時間：2022-05-22 08:45:10
序論：在您撰寫中醫(yī)內科論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1EBM的涵義
EBM是一門遵循證據(jù)的科學，核心是醫(yī)務人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學證據(jù)，結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[2-3]。是“以人為本”及個體優(yōu)化治療價值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學和計算機互聯(lián)網等學科、技術迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學已悄然與經驗醫(yī)學轉換了角色，是21世紀醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要現(xiàn)代化和國際化，中醫(yī)教學必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。
2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內科教學方式的缺陷
近年中醫(yī)肝病內科本科臨床教學得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學方式仍處于經驗教學模式，教學內容也囿于教科書、醫(yī)學刊物的研究報告和教師個人的經驗等。表現(xiàn)在：①教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內容落后于臨床實踐的發(fā)展。②教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養(yǎng)。③倚重于課本理論知識，培養(yǎng)目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經驗型人才培養(yǎng)。④臨床工作強調的是醫(yī)療實踐與臨床經驗的緊密結合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調經驗醫(yī)學，就會出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用。
3實施EBM中醫(yī)肝病內科臨床教學存在的問題及解決方法
EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有：①教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網絡上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關培訓。②學生應從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調教師和學生加強認識，不斷總結經驗以解決以上問題。
3.1基于教師的要求
限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉變傳統(tǒng)的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學模式。教育中醫(yī)學本科生在繼承祖國醫(yī)學精髓基礎上，主動地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫(yī)學知識，將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務質量。同時對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識、新證據(jù)、新進展，才能給予學生更好地講授。傳統(tǒng)的教學方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內科知識為主，內容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網絡資源的能力，加強收集、評估和利用證據(jù)進行決策能力的培訓。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時能夠及時更新及補充中醫(yī)肝病內科EBM知識。
3.2基于學生的要求
EBM實踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經驗等臨床基礎。只有掌握了課本基礎知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學習中醫(yī)肝病內科理論課時，也應轉變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價這一思路進行。中醫(yī)有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實事求是的科學態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個環(huán)節(jié)，在各個具體的實踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術、新方法這一學習手段，充分運用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時俱進、“以人為本”的時代精神。
3.3EBM在中醫(yī)肝病內科臨床教學中的具體運用
教授完理論課，中醫(yī)本科生進入到一個全新的學習環(huán)境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照脈、因、證、治、理、法、方藥之順序，結合現(xiàn)代醫(yī)學提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據(jù)進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓脹（肝硬化失代償期）為例，我們會面對這樣一個問題：鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時介入中藥或采用中西醫(yī)結合治療方法?這是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步。而問題一定是有實質意義的，感興趣的，排除繁雜無用的因素，明確目的和方向。I（Intervention）干預。針對第一步提出的問題，采取怎樣的干預（治療方案）。如采用怎樣的中西醫(yī)結合治療方案、中醫(yī)治療方案或單純的西醫(yī)治療方案等，如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術，還是門-體斷流術，或是TIPS術等這些具體的問題提出后，就會檢索相關的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）是對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，治如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結合治療方案、西醫(yī)的治療方案。每一種方案都有其利弊。這就要求醫(yī)生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結合患者的實際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經濟能力，但不能因為節(jié)省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）治療結局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統(tǒng)評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據(jù)的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體而言，還是以鼓脹為例，掌握了鼓脹的有關中西醫(yī)的基礎知識前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識，遵循EBM原則，評價所獲取的臨床研究證據(jù)的真實重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結分析，確定學生的優(yōu)缺點，漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。
4結語
EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學模式，同時也對高校教師個人提出更高要求，對教學方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢下出現(xiàn)的新問題。對教師和學生而言，嚴謹治學，不斷提高自學能力，用EBM的學習方法，才能提升本科教學質量，實現(xiàn)醫(yī)學教育的可持續(xù)發(fā)展。
摘要：中醫(yī)內科學重點學科開放實驗室是面向校內外研究生開放的實驗平臺，研究生作為實驗室的主體，在實驗室正常運行中起主要作用。研究生的規(guī)范化管理對于保障實驗室安全和儀器的正常運行、提高研究生科研素養(yǎng)至關重要。因此，實驗室制定了安全管理、儀器使用、研究生培養(yǎng)模式等一系列措施，以期為研究生提供良好的環(huán)境和科研氛圍，提高研究生培養(yǎng)水平。
關鍵詞：開放實驗室；研究生；規(guī)范化管理；中醫(yī)內科學
中醫(yī)內科學重點學科開放實驗室（以下簡稱中內實驗室）是集合分子生物學、病理學、藥物分析、細胞生物學等為一體的實驗室，是科研人員和研究生從事科研工作的重要平臺。作為開放性實驗平臺，每年吸引校內外中醫(yī)內科學、中西醫(yī)結合基礎、藥學等專業(yè)研究生開展科研工作，研究生是從事科學研究的主要力量，是實驗室運行的主要群體。近年來，研究生擴招力度加大，進入實驗室的研究生日益增多，其規(guī)范化管理對于保障實驗室安全、保護實驗室儀器、提高研究生科研素養(yǎng)等尤為重要。因此，實驗室工作人員對研究生規(guī)范化管理模式進行了初步探索。
1實驗室安全和環(huán)境衛(wèi)生管理
實驗室是學校開展科研和教學的重要場所，是培養(yǎng)科研能力、創(chuàng)新能力的重要基地，創(chuàng)建安全、衛(wèi)生的實驗環(huán)境是實驗室成員的責任和義務。近年來，隨著研究生規(guī)模的壯大，全國各大高校實驗室安全事故頻繁發(fā)生，包括火災、爆炸、中毒等，造成人員傷亡和經濟損失[1]。如北京一高校實驗室發(fā)生爆炸，造成一名學生死亡；近日，上海某高校實驗室發(fā)生爆炸，一名學生手被炸傷。經調查，85%~90%的安全事故是人為造成的[2]。我國高校實驗室普遍存在安全觀念落后、安全意識淡薄、安全管理體制不健全等問題[3]。實驗室除了各種實驗儀器外，還具有多種輔助儀器，如高壓滅菌鍋、微波爐、電磁爐、烤箱、雙蒸水機、水浴鍋等，這些儀器在發(fā)揮其重要作用的同時，也為實驗室?guī)砹税踩[患。此外，實驗室還有一些化學試劑，如二甲苯、甲醛、無水乙醇、乙醚等，若處理不當，將會對環(huán)境造成污染，危害人體健康。因此，中內實驗室制定了相關規(guī)章制度以提高研究生安全意識，保障實驗室安全運行。①加強安全教育[4-5]：對新進入實驗室的研究生進行安全培訓，樹立“以人為本、安全第一”的安全意識，介紹儀器使用的注意事項和一些有毒試劑的處理方法，并進行考核，簽安全責任承諾書；②完善管理制度：由研究生組成實驗室安全衛(wèi)生督查小組，制定儀器的安全操作規(guī)程并注上注意事項，張貼在相關儀器旁邊，以便時時提醒操作人員，另每天下班后對實驗室尚處于運行狀態(tài)的儀器進行統(tǒng)計，并督查其安全關閉；③養(yǎng)成良好的科研習慣：實驗室除了為研究生提供實驗平臺以外，還提供了良好的學習辦公環(huán)境，培養(yǎng)研究生良好的科研習慣，進入實驗室必須穿白大衣、帶口罩，避免佩戴手套接觸辦公室的門鎖、鼠標等，不亂扔手套、移液槍頭等，實驗結束后及時消毒操作臺，定期清掃消毒實驗室，嚴格區(qū)分實驗區(qū)和辦公區(qū)，為研究人員提供整潔安全的工作環(huán)境。
2儀器使用規(guī)范化管理
中內實驗室擁有高分辨液相色譜質譜聯(lián)用儀、激光共聚焦顯微鏡、小動物全身體積描記系統(tǒng)、實時熒光定量PCR等多種大型儀器，如何有效地利用這些儀器設備、維持儀器設備的性能穩(wěn)定、保證儀器設備的正常運轉、提高研究人員的工作效率，是實驗室管理工作者應思考的問題[6]。本實驗室借助于學校的儀器共享平臺，制定了詳細的規(guī)章制度，所有儀器設備均由實驗室技術人員負責保管，但是研究生是儀器使用的主要群體，儀器的正常運行在科研工作中起重要作用，研究生對儀器的認識和規(guī)范化操作尤為重要。為避免盲目操作儀器造成損壞或者壽命縮短等情況，實驗室采取了一些措施：首先，研究生進入實驗室后由實驗室專業(yè)技術人員對其進行培訓，主要針對其實驗所用到的儀器設備及相關的輔助儀器，使其對儀器構造、原理、功能、操作、注意事項等進行系統(tǒng)學習，熟練掌握該儀器使用操作。一些大型儀器培訓后需進行考核，經考核合格者發(fā)放該儀器使用通行證，憑證件方可操作儀器。其次，有些實驗操作時間長，或者時間不固定，儀器主管人員不可能24小時待在實驗室，故每臺儀器除由相關技術人員主管以外，由1~2名常使用該儀器的研究生協(xié)助管理，主要負責儀器的維護和使用登記情況等，及時向主管老師匯報溝通，以培養(yǎng)研究生的責任心，提高儀器設備的完好率及利用率。
3研究生實驗技能訓練
研究生熟練掌握相關實驗技能是科研順利進展的基礎，大多剛進入實驗室的研究生對實驗一無所知，跟著帶教老師或者師兄師姐做實驗也都是只會操作、不求甚解、機械重復、遇到問題不會解決，針對該問題，為了促使學生自己查資料學習，而非被動接受別人的信息，實驗室以小組形式定期開展討論，以實驗室開展的項目分組，比如免疫蛋白印跡（Westernblot－ting）、熒光定量PCR、ELISA、免疫組化/熒光各一組，成員為正在開展該項目的研究生，每組可以自定時間輪流講解該實驗相關的原理、方法、實驗中遇到的問題、所測定指標的意義等，內容不限，帶教老師參與指導，其他小組成員即將開展該實驗者均可參與旁聽提問。另外，研究生在弄清原理的情況下鼓勵支持其對實驗方法進行改進，以提高工作效率，提高研究生的創(chuàng)新性和積極性。每年開展一次有獎實驗技能競賽，分為知識搶答和技能操作兩部分，考察學生理解程度和動手操作能力。
4研究生科研素質培養(yǎng)
研究生階段是培養(yǎng)科研能力的重要階段，只掌握基本理論和操作技能是不夠的，鍛煉科研思維、培養(yǎng)科研素質才是研究生階段的主要任務。據(jù)觀察，本實驗室的研究生大多都很認真努力、有上進心，但很多人不知道怎樣去做好科研，科研思路從哪兒來，有的過于依賴導師或帶教老師，希望自己的畢業(yè)課題由老師來定。所謂“師傅領進門，修行靠個人”，中內實驗室制定了研究生管理規(guī)范，以期為研究生提供一個良好的科研氛圍，使他們更好更快地投入科研。①開展實驗室教學活動：所謂研究生剛進入實驗室時，由導師及帶教老師組成教學小組，定期開展實驗室教學活動[7]，講解包括文獻檢索和資料收集方法、統(tǒng)計學處理方法、科研經驗、科研思路等內容，因為研究生在進入實驗室之前學習的還是相關專業(yè)的理論課程，對科研的培養(yǎng)很少，自己也很迷茫，此時亟需導師或者帶教老師給予適當?shù)闹笇?。②實行帶教制度：研究生進入實驗室后，實行一對一或一對多帶教模式，帶教老師由實驗室專業(yè)技術人員擔任，帶教老師除了教研究生實驗技能以外，培養(yǎng)其科研能力，指導其獨自設計完成課題。③定期進行文獻或讀書匯報：研究生在開展研究工作前或者研究過程中，需要大量查閱國內外相關文獻和相關書籍，了解該課題領域的最新進展，及時進行總結，定期開展文獻學習或者綜述匯報。④定期匯報實驗進展情況：研究生及時統(tǒng)計分析實驗結果，隨時向帶教老師匯報實驗進展，旨在及時發(fā)現(xiàn)和解決實驗中存在的問題，確定下一步研究方案。按照高等學歷教育要求，碩士研究生教育目的是掌握相應的技能、方法和相關知識，具有從事本專業(yè)實際工作和科學研究工作的能力，而博士研究生應掌握本學科堅實寬廣的基礎理論、具備系統(tǒng)深入的專業(yè)知識及獨立從事本學科創(chuàng)造性科學研究工作和實際工作的能力[8]?？梢姡蒲心芰κ俏覈咝Ｑ芯可叩冉逃闹匾笜?，也是體現(xiàn)高校水平的重要方面。我校中內實驗室為校內外碩博士研究生提供了科學研究的平臺和條件，并初步對研究生管理進行了探索，以期為研究生提供良好的服務和科研氛圍。目前為止，中內實驗室已培養(yǎng)碩博研究生上百名，經過規(guī)范化管理，研究生畢業(yè)時均具備了良好的科研素質和獨立解決問題的能力，達到了高等學歷教育的要求，畢業(yè)后或繼續(xù)求學或參加工作，在新的環(huán)境中均表現(xiàn)出了良好的科研能力和人文素養(yǎng)。
作者：田燕歌 劉學芳 趙鵬 董浩然 鄭萬春 單位：河南中醫(yī)藥大學
【摘要】中醫(yī)內科是組成中醫(yī)系統(tǒng)的重要部分之一，其教學的成敗也直接影響著中醫(yī)人才的質量。本文從實際出發(fā)，針對中醫(yī)內科的特點以及教學現(xiàn)狀，提出了中醫(yī)內科教學方法的改革，并且分析了不同方法存在的劣勢，希望本文的研究為我國中醫(yī)內科的教學提供一些幫助。
【關鍵詞】中醫(yī)；中醫(yī)內科；內科教學；教學方法
中醫(yī)內科在中醫(yī)教學中是一門具有較強臨床性的學科之一，也是中醫(yī)臨床課程的基礎。在傳統(tǒng)中醫(yī)內科教學中，由于各種客觀因素的影響導致中醫(yī)內科教學效果較差，無法激發(fā)學生的臨床思維與實踐能力。在如今新課程改革基礎上，進一步創(chuàng)新中醫(yī)內科教學方法也是中醫(yī)教學改革的關鍵所在。近年來中醫(yī)內科教學方法也不斷涌現(xiàn)，探討中醫(yī)內科教學方法也成為中醫(yī)教學需要解決的問題之一。
一、中醫(yī)內科課堂教學存在的問題
長期以來，在中醫(yī)內科的課堂教學中，教師依然以灌輸式教學為主，教師依然占據(jù)著教學的主體地位，學生只是被動的聽取，學生與教師之間缺少互動而導致學生無法在課堂教學中沒有獨立思考過程，這也導致了學生無法將中醫(yī)內科理論知識應用于實踐中。中醫(yī)的理論以及性質決定了中醫(yī)是一個具有極強臨床特定的科目。隨著時代的發(fā)展以及不同醫(yī)學科目之間的滲透，注重知識的多樣化以及知識的交叉已經成為現(xiàn)代中醫(yī)內科的基本要求。雖然現(xiàn)如今醫(yī)學有了巨大發(fā)展，可能中醫(yī)內科在現(xiàn)代醫(yī)學理論下受到沖擊會越來越大，但是中醫(yī)內科的依然無法被取代，加之當前社會對中醫(yī)內科的重視程度越來越高，這就要求中醫(yī)內科教學不僅要讓學生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)知識，更需要集合現(xiàn)代醫(yī)學理論。
二、中醫(yī)內科教學方法的改進
（一）PBL教學法的運用
PBL教學法是基于問題式的一種教學方法，也被稱之為問題式教學。其最早產生于1969年美國著名教授Bzrrows，也是目前世界范圍內應用較為廣泛的教學方法之一。我國最早于1986年引進該教學方法。此教學方法注重從問題角度入手，將學生作為教學主體，教師通過引導學生進行小組合作談論的方式進行學習。此種教學方式對于培養(yǎng)學生知識的運用能力、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題能力，從而強化學生學習自主性。在中醫(yī)內科教學中，可根據(jù)具體病例有針對性的對教學內容進行設計，讓學生帶著問題聽課，在聽課過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在學生的學習過程中要注重問題設置以及教學過程要緊緊圍繞中醫(yī)內科基礎理論、方劑等相關知識，從而達到促使學生綜合運用中醫(yī)內科知識解決問題與Fenix問題能力。另外在教學過程中教師也要強化學生知識的擴展然中醫(yī)內科知識的擴展具有信息面廣、信息瑣碎等特點，這就要求教師與學生具備：首先，要儲備充足的知識量、具有較強的表達能力與教學組織能力，并且教師還需要具備一定的中醫(yī)內科臨床經驗。其次，知識的擴展也要求學生具備一定的中醫(yī)內科理論基礎，并且需要學生具備一定的自主學習能力。在對學生進行中醫(yī)內科課程擴展時，適宜運用小組合作的學習方式，課時安排也要適當。再次，要制定科學的中醫(yī)內科教學標準，在這方面我國還沒有相關標準要求，只能依靠教師教學經驗進行制定。
（二）案例教學法的運用
案例教學法最早于1870年哈弗大學提出，并且在上個世紀80年引入到我國教育體系中，現(xiàn)如今也是世界教育普遍運用的方法之一。案例教學法通過挑選具有代表性的案例以及模擬案例，促使學生對案例進行分析與思考，從而培養(yǎng)學生解決實際問題的能力。從本質上來看，案例教學法是理論與實踐想結合的一種教學方式。教師在案例教學中的作用在于通過運用案例引導學生發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的突破口，在通過對案例進行分析，將學生理論知識融合到實踐中，促進學生思維能力的發(fā)展，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新與合作能力。在中醫(yī)內科教學中，案例教學法有著充足的實施條件，將臨床中患者真實病例或教師進行迷你的方式，讓學生通過查閱文獻，讓學生闡述病理特征以及與中醫(yī)相關的證候特點，在讓學生通過辨證分析的方式制定案例治方案，教師則需要對學生成果進行點評。中醫(yī)內科運用案例教學能有效提升血神分析問題以及解決問題的能力，從而強化學生理論與實踐之間的融合，加深學生對中醫(yī)內科知識的理解與運用，培養(yǎng)學生良好的臨床思維。教師還需要將中醫(yī)內科基礎知識與案例相關通，形成新的知識記憶體系，從而激發(fā)學生對中醫(yī)內科的興趣與求知欲。教師在案例教學過程中要發(fā)揮主導作用，也要注重學生主體地位的體現(xiàn)。但由于案例教學方法對中醫(yī)內科教師的要求相對較高，教師要耗費第大量精力對案例進行篩選、制定案例教學難度與層次，既要求保證案例教學內容的針對性，也要保證案例教學的層次性，更需要保證案例教學的相關性，從而讓學生抓住學習重點。目前，從我國中醫(yī)內科的教學實踐來看，案例教學法的應用還存在很多不足之處，尤其表現(xiàn)在案例選取更多是教師個人收集與整理，缺少規(guī)范性以及參考性，更缺少案例的更新與完善機制。
（三）項目教學法的運用
所謂的項目教學法指的是在教師帶領下，學生與教師共同完成一個項目而開展的一種教學活動。項目教學法由于能有效將學生的理論知識與實踐有機結合起來，也有助于能促進學生制定與參與計劃，從而有效在一定時間內完善學生的學習行為，更好強化學生學習積極性。從中醫(yī)內科的具體教學來說，教師負責對學生進行指導，并且將一些具有獨立性的項目交給學生進行處理，學生則針對項目進行資料的收集、項目方案的制定、項目方案的實施過程、項目的結果統(tǒng)計以及項目最終評價，通過讓學生了解項目的每一個步驟與環(huán)節(jié)，達到促進學生學習的教學目的。中醫(yī)內科教學涉及到中醫(yī)理論、中醫(yī)診斷以及方劑學等多門基礎課程。所以，中醫(yī)內科的可能有著更加豐富的“項目”。在教學過程中教師可根據(jù)半中醫(yī)學的不同內容選擇適當?shù)慕虒W項目，加以融合辯證法以及理法方藥的任務交與學生，從而讓學生根據(jù)項目要求完成其中所涉及的教學內容。這樣既強化了學生對中醫(yī)內科的理論認識，也擴展了學生的知識面，更有效促進了學生理論知識的實際應用。項目教學法通過促使學生進行研究性學習，讓學生感受中醫(yī)內科的魅力所在，也有效提升了學生學習的積極性與參與性，更體現(xiàn)出了當代教育以學生為教學主體的改革趨勢，是目前中醫(yī)內科教學的有效方式之一。但目前國內的中醫(yī)內科還沒有形成完整的、科學的項目教學法教材，并且教師也需要在開展項目教學法中需要做好大量工作，開展項目教學法的工作量較大，并且對教學效果的評價也難以量化考核。
（四）臨床帶教法的運用
在傳統(tǒng)中醫(yī)傳承中，師承式教學方法是我國中醫(yī)的原始教學法，通常是以為師傅帶著一位或即為學生，學生與教師在實際醫(yī)療過程中做到在實踐中學習，現(xiàn)如今這種教學方法不能滿足高校中醫(yī)內科的教學需求，但其教學效果依然值得現(xiàn)代中醫(yī)內科教學所提倡，也就是需要注重學生的臨床帶教。臨床教師通過臨床帶教的方式，結合內科臨床的特點，將實踐經驗教給學生，而學生在實踐中，通過自己動手進行診斷，也鞏固了中醫(yī)內科理論知識，更強化了知識的運用。學生在臨床學習階段，教師要注重引導學生對內科相關疾病進行望聞問切，了解典型的內科疾病，讓學生學會如何與病人治療。在患者允許的情況下，可讓學生濟寧臨床診治，臨床教師在旁指導。學生在實習階段表現(xiàn)出極大的熱情與好奇心，但是他們卻把握不住重點，所以老師要加以引導學生思維，盡量避免在患者面前批評、指責學生，保護學生自尊心。
作者：向赤霞
摘要:腎系病證是《中醫(yī)內科學》教學內容中的重要組成部分，筆者將臨床教學體會從“重視系統(tǒng)病證中總論的講述，加強知識的橫向貫通”;“強調章節(jié)內容的共性，建立系統(tǒng)的思維模式”;“突出優(yōu)勢病種的重點教學，注意理論知識的重溫”;“勿忽視西醫(yī)教學，真正做到中西醫(yī)結合”;“多媒體課件與板書相結合”以及“課堂教學結合典型病例探討，同時融入名老中醫(yī)經驗”六個方面進行討論，以期不斷提高臨床教學水平。
關鍵詞:《中醫(yī)內科學》;腎系病證;臨床教學體會
腎系病證是《中醫(yī)內科學》教學內容當中的重要組成部分，腎系疾病既有先天病因，也有后天因素，病情相對較復雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學對于多種腎臟疾病的診療仍有相當?shù)木窒扌?，而中醫(yī)中藥的治療能明顯發(fā)揮其特色優(yōu)勢，形成互補。所以加強中醫(yī)內科腎系疾病的教學尤為必要，對于學生能否順利進入臨床實習十分關鍵，若教學不得當，講授不明確，便會給學生帶來很多困惑。筆者就中醫(yī)內科腎系病證教學中的點滴體會與同道探討如下。
1重視系統(tǒng)病證中總論的講述，加強知識的橫向貫通
《中醫(yī)內科學》中各章節(jié)的分類是在病因分類基礎上，以臟腑分類為主導，圍繞臟腑辨治來劃分各病證系統(tǒng)的，分為肺系、心系、脾胃系、肝膽系、腎系及氣血津液、肢體經絡病證七大類。臟腑辨證是內科辨證論治的核心，它突出了中醫(yī)內科理論的系統(tǒng)性，所以在講述每個系統(tǒng)病證的分病種之前需要強調各病證共有的與所屬臟腑的整體相關性。腎系病證尤以強調腎的生理功能和病機變化特點為主，當學生十分熟悉腎主水、司氣化;腎藏精、主封藏等生理特點及其病理變化過程后，就會清楚為何這些病證要歸屬于腎系疾病。因腎主水液，在調節(jié)人體水液平衡方面起著至關重要的作用，當腎中精氣的蒸騰氣化失司，可致水液的運化障礙，出現(xiàn)水腫、癃閉;腎與膀胱相通，氣化失司后水道不利，在下焦與邪熱博結便可致小便頻急澀痛、淋漓不盡，發(fā)為淋證。又因腎藏精，為先天之本，所藏之精是機體生長、發(fā)育和生殖的主要物質基礎，當腎的藏精功能減退，可出現(xiàn)一系列生殖系統(tǒng)的病證:遺精、早泄、陽痿等。這些均是《中醫(yī)內科學》腎系疾病篇章中所涉及的病證。教學時不僅要讓學生掌握上述病證的發(fā)生發(fā)展主要責之腎，而且要理解人體是有機的整體，腎與五臟六腑關系非常密切，當腎處于病理狀態(tài)又影響到其他臟腑時，便會導致諸多疾病發(fā)生。但并不意味著所有發(fā)生的與腎相關的病證都在腎系疾病中討論。如:腎陰虧虛，陰不濟陽，虛火上越，心腎不交，病變影響到心后可致不寐、心悸;依據(jù)病證的特點和整體相關性，當隸屬于心系病證。再如:腎精不足，腰府失于濡養(yǎng)、溫煦，誅邪因腎虛而乘客，筋脈痹阻后可發(fā)為腰痛。內傷腰痛雖與腎元虧虛密不可分，但自身明顯具有肢體筋絡病證的特點，限于臟腑整體辨治也有其相對性，不可能面面俱到，則將“腰痛”一證歸屬于肢體經絡病證當中。同時一些其他的病證隨著病情發(fā)展也可累及至腎，如:“消渴”一證，當病變影響到腎，表現(xiàn)為主水、司氣化功能異常，出現(xiàn)水腫、少尿等癥時，便可納入腎系疾病的范疇。重視系統(tǒng)病證中總論部分內容的講述，這樣有助于在分述各病證之前讓學生對本章節(jié)的整體內容有一個清晰的輪廓，初步認識到病證之間發(fā)生、發(fā)展、演變與病變臟腑的關聯(lián)性以及各個臟腑之間的有機聯(lián)系性，加強知識的橫向貫通。
2強調章節(jié)內容的共性，建立系統(tǒng)的思維模式
2．1中醫(yī)學的“腎”并不局限于“腎臟”
本身，中醫(yī)腎系病證范圍更廣腎系疾病的講述，教學時一定要向學生強調中醫(yī)學當中所講述的腎，絕不僅僅局限于腎臟本身，二者并不等同，既有聯(lián)系又有區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學從解剖學角度提出的腎臟是個很具體的概念，它是一對實質器官，具有排泄、內分泌等功能。而中醫(yī)學所說的腎則是一個功能活動系統(tǒng)，范圍更加廣泛、復雜，不但包括解剖學上的腎臟，而且延伸至許多更重要更抽象的功能概念。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，腎主水液，司氣化，腎納氣，腎主骨等等的理論都包含在內。它的意義在于從整體上把握系統(tǒng)間的相關性，維持機體內的動態(tài)平衡和自然環(huán)境的協(xié)調統(tǒng)一，從而有效指導實踐，體現(xiàn)出中醫(yī)學特有的整體觀念［1］。我們所討論的中醫(yī)腎系病證主要就是以中醫(yī)學理論為指導，以各種腎臟疾病為研究對象，所屬病證的中醫(yī)病因病機、證治規(guī)律及預后都在其內涵范圍之內［1］。
2．2總體不離腎虛的本質，本虛標實為腎系病證的特點
腎系疾病既有先天病因，也有后天因素，病情相對較為復雜，但總體不離腎虛，腎虛為疾病發(fā)生、發(fā)展的本質［2］。無論是先天不足，腎元虧虛或腎虛兼有他臟虛弱均可導致腎系疾病。臨床中絕大部分腎系病證，水腫、淋證、癃閉、陽痿、遺精的發(fā)生都與腎虛密不可分?！八[”的發(fā)生離不開肺、脾、腎三臟功能失調，而關鍵責之腎，腎陽虧虛失于蒸騰氣化，開闔不利，故水液潴留而犯溢肌膚;“癃閉”雖病因多端，但同樣主要責之于腎虛膀胱氣化功能失調;“淋證”也是在腎虛的基礎上合并濕熱而發(fā)生的;而稟賦不足、命門衰弱、腎失封藏、精關不固則是“陽痿”、“遺精”發(fā)生的主要因素。腎系疾病總體不離腎虛的本質，常常表現(xiàn)為本虛兼有標實的特點［3］。如:“水腫”一證中，邪實多集中在陽水，陽水多屬實，由風、濕、熱、毒誅邪導致水氣的潴留;陰水雖多為虛證，但不排除外感邪實的可能性，另外病久則可見瘀阻水停。再如:“腎虛而膀胱熱”高度概括了“淋證”的發(fā)病機理，乃本虛標實之意也［4］。所以我們需要辨別病證的本虛標實以及辨別邪實的種類，這對臨床準確遣方用藥至關重要。強調總體章節(jié)內容的共性，幫助學生逐步建立系統(tǒng)的思維模式，腎系病證的教學須關注此點。教學中不僅要向學生強調腎虛對于疾病發(fā)生所起到的本質作用，幫助學生掌握腎系病證的一般辨證規(guī)律，同時亦要強調辨證不可完全拘泥，在辨識本虛的基礎上還需要辨別是否兼有邪實，是以本虛為重還是以標實為急，臨證需靈活處理。
3突出優(yōu)勢病種的重點教學，注意理論知識的重溫
腎系疾病中具有中醫(yī)特色療法、臨床療效顯著的優(yōu)勢病種，如:水腫、淋證、尿濁等病證，教學時需要突出強調，宜安排較多的學時來重點講述，讓學生全面掌握其概念、病因病機、病證鑒別以及辨證論治等方面的內容，以便進入臨床后可以得心應手。在實際臨床應用中，因“腎藏精、主生殖”所發(fā)生的病理變化引起的病證在臨床上多歸屬于中醫(yī)男科學和生殖學范疇;而“腎不納氣”所引起的病證則常常歸屬于肺病科的范疇。這是醫(yī)學發(fā)展、學科分化的結果，所以作為熟悉、了解的內容講述即可。在教學過程中，還要注意不斷重溫理論知識，所謂溫故而知新，及時幫助學生復習、回顧基礎課程相關知識點，中基、中診、中藥、方劑，乃至內經、傷寒等諸多方面的知識內容，加深對疾病從生理功能過渡到病理狀態(tài)，逐步發(fā)生發(fā)展過程的理解。這樣知識才像雪球一樣會越滾越大，也會更加牢固、全面。
4勿忽視西醫(yī)教學，真正做到中西醫(yī)結合
《中醫(yī)內科學》在教學上無疑要把理法方藥作為重點內容講授，培養(yǎng)學生逐步建立起臨證運用中醫(yī)理論知識進行辨證論治的能力。但強調中醫(yī)教學的同時，也勿忽視相關現(xiàn)代醫(yī)學知識的補充。這樣能夠更好地拓展學生的知識面，在診斷治療上的思路會更加開闊靈活［5］。另外，也需要讓學生熟悉目前臨床上全面診療該疾病的各種手段和措施，包括熟悉哪個病種其中醫(yī)中藥的治療占有明顯優(yōu)勢，或者該病種在哪個治療階段更適宜采用何種療法，或者哪個病種采用中西醫(yī)結合的方法會提高療效等問題。這樣更有助于反映臨床治療上的諸多特點與變化，讓學生盡早適應當前醫(yī)院的實際診療狀況，加強臨床實用性。如:“水腫”一證，包括腎源性、心源性、肝源性、功能性、內分泌失調性以及營養(yǎng)不良性水腫，其中腎性水腫可見于急慢性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病，臨證都可按照陰水、陽水來進行辨治。而“淋證”則是臨床上常見的“尿路感染”;現(xiàn)代醫(yī)學中提及的“乳糜尿”便可參考“尿濁”章節(jié)的內容來辨治。
5多媒體課件與板書相結合的教學方式
多媒體課件教學的好處十分顯著，不僅可以節(jié)省大量的板書時間，學生在限有的時間內接收的信息更加豐富，而且更重要的是使教學內容更加形象化、直觀化［6］。如:“陰水”與“陽水”的病證鑒別，陽水腫處皮膚繃急發(fā)亮，按之凹陷即起;陰水腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥。再如:“尿濁”之小便渾濁，白如泔漿。這些病證的特征和文字對此生動的描述，如果單憑教師的課堂講授，即使該教師具有豐富的臨床經歷和恰如其分的表達能力，也難以在學生的思維中對這些疾病的臨床特征形成具體和系統(tǒng)的印象。而許多用語言表達不清楚的問題運用多媒體技術則可以使學生產生耳目一新的感受。但單純的多媒體課件教學也有自身的弊端，學生上課始終盯著投影儀觀看，難免會注意力不集中;另外，幻燈片一張連一張的播放縱然橫向知識擴展很多，但缺少知識的縱向直觀感。知識框架的搭建及重點、難點內容的突出需要結合板書內容，這樣會更加醒目。所以多媒體與傳統(tǒng)板書教學相結合的可優(yōu)勢互補［7］。
6課堂教學結合典型病例探討，同時融入名老中醫(yī)經驗
典型的病例分析是課堂教學的需要，比單純的講授理論知識效果更加深刻和形象生動。通過病案的詳析，從實例入手，強調以病例為基礎，通過對具體案例的分析和討論，可以及時將所學的理論知識轉化到臨床應用中，加深學生對理論知識的理解和記憶，增強對相關疾病的感性認識。其既是教學內容的拓展，又能培養(yǎng)學生面對疾病時獨立思維的能力，使學生在感性認識和理性思維上形成互動，真正做到學用結合［8－9］。同時在遣方用藥時可以融入名老中醫(yī)經驗，所選擇的名老中醫(yī)經驗一定要與所授課的病種相匹配，簡單易學，實用可靠，能真正體現(xiàn)名醫(yī)名家的水平，學生對這些獨特的經驗用藥也更有渴求感，可以加強學習興趣。例如“淋證”的教學，可以將門診典型的尿路感染患者舉例，給出完整的病史，讓學生獨立完成疾病診斷、證候診斷、鑒別診斷、治療原則以及具體方藥。完成之后要給予點評，糾正錯誤，講解具體方藥時可以引入邵朝弟等腎病名家的治淋經驗用藥［10］，這樣能促進學生把該病種的理法方藥掌握、運用得更加到位?！吨嗅t(yī)內科學》作為中醫(yī)學的主干課程，是基礎理論聯(lián)系臨床實際的橋梁，是從學生走向醫(yī)生道路上的必經之路。從腎系疾病的教學體會拋磚引玉以探討內科學的教學，以便積極總結經驗，不斷提高臨床教學水平，提高學生的綜合實踐能力。
作者：薛雪 柳強 袁軍 王小琴 單位：湖北中醫(yī)藥大學 湖北省中醫(yī)院
摘要：目的：評估PBL教學法（Problem-BasedLearningPBL，也稱作問題式學習）在中醫(yī)內科學教學中的教學效果，探索更為理想的中醫(yī)內科學教學模式。方法：隨機抽取我校中醫(yī)學專業(yè)學生60名，隨機分成試驗組和對照組，其中試驗組30名，采用PBL教學法進行《中醫(yī)內科學》教學；對照組30名，采用傳統(tǒng)講授式教學法進行《中醫(yī)內科學》教學，兩組學生均安排統(tǒng)一的授課老師、統(tǒng)一的學時數(shù)。以兩組的期末考核成績評分、教學效果調查問卷記分及滿意度調查結果為指標，比較兩組間的差異。結果：試驗組的期末考核成績評分、教學效果調查問卷記分及滿意度調查結果均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與傳統(tǒng)教學法相比，PBL教學法能明顯提高醫(yī)學生對中醫(yī)內科學的學習興趣，增強學生的理解能力和和臨床思維能力以及中醫(yī)涵養(yǎng)的形成，促進學生解決復雜多變的中醫(yī)內科臨床實際問題的能力。
關鍵詞：中醫(yī)內科學；PBL教學法；教學改革
中醫(yī)內科學是一門實踐性很強的學科，是臨床各學科的基礎臨床課，是中醫(yī)基礎理論與臨床各學科的橋梁課程，具有承上啟下的作用，在中醫(yī)專業(yè)的教學中占有極其重要的地位。中醫(yī)內科學課程教學質量直接影響著學生中醫(yī)臨床思維的建立與培養(yǎng)，也直接影響著學生的就業(yè)競爭力。因此，如何做好中醫(yī)學專業(yè)學生的《中醫(yī)內科學》教學，如何幫助學生把課堂中學到的書本知識轉化為在臨床實踐中提出問題、分析問題和解決問題的能力，是《中醫(yī)內科學》教學中亟須解決的一個難題。因此，筆者在對中醫(yī)學專業(yè)學生的《中醫(yī)內科學》教學中引入PBL教學方法，觀察其對學生期末考核成績評分、教學效果調查問卷記分及滿意度調查結果的影響?，F(xiàn)將研究結果報道如下。
一、研究對象及實施方案
1.納入對象。隨機抽取進入中醫(yī)學專業(yè)學生60名，學生入組均以自愿為原則，簽署研究知情同意書，在試驗過程中禁止參加者接受其他方式的培訓。2.排除標準。（1）既往曾經從事過醫(yī)療行業(yè)，考取中醫(yī)本科后參加期末者；（2）已接受過《中醫(yī)內科學》教學者。3.研究方法。按簡單隨機化方法分組，使用stata12.0軟件，給定種子數(shù)200，按1∶1比例生成隨機序列，每組30例。其中試驗組30名，采用PBL教學法進行《中醫(yī)內科學》教學；對照組30名，采用傳統(tǒng)的講授教學法進行《中醫(yī)內科學》教學，兩組學生均安排統(tǒng)一的授課老師、統(tǒng)一的學時數(shù)。4.評價指標。（1）期末考核成績評分（以及格率和優(yōu)秀率進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，總分100分，60—80分為及格，≥80分為優(yōu)秀）。（2）教學效果調查問卷記分及滿意度調查，在借鑒文獻的基礎上自制調查問卷，由兩組學生采取無記名形式對教學方式和效果進行問卷調查（滿分為100分，<60分為不滿意，60—80分為滿意，>80分為非常滿意）?？己嗽u分由與本課題研究無關人員進行（單盲），以減少測量偏倚。5.統(tǒng)計學方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析包括意向性分析及符合方案數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用x±s表示，計量資料組間比較且滿足方差齊性的采用t檢驗，方差不齊的資料使用非參數(shù)檢驗，率的比較應用卡方檢驗。數(shù)據(jù)比較P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
二、研究結果
1.兩組期末考核成績評分比較。對照組學生期末考核成績評分合格人數(shù)為28人，合格率為93.3%，試驗組合格人數(shù)為30人，合格率為100%，兩組間合格率相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.029）；對照組學生期末考核成績評分優(yōu)秀人數(shù)為18人，優(yōu)秀率為60.0%，試驗組優(yōu)秀人數(shù)為25人，優(yōu)秀率為83.3%；兩組間優(yōu)秀率相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001），結果證實了試驗組期末考核成績評分的優(yōu)秀率高于對照組。見表1。2.兩組學習反饋的教學效果調查問卷記分及滿意度調查比較。對照組學生調查結果：不滿意人數(shù)為5人，滿意18人，非常滿意7人。試驗組學生調查結果：不滿意人數(shù)為2人，滿意6人，非常滿意22人，兩組學生對課堂教學效果滿意度相比，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-6.307，P=0.000），說明了試驗組學生對課堂教學效果滿意度高于對照組。見表2。
三、討論
中醫(yī)內科學是中醫(yī)理論基礎與臨床實踐的橋梁，它的綜合性及實踐性較強、內容較多，信息量較大，連慣性、邏輯性不強，講授起來內容枯燥乏味，掌握起來相當有難度。由于存在課時少、內容多、難記憶等問題，學生普遍反映學習難度大。目前，盡管部分院校已嘗試引進多媒體教學、現(xiàn)場教學、網絡教學、案例教學、分組討論與角色扮演法等創(chuàng)新教學模式引入《中醫(yī)內科學》課程的教學當中，但受課時及實際條件限制，難以普遍開展。因此，以往《中醫(yī)內科學》的教學多沿用課堂講授這種以教師為中心的課堂講授方法，以講解為主，教學法形式較為呆板、沉悶，已不適應現(xiàn)代教學的需求。因此，有必要引入不同的教學方法，以充分調動學生學習的積極性和主動性，使其更快、更好地適應新的教學模式，幫助學生形成良好的學習習慣，培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維，提高其臨證的思維能力。PBL是一種提倡與鼓勵學生自主學習（Self-di-rectedlearning）的教學方法。PBL強調以學生的主動學習為主，將學習與具體任務或問題掛鉤，使學生投入于問題當中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的理論知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。PBL教學法目前在國內外醫(yī)學教學領域深受學生和教師的贊譽。在《中醫(yī)內科學》課程的教學當中，由教師預先設計好具體的問題，然后讓學生分成若干小組，小組成員要從既有的知識與問題情境出發(fā)，去分析問題，表達自己對該問題的知曉程度、想了解的程度，再針對老師所提出的問題提出假設，查閱資料，在給定的時間內學習研究，返回小組、報告研究結論并重新反思問題，最終給出解決該問題的具體方案。采用PBL教學法有利于培養(yǎng)學生學習的主動性和自覺性，使學生更加深刻地理解所學知識；有利于培養(yǎng)學生的學習興趣和自主學習能力，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，拓展學生的創(chuàng)造性思維。這種以問題為導向的自主學習、主動學習的方法能讓學生在對給出的問題進行認識、分析、討論、解決的整個過程中始終精力集中，學生在理解的基礎上進行記憶，這比單純的“老師講、學生聽”去進行記憶要穩(wěn)固、持久得多。本研究在對中醫(yī)學專業(yè)學生的《中醫(yī)內科學》課程的教學當中引入了PBL教學方法，研究結果顯示，與傳統(tǒng)的教學模式作對比，引入PBL教學法能明顯提高學生的期末考核成績評分、教學效果調查問卷記分及滿意度；此外，PBL教學法能明顯提高學生對《中醫(yī)內科學》的學習興趣，增強學生的理解能力和創(chuàng)新思維能力，促進學生臨床思維、臨床實踐能力以及中醫(yī)涵養(yǎng)的形成，使學生能解決復雜多變的臨床實際問題。筆者認為PBL教學法適合我國中醫(yī)學創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)和成長，值得我們進一步推廣應用。
作者：陳昭玲 單位：廣東省江門中醫(yī)藥學校
摘要：分析中醫(yī)內科學教學現(xiàn)狀，指出臨床思維實踐訓練不足的弊端，改革病例教學，實施引入師生共同演繹較復雜的臨床病例的教學法，反復對學生進行臟腑證治臨床思維訓練，經3年教學實踐證明，該教學法深受學生歡迎，有助于培養(yǎng)臟腑證治臨床思維。
關鍵詞：中醫(yī)內科學；病例教學；臟腑證治；臨床思維
對于中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)在校生而言，中醫(yī)內科學課程教學核心目標之一是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，即建立真正的辨證論治思維體系。從教材編寫和臨床實際來看，目前辨證論治使用最多的是臟腑證治體系，臟腑證治思維是中醫(yī)內科學課程教學最應該培養(yǎng)的基本臨床思維和能力，為后續(xù)臨床課程學習和快速進入臨床狀態(tài)打下堅實基礎。筆者在高職高專中醫(yī)內科學教學過程中摸索出一套培養(yǎng)學生臟腑證治臨床思維的方法，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。
1教學現(xiàn)狀
中醫(yī)內科學既是臨床課程，又是學習其他臨床課程的基礎，故一般安排在其他臨床課程之前進行講授。學習中醫(yī)內科學時，學生雖已完成了中醫(yī)基礎理論及方藥知識的學習，但尚未接受過系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維訓練，不懂和諧的醫(yī)患溝通、從容接診患者和收集四診資料，尤其不熟悉一邊有目的地進行四診，一邊逐步確立證素、合成證型和合理處方用藥，更談不上最后的交代醫(yī)囑。目前，普遍采用的教學方法是病例引導教學法，如PBL教學、標準化病人教學和文字描述典型病例教學等[1～3]。這些教學法均強調與教材病種證型一致的典型性，較為簡單，系統(tǒng)辨證體現(xiàn)不足，不符合臨床實際，而且學生的理法方藥整體思維得不到訓練，學習主動性差，教材內容與臨床實踐脫節(jié)，學生在面對復雜臨床實際病例時，會感覺學無所用，以致無從下手，進而延緩進入成熟的辨證論治臨床狀態(tài)。甚至有相當一部分學生進入臨床前從未獨立接診過患者，從未獨立開出一張中醫(yī)處方，缺乏臨床感覺，與處方用藥的“下筆如有神”相去甚遠。另外，中醫(yī)類醫(yī)療專業(yè)學生畢業(yè)后輕視辨證論治，片面追求秘方、驗方，甚至全盤西化，僅用現(xiàn)代藥理指導處方用藥。這些都應引起警示，臨床課程教學，尤其是中醫(yī)內科學教學，要在學生腦海中打下中醫(yī)處方用藥必須辨證論治的深刻烙印，培養(yǎng)學生真正的中醫(yī)臨床思維[4，5]。
2教學方法
在介紹中醫(yī)內科學總論時，應該圍繞臟腑證治實際操作做好前期準備，安排臟腑辨證技巧、臟腑基本證治、臨證問診思路、處方與醫(yī)囑思路等專題講座，結合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核第一站和第三站的答題要求與技巧。教師在講解各系具體病證前，應精心備課，選擇較復雜的臨床多證素組合的實際病例（最好是來自臨床的病例），并要求學生預習課程內容。講述具體課程內容前，教師對患者基本信息及舌脈進行板書，師生分別扮演患者與醫(yī)生，學生圍繞主訴問現(xiàn)病史、相關病史，教師將先前準備的臨床實際病例按照問診思路演繹出來，一邊回答學生問診，一邊在黑板上板書關鍵信息，問診結束后布置課后作業(yè)，要求學生寫出診斷、證型、治則治法、處方用藥和交代醫(yī)囑。課程講授過程中也可適當結合此病例。下節(jié)課上，在簡要復習上節(jié)課內容之后，抽查5~10名學生的處方用藥作業(yè)，并選取一份較好的處方在黑板上板書，結合病例分析處方得失，尤其是處方實施與療效分析。由于時間緊張，建議一節(jié)課演示病例，一節(jié)課分析處方，間斷實施。
3臨床思維訓練
3.1問診思路首先對患者進行望診、看舌摸脈（這些資料由教師提供），其次問主訴（患者最主要、最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間），最后圍繞主訴問現(xiàn)病史，旨在搞清楚西醫(yī)診斷是什么病和中醫(yī)診斷是什么證?，F(xiàn)病史分兩段，一段問主訴產生的誘因、當時的狀態(tài)、診療經過（包括就診醫(yī)院、檢查、診斷、用藥及效果等），此段應有意識地考慮或排除西醫(yī)疾病診斷，在較為明確的情況下可決定給患者開用中藥。二段問當下，首先，搞清楚主訴現(xiàn)在的具體狀態(tài)，圍繞主訴問伴隨癥狀，注意結合舌脈有針對性地問診，一邊問診一邊考慮證素，一邊試探一邊肯定或排除，先考慮病性再考慮病位。病性分虛、實兩方面，肝心脾肺之虛從氣、血、陰、陽方面考慮，腎之虛從精、氣、陰、陽、方面考慮；實從水濕痰飲（或化熱為濕熱、痰熱）、氣滯、血瘀、食積、外感等方面考慮。病位從肝心脾胃肺腎等方面考慮。常規(guī)的食納、睡眠、大小便、婦女月經等均需問診。其次，問患者相關病史、其他癥狀、特殊要求等。再次，患者自我補充。最后，注意是否已問患者脾胃狀態(tài)。3.2臟腑辨證思路與技巧臟腑辨證關鍵在于提取證素，包含病性和病位兩方面。提取證素后，下一步就是將這些證素分主次（病性的主次和病位的主次要分別辨析），組合得出合適證型。病位因素辨證技巧：脅肋脹悶或其他不適與情緒有關，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹脹、納差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸軟，頭昏耳鳴，病位在腎；脘脹、噯氣，病位在胃；尿頻、尿急、尿痛，病位在膀胱；高熱神昏，病位在心。病性因素辨證技巧：虛者：氣短、乏力、自汗，勞則更甚，為氣虛。血為紅色，血虛則淡或白，一方面表現(xiàn)在唇、甲、舌、眼瞼，月經量少、色淡、質??；另一方面表現(xiàn)在血不養(yǎng)心的心悸、失眠等。陰虛則內熱、潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔或少津、脈細數(shù)，陽虛在氣虛基礎上見寒象（形寒肢冷、畏寒肢冷、手足涼、喜溫喜按等）。先天矮小、癡呆，為精虧。實者：水濕痰飲一為阻滯氣機，表現(xiàn)為脹悶困倦；一為困阻脾胃，表現(xiàn)為納呆、嘔惡、便溏等。食積見噯腐吞酸或大便臭如敗卵。肝陽上亢、肝火上炎均見面紅目赤、煩躁易怒。脹悶疼痛不定，與情緒有關，為氣滯；刺痛，痛有定處，夜間為甚，舌紫暗、瘀點瘀斑，脈澀、結、代，為血瘀?？诔?、口干、便秘為胃熱。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)，必為濕熱、痰熱、食積化熱之一，脈濡為濕。3.3論治思路首先，針對主要證素選擇最佳主方，針對次要證素選擇合并用方或者針對性加藥。針對最主要的證素看是否需要個別加強，選擇相關方藥。其次，考慮主癥或者患者感覺痛苦的某癥狀，進行強化對癥治療，其余次要兼癥，不需個個處理，因為前面主方已治本，若患者特別要求或特別不適，尤其是食納、睡眠可適當考慮。最后，考慮西醫(yī)病因，思考是否有較好的針對性中藥對因治療，注意考慮脾胃，調和藥性、凝聚藥性?？稍谑煜し剿幒椭嗅t(yī)基本理論的前提下對處方進行適當加減。處方加藥：一般從相關方中選取關鍵藥物，根據(jù)中醫(yī)基本理論，如五行生克、氣血津液、藥性升降浮沉等加用相關藥物。處方減藥：開每一味藥時，頓思該藥的藥性、功效和患者當前狀態(tài)，不合適時可考慮減量、換用或舍棄。3.4醫(yī)囑思路仔細交代藥物的煎服方法，尤其是先煎、后下、服藥時間等。若患者或家屬難以體會，則需書寫清楚，囑其尋求幫助。此外，還需交待飲食注意事項、休息或運動注意事項、特殊注意事項等。
4實踐體會
筆者在中醫(yī)內科學教學中引入師生共同演繹臨床較復雜病例并處方用藥和分析的教學方法，連續(xù)實踐3年，廣受學生和同行認可，反響較好。學生普遍反映該教學方法操作性強，臨證感覺與體會多，尤其是反復的問診思維訓練和辨證論治實踐使得臟腑證治思維深入人心。學生在實際處方用藥學以致用的過程中，看到教師臨床實踐取得較好療效后，增強了中醫(yī)自豪感和信心，堅定了中醫(yī)臨床職業(yè)取向。這種臟腑證治中醫(yī)臨床思維訓練將理論與實踐相結合，使學生對以前所學中醫(yī)基礎和方藥知識進行復習并綜合應用，反復練習后，大部分學生反映有一種臨證自然而然，處方“下筆如有神”的感覺，為后續(xù)臨床課程學習及將來實習和畢業(yè)后執(zhí)業(yè)打下堅實基礎。實際上，這種教學法正是對學生“早臨床、多臨床”認識的實踐。不足之處是，這種師生演繹實際病例的教學法，只是反復強化臟腑辨證論治思維，對應用其他辨證方法的訓練不夠。
作者：李勇華 楊昆 單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校
摘要：中醫(yī)內科學心衰病的提出是中醫(yī)學合理適當?shù)厝谌氍F(xiàn)代醫(yī)學，是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的結晶。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授的“五診十綱”理念彌補四診八綱的局限，使中西醫(yī)病證相對應，開創(chuàng)現(xiàn)代中醫(yī)教學新思維與新方法，在心衰病的教學中尤為體現(xiàn)。本文將從五診十綱提出的背景與在心衰病教學中的應用兩方面進行闡述。
關鍵詞：五診十綱；中醫(yī)內科學；心衰??；教學法
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的突飛猛進和社會進步帶來的變化，如何改革中醫(yī)內科學的教學，使現(xiàn)代醫(yī)學與之無縫銜接，滿足社會發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專業(yè)人才是不斷探索的話題。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結合現(xiàn)代醫(yī)學優(yōu)勢的基礎上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問、切、查”五診；再結合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預防醫(yī)學的思想，形成“陰陽、表里、寒熱、虛實、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內科學的教學思維模式。而心衰病是中醫(yī)內科學新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內科學上的喘證、水腫病等相混淆，導致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴謹性。
1“五診”與“十綱”的提出順應醫(yī)學發(fā)展的趨勢
隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對疾病的診斷單靠望聞問切四診已經不能滿足現(xiàn)代人對疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問、切、查”五診，即運用現(xiàn)代醫(yī)學的新技術來發(fā)揚中醫(yī)，把西醫(yī)學的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問、切捕捉得來?，F(xiàn)在有了條件，應該再加上一個檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準繩，是臨床上廣泛運用的基本辨證方法。而國醫(yī)大師干祖望教授經過長期臨床實踐和探索，提倡陰陽為總綱，包含萬事萬物互相對立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實六目，綱統(tǒng)領目而不是并列關系，“寒熱、表里、虛實、標本、體用”為十綱[4]；夏克平學者以道家經典《老子》有無辨證觀和《黃帝內經》治未病思想為理論基礎，認為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無證，辨證應先辨“有無”，“有無”為十綱辨證的綱領[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預防醫(yī)學，提出陰陽為萬物之綱紀，地位不可動搖，在表里、寒熱、虛實辨證的基礎上辨別已病與未病，極大地促進中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內科學的教學與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學中提供創(chuàng)新思維與方法
2.1規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關論述，但鮮有提及心衰病病名?！端貑?逆調論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄督饏T要略?水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！贝蟛糠轴t(yī)家通過四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！笔状翁岢鲂乃ゲ ６募?、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關鍵在腎臟，關系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準確辨病從而規(guī)范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調，勞逸過度，年老久病，稟賦異常有關。如何理解飲食不節(jié)、情志失調，勞逸過度引起嚴重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導致風濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長期不控制導致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟??；吸煙、酗酒容易導致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內蘊，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運用基因檢測手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經因素如過度緊張焦慮，與過度體力活動容易引發(fā)血流動力學變化，妊娠分娩加重心臟負荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學的情志失調，勞逸過度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問?至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬。有則求之，無則求之。虛則責之，實則責之。疏其血氣，令其調達，而致和平。”所言“有”為已病，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無”為未病，指無癥狀體征的隱性病患?！坝姓咔笾瑹o者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關；病性屬本虛標實，氣虛為主，兼夾陰虛、陽虛，標實有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強調心衰病病機為“五臟皆致心衰，非獨心也”，“本虛標實，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標“，治療上主張“陰陽分治，以溫補陽氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對未病之個體的早期預防養(yǎng)生：對于先天稟賦異常的未病個體，可以通過基因檢測手段進行篩查，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時進行良好生活方式如積極運動、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預；對于亞健康的未病個體，可以通過氣候、環(huán)境、飲食、運動、人體體質等方面進行調攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導無癥狀體征之病體的用藥調攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動圖、血壓計等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認為，氣虛血瘀型病人多見于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎，核心地位不可動搖。在望聞問切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎上順應時代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學為中醫(yī)學服務，互輔互補，相得益彰，促進中西醫(yī)醫(yī)學的交流。
作者：鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉 單位：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管病科
摘要目的：探討《中醫(yī)內科學》分型加減講授的重要性。方法：通過近20年的中醫(yī)內科教學和臨床實踐，針對分型加減一直不被授課教師重視的實際，分析分型加減課堂講授的重要性。結果：分型加減體現(xiàn)的是中醫(yī)內科辨證論治的靈魂，是學生從理論走向臨床的橋梁，其內容的講授直接影響教學效果、學生未來職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。結論：把《中醫(yī)內科學》分型加減放在重要的位置講授，能夠提高中醫(yī)內科教學水平和學生職業(yè)能力。
關鍵詞《中醫(yī)內科學》；分型加減；教學方法
醫(yī)學教育的終極目標是臨床運用，《中醫(yī)內科學》理論講授的目的也是為了實現(xiàn)這一目標。筆者從事中醫(yī)內科教學和臨床近20年，深感要實現(xiàn)這一目標，中醫(yī)教育工作者還有許多工作要做，在一定程度上要從細節(jié)做起，如《中醫(yī)內科學》分型加減的講授就是值得探討的一個細節(jié)問題，很多教師因學時所限，不講或者少講《中醫(yī)內科學》分型加減部分，似乎這部分內容可有可無，豈不知分型加減是中醫(yī)辨證論治的靈魂所在，它的講授與否直接影響教學效果、學生未來職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。筆者現(xiàn)就《中醫(yī)內科學》分型加減講授這一問題談一下個人認識，與同仁共勉。
1《中醫(yī)內科學》分型加減講授的重要性
1．1分型加減是中醫(yī)內科重要的組成部分和中醫(yī)臨床運用的靈魂
如果說《中醫(yī)內科學》是臨床的一個寶庫，那么辨證分型就是打開寶庫的鑰匙，而分型加減才是真正的尋找寶物的探寶器。臨床上幾乎沒有病人的病因病機與教材典型證型高度一致的，也沒有完全相同的兩個病人，所以臨床中就沒有固定的病因病機，沒有固定的證型，沒有固定的治法，也沒有一成不變的方藥。中醫(yī)治療病人，采用的是個體化治療方案，體現(xiàn)其運用知識高度的靈活性，這個靈活性在中醫(yī)內科教學中就體現(xiàn)在分型加減上，所以分型加減是中醫(yī)內科重要的組成部分和臨床運用的靈魂。
1．2掌握分型加減是學生由理論走向臨床的橋梁
中醫(yī)臨床的靈魂是辨證論治，“有是病，用是藥”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在教學過程中如果只講證型不講加減，學生就無法掌握中醫(yī)臨床的靈魂，就無法形成正確的中醫(yī)臨床思維和臨床流程，學生不知臨床加減，一味照本宣科，對號入座，就會形成理論與臨床隔離的局面，因為臨床沒有與教材一模一樣的病情，對學生的臨床運用能力和以后職業(yè)能力都會產生致命的影響。
1．3分型加減的講授是體現(xiàn)教師教學藝術和教學風格的重要載體
教師教學水平從低到高有三個層次，即傳授知識、藝術化教學和形成自己獨特的教學風格，其中獨特的教學藝術和教學風格是每個教師追求的目標，教學藝術和教學風格的形成需要教師有廣博的知識做基礎，也需要有靈活、自由發(fā)揮的載體，而《中醫(yī)內科學》分型加減的講授是教師實現(xiàn)教學藝術和風格的重要載體。因為這部分內容的講授，既可以是教材上有的知識，也可以是自由發(fā)揮、教材上沒有的知識，在這個載體上，可以自由發(fā)揮自己的個性，充分展示自己的知識、能力和才華，形成自己獨特的教學風格，使學生因喜歡教師的教學風格而喜歡中醫(yī)內科這門課，從而對學生職業(yè)發(fā)展產生正面影響。
2《中醫(yī)內科學》分型加減的講授方法與意義
2．1病因病機是分型加減講授的內在規(guī)律和依據(jù)
《中醫(yī)內科學》分型加減靈活性大，不易把握，講解難度較大，也是許多老師不愿講解的重要原因之一。但萬變不離其宗，分型加減有其內在規(guī)律和線索，即病因病機演變。講好分型加減，必須把握好這條線索。加減中出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，是在證型主要病因病機基礎上演變發(fā)展而來?！吨嗅t(yī)內科學》教材在分型加減的描述上，有時以癥狀為依據(jù)加減，有時以病因病機為依據(jù)加減，易造成理解上的混亂。但臨床表現(xiàn)是外在的，病因病機決定其臨床表現(xiàn)，所以，講授分型加減一定要牢牢把握病因病機演變這條線索，只有這樣，分型加減的講解才能條理清晰，學生也易于掌握和理解，才能達到理論和臨床相結合的教學目的。以暑濕感冒加減為例。暑濕感冒的主要病因病機為暑濕侵襲，傷表犯中，衛(wèi)表不和，肺失宣肅。在這一病機中，病性有兩個：暑和熱，病位有兩個：衛(wèi)表和脾胃，病機演變也會在這四者之間發(fā)生。暑熱偏盛，發(fā)熱、口渴、痰涕黃稠、舌紅、苔黃、脈數(shù)，加黃連、山梔、青蒿、黃芩清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛，加藿香、佩蘭；濕在脾胃，胸悶脘痞、泛惡、口渴黏膩、腹脹、便溏，加陳皮、半夏、蒼術、白蔻仁；熱在下，熱盛傷津，小便短赤，加六一散［1］。可見加減背后是病因病機。
2．2分型加減講授是活躍課堂氣氛、提高學生主觀能動性、加強師生互動、取得滿意教學效果的平臺
提高學生主觀能動性、活躍課堂氣氛，加強師生互動是提高課堂教學效果無可爭議的重要途徑，給學生以思想自由、提供自由發(fā)揮的平臺是實現(xiàn)這一目的重要手段?！吨嗅t(yī)內科學》分型加減講授不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試等約束，給師生提供了一個自由發(fā)揮的重要平臺，師生平等，相互學習，共同提高，在討論中、在自由思考中提高教學效果。
2．3分型加減講授是拓展知識、與臨床接軌的重要陣地
《中醫(yī)內科學》很多知識已形成共識，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試必考內容，但在知識拓展和與臨床接軌的講解上有一定難度?！吨嗅t(yī)內科學》分型加減不涉及上述內容，其靈活性較高，為知識拓展和臨床接軌提供了一個場所。仍以暑濕感冒為例，因為暑就是熱，暑濕本質就是濕熱。在知識拓展方面，可以講授濕熱病治療原則，因濕熱易停于中焦，火性上炎，裹濕上行；濕性下趨，裹熱下行。濕熱彌漫三焦，故治療上焦順勢清熱，中焦健脾，下焦祛濕。下焦祛濕有兩個途徑：通腑和利小便。這樣學生不僅對暑濕感冒的治療了然于胸，對其他濕熱為患疾病的治療也有了一定的認識，觸類旁通，為走向臨床奠定堅實理論基礎。在臨床知識講授方面，讓學生認識到暑濕感冒因濕熱交蒸，臨床治療取效較慢，注重通腑（尤其消食）健脾，使?jié)駸釓拇蟊阕撸?，使?jié)駸釓男”阕撸瑵駸崛t疾病易愈。這樣既拓展了知識，開闊了學生視野，也為學生未來職業(yè)發(fā)展奠定了良好基礎。
作者：韓華剛 單位：南陽醫(yī)學高等?？茖W校
摘要:目的研究TTE教學模式在中醫(yī)內科學課程臨床教學的效果。方法采用TTE教學模式和傳統(tǒng)教學模式對我校醫(yī)學院2009級中醫(yī)針推班本科生開展中醫(yī)內科學課程教學，并自擬教學評價標準對兩種教學效果進行比較。結果對參加教學的19名學生進行測試評價，TTE教學模式教學效果達A級者占26．32%，及格率達94．74%，與傳統(tǒng)模式教學及格率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。結論TTE教學模式對中醫(yī)內科學課程的臨床教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。
關鍵詞:TTE教學;中醫(yī);中醫(yī)內科學
中醫(yī)學是一門實踐性很強的應用學科，培養(yǎng)和造就德才兼?zhèn)涞男滦椭嗅t(yī)臨床應用型人才是高等中醫(yī)教育非常關注的熱點問題。作為傳統(tǒng)中醫(yī)學則更重視臨床實踐和經驗積累，所以在培養(yǎng)過程中，我們應當不斷強化教學適應“學生及臨床需求”的觀念，創(chuàng)新性開展中醫(yī)教學改革，只有對教學內容的設計以及課堂教學的方法進行革新，才能使我們不斷提高培養(yǎng)中醫(yī)應用型人才的水平［1－3］。近幾年來，我們探索一種中醫(yī)臨床教學的“TTE”教學模式，即Teaching(教學)、Training(訓練)、Evaluation(評價)英語縮寫“TTE”?，F(xiàn)將TTE教學模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學模式在中醫(yī)內科學課程教學中的應用結果報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
為避免教師教學方法與學生學習水平的差異，我們在2013年2月～2013年7月對本校醫(yī)學院2009級中醫(yī)針推班19名本科生的中醫(yī)內科學課程采取TTE教學模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學模式教學。首先選擇教學內容難易程度相當，診療技能各異的10個中醫(yī)內科病證(喘證、痰飲、心悸、癡呆、胃痛、眩暈、癭病、中風、水腫、痿證)，隨機抽簽確定TTE教學模式與傳統(tǒng)教學模式的中醫(yī)內科課程各5個病證，每個病證教學時為5學時。教材選用中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內科學》［4］。
1．2教學方法
TTE教學是導師根據(jù)課程內容需要開展理論與臨床技能操作相結合的教學方法，教學中要求學生掌握教學內容的重點與難點，教師深入淺出的傳授臨床技能操作。TTE教學方法分:第一步:導師利用多媒體等教學設備講授理論知識;第二步:導師講解并示范診療技能操作方法;第三步:學生自習技能操作;第四步:導師指導學生完成技能難點操作;第五步:導師對學生診療技能操作測試評價。五個步驟按教學需要有機的結合并貫穿在整個教學過程中。傳統(tǒng)教學方法是利用多媒體等教學設備，教師課堂講授理論知識為主，輔助講解技能操作。
1．3觀察指標
教學課程完成后，導師在講授的內科病證中設制考題，測試包括兩個部分，傳統(tǒng)試卷筆試與技能操作測試。傳統(tǒng)試卷(題型為名詞解釋、判斷題、多選題、簡答題與病案討論等)筆試時間90分鐘;技能操作測試2個項目(中醫(yī)四診和西醫(yī)診療方法各1項)，技能操作測試由學生抽選考題，要求學生在10分鐘內口述答案并進行模擬技能操作。傳統(tǒng)試卷考試占總分60%，技能操作測試占總分40%，以觀察TTE教學模式與傳統(tǒng)教學模式的教學效果。在TTE教學過程中師生共同記錄TTE教學模式存在的問題。
1．4教學效果評定標準
自擬教學效果評級標準:測試得分90以上者A級，得分70～89為B級，得分60～69為C級，得分60以下D級。測評人員由TTE教學法授課教師、傳統(tǒng)教學法授課教師及臨床教研室主任組成。1．5統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以構成比表示，兩組間的比較用x2檢驗。
2結果
2．1TTE教學模式與傳統(tǒng)教學模式教學效果比較見表1。表1示，兩種教學模式教學效果測評結果及格率(A+B+C)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，TTE教學模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。2．2TTE模式教學中存在的問題①TTE教學模式不適于在傳統(tǒng)教室內完成，教學點需設在醫(yī)院，或教學點與臨床基地在同一個校園內，以便于學生在課余時間進入臨床見習。②TTE教學模式不適于＞15人數(shù)的班開展，因學生人數(shù)過多不利于導師一對一技能操作培訓。③TTE教學模式所需教學時比傳統(tǒng)教學模式多。
3討論
長期以來，課堂講授式教學是中醫(yī)教育普遍使用的傳統(tǒng)教學方法［5］，這種教學以“填鴨式”灌輸，學生只能在課堂上被動地筆記，而對所學知識的接受和理解程度較低，其結果是理論脫離實際。教師對學生要求僅限于將授課的知識要點在考試前復習背熟即可，此種教學法雖可系統(tǒng)地完成教師預定的目標［6，7］，但進入臨床后，由于學生缺乏診療技能操作訓練，以致許多優(yōu)秀學生出現(xiàn)“學而不能致用”的現(xiàn)象［8］。如何全面評價學生的學習過程，引導學生積極主動參與教學的各個環(huán)節(jié)，是提高臨床教學效果的突破點［9］。所以，在《中醫(yī)內科學》教學中，教師如何將學生前期所學的中醫(yī)診斷學與西醫(yī)診斷學等相關知識正確的應用在內科相關病證的診療過程中，如何將所學的中醫(yī)基礎理論有機的與中醫(yī)內科學復繁的辨證分型相結合，這是中醫(yī)內科學教師需要研究的重要課題。我們開展的TTE教學模式就是在這方面進行教學改革的嘗試，其目的是希望將學生前期所學習的基礎理論知識和中西醫(yī)的診斷方法能在中醫(yī)內科病證的教學中得到應用，使學生在學習內科知識的同時，能復習并操作前期所學習過的相關技能，讓中醫(yī)內科學課程教學成為學生理論與實踐相結合的基地。當然，TTE教學模式對教師提出了更高的要求，要求教師的知識面要寬、技能操作要熟練，臨床經驗要豐富［10］。TTE教學導師的主要職責是啟發(fā)學生把注意力集中到解決臨床問題及掌握臨床技能操作上來，在教學過程中導師要適當控制教學進度，“手把手”的傳授臨床技能，鼓勵學生建立自信，大膽實踐，力爭把學習變成一種積極、主動、靈活的過程，讓“趣味學習”始終貫穿在TTE教學過程中，改變傳統(tǒng)教學中學生的被動地位。在開展TTE教學過程中，我們還對2009級中醫(yī)針推班不定期召開TTE教學方法師生座談會，學生普遍對TTE教學模式很感興趣，特別是在臨床技能操作方面感到掌握的程度比傳統(tǒng)教學模式效果好。從兩種模式教學效果學生測評結果比較分析表中亦可看出，TTE教學模式教學效果達到A級及及格率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，顯示出TTE教學是一種實踐性較強的教學方法。分析其實踐性較強的原因是TTE教學模式中教師的角色發(fā)生了轉變，教師由過去“教學核心”或“信息提供者”轉換為學生求知過程中的合作者與引導者，即由“教”師轉變?yōu)椤皩А睅煛＿@個重要的角色轉變給教學帶來的最大特點是避免了“紙上談兵”，強化了臨床技能操作的培訓。在TTE教學中我們還體會到，如果希望TTE教學達到好的效果，導師必須做好以下6個方面工作:①要求導師集體備課，商討內科病證講授的重點與難點，規(guī)范技能操作流程。②注重傳授分析和解決臨床復雜問題的思路與方法。③重點培訓臨床診療技能操作，解決學生進入臨床后出現(xiàn)診療技能差的問題。④督促學生按執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試指南要求完成技能操作流程，為今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定基礎。⑤培養(yǎng)理論與實踐相結合的學習方式，為養(yǎng)成學生終生學習的習慣奠定好的基礎。⑥在教學過程中鼓勵學生開展互學互助，有利于學生思維能力、交流能力及語言表達能力的培養(yǎng)。近兩年來，我們采用TTE教學模式在中醫(yī)內科學、中醫(yī)老年病學以及中醫(yī)外科學的教學中做了一些嘗試，但開展TTE教學實踐的時間很短，樣本很小，難免還存在許多問題有待我們進步探索，例如，如何更合理分配理論講授與技能操作培訓的時間;如何將前期的基礎理論知識有機的與臨床病證教學相結合，讓學生更有興趣的學習中醫(yī)臨床課程等。今后教學過程中，我們還將不斷改進TTE教學方法，力爭讓TTE教學方法更符合中醫(yī)應用型人才培養(yǎng)需要，為中醫(yī)學的發(fā)展壯大增添活力。
作者：祁友松 李茜 褚偉
1方案的組織與實施
1.1方案的制定
客觀結構化臨床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式臨床考核，是指使用模型、標準化病人甚至是病人來模擬臨床場景，從而測試醫(yī)學生的臨床能力，是一種以客觀的方式評價臨床能力的考核方法[2]，它能較好的發(fā)揮對醫(yī)務人員臨床理論與技能操作水平評估方面的評估作用[3]。課題組借鑒“全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核”方案制定了我校中醫(yī)內科學OSCE畢業(yè)考核方案。本方案包括制定了中醫(yī)內科學理論考試、病史采集及病歷書寫、內科常用臨床技能考核等內容，并咨詢了資深教授、副教授、講師、助教以及學生中的意見及建議，修改完善方案的具體內容，最后方案制定如下。
1.1.1中醫(yī)內科學理論考試
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：嚴格按照國家行業(yè)“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》的教學大綱命題，題型為A1、A2、A3、A4、B15種題型，每種題型50題-100題形，由項目負責人組成50-100套題形成題庫，每套題保證難易度一致，難、中、易比為1：4：5。
1.1.2病史采集及病歷書寫
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據(jù)教學大綱要求，選取中醫(yī)內科各專業(yè)常見病、多發(fā)病及危急重癥典型病例編寫病例分析題庫，每個病種病案不少于3例，整個中醫(yī)內科病案不少于60例。
1.1.3內科常用臨床技能考核
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據(jù)教學大綱要求，選取中醫(yī)內科各專業(yè)需要掌握的中醫(yī)臨床技能操作項目制定題庫，內容包括：體格檢查（按人體部位或系統(tǒng)檢查方法考核，在頭面部檢查、前胸及后背檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、四肢及神經系統(tǒng)檢查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套題包括體格檢查及四大穿刺內容各1項?？脊俑鶕?jù)考核內容制定相應的評分標準用于評分。
1.1.4中醫(yī)臨床答辯
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據(jù)教學大綱要求，選取中醫(yī)內科各專業(yè)需要掌握的常見病、多發(fā)病及危急重癥典型病例制定題庫。每道答辯題目應包括：病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.1.5對所有實習生進行實習前培訓
將考核方案告知實習生，考核方案中理論考試、病史采集、病歷書寫、病例分析、內科常用臨床技能考核各占一定比例記入畢業(yè)考核總成績，使其按照畢業(yè)考核為導向，完成實習計劃。
1.2考核對象
將此方案應用于2011屆270名及2012屆255名中醫(yī)類本科生的中醫(yī)內科學畢業(yè)考核中。從中醫(yī)內科學理論考試、病史采集與病歷書寫、中醫(yī)臨床答辯、內科常用臨床技能考核4個方面進行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中醫(yī)內科學理論考試總分100分，考核成績占總分的60%。學生從題庫中隨機抽題進行考核，考試時間2小時，考核方式：閉卷?？荚嚱Y束后課題組組織教師集中閱卷。
1.2第二站
病史采集與病歷書寫總分100分，考核成績占總分的10%。學生從題庫中抽取一套題，圍繞所選病例進行采集病史，在1小時內完成病歷書寫，所寫病歷參照國家中醫(yī)藥管理局辦法的《2012年中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》評分標準評分。
1.3第三站
內科常用臨床技能考核總分100分，考核成績占總分的20%。體格檢查及四大穿刺均要求10分鐘內完成，超時則評為不及格。體格檢查在學生模特身上進行；四大穿刺在模擬穿刺模型上進行穿刺，考官按照事先制定的評分標準評分。1.4第四站中醫(yī)臨床答辯總分100分，考核成績占總分的10%。考生針對臨場所抽病例進行現(xiàn)場分析并進行臨床答辯，回答該病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.4考核時間
考核由學校教務處統(tǒng)一安排。實習前一周按照方案對學生進行實習前考核，學生結束實習返校后第3周對學生再次進行考核，比較兩次考核成績。
1.5考官認定標準
臨床技能考核考官要求為主治3年以上職稱人員擔任，每2位考官為一個考核小組同時對1名學生進行考核?？脊僭诼毞Q、學歷、年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
1.6總分計算標準
綜合考核成績分析：考生總成績=理論考核成績×60%+病史采集與病歷書寫×10%+內科常用臨床技能考核×20%+中醫(yī)臨床答辯×10%。
1.7評價分析
（1）比較學生實習前、實習后綜合考核成績的及格率（60分以上）及優(yōu)秀率（80分以上）。（2）對學生、帶教老師以及用人單位進行問卷調查，收集反饋意見，以便及時調整改進考核方案。
2結果
2.1兩屆學生實習前、實習后綜合考核成績
兩組畢業(yè)生經過以畢業(yè)考核為導向的實習后，理論考核通過率及優(yōu)秀率均較實習前有所提高，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。
2.2學生問卷調查情況
2011屆發(fā)放問卷調查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012屆發(fā)放問卷調查表255分，回收251份，回收率98.4%。從表2看，以畢業(yè)考核方案為導向進行實習，可以促使我校醫(yī)學生盡最大努力，提升自己的理論知識及臨床操作能力，普遍滿意本畢業(yè)考核方案。
2.3教師問卷調查情況
課題組向2011屆帶教老師發(fā)放問卷調查表129份，回收129份，回收率100%；向2012屆帶教老師發(fā)放問卷調查表113份，回收110份，回收率97.3%。從表3看，以畢業(yè)考核方案為導向進行實習，我校醫(yī)學生的臨床能力得到提升，大多數(shù)臨床教師對畢業(yè)考核方案持滿意態(tài)度。
2.4用人單位問卷調查情況
課題組向畢業(yè)生就業(yè)單位以郵寄方式發(fā)放問卷調查表，了解用人單位對我校畢業(yè)生臨床能力的滿意程度。按照畢業(yè)考核方案進行實習后，用人單位普遍認為我校畢業(yè)生臨床能力較往屆的畢業(yè)生逐年提升。
3討論
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“通過醫(yī)師資格考試為醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊的前提條件”。為使我們的醫(yī)學生畢業(yè)后能夠順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，我們的培養(yǎng)目標必須與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌[4]。中醫(yī)內科學是一門實踐性強的學科，培養(yǎng)目的只有一個：培養(yǎng)出來的學生具備有高素質、具有創(chuàng)造性思維、能較快較好地適應臨床診療工作要求。我們進行的中醫(yī)內科學OSCE畢業(yè)考試方案的研究，發(fā)揮了畢業(yè)考核在醫(yī)學生培養(yǎng)中的導向作用和評價作用，通過考試有效地提高了我校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床思辨能力和臨床診治能力。當然我們的畢業(yè)考核方案在實施的過程中也遇到了一些問題：
3.1第二站病史采集及病歷書寫
采用題庫形式，讓學生抽題后進行發(fā)揮，自行完善病例的書寫，這個過程缺乏對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的考核。在目前醫(yī)患矛盾日益緊張的環(huán)境下，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，構建和諧社會，是一名醫(yī)務工作者必須掌握的技能。因此，應將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)作為臨床實踐教學重要內容，并作為一項考核指標進行考核。但是，每年我校的畢業(yè)生人數(shù)眾多，讓每個學生都到臨床進行實戰(zhàn)考核難度較大，一則考核時間周期長，影響畢業(yè)考核的進度；二則考核當時每個內科不一定有典型病例的患者住院，三則即便有典型病例的患者，也滿足不了眾多的學生問診，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加醫(yī)患溝通能力的考核將是我們今后的工作研究一個重點內容。
3.2考核中如何更好地體現(xiàn)公平、公正的原則
尤其在第四站中醫(yī)臨床答辯中，部分考官存在打“人情分”的情況，碰到自己帶教過的學生就適當?shù)姆艑捒己藰藴?，碰到沒有帶過的學生，考核標準相對嚴格一些。出現(xiàn)這種情況的原因在于考官未能正確認識到畢業(yè)考核對于提高醫(yī)學生的臨床工作能了的重要性及指導意義。目前我們采用雙考官、隨機分配考生的原則，盡量減少此種情況的發(fā)生。另外還存在一些局限性，如學生的考試心理承受能力等因素的影響，也可能導致學生的考核能力出現(xiàn)異常。更重要的是，我們培養(yǎng)臨床醫(yī)學生最終的目的是使之成為一名合格的臨床醫(yī)師，本考核方案對2011、2012屆醫(yī)學生生畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率有待我們進一步去考證。
3.3結論
本畢業(yè)考核方案的制定實施，是經過經驗豐富的專家們多次修改形成，符合中醫(yī)內科學本科生的教學大綱及臨床實習帶教的需要，能指導學生在臨床實習過程中進行有效的、有目的性的學習，極大地提高了我校醫(yī)學生的臨床辨證施治及臨床操作能力。同時它能夠較為客觀的對醫(yī)學畢業(yè)生的臨床診治能力進行評估，促使他們強化訓練，彌補自身存在的不足，為今后成為一名合格的臨床醫(yī)生做出了很好的鋪墊。
作者：黃鴻娜 史偉 黃晶晶 黃雪霞 區(qū)锏 杜娟嬌 單位：廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
1加強重點實驗室建設
重點實驗室建設是高校建設的核心，也是中醫(yī)內科學碩士研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的基礎。目前，中醫(yī)內科學碩士研究生的培養(yǎng)著重在臨床跟師，對各種病例進行統(tǒng)計分析，研究其診療方法。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展，中醫(yī)內科學碩士研究生除了要挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)的診療方法還應在此基礎上進行創(chuàng)新。這就要求中醫(yī)內科學碩士研究生要加強科學實驗，根據(jù)各種理化性質，以探究中醫(yī)診療新方法。因此，中醫(yī)內科學碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)如以重點實驗室為依托，具有良好的科研基地，必將更好的為中醫(yī)內科學碩士研究生科研創(chuàng)新提供學術氛圍及物質支持。
2改革培養(yǎng)方式，加強管理方法
2.1培養(yǎng)方式的探索
廣西中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科學碩士研究生培養(yǎng)大多采取導師制的培養(yǎng)模式，由于研究生數(shù)量眾多，在使用設備及研究思路上不盡相同。為了加強實驗室的統(tǒng)一管理，探索在實驗室整體規(guī)劃下的研究生培養(yǎng)模式，以期達到研究生既能獲得導師指導，又能服從實驗室統(tǒng)一安排管理的目的。
2.2日常管理的改進
2.2.1建立檔案
中醫(yī)內科學碩士研究生進入實驗室后，由科研秘書建立完整的檔案。包括個人相關信息，考試成績，研究方向，具體開題時間；中期技能考核相關資料；實驗原始數(shù)據(jù)；畢業(yè)論文等。此檔案使得研究生的管理更具規(guī)范化，促進了整個實驗室科研工作的延續(xù)和發(fā)展。
2.2.2定期舉行研討會
在每個學期開始，每周定期舉行學術研討會。研討會上每位研究生報告的順序和時間根據(jù)其科研進度及學習情況而定。通過研討會制度，不僅使報告者的科研思路更為開闊，同時也使同學們在自己的實驗設計和實驗過程中得到啟發(fā)。通過定期的研討會，使整個實驗室的科研氛圍濃郁化。又能有效地提高實驗研究的效率。
2.2.3統(tǒng)一進行開題報告
由科研秘書召集，實驗室所有同級中醫(yī)內科學碩士研究生參與，可邀請相關專業(yè)碩士生導師參加，本實驗室所有研究生到會旁聽并參與提問，秘書做會議記錄。每位開題者以PPT形式報告其研究思路及研究方法，與會各位導師根據(jù)報告內容給出不同建議，從而有利于科研思路更為具體更為完善，避免浪費科研資源。
2.2.4研究生自治管理
打破導師單一管理的格局，建立研究生自治管理模式。將科學實驗室所有本專業(yè)研究生進行分組管理，每組設一名負責人員，負責實驗室日常清潔，大型儀器設備的協(xié)助管理，危險用品的協(xié)助監(jiān)管等工作。還經常組織一對一談心，加強組內研究生學術交流及溝通。除了實驗室的日常維護之外，還應負責應對實驗室突發(fā)事件等。
2.3實驗技能培訓
2.3.1研究生基本教育
（1）實驗室的現(xiàn)狀教育及規(guī)章制度學習。包括科學實驗中心簡介、各項規(guī)章制度等，讓研究生對科學實驗中心有一個初步的了解，并提高自身安全意識，增強實驗室安全。（2）科研作風教育良好的科研作風是推動科技創(chuàng)新的必然要求，是有效履行職責的重要保證。通過踏實的科研工作，培養(yǎng)研究生端正的科研態(tài)度和縝密嚴謹?shù)目蒲凶黠L。
2.3.2大型儀器及常用技術方法培訓
為了確保研究生的實驗能順利的進行，避免實驗室經濟上的損失，降低對實驗室工作的影響。針對高效液相等大型儀器進行經常性、階段性地培訓，對PCR技術、ELISA技術進行手把手的講解，做到各中醫(yī)內科學碩士研究生對于儀器的使用方法和注意事項胸有成竹，能夠嫻熟的掌握科研技術。
2.4建立實驗資源共享機制
2.4.1實驗耗材、試劑共享
科研實驗中需要用到大量耗材及試劑。但部分科研試劑針對性強，且使用率低，對初開展科研的學生，購買該類試劑時常較為盲目，造成極大浪費。為此，實驗室通過建立各課題組耗材、試劑目錄，則可避免重復購置使用率低的試劑，節(jié)省經費。研究生離開實驗室前，對剩余的試劑、耗材以及資料等進行交接，使實驗中心實驗條件維持良性循環(huán)狀態(tài)。
2.4.2實驗經驗共享
盡管一個實驗室會有多個課題組或多個研究方向，但在科研工作開展過程中，一些基礎的實驗方法或技巧會被實驗室成員共同采用，如某一實驗流程、某一試劑配比，或者某一篇好的參考文獻。通過實驗室統(tǒng)一登記，可分享給全體研究生，使之可以快速吸收他人的經驗，少走彎路。
2.5建立實驗室研究生獎懲制度
要提高實驗室的整體科研水平和科研能力，必須擁有一個良好的、管理高效的實驗室環(huán)境。建立實驗室有效的獎懲制度，有利于防止弄虛作假，營造嚴謹、活躍的學術氛圍。通過切實可行的實驗室管理制度，聲明科研紀律，并明確研究生的獎懲辦法。每學年評選出實驗室優(yōu)秀研究生，頒發(fā)優(yōu)秀研究生證書和獎金，并通報表揚。此外，還把這些研究生納入全校研究生獎學金以及優(yōu)秀畢業(yè)生的評定和考核中。有效的獎懲辦法，既能激發(fā)學生的科研熱情和動力，又能促進學生的全面發(fā)展，有利于培養(yǎng)高素質的創(chuàng)新人才。對于違反實驗室日常管理規(guī)定的研究生，進行通報批評。
3結語
總之，研究生教育重在創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。重點實驗室不僅肩負著承擔科研項目的任務，更擔負著培養(yǎng)高素質創(chuàng)新型人才的重任，雖然在中醫(yī)內科學碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和管理中取得了一定的成績，但仍存在許多問題，還需要不斷地探索和實踐，逐漸發(fā)展并完善此模式，培養(yǎng)適應21世紀需要的高素質創(chuàng)新型應用人才。
作者：孫正伊 單位：廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院
1堅定信念，發(fā)揚中醫(yī)
教學質量的提高客觀上會推動醫(yī)療、科研水平的進步，因此醫(yī)學教育應奉行精英化教育。積極向上的思維意識形態(tài)能促進學生對中醫(yī)的學習，所以要強化思想教育。傳統(tǒng)醫(yī)學在經歷數(shù)千年沉淀的同時也因歷史變革而受重創(chuàng)，近代廢除中醫(yī)的錯誤思想的殘存、當前醫(yī)患關系的不和諧及社會奢靡之風的蔓延使得報考中醫(yī)的考生下降的同時也影響了在讀中醫(yī)學生的思想，因此當前對中醫(yī)人才的思想教育顯得尤為必要?？v觀中醫(yī)畢業(yè)生的就業(yè)狀況，轉業(yè)人數(shù)比例增加，從事中醫(yī)事業(yè)的人數(shù)比例下降，中醫(yī)人才的流失將直接影響中醫(yī)的發(fā)展，因此我們在傳授中醫(yī)文化的同時應加強對學生的思想教育，告誡學生戒浮戒躁，教導學生靜心定志，淡泊名利，刻苦學習背誦中醫(yī)經典，立志傳承中華文明，堅定學生對中醫(yī)發(fā)展前景的信念，教導學生自覺擔負起繼承發(fā)揚中醫(yī)、讓中醫(yī)走向世界的重任。同時由于知識結構的統(tǒng)一性，指導學生學習中華文化，博覽群書，其中書法、古詩詞、易學、四書五經等國學的學習有利于提高學生自身的文學修養(yǎng)，正如《外科正宗》醫(yī)家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知醫(yī)理”，同時也為研讀古代醫(yī)學夯實基礎，進一步有助于古醫(yī)經典的理解與閱讀，深層掌握中醫(yī)病因病機，促進中醫(yī)辨證論治思維的發(fā)揮，提高臨床治療效果。
2淺涉臨床，知行相伍
由于《中醫(yī)內科學》學時有限，實訓課程學時比例相對不足，學生的實踐及臨床思維能力相當較低。根據(jù)筆者調查比較及考核顯示：自主參加臨床見習的學生中醫(yī)臨床思維能力、對臨床常見病的認知水平及處理醫(yī)患關系的能力等綜合能力相對于純理論、脫離臨床學生的均有所提高。所以中醫(yī)院校應根據(jù)實際客觀需要增加中醫(yī)內科的學時并按4：1的比例安排理論與實踐的課時。其中跟師見習是臨床實踐中較有效的方式之一。究其原因：一則師生固定，利于師生交流；二則時間地點固定利于學生更好地安排自我學習時間；三者病人復診，利于學生更好的掌握某一疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，如此達到天時、地利、人和的相統(tǒng)一。臨床能力的培養(yǎng)是一個循序漸進、日積月累的過程，只有在臨床實踐中反復的強化訓練，外加課后的自我學習，帶著臨床實際問題到課本中尋找答案、發(fā)揮主動能動性的深刻思考、請教老師講解傳授三者有機結合才能更好而靈活的運用、領悟中醫(yī)的博大精深。
3應用
PBL教學法，培養(yǎng)臨床思維據(jù)資料統(tǒng)計顯示問題式教學法（Problem－basedlearning，PBL）已在國際知名的醫(yī)學院校的臨床教學中取得了很好的效果［1］。PBL教學法是以問題為基礎、以學生為主體的一種新型教學法，在臨床醫(yī)學課程教學中是主要以討論的問題作為教學研究的核心。而臨床思維是利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對臨床資料進行了綜合分析、邏輯推理、從錯綜復雜的線中找出主要矛盾并加以解決的過程。培養(yǎng)臨床思維需要學生具備扎實的醫(yī)學理論知識，所謂醫(yī)學理論知識不僅是中醫(yī)基礎知識還應涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學的生理、病理、藥理及實驗室檢查等臨床醫(yī)學知識。精心選擇設計典型、難易適度的中醫(yī)內科病案示教，達到觸類旁通、舉一反三的效果。每個內科病證都具有其相關的中心證候特征及動態(tài)證候特征，可根據(jù)教學需要，合理篩選臨床問題，引出病案中疾病證候的演變趨勢，讓學生深入探索分析其病理內涵、提煉證候要素，注重潛在可能并發(fā)癥，思考并解決其中蘊含的主要次要矛盾的方法，辨證選擇方藥，注重君臣佐使的變化。運用整體聯(lián)系的動態(tài)調控思維法，培養(yǎng)科學的發(fā)病診病觀及治療預防觀即“未病先防，已病早治，既病防變”治未病的思想。比較不同學生的討論結果，并讓其認真解釋其中的原理，加強其臨床思維能力的培養(yǎng)。學生既需科學嚴謹?shù)脑\治態(tài)度又需敢于發(fā)表觀點的勇氣，所以教師應嚴格要求學生認真對待病案分析示教并營造活躍的課堂討論氣氛。PBL教學法可使學生的臨床思維能力得以提高，在提出問題、解決問題的過程中掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，明顯提高學生中醫(yī)臨床思維能力和處理各種臨床疾病的能力。
4優(yōu)化教學內容，提高課堂效率
《中醫(yī)內科學》具有直觀性、形象性和實踐性的特點，因此，要改變以往教學的傳統(tǒng)模式，引入多媒體技術，利用豐富的網絡資源，使《中醫(yī)內科學》教學方法發(fā)生深刻變革［2］。目前多媒體技術在實踐教學中的運用已日趨成熟，我們在享受網絡資源的生動形象便捷的同時也應增加自身的經驗教學，傳授自身在臨床實踐中的感悟、思考，與學生共同探討當今臨床中的疑難雜病與困惑，調動學生的興趣，培養(yǎng)臨床思考能力。適時多次引用中醫(yī)經典原文，一則利于闡釋中醫(yī)病因病機，展現(xiàn)中醫(yī)各學科的內在聯(lián)系，增強學生對某一病證的理解與掌握；再者引導學生學習探索中醫(yī)經典，提高自身文化內涵。由于中醫(yī)學學時相對不足，授課時應去繁從簡，首先回顧已知，既利于學生理解疾病的病理生理聯(lián)系又利于從整體上把握疾病之間的轉歸轉化。其次要突出重點，精簡內容，總結規(guī)律，利于記憶。中醫(yī)是一種綜合性，系統(tǒng)化的醫(yī)學模式，明確疾病的主干內容：病因病機發(fā)病觀、辨證診病觀、治療預防康復觀［3］。因此在授課過程中要突出病證的概念、歷史發(fā)展、病機、病理因素、診斷依據(jù)、辨證要點等主要矛盾，利于學生更好的掌握中醫(yī)內科的知識要點。中醫(yī)內科是一門實踐性強、理論基礎精深、淵源長久的學科，其來源于反復的臨床實踐，升華為理論，又反證于臨床、不斷驗證。中醫(yī)內科教學要課堂理論與臨床實踐相結合，加強課堂的臨床效應，才能更好的培養(yǎng)學生的臨床思維能力及應變能力。教師要重視學生思想教育，在灌注中醫(yī)知識的同時也要堅定學生對中醫(yī)的信仰，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，融會新知，培養(yǎng)創(chuàng)新型中醫(yī)臨床科研后備軍，才能更好的繼承和發(fā)揚中醫(yī)。
作者：張德新 單位：長江大學醫(yī)學院
1病因病機
對病因病機,中醫(yī)一般是從宏觀整體上加以概括,較為籠統(tǒng),每個疾病的病因不外乎外感六淫、情志失調及飲食勞倦等,欠缺檢驗尺度和說服力。因此,可以考慮抓住這一薄弱環(huán)節(jié),在中醫(yī)病因病機認識的基礎上,結合現(xiàn)代醫(yī)學微觀和局部的研究成果進行分析,以期更準確、客觀地揭示疾病的本質。如“脾胃肝膽系病證篇”中的“痞滿”可通過知識鏈接,簡要介紹幽門螺桿菌感染在胃痛、痞滿等病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。有研究表明,幽門螺桿菌感染和胃內活動性炎癥與脾胃濕熱證的形成有密切關系,從炎癥反應網絡調節(jié)通路和胃內微生態(tài)改變,可以多角度、多層次、多靶點闡釋胃病脾胃濕熱證形成的病理基礎[2]。該成果能更深層、具體地闡述外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調等中醫(yī)病因病機學內容。隨著現(xiàn)代生活習慣的改變、西藥的攝入及對疾病流行病學的研究等,中醫(yī)學對飲食因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的描述不應仍停留在暴飲暴食、嗜食肥甘厚膩、不規(guī)律飲食等傳統(tǒng)認識上?！捌⑽父文懴挡∽C篇”在胃痛的病因中提及有毒之品,體現(xiàn)了中醫(yī)病因學認識的發(fā)展,但較為籠統(tǒng)和片面,如能進一步詳細列出解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素等藥物和其他腐蝕性物品則更好。另外,在闡述噎膈的病因中增加腌制食物的攝入、黃疸病因中增加藥毒(解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素、抗結核藥物、紅霉素類等)損害等內容,則能在突出中醫(yī)藥特色基礎上體現(xiàn)中西合參,反映中醫(yī)與時俱進,有助于學生對疾病的深入認識,從而更全面地認識疾病的發(fā)病、預防等。
2診斷與鑒別診斷
對疾病的診斷不能僅依靠典型癥狀,而應重視早期癥狀和非典型癥狀對診斷的重要性,方可見微知著。如發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛及乏力等類似感冒癥狀,可以是黃疸的早期癥狀,但此時常因認識不足導致誤診而給予解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(對黃疸患者而言更是有毒之品)治療“感冒”,從而加重病情的發(fā)展。因此,在黃疸的診斷中加入發(fā)熱惡寒等早期癥狀是很重要的?，F(xiàn)代科學技術的發(fā)展,尤其現(xiàn)代醫(yī)學先進檢測方法的應用,使中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的內涵和外延都得到拓展,使現(xiàn)代中醫(yī)在現(xiàn)代科技指導下更好地診治疾病。如借助電子胃鏡可以“望診”胃痛、痞滿、嘔吐、噎膈等患者食管和胃黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、腫瘤等情況,可以早期發(fā)現(xiàn)食管和胃的惡性腫瘤；借助食管測壓測酸可以“問診”噯氣、吐酸、呃逆等癥狀的輕重；借助心電圖、心肌標記物可以更及時有效地區(qū)分胃痛和真心痛,使缺乏“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚”典型癥狀、僅表現(xiàn)為胃脘部脹悶不適的真心痛患者盡快得到有效治療,避免出現(xiàn)“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。電子胃鏡、結腸鏡、小腸鏡能更直接地觀察消化道內腔,在消化性潰瘍、消化道腫瘤及出血等疾病的診斷中,比鋇餐透視更有明顯的優(yōu)勢,建議“脾胃肝膽系病證篇”在闡述有關檢查時應明確指出這一點。總之,編寫教材時在列舉各項實驗室檢查時,可重點介紹各自的特點、優(yōu)缺點,以期更好地指導學生以后的臨床實踐。
3辨證論治
在陰黃陽黃的辨證方面,“脾胃肝膽系病證篇”雖然提出以陰陽為綱,陽黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛、寒濕為主,但對二者鑒別的重點仍著眼于黃色之鮮明晦黯、陽證與陰證伴隨癥狀。臨床常見黃色鮮明,但病證屬于寒濕阻遏或脾虛血虧的黃疸,如著名中醫(yī)學家俞長榮所說的“燦燦橘子色,并非盡陽黃”[3]；另有學者經過多項研究,提出“陰陽黃”的概念[4],認為是陽黃向陰黃漸進的中間階段,并就其病機、辨證論治進行詳解。因此,建議在陰黃陽黃的辨證中,應詳細分析二者病機演變之差異,同時說明陰黃亦可出現(xiàn)黃色鮮明,增加“陰陽黃”的相關內容,能進一步完善黃疸的辨證論治,既知其一又知其二,更符合臨床實際。鼓脹是臨床常見病、疑難病,神昏是其嚴重并發(fā)癥,是病情發(fā)展惡化的結果,也是在一定誘因作用下發(fā)生的。神昏的常見誘因包括嘔血、黑便、高蛋白飲食、便秘、過度利尿等導致的低鉀性堿中毒、缺氧、低血容量、藥物影響等。只有充分了解誘因,才能消除誘因,更好地治療疾病。這是必須詳細講解的重點內容,體現(xiàn)著“既病防變”的“治未病”思想。在方藥選擇方面,“脾胃肝膽系病證篇”中胃痛之瘀血停胃證用失笑散合丹參飲、嘔吐之肝氣犯胃證選用四七湯,尚有商榷之處。失笑散是治療血瘀作痛的常用方劑,但其中五靈脂乃復齒鼯鼠的糞便,入藥煎煮時臭味濃烈。胃痛患者常伴有惡心、嘔吐,聞之、飲之容易誘發(fā)或加重嘔吐,不利于治療；而且,胃痛患者多數(shù)病程長,病情纏綿,起病多兼有脾胃虛弱,已成虛實夾雜之證,需選取人參、黨參及太子參等益氣健脾之品；且人參畏五靈脂,也使失笑散缺乏臨床實用性和安全性。四七湯出自《太平惠民和劑局方》,由紫蘇葉、厚樸、半夏、茯苓、生姜、大棗組成,功用為行氣散結、化痰降逆,主治痰涎壅盛之證。嘔吐之肝氣反胃證是因肝氣不舒、橫逆犯胃,治法如“脾胃肝膽系病證篇”所說為疏肝理氣、和胃降逆。顯而易見,選用四七湯與病機、治法不相符合,宜選用柴胡疏肝散合小半夏湯加減。
4結語
歷代醫(yī)家形成的理論知識、積累的診療經驗,既往各版中醫(yī)內科學教材的成果為當代教材建設提供堅實的基礎。而現(xiàn)代科學技術的飛躍發(fā)展,疾病譜的不斷演變,臨床實踐中涌現(xiàn)出來的新問題、新觀點,也是值得重視的內容。中醫(yī)內科學教材建設一直以科學發(fā)展觀為指導思想,以“取其精華,棄其糟粕”的正確態(tài)度繼承前人學術成果,因此,應不斷總結當代專家的學術思想、臨床經驗和科學技術新成果,將其充實到今后的教材編寫中,以體現(xiàn)教材的先進性、科學性、實用性,促進中醫(yī)學的健康發(fā)展。
作者：李培武 劉鳳斌 單位：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
1更新知識儲備，不斷提高教師教學素質
目前西醫(yī)內科學的發(fā)展方向是除了將基礎理論和臨床實踐緊密聯(lián)系外，其逐步涉及分子生物學相關領域，著重探討其發(fā)病機制，但是目前中醫(yī)專業(yè)的教材內容較為滯后，不能適應現(xiàn)代臨床需求，因此本教研室定期組織學科發(fā)展的最新方向講座，不斷充實更新教研室老師的知識儲備［2］。同時教師不僅要提高專業(yè)素質，也要改變傳統(tǒng)的教學方式，單純的借助課堂時間已經不能滿足現(xiàn)代教學要求，所以本教研室采用多媒體技術以及網絡信息手段將死板、枯燥的理論知識轉變?yōu)樯鷦拥膱D像、動畫，甚至是模擬真實環(huán)境，以期從根本上提高學生的學習興趣和積極性。
2更新傳統(tǒng)的教學模式
在教學活動中另一個重要方面就是教學手段，傳統(tǒng)的授課方式已經不能滿足現(xiàn)代社會對于人才的需求。隨著社會的不斷發(fā)展，一些較為先進的教學模式相比傳統(tǒng)模式有著不可替代的優(yōu)越性。2．1引入CBT教學模式CBT教學（Case－basedteaching，CBT）是一種以臨床案例為基礎的教學模式，是教師根據(jù)上課的內容，選擇常見的典型病例讓學生進行自主討論的一種啟發(fā)式教學。這種模式中最為重要的是病例的選擇，因此本教研室首先根據(jù)教材內容選擇合適的病案，病案的選擇要同時具備廣度、深度以及難度適宜，要從簡單到復雜的反映疾病的發(fā)展過程，訓練學生的邏輯思維能力。采用CBT教學給學生創(chuàng)造了一個相對輕松的臨床診斷環(huán)境，能夠增強學生在真正診斷病人時的自信心，通過學生對一個個真實病例的分析，將書本中的理論知識轉化為臨床實踐，這種方式不僅可以使學生加深對于理論知識的理解，更能夠訓練學生的臨床思維能力，大大縮短理論與臨床之間的距離［3］。2．2引入PBL教學模式PBL教學（Problembasedlearn－ing，PBL）是一種以問題為基礎，以學生為中心，著重培養(yǎng)學生自學以及創(chuàng)造能力的新型教學模式。本教研室運用PBL教學模式將教材內容和實際臨床工作中遇到的具體問題相結合，然后提出相應的問題，讓學生課后通過查閱大量的資料進行分析、判斷，最后給出結論，教師在根據(jù)學生所得出的結論進行總結、分析，重點講解學生容易忽略的錯誤和細節(jié)［4］。通過采用這種教學模式可以充分發(fā)掘學生學習的主動性，同時培養(yǎng)學生獨立思考、查閱文獻以及團隊合作的能力，在解決問題的同時加深了對理論知識的理解，提高了學生的綜合素質。但是這種教學方式只能作為輔助教學，是對教學內容的補充，因為西醫(yī)內科學本身內容較多，PBL教學所強調的自學必然增加教學耗時，同時不同學生的學習能力和自律性不同，不能使所有學生都得到較好的開發(fā)，因此本教研室根據(jù)西醫(yī)內科學的教學內容適當運用PBL教學，以期收到事半功倍的效果。
3加強臨床見習
理論知識的學習最終目的就是服務于臨床，西醫(yī)內科學內容繁多、抽象，而盡可能多的參加臨床見習有助于學生對于理論知識的融會貫通。傳統(tǒng)的見習教學都是以教師示教為主，這種方法在一定程度上保證了教學的質量，節(jié)省了時間，但是對學生的啟發(fā)性，以及發(fā)散思維的培養(yǎng)不夠，為改善這一狀況，本教研室定期讓學生進行示教，而實習老師起引導作用，然后對學生講解過程中出現(xiàn)的問題運用西醫(yī)內科學的理論知識進行講解［5］。采用這種方法可以培養(yǎng)學生的主動學習的能力，又可以在臨床實際工作中對西醫(yī)內科學知識進行消化總結，提高學習效率。
4完善考核制度
對于教學質量最直觀的檢測指標就是考試，考試制度能夠督促學生更好的學習，從而掌握相應的理論知識。為使考試更加科學，要改變傳統(tǒng)重理論輕實踐的考試模式，因此本教研室在試卷中加大了病例分析以及資料綜合分析類題目的比重，著重考查學生實際分析問題以及解決問題的能力，為學生日后的臨床工作奠定基礎［6］。
5總結
隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)適合社會需要的高素質中醫(yī)藥人才是各大中醫(yī)專業(yè)的教學宗旨，傳統(tǒng)教育模式下只重視中醫(yī)理論學習已經不能滿足社會對于人才的需求，因此作為高校必須重視西醫(yī)課程的開展，而西醫(yī)內科學又是一門重要的西醫(yī)基礎課程，所以必須不斷提高教師整體素質、不斷探索高效的教學模式，從而從根本上提高西醫(yī)內科學的教學質量，培養(yǎng)出高素質的中醫(yī)藥人才。
作者：張競之 劉彬 劉慰華 譚永振 單位：廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
