時間：2022-05-22 08:58:36
序論：在您撰寫中醫(yī)診斷論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)各專業(yè)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課，是中醫(yī)理論與臨床實踐的橋梁課，中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)目標是通過診法的學(xué)習(xí)，達到辨證的目的，即培養(yǎng)學(xué)生運用四診準確收集病情資料及中醫(yī)辨證思維的能力。本文旨在PBL、CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，將二者有效融匯于中醫(yī)診斷學(xué)的日常教學(xué)中，即通過系統(tǒng)教學(xué)法，以案例為栽體，以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過課堂互動、學(xué)生討論完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，即自主完成診法的學(xué)習(xí)，辨證思維的訓(xùn)練，從而實現(xiàn)診法與辨證的有效銜接，使中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)化，從而更好地完成中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)目標，為服務(wù)臨床做好必要的準備。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；PBL；案例教學(xué)法；系統(tǒng)教學(xué)法；教學(xué)改革
PBL（Problem-Based Learning）是以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)的、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教育形式。案例教學(xué)法（CBL，Case-Based Learning），是圍繞一定教學(xué)目標把現(xiàn)實世界中真實的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究、相互討論的方式來提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)方法。CBL是基于PBL教學(xué)方法的原理發(fā)展而來的。以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過案例進行教與學(xué)，通過課堂互動、學(xué)生討論完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力。{31CBL與PBL教學(xué)法的結(jié)合，即筆者所謂的系統(tǒng)教學(xué)法，習(xí)姍姍等認為：PBL結(jié)合CBL的討論式教學(xué)，可使學(xué)生在情境中以參與者的身份去探究處理問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維預(yù)判和診斷能力。覃星明等研究表明：PBL聯(lián)合CBL將能力培養(yǎng)放在首位，重視學(xué)生能力的培養(yǎng)，體現(xiàn)其獨特的人才培養(yǎng)優(yōu)勢。
一、背景
中醫(yī)診斷的基本原理之一是司外揣內(nèi)，其診斷疾病的方式是透過現(xiàn)象看本質(zhì)，即通過病人表現(xiàn)于外的癥狀、體征，測知人體內(nèi)在的病理變化，作出病名、證名的診斷。故傳統(tǒng)中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)思路是讓學(xué)生先認識臨床常見的癥狀、體征，明確其臨床意義，然后再學(xué)習(xí)辨證方法。表面看上去，知識由淺人深，條理清晰，實則將系統(tǒng)性的知識結(jié)構(gòu)分解了，弱化了，授課過程中教師賣力講解，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)興趣常顯不足。筆者覺得醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)填鴨式、以教師講解為主，應(yīng)回歸臨床實際，讓學(xué)生以醫(yī)療參與者的身份主動學(xué)習(xí)，本著治病救人、解決病人疾苦的精神愛上學(xué)習(xí)。眾所周知，PBL教學(xué)法是基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教育形式，醫(yī)學(xué)所面對的正是實實在在的病人，所要解決的就是認識疾病，明確診斷，從而減輕或消除疾病所帶來的痛苦。本文將以案例為載體，以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向的系統(tǒng)教學(xué)模式貫運用到中診教學(xué)的全過程，在案例中完成診法與辨證的交融與學(xué)習(xí)，從而使中診教學(xué)系統(tǒng)化，知識結(jié)構(gòu)全局化，讓學(xué)生真正愛上學(xué)習(xí)，愛上醫(yī)學(xué)，提高教學(xué)效果，實現(xiàn)教學(xué)目標。
二、實施過程
（一）課前準備
1.教師準備
PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生的角色發(fā)生了重大改變，在實施PBL教學(xué)前，教師必須清醒地認識到學(xué)生是積極主動的學(xué)習(xí)者，教師只是學(xué)生認知與學(xué)習(xí)的引領(lǐng)者和推動者，教師的角色從主講變成了主導(dǎo)。表面上，教師從臺前走到幕后，作用似乎被弱化，事實上PBL教學(xué)的實施對教師能力的要求更高、知識面的要求更廣。教師課前應(yīng)圍繞教學(xué)大綱，吃透教材，查閱相關(guān)的文獻資料，再根據(jù)教學(xué)內(nèi)容與要求精選醫(yī)學(xué)案例，案例的好壞直接決定著教學(xué)效果，故案例不能過于簡單、一目了然，也不可過難，一定要與教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合，恰到好處。因此，教師課前要有足夠的認知與學(xué)習(xí)，進行教學(xué)策劃、制定教學(xué)目標、設(shè)計教學(xué)內(nèi)容、精選并編寫案例、書寫教師指南。其中的每一個環(huán)節(jié)都影響著教學(xué)效果，教師對每一個環(huán)節(jié)都要精心準備，不可掉以輕心。由于中醫(yī)診斷學(xué)所要解決的是醫(yī)學(xué)問題，其教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標、教學(xué)設(shè)計都要在案例中體現(xiàn)，因此，案例的選擇與編寫儼然成為中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式的核心與關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2.學(xué)生準備
課前學(xué)生要主動積極配合，結(jié)合老師給定的案例及醫(yī)學(xué)問題，自行查閱資料、文獻，獨立思考，小組協(xié)作討論、解決醫(yī)學(xué)問題和本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識點，完成自主學(xué)習(xí)過程，由于這一過程的工作量遠遠大于課堂學(xué)習(xí)、課下復(fù)習(xí)，占用學(xué)生較多課余時間，因此，精心設(shè)計的案例及問題要足以能激發(fā)學(xué)生的熱情，以防抵觸心理的產(chǎn)生。
（二）課上實施
筆者擬通過PBL教學(xué)作為開展中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式的平臺，通過PBL教學(xué)完成中醫(yī)診斷學(xué)的理論學(xué)習(xí)，從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進行實用性教學(xué)，以臨床案例為載體，以中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容為主體，學(xué)科間知識交互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以疾病的中醫(yī)臨床診斷為目的的教學(xué)新模式。授課以臨床案例為基礎(chǔ)，將中醫(yī)診斷學(xué)的知識點貫穿于一個個真實的案例之中，把相對分散的知識整合，使之整體化、系統(tǒng)化。由于大一的學(xué)生專業(yè)知識有限，故案例的選擇與編寫不應(yīng)太難、太深，應(yīng)緊緊圍繞教學(xué)大綱，緊扣教材，確保在完成教學(xué)內(nèi)容的前提下，適當進行學(xué)科交叉與知識交互，鍛煉學(xué)生以案例的臨床診斷為中心的發(fā)散思維和橫向思維，既完成了教學(xué)內(nèi)容，又培養(yǎng)了學(xué)生辨證思維能力，提高學(xué)生主動獲取知識和運用知識的綜合能力。
中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式強調(diào)以中醫(yī)診斷學(xué)所要解決的醫(yī)學(xué)問題作為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)生的所有學(xué)習(xí)內(nèi)容都圍繞著醫(yī)學(xué)問題這條主軸展開。具體如下圖：
在問題的指引下，查閱文獻資料、獨立思考、小組討論、確定解決方案，將學(xué)生引入問題情境，如此反復(fù)直至問題得以完全解決。在主動獲取知識的過程中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；在小組討論中，培養(yǎng)了學(xué)生的團隊合作意識；在獲取解決方案后，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得成就感；通過解決案例中病人的疾苦，培養(yǎng)了學(xué)生的責(zé)任感和職業(yè)素養(yǎng)。教師在整個系統(tǒng)教學(xué)過程中注重啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生形成并掌握自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。學(xué)生在醫(yī)學(xué)問題得以解決的同時，也完成了對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)、理解及運用。
（三）教學(xué)評價與總結(jié)
考慮到中醫(yī)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課和基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁課，故而中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式對學(xué)生PBL學(xué)習(xí)的評價不同于純粹的PBL教學(xué)評價，是LBL（傳統(tǒng)講授式教學(xué)法）與PBL教學(xué)評價的結(jié)合，既重視整個教學(xué)過程中學(xué)生的表現(xiàn)，又重視教學(xué)結(jié)果（期末考試卷面成績）的評價。通過這種評價標準讓學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，不斷體驗進步，超越自我，促進綜合能力得以全面發(fā)展；既注重形式，又注重結(jié)果。教師通過評價反饋的信息，及時對教學(xué)各環(huán)節(jié)進行反思與調(diào)整，從而促使教師教學(xué)水平與引導(dǎo)能力得以全面提升。
三、討論
中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式，即通過PBL、CBL教學(xué)平臺完成中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。教師的作用由單一的教變?yōu)榻?、?dǎo)結(jié)合，要求學(xué)生比以往更積極的參與和主動的配合。鄧娟等采用PBL和傳統(tǒng)教學(xué)法對照兩組，了解116位護士實習(xí)生對腫瘤化療護理知識點的掌握情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用PBL教學(xué)法帶教成績實驗組優(yōu)于對照組（P
實踐中針對這種新的教學(xué)模式部分學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃荧@取知識的過程中表現(xiàn)得不太適應(yīng)、信心不足、積極性不高。這需要教師做更多的努力，充分考慮學(xué)生的特點，引導(dǎo)學(xué)生認識并接受這一新的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念，保證學(xué)生進行高效率的學(xué)習(xí)。如視頻案例提供的問題情境更加真實，比文字描述的案例更容易引發(fā)學(xué)生的興趣。有學(xué)生表示：“視頻案例的出現(xiàn)，打破了原本沉悶的學(xué)習(xí)過程，患者真實的表述遠比白紙黑字來得有趣，而且更真實”。有老師認為：“視頻導(dǎo)人使學(xué)生們較傳統(tǒng)PBL更早進入學(xué)習(xí)狀態(tài)”。同時，視頻案例從多方面、多角度提供了認識問}的渠道，使所要解決的問題更加鮮活、立體，富有生命力。筆者亦將通過不斷地嘗試，尋求最適合的方式開展中診教學(xué)。
【摘要】 中醫(yī)診斷學(xué)是一門實踐性較強的課程，臨床實踐教學(xué)質(zhì)量對于檢驗課程教學(xué)目標至關(guān)重要。針對中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題，開展了中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練課程，建設(shè)了中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)團隊，改革了教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法，體現(xiàn)了以培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)診斷思維為核心的培養(yǎng)理念，經(jīng)過長期的教學(xué)實踐，取得了滿意的教學(xué)效果，從而提高了中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練的教學(xué)水平與質(zhì)量。因此，本文通過總結(jié)中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練的教學(xué)效果，闡釋了開展中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)的必要性，從而充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學(xué)作為聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)診斷學(xué)； 模擬教學(xué)； 教學(xué)方法； 改革
中t診斷學(xué)的主體內(nèi)容為四診與辨證，是聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的橋梁，也是指導(dǎo)臨床處方用藥的基石，其教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生的四診技能與辨證思維能力[1]。中醫(yī)診斷模擬訓(xùn)練教學(xué)是實現(xiàn)中醫(yī)診斷學(xué)課程教學(xué)目標的重要環(huán)節(jié)之一，重在培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)四診知識收集患者的四診信息，分析判斷病位病性，總結(jié)證型的辨證過程[2]。由于各種因素的限制，中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的學(xué)時偏少，影響了教學(xué)的效果。為了提高中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的水平與質(zhì)量，加強學(xué)生實踐能力與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，開展了中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練的教學(xué)，采取分小組教學(xué)，每個小組15人，由一個專業(yè)老師帶教，逐一對學(xué)生的四診操作進行指導(dǎo)，規(guī)范了四診的基本操作，并開展了以案例式教學(xué)為主的臨床模擬訓(xùn)練，分層次開展虛擬診室的訓(xùn)練，從而完成了教學(xué)內(nèi)容與達到了實踐教學(xué)的目的，經(jīng)過長期的教學(xué)實踐，取得了滿意的教學(xué)效果。
1 中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)改革的思路
中醫(yī)診斷學(xué)是一門研究判斷疾病、診察病情、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能的學(xué)科[3]。中醫(yī)診斷學(xué)采用四診（望、聞、問、切）收集病情資料，通過綜合分析病情資料，獲得病位與病性，并歸納總結(jié)出證型，用以指導(dǎo)臨床治療。中醫(yī)診斷學(xué)不僅要掌握基本理論知識，還要掌握中醫(yī)診斷的技能、中醫(yī)臨床辨證思維，且中醫(yī)診斷學(xué)中四診部分知識點多而且零碎，內(nèi)容描述抽象，不利學(xué)生掌握。學(xué)生在記憶的過程中容易混淆，而辨證部分是需要綜合分析四診信息，然后綜合判斷，才能做出正確的辨證結(jié)果，中醫(yī)診斷學(xué)存在的這些問題導(dǎo)致學(xué)生后期在臨床上常常不能靈活自如地運用四診的方法全面、準確、規(guī)范的收集病情資料，從而缺乏分析、判斷疾病的基本思辨能力[4-6]。針對中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，改革了中醫(yī)診斷學(xué)的實踐教學(xué)模式，采用模擬訓(xùn)練教學(xué)，在模擬診室、模擬病房進行中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練，并開展臨床實踐操作[7-8]。
中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)目的是突出中醫(yī)診斷技能與臨床辯證思維訓(xùn)練的重要性，以明確教學(xué)內(nèi)容，從而有利于學(xué)生針對性的學(xué)習(xí)[9-11]。為適應(yīng)新時期以學(xué)生為本的教學(xué)需求，開展了40學(xué)時的中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)，改變了以往的填鴨式教學(xué)法，注重以培養(yǎng)學(xué)生的四診技能與辨證思維能力為核心，重點突出中醫(yī)診斷基本技能訓(xùn)練、規(guī)范實踐教學(xué)內(nèi)容、運用新技術(shù)開展不同層次的實驗，從而提高中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)效率。在“以培養(yǎng)學(xué)生實踐能力為核心”的原則指導(dǎo)下，在大一第二學(xué)期學(xué)習(xí)完中醫(yī)診斷學(xué)之后，在大二第一學(xué)期開設(shè)中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練，從而使中醫(yī)診斷教學(xué)內(nèi)容在中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練中得以落實。中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教與學(xué)的特點是技能要求高、實踐性強，實踐教學(xué)是學(xué)好中醫(yī)診斷學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)在掌握中醫(yī)診斷基礎(chǔ)理論知識的基礎(chǔ)下，從而充分利用舌診軟件、脈象儀等教學(xué)設(shè)備，開展一系列中醫(yī)四診與辨證技能的訓(xùn)練，同時借助虛擬門診，強化中醫(yī)診斷臨床技能的訓(xùn)練[12-14]。改變教學(xué)方法與手段，增加虛擬診室的教學(xué)環(huán)節(jié)，從而實現(xiàn)教學(xué)形式的多樣化；教學(xué)內(nèi)容，以中醫(yī)診斷基本技能與臨床辨證思維能力為重點，采用規(guī)范示教、模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生實際操作能力和分析能力。同時，借助先進的科學(xué)技術(shù)與手段，根據(jù)學(xué)生的認知規(guī)律與特點，分層次開展臨床模擬診療的實訓(xùn)，讓學(xué)生在模擬中學(xué)習(xí)。在一定程度上克服了理論與實踐脫節(jié)的弊端，所以中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練是符合中醫(yī)藥傳承模式與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)診療疾病的特點，值得廣泛推廣的教學(xué)模式。
2 中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)改革的策略
2.1 建立教學(xué)示范中心 中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)示范中心，提供了中醫(yī)四診基本技能實訓(xùn)、中醫(yī)四診綜合應(yīng)用實訓(xùn)、虛擬門診辨證實訓(xùn)，是中醫(yī)實踐教學(xué)開展與教學(xué)改革的基礎(chǔ)。中醫(yī)四診基本技能實訓(xùn)，配置了舌診圖片、脈診儀與網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)系統(tǒng)，開展學(xué)生四診基本技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力。中醫(yī)四診綜合應(yīng)用實訓(xùn)，配置了各種臨床典型案例的教學(xué)系統(tǒng)，靈活多樣的開展案例式教學(xué)，從而提高學(xué)生的辨證能力[15-16]。虛擬門診辨證實訓(xùn)，配置證素辨證系統(tǒng)，按照門診的實際情況，學(xué)生分組擔(dān)任不同角色，進行自我訓(xùn)練，以培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維的能力[6-9]。中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)證研究基地擁有1個福建省級重點實驗室（福建省中醫(yī)健康辨識重點實驗室）、1個國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研實驗室（三級）（分子生物學(xué)實驗室）、
1個福建省高校中醫(yī)證研究重點實驗室、3個二級中醫(yī)藥科研實驗室（舌苔脫落細胞實驗室、四診資料標準化采集實驗室、證素辨證與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)實驗室）、2個研究中心（辨證思維與證素辨證研究中心、證候客觀化研究中心），為中醫(yī)診斷學(xué)實踐教學(xué)提供了良好的平臺。
2.2 規(guī)范中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)內(nèi)容 為了規(guī)范中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)，在廣泛開展學(xué)生調(diào)研的基礎(chǔ)上，對于所選用的教學(xué)資源，如舌診圖片、辨證案例等，經(jīng)過教研室反復(fù)多次的論證，確定了符合實際情況的教學(xué)內(nèi)容。臨床模擬訓(xùn)練與理論教學(xué)緊密聯(lián)系，主要分為診法模擬訓(xùn)練、辨證模擬訓(xùn)練、診法與辨證綜合運用模擬訓(xùn)練[17]。診法模擬訓(xùn)練，以望診、問診、舌診、脈診等基本功的訓(xùn)練為主；辨證模擬訓(xùn)練，以各臟腑典型病案分析訓(xùn)練為主；診法與辨證綜合運用模擬訓(xùn)練，以模擬患者的病史采集、臨床資料收集、辨證分析、住院病案書寫與熟練使用中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)為主。中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)有一定的差別，但教育理念相同，教育效果是一致的，即通過相對真實的、可重復(fù)的、規(guī)范化的訓(xùn)練，提升學(xué)生的臨床思維[18-21]。
2.3 改革中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)手段 在中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)方面，充分借助現(xiàn)代教學(xué)方法與手段，注重實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，豐富實踐教學(xué)形式，確立以學(xué)生為本、以自我訓(xùn)練為主、以培養(yǎng)學(xué)生臨證能力為目的，探索中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)的新方法。
傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為教學(xué)活動的核心，側(cè)重于書面知識的傳授，而學(xué)生處于被接受知識的狀態(tài)，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動性[22]。在這種情況下，深入研究了中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)的課程特點，通過創(chuàng)新教學(xué)模式，以實踐教學(xué)環(huán)節(jié)為主，制作形象生動的教學(xué)課件，通過降低文字演板，增加形象化教學(xué)內(nèi)容，促進學(xué)生理解理論知識，提升教學(xué)效果，從而增加中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練的機會。望診中舌診，在傳統(tǒng)教學(xué)手段上配合舌診多媒體課件，采用典型舌象圖片與影像資料，詮釋舌診的基本知識與理論，從而有利于學(xué)生理解舌診的相關(guān)內(nèi)容；舌診的練習(xí)方法，在觀察舌診圖片的基礎(chǔ)之上，讓學(xué)生分組相互觀察，從而可以理論聯(lián)系實踐，充分理解舌診的臨床意義。同時，要求學(xué)生觀察具有典型舌象的同學(xué)，寫好觀察記錄與分析結(jié)果，然后集體討論，并由老師點評。這種理論與實踐融為一體的教學(xué)模式，增加了實踐機會，增強了實踐意識，促使學(xué)生學(xué)會觀察和分析，并從運用所學(xué)知識中獲得成就感，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與自覺性[23]。
開展模擬訓(xùn)練，模擬醫(yī)院的醫(yī)過程，既可培養(yǎng)學(xué)生理解患者、幫助患者、熱愛患者的理念，提高學(xué)生的交流能力，又可鍛煉學(xué)生的基本臨床診療技能，真正掌握中醫(yī)四診技巧、辨C分析與鑒別診斷，從而提高學(xué)生的診斷技能水平與辨證思維能力。通過模擬訓(xùn)練，既解決了理論與實踐脫節(jié)的矛盾，又避免了學(xué)生直接上臨床無所適從的現(xiàn)象。中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練，促使學(xué)生掌握基本操作技能，提高熟練度與規(guī)范性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而提高實踐教學(xué)效率。如舌診模擬訓(xùn)練，采用舌診圖片、典型圖譜等開展訓(xùn)練，提高學(xué)生辨識舌象的準確性；脈診模擬訓(xùn)練，采用分組同學(xué)之間互相診脈，運用診脈八要素：脈位、脈力、脈率、至數(shù)、脈長、脈寬、流利度、緊張度，將復(fù)雜的脈象分解成簡單的要素，使得脈診更具有操作性，讓學(xué)生能夠掌握正確的診脈方法和操作步驟，并對常見脈象有感性認識，以體察不同脈象特征，通過反復(fù)模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生診察脈象的能力。
3 中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)的實施效果
中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)綜合素質(zhì)。新的教學(xué)方式，為學(xué)生鍛煉動口、動手、動腦的能力創(chuàng)造了有利條件，通過一系列的模擬訓(xùn)練，激發(fā)了學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的興趣，促進理論學(xué)習(xí)，開拓學(xué)生的臨床思路，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。
強化技能訓(xùn)練，達到教學(xué)目標。通過開展中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)，強化了技能培養(yǎng)與建立中醫(yī)臨床思維，增強了四診操作技能與辨證分析能力，全面提升了中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[13]。
中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練是一門聯(lián)系臨床各科技能的重要基礎(chǔ)課程，通過四診資料收集，運用中醫(yī)理論與思維辨析病情數(shù)據(jù)的方法與技能，其過程中醫(yī)理論、知識與技能的具體應(yīng)用。因此，臨床的反復(fù)訓(xùn)練，是學(xué)習(xí)與掌握中醫(yī)診斷學(xué)的知識的必經(jīng)之路[24]。醫(yī)案是臨床反復(fù)實踐的經(jīng)驗總結(jié)，學(xué)生以典型醫(yī)案作為實踐對象，是中醫(yī)診斷理論基礎(chǔ)與臨床實踐相結(jié)合的有效方法之一。中醫(yī)臨證特點是中醫(yī)辨證思維的訓(xùn)練，從理論研究和實踐研究兩方面開展，理論研究主要是醫(yī)案的規(guī)范化、辨證的標準化等，實踐研究主要是啟發(fā)式案例教學(xué)、虛擬診室[25]。改革教學(xué)模式，實現(xiàn)教學(xué)相長。中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練教學(xué)，要求教師要有扎實的理論基礎(chǔ)，具備嫻熟的臨床操作技能，并了解現(xiàn)代實驗的新方法、新技術(shù)。為了適應(yīng)新時期的教學(xué)要求，教師要通過各種途徑學(xué)習(xí)新的知識，提高教學(xué)水平與質(zhì)量，在教學(xué)過程中，不斷完善自己知識體系，從而有效地實現(xiàn)教學(xué)相長。
[摘要] 目的 探討慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證計量診斷及用藥特點。 方法 對我院2012～2014年收治的300例慢性乙型肝炎患者的臨床資料進行回顧性分析，包括患者的臨床癥狀、體征、中醫(yī)證型、西醫(yī)診斷結(jié)果、用藥情況等。采用Logistic回歸分析對各個中醫(yī)證型中有意義的辨證計量進行篩選，根據(jù)患者的用藥情況分析患者的用藥特點。 結(jié)果 300例慢性乙型肝炎患者共分為9個中醫(yī)證型，其中以肝郁脾虛型患者所占比例明顯高于其他中醫(yī)證型的患者比例（P
[關(guān)鍵詞] 慢性乙型肝炎；中醫(yī)辨證；計量診斷；用藥特點
現(xiàn)階段，慢性乙型肝炎已成為全世界需要共同面對的公共衛(wèi)生問題之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)約有20億人曾感染乙肝病毒，其中約有100萬人死于由慢性乙型肝炎引發(fā)的嚴重肝臟疾病。長期以來，西藥治療一直是我國臨床治療慢性乙型肝炎的首選方法。中醫(yī)藥在我國醫(yī)學(xué)史上有著數(shù)千年的應(yīng)用歷史，在慢性乙型肝炎的治療中也發(fā)揮著不可替代的應(yīng)用價值[1-2]。但長期的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎的中醫(yī)分型較為混亂，各證型診斷標準和用藥均缺乏規(guī)范性，不利于臨床用藥經(jīng)驗的推廣[3]。針對上述現(xiàn)狀，我院對慢性乙型肝炎的中醫(yī)辨證計量診斷和用藥特點進行探討，旨在促進慢性乙型肝炎中醫(yī)診斷和治療的規(guī)范化，為慢性乙型肝炎中醫(yī)用藥經(jīng)驗的推廣創(chuàng)造有利條件。
1 資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析2012～2014年在我院接受中醫(yī)治療的300例慢性乙型肝炎患者的臨床資料。300例患者中，男性患者171例，女性患者129例，年齡23～46歲，平均年齡為（32.5±1.6）歲。
病例資料的納入標準：①中醫(yī)診斷結(jié)果與《病毒性肝炎防治方案》中提出的慢性乙型肝炎診斷標準符合的患者；②血清HBsAg、HBeAg或抗HBc持續(xù)陽性超過1年的患者；③HBV-DNA陽性的患者；④經(jīng)計算得出機體總膽紅素（TBiL）1.5倍正常上限值。
病例資料的排除標準：①合并急性肝炎、重型肝炎、不穩(wěn)定型糖尿病的患者；②合并心、腦、腎等嚴重器質(zhì)性疾病的患者；③妊娠期和哺乳期女性；④有長期酗酒史的患者；⑤有吸毒史的患者；⑥明確診斷為肝硬化的患者；⑦合并血液系統(tǒng)疾?。ü撬枰种疲┑幕颊?。
1.2 方法
收集300例患者中醫(yī)癥型、體征、臨床癥狀、西醫(yī)診斷結(jié)果、中醫(yī)治療用藥情況等臨床資料，統(tǒng)計其中醫(yī)證型、各證型患者的體征、癥狀及治療用藥情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 24.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析對各個中醫(yī)證型中有意義的辨證計量進行篩選。以P
2 結(jié)果
2.1 300例慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)證型分布情況
300例患者共分為9個中醫(yī)證型，其中證型為肝郁脾虛型患者所占比例為25.4%，明顯高于其他證型所占比例（P
2.2 300例慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)癥狀、體征情況
納呆和脈弦為300例患者最常見的中醫(yī)癥狀、體征，排名前10位的中醫(yī)癥狀、體征見表2。
2.3 300例慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)辨證計量診斷情況
Logistic回歸分析顯示，300例患者的9個中醫(yī)證型均有3個以上貢獻率較大的變量，因篇幅有限，具體回歸分析過程未能闡述，9個中醫(yī)證型排名前3位的變量見表3。
2.3 300例慢性乙型肝炎患者的用藥特點分析
統(tǒng)計300例患者的用藥情況發(fā)現(xiàn)，柴胡是用藥頻數(shù)最多的藥物，其次為丹參，兩種藥物的用藥頻次分別為149次和131次，用藥頻數(shù)排在第3～10位的依次為白術(shù)、板藍根、郁金、茯苓、甘草、白芍、黃芪、茵陳，用藥頻數(shù)分別為126、111、102、89、74、62、35、23次。
3 討論
辨證施治是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色和精華，其實質(zhì)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在醫(yī)療實踐過程中對多種疾病、多種體征及癥狀治療方法的歸納和深化，辯證施治的應(yīng)用大大豐富了中醫(yī)對疾病本質(zhì)的認識。西醫(yī)認為機體免疫功能下降是慢性乙型肝炎患者發(fā)病的主要原因之一，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為正氣不足與慢性乙型肝炎的發(fā)生存在顯著相關(guān)性[4-5]。在慢性乙型肝炎這一發(fā)病誘因上，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)具有一致性。本研究經(jīng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，300例慢性乙型肝炎患者共分為9個中醫(yī)證型，與1993年我國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會分會確定的慢性乙型肝炎中醫(yī)證型基本一致[6]。對300例患者進行中醫(yī)辨證計量診斷得出，9個中醫(yī)證型均有3個以上貢獻率較大的變量。對各證型及其各變量進行綜合分析得出，慢性乙型肝炎的發(fā)病實質(zhì)為濕邪疫毒乘患者機體正虛而入，先蘊伏于肝，后損傷肝脾，繼而累及腎臟，故認為其發(fā)病機制為濕熱毒蘊，主要病理變化為肝郁脾虛、氣滯血瘀，與上述中西醫(yī)觀點均具有較高的相似性[7-9]。
相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者應(yīng)用的中醫(yī)方劑按屬性排名，前4位分別為補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥和利水滲濕藥[10-11]。慢性乙型肝炎屬于本虛標實之癥，本虛體征及癥狀主要體現(xiàn)在肝脾，標實體征及癥狀主要以濕熱瘀毒為主，虛實之間互為因果，故治療應(yīng)以補虛為主，清熱為輔[12]。本研究分析慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)治療用藥特點發(fā)現(xiàn)，中藥方劑中使用頻數(shù)最高的為柴胡，其次為丹參。柴胡具有疏肝解郁的功效，現(xiàn)代藥理研究證實柴胡具有抗病毒、保肝利膽的作用，可有效抑制纖維增生，促進纖維吸收[13-15]。丹參具有活血化瘀的作用，現(xiàn)代藥理研究證實丹參能夠活躍患者肝臟微循環(huán)，改善患者肝臟的營養(yǎng)情況，有效提高肝臟對病毒的免疫力[16-17]。
綜合本次研究結(jié)果，筆者認為對慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證計量診斷及用藥特點進行分析，不僅可以使慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)診斷和治療更加趨于規(guī)范化，還可為慢性乙型肝炎中醫(yī)用藥經(jīng)驗的推廣創(chuàng)造有利條件，臨床意義顯著。
摘要：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)科中比較重要的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論醫(yī)學(xué)與中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的橋梁與過渡，具有理論性強、密切結(jié)合臨床實踐等特點[1]。中醫(yī)診斷學(xué)主要是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，通過診查病情、辨別中醫(yī)證候來掌握患者的病情。本文就案例教學(xué)法在中醫(yī)診斷教學(xué)中的臨床應(yīng)用效果進行統(tǒng)計分析。
關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法 中醫(yī)診斷教學(xué) 臨床應(yīng)用效果
一、資料與方法
（一）一般資料
選擇2014年9月-2015年9月我院中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生100例作為研究對象，隨機分為兩組，每組各50例。對照組中男25例，女25例，年齡17-35歲，平均年齡（24.06±4.53）歲，應(yīng)用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式；觀察組中男26例，女24例，年齡18-31歲，平均年齡（25.12±4.87）歲，在課堂教學(xué)過程中采用案例教學(xué)法。兩組學(xué)員在性別以及年齡等一般資料上差異不明顯（P>0.05），有可對比價值。
（二）方法
選擇100名我院中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生作為研究對象，隨機分成兩組。其中50例為對照組，應(yīng)用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式；50例為觀察組，在教學(xué)過程中應(yīng)用案例教學(xué)法。統(tǒng)計比較兩組學(xué)員中醫(yī)診斷學(xué)的平均考試成績合格率以及課堂教學(xué)效果的問卷調(diào)查評分。
對照組應(yīng)用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式，具體如下：老師按照教材要求進行課堂教學(xué)設(shè)計，根據(jù)課本教材的安排原封不動的進行講授，主要是將書本上的知識點照本宣科的灌輸給學(xué)生。學(xué)員不主動思考和提出自己的想法和問題，只是進行被動式的聽講，并且機械的記錄老師講授的書本知識點。學(xué)員的能力考核標準是以傳統(tǒng)的書面考試成績?yōu)闇?，以考試成績來判定學(xué)生的學(xué)習(xí)以及知識掌握的情況。老師缺乏臨床經(jīng)驗，并且不主動與臨床一線醫(yī)師進行相關(guān)交流，知識點老套落伍，理論和臨床實踐脫節(jié)嚴重。學(xué)生只學(xué)習(xí)了解老師講授的理論知識，不主動關(guān)心中醫(yī)革新技術(shù)以及臨床應(yīng)用，普遍會感覺到的知識用處不大，課堂上提不起興趣；觀察組學(xué)員在實際的教學(xué)過程中采用案例教學(xué)法，具體如下：選擇案例。老師根據(jù)課堂的教學(xué)計劃和目的，選擇具有代表性、象征性以及啟迪性的臨床真實案例，結(jié)合教材理論知識點講解給學(xué)員。重點講授中醫(yī)診斷理論與臨床案例相結(jié)合，從而引起學(xué)生的思考與討論。老師要確保所選的臨床案例真實可信，最好是由老師深入臨床醫(yī)院一線的親身經(jīng)驗，或者是從有過臨床診治經(jīng)驗的同事處收集到的病例。老師在講授案例前應(yīng)該精心進行準備和備課，在講授過程中，不僅僅要有文字和口頭講述，最好還有真實的數(shù)據(jù)、分析、圖表、照片以及臨床就診單據(jù)等圖文材料，只有這樣才能夠保證課堂教學(xué)的客觀和生動。
（三）療效評價
統(tǒng)計比較兩組學(xué)員中醫(yī)診斷學(xué)考試平均成績合格率以及教學(xué)效果問卷調(diào)查評分?？荚嚦煽兒细衤试u價：滿分100分，0-59分：不及格；60-70分：及格；71-85分：良；86-100分：優(yōu)；教學(xué)效果問卷調(diào)查評分評價：滿分10分，分數(shù)越高說明教學(xué)效果與質(zhì)量越好。
（四）統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0進行研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，學(xué)員對于教學(xué)效果問卷調(diào)查的評分采用均數(shù)±標準差（X±S）表示，配合t校驗。學(xué)員中醫(yī)診斷學(xué)的平均考試成績合格率采用百分數(shù)（%）表示，P
二、結(jié)果
（一）兩組學(xué)員考試成績合格率的比較
觀察組學(xué)員中醫(yī)診斷學(xué)考試成績?yōu)閮?yōu)的有23例（46.00%）、成績?yōu)榱嫉挠?4例（28.00%）、成績及格的有9例（18.00%）、成績不及格的有4例（8.00%）；對照組學(xué)員中醫(yī)基礎(chǔ)理論考試成績?yōu)閮?yōu)的有21例（42.00%）、成績?yōu)榱嫉挠?3例（26.00%）、成績及格的有8例（16.00%）、成績不及格的有8例（16.00%）。觀察組學(xué)員的中醫(yī)診斷學(xué)考試平均成績合格率為92.00%，明顯高于對照組學(xué)員的84.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
（二）兩組學(xué)員對于教學(xué)效果問卷調(diào)查的評分的比較
觀察組學(xué)員對于課堂教學(xué)效果問卷調(diào)查中，課堂教學(xué)效果的平均評分為（8.41±1.22）分、學(xué)習(xí)促進效果的平均評分為（7.78±1.03）分、能力提高效果的平均評分為（8.23±1.13）分、成績提高效果的平均評分為（8.71±1.11）分；對照組學(xué)員對于教學(xué)效果問卷調(diào)查中，課堂教學(xué)效果的平均評分為（6.04±0.86）分、學(xué)習(xí)促進效果的平均評分為（5.41±0.85）分、能力提高效果的平均評分為（4.26±1.07）分、成績提高效果的平均評分為（5.78±1.74）分。觀察組教學(xué)效果和質(zhì)量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
三、討論
中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門基礎(chǔ)課程，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識，對患者的病情進行診察和判斷，辨別患者的中醫(yī)證候，從而可以了解和掌握患者的健康狀態(tài)以及發(fā)病情況，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中十分重要的主干課程[2]。中醫(yī)診斷學(xué)理論具有很強的抽象性與理論模糊性，大多數(shù)學(xué)生剛開始接觸到中醫(yī)學(xué)理論，對中醫(yī)學(xué)的體系沒有很深的認識，基本功底較差，當聽到老師講授時，普遍會感覺到中醫(yī)診斷學(xué)課程極其深奧和難懂[3]。與此同時，傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷教學(xué)方式單一、落后，基本上以老師的大課堂講授為主，并且存在重視理論知識的死記硬背，輕視臨床實踐；重書本知識，輕操作技能培養(yǎng)等現(xiàn)象。在實際的課堂教學(xué)過程中，基本上是以強加灌輸?shù)姆绞剑瑥亩鴮?dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性不足，缺乏思考和提問的習(xí)慣[4]。從老師的角度看，教材不能緊貼臨床真實案例，所講授的理論知識點沒有經(jīng)過臨床的驗證，也不去與臨床一線的醫(yī)師進行相關(guān)的交流與溝通，在中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)過程中一律照本宣科，流于形式，教學(xué)效果和質(zhì)量大打折扣；從學(xué)生的角度來看，在課堂之上作為配角和聽眾，只能被動式的聽講，缺乏對于中醫(yī)體系的了解和興趣，不主動思考，不積極討論和提問，一律靠死記硬背應(yīng)付考試，嚴重影響課堂的教學(xué)效果和質(zhì)量[5]。案例教學(xué)法是一種新型的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)方法和模式，主要是在學(xué)生了解和掌握一定的中醫(yī)理論知識的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用臨床真實、典型的案例將學(xué)生帶入到臨床一線現(xiàn)場進行病例分析，可以有效地調(diào)動起學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，有助于鞏固和加深學(xué)生對中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)理論知識的理解和吸收。通過學(xué)生的獨立思考和團隊間的合作，能夠進一步地提升學(xué)生的解決、分析問題以及理論結(jié)合實際的能力[6]。與此同時，在這一過程中還可以培養(yǎng)學(xué)生的語言溝通、工作作風(fēng)以及團隊間的協(xié)作意識。這有利于將中醫(yī)基礎(chǔ)性理論與臨床實踐更好的聯(lián)系起來，縮短課堂教學(xué)與實際臨床之間的距離，應(yīng)用效果十分明顯，值得給予應(yīng)用和推廣。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)員中醫(yī)診斷學(xué)平均考試成績的合格率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，案例教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)員們對于中醫(yī)診斷的學(xué)習(xí)興趣，增強主動思考、語言表達與團隊協(xié)作等能力，能夠顯著提升學(xué)員的理論考試成績以及課堂綜合教學(xué)質(zhì)量，在中醫(yī)診斷學(xué)中具有非常高的應(yīng)用價值，值得應(yīng)用和推廣。
摘要：本文主要闡述針對汽車常見的故障，借鑒中醫(yī)的“望、聞、問、切”的診病方法，快速、準確地診斷出汽車故障的原因和故障點。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)；診病方法；汽車故障診斷；運用
人生病了到醫(yī)院看病，可以看中醫(yī)，也可以看西醫(yī)。中醫(yī)和西醫(yī)診病的方法各有不同，中醫(yī)一般采用望、聞、問、切診斷出病人的病因，講究的是利用大夫的經(jīng)驗分析病因；而西醫(yī)主要是通過利用各種設(shè)備儀器對病人的身體進行各種檢查，大夫根據(jù)檢查結(jié)果，通過對各種身體參數(shù)的分析，得出相應(yīng)的病因。汽車“生病”了，它要到汽車修理廠進行修理，作為“汽車醫(yī)生”也要用相應(yīng)的方法給汽車“看病”?！翱床 钡倪^程中，可以借鑒中醫(yī)的診病方法，很容易就可以診出“病因”，找到故障部位。以下就借鑒中醫(yī)的望、聞、問、切的診病方法，對汽車故障如何診斷進行論述。
一、望
望，即望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象等進行有目的地觀察，以測知內(nèi)臟病變，中醫(yī)通過大量的醫(yī)療實踐，逐漸認識到機體外部，特別是面部、舌質(zhì)，舌苔與臟腑的關(guān)系非常密切。在汽車故障診斷中，也可以通過“望”的方法，就能看出故障的原因。如，通過“望”排氣管排出的尾氣的顏色，即可診斷出該車的故障原因。汽油發(fā)動機排出的尾氣的正常顏色是無色的，但有顏色的尾氣排出，說明發(fā)動機有故障了，而且不同的顏色代表不同的故障。
1.排氣管排出的尾氣顏色為藍色。尾氣顏色為藍色，表明有機油進入到燃燒室與燃油一起燃燒，但機油是如何進入燃燒室呢？一般有幾個途徑：（1）當發(fā)動機中的活塞、活塞環(huán)或氣缸套磨損到一定程度，在活塞上下運動時，曲軸箱內(nèi)的機油有一部分隨活塞向上竄入到燃燒室中參與燃燒；（2）當氣門導(dǎo)管磨損或氣門油封老化或損壞后，每次進氣時，由于氣缸內(nèi)部處于真空狀態(tài)，機油順著氣門桿被吸入到燃燒室內(nèi)參與燃燒；（3）發(fā)動機曲軸箱強制通風(fēng)閥（PCV）如果卡滯常開，當發(fā)動機進氣管真空度較大時，機油從氣門室罩蓋內(nèi)被吸入到進氣管內(nèi)，隨空氣進入到燃燒室；（4）在裝備有廢氣渦輪增壓器的發(fā)動機，由于增壓器軸或軸承的磨損，機油沿軸向被吸入進氣管內(nèi)最后進入到燃燒室參與燃燒。
排氣管排煙顏色為藍色，說明有機油進入燃燒室參與燃燒，根據(jù)以上分析逐步進行相應(yīng)的檢查，就可得出發(fā)動機的“病因”。
2.排氣管排出的尾氣顏色為黑色。尾氣顏色若為黑色，故障的原因一般為混合氣過濃，即油多氣少所致。發(fā)動機在工作時，進入氣缸內(nèi)的混合氣濃度要在一定的范圍內(nèi)才能正常工作，混合氣過濃，不是噴油量多了，就是供氣量少了，根據(jù)此原因逐步檢查，找出導(dǎo)致油多氣少的故障點即可。
3.排氣管排出的尾氣顏色為白色（氣溫低于5℃除外）。尾氣顏色若為白色，即白煙，故障的原因一般為有水進入燃燒室參與燃燒。水進入燃燒室，一般有兩種途徑：（1）燃油中水分過多，隨燃油進入氣缸；（2）發(fā)動機的冷卻水進入燃燒室，一般是由于氣缸蓋、氣缸套或進氣管裂紋后，冷卻水從裂紋漏入。
根據(jù)以上的途徑分析，采用排除法，最后可以找到故障點。
另有汽車行駛跑偏的故障，可以采用先看輪胎氣壓、輪胎磨損程度，以及車身左右高矮等，即可診斷出故障點。
所以，根據(jù)中醫(yī)的望診方法，在汽車故障診斷中，有些故障實際上不需要大拆大卸，也不需要用設(shè)備儀器檢測，就可以診斷出故障原因和故障點。
二、聞
聞，即聞診，聞就是用耳朵聽，用鼻子嗅。聽包括講話聲、咳嗽聲、呼吸聲、呃逆聲。嗅就是嗅氣味，包括口腔氣味和各種分泌物的氣味。
1.用耳朵聽（聽診）。在汽車故障中，由于零件長期相互運動，潤滑不良，導(dǎo)致配合間隙增大或燒損，運動時產(chǎn)生沖擊，從而出現(xiàn)不正常的聲響，簡稱異響。在診斷此類故障時，“汽車醫(yī)生”根據(jù)響聲發(fā)出的部位、聲響的頻率診斷出故障點。
如發(fā)動機中的活塞、氣缸套，兩者是一對相互運動的一對元件，當兩者磨損到一定的程度，就會出現(xiàn)相互撞擊的響聲。初始階段，這種撞擊聲，只出現(xiàn)在發(fā)動機的冷態(tài)（冷卻水溫度低于60℃），而且聲響來自發(fā)動機的中部，聲音為“鐺、鐺”聲，當冷卻水溫度超過60℃，響聲逐步減弱，最后消失。這種響聲就是典型的敲缸響，原因就是活塞、氣缸套磨損。
另一種聲響來自發(fā)動機的上部，聲響為“嗒、嗒”聲，不論冷車，還是熱車，都有這種聲響，一般為氣門腳響，即某些氣門的氣門間隙過大導(dǎo)致。
在汽車底盤的故障中，如當發(fā)動機運行時，不踩離合器踏板無異響，當把離合器踏板踩到底時，就聽到“沙沙”或“嘰嘰”的聲響，此故障一般是由于離合器的分離軸承缺少潤滑脂或分離軸承損壞所致。而另一種情況是，不踩離合器踏板時，有“沙沙”的聲響，當把離合器踏板踩到底，響聲消失，這種故障一般是變速器中的某個軸承或齒輪磨損所致。
2.用鼻子嗅（嗅診）。汽車故障中，有一種故障為油耗高，即百公里消耗的燃油量較正常值高，也就是平常說的費油。這種故障除了發(fā)動機運轉(zhuǎn)時每次噴油多噴外，就是漏了。如果發(fā)動機每次噴油多噴了，就會導(dǎo)致混合氣過濃，會出現(xiàn)燃燒不全，也就是有一部分汽油隨廢氣從排氣管排出，這樣可以用鼻子嗅排氣管的尾氣，如果有較濃汽油味，說明混合氣濃了，根據(jù)混合氣濃的相關(guān)原因進行檢查即可。如果沒有汽油味，則要關(guān)閉發(fā)動機，用鼻子嗅汽車周圍，若嗅到有汽油味，則可判斷該車的油箱或燃油管有泄漏的部位，對相關(guān)部位進行檢查即可。
另在診斷自動變速器的故障檢查時，可以通過嗅變速器油的氣味方法，初步判斷故障原因。若變速器油有嚴重的焦糊味，且顏色較深，說明該變速器中有部分離合器片或制動片磨損嚴重。
三、問
問，即問診，是通過詢問患者或其陪診者，以了解病情，有關(guān)疾病發(fā)生的時間、原因、經(jīng)過、既往病史、患者的病痛所在，以及生活習(xí)慣、飲食愛好等與疾病有關(guān)的情況，均要通過問診才能了解，故問診是了解病情和病史的重要方法之一，在四診中占有重要的位置。真正的中醫(yī)只問大小二便（性狀、次數(shù)等），不會問什么病，問什么病的基本只配做大夫（西醫(yī)醫(yī)生），不配叫中醫(yī)。
在汽車故障診斷中，問診也是常用的方法。通過問診，它可以縮小故障范圍，提高工作效率。一般在汽車故障診斷中，問診的對象有兩個：
1.問駕駛員。主要向駕駛員詢問車輛在產(chǎn)生故障前的使用、保養(yǎng)情況，故障的癥狀、特征、頻率等，通過這些信息，達到全面了解故障的起因、特點，從而間接掌握故障發(fā)生的特性，提高診斷的效率和準確性。
如汽車油耗高的故障，正常使用時只需7L/百公里，現(xiàn)需要10L/百公里。按正常的診斷也可以診斷出故障的原因。但通過與駕駛員的溝通，得到一個信息，即該車是在一次停在地下停車場時，下雨后被洪水淹積后才出現(xiàn)了該故障。根據(jù)此信息，診斷范圍就縮小在發(fā)動機的電子控制系統(tǒng)內(nèi)。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)故障點在發(fā)動機控制系統(tǒng)的控制模塊（ECU）。該故障是由于控制模塊（ECU）經(jīng)水浸泡后，線路連接插口氧化腐蝕接觸不良，導(dǎo)致控制模塊（ECU）收到的信息出現(xiàn)偏差，致使控制噴油器每次噴油多噴了一點，從而使進入氣缸內(nèi)的混合氣偏濃，但還不至于排氣管冒黑煙。如果不進行問診，雖然通過各種設(shè)備儀器的檢查，也能找出故障點，但需要的時間、勞動量就要多得多。
2.問汽車。雖然現(xiàn)在的汽車，維修人員還達不到用語言直接與汽車溝通，但現(xiàn)代的汽車，不論是發(fā)動機、變速器，還是底盤上的制動系統(tǒng)等等，都用電子控制系統(tǒng)。這些電子控制系統(tǒng)，都具有自診斷功能，即如果控制系統(tǒng)內(nèi)的傳感器、執(zhí)行器或線路工作不正常，該系統(tǒng)可以把不正常的故障信息存儲在控制模塊（ECU）內(nèi)，維修人員可以用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）對汽車進行“人機對話”，從而得到相應(yīng)的故障信息。維修人員就可以根據(jù)故障信息內(nèi)容進行針對性的檢查，從而準確找到故障點。
如汽車的制動防抱死系統(tǒng)（ABS），行駛途中左前輪的輪速傳感器由于安裝不牢導(dǎo)致脫落，此時儀表上的ABS報警燈隨即點亮。駕駛員看到ABS報警燈亮，就知道ABS系統(tǒng)出故障了。當他把車輛送到維修廠，維修人員用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）與汽車進行“人機對話”，根據(jù)信息，維修人員就可知道故障點在左前輪的輪速傳感器或鏈接左前輪的輪速傳感器的線路上，直接向此方向進行相應(yīng)的檢查即可。
四、切
指摸脈象。切診是指用手觸按病人身體，借此了解病情的一種方法。切脈又稱診脈，是醫(yī)者用手指按其腕后撓動脈搏動處，借以體察脈象變化，辨別臟腑功能盛衰、氣血津精虛滯的一種方法。
對于汽車故障的診斷中，汽車上也有“脈”，如傳感器產(chǎn)生的頻率信號、聲響的頻率、點火系統(tǒng)的高壓點火頻率等，但這些不能直接用人工感覺得出，需要維修人員用專用的設(shè)備儀器檢測得出。如傳感器產(chǎn)生的頻率信號，需要用示波器檢測信號波形的幅值、頻率，信號波形有無雜波、跳躍、間斷等，以此來診斷傳感器的工作性能好壞，從而診斷出故障產(chǎn)生的原因。
五、總結(jié)
對汽車的故障進行診斷，實為是給汽車“看病”。在實際的診斷過程中，可以采用“中醫(yī)”的方法，也可以采用“西醫(yī)”的方法，不論采用何種方法，根本一點就是要能快速、準確地診斷出故障原因和故障點。對于具有一定維修經(jīng)驗的維修人員，根據(jù)自己多年的經(jīng)驗，很多故障可以借鑒中醫(yī)的“望、聞、問、切”的診病方法，就可達到目的。但對于缺少經(jīng)驗的維修人員，特別是剛加入汽車維修行業(yè)的新人，就只能采用“西醫(yī)”的方法，利用各種設(shè)備、儀器，通過各種檢測，利用檢測到數(shù)值進行比較、分析，才能得出結(jié)果，這樣相對于“中醫(yī)”，在效率等各方面都處于劣勢。
【摘要】 “關(guān)格”是一種病， 很多人不太了解， 本文主要介紹了中醫(yī)對此病的論述及中藥治則。
【關(guān)鍵詞】 關(guān)格；中醫(yī)診斷；中藥治則
關(guān)格， 病證名。①小便不通與嘔吐不止并見的病證。小便不通名關(guān)， 嘔吐不止名格。《壽世保元》：“溺溲不通， 非細故也， 期朝不通， 便令人嘔， 名曰關(guān)格”。系癃閉的嚴重階段。多由脾腎不足， 水邪濕濁逗留， 郁而化熱上攻所致。宜用金匱腎氣丸以補益腎氣、溫陽化水， 左金丸和胃降濁；若久郁化熱， 癥見腹脹便秘， 煩躁唇干， 口有尿味， 舌苔厚濁者， 宜通陽降濁， 用大黃附子湯合黃連溫膽湯等方加減；若陽明腑實偏重， 可用大承氣湯、黃龍湯等方。②指嘔吐而漸見大小便不通者（見《醫(yī)醇義》）。癥見喉下作梗， 繼而食入嘔吐， 漸見溲溺艱難， 大便下如羊糞。系噎膈的嚴重階段。詳噎膈條。③大便不通名內(nèi)關(guān)， 小便不通名外格， 大小便都不通名關(guān)格（見《諸病源候論?大便病諸候》）。宜用大黃散（《圣濟總錄》：黃連、桂枝、冬瓜子、滑石、樸硝）、黃芩湯等通利二便[1]。
關(guān)格者， 上為格， 下為關(guān)。格者， 格拒之意， 即吐逆稱格；關(guān)者， 關(guān)閉之意， 即二便不通稱關(guān)?！额愖C治裁?關(guān)格》曰：“下不得出為關(guān)， 二便俱閉也， 上不得入為格， 水漿吐逆也。下關(guān)上格， 中焦氣不升降， 乃陰陽離絕之危候”[2]。
根據(jù)各家之意， 并結(jié)合現(xiàn)代臨證， 按其病因、病機和臟腑辨證， 關(guān)格又分為實證和虛證。實證：上熱下寒、痰瘀互結(jié)、火熱郁閉；虛證：心腎陰虛、脾腎陽虛。
1 實證
1. 1 上熱下寒 臨床表現(xiàn)：胃中灼熱， 食后劇痛， 時嘔欲吐， 腹中痛， 四肢不溫， 小便不利， 苔中黃， 舌質(zhì)紅， 脈弦數(shù)[2]。
治法方藥：清上熱祛下寒， 和解陰陽。用黃連湯（黃連、甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗。方解：黃連清胃中之熱；干姜、桂枝溫腸中之寒；人參、甘草、大棗和胃安中；半夏鎮(zhèn)逆止嘔。諸味合之但得寒熱平調(diào)， 甘苦并施， 以調(diào)陰陽而和解， 胃灼痛， 嘔吐， 腹中痛， 上熱下寒之關(guān)格證自愈）；資液救焚湯（生地黃、麥門冬、黨參、炙甘草、胡麻仁、阿膠、柏子仁、紫石英、五味子、寒水石、生犀汁、滑石、生姜汁。方解：生地滋陰生津；麥冬清心潤肺， 養(yǎng)胃生津；黨參甘溫補氣；炙甘草補中益氣調(diào)和諸藥；阿膠滋陰養(yǎng)血；胡麻仁滋陰液；柏子仁滋陰養(yǎng)血；五味子生津澀精；紫石英潤肺下氣；寒水石清熱瀉火；生犀汁涼血；滑石利水滲濕；生姜汁止嘔）。
1. 2 痰瘀互結(jié) 臨床表現(xiàn)：饑欲得食， 但吞咽困難， 甚則滴水不入， 胸膈疼痛， 口干咽燥， 泛吐黏涎， 大便堅硬如羊糞， 形瘦體衰， 肌膚枯燥， 苔少質(zhì)絳紅， 舌有瘀點， 脈細澀或弦細[2]。
治法方藥：舒肝理氣， 和胃化痰。用啟膈散（沙參、茯苓、丹參、川貝母、砂仁殼、郁金、荷葉蒂、 杵頭糠。方解：郁金、砂仁殼開郁利氣；沙參、川貝母、丹參潤燥化痰；茯苓補脾；杵頭糠療噎膈；荷葉蒂行胃氣）；歸桂化逆湯（當歸、肉桂、白芍、青皮、蒺藜、茯苓、郁金、木香、合歡花、牛膝、紅棗、玫瑰花、降香。方解：當歸養(yǎng)血滋陰；白芍斂肝益陰；肉桂引火歸元；青皮行氣理氣；茯苓補脾和中；郁金開郁散結(jié)；白蒺藜理療降肝陽；合歡花理氣解瘀；木香順氣；牛膝滋肝陰， 并引經(jīng)下行；玫瑰花疏肝解郁；紅棗和胃；降香降氣解瘀）。
1. 3 火熱郁閉 臨床表現(xiàn)：腹痛脹滿， 硬痛拒按， 躁擾不寧， 大便燥結(jié)， 溲黃不利或尿閉， 重則神昏譫語， 四末逆冷， 熱結(jié)旁流， 下利清水臭穢， 煩嘔吐逆， 苔黃而燥， 重者黃垢， 舌質(zhì)紅或絳紅， 脈弦滑或沉實。[2]
治法方藥：攻堅破結(jié)， 蕩滌實熱積滯。用大承氣湯（ 大黃、 厚樸、枳實、 芒硝。方解：大黃苦寒泄熱通便， 蕩滌胃腸為主藥；輔以芒硝咸寒瀉熱， 軟堅潤燥；佐以枳實、厚樸消痞除滿， 行氣散結(jié)。四味合之， 以達峻下熱結(jié)之功）；硝菔通結(jié)湯（凈樸硝、 鮮萊菔。方解：鮮萊菔理氣；芒硝軟堅瀉熱。二味合之， 功為理氣消導(dǎo)， 通里攻下）；黃龍湯（ 大黃、枳實、芒消、黨參、厚樸、當歸、甘草、生姜、桔梗、大棗。方解：大黃、芒硝、厚樸、積實為大承氣， 瀉熱通便， 蕩滌腸胃實熱積滯；黨參、當歸補氣養(yǎng)血以扶正。桔梗開肺氣通腸胃；姜、棗和胃調(diào)中；甘草調(diào)和諸藥， 上諸味合之攻下扶正）。
2 虛證
2. 1 心腎陰虛 臨床表現(xiàn)：脈弦如革或洪大， 有者大四倍以上， 脈來驟起驟落， 急促有力， 肢體震顫， 虛里、臍旁動悸， 左胸壓痛或絞痛， 呼吸困難， 失眠健忘， 夜寐驚夢， 兩顴紅赤如涂朱， 頭暈耳鳴， 偶有咯血， 苔少舌質(zhì)紅少津[2]。
治法方藥：滋腎養(yǎng)心， 峻補真陰。用左歸丸（熟地、鹿膠、枸杞子、山藥、山茱萸肉、菟絲子、川牛膝、 龜膠。方解：熟地滋腎填精， 養(yǎng)心陰為主藥；輔以山萸肉養(yǎng)陰澀精；山藥補土固精；枸杞子補腎益精；牛膝補肝腎， 壯筋骨；菟絲子補腎生精；鹿角膠溫腎陽；龜板膠滋陰潛陽， 益強精。諸藥合之， 滋養(yǎng)心腎之陰）；加味生脈散（太子參、五味子、麥冬、杏仁、玉竹。方解：太子參益氣生津為主藥；麥冬養(yǎng)陰生為輔藥；五味子斂陰生津為佐使藥。三藥合之， 有補、有清、有斂， 具有益氣生津之功；更加杏仁偏于滋潤；玉竹滋陰生津， 諸藥合之甘潤滋液）。
2. 2 脾腎陽虛 臨床表現(xiàn)：溲尿滴瀝不爽， 重則癃閉， 嘔吐不進食， 伴有面色s白， 神氣怯弱， 腰膝乏力， 形寒肢冷， 周身浮腫， 咳喘上逆， 苔白滑， 脈沉細[2]。
治法方藥：溫陽益氣， 補腎通關(guān)。用濟生腎氣丸（熟地黃、牡丹皮、山茱萸、山藥、附子、茯苓、澤瀉、肉桂、牛膝、車前。方解：附子、桂枝溫腎陽為主藥；熟地滋腎填精；山茱萸益肝腎；山藥補脾；茯苓淡滲脾濕；澤瀉清瀉腎水；丹皮清泄。熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮為六味地黃丸之方， 為本方的輔佐藥， 更加上牛膝、車前子以行氣利尿消腫。諸藥全用， 使陰陽協(xié)調(diào)， 腎氣充足， 以通利小便， 消水腫）；真武湯（白術(shù)、附子、生姜、芍藥、茯苓。方解：附子辛熱， 溫壯腎中陽氣， 以逐在里之寒水；主水在腎， 而制水又在脾， 脾陽失運， 故輔以白術(shù)之溫運脾陽， 補脾利水；附子與白術(shù)合用， 以溫壯脾腎祛水邪， 增強溫煦經(jīng)脈之力以除濕；佐以茯苓之淡參， 助白術(shù)健脾導(dǎo)水；生姜辛溫， 逐水祛寒；白芍酸寒為使， 制約附子、生姜之辛燥）。
另外， 關(guān)格還有以下兩種含義：①脈象。指人迎與寸口脈俱盛極， 系陰陽決離的危象（見《靈樞?終始》）。②病理名。指陰陽均偏盛， 不能相互營運的嚴重病理狀態(tài)?！鹅`樞?脈度》：“陰氣太盛， 則陽氣不能榮也， 故曰關(guān)；陽氣太盛， 則陰氣弗能榮也， 故曰格；陰陽俱盛， 不得相榮， 故曰關(guān)格。關(guān)格者， 不得盡期而死也”[1]。
摘要：崩漏從月經(jīng)初潮至絕經(jīng)前后都可能發(fā)生，月經(jīng)淋漓不凈，或量多如注，非時而下者稱這“崩漏”。其日久淋漓不斷稱為“漏下”。突然大量出血，稱為“崩中”。 致使氣血俱虛，若治療失時時，而且發(fā)作時經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)血暴下如注，易致氣劂脫，則病情危重。兩者雖在疾病發(fā)生過程中可以互相轉(zhuǎn)化，但其出血狀況不同，久漏不止，病勢日進，可轉(zhuǎn)成崩證，即崩證日久，氣血耗傷，漸成漏下；所以臨床上常稱崩漏并稱。
關(guān)鍵詞：崩漏；鑒別；論治
崩漏的病因病機主要是血瘀、脾虛、腎虛、血熱等造成沖任損傷，導(dǎo)致月經(jīng)非時妄行，不能制約經(jīng)血。
1.血瘀：經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，又感于寒熱，血為寒凝、熱熬成瘀，以致瘀阻沖任子宮，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏；或肝氣失于疏泄，情志不暢，氣滯血瘀；或新血難安，瘀血不去，久漏致瘀，發(fā)為崩漏。
2.脾虛：不能約制經(jīng)血，沖任失固，統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝血，損傷脾氣，飲食勞倦，憂思過度，故成崩漏。不能攝血致令妄行，思虛傷脾。或氣虛沖任子宮藏納失司，崩漏耗損氣血，更加劇崩漏。3.血熱：迫經(jīng)妄行，釀成實火；或過服辛辣助陽之品，熱擾沖任，感受熱邪，或郁久化火，肝火易動；素?zé)彡柺?，或致成崩漏，素性抑郁，正沖脈之太熱也，血崩之為病，沖脈太熱而血即沸。
4、腎陰虛：相火動血，則陰虛失守，腎陰虧損，天癸漸竭，七七之年，致成崩漏；或因素體陰分不足，或因久病及腎，暗耗腎陰，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火。
5.腎陽虛：腎失固藏，天癸將竭之際，絕經(jīng)前后腎氣漸衰；或因腎陽不足，沖任未盛，天癸初至，腎氣稚弱，稟賦不足；或因房勞不節(jié)，難以約制經(jīng)血，沖任不固，封藏失司，以致腎陽虛弱，損傷腎陽之氣，乃成崩漏。
總之，崩漏雖有血瘀、脾虛、虛熱、血熱、腎陰虛、腎陽虛等不同的病機，但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛，或陰陽俱虛，或氣血俱虛。無論病起何臟，“五臟之傷，窮必及腎”，“四臟相移，必歸脾腎”，最終導(dǎo)致腎臟受病。也有崩漏反復(fù)難愈，虛實夾雜，久漏致瘀，或久不愈而復(fù)感邪氣?？梢姳缆┏Ｊ嵌嗯K受累，氣血同病，因果相干，發(fā)病機理復(fù)雜，故屬婦科重證、疑難證。崩中者，勢緩癥重，漏下者，熱急癥危，其實皆屬危重之候。
一、診斷要點
1.癥狀：月經(jīng)的經(jīng)量、經(jīng)期以及周期發(fā)生嚴重紊亂。
2.婦科檢查：子宮比正常變軟，可略增大，正值出血時檢查，多無明顯改變。
3.輔助檢查：陰道細胞涂片表現(xiàn)為中、低度影響，或高、中度影響；出血前數(shù)日內(nèi)宮頸粘液結(jié)晶仍呈羊齒植物葉狀改變；基礎(chǔ)體溫呈單相型；激素水平測定孕激素（P）降低、雌二醇（E2）升高；子宮囊腺增生或內(nèi)膜呈增生過長等病理變化。
二、鑒別診斷
1.經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、月經(jīng)先期：三者與崩漏均是以月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期或周期的改變?yōu)橹饕Y狀的月經(jīng)病，但月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和月經(jīng)先期癥狀的發(fā)生仍有一定的規(guī)律可循，即經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，但經(jīng)血能自行停止。崩漏出血往往不能自行停止，出血則沒有規(guī)律性。
2.月經(jīng)先后無定期：月經(jīng)崩漏與先后無定期都表現(xiàn)為周期的先后不定。但崩漏的出血則完全無規(guī)律可循，后者的經(jīng)期正常，并且周期均在一定的范圍內(nèi)提前或錯后。
3.經(jīng)間期出血：本病與漏下的表現(xiàn)相似，為非經(jīng)期出血。但本病持續(xù)2～5天左右，出血量少，常發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，多能自動停止。月經(jīng)出血與經(jīng)間期出血往往形成一次多、一次少有規(guī)律的交替發(fā)生。
4.胎漏：漏下與胎漏臨床容易混淆，出血都是在停經(jīng)一段時間以后發(fā)生的，尤其需要注意發(fā)生胎漏的婦女原有月經(jīng)先后不定期。胎漏者盆腔B超檢查可見宮腔內(nèi)有胎心、胚芽或孕囊，血β-HCG含量升高。
5.墮胎不全：墮胎不全常有少淋漓不斷，或量血量時多時少，陰道出血不能停止，與崩漏相似。宮腔刮出物病理檢查、盆腔B超、婦科檢查可以鑒別。
6.異位妊娠：異任妊娠與漏下相似，都伴有陰道出血持續(xù)不止。但漏下的出血多無腹痛，異位妊娠常有程度不等的少腹疼痛。盆腔B超檢查、血β-HCG測定可以鑒別。
7.葡萄胎：葡萄胎易誤診為崩漏，伴有無腹痛的陰道出血時。β-HCG測定，結(jié)合盆腔B超及血，婦科檢查可以鑒別。
8、陰道、外陰外傷出血：有粗暴性行為史，或陰道、外陰創(chuàng)傷史，檢查可見外陰或陰道口破裂出血，陰道出血色鮮紅，呈活動性，可與崩漏相鑒別。
9.赤帶：本病與漏下相似多由宮頸息肉、宮頸炎、陰道炎等引起，在性交后或勞累后出現(xiàn)夾雜有粘液的血液，婦科檢查多能鑒別。
10.出血：分泌性激素的卵巢瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下子宮肌瘤發(fā)生的非時陰道下血酷似崩漏，剖腹探查、盆腔B超、CT、MRI、子宮內(nèi)膜病理檢查、宮腔鏡、宮頸細胞涂片或?qū)m頸組織病理檢查、陰道放大鏡婦科檢查或?qū)﹁b別診斷有意義。
三、辯證論治
崩漏的主證為血證，故辯證當根據(jù)出血的質(zhì)、色、量變化，參合發(fā)病的久暫以及舌脈、全身癥狀，辨其熱、寒、實、虛。若經(jīng)血色淡質(zhì)稀，量多勢急，非時暴下，多為氣虛；淋漓不凈或暴下不止，血色紫紅或深紅，質(zhì)稠多屬血熱，若色鮮紅質(zhì)稠，淋漓不止多屬虛熱，若色黯有塊，時閉時崩，時來時止，多屬血瘀。崩漏實證少而虛證多，寒者少而熱者多，但即使是火，亦是虛火，非實火可比。崩漏有以漏為主的，有以崩為主的，或漏與崩交替出現(xiàn)的，或停經(jīng)日久而忽然血大下的。久漏多瘀，久崩多虛。漏為崩之漸，崩為漏之甚，即漏可成崩，崩可轉(zhuǎn)漏，須根據(jù)其轉(zhuǎn)化情況，臨證時審其輕重虛實。
發(fā)病年齡階段的不同，也是崩漏辯證的重要參考。一般地說，青春期患者多屬先天腎氣不足，沖任未充；育齡期患者多屬血熱，沖任受損；絕經(jīng)期患者多因肝腎虧損或脾氣虛弱，沖任不固。
由于崩漏出血的新久各異，發(fā)病緩急不同，治療崩漏尚須本著緩則治其本，急則治其標的原則，靈活掌握復(fù)舊、澄源、塞流三法。
塞流即是止血，是治療崩漏的緊急措施。氣虛不攝，必致氣虛，失血過多，互相依存，血為氣母，氣為血帥必致新的出血，暴崩下血故塞流是崩漏治療的第一步，宜急癥處理。澄源即正本清源，亦是審因論治，辯證求因，根據(jù)不同的病因病機辯證論治，動用祛瘀、健脾、益氣、滋腎、補腎、清勢等法，這是治療崩漏的重要階段。復(fù)舊即固本善后，血止后就當以調(diào)理月經(jīng)周期為治本之法。
[摘要] 流行性感冒是因時行戾氣導(dǎo)致的一種呼吸道傳染病，潛伏期短，起病急驟，發(fā)病率高，傳播迅速，可對人體健康造成嚴重危害，影響國民經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展與社會秩序。因此，加強中醫(yī)藥診療流行性感冒的研究具有重要的現(xiàn)實意義。該研究通過翻閱相關(guān)文獻，現(xiàn)對中醫(yī)藥診療流行性感冒的研究進展綜述如下，旨在能為臨床研究提供借鑒。
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥；流行性感冒；研究進展
流行性感冒在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“時行感冒”、“溫病”或者“疫病”范疇，主要表現(xiàn)為頭痛、高熱、乏力、惡寒、全身酸痛等多種中毒癥狀，同時伴有流淚、咽痛、流涕、咳嗽。流感依靠飛沫傳播，傳染性高，往往突然爆發(fā)，起病急驟，迅速蔓延，病情嚴重，并發(fā)癥多。目前，西醫(yī)針對流感尚無特異性治療辦法，金剛烷胺、病毒唑等常用藥物副作用多，隱患明顯。中醫(yī)在診治流行性感冒方面經(jīng)驗豐富，貢獻卓越。該研究現(xiàn)對中醫(yī)藥診療流行性感冒的研究進展綜述如下，旨在能為流感的臨床治療提供一定借鑒。
1 病因病機
感冒是因時行病毒與六淫侵襲人體所致，主因為風(fēng)邪。風(fēng)邪往往結(jié)合當令時氣而傷人，例如春季之風(fēng)熱，秋季之燥氣，夏季之暑濕，冬季之風(fēng)寒。非時之氣結(jié)合時行病毒容易引發(fā)流感，而且病情嚴重、傳染性高、不限季節(jié)。春季風(fēng)寒交侵，應(yīng)暖反寒或者冬季形成暖冬，當寒反暖，加上人體不能及時應(yīng)變調(diào)節(jié)，致使病邪自口鼻與皮毛而入，衛(wèi)表失和造成流感暴發(fā)。華倫榮[1]等認為在病因上，流感的主要特點為六淫為患，夾雜濕邪。景姍[2]認為，流感傳播的主要特征與“暑之特性”有關(guān)。任吉學(xué)提出，流感乃寒疫病毒與熱疫病毒侵襲所致。
2 臨床治療
（1）辯證施治
任繼然等[3]根據(jù)不同證性概括出4種方法治療流感：單純性證候宜用解表法，風(fēng)寒癥候宜用宣肺化痰方法治療，風(fēng)熱癥候適宜進行清肺化痰，消化型癥候宜給予解表和中。魏喜寶通過細致觀察30例流感患者的臨床癥狀，針對暑夾寒濕的患者給予“新加香薷飲”，針對暑夾濕濁患者加用正氣散治療，發(fā)現(xiàn)患者體溫恢復(fù)正常時間為31.5 h[4]。該次研究堅持辯證施治原則分別采用大青龍湯、白虎湯、桂枝湯、小柴胡湯、麻黃湯、銀翹散等方劑治療150例流感患者，結(jié)果顯示，半數(shù)患者于12 h內(nèi)退熱，最遲退熱時間不超過48 h，平均住院時間4.0 d，與臨床報道一致。
（2）專方加減
①解表清里：喬學(xué)軍應(yīng)用古方葛根芩連湯治療冬季北方地區(qū)的小兒流感，患兒均于12 h內(nèi)有效退熱，臨床癥狀全部消失。楊華等以柴葛解肌湯治療101例流感患者，結(jié)果表明，患者均于24 h痊愈，治療效果顯著優(yōu)于應(yīng)用西藥治療的對照組[5]。該院針對2012年1月―2013年1月間門診收治的960例流感病人采用金銀花、柴胡、板藍根、連翹、黃芩、石膏等中藥自擬方劑治療，并且設(shè)立運用西藥口服治療的患者作為對照。結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率達到92.87%，而對照組僅為61.67%，與楊華的研究結(jié)論類似。②清氣涼營：有學(xué)者運用《治疫全書》中提出的清瘟解毒湯，并在基本方劑的基礎(chǔ)上加入了知母、石膏等清氣分熱藥物，另外加入了生地、赤芍、玄參、丹皮等具有清營涼血作用的藥物，用以治療200例流感患者，結(jié)果顯示，病情輕者用藥2～3劑即可痊愈，病情嚴重者服用5～6劑全部治愈，效果明顯[6]。③清熱化濕：臨床證實，根據(jù)中醫(yī)辯證原則使用柴胡達原飲加減治療流感患者，服藥24 h內(nèi)，62%的患者體溫降至正常，3 d全部患者體溫恢復(fù)。相關(guān)文獻中運用由羌活、杏仁、石膏、滑石、青蒿、白薇、知母、板藍根組成的白虎湯治療杭州地區(qū)夏季50例流感患者，并且與運用西藥病毒唑治療的患者進行對照，結(jié)果顯示，中藥組患者于48 h內(nèi)即有90%的患者體溫完全恢復(fù)正常，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
（3）針灸
溫譯林通過觀察7例流感患者，發(fā)現(xiàn)針刺療法治療流感的最佳時機為體溫尚未達到最高峰值時即可得到理想效果。臨床中有研究對初發(fā)流感患者32例進行針刺足三里與大椎穴，3次治療后，痊愈39例，有效3例。于勝華等針對高熱患者選取合谷、大椎、扁桃體穴與少商穴實施放血療法，并設(shè)藥物組作為對照，治愈率得到64%。該研究中針對182例流感患者應(yīng)用針刺療法，選擇曲池、大椎與合谷穴作為主要穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1次，治愈率達到63.74%，總有效率達到93.4%，與臨床報道基本一致。此外，有學(xué)者對于流感患者進行獨灸大椎的方法治療，初起者治療1～2次即可有效治愈，重癥患者獨灸2～3 d后患者病情得到有效控制[9]，說明針灸治療流行性感冒效果良好，安全有效。
（4）中成藥
中醫(yī)治療流感往往采用具有清熱解毒功效的藥物治療[10]，該研究中通過給予流感患者雙黃連口服治療，并且以接受西藥病毒唑治療的患者進行對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組退熱時間（2.17±1.04） d、癥狀改善時間（3.75±1.48） d與對照組（4.93±2.51） d、（7.41±2.33） d相比明顯較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
4 結(jié)語
中醫(yī)藥能夠調(diào)節(jié)機體免疫，且抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的功效顯著，能夠促使流感病毒及早消失，療效肯定，而且中藥的藥源豐富、副作用小、安全性高、價格低廉，在治療流感方面優(yōu)勢明顯，前景廣闊，值得醫(yī)學(xué)界開展深入探索，更加明確的理解中醫(yī)藥治療流感的機理，從而得到更加準確可靠的臨床療效。
摘要：目的 對腹痛中的9種中醫(yī)臨床病癥，利用模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ FNN）進行輔助診斷，并把診斷結(jié)果與聚類分析的結(jié)果進行比較。方法 首先利用Matlab2012a建立起模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，把254例腹痛病例數(shù)據(jù)進行訓(xùn)練和仿真診斷測試，然后利用Matlab2012a中的nctool工具對254例腹痛病例進行聚類分析。結(jié)果 FNN 診斷9種腹痛病癥的準確性明顯高于聚類分析。結(jié)論 FNN 模型可以用來在臨床上作輔助診斷。
關(guān)鍵詞：模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)；訓(xùn)練函數(shù)；聚類分析
人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（Artificial Neural Networks，簡稱ANN）是一門涉及生物、電子、計算機、數(shù)學(xué)和物理等的交叉學(xué)科，通過模擬生物體中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的某些結(jié)構(gòu)與功能，來克服目前計算機或其他系統(tǒng)不能解決的問題，可應(yīng)用于識別感知、智能控制、專家系統(tǒng)等。近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已成功用于疾病預(yù)報、方劑配伍、醫(yī)學(xué)圖像處理等方面。近來不少學(xué)者利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在中醫(yī)診斷、脈象識別分析、舌象圖像處理等方面展開研究，從理論和方法等方面作了許多有益的探索和研究。但是，隨著研究領(lǐng)域的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在對知識的表達和對網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)得到的規(guī)則解釋方面存在明顯的不足，為此，一些研究者在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上引入模糊邏輯，構(gòu)建模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。模糊邏輯的優(yōu)點在于：①知識的表達自然容易，能夠處理不確定信息，能夠用模糊性的自然語言來表達知識，并且很容易利用專家經(jīng)驗；②可用簡單的運算來實現(xiàn)知識的模糊推理。因此，將模糊技術(shù)與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)合，形成的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將具備兩者的優(yōu)點，發(fā)揮各自優(yōu)勢并彌補不足。于是一些研究者開始采用模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)學(xué)上進行廣泛的研究和應(yīng)用[1-4]，并且取得了非常好的效果，本文章依托腹痛患者中的九類患者（大腸聚、肝郁脅痛、濕熱黃疸、濕熱泄瀉、食滯胃痛、大腸癰、虛寒泄瀉、脾心痛、氣滯腹痛）的臨床診斷信息，分別利用模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和模糊聚類法進行判別分類，并對兩種方法得到的結(jié)果進行比較。
1資料與方法
1.1一般資料 收集了2005年1月～2010年10月江西省中醫(yī)院的254例腹痛患者的各種中醫(yī)檢測結(jié)果，254例腹痛患者中大腸聚患者12例，肝郁脅痛31例，濕熱黃疸13例，濕熱泄瀉23例，食滯胃痛14例，大腸癰15例，虛寒泄瀉22例，脾心痛81例，氣滯腹痛43例，診斷結(jié)果均得到病理證實。
1.2 方法
1.2.1提取大腸聚患者、肝郁脅痛患者、濕熱黃疸患者、濕熱泄瀉患者、食滯胃痛患者、大腸癰患者、虛寒泄瀉患者、脾心痛患者、氣滯腹痛患者的望診、問診、脈診、舌診和治則治法等11項檢測結(jié)果作為第1層的輸入向量。由于這些檢測結(jié)果有的表示癥狀的有無，有些是表示患病癥狀的程度等級，因此本文通過利用模糊數(shù)學(xué)的"邊界法"、"三角形法"和"頻率統(tǒng)計法"來賦值。例如，可以使用"邊界法"來描述腹痛時是否伴有發(fā)燒，1表示有，0表示無；使用"三角形法"來描述某種癥狀或患病的程度，最嚴重表示為0.9 無則為0.1，中間狀態(tài)映射為0.3、0.5、0.7 的某個值；使用"頻率統(tǒng)計法"來描述那些沒有程度等級的癥狀，如中醫(yī)脈診中的細脈，用細脈患者出現(xiàn)的頻率就作為細脈的錄屬值。
1.2.2建立模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，該網(wǎng)絡(luò)模型由3層前向BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)組成。第1層為數(shù)據(jù)預(yù)處理層，先提取患者的11個特征值再對其進行模糊化處理，第2層為隱含層，第3層為輸出層，輸出層為消化道系統(tǒng)的9種腹痛病癥。
1.2.3進行網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練，從全部樣本254例腹痛患者中隨機抽取178 例（大腸聚患者9例，肝郁脅痛21例，濕熱黃疸9例，濕熱泄瀉14例，食滯胃痛11例，大腸癰13例，虛寒泄瀉13例，脾心痛55例，氣滯腹痛33例）作為訓(xùn)練組，38例作為驗證組（大腸聚患者1例，肝郁脅痛2例，濕熱黃疸1例，濕熱泄瀉4例，食滯胃痛1例，大腸癰1例，虛寒泄瀉7例，脾心痛15例，氣滯腹痛6例），38例為測試組（大腸聚患者2例，肝郁脅痛8例，濕熱黃疸3例，濕熱泄瀉5例，食滯胃痛2例，大腸癰1例，虛寒泄瀉2例，脾心痛11例，氣滯腹痛4例）。用MATLAB 2012a編程，分別對FNN 進行訓(xùn)練，并用完成訓(xùn)練的網(wǎng)絡(luò)模型進行驗證和測試。網(wǎng)絡(luò)的訓(xùn)練函數(shù)為trainlm，學(xué)習(xí)函數(shù)為learngdm，誤差性能函數(shù)為mse，各層的傳遞函數(shù)為logsig，訓(xùn)練次數(shù)設(shè)置為1000。
1.2.4對254例腹痛患者利用Matlab2012a的nctool工具進行聚類分析，聚類分析就是研究"物以類聚"的一種科學(xué)有效的方法，通過數(shù)據(jù)的相似度進行歸檔，并把分類結(jié)果與模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)判別結(jié)果進行對比。
2結(jié)果
通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的訓(xùn)練、驗證和和測試，得到178例訓(xùn)練組、38例驗證組和38例測試組的診斷結(jié)果見表1。
從表1中可以看出，模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（FNN）具有較好的識別能力，訓(xùn)練組和驗證組的疾病診斷準確率達100%，測試組中有一個虛寒泄瀉誤診為氣滯腹痛；在所有的254個樣本病例中，只有一個病例出現(xiàn)誤診，誤診率為0.39%，模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的診斷準確率達到99.61%。
通過對254例腹痛患者利用Matlab2012a的nctool工具進行聚類分析，聚類分析得到見圖1。
圖1 254例腹痛患者聚類分析
從圖1中可以看出，利用聚類分析法對254例樣本病例進行歸檔分類，只能得到7個分類，分類錯誤率為22.2%，其中聚集了81例、43例、23例、22例、15例、14例樣本病例的組合類別與實際樣本病例結(jié)果吻合，而聚集了56例樣本病例的組合類別則是由大腸聚（12例）、肝郁脅痛（31例）、濕熱黃疸（13例）組成，病例分類錯誤率為9.84%，即利用聚類分析法對病例進行分類的正確率為90.16%。
從兩種方法效果上看，模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)判別診斷的準確性明顯高于聚類分析，也正因為如此，模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)近年來應(yīng)用越來越廣泛。
3討論
模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)合了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和模糊系統(tǒng)的長處，它在處理非線性、模糊性等問題上以及處理智能信息方面存在巨大的優(yōu)越性。它通過預(yù)先設(shè)定的目標誤差不斷調(diào)準各神經(jīng)元的權(quán)值，權(quán)值不斷調(diào)整的過程，也就是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練的過程，此過程一直進行到網(wǎng)絡(luò)輸出的誤差減少到可以接受的程度，或進行到預(yù)先設(shè)定的學(xué)習(xí)次數(shù)為止。利用訓(xùn)練好的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)就可輕松識別各類病癥，而且由于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已具有"智能型"，因此神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的判別誤差一般都比較小。同時，由于聚類分析只是根據(jù)數(shù)據(jù)的相似度來劃分類別，而樣本病例中的大腸聚、肝郁脅痛和濕熱黃疸，對它們進行的望診、問診、舌體、舌苔、脈象診查的結(jié)果利用模糊數(shù)學(xué)法進行賦值，發(fā)現(xiàn)它們的數(shù)值非常接近，由于各癥狀體征都沒有設(shè)置權(quán)值，因此利用聚類分析的相似度來劃分類別是很容易出錯的。
模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)診斷中應(yīng)用的前景是十分廣闊的，它既可以根據(jù)患者的一些信息來輔助醫(yī)生對患者的情況做出更加準確的判斷和預(yù)測，同時利用模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立專家系統(tǒng)，對某些疾病進行診斷，可以避免人為的主觀性和片面性，可以提高診斷的準確性和可靠性。當然它在臨床診斷中也存在一些弊端，例如，當某患者同時擁有幾個病癥的癥狀時，這時的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)就不能準確地作出判斷。
今后隨著模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的逐步完善，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個方面都可以考慮引入模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，特別是那些相對比較復(fù)雜的大規(guī)模數(shù)據(jù)、先驗知識沒有或不全和傳統(tǒng)統(tǒng)計方法無法解決或者解決效果不是十分理想的問題，可以通過這種全新的結(jié)構(gòu)模型，達到理想的效果。
中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的主干課程，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容多而繁雜，筆者在執(zhí)教中醫(yī)診斷學(xué)課程中，略有體會。今不揣愚陋，淺述于下。
1 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和實際需要，選擇適當?shù)慕虒W(xué)媒體
隨著教學(xué)改革的深入，教師們在授課過程中的教學(xué)手段和方法靈活多樣，而可供選擇的教學(xué)媒體也是多種多樣。以計算機為核心的多媒體技術(shù)具有傳統(tǒng)教學(xué)手段所沒有的優(yōu)越性，因而被越來越多地應(yīng)用于課堂教學(xué)，從而突破了傳統(tǒng)教學(xué)的“一張嘴、一本書、一支粉筆、一塊黑板”的單調(diào)模式，是當前課堂教學(xué)的一大變革。
實踐證明，多媒體技術(shù)在中醫(yī)教學(xué)中有明顯的優(yōu)點：①直觀、形象、生動。中醫(yī)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容宏觀、抽象，單憑老師的講解會顯得枯燥乏味，或有些知識憑老師的敘述，學(xué)生無法清晰的理解。直觀、形象的多媒體教學(xué)能化繁為簡，變抽象為具體，起到幫助學(xué)生理解、激發(fā)學(xué)習(xí)情趣的作用。②容量大，效率高。著名教育家夸美紐斯認為：“一切知識都是從感官的知覺開始的?！币虼?，借助多媒體技術(shù)，充分利用多種感官，實現(xiàn)信息傳遞的多元化，不僅能加速教學(xué)的進度，增加信息量，而且可以加強學(xué)生對知識的感知度，提高學(xué)生對知識的吸收率，，并有利于對知識的記憶、理解和應(yīng)用，促進由知識向能力的轉(zhuǎn)化，從而提高教學(xué)效率。③信息呈現(xiàn)快捷方便。在講課中，教師點擊鼠標就可以快捷方便的呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，相對于黑板可以省去許多當堂板書的時間。這樣教師在有限的教學(xué)時間中可以進行更多的教學(xué)活動。當然，多媒體教學(xué)也有缺點。
1.1 實用性問題。在課堂教學(xué)中使用多媒體，其目的是為課堂教學(xué)服務(wù)，課件的制作要服從于保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)這個大局，如果違背了這一點，就達不到預(yù)期的教學(xué)效果。而有的多媒體課件或文字與背景圖片的對比度不夠，文字都看不清楚；或有的純粹幻燈式的等等，都沒有真正地發(fā)揮多媒體輔助教學(xué)的應(yīng)有作用，對教學(xué)補益不大。
1.2 主體性問題。將多媒體技術(shù)應(yīng)用課堂教學(xué)中，也同樣存在著如何發(fā)揮學(xué)生主體作用的問題。教學(xué)過程中，往往是教師演示學(xué)生看，教師講解學(xué)生聽，未能很好地與學(xué)生溝通，調(diào)動學(xué)生的積極性，使學(xué)生主動參與到教學(xué)活動中來。
1.3 可控性問題。多媒體課件制作好以后，內(nèi)容便以線性存在，授課時教師難以改變其內(nèi)容和出現(xiàn)的先后順序，制約了教師的發(fā)揮和應(yīng)變。相反對于黑板來說，教師可以臨時書寫隨時調(diào)整內(nèi)容，師生交互的機會更多。
總之，多媒體技術(shù)所表現(xiàn)出的藝術(shù)性更高，動態(tài)性更強，形象更具體，直觀效果更好，給予學(xué)生的印象也深刻。因此有明顯的優(yōu)越性。既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又幫助學(xué)生記憶和理解，從而達到教學(xué)的最佳效果。
而傳統(tǒng)的教學(xué)方法，布局合理的板書，優(yōu)美的文字也獨具魅力，也可激發(fā)學(xué)生的積極思維，是其他方法不能替代的。有位馬玉順老師曾在《光明日報》《教師請寫好粉筆字》文中說的好：“教師隨著教學(xué)的進行隨手寫下的板書是帶有感情，具有藝術(shù)品位的；而用電腦打出的板書則整齊劃一，缺乏靈氣。教學(xué)是一種創(chuàng)造性的活動，比起電腦設(shè)計的板書，學(xué)生更愿意親近教師的粉筆字板書，面對老師的當堂板書，學(xué)生的注意力也會更加集中?！彼灶H為中肯。傳統(tǒng)的教學(xué)模式也強調(diào)直觀性，但它主要是通過教師用具體、生動、形象的語言、動作而展現(xiàn)出來，可以使學(xué)生有親切感，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
因此筆者認為，各種媒體有自己的特點，并不存在超媒體。教學(xué)媒體的選擇，要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和實際需要來選擇，要遵循和關(guān)注教學(xué)媒體的表現(xiàn)力、可操作性、針對性、可行性、實用性、適度性等特點，合理地發(fā)揮各種媒體自身的優(yōu)勢，這樣才能真正實現(xiàn)教學(xué)過程的優(yōu)化。如果教師每有合理進行教學(xué)設(shè)計，一味強調(diào)多媒體教學(xué)，則有可能導(dǎo)致在課堂中教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)太多太快，造成新“電灌”現(xiàn)象。
2 以病帶證，適當體現(xiàn)病的統(tǒng)領(lǐng)作用
在中醫(yī)診斷學(xué)的“緒論”及“疾病診斷假說”中雖討論了“病”與“證”的關(guān)系，但在辨證學(xué)部分卻未提及“病”。雖然中醫(yī)診斷學(xué)重證輕病，但將“病”、“證”完全割裂開來的做法有待商榷。病是對疾病發(fā)展全過程的特點與規(guī)律的概括，反映疾病的根本性矛盾；而證是對疾病發(fā)展過程中某一個階段特點的概括，反映疾病的當前矛盾。中醫(yī)學(xué)有異病同證的說法，亦即不同的病，在疾病發(fā)展過程中，由于患者體質(zhì)相同、邪正斗爭的機理相同等而表現(xiàn)出相同的證候，如“心悸病”的心血不足證與“失眠病”的心血不足證可均有頭暈、面色淡白、唇舌色淡，脈細弱的共同表現(xiàn)，但由于疾病不同，其主要癥狀卻有區(qū)別，前者表現(xiàn)為心慌不安，而后者則以失眠多夢為特點。故筆者認為，此時如適當結(jié)合“病”來講解，學(xué)生將很容易理解，也不會產(chǎn)生如學(xué)生們所說的，中醫(yī)診斷學(xué)書上描述的和臨床有差距的說法。
又如在講解“心脈痹阻證”時，可向同學(xué)們指出，，此乃“胸痹心痛”病最常見的證候，但“胸痹心痛”則常見于老年患者，此時“人陰氣自半矣”，病機多為“陽微陰弦”，其本質(zhì)屬于本虛表實，故“心脈痹阻證”多因正氣虛在先，而后氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等阻滯心脈所致。故“心脈痹阻證”雖表現(xiàn)為“實證”，但本質(zhì)為“虛中夾實”，其實臨床治療上也常在祛邪的同時酌情配伍扶正之品。
又如“寒痰阻肺證”，按一般原則來講，病人應(yīng)咳痰清稀色白，易于咯出，但正因為此證可見于“咳嗽病”、“喘病”、“哮病”、“肺脹”等病中，故病人咳痰非獨清稀色白，易于咯出，還可見到痰質(zhì)粘稠、不易咯出的情況。
3 緊密結(jié)合臟腑的生理特點，闡釋臨床病理變化
進行中醫(yī)診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的學(xué)生一般只學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，對中醫(yī)學(xué)的知識了解不多，因此在給他們講授中醫(yī)診斷學(xué)課程時，必須緊密結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論內(nèi)容，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣高，也容易在理解的基礎(chǔ)上記憶。比如臟腑兼證辨證中的“心腎陽虛證”，教材對其癥狀描寫為“心悸怔忡，形寒肢冷，肢體浮腫，小便不利，神疲乏力，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)淡暗青紫，苔白滑，脈沉細微”。有同學(xué)問，“腰膝酸軟”是腎虛的主要癥狀，為什么在此沒有？心腎之陽氣在生理上密切相關(guān)，故而在病理上也容易形成心腎陽虛，但其可以由心陽虛衰，病久及腎，也可以由腎陽虛，氣化失司，水氣凌心而致。正是由于心腎兩臟在發(fā)病時臟腑有孰先孰后之不同，故臨床表現(xiàn)也可有異。一般來講，由腎及心時，患者常可見腎的“腰膝酸軟”的癥狀，而由心及腎時則并不一定見到。
4 臟腑虛證辨證以陰陽氣血為總綱，可以提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡馭繁之作用
在臟腑虛證辨證中，臨床常見為陰、陽、氣、血之不足，因此我們認為應(yīng)以陰虛、陽虛、氣虛、血虛為主線，結(jié)合臟腑特點加以總結(jié)歸納，形成“類證”，即陰虛類證、陽虛類證、氣虛類證、血虛類證，學(xué)生心中了然，好學(xué)好記。如陰虛證臨床可見有口干舌燥，眩暈，形體消瘦，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。如兼心悸失眠多夢則為心陰虛證；兼兩目干澀，視力減退，或手足蠕動，或脅肋隱痛等則為肝陰虛證。
【摘要】脈診是中醫(yī)診斷疾病的四診之一，是醫(yī)者用手指切按患者橈動脈搏動，體驗脈動應(yīng)指的形象，來了解和判斷病癥的一種診病方法。由于脈診是中醫(yī)診斷的一個難點，必須經(jīng)過長期實踐才能體會掌握它的診斷方法。脈象儀的產(chǎn)生它不僅補充傳統(tǒng)中醫(yī)診脈的方法的不足，而且還增加了學(xué)生對脈診進一步理解和認識，提高診脈技能。
【關(guān)鍵詞】脈象儀；中醫(yī)診斷；實踐教學(xué)；應(yīng)用探析
中國分類號：R241
脈診是中醫(yī)診斷疾病的基本手法之一，脈診的實踐教學(xué)方法就顯得尤為的重要。我院先后新近十幾臺MM-3脈象儀仿生模擬手，它主要是乳膠管代替橈動脈，硅油代替血液，組成循環(huán)回路，通過模擬脈象裝置能體會16種常見脈象，即浮、沉、遲、數(shù)、平、弦、滑、洪、等.讓學(xué)生通過特定的波行來反復(fù)訓(xùn)練，悉心體會，做到“心中明了，指下易辨”。
1.對過去傳統(tǒng)脈診實踐教學(xué)的方法進行分析
以往對脈診實踐教學(xué)主要采?。孩僦v解脈診部位、方法、注意事項。②熟悉平脈的特征及常見病理性脈象的主要特征。③脈診的定位、布指、以及運指的練習(xí)。④學(xué)生分組練習(xí)，進行相互體驗反復(fù)進行脈診訓(xùn)練。⑤教師和實訓(xùn)老師巡回指導(dǎo)糾正錯誤學(xué)生手法。⑥書寫實驗報告。
這種實踐教學(xué)方法存在缺點是：①學(xué)生對脈象理論性的知識熟悉了，病理性的脈象比較少見，只能從文字上進行理解。②下指及運指把握力度不夠好，診脈不夠熟練、手法生硬、而且同學(xué)相互之間練習(xí)不夠嚴肅。③由于同學(xué)之間多為生理脈象，實踐效果不明顯，最終沒有達到預(yù)期效果。導(dǎo)致進入實習(xí)階段后不能很快適應(yīng)臨床診斷疾病。
2.脈象儀的使用對脈診實踐教學(xué)起到很大的促進作用，具體從以下幾個方面進行分析
2.1 脈象儀的使用對脈象四種屬性及八種特征有了深刻的理解認識
任何一種脈象都具有“位、數(shù)、形、勢”四種屬性，即有深淺、至數(shù)、節(jié)律、長短、粗細、流利度、硬度及強弱八方面的特征。脈象儀的使用不僅可以加深對各個脈象認識和理解，而且更直接的體會典型脈象的指感特征。具體體現(xiàn)在如下幾個方面如①深淺：浮取脈象搏動即為淺，沉取即為深，不浮不沉即為中。②至數(shù)：即脈搏的快慢。③節(jié)律：脈搏是否整齊。④長短：短即“首尾俱短，不足本位”長即“首尾端直，超過本位”。⑤粗細：對比不同個體的脈象，體會粗細不同的感覺，然后再進一步認識。⑥流利度：代表脈象是滑脈和澀脈，滑脈的流利感是“如珠走盤”，澀脈的“如輕刀刮竹”。⑦硬度：代表脈象是弦脈，“端直而長，如按琴弦，脈勢強硬”。
2.2 改進了傳統(tǒng)的脈診實踐教學(xué)模式，取得了良好的實踐教學(xué)效果
過去我們只重視了理論知識的理解，忽視脈診技能操作的練習(xí)，要想培養(yǎng)的人才適合社會需求，不僅要有扎實理論知識，而且具有較強動手能力。在近幾年我們對脈診實踐教學(xué)采取新的教學(xué)模式，不僅掌握了各種脈象的特征，而且提高了學(xué)生的動手能力。并加強脈診實踐技能的訓(xùn)練給學(xué)生創(chuàng)造了良好的反復(fù)訓(xùn)練的實踐機會，使學(xué)生逐漸掌握診脈的方法，實踐教學(xué)也取的良好的教學(xué)效果。
2.3 脈象儀對病理性的脈象實踐教學(xué)更為形象和全面化
脈象儀的作用是在理性認識的基礎(chǔ)上加強感性認識，脈診中許多病理性的脈象必須通過脈象儀來加強感性的認知，它不僅擴大了學(xué)生對脈診內(nèi)容的訓(xùn)練范圍，還補充了過去單調(diào)的學(xué)生之間進行相互練習(xí)不足。脈診指感的訓(xùn)練也使學(xué)生較快掌握中醫(yī)常見典型脈象，對常見典型病理性脈象得到強化。
2.4 脈象儀使用提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣性，調(diào)動了學(xué)生的積極性.
脈象儀的使用改變課堂氣氛，改善學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有利于學(xué)生對抽象、枯燥脈診實踐教學(xué)內(nèi)容的理解，取得了良好教學(xué)效果，在實踐教學(xué)的同時，也鞏固了理論知識加深，改變了過去單純的理論課堂教學(xué)，增強了學(xué)生的動手能力，為學(xué)生創(chuàng)造了一個較好的反復(fù)訓(xùn)練的實踐機會。
3.脈象儀在使用過程中同時也發(fā)現(xiàn)存在一些不利因素和不足。
①脈象是人體全身性、綜合性的生理病理信息的反映，它受個體差異性與時間性影響，因此脈象模擬手不能完全模擬人的脈象特征。②它將正常脈象的特征模式化，固定化，而簡化了脈象與四季、地理環(huán)境、性別、年齡、體格、勞逸意識都有聯(lián)系。③脈象儀在使用過程中手指容易晃動斷裂、甚至老化，壽命短。④長時間使用導(dǎo)致硅油耗損，設(shè)定的格式出現(xiàn)異常，導(dǎo)致脈象錯誤的反應(yīng)。⑤脈象儀運行時噪音顯得有些大，破壞診脈時的周圍安靜環(huán)境。
4.脈象儀補充了脈診實踐教學(xué)中的不足，但不能代替整個實踐教學(xué)方法
脈診的實踐教學(xué)不能只靠脈象儀來完成，應(yīng)該是它補充了實踐教學(xué)不夠完善的一面，是脈診學(xué)習(xí)的進一步提高。我們經(jīng)過幾年的總結(jié)認為脈診的學(xué)習(xí)從以下幾個方面做起：①首先了解脈象的主要特征，強調(diào)脈象中的重點及難點。②熟悉診脈方法，部位和注意事項。③通過脈象儀來體會病例性的典型脈象。④在脈象儀上要求學(xué)生反復(fù)練習(xí)，掌握重點脈象指感特征。⑤訓(xùn)練中要多鼓勵學(xué)生，激發(fā)他們進一步學(xué)習(xí)脈診的興趣及熱情。⑥帶教老師要細心、耐心，及時糾正錯誤手法。⑦課后書寫實驗報告匯總實踐教學(xué)中的內(nèi)容。這種脈診實踐教學(xué)方法取得了良好的實踐效果，達到了預(yù)期目的，受到學(xué)生和同行的良好評。
5.結(jié)語
脈診是中醫(yī)觀察體內(nèi)功能變化的一個重要窗口，對識別病證、判斷病情、分辨病機和推斷預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)脈診臨床技能的培養(yǎng)也是非常重要的。脈象儀應(yīng)用能夠使學(xué)生能盡快全面、正確掌握診脈方法、技巧和常見脈象的指感特點，取良好的實踐教學(xué)效果，以彌補脈診實驗教學(xué)的不足。也為學(xué)生以后進入臨床科室見習(xí)、實習(xí)、工作打下堅實的基礎(chǔ)。
摘 要：目的：觀察潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證治療觀察的臨床療效。方法：選擇2012年1月～2013年12月我院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者88例為研究對象。所有患者在中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上進行對癥觀察。結(jié)果：所有88例患者經(jīng)辨證治療與觀察，治愈72例，占81.82%，顯效14例，占15.91%，無效2例，占2.27%?？傆行蕿?7.73%。結(jié)論：潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證治療觀察療效顯著，值得應(yīng)用于臨床。
關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷;辨證治療;觀察
潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)“下利”、“久泄”、“久痢”范疇，是一種原因不明的腸道疾病。起病大多緩慢，有腹瀉腹痛、逐漸加重，便血和膿血便的癥狀，可伴有乏力、納差、消瘦等，嚴重者有發(fā)熱、多汗、便血、進行性消瘦等表現(xiàn)，諸癥中尤以腹瀉多見?；颊咭坏┗忌显摬?，常常遷延不愈，痛苦萬分，嚴重影響正常的生活與工作。目前，對于潰瘍性結(jié)腸炎，臨床上以中醫(yī)辨證治療為主。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎如果輔以有效的觀察手段，能夠有效緩解患者臨床癥狀，促進患者康復(fù)。為研究潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證治療的觀察效果，我院于2013 年1～12 月展開觀察，現(xiàn)將研究過程報道如下。
1 資料與方法 1.1 一般資料
選擇2012年1月～2013年12月我院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者88例為研究對象，男性48例、女性40例，年齡26～59 歲、平均年齡（43.25±1.5）歲。為直腸型13例（14.7%）、直乙狀結(jié)腸型25例（28.4%）、左半結(jié)腸型（ 脾曲以遠）22例（25%）、廣泛結(jié)腸型（ 脾曲以近）7例（7.9%）和全結(jié)腸型21例（23.9%）。大腸濕熱證8例（9.1%）、脾虛濕蘊證17例（19.3%）、寒熱錯雜證18例（20.5%）、肝郁脾虛證32例（36.4%）、脾腎陽虛證7例（7.9%）、陰血虧虛證6例（6.8%）。統(tǒng)計僅以癥候最為突出者入選辯證類型，其中80例（90.9%）兼有血瘀表現(xiàn)，如舌色暗紅，舌面有瘀斑，舌底靜脈迂曲等，74例（84.1%）兼有濕盛表現(xiàn)，如舌苔白厚或夾有黃苔，脈濡或滑;少有單一證型表現(xiàn)的。所有患者均按照實驗室檢查以及無痛內(nèi)鏡檢查結(jié)果確診。其臨床主要表現(xiàn)為程度不同的發(fā)熱、腹痛、腹瀉、乏力、血便等癥狀，排除肝腎等重大疾病患者。 1.2 診斷與治療方法
根據(jù)本病臨床表現(xiàn)特點，可歸屬中醫(yī)“休息痢”、“久痢”和“腸”等病范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的潰瘍性結(jié)腸炎證候分類標準：（1）大腸濕熱證。主癥：①腹痛，腹瀉，便下黏液膿血;②舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：①肛門灼熱;②里急后重;③身熱，小便短赤;④口干口苦，口臭;⑤脈滑數(shù)。（2）脾虛濕蘊證。主癥：①大便溏薄，黏液白多赤少，或為白凍;②舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。次癥：①腹痛隱隱;②脘腹脹滿，食少納差;③肢體倦怠，神疲懶言;④脈細弱或細滑。（3）寒熱錯雜證。主癥：①下痢稀薄，夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作;②舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃。次癥：①腹痛綿綿;②四肢不溫;③腹部有灼熱感，煩渴;④脈弦，或細弦。（4）肝郁脾虛證。主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減;②常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多;次癥：①大便稀溏，或黏液便;②情緒抑郁或焦慮不安;③噯氣不爽，食少腹脹;④舌質(zhì)淡紅，苔薄白;⑤脈弦或弦細。（5）脾腎陽虛證。主癥：①久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁;②形寒肢冷。次癥：①腹痛喜溫喜按;②腹脹，食少納差;③腰酸膝軟;④舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤;⑤脈沉細。（6）陰血虧虛證。主癥：①排便困難，糞夾少量黏液膿血;②舌紅少津，少苔或無苔。次癥：①腹中隱隱灼痛;②午后低熱，盜汗;③口燥咽干;④頭暈?zāi)垦?，心煩不?⑤脈細數(shù)。上述證候確定：主癥必備，加次癥2 項以上即可診斷。
治療方法：方藥黃芪20g，制薏米30g，黨參、白術(shù)、山楂、茯苓、北敗醬各15g，木香、干姜、厚樸各9g，陳皮、蓽茇、川芎、甘草各6g共煎，每日一劑，早晚各一次服用，共奏健脾益氣，解毒止瀉之效。該處方藥性平和，體現(xiàn)治療該病只可緩圖、不可急取的思想，絕不是簡單的收澀而止瀉。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、制薏米健脾益氣、淡滲利濕，木香、干姜溫中養(yǎng)胃、山楂、厚樸消食導(dǎo)滯，起到全身調(diào)理、益氣補虛的作用;川芎為“血中之氣藥，氣中之血藥”，起到理氣活血之效;北敗醬、蓽茇二藥合用，一寒一溫，一清一斂，辨證加辨病用藥，解毒溫中、平緩止泄。如果為直腸型或直乙型，配合中藥白芨、三七粉、苦參、青黛同煎，取濃汁100ml，保留灌腸，直中病所，達清熱活血，祛腐生肌之效。
1.3 治療觀察
觀察患者生命體征、腹痛位置、腹痛程度以及腸鳴音的變化情況，避免患者發(fā)生腸梗阻、中毒性結(jié)腸炎、急性腸穿孔、大出血等情況。密切觀察患者腹瀉次數(shù)、腹瀉量、大便性質(zhì)以及伴隨癥狀，進行糞便檢查。加強對血紅蛋白、電解質(zhì)變化的檢測?；颊叻帟r間約在飯后1h，熬制好后趁熱口服，切忌放涼再喝。詳細記錄患者排便情況。為降低患者肛門感染發(fā)生率，每次大便完成排泄后先使用柔軟的紙將肛門擦拭干凈再進行藥物熏蒸坐浴，以達到清熱止痛、消炎殺菌的目的。熏蒸坐浴要保持15min 左右，避免時間過短或過長。平時要保證肝門部位的干燥清潔，避免細菌孳生。
1.4 療效評價標準。治愈：患者發(fā)熱、腹痛、腹瀉、乏力、血便等臨床癥狀及體征全部消失，內(nèi)鏡檢查潰瘍完全愈合;顯效：患者發(fā)熱、腹痛、腹瀉、乏力、血便等臨床癥狀及體征基本消失，內(nèi)鏡檢查潰瘍基本愈合;無效：患者發(fā)熱、腹痛、腹瀉、乏力、血便等臨床癥狀及體征無消失或加重，內(nèi)鏡檢查潰瘍無愈合或加重。
2 結(jié)果
所有88例患者經(jīng)辨證治療與觀察，治愈72例，占81.82%;顯效14例，占15.91%;無效2例，占2.27%?？傆行?6例，總有效率97.73%。
3 討論
潰瘍性結(jié)腸炎在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“腸癖”、“痢疾”的范疇，其發(fā)病主要原因是脾臟功能障礙，治療時辨證以活血化瘀、溫中散熱以及清熱燥濕等治療，能夠達到固本培元，提高患者免疫能力，治療疾病的目的?；颊卟C復(fù)雜，多為虛實夾雜、寒熱錯雜之證，或上熱下寒，或胃熱脾寒，或脾腎陽虛、大腸濕熱留戀，不同患者有寒熱多少、虛實輕重的不同;同一患者不同時期癥候變化多端;治療當辨病與辨證相結(jié)合，分期論治。在扶助正氣、健脾止瀉的基礎(chǔ)上，適當加用活血化瘀之品，可以有效改善腸黏膜的血液供應(yīng)，改變機體免疫狀態(tài)，從而使?jié)冊缙谟?，改善生活質(zhì)量。如果聯(lián)合中藥直腸灌腸，取效更佳。
【摘要】診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課。文中通過對現(xiàn)存中醫(yī)院校診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題進行分析及采取相應(yīng)的對策分析，對培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生臨床診斷思維、臨床實踐能力及臨床創(chuàng)新能力等起著非常重要的作用。
【關(guān)鍵詞】教學(xué)改革；西醫(yī)診斷學(xué)；中醫(yī)院校
西醫(yī)診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁[1]。因此，診斷學(xué)的學(xué)習(xí)至關(guān)重要。診斷學(xué)的教學(xué)效果將直接影響學(xué)生對本門課程的掌握。如何進一步提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，增強醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，已經(jīng)成為診斷學(xué)教學(xué)過程中需迫切解決的問題。特別是在中醫(yī)院校，培養(yǎng)學(xué)生現(xiàn)代臨床診斷思維和臨床動手能力方面都有著非常重要的意義。為此，我們針對目前中醫(yī)院校診斷學(xué)教學(xué)中存在的主要問題，改革教學(xué)方法和模式，將整合理念融入到診斷學(xué)教學(xué)中，加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)化，系統(tǒng)化，從而構(gòu)建自己的醫(yī)學(xué)資源框架，更好適應(yīng)臨床的需要，現(xiàn)進行如下總結(jié)。
1中醫(yī)院校診斷學(xué)教學(xué)中存在的主要問題
1.1學(xué)生動手能力差由于課時設(shè)置時間較少，教學(xué)內(nèi)容較繁雜，以致于教師只能在課堂上選擇性的講授，許多內(nèi)容不能進行深入講解。且沒有充足的時間進行臨床實踐，使課堂講授的基礎(chǔ)知識不能靈活的應(yīng)用于臨床，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)理論與臨床實踐相脫節(jié)。
1.2學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握不牢固由于診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，因此在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，扎實的基礎(chǔ)知識至關(guān)重要?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)包括生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、組織胚胎學(xué)、微生物學(xué)等。在診斷學(xué)教學(xué)過程中，多是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識在臨床中的綜合運用，如果基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握不牢固，將很難保證的診斷學(xué)的順利學(xué)習(xí)。
1.3教學(xué)模式過于傳統(tǒng)在中醫(yī)院校中，診斷學(xué)教學(xué)模式大多是采用傳統(tǒng)的講授法，對學(xué)生進行灌輸式教學(xué)，且講授內(nèi)容更新較慢，學(xué)生不能積極的參與到教學(xué)過程中，造成學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容不感興趣，創(chuàng)新能力及綜合能力不能被很好的開發(fā)。加之考試的內(nèi)容以筆試為主，學(xué)生學(xué)習(xí)的目的只是為了取得高分而死記硬背，從而使所學(xué)的基礎(chǔ)知識不能很好的應(yīng)用于臨床實踐。
2整合理念在診斷學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用
2.1基礎(chǔ)知識與臨床實踐的整合診斷學(xué)的教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和臨床診斷思維。正確的臨床思維是確立正確診斷的基礎(chǔ)。癥狀、體征、實驗室檢查和輔助檢查是確立正確診斷不可分割的整體，因此在診斷教學(xué)過程中，教師要善于整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，引導(dǎo)學(xué)生回顧學(xué)習(xí)過的生理、病理、免疫、生化、病理生理等知識，采用啟發(fā)式的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生對典型癥狀、體征及理化異常的原因進行分析和推理，學(xué)會將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床異常情況的出現(xiàn)進行有機的整合貫通，加深學(xué)生對其異常情況出現(xiàn)的理解，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力。例如在講授發(fā)熱癥狀時，通過天氣炎熱出汗這一現(xiàn)象，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)體溫調(diào)節(jié)的生理機制，在體溫調(diào)節(jié)失衡的狀態(tài)下，引導(dǎo)出發(fā)熱的發(fā)生機制。然后通過發(fā)熱臨床病例分析，講述發(fā)熱的病因、熱型及伴隨癥狀。最終對發(fā)熱癥狀全部內(nèi)容進行綜合，給出臨床病例的最終診斷。
在臨床實踐教學(xué)過程中，采取啟發(fā)式教學(xué)方式，在學(xué)生問診的過程中，培養(yǎng)學(xué)生理順診斷線索，根據(jù)病人提供的癥狀、發(fā)現(xiàn)陽性體征，讓學(xué)生選擇合理的實驗室檢查及輔助檢查，根據(jù)異常結(jié)果，做出臨床診斷。在教學(xué)過程中，教師起引導(dǎo)作用，使學(xué)生成為主體，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，學(xué)生通過主動思考來整合診斷要素，從而明顯提高了診斷學(xué)的教學(xué)效果。例如在學(xué)習(xí)腹部體格檢查后，以一慢性膽囊炎急性發(fā)作患者為例，通過患者惡心、嘔吐、上腹部疼痛癥狀，引導(dǎo)學(xué)生臨床思維，通過對腹部觸診莫非氏征陽性，做出初步診斷。
2.2教學(xué)方法的整合將情境教學(xué)法[2]引用到診斷學(xué)教學(xué)之中，PBL與LBL教學(xué)模式有機結(jié)合。情境教學(xué)是在“培養(yǎng)全面型人才”現(xiàn)代教育理論指導(dǎo)下的一種創(chuàng)新教學(xué)方法，是指運用于教學(xué)過程中，恰當?shù)乩枚喾N手段力求恢復(fù)或模擬教學(xué)內(nèi)容的獨特情境[3]。在診斷學(xué)教學(xué)過程中，教師首先采取PBL與LBL教學(xué)模式進行基礎(chǔ)知識的傳授，在臨床實踐中，給學(xué)生準備幾個典型案例，選擇學(xué)生作為患者，或者選擇“標準化病人”，學(xué)生進行病情詢問，病史采集及書面記錄，以達到教學(xué)目的。
摘 要：隨著我國中醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)學(xué)人才，尤其是創(chuàng)新型中醫(yī)學(xué)人才的匱乏成為日益突出的問題，而要培養(yǎng)出更多更好的中醫(yī)創(chuàng)新型人才首先要讓他們具有扎實的理論基礎(chǔ)以及培養(yǎng)其具有創(chuàng)新精神，中醫(yī)診斷學(xué)作為連接基礎(chǔ)與臨床的最重要的一門課程，其教學(xué)質(zhì)量直接影響了中醫(yī)臨床各科的學(xué)習(xí)。本文就教學(xué)中如何轉(zhuǎn)變模式，改善方法，使學(xué)生更好地掌握和運用中醫(yī)診斷學(xué)的基本概念與技能，并啟發(fā)其創(chuàng)造能力，培養(yǎng)出合格的中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才進行初步的探討。
關(guān)鍵詞：創(chuàng)新型人才 中醫(yī)診斷學(xué) 教學(xué)
中醫(yī)創(chuàng)新型人才是中醫(yī)的繼承者、中醫(yī)最新科學(xué)成果的創(chuàng)造者和傳播者，更是未來中醫(yī)人才的培育者，中醫(yī)創(chuàng)新型人才對中醫(yī)的繼承和發(fā)展起著不可替代的關(guān)鍵作用。在中醫(yī)學(xué)的各門課程中，中醫(yī)診斷學(xué)是從中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)過渡的一門橋梁課，只有掌握好中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，才能使學(xué)生更好更快接受理解其他臨床課的知識， 因此，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式改善教學(xué)方法以增強中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)效果對培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)人才有著重要意義。中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)要結(jié)合中醫(yī)臨床實踐，加強學(xué)生綜合運用中醫(yī)基本理論的能力，并引導(dǎo)其逐步具有實踐與創(chuàng)新能力，才能培養(yǎng)出合格的具有創(chuàng)新能力的中醫(yī)學(xué)實用型人才。[1]
一、教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變
我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要以教師講課為主，在課堂教學(xué)中，教師占據(jù)主導(dǎo)地位，教師在上面講，學(xué)生在下面聽，是一種“填鴨式”教學(xué)方法。這種教學(xué)方法的優(yōu)點是可以傳播大量的理論知識，且理論知識的系統(tǒng)性比較強。但缺點在于學(xué)生始終處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，而且教學(xué)模式過于單一，學(xué)生一般都不會進行主動學(xué)習(xí)，缺乏創(chuàng)新性與獨立性，不利于培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生很難符合創(chuàng)新型人才的標準。因而探究新的教學(xué)模式以提高中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的質(zhì)量勢在必行。創(chuàng)新模式是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，創(chuàng)新模式教學(xué)模式更強調(diào)的是培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性，讓學(xué)生自己參與學(xué)習(xí)管理，提出問題并獨立解決，學(xué)生可以在教師的引導(dǎo)下，通過查閱書籍、觀看網(wǎng)絡(luò)資料等來進行自主探索，這樣不僅僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生獨立自主、大膽創(chuàng)新的思維方式。創(chuàng)新的教學(xué)模式不僅與我國新教育理念相吻合，而且還有利于進行教育體制的改革，幫助中國學(xué)生走出教學(xué)壁壘。但這種教學(xué)模式需要學(xué)生投入大量的時間和精力來學(xué)習(xí)相對較少的知識點，對于目前我國的教育現(xiàn)實來說不能完全用這種模式進行教學(xué)，因此，應(yīng)該將傳統(tǒng)的教學(xué)模式與這種創(chuàng)新的教學(xué)模式相結(jié)合，既能使學(xué)生掌握必需的理論知識，又能有主動學(xué)習(xí)的機會，使其向創(chuàng)新型人才更快更好地轉(zhuǎn)化。
二、教學(xué)方法的改善
要培養(yǎng)中醫(yī)創(chuàng)新型的人才，就需要將中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)與時俱進，突出中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特點，培養(yǎng)學(xué)生能將所學(xué)到的中醫(yī)診斷學(xué)基本知識和基本技能靈活應(yīng)用于臨床實踐。這便需要教師對教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法進行針對性的調(diào)整，適當進行改進來達到這一目標。要改變以教師為中心的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心的新模式，可以運用問題式教學(xué)法，討論式教學(xué)法，病案式教學(xué)法等多種教學(xué)方法，對于不同的教學(xué)內(nèi)容，采用不同的方法，如：診法部分以問題式教學(xué)為主，如在講到脈診的時候，將學(xué)生分組，每組指定一類脈象進行自學(xué)，可以組內(nèi)成員之間進行討論學(xué)習(xí)，也可以各組之間進行探討，促進學(xué)生對于脈診知識的牢固掌握，最后由教師進行歸納總結(jié)。而辨證部分則可以采用討論式教學(xué)法、病案式教學(xué)法，在每一種辨證方法之后，教師可以選擇合適的病案，要求同學(xué)們在病案分析課之前熟悉課本內(nèi)容、查閱有關(guān)資料，并進行整理，在課堂上先讓學(xué)生發(fā)表各自的見解，并可以進行討論，最后由老師整理總結(jié)。[2]
三、考核手段的改變
中醫(yī)注重研究理、法、方、藥四個方面，中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)重點在于診斷基礎(chǔ)知識的獲取，對于剛開始學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生，中醫(yī)基礎(chǔ)知識的掌握非常重要。筆試，一直是考核學(xué)生學(xué)習(xí)一門課程好壞最重要的手段，有時候甚至是唯一手段。這樣就導(dǎo)致了兩個結(jié)果，一是學(xué)生大多都認為最后的突擊一下重點內(nèi)容就好，平時的學(xué)習(xí)就放松了；二是試卷的內(nèi)容多少有些片面，而且大多數(shù)的知識點都是死記硬背式的，無法全面的評價學(xué)生學(xué)習(xí)的成果。作為一門實驗性較強的課程，在考核中應(yīng)更加注重對學(xué)生知識應(yīng)用和思維能力的評價。[4]
四、教師素質(zhì)的提高
在教學(xué)中，無論是要轉(zhuǎn)變教學(xué)模式還是考核方法，或者是內(nèi)容的重組，要真正實現(xiàn)，必需要求教師具備相應(yīng)的素質(zhì)。只有教師具備較高水平才能培養(yǎng)更高層次的人才，教師自身素養(yǎng)與教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量休戚相關(guān)。教師應(yīng)該從傳統(tǒng)模式中的單一的知識傳授者向教學(xué)資源的開發(fā)者及自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者進行轉(zhuǎn)變，據(jù)此，教師在具備精湛、豐富的專業(yè)知識以及講授技能的基礎(chǔ)上還需要具有豐富的臨床經(jīng)驗，并具備掌握并靈活調(diào)節(jié)適合本專業(yè)實際需要知識的能力。教師需要針對教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)對象的不同進行充分考慮、準備，選取適合的內(nèi)容，并組織相應(yīng)的形式進行教學(xué)，才能更好的發(fā)揮自學(xué)、討論、講授、實驗以及現(xiàn)代教育技術(shù)等各自的特長和優(yōu)勢，使其優(yōu)勢互補，啟發(fā)學(xué)生的中醫(yī)思維。結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)科性質(zhì)及課程特點，在傳授專業(yè)知識的同時還需要教會學(xué)生診斷病情的具體操作方法和中醫(yī)分析、診斷疾病的獨特思維方式，使學(xué)生能夠真正掌握中醫(yī)診斷的技能和思維方法，并能在以后的學(xué)習(xí)和臨床中靈活應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識和技能。
五、結(jié)語
中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)需要注重知識、能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。教師只有在提升自己素質(zhì)的前提下，不斷尋求最適合的教學(xué)模式，改善教學(xué)方法，改進考核機制，使同學(xué)們真正掌握中醫(yī)診斷學(xué)基本知識與臨床技能，并使其具備一定的創(chuàng)新能力，才能培養(yǎng)出合格的中醫(yī)創(chuàng)新型人才。
