能以簡易門診形式處理老年人的一般醫(yī)療需求，對(duì)老年慢性病，如高血壓、糖尿病等進(jìn)行健康管理，并能對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年患者出現(xiàn)的急癥做出及時(shí)必要的處理。
3.2 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者
日常工作過程中，對(duì)老年人的身體情況進(jìn)行觀察，定期檢測(cè)生命體征，對(duì)不能明確診斷病情、需要進(jìn)一步檢查確診者及時(shí)通知家屬或立即安排轉(zhuǎn)院診治，使患者得到及時(shí)救治；對(duì)于醫(yī)院中病情穩(wěn)定的患者需協(xié)調(diào)再次轉(zhuǎn)回養(yǎng)老院進(jìn)行后續(xù)隨訪及康復(fù)鍛煉。
3.3 健康干預(yù)執(zhí)行者
整個(gè)過程中，包括疾病治療方案制訂、執(zhí)行及治療后總結(jié)，慢性病管理和隨訪，全科醫(yī)生應(yīng)該在其中起到關(guān)鍵作用，是整個(gè)治療過程的執(zhí)行者。
3.4 生活習(xí)慣改善指導(dǎo)者
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人大多高齡，理解及執(zhí)行能力相對(duì)較差，需要全科醫(yī)生在醫(yī)療行為中，比如如何服藥、如何注射胰島素等做出具體的指導(dǎo)。
3.5 醫(yī)療資料收集者
全科醫(yī)生還要做好各種健康檔案及慢性病資料的統(tǒng)計(jì)管理工作，及時(shí)整理歸檔機(jī)構(gòu)中老年人的各種體檢報(bào)告、檢查單、化驗(yàn)單，存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)內(nèi)或病案室，并注意保護(hù)隱私，為評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的整體健康狀況提供可靠依據(jù)。
3.6 醫(yī)療效果觀察者
在老年人病情變化時(shí)，要根據(jù)受檢者的各種檢查結(jié)果綜合進(jìn)行判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存疾病及潛在的健康隱患，動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸。
3.7 健康知識(shí)傳播者
老年人對(duì)身心健康、生命質(zhì)量有更高的期望，但又不具備較多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，容易導(dǎo)致盲目保健、聽信廣告宣傳等現(xiàn)象。全科醫(yī)生應(yīng)在平時(shí)的工作中不斷向患者灌輸健康理念，傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，如疾病的預(yù)防、一般用藥常識(shí)等，使老年人掌握更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)。
3.8 心理健康促進(jìn)者
養(yǎng)老院中老人的年齡通常比較大，而且其家屬無法長時(shí)間在身邊進(jìn)行照護(hù)和陪伴，導(dǎo)致部分老年患者出現(xiàn)輕度、中度抑郁癥狀，在一定程度上增加了健康管理的難度[14]。全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與老人的溝通與交流，了解他們的需求并及時(shí)給予協(xié)助，體貼、耐心、熱情的工作能夠緩解老年人的緊張和心理壓力，促進(jìn)其身心健康。
3.9 流行病監(jiān)測(cè)者
養(yǎng)老院老人聚集，身體抵抗力差，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)傳染病的發(fā)病情況，如諾如病毒感染、流行性感冒等在一個(gè)單位中具有聚集性與多發(fā)性，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告，并做好傳染病的消毒隔離工作。
綜上所述，全科醫(yī)生可以作為聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的樞紐橋梁，全科醫(yī)生定時(shí)將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的慢性病患者得到與社區(qū)居民相同水準(zhǔn)的慢性病管理服務(wù)，延緩疾病的發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而在一定程度上減輕社區(qū)養(yǎng)老工作的壓力。另一方面，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過全科醫(yī)生提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)人力資源的健康教育培訓(xùn)，通過雙方定期的協(xié)商合作制度，交流養(yǎng)老、康復(fù)等醫(yī)療技術(shù)，以提高社區(qū)老人的生命質(zhì)量為目的，從而減輕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量，使合作進(jìn)入良性循環(huán)。
4 新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展制約與模式探索
當(dāng)前，新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展面臨著多方面制約，主要包括醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重短缺且專業(yè)化水平低、沒有相應(yīng)法規(guī)細(xì)則保障老年人健康需求、缺乏完善的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避與問責(zé)機(jī)制、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋率低、缺乏快速和便捷的轉(zhuǎn)診與會(huì)診渠道等[15]。為解決這些問題，國內(nèi)各省市在加強(qiáng)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源融合發(fā)展方面進(jìn)行了多方面探索，目前主要有3種模式，分別是合作模式（雙向轉(zhuǎn)診模式）、內(nèi)設(shè)模式和轉(zhuǎn)化模式[15]。
5 全科醫(yī)生發(fā)揮角色作用的探索分析
目前的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式，不管是合作模式、內(nèi)設(shè)模式，還是轉(zhuǎn)化模式，都需要實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的良好銜接。在這一過程中，不管是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系、建立雙向轉(zhuǎn)診制度、或者進(jìn)行深入合作，關(guān)鍵在于加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)全科醫(yī)生的服務(wù)能力和覆蓋率是其重要環(huán)節(jié)[16]，完善全科醫(yī)生在新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中角色作用的過程尚需不斷的探索、研究。
5.1 全科醫(yī)生服務(wù)模式探索
目前主要有兩種模式，一種是團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，組建由醫(yī)生、護(hù)士、生活護(hù)理員組成的診療團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)固定駐扎或者輪班駐扎在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人提供多層次、全方位醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的模式。一種是簽約上門服務(wù)模式，全科醫(yī)生與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的老年人簽約，定期及有需要時(shí)為簽約老人上門提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)[17]。何種服務(wù)模式能更好的滿足新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求，具有更好的成本效益，需要進(jìn)一步的實(shí)踐
5.2 全科醫(yī)生服務(wù)制度探索
為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制定專門的醫(yī)療護(hù)理制度、分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、安全管理制度[18]，嚴(yán)格規(guī)定并執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員持證上崗制度，完善老年醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)資格認(rèn)證制度、崗位教育培訓(xùn)制度，細(xì)化崗位職責(zé)和工作時(shí)間安排，調(diào)整和規(guī)范全科醫(yī)生工作流程，將機(jī)構(gòu)的日常工作制度化、流程化、清晰化，做到有章可循，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為和工作。
5.3 連續(xù)性醫(yī)療流程探索
上海將在下一階段的醫(yī)改中重點(diǎn)組建以區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系內(nèi)的多級(jí)雙向轉(zhuǎn)診和居民相對(duì)有序的分級(jí)就醫(yī)格局。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)接區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。首診在社區(qū)，病情嚴(yán)重的則轉(zhuǎn)診進(jìn)入更高級(jí)別的醫(yī)院治療。病情穩(wěn)定后，返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或進(jìn)入老年護(hù)理院進(jìn)行康復(fù)治療，完全康復(fù)后回到家庭。通過這種全過程無縫連續(xù)性醫(yī)療，可以提高老年患者疾病治療的效率，減少重復(fù)檢查，減輕其醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)。
5.4 全科醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)探索
鼓勵(lì)和支持高校開設(shè)全科或老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)能滿足新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)需求的人員隊(duì)伍。建立職業(yè)發(fā)展體系，制定中、長期規(guī)劃，逐步形成科學(xué)合理的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)及資格認(rèn)證體系，全面提高人員隊(duì)伍的專業(yè)化、規(guī)范化水平[19]。
5.5 全科醫(yī)生的薪酬、激勵(lì)考核機(jī)制探索
研究制定在新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的社區(qū)全科醫(yī)生的薪酬支付管理機(jī)制，制定合理的人員分級(jí)薪酬水平。通過完善激勵(lì)機(jī)制、建立優(yōu)惠政策制度、引入績效考核機(jī)制及老年人客戶測(cè)評(píng)體系，進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和質(zhì)量。
5.6 全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力探索
“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生要利用多渠道、多角度的方法與手段對(duì)自身基礎(chǔ)理論、技能及操作水平進(jìn)行有效加強(qiáng)，不斷提高綜合業(yè)務(wù)能力[20]，努力打造一支人員調(diào)度有序、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、專業(yè)化程度高的多學(xué)科職業(yè)化全科醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。
6 小結(jié)
“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的重要舉措[21]。醫(yī)養(yǎng)融合工作剛剛起步，需要政府及社會(huì)各界的不斷努力探索[22]。要鼓勵(lì)多種形式養(yǎng)老模式的實(shí)踐，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)提供借鑒。全科醫(yī)生需對(duì)自身所承擔(dān)的角色作用有充分的理解和掌握，在工作中不斷摸索、創(chuàng)新，提高開展工作和履行職責(zé)的主動(dòng)性、積極性，更好的發(fā)揮全科醫(yī)生在“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的作用，滿足老年人多樣化養(yǎng)老需要，促進(jìn)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的資源共享、合作共贏，真正實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。
摘要：目的 闡述全科醫(yī)生應(yīng)具備哪些知識(shí)與技能。方法 筆者作為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院全科基地社區(qū)實(shí)踐基地的教學(xué)負(fù)責(zé)人，所在基地先后接收全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生近80例，通過小組訪談，結(jié)合本人10年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 要想成為一名合格的、受轄區(qū)居民歡迎的全科醫(yī)生，必須要具備較為全面的知識(shí)與技能，而且應(yīng)該有所側(cè)重，如內(nèi)科常見疾病診治、常見心理疾患診治、危急重識(shí)別與轉(zhuǎn)診、團(tuán)隊(duì)合作能力等方面。結(jié)論 只有具有了高尚的職業(yè)道德和良好的專業(yè)素質(zhì)，掌握較為全面的知識(shí)和技能，才能為居民提供綜合性、連續(xù)性、個(gè)性化的基本醫(yī)療保健服務(wù)，成為深受轄區(qū)居民歡迎、信任的全科醫(yī)生。
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；知識(shí)；技能
1全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)
1.1醫(yī)學(xué)知識(shí) 全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生[1]。全科醫(yī)生是接觸患者第一線的醫(yī)生，是首診醫(yī)生。要求他們具備較為全面的的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科知識(shí)。在以上學(xué)科中，應(yīng)有所側(cè)重，必須掌握內(nèi)科，其次是急診、外科、皮膚科、藥理學(xué)知識(shí)點(diǎn)，其他學(xué)科做到熟悉、了解。
1.2人文社會(huì)科學(xué) 全科醫(yī)學(xué)體現(xiàn)的是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，要求全科醫(yī)生必須熟悉醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的知識(shí)，才能給居民提供全方位的健康管理服務(wù)。
2全科醫(yī)師應(yīng)具備的的能力
2.1疾病（癥狀）的診斷處理能力
2.1.1快速識(shí)別、診斷危、急、重癥，并給予初步處理 在社區(qū)，一些急癥患者往往在第一時(shí)間想到的是轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是全科醫(yī)生；即使是在接診、治療一般患者時(shí)，也可能會(huì)出現(xiàn)病情突變，這就需要全科醫(yī)生能正確判斷病情，以便及時(shí)識(shí)別、初步處理。如在胸痛、腹痛患者中能識(shí)別出急性心梗、急腹癥等情況。
2.1.2能診斷和治療社區(qū)常見病、多發(fā)病 對(duì)于慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢病，全科醫(yī)生能夠根據(jù)生理、心理和社會(huì)因素以及病人家庭和社區(qū)環(huán)境，制訂全面、連續(xù)性、個(gè)體化治療方案，并對(duì)方案定期評(píng)估。
2.1.3掌握臨床常規(guī)輔助診斷方法 如三大常規(guī)、X線、心電圖等。
2.1.4掌握心肺復(fù)蘇，熟悉下胃管、導(dǎo)尿技術(shù)。
2.1.5正確把握會(huì)診、轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的能力 全科醫(yī)生在對(duì)患者的急癥初步處理后，就要考慮是否請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療；對(duì)慢性患者，在治療中遇到專科性問題，也需要專科醫(yī)生幫助。如果轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)把握不佳，不必要的轉(zhuǎn)診可能會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、思想壓力，而延誤轉(zhuǎn)診可能會(huì)耽誤患者的病情。
2.2處理常見心理問題的能力 了解從兒童到老年各年齡段的心理特點(diǎn)，正確評(píng)價(jià)和處理各種心理和行為問題，幫助就醫(yī)對(duì)象調(diào)整心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等。
2.3處理家庭問題的能力 家庭是個(gè)人健康和疾病發(fā)生、發(fā)展的最重要背景，可以通過遺傳、環(huán)境、感情、支持、社會(huì)化等途徑來影響個(gè)人的健康，個(gè)人的疾患也可以影響家庭的各方面功能[2]。幫助家庭處理不可預(yù)見的突發(fā)事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業(yè)；能對(duì)有臨終患者的家庭在醫(yī)療、情感、家庭生活等方面予以特別關(guān)心和照顧；夫妻關(guān)系問題、子女教育問題和老人贍養(yǎng)問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫(yī)生要具有處理這些問題的能力。
2.4團(tuán)隊(duì)合作精神和管理能力[3]
2.4.1全科醫(yī)生應(yīng)該與社區(qū)其他衛(wèi)生和政府部門保持良好的合作關(guān)系，并充分利用這些資源為患者服務(wù)；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關(guān)系；了解本地區(qū)衛(wèi)生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區(qū)調(diào)查，協(xié)調(diào)政府部門落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生改革措施。
2.4.2熟悉社區(qū)衛(wèi)生績效考核、財(cái)務(wù)、信息化管理
2.4.3熟悉與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)（如醫(yī)師法、食品衛(wèi)生法、藥品管理法、傳染病防治法等）
2.5社區(qū)健康教育能力 與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生不同，全科醫(yī)生工作在社區(qū)，直接面對(duì)居民及其家庭，要具備開展不同層面健康教育活動(dòng)的能力，如對(duì)個(gè)體或?qū)】等巳?、患病人群、高危人群等群體，加強(qiáng)人們的健康意識(shí)，協(xié)助居民建立良好的生活方式和行為習(xí)慣，如限鹽、戒煙、限酒等，改變不健康的行為如嗜咸吸煙、酗酒、藥物成癮等。
2.6科學(xué)態(tài)度、自我發(fā)展、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育能力 與其他?？漆t(yī)生相比，全科醫(yī)生橫向知識(shí)面更要廣博，必須孜孜不倦的對(duì)待業(yè)務(wù)工作，抓緊任何繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)，能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，批判性地評(píng)價(jià)新知識(shí)和信息，并將其結(jié)合于日常服務(wù)實(shí)踐中。善于通過自學(xué)、質(zhì)量保證活動(dòng)，學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)自身技能與行為等，不斷獲得自我發(fā)展[4]。
2.7從事教學(xué)、科研工作能力 全科醫(yī)生至少要掌握一門外語如英語，能查閱文獻(xiàn)資料，開展相關(guān)的科研工作，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。
綜上所述，只有具有了高尚的職業(yè)道德和良好的專業(yè)素質(zhì)，掌握較為全面的知識(shí)和技能，才能為居民提供綜合性、連續(xù)性、個(gè)性化的基本醫(yī)療保健服務(wù)，成為深受轄區(qū)居民歡迎、信任的全科醫(yī)生，讓有不同健康需求的人們，足不出戶，就能享受到優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，真正形成"小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院"的診療格局！
[摘要] 乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤，隨著乳腺癌發(fā)病率不斷升高，乳腺癌的病因預(yù)防越來越受重視。近年來，全科醫(yī)生在社區(qū)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)愈發(fā)受到重視。本文通過探討全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中相對(duì)于?？漆t(yī)生的能力優(yōu)勢(shì)、角色優(yōu)勢(shì)、職責(zé)優(yōu)勢(shì)和關(guān)系優(yōu)勢(shì)，從全科醫(yī)療干預(yù)、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用方面展望全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的策略，從而降低乳腺癌的發(fā)病率。
[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；乳腺癌；病因預(yù)防
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去20年其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢(shì)[1-2]。據(jù)2012年國家癌癥中心和衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局公布數(shù)據(jù)顯示[3]，乳腺癌發(fā)病率在全國腫瘤登記地區(qū)已位居女性惡性腫瘤第一位。全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中有效降低乳腺癌發(fā)病率，具有重要潛在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
2011年7月1日，國務(wù)院正式了《關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》：至2020年，我國將基本形成“首診在基層”的服務(wù)模式。這使全科醫(yī)生再次受到重視，目前，“全科醫(yī)生”服務(wù)模式已在北京多地區(qū)開展，全科醫(yī)生以“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”和“健康管理者”的身份，以“醫(yī)療照顧”的工作模式，從社區(qū)走進(jìn)家庭、建立個(gè)人健康檔案、社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理等方面發(fā)揮著?？漆t(yī)生不能替代的作用。三級(jí)醫(yī)院乳腺?？漆t(yī)師忙于乳腺癌治療和科研工作，乳腺癌的篩查等預(yù)防工作多由婦幼保健院、計(jì)劃生育部門、健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行，這些部門的醫(yī)務(wù)工作者沒有?？漆t(yī)生的專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)。針對(duì)我國乳腺癌篩查檢出率較低等問題[4]，本文就全科醫(yī)生對(duì)乳腺癌病因預(yù)防的策略進(jìn)行探討與展望。
1 中西醫(yī)對(duì)乳腺癌病因的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀
乳腺癌病因尚未明確，目前研究表明，乳腺癌危險(xiǎn)因素有年齡、月經(jīng)、生育、哺乳、性激素水平、癌基因、遺傳、乳腺良性病變、肥胖、吸煙、飲酒及機(jī)體免疫狀態(tài)等[5]。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，研究發(fā)現(xiàn)心理-社會(huì)應(yīng)激可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌使免疫系統(tǒng)受損，從而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生并影響其病程和轉(zhuǎn)歸[6]。
中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌以臟腑虧虛、氣血不足為發(fā)病之本，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等為發(fā)病之標(biāo)[7]，其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)因虛致實(shí)、因?qū)嵏摗⑻搶?shí)夾雜的過程，本虛而標(biāo)實(shí)。戚益銘等[8]結(jié)合唐漢鈞[9]、陸德銘[10]、林毅[11]專家對(duì)乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)將其總結(jié)為正虛外感，邪毒瘀滯；肝郁氣滯，肝脾兩傷，痰瘀互結(jié)；肝腎不足，沖任失調(diào)，氣滯血凝；飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生。趙亞婷等[12]研究認(rèn)為恣食膏粱厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，釀痰生熱，以致經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物滯于乳絡(luò)則可變生乳巖。筆者認(rèn)為，乳腺癌病因主要分為內(nèi)因（正氣虧虛，氣郁、痰濁、淤血、熱毒等病理因素相互為害）、外因（寒、暑、熱、燥、風(fēng)、濕等六淫外侵，邪毒留滯，久則煎熬氣血津液而致瘀凝痰結(jié)，結(jié)聚于乳絡(luò)而成乳巖）、飲食起居，其中情志因素為主要病因。
近20年來，我國在乳腺癌病因預(yù)防研究方面取得較大進(jìn)展，但鑒于我國人口眾多、醫(yī)療資源有限、居民對(duì)篩查的認(rèn)識(shí)不足等現(xiàn)狀，進(jìn)一步做好乳腺癌病因預(yù)防具有重要意義，而國家政策的重視和全科醫(yī)生的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)能否很好地解決上述問題值得探討。
2 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中相對(duì)于?？漆t(yī)生的優(yōu)勢(shì)
2.1 能力優(yōu)勢(shì)
全科醫(yī)生既掌握臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防保健的知識(shí)和技能，又具有健康教育、行為干預(yù)、協(xié)助診治、康復(fù)治療、姑息治療等能力，為開展乳腺癌病因預(yù)防奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2 角色優(yōu)勢(shì)
對(duì)患者和家庭而言，全科醫(yī)生既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護(hù)人、咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者。對(duì)社區(qū)或社會(huì)而言，全科醫(yī)生既是社區(qū)健康組織者與監(jiān)測(cè)者，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量和服務(wù)團(tuán)隊(duì)的管理者。全科醫(yī)生在社區(qū)的特殊角色，有利于開展資源的協(xié)調(diào)工作，有效利用衛(wèi)生資源和社會(huì)支持，有利于為居民提供乳腺癌病因預(yù)防。
2.3 職責(zé)優(yōu)勢(shì)
全科醫(yī)生為居民提供綜合性照顧、協(xié)調(diào)性照顧、家庭健康照顧、社區(qū)健康照顧、臨床預(yù)防照顧等，都含有疾病各級(jí)預(yù)防照顧內(nèi)容，這有利于開展乳腺癌的病因預(yù)防。
2.4 關(guān)系優(yōu)勢(shì)
全科醫(yī)生長期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與居民保持著密切的聯(lián)系，熟悉社區(qū)環(huán)境和居民的生活習(xí)慣，有利于給患者和家庭開展深入的健康教育與行為干預(yù)。
3 全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的作用
乳腺癌病因預(yù)防的目標(biāo)是針對(duì)化學(xué)、物理、生物和行為等因素采取多途徑的干預(yù)措施，防止或減少乳腺癌的發(fā)生。筆者認(rèn)為全科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的作用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。
3.1 全科醫(yī)療干預(yù)
全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)的一種基礎(chǔ)醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)，是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要醫(yī)療形式。全科醫(yī)生在日常診療、家庭健康、社區(qū)健康照顧中，針對(duì)患者所處生命周期、行為特點(diǎn)和身體狀況等實(shí)施行為干預(yù)或其他醫(yī)療處置，以消除危險(xiǎn)因素。方亞等[13]研究乳腺癌較為常見的危險(xiǎn)因素為良性乳腺疾病、精神刺激、哺乳、腫瘤家族史、月經(jīng)周期。21世紀(jì)歐美國家乳腺癌發(fā)病率顯著下降，很大程度上是由于絕經(jīng)后激素治療的減少[14-17]；此外，飲酒、吸煙也會(huì)使乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[18-19]。因此，全科醫(yī)生可從降低乳腺良性疾病、避免生活精神刺激、提倡母乳喂養(yǎng)、定期進(jìn)行乳腺檢查、減少激素?cái)z入、戒酒戒煙等方面實(shí)施全科醫(yī)療干預(yù)。
3.2 社區(qū)健康教育宣傳
全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮相對(duì)于專科醫(yī)生獨(dú)有的既是醫(yī)生，又是健康監(jiān)護(hù)人、咨詢者、宣傳者的角色優(yōu)勢(shì)以及長期工作在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民保持密切聯(lián)系的關(guān)系優(yōu)勢(shì)，可通過舉辦講座、開展咨詢、主辦專欄、制作展板、印發(fā)宣傳資料、制作光盤以及電視、網(wǎng)絡(luò)等形式在社區(qū)居民中普及乳腺癌預(yù)防知識(shí)。
全科醫(yī)學(xué)采用系統(tǒng)整體性的方法，將系統(tǒng)論、整體論與生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式結(jié)合，在進(jìn)行醫(yī)療照顧過程中將醫(yī)學(xué)、患者、健康問題等都看成一個(gè)整體，既關(guān)注生物學(xué)的人，又關(guān)注人的行為學(xué)以及社會(huì)對(duì)人的影響，這與中醫(yī)整體觀、治未病的理念不謀而合。整體觀是中醫(yī)理論體系的核心思想，貫穿于中醫(yī)辨證論治的各個(gè)方面；而《內(nèi)經(jīng)》“圣人不治已病治未病”的預(yù)防觀是自古以來所倡導(dǎo)的。
精神心理因素與乳腺癌的發(fā)病息息相關(guān)，長期的情緒壓抑和心理緊張會(huì)增加乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌多由于情志失調(diào)，飲食失節(jié)，沖任不調(diào)或先天稟賦不足引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)病。因此，在乳腺癌的預(yù)防中，全科醫(yī)生可以從情志與心理等角度宣傳乳腺癌預(yù)防知識(shí)，避免和減少精神刺激，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢等對(duì)于降低乳腺癌發(fā)病率有重要作用。
2010年WHO根據(jù)中國居民的飲食和生活特點(diǎn)向中國居民提出針對(duì)個(gè)體健康教育的防癌建議如嚴(yán)格控制體重；不吃霉變、熏制、腌制、烤制、油炸食物；不酗酒、不吸煙；不長期服用可致癌藥物；不使用有毒塑料袋；日曬不宜過久；不要熬夜。上述建議對(duì)于全科醫(yī)生在社區(qū)健康教育宣傳乳腺癌的病因預(yù)防有借鑒意義。
3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用
中醫(yī)適宜技術(shù)是指在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下總結(jié)出來的治療技術(shù)，常見的有針灸、推拿、拔罐、藥物外治、穴位注射、食療藥膳等，具備“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。近年綠色醫(yī)療安全、方便、潔凈、優(yōu)美的醫(yī)療服務(wù)已成為時(shí)尚，中醫(yī)適宜技術(shù)無害的天然藥物和自然療法可給患者更多的人性化關(guān)懷，迎合了人們對(duì)抗生素?fù)?dān)憂和渴望回歸自然的心理，因此近年來得到蓬勃發(fā)展。
中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)乳腺癌前病變有較好臨床療效。癌前病變是出現(xiàn)于惡性腫瘤之前、形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)某些程度的非典型增生而本身尚不具備惡性特征性改變或某些較容易發(fā)展成為癌的病變[20]，乳腺癌的癌前病變一般多認(rèn)為是非典型增生、慢性炎癥等?！罢Ｈ橄俳K末導(dǎo)管-小葉單位-非典型增生-原位癌-侵襲性癌”是由Wellings等[21-22]所提出的乳腺癌演變模型。研究發(fā)現(xiàn)，普通導(dǎo)管增生者發(fā)展為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，小葉非典型增生和導(dǎo)管非典型性增生者乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍[23-27]，既往活檢中發(fā)現(xiàn)這些乳腺良性病變的患者，發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。杜玉堂等[28-29]應(yīng)用中藥乳罩散貼敷在肝俞、乳根、阿是穴等穴位以疏肝理氣、活血化瘀治療乳腺增生性疾病。周麗晶等[30]研究針刺治療、穴位埋線治療、乳房局部艾灸療法、中藥貼敷、刮痧、耳穴壓豆等治療乳腺增生癥取得較好的臨床療效。吳雪卿等[31]研究金黃散、青黛散外敷治療漿細(xì)胞性乳腺炎，可明顯改善患者乳房腫塊、乳房紅腫、疼痛、膿腫和瘺管各項(xiàng)臨床癥狀。
上述中醫(yī)適宜技術(shù)方法簡捷、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)適宜全科醫(yī)生在社區(qū)開展，通過對(duì)乳腺增生、慢性乳腺炎等乳腺癌前病變進(jìn)行干預(yù)，從而預(yù)防或減少癌變發(fā)生。全科醫(yī)生在基層推廣中醫(yī)適宜技術(shù)具有較大的發(fā)展空間。
4 小結(jié)
綜上所述，充分利用全科醫(yī)生相對(duì)于專科醫(yī)生在乳腺癌病因預(yù)防中的能力優(yōu)勢(shì)、角色優(yōu)勢(shì)、職責(zé)優(yōu)勢(shì)和關(guān)系優(yōu)勢(shì)，積極踐行全科醫(yī)療干預(yù)、社區(qū)健康教育宣傳、中醫(yī)適宜技術(shù)等在乳腺癌病因預(yù)防中的策略，確立“首診在基層”的診療模式，對(duì)于降低乳腺癌發(fā)病率具有潛在重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)效益。同樣，通過以病定策略的嘗試對(duì)于當(dāng)前全科醫(yī)生尚不成熟的培養(yǎng)模式亦具有一定的啟示意義。首診在基層，關(guān)鍵在于基層醫(yī)生的水平，不要為了數(shù)量而忽視質(zhì)量，因此可以提高全科醫(yī)生門檻，加強(qiáng)培訓(xùn)，空降基層。
【摘 要】 在我國，推行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時(shí)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，就意味著建立起與現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，努力提高衛(wèi)生服務(wù)的普及性，做到低成本、廣覆蓋、高效益、方便群眾，使廣大群眾花較少的費(fèi)用得到較好的健康服務(wù)。社區(qū)全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的靈魂。因此，合格的社區(qū)全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中至關(guān)重要。本文綜合自身經(jīng)驗(yàn)，探討如何做好一名合格的社區(qū)全科醫(yī)生。
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生；全科醫(yī)生
在第十屆全國人民代表大會(huì)第四次會(huì)議上，提出把發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化醫(yī)療服務(wù)體系改革的突破口，開展社區(qū)醫(yī)院首診的試點(diǎn)工作，逐步實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，要求百姓看病先進(jìn)社區(qū)醫(yī)院首診，由社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生根據(jù)患者病情的輕重緩急，采取恰當(dāng)合理且及時(shí)的處理，從而緩解看病難、看病貴的問題，實(shí)現(xiàn)門診患者合理分流，降低醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。
1 顯 著
我國正在進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)行社區(qū)醫(yī)生首診是今后醫(yī)改的一個(gè)方向[1]，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)，解決方便居民就近就醫(yī)的實(shí)際問題，這點(diǎn)必將大受民眾歡迎?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療格局正逐步形成并且深入人心。在這一新的醫(yī)療體系中，全科醫(yī)生承擔(dān)著“首診負(fù)責(zé)制”的重要職責(zé)。要守好“首診負(fù)責(zé)制、雙向轉(zhuǎn)診制”的門，優(yōu)秀合格的全科醫(yī)生至關(guān)重要！他們必須具有一定的醫(yī)療技能才能讓居民患者放心、安心，才能爭(zhēng)取時(shí)間挽救生命，才能避免“該轉(zhuǎn)診的未轉(zhuǎn)”，不該轉(zhuǎn)的亂轉(zhuǎn)，真正讓老百姓享受到優(yōu)質(zhì)、人性化的全方位服務(wù)。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)高技能的全科醫(yī)生在當(dāng)今社會(huì)是很有必要的。
2 概 述
全科醫(yī)生（General Doctor，family doctor）從某種程度上說，相當(dāng)于“全能醫(yī)生”，主要通過門診的形式來處理一些多發(fā)病、常見病及一般的急癥。社區(qū)全科醫(yī)生（community general practitioners）除具備全科醫(yī)生的特點(diǎn)和職能外，還有其自身的特點(diǎn)。社區(qū)全科醫(yī)生常常會(huì)通過家庭走訪的形式對(duì)有特殊要求的患者進(jìn)行上門服務(wù)，并且依據(jù)患者的自身情況建立其特有的病歷檔案，可依據(jù)具體情況將病床安排在家中。隨著人們生活水平的不斷提高和社會(huì)的不斷發(fā)展，社區(qū)全科醫(yī)生扮演著越來越重要的角色[2]。
3 探 討
我是一名全科醫(yī)生，近十幾年，一直從事社區(qū)醫(yī)院的門診工作和家庭病床工作，和居民面對(duì)面的接觸，有很多固定的患者，深感社區(qū)全科醫(yī)生的重要性。我們社區(qū)居民生活水平不斷提高，居民日常生活條件得到了很大的改善，但合理科學(xué)的健康飲食和生活方式知曉率很低，其肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等慢性病呈逐年上升趨勢(shì)?；剂寺圆?，不知如何治療，不做定期體檢，對(duì)慢性病沒有正確的認(rèn)識(shí)，不會(huì)建立適合自己的健康的生活方式，遇到急診或者突發(fā)事件不知該如何處理，如何急救……這一系列問題，都有待于我們社區(qū)全科醫(yī)生去幫助解決。總之，我認(rèn)為，作為一名合格的社區(qū)全科醫(yī)生，必須具備以下幾點(diǎn)條件。
要具備崇高的思想品質(zhì)和高尚的醫(yī)德，有為患者服務(wù)，為患者排憂解難的責(zé)任心。有了這樣的品德才能做到從患者的實(shí)際情況出發(fā)，依據(jù)患者具體情況制定最合理的治療方案。真正讓患者放心。
具備扎實(shí)的基本功。扎實(shí)的基本功是一名合格醫(yī)生必須的素養(yǎng)。扎實(shí)的基本功不僅包括專業(yè)的知識(shí)及技能，還應(yīng)當(dāng)包括臨床實(shí)踐中的診治知識(shí)。作為一名合格的醫(yī)生，應(yīng)該能夠一絲不茍地進(jìn)行病史詢問、體格檢查，選擇最有診斷價(jià)值的輔助檢查，同時(shí)在實(shí)踐工作中，總結(jié)各專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)、健康教育、心理咨詢以及心理治療，將預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)一體化。
具備綜合性的知識(shí)。全科醫(yī)生應(yīng)該涉足各個(gè)領(lǐng)域，了解掌握包括各科室的足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及處理人際關(guān)系和心理分析的知識(shí)，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件，在第一時(shí)間作出正確的判斷，并找到對(duì)于患者最合適的解決方法。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候還應(yīng)該能夠安撫患者及家屬情緒，以保證診療過程的順利進(jìn)行。
具備“以患者為中心”的理念。醫(yī)生的主要職責(zé)就是治病救人。因此，醫(yī)生在應(yīng)對(duì)患者時(shí)，應(yīng)該有足夠的同情心和愛心，愛護(hù)患者，急患者所急，一切為患者服務(wù)。
具備搶救技能。盡管全科醫(yī)生大量診治的是一些常見病、慢性病，但全科醫(yī)生必須掌握急救技術(shù)。對(duì)一些社區(qū)中常見的急診病，要善于冷靜，勤于思考，采取合理的搶救措施，爭(zhēng)取贏得轉(zhuǎn)診及其他救治工作的時(shí)間。
具備定期隨訪社區(qū)居民的意識(shí)。社區(qū)衛(wèi)生工作是一個(gè)繁重的任務(wù)，這就要求我們?nèi)漆t(yī)生要細(xì)致、全面地了解社區(qū)居民的身體健康狀況，定時(shí)定點(diǎn)深入社區(qū)為居民服務(wù)。
具備豐富的生活經(jīng)驗(yàn)。豐富的生活經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驇椭t(yī)生處理醫(yī)患關(guān)系。
綜上所訴，社區(qū)基本醫(yī)療最終目標(biāo)是建立一個(gè)完善的、低廉的、合理的、有效的、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)身體力行，以身作則，和同事們共同奮斗，為建成一個(gè)更科學(xué)合理、經(jīng)濟(jì)有效、方便人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保健健康系統(tǒng)作出貢獻(xiàn)！
[摘要]“5+3”培養(yǎng)模式是今后地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)生培養(yǎng)的方向。對(duì)于地方醫(yī)學(xué)院校來說，要把握這一方向必須轉(zhuǎn)變教育理念、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、堅(jiān)持教學(xué)改革和注重醫(yī)德教育，全方位構(gòu)建和實(shí)踐全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式。從這四個(gè)方面入手可以為“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施注入精神動(dòng)力，為培養(yǎng)內(nèi)容構(gòu)建全新體系，為教學(xué)實(shí)踐增添發(fā)展活力，還可以強(qiáng)化學(xué)生人文精神，促進(jìn)地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的順利實(shí)施。
[關(guān)鍵詞]地方醫(yī)學(xué)院校;全科醫(yī)生培養(yǎng);“5+3”培養(yǎng)模式
2011年7月，國務(wù)院下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）指出：“我國將把全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為‘5+3’模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)?！睂?duì)于地方醫(yī)學(xué)院校來說，如何更好地貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的相關(guān)要求，有效地推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式改革，更好地促進(jìn)全科醫(yī)生制度的建立，成為當(dāng)前面臨的重要課題。
一、轉(zhuǎn)變教育理念，為“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施注入精神動(dòng)力
思想是行動(dòng)的先導(dǎo)。地方醫(yī)學(xué)院校要想真正推進(jìn)全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施，必須轉(zhuǎn)變教育理念，認(rèn)識(shí)到實(shí)施全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的重要性和緊迫感，為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施注入精神動(dòng)力。
一方面，地方醫(yī)學(xué)院要認(rèn)識(shí)到開展和實(shí)施全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的重要性?！?+3”培養(yǎng)模式是今后全科醫(yī)生培養(yǎng)的方向，也是醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)方向。地方醫(yī)學(xué)院必須深刻意識(shí)到這一點(diǎn)，抓住發(fā)展機(jī)遇，推進(jìn)人才培養(yǎng)模式的改革。要找準(zhǔn)專業(yè)定位，及時(shí)調(diào)整專業(yè)設(shè)置，改革教學(xué)內(nèi)容，緊跟醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展方向，為社會(huì)培養(yǎng)有用的全科醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)全科醫(yī)生制度的建立。
另一方面，地方醫(yī)學(xué)院校的管理者和教師也要充分認(rèn)識(shí)和了解全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式，具有開展和實(shí)施這一培養(yǎng)模式的緊迫感。廣大教師是實(shí)施全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的基本力量，只有他們具有開展和實(shí)施“5+3”培養(yǎng)模式的意愿，才能更好地推動(dòng)全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施。
二、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，為“5+3”培養(yǎng)模式的培養(yǎng)內(nèi)容構(gòu)建全新體系
首先，從5年的院校教育來看，這一階段是全科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)階段，其主要內(nèi)容在教育學(xué)生掌握一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，為將來從事全科醫(yī)生奠定較為扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)。一方面，在這一階段要完成5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育的全部課程的學(xué)習(xí)。因此，地方醫(yī)學(xué)院校要依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建和開展適合全科醫(yī)生培養(yǎng)要求的、科學(xué)的、全新的培養(yǎng)體系，主要包括思想道德基礎(chǔ)課程、自然科學(xué)課程、生物醫(yī)學(xué)行為課程、人文社會(huì)科以及醫(yī)學(xué)倫理課程、選修課程等。當(dāng)然，地方醫(yī)學(xué)院也可以依據(jù)自身教學(xué)實(shí)際，依據(jù)教學(xué)計(jì)劃分別從入學(xué)到畢業(yè)有選擇性、有目的地設(shè)置一些地方課程、校本課程和選修課程，確保學(xué)生能夠掌握較為扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，為以后從事全科醫(yī)學(xué)工作奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。另一方面，在這一階段還要完成相應(yīng)的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，為將來從事全科醫(yī)學(xué)工作奠定一定的實(shí)踐能力。因此，地方醫(yī)學(xué)院?？梢砸罁?jù)自身實(shí)際構(gòu)建形式多樣的實(shí)踐教學(xué)體系，比如實(shí)驗(yàn)教學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐、臨床見習(xí)、臨床基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練、課外科研能力訓(xùn)練、社區(qū)服務(wù)與社會(huì)實(shí)踐等各種形式的教學(xué)實(shí)踐，確保扎實(shí)有效的提升學(xué)生的實(shí)踐能力。
其次，從3年的規(guī)范化培養(yǎng)來看，這一階段是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要階段，其主要任務(wù)是通過實(shí)踐的方式讓學(xué)生參與到具體的工作中，從而達(dá)到提升專業(yè)技能的目的，確保學(xué)生能夠獨(dú)立開展工作，成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生。因此，在這一階段的培養(yǎng)方式上，可以采取兩種方式，一是臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的方式。這種方式是在指定的時(shí)間內(nèi)，通過輪崗的方式讓學(xué)生參與所有臨床科室的培訓(xùn)。根據(jù)各科室的工作內(nèi)容與學(xué)生的實(shí)際情況，制訂相應(yīng)的輪崗培訓(xùn)計(jì)劃，確保所有學(xué)生都能夠參與所有的科室培訓(xùn)。二是基層實(shí)踐培訓(xùn)的方式。這種方式的培訓(xùn)主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成，也就是在一定的時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，如預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、全科醫(yī)療服務(wù)等各項(xiàng)技能訓(xùn)練。
三、堅(jiān)持教學(xué)改革，為“5+3”培養(yǎng)模式的教學(xué)實(shí)踐增添發(fā)展活力
全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的實(shí)施是一個(gè)長期的工程。對(duì)于地方醫(yī)學(xué)院校而言，要充分的認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，要在做好基本工作的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行教學(xué)改革，為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的構(gòu)建和實(shí)踐增添發(fā)展活力。
首先，要進(jìn)行教學(xué)課程改革。一方面，地方醫(yī)學(xué)院校要重視理論課程改革。理論課程改革要堅(jiān)持知識(shí)系統(tǒng)性、實(shí)用性、趣味性、特色性的基本原則，結(jié)合地方醫(yī)療實(shí)際情況，開設(shè)相關(guān)的專業(yè)理論課程。如地方醫(yī)學(xué)院?？梢耘c本地區(qū)大型醫(yī)院建立溝通聯(lián)系機(jī)制，了解患者的實(shí)際情況，開設(shè)地方病課程教學(xué)，從而為區(qū)域發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。另一方面，地方醫(yī)學(xué)院校要重視實(shí)驗(yàn)課程改革。實(shí)驗(yàn)課程是全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的重要組成部分，實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置一般包括醫(yī)學(xué)形態(tài)機(jī)能、醫(yī)學(xué)機(jī)能技能、醫(yī)學(xué)分析與檢測(cè)技術(shù)、臨床基本技能等。
第二，要進(jìn)行教學(xué)方法改革。從當(dāng)前教育實(shí)際情況來看，廣大教育工作者孜孜不倦，創(chuàng)新了不少有益的教學(xué)方法，比如小組合作學(xué)習(xí)法、自主探究法、實(shí)驗(yàn)教學(xué)法等。應(yīng)該說，這些教學(xué)方法為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施發(fā)揮了重要的作用。但是，在實(shí)際教學(xué)過程中，仍有不少教師注重理論知識(shí)的探究，缺乏實(shí)踐教學(xué)的嘗試。因此，在全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)過程中，一方面，要不斷從事教學(xué)方法的探究，為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)理論。另一方面，在具體教學(xué)過程中，廣大教師要善于嘗試和運(yùn)用各種新的教學(xué)方法，進(jìn)行教學(xué)方法改革。如贛南醫(yī)學(xué)院在全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式實(shí)踐中，嘗試運(yùn)用PBL問題式教學(xué)法、CBL案例式教學(xué)法、交互式教學(xué)法、“雙語”教學(xué)法、臨床模擬技能教學(xué)法、專題報(bào)告式教學(xué)法等新的教學(xué)方法，取得了一定的教學(xué)成果，為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的教學(xué)方法改革積累了有益的經(jīng)驗(yàn)。
四、注重醫(yī)德教育，在“5+3”培養(yǎng)模式中強(qiáng)化學(xué)生人文精神
對(duì)于地方醫(yī)學(xué)院校而言，在全科醫(yī)生“5+3”實(shí)踐過程中，也要采取一定的措施強(qiáng)化學(xué)生的人文精神，確保能夠培養(yǎng)出符合醫(yī)生道德規(guī)范的全科醫(yī)生。
在5年的院校教育階段，地方醫(yī)學(xué)院校要注重學(xué)生人文精神的培養(yǎng)。一方面，可以在理論課程教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)生的人文精神。通過教師的指導(dǎo)，讓學(xué)生了解全科醫(yī)生應(yīng)該具備什么專業(yè)品質(zhì)、人文道德情感等，確保學(xué)生能夠及早養(yǎng)成關(guān)心病人、主動(dòng)服務(wù)的良好品質(zhì)。學(xué)校也可以依據(jù)實(shí)際，開展相關(guān)的選修課程，如美術(shù)欣賞、心理學(xué)、音樂鑒賞等，陶冶學(xué)生的情操，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的品質(zhì)。另一方面，可以在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，把在校期間學(xué)習(xí)的人文理論知識(shí)運(yùn)用到具體的實(shí)習(xí)中。如，建立醫(yī)患關(guān)系實(shí)習(xí)中心，利用SP病人等，讓學(xué)生通過模仿全科醫(yī)生與患者的方式不斷的訓(xùn)練和培養(yǎng)人文情感。在3年的規(guī)范化培養(yǎng)階段，地方醫(yī)學(xué)院校要強(qiáng)化學(xué)生的人文精神，鼓勵(lì)學(xué)生用扎扎實(shí)實(shí)的工作成績來回報(bào)社會(huì)，用高尚的道德品質(zhì)來體現(xiàn)他們的專業(yè)素養(yǎng)。
綜上，對(duì)于地方醫(yī)學(xué)院校來說，要有效地構(gòu)建全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式，必須要依據(jù)自身實(shí)際情況，在教育理念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和醫(yī)德教育四個(gè)方面下功夫，為全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式提供精神動(dòng)力和智力支持，促進(jìn)地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的順利實(shí)施。
