時(shí)間：2023-02-22 18:55:26
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
臨床醫(yī)學(xué)論文4000字(一)：醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革探索論文
[摘要]為進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)職業(yè)教育教學(xué)改革，突出專業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，眾多高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展了院校（醫(yī)院與學(xué)校）合作機(jī)制建設(shè)。本文深入總結(jié)與分析了渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進(jìn)行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過院校合作平臺(tái)進(jìn)行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設(shè)、革新教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法、打造“雙師型”教師團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床、理論—實(shí)踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學(xué)，探討了高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校深度合作機(jī)制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革應(yīng)強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的基本策略對(duì)高職院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對(duì)渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實(shí)行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進(jìn)行總結(jié)與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢在必行
1.現(xiàn)階段，我國高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國為滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級(jí)衛(wèi)生保健體系，鼓勵(lì)農(nóng)村基層訂單式定向醫(yī)學(xué)教育，這對(duì)高職醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的發(fā)展來說是極大的機(jī)遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學(xué)特點(diǎn)，類似壓縮版的本科方案：教學(xué)設(shè)置上僅有課時(shí)與學(xué)制長短的區(qū)別；教學(xué)模式多沿用從基礎(chǔ)到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學(xué)習(xí)，一年臨床實(shí)習(xí)；理論授課比例高，實(shí)踐授課比例低，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足，理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問題，我們實(shí)行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時(shí)間。學(xué)生僅需1.5年的校內(nèi)公共基礎(chǔ)課與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)；后續(xù)1學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)行臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)；隨后再有1年臨床實(shí)習(xí)。校內(nèi)教學(xué)環(huán)境還開展了床旁教學(xué)、案例分析教學(xué)，以便于學(xué)生實(shí)踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨(dú)立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學(xué)習(xí)為學(xué)生增加了臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、運(yùn)行方式，縮短了臨床工作適應(yīng)期，實(shí)習(xí)效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式概況
在調(diào)研高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)適應(yīng)崗位核心能力需求的基礎(chǔ)上，學(xué)校整合了醫(yī)學(xué)教育資源與三甲醫(yī)院進(jìn)行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健機(jī)構(gòu)的實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才為目標(biāo)，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務(wù)為教學(xué)重點(diǎn)，以疾病診斷、治療、預(yù)防內(nèi)容為教學(xué)核心，注重學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的勞動(dòng)者和技術(shù)技能人才。
2.構(gòu)建校企合作的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制
學(xué)校與醫(yī)院共建專業(yè)，共同開發(fā)課程，行業(yè)專家與專業(yè)教學(xué)骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學(xué)體系，實(shí)行臨床專業(yè)課醫(yī)院內(nèi)授課與實(shí)踐的模式；共同建立行之有效的管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范師生管理；共同制定教學(xué)管理制度與教學(xué)督導(dǎo)制度，以規(guī)范教學(xué)，保障教學(xué)質(zhì)量，提高了專業(yè)課理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的效果（見圖1）。
3.構(gòu)建適應(yīng)崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對(duì)行業(yè)臨床醫(yī)學(xué)工作崗位所需的職業(yè)素質(zhì)要求進(jìn)行調(diào)研，由行業(yè)專家與教學(xué)骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力，按照工作任務(wù)中必需的知識(shí)、能力和素質(zhì)要求設(shè)置課程內(nèi)容；以工作任務(wù)為驅(qū)動(dòng)[4]，以三年制醫(yī)學(xué)高職教育特點(diǎn)為準(zhǔn)則，嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)理論必需（適度）、夠用，堅(jiān)持專業(yè)課程針對(duì)性、實(shí)用性強(qiáng)的原則，構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)崗位工作過程為主線的課程體系（見圖2）。
（1）理論課程教學(xué)。理論課程采用“前期校內(nèi)，后期院內(nèi)”的方式授課，學(xué)生前三個(gè)學(xué)期在校完成公共基礎(chǔ)課程與專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第四學(xué)期進(jìn)入醫(yī)院，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、執(zhí)教能力強(qiáng)的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)。院內(nèi)教學(xué)的安排為早上理論課、下午實(shí)踐課，實(shí)現(xiàn)了理論、技能學(xué)習(xí)與崗位需求零距離。
（2）實(shí)踐課程教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)。實(shí)踐教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是教學(xué)環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實(shí)踐教學(xué)由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強(qiáng)，學(xué)生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內(nèi)容；典型病例分析、床旁教學(xué)為學(xué)生建立了立體化的臨床思維，使其對(duì)疾病的認(rèn)知更為全面。學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)不少于40周，包含內(nèi)、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時(shí)學(xué)生應(yīng)具備開展融診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理服務(wù)為一體的醫(yī)療服務(wù)能力。
4.開展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學(xué)
學(xué)校以滿足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內(nèi)授課為契機(jī)，將教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)活動(dòng)向臨床實(shí)踐操作方面進(jìn)行調(diào)整，開展了真實(shí)醫(yī)療案例結(jié)合PBL教學(xué)法的專業(yè)核心課教學(xué)。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學(xué)隊(duì)伍
師資隊(duì)伍建設(shè)是臨床教學(xué)改革和推進(jìn)的重要基礎(chǔ)和保障。學(xué)校以專業(yè)教研室為核心，跨專業(yè)、跨院系、跨單位整合校內(nèi)外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學(xué)校和醫(yī)院共同實(shí)施教師成長計(jì)劃。院內(nèi)授課教師由三甲醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)師可通過校內(nèi)的示范課、公開課等活動(dòng)不斷提升自身教學(xué)能力；校內(nèi)專職教師也要進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院頂崗實(shí)習(xí)，以保障教學(xué)緊跟專業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進(jìn)一步提升教師實(shí)踐能力[5-7]；學(xué)校與醫(yī)院共同指導(dǎo)學(xué)生臨床技能比賽，密切進(jìn)行醫(yī)教合作，規(guī)范專業(yè)教學(xué)與實(shí)踐，為今后合作開發(fā)課程奠定基礎(chǔ)。學(xué)校不斷提高教師教學(xué)能力、教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，努力打造一支理念新、能力強(qiáng)，以專業(yè)帶頭人、課程負(fù)責(zé)人為引領(lǐng)，以教學(xué)骨干為主體，專兼結(jié)合、梯隊(duì)合理的高素質(zhì)“雙師型”教師隊(duì)伍[8]。
6.對(duì)教學(xué)過程實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控
學(xué)校成立了以醫(yī)學(xué)院分管教學(xué)院長為組長的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控小組，在學(xué)校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)項(xiàng)目的框架下，建立符合臨床專業(yè)實(shí)際的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專業(yè)建設(shè)的實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格把握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，對(duì)專業(yè)建設(shè)和教學(xué)工作實(shí)施全過程質(zhì)量監(jiān)控。教務(wù)處質(zhì)量科制定了專業(yè)建設(shè)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系和課程建設(shè)質(zhì)量評(píng)估體系，行業(yè)專家與教學(xué)骨干組成教學(xué)督導(dǎo)評(píng)估小組會(huì)同教務(wù)處對(duì)專業(yè)建設(shè)和課程教學(xué)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以確保人才培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學(xué)體系
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革構(gòu)建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學(xué)效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學(xué)過程；專職教師將醫(yī)學(xué)的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機(jī)制融入臨床實(shí)踐中，不斷優(yōu)化課程設(shè)置，調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，革新課程內(nèi)容。
2.改革高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)發(fā)展內(nèi)涵
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專業(yè)設(shè)置與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求相適應(yīng)。以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向，推進(jìn)教育教學(xué)改革”。高職醫(yī)學(xué)“工學(xué)結(jié)合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學(xué)校兩種不同的教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)了理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的無縫對(duì)接[10]。高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術(shù)應(yīng)用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學(xué)結(jié)合、院校合作、頂崗實(shí)習(xí)的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構(gòu)建“雙元育人，過程共管”的院校合作機(jī)制
學(xué)校應(yīng)依托院校合作平臺(tái)，積極構(gòu)建雙元育人機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學(xué)體系，致力于培養(yǎng)有質(zhì)量、有奉獻(xiàn)精神的復(fù)合型人才。院校合作使專業(yè)建設(shè)和臨床服務(wù)共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，將“雙師”素質(zhì)落到實(shí)處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競爭力[11]。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院共同探索“院中校”，雙方在人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。
結(jié)語
醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項(xiàng)長久、復(fù)雜的工程，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關(guān)系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)人才更好地為人民群眾服務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進(jìn)作用[12]?！搬t(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學(xué)改革對(duì)學(xué)校、醫(yī)院兩種教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源進(jìn)行整合，有助于學(xué)生積累理論知識(shí)并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對(duì)學(xué)生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學(xué)改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學(xué)高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程考核方法改革，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
關(guān)鍵詞：高職高專臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核
醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)包括解剖學(xué)、組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)等，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。對(duì)學(xué)生的識(shí)別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國內(nèi)高職院校醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核多是簡單的識(shí)別，不利于學(xué)生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)融合為一門課程-形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)，采用平時(shí)考核、期末考核等多種方式進(jìn)行形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)考核，力圖從多個(gè)角度提高學(xué)生基本能力。
一、考核方法
（一）平時(shí)成績
平時(shí)成績分為平時(shí)考勤、平時(shí)實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績、平時(shí)考試成績，分別占總成績的5%、10%、20%左右。平時(shí)考試成績主要為每單元或章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生通過顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對(duì)正常人體組織結(jié)構(gòu)或病理變化進(jìn)行識(shí)別，識(shí)別對(duì)象主要為計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述及臨床應(yīng)用分析，占總成績的65%，其中標(biāo)本識(shí)別、標(biāo)本特點(diǎn)描述為筆試，臨床應(yīng)用分析為筆試加面試。
參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試，形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)期末考試分三站進(jìn)行。
第一站，標(biāo)本識(shí)別。識(shí)別對(duì)象為10個(gè)病理大體標(biāo)本、5張組織學(xué)切片、5張病理學(xué)切片，標(biāo)簽全部覆蓋或撕毀；病理標(biāo)本為裝入透明標(biāo)本瓶的實(shí)物標(biāo)本，切片放在顯微鏡下，教師調(diào)好觀察視野，學(xué)生考試時(shí)可調(diào)粗細(xì)螺旋但不得調(diào)換視野。每組20名學(xué)生，考試開始前分別坐于20個(gè)考試標(biāo)本前，考試開始后考生將標(biāo)本名稱寫在答題卡的相應(yīng)位置，每個(gè)標(biāo)本識(shí)別時(shí)間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學(xué)生按一定方向輪轉(zhuǎn)對(duì)下一個(gè)標(biāo)本進(jìn)行識(shí)別，每組考試時(shí)間為20分鐘，考試結(jié)束后學(xué)生攜帶答題卡進(jìn)入第二站。
第二站，標(biāo)本描述?？忌孕刑暨x在上一站識(shí)別的標(biāo)本（答案考生已寫在答題卡上）3～5個(gè)，對(duì)其組織或病變特點(diǎn)進(jìn)行描述，考試時(shí)間限時(shí)10分鐘，考生答畢上交答題卡后進(jìn)入第三站。要求學(xué)生挑選描述對(duì)象時(shí)必須同時(shí)挑選大體標(biāo)本及組織切片，且組織切片中須同時(shí)包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應(yīng)用分析。考生抽取試題，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時(shí)間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用，如組織學(xué)結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進(jìn)行第二站、第三站考試時(shí)，采用半開卷考試?？记?～2周時(shí)間，允許學(xué)生將其本人認(rèn)為重要的內(nèi)容總結(jié)、抄寫于一張A4紙上并帶入考場，A4紙上明確標(biāo)記班級(jí)、姓名與學(xué)號(hào)等考生信息。學(xué)生進(jìn)入第二站時(shí)，學(xué)生可以參考且僅能參考自己總結(jié)抄寫的A4紙內(nèi)容。
二、討論
本課題將原有組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合成形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)。學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)將正常組織結(jié)構(gòu)與疾病時(shí)組織結(jié)構(gòu)病理變化相結(jié)合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結(jié)合，有利于學(xué)生系統(tǒng)性思維訓(xùn)練。課程考核時(shí)，考評(píng)對(duì)象要包括正常組織結(jié)構(gòu)，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內(nèi)容的融合，提升學(xué)生臨床系統(tǒng)思維訓(xùn)練效果。
考核形式多種多樣，既要平時(shí)考勤、平時(shí)作業(yè)，還要進(jìn)行期末考核，線上線下相結(jié)合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學(xué)生培養(yǎng)水平。注重平時(shí)考勤與平時(shí)考核，也就是注重培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、工作紀(jì)律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結(jié)合，注重引導(dǎo)教師、學(xué)生在教學(xué)、學(xué)習(xí)過程中合理利用現(xiàn)代信息技術(shù)，同時(shí)也不能摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)手段，如顯微鏡的使用，病理大體標(biāo)本的觀察等；考核過程中，試題庫不斷更新，考核內(nèi)容需不停更換，甚至監(jiān)考過程都需要教師不斷進(jìn)行判斷，與傳統(tǒng)的單一標(biāo)本識(shí)別相比，對(duì)教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結(jié)合，更有利于教學(xué)相長。
形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)三站式考試，模擬執(zhí)業(yè)助理實(shí)踐技能考試模式，使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從一年級(jí)就開始熟悉、適應(yīng)資格考試；其次，三站式考試，既有筆試又有面試，既可鍛煉學(xué)生書面表達(dá)能力，又能鍛煉其口語表達(dá)能力，還能鍛煉其臨場應(yīng)變能力；第三，既有基礎(chǔ)性的標(biāo)本識(shí)別，又有標(biāo)本特點(diǎn)描述及臨床應(yīng)用分析，使學(xué)生盡早將基礎(chǔ)與臨床關(guān)聯(lián)，提升其學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率。
由于《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程內(nèi)容較多，包括診斷學(xué)、治療學(xué)、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)常見病、外科常見疾病、婦產(chǎn)科常見病、兒科常見病、老年常見疾病等內(nèi)容，教師備課需花費(fèi)大量時(shí)間及精力；因此，高職院校應(yīng)結(jié)合國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)考試大綱調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。課堂教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重于“診、內(nèi)、外、兒、婦”的理論及實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)，部分執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試涉及內(nèi)容少或不考的教學(xué)內(nèi)容以專題講座形式講授，如循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等。
2調(diào)整教學(xué)方法
《臨床醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)以前均以傳統(tǒng)的教學(xué)方法（LBL）為主，調(diào)整后根據(jù)不同科目內(nèi)容采用不同教學(xué)方法，如內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、外科學(xué)在“LBL”教學(xué)基礎(chǔ)上增加了以“問題為中心”的教學(xué)方法（PBL）和以“病例”為引導(dǎo)的教學(xué)法———CBS教學(xué)法。CBS方法不僅強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，而且更強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床病例深入地掌握理論知識(shí)，使理論聯(lián)系實(shí)際［2］。PBL代替以往傳統(tǒng)的以教師講授為中心、學(xué)生被動(dòng)聽的封閉教學(xué)模式，變課堂教學(xué)以教師為中心、以學(xué)生為主體，在教學(xué)過程中以教師為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使其發(fā)揮出最大潛能［3］。部分涉及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)技能考試、操作性強(qiáng)的內(nèi)容，如診斷學(xué)體格檢查部分，應(yīng)當(dāng)改為“教—學(xué)—做”一體化的教學(xué)方式。此方法不僅提高學(xué)生的技能操作能力，而且節(jié)省了上課學(xué)時(shí)，同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性與參與性；而對(duì)于難度較大的心肺腹部聽診部分內(nèi)容則直接利用現(xiàn)代化仿真模擬聽診系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，以提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)水平。為鍛煉學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)踐能力，提高學(xué)生臨床思維水平，本課程教學(xué)應(yīng)當(dāng)增加24學(xué)時(shí)的醫(yī)院臨床實(shí)踐見習(xí)課。
3調(diào)整教學(xué)資料
本院《臨床醫(yī)學(xué)概論》師資隊(duì)伍由校內(nèi)專任教師與校外兼職教師組成，校內(nèi)教師以青年教師居多。限于本課程教學(xué)的特殊性及師資的差距大，根據(jù)調(diào)整后的教學(xué)大綱，課題組成員進(jìn)行深入探討，通過專家訪談和問卷調(diào)查，制定統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)進(jìn)度、教案、講稿、課件、教學(xué)重難點(diǎn)，最后形成“六統(tǒng)一”的教學(xué)光盤以便資源共享，并在2012高職非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)班實(shí)施教學(xué)。教學(xué)過程中每周四下午課題研究組進(jìn)行集體備課交流，青年教師教學(xué)基本功得到快速提高，其對(duì)《臨床醫(yī)學(xué)概論》教師團(tuán)隊(duì)建設(shè)和師資隊(duì)伍培養(yǎng)起到較大促進(jìn)作用。
4實(shí)施效果
我院目前所開設(shè)的非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)有口腔醫(yī)學(xué)、口腔技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)和康復(fù)治療技術(shù)，分別為普通高職和五年制高職兩個(gè)層次?；趯?duì)《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程建設(shè)的學(xué)大綱、學(xué)計(jì)劃和教學(xué)進(jìn)度、案、統(tǒng)一講稿、統(tǒng)一課件和學(xué)重難點(diǎn)的“六個(gè)統(tǒng)一”，縮小了因?qū)W生層次不同、專業(yè)類別不同而形成的教學(xué)效果的差距，有利于順利開展本門課程的教學(xué)督導(dǎo)、同行評(píng)價(jià)和教學(xué)互評(píng)三級(jí)教學(xué)評(píng)價(jià)。高職院校應(yīng)圍繞“三貼近”教學(xué)理念，在本課程建設(shè)的“六個(gè)統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，大力培養(yǎng)青年教師的教學(xué)基本功，快速提高教學(xué)效能。其有利于本門課程校內(nèi)專任教師與校外兼職教師的溝通與交流，縮小專任教師和兼職教師的教學(xué)差距；有利于內(nèi)科學(xué)教研室教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和《臨床醫(yī)學(xué)概論》精品課程建設(shè)的探索和實(shí)踐?？傊?，高職院校通過對(duì)《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程建設(shè)的探討，使其更加適應(yīng)高職非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的需求和專業(yè)發(fā)展的實(shí)際需要［4］。
5結(jié)論
1.老齡化社會(huì)和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生
目前中國已進(jìn)入了老年型社會(huì)，老齡化已成為社會(huì)問題。隨著獨(dú)生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應(yīng)向社會(huì)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)都隨著社會(huì)的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質(zhì)量。
2.民眾對(duì)醫(yī)療保健要求提高的需求
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)生活質(zhì)量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)水平的期望值愈來愈高，同時(shí)也對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)有了較高的要求。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,還承擔(dān)起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預(yù)防疾病和保健康復(fù)等具體服務(wù)，可以促進(jìn)社區(qū)整體的發(fā)展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農(nóng)村實(shí)行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得以解決，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)任務(wù)的全科醫(yī)生。鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動(dòng)，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會(huì)壓力。
二、在教學(xué)過程中實(shí)施的具體措施
1.研究制訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案
開展全科醫(yī)學(xué)人才需求和崗位能力要求的調(diào)研，聽取有關(guān)專家和教師的意見，形成了調(diào)研報(bào)告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。在臨床?？茖W(xué)生中確定全科醫(yī)生方向?qū)W生，組建試點(diǎn)班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化能力、注重應(yīng)用、提高素質(zhì)”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過程中加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，使之適應(yīng)基層診治常見病、多發(fā)病、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才，為后二年進(jìn)入培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)，儲(chǔ)備和輸送了人才。
2.構(gòu)建以應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線的“平臺(tái)+模塊”課程體系
打破傳統(tǒng)的課程體系，設(shè)立通識(shí)教育課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和實(shí)踐教學(xué)課四大平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上，開發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診療與護(hù)理基本技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)預(yù)防與保健5門課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復(fù)和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在教學(xué)內(nèi)容方面以農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入臨床、全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實(shí)際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內(nèi)容，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)預(yù)留充分的時(shí)間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。
3.加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，充分利用校內(nèi)、校外兩大實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)
校內(nèi)以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進(jìn)行情景式教學(xué)。校外加強(qiáng)附屬醫(yī)院和6所臨床教學(xué)見習(xí)基地建設(shè)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，教、學(xué)、做一體化。在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，安排一個(gè)半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在帶教教師的指導(dǎo)下，走村串戶，開展衛(wèi)生宣教、計(jì)劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進(jìn)一步增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)
制訂專兼職教師任職標(biāo)準(zhǔn)，由校院共同聘任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)任課教師，對(duì)聘任的教師實(shí)行雙向培訓(xùn)，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實(shí)踐教學(xué)能力，保證專業(yè)教師每四年有半年時(shí)間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補(bǔ)實(shí)踐教學(xué)能力的不足。同時(shí)，學(xué)校定期不定期指派校內(nèi)專家教授到各教學(xué)基地進(jìn)行專題報(bào)告和學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續(xù)不斷地對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育
從入學(xué)開始就對(duì)大學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢，臨床醫(yī)學(xué)人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結(jié)合，主動(dòng)適應(yīng)人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內(nèi)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)生誓言的引領(lǐng)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“誠信、責(zé)任、堅(jiān)守”的職業(yè)道德信念，促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學(xué)生“下得去、留得住”奠定思想基礎(chǔ)。
三、取得的成效
1.學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，全科醫(yī)學(xué)課程成績優(yōu)良
由于以就業(yè)為導(dǎo)向，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，到課率高，課堂互動(dòng)熱烈，全科醫(yī)學(xué)方向課程考試成績優(yōu)良，學(xué)生全部通過畢業(yè)考試。
2.學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意
經(jīng)過實(shí)踐，學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評(píng)。2014年在、財(cái)政部開展的“西部志愿計(jì)劃”實(shí)施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數(shù)的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國大學(xué)生志愿服務(wù)西部計(jì)劃“優(yōu)秀等次項(xiàng)目辦”稱號(hào)的高校。
3.促進(jìn)了專業(yè)建設(shè)的全面發(fā)展
成立了由兄弟院校知名教授、校內(nèi)教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)，有效地指導(dǎo)和督促專業(yè)建設(shè)的開展。先后建成了以“人體機(jī)能學(xué)”為代表的省級(jí)精品課程7門，以“診斷學(xué)”為代表的校級(jí)精品課程14門；主編和參編省級(jí)以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”教學(xué)改革五年制教材《全科醫(yī)學(xué)概論》定稿會(huì)在我院召開，課題組成員劉西常擔(dān)任副主編，專業(yè)建設(shè)的發(fā)展也培育了教師隊(duì)伍的成長，一大批中青年教師的教學(xué)水平和實(shí)踐能力得到大幅度提升。
4.社會(huì)服務(wù)能力不斷提升
1.1關(guān)閉間隙
缺牙患者關(guān)閉間隙時(shí)，也可能帶來相關(guān)的問題，如關(guān)閉上頜中切牙的間隙，可以引起牙弓左右不對(duì)稱，而且側(cè)切牙是寬度、高度不足，影響到中切牙以及牙齦的美學(xué)效果。上頜側(cè)切牙是僅次于第三磨牙的最易先天缺失的牙齒，關(guān)閉側(cè)切牙間隙，尖牙近中移動(dòng)，代替?zhèn)惹醒赖奈恢?，后牙前移造成不穩(wěn)定咬合，而且尖牙及牙齦的顏色、形態(tài)都與側(cè)切牙差異較大，需要進(jìn)一步整形修復(fù)。
1.2開辟間隙
正畸臨床中也可以開辟缺牙部位的間隙，保證其恰好容納合適的修復(fù)體，包括活動(dòng)義牙、固定義牙、種植義牙，也可以是移植牙。外傷性的缺牙往往是青少年患者，其頜骨以及牙槽骨正在發(fā)育改建，固定義齒和種植義齒均不是其適應(yīng)證。合適的自體牙移植符合生理要求，優(yōu)越于其他的選擇。開辟一個(gè)合適的間隙后，如果選擇自體牙移植填充間隙，它可以給予牙槽骨合適的刺激，維持牙弓完整形態(tài)并保證其正常生長，符合正常的生長發(fā)育。
2.自體牙移植的適應(yīng)證
2.1外傷缺失牙
外傷經(jīng)常引起上頜前牙的缺失，Bowden等報(bào)道，前磨牙移植于缺失的上頜切牙處，取得滿意效果，并認(rèn)為自體牙移植可以重建牙槽骨，維持其完整性，并獲得完美的美學(xué)效果。46顆前磨牙移植于缺失的上頜切牙處，3.5年的成活率為97.5℅，作者認(rèn)為在牙列缺失的患者中，自體牙移植術(shù)對(duì)于正畸治療或修復(fù)治療不失為一種良好的治療手段。
2.2埋伏、異位牙
自體牙移植術(shù)是一個(gè)簡潔、快速的治療方案，特別是對(duì)拒絕接受粘戴矯治器的成年患者更為適宜。上前牙的錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)和埋伏阻生在臨床上多見，且嚴(yán)重影響患者的美觀。隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，一般的錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)都可通過正畸的方法得到解決，一些垂直或輕微傾斜位埋伏牙也可以通過正畸開窗牽引至正常位置。但對(duì)一些橫位、倒置和牽引阻擋的埋伏牙，正畸方法也有其局限性。
2.3先天缺失牙
上頜第二前磨牙、下頜第二前磨牙是最易出現(xiàn)的先天缺失牙之一，前磨牙從擁擠的一側(cè)移植于缺失的一側(cè)，是比較理想的辦法。自體牙移植還應(yīng)用在腭裂患者牙弓重建中，Hillerup等報(bào)告了4例齒槽骨重建的唇腭裂患者，自體骨移植修復(fù)腭部裂隙4～20個(gè)月后，在移植骨快上行前磨牙和側(cè)切牙移植，4年隨訪后發(fā)現(xiàn)，自體移植牙對(duì)牙槽骨產(chǎn)生功能刺激，促進(jìn)新的骨質(zhì)沉積，阻止移植骨快的吸收萎縮。
2.4不能保留的患牙
自體移植牙可以成功地代替不能保留的患牙。由于牙周病拔除第一磨牙后，將前磨牙或下頜第三磨牙移植于下頜第一磨牙處。Kristerson等分析了18例因牙周病拔除第一磨牙的患者，將發(fā)育不完全的下頜第三磨牙移植于下頜第一磨牙處，術(shù)中盡量避免損傷牙周組織，取出牙胚及時(shí)植入。觀察18～72月，15例自體移植牙成活。
3牙移植外科技術(shù)
目前，自體牙移植的外科技術(shù)已經(jīng)逐漸完善，術(shù)前良好的口腔衛(wèi)生狀況、患者的積極配合和術(shù)后用藥是必須保證的
3.1供牙的采取
常規(guī)手術(shù)取出供牙，較一般拔牙手術(shù)范圍大，盡量避免損傷牙周膜及根尖。Andreasen等對(duì)370個(gè)自體移植前磨牙進(jìn)行長期的觀察研究，分析手術(shù)方式及程序?qū)σ浦残g(shù)后牙髓和牙周膜愈合的影響，證明移植牙手術(shù)方式及程序可以不同，但術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，保護(hù)牙周膜的完整性是牙髓和牙周膜愈合的關(guān)鍵，上皮根鞘的損傷會(huì)造成牙根發(fā)育障礙。對(duì)于異位尖牙的移植，術(shù)前正畸移尖牙進(jìn)入頰部骨質(zhì)內(nèi)，開辟尖牙間隙，再移植尖牙進(jìn)入接受區(qū)。骨質(zhì)內(nèi)的牙儲(chǔ)存，減少了牙根吸收的可能。體外冷藏保存移植牙的方法，成功解決了延遲再植的問題。
3.2牙窩的準(zhǔn)備
一般采用大球鉆慢速旋轉(zhuǎn)，同時(shí)冷鹽水沖洗預(yù)備受牙區(qū)牙窩。如果移植牙受區(qū)牙槽嵴頰舌向?qū)挾炔蛔?，自體牙移植會(huì)引起牙槽嵴部分吸收，斷層掃描技術(shù)判斷牙槽嵴寬度是一項(xiàng)先進(jìn)的方法。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2013年12月-2014年5月進(jìn)行血液細(xì)胞檢驗(yàn)的54例作為研究對(duì)象,男30例,女24例,年齡19～80歲,平均年齡(35.6±3.1)歲。54例的血型情況如下:O型11例,AB型19例,A型14例,B型10例。
1.2方法血液細(xì)胞檢驗(yàn)樣本均來源于靜脈血,檢驗(yàn)指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)及血紅蛋白(HGB)。(1)采集好血液檢驗(yàn)樣本后采用EDTA-K2抗凝劑以1∶5000及1∶10000兩種比例進(jìn)行稀釋,其中1∶10000為檢驗(yàn)中嚴(yán)格規(guī)定的稀釋比,稀釋后搖勻并進(jìn)行檢驗(yàn)。(2)將獲取的54份血液樣本分為20等份,其中10份放置于4～8℃的低溫環(huán)境下,另外10份放置于室溫環(huán)境下,室溫為20～22℃。在采集好樣本之后的0.5h、4.0h進(jìn)行檢驗(yàn)。
1.3觀察指標(biāo)對(duì)不同稀釋比例下的血液細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行觀察,并分析室溫及低溫條件下存放血液樣本對(duì)細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果的影響。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間差異檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn),如P<0.05,則說明兩組數(shù)據(jù)存在顯著性差異。
2結(jié)果
按照不同的比例對(duì)血液檢驗(yàn)樣本進(jìn)行稀釋后,發(fā)現(xiàn)樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平均存在顯著性差異(P<0.05)。在不同存放條件下的相同時(shí)間段檢驗(yàn)血液樣本后發(fā)現(xiàn),樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異(P<0.05)。不同稀釋比例及不同存放條件下的血液細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果分別見表1、表2。
3討論
由于臨床醫(yī)學(xué)中血液細(xì)胞檢驗(yàn)的質(zhì)量會(huì)受到多種因素的影響,因此為了能夠有效控制血液檢驗(yàn)質(zhì)量,則應(yīng)注重研究影響檢驗(yàn)質(zhì)量的因素[2]。就目前的情況而言,影響血液細(xì)胞檢驗(yàn)質(zhì)量的因素主要包括以下兩種。(1)樣本稀釋比。由于直接采集的血液樣本由血漿與血細(xì)胞組成,在血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析方面會(huì)面臨一定的困難,因此在利用分析儀對(duì)樣本進(jìn)行檢驗(yàn)之前必須完成稀釋工作。如在稀釋的過程中沒有控制好抗凝劑配制比例,將會(huì)影響到檢驗(yàn)質(zhì)量。目前血常規(guī)檢查中規(guī)定,如在細(xì)胞檢驗(yàn)時(shí)采用的試劑量管為2.0ml,則稀釋比應(yīng)為1∶10000,如稀釋比大于或小于1∶10000,均會(huì)影響到檢驗(yàn)質(zhì)量。有研究指出,如稀釋比例較高,將會(huì)引起樣本中的細(xì)胞數(shù)過少,而當(dāng)稀釋比較低時(shí)會(huì)導(dǎo)致樣本中的細(xì)胞出現(xiàn)重合缺損狀況,這兩種情況均會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差[3]。在本文中采用了1∶10000及1∶5000兩種比例稀釋血液樣本,進(jìn)行檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)不同稀釋比例下血液WBC、RBC、PLT及HGB水平均存在顯著性差異(P<0.05),因此可發(fā)現(xiàn)稀釋比例會(huì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量,與目前所得出的結(jié)論相符。為了有效管理血液細(xì)胞的臨床檢驗(yàn)質(zhì)量,則應(yīng)對(duì)稀釋比進(jìn)行嚴(yán)格控制。(2)樣本存放條件。如將血液檢驗(yàn)樣本放置于室溫條件下,則隨著存放時(shí)間的增加,血液樣本中的細(xì)胞形態(tài)會(huì)不斷發(fā)生改變,必然會(huì)影響到檢驗(yàn)質(zhì)量[4]。本文在采集樣本0.5h及4.0h后對(duì)存放于室溫條件下的血液進(jìn)行了檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)均存在顯著性差異,再次證實(shí)了以上觀點(diǎn)。此外,如將血液樣本存放于低溫環(huán)境下,細(xì)胞形態(tài)也會(huì)受到影響,因此在對(duì)存放時(shí)間相同而存放條件不同的樣本進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí),檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)明顯的差異,與本文所得的結(jié)論一致。有研究指出,當(dāng)環(huán)境溫度為18～22℃時(shí),所得到的血液細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果較為準(zhǔn)確,所以為了提高血液檢驗(yàn)質(zhì)量,則應(yīng)在采集樣本后及時(shí)在室溫環(huán)境下完成檢驗(yàn)工作,盡量縮短血液樣本的存放時(shí)間。
在我國的《中國藥典》中將炮制的方法歸納為三類：凈制法、切制法、炮炙法。凈制法主要是為了除去非用藥的部位，包括：篩選、挑揀、淘洗；切制法主要包括：浸泡、潤、漂、切片、粉碎等方法；炮炙法主要包括：炙、炒、煮、煅、蒸等。
1.1凈制法
該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質(zhì)中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發(fā)汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開使用，確保療效；蘄蛇的頭部因?yàn)榫哂卸鞠?，因此祛除該蛇的頭部，就會(huì)消除毒性。
1.2切制法
該方法又稱之為水制法，主要是為了更好的調(diào)配和炮制，從而提升煎藥的質(zhì)量。常見的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。淘：對(duì)附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進(jìn)行攪動(dòng)、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經(jīng)過清水淘洗后的藥材放進(jìn)容器內(nèi)，使藥材中含有的淀粉或者是質(zhì)地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動(dòng)物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質(zhì)或者是部分的毒性、揮發(fā)性的物質(zhì)，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細(xì)粉分離出來的方法；首先將藥材研碎并用篩子過篩；然后，在研缽內(nèi)加上清水進(jìn)行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進(jìn)行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內(nèi)，倒入清水?dāng)嚢?，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細(xì)粉，將缸底部的粗粉在進(jìn)行研磨，反復(fù)操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內(nèi)濾水，再放在太陽下蓋子曬干，得到細(xì)粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。
1.3炮炙法
又稱之為火制法，借助外力火堆藥材進(jìn)行加工炮制。該方法使用最為普遍廣泛，常見的有：炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等，使用文火降低藥材的毒性，增強(qiáng)療效。例如：蒼耳子，味較辛、苦，性溫；有毒。將清洗潔凈的蒼耳子放入鍋內(nèi)，文火清炒，直到變成焦黃色則可，然后將上面的刺碾去并篩干凈。經(jīng)過清火炒之后，不僅能降低該藥的毒性，而且還能改變藥性，通鼻竅、止痛、祛風(fēng)濕等。米炒主要為了矯正藥材的臭味，例如：斑蝥，味辛，性熱；含有大量的毒素。先將米放入鍋內(nèi)用中火加熱，直到米冒煙，再將斑蝥放入鍋內(nèi)混合米一起炒，直到米炒成黃棕色再取出，祛除米、足、頭、翅，晾干則行。炙法的方法很多，包括：醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法：能夠?qū)⑺幉囊敫闻K，緩和藥性；例如：延胡索，味辛、苦，性溫；主要?dú)w于肝和脾；能行氣、活血、止痛等。使用一定量的米醋悶潤延胡索，直到延胡索將米醋吸收完全，然后將悶潤后的延胡索放入鍋內(nèi)使用文火炒干，取出晾干即可。蜜炙法：益氣補(bǔ)脾、止咳潤肺，矯正辛臭氣味等。例如：甘草，味甘，性平；首先用水稀釋蜜，將蜜汁倒入甘草中，悶潤攪拌，在放入鍋中用文火炒，直至黃色，待不粘手時(shí)取出再晾干即可。
2中藥炮制的目的
2.1清潔藥物確保用量
原有的藥材商含有多量的非用藥部位，例如：植物的根、莖、葉、花、果等處包含的部分的雜質(zhì)、泥沙；動(dòng)物的角、骨等處有殘留的血、腐肉等。在使用前清除這些雜質(zhì)、污垢，清潔了藥材，確保了在臨床上的使用劑量。
2.2便于制劑和調(diào)劑
植物的根、莖、果實(shí)等部位經(jīng)過炮制后可加工成一定規(guī)格的飲片，例如：切成塊、片、段、絲等，有利于在調(diào)劑時(shí)分配制和配方。又如：牡蠣、磁石、自然銅、石決明、穿山甲等藥物因質(zhì)地較硬，很難粉碎，不利于調(diào)劑和制劑，而且不利于在短時(shí)間內(nèi)煎熬出有效的治療成分，因此，對(duì)這些藥材進(jìn)行炮制，使其藥材的質(zhì)的變脆、變酥，容易粉碎，使有效治療成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除藥材的副作用及毒性
一些中藥材雖有較好的治療效果，但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用，在臨床的使用不安全。因此。各種不同炮制方法，最主要的是為了降低或者是消除藥材的副作用或者是毒性。例如：草烏，具有浸、漂、煮、蒸、加輔料等炮制的方法，從而降低該藥的毒性。
2.4增強(qiáng)中藥的治療效果
通過適當(dāng)?shù)呐谥品椒?，可以有效的提高中藥材的療效。第一種，是提高藥材的溶出率，使溶出物有利于吸收從而增強(qiáng)療效；明代的《醫(yī)宗粹言》中寫道：決明子、蘿卜子、芥子、蘇子、韭子、青箱子，凡藥用子者都要通過炒后，煎時(shí)方得味出[2]。因?yàn)橛袣?，?jīng)過炒之后，皮殼破裂，有效的物質(zhì)就便于煎出。第二種，藥物之間和協(xié)同作用能增效，例如：款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳，再經(jīng)過蜜炙后療效增強(qiáng)。
2.5矯正藥味，有利于服用
有些植物類或者是動(dòng)物類因自身帶有腥臭氣味，病人很難接受。為了方便患者服用，因此，使用各種方法，如：酒炙烏梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存藥效和儲(chǔ)存
經(jīng)過炮制加工，避免藥材的變質(zhì)腐爛，非常利于儲(chǔ)存。例如：動(dòng)物類的藥材經(jīng)過加熱處理之后，可殺死蟲卵，防止孵化等；植物類的經(jīng)過加熱之后，防止種子的萌芽變質(zhì)，利于保存。
3中藥炮制對(duì)療效的影響
3.1使有效的成分穩(wěn)定以提升療效
對(duì)于某些含有苷類的藥材，因?yàn)檫@些藥材含有一種酶，在一定的濕度和溫度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必須要通過特殊的炮制方法時(shí)酶的活性受到抑制或者是破壞，從而防止苷類水解失效。例如：黃芩，在遇到?jīng)鏊笥牲S色變成綠色，是因?yàn)辄S芩苷和黃芩酶在一定的溫度下相遇被酶分解成黃芩素，在空氣中久置被氧化變成綠色，使抗菌力下降；對(duì)黃芩進(jìn)行蒸煮法炮制，祛除黃芩內(nèi)的酶而保苷，達(dá)到用藥的要求。又如槐花，若放置過久使蕓香苷被酶分解。降低了止血、涼血的效果；經(jīng)炒制過后，酶被破壞，穩(wěn)定了作用，療效提升。
3.2加工改變成分起到新的療效
部分藥材在經(jīng)過加工炮制過后使原有的成分改變了，有了新的療效。例如：山楂，常用于健胃消食、活血化瘀；但因其味較酸，食之過久會(huì)傷筋損齒；經(jīng)過炒焦之后使有機(jī)酸被破壞，從而產(chǎn)生苦味降低了酸味，不僅可以長久服用，還具有止瀉的功效；加之炒焦后的焦香味還能健脾醒脾。再如，何首烏，生瀉熟補(bǔ)；萊菔子，生升熟降等。
3.3添加輔料以提升療效
輔料本身具有不同的歸經(jīng)合性味，因?yàn)榕c藥物進(jìn)行炮制要么起到協(xié)同的增效作用，要么利用二者之間的拮抗作用來消除其副作用，從而改變藥效的性、味、歸經(jīng)以及升降浮沉，擴(kuò)大藥物的使用范圍，增強(qiáng)療效。例如：酒炒當(dāng)歸、川穹能使溫經(jīng)活血的作用增強(qiáng)；醋炙柴胡能夠這增強(qiáng)疏肝止痛的功效；蜜炙紫苑、白部使?jié)櫡沃箍鹊墓πг鰪?qiáng)等。
3.4降低或者消除毒性以增強(qiáng)療效
一些藥材雖有較好的療效，但是卻具有較強(qiáng)的副作用或者是毒性，若不經(jīng)炮制服用，反而會(huì)導(dǎo)致人體的損傷。例如：巴豆，內(nèi)含35%～38%的巴豆油，巴豆油既是峻下藥又是毒藥，因此，要適度的控制其脂肪油的成分含量，但不能完全的消除。又如附子，一種毒性較大的藥物，含有多種生物堿，并且還含有附子磷脂酸鈣13-谷甾醇、消旋去甲基烏藥堿等，經(jīng)加熱之后，是原有的劇毒生物堿-烏頭堿被水解，生成了毒性較低的烏頭原堿。
病灶細(xì)菌的分離培養(yǎng)一般分為以下幾步進(jìn)行：第一步是預(yù)增菌，即對(duì)細(xì)菌進(jìn)行數(shù)量的擴(kuò)增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標(biāo)菌的數(shù)量。第三步是對(duì)平板上肉眼可見的特征性菌落進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行革蘭氏染色觀察細(xì)菌的形態(tài)；進(jìn)行各種生化實(shí)驗(yàn)等作出初步地鑒定。不同種類細(xì)菌含有發(fā)酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對(duì)各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產(chǎn)物可因菌種而異。檢查細(xì)菌對(duì)培養(yǎng)基中所含糖（醇、苷）降解后產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣的能力，可用以鑒定細(xì)菌種類。細(xì)菌可產(chǎn)生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關(guān)底物，使培養(yǎng)基呈現(xiàn)出某種顏色或在紫外線下發(fā)出熒光，因而，我們只需在培養(yǎng)基內(nèi)加入人工合成底物，根據(jù)菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細(xì)菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團(tuán)和細(xì)菌可代謝物質(zhì)如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無色。在特異性酶作用下游離出產(chǎn)色基團(tuán)并產(chǎn)生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產(chǎn)生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對(duì)菌種做出鑒定。
二、基于抗原抗體結(jié)合的檢測
細(xì)菌的內(nèi)部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結(jié)合原理利用抗體標(biāo)記細(xì)菌，然后用標(biāo)記酶(如辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結(jié)合，酶催化的呈色反應(yīng)可以間接反映細(xì)菌的種類和數(shù)量。目前，很多重要的病原物均有相應(yīng)的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優(yōu)生優(yōu)育TORCH系列等。該法具體程序?yàn)椴捎妙A(yù)先包被了的細(xì)菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應(yīng)后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標(biāo)儀測定OD值來判定結(jié)果。因此，要得出可靠的結(jié)果，供試樣品首先必須進(jìn)行預(yù)增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽性率。此法除保留抗體、抗原反應(yīng)的高度特異性外，由于標(biāo)記酶的酶促反應(yīng)的放大作用，使測定的靈敏度更高，檢出細(xì)菌極限范圍在105-106cfu／ml。
三、基于遺傳物質(zhì)的鑒定
1、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)英文簡稱PCR，是近年應(yīng)用較為廣泛的分子生物學(xué)檢測技術(shù)，尤其適用于培養(yǎng)困難或傳統(tǒng)的血清學(xué)方法不易檢測的病原細(xì)菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質(zhì)是不同的，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)就是擴(kuò)增生物中的特異性基因片段進(jìn)而對(duì)生物進(jìn)行鑒定的，例如沙門氏菌就有多個(gè)特異性基因，陳洪認(rèn)為，編碼細(xì)胞膜外膜含鐵細(xì)胞受體的基因?qū)ι抽T氏菌診斷有特異性；還有學(xué)者認(rèn)為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門菌所特有，對(duì)傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測探針，目前，根據(jù)上述基因設(shè)計(jì)引物用于人體或自然界中細(xì)菌的檢測，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應(yīng)過程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個(gè)階段，經(jīng)25-30個(gè)循環(huán)，一個(gè)DNA分子就可擴(kuò)增106以上。該技術(shù)由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)等特點(diǎn)。
2、擴(kuò)增片段長度多態(tài)性方法
擴(kuò)增片段長度多態(tài)性簡稱AFLP，是目前廣泛應(yīng)用的DNA指紋技術(shù)之一，AFLP通過PCR擴(kuò)增基因組限制性酶切片段并進(jìn)行電泳分析。具體步驟是先用限制性內(nèi)切酶切割基因組DNA，接頭序列和相鄰的限制性位點(diǎn)序列作為引物結(jié)合位點(diǎn)，然后將雙鏈接頭連接到DN段的末端，進(jìn)行電泳呈現(xiàn)不同的譜帶。由于AFLP可以使某一個(gè)體出現(xiàn)特定的DNA譜帶，而在另一個(gè)體中可能無此譜帶產(chǎn)生，因此，得到的DN段多態(tài)性可作為一種分子標(biāo)記指紋，為研究細(xì)菌屬乃至株間的親緣關(guān)系提供了有效手段。AFLP結(jié)合了RFLP和PCR技術(shù)特點(diǎn)，具有RFLP技術(shù)的可靠性和PCR技術(shù)的高效性，但該法不但成本較高，而且需要操作者具備較高的檢驗(yàn)技術(shù)，目前一般醫(yī)院尚難應(yīng)用。
四、16sRNA鑒定法
不同原核生物的16srRNA古老且同源，既含有保守序列又有可變序列，保守性反映生物物種的親緣關(guān)系，為系統(tǒng)發(fā)育提供線索；可變性則揭示生物物種的特征核酸序列，是種屬鑒定的分子基礎(chǔ)，其序列變化與進(jìn)化距離相對(duì)應(yīng)，在細(xì)菌種屬分類鑒定中廣泛應(yīng)用。Edman等利用16srRNA技術(shù)將孢子病菌與其他38種真菌分子進(jìn)化樹進(jìn)行比較，證實(shí)其為獨(dú)立的一屬。我國學(xué)者曾用16srRNA作探針，對(duì)來自貴州省不同地區(qū)、不同時(shí)間的209株傷寒菌進(jìn)行核糖體分型(RT型)。結(jié)果顯示，這些菌株分屬于26個(gè)RT型，以RTl和RT2型為優(yōu)勢，提示貴州地區(qū)傷寒存在眾多的克隆群，這可能是貴州省傷寒多年來發(fā)病率一直居高的原因。核糖體分型技術(shù)雖然特異性較強(qiáng)，敏感性也較高，不需要特定的儀器，但操作較繁雜，需要較熟練的技術(shù)。
