時間：2022-08-01 01:52:35
序論：在您撰寫商業(yè)醫(yī)保論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的道德風險控制能力不足
商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充，其潛在的市場規(guī)模巨大，在今后很長一段時間內(nèi)將是各大保險公司爭奪的焦點。但從現(xiàn)狀來看，較高的道德風險，導致保險公司對于商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)持觀望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險的道德風險是指投保人（被保險人）、醫(yī)療機構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖，故意使風險事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風險事故發(fā)生后故意擴大損失程度，從而給保險人帶來損失。醫(yī)療保險市場中三方的復雜關(guān)系，使得保險公司不但要控制投保人（被保險人）的道德風險，還要監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務的道德風險。
二道德風險控制能力不足的原因
（一）信息不對稱
在商業(yè)醫(yī)療保險市場中，信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現(xiàn)為道德風險問題。事實上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實告知義務等情況會給保險公司帶來的道德風險。事后的信息不對稱可能會出現(xiàn)被保險人故意捏造保險事故、偽造證據(jù)，騙取保險賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風險。
（二）現(xiàn)行醫(yī)療保險運行模式的弊端
買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人（被保險人）向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。
三、提高商業(yè)醫(yī)療保險道德風險控制能力的思路
（一）加強保險公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務管理，提高道德風險控制能力
1、加強承保環(huán)節(jié)的管理
承保是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險展業(yè)人員必須具備相當?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業(yè)務質(zhì)量的考核制度，人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背人管理規(guī)定的人應嚴格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風險的發(fā)生。
2、建立與營銷機制相配套的風險核保機制
核保旨在對保險標的進行評估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風險，并確定承?？杀ｏL險的合理費率和條件，維護保險經(jīng)營的財務穩(wěn)定性?？陀^上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現(xiàn)代電腦通訊等加強同各方的信息交流；核保人員還應對投保人的投保歷史、保險經(jīng)歷、財務狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準確的核保結(jié)論；設計科學規(guī)范的核保標準和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責任人責任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進行不同層次的培訓，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實行動態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。
3、加強理賠環(huán)節(jié)的風險控制機制，杜絕道德風險的產(chǎn)生
道德風險的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應具備風險防范的功能。理賠工作應當確立風險控制目標，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務。
（二）對投保人（被保險人）道德風險的控制
投保人（被保險人）的道德風險，會產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務需求，造成醫(yī)療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費用過快增長，可讓被保險人負擔一部分醫(yī)療費用，增加被保險人的費用意識和需求彈性，減少道德風險。
（三）加強對醫(yī)療機構(gòu)的道德風險控制能力
在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制兩種。雖然預付制可以降低醫(yī)療機構(gòu)的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療機構(gòu)道德風險的產(chǎn)生。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務的推廣。
適合健康險業(yè)務的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險，被保險人可能在醫(yī)療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務難點、滿足其特殊業(yè)務需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務的復雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務流程管理將不能適應醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展和風險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學的風險評估體系。由于健康險業(yè)務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業(yè)務數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復雜的業(yè)務邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復雜的業(yè)務邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應80％的太保健康險業(yè)務。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。
在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。
商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件
我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領(lǐng)導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。
一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調(diào)研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設計、精算、風險控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構(gòu)、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風險。
由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題
但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：
財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結(jié)果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風險。
經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術(shù)性很強，它的險種設計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應的政策措施：
內(nèi)部機制的建立
建立多層次的經(jīng)營機構(gòu)網(wǎng)絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構(gòu)以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結(jié)算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準確性，因而，長期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關(guān)大學、研究機構(gòu)和各個經(jīng)營機構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風險主要包括決策性風險和經(jīng)營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風險的目標。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務的推廣。
適合健康險業(yè)務的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險，被保險人可能在醫(yī)療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務難點、滿足其特殊業(yè)務需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務的復雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務流程管理將不能適應醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展和風險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學的風險評估體系。由于健康險業(yè)務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業(yè)務數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復雜的業(yè)務邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復雜的業(yè)務邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應80％的太保健康險業(yè)務。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時報案
保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準確病史
商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。
5進口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7及時提供病歷
現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務人員不僅需要為其書寫出院錄,還應按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。
作為基本醫(yī)療保險的有利補充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務,維護其合法權(quán)益
。
商業(yè)醫(yī)療保險在經(jīng)濟發(fā)達國家是最普及的險種之一，主要內(nèi)容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫(yī)療費用，使個人減少高額的醫(yī)療費用支出。
據(jù)分析，我國正在進行的社會醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需要。
我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔個人大部分的醫(yī)療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術(shù)醫(yī)療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費用補償。
目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達773．7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風險。
保險消費者這一概念的提出大致有以下根據(jù)：一是認為相對于專業(yè)的保險人，單個的投保人、被保險人和受益人處于弱勢地位，將傳統(tǒng)的消費者概念引入到商業(yè)保險領(lǐng)域是一種創(chuàng)新，對保護投保人、被保險人和受益人具有重要意義，有利于實質(zhì)正義的實現(xiàn)。但與此同時，也認為保險消費者還不是一個法律概念，學術(shù)界對該概念的提出爭議較大二是域外法的借鑒?。例舉了美國、歐盟、曰本以及我國臺灣相關(guān)的做法。如次貸危機后美國通過了《華爾街改革與消費者保護法案》，該《法案》使用了"消費者金融保護”的概念；歐盟通過了《消費信用指令》、《消費合同不公平條款指令》、《消費者金融服務遠程銷售指令》等一系列法令賦予了金融領(lǐng)域消費者在格式合同、信息知曉、合同解除等方面的特殊權(quán)利；《曰本金融商品銷售法》適用的對象，不僅限于自然人的消費者，即使是法人，只要不具備金融專業(yè)知識，也屬于該法的保護范圍；我國合灣的《金融消費者保護法》將"金融消費者"定義為"接受金融服務業(yè)提供金融商品或服務者。筆者認為，美國、歐盟、日本以及我國臺灣總體而言很多領(lǐng)域都是大陸要學習的對象，但是再多的例舉也不能證明保險消費者作為一個法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在嚴謹?shù)目茖W研究中這是一條基本原則。實際上，保險產(chǎn)品雖然與一般生活消費品有一定共同點，但不同點也非常明顯，如保險產(chǎn)品一般不會侵害消費者的健康權(quán)，保險法第十六條規(guī)定了投保人的如實告知義務即承保人的知情權(quán)，很難想象一般消費者去超市購物需要向經(jīng)營者告知個人有關(guān)情況。以上這些，大概也是截至目前沒有一個能廣為接受的權(quán)威的保險消費者概念的重要原因，修訂后的消費者權(quán)益保護法沒有采納"金融消費者"或"保險消費者"這一概念或許有以上諸多考量。在保險消費者法律概念尚未明確的前提下，現(xiàn)有的法律制度能否保護投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益呢？如果能，那保險消費者這一概念的提出還有意義嗎？這兩個問題是本文要討論的。我國保險法第十條規(guī)定，"保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務關(guān)系的協(xié)議/作為私法的保險法，其保險合同依然具有一般民事合同的特點，即保險合同是兩個以上法律地位平等的當事人意思表示一致的協(xié)議，以產(chǎn)生、變更或終止債權(quán)債務關(guān)系為目的。與此同時，為保護投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益，我國的保險法第十一條規(guī)定"訂立保險合同，應當協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險的外，保險合同自愿訂立。"，保險法第十七條還規(guī)定了保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容的說明義務。此外，在實踐中，投保人在收到保險合同后一定時期內(nèi)，如不同意保險合同內(nèi)容，可將合同退還保險人并申請撤銷。應該說我國的保險法在保護投保人、被保險人和受益人方面是基本是勝任的。大量保險糾紛的出現(xiàn)，完全可以再現(xiàn)行保險法和相關(guān)法律法規(guī)的框架內(nèi)解決。
二、格式合同條款與保險產(chǎn)品
新修訂后的消費者權(quán)益保護法第二十六條規(guī)定“……經(jīng)營者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營者責任、加重消費者責任等對消費者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強制交易。"合同法第三十九條第二款規(guī)定，格式條款是指"當事人為了重復使用而預先擬定的，并在訂立合同時未予對方協(xié)商的條款。"實際上，一旦出現(xiàn)保險合同糾紛中，通常人的理解就是保險合同是格式合同，格式合同中免除或減輕保險人責任的條款就是霸王條款，因而是無效條款，這一理解可謂流毒甚廣?，F(xiàn)代經(jīng)濟社會生活的快節(jié)奏，經(jīng)營者在總結(jié)經(jīng)營特點，探索經(jīng)營規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)交易特點，不斷實踐總結(jié)出具有客觀性和規(guī)律性的格式合同條款，無疑能極大地降低交易成本，提高商業(yè)效率。但凡人都具有趨利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式條款的弊端也一直為人們所詬病，因為提供商品或者服務的一方往往都是精通行業(yè)規(guī)律特點的一方，掌握著本行業(yè)最核心的信息，具有較高的專業(yè)化程度，這就可能會使經(jīng)營者利用自身的優(yōu)勢地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者減少自身責任的格式條款，這樣的弊端同樣可能出現(xiàn)在商業(yè)保險領(lǐng)域。現(xiàn)代社會是一個高風險社會，商業(yè)保險就是經(jīng)營風險的行業(yè)，相對于單個的自然人或者法人，保險人具有更多的信息、專業(yè)知識和經(jīng)驗，以致保險人利用自身優(yōu)勢在合同中排除相對人的權(quán)益成為可能，實踐中也并不罕見。上面提到，保險是經(jīng)營風險的行業(yè)，保險產(chǎn)品具有無形性和機會性，即承保人所承保的風險并不一定會發(fā)生，即使投保人出現(xiàn)了風險，如果風險出現(xiàn)的原因并非是承保的風險種類，同樣也得不到賠償。這恰恰反映了這個行業(yè)的特點，并不是投保人花了錢買保險就一定能得到賠償。也正因為如此，實踐中投保人一旦得不到賠償，就很容易出現(xiàn)纏訪纏訴濫用權(quán)利現(xiàn)象。這里筆者非常贊成劉建勛先生的論斷：無論是保險監(jiān)管還是消協(xié)投訴處理在認定格式條款無效的過程中，務必充分認識到保險合同的特殊性：危險承擔為其本質(zhì)屬性，核心內(nèi)容為風險承擔與除外規(guī)定。合同中多數(shù)責任免除、免賠額等限制保險人承擔責任的條款，符合保險原理且為行業(yè)普遍規(guī)律。如果認識不到這一點，保險法第十九條在實踐中就很容易被擴大適用如此，新修訂的消費者權(quán)益保護法第二十六條關(guān)于格式條款的適用也很可能被濫用。
三、投訴處理期限的法律法規(guī)適用
新的消費者權(quán)益保護法頒布實施以后，保險消費者的投訴處理期限也是一個熱點和難點問題，修訂后的消費者權(quán)益保護法第四十六條規(guī)定，"消費者向有關(guān)行政部門投訴的，該部門應當自收到投訴之日起七個工作日內(nèi)，予以處理并告知消費者。"這與2013年中國保監(jiān)會11月1日起開始實施的《保險消費投訴處理管理辦法》規(guī)定的處理期限相去甚遠。根據(jù)《保險消費投訴處理管理辦法》第二十二條、第二十七條第一款和第二十八條規(guī)定，保險監(jiān)管部門在處理保險消費投訴最長處理期限最長可達"15個工作日+90日"。在處理保險投訴糾紛的時候，究竟是適用依據(jù)保險法制定的《保險消費投訴處理管理辦法》還是修訂后的消費者權(quán)益保護法？繼續(xù)依據(jù)《保險消費投訴處理管理辦法》處理會不會有行政違法風險？筆者認為答案是否定的。理由是，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法的法律適用原則，《保險消費投訴處理管理辦法》的法律效力無疑低于消費者權(quán)益保護法，但是同時不要忘記，保險法和消費者權(quán)益保護法效力上不僅是平行關(guān)系，而且還是一般法和特別法的關(guān)系，《保險消費投訴處理管理辦法》是為了貫徹執(zhí)行保險法的行政規(guī)章中的具體部門規(guī)章，《保險消費投訴處理管理辦法》第一條也明確立法根據(jù)："為了規(guī)范保險消費投訴處理工作，保護保險消費者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法?！笆聦嵣?，保險業(yè)有其自身特有的行業(yè)規(guī)律性和專業(yè)屬性，相對于龐大的保險消費投訴群體，目前保險監(jiān)管的力量、行業(yè)協(xié)會的力量以及消協(xié)的力量，對復雜的保險投訴糾紛處理要在七個工作日內(nèi)完成是不可能完成的任務。
四、保險消費者概念提出的意義
