時間：2022-12-10 01:44:19
序論：在您撰寫醫(yī)院針灸科醫(yī)生時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
【摘要】 針對國內(nèi)西醫(yī)院校留學生開設(shè)的《針灸學》課程教育，其目的主要是為了增強招收外國留學生的競爭實力。國內(nèi)西醫(yī)院校招收的西醫(yī)本科留學生，《中醫(yī)學基礎(chǔ)》宜設(shè)置為108學時的理論學習和實驗練習，教學內(nèi)容包含中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷；《針灸學》宜設(shè)置為200學時的理論學習和實驗練習，教學內(nèi)容包含經(jīng)絡(luò)學、腧穴學、刺灸學和針灸治療學；另外還需在醫(yī)院至少200學時的臨床實習。這樣西醫(yī)院校的西醫(yī)本科留學生在離開中國以前就可以參加世界針灸學會聯(lián)合會的針灸資格考試。
【關(guān)鍵詞】 西醫(yī)院校 留學生 本科教育 針灸學
【Abstract】 The course of acupuncture therapy study by foreign students at medical college in China， the purpose is progress to compete for recruiting foreign students. For these people， basics of TCM is 108 hours in theory learning and training， include fundamental theory of TCM and diagnostics of TCM; Acupuncture is 200 hours in theory learning and training too， include channels， acupoint， acupuncture and moxibustion， acupuncture treatment of diseases; On the other hand， they need more than 200 hours practice in clinic or hospital. As do all of these， they can take an examination in acupuncture by The World Federation of Acupuncture-Moxibustion Societies when they leave China.
【Key words】 Western medical college Foreign students Undergraduate course Acupuncture
目前國內(nèi)的各個高等醫(yī)科院校均不同程度的招收有國外留學生，這都是中國高等醫(yī)學教育國際化過程中的一個縮影。與西方發(fā)達國家的高等教育比較，中國各個醫(yī)科高等院校招收的留學生除了學費較低外，是否還有其他優(yōu)勢？作者長期追蹤國外中醫(yī)藥教育的現(xiàn)狀[1]，并作為重慶醫(yī)科大學西醫(yī)臨床本科留學生《Acupuncture Therapy》課程領(lǐng)導教師，在過去2年的留學生教學中有些許體會。
2010年11月25日在成都召開的“第三屆中醫(yī)藥現(xiàn)代化科技大會”，作者作為參會代表廣泛的與參會的外國專家進行了交流。
柏林醫(yī)科大學社會醫(yī)學流行病學衛(wèi)生經(jīng)濟學研究所副所長、國際補充替代醫(yī)學研究會副主席Claudia Witt教授做了“The Future of international Complementary and Alternative Medicine Research”和“The Development of Integrative Medicine in Europe”的精彩發(fā)言[2]，英國劍橋大學劍橋醫(yī)學研究所的Peter H. St George-Hyslop教授也做了“Approaches to Treatment of Alzheimer’s Disease Overlaps Between Western Biomolecular and Traditional Chinese Medicine”的精彩演講[2]，諸如此類的圍繞在西方發(fā)達國家進行的中醫(yī)或針灸研究不計其數(shù)。更多的學者介紹了在國外中醫(yī)教育的情況，如德國傳統(tǒng)針灸中醫(yī)學會執(zhí)行主席Gerd Ohmastede的“The current situation of acupuncture and moxibustion in Europe”，德國針灸學會副會長Birgit Ziegler的“Training standards in AGTCM associated school”，等等[2]。以及在26日大會組織的中醫(yī)藥國際教育研討會上，德國西醫(yī)師國際中醫(yī)學會主席Rainer Nogel的“SMS針對德國醫(yī)生的中醫(yī)教育”、以色列基布茨教育學院替代醫(yī)學院院長Ramon Velleman的“中醫(yī)教育在以色列發(fā)展形勢及戰(zhàn)略”、成都中醫(yī)藥大學葡萄牙寶德分校校長Pedro Choy的“葡萄牙寶德分校的教育現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)劃”等[2]揭示了中醫(yī)藥，特別是針灸學在西方發(fā)達國家的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，以及探索中醫(yī)及針灸在國外學歷教育和臨床醫(yī)師繼續(xù)教育的模式，這充分的說明中醫(yī)學，特別是針灸學獨特的臨床療效，已經(jīng)成為世界醫(yī)學的一部分，對現(xiàn)代西方醫(yī)學是一個很好的補充，尤其是美國國立衛(wèi)生院下屬的補充和替代醫(yī)學中心[3]以及世界其他地區(qū)的補充和替代醫(yī)學中心對中醫(yī)學的高度關(guān)注，而且補充和替代醫(yī)學已經(jīng)被納入了美國一些醫(yī)學院校的教育體系中[4-5]。所以中國高等醫(yī)科院校的優(yōu)勢不僅在較低的學費，更在于能在留學生的學歷教育中，設(shè)計實用的、符合西方主要國家要求的中醫(yī)類課程，特別是針灸學課程教育，以及符合要求的學時數(shù)至關(guān)重要。
《美國針灸中藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試指南》[6]是比較具有代表性的國外考試指南，針對完成正規(guī)學業(yè)者，即全日制東方醫(yī)學院針灸專業(yè)3年綜合課程畢業(yè)，和1350小時的針灸教育；其中包括至少800小時的理論教學和500小時的臨床學時；臨床學習可包括見習、實習或醫(yī)療實踐；另外50個學時可以是課堂學時也可以是臨床實習。德國針灸學會副會長Birgit Ziegler到成都參會時介紹了德國的針灸培訓情況，“1954年成立的德國傳統(tǒng)針灸中醫(yī)學會目前下屬有6所學校，1600多名成員，只有完成西醫(yī)學習的內(nèi)科醫(yī)生或醫(yī)療從業(yè)人員才有資格在學會下屬的學校注冊和參加培訓，這就意味著他們已經(jīng)完成了2000-4000個小時的醫(yī)學課程。并且6學校都一致同意針灸學最少開設(shè)750個小時的學習課程；中藥課程至少開設(shè)340個小時；推拿課程至少開設(shè)300個小時；針灸、中藥和推拿課是將理論課程與實踐技能課程相結(jié)合。此外，在校醫(yī)院進行200個小時的臨床實習是每位學生的必修課…”。由此可以看出，參照美國和德國標準有利于國內(nèi)西醫(yī)院校制定針灸學課程教育標準，因為我們培養(yǎng)的留學生將要完成西醫(yī)本科學歷教育，也就是完成了3000多學時的醫(yī)學課程教育，只需要開設(shè)足夠?qū)W時的中醫(yī)類課程教育就可以了。
世界針灸學會聯(lián)合會的針灸考試資格規(guī)定[7]，凡全日制高等醫(yī)學院校畢業(yè)，學制在3年以上者，已取得醫(yī)師資格，并經(jīng)過針灸學培訓至少500學時，有一年以上臨床實踐?？荚嚨目颇坑衃8]《中醫(yī)學基礎(chǔ)》、《針灸學》、《正常人體解剖學》、《辯證論治》、《取穴操作》5個內(nèi)容。因此，西醫(yī)本科留學生的中醫(yī)類課程主要開設(shè)《中醫(yī)學基礎(chǔ)》和《針灸學》。《中醫(yī)學基礎(chǔ)》宜設(shè)置為108學時的理論學習和實驗練習，內(nèi)容包含中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷；《針灸學》宜設(shè)置為200學時的理論學習和實驗練習，教學內(nèi)容包含經(jīng)絡(luò)學、腧穴學、刺灸學和針灸治療學；除此之外，還需在醫(yī)院至少200學時的臨床實習。結(jié)合重慶醫(yī)科大學針對西醫(yī)本科留學生開設(shè)的《解剖學》218學時，西醫(yī)院校的西醫(yī)本科留學生在離開中國以前就可以參加世界針灸學會聯(lián)合會的針灸資格考試。
綜上所述，國內(nèi)西醫(yī)院校主要招收的是西醫(yī)本科留學生，中醫(yī)類課程教育只是其中的一部分，這與國內(nèi)中醫(yī)院校招收的留學生進行中醫(yī)類學歷教育和短訓等有所不同。針對國內(nèi)西醫(yī)院校留學生開設(shè)的《中醫(yī)學基礎(chǔ)》和《針灸學》課程教育，其目的主要是為了適應西方主要發(fā)達國家的針灸執(zhí)業(yè)資格需要，這不僅是對國內(nèi)西醫(yī)院校留學生西醫(yī)本科學歷教育的一個補充，既融入了中醫(yī)和針灸這樣的國粹，也是中國西醫(yī)院校招收海外留學生最具有競爭力的方面，是一種實實在在的軟實力。
參 考 文 獻
[1] 龔彪，周力，張詣．針灸的國際現(xiàn)狀及思考．醫(yī)學教育探索，2006，1（5）：61-62.
[2] 第三屆中醫(yī)藥現(xiàn)代化國際科技大會會議指南．icetcm.org.
[3] nccam.nih.gov.
[4] 羅國安，鄒健強，譯．白宮補充與替代醫(yī)學政策委員會總結(jié)報告．北京：科學出版社，2006，43-56.
引 言
基于麥克風陣列的聲源定位是聲學信號處理領(lǐng)域中的一個重要問題。麥克風陣列聲源定位技術(shù)是指利用空間分布的多路麥克風拾取聲音信號，通過對麥克風的多路輸出信號進行分析和處理，得到一個或多個聲源的位置信息。
麥克風陣列聲源定位具有廣泛的應用前景。它在民用領(lǐng)域可用于電話會議系統(tǒng)、視頻會議系統(tǒng)和可視電話系統(tǒng)中，通過對發(fā)聲者的定位，實現(xiàn)會議現(xiàn)場聲源及外接攝像機的實時跟蹤，也可用于語音及說話人識別軟件的前端預處理，以拾取高質(zhì)量的聲音信號，提高語音及說話人識別軟件的識別率，還可用于助聽器等領(lǐng)域［1］。在軍事領(lǐng)域，可利用麥克風陣列聲源定位技術(shù)實現(xiàn)狙擊手定位［2］，地面或低空聲目標的定位與追蹤［3］等。
盡管可將用于聲納和雷達系統(tǒng)的波束形成技術(shù)引入麥克風陣列，但由于語音信號為寬帶信號，具有短時平穩(wěn)特性，且所處環(huán)境還具有高混響，噪聲大等特點，這些算法針對語音信號的定位精度非常低，需要對算法進行改進。一般來說，常用的聲源定位算法劃分為三類［4］：
一是基于波束成型的方法;
二是基于高分辨率譜估計的方法;
三是基于波達時延差(tdoa)的方法。
其中基于波束成形方法通過對麥克風陣列接收信號進行濾波、加權(quán)求和，直接控制麥克風陣列指向使波束具有最大輸出功率的方向，可在目標源多于一個的條件下對多聲源進行定位［5］，但存在對初值敏感的問題。另外還需要知道聲源和噪聲的先驗知識，該方法存在計算量大,不利于實時處理等缺點。
基于高分辨率譜估計的方法在理論上可以對聲源的方向進行有效估計,但由于該算法是針對窄帶信號，因此若要獲得較理想的精度，就要付出很大的計算量代價。此外這些算法無法處理高度相關(guān)的信號，因此混響會給算法的定位精度帶來較大影響［6］。
基于時延估計的方法是利用廣義互相關(guān)等時延估計算法求出信號到陣列不同麥克風的相對時延，并利用時延信息與麥克風陣列的空間位置關(guān)系估計聲源位置。該方法計算量小，易于實時實現(xiàn)，近年來得到了高度重視。本文主要采用基于時延估計的方法進行聲源定位。
1 基于toda方法的基本原理
利用tdoa進行聲源定位可分為兩個部分：
首先，通過采用廣義互相關(guān)方法(gcc)［7］等，并利用平滑相干變換(smoothed coherence transform,scot)、相位變換(phase transform,phat)或最大似然(maximum likelihood,ml)進行加權(quán)，得出聲源到兩兩麥克風之間的時延差。但當定位環(huán)境混響或噪聲較大時，基于gcc的聲源定位算法性能會急劇下降，以致無法實現(xiàn)精確定位。為了消除混響及噪聲影響，n.zotkin提出利用延時累加波束成型技術(shù)與srp-phat相結(jié)合的聲源定位算法來解決混響和噪聲的影響［8］。jacob benesty在文獻［9］中提出了利用最小熵方法進行時延估計，其實驗結(jié)果表明，在同等混響或噪聲條件下，其時延估計的準確度優(yōu)于互相關(guān)方法，且更適于小型麥克風陣列。
其次，進行方位估計，即根據(jù)時延和麥克風陣列的幾何位置估計出聲源的位置。利用得到的熵值公式對空間中的最小熵值進行搜索是一個典型的全局優(yōu)化問題。傳統(tǒng)的梯度下降法主要用于單個聲源進行空間搜索。但當空間中存在多個聲源或噪聲、混響較大時，極易陷入局部最優(yōu)解。盡管離散網(wǎng)格搜索方法占用系統(tǒng)資源較大，不適宜實時定位系統(tǒng)，但可精確獲得全局最優(yōu)解，且易于計算機實現(xiàn)，因而得到廣泛應用。本文采用離散網(wǎng)格方法對搜索空間進行離散劃分，減小空間域搜索范圍，加快搜索速度。
2 算法描述
2.1 聲音信號建模
在多數(shù)語音信號處理應用中，由于語音信號具有非平穩(wěn)性特征，而短時語音信號的時域分布趨于平穩(wěn)，常常近似為高斯分布進行離散傅里葉變換。如果聲音傳播滿足線性波動方程，則此時聲源與麥克風間的聲波傳播通道可認為是線性系統(tǒng)［10］。在實際的小型房間環(huán)境下，由于房間墻壁的反射等原因，需要考慮混響效應。對于n元麥克風陣列系統(tǒng)，假定聲源信號為s(t)，陣列第nth麥克風的接收信號yn(t)可表示為:
式中:αn為聲音空間傳播產(chǎn)生的衰減因子;rn(k)和vn(k)表示第nth麥克風因多徑效應及噪聲產(chǎn)生的沖擊響應;“”表示卷積;xn(k)表示麥克風收集到多徑聲源信息。設(shè)定麥克風陣列的第一個單元為參考點；t為未知聲源到參考麥克風的傳播時間;τn,1為麥克風n與麥克風1的相對時延，其中τ1,1=0。
3 實驗驗證
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3.1 實驗參數(shù)設(shè)置
為了驗證算法的有效性，構(gòu)建了一個仿真實驗環(huán)境，并考慮室內(nèi)噪聲、語音傳播衰減及混響的影響。實驗模擬了4 m×6 m×3 m小型辦公室環(huán)境下，環(huán)境的起始坐標為(－2,－3,－1.5)，終止坐標為(2,3,1.5)。其中，房間混響的沖激響應函數(shù)由 image 模型［11］產(chǎn)生。聲源采用的是語速較快的純凈語音源。為了方便分析，將聲源位置定為(0,0,0)。輸入語音信號以48 khz的采樣率進行采樣，語音數(shù)據(jù)幀長為1 024個采樣點，相鄰兩幀重疊 3/4，窗函數(shù)為漢明窗(hamming)。測試的語音長度為10 s。麥克風陣列的結(jié)構(gòu)為“十”字型的13元陣，中心陣元坐標為(2,0,0)，陣列的長和寬均為l=1.2 m。陣元間的距離s=20 cm，聲源距陣列中心的距離為d=2 m。麥克風陣列結(jié)構(gòu)如圖1所示。
圖1 麥克風陣列結(jié)構(gòu)圖
對于實驗環(huán)境中噪聲的影響，設(shè)定環(huán)境噪聲服從高斯分布，且噪聲信號與語音信號不相關(guān)。因此，相關(guān)函
空間搜索方法的優(yōu)劣直接影響到算法的復雜度及系統(tǒng)的定位時間。傳統(tǒng)的離散網(wǎng)格搜索方法存在兩個主要問題，一是搜索空間針對整個搜索區(qū)域進行，而對于實際的室內(nèi)環(huán)境，部分高度空間出現(xiàn)聲源的可能性幾乎為零，因此需要對部分空間進行人為壓縮；二是搜索網(wǎng)格設(shè)置過小，過為單一，導致整個搜索過程迭代次數(shù)過多，因此需要對離散網(wǎng)格方法進行局部改進。
考慮到實驗所要定位的目標為發(fā)音者的頭部，根據(jù)人頭部的大小，設(shè)定初始的搜索網(wǎng)格大小為20 cm×20 cm×20 cm。由于在會議室中，主要保持坐立兩種狀態(tài)，通過對人站立和入座后頭部高度的測量，可測得人頭部高度集中于100~190 cm。由此可將搜索的起始坐標改為(－2,－3,－0.5)，終止坐標設(shè)為(2,3,0.5)。搜索空間將由72 m3改為24 m3，初始的搜索網(wǎng)格數(shù)為3 000。通過計算網(wǎng)格中心點得到的熵值選取其中熵值最小的10個網(wǎng)格，并按照2 cm×2 cm×2 cm的網(wǎng)格大小繼續(xù)劃分，計算網(wǎng)格中心點的熵值，并選擇熵值最小點為聲源的位置。
3.2 仿真結(jié)果
在此，利用matlab仿真軟件對me算法與gcc-phat算法進行比較。仿真中采用的語音數(shù)據(jù)為10 s的男生連續(xù)語速錄音，原始語音已通過錄音軟件cool edit進行編輯裁剪，盡可能消去非語音幀的存在，并從中任意抽取20幀數(shù)據(jù)進行分析。定位誤差由聲源估計位置(,)與聲源位置(0,0,0)的距離表示。在混響時間為50 ms，信噪比snr=10 db仿真環(huán)境下，me算法與gcc-phat算法的定位性能如圖2所示。
圖2 兩種定位算法定位精度比較
通過對兩種算法的定位性能進行比較可以看到，采用離散網(wǎng)格搜索方法可以保證將聲源估計位置的定位誤差準確地判定到20 cm×20 cm×20 cm范圍內(nèi)，即初始網(wǎng)格大小。但在定位精度上，gcc-phat算法的平均定位誤差為13.5 cm，而me算法的平均定位誤差為5.7 cm，優(yōu)于gcc-phat算法。
關(guān)鍵詞：檢驗科；醫(yī)療糾紛；防范；對策
醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯、違約而導致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。隨著醫(yī)療服務透明度的不斷增加，如何避免醫(yī)療糾紛成了各級醫(yī)院的大事。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預防工作的綜合性機構(gòu)，其任務是負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)點的重要環(huán)節(jié)，擔負著醫(yī)療防疫，保健的重要任務，是直接解決農(nóng)村看病難看病貴的重要一關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患關(guān)系的和諧關(guān)系著社會穩(wěn)定的大局。
1導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科在臨床工作中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的因素
1.1患者姓名填寫錯誤或字體過于潦草導致出現(xiàn)問題，這主要包括患者姓名、性別、年齡、科室、疾病診斷等基本信息填寫錯誤。例如：報告錄入過程中將患者"王亮"錯寫為"王"；年齡"17歲"錄為"11歲"；將科室"骨科"錄入為內(nèi)科"。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接觸的患者大多為農(nóng)民，文化程度相對不高，對于這些問題，病號一般不會注意，檢驗科的醫(yī)務人員對此也常不以為然，認為不影響診斷結(jié)論。但這往往會引發(fā)患者對檢查資料真實性的質(zhì)疑，進而影響到診斷和治療確立的依據(jù)，從而引發(fā)糾紛。
1.2檢驗報告上時間的錯誤導致出現(xiàn)問題。儀器出現(xiàn)故障，重新調(diào)后沒有及時校對時間導致檢驗報告的時間與實際時間有較大出入。檢驗結(jié)果的時間是患者病情發(fā)展變化的一種反應。報告時間錯誤不能反映當時的實際情況從而引發(fā)糾紛。
1.3操作不當導致檢驗標本數(shù)據(jù)準確性出現(xiàn)問題。有經(jīng)驗的醫(yī)學檢驗師對于標本采集、保存的方法應該嚴格掌握，否則可能出現(xiàn)錯誤的報告數(shù)據(jù)，誤導臨床醫(yī)生作出合理的判斷。檢驗標本的采集和保存有著特殊的要求，直接關(guān)系到檢驗結(jié)果的準確性。
另外，檢驗設(shè)備落后，試劑不符合規(guī)格也會出現(xiàn)問題。一些人為原因也會導致醫(yī)療糾紛，比如：工作責任心不強，窗口服務的工作人員不能耐心地解釋患者詢問，由于態(tài)度問題引發(fā)糾紛等等。
2 檢驗科引發(fā)醫(yī)療糾紛的防范與對策
基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的特點及上述因素，應從以下幾個方面入手，切實防范醫(yī)療糾紛。
2.1切實樹立預防為主的觀念，制定有效的防范措施。醫(yī)院管理者應順應新形勢的需要，加強安全管理。目前，患者自我保護意識和對醫(yī)療服務質(zhì)量要求的不斷提高，使安全管理面臨著嚴峻的考驗。對此，醫(yī)院管理者應提高安全管理意識，評估、查找安全管理的誤區(qū)和盲點，依照法律法規(guī)重新制定切實可行的安全管理制度和質(zhì)量標準。
2.2強化法制觀念，加強法律學習。強調(diào)標本僅對所檢標本負責，避免因置換標本而使檢驗科的報告發(fā)生錯誤，從法律的角度有的放失的加強教育。加強對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)的學習。檢驗科要為臨床提供正確的診斷報告，所以檢驗科的質(zhì)控是十分重要的環(huán)節(jié)。對于某些特殊方法檢驗的標本，其采集和保存方法十分重要，應該主動地、經(jīng)常地指導臨床工作者，在條件允許的情況下對臨床醫(yī)護人員進行培訓，提供標本采集和保存的有關(guān)知識，便于臨床檢索，通過這些工作力爭臨床能夠提供良好的達標的送檢標本[1，2]。
2.3提高檢驗質(zhì)量是檢驗科工作的重點，為臨床科室提供快速、準確的檢驗結(jié)果是檢驗工作者的職責。技術(shù)和質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的條件，檢驗科作為輔助科室主要是為臨床一線科室服務，為臨床提供快捷、準確的檢驗結(jié)果，使患者得到及時的診斷和治療。同時應該對各項檢驗的實驗誤差進行管理，是實現(xiàn)標本質(zhì)控的重要保證。檢驗科的宗旨是一切為了患者、服務于患者；一切為了臨床、服務臨床。因此我們不斷改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，做到：合理安排檢驗時間，方便患者；多說貼心話，多用文明用語。
2.4有計劃、有針對性的對檢驗科人員進行專業(yè)知識培訓。不斷加強道德素質(zhì)修養(yǎng)，認真履行職責，提高自身素質(zhì)，使每一個工作人員認識到每一份檢驗報告對臨床工作的重要意義和對患者切身利害關(guān)系，這樣就能自覺遵守各項規(guī)章制度，不折不扣的執(zhí)行每一項操作規(guī)程。通過形式多樣的業(yè)務學習討論，參加短期專業(yè)培訓，外請專家進行專題講座，從而不斷提高業(yè)務水平。我們衛(wèi)生院正是采取了以上方法使得科室人員服務態(tài)度改善了，檢驗質(zhì)量不斷得到提高。近年來沒有發(fā)生過醫(yī)療糾紛，達到了醫(yī)院領(lǐng)導、臨床科室、患者三滿意[3，4]。
總之，檢驗科醫(yī)療糾紛的防范是個系統(tǒng)工程。檢驗工作要適應時代的挑戰(zhàn)，作為醫(yī)務人員不僅在努力維護患者健康，對患者不產(chǎn)生傷害，更要轉(zhuǎn)變服務模式和理念，真正做到"以患者為中心"，各個環(huán)節(jié)都應做到嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作流程，切實保證檢驗質(zhì)量，強化質(zhì)量管理，更好地服務于臨床，更有效地防范醫(yī)療糾紛。
參考文獻：
[1]王惠萱.檢驗科發(fā)生醫(yī)療糾紛的常見原因與預防性管理[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2006，21（3）：81.
[2]倪轅；；醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀分析及對策[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011.05.
“真分數(shù)和假分數(shù)”是新人教版五年級下冊的教學內(nèi)容，其教學重點和難點是對假分數(shù)意義的整體建構(gòu)。如何讓學生突破原有分數(shù)意義的狹隘界定，正確理解和把握假分數(shù)，這是我在教學中重點思考的問題。為此，我從建構(gòu)分數(shù)意義這個教學原點入手，帶領(lǐng)學生步步探究，展開教學。
一、數(shù)形結(jié)合，呈現(xiàn)意義建構(gòu)
數(shù)形結(jié)合是小學數(shù)學的基本思想方法，貫穿于小學數(shù)學教學始終，能夠讓學生循著具體的形，完成抽象的概念建構(gòu)。為此，我以數(shù)形結(jié)合為路徑，讓學生自主探究，經(jīng)歷概念的建構(gòu)過程。
二、把握學情，擴展認知體系
新知的建立，對學生來說是一個認知體系不斷擴展的過程。在這個過程中，教師一定要把握學生的學情，由學生的現(xiàn)有認知水平入手，這樣才能做到有的放矢地進行教學。學生對分數(shù)的認知是建立在真分數(shù)的基礎(chǔ)之上，并有固定的思維模式。如何突破這一限制，將學生的認知體系進行擴展，這是我在引入假分數(shù)時重點思考的問題。
【關(guān)鍵詞】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；婦產(chǎn)科；醫(yī)療糾紛；原因分析；防范措施
根據(jù)我國法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛分為兩類，一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引發(fā)的民事賠償糾紛，另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為（即醫(yī)療過失）引起的醫(yī)療賠償糾紛。筆者收集了2005～2007 年發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛40 起，半數(shù)以上首先表現(xiàn)為患方家屬或糾集人員圍攻醫(yī)院鬧事，甚至毆打醫(yī)護人員或院領(lǐng)導，他們認為“小鬧小賠，大鬧大賠”，于是高額要價。而最終申請醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的不足1/3，起訴到法院進行司法鑒定的不足1/4，多數(shù)通過醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)賠償解決。
1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科常見醫(yī)療糾紛的引發(fā)因素
1.1 “三基”不過關(guān)而強行開展技術(shù)能力范圍之外的工作
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分婦產(chǎn)科醫(yī)生平時缺乏自學及接受繼續(xù)醫(yī)學教育的意識，且多為中專學歷或無正規(guī)學歷人員從事婦產(chǎn)科臨床治療及助產(chǎn)工作（多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科治療與助產(chǎn)工作未分開），大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生還未取得國家“助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師”資格證書，必須的“三基”（即基本理論、基本知識、基本技能）未掌握。近幾年來，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務范圍擴大，不再滿足于婦產(chǎn)科只能進行產(chǎn)前檢查、婦女保健、接順產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)及治療一般婦科炎癥等工作內(nèi)涵，而積極委派婦產(chǎn)科醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學習。進修半年或一年歸來的婦產(chǎn)科醫(yī)生，可以說還未能系統(tǒng)掌握婦產(chǎn)科常見疾病的診斷和治療，對生殖系統(tǒng)疾病與相關(guān)系統(tǒng)的相互影響還不熟悉，就迫切收治高危妊娠孕產(chǎn)婦并開展婦產(chǎn)科常見手術(shù)，例如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剜除術(shù)、子宮切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)等，忽視了手術(shù)成功與否并不只是手術(shù)技術(shù)本身的問題，手術(shù)還牽涉到術(shù)前準備、術(shù)后護理、麻醉管理、急救等一系列配套方案和設(shè)施。某些醫(yī)務人員存在僥幸心理，明知醫(yī)療條件不夠，憑工作熱情和經(jīng)驗開展技術(shù)能力以外的工作：①明知醫(yī)院不具備輸血條件卻進行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)婦大出血而輸血跟不上，導致產(chǎn)婦失血性休克死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。②未掌握剖宮產(chǎn)時縫合子宮切口的基本方法和技巧，致使子宮切口縫合不佳，引起術(shù)后大出血，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后二次開腹縫合，引發(fā)醫(yī)療糾紛。③還有的醫(yī)生盆腔解剖結(jié)構(gòu)還不完全清楚，就大膽進行子宮切除術(shù)而將雙側(cè)輸尿管縫扎造成輸尿管上段及腎盂積水，導致術(shù)后無尿并伴有嚴重腰痛，好在及時發(fā)現(xiàn)，二次開腹松解輸尿管避免了更為嚴重的后果，術(shù)后引發(fā)醫(yī)療糾紛。④因相關(guān)系統(tǒng)醫(yī)學知識缺乏，無整體觀念，對妊娠合并癥處理不當導致產(chǎn)婦死亡而引發(fā)醫(yī)療糾紛，如初產(chǎn)婦，妊娠合并心臟病，住院待產(chǎn)時心功能Ⅱ級，以前曾有心衰史，主管醫(yī)生只知道按處理原則采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，不知道產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)由于血容量明顯增多，仍是心衰發(fā)生的危險期，術(shù)后仍應嚴密監(jiān)護并嚴格限制輸液量和輸液速度，一般24小時輸液量不超過1500ml，速度以每分鐘20～30滴為宜。在無心電監(jiān)護條件下，該產(chǎn)婦在此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做了剖宮產(chǎn)術(shù)，所幸手術(shù)還算順利，但最終沒逃出惡運，由于手術(shù)后第一天輸液量達2500 ml且滴速達每分鐘60 滴而導致患者心力衰竭，加之搶救方法不力病人死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2 未掌握基本的產(chǎn)科診斷及處理常規(guī)
1.2.1 不熟悉產(chǎn)婦入院后的必查項目
產(chǎn)婦入院后詢問病史不詳，體格檢查不細，甚至未行腹圍、宮高、骨盆外測量，肛診盆腔情況如坐骨棘間徑、骶尾關(guān)節(jié)活動度及尾骨是否上翹等基本檢查，或注意了骨盆正常而忽視了胎兒大小，未對頭盆關(guān)系充分估計，結(jié)果因巨大兒造成肩難產(chǎn)引起新生兒肱骨骨折或臂叢神經(jīng)損傷；在骨盆測量中注重了骨盆入口平面的大小，而忽略了中骨盆和出口平面是否狹窄，結(jié)果因漏斗型骨盆或單純尾骨上翹導致胎兒通過骨盆出口困難，最后以穿顱術(shù)縮小胎頭面積后娩出，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.2 不熟悉產(chǎn)力與產(chǎn)道、胎方位三者之間的辯證關(guān)系
產(chǎn)程中只注意了宮縮乏力而忽視了其與胎位異常及骨盆狹窄三者之間的辯證關(guān)系，如產(chǎn)道、產(chǎn)力異常可造成胎位異常，而產(chǎn)力異常也可能是產(chǎn)道或胎兒異常的后果。如某產(chǎn)婦產(chǎn)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，醫(yī)生未進一步陰道檢查排除骨盆和胎方位異常就盲目用縮宮素靜脈滴注，因中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位致梗阻性難產(chǎn)導致子宮破裂，胎兒死亡，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院切除子宮，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.3 不熟悉縮宮素的用法和注意事項
醫(yī)生對縮宮素加強宮縮的個體差異認識不足，沒掌握縮宮素的用法及注意事項，憑經(jīng)驗用藥，造成醫(yī)療事故，引發(fā)醫(yī)療糾紛，如初孕婦，孕41 周，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引產(chǎn)，醫(yī)生一開始就在500 ml液體中加入縮宮素10 IU，一開始滴速就達30～40 滴，在應用縮宮素過程中又未做到專人守護和嚴密觀察，由于子宮收縮強烈而軟產(chǎn)道不能如期擴張，胎兒急速娩出，導致宮頸嚴重撕裂傷和會陰Ⅲ度破裂，醫(yī)生竟不會縫合宮頸裂傷，加之轉(zhuǎn)院延誤，造成產(chǎn)婦大出血休克死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.4 未掌握常見的難產(chǎn)助產(chǎn)技術(shù)
臀位助產(chǎn)違規(guī)操作，如助娩胎兒上肢時操作不當，造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷引發(fā)醫(yī)療糾紛；初產(chǎn)婦采取胎頭吸引器助產(chǎn)未常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)，導致Ⅲ度會陰撕裂，而醫(yī)生不會縫合，引發(fā)醫(yī)療糾紛；一產(chǎn)婦在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩后，會陰Ⅱ度裂傷，該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生給產(chǎn)婦進行會陰裂傷修補術(shù)，縫合時不知深淺，縫合后又未常規(guī)進行肛診，因縫線穿過直腸壁，該產(chǎn)婦于術(shù)后5 天出現(xiàn)腸瘺引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3 對婦產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥不認識
初產(chǎn)婦，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩，產(chǎn)程中用縮宮素催產(chǎn)，宮縮強烈，隨之產(chǎn)婦劇烈腹痛后宮縮停止。子宮破裂了醫(yī)生還不知道，醫(yī)生還抱怨“咋搞的，怎么沒宮縮了？”，然后囑咐助手給產(chǎn)婦聽胎心，產(chǎn)婦訴說腹痛，醫(yī)生說沒宮縮哪來的腹痛，然后強行聽診未聽到胎心，接著醫(yī)生用胎頭吸引器助產(chǎn)，牽拉時胎頭仍不能下降，產(chǎn)婦腹痛難忍，醫(yī)生看到產(chǎn)婦面色蒼白，趕緊測血壓，血壓70/50 mmHg，才想到情況不妙，立即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。上級醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷為“子宮破裂”，迅速在輸血輸液抗休克同時進行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮完全破裂，胎兒死亡，胎兒的一只胳膊伸入破裂口，裂傷波及宮頸，取出胎兒，清除腹腔積血及血塊約2000 ml，挽救了產(chǎn)婦生命。之后發(fā)生醫(yī)療糾紛，要求巨額賠償。
該例醫(yī)生處理錯誤為①縮宮素應用不當，導致子宮破裂、胎兒死亡；②子宮破裂之后未能診斷出來接著誤用胎頭吸引器牽拉胎兒，致使破口進一步延長，使患者喪失了修補子宮的可能，采取了子宮切除術(shù)致使患者失去生育能力。
某孕婦，孕2產(chǎn)1，此次妊娠4+月，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行引產(chǎn)手術(shù)，該醫(yī)院醫(yī)生給予口服米非司酮加陰道放置米索前列醇片引產(chǎn)。因胎兒娩出后30 分鐘胎盤仍未娩出伴少量陰道流血，醫(yī)生用卵圓鉗伸入宮腔夾取胎盤，患者腹痛難忍，陰道出血量增多，醫(yī)生仍繼續(xù)進行鉗夾，陰道出血量進一步增多，面色蒼白，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，上級醫(yī)生檢查后考慮子宮穿孔，在輸血輸液抗休克同時行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮3 處穿孔且部分胎盤植入子宮肌層，采取了子宮切除術(shù)。術(shù)后發(fā)生醫(yī)療糾紛。該例處理失誤為：醫(yī)生用卵圓鉗鉗夾胎盤時操作粗暴引起子宮穿孔后而不知，仍繼續(xù)鉗夾導致子宮多處穿孔，致使植入性胎盤患者喪失了采取藥物保守治療的可能性，患者子宮被切除，失去了生育能力。
1.4 未能履行告知義務，缺乏自我保護意識
有的醫(yī)務人員服務態(tài)度很好，確實做到了急病人所急，但在治療前未充分向家屬解釋病情，告知所患疾病的診斷、治療、預后等方面的信息讓患方知情、選擇，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如一初孕婦，妊娠9 個月，因頻繁抽搐急來某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，入院時患者神志不清，婦產(chǎn)科醫(yī)生接診后立即給病人測血壓，血壓180/120 mmHg，詢問家屬得知該孕婦妊娠前血壓不高，診斷為“產(chǎn)前子癇”。該醫(yī)生未給家屬解釋病情的嚴重性及預后，立即給病人用25%硫酸鎂20 ml+25%葡萄糖20 ml靜脈推注，在推藥過程中病人心跳停止，復蘇無效，孕婦死亡，引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)生的用藥無過錯，患者猝死的原因很可能是冠狀小動脈嚴重痙攣導致心臟急性嚴重缺血，或腦內(nèi)小動脈破裂大量出血壓迫呼吸循環(huán)中樞所致，由于醫(yī)生未向家屬解釋病情的嚴重程度及預后，家屬認為用藥失誤導致孕婦死亡，糾集人員圍攻醫(yī)院進行鬧事，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院為平息事端，最后進行了經(jīng)濟補償鬧劇才結(jié)束。
1.5 法律意識淡薄，病歷書寫不及時不規(guī)范
病歷是醫(yī)務人員在執(zhí)行醫(yī)療行為過程中，通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動，獲得的有關(guān)資料，是對醫(yī)療全過程動態(tài)的記錄和病人全部醫(yī)療信息的匯總。產(chǎn)科病人病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要為病史、入院體檢、分娩記錄等內(nèi)容；婦科病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要是病史、婦科專科檢查、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。這些內(nèi)容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要的作用。一旦這些內(nèi)容記錄不到位，對于醫(yī)院的舉證非常不利。上述醫(yī)療糾紛案例中有2例，當患者索要住院病歷時，經(jīng)治醫(yī)生未及時寫病歷以致各種檢查、治療、處理等無據(jù)可查，只能依據(jù)患者及家屬提供的證詞及實際造成的損害進行裁決，對醫(yī)院極為不利。
2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范措施
從以上案例可以看出，產(chǎn)科醫(yī)療事故多于婦科，基本都是技術(shù)事故。因此提高基層婦產(chǎn)科人員的專業(yè)技術(shù)水平勢在必行。
2.1 領(lǐng)導重視，完善并落實各種醫(yī)療規(guī)章制度
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改變“重效益，輕管理”的現(xiàn)狀，加強對醫(yī)療安全的的監(jiān)督，制定防范與處理醫(yī)療事故的預案。嚴格要求醫(yī)務人員遵守規(guī)章制度，是防范醫(yī)療事故最基本的措施，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須建立病歷書寫基本規(guī)范及管理制度、首診負責制度、交接班制度、會診制度、危重病人搶救制度、高危病人及超過本院醫(yī)療技術(shù)范圍的病人轉(zhuǎn)診制度、知情同意簽字制度等。
2.2 加強學習提高業(yè)務水平，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范
醫(yī)療質(zhì)量的提高是醫(yī)療安全的根本保證，醫(yī)院應重視職工繼續(xù)醫(yī)學教育，加強基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能學習，提高業(yè)務素質(zhì)。要求婦產(chǎn)科醫(yī)護人員在工作中必須嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，尤其對于醫(yī)療事故高發(fā)的產(chǎn)科，由于產(chǎn)婦及胎兒情況變化快，更需要醫(yī)護人員練好基本功，提高產(chǎn)科檢查及診斷的準確率，熟練掌握并執(zhí)行產(chǎn)科基本技術(shù)操作規(guī)范，如產(chǎn)婦入院后必須檢查的項目；如何正確保護會陰及協(xié)助胎兒娩出；臀位助產(chǎn)規(guī)范；產(chǎn)程中應用縮宮素的適應癥、方法及注意事項；會陰側(cè)切和胎頭吸引術(shù)的適應癥、禁忌證、操作步驟及注意事項；新生兒窒息的急救；人工剝離胎盤術(shù)；宮頸裂傷及會陰三度裂傷的縫合，失血性休克的搶救流程，初期心肺復蘇技術(shù)等等。什么樣的孕婦條件在什么時機可以采取引產(chǎn)術(shù)，什么情況下采取剖宮產(chǎn)術(shù)；什么樣的高危孕產(chǎn)婦必須轉(zhuǎn)診；分娩過程中如何預防與診斷子宮破裂；流產(chǎn)過程中怎樣預防與診斷子宮穿孔等等。建立考核機制，定期進行業(yè)務考核，考核結(jié)果與獎金、晉職晉升掛鉤，以督促其業(yè)務學習，只有提高了專業(yè)技術(shù)水平，才能做到臨危不亂，從容應對，保證母子安全，從而最大限度地減少醫(yī)療事故，防止醫(yī)療糾紛。
2.3 加強病歷管理，確保病歷質(zhì)量
病歷作為醫(yī)療檔案，是醫(yī)生對病情分析和處理過程中的全面原始記錄，具有重要的法律作用。尤其2002 年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“醫(yī)療糾紛舉證責任倒置”實施及2002 年9 月1日《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，使得病歷的法律地位更為重要，已成為醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛明確責任及醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定的依據(jù)[2] 當患方對醫(yī)療責任認定不認可時，往往對病歷提出質(zhì)疑，懷疑改動、作假等，使得醫(yī)療糾紛激化。因此，醫(yī)務人員應認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，做到客觀、真實、準確、及時和完整，不能隨意涂改。應及時記錄病人的癥狀、體征、化驗及其他輔助檢查結(jié)果和相應的處理措施。每次與病人交待病情后應詳細記錄談話內(nèi)容并讓病人簽字。在進行重要檢查、操作或手術(shù)前交待可能出現(xiàn)的風險，并讓病人或委托人簽字認可。分娩過程中應詳細記錄產(chǎn)程進展及胎心監(jiān)測情況，應盡可能詳細的記錄接生過程及新生兒出生當時的基本情況。涉及剖宮產(chǎn)與自然產(chǎn)的選擇，應當有充分的選擇依據(jù)，醫(yī)師告知病人及其家屬的情況以及患方的簽字，這些內(nèi)容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要作用。因此，嚴格執(zhí)行病歷管理制度，可減少醫(yī)療糾紛并可避免醫(yī)療糾紛激化。
2.4 加強法制和醫(yī)療安全教育，做到依法行醫(yī)
增強醫(yī)務人員的法律意識，明確醫(yī)患關(guān)系的法律地位及醫(yī)療糾紛的法律責任，對于保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛有著積極的促進作用[3]。醫(yī)務人員尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員法律觀念淡薄，如不了解病人享有知情權(quán)，未能盡到告知義務而引發(fā)醫(yī)療糾紛；缺乏證據(jù)意識，對病歷記錄及保存重視不夠；缺乏依法行醫(yī)觀念，各項操作僅憑臨床經(jīng)驗而不遵照操作規(guī)范，導致各種醫(yī)療事故的發(fā)生等。因此，應組織醫(yī)務人員定期學習有關(guān)法規(guī)政策，如《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、醫(yī)療舉證責任倒置的有關(guān)規(guī)定等部門法規(guī)。嚴格堅持醫(yī)療安全崗前教育，并定期舉辦醫(yī)療事故案例點評會，使醫(yī)務人員從中汲取教訓，做到嚴格依法執(zhí)業(yè)、照章行醫(yī)。
參考文獻
1急診非技術(shù)失誤性醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的常見原因
1.1收費問題 隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療保險的運行，公費醫(yī)療正逐步被取代，取而代之的是自費或保險支付，患者的經(jīng)濟承受能力與實際醫(yī)療費用之間存在差距，患者對收費問題較為敏感。當有重大搶救時，家屬要求積極搶救，交費時看到各種監(jiān)護及搶救費用高時又以沒有事先說明而拒付，導致糾紛。當有一些外傷患者需要手術(shù)而沒錢，無法進行下一步的治療時，患者及家屬卻認為醫(yī)護人員沒有醫(yī)德而引發(fā)糾紛。
1.2就醫(yī)過程繁瑣，候診時間過長 急診患者往往來時癥狀明顯，希望盡快緩解癥狀，但是一些有助于患者診斷的檢查，如果安排得不合理，使患者樓上樓下的來回折騰，或是不同科室之間相互推脫、態(tài)度生硬、解釋不耐煩。護理動作緩慢、服務不周到或相關(guān)科室人員不能及時到崗?；颊呷朐簳r等候時間過長、未能及時診治，甚至醫(yī)護人員未能與患者及時交流信息等等。均會引起患者或其家屬的投訴。
1.3病家心情緊張急躁，急救反應速度遲緩 急救反應速度是指從接到求救至急救人員到達現(xiàn)場所需時間，這是衡量一個地區(qū)急救水平的重要標準之一。時間就是生命，在這里得到最好詮釋。急救反應速度是產(chǎn)生急診醫(yī)療糾紛的常見原因之一，主要表現(xiàn)為：①發(fā)病時患方的心情緊張急躁，主觀認為時間過得快，而空間感覺延長，即使是最快到達現(xiàn)場，也誤認為反應速度慢；②急救人員出診動作緩慢；③急救半徑較長；④道路交通硬件建設(shè)滯后。隨著社會進步，經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提高，城市道路雖幾經(jīng)拓寬改建，但仍然以適應近年來車輛的成倍增長。市政建設(shè)落后，在舊城區(qū)尤為突出：車多路窄，交通擁擠，特別是上下班高峰，急救車行駛經(jīng)常受阻，使急救車難以快速到達現(xiàn)場，導致時間延長。
1.4醫(yī)患溝通障礙
1.4.1溝通不良 由于患者家屬求救時慌亂、語言表達不清，造成醫(yī)務人員理解有誤，"120"電話接聽記錄不詳細（如詳細地點、患者病情、聯(lián)系方式等），造成救護車路線不正確；救護車不能及時接到患者及所帶急救物品不妥，未能最大限度的滿足急救要求，造成患者不滿。
1.4.2溝通對象、方式不合適 患者來急診科就診，病情危重，醫(yī)生一般都會找同患者一起來的人進行溝通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接關(guān)系人，你講了半天，最后患者病情加重，家屬來了說醫(yī)生什么也沒有告訴；有的患者直系親屬文化水平較低，你說了半天，可能一句也沒有聽明白；患者病情危重，有的醫(yī)生在那長篇大論，盡可能詳細的告知病情，患者認為你在不停的說，沒有好好搶救患者；還有的醫(yī)生怕患者沒有理解，反復告知，患者家屬以為你心虛，是你錯了才不停地說患者病重，以推卸責任，越說誤會越多。
1.4.3解釋不詳細 臨床醫(yī)生往往重視治療過程，忽視患者的心理需求和情感需求，沒有詳細告知患者檢查、治療方案及其目的、意義和可能的醫(yī)療風險。醫(yī)生交代病情不及時、充分；對患者的疑問，未予耐心解答，簡單敷衍。醫(yī)務人員未能與患者及家屬進行有效的溝通，未作自我介紹，換崗時未向接班人員交接或床頭交接，導致患者及家屬認為無人管的誤解；甚至向患者家屬報喜不報憂，一旦病情突然發(fā)生變化，家屬一時無法接受；在治療過程中未充分重視患者及其家屬的參與權(quán)、自，采用昂貴或有創(chuàng)的檢查、治療時未征求意見，一旦發(fā)生患者家庭承受不了的費用或并發(fā)癥后，即使是目前醫(yī)學不可避免的并發(fā)癥，患方也常常不能理解而與院方產(chǎn)生矛盾引發(fā)糾紛。
1.5病歷書寫及管理不規(guī)范 病歷書寫是醫(yī)務人員對患者疾病的診斷、治療、護理全過程的記錄，要求真實準確、實事求是，具有法律效力。一旦發(fā)生差錯事故，病歷是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。部分醫(yī)護人員的急診病歷記錄不完善、不詳細，或者記錄的時限性、準確性和連續(xù)性不夠，記錄過于簡單，有的科室病歷管理不夠規(guī)范，一旦發(fā)生病歷遺失，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務人員不能提供有效的舉證資料，常常會陷入被動。
2防范措施
2.1完善收費制度，透明收費標準，合理收費 應增加收費的透明度，各項收費應有明確的標準和明細，實事求是。當需要使用貴重儀器時應明確交代使用目的及收費標準，并且需要征得患者及家屬的同意。使用儀器時記錄好時間，并告知患者或家屬，收費清單分類收好，以備核查。當患者對收費提出疑問時，應耐心解釋，如出現(xiàn)收費有誤及時改正。對于無錢的急重癥患者，報告醫(yī)院領(lǐng)導批示，避免當面拒絕患者。
2.2集全院之力搶救每1例患者，保證患者及時得到診治 危重患者搶救不是某個值班醫(yī)生、值班護士，也不是某一個科室的事情，而應該是全院的事情。首先要建立危重患者搶救上報制度，不管什么時候只要發(fā)生搶救，都必須上報醫(yī)務科、門診部或醫(yī)院總值班。其次要建立急會診制度，要讓搶救患者除了有急診科的醫(yī)生參加之外至少有一個相關(guān)的?？漆t(yī)生參加，必要時有多科的醫(yī)生同時參與搶救，有條件的醫(yī)院甚至可以考慮成立搶救專班，24 h待命。收費及檢查相對集中時，相關(guān)人員對處方或收費有疑問的，先電話詢問當班醫(yī)護人員，盡量由醫(yī)護人員到場修改，做到不讓患者跑二回。這樣的搶救不僅給患者足夠的安全，而且也給我們自己足夠的保護。
2.3有效的醫(yī)患溝通
2.3.1要選擇合適的告知對象，告知對象有親有疏，原則上以近親屬告知為宜，但其不在現(xiàn)場時。要求其次而告之，千萬不能因為不是近親屬而不告知；當近親屬因為語言、文化及其他因素不能很好的理解我們的告知內(nèi)容時，要找一個能聽明白的其他親屬在場，有時可以考慮請單位的領(lǐng)導在場。
【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學教育；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；培訓模式
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的中間樞紐，是保證衛(wèi)生服務諸多功能在農(nóng)村基層落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展與其衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)密不可分，合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源，建立一支穩(wěn)定且具有較高素質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍，不僅是保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務質(zhì)量、提高服務水平的基礎(chǔ)，更是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀要求。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應產(chǎn)品開發(fā)”中“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜人才培養(yǎng)及培訓模式研究”子項目的成果。該項目以天津市寶坻區(qū)口東衛(wèi)生院為載體，研究建立全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究在對該衛(wèi)生院衛(wèi)生人員基本情況與教育培訓需求進行調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)流行病學調(diào)查結(jié)果及全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適宜人才隊伍的要求，開展培訓實踐并進行培訓效果評估。
1、對象與方法
1.1 研究對象 以口東衛(wèi)生院31名衛(wèi)生技術(shù)人員與隸屬于該院的14名鄉(xiāng)村醫(yī)生為培訓對象。人員基本情況見表1。
1.2 研究方法 通過問卷調(diào)查、團體深度訪談、試卷分析等方法收集資料，了解培訓對象教育培訓現(xiàn)狀、需求及現(xiàn)有知識能力水平。
1.3 培訓方案設(shè)計與實施
1.3.1 培訓目標通過系統(tǒng)化設(shè)計培訓內(nèi)容與培訓實施，全面提升樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員整體知識與技術(shù)水平，進而提升該衛(wèi)生院基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務能力，達到全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求。
1.3.2 培訓內(nèi)設(shè)計 在項目建設(shè)期內(nèi)，對該衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員進行培訓。將培訓內(nèi)容整體劃分為相互聯(lián)系的五大模塊：全科醫(yī)學基礎(chǔ)理論模塊、社區(qū)衛(wèi)生服務基礎(chǔ)模塊、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)模塊、臨床醫(yī)療模塊和農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)模塊：根據(jù)培訓內(nèi)容的難易程度，進一步劃分為全體衛(wèi)生技術(shù)人員參加的培訓和技術(shù)骨干參加的培訓。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)包括公共衛(wèi)生適宜技術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)和西醫(yī)適宜技術(shù)，其中公共生適宜技術(shù)根據(jù)內(nèi)容穿插在社區(qū)衛(wèi)生服務基礎(chǔ)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)兩個模塊中培訓（見圖1）。
1.3.3 培訓實施 根據(jù)人才培養(yǎng)方案，于2011年6月～2012年3月完成全部培訓任務：采用模塊化的培訓方式，大模塊下包含小模塊，每一次培訓是一個相對獨立的專題。這種培訓方式主要考慮到接受培訓人員均為在職職工，工學矛盾問題突出，在系統(tǒng)化設(shè)計培訓內(nèi)容之后將培訓內(nèi)容劃分為相對獨立的模塊：其優(yōu)勢在于時間安排更為靈活，不同層次、不同類別的專業(yè)技術(shù)人員可以根據(jù)個人基礎(chǔ)與工作情況靈活安排學習。培訓采取面授與自學相結(jié)合的方式，為樣本衛(wèi)生院提供了大量參考教材與相關(guān)書籍。其中面授名訓時間為40 d，總計320學時，根據(jù)該院時間安排從全科醫(yī)學教育培訓中心下派相關(guān)專家、教師到衛(wèi)生院授課。
2、結(jié)果
培訓效果主要評估內(nèi)容包括：參由培訓的衛(wèi)生技術(shù)人員對培訓過程的滿意度；知識、技能的掌握情況；參加培訓的衛(wèi)生技術(shù)人員學習理念、學習習慣的轉(zhuǎn)變情況；樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)長效機制的建立情況；樣本衛(wèi)生院整體醫(yī)療技術(shù)水平提升情況。主要采用的評估方法包括：以衛(wèi)生技術(shù)人員為對象的培訓效果問卷調(diào)查與小組訪談；實施培訓前的測驗與實施培訓后的測驗對比。
2.1 問卷調(diào)查結(jié)果共42人參加效果評價問卷調(diào)查與測試，包括31名衛(wèi)生技術(shù)人員和11名鄉(xiāng)村醫(yī)生。問卷調(diào)查結(jié)果表明，教學水平、教學內(nèi)容滿意度為95.2%（40/42），教學方法滿意度為92.9%（39/42），教材滿意度為90.5%（38/42），課程安排、培訓管理滿意度為97.6%（41/42）。見表2。
從培訓內(nèi)容的掌握程度上來說，78.6%（33/42）能夠掌握或基本掌握全科醫(yī)學基本理論，88.1%（37/42）掌握或基本掌握公共衛(wèi)生基礎(chǔ)與技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務基礎(chǔ)理論與技術(shù)、適宜技術(shù)。全科醫(yī)學基本理論、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)與技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務基本理論與技術(shù)三項培訓內(nèi)容有1～2人完全不能掌握，均為醫(yī)技人員，見表3。
培訓對學員學習理念、學習習慣產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：85.7%（36/42）對全科醫(yī)學有了全面的認識，71.4%（30/42）認為自己的知識有所更新，59.5%（25/42）認為專業(yè)技術(shù)水平有所提高，47.6%（20/42）認為服務觀念有所轉(zhuǎn)變，38.1%（16/42）認為學習動機有所增強，33.3%（14/42）認為培訓為可持續(xù)發(fā)展提供可能。然而，57.1%（24/42）的學員認為培訓不能滿足需要，還應該進行更加深入的培訓，19.1%（8/42）的學員認為雖然培訓不能滿足需要，但是為自我學習能力的提高提供了支持。
培訓對工作行為所產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面：76.2%（32/42）為患者（居民）提供健康教育的時間明顯增多，61.9%（26/42）能夠更好地處理醫(yī)患關(guān)系，50.0%（21/42）診療思維方式更加傾向于全科思維，42.9%（18/42）工作中能夠應用培訓所學的新技術(shù)。從回收問卷中所提到的建議和意見中可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學員希望今后可以經(jīng)常開展一些培訓，培訓對個人業(yè)務水平的提高非常有效。
2.2 團體訪談結(jié)果 共有8名學員參加小組訪談，包括醫(yī)生6名，護士2名。訪談主題包括以下幾方面：“對哪些課程印象最深刻？”、“哪些適宜技術(shù)對工作最有幫助？”、“工作方式發(fā)生了什么變化？”、“整體素質(zhì)及精神面貌是否有了明顯改觀？”、“是否能夠?qū)⒄n堂學習與自學相結(jié)合？”。
從培訓課程角度來說，學員認為所有老師授課水平都很高，特別是對全科診療思維、醫(yī)患溝通、健康教育等課程印象最深刻，主要是因為教師授課的方式比較靈活，內(nèi)容比較新鮮。此外學員認為來自于臨床一線的教師在授課時能夠更多地將臨床案例和臨床新進展帶入課堂，這對學員來說很有吸引力，但惟一遺憾的是學時太少。適宜技術(shù)對工作都很有幫助，特別是心電圖、糖尿病、急救、婦女保健、兒童保健等，大家認為這些知識既常用但自己掌握的又不是太好，通過培訓可以為患者和村民提供更好的醫(yī)療服務。接受培訓后，衛(wèi)生技術(shù)人員工作方式最明顯的變化是對患者做健康宣教的意識和能力顯著提高了。一位全科醫(yī)生談到：“從前因為知識缺乏，想和患者講也講不出來，現(xiàn)在通過培訓，這些知識都有所增加，知道該怎么指導患者了。而且我們現(xiàn)在還主動到村子里，給他們上課，做健康教育。通過這種形式，我感覺自己的知識在慢慢積累，對個人很有好處?！贝送膺€有一個最為明顯的變化是，在診療過程中更傾向于運用全科思維了。一名在村衛(wèi)生室從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的人員談到：“以前來個高血壓的患者，我就給他們開點藥就完事了，現(xiàn)在我會問他一些和生活方式、個人脾氣秉性還有家庭關(guān)系等有關(guān)的一些事情，有時還會調(diào)解家庭矛盾，會給他一些飲食指導、生活方式指導?？傊?，好像工作范疇不再局限于打針、開藥了。”這與問卷調(diào)查的結(jié)果是一致
訪談對象普遍認為此次培訓對工作非常有幫助，個人整體素質(zhì)都有所提高，但是因為工作太忙，休息時間少，本人自學的時間顯得不足，更傾向于教師的面授，盡管授課老師提供了相關(guān)自學材料，但是幾乎沒有人在課后深入、廣泛的閱讀和學習。自學能力不足是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的共性。另外，大家一致認為，此次培訓有利于專業(yè)技術(shù)的提高，但是還不夠深入，希望今后能夠經(jīng)常開展類似培訓，特別是來自臨床一線的醫(yī)生更受他們歡迎，因為可以知道更多的學科新進展和臨床用藥新進展。對于適宜技術(shù)的培訓，訪談對象希望能有更多的動手機會，最好可以有機會出去進修。通過本項目培訓，在職人員和醫(yī)院管理人員都認識到培訓的重要性和培訓所產(chǎn)生的明顯效果，本次培訓結(jié)束后，醫(yī)院開始定期組織職工參加更為適用且多樣的培訓項目。
2.3 試卷測試結(jié)果 采用培訓前調(diào)研使用的同一套試題對學員進行培訓后測試，兩次測試間隔一年半時間，培訓前的測試并未做成績反饋與分析，具有較高的同測信度。培訓前護士平均得分為（61.5±8.0）分，培訓后平均得分為（72.0±5.6）分，差異有統(tǒng)計學意義（n=5，t=2.404，P0.05）；培訓前西醫(yī)師平均分為（57.0±10.0）分，培訓后平均得分（57.0±6.0）分，差異無統(tǒng)計學意（n=15，t=0.000，P>0.05）。因測試題與培訓內(nèi)容并無直接聯(lián)系，大部分內(nèi)容需要培訓者自學掌握與鞏固，因此測試結(jié)果反映出，樣本衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員自我學習能力不足，參考書籍與資料利用不充分。
2.4 培訓過程中存在的問題 由于培訓對象為不同專業(yè)崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，培訓方案設(shè)計應為多層次、多類別的。但培訓對象的總量較小，每一專業(yè)類別多則十幾人，少則幾人，分層培訓很難實施。因此，培訓方案的不足之處在于其內(nèi)容更適合醫(yī)生群體，對護理人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員的針對性不足，他們?nèi)皂殔⒓觽€性化的培訓。另外，工學矛盾突出，難以保證每次課程全體衛(wèi)生技術(shù)人員均能參加。原計劃為提高整體培訓效益，希望周邊其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員自愿參加培訓的設(shè)想難以實現(xiàn)，使得整個培訓項目的實施成本較高。
3、討論
有研究提出農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓應注重個性化，即根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人員個人不同的學習需求和個性特點，在培訓內(nèi)容和方法上因人而異，因材施教，充分體現(xiàn)了以人為本的核心要求，充分尊重農(nóng)村衛(wèi)生人員在教育培訓中的主體地位，最大程度地激發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生人員的學習興趣，提高培訓的針對性和實效性。本項目的培訓實踐作為個案，在個性化、精細化開展農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓方面進行了有益的探索。取得成績的同時，以下癥結(jié)性問題也不容忽視。
3.1 自學意識與自學能力的提升問題 培訓前后試卷測試的結(jié)果比較出乎意料：醫(yī)生培訓前后的測試成績無顯著差異，而護理人員測試成績提高顯著。在教育培訓方面，護理人員比醫(yī)生的受重視程度差很多，所有護理人員基本未參加過培訓。雖然此次培訓對護理人員的針對性并不強，但她們可能更珍惜學習機會，成績能夠有所提高。醫(yī)生雖然對培訓主觀感覺收獲很大，但他們工作之余的自學意識與自學能力不強，這也與處于項目建設(shè)期工作量增加相關(guān)，衛(wèi)生院定期組織學習交流的相關(guān)制度與學習氛圍尚未完全建立。因此，切實提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)、能力、水平，單靠短期培訓很難有較大幅度提升，提高他們的自學意識、自學能力是當務之急。
