時(shí)間：2022-05-25 20:05:01
序論：在您撰寫重癥醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1一般資料
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科組制定的“重癥急性胰腺炎診治方案”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，本次研究的15例SAP患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年齡段為24～63歲，平均年齡為(33.52±2.69)歲，其中膽源性患者占6例，酒精性患者為4例，高脂飲食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2臨床癥狀
15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時(shí)伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強(qiáng)、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見，1個(gè)臟器2例，2個(gè)臟器2例，3個(gè)臟器1例。
1.3治療方法
該次選中的患者中選擇使用非手術(shù)治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發(fā)現(xiàn)心、肺、腎等器官是否產(chǎn)生功能障礙，對(duì)心、肺、腎等器官的功能進(jìn)行密切的檢測(cè)；對(duì)患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達(dá)到利膽導(dǎo)瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進(jìn)行治療，如質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)；同時(shí)對(duì)患者水、電解質(zhì)失衡進(jìn)行糾正；積極擴(kuò)容抗休克；并給予抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持。選用手術(shù)治療的有8例，其主要治療手段為：對(duì)胰腺及胰周的壞死組織進(jìn)行清除；對(duì)患者進(jìn)行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對(duì)患者腹腔進(jìn)行灌洗；對(duì)患者進(jìn)行胰腺包膜進(jìn)行切開術(shù)等。
2結(jié)果
非手術(shù)組相較手術(shù)組住院時(shí)間短，手術(shù)組死亡例數(shù)(37.50%)高于非手術(shù)組(28.50%)，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。
臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是指針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(推薦意見)，對(duì)于規(guī)范臨床實(shí)踐行為具有重要的意義[3J0為此，目前我們國家已經(jīng)全面開展了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目。2011年，第一部基于循證醫(yī)學(xué)方法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南正式出版了，即《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)、引人循證醫(yī)學(xué)的理念方法制定完成的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。
循證醫(yī)學(xué)，作為目前最有活力的新興學(xué)科，它匯集最新、最佳臨床證據(jù)，通過系統(tǒng)、科學(xué)的方法理論體系，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的實(shí)施。循證性指南的“靈魂”是強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的證據(jù)，因此證據(jù)的搜集與級(jí)別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關(guān)鍵。證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣直接影響指南的質(zhì)量，而嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是對(duì)證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣分析的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，采用明確的評(píng)價(jià)原則和科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，對(duì)已發(fā)表的臨床科研文獻(xiàn)從真實(shí)性和實(shí)用性兩方面進(jìn)行批評(píng)性評(píng)價(jià)，找出被評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)過評(píng)價(jià)后的文獻(xiàn)成為證據(jù)來源。這不僅體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)以“證據(jù)”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建提供了必不可少的方法學(xué)基礎(chǔ)。有關(guān)中醫(yī)治療重癥肌無力的臨床文獻(xiàn)報(bào)道繁多，鑒于目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)用性及科學(xué)性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對(duì)中醫(yī)治療重癥肌無力的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫(yī)臨床診療指南”修訂提供循證證據(jù)及參考。
1 資料與方法
1.1 證據(jù)產(chǎn)生的總體思路工作組
在確定小組成員、明確研究主題后，對(duì)相關(guān)的中文文獻(xiàn)、中醫(yī)治療重癥肌無力的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了較全面的檢索和評(píng)價(jià)。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，2名人員采用背對(duì)背方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)，遇到對(duì)同一文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大時(shí)，由2人協(xié)商解決，若仍不能解決時(shí)由工作組成員進(jìn)行集中討論解決。
1.2 文獻(xiàn)檢索
1.2.1現(xiàn)代中文文獻(xiàn)檢索策略
1)分析研究主題:根據(jù)本研究?jī)?nèi)容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據(jù)病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對(duì)重癥肌無力的干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局等方面提取關(guān)鍵詞。以某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術(shù)等均可作為檢索詞，如“補(bǔ)中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領(lǐng)域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時(shí)祥”等。
2)檢索數(shù)據(jù)庫:①選用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNI}I)(時(shí)間:1980年至2015年8月);②選用維普數(shù)據(jù)庫(時(shí)間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)(時(shí)I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網(wǎng)頁中檢索該病相關(guān)中醫(yī)研究。
3)檢索方式:以計(jì)算機(jī)檢索為主。
1.2.2英文文獻(xiàn)檢索檢索策略:
1)分析研究主題:根據(jù)研究?jī)?nèi)容和需求，分解研究的主題概念，確定關(guān)鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .
2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站進(jìn)行有關(guān)重癥肌無力文獻(xiàn)檢索;檢索醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進(jìn)行篩選。
1.3 納人標(biāo)準(zhǔn)
1)中醫(yī)藥治療重癥肌無力的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。
2)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( RCT)類文獻(xiàn)的納人標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象:重癥肌無力患者;③報(bào)告了研究對(duì)象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納人與排除標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn);⑥交代了隨機(jī)的方法(簡(jiǎn)單隨機(jī)法、數(shù)字表隨機(jī)法等);⑦干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑，或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;⑧報(bào)告了結(jié)局測(cè)量，并解讀;⑨研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行了說明。
3)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)納人:①觀察對(duì)象:重癥肌無力患者(波動(dòng)期，穩(wěn)定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標(biāo)準(zhǔn)③干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑、或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;④報(bào)告了研究結(jié)局，并解讀。4)基于中醫(yī)臨床診治重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的病例系列或病例報(bào)告。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
以“屢病”研究文獻(xiàn)題目，但內(nèi)容描述非“重癥肌無力”文獻(xiàn);文獻(xiàn)綜述類文獻(xiàn);純理論研究文獻(xiàn);純西醫(yī)治療本病臨床研究文獻(xiàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類研究。
1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法Meta
分析類文獻(xiàn)評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表.評(píng)價(jià)每個(gè)條款的評(píng)語選項(xiàng)有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計(jì)分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質(zhì)量研究，5一8分為中等質(zhì)量研究，9一11分為高質(zhì)量研究;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表[a〕評(píng)價(jià):隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質(zhì)量研究，4一7分視為高質(zhì)量研究。
非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量采用MINORS量表[9〕條目評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對(duì)無對(duì)照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對(duì)照組的研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最高分為24分。0分表示未報(bào)道;;1分表示報(bào)道了但信息不充分;;2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。
1.6 文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別中醫(yī)藥的臨床證據(jù)分級(jí)方法
按照“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議”中提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)參考建議”實(shí)施。
2 結(jié)果
2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫
檢索文獻(xiàn)32 670篇，所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)人NoteEx-press軟件，剔重并經(jīng)過篩選后最終納人430篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析2篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)61，病例系列112篇，病例報(bào)告197篇。
2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
根據(jù)檢索所得出的文獻(xiàn)分類，研究小組應(yīng)用前面制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫(yī)治療重癥肌無力的系統(tǒng)分析或Meta分析的文獻(xiàn)不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量為中等質(zhì)量。占絕大多數(shù)的病例系列或病例報(bào)告類的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分也均在12分或12分以下。
2.3 文獻(xiàn)證據(jù)
級(jí)別檢索得出372篇中醫(yī)治療重癥肌無力文獻(xiàn)中，推薦級(jí)別為IV,104篇，推薦級(jí)別為V , 268篇。
3 討論
關(guān)鍵詞重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題
重癥醫(yī)學(xué)是捍衛(wèi)重癥病人生命的重要陣地，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)展，ICU治療也成為了一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，但是在重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中依舊存在不少的爭(zhēng)議。對(duì)于病情不可逆轉(zhuǎn)的病人或者腦死亡的病人是否應(yīng)該放棄ICU治療，亦或者在患者終末期是都要尊重患者意愿讓患者尊嚴(yán)死？這些都是重癥醫(yī)學(xué)不可避免所需要討論的倫理學(xué)問題，也是重癥醫(yī)學(xué)在實(shí)際發(fā)展中必須要解決的重要問題。
1醫(yī)患之間的倫理問題
醫(yī)患之間的倫理問題，主要體現(xiàn)在病情本身的知情以及資源分配和患者自身治療意愿上。從醫(yī)療領(lǐng)域來講，醫(yī)生和患者之間必須要確保信息溝通與共享，讓患者知道自身的病情是患者固有的權(quán)利。然而受到傳統(tǒng)文化的影響，以及對(duì)生命生活理解的差異，現(xiàn)如今臨床實(shí)踐中醫(yī)生與各種重癥患者談?wù)摬∏闀r(shí)，都會(huì)有所保留。
多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為如果將所有情況都告知患者，盡管患者可能處于插管狀態(tài)，但依舊會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神緊張，這不僅會(huì)影響患者自身的情緒，還會(huì)影響治療工作的開展，更有甚者會(huì)有不少患者拒絕治療。因此，多數(shù)醫(yī)生都會(huì)選擇與患者的家屬進(jìn)行溝通解釋，而對(duì)患者實(shí)施保密制度，或者是避重就輕。然而，隨著群眾文化水平的提升，終末期患者對(duì)自身病情的治療需求發(fā)生變化，醫(yī)生對(duì)重癥患者診斷告知的狀態(tài)也有所改變，總體趨勢(shì)是要有所保留，但盡量告訴患者診斷結(jié)果。
資源分配不合理的倫理學(xué)問題在于當(dāng)前，有些有希望救治成功，卻因?yàn)樽陨碓蚧蚴轻t(yī)療體制影響而得不到及時(shí)救治的患者，其所享受的重癥醫(yī)療服務(wù)較少。而一些相對(duì)富有或是離退休的公費(fèi)醫(yī)療病人卻能夠輕易享受到ICU醫(yī)療服務(wù)，這些都違背了倫理理論的公正原則以及衛(wèi)生資料的合理分配利用原則。
2護(hù)患之間的倫理問題
護(hù)理工作人員與患者之間的接觸更多，其在實(shí)際工作中也會(huì)面臨很多倫理學(xué)問題。首先是對(duì)患者的心理疏導(dǎo)護(hù)理問題，多數(shù)患者入住陌生環(huán)境，由于嚴(yán)格的探視制度，其多數(shù)時(shí)間都處于疾病的痛苦以及內(nèi)心的孤獨(dú)中。各種管道所帶來的不適，各種噪音的刺激都會(huì)影響患者的心理。護(hù)理人員在實(shí)際工作中會(huì)與患者進(jìn)行溝通，但很難及時(shí)疏導(dǎo)患者的心理問題，由于對(duì)自身疾病的恐懼，患者入住時(shí)間越長(zhǎng)，其所承受的心理壓力越大。
其次，人格尊重上的問題。入住ICU的患者都是因?yàn)椴∏槲Ｖ丶半S時(shí)需要搶救，因此，為了方便時(shí)就往往都會(huì)將患者的衣服脫去，在操作過程中會(huì)暴露患者。呼吸機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，為防止患者拔管，護(hù)理人員會(huì)約束患者的雙手，以避免患者墜床。這些護(hù)理措施從本質(zhì)上來說是為了患者好，但是在沒有醫(yī)學(xué)背景的患者及家屬看來則是有悖倫理，由于我國現(xiàn)階段的臨終關(guān)懷護(hù)理不到位，導(dǎo)致ICU護(hù)理工作備受爭(zhēng)議。
最后，護(hù)理需求上的倫理問題。在ICU病房中，多數(shù)患者都知道自身生命快要走到盡頭，所以非常恐懼，各種維持生命的治療工作如氣管插管和機(jī)械通氣都會(huì)降低患者的生命質(zhì)量，所以患者所需的是一種舒適寧靜的環(huán)境，重癥醫(yī)學(xué)病房所提供的護(hù)理以及治療工作所造成的身心傷害更大。不少進(jìn)入ICU治療的患者，其情緒往往處于消極狀態(tài)，他們希望的是提高自身生命質(zhì)量和減輕身心痛苦，且患者作為一個(gè)具有道德意識(shí)的主體，有選擇是否接受治療的權(quán)利，多數(shù)情況下放棄治療不能得到理性的道德辯護(hù)。但是，重癥患者如果明確選擇放棄治療，醫(yī)生就應(yīng)該遵守自主性原則，尊重患者放棄治療的決定，并且盡可能地滿足患者的各項(xiàng)需求，將延長(zhǎng)生命治療轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊呱饑?yán)和質(zhì)量的護(hù)理工作。然而，在實(shí)際ICU治療過程中，醫(yī)生為了達(dá)到挽救患者生命以及延長(zhǎng)患者生命的目的，不得不采取各種醫(yī)療措施，這些措施給患者帶來無盡的傷害，不僅插滿各種儀器導(dǎo)管，且身體就像動(dòng)物一般被擺布，此時(shí)的護(hù)理與治療就成為了一種折磨，降低了患者生命質(zhì)量，其生命尊嚴(yán)遭到了無形的踐踏。
3對(duì)重癥醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題處理的思考
就當(dāng)前所存在的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題來看，想要解決這些問題最核心的部分還在于醫(yī)生。醫(yī)生不僅是患者治療的主要負(fù)責(zé)人，還是重癥醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題解決的關(guān)鍵，都需要加強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，積極學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)化理論知識(shí)，在處理繁雜臨務(wù)的同時(shí)還要學(xué)習(xí)新的技術(shù)。因?yàn)橹匕Y患者常常病情較重且變化較快，涉及到多個(gè)系統(tǒng)及多個(gè)器官，這就要求醫(yī)生在治療重癥患者的同時(shí)，需要對(duì)病情變化具有一定的預(yù)見性和快速作出反應(yīng)，制定最為確切的治療措施。
盡管目前重癥醫(yī)學(xué)擁有自己的學(xué)科代碼，在眾多三級(jí)甚至二級(jí)醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科也作為臨床專科獨(dú)立建制，但國內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)尚未開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，統(tǒng)一的危重病醫(yī)學(xué)教材是由麻醉領(lǐng)域的專家編寫，僅限于在麻醉專業(yè)的教學(xué)中應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)綱中也多沒有重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)內(nèi)容。即使是研究生層次的教育，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校也是掛靠在其他學(xué)科進(jìn)行，學(xué)科教育相對(duì)滯后。這與目前我國重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展需要大量從事重癥醫(yī)學(xué)?？迫瞬诺默F(xiàn)狀很不相稱。實(shí)際上，危重病醫(yī)學(xué)教材建設(shè)的不規(guī)范和嚴(yán)重滯后也影響著麻醉學(xué)高等教育。而臨床上各種危重癥患者的搶救并不僅限于重癥醫(yī)學(xué)科病房(ICU)，其他各臨床?？仆瑯右矔?huì)時(shí)時(shí)刻刻面臨著突發(fā)危重癥需要緊急救治的情形。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度精細(xì)化的專業(yè)分工，以及各?？品泵Φ墓ぷ鞴?jié)奏，致使專科醫(yī)生只注重狹窄的自身專業(yè)，思維和技能過于局限化，缺乏最基本的危重癥搶救的知識(shí)和技能。當(dāng)面對(duì)患者病情突然惡化時(shí)，囿于精細(xì)專業(yè)化的“管狀視野”，常常不知所措，結(jié)果使本來可以救治的患者往往喪失了最佳的搶救時(shí)機(jī)。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，讓學(xué)生熟悉重癥患者的基本病情評(píng)估方法，學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重癥臟器監(jiān)測(cè)與支持的基本理論和常規(guī)技術(shù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，不僅可以提高學(xué)生在醫(yī)療實(shí)踐中搶救重癥患者的水平和處理突發(fā)事件的能力，而且有利于提高學(xué)生的整體綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，其課程安排應(yīng)該置于臨床醫(yī)學(xué)整體教學(xué)中去統(tǒng)籌考量。重癥醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)可以安排在各臨床?？评碚撜n程結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段前進(jìn)行?？紤]到重癥醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)課程聯(lián)系緊密，重癥醫(yī)學(xué)具體課程教學(xué)也可緊接著病理生理學(xué)課程結(jié)束后開設(shè)。其他學(xué)科涉及重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃腸、腎、腦等)功能不全或衰竭、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，以及心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染、營(yíng)養(yǎng)、輸血等內(nèi)容完全可以并入到重癥醫(yī)學(xué)課程講授，除了理論授課和見習(xí)之外，還應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生有足夠的時(shí)間到重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。對(duì)醫(yī)療專業(yè)本科學(xué)生而言，有必要安排至少2周時(shí)間到ICU實(shí)習(xí)。讓學(xué)生初步掌握心肺腦復(fù)蘇、深靜脈穿刺置管、氣管插管等急救技術(shù)，認(rèn)識(shí)和了解機(jī)械通氣、持續(xù)血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持等ICU常規(guī)操作技能。
2醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室
經(jīng)過近30年的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)日益規(guī)范，人才梯隊(duì)逐日壯大，在大中型醫(yī)院或各種突發(fā)公共衛(wèi)生和重大災(zāi)害事件中發(fā)揮著不可替代的作用，但與此不相稱的是，國內(nèi)大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校并沒有設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，承擔(dān)起重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)任務(wù)。即使是擔(dān)任麻醉專業(yè)危重病醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師也多是掛靠在急診醫(yī)學(xué)教研室。這種現(xiàn)狀很不利于重癥醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科來發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容邊緣化，知識(shí)點(diǎn)零碎，難成獨(dú)立的整體系統(tǒng)，且常常與內(nèi)、外科學(xué)的部分內(nèi)容重復(fù)，學(xué)生沒興趣，教師積極性也不高，完全背離了重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵所強(qiáng)調(diào)的整體觀念。我國的重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，師資相對(duì)缺乏。目前國內(nèi)從事重癥醫(yī)學(xué)科的高年資專業(yè)人員多來自其他各個(gè)臨床科室，除有短暫的進(jìn)修學(xué)習(xí)外，并未受過正規(guī)的重癥醫(yī)學(xué)教育，在教學(xué)和臨床實(shí)踐中難免會(huì)出現(xiàn)脫離的現(xiàn)象。為了盡快發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的興趣，激發(fā)專業(yè)熱情，為將后培養(yǎng)從事重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才打下基礎(chǔ)，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，務(wù)必通過各種途徑建立一支既富有專業(yè)素質(zhì)又熱愛教學(xué)的教師隊(duì)伍，擔(dān)負(fù)起重癥醫(yī)學(xué)課程的本科教學(xué)任務(wù)。教研室應(yīng)當(dāng)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，合理制定教學(xué)大綱，做到“有綱可依”，目的明確。醫(yī)學(xué)本科生在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)宜安排在學(xué)生整個(gè)實(shí)習(xí)計(jì)劃的最后一站，實(shí)習(xí)內(nèi)容不僅應(yīng)包括臨床實(shí)踐中體現(xiàn)的基本理論和搶救危重癥的基本操作技能。教研室還應(yīng)有計(jì)劃有步驟地安排相關(guān)臨床老師進(jìn)行模擬操作演練或培訓(xùn)，結(jié)合搶救成功的典型病例，向?qū)W生介紹重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，樹立學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的成就自豪感，更要注重培養(yǎng)學(xué)生吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神。安排學(xué)生進(jìn)入ICU觀摩學(xué)習(xí)，應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)紀(jì)律性，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的依從性。教研室應(yīng)該制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)出ICU的規(guī)范，控制每批次實(shí)習(xí)的規(guī)?；蛉藬?shù)，做好院內(nèi)感染(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的防治教育，避免差錯(cuò)或事故。
3應(yīng)積極探索重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式
3.1重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生建立“整體思維”模式
從某種意義上講，重癥醫(yī)學(xué)實(shí)際上是高級(jí)的“全科醫(yī)學(xué)”。當(dāng)患者病情發(fā)展到重癥時(shí)，已經(jīng)不再是單純的某一個(gè)器官或系統(tǒng)的問題，各個(gè)器官或系統(tǒng)相互聯(lián)系相互影響相互制約。此時(shí)，一個(gè)訓(xùn)練有素的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)全面地思考機(jī)體整體的問題，注重機(jī)體的整個(gè)病理生理過程，妥善處置病情，對(duì)各個(gè)器官進(jìn)行全面權(quán)衡，在抓主要矛盾的同時(shí)不忽略次要矛盾，協(xié)調(diào)安排好各個(gè)器官的處置順序，兼顧平衡照顧好各個(gè)器官的功能。而?？漆t(yī)生比較關(guān)注的是某一個(gè)專科疾病的問題，雖然一個(gè)個(gè)?？萍膊∫彩钦w，但就其診治而言，主要還是局限在某一臟器或某一系統(tǒng)。所以，體現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)實(shí)踐中則需要注重培養(yǎng)學(xué)生的“整體思維”能力。重癥醫(yī)學(xué)不僅跨越各臨床?？?，而且還包含醫(yī)學(xué)物理工程和電子信息技術(shù)，其教學(xué)內(nèi)容也必然是跨學(xué)科而豐富多彩的，是各種“零散”知識(shí)集中整合處理過程和臨床綜合能力的具體展現(xiàn)。為實(shí)現(xiàn)臨床整體思維的教學(xué)目的，推薦采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者為中心，因“重”溯“治”，就是追詢應(yīng)該采取什么措施什么策略緊急處理，穩(wěn)住患者的生命體征，控制住病情進(jìn)一步繼續(xù)惡化發(fā)展?同時(shí)要考慮這些措施又應(yīng)該如何發(fā)揮其最大效應(yīng)，避免其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響?讓學(xué)生理解這是“治標(biāo)”的過程;另一方面要因“癥”溯“病”，就是追詢導(dǎo)致重癥的原發(fā)病，針對(duì)原發(fā)病又應(yīng)該如何做到有效控制?這實(shí)際上就是“治本”的過程。搶救重癥的“整體思維”，就是在ICU醫(yī)療實(shí)踐中講究“標(biāo)本兼治”的綜合治療，要在控制重癥這個(gè)“標(biāo)”的同時(shí)，也注重致重癥之疾病的這個(gè)“本”的治療。譬如以嚴(yán)重膿毒癥為例:嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導(dǎo)致機(jī)體器官發(fā)生一系列損害，即并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)，以及發(fā)生肝、腦等器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，搶救嚴(yán)重膿毒癥患者在強(qiáng)調(diào)正確處理好機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧全身各系統(tǒng)、臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持的同時(shí)，要積極抗感染治療，做好原發(fā)灶引流，追查致病微生物，盡早有針對(duì)性的應(yīng)用抗生素。在臨床帶教過程中采用PBL教學(xué)法，活生生的臨床問題帶出一個(gè)個(gè)理論問題，引導(dǎo)學(xué)生努力作出思考，加深了理論學(xué)習(xí)的深度，學(xué)以致用，容易激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的整體思維能力。
3.2重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生遵循循證醫(yī)學(xué)原則
醫(yī)學(xué)本身源于實(shí)踐又檢驗(yàn)于實(shí)踐，很多理論上認(rèn)為可行，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也確實(shí)有效的治療策略在臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中卻常常遭受失敗，這一點(diǎn)表現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤為突出。在臨床本科重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師應(yīng)著力向?qū)W生強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)所應(yīng)遵循的循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，與客觀的科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，同時(shí)考慮患方的價(jià)值和愿望，為每位患者制定出最佳的治療方案。它所謂“最佳證據(jù)”就是要求證據(jù)的客觀性、可靠性和普及性。ICU收治對(duì)象都是重癥，病情復(fù)雜，變化快，盡管有先進(jìn)詳實(shí)的高端監(jiān)護(hù)設(shè)備，訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)體，但任何一個(gè)小小的“疏忽或差錯(cuò)”都可能造成無法挽回的后果，甚至導(dǎo)致患者迅速死亡。相對(duì)于其他?？贫裕谠\治重癥患者的過程中更要求我們力求遵循選取“最佳證據(jù)”原則，切忌盲從權(quán)威專家，更要強(qiáng)調(diào)醫(yī)生本人的主觀能動(dòng)性，因?yàn)閷＜业慕?jīng)驗(yàn)對(duì)于你所面臨的重癥個(gè)體來說，并不一定就是“最佳證據(jù)”。也就是說，在大部分情況下，醫(yī)師要主動(dòng)向經(jīng)驗(yàn)發(fā)出疑問，然后再利用一切手段去尋找當(dāng)前情況下的適合患者實(shí)際情況的最佳診療方案。盡管已頒布的臨床診療指南所推薦的意見也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)薈萃的結(jié)晶，但它不是最終結(jié)果。所以，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在診療活動(dòng)中對(duì)指南的依從性，但不可否認(rèn)其對(duì)具體的臨床問題所要做出的臨床決策。
3.3重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)基本技能操作培訓(xùn)
重癥患者轉(zhuǎn)入ICU或突發(fā)病情惡化時(shí)，常常需要緊急開放氣道呼吸支持，深靜脈穿刺插管快速補(bǔ)液等急救處理，這就要求醫(yī)生熟練掌握相關(guān)操作技能，爭(zhēng)分奪秒，以免延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。因此，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師除需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論學(xué)習(xí)外，還需要經(jīng)過嚴(yán)格的基本技能操作培訓(xùn)，以滿足對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。重癥醫(yī)學(xué)科的操作技能項(xiàng)目非常多，心肺復(fù)蘇、氣道開放、氣管插管、機(jī)械通氣、各種血管穿刺置管和床旁血液凈化等技術(shù)應(yīng)用非常普遍，心臟臨時(shí)起搏、主動(dòng)脈球囊反搏、體外膜氧合(ECMO)等更專業(yè)技術(shù)也已進(jìn)入ICU。對(duì)于即將畢業(yè)從事臨床醫(yī)療工作的本科生，重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)不應(yīng)該缺乏有關(guān)基本技能操作的實(shí)習(xí)內(nèi)容。要注重加強(qiáng)心肺復(fù)蘇、氣道開放、靜脈穿刺等基本的技能操作培訓(xùn)，學(xué)生掌握這些基本的急救技能，顯然對(duì)于將后從事任何臨床工作都是有所裨益的。學(xué)生對(duì)于操作往往很感興趣，教師在實(shí)習(xí)帶教過程中，應(yīng)該充分利用學(xué)生的興趣。在實(shí)習(xí)操作技術(shù)時(shí)應(yīng)啟發(fā)式講解技術(shù)的主要用途和操作要領(lǐng)。而且在實(shí)習(xí)操作前讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，操作過程中相互提出操作中的問題和可能的風(fēng)險(xiǎn)，熟悉避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，以這種方法進(jìn)行操作實(shí)習(xí)，理論結(jié)合實(shí)踐，實(shí)踐驗(yàn)證理論，學(xué)生印象更深，掌握得會(huì)更牢靠。另外，承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)模擬教學(xué)平臺(tái)，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的條件和機(jī)會(huì)，這種具有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，非常適合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教實(shí)習(xí)，目前已經(jīng)逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的大趨勢(shì)。
4小結(jié)
1.1有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生對(duì)文獻(xiàn)檢索課的積極性
在進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的教學(xué)中，學(xué)生們是教學(xué)的主體，教師著重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于信息的感知以及查找的能力，不斷增進(jìn)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的獲取能力。在傳統(tǒng)的教學(xué)工作中，學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索存在著一定的誤解，認(rèn)為這是一種工具?，F(xiàn)如今，將循證醫(yī)學(xué)模式引入到醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中，學(xué)生們逐漸改變了對(duì)檢索課程的認(rèn)識(shí)。在文獻(xiàn)檢索的課程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的研究方式，主要是通過問題的提出--討論--收集、檢索--解決問題等多個(gè)步驟和環(huán)節(jié)，在這一過程中，學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)能力得到有效的改善，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性。
1.2為醫(yī)學(xué)生將來臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)
由于循證醫(yī)學(xué)的起步較晚，將其應(yīng)用到實(shí)際的醫(yī)學(xué)檢索工作還處于不斷探索的階段，因此，有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)程度還停留在表面。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的發(fā)展之間存在著較為密切的關(guān)系，其專業(yè)性和實(shí)踐性都相對(duì)較強(qiáng)，要經(jīng)過不斷的研究和發(fā)展，才能獲得作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。但是從課堂教學(xué)的方式以及學(xué)生的接受能力上看，其和實(shí)際的醫(yī)學(xué)發(fā)展之間存在著嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，滯后性較為突出。這種現(xiàn)象造成的主要問題就是在學(xué)生們?cè)诋厴I(yè)之后，所掌握的醫(yī)學(xué)理論和進(jìn)行的實(shí)踐操作都存在著過時(shí)的現(xiàn)象。因此，將循證醫(yī)學(xué)融入到實(shí)際的醫(yī)學(xué)文件檢索課程當(dāng)中，為學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐提供打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，進(jìn)而提升了學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)信息的鑒別能力。
1.3提高醫(yī)學(xué)生對(duì)文獻(xiàn)的檢索和分析技能
以往醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)更多的側(cè)重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查找，而查找到相應(yīng)文獻(xiàn)后，其分析利用其文獻(xiàn)一般講授的比較簡(jiǎn)單，缺乏真正的操作練習(xí)。在文獻(xiàn)檢索教學(xué)過程中，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)遵循最佳科學(xué)證據(jù)，讓學(xué)生通過臨床問題，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z索策略，選擇數(shù)據(jù)庫時(shí)，除書目型數(shù)據(jù)庫外，還要檢索臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫和臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫等，檢索到讀者所需的最佳證據(jù)或形成最佳證據(jù)的文獻(xiàn)，再對(duì)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)與分析等。這對(duì)于加強(qiáng)學(xué)生采用信息技術(shù)與邏輯方法查詢、選擇、評(píng)估、運(yùn)用最新原始信息的技能，建立科學(xué)的檢索思維，提高學(xué)生快速有效地查尋和鑒別相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力具有積極的意義。
2循證醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課的教學(xué)改革
2.1加強(qiáng)教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)
實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生信息素養(yǎng)能力的重要環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施具體包括以下5個(gè)步驟：a.確定和形成需要回答的臨床問題；b.尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)，收集有關(guān)問題的文獻(xiàn)；c.評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性；d.使用最佳的證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策，并獲得反饋信息；e.對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)估。利用實(shí)踐環(huán)節(jié)建立和加強(qiáng)EBM思維，有利于進(jìn)一步提高學(xué)生的科研能力和奠定臨床實(shí)踐能力。
2.2有針對(duì)性的介紹可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的來源
在文獻(xiàn)檢索課程教學(xué)過程中除了傳統(tǒng)的檢索方法、對(duì)象、手段等基礎(chǔ)概念的講解之外，還應(yīng)有針對(duì)性的多介紹一些可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的來源，包括數(shù)據(jù)庫、期刊、指南等。特別是Cochrane協(xié)作網(wǎng)中“Cochrane圖書館”的使用，以及通過各國Cochrane中心網(wǎng)站檢索臨床證據(jù)的方法。在介紹文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)法時(shí)應(yīng)著重于循證醫(yī)學(xué)常用的薈萃分析(Meta-analysis)方法的內(nèi)容，此節(jié)內(nèi)容應(yīng)該與本校統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室老師進(jìn)行聯(lián)合承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。
2.3改革考核方式
改革考核方式是今后醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程的重點(diǎn)，現(xiàn)如今多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校在進(jìn)行考核課程設(shè)置時(shí)，忽略了循證醫(yī)學(xué)，只是將其作為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息檢索工作的一個(gè)重要組成部分。因此，學(xué)生在課堂上的實(shí)際接受能力和運(yùn)用程度就成了空談。可見將其作為考核課程的一部分的必然性和可操作性。但從現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)院校的發(fā)展現(xiàn)狀上看，為了進(jìn)一步促進(jìn)資金的有效應(yīng)用，可以將這一內(nèi)容和學(xué)生平時(shí)的作業(yè)相結(jié)合，提升學(xué)生的創(chuàng)新能力和操作能力。
2.4增強(qiáng)教師的綜合素質(zhì)
教學(xué)效果及質(zhì)量的好壞，關(guān)鍵在教師。目前，許多的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課教師是圖書情報(bào)、英語、計(jì)算機(jī)專業(yè)教育背景，而醫(yī)學(xué)專業(yè)教育背景的寥寥可數(shù)。如果要講授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，不僅需要有豐富的臨床和基礎(chǔ)知識(shí)，而且要較高的英語水平和情報(bào)學(xué)知識(shí)?？傮w而言，授課教師不斷加強(qiáng)自身知識(shí)儲(chǔ)備，有利于提高綜合素質(zhì)。
3結(jié)論
1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性
1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。
1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。
2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問題
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。
2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機(jī)分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。
2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。
2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。
2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。
3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題
3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡(jiǎn)稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。
4臨床試驗(yàn)的其他問題
現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長(zhǎng)期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。
4.1臨床試驗(yàn)的周期和長(zhǎng)期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長(zhǎng)期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。
4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。
4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問題卻鮮有評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對(duì)同一類問題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時(shí)更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。
但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項(xiàng)工作還有待加強(qiáng)。中國循證醫(yī)學(xué)中心李廷謙對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗(yàn)32939篇論文中，屬RCT（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對(duì)照試驗(yàn)（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學(xué)循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學(xué)習(xí)循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學(xué)為主，中醫(yī)學(xué)人才并不多，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進(jìn)一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。
2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑
2.1對(duì)中醫(yī)學(xué)循證的思考
中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國內(nèi)以來，中醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭(zhēng)議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對(duì)于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識(shí)堆積起來的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時(shí)的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對(duì)一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會(huì)并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時(shí)代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們?cè)谇叭肆粝碌呢S富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時(shí)代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐
2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維
以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡(jiǎn)單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識(shí)性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。具體的說，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過見習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對(duì)某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評(píng)價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。
2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合
