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序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實習(xí)；臨床技能；培養(yǎng)
[中圖分類號] G424.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（c）-0158-05
Status analysis and countermeasures of clinical medical students′ graduation practice
DAI Qiao-wu1 WANG Zhong-qun2 ZHI Yue-ying3
1.Department of Science and Education，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；3.Department of Pathology，the Fourth People′s Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province，Zhenjiang 212001，China
[Abstract] The clinical medical students′ graduation practice is very important for the supplement of medical reserve talented persons.In recent years，with the development of medical conflict，the application of medical malpractice liability law and the spread of ideas which maximize clinical practice but despise teaching， the clinical ability of undergraduates is declining.How to educate the clinical ability of medicos under the new situations has become a key project which is impossible to avoid and plays a very important role in the health development of medical system.So，we make a probing analysis and give some advices to drive the development of the clinical ability education，combined with many years of work experience in science and education division.
[Key words] Clinical medicine；Graduation practice；Clinical skill；Education
健康所系，性命相托。作為5年醫(yī)學(xué)本科教育的最后一站以及整個醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的肇始，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)承載著將思想王國的理論巨人轉(zhuǎn)變成能夠理論聯(lián)系實際、獨立解決常見疾病診療問題的實踐家的重任，在整個醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但近年來隨著醫(yī)療新技術(shù)開發(fā)的加速、重臨床輕教學(xué)及重輔助檢查輕物理檢查思想的蔓延、醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故責(zé)任法等政策的相繼出臺以及各醫(yī)療單位用人學(xué)歷門檻的節(jié)節(jié)提升，本科實習(xí)生的臨床動手機會不斷被壓縮，出科考核的把關(guān)被人為放松，由此導(dǎo)致畢業(yè)生臨床實踐能力的持續(xù)下滑以及未來醫(yī)療崗位上事故頻出的惡性循環(huán)[1-3]，因此，新形勢下醫(yī)學(xué)生臨床能力究竟如何培養(yǎng)成為了一個無法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作20余年的經(jīng)驗，對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床畢業(yè)實習(xí)中存在的各種問題進行分析，并提出一些建議，希冀為解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見。
1 臨床畢業(yè)實習(xí)過程中存在的問題分析
醫(yī)生是一個直接關(guān)系患者能否盡快康復(fù)的高危職業(yè)，專業(yè)性與責(zé)任性極強。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗積累、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習(xí)慣都是為正確無誤的診療能力保駕護航的關(guān)鍵要素，也是一項進入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關(guān)鍵能力[4-5]。經(jīng)過大學(xué)4年理論課學(xué)習(xí)的本科生，盡管在醫(yī)學(xué)理論知識的構(gòu)建上已經(jīng)有一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復(fù)無常的社會百態(tài)時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益及科研產(chǎn)出成了各級醫(yī)療機構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動力在強大的經(jīng)濟效益面前愈發(fā)顯得蒼白無力。相當(dāng)部分觀點認為，即使畢業(yè)實習(xí)沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴格的訓(xùn)練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才[2]。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實習(xí)崗位的青年學(xué)子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實習(xí)過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習(xí)，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過程，害人害己?？v觀當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中存在的問題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問題。
1.1 醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學(xué)的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學(xué)方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無法充分調(diào)動廣大臨床帶教人員的積極性[6]。而且，在繁重的醫(yī)療任務(wù)重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進修生來帶教本科實習(xí)生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎(chǔ)功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學(xué)態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導(dǎo)學(xué)生進行教學(xué)查房、病史采集、體格檢查，也不能給學(xué)生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學(xué)生當(dāng)做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴重影響了學(xué)生的積極性與求知欲[7]。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實習(xí)要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時間適度延長的原則，也不會>2個月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當(dāng)部分學(xué)生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學(xué)生不熟悉老師，老師不認識學(xué)生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準醫(yī)務(wù)人員。
1.2 學(xué)生層面
存在3個方面的因素[8]：①當(dāng)代大學(xué)生大部分都是家中的獨生子女，從小就習(xí)慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團隊協(xié)作精神，難于接受老師的批評，而醫(yī)生尤其是手術(shù)醫(yī)生必須依靠團隊協(xié)作才能順利完成一項操作。因此，當(dāng)這樣的醫(yī)學(xué)生在從學(xué)生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進而影響實習(xí)效果[9-10]。還有部分學(xué)生因為自我感覺良好，不愿進行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會影響實習(xí)。此外，尚有小部分學(xué)生自認為未來找工作靠父母關(guān)系與金錢，臨床實習(xí)能否學(xué)到真才實學(xué)無關(guān)緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實踐管理規(guī)定、手術(shù)分級管理規(guī)定、侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)政策法規(guī)的出臺，明確規(guī)定臨床教學(xué)實踐活動必須保證醫(yī)療安全，無執(zhí)業(yè)資格實習(xí)生不得獨立從事臨床診治服務(wù)，如此也壓縮了實習(xí)生的臨床操作機會，導(dǎo)致臨床實習(xí)出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學(xué)生不敢”的“三不”狀況，嚴重影響了醫(yī)學(xué)生的健康成長[11-12]。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實習(xí)時間的沖突。隨著醫(yī)學(xué)生的大規(guī)模擴招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習(xí)時間，有研究顯示，73%的實習(xí)生認為為了考研可以放棄實習(xí)，一心去復(fù)習(xí)考研[2，13]，而等研究生入學(xué)考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學(xué)生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習(xí)時間基本所剩無幾，嚴重影響了實習(xí)質(zhì)量。
1.3 技術(shù)層面
現(xiàn)代新技術(shù)日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學(xué)相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷改良，導(dǎo)致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術(shù)在臨床診斷中所占的權(quán)重在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫(yī)生主觀性的經(jīng)驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經(jīng)濟負擔(dān)，但權(quán)衡醫(yī)患關(guān)系與病人負擔(dān)，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學(xué)子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術(shù)只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復(fù)雜手術(shù)最多增加1名助手[3]，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎(chǔ)和訓(xùn)練，初入科室的實習(xí)生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術(shù)也越來越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等也在不斷進行推廣，留給實習(xí)生動手的機會愈加減少?！俺掷m(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實習(xí)醫(yī)學(xué)本科生的真實寫照，也反映出新技術(shù)給醫(yī)學(xué)生實習(xí)所帶來的沖擊[14-15]。
2 提高臨床畢業(yè)實習(xí)效率的對策分析
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院是直屬大學(xué)的大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個國家級重點?？菩膬?nèi)科、8個省級重點臨床專科、1個全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個市級重點?？疲∈兄攸c?？茢?shù)居全市之首[16]。作為江蘇大學(xué)最重要的教學(xué)培訓(xùn)基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習(xí)生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習(xí)生教學(xué)管理策略，提高了實習(xí)生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗與建議簡述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關(guān)系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學(xué)是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發(fā)展，一個行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，當(dāng)前我國的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會愈加激烈，醫(yī)患關(guān)系更會進入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實習(xí)帶教及管理層面，都應(yīng)該重視臨床畢業(yè)實習(xí)的帶教工作，通過教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊[17]。具體而言，應(yīng)該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國內(nèi)外大型臨床教學(xué)基地進行培訓(xùn)。將帶教學(xué)生對其的評價及相關(guān)教學(xué)業(yè)績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學(xué)業(yè)績與臨床業(yè)績、科研業(yè)績均進行量化折算，不管是教學(xué)還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進而充分調(diào)動帶教醫(yī)務(wù)人員的積極性。②定期組織實習(xí)生代表對臨床實習(xí)中存在的問題進行及時反饋，由分管教學(xué)的業(yè)務(wù)院長督促各科室教學(xué)秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進行獎懲，或在醫(yī)院教學(xué)醫(yī)療質(zhì)量月報中進行通報。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復(fù)蘇、電除顫）等進行現(xiàn)場示教講解，每年進行一次實習(xí)生臨床技能大比武，對獲獎同學(xué)及帶教老師進行重獎。
2.2 多方提升實習(xí)生綜合素質(zhì)，嚴把準入及畢業(yè)考核關(guān)
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當(dāng)前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學(xué)生階段就培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴格落實準入及出科畢業(yè)考核制度，讓學(xué)生在為期一年的臨床實習(xí)結(jié)束后圓滿完成從“理想”學(xué)生到“社會”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復(fù)雜多變的病情和形形的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)[18]。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達到這樣的目標，需從以下幾個方面做起。
2.2.1 落實崗前培訓(xùn)制度，加快學(xué)生角色轉(zhuǎn)變，嚴格考核制度 要保證新進入的學(xué)生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險，那么充分而嚴格的崗前培訓(xùn)是必不可少的。崗前培訓(xùn)應(yīng)該從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學(xué)生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學(xué)生一份辛苦一分收獲的道理。嚴格準入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達標絕對不能在考核記錄上放行，使學(xué)生能從根本認知并重視實習(xí)，不再“身在曹營心在漢”“當(dāng)一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2 強化醫(yī)患溝通能力 2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關(guān)懷的人文醫(yī)學(xué)。應(yīng)屆本科實習(xí)生由于尚未正式踏入社會，沒有系統(tǒng)地接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等的教育，臨床經(jīng)驗欠缺，自信心不足，面對負面情緒甚至敵對狀態(tài)的患者時很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹?shù)?，加上查體手法不到位，導(dǎo)致患者對其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導(dǎo)和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學(xué)生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調(diào)、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關(guān)心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學(xué)習(xí)心理學(xué)等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實際，或者借助興趣小組角色扮演達到鍛煉的目的。
2.2.3 強化實習(xí)生“三基訓(xùn)練”，提高臨床技能[19] 帶教老師應(yīng)適當(dāng)下放診療權(quán)利，讓學(xué)生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權(quán)力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關(guān)注學(xué)生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進行抽查學(xué)生病例的檢查，在全科醫(yī)護人員面前公布相關(guān)紕漏，使學(xué)生知恥而后勇。每個星期進行1～2次教學(xué)查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預(yù)后及該疾病的相關(guān)新進展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關(guān)專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時間到門診學(xué)習(xí)，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關(guān)疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學(xué)生講解每一步的注意事項，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下實行操作，培養(yǎng)學(xué)生的“多看、多做、多想、多學(xué)”能力。
2.2.4 教學(xué)任務(wù)前移，取消研究生入學(xué)考試，化解考研求職時間沖突 將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級下學(xué)期的見習(xí)期，為主干專業(yè)的實習(xí)騰出較多的熟悉與掌握時間，使學(xué)生可以在門診與病房、普通手術(shù)與急診手術(shù)、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗。當(dāng)前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢嚴峻、各用人單位學(xué)歷門檻抬升的形勢，考研是大多數(shù)學(xué)生的最終選擇，也是當(dāng)今臨床畢業(yè)實習(xí)階段學(xué)生不好嚴控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發(fā)展，實時取消研究生入學(xué)考試，如學(xué)生想進一步深造，憑借大學(xué)5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實習(xí)的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當(dāng)前實習(xí)生輕實習(xí)重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢為優(yōu)勢，借助科技發(fā)展提升教學(xué)質(zhì)量
從理論上講，學(xué)生實習(xí)最好的教具就是復(fù)雜多變的病情和患者，但隨著大眾權(quán)利意識的增強，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學(xué)習(xí)都在患者身上進行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學(xué)平臺可以有效地規(guī)避倫理學(xué)問題，提升實習(xí)效果。例如通過模擬人和標準化患者，可反復(fù)訓(xùn)練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學(xué)生臨床能力的同時也便于進行標準化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護上，因此，學(xué)生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情及潛力[20]。在現(xiàn)代信息科學(xué)急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進入電腦和網(wǎng)絡(luò)。因此，盡管腔鏡、導(dǎo)管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實習(xí)生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠程監(jiān)控可使學(xué)生比以往更能了解手術(shù)的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的日新月異，實習(xí)生如果能夠有效而及時地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學(xué)術(shù)網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習(xí)效果。
3 小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學(xué)后備人才應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實踐，能夠在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中治標固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫(yī)學(xué)新進展不斷讓自己成長壯大。作為實習(xí)生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學(xué)的管理制度、更為多元化的培訓(xùn)方式端正教學(xué)態(tài)度，嚴格考核把關(guān)，努力增加學(xué)生的動手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過學(xué)生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會有一個較大的提升。
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一、資料與方法
1.研究對象。我院2004年入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生按照入學(xué)成績隨機分為試驗組和對照組,每組各40人,兩組間學(xué)生無統(tǒng)計學(xué)差異。
2.研究方法。試驗組按照多站式考核培訓(xùn)要求對學(xué)生在采集病史、體格檢查、技能操作、病歷書寫、及儀表儀容等各方面進行培訓(xùn),而對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進行實習(xí)帶教,待實習(xí)結(jié)束后進行統(tǒng)一畢業(yè)考試,對其考試成績進行評分。
3.統(tǒng)計學(xué)方法。評分數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗。
二、結(jié)果(附表)
三、討論
客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法（Objective-Structured Clinical Examination，OSCE）是由一系列標準化的各種臨床情況的站點所組成，要求受試者在指定時間內(nèi)經(jīng)過這些站點的一種臨床技能測試方法，由測試者記錄下每站的活動，并根據(jù)事先制定的標準進行評分[1，2]。我院分別對2005、2006屆的458名5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進行了OSCE，并在考試后對考試情況進行了問卷調(diào)查。本文將對OSCE考試成績及問卷結(jié)果進行分析，從而了解醫(yī)學(xué)生臨床操作技能掌握的實際情況，希望對臨床技能教學(xué)改革有一定指導(dǎo)意義。
1 對象和方法
1.1 研究對象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生2005屆264人、2006屆194人（均為5年制），共458人參加OSCE考試。
1.2 研究方法與內(nèi)容
1.2.1 OSCE考核方法及內(nèi)容：2005年首次OSCE分為5站，包括標準化病人（SP）站和非標準化病人站[3]。第一站：問診和體檢（SP站）：考生與SP一對一詢問病史并進行相應(yīng)的體格檢查。第二站：病案分析。第三站：輔助檢查：包括心電圖、X線片的結(jié)果判讀、心臟聽診鑒別。采用多媒體計算機測試。第四站：模擬手術(shù)包括刷手、泡手、穿手術(shù)衣；消毒、切開、縫合、換藥、拆線、導(dǎo)尿。考生隨機抽考一項。第五站：模擬心肺復(fù)蘇（包括徒手和氣囊）。2006年OSCE增加了考試內(nèi)容：考站數(shù)仍為5站不變，輔助檢查站由原先的3項內(nèi)容抽考1項，增加為4項內(nèi)容（另增心電圖機的操作）全考，模擬手術(shù)項也改為3項全考。考生輪流經(jīng)過各站，每站為1個單獨的房間，盡可能真實的模擬真實病房和診療室的氛圍。OSCE的SP考站（問診和體檢站）模擬實際臨床場景，測試學(xué)生在整個臨床工作過程中的各種能力，由SP分別從問診內(nèi)容及問診綜合表現(xiàn)（包括收集資料技巧、交流技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、體檢內(nèi)容及體檢綜合表現(xiàn)（包括體檢系統(tǒng)性、規(guī)范化，重點器官系統(tǒng)檢查，查體技巧等方面）評估考生，按照預(yù)先制訂的評分標準直接對考生打分。
1.2.2 問卷調(diào)查方法及內(nèi)容：采取無記名問卷調(diào)查方式，學(xué)生考試結(jié)束后當(dāng)場填寫OSCE考試意見反饋表，教師及時收回。問卷共設(shè)三大方面問題，分別為對OSCE考試的組織與設(shè)計評價、對試題質(zhì)量的評價以及對考試效果的評價，三大方面下設(shè)若干子問題。最后另設(shè)一開放式問題，考生可對這次OSCE考試組織、形式、內(nèi)容等方面提出自己的意見和建議。將整卷均選擇一種答案的列為無效問卷。
1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行全卷分析，均數(shù)比較采用t檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 OSCE畢業(yè)考試成績：見表1。
2.2 考生對OSCE畢業(yè)考試的評價:兩屆共回收表格223份，剔除無效問卷5份，實際回收218份。因兩屆問卷調(diào)查的各項問題結(jié)構(gòu)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故將兩屆數(shù)據(jù)合并分析：（1）對OSCE組織與設(shè)計評價的調(diào)查結(jié)果顯示：大部分考生對考站時間安排、考站設(shè)置、SP的問診和體格檢查服務(wù)、考試設(shè)備及考核組教師比較滿意（分別占總數(shù)的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的學(xué)生認為這種考試對未來參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有幫助；(2)對試題質(zhì)量評價的調(diào)查結(jié)果顯示：55.5%的學(xué)生認為考試較難，多數(shù)人認為考試內(nèi)容涵蓋了實習(xí)中所要求掌握的基本臨床技能，能反映學(xué)生臨床技能的真實水平（分別占79.8%和55.1%）；(3)對考試效果評價的調(diào)查結(jié)果顯示：82.1%的學(xué)生認為該種考試形式比較公平，62.8%的學(xué)生肯定了這種評價方法能夠區(qū)分出學(xué)生的基本臨床技能水平，大部分學(xué)生認為OSCE考試能夠提高自己進一步學(xué)習(xí)臨床專業(yè)的興趣,增強自己對未來從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的信心，肯定OSCE考試有必要進行下去；(4)有學(xué)生在回答開放式問題時，希望每門臨床課學(xué)習(xí)結(jié)束出科時都能進行這樣的考試，認為多進行幾次這樣的考試，對提高臨床技能有更大的幫助。
3 討論
OSCE是在1975年首先由Dundee大學(xué)的Harden教授介紹而來，是近年來國內(nèi)外較為流行的評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的一種標準化考核方法。我們綜合分析兩屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成績發(fā)現(xiàn)：（1）2006屆總體成績優(yōu)于2005屆，尤其是輔助檢查站和模擬心肺復(fù)蘇站，考試內(nèi)容增加，但平均成績顯著提高?？赡芘c以下因素有關(guān)：2005屆畢業(yè)生未進行專項的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，而2006屆大部分畢業(yè)生都進行了模擬心肺復(fù)蘇器械訓(xùn)練，并采用了開放式實驗室，為有興趣的同學(xué)提供更多練習(xí)的機會；通過首屆OSCE的信息反饋，2006屆學(xué)生更加適應(yīng)新的考核形式；通過前一年的考核，帶教教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)了部分畢業(yè)實習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，從而在教學(xué)過程中有意識地強化訓(xùn)練，尤以輔助檢查結(jié)果判讀和器械操作部分最為突出。其他站如第一站、第二站差異不明顯，可能跟考站內(nèi)容較容易（分別有15.1%和16.1%的學(xué)生認為第一站和第二站最容易），并且和理論課內(nèi)容關(guān)聯(lián)性更大的緣故。（2）5站中輔助檢查站成績最差。尤其是X線片判讀，在2006屆的194名學(xué)生中， 完全失分（0分）的有48名學(xué)生，占總?cè)藬?shù)的24.7%；2005屆為抽考，也有12名學(xué)生完全失分。其次是心電圖檢查，2006屆有26名學(xué)生得0分。本考題中的內(nèi)容均選擇常見病多發(fā)病，難度并不大?？赡茉蚴遣糠謱嵙?xí)生在臨床實踐中習(xí)慣于被動接受報告單上的結(jié)論，缺乏自己主動讀圖習(xí)慣，忽視分析能力的鍛煉。同時也說明學(xué)生對一些程序化的、較死的操作更易掌握，而對需理解記憶的、較活的內(nèi)容掌握較差，今后在臨床教學(xué)中要加強這方面能力的培養(yǎng)。（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項掌握情況良好。SP站都設(shè)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評分項目，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項表現(xiàn)了一名醫(yī)生所應(yīng)具備的自信心和對患者的人文關(guān)懷。如有的學(xué)生體檢前當(dāng)著SP面清洗雙手，體檢前后幫助SP穿好衣服，對于女性SP注意保護隱私部位等，說明我們的學(xué)生已經(jīng)初步具備了“以人為本”的職業(yè)素養(yǎng)。
問卷調(diào)查顯示70.6%的學(xué)生認為輔助檢查站最難，這與兩屆該項成績均較差也很吻合。有趣的是，認為考試內(nèi)容有超出實際實習(xí)范圍的與認為未超出的學(xué)生比例非常接近（42.7%對47.7%）。我們的考試內(nèi)容是對照教學(xué)大綱制定的，沒有超出大綱指定的實習(xí)內(nèi)容范圍，造成對待考試內(nèi)容會出現(xiàn)兩種截然不同態(tài)度的原因可能與各個實習(xí)點帶教教師的帶教意識、學(xué)生個人實習(xí)認真態(tài)度和投入精力有關(guān)。
針對OSCE存在的問題我們目前已在采取一些措施，如在進入臨床實習(xí)前就開展OSCE形式的強化培訓(xùn)考核，使得進入臨床后能有的放矢。另一方面，因考試可靠性與OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系[4]，我們目前的考站數(shù)及現(xiàn)有試題量較少，應(yīng)進一步擴充OSCE題量，完善考試形式。總之，兩屆OSCE基本達到客觀、公平、有效、標準的要求，考生對OSCE考核總體評價較高。在臨床實習(xí)結(jié)束后，進行這樣一次臨床能力的全面評估，可以了解到醫(yī)學(xué)生的實際臨床技能水平以及存在的不足，從中可初步探尋到目前臨床技能學(xué)教育的現(xiàn)狀，并依此為進一步教學(xué)改革提供參考。
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（一）大學(xué)擴招使得醫(yī)學(xué)生供大于需求。在畢業(yè)生逐年增加，伴隨著市場用人單位的逐漸飽和，供需矛盾逐步顯現(xiàn)。
（二）醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)對醫(yī)學(xué)生招生就業(yè)產(chǎn)生的影響。以前醫(yī)學(xué)院校是獨立大學(xué)，現(xiàn)在有很多醫(yī)科大學(xué)被綜合大學(xué)逐步合并后，醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取分數(shù)線在綜合性大學(xué)各專業(yè)中排名較靠后，就造成有的學(xué)生是從別的專業(yè)調(diào)劑進入醫(yī)學(xué)專業(yè)，并非自愿喜歡學(xué)醫(yī)，這些學(xué)生往往學(xué)習(xí)主動性差，學(xué)習(xí)成績不理想，勉強畢業(yè)后又面臨擇業(yè)的困惑，就會出現(xiàn)就業(yè)不順利或者不成功。
（三）地區(qū)間和各級別醫(yī)院間的差異限制了醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇。
（四）大醫(yī)療環(huán)境改變對醫(yī)學(xué)生就業(yè)產(chǎn)生影響。如醫(yī)患矛盾的增加等。
（五）社會環(huán)境對醫(yī)學(xué)生就業(yè)的影響。
（六）醫(yī)學(xué)生自身的主、客觀條件對就業(yè)的影響。
在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生和其他專業(yè)一樣，就業(yè)狀況發(fā)生了變化，況且臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)又是高等醫(yī)學(xué)教育的重點專業(yè)，他們的就業(yè)之路似乎也沒有過去順利了，所以他們的就業(yè)去更加多元化。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)制一般為五年，前三年在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，從第四學(xué)年開始進入課間實習(xí)，最后一年進行畢業(yè)實習(xí)，這一時間和考研復(fù)習(xí)準備階段與畢業(yè)實習(xí)時間重疊。如果想保證考研成功，學(xué)生就需要把主要的精力和時間用在復(fù)習(xí)功課等，必然會減少他們在畢業(yè)實習(xí)中的精力和時間。如何幫助臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更好的就業(yè)，統(tǒng)籌兼顧好考研與畢業(yè)實習(xí)的關(guān)系是目前急需解決的問題。
二、矛盾分析
一是考研與就業(yè)的矛盾，在就業(yè)壓力和經(jīng)濟原因等社會家庭因素的影響下，部分同學(xué)還繼續(xù)徘徊在考研與就業(yè)的抉擇中。二是考研與實習(xí)的矛盾，根據(jù)調(diào)查分析，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認為對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)沖擊最大的是考研。三是就業(yè)與實習(xí)的矛盾，選擇就業(yè)的學(xué)生經(jīng)常會外出聯(lián)系工作，這樣會耽誤實習(xí)，影響實習(xí)的學(xué)習(xí)，最后經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生臨床技能考核不及格現(xiàn)象發(fā)生，這樣既影響了教學(xué)秩序，破壞了醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)培養(yǎng)的過程，影響了教學(xué)質(zhì)量。
在大學(xué)教育過程中，畢業(yè)實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識運用于臨床實踐中的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨立分析問題、解決問題能力的環(huán)節(jié)，使學(xué)生在隨后的職業(yè)生涯中具有良好的繼承能力和極強的創(chuàng)造力，對于每一個醫(yī)學(xué)生來說，畢業(yè)實習(xí)是非常重要的。由于高校的擴招，和上述六項內(nèi)容的因素，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強，就業(yè)面窄，競爭激烈，越來越多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生走上了考研之路來暫緩就業(yè)壓力，考研隊伍正在逐年加大，從而忽視了畢業(yè)實習(xí)，導(dǎo)致畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量嚴重下降，同時也影響就業(yè)質(zhì)量。對帶教老師來說，學(xué)生把主要精力放在考研與就業(yè)上，過多的缺崗導(dǎo)致不能完成實習(xí)任務(wù)，從而影響帶教老師的教學(xué)積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時嚴重影響實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)安排，師生不能很好配合，學(xué)生實習(xí)質(zhì)量更加受影響。教學(xué)秩序的影響，學(xué)生無法完全遵守教學(xué)醫(yī)院的規(guī)章制度等情況。
三、實習(xí)、考研和就業(yè)之間矛盾的對策研究
（一）加強思想教育，了解三者之間的關(guān)系。學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院共同要加強對學(xué)生的思想教育，及時向?qū)W生提供信息，讓學(xué)生看清就業(yè)形勢，根據(jù)學(xué)生的自身實際情況，明確方向，正確對待實習(xí)、考研和就業(yè)三者的關(guān)系。
（二）正確引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。主要是正確引導(dǎo)學(xué)生認識臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標和對應(yīng)就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。從根本上引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀等，避免盲目用升學(xué)來逃避就業(yè)壓力。
（三）學(xué)校加強就業(yè)保障，及時為學(xué)生提供就業(yè)信息?，F(xiàn)階段雙向選擇成為當(dāng)今畢業(yè)生就業(yè)的主要形式，學(xué)校應(yīng)盡早聯(lián)系用人單位，盡可能為畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學(xué)生就業(yè)盲目聯(lián)系等情況，安心進行臨床實習(xí)。另外應(yīng)加強和學(xué)生的溝通，及早了解學(xué)生的思想動向，根據(jù)學(xué)生的想法和要求，學(xué)校直接出面幫助聯(lián)系和推薦，減輕學(xué)生的壓力，讓學(xué)生能把更多的精力和時間放在實習(xí)上。
（四）合理利用時間，做到多者兼顧。當(dāng)實習(xí)學(xué)生明確了自己的方向后，應(yīng)作出果斷的決定，合理安排自己的時間，并且學(xué)?？梢钥紤]恰當(dāng)?shù)陌才艑W(xué)生的實習(xí)，可以根據(jù)學(xué)生是否考研的意向，分為兩個部分，前半年可以將考研的學(xué)生安排在較為輕松的科室進行實習(xí)，后半年再把選擇就業(yè)同學(xué)安排在較為輕松的科室，做到統(tǒng)籌兼顧。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2015-2016屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及各分流方向、麻醉學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為研究對象。
1.2 研究方法
依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標準和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，以及強技能、強素質(zhì)的人才培養(yǎng)要求，通過對畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力進行臨床考核。OSCE考試其中一站為計算機考站，考試時間30min，根據(jù)各臨床科室常見病、多發(fā)病，建立病例分析試題庫，考查醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力。考生根據(jù)學(xué)號及密碼登陸第一臨床醫(yī)學(xué)院在線考試系統(tǒng)，由系統(tǒng)隨機從試題庫抽題做答后自動判分。
1.3 研究的主要內(nèi)容
（1）考試題庫的組成：由北京眾恒志信開發(fā)有限公司開發(fā)，來自人民衛(wèi)生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫(yī)出版社等多家醫(yī)學(xué)試題庫。系統(tǒng)由題庫學(xué)習(xí)、達標作業(yè)、網(wǎng)上考試、手工評卷、題庫管理、考試設(shè)置、試卷分析、賬戶管理、權(quán)限分配、通知、賬戶配置、題型配設(shè)置、系統(tǒng)日志、初始化設(shè)置十四大功能模塊組成。其中初始設(shè)置、帳戶管理、題庫管理、試卷管理、統(tǒng)計分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個過程。如圖1。
圖1
（2）考試題庫的應(yīng)用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學(xué)號）和密碼（初始密碼666666），第二步點擊“網(wǎng)上考試”里面的“參加考試”，即可進行答題，考試時間20分鐘，試卷左上角以倒計時方式顯示考試剩余時間，當(dāng)?shù)褂嫊r為0時，系統(tǒng)則自動交卷并顯示成績，特別注意在答題過程中不能中途退出，否則默認自動交卷，考生無法再次考試。如在規(guī)定時間內(nèi)答題結(jié)束可自動提交答卷，系統(tǒng)自動生成成績。
2 結(jié)果
我校2015-2017屆2521名本科臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加OSCE畢業(yè)考核，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關(guān)臨床科室。該系統(tǒng)已在我院投入使用四年，已完成四屆醫(yī)學(xué)類臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核的應(yīng)用，基本滿足了醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力的需要，達到了滿意的效果。同時很好地解決了我院傳統(tǒng)考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統(tǒng)考試方式中所必須進行的試卷印刷、人工閱卷、分數(shù)登記等一系列的工作環(huán)節(jié)，大大提高了工作效率。通過學(xué)生問卷調(diào)查，88.7%學(xué)生對計算機考站表示滿意，80.2%學(xué)生認為考核內(nèi)容符合臨床實習(xí)所在科室需掌握知識點，92.6%學(xué)生認為能夠適應(yīng)畢業(yè)在線考核模式，總體合格率90.5%，優(yōu)秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學(xué)生寫下了相關(guān)反饋意見，具體內(nèi)容如下：（1）考題和知識點有重復(fù)；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項。
3 討論
優(yōu)勢：我院在線考試系統(tǒng)平臺自投入使用至今，相比傳統(tǒng)考試節(jié)省了大量的人力、物力、財力，大大降低了醫(yī)院的成本。所有考生成績都以電子文檔形式導(dǎo)出進行長期保存，節(jié)省了紙質(zhì)試卷所占用的空間。由于在線考試系統(tǒng)是對每個考生隨機生成的試卷，在試題難度系數(shù)相同的情況下，試題的順序和題目都是不同的，因此有效防止了考生傳遞答案等作弊方式，嚴肅了考試紀律，從而端正了學(xué)風(fēng)，保證了考試的客觀性。同時考試過程和成績處理過程中都不受人工操作的影響，考試結(jié)束后考生自動提交試卷即顯示成績，杜絕了考生利用各種關(guān)系進行成績修改的現(xiàn)象，有利于考試的公平、公正。
醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床畢業(yè)生實習(xí)自我鑒定
為期八個月的實習(xí)生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,時間過得真快。實習(xí)是我們將所學(xué)的理論知識結(jié)合臨床，邁向臨床的第一步;在實習(xí)所學(xué)的知識讓我受益匪淺并將受用終生.下面實習(xí)期間的表現(xiàn)進行自我鑒定：
按學(xué)校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內(nèi)兒、婦產(chǎn)、骨外、手外、急診、五官、皮膚性病、中醫(yī)等科室實習(xí)。在實習(xí)期間我嚴格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結(jié)同事，嚴格律己，提旱到科室、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對病人細心照顧，和藹可親，經(jīng)常受到科室同事的認可和病人表揚。努力將理論知識結(jié)合實踐經(jīng)驗，在實習(xí)過程中我還不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，努力培養(yǎng)自己獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，實習(xí)生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和醫(yī)務(wù)工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過實習(xí)實踐我熟練掌握了病程記錄、病史書寫、會診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和對各類危、重、急病人的緊急處理。很好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生過醫(yī)療差錯和事故。
實習(xí)結(jié)束了，我對自己在實習(xí)期間的表現(xiàn)滿意，將在學(xué)校學(xué)的理論知識很好的結(jié)合臨床實踐，使我自己對未來的醫(yī)學(xué)工作充滿了信心，我定能成為一位合格的臨床醫(yī)生。
時值六月，西北天高云淡，氣候宜人，院內(nèi)也并無太多病人。醫(yī)務(wù)科主任鑒于此將我安排在了醫(yī)院最繁忙的地方——兒科門診。兒科雖然不是醫(yī)院最重點的科室，但因為坐診的是我們張掖地區(qū)有名的兒科專家朱天義老師，所以一年四季都有很多患者來應(yīng)診。有這樣一個機會我很榮幸，而且朱老師中西兼通，正好可以指導(dǎo)我這樣一個中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生。由于來應(yīng)診的患者很多，使我有機會接觸各個病種，除小兒常見的上感、肺炎、腹瀉、哮喘、鞘膜積液等外，還見到了個別不常見的病種，如腎病綜合癥、佝僂病、21三體綜合征、嗜鉻細胞瘤等。除此外，小兒之間易傳染的如腮腺炎、皰疹病毒感染、麻疹等疾病也接觸了不少。在此期間，我主要負責(zé)測量體溫、血壓，登記來訪的患者，記錄他們的病情以及處理方式和用藥。有時朱老師忙不過來，我就幫他開一些常規(guī)的處方以便他用，待到后來我逐漸熟悉了用藥特征和用藥劑量時，也主動給復(fù)診的患者開處方，然后經(jīng)朱老師審核無誤簽字后交給患者。遇到很典型的病例，朱老師先叫我認真看、聽、觸仔細觀察病情，然后指出這是什么病，并詳細的講解它的診斷標準和處理措施。由于幾乎是超負荷的工作，使我反復(fù)遇到了諸多相同的病情特征，所以掌握這些疾病相對迅速和牢固。雖然我沒有在醫(yī)院開處方的權(quán)利，但是回家之后遇到自己的小外甥腹瀉，離縣城比較遠，我就根據(jù)他的脫水程度和補水原則自擬了一個處方，然后到村里的衛(wèi)生所跟那里的醫(yī)生商量，結(jié)果他完全同意我的方案，就實施了。兩天之后小外甥順利地康復(fù)了。朱老師不但醫(yī)術(shù)出眾，而且醫(yī)德高尚，在全市都有很好的口碑。正因為如此，前來看病的人可以用“人滿為患”來形容，且不少是從鄰縣慕名而來的。但因為朱老師身兼衛(wèi)校校長一職，所以下午要為學(xué)生上課，故只有上午坐診。而一個上午的時間根本處理不了那么多病人，因為都是兒童，不像大人那樣利落。所以每天幾乎都要工作到下午兩點才能下班。我知道一個門診醫(yī)生如果一年或者一月當(dāng)中有這樣一天，肯定不足為奇，也不會有怨言。但是朱老師四年來天天如此，而且有時甚至加班到更久，而他在病人面前從來不怨聲載道，也沒有因為作息的安排而推辭不給患者看病，而是只要還有一個病人，他就要堅持看完所有的。我知道，任何一個人都沒有這種義務(wù)加班加點，但朱老師幾年來堅持如故，確實使我很感佩。雖然我跟隨他近兩個月，從來沒睡過一個午覺，吃過一頓正點飯，但從他身上我學(xué)到了《大醫(yī)精誠》里面那種“勿避疲勞”，一心為救治病人而工作的崇高精神。
離開兒科之后，我到了大內(nèi)科跟內(nèi)科主任。這里包括了呼吸、腎內(nèi)、內(nèi)分泌諸專科。在這里我接觸到了更廣泛的病人，因為他們都住在醫(yī)院里面，使我有機會詳細地詢問病情和觀察變化。每收住一個新病人，我都和同實習(xí)的小薛同學(xué)主動測體溫、脈搏、量血壓，做心電圖，輔助老師做體格檢查，認真地聽主任分析。在住院部少不了寫病歷，老師寫完首次記錄后，一般讓我們寫住院記錄。厚厚的一大摞病例，我井井有條地查閱并一一寫完。科室里面的老師夸我字寫得工整漂亮，這使我感到在這樣一個集體中很欣慰。若是相對空閑時，我就和小薛來到病房詢問病情，囑咐患者一些注意事項，并和患者拉家常，套近乎，病房內(nèi)其樂融融。在此期間我主要熟悉了內(nèi)科常見病的診斷和處理方法，熟悉了常用藥物，還做了許多急救工作。使我印象最深刻的是一個四十歲的突發(fā)腦出血的患者，當(dāng)時發(fā)病突然，不知病前狀況，他家人也不清楚，否認有心腦血管方面的病史。因為人整個昏迷，就先上了腎上腺素等急救藥物。傍晚醒后做了相關(guān)完善的檢查，確診是腦出血。采取了相應(yīng)的措施之后，病情基本穩(wěn)定。而誰知第二天中午，這個病人又突發(fā)昏迷，根據(jù)主任的經(jīng)驗，這是第二次出血并壓迫顱腦。由于條件有限，主任當(dāng)機立斷要送往地區(qū)醫(yī)院處理?！段臋n資料庫》-*征得病人家屬同意后，我們馬上隨一位老師護送病人上路。結(jié)果由于路途顛簸，雖然離市人民醫(yī)院只有45分鐘的路程，還是在最后十分鐘之內(nèi)死亡了。雖然我們一路都在進行急救措施，但還是因為顛簸，沒有停止出血而痛失了一條生命。返回的路上，我們把死者送回了家，體驗到了一個家庭失去頂梁柱的痛苦，我們內(nèi)心都很凄愴?！叭嗣临F，有貴千金”，我感覺到自己肩上的擔(dān)子很重，更明白自己這份職業(yè)的神圣使命。我暗自發(fā)誓一定要學(xué)好本領(lǐng)，哪怕條件有限，我也要憑借自己豐富的經(jīng)驗盡量挽救生命。
在外科，我學(xué)會了常規(guī)的清創(chuàng)術(shù)、換藥、包扎，熟悉了無菌操作和時刻警醒自己保持無菌觀念。遇到手術(shù)，則跟隨老師認真觀看手術(shù)過程，熟悉了一些手術(shù)器械和常規(guī)手術(shù)的原則和操作方法。印象最深刻的是第一次進手術(shù)室觀察一個硬膜下血腫清除術(shù)的手術(shù)，看到老師精湛的手法和鎮(zhèn)定自若的神情，不禁嘖嘖稱贊。也為西醫(yī)處理危急病人而采取的這種拯救措施感到幾分稱奇，確實有中醫(yī)不及的地方。
在外科兩個月之后，我又相繼在心血管內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、CT室、心電圖室、B超室實習(xí)了近五個月的時間。熟練掌握了各科多發(fā)病、常見病的診斷和處理方法。并且學(xué)會了讀心電圖，分析X片和B超等影像資料。這些經(jīng)歷對我的綜合能力有了很大的提升，尤其在臨床診斷的時候使我能兼顧各方面的資料而更有把握地確診疾病。
除此之外，我還利用空余的時間在中藥房辨認各種中藥，并抓了半個月的藥。這份經(jīng)歷使我牢固地記住了各味中藥的形態(tài)、色澤，有些還嘗了味道，并結(jié)合理論知識更加熟悉了四氣五味等諸多藥性。人民醫(yī)院條件有限，沒有相完善的中醫(yī)科室。我雖然沒有跟中醫(yī)師實習(xí)的機會，但是通過讀諸家名家的書，也逐步領(lǐng)悟和學(xué)習(xí)了一些臨床方法。雖然中醫(yī)繁雜紛杳，不易掌握，但“初生牛犢不怕虎”，我還是憑籍自己看書所得的體悟和一份膽量，給幾個親戚鄉(xiāng)鄰“小試牛刀”，開了湯藥，雖然不似那么傳神，但望聞問切一樣不少。而且使我非常欣慰的是，一個患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長年的鄰居，屢次找我看病，起初我嫌自己不夠資格，最后還是推讓不過。診斷其為陽虛肝腎不足，而處以附子生姜等溫陽散寒之品，且附子用量較大，只是囑其久煎。沒想到三劑盡服以后，他的膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)活動都靈便了，而且小腿強硬處也變軟活了。老爺子逢人便說“治了不但治不好反而越治越重的病，讓個小子治好了很多”?！段臋n資料庫》-*還有鄰居一新婚婦女，因為小腹酸痛，遇冷加重，白帶增多等諸不適，找我看病。因為考慮其可能有身孕，故而慎之又慎，最后處之以溫陽柔和之品，不料兩劑過后也諸癥大減。這兩個成功的例子對我鼓勵很大。使我認識到中醫(yī)的確有西醫(yī)很多不及的地方，尤其在治療慢性病和婦科病方面。中醫(yī)博大精深，只要我們以正確的方法學(xué)習(xí)并努力鉆研，一定可以使其綻放光焰。
匆匆一年過去了，回憶這一年之中，竟然充滿了無數(shù)的艱辛和喜悅。憶的是，無數(shù)個不辭疲勞，只為了救治病痛的日子；喜的是，學(xué)到了那么多知識，看到了那么多康復(fù)的笑容，感覺到了白衣天使無上的光榮。“醫(yī)者之大，生死系之，一有所誤，即為殺人”。醫(yī)者之道，其漫漫矣，我將以畢生之精力奉獻于這無上光榮的職業(yè)。
臨末了，還有許多未盡的心情，借此添詩一首，以作了結(jié)吧。
“憶昔崢嶸時日艱，三百三十似指彈。
翻眼忍看眾生痛，低泣惻隱心愴然。
