時(shí)間：2022-09-20 04:54:43
序論：在您撰寫門診學(xué)習(xí)計(jì)劃時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.語料采集方式
語料來自我國(guó)中部某中等城市的一家三級(jí)甲等醫(yī)院的婦產(chǎn)科門診，醫(yī)生均為主治醫(yī)生，患者最小年齡9歲、最大年齡54歲。所有語料采集均采用錄音方式，并按照會(huì)話轉(zhuǎn)寫規(guī)則進(jìn)行轉(zhuǎn)寫而成。錄音前，研究者已向醫(yī)院或個(gè)人承諾會(huì)話語料僅用于科學(xué)研究，對(duì)醫(yī)生和患者的個(gè)人隱私做到嚴(yán)格保密。按照一個(gè)完整的醫(yī)患會(huì)話為數(shù)量統(tǒng)計(jì)單位，共整理出100例會(huì)話語料,轉(zhuǎn)寫后語料約5萬字。主要采用范疇性數(shù)據(jù)和數(shù)值性數(shù)據(jù)對(duì)語料進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì),采用對(duì)比法對(duì)語料進(jìn)行分析研究。語料統(tǒng)計(jì)見下表。
統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,在婦科醫(yī)患會(huì)話中，封閉式否定句和理解式否定句數(shù)量較多，這與否定句的日常用法基本吻合,但不確定式否定句和不理解式否定句也存在，這類否定句由于使用的特殊性,需要特別關(guān)注。
2.否定句的定義及分類
2.1否定句的定義
否定是運(yùn)用語言手段來表示某種事物特征或現(xiàn)象的不存在。否定句是指含有否定詞或者否定觀點(diǎn)，對(duì)句子意義作部分或者全部的反駁的句子。典型的否定句用否定詞“不,沒有”放在動(dòng)詞或形容詞前表示行為、動(dòng)作、意愿和事物性狀。例如:“我認(rèn)為李明不會(huì)來”和“我不認(rèn)為李明會(huì)來”。否定是一種行為，否定句是一種語言單位，也是一種思維方式，既屬于語法范疇，也屬于邏輯范疇。例如:患者說“吃了藥就不要這個(gè)孩子了”這句話，患者對(duì)于要這個(gè)孩子的主觀欲望是否定的，這個(gè)句子本身也以否定句的形式表達(dá)了否定愿望。
2.2否定句的分類
否定句的分類在不同的學(xué)科領(lǐng)域、從不同的角度有不同的分類方式。曾立英從語法結(jié)構(gòu)及語義角度將否定句分為內(nèi)部否定句和外部否定句，內(nèi)部否定句否定句子中的一個(gè)成分，外部否定句否定的是整個(gè)句子;W宋來惠從語詞角度及語句形式將否定句分為“不”類否定句、“別”類否定句、“沒”類否定句、借助某些詞語構(gòu)成的否定句、借助某些句式構(gòu)成的否定句。劉安全將否定句分為邏輯否定句和語言否定句。馬宏程認(rèn)為有否定形式但不表達(dá)否定意義的句子不是否定句；既有否定形式也表達(dá)否定意義，但不是在全句層面上的句子也不能算是否定句。[7]本文綜合以上學(xué)者的觀點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)患會(huì)話的特點(diǎn)，將婦科門診中醫(yī)患會(huì)話中的否定句進(jìn)行了分類整理，根據(jù)會(huì)話的問答性，從形式上將否定句分為封閉式否定句、開放式否定句;從內(nèi)容上將否定句分為理解式否定句、不確定式否定句、不理解式否定句。
2.2.1封閉式的否定句。
回答封閉式提問的否定句叫做封閉式的否定句，封閉式提問是指提問的答案具有唯一性、范圍小、有限制性的提問?；卮鹬荒芤浴笆恰被蛘摺胺瘛眮砘卮?。其中用“否”來回答的封閉式提問就是封閉式的否定句。
語料1:
患者：那回家也不用吃藥？
醫(yī)生：不用，過一個(gè)月再做B超看。
患者:針什么的也不用打？
醫(yī)生：不用，它要消自己能消的。
語料2:
患者:糖尿病啥癥狀？
醫(yī)生：就是多食、喜歡吃糖，然后多尿，知道吧？尿多。
患者：沒有。
以上兩例均屬于封閉式否定句的范疇。封閉式否定句在醫(yī)患會(huì)話中最為常見，出現(xiàn)的頻率最高,人們?cè)谌粘Ｉ钪袑?duì)它的辨識(shí)認(rèn)知度也是最高的。語料1和2中醫(yī)生或者患者的問話皆為封閉式發(fā)問。封閉式問句能給發(fā)問者提供特定的資料，而答復(fù)這種問句的人并不需要太多的思索即能給予答復(fù)。這種直接的問答醫(yī)生能快速的收集患者的疾病信息，高效的完成診斷。但這種只讓患者回答“是”或“否”的問句具有很強(qiáng)的局限性,不利于患者提供更多的信息和訴說內(nèi)心的擔(dān)憂，不能滿足患者訴說的心理需求。
2.2.2開放式的否定句。
回答開放式提問的否定句叫做開放式否定句，開放式提問是指提出比較概括、廣泛、范圍較大的問題，對(duì)回答的內(nèi)容不限制，給對(duì)方充分發(fā)揮余地的問題。此時(shí)的回答不一定有“是”或者“否”，只要是帶有否定意味的句子就是開放式的否定句。
語料3:(陰道炎）
患者：那這咋辦呀？每年犯，你說這生活上應(yīng)該注意些唆??？
醫(yī)生：沒有什么很好的辦法。
語料4:(宮頸囊腫）
醫(yī)生：你到時(shí)候把那個(gè)結(jié)果拿過來看一下，這個(gè)TCT的檢查沒啥問題。
患者：可是我宮頸的那個(gè)囊腫比去年查的又長(zhǎng)了0.1??？
醫(yī)生：宮頸上的囊腫都沒啥，不用管它，只要不是癌癥都沒事。但是你要操心的是你這個(gè)卵巢上的囊腫的問題,卵巢上的囊腫有可能是黃體囊腫也有可能是上皮囊胂，明白了不？所以說你過一個(gè)月把你的那個(gè)胖瘤的診斷拿過來看，如果是陰性的可以嚴(yán)密地觀察，過一個(gè)月再?gòu)?fù)查一次，如果是陽性的話就要住院做手術(shù)了，宮頸上的囊腫一般都是炎癥，你這個(gè)也是炎癥，炎癥可以一輩子，只要不癌變，不是宮頸癌就沒啥關(guān)系。
患者：哦，我怕的都好幾天吃不好睡不好的，謝謝！
語料3中，面對(duì)患者的“生活中應(yīng)該注意啥”這樣一個(gè)開放式的提問，醫(yī)生不能只回答“是”或者“否”。語料中醫(yī)生回答“沒有什么很好的辦法”，后面并沒有解釋性或者是安慰性的語言，這種否定答語的語言信息量實(shí)際為零，醫(yī)生并沒有真正回答患者的問題和解除患者的疑慮，顯然患者也并不滿意醫(yī)生的回答。醫(yī)生在否定答語后還應(yīng)該向患者解釋指導(dǎo):“陰道炎在治療上沒有很好的辦法,但在生活中卻有許多需要注意的事項(xiàng)。例如盡量不使用盆浴洗澡、勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲與毛巾經(jīng)常用開水燙，飲食忌辛辣的等?！闭Z料4中，患者對(duì)自己宮頸囊腫的擔(dān)心勝過對(duì)卵巢囊腫擔(dān)心，其中患者提問說“宮頸囊腫比去年增加了0.1?”，面對(duì)患者這一發(fā)問，醫(yī)生運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)全面詳細(xì)地解釋了病情，解釋說明了為什么不需要過多擔(dān)心宮頸囊腫的原因,對(duì)其進(jìn)行否定，緩解了患者的焦慮和擔(dān)心。語料3和4都是針對(duì)患者的開放式問題的否定回答,語料4中醫(yī)患溝通的效果要明顯好于語料3中的溝通。
對(duì)于開放式的提問，一般醫(yī)生不采用否定句式回答,如果一定要用否定句式回答,就需要醫(yī)生輔以解釋說明性的語言。[s]因?yàn)榻忉屨f明性語言彌補(bǔ)了封閉式否定句限制性的缺陷，醫(yī)生和患者雙方均能較為完整全面地表達(dá)自己的感受或是觀點(diǎn)，這種表達(dá)更有利于醫(yī)生了解患者除病情之外的其他方面的信息，如患者的擔(dān)心、焦慮、恐懼等情緒。同時(shí)，醫(yī)生作為疾病治療者在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)處于話語選擇的主動(dòng)地位，多數(shù)的患者由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，處于被動(dòng)地位。在醫(yī)患對(duì)話中，會(huì)話雙方的地位處于不對(duì)等狀態(tài)，很容易造成醫(yī)患矛盾。因此，不同否定句的表達(dá)就會(huì)對(duì)會(huì)話結(jié)果造成不同的影響。語氣溫和、通俗易懂的否定語句被患者所認(rèn)可;語氣生冷、專業(yè)晦澀的否定句帶有排斥性、強(qiáng)制性和命令式的色彩，易引起人的反感。
2.3否定句的內(nèi)容分類
2.3.1理解式否定句。
理解式否定句是指會(huì)話中的一方在完全理解對(duì)方話語意思的前提下依然做出否定應(yīng)答的否定句。語用否定作為一種語言技巧，常?？梢杂脕黹g接地表示不同意或回避別人的問題或者表達(dá)某種心理狀態(tài)，如厭惡、樂觀。
語料5:(不孕癥）
醫(yī)生：你愛人查過沒有？
患者:他沒有。
醫(yī)生：他怎么不去查一下？有時(shí)候懷不上不都是女人的原因，有時(shí)候男的也……，并且男方檢查很簡(jiǎn)單，他就查個(gè)，那女的的檢查就很多項(xiàng)也很痛苦。
語料6:(懷孕）
醫(yī)生：先排除一下懷孕再說，有時(shí)候氣候環(huán)境的變化也會(huì)引起內(nèi)分泌紊亂,抽血查懷孕，這是最直接的。
患者:做B超查？
醫(yī)生:你查尿都查不到，做B超肯定看不到。
患者：我試了好幾次都沒有懷孕醫(yī)生：你做B超想看啥呢？想看懷孚沒？你如果查尿都查不到的話做B超肯定看不到，不用說。
患者:哦。
醫(yī)生：所以抽血，懷了就懷了，血液里面值很低的時(shí)候查尿是查不到的。
語料5中，醫(yī)生對(duì)患者觀點(diǎn)進(jìn)行了否定,否定了患者認(rèn)為不孕的原因是由女方導(dǎo)致的偏見，在這種情況下，由于對(duì)女方的檢査繁瑣并致其痛苦,男方只需要檢査即可，醫(yī)生建議患者讓男方先進(jìn)行檢查。語料6中，患者用“做B超查?”的反問句，表達(dá)了患者想通過B超查懷孕的想法，間接地表達(dá)出不同意醫(yī)生做血液檢查的心理狀態(tài)。但懷孕早期B超是看不到宮腔內(nèi)的孕囊的，驗(yàn)血最準(zhǔn)確的查懷孕的方法。此時(shí)就需要醫(yī)生對(duì)自己建議的醫(yī)療措施進(jìn)行簡(jiǎn)單明了的解釋，如“孕早期B超檢査是看到不到孕囊的，尤其是在尿檢也査不出來的情況下，做B超檢査不太準(zhǔn)確，最精確的辦法是査血，一旦懷孕，血液中的HCG數(shù)值會(huì)大幅度增長(zhǎng)，在孕早期査血的準(zhǔn)確信要高于B超檢查和尿檢的,所以最好做血液檢査。”。但在這個(gè)會(huì)話過程中，醫(yī)生的回答都是對(duì)患者的否定，再加上語氣生冷,缺少解釋,很容易使患者認(rèn)為醫(yī)生缺乏耐心和關(guān)愛。
2.3.2不理解式否定句。
不理解式否定句是指會(huì)話中的一方因?yàn)橥庠谠蚧蚴亲陨碚J(rèn)知水平的限制而做出否定應(yīng)答的否定句。此時(shí)未正確理解的否定有可能來源于兩個(gè)方面,其一是否定方?jīng)]有理解對(duì)方話語的否定，比如沒有聽明白，是表面上的否定。其二是否定方不能理解對(duì)方意思的否定,也就是說在否定方現(xiàn)有的知識(shí)或者認(rèn)知水平條件下不能理解或者不能正確理解對(duì)方話語的意思。語料7:(滴蟲）
醫(yī)生：這個(gè)東西很容易。
患者:這半年我也沒有同房??！
醫(yī)生：?jiǎn)栴}是你也會(huì)傳染給他啊，就你后續(xù)也會(huì)傳染給他。
患者：不是，我跟他沒有同房。
語料8:(宮頸囊腫）
患者：那如果把子宮做掉的話呢？
醫(yī)生:你有孩子嗎？
患者:有。
醫(yī)生：有,你想做？宮頸糜爛是炎癥，炎癥有治得好的不？當(dāng)時(shí)治得好,之后可能會(huì)再長(zhǎng)的。
患者:這個(gè)囊腫是宮頸糜爛？
醫(yī)生：宮頸囊腫、宮頸糜爛都是宮頸炎的表現(xiàn)，明白了不？都是宮頸炎的情況，只要是炎癥沒有出現(xiàn)癌
變，一輩子都是這樣子的話都不怕，這又不是要命啥的，對(duì)不對(duì)？
患者：不懂都。
語料7中,患者的主要問題是不了解滴蟲的傳染途徑。認(rèn)為滴蟲疾病的傳染是以性傳播作為唯一的傳播途徑，因此一直否定。語料8中，患者同樣是不理解宮頸囊腫只是炎癥的一種表現(xiàn)，過分夸大了炎癥的危害性，主要原因是患者缺乏相關(guān)的疾病知識(shí)。
2.3.3不確定式否定句。
不確定式否定句是指會(huì)話中的一方因?yàn)槎喾N內(nèi)涵的存在而不能做出確定回答的否定句。不確定是一個(gè)相對(duì)概念，是相對(duì)于確定這一概念而言的。確定是指一種客觀現(xiàn)象或者概念包含一種明確的、單一的內(nèi)涵，對(duì)它們的認(rèn)識(shí)或者理解具有單一性和明晰性。不確定是指一種客觀現(xiàn)象或者概念本身包含有多種內(nèi)涵，具備多種理解的一種特殊性質(zhì)。從語言的自身來說，語義的不確定傾向是指某一個(gè)具體的詞或句法結(jié)構(gòu)在句子中所表現(xiàn)出來的意義多樣性性質(zhì)，表現(xiàn)為具體的句子在本身擁有基本意義的前提下包含其他多種意義，這是以語言靜態(tài)性為基礎(chǔ)和前提的。
語料9:
患者：哦，那這個(gè)應(yīng)該跟吃避孕藥沒關(guān)系吧？
醫(yī)生：也有可能沒關(guān)系，避孕藥也是激素，很多人吃避孕藥容易引起內(nèi)分泌紊亂。
語料10:
患者：那這個(gè)多囊卵巢的病現(xiàn)在拿掉了，以后是不是懷上的機(jī)率特別小了？
醫(yī)生：那就不好說，總之多囊卵巢的人懷孕困難一些，不是說絕對(duì)不能懷，而是說相對(duì)困難一些。
語料9、10中均呈現(xiàn)出一種不確定的否定方式或者說否定句。這種回答不是肯定,但是又不是明確的否定句，是具有一定程度否定意味的句子，因此也屬于否定句的范疇。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)有了迅速的發(fā)展，取得了巨大的成就,但仍然有許多未解決的問題,具有較強(qiáng)的不確定性。此時(shí)醫(yī)生的這種不確定式否定句，不是醫(yī)生推卸責(zé)任或者是醫(yī)生無知無能，而是醫(yī)生在臨床診斷中為了準(zhǔn)確表達(dá)的必要回答。
語言是思維的直接現(xiàn)實(shí)，醫(yī)學(xué)語言是醫(yī)者倫理思維的直接反映，在醫(yī)療過程中，醫(yī)生的語言最能彰顯醫(yī)學(xué)倫理精神。本研究對(duì)醫(yī)療環(huán)境下否定句的使用分析，目的是希望醫(yī)生對(duì)慣常使用的醫(yī)學(xué)語言的規(guī)律和特點(diǎn)要進(jìn)行審視和反思。從不傷害和尊重的倫理原則來看，否定句不僅起到具有對(duì)某事實(shí)表述相反意義的作用，還因其本身蘊(yùn)涵著肯定命題,被看作是話語雙方之間地位的差別，體現(xiàn)了作者與他人進(jìn)行意義協(xié)商的人際潛勢(shì)。否定命題是拒絕與他人協(xié)商的產(chǎn)物，必然有損于他人面子,任何否定命題都是一種威脅到他人—846—“面子”的行為，或者說都會(huì)存在一定程度的傷害和不尊重。作為醫(yī)生如何處理呢？首先需要對(duì)各種否定句要有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)：封閉式否定句不能滿足患者的表達(dá)需要;開放式否定句必須配合解釋說明性語言;理解式否定句常?？梢杂脕黹g接地表示不同意或回避別人的問題或者表達(dá)某種心理狀態(tài)?；谝陨系恼J(rèn)識(shí),建議醫(yī)生在否定句的使用上注意以下幾點(diǎn)：一是在使用封閉式否定句時(shí)注意語氣語調(diào),避免給患者態(tài)度生硬的不適感;二是使用開放式否定句時(shí)，一定要配合肯定的解釋說明性語言，幫助患者解除疑惑;三是對(duì)于患者的不理解式否定句，醫(yī)生一定要予以耐心的解釋；四是對(duì)于患者不確定式否定句，醫(yī)生一定要傾聽,理解患者表達(dá)的真實(shí)意圖。以此來減低特殊語言句式的傷害程度，在診療中體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重和尊敬。
莆田市第一醫(yī)院外一科自1996年1月至2006年1月，急診行賁門周圍血管離斷術(shù)治療食管及胃底靜脈曲張破裂大出血患者85例。療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組共85例，其中男59例，女26例，年齡25～73歲，平均46歲。85例均為急性上消化道出血患者，有不同程度的門靜脈高壓癥表現(xiàn)，如脾大、脾功能亢進(jìn)及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有類似大出血病史。85例經(jīng)手術(shù)活檢確認(rèn)肝炎后肝硬化。其中既往有明顯肝炎病史56例，肝炎病史最長(zhǎng)達(dá)25年，最短為7年。無肝炎病史但HBsAg陽性者29例。術(shù)前胃鏡或鋇餐示食管和胃底靜脈曲張。按1983武漢會(huì)議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)16例。
1.2 治療方法 本組85例均為內(nèi)科保守治療無效而行急診手術(shù)。其中67例為出血后24 h內(nèi)手術(shù)，18例為出血24 h后手術(shù)。行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)77例。行脾動(dòng)脈結(jié)扎及賁門周圍血管離斷術(shù)8例。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果 本組有3例死亡。其中1例72歲患者術(shù)后第3天因冠心病頻發(fā)室性早搏經(jīng)搶救無效死亡。2例因術(shù)后肝功能衰竭而死亡。3例術(shù)后再出血，經(jīng)再保守治療后出血控制，治愈出院。其余79例術(shù)后無再出血、肝功能衰竭或肝性腦病發(fā)生，治愈出院。急診止血率96.5%，手術(shù)死亡率為3.5%。
2.2 隨訪 本組病例術(shù)后隨訪78例，失訪7例，隨訪率91.2%。隨訪時(shí)間2～10年，平均隨訪5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因與本病無關(guān)。有9例再出血(遠(yuǎn)期出血率為10.5%)，2例出血量較大，有嘔血;其他7例僅表現(xiàn)為黑便。出血發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月左右，均住院保守治療控制住出血。9例行胃鏡檢查，其中6例發(fā)現(xiàn)胃體部黏膜面有多個(gè)散在的淺表急性小潰瘍并出血(即門脈高壓性胃潰瘍出血)，別3例為食管靜脈破裂出血。
3 討論
3.1 急診斷流術(shù)適應(yīng)證 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，門靜脈高壓癥合并上消化道第一次大出血的死亡率即可達(dá)40%～50%。在第一次大出血后1～2年內(nèi)，有半數(shù)患者會(huì)再次大出血[1]。所以肝硬化致門靜脈高壓癥引起的大出血，往往是反復(fù)，不易自止，必須及時(shí)進(jìn)采取有效措施。所以我們認(rèn)為在下列情況下應(yīng)積極考慮急診手術(shù)治療：(1)本次出血快、出血量大，估計(jì)保守治療難以控制;(2)在積極的保守治療過程中再次發(fā)生大出血;(3)過去有過大出血病史，此次再出血;(4)全身情況和肝功能尚好，無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者。門靜脈高壓并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性腦病。手術(shù)療效與肝功能變化的關(guān)系極為密切。肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)者，術(shù)后愈合良好，死亡率較低;C級(jí)者，有輕度黃疸和腹水者，原則上應(yīng)該非手術(shù)治療，等出血控制后，積極保肝治療，待肝功能改善后行手術(shù)治療為宜。但是，對(duì)于肝功能不良者，經(jīng)其他非手術(shù)治療仍不能止血，特別是出血量大者，而單純內(nèi)科治療的死亡率為61.5%[2]，就應(yīng)不失時(shí)機(jī)，堅(jiān)決采取手術(shù)治療。
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術(shù)術(shù)式的選擇 急診手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)遵循有效、安全、簡(jiǎn)單和創(chuàng)傷小的原則。裘法祖等經(jīng)過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的研究，認(rèn)為賁門周圍血管斷流術(shù)既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效都較為滿意，尤其是操作較簡(jiǎn)便。因此，提出對(duì)肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應(yīng)考慮施行賁門周圍血管離斷術(shù)[3]。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，為了達(dá)到有效的斷流、止血確切和減少術(shù)后再出血等，斷流術(shù)要求切除腫大的脾臟，加上側(cè)支血管多，切除困難，且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重創(chuàng)傷，增加出血，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)者，我們給予行脾切除;對(duì)于肝功能Child分級(jí)C級(jí)者，有文獻(xiàn)報(bào)道脾功能亢進(jìn)患者行脾動(dòng)脈結(jié)扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動(dòng)脈結(jié)扎。本組8例行脾動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)后效果好，脾功能亢進(jìn)得到明顯改善，同時(shí)分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結(jié)扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動(dòng)脈;同時(shí)距賁門4～6 cm胃底環(huán)形切開胃漿肌層，結(jié)扎黏膜下血管以阻斷遠(yuǎn)端胃的反常血流，達(dá)到有效的目的。
3.3 急診斷流術(shù)后遠(yuǎn)端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術(shù)后再出血，不論是分流術(shù)還是斷流術(shù)，臨床上都很常見。術(shù)后再出血的原因很多，現(xiàn)已證實(shí)右肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血時(shí)，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發(fā)生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術(shù)遠(yuǎn)端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術(shù)斷流不夠徹底或是由于側(cè)支循環(huán)的重新形成有關(guān)[6]。因此，我們認(rèn)為，本組病例經(jīng)過內(nèi)科搶救無準(zhǔn)備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術(shù)，加上胃底血流環(huán)形阻斷術(shù)以阻斷胃壁下反常血流，對(duì)于近期止血、預(yù)防遠(yuǎn)端再出血有一定的作用。
綜上所述，對(duì)于內(nèi)科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達(dá)到止血搶救患者生命，必須行急診手術(shù)。我們認(rèn)為急診斷流術(shù)是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術(shù)式，簡(jiǎn)便安全，切實(shí)可行。
參考文獻(xiàn)
1 楊鎮(zhèn)，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.
2 汪鴻志，程留芳，項(xiàng)廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實(shí)用外科雜志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，楊鎮(zhèn).外科手術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢(shì).外科理論與實(shí)踐，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
5 譚毓銓.門脈高壓癥術(shù)后再出血的診斷.實(shí)用外科雜志，1986，6(7)：337.
6 陳易人.食管靜脈曲線出血處理之我見.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(2)：83.
3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術(shù)術(shù)式的選擇 急診手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)遵循有效、安全、簡(jiǎn)單和創(chuàng)傷小的原則。裘法祖等經(jīng)過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的研究，認(rèn)為賁門周圍血管斷流術(shù)既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效都較為滿意，尤其是操作較簡(jiǎn)便。因此，提出對(duì)肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應(yīng)考慮施行賁門周圍血管離斷術(shù)[3]。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，為了達(dá)到有效的斷流、止血確切和減少術(shù)后再出血等，斷流術(shù)要求切除腫大的脾臟，加上側(cè)支血管多，切除困難，且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重創(chuàng)傷，增加出血，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)者，我們給予行脾切除;對(duì)于肝功能Child分級(jí)C級(jí)者，有文獻(xiàn)報(bào)道脾功能亢進(jìn)患者行脾動(dòng)脈結(jié)扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動(dòng)脈結(jié)扎。本組8例行脾動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)后效果好，脾功能亢進(jìn)得到明顯改善，同時(shí)分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結(jié)扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動(dòng)脈;同時(shí)距賁門4～6 cm胃底環(huán)形切開胃漿肌層，結(jié)扎黏膜下血管以阻斷遠(yuǎn)端胃的反常血流，達(dá)到有效的目的。
3.3 急診斷流術(shù)后遠(yuǎn)端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術(shù)后再出血，不論是分流術(shù)還是斷流術(shù)，臨床上都很常見。術(shù)后再出血的原因很多，現(xiàn)已證實(shí)右肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血時(shí)，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發(fā)生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術(shù)遠(yuǎn)端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術(shù)斷流不夠徹底或是由于側(cè)支循環(huán)的重新形成有關(guān)[6]。因此，我們認(rèn)為，本組病例經(jīng)過內(nèi)科搶救無準(zhǔn)備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術(shù)，加上胃底血流環(huán)形阻斷術(shù)以阻斷胃壁下反常血流，對(duì)于近期止血、預(yù)防遠(yuǎn)端再出血有一定的作用。
綜上所述，對(duì)于內(nèi)科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達(dá)到止血搶救患者生命，必須行急診手術(shù)。我們認(rèn)為急診斷流術(shù)是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術(shù)式，簡(jiǎn)便安全，切實(shí)可行。
參考文獻(xiàn)
1 楊鎮(zhèn)，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.
2 汪鴻志，程留芳，項(xiàng)廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實(shí)用外科雜志，1994，4(1)：27.
3 裘法祖，楊鎮(zhèn).外科手術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢(shì).外科理論與實(shí)踐，1999，4(2)：65.
4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.
關(guān)鍵詞：大出血；斷流術(shù)；上消化道；門脈高壓；臨床療效
門脈高壓致上消化道出血的治療方法是近年來治療肝硬化并發(fā)癥的重要手段，門脈高壓常常是導(dǎo)致肝硬化的主要原因[1]。肝硬化的確診往往標(biāo)志著門脈高壓的形成，同時(shí)門脈高壓還會(huì)引發(fā)食管甚至胃底部的靜脈曲張甚至破裂導(dǎo)致大出血，與此同時(shí)還會(huì)減低肝腎的各項(xiàng)生理指標(biāo)和生理功能[2]。據(jù)最新資料顯示，采用外科手術(shù)治療門脈高壓的手術(shù)中約有43%的患者會(huì)出血胃底、食管靜脈曲張等并發(fā)癥，同時(shí)，約有55%的患者會(huì)出現(xiàn)上消化道大出血并發(fā)癥[3]。因此，進(jìn)一步討論研究治療急診采用斷流術(shù)治療門脈高壓致上消化道大出血的治療手段十分必要。
1資料與方法
1.1一般資料 收集并分析過去1年在我院因治療門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血的64例患者，隨機(jī)均分至手術(shù)組和藥物組，每組各32例，其中手術(shù)組運(yùn)用斷流術(shù)進(jìn)行治療，而藥物術(shù)則單純進(jìn)行內(nèi)科保守治療方案。各組的男女比例均約為1：1，其中，手術(shù)組男女各為17、15例；藥物組男女各有14、17例。身高（167±8）cm，體重（51±7）Kg，年齡（48±25）歲，病程一般在4～9月，各組研究對(duì)象在性別比例、年齡及例數(shù)、生化指標(biāo)、病因差異等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法 藥物組只采用藥物保守治療法對(duì)這32例患者進(jìn)行治療；而手術(shù)組則采用斷流術(shù)治療門脈高壓致上消化道出血患者進(jìn)行臨床治療，在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，一般要對(duì)胃的胃左靜脈在胃小彎側(cè)發(fā)出的食管支進(jìn)行縫合，因?yàn)榇搜苁俏傅缀臀纲S門部的主要血管。同時(shí)，兩組患者均提供治療前的必要常規(guī)治療及營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)。術(shù)后要及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，同時(shí)提供全面的術(shù)后護(hù)理。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究分析過程中數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用了 SPSS19 統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組的治愈率、總有效率等臨床治療的效果實(shí)行檢測(cè)分析。當(dāng)P
2結(jié)果
藥物組和手術(shù)組治療后的臨床療效比較，見表1。
3討論
近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，采用外科手術(shù)治療門脈高壓等癥的患者越來越多。與此同時(shí)越來越多的患者因?yàn)槭中g(shù)治療致上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)最新資料顯示，采用外科手術(shù)治療門脈高壓的手術(shù)中約有55%的患者會(huì)出現(xiàn)上消化道大出血并發(fā)癥[3]。因此，針對(duì)該并發(fā)癥的研究十分迫切。
傳統(tǒng)的內(nèi)科保守藥物治療主要是以控制出血為主的過渡性治療，但由于該治療所需的設(shè)備、藥品昂貴，同時(shí)并不能從根本制止上消化道出血，而且副作用大。因此，并未推廣應(yīng)用。
根據(jù)上述研究可知，與傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療手段相比，行外科手術(shù)治療的32例患者治療有效率和治愈率遠(yuǎn)高于藥物治療，手術(shù)治療的并發(fā)癥也較藥物治療的輕且少。其中，采用手術(shù)治療的手術(shù)組總有效率高達(dá)90.63%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)藥物組的56.25%，期間藥物組的治療死亡例數(shù)有4例，好轉(zhuǎn)有8例，出血量減少有10例，無效的有10例；而手術(shù)組的術(shù)后死亡僅1例，痊愈的12例，明顯好轉(zhuǎn)的7例，有效的有8例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的有2例。
綜上所述，在治療門脈高壓致上消化道出血中斷流術(shù)是目前最為認(rèn)可的一種治療手段。及時(shí)對(duì)病發(fā)上消化道大出血的患者實(shí)施手術(shù)不僅能夠有效控制出血，而且對(duì)患者的肝腎功能能較好地起到保護(hù)作用。同時(shí)，行斷流術(shù)治療上消化道出血能夠明顯降低患者手術(shù)及腦病并發(fā)癥等。但術(shù)前患者的肝功不好時(shí)應(yīng)先內(nèi)科藥物治療調(diào)整后在進(jìn)行手術(shù)治療[4]。
參考文獻(xiàn)：
[1]王宇.斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血療效分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（1）：14-16.
[2]冀維國(guó).急診采用斷流術(shù)治療門脈高壓致上消化道大出血30例分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，20（12）：1413-1414.
項(xiàng)目辦：
1、繼續(xù)進(jìn)行空調(diào)安裝找補(bǔ)施工；進(jìn)行消防電、土建找補(bǔ)施工；進(jìn)行弱電智能化、內(nèi)部裝飾、室外配套工程、綠化工程、施工；進(jìn)行污水設(shè)備安裝施工。
2、召開監(jiān)理例會(huì)和每日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度會(huì),會(huì)議重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各方要科學(xué)調(diào)度、倒排工期，全力加快施工進(jìn)度；同時(shí)要嚴(yán)抓安全生產(chǎn)、施工質(zhì)量、揚(yáng)塵治理和標(biāo)后監(jiān)管等工作。
3、治療室、處置室等家具廠家進(jìn)場(chǎng)測(cè)量尺寸。
4、整理竣工前需完成的工程量清單。
5、簽訂完成門診家具A包合同；整理標(biāo)識(shí)系統(tǒng)和治療室、處置室等家具的合同，律師審核完成后發(fā)至兩家公司。
6、聯(lián)系多家消防檢測(cè)公司，咨詢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
7、召開路燈選型專題討論會(huì)確定路燈樣式。
8、完成室外路基水穩(wěn)層施工。
黨建：
1、完成了每周五集中學(xué)習(xí)工作。
2、做好了主題教育工作的各項(xiàng)工作安排、及報(bào)送的相關(guān)材料。
3、開展“不忘初心、牢記使命”主題教育沂蒙精神集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
4、上報(bào)局宣教科，我院近三年發(fā)展黨員計(jì)劃。
財(cái)務(wù)科:
1、繼續(xù)整理創(chuàng)二甲條款
2、繼續(xù)整理以往財(cái)務(wù)憑證
3、新會(huì)計(jì)軟件更新會(huì)計(jì)科目完畢
4、費(fèi)縣人民醫(yī)院、河?xùn)|婦幼保健院交流學(xué)習(xí)新會(huì)計(jì)制度實(shí)施細(xì)則
5、收取門診業(yè)務(wù)收入、住院業(yè)務(wù)收入；查找發(fā)票存根；整理會(huì)計(jì)檔案；銀行辦理業(yè)務(wù)；后勤物資出入庫(kù)等日常業(yè)務(wù)。
辦公室:
1、完成了應(yīng)急預(yù)案裝訂成冊(cè)，完成突發(fā)停電應(yīng)急演練。
2、下發(fā)各科室災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查表。
3、整理檔案晉升材料
4、晉升副高級(jí)材料完善
信息科：
1、為各科室解決系統(tǒng)、報(bào)表、表格等軟、硬件故障幾十次。
2、每次會(huì)議、培訓(xùn)、直播課，話筒、投影儀等工作準(zhǔn)備妥當(dāng)。
3、對(duì)電腦、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等辦公軟件、硬件進(jìn)行維修及維護(hù)，保證了全院工作的正常進(jìn)行。
4、進(jìn)行科室會(huì)議1次。
5、二甲創(chuàng)建的學(xué)習(xí)與準(zhǔn)備。
6、每天按時(shí)對(duì)機(jī)房進(jìn)行檢查，做好巡檢記錄。
7、到河?xùn)|婦幼和沂南婦幼進(jìn)行創(chuàng)甲學(xué)習(xí)。
總務(wù)科:
1、按照十月份創(chuàng)建學(xué)習(xí)計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)制度學(xué)習(xí)。
2、做好了正常的物資供應(yīng)和水電暖使用、管理工作。
3、做好了科室日常巡視工作。
綜治辦:
1、下發(fā)科室消防人員排班表和設(shè)施自查表，要求科室填寫。
2、做好了安保巡邏、消防設(shè)施檢查、防火巡查等工作。
3、按照消防大隊(duì)要求辦理一臺(tái)對(duì)講機(jī)。
4、按照十月份創(chuàng)建學(xué)習(xí)計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)制度學(xué)習(xí)。
醫(yī)院下周工作計(jì)劃
項(xiàng)目辦：
1、繼續(xù)督促弱電智能化工程、內(nèi)裝工程、凈化裝飾工程、放射科裝飾、綠化工程、室外配套工程加快施工進(jìn)度；督促?gòu)N具等廠家進(jìn)場(chǎng)施工。
2、每日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度會(huì)；繼續(xù)嚴(yán)抓工程質(zhì)量、施工安全和揚(yáng)塵治理工作，督促施工方加快施工進(jìn)度，嚴(yán)格按照施工計(jì)劃和時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)工程建設(shè)。
3、繼續(xù)推進(jìn)扶梯驗(yàn)收工作。
4、完成聯(lián)通和電信網(wǎng)絡(luò)光纖的敷設(shè)工作。
5、完成病床、床頭柜和陪護(hù)椅的招標(biāo)采購(gòu)工作。
6、強(qiáng)電設(shè)備繼續(xù)調(diào)試，弱電設(shè)備開始安裝。
7、繼續(xù)推進(jìn)情景大廳預(yù)算的評(píng)審工作。
8、完成污水設(shè)備安裝施工
9、開始5-8層病房樓PVC卷材施工。
黨建：
1、到映文社區(qū)開展志愿服務(wù)活動(dòng)。
2、做好主題教育安排。
3、加快進(jìn)度爭(zhēng)取月底前完成應(yīng)急預(yù)案C條款。
財(cái)務(wù)科:
1、繼續(xù)整理創(chuàng)二甲條款
2、繼續(xù)整理以往財(cái)務(wù)憑證
3、新會(huì)計(jì)軟件期初余額整理完畢
4、整理往年大額錯(cuò)賬
5、收取門診業(yè)務(wù)收入、住院業(yè)務(wù)收入；查找發(fā)票存根；整理會(huì)計(jì)檔案；銀行辦理業(yè)務(wù)；后勤物資出入庫(kù)等日常業(yè)務(wù)。
辦公室:
1、做好主題教育第三次研討
2、到映文社區(qū)開展志愿服務(wù)活動(dòng)
3、整理10月份三重一大
4、加快進(jìn)度爭(zhēng)取月底前完成應(yīng)急預(yù)案C條款。
5、完善政審人員材料
6、完成轉(zhuǎn)正定級(jí)相關(guān)材料
信息科：
1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自己業(yè)務(wù)水平。
2、積極排查網(wǎng)路，及時(shí)消除安全隱患。
3、及時(shí)響應(yīng)各科室突發(fā)軟硬件情況。
4、繼續(xù)進(jìn)行二甲創(chuàng)建的學(xué)習(xí)與準(zhǔn)備。
總務(wù)科:
1、完成水電維護(hù)、科室巡視、物資供應(yīng)等日常工作以及院里交代的其他工作。
2、繼續(xù)進(jìn)行二甲創(chuàng)建的學(xué)習(xí)與準(zhǔn)備。
綜治辦:
1、繼續(xù)做好老院的安全生產(chǎn)和日常安保巡邏工作。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥高等院校 地方 合作培養(yǎng)人才 模式
中醫(yī)藥作為中華民族的偉大創(chuàng)舉,蘊(yùn)藏著深厚的智慧與文明,為中華民族繁衍昌盛和世界文明進(jìn)步做出了重要貢獻(xiàn)。廣東省委、省政府于06年在全國(guó)率先吹響建設(shè)中醫(yī)中藥強(qiáng)省的號(hào)角。加強(qiáng)高等中醫(yī)藥教育,培養(yǎng)高層次中醫(yī)藥人才,高等中醫(yī)藥院校和地方政府都肩負(fù)著不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。
廣州中醫(yī)藥大學(xué)成立于1956年,是全國(guó)首批4所中醫(yī)藥高等學(xué)府之一,已形成了從學(xué)士到碩士、博士、博士后完整的高層次人才培養(yǎng)體系。經(jīng)過53年建設(shè),我校積累了優(yōu)質(zhì)的教育資源,擁有鄧鐵濤、歐明、王建華等中醫(yī)藥界德高望重的名老專家,匯集廣東省名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師、珠江學(xué)者、學(xué)術(shù)學(xué)科帶頭人等醫(yī)療骨干。
為充分發(fā)揮中醫(yī)藥高等院校的辦學(xué)、人才和資源優(yōu)勢(shì),培養(yǎng)更多中醫(yī)藥的鐵桿優(yōu)秀人才,用實(shí)際行動(dòng)支持地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。我校于2005年,2009年分別與廣州市衛(wèi)生局、中山市衛(wèi)生局簽署“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目合作協(xié)議”,由廣州市、中山市衛(wèi)生局委托我校為兩市培養(yǎng)一批優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床工作者,使之盡快成長(zhǎng)為熱愛中醫(yī)藥事業(yè)、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。2008年,“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”已圓滿結(jié)束,其模式探討如下:
1 實(shí)施的培養(yǎng)措施
“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”主要參照國(guó)家中管局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目和全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的培養(yǎng)方式而制定。培養(yǎng)周期為3年,研修內(nèi)容主要包括:
1.1 理論學(xué)習(xí)
重點(diǎn)學(xué)習(xí)中醫(yī)古典醫(yī)籍,要求在專家指導(dǎo)下精讀四大經(jīng)典,并每年至少鉆研2部與本?？葡嚓P(guān)的醫(yī)籍,同時(shí)我們每年開辦2次短期研習(xí)班和相關(guān)講座。此外,還開辦“中醫(yī)名家”系列講座,邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家闡述本學(xué)科的最新學(xué)術(shù)研究和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。
1.2 醫(yī)療實(shí)踐
在日常醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)跟師學(xué)習(xí),通過每周跟師門診1個(gè)半天,跟師查房1次,系統(tǒng)總結(jié)和繼承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)。另外對(duì)研修對(duì)象在繼續(xù)教育、科研方面都有一定的要求。
1.3 考核管理
為了激發(fā)研修對(duì)象的學(xué)習(xí)積極性,我們每個(gè)研修年度都開展考核工作。年度考核內(nèi)容包括進(jìn)修學(xué)習(xí)、研讀醫(yī)藥古籍、臨床實(shí)踐、跟師學(xué)習(xí)等方面。成績(jī)?cè)?0分以上者進(jìn)入下一年度學(xué)習(xí),60-69分者限期補(bǔ)齊未完成的學(xué)習(xí)內(nèi)容,不足60分者予以淘汰。三年期滿進(jìn)行結(jié)業(yè)考試,考核合格者,由我校與廣州市衛(wèi)生局(或中山市衛(wèi)生局)聯(lián)合頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。
2 取得的成果
2008年,我校與廣州市衛(wèi)生局合作培養(yǎng)的20名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才已順利結(jié)業(yè),現(xiàn)將該項(xiàng)目研修對(duì)象取得的成績(jī)歸納如下:
2.1 理論學(xué)習(xí)方面
所有研修對(duì)象均完成了中醫(yī)四大經(jīng)典學(xué)習(xí)計(jì)劃,且分別提交6篇以上讀書心得;15名研修對(duì)象完成了6部與本?？葡嚓P(guān)的古典醫(yī)籍的學(xué)習(xí),其中6人完成了10部以上古典醫(yī)籍的學(xué)習(xí)(1人完成了24部古典醫(yī)籍學(xué)習(xí));17名研修對(duì)象完成了參加國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目(90學(xué)時(shí)以上),13名研修對(duì)象主講國(guó)家或省級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目6學(xué)時(shí)以上。
2.2 臨床實(shí)踐方面
所有研修對(duì)象均完成了跟師學(xué)習(xí)計(jì)劃,16人提交了6篇以上質(zhì)量較高的跟師心得,其中2人撰寫跟師心得達(dá)10篇以上;所有研修對(duì)象均完成了50份跟師臨床病案;18名研修對(duì)象完成了在省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)?？七M(jìn)修90天的進(jìn)修計(jì)劃。
2.3 科研方面
19名研修對(duì)象在國(guó)內(nèi)外期刊上公開發(fā)表第一作者論文共58篇,其中16人發(fā)表2篇以上學(xué)術(shù)論文,5人發(fā)表5篇以上學(xué)術(shù)論文;19名研修對(duì)象獲得了共31項(xiàng)科研項(xiàng)目立項(xiàng),其中市級(jí)科研立項(xiàng)16項(xiàng),省級(jí)科研立項(xiàng)15項(xiàng),其中1人主持省自然科學(xué)基金1項(xiàng)。
2.4 醫(yī)療方面
所有研修對(duì)象的平均日門診量都有增長(zhǎng),其中14人的平均日門診量增長(zhǎng)率超過10%,2人平均日門診量增長(zhǎng)率達(dá)到40%;所有研修對(duì)象的區(qū)域外患者就診率均有增加,其中16人的區(qū)域外患者就診率增加超過10%,8人的區(qū)域外患者就診率增加超過30%。
此外,至研修項(xiàng)目結(jié)束時(shí),20名培養(yǎng)對(duì)象中,有2人入選第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人,2人入選第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修對(duì)象。
3 主要體會(huì)
3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視,單位支持
我校領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)高度重視“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”,多次要求我們經(jīng)辦人員要站在貫徹落實(shí)廣東省委省政府打造中醫(yī)藥強(qiáng)省及《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要》,創(chuàng)新高校與地方合作培養(yǎng)人才模式的高度,本著共同發(fā)展,服務(wù)社會(huì)的理念,周密準(zhǔn)備、精心操作、全力以赴做好研修項(xiàng)目。研修對(duì)象所在的單位對(duì)研修項(xiàng)目給予大力支持,簽于研修對(duì)象大部分是單位醫(yī)療骨干,單位特意調(diào)整研修對(duì)象的醫(yī)療日程,并優(yōu)先安排研修對(duì)象外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。
3.2 組織有力,措施到位
為確?！皟?yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”取得圓滿成功,我們與衛(wèi)生局經(jīng)辦部門通力合作,制訂了優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培訓(xùn)大綱、實(shí)施方案、年度考核和結(jié)業(yè)考核方案;在廣州市和中山市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)通過筆試、專家面試的方式遴選研修對(duì)象;在專業(yè)對(duì)口,雙方意愿的基礎(chǔ)上,邀請(qǐng)學(xué)術(shù)思想深厚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,醫(yī)德高尚的專家擔(dān)任指導(dǎo)老師;隆重召開拜師大會(huì),市府、省中醫(yī)藥局及我校領(lǐng)導(dǎo)到會(huì)講話并作重要指示;開展中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)班,邀請(qǐng)本專業(yè)最知名的專家講座。
3.3 注重環(huán)節(jié),管理得力
俗語說:“細(xì)節(jié)決定成敗”。為加強(qiáng)研修項(xiàng)目的管理,我們統(tǒng)一設(shè)計(jì)了跟師門診病歷和醫(yī)案,并為每位學(xué)員建立一套跟師檔案材料;年度考核總結(jié)會(huì)議,召集指導(dǎo)老師和研修對(duì)象開座談會(huì),征集他們對(duì)培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題及解決的建議,認(rèn)真審理后反饋到以后的管理中;對(duì)學(xué)業(yè)優(yōu)秀的研修對(duì)象及時(shí)給予表揚(yáng),對(duì)學(xué)業(yè)松懈的研修對(duì)象及時(shí)給予警示,使研修對(duì)象受到鼓勵(lì)與鞭策。
4 不足之處
首先,少數(shù)師生對(duì)此項(xiàng)工作的態(tài)度不能始終如一,考核中發(fā)現(xiàn),少部分師生一開始時(shí)很認(rèn)真負(fù)責(zé),完成的跟師材料質(zhì)量較高,后期就出現(xiàn)了為了完成任務(wù)而應(yīng)付了事,形成虎頭蛇尾的情況。其次,研修對(duì)象由于出差、工作調(diào)動(dòng)等原因,即使經(jīng)過努力調(diào)整,仍存在跟師時(shí)間不夠等問題。
院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)一步解放思想、實(shí)事求是、改革創(chuàng)新，最后確定了切實(shí)做到“四個(gè)突出”與符合“深化思想認(rèn)識(shí)、解決突出問題、創(chuàng)新體制機(jī)制、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”基本要求的整改落實(shí)方案。一是加強(qiáng)思想作風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化黨員教育工作；二是完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、優(yōu)化硬件設(shè)施功能配置；三是突出特色?？?，加大綜合科室協(xié)調(diào)發(fā)展的力度；四是進(jìn)一步提高專業(yè)人才管理水平，對(duì)人才進(jìn)行合理配置；五是加強(qiáng)廉政建設(shè)與院務(wù)公開工作，增強(qiáng)文化、服務(wù)意識(shí)。
目前，結(jié)合上級(jí)部署的干部作風(fēng)建設(shè)年工作，院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)照學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)整改落實(shí)方案的落實(shí)情況，召開了自查專題會(huì)議。參照整改落實(shí)方案的各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)已經(jīng)落實(shí)完成的工作進(jìn)行了總結(jié)和歸納，對(duì)還未落實(shí)完成的工作，要究其根源，找到存在問題的切入點(diǎn)，加快進(jìn)度，力爭(zhēng)按照目標(biāo)、時(shí)限要求完成整改，將各項(xiàng)措施落實(shí)到位。
一、制定翔實(shí)學(xué)習(xí)計(jì)劃，按部就班緊抓落實(shí)加強(qiáng)黨員思想作風(fēng)建設(shè)，首先制定了領(lǐng)導(dǎo)班子中心組及各支部學(xué)習(xí)計(jì)劃，認(rèn)真學(xué)習(xí)。還要求全院干部職工認(rèn)真讀好“三本書”。堅(jiān)持院周會(huì)學(xué)習(xí)制度，每周一下午院周會(huì)，利用一小時(shí)時(shí)間，對(duì)中層干部進(jìn)行培訓(xùn)，觀看《細(xì)節(jié)決定成敗》、余世維博士《沒有執(zhí)行力就沒有競(jìng)爭(zhēng)》的教育講座，切實(shí)提高中層干部的理論水平。（此項(xiàng)工作已經(jīng)堅(jiān)持了兩年）
二、力求節(jié)能減排，爭(zhēng)創(chuàng)亮點(diǎn)工程目前，醫(yī)院基建一期病房樓工程已基本完工，各項(xiàng)后續(xù)完善工作還在進(jìn)行，已有部分病人入駐新樓。新病房樓內(nèi)增加了人性化設(shè)施，體現(xiàn)人性化設(shè)計(jì)理念，使用最新技術(shù)，力求節(jié)能環(huán)保，改善了患者的就醫(yī)條件和醫(yī)院的診療硬件設(shè)施的配置。醫(yī)院基建二、三期工程門診醫(yī)技樓建設(shè)，均已立項(xiàng)，因籌措款項(xiàng)問題，還需資金和時(shí)間，醫(yī)院現(xiàn)有的診療硬件設(shè)施條件還有待進(jìn)一步規(guī)劃和改善。
三、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展新建病房樓后，醫(yī)院建立了《各負(fù)其責(zé)，深化醫(yī)療質(zhì)量控制的三級(jí)監(jiān)控體系》，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。同時(shí)也及時(shí)修正、充實(shí)和拓展了相關(guān)政策、辦法和標(biāo)準(zhǔn)。在特色科室增加了結(jié)核四病區(qū)的基礎(chǔ)上，綜合科室也穩(wěn)步增加人員設(shè)施，量力而行，按照“小步快走，逐步到位”的原則，循序漸進(jìn)，逐步增加，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)各科室齊頭并進(jìn)，均衡發(fā)展。
四、提高人員整體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)人才優(yōu)化配置現(xiàn)階段，為使醫(yī)院新病房樓各項(xiàng)醫(yī)療工作能夠正常進(jìn)行，保障責(zé)任醫(yī)師責(zé)任護(hù)士到位，已進(jìn)行醫(yī)生護(hù)士公開招聘各一次，應(yīng)聘者整體學(xué)歷之高、素質(zhì)之高都超越往年。并根據(jù)需要，有計(jì)劃的制定培養(yǎng)、引進(jìn)、交流計(jì)劃，出臺(tái)了《河北省胸科醫(yī)院科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（暫行）》，實(shí)現(xiàn)了管理人才的儲(chǔ)備和流動(dòng)有章可循，這樣才能保證醫(yī)院管理人才源源不斷，后繼有人。
五、嚴(yán)抓反腐廉政建設(shè)，院務(wù)工作全程透明嚴(yán)格我院的醫(yī)用耗材和藥品銷售人員的準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)源頭治理，加大對(duì)藥品、醫(yī)療器械價(jià)格的監(jiān)控力度，要嚴(yán)厲查處醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，決不姑息遷就。并制定了《河北省胸科醫(yī)院醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施意見》、建立完善了《醫(yī)用耗材使用登記監(jiān)控制度》，將廉政建設(shè)落到實(shí)處。
【摘要】 目的：通過臨床帶教提高護(hù)生的工作能力。方法：根據(jù)本院的帶教經(jīng)驗(yàn)，將神經(jīng)內(nèi)科護(hù)生帶教從制定帶教計(jì)劃開始，由淺入深地加強(qiáng)理論培訓(xùn)、操作指導(dǎo)、技能考核。結(jié)果：通過帶教老師的理論培訓(xùn)和臨床示范指導(dǎo)，全部護(hù)生均達(dá)到教學(xué)大綱的要求。結(jié)論：此方法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)生帶教是一種切實(shí)可行的方法。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科；護(hù)生；帶教
【中圖分類號(hào)】 R642.44
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】1044-5511(2011)09-0124-01
隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展及21世紀(jì)人們對(duì)健康需求的增加，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代化護(hù)理學(xué)及社會(huì)需求的優(yōu)秀護(hù)理人員是重要課題。醫(yī)院是護(hù)士實(shí)習(xí)生從理論走向?qū)嵺`的必經(jīng)之路，也是理論與實(shí)踐相結(jié)合的必須場(chǎng)所。臨床帶教是護(hù)理教育的重要組成部分，是理論教學(xué)向臨床實(shí)踐的過渡，是課堂教學(xué)的深化和延續(xù)。神經(jīng)內(nèi)科的患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起意識(shí)、精神、視覺、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，容易發(fā)生墜床、跌倒等意外事件，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛?；谏窠?jīng)內(nèi)科的工作特點(diǎn)，我院根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科的特點(diǎn)安排好帶教工作，使護(hù)生順利完成學(xué)習(xí)計(jì)劃。
1、科室簡(jiǎn)介
無錫市第二人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，我院神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建于七十年代，科室設(shè)置齊全，擁有重癥監(jiān)護(hù)中心、神經(jīng)科普通病區(qū)、神經(jīng)科康復(fù)病區(qū)、神經(jīng)科門診(腦血管病門診、介入門診、頭痛門診、癲癇門診、帕金森門診、失眠門診、面神經(jīng)疾病門診、心理咨詢門診)等，規(guī)模在全省三級(jí)綜合性醫(yī)院居于領(lǐng)先地位。醫(yī)院結(jié)合人員情況和科室特點(diǎn)，指派專業(yè)思想牢固，責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)水平高，語言表達(dá)能力好的護(hù)士擔(dān)任帶教工作，并設(shè)帶教組長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
2、帶教方法
2.1制定帶教計(jì)劃
醫(yī)院根據(jù)實(shí)綱要求，結(jié)合神經(jīng)科疾病特點(diǎn)制定，按照實(shí)習(xí)計(jì)劃完成各項(xiàng)任務(wù)，使護(hù)生在實(shí)踐操作中逐漸完成從陌生到熟悉再到準(zhǔn)確的過程，鼓勵(lì)學(xué)生勤巡視病房，多與病人接觸，消除緊張情緒和膽怯心理。
2.2思想教育
培養(yǎng)學(xué)生熱愛專業(yè)，引導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識(shí)護(hù)理學(xué)科的社會(huì)地位和作用，積極引導(dǎo)護(hù)生意識(shí)到自己的職業(yè)責(zé)任，從而萌發(fā)職業(yè)自豪感。要把護(hù)生培養(yǎng)成具有良好素質(zhì)的護(hù)士。開始實(shí)習(xí)時(shí)，向護(hù)生講清護(hù)士應(yīng)具備的良好素質(zhì)，從日常小事做起，注意個(gè)人和公共衛(wèi)生，要講文明，懂禮貌，尊重病人和老師，進(jìn)病房做到衣帽整潔、儀表端莊，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，對(duì)病人態(tài)度和藹、關(guān)切、熱情。在病室內(nèi)要做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。
2.3理論培訓(xùn)
由老師向護(hù)生介紹病區(qū)的工作環(huán)境和各項(xiàng)規(guī)章制度。如查對(duì)制度，護(hù)理分級(jí)制度，無菌操作規(guī)程，醫(yī)療用物處理制度等。在講解過程中注意態(tài)度和諧，熱情，減輕護(hù)生膽怯、緊張心理。在以后的實(shí)習(xí)期間，循序講解神經(jīng)內(nèi)科疾病種類，缺血性腦血管病和出血性腦血管病的鑒別、護(hù)理要點(diǎn)及治療；?？瞥Ｓ盟幍乃幬镄再|(zhì)、注意事項(xiàng)及觀察藥物不良反應(yīng)要點(diǎn)等。通過臨床實(shí)例講解，使護(hù)生更好地掌握神經(jīng)內(nèi)科的有關(guān)理論知識(shí)，并將課堂所學(xué)內(nèi)容與臨床結(jié)合，為自己的臨床護(hù)理提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。
2.4技術(shù)操作
在護(hù)生實(shí)習(xí)中，多數(shù)護(hù)生有重技術(shù)操作，輕生活護(hù)理的心理。針對(duì)這一錯(cuò)誤心理，并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科疾病特點(diǎn)，多數(shù)患者伴有偏癱、意識(shí)障礙，老師要注意培養(yǎng)護(hù)生重視生活護(hù)理的重要性。另外，護(hù)理工作繁重而瑣碎，老師要禁忌讓護(hù)生專干跑腿的工作，要重視他們的技術(shù)操作，做到放手不放眼。操作中嚴(yán)格無菌觀念，同時(shí)講解操作技巧，如老年人血管脆性大，穿刺時(shí)應(yīng)加大進(jìn)針角度，直刺血管等；在搶救時(shí)，讓護(hù)生融入搶救中，增強(qiáng)其時(shí)間觀念，緊張意識(shí)及配合能力。學(xué)會(huì)搶救儀器的使用，如呼吸機(jī)、除顫器、監(jiān)護(hù)儀等。通過學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)操作水平，增強(qiáng)護(hù)生的自信心，為日后的工作打好基礎(chǔ)。培養(yǎng)護(hù)生有較強(qiáng)的實(shí)際操作能力，把課堂理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)際結(jié)合，認(rèn)真執(zhí)行各種操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌觀念，熟悉各種規(guī)章制度。
2.5嚴(yán)格考核
護(hù)生出科前一周在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行考核，考核內(nèi)容（1）理論考核：包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、急救知識(shí)、專科護(hù)理知識(shí)、院內(nèi)感染知識(shí)等；（2）操作考核：包括兩項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作?？己撕细穹侥芴顚憣?shí)習(xí)手冊(cè)。
3、結(jié)果
實(shí)習(xí)結(jié)束前，由帶教組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師給護(hù)生做鑒定，從思想品德、學(xué)習(xí)態(tài)度、工作能力等幾個(gè)方面綜合分析。經(jīng)考核，在我科實(shí)習(xí)的學(xué)生全部達(dá)到教學(xué)大綱的要求。
4、討論
4.1護(hù)士長(zhǎng)對(duì)教學(xué)工作的重視和合理安排是搞好臨床教學(xué)的關(guān)鍵。制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膸Ы逃?jì)劃，選擇合格的帶教老師，定期征詢護(hù)生意見，不斷改進(jìn)教學(xué)。
