時(shí)間：2022-05-22 08:49:16
序論：在您撰寫老年醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對(duì)老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預(yù)測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達(dá)到2．48億Ⅲ。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級(jí)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機(jī)構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對(duì)于我國老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進(jìn)我國老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。
1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開始老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向?yàn)槔夏晟窠?jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他專科醫(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個(gè)老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論。②衰老的心理社會(huì)問題：正常行為、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會(huì)資源和規(guī)劃、對(duì)老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評(píng)估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評(píng)估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會(huì)問題。④老年人的評(píng)估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗(yàn)、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)／科間合作、治療的連續(xù)和機(jī)構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評(píng)估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計(jì)和方法、研究技術(shù)、文獻(xiàn)回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達(dá)到BHPr要求的老年病初級(jí)和高級(jí)咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計(jì)劃、科研實(shí)踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計(jì)劃、目標(biāo)、評(píng)估等方案制定所必需的知識(shí)和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級(jí)醫(yī)療、綜合老年病評(píng)估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護(hù)理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏?xùn)練包括理論課程和實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)、與導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室成員討論預(yù)實(shí)驗(yàn)問題、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、確定實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會(huì)課程、一些高級(jí)導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級(jí)專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級(jí)實(shí)體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對(duì)我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個(gè)?？?，得不到及時(shí)、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識(shí)基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時(shí)，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各?？频臅?huì)診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會(huì)和家庭環(huán)境因素對(duì)患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實(shí)踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時(shí)，注重傳授健康管理知識(shí)、加強(qiáng)學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)需要一個(gè)連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項(xiàng)目即是一個(gè)比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵(lì)學(xué)生積極投身基層健康促進(jìn)事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科，在我國還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實(shí)踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計(jì)劃并大力實(shí)施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點(diǎn)突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時(shí)設(shè)置針對(duì)社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。
4．4教育、臨床、科研并重及協(xié)調(diào)發(fā)展
美國的老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)重視教育、臨床、科研共同發(fā)展。例如，STGEC和GRECC緊密結(jié)合開展了各個(gè)層次的老年醫(yī)學(xué)教育、臨床培訓(xùn)和科學(xué)研究，以教育促進(jìn)臨床及科研的進(jìn)步、以臨床及科研促進(jìn)教育的發(fā)展；霍普金斯醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)中心在這3個(gè)方面也都具有非常雄厚的實(shí)力，并且與我國協(xié)和醫(yī)院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學(xué)習(xí)。在老年醫(yī)學(xué)教育、臨床、科研任意一項(xiàng)工作中，循證是必需的要求。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的臨床試驗(yàn)中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見，臨床試驗(yàn)結(jié)果只是間接應(yīng)用于老年患者。美國老年醫(yī)學(xué)教育設(shè)有專門的循證醫(yī)學(xué)課程，在醫(yī)療工作方面每個(gè)治療措施的選擇都以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，在科研中也非常重視循證醫(yī)學(xué)。以此為借鑒，醫(yī)學(xué)院校在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中也應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。
[摘要] 目的 探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年2月～2015年2月到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)相關(guān)科室進(jìn)修的醫(yī)師60名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，以結(jié)業(yè)時(shí)的成績?yōu)橹饕u(píng)價(jià)指標(biāo)，以進(jìn)修醫(yī)生對(duì)教學(xué)法的滿意度及自我評(píng)估為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)教學(xué)效果。 結(jié)果 試驗(yàn)組成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；試驗(yàn)組滿意度明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組間自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較，試驗(yàn)組在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更利于提高成績，易于被進(jìn)修醫(yī)生所接受，值得在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中推廣。
[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；老年醫(yī)學(xué)；應(yīng)用
早在20世紀(jì)初，美國醫(yī)學(xué)界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生負(fù)擔(dān)大大加重，很容易在死記硬背中忽視實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中偏向和危機(jī)逐漸顯現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)為了把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問題合并，并在教學(xué)中給學(xué)生提供提問和參與討論的機(jī)會(huì)，在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows報(bào)道，并將該授課方法命名為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based Learning，PBL），成為醫(yī)學(xué)教育史上的一座里程碑[1]。據(jù)WHO報(bào)告，目前PBL教學(xué)法已成為世界流行的教學(xué)方法，全世界大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法，這個(gè)數(shù)字目前還在增加[2]。它是一種以激發(fā)學(xué)員積極性、提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力為特征的教學(xué)法，主要流程為先提出問題，學(xué)員在課前收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料，并就問題組織小組討論，最后達(dá)成一致結(jié)論[1]。
PBL教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識(shí)及技能[3]。國外眾多實(shí)踐證實(shí)PBL教學(xué)法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)的有效方法，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學(xué)法已近30年，越來越多的醫(yī)學(xué)院校都開始應(yīng)用此方法，但大多局限于以本科在校學(xué)生為對(duì)象。筆者認(rèn)為相對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱的在校學(xué)生，參加繼續(xù)教育的進(jìn)修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對(duì)充實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備，更欠缺的是靈活運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學(xué)。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學(xué)研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進(jìn)行老年病研究之外，還承擔(dān)北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學(xué)工作。老年醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，與多個(gè)學(xué)科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識(shí)，需要理論和實(shí)踐的高度結(jié)合。由于學(xué)科發(fā)展需要，中心每年會(huì)招收兩期進(jìn)修醫(yī)生，以往針對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學(xué)習(xí)很難使進(jìn)修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)這種大容量、多層次、更新快的新學(xué)科知識(shí)體系，教學(xué)模式改革勢在必行。筆者認(rèn)為，在保證掌握學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本內(nèi)容的前提下，應(yīng)著重培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)的能力，使他們進(jìn)修結(jié)束后仍能對(duì)自己老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。為此，本研究采用PBL教學(xué)法，研究其能否通過調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)生的積極性，在短暫進(jìn)修期內(nèi)提高成績，并使進(jìn)修醫(yī)生掌握自主學(xué)習(xí)的技能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為平行分組對(duì)照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進(jìn)修老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生為研究對(duì)象，共60名。所有進(jìn)修醫(yī)生均為半年期，且進(jìn)修開始前即采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進(jìn)修醫(yī)生在年齡、性別比例、學(xué)歷、從業(yè)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。
1.2 方法
1.2.1 試驗(yàn)組 采用PBL教學(xué)法，將進(jìn)修醫(yī)生分為5個(gè)小組，每組6人，將其中一個(gè)選定為組長，主要負(fù)責(zé)小組的學(xué)習(xí)及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進(jìn)修醫(yī)生借助醫(yī)學(xué)書籍、搜索引擎、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等途徑進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的查詢，由帶教老師對(duì)文獻(xiàn)檢索技巧進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)保證所討論的問題或提供的教學(xué)資料能夠涵蓋教學(xué)大綱所有重點(diǎn)內(nèi)容。次日由組長組織全組成員進(jìn)行討論，并形成討論結(jié)果，在此期間進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點(diǎn)，并提出新的問題，留待下次討論時(shí)解決，最后由帶教老師進(jìn)行討論總結(jié)[5-6]。
1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法（Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進(jìn)修醫(yī)生主要通過預(yù)習(xí)、聽講、課后復(fù)習(xí)的方式學(xué)習(xí)知識(shí)，帶教老師或進(jìn)修醫(yī)生的提問只做現(xiàn)場解答，不要求醫(yī)生就問題查找資料或組織討論。
1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)
1.3.1 客觀成績 主要通過考試的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容主要涉及三個(gè)方面，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能、專業(yè)相關(guān)知識(shí)，共100分，試驗(yàn)組及對(duì)照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點(diǎn)及考試方式。
1.3.2 問卷調(diào)查 采用自填式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①進(jìn)修醫(yī)生對(duì)課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)，分別為發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個(gè)維度包含4個(gè)選項(xiàng)，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進(jìn)修前后的實(shí)際變化進(jìn)行選擇。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組客觀考試成績比較
兩組結(jié)業(yè)考試客觀成績對(duì)比，試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生的綜合成績明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組滿意度比較
試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組自我評(píng)價(jià)情況
試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組評(píng)價(jià)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。3 討論
PBL教學(xué)法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)習(xí)與問題相結(jié)合，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決問題的方式來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，從而養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關(guān)鍵要素包括：作為導(dǎo)向的問題、團(tuán)隊(duì)合作與自主學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)、自我評(píng)價(jià)與小組評(píng)價(jià)。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，同時(shí)它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)小組之間的合作，并強(qiáng)調(diào)對(duì)新知識(shí)的探索等[11]。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：①教學(xué)偏理論，書本知識(shí)陳舊，傳統(tǒng)的教學(xué)方式以講授為主；②與實(shí)踐結(jié)合不緊密，學(xué)生動(dòng)手操作能力弱；③學(xué)生積極性被抑制[12]，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學(xué)模式中，知識(shí)是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產(chǎn)生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時(shí)也是自主學(xué)習(xí)的過程[13]，其特點(diǎn)主要為：①學(xué)生思維不受限制，主動(dòng)性增強(qiáng)；②團(tuán)隊(duì)合作能力、互動(dòng)交流能力得以培養(yǎng)；③學(xué)會(huì)了掌握問題、解決問題的能力[14]。
本研究的目的是通過兩種教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)的實(shí)施來了解PBL教學(xué)法的優(yōu)劣，結(jié)果提示采用PBL教學(xué)方法的進(jìn)修醫(yī)生其結(jié)業(yè)考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，說明PBL教學(xué)方法能夠保證進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的掌握，并未因?yàn)樵诓殚嗁Y料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費(fèi)時(shí)間精力而影響對(duì)于概念性內(nèi)容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫(yī)生能夠?qū)⒗碚撆c問題實(shí)踐更加緊密的結(jié)合，加深了對(duì)知識(shí)的理解，更有利于對(duì)知識(shí)的記憶。但是由于對(duì)進(jìn)修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學(xué)大綱，受到教學(xué)時(shí)間的限制，有時(shí)帶教老師為了完成計(jì)劃，即便在施行PBL教學(xué)法時(shí)，也不得不輔以LBL教學(xué)，這或多或少會(huì)影響到PBL教學(xué)的效果。這同時(shí)也暴露出PBL教學(xué)法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點(diǎn)也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學(xué)大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國際上普遍提倡讓學(xué)生參與教學(xué)計(jì)劃的擬定，讓學(xué)生控制教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實(shí)際上是對(duì)教師引導(dǎo)、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。
在對(duì)教學(xué)的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。但本研究中兩組進(jìn)修醫(yī)生都只接受了一種教學(xué)法，無法對(duì)這兩種方法進(jìn)行直接比較，而且這兩種方法滿意度評(píng)分均較高，平均相差1分，在教學(xué)評(píng)價(jià)中實(shí)際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學(xué)法相比，LBL教學(xué)法可減少學(xué)生對(duì)不相關(guān)問題的聚焦，還可縮短學(xué)生在課外所花的時(shí)間，為學(xué)生提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)，比較受講求效率的學(xué)生歡迎。那些不滿意PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生大多并非反對(duì)這種方法，而是因該方法減少了他們學(xué)習(xí)的有效時(shí)間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點(diǎn)時(shí)。因此，PBL教學(xué)法更適用于長學(xué)制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
在針對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估中，大部分進(jìn)修醫(yī)生反映在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面有較大的提高。PBL教學(xué)法對(duì)比LBL教學(xué)法最大的優(yōu)勢在于它是以問題為基礎(chǔ)來組織學(xué)生學(xué)習(xí)，問題成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和培養(yǎng)綜合思考能力的材料[16]。在教學(xué)初期發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)生在教學(xué)查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進(jìn)行引導(dǎo)。但是隨著PBL教學(xué)的進(jìn)行，進(jìn)修醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的意識(shí)不斷增強(qiáng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)過程，最大限度的發(fā)揮了學(xué)生的能動(dòng)性和創(chuàng)造性。課程結(jié)束后，接受PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生有70%認(rèn)為資料檢索能力獲得極大提高。在當(dāng)代以循證醫(yī)學(xué)為主體思想的醫(yī)療體系中，獲取臨床證據(jù)是每個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學(xué)法能夠極大增強(qiáng)學(xué)生的檢索意識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生的檢索技能，更加符合循證醫(yī)學(xué)的要求[17-18]。
本研究也發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過程中，現(xiàn)階段施行PBL教學(xué)方法時(shí)遇到的一些困難，如缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富教師團(tuán)隊(duì)、缺乏統(tǒng)一的PBL教學(xué)配套教材、部分進(jìn)修醫(yī)生無法完全融入該教學(xué)模式等。雖然PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教與學(xué)的主體，但是教師在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)學(xué)生資料檢索方法、訓(xùn)練學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力方面起到重要作用，這也對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)提出了很高要求[19]。在筆者的教學(xué)團(tuán)隊(duì)中，只有3名年輕教師接受過PBL教學(xué)法的訓(xùn)練，帶教經(jīng)驗(yàn)不足，這必然會(huì)影響PBL教學(xué)的施行效果。PBL教學(xué)耗時(shí)較多，則更需要與之相配套的各專業(yè)教材，能更好地控制教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)范圍[20]?；蛟S針對(duì)教學(xué)內(nèi)容靈活制訂LBL或PBL教學(xué)模式，二者相輔相成，才能更加適應(yīng)老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容廣泛、復(fù)雜多樣的學(xué)科特點(diǎn)。本次教學(xué)試驗(yàn)的對(duì)象是進(jìn)修醫(yī)生群體，他們大多經(jīng)過長期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的訓(xùn)練，很難在短期轉(zhuǎn)變思想[21-23]，融入進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的氛圍中，因此部分醫(yī)生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關(guān)問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實(shí)PBL是一種非常好的教學(xué)方法，經(jīng)過繼續(xù)完善相信可以達(dá)到更好的教學(xué)效果，值得在老年醫(yī)學(xué)或其他學(xué)科的繼續(xù)教育中進(jìn)一步推廣。
【摘 要】我院老年醫(yī)學(xué)科病房是以收治在職或離、退休的省級(jí)、市級(jí)干部或享受同等待遇病人的綜合性臨床科室。病人特點(diǎn)高齡、高職，大多身患多種疾病，經(jīng)常在凌晨等值班人員少的時(shí)間出現(xiàn)病情突變，作為護(hù)士是最先到場進(jìn)行處置的醫(yī)務(wù)人員，其處置應(yīng)變能力在一定程度上決定了搶救成功與否，決定了病人、家屬、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的滿意程度。我科擁有專業(yè)護(hù)士10人，其主管護(hù)師5名，其余5名中有2名臨床工作護(hù)齡1～3年的合同護(hù)士。面對(duì)這種狀況，要保障科室護(hù)理工作的有效開展，必須要加強(qiáng)護(hù)士應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，規(guī)范病情突變的處置流程，為病人提供安全高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
【關(guān)鍵詞】護(hù)士；應(yīng)急能力；培訓(xùn)
1 護(hù)士應(yīng)急處置能力
1.1 何謂護(hù)士的應(yīng)急能力：是指在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員能敏銳的觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理的能力。護(hù)士應(yīng)急能力包括護(hù)士細(xì)致入微的觀察力、分析判斷的能力、熟練的技能技巧和沉著果斷的救護(hù)。護(hù)士應(yīng)急能力的高低與其工作時(shí)間和經(jīng)歷有一定關(guān)系。
1.2 護(hù)士應(yīng)急能力差的原因有：環(huán)境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技術(shù)不過硬，理論不能與實(shí)踐有效相結(jié)合，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，病情觀察不到位造成記錄不準(zhǔn)確、不全面。而急救技術(shù)是護(hù)士應(yīng)急技能的重要組成部分。在實(shí)際工作中，護(hù)士若不能及時(shí)提供患者病情變化的準(zhǔn)確信息、急救技術(shù)操作不熟練、不能有效建立靜脈通道、醫(yī)囑不能有效及時(shí)執(zhí)行，將使患者失去搶救機(jī)會(huì)。針對(duì)護(hù)士應(yīng)急能力欠缺的原因，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)是加強(qiáng)急救技能與?？萍本炔僮鞯呐嘤?xùn)，有利于提高護(hù)士操作的成功率。
2 護(hù)士應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)
2.1 思想素質(zhì)培訓(xùn) 尊敬老人的崇高美德，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神
2.2 業(yè)務(wù)訓(xùn)練 老年病房護(hù)士要熟練掌握各項(xiàng)急救護(hù)理技術(shù)，動(dòng)作迅速，思維敏捷，操作準(zhǔn)確，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，在醫(yī)生到來前及時(shí)給予吸氧、建立靜脈通路、吸痰、心電監(jiān)護(hù)等處置，為挽救病人生命爭取時(shí)間，讓病人家屬、上級(jí)機(jī)關(guān)、醫(yī)生滿意。定期強(qiáng)化三基訓(xùn)練，?？婆嘤?xùn)，急救技術(shù)，如呼吸機(jī)、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀的使用等[1]，平時(shí)有計(jì)劃進(jìn)行各種技術(shù)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。通過停電、火災(zāi)、地震等的應(yīng)急演練，熟練掌握流程每一個(gè)步驟，對(duì)科內(nèi)布局和各種搶救用物了如指掌，心中有底上班才會(huì)臨危不亂。
老年病房護(hù)士的臨床專業(yè)知識(shí)應(yīng)博專兼?zhèn)?，老年患者身患多種疾病，這就需要護(hù)士臨床知識(shí)全面，不僅要掌握本科范圍的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通過三甲評(píng)審以后，科里都有完整系統(tǒng)的資料，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、不良事件的處理上報(bào)流程，各種護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程，各種急救器材的使用流程等，要求護(hù)士能夠堅(jiān)持系統(tǒng)自學(xué)，并通過參加科主任查房、病例討論、聽講座、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和專題學(xué)習(xí)班等形式，豐富自己的知識(shí)，提高自身素質(zhì)和水平。
2.3 培養(yǎng)敏銳的觀察能力及正確的判斷力 老年患者的疾病癥狀具有不典型性、多變性、復(fù)雜性和難治性。護(hù)士在治療過程中，對(duì)疾病的變化、轉(zhuǎn)歸要心中有數(shù)，一旦發(fā)生緊急變化需立即進(jìn)行有序、有效地?fù)尵?，把突發(fā)事件的負(fù)面影響降到最小程度，使本可避免的病情變化不致發(fā)展為不可逆。成功的護(hù)理在于把握個(gè)體差異，對(duì)老年病人尤應(yīng)注意此點(diǎn)。學(xué)習(xí)每一類疾病的觀察要點(diǎn)、方法，學(xué)會(huì)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有順序地觀察病情，在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)能準(zhǔn)確判斷出問題的性質(zhì)。交接班其實(shí)是很重要的一環(huán)，一定要在接班的時(shí)候仔細(xì)評(píng)估一下病人，心中有底上班才不會(huì)驚慌失措。
2.4 心理素質(zhì)的培訓(xùn) 作為一名老年病房的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)掌握必要的心理學(xué)知識(shí)，善于將患者疾病、生理和心理聯(lián)系在一起，制定全面而具個(gè)性的護(hù)理方案。由于患者既是高級(jí)干部，又是患有多種疾病的老年人，護(hù)士尤其要有樂觀自信的心理素質(zhì)，不要自認(rèn)為地位低微而對(duì)住院領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生敬畏的心理，從而影響救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。當(dāng)患者病情危重或突變時(shí)，部分病人或其家人、身邊人員，由于焦急、擔(dān)心的心情和對(duì)醫(yī)護(hù)要求過高的心理，護(hù)士在工作中稍有不慎，就會(huì)導(dǎo)致他們的不滿，甚至批評(píng)、投訴。護(hù)士在做好搶救工作的同時(shí)，要體諒他們的心情，無論發(fā)生什么情況，都不要與病人家屬發(fā)生正面沖突。要求護(hù)士要有“寬容、理解和忍讓”的心理素質(zhì)。在護(hù)理工作中，要學(xué)會(huì)搞好人際關(guān)系，專心致志地工作，經(jīng)得住考驗(yàn)，提高心理承受能力，加強(qiáng)自我意識(shí)的調(diào)控，正確運(yùn)用心理防衛(wèi)機(jī)制，適時(shí)疏導(dǎo)自己的憤怒情緒。
2.5應(yīng)急模擬演練 定期對(duì)老年人常見的危急癥候進(jìn)行模擬病例搶救，制定詳盡的處置流程，針對(duì)護(hù)士各班次人員配備情況進(jìn)行單人、兩人、三人及多人模擬搶救。另外加強(qiáng)科室停電、火災(zāi)、地震等的應(yīng)急演練，使護(hù)士熟練掌握流程每一個(gè)步驟，對(duì)科內(nèi)布局和各種突發(fā)狀況處置流程了如指掌。不定期抽考，將應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力納入每月的綜合質(zhì)量檢查中，成績納入年終考評(píng)，用以檢測培訓(xùn)效果，是提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力的關(guān)鍵。[2]
2.6護(hù)理文書的書寫培訓(xùn) 定期參加護(hù)理部組織的護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn) ，學(xué)會(huì)把所處理的情況客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)完整清晰的做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
2.7 建立二線備班制度 病人高齡，常在凌晨等時(shí)間出現(xiàn)病情突變。尤其在低年資護(hù)士、情緒不穩(wěn)定的護(hù)士值班時(shí)和白天觀察病人病情有可能突變時(shí)安排一名休息護(hù)士值二線班，以確保危重病人搶救處置及時(shí)，保證其他住院病人的正常治療護(hù)理，避免處置不及時(shí)，引發(fā)護(hù)理糾紛，并且有利于新護(hù)士的盡快成長。
3 病人病情突變的應(yīng)急處置
對(duì)患者的病情時(shí)刻保持警惕性，要認(rèn)識(shí)到突發(fā)病情變化對(duì)患者生命造成的危險(xiǎn)，在搶救急危重癥患者時(shí)首先是急，其次是程序規(guī)范化，就是先救命再治病，在醫(yī)生到達(dá)之前，不能消極地等待執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)根據(jù)病情采取有效急救措施，做好有預(yù)見性的主動(dòng)護(hù)理配合。
3.1 簡易流程 （1）立即將病人平臥，通知醫(yī)生，測生命體征，并觀察神志。（2）開放氣道，松開衣領(lǐng)、褲帶，給氧3-5升/分，必要時(shí)吸痰。（3）選擇粗大血管建立有效的靜脈通路，必要時(shí)建立雙通道。在緊急情況下可先輸上0. 9%氯化鈉注射液，如無糖尿病，可輸入5%葡萄糖注射液。（4）準(zhǔn)確記錄生命體征，發(fā)病時(shí)癥狀、體征以及處置內(nèi)容，安裝心電監(jiān)護(hù)儀。
3.2 注意事項(xiàng) （1）在確定有心肺復(fù)蘇指征時(shí)行心臟按壓，按壓的力度、深度要適度，避免肋骨骨折。（2）動(dòng)作敏捷，冷靜、認(rèn)真不驚慌失措，準(zhǔn)確迅速執(zhí)行醫(yī)囑。正確留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。（3）急救物品平日嚴(yán)格“四定”制度，各類儀器保證性能良好。（4）盡量讓家屬、陪伴離開搶救現(xiàn)場。針對(duì)家屬的提問謹(jǐn)慎回答，最好讓科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生回答有關(guān)病情及治療方面的問題。護(hù)理記錄本應(yīng)及時(shí)記錄，妥善管理。（5）不在其他病人、家屬前議論該病人，尤其是家屬對(duì)治療有疑問時(shí)。（6）搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)慎之又慎，需反復(fù)核對(duì)，必要時(shí)讓第三人查對(duì)。待醫(yī)生稍有閑暇時(shí)立即補(bǔ)醫(yī)囑，時(shí)間記錄。（7）各種安瓿、輸液、輸血空瓶等集中堆放，以便事后統(tǒng)計(jì)、查對(duì)。（8）保溫、降溫措施的實(shí)施：冰袋放置位置準(zhǔn)確，避免同一部位長時(shí)間接觸，冰袋用毛巾包裹，以防凍傷；休克病人適當(dāng)保暖，不需在體表加溫，不用熱水袋。
我科通過持續(xù)反復(fù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和對(duì)護(hù)士進(jìn)行多途徑的應(yīng)急能力培訓(xùn)，規(guī)范初步處置程序，護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案有了全面的了解和掌握，也提高了護(hù)士的“危機(jī)意識(shí)”。避免了護(hù)士在病人病情突變時(shí)手足無措，護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力全面提高，各種突發(fā)事件處理快速、到位，較完善的對(duì)病人進(jìn)行初步處置，同時(shí)加強(qiáng)病人的安全防護(hù)，減少意外的發(fā)生，得到病人、家屬、上級(jí)部門的充分肯定。
【摘 要】中國正步入老齡化時(shí)代，老齡化帶來的社會(huì)壓力及挑戰(zhàn)越來越嚴(yán)峻，老年人的診療問題亟待解決。我們分析了中國老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀，了解我國這方面的不足，同時(shí)介紹了美國老年醫(yī)學(xué)的新理念及新型醫(yī)療模式，我們可以借鑒世界先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)從老年醫(yī)學(xué)研究、老年醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療模式及診治規(guī)范等方面發(fā)展適合我國國情的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)，提高診療水平及老年患者的生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】老齡化；老年醫(yī)學(xué)；醫(yī)療模式
0 引言
中國人口老齡化進(jìn)程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總?cè)丝?.9%，多達(dá)1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預(yù)測2015年我國老年人口數(shù)將超過少兒人口數(shù)，而到2050年我國老年人口數(shù)量將高達(dá)4.5億人。老齡化對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)、人民生活方式、健康和疾病、衛(wèi)生服務(wù)提供均產(chǎn)生了很大影響，給國家和地區(qū)的衛(wèi)生、福利、社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進(jìn)程的加劇，家庭社會(huì)壓力的增大，若處理不當(dāng)，社會(huì)不穩(wěn)定因素、矛盾等激化，將會(huì)嚴(yán)重影響我國可持續(xù)發(fā)展。因此，解決老年人口的醫(yī)療需求與中國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的矛盾成了當(dāng)務(wù)之急。本文結(jié)合世界先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)、我國專家前輩經(jīng)驗(yàn)和自身臨床實(shí)習(xí)的實(shí)踐及體會(huì)淺談中國老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及改善的相關(guān)建議。
1 中國老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀
1.1 我國老年醫(yī)學(xué)研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫(yī)學(xué)及其醫(yī)療服務(wù)。自20世紀(jì)50年代起，北京醫(yī)院和中國科學(xué)院動(dòng)物研究所提出振興我國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)事業(yè)開始，有關(guān)老年醫(yī)學(xué)的委員會(huì)及雜志陸續(xù)成立或創(chuàng)刊，國家自然科學(xué)基金、“973”計(jì)劃等都將老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目列入其中，更多的學(xué)者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)療隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大，老年疾病的診治規(guī)范不斷完善，積極地推動(dòng)了我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。近幾年，新的醫(yī)療政策、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療相關(guān)法律不斷改進(jìn)和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)、農(nóng)村等醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽(yù)，緩解了社會(huì)矛盾。媒體和廣播等都出臺(tái)了一系列飲食、健康和預(yù)防疾病的節(jié)目，讓全民參與，注重生活方式，關(guān)注自身健康，減輕和緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)系統(tǒng)的壓力，逐步建立良性循環(huán)。
1.2 我國老年醫(yī)學(xué)的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫(yī)學(xué)，并取得了不錯(cuò)的成績，但與世界先進(jìn)國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫(yī)療資源
目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大部分老年醫(yī)學(xué)科來自干部病房，主要承擔(dān)干部的保健診療任務(wù)，面向全體老年人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡，資源利用不充分。如四川大學(xué)華西醫(yī)院的老年病科，前身是華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很是多，但只具備養(yǎng)老功能，而不能提供醫(yī)療服務(wù)。我在華西醫(yī)院老年科實(shí)習(xí)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，很多老年人機(jī)體退行性病變，有很多慢性的基礎(chǔ)疾病，這是每個(gè)老年人都會(huì)遇到的，不加干預(yù)可能惡化，干預(yù)則需要有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的監(jiān)控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機(jī)體的穩(wěn)定，因?yàn)槔夏耆瞬∏槎鄰?fù)雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫(yī)院的環(huán)境，各種耐藥菌對(duì)他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫(yī)療空間和資源的限制很多危重病人不能及時(shí)得到救治，增加了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和患者求醫(yī)治病的壓力，還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著著老齡化進(jìn)程的加速，必將導(dǎo)致老年人口的醫(yī)療需求更加迫切，國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定將面臨更大的挑戰(zhàn)。
1.2.2 醫(yī)療理念-個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)
符合中國特色的老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式尚未確立，一般醫(yī)院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，僅關(guān)注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現(xiàn)或潛在的其他問題，未能預(yù)防某些疾病的發(fā)生而影響老年人的生活質(zhì)量。實(shí)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)老師們經(jīng)常會(huì)耐心的給患者們講解他們的病情，關(guān)注他們的日常生活，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正他們的負(fù)面情緒。但并不是所有的醫(yī)院都會(huì)如此，如一些基層醫(yī)院。在和老年患者的交談中發(fā)現(xiàn)，老年人的醫(yī)從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔(dān)心、很恐慌，這些負(fù)面情緒很不利于病情的康復(fù)。如老年人多有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，很多時(shí)候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規(guī)范化和重視度
我國尚未建立老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證和?？坡毞Q考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，不利于規(guī)范現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和提高老年醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)人員的水平，也不利于吸收更多更優(yōu)秀的人才投身到老年醫(yī)學(xué)事業(yè)中。其次，老年醫(yī)學(xué)的交流平臺(tái)匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫(yī)學(xué)交流大會(huì)，政府相關(guān)部門對(duì)老年醫(yī)學(xué)的投入力量不夠，社會(huì)對(duì)老年人健康的關(guān)注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫(yī)學(xué)的新理念與醫(yī)療模式
美國老年醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單病診療的傳統(tǒng)亞?？破吾t(yī)療服務(wù)模式，轉(zhuǎn)向以患者為中心的個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)，強(qiáng)調(diào)整體性系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，以及功能評(píng)估與康復(fù)。目前的醫(yī)療模式有[3]：1）老年病房。由老年科?？漆t(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質(zhì)疏松且容易摔倒，髖部骨折發(fā)生率高，該醫(yī)療模式下醫(yī)生負(fù)責(zé)老年患者的術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療和康復(fù)，讓患者更早恢復(fù)健康。3）全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（PACE）。為老年人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日間鍛煉、娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫(yī)療保健服務(wù)模式，讓老年人保持自主性和獨(dú)立性，提高他們的生活質(zhì)量。
3 如何發(fā)展我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)
綜合考慮我國的醫(yī)療現(xiàn)狀和美國老年醫(yī)學(xué)的理念與醫(yī)療模式，結(jié)合自身的實(shí)習(xí)，認(rèn)為可以從以下幾方面改善我國老年醫(yī)學(xué)[1-3]：
3.1 醫(yī)學(xué)理念
個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)，以人為本，注重患者個(gè)人病情特點(diǎn)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性多學(xué)科協(xié)作，患者心理健康、功能評(píng)估與康復(fù)。早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。
3.2 醫(yī)療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫(yī)療模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及政府相關(guān)部門三方聯(lián)合，提供給更多的老年人更優(yōu)質(zhì)的診療保健服務(wù)。
3.3 診治規(guī)范
盡快制定老年病診治規(guī)范，如《老年周圍動(dòng)脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫(yī)學(xué)研究和教育
老年醫(yī)學(xué)研究應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防研究。它們緊密相關(guān)，共同發(fā)展才能更好地發(fā)展老年醫(yī)學(xué)和服務(wù)大眾。同時(shí)，編寫適合國情、適合相應(yīng)層次的老年醫(yī)學(xué)教材，吸進(jìn)更多優(yōu)秀的專科人才從教，于各地建立培訓(xùn)基地以提高醫(yī)療人員水平來滿足社會(huì)需求。
4 小結(jié)
面對(duì)全社會(huì)的老齡化，我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展的有生力量將以老年人的醫(yī)療保健為前提，老年人生活質(zhì)量也將成為潛在的社會(huì)部穩(wěn)定因素。因此，我們亟需打破現(xiàn)狀，通過完善教育方式、加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)研究、確立適合我國國情的醫(yī)療模式等各種方法發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)，改善醫(yī)療現(xiàn)狀，有效地預(yù)防并診治老年患者，提高改善其生活質(zhì)量，減輕社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的壓力。
據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》顯示：2013年，我國老年人口達(dá)到了2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%。老年人口內(nèi)部變動(dòng)將進(jìn)一步加劇我國人口老齡化的嚴(yán)峻性。80歲以上的高齡老年人口繼續(xù)增長，從2012年的0.22億人上升到2013年的0.23億人，年均增長100萬人的態(tài)勢將持續(xù)到2025年；失能老年人口繼續(xù)增加，從2012年的3600萬人增長到2013年的3750萬人；慢性病老年人持續(xù)增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人。而且，與其他年齡組的人群相比，老年人是各種慢性疾病的高發(fā)人群，健康服務(wù)需求明顯高于全體人口平均水平。
在此背景下，本刊全國“兩會(huì)”特派記者在今年“兩會(huì)”期間，就我國老年人口的醫(yī)學(xué)健康管理和服務(wù)問題，分別采訪了全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院副院長范利將軍，中國醫(yī)科大學(xué)副校長、國家衛(wèi)生計(jì)生委艾滋病免疫學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任尚紅教授，全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所病理科主任孫建方教授，和全國政協(xié)委員、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)委員曹洪欣教授。
“我國社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。在中國老齡事業(yè)發(fā)展‘十二五’規(guī)劃的報(bào)告中顯示：從2011年到2015年，全國60歲以上的老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；預(yù)計(jì)2021年到2030年，老齡人口將超過3億。但與此不相適應(yīng)的是，我國人均期望壽命延長并沒有帶來健康期壽命的延長。所以，人口老齡化給老年醫(yī)學(xué)的健康管理領(lǐng)域帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，我在本屆全國‘兩會(huì)’上，提出了‘關(guān)于應(yīng)對(duì)老齡化強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)健康管理的建議’?！?
采訪一開始，快言快語的全國政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院副院長范利將軍首先介紹了關(guān)于“強(qiáng)化我國老年醫(yī)學(xué)健康管理”的現(xiàn)實(shí)背景和社會(huì)背景。
老齡人口的“五化”病患現(xiàn)狀
在采訪中，范利委員首先歸納說，經(jīng)過長時(shí)間的調(diào)研，她認(rèn)為，目前我國老年人口的病患情況可以總結(jié)為以下“五化”現(xiàn)狀——
首先是“高齡化”。據(jù)范利委員掌握的資料資顯示：2013年我國有2.02億老年患者，其中80歲以上高齡人口達(dá)2300萬，高齡老人每年增長100萬人。
其次是“慢病化”。范利委員認(rèn)為，高血壓等的心血管疾病，腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我國老年人健康的最常見的慢性疾病。2011年，中國死亡人口中，緣于慢性疾病的占有85%之高的比例，是發(fā)達(dá)國家的4到5倍。至2013年，中國確診慢病患者的總數(shù)已達(dá)1億，60歲以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，約50%的老年人患兩種以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。據(jù)范利委員介紹，在2013年，全國失能人口約為3700萬人，預(yù)計(jì)到2015年，我國失能老人將達(dá)到4000萬人?！笆懿坏估夏晟钯|(zhì)量下降，還將導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)、住院天數(shù)和費(fèi)用及死亡率增加。”范利委員滿懷憂慮地說。
第四是“失智化”。范利委員坦陳，在2010年，我國的老年癡呆患者約有569萬人；而老年的認(rèn)知和心理問題，將嚴(yán)重影響到患者及其家庭的生活質(zhì)量和健康。
最后是“空巢化”。范利委員認(rèn)為，這已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)問題。目前我國城市和農(nóng)村的空巢家庭已分別達(dá)到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照護(hù)問題更為嚴(yán)峻。
我國老年健康管理醫(yī)療和
社會(huì)支持服務(wù)體系有待完善
范利委員認(rèn)為，面對(duì)目前這些“未富先老”、“未備先老”的局面，我國的老年健康管理醫(yī)療體系和社會(huì)支持服務(wù)體系還不健全。在老年醫(yī)療服務(wù)健康管理體系方面，我們尚缺乏規(guī)范化老年病診治基地；缺少老年醫(yī)學(xué)和管理專業(yè)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核標(biāo)準(zhǔn)；缺乏老年科醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)。老年人面臨多系統(tǒng)疾病共存的問題，但目前我國大多地區(qū)的醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單一疾病診治為主的亞?？颇Ｊ?，缺乏對(duì)老年共病、多器官功能下降問題的綜合評(píng)估干預(yù)和一站式醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念；缺少全科醫(yī)生老年慢病綜合診治和失能防治專業(yè)知識(shí)及全面照護(hù)理念。
范利委員還認(rèn)為，在老年醫(yī)學(xué)研究方面，我國還沒有形成一個(gè)完整的老年醫(yī)護(hù)、健康管理人員交流平臺(tái)，比如跨學(xué)科的、跨國界的、兩岸三地的合作和交流等等；同時(shí)，老年醫(yī)學(xué)專家與政府及產(chǎn)業(yè)的聯(lián)系還沒有建立起來。
在老年社會(huì)支持服務(wù)體系方面，對(duì)老年人開展居家照護(hù)的扶持政策和配套設(shè)施嚴(yán)重不足，醫(yī)院-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連續(xù)轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行欠佳。比如，北京市政協(xié)2011年對(duì)400家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示：在北京地區(qū)，有70%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；而入住的老人卻有96%以上罹患多種疾??； 近七成養(yǎng)老院拒收不能自理的老人； 接納失能或半失能老人的養(yǎng)老院往往和親屬簽協(xié)議聲明，如果老人病危，親屬必須接走。但近年來逐漸增多的“421”式家庭結(jié)構(gòu)使年輕人照顧父母力所不能及，人力成本急劇攀升使保姆（護(hù)工）的陪護(hù)模式也很難推廣。與此同時(shí)，集中養(yǎng)老的模式在我國目前現(xiàn)狀還不能惠及廣大人民群眾。全國目前有4.5萬家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，320萬張養(yǎng)老床位， 平均每千名老人18.3張，與50至70張的發(fā)達(dá)國家水平相差甚遠(yuǎn)，而且軟硬件條件設(shè)施也有很大差距。
此外，孫建方委員經(jīng)過長期的調(diào)研也認(rèn)識(shí)到，因人口老齡化而產(chǎn)生的一系列社會(huì)問題已成為政府、家庭共同面對(duì)的難題。老年人的疾病護(hù)理保障機(jī)制主要存在以下幾方面的問題：一是“少子老齡化”問題勢態(tài)日趨嚴(yán)峻，“421”的家庭結(jié)構(gòu)，將成為今后的主要家庭結(jié)構(gòu)模式，往往一對(duì)夫婦要照料四位甚至更多老年人，“少子老齡化”勢態(tài)日趨嚴(yán)峻，尤其是獨(dú)生子女家庭的養(yǎng)老困難更大，一對(duì)夫婦奔波在多個(gè)老年人家庭與醫(yī)院之間的現(xiàn)象與矛盾將會(huì)日漸突出。二是人口老齡化引起的老年人護(hù)理需求增加。孫建方教授舉例說，南京市患老年癡呆癥的老年人達(dá)5萬人以上，長期臥床不起的老年人達(dá)4萬人以上，且呈逐年上升勢態(tài)。針對(duì)此類老年性疾病，目前沒有什么有效的治療措施。患病的老年人所需要的就是長期的醫(yī)療護(hù)理或日常生活護(hù)理，由此導(dǎo)致老年人護(hù)理需求急劇增加，老年人護(hù)理給許多家庭帶來了沉重的贍養(yǎng)壓力，甚至還常發(fā)生因“家庭護(hù)理疲勞”而導(dǎo)致老年人受虐的現(xiàn)象。三是老年人疾病護(hù)理社會(huì)保障政策不完善。仍以南京市為例，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未將老年人疾病護(hù)理費(fèi)用包含在內(nèi)，民政補(bǔ)助也與現(xiàn)有的老年福利機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用相距甚遠(yuǎn)，物價(jià)部門對(duì)機(jī)構(gòu)和居家老年人疾病護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目尚未制定價(jià)格政策等。政策的不健全，使老年人護(hù)理費(fèi)用主要依靠養(yǎng)老金、多年積蓄和子女的收入解決，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低，導(dǎo)致大多數(shù)需要長期護(hù)理的老年人無奈選擇臥床在家。同時(shí)也有越來越多的老年人只能將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所，長期住院不肯出院，其醫(yī)療費(fèi)用加劇了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，也浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。四是老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)不足、服務(wù)質(zhì)量不高。在南京市，目前具有醫(yī)療資質(zhì)的老年福利機(jī)構(gòu)不到總數(shù)的10%，數(shù)量嚴(yán)重不足。現(xiàn)具有醫(yī)療資質(zhì)的老年福利機(jī)構(gòu)大多由廠礦醫(yī)院改制，缺乏老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和訓(xùn)練有素的護(hù)理員，現(xiàn)有護(hù)理員多為農(nóng)村閑置人員，未接受過老年人護(hù)理專業(yè)的基本培訓(xùn)，以提供生活照料為主。另一方面，目前存在老年人疾病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有效的監(jiān)督管理缺失，因此社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在老年人疾病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)狀。
在采訪中，尚紅委員也認(rèn)為，目前我國失能老人、疾病恢復(fù)期或患有慢性疾病的老人是長期護(hù)理的主要需求者。他們亟需簡單、基礎(chǔ)的護(hù)理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。但是隨著人口老齡化帶來慢性疾病發(fā)病率和患病率的迅速上升，以及我國的家庭結(jié)構(gòu)逐步小型化，出現(xiàn)越來越多雙老人家庭和空巢家庭，護(hù)理費(fèi)用也急速增長，給老年護(hù)理帶來很大的挑戰(zhàn)。由于目前我國醫(yī)療保障體系只能覆蓋醫(yī)院治療和住院護(hù)理等費(fèi)用，并無專門的長期護(hù)理保險(xiǎn)，無法滿足老年人的護(hù)理需求。
借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，
構(gòu)建優(yōu)良養(yǎng)老環(huán)境體系
談到應(yīng)對(duì)之策，尚紅委員首先介紹說，事實(shí)上，人口老齡化是全人類共同面臨的問題，世界各國均采取了不同的措施來應(yīng)對(duì)人口老齡化所帶來的社會(huì)問題。以日本為例，繼1963年頒布老年人福祉法以后，又于2000年建立了專門用于老年人生活的介護(hù)保險(xiǎn)制度。在該制度的影響下，日本形成了社區(qū)式和機(jī)構(gòu)式老年護(hù)理服務(wù)模式，被保險(xiǎn)人依身心狀況評(píng)定有長期照護(hù)需求者，可以享受社區(qū)式及機(jī)構(gòu)式的照護(hù)服務(wù)；若評(píng)定為只需要支持者，則只能利用社區(qū)式的照護(hù)服務(wù)（失智老人之家照護(hù)服務(wù)除外）。介護(hù)保險(xiǎn)制度獨(dú)立于全民醫(yī)療保險(xiǎn)之外，資金籌措和費(fèi)用支付有特定的體系和辦法，由政府管理、強(qiáng)制執(zhí)行。
尚紅委員還介紹說，美國的老年養(yǎng)老保障系統(tǒng)由政府主導(dǎo)，企業(yè)參與合作，主要通過醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療補(bǔ)助制度以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度為美國65歲以上老人提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康保健服務(wù)。隨著社會(huì)需求迅速上升，約在20世紀(jì)80年代，長期保險(xiǎn)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)性保險(xiǎn)，由投保人通過購買護(hù)理保險(xiǎn)合同方式自愿參加，承保被保險(xiǎn)人接受個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。
對(duì)此，尚紅委員認(rèn)為，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，進(jìn)一步加快老年護(hù)理服務(wù)保障體系建設(shè)，我們應(yīng)該結(jié)合我國當(dāng)前實(shí)際，首先建議由發(fā)改、人社、衛(wèi)生等部門聯(lián)合組織開展長期護(hù)理服務(wù)成本核算專項(xiàng)調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出合理的護(hù)理收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將收費(fèi)項(xiàng)目納入社會(huì)保障范疇。其次設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資模式、運(yùn)營管理機(jī)制和監(jiān)管體制，并將其納入基本社會(huì)保障體系，形成長期護(hù)理服務(wù)制度，與養(yǎng)老金制度、醫(yī)療保障制度一起構(gòu)成老年社會(huì)保障體系的三大支柱。同時(shí)還要結(jié)合我國實(shí)際國情，在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，開發(fā)各種商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，為特定老年人群長期護(hù)理提供資金保障，逐步建立覆蓋全民的老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為建立老年護(hù)理服務(wù)體系提供有力支撐。
在具體操作層面，范利委員則更詳盡地從四個(gè)方面提出了具體建議。她認(rèn)為，為迎接老齡化給老年健康管理帶來的挑戰(zhàn)，需要積極開展以下工作——
首先建議國家繼續(xù)加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)健康管理發(fā)展的有關(guān)政策支持和養(yǎng)老體系的投入。建立廣覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品供應(yīng)制度，完善三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與老年康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診制度，推廣全國優(yōu)秀大型三甲醫(yī)院老年科和保健基地的健康管理經(jīng)驗(yàn)。建立老年管理機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)學(xué)人才和護(hù)理康復(fù)人員輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)體系和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。
其次，我們還應(yīng)該大力推廣老年健康管理的新模式。以老年綜合評(píng)估為核心思想，以早期篩查、信息管理、康復(fù)輔具開發(fā)為技術(shù)平臺(tái)，豐富老年健康管理內(nèi)容，從疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持多層面全面關(guān)注老年健康問題。管理目標(biāo)注重疾病的早期預(yù)防和功能康復(fù)，以及提供終生、持續(xù)的健康服務(wù)。開發(fā)老年健康狀態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)與管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)體系，建立老年、尤其是高齡老年重要器官功能和健康狀態(tài)增齡變化動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的分析管理體系。形成老年健康相關(guān)狀態(tài)與重要器官功能增齡變化標(biāo)準(zhǔn)與檢測基線。建立增齡變化隊(duì)列研究基地，老年健康狀態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)工作示范基地。建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)信息管理體系和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作工作模式。
同時(shí)，在學(xué)術(shù)層面，范利委員認(rèn)為，我們還應(yīng)拓展老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，加強(qiáng)基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、臨床老年醫(yī)學(xué)研究、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究、老年醫(yī)學(xué)教育研究、老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)與體系建設(shè)研究、學(xué)術(shù)與產(chǎn)業(yè)交流模式研究。在老年醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容方面，注重基層慢病管理與高層保健管理模式相結(jié)合的研究、多中心國家研究數(shù)據(jù)庫與我國專病、單中心數(shù)據(jù)庫相結(jié)合的研究，以及老年共病、老年綜合征與老年單病早期預(yù)防相結(jié)合的研究。
在健全老年康復(fù)社會(huì)保障機(jī)制問題上，孫建方委員建議：首先要加快老年人疾病護(hù)理的醫(yī)療保障制度化建設(shè)。由勞動(dòng)保障部門界定保障對(duì)象和基本醫(yī)療疾病護(hù)理項(xiàng)目范圍及支付比例，將其納入基本醫(yī)療保障范圍，監(jiān)管其發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；同時(shí)，同步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有家庭病床政策待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)，注意機(jī)構(gòu)與居家疾病護(hù)理保障政策之間的銜接與平衡，使機(jī)構(gòu)與居家兩種老年人疾病護(hù)理模式互為補(bǔ)充。其次要完善老年人疾病護(hù)理物價(jià)收費(fèi)政策。盡快組成由物價(jià)部門牽頭，衛(wèi)生、民政、勞動(dòng)保障部門配合的調(diào)研小組，測算和制定老年人疾病護(hù)理相關(guān)物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)高現(xiàn)有家庭病床出診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，明確收費(fèi)內(nèi)涵等。通過一系列老年人疾病護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，合理認(rèn)可相關(guān)從業(yè)人員的勞務(wù)價(jià)值，有效提高從業(yè)人員的積極性，促進(jìn)老年人疾病護(hù)理保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。第三要加強(qiáng)老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)認(rèn)定和管理。衛(wèi)生主管部門應(yīng)制定適合老年人疾病護(hù)理特色的?？瓶祻?fù)醫(yī)院、老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資質(zhì)，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)相關(guān)從業(yè)人員的資質(zhì)認(rèn)定和培訓(xùn)。同時(shí)，還要加快老年人疾病護(hù)理社區(qū)建設(shè)，提高服務(wù)能力。老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行建設(shè)，逐步并軌由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)的社區(qū)護(hù)理和由民政部門負(fù)責(zé)的社區(qū)老年福利機(jī)構(gòu)的建設(shè)，由“兩張皮”變?yōu)椤敖y(tǒng)一體”。加快建設(shè)以社區(qū)醫(yī)院和老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)為中心，以全科醫(yī)生和護(hù)士為骨干，促進(jìn)老年人疾病護(hù)理的護(hù)理站、家庭病床的發(fā)展，組成覆蓋廣、投入少、產(chǎn)出高的居家老年人護(hù)理服務(wù)體系。大力發(fā)展公辦民營、民辦公助、政府補(bǔ)貼、購買服務(wù)等多種類型的老年人疾病護(hù)理服務(wù)事業(yè)，提升服務(wù)能力。
創(chuàng)新體制機(jī)制，
加快發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生服務(wù)
談及應(yīng)對(duì)老齡化的問題，全國政協(xié)委員、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)委員曹洪欣教授則立足于自己的專業(yè)，從健康養(yǎng)生方面提出了自己的見解。
曹洪欣委員認(rèn)為，2014年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，將“全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)”作為主要任務(wù)之一。中醫(yī)藥健康服務(wù)包括中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防保健、養(yǎng)生養(yǎng)老、健康旅游、服務(wù)貿(mào)易等，涉及中藥、中醫(yī)診療設(shè)備、保健產(chǎn)品等相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)。發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，促進(jìn)民眾健康，無論從理論、實(shí)踐到產(chǎn)業(yè)，中醫(yī)藥都具有獨(dú)特優(yōu)勢，是加快建設(shè)中國特色健康服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略選擇。
曹洪欣委員解析說，“十一五”以來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高和我國社會(huì)老齡化的到來，中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)需求日益增加，以中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)為重點(diǎn)的保健服務(wù)業(yè)迅猛發(fā)展。社會(huì)上各類中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速增長，中醫(yī)健康養(yǎng)生保健產(chǎn)品和設(shè)備不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)健康養(yǎng)生已發(fā)展成為吸納社會(huì)就業(yè)的重要領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國不同規(guī)模的保健服務(wù)企業(yè)達(dá)140萬余家，相關(guān)鏈條產(chǎn)業(yè)300余萬家，從業(yè)人員約3000萬人，年產(chǎn)值約2000億元。然而，當(dāng)前非醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保健養(yǎng)生服務(wù)存在著管理不順暢、缺乏規(guī)劃發(fā)展、監(jiān)管不到位，服務(wù)質(zhì)量難以保障等諸多問題，一定程度影響著中醫(yī)藥健康服務(wù)的科學(xué)發(fā)展，影響著滿足民眾健康的迫切需求。
基于上述因素，曹洪欣委員建議，首先我們要構(gòu)建適合我國國情的中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)體制機(jī)制，建立國家層面的協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌管理中醫(yī)健康服務(wù)醫(yī)療與非醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。完善以“政府引導(dǎo)、市場主導(dǎo)、行業(yè)自律”的中醫(yī)健康養(yǎng)生市場監(jiān)管制度與行業(yè)監(jiān)管機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)健康養(yǎng)生全行業(yè)管理，不斷提高中醫(yī)健康服務(wù)的質(zhì)量和水平。其次，我們還要發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，創(chuàng)新中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)的新模式、新業(yè)態(tài)、新領(lǐng)域。鼓勵(lì)形成中醫(yī)藥健康養(yǎng)生服務(wù)品牌；支持企業(yè)建立管理規(guī)范、技術(shù)成熟、信譽(yù)良好的中醫(yī)健康養(yǎng)生集團(tuán)或連鎖機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)地方依托本地中醫(yī)藥資源優(yōu)勢，建設(shè)中醫(yī)藥健康養(yǎng)生服務(wù)集聚區(qū)，形成區(qū)域品牌。同時(shí)，在推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供滿足基本中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，利用自身優(yōu)勢，采取多種形式與中醫(yī)健康養(yǎng)生機(jī)構(gòu)合作，拓展中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)外延，形成新興產(chǎn)業(yè)，為中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供支撐。研究制訂中醫(yī)健康養(yǎng)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，完善健康養(yǎng)生服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定中醫(yī)健康養(yǎng)生技術(shù)目錄及操作規(guī)范；鼓勵(lì)中醫(yī)健康養(yǎng)生企業(yè)建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另外，我們還要構(gòu)建非醫(yī)療中醫(yī)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)服務(wù)人員持證上崗與注冊(cè)制度；引導(dǎo)中醫(yī)院校培養(yǎng)面向基層服務(wù)的職業(yè)技術(shù)人員；加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；促進(jìn)服務(wù)規(guī)范化和多樣化，提高服務(wù)的安全性和有效性，提升民眾對(duì)行業(yè)專業(yè)性的認(rèn)可度和信任度。
在關(guān)于如何應(yīng)對(duì)我國老齡化社會(huì)的健康保健需求這一話題的采訪中，范利委員最后歸結(jié)說：“總之，我們要以黨的十八大的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)劃為核心依據(jù)，動(dòng)員政府、社會(huì)、企業(yè)和民間的各方資源，共同對(duì)我國的養(yǎng)老環(huán)境建設(shè)與產(chǎn)業(yè)模式進(jìn)行科學(xué)、務(wù)實(shí)的分析與謀劃，為政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織、醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)搭建一個(gè)溝通、交流、指引、促合的互動(dòng)平臺(tái)，呼吁政府與老年健康醫(yī)學(xué)管理部門健全老年健康管理規(guī)范。如宣傳教育管理規(guī)范、常見慢性疾病危險(xiǎn)因素管理規(guī)范、意外損傷預(yù)防干預(yù)技術(shù)規(guī)范、老年健康相關(guān)信息管理規(guī)范。為全體國民創(chuàng)造高質(zhì)量的晚年生活，構(gòu)建共享優(yōu)良的養(yǎng)老環(huán)境體系……”
[摘要] 隨著人口老齡化的加速，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)之一。為適應(yīng)社會(huì)老齡化的需要，培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師顯得尤為緊迫。如何通過教學(xué)調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)老年疾病的重視及學(xué)習(xí)的積極性，使他們成為優(yōu)秀的醫(yī)療骨干，進(jìn)而使老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程穩(wěn)定發(fā)展，是我們有待思考和解決的問題。因此，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實(shí)施“教育國際化”。PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，對(duì)于教學(xué)水平的提高及學(xué)生對(duì)老年病學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握尤為重要。
[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實(shí)踐
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。如何加強(qiáng)對(duì)老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對(duì)于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識(shí)，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進(jìn)，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。
1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀
1.1 老年醫(yī)學(xué)
1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國創(chuàng)立了世界上第一個(gè)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨(dú)立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機(jī)制，探討延緩衰老的對(duì)策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”，為我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運(yùn)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。
1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性
機(jī)體的老化及退行性變是一個(gè)漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對(duì)的問題[3]。我國老年人口數(shù)量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的復(fù)雜問題，勢必耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點(diǎn)之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個(gè)醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)與現(xiàn)狀
老年醫(yī)學(xué)綜合性強(qiáng)，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對(duì)教師的要求更加嚴(yán)格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進(jìn)程中教師的問題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)，在我國絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)多以考查課或選修課的形式進(jìn)行，而且課時(shí)設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間過短等實(shí)際情況則導(dǎo)致學(xué)生無法全面掌握疾病管理的整個(gè)過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程的穩(wěn)定發(fā)展。
2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索
2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性
老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)理論知識(shí)及技能水平扎實(shí)、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生全面熟悉老年疾病的特點(diǎn)，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會(huì)老齡化趨勢日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個(gè)體的差異性及特殊性，對(duì)醫(yī)師的知識(shí)廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當(dāng)前這種形勢下，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實(shí)施“教育國際化”。
2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是首次由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。
2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢
PBL教學(xué)不是強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種方式，通過提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)理解得更透徹，運(yùn)用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實(shí)踐技能課程進(jìn)行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問題，同學(xué)在課后通過閱讀參考書、查找文獻(xiàn)而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習(xí)壓力；在討論問題的同時(shí)還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語言表達(dá)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，同時(shí)也對(duì)教師的理論及實(shí)踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。
3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計(jì)
醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，再運(yùn)用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學(xué)就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學(xué)進(jìn)程中的主要任務(wù)就是設(shè)計(jì)情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，問題設(shè)計(jì)與PBL教學(xué)是密不可分的有機(jī)體。教學(xué)進(jìn)程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問題設(shè)計(jì)則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過程首先是設(shè)計(jì)教學(xué)問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當(dāng)?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學(xué)生分組分析討論問題，協(xié)作設(shè)計(jì)和實(shí)施解決問題的方案，最后對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。
3.2 PBL教學(xué)步驟的實(shí)施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個(gè)月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？
在教學(xué)進(jìn)程中，針對(duì)上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開討論，就學(xué)生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點(diǎn)？患者有何基礎(chǔ)疾??？血壓最高是多少？患者需要進(jìn)一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時(shí)將未能解決的問題記錄下來，學(xué)生課后通過查閱相關(guān)資料，達(dá)到解決問題的目的，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習(xí)及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。最后，教學(xué)督查組針對(duì)整個(gè)教學(xué)進(jìn)程得出結(jié)論并評(píng)價(jià)討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)
教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學(xué)模式相匹配的評(píng)價(jià)手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會(huì)大打折扣[11]。任何評(píng)估方法遵循的基本原則都是考察是否達(dá)到課程設(shè)計(jì)預(yù)期的目標(biāo)，因此，在整個(gè)教學(xué)進(jìn)程中，應(yīng)全面、客觀地考核學(xué)生的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐技能水平，實(shí)行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫。同時(shí)，由教師準(zhǔn)備典型案例，學(xué)生進(jìn)行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計(jì)劃，教師就相關(guān)問題進(jìn)行提問，最后針對(duì)病例展開討論，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)學(xué)生能力的考核要進(jìn)行全面測評(píng)，其中包含理論知識(shí)、臨床思維、實(shí)踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評(píng)分，制訂評(píng)分細(xì)則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的全面了解及掌握對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當(dāng)前形勢下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習(xí)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，全面提高學(xué)生獨(dú)立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實(shí)踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進(jìn)程研究中進(jìn)一步探討。
我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。老年疾病與一般人群患病特點(diǎn)不同，而老年人看病究竟該到老年醫(yī)學(xué)科還是其他?？?？不少業(yè)內(nèi)專家直言，以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單病種診療模式，已不能適應(yīng)我國老年患者群體的巨大醫(yī)療需求。
2011年年底，81歲的張教授由于患胃癌進(jìn)行了手術(shù)，隨后因?yàn)榉尾扛腥痉磸?fù)住院。他還有青光眼、前列腺增生等疾病，在呼吸內(nèi)科住院期間，雖然肺部感染治好了，但吃不下飯、喪失了行動(dòng)能力，呈現(xiàn)重度營養(yǎng)不良和嚴(yán)重肌肉萎縮。
2012年4月，張教授再次發(fā)生肺部感染。由于呼吸內(nèi)科床位緊張，他住進(jìn)了老年醫(yī)學(xué)科。“這次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營養(yǎng)配餐、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了。”張教授說。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國老年人近半數(shù)患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%。
“老年人的身體機(jī)能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機(jī)器，把這個(gè)零件擰好了，可能其他零件又松了。”四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心主任董碧蓉說，以?？茷橹鞯尼t(yī)療體系更關(guān)注單個(gè)疾??；而老年醫(yī)學(xué)是通過綜合評(píng)估了解老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人適合看?？疲駨埥淌谝粯踊加?種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應(yīng)該到老年科就診?！?
董碧蓉強(qiáng)調(diào)說，當(dāng)老年人患有多種疾病時(shí)，該怎么治療，老年醫(yī)學(xué)科與專科的治療思路有很大差異。比如，一位90歲的髖部骨折患者，入院時(shí)有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。在進(jìn)行了貧血、低蛋白血癥干預(yù)后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫(yī)生一般認(rèn)為可以手術(shù)了，但老年科醫(yī)生則認(rèn)為不適宜手術(shù)。這是因?yàn)槔先松眢w“脆弱”，若術(shù)后臥床時(shí)間長，很容易發(fā)生心衰、急性心梗甚至手術(shù)感染，這些都可能導(dǎo)致死亡。經(jīng)老年科醫(yī)生評(píng)估后，決定使用康復(fù)辦法維持功能，沒有手術(shù)，1個(gè)月后老人就可以手扶站立了。
北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任劉曉紅說，老年醫(yī)學(xué)還有一項(xiàng)重要工作，就是預(yù)見和避免一些老年人常見的醫(yī)源性傷害，比如多重用藥帶來的藥物不良反應(yīng)，對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來的相關(guān)腎功能損傷，出院前評(píng)估不足與出院后意外風(fēng)險(xiǎn)增加等。
衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所副所長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員于普林教授介紹，我國的老年醫(yī)學(xué)起步時(shí)間與國際上差不多，是在20世紀(jì)50年代中期。目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一般叫老年醫(yī)學(xué)科、干部病房或綜合科，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都有設(shè)置，服務(wù)對(duì)象主要是精英人群，隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化程度加劇，服務(wù)范圍已由精英人群向普通老年人群延伸。
據(jù)介紹，許多發(fā)達(dá)國家的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科，與家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診對(duì)接。經(jīng)家庭醫(yī)生建議從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。與巨大的潛在需求相比，目前我國合格的老年醫(yī)護(hù)工作者嚴(yán)重缺乏，多數(shù)醫(yī)生未接受過正規(guī)老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，各地醫(yī)生專業(yè)水平參差不齊。
由四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師丁群芳牽頭，對(duì)四川省3所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)96位老年科醫(yī)生進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，老年科醫(yī)生的來源“五花八門”。其中，從事老年病專業(yè)5年以下的比例最高，占38%；對(duì)老年綜合征很熟悉的醫(yī)師比例僅為11%；對(duì)老年綜合評(píng)估不了解的占20%；接受過培訓(xùn)的僅為8%。在日常工作中，將對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估作為常規(guī)工作的占12%，完全沒有做過的占20%；40.82%的老年科醫(yī)生認(rèn)為知識(shí)專業(yè)程度需要提高。
董碧蓉認(rèn)為，老年科醫(yī)生應(yīng)至少滿足3個(gè)要求：既是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的全科醫(yī)師，又應(yīng)該具備對(duì)老年病某方面處理的深厚知識(shí)技能，即“T”型知識(shí)結(jié)構(gòu)；在復(fù)雜的多病共存的背景下，有綜合分析與處理問題的能力；熟悉老年綜合評(píng)估并據(jù)之對(duì)老年綜合征作出判斷及處理。
（摘自《健康報(bào)》）
摘要：目的：探討逆向法教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的效果。方法：通過對(duì)我校選修老年醫(yī)學(xué)課程的大學(xué)本科4年級(jí)學(xué)生實(shí)施逆向法教學(xué)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組成績與對(duì)照組成績對(duì)比分析評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核成績高于對(duì)照組（P﹤0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查給予肯定答案的百分比均高于對(duì)照組（P﹤0.05）。結(jié)論：選修老年醫(yī)學(xué)課程的同學(xué)對(duì)逆向法教學(xué)認(rèn)同，教改取得了較好效果。
關(guān)鍵詞：逆向法；教學(xué)；老年醫(yī)學(xué)
傳統(tǒng)教學(xué)模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統(tǒng)課堂講授為主的教學(xué)思路，即先告知疾病名稱，再根據(jù)疾病講解病因、病理、臨床表現(xiàn)和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實(shí)踐相比，較為被動(dòng)，且約束學(xué)生思維能力，此外，選修老年醫(yī)學(xué)課的學(xué)生已有一定的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，但缺乏運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為病人診治的能力，如何提高醫(yī)學(xué)生的上述能力，是臨床教學(xué)面臨的一個(gè)課題。為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和提高教學(xué)質(zhì)量，我們將逆向法教學(xué)模式應(yīng)用于部分老年病學(xué)課程的授課中，通過與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，了解其存在的優(yōu)勢。
一、對(duì)象與方法
1.對(duì)象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫(yī)學(xué)課程的大學(xué)本科4年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，年齡20～25歲，教學(xué)時(shí)間為20學(xué)時(shí)。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點(diǎn)為基礎(chǔ)的逆向法進(jìn)行教學(xué)。
2.方法。①傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)）提出臨床問題（診斷、計(jì)劃、措施）提問和討論教師總結(jié)結(jié)課考核。②逆向法教學(xué)模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學(xué)生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價(jià)值的臨床信息分組討論，進(jìn)而向老師提出問題，要求獲得支持假設(shè)的補(bǔ)充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補(bǔ)充由老師給予，同時(shí)指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生討論后反饋回的信息及時(shí)給與必要的指導(dǎo)）提出假設(shè)性診斷相關(guān)知識(shí)由學(xué)生在圖書館或上網(wǎng)查找資料下次上課時(shí)由每個(gè)學(xué)習(xí)小組學(xué)生輪流發(fā)言提出臨床問題答案（診斷、計(jì)劃措施），小組成員補(bǔ)充教師歸納總結(jié)結(jié)課考核。帶教教師應(yīng)在授課前充分準(zhǔn)備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細(xì)了解患者情況以滿足學(xué)生關(guān)于病史的提問。
3.評(píng)估方法。教學(xué)課程結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一命題的出科理論考試，并對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。理論考試設(shè)總分為100分，統(tǒng)計(jì)兩組得分情況；問卷調(diào)查以不記名答卷形式調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)法教學(xué)效果的認(rèn)同情況，調(diào)查問卷按肯定、否定作答，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，有效回收率100%。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用x2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、實(shí)施情況及結(jié)果
1.課程結(jié)束后考核，實(shí)驗(yàn)組的理論成績高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表1。
2.對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查，分別記錄對(duì)每個(gè)問題給予肯定回答的人數(shù)，對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表2。
三、討論
老年疾病的特點(diǎn)是：疾病復(fù)雜多變，癥狀不典型，并發(fā)癥及合并癥多，而當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年患者，導(dǎo)致其輾轉(zhuǎn)于各個(gè)不同科室，得不到及時(shí)有效的治療，增加了患者家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)的同時(shí)也使接受以傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)模式學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生產(chǎn)生對(duì)于大量不關(guān)聯(lián)知識(shí)不知如何接受的茫然感，學(xué)生感到課堂授課內(nèi)容與實(shí)際臨床明顯脫節(jié)并逐漸喪失學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。我們采用將典型病人的臨床表現(xiàn)及癥狀以視頻短片形式展示給學(xué)生的逆向法教學(xué)模式，此方法讓學(xué)生直接進(jìn)入臨床狀態(tài)，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)真實(shí)病人的整體感性認(rèn)識(shí)，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學(xué)生與教師之間良好的互動(dòng)奠定了基礎(chǔ)；另外，由于老年病學(xué)課程開設(shè)的時(shí)間通常是繼內(nèi)科學(xué)等課程之后，此時(shí)學(xué)生已有一定內(nèi)科學(xué)等理論知識(shí)，在此基礎(chǔ)上教師以典型病例視頻短片為先導(dǎo)，從臨床表現(xiàn)入手，逆向地啟發(fā)性引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)疾病的診斷、病因、發(fā)病機(jī)理等，由面到點(diǎn)，有助于學(xué)生對(duì)于細(xì)節(jié)知識(shí)點(diǎn)的整體把握，更有助于學(xué)生加深理解教材內(nèi)容和外延知識(shí)、充分發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。這種能力使學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科與專業(yè)課程相互銜接的認(rèn)識(shí)更加清晰，知道了怎么學(xué)和學(xué)什么，學(xué)生學(xué)習(xí)起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是最好的老師”，興趣可以促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學(xué)在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有創(chuàng)新性、多樣性。問卷調(diào)查顯示：在老年醫(yī)學(xué)部分章節(jié)中采用以視頻為先導(dǎo)的逆向法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于“是否比傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學(xué)模式有利于學(xué)習(xí)興趣的產(chǎn)生，鼓勵(lì)學(xué)生做主體，做到了從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變；不僅可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于發(fā)現(xiàn)問題——產(chǎn)生疑問——分析問題——解決問題——再發(fā)現(xiàn)問題的循環(huán)中，同時(shí)也可拓展了學(xué)生的視野和思維空間，使教學(xué)活動(dòng)充滿活力和興趣，學(xué)生的學(xué)習(xí)處于積極主動(dòng)的興奮狀態(tài)。當(dāng)學(xué)生對(duì)知識(shí)產(chǎn)生興趣時(shí)大腦會(huì)形成優(yōu)勢的最佳興奮中心，對(duì)事物的反應(yīng)、思維活動(dòng)積極有效，對(duì)教學(xué)效果大有益處，對(duì)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神和交流能力的培養(yǎng)亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學(xué)生性格較內(nèi)向，羞于和人交談及當(dāng)眾發(fā)言，我們采用逆向法教學(xué)，讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，每個(gè)問題由小組成員協(xié)商后輪流發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生的合作及交流。姚群秀的教學(xué)實(shí)踐也證明，逆向法教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)改革中發(fā)揮了積極作用，它能使學(xué)生更有效地接觸患者，與患者交流，增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力；此外，學(xué)生同老師的交往相對(duì)于傳統(tǒng)模式教學(xué)更為融洽。教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行合理的交流和對(duì)話，交互作用，發(fā)生思維的碰撞，以促進(jìn)學(xué)生積極思考，啟迪學(xué)生心智發(fā)展的過程才能稱之為有效的教學(xué)過程，因此，作為教師，應(yīng)該是“引導(dǎo)學(xué)生走向知識(shí)”，而不是“帶著知識(shí)走向?qū)W生”，此外，高綜合素質(zhì)的帶教老師是開展老年醫(yī)學(xué)課程逆向思維教學(xué)的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。教師首先要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精心安排準(zhǔn)備視頻、幻燈，設(shè)計(jì)問題，使學(xué)生從教師的提問中學(xué)到解決問題的方法和思路；其次，要對(duì)自己講授過的課進(jìn)行回顧與評(píng)價(jià)，分析教學(xué)內(nèi)容是否適合學(xué)生的實(shí)際接受水平，是否能有效地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，在哪些方面有待改進(jìn)，再尋求解決問題的對(duì)策；優(yōu)化教學(xué)方法，豐富自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使以后的教學(xué)能達(dá)到最佳效果。教育的變革勢必會(huì)引起學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。逆向法教學(xué)模式使學(xué)生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對(duì)于學(xué)生的發(fā)散思維的培養(yǎng)有一定的意義，學(xué)生能夠從現(xiàn)有的信息中盡可能地?cái)U(kuò)展開來從不同的方向和層次去著手思考，進(jìn)而結(jié)合具體病案學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)分析綜合，最終達(dá)到獲得臨床思維及終生學(xué)習(xí)的能力。本文問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組55.3%學(xué)生認(rèn)為逆向教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)課程能夠提高獨(dú)立分析臨床問題的能力。
綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學(xué)模式應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂授課教學(xué)方法的僵硬，但卻不及后者對(duì)于知識(shí)概括的全面性，因此逆向教學(xué)法在臨床教學(xué)中的運(yùn)用還需不斷完善。臨床教學(xué)中應(yīng)將二者有機(jī)結(jié)合以提高醫(yī)學(xué)生的成績。
對(duì)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。以路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)為例，探討了CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)、在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用、優(yōu)勢及注意事項(xiàng)等應(yīng)用體會(huì)。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，為教學(xué)實(shí)踐改革提供經(jīng)驗(yàn)。
任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式老年醫(yī)學(xué)癡呆癡呆是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。鑒于疾病的特殊性（確診相對(duì)困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對(duì)本科生、研究生或青年醫(yī)師的教學(xué)中，教員多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式即從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等方面對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)闡述，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在被動(dòng)接受階段，教學(xué)效果不夠理想。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐改革中，將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式應(yīng)用于老年癡呆臨床教學(xué)，較好解決了目前臨床教學(xué)中所存在的實(shí)際問題，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。我們?cè)诖艘詫?duì)老年病科住院醫(yī)師的繼續(xù)教育為主，結(jié)合路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)實(shí)例，說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用。
一、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)
CBL，是教師采用病例為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，通過小組討論式教學(xué)，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維。任務(wù)驅(qū)動(dòng)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)設(shè)計(jì)于若干任務(wù)之中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過分析、完成任務(wù)的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時(shí)學(xué)習(xí)新知識(shí)。兩者都是教學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合而發(fā)展形成的全新教學(xué)模式，完全可以根據(jù)教學(xué)需要有機(jī)結(jié)合。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的核心是“以病例為基礎(chǔ)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，以典型病例討論為內(nèi)容，通過任務(wù)來誘導(dǎo)、加強(qiáng)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。
二、舉例說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用
1.選擇病例
選擇癡呆典型病例是本教學(xué)模式實(shí)施的關(guān)鍵，可以選擇現(xiàn)有病房、門診患者，也可采用標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對(duì)完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。
例如，男性，84歲，離休前為報(bào)社主編，主訴“進(jìn)行性認(rèn)知障礙5年、行動(dòng)遲緩9個(gè)月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現(xiàn)經(jīng)常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時(shí)常忘記付錢。之后經(jīng)?！胺负俊保鐢?shù)錢時(shí)把100元當(dāng)作10元、在熟悉的地方迷路、不會(huì)和小孫子一起算算數(shù)，熟練的棋牌游戲也不會(huì)玩了。2010年（82歲）起時(shí)有幻覺，經(jīng)常說“家里來了兩個(gè)穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動(dòng)不安，睡眠差，重復(fù)做一些無目的的動(dòng)作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩(wěn)、肢體肌張力增高、書寫時(shí)手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計(jì)算力均差，時(shí)常發(fā)呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現(xiàn)跌倒和暈厥。認(rèn)知癥狀時(shí)好時(shí)壞，好時(shí)每天在走廊散步、可簡單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個(gè)醫(yī)院、待人禮貌，壞時(shí)很少活動(dòng)、少有主動(dòng)言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。
2.設(shè)計(jì)任務(wù)
教師首先明確本次教學(xué)的主要任務(wù)為對(duì)DLB的學(xué)習(xí)。提前確定這個(gè)臨床比較典型的在院病例作為一個(gè)大的教學(xué)任務(wù)布置給學(xué)生，教師可以先對(duì)病例進(jìn)行精簡分析，為深入學(xué)習(xí)起到承上啟下的作用。以這個(gè)任務(wù)為活動(dòng)中心，將大任務(wù)進(jìn)行逐層分解，本著實(shí)用和激發(fā)興趣的原則，細(xì)化出若干問題形成一些具體的小任務(wù)，將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)巧妙隱含于小任務(wù)中。學(xué)生要完成大任務(wù)必須從每個(gè)小任務(wù)入手，在完成任務(wù)的過程中達(dá)到學(xué)習(xí)知識(shí)的目的。本案例提出如下小任務(wù)：（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）該患者具有哪些典型臨床表現(xiàn)支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項(xiàng)小任務(wù)把DLB的教學(xué)要點(diǎn)都概括了。通過設(shè)計(jì)任務(wù)，使學(xué)生帶著明確的任務(wù)目標(biāo)在真實(shí)的教學(xué)活動(dòng)中探索學(xué)習(xí)。每個(gè)學(xué)生重點(diǎn)負(fù)責(zé)一個(gè)小任務(wù)，由病例的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)匯總。
3.分析任務(wù)
任務(wù)提出后，先讓學(xué)生進(jìn)行討論，分析任務(wù)所覆蓋的新、舊知識(shí)點(diǎn)。教師針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)，提示解決問題的思路，指引完成任務(wù)的途徑。在教師的適當(dāng)啟發(fā)和幫助下，由學(xué)生為主體找出解決問題的關(guān)鍵點(diǎn)。針對(duì)本案例各項(xiàng)小任務(wù)分析如下：（1）認(rèn)知包括五大領(lǐng)域，各自具有解剖和生理基礎(chǔ)，結(jié)合DBL病理生理機(jī)制分析其認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出經(jīng)歷了三個(gè)階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協(xié)會(huì)制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其核心是什么，有何進(jìn)步；（3）該患者臨床表現(xiàn)具體在神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷，與診斷標(biāo)準(zhǔn)支持與不支持的情況，還需要補(bǔ)充那些資料；（4）神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理對(duì)診斷可能具有參考價(jià)值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現(xiàn)；（5）認(rèn)知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認(rèn)知領(lǐng)域有何異同，DLB的認(rèn)知損害是怎樣的；（6）結(jié)合DLB的病因和發(fā)病機(jī)制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務(wù)的過程，即為解決、完成任務(wù)理清了一條清晰的思路和途徑。培養(yǎng)了學(xué)生在明確的任務(wù)引導(dǎo)下研究問題的能力。
4.完成任務(wù)
完成任務(wù)是本教學(xué)模式實(shí)施的核心。要求教師創(chuàng)造充分的條件，提供必要、及時(shí)的指導(dǎo)和幫助，引導(dǎo)學(xué)生在看中學(xué)習(xí)、做中學(xué)習(xí)、討論中學(xué)習(xí)，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，通過完成任務(wù)獲取知識(shí)、習(xí)得技能。例如在本案例完成任務(wù)過程中：（1）鼓勵(lì)學(xué)生在可能的情況下親自去查看病人，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請(qǐng)教”以獲得對(duì)于完成任務(wù)有幫助的信息；（2）需要對(duì)認(rèn)知損害領(lǐng)域做更加深入細(xì)致的分析時(shí)，可以請(qǐng)教師協(xié)助完成專項(xiàng)神經(jīng)心理測試；（3）對(duì)于“標(biāo)準(zhǔn)”“原則”性的內(nèi)容，可以獨(dú)立通過醫(yī)學(xué)方面的教材書籍、期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對(duì)新理論、新進(jìn)展的解讀；（4）對(duì)于較復(fù)雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫(yī)生或?qū)＜医淌谡?qǐng)教，還可以自發(fā)組成小組討論，即通過“協(xié)作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果，如通過PET觀察腦內(nèi)葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評(píng)價(jià)快動(dòng)眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關(guān)輔診科室協(xié)商完成，盡量為學(xué)生創(chuàng)造更多的獲取知識(shí)的平臺(tái)。完成任務(wù)階段使學(xué)生自我培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學(xué)生完成任務(wù)后撰寫書面報(bào)告。
5.總結(jié)評(píng)價(jià)
教師組織學(xué)生集體討論，學(xué)生匯報(bào)各自對(duì)任務(wù)的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。由病例的主管醫(yī)生嘗試組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，形成初步結(jié)論。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，綜合任務(wù)的各方面知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納和補(bǔ)充完善。最終完成對(duì)DLB這個(gè)大任務(wù)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。最后還要對(duì)學(xué)生的任務(wù)完成情況給予評(píng)價(jià)，可通過自評(píng)、學(xué)生間互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)等方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、創(chuàng)新精神、信息能力、協(xié)作意識(shí)等進(jìn)行打分。例如，在本案例中，一位學(xué)生完成小任務(wù)“（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)”時(shí)，全面地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等疾病，分別從學(xué)習(xí)和記憶、語言、視空間、判斷和執(zhí)行功能、人格等五大認(rèn)知領(lǐng)域給予總結(jié)和比較分析，并制作成表格，既內(nèi)容全面、又條理清晰，在比較中突出了DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。另一位學(xué)生完成小任務(wù)“（6）治療方案”時(shí)，恰好參加了院外一個(gè)關(guān)于癡呆精神和行為癥狀的研討會(huì)，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經(jīng)心理干預(yù)和抗精神病藥物治療兩個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)論述，尤其帶來了其他醫(yī)院精神病專家對(duì)抗精神病藥物的獨(dú)特見解和寶貴經(jīng)驗(yàn)。這些任務(wù)的完成得到教師和其他學(xué)生的極高評(píng)價(jià)。
三、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的應(yīng)用體會(huì)
使學(xué)生的理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力。強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一種積極主動(dòng)的探索過程，有利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，興趣是最好的老師，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自學(xué)能力、創(chuàng)新能力，增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，使學(xué)習(xí)的廣度和深度提高。鼓勵(lì)學(xué)生互相學(xué)習(xí)、討論與交流，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力和合作意識(shí)。這些對(duì)于提高學(xué)生的臨床工作能力非常有利。
我們的教學(xué)活動(dòng)，采取初次討論提出病例、設(shè)計(jì)任務(wù)和分析任務(wù)，中間有5～6天時(shí)間由學(xué)生去完成任務(wù)，再次討論時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)任務(wù)。一個(gè)完整的CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式教學(xué)活動(dòng)需要1周時(shí)間完成，有效保證了教學(xué)的深入細(xì)致和實(shí)際效果，另外也使學(xué)生能夠充分享受這個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。
應(yīng)用中的注意事項(xiàng)：病例的選擇應(yīng)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，難易適中。圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)計(jì)任務(wù)，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖和病理等基礎(chǔ)知識(shí)，用于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。任務(wù)設(shè)計(jì)應(yīng)是難度遞進(jìn)式的，注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注重任務(wù)的形式多樣性和生動(dòng)性，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
自1999年我國進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，人口老齡化已給我國的發(fā)展帶來了深刻的影響。預(yù)計(jì)到2015年，我國60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%。隨著年齡的增長，人體各組織器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易發(fā)生各種疾病，而且年齡越大，同期患各種疾病的概率越高；老年疾病的診斷與治療有其特殊性。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，如何了解老年醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，掌握老年疾病的特點(diǎn)，對(duì)今后的工作大有幫助，《老年醫(yī)學(xué)》一書作為醫(yī)學(xué)本科生的教材，全面系統(tǒng)的介紹老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，為臨床醫(yī)生掌握老年疾病的診治提供支持。
老年醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)新的分支學(xué)科，它不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎(chǔ)理論研究以及老年醫(yī)學(xué)教育的研究。這就要求教材要從單一的“疾病”向整體的“學(xué)科”轉(zhuǎn)化。這本書的編者大多參與了前兩版《老年病學(xué)》的編寫，前兩版在介紹時(shí)更注重疾病的治療，編寫方式上簡單明了，深受院校老師的歡迎，發(fā)行量也不錯(cuò)。在本教材編寫的初期，書名還是考慮《老年病學(xué)》，主編希望能延續(xù)前兩版的品牌優(yōu)勢。但在參考了國內(nèi)同類教材的基礎(chǔ)上結(jié)合目前臨床工作的特點(diǎn)，主編認(rèn)為，從學(xué)科的發(fā)展來看，如果只是在前兩版的基礎(chǔ)上補(bǔ)充疾病的治療，不能更好地體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展，因此書稿最后更名為《老年醫(yī)學(xué)》。在編寫時(shí)，編者結(jié)合多年來進(jìn)行“老年病學(xué)”教學(xué)的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)編寫具體內(nèi)容。內(nèi)容編排上注重系統(tǒng)性，從老年病人的評(píng)估、老年人合理用藥、老年人常見疾病的特點(diǎn)、診治與預(yù)防等常見問題進(jìn)行了闡述，同時(shí)增加了老年?duì)I養(yǎng)、老年護(hù)理與康復(fù)的內(nèi)容。力求在充分展現(xiàn)教材的系統(tǒng)性、思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性的基礎(chǔ)上又具有新穎性。
作為醫(yī)學(xué)教材，重要的是如何把理論與臨床結(jié)合好，本書的作者均是多年從事臨床與教學(xué)工作的一線人員，在編寫過程中,作者不僅僅考慮如何教會(huì)學(xué)生掌握老年疾病的相關(guān)知識(shí)，更重要的是指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)疾病的基本診療方法。在編寫初期，主編參考了目前已出版的老年醫(yī)學(xué)圖書，取長補(bǔ)短，除了理論知識(shí)的闡述，作者增加了具有臨床指導(dǎo)價(jià)值的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。例如在講述糖尿病的治療，作者會(huì)介紹相關(guān)的藥物臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生選用藥物提供參考。
在拿到書稿初審后，編輯起初覺得全書不像傳統(tǒng)的教材，書中介紹國內(nèi)外最新的診治指南、新的診療方法、臨床藥物使用的最新研究結(jié)果，在某種角度來看有些小專著的意思。就這一點(diǎn)還和主編專門溝通，是否這樣編寫出的書稿內(nèi)容過深。主編就這個(gè)問題和各位編者作專題討論。來自臨床一線的專家在參考了國外相關(guān)教材的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前的教學(xué)實(shí)踐，最終達(dá)成了共識(shí)：隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)治療的方法也不斷變化，而臨床疾病的變化也是多種多樣。傳統(tǒng)的編寫模式知識(shí)介紹了最基本的知識(shí)，對(duì)臨床工作的指導(dǎo)性不強(qiáng)。為了使教材與臨床工作更加貼合，最好加入了大量最新的科研結(jié)果；同時(shí)對(duì)于一些疾病的治療也不僅僅給出一種方案，而是會(huì)介紹目前能收集到的、被確認(rèn)的治療。在一定程度上解決了教材編寫滯后于臨床工作的弊端，對(duì)臨床工作人員有很強(qiáng)的指導(dǎo)性。例如在講解老年人高血壓的治療時(shí)，書中不再是簡單介紹國際推薦的降壓標(biāo)準(zhǔn)，而是會(huì)補(bǔ)充一些降壓治療的最新觀點(diǎn)，全書的內(nèi)容讀起來更貼近臨床。
對(duì)于剛剛接觸醫(yī)學(xué)的人而言，最初都會(huì)按照課本機(jī)械的看待疾病，而忘記了疾病不是一成不變，它會(huì)因人而異；即使同一個(gè)人在不同條件下，疾病的表現(xiàn)也不一樣。教材是學(xué)生接觸疾病的第一步，如果在第一步的時(shí)候就讓學(xué)生理解疾病的變化與最新的研究進(jìn)展，學(xué)會(huì)用辯證和發(fā)展的眼光看待疾病，對(duì)學(xué)生的成長大有裨益。正是考慮到這一點(diǎn)，作者會(huì)根據(jù)疾病的發(fā)展添加國內(nèi)外最新的老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科研究的新技術(shù)、新理論和新觀念，介紹該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢，使內(nèi)容能夠充分反映老年醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中了解本學(xué)科最新發(fā)展和需要解決的問題，為今后的發(fā)展也奠定基礎(chǔ)。
【摘要】從《壽世保元》一書中探析龔?fù)①t在老年醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)：元精虧乏，脾胃虛損是引起衰老的主要機(jī)制，保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性，調(diào)理脾胃為延緩衰老的主要措施；對(duì)老年病的治療多以補(bǔ)益立論，尤重脾腎。
【關(guān)鍵詞】龔?fù)①t；老年醫(yī)學(xué)；攝生養(yǎng)性；補(bǔ)益脾腎
明代著名醫(yī)家龔?fù)①t，有醫(yī)林狀元之稱。所著《壽世保元》一書是他繼《萬病回春》、《種杏仙方》、《魯府禁方》等書之后的又一部綜合性醫(yī)學(xué)名著，被后世醫(yī)家廣為推崇流傳?！氨５萌松碇裨?dú)猓瑥亩_(dá)到仁壽之域”是該書的核心學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，更重要的是為人們提出了防病治病，養(yǎng)生保健，頤養(yǎng)天年的方法。龔氏治療老年疾病多以補(bǔ)益立論，獨(dú)專脾腎，尤重腎陽。書中有專論老年攝養(yǎng)的“老人論”，探討衰老機(jī)制的“衰老論”，對(duì)老年病的防治有理有方，集防、治、養(yǎng)于一體，簡明實(shí)用，可謂開創(chuàng)了老年醫(yī)學(xué)之先河。
1 元陽元精內(nèi)乏，脾胃氣弱是衰老的主要機(jī)制
雖然人體衰老是多種因素綜合作用的結(jié)果，而脾腎兩臟起著關(guān)鍵性的作用，一為先天之本，一為后天之本，歷代醫(yī)家對(duì)腎與天年的關(guān)系均十分重視。《內(nèi)經(jīng)?上古天真論》在關(guān)于各年齡階段表現(xiàn)的論述中就有七個(gè)地方提到腎的作用：“女子七歲腎氣盛，三七腎氣平均，丈夫八歲腎氣實(shí)，二八腎氣盛，三八腎氣平均，五八腎氣衰，八八腎臟衰”。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中總結(jié)為“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭?！饼徥显诖嘶A(chǔ)上提出衰老與腎的關(guān)系：“夫二五之精，妙合而凝，兩腎之間，白膜之內(nèi)，一點(diǎn)動(dòng)氣大如箸頭，鼓舞變化，開闔周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，內(nèi)當(dāng)萬慮，晝夜不?！薄＿@就是其后被張景岳、趙獻(xiàn)可反復(fù)強(qiáng)調(diào)的腎陽，命門火的重要作用。也正是由于這樣晝夜不停的運(yùn)行、消耗，便漸致“八面受攻，由是神隨物化，氣逐神消，營衛(wèi)告衰”。人體便由壯而衰出現(xiàn)一系列老化癥狀：“七竅反常，啼號(hào)無淚，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴，吃食口干，寐則流涎，溲不利而自遺，便不通而或泄”。這樣元陽一虧，陽損及陰，隨之出現(xiàn)“真陰妄行，脈絡(luò)疏澀”。所謂真陰妄行，因老年人陰精易虧，相火易動(dòng)，煎熬陰液，陰虛則病，即《景岳全書》所說：“陰虛即精虛，精虛則氣無所依，生化之機(jī)息矣”。之所出現(xiàn)脈絡(luò)疏澀者，乃真陰妄行，虛火內(nèi)生，氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血中瘀濁，如此則可發(fā)生中風(fēng)、心痛、胸痹等心血管類疾病。龔氏認(rèn)為這些都是由于腎之陰陽不足而構(gòu)成對(duì)老人的嚴(yán)重威脅。因此在“保生雜忌”一節(jié)中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“年高之人氣血即弱，陽事輒盛，必慎而抑之”。闡明了節(jié)欲保精是長壽的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代研究也證明中醫(yī)的“腎與性激素環(huán)境密切相關(guān)，若施泄無度，必然造成性激素代謝紊亂，認(rèn)為性腺激素與老年人的許多疾病的發(fā)生均有一定的相關(guān)性，通過補(bǔ)腎治療不但可以改善疾病癥狀，而且能調(diào)解性激素代謝，可見腎氣虛損確是某些老年病及衰老的一個(gè)主要機(jī)制。
龔?fù)①t在論述衰老時(shí)還特別注意脾胃的作用，以及飲食與脾胃功能的關(guān)系，主張“人以胃氣為本，凡善調(diào)脾胃者當(dāng)惜其胃氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣”。他很崇尚李東垣的脾胃學(xué)說，書中多處引用李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，歸納脾胃內(nèi)傷的原因?yàn)槿c(diǎn)：一曰飲食勞倦即傷脾；二曰嗜欲而傷脾；三曰飲食自倍腸胃乃傷。闡述腎與脾胃的關(guān)系認(rèn)為“若腎氣壯，丹田之火上蒸脾土，脾土溫和則中焦自治，則能進(jìn)飲食也”，“補(bǔ)脾胃不如補(bǔ)腎”，“運(yùn)食者，元?dú)庖玻?，飲食也”。在此基礎(chǔ)上故提出：“凡老年之人，當(dāng)以養(yǎng)元?dú)?，健脾胃為主”，“人知飲食所以養(yǎng)生，不知飲食失調(diào)亦以害生”。基于此，他總結(jié)出完整的飲食衛(wèi)生，保養(yǎng)脾胃功能的方法：“飲食無論四時(shí)，常令溫暖，夏月伏陰，暖食尤宜，不欲苦飽，大飲則氣乃暴逆，不欲食后便臥及終日穩(wěn)坐，食后以手摩腹數(shù)百遍，緩行數(shù)百步，食飽不得速步，不欲夜食。不欲極饑而食，食不過飽，不欲極渴而飲，飲不過多”。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，如不注意調(diào)攝脾胃，規(guī)律飲食，不講究飲食衛(wèi)生，便可造成“筋脈橫解，氣乃暴逆，榮衛(wèi)不行，氣血凝滯”，“氣血失常，卒然不救而不能以臻遐齡”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)雖有多種說法，但腎虛漸虧，脾胃氣虛仍為其核心和根本?？傊畯摹秹凼辣Ｔ分锌梢婟?fù)①t闡述老年病因病機(jī)的許多獨(dú)到之處，承前啟后，對(duì)后世研究老年疾病及老年醫(yī)學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。
2 保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性是延緩衰老的基本措施
衰老是不可抗拒的自然法則，龔氏認(rèn)為那種單純依靠補(bǔ)藥來延年益壽是“如燈添油”。因此特別強(qiáng)調(diào)平時(shí)保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性，保持身心健康對(duì)延緩衰老的重要性。由于他重視腎精對(duì)衰老的影響，故而對(duì)早婚、早育、弱婚、縱欲等的危害性有精辟地見解?！澳凶右跃珵橹鳎右匝獮橹?，故精盛則思室，血盛則懷胎；男子破陽太早則傷其精，女子破陰太早則傷其血，精未通而御女以通其精則五臟有滿之處，異日有難狀之疾”。年老之人不可恣情縱欲，要節(jié)制房事，指出飽食、大醉、憤怒、恐懼、疲勞后及疾病未瘥、月經(jīng)未斷等均不可入房，否則傷其元精元?dú)?。如此“一度一泄，一度火滅，一度增油，若不制而縱欲，火將滅，更去其油”。明確指出早婚及縱欲可造成“五體不滿及難狀之疾”，結(jié)果是“油盡燈滅”。因此主張弱男羸女必須“待壯而婚，及時(shí)而嫁”。
龔?fù)①t同時(shí)提出老年人在日常生活中須注意六戒并把復(fù)雜的養(yǎng)生方法總結(jié)為延年良箴：“四時(shí)順攝，晨昏護(hù)持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友無間，禮義自閑，可以延年；謙和辭讓，損己利人，可以延年；物來順應(yīng)，事過心寧，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿為無益，常慎有損，可以延年；行往量力，勿為形勞，可以延年；坐臥順時(shí)，勿令身怠，可以延年；悲哀喜樂，勿令過情，可以延年；寒溫適體，勿侈華艷，可以延年；動(dòng)止有常，言談?dòng)泄?jié)，可以延年；詩書悅心，山林逸興，可以延年；兒孫孝養(yǎng)，僮仆順承，可經(jīng)延年……”。這此良箴，是他受道家“清靜無為”思想的影響和在《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生觀的指導(dǎo)下總結(jié)出的具體運(yùn)作方法，雖有一定的局限性，但它完全符合老年人的生理、心理特點(diǎn)；也是人們長期以來踐行著的養(yǎng)生之道。它不但有深刻的醫(yī)學(xué)道理，而且也貫穿著中華民族古樸的道德觀和養(yǎng)生觀。指導(dǎo)老年人應(yīng)當(dāng)外適六氣，避六淫，內(nèi)調(diào)七情平和心態(tài)，保持身心健康，保持與社會(huì)、環(huán)境、自然界的高度和諧，具有一定的參考價(jià)值?！氨∽涛?，省思慮，節(jié)嗜欲，戒喜怒，惜元?dú)?，簡言語，輕得失，破憂沮，除妄想，遠(yuǎn)好惡，收視聽”。詩云：“惜氣存精更養(yǎng)神，少思寡欲勿勞心，食唯半飽無兼味，酒止三分莫過頻；每把戲言多取笑，常含樂意，莫生嗔，炎涼變?cè)p都休問，任我逍遙過百春”。這是龔氏作太醫(yī)院吏目時(shí)閱讀了大量皇宮醫(yī)籍后結(jié)合自己實(shí)踐歸納的修身養(yǎng)性真言，言簡意賅，通俗易懂，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看這些都是強(qiáng)調(diào)身心醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，突出了調(diào)節(jié)情志的作用，這在一定程度上反映出中華民族養(yǎng)生的特點(diǎn)?！熬浦谷帜^頻”是他對(duì)飲酒的主張，他并不是一般的反對(duì)飲酒，在“飲酒喪身”論中指出酒能“行氣和血，乃陶情性，壯精神，辟疫癘”，“過則耗傷血?dú)庖病?，傷于形，亂于性，顛倒是非，皆此物也”。他認(rèn)為飲酒過量可引起心痞痛、臌脹、黃疸等疾病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)嗜酒致病的認(rèn)識(shí)是一致的。
3 溫補(bǔ)脾腎是治療老年病的重要法則
龔?fù)①t在《壽世保元》中以補(bǔ)益立論，喜用溫補(bǔ)長于虛損的治療。“人之正氣不足曰虛，復(fù)縱嗜欲曰損，致病之因有六：一曰氣，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃氣，六曰七情憂郁。六氣委和，則各司其職，曰無病，失養(yǎng)違和，陰陽偏勝克剝，則諸病生焉”。“應(yīng)事太煩，則傷神，喋談朗誦，饑而言多則傷氣，縱欲思想則傷精，久視郁怒則傷肝，飲食勞倦則傷脾”。這就是他以補(bǔ)益立論的理論基礎(chǔ)。對(duì)老年病證論，從脾腎辨證居多，所立的常用方如：八仙長壽丸、八味丸、補(bǔ)中益氣湯、八仙斑龍膠、五子益腎養(yǎng)心丸、歸茸丸、長春不老仙丹、補(bǔ)精膏、千金封臍膏、萬病無憂酒、長春酒等一系列方劑，都體現(xiàn)了他的學(xué)術(shù)思想，譴方用藥獨(dú)具匠心，加減變化，靈活多樣，所附驗(yàn)案，理法方藥渾然一體。全書涉及老年病證治三十多種。病證雖然紛繁，撰著提要鉤玄，學(xué)后一目了然。龔氏善用陽春白雪糕，認(rèn)為：“凡年老之人，當(dāng)以養(yǎng)元?dú)?，健脾胃為主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并詳?xì)地介紹了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，懷山藥，芡實(shí)仁，蓮肉去心皮，各四兩，共為細(xì)末，陳倉米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，將藥米二末用麻布袋盛，放甑內(nèi)蒸極熟取出，放簸箕內(nèi)卻入白砂糖同攪極勻，揉作一塊，用小木印印作餅子，曬干存貯，男婦小兒，任意取食，妙不可言”。龔氏將該方的主治功用、制作方法，療效盡皆列出，巧妙的將藥療和食療結(jié)合在一起，實(shí)屬首創(chuàng)。龔氏在應(yīng)用八仙長壽丸治療老人筋痿無力，食少痰多，喘咳時(shí)指出：“腰痛加木瓜、續(xù)斷、鹿茸、當(dāng)歸；消渴加五味子、麥冬各二兩，下元虛冷，轉(zhuǎn)胞不得小便，膨急切痛用澤瀉，去益智；諸淋瀝，數(shù)起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一兩，減茯苓一半”。在補(bǔ)中益氣湯條下加減變化達(dá)二十多種。這種臨證化裁，通權(quán)達(dá)變的用藥方法和脈案撰寫方法仍為當(dāng)今臨床醫(yī)生效仿。這些都體現(xiàn)了龔氏以補(bǔ)益立論，對(duì)老年病的證治具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。又如治療老年人“皮風(fēng)疥癬瘙癢”(類似于老年性皮膚瘙癢癥)，以藜蘆根為末，脂油調(diào)搽即愈。治療“年老耳聵”用蜈蚣粉等專方治專病，簡明扼要，均反應(yīng)了他對(duì)老年病的辨治精神。此外，龔氏還介紹了呼吸靜功及六字訣方法，論述詳盡，有原理，有具體操作方法和對(duì)應(yīng)病證，有方法上層次清晰，一讀便可照做，這些都體現(xiàn)了龔?fù)①t在老年醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)后世研究老年醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)。
西班牙《趣味》雜志刊登的文章認(rèn)為，醫(yī)學(xué)不是尋求平庸的長壽，而是要提高老年人的生活質(zhì)量。老年醫(yī)學(xué)面臨十大挑戰(zhàn)，這十大挑戰(zhàn)是：
1、認(rèn)知能力減退。阻止老年人的認(rèn)知能力減退和由此而產(chǎn)生的行為問題是老年醫(yī)學(xué)的優(yōu)先目標(biāo)。目前，對(duì)阿耳茨海默氏癥的研究取得了明顯進(jìn)展。通過檢查患者組織中淀粉狀朊的情況，可以早期診斷這一疾病。另一方面，查明早期癥狀的技術(shù)也提高了。例如，人們已經(jīng)知道，許多征兆在疾病出現(xiàn)之前很久就已經(jīng)出現(xiàn)了。對(duì)這種征兆的關(guān)注大大提高了診斷能力。在治療方面，在阻化劑的應(yīng)用方面付出了極大的努力。另外，人們還發(fā)現(xiàn)銀杏樹的成分對(duì)這種疾病的患者有某些潛在的好處。
2、抑郁癥。老年醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)便是抑郁癥，它是系統(tǒng)地影響老年人的病癥之一。這種不適首先表現(xiàn)在認(rèn)知能力上，特別是注意力上，它不僅會(huì)造成極大的痛苦，而且還會(huì)引起其他疾病，如血管梗塞。
3、行動(dòng)。老年醫(yī)學(xué)已開始把觀察行動(dòng)的靈活性作為診斷時(shí)應(yīng)考慮的一個(gè)因素。行動(dòng)和反應(yīng)速度的下降是體能全面下降的信號(hào)。另一方面，如果堅(jiān)持長時(shí)間的散步，就能大大改善其他方面的功能。
4、營養(yǎng)。人步入老年后，營養(yǎng)模式發(fā)生了改變，這往往會(huì)造成身體狀況的惡化。飯量的減少，特別是吃零食習(xí)慣的消失，會(huì)導(dǎo)致攝入營養(yǎng)的大量減少。一些老年人最終出現(xiàn)了厭食癥。因此，有人建議，把有“食欲激素”之稱的多肽激素Ghrelin作為西方老年醫(yī)學(xué)常用的治療藥物。
5、激素。關(guān)于時(shí)間的流失對(duì)人體特別是女性造成的后果，人們最熟悉的是激素的變化。從理論上說，從外部提供激素是防止衰老的一種極好策略。但眾所周知，某些治療方法會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。某些激素如黃體酮、睪丸激素的服用效果仍受到爭議，其在老年醫(yī)學(xué)中的作用也是最有吸引力的研究項(xiàng)目之一。
6、虛弱。近年來，老年醫(yī)學(xué)已開始把虛弱作為關(guān)注的重點(diǎn)，因?yàn)樘撊跏菃适Ч倌艿闹匾罢?。問題是導(dǎo)致虛弱的原因是極多的，如認(rèn)知能力衰退、糖尿病以及血管疾病等。其治療方法集中于兩個(gè)方面：通過體育鍛煉加以預(yù)防以及發(fā)現(xiàn)早期癥狀（如摔倒次數(shù)的增多）。
7、心臟。這是老年醫(yī)學(xué)的核心課題。幾乎50％的老年人出現(xiàn)了某種心臟功能的減退，因此監(jiān)測心臟和血壓已成為老年醫(yī)學(xué)的日常項(xiàng)目。但在某些情況下，對(duì)老年人進(jìn)行特殊的監(jiān)護(hù)是非常必要的。老年人的高血壓同年輕人的高血壓有所區(qū)別，老年人的血壓需要精確的計(jì)算和復(fù)雜的監(jiān)護(hù)。在這些病人中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
8、免疫系統(tǒng)。免疫系統(tǒng)隨著年齡的增加而退化是眾所周知的。導(dǎo)致這種狀況的原因之一是攝入的蛋白質(zhì)減少。因此，增加營養(yǎng)是防止這種現(xiàn)象的有效方法。但另一方面，老年人也最容易受新出現(xiàn)的傳染病的影響，如非典。因此，在治療這些疾病的規(guī)劃中，設(shè)立老年人的專用醫(yī)療點(diǎn)是必要的。
9、生活質(zhì)量。幸運(yùn)的是，“不是要延長壽命，而是要使每年都活好”已經(jīng)成為人們?nèi)粘５脑掝}。也就是說，老年醫(yī)學(xué)的一句名言已扎根于大眾心中：醫(yī)學(xué)不是尋求平庸的長壽，而是要提高老年人的生活質(zhì)量。
10、醫(yī)療體系。老年醫(yī)學(xué)面臨的最后一個(gè)挑戰(zhàn)是擁有滿足所有該科醫(yī)生愿望的基礎(chǔ)設(shè)施：成為醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，制定長期跟蹤病人的計(jì)劃；像兒科醫(yī)生和家庭醫(yī)生一樣，在老年患者生命的許多年內(nèi)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
西班牙老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)的報(bào)告顯示，現(xiàn)行醫(yī)療模式不能滿足就醫(yī)最多的65歲以上老人的需求。人口結(jié)構(gòu)的變化要求醫(yī)療模式的變革，但這種變革的速度好像不夠快。馬德里格雷戈里奧?馬拉尼翁醫(yī)院的醫(yī)生洛佩斯說：“30年來，醫(yī)療體系一直是為治療成年人的某一種具體疾病而設(shè)計(jì)的，不會(huì)產(chǎn)生整體療效。”但現(xiàn)在，到醫(yī)院同時(shí)看多種復(fù)雜疾病的老年人的比例增加了。老年醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，30％的老年患者在離開醫(yī)院時(shí)病情加重了，也就是說，醫(yī)療體系沒有滿足他們的需求。
【摘要】 老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科,臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作,對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。在實(shí)習(xí)生帶教工作中,采取教學(xué)查房、病例討論、讀書報(bào)告與專業(yè)講座、出科考核等舉措,對(duì)培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】 老年醫(yī)學(xué);臨床帶教;醫(yī)學(xué)教育
老年醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)是老年醫(yī)學(xué)高等教育的重要部分,培養(yǎng)高等老年醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本科生、研究生教育已成為醫(yī)科大學(xué)教育的基礎(chǔ)與主體,基礎(chǔ)課程部分學(xué)習(xí)在大學(xué)中多以死記硬背的方式完成,必須再經(jīng)過一到兩年的臨床實(shí)習(xí),才能使基礎(chǔ)課程靈活地應(yīng)用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)了許多心理醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)。老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科,服務(wù)對(duì)象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫(yī)學(xué)科臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作,對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。
我院老年醫(yī)學(xué)科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達(dá)到50%以上,70歲以上的達(dá)到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理僅占20%。結(jié)合老年醫(yī)學(xué)科的自身特點(diǎn),我們制定了一套老年醫(yī)學(xué)科的臨床帶教方案。
1 教學(xué)查房
隨著檢查技術(shù)的日新月異發(fā)展,在促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步的同時(shí),卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維及動(dòng)手能力,他們往往重視各種化驗(yàn)檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對(duì)發(fā)病過程、癥狀的具體性質(zhì)等描述得過于簡單無序,不注重發(fā)散思維,不重視鑒別診斷的問診。對(duì)患者進(jìn)行體檢時(shí)因檢查手法和順序不規(guī)范,常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性體征。因此,教學(xué)查房規(guī)范化對(duì)于提高實(shí)習(xí)生、低年資住院醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能,培養(yǎng)臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫(yī)學(xué)科制定了每周三或周四進(jìn)行一次教學(xué)查房的制度。在每次教學(xué)查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查,全面掌握患者的疾病情況。發(fā)現(xiàn)陽性體征,則讓實(shí)習(xí)醫(yī)生親自體會(huì),加深印象,并讓實(shí)習(xí)醫(yī)生結(jié)合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續(xù)治療思路等。
2 病例討論[3]
病例討論是在臨床實(shí)踐中訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學(xué)中具有以下三個(gè)方面的重要作用:(1)加強(qiáng)實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí),基本技能的掌握及運(yùn)用,幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個(gè)因“胸痛”入院的患者,就需要詳細(xì)詢問胸痛的部位,疼痛的性質(zhì),發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫(yī)學(xué)生掌握能引起胸痛的相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí),如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動(dòng)脈夾層等疾病發(fā)作特點(diǎn),提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學(xué)、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養(yǎng)提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。老年醫(yī)學(xué)教育工作者在教授實(shí)習(xí)生基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論的同時(shí),還應(yīng)注重引導(dǎo)同學(xué)如何圍繞病情展開思考,如何層層推進(jìn)逐漸得出正確的結(jié)果。在引導(dǎo)同學(xué)正確的思維方法的同時(shí)激發(fā)同學(xué)的創(chuàng)造性思維,對(duì)提高學(xué)生的想象空間具有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會(huì)考慮到胸部疾病,還要進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育。由于老年醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象的特殊性,決定了臨床教育在醫(yī)德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時(shí)帶教老師應(yīng)作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護(hù)患者,保護(hù)患者的隱私,與患者換位思考,設(shè)身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務(wù)。
3 讀書報(bào)告與專業(yè)講座
在臨床實(shí)習(xí)期間,除了在臨床見習(xí)真實(shí)病例外,還應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)同學(xué)們積極學(xué)習(xí)各專業(yè)理論新進(jìn)展,以每周一次讀書報(bào)告的形式促進(jìn)他們學(xué)習(xí)。如我院老年醫(yī)學(xué)科每周一次的讀書報(bào)告內(nèi)容有:華法林的應(yīng)用進(jìn)展,可達(dá)龍的應(yīng)用共識(shí),他汀類藥物的研究進(jìn)展等等與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。另外,還組織帶教老師們的專業(yè)講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點(diǎn)等等,通過精心制作課件,運(yùn)用多媒體技術(shù)平臺(tái),生動(dòng)表現(xiàn)本學(xué)科的新觀點(diǎn)、新進(jìn)展,使實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)辨證分析,學(xué)到許多與臨床實(shí)踐相關(guān)的新知識(shí),有效地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。
4 出科考核
老年醫(yī)學(xué)科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內(nèi)分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經(jīng)科等七個(gè)三級(jí)學(xué)科,實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間3個(gè)月左右,為了檢查在各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中是否真正掌握了該專業(yè)的常見病、多發(fā)病的診治原則,由科室統(tǒng)一安排,進(jìn)行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動(dòng)手操作為輔,最后由帶教老師提問出相關(guān)理論問題。通過出科考核這一環(huán)節(jié),使實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)每個(gè)學(xué)科都有所了解,不會(huì)出現(xiàn)重此薄彼的偏科現(xiàn)象,理論知識(shí)更加全面。
總之,通過上述舉措,老年醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)更加規(guī)范,基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能更加堅(jiān)實(shí),為培養(yǎng)下一代年輕醫(yī)學(xué)人才貢獻(xiàn)了一份力量。
