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第一條根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》（以下簡稱條例）制定本細則。
第二條條例及本細則所稱醫(yī)療機構，是指依據(jù)條例和本細則的規(guī)定，經登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構。
第三條醫(yī)療機構的類別：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；
（二）婦幼保健院；
（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；
（四）療養(yǎng)院；
（五）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；
（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；
（七）村衛(wèi)生室（所）；
（八）急救中心、急救站；
（九）臨床檢驗中心；
（十）專科疾病防治院、?？萍膊》乐嗡?、專科疾病防治站；
（十一）護理院、護理站；
（十二）其他診療機構。
第四條衛(wèi)生防疫、國境衛(wèi)生檢疫、醫(yī)學科研和教學等機構在本機構業(yè)務范圍之外開展診療活動以及美容服務機構開展醫(yī)療美容業(yè)務的，必須依據(jù)條例及本細則，申請設置相應類別的醫(yī)療機構。
第五條中國人民和中國人民武裝警察部隊編制外的醫(yī)療機構，由地方衛(wèi)生行政部門按照條例和本細則管理。中國人民后勤衛(wèi)生主管部門負責向地方衛(wèi)生行政部門提供軍隊編制外醫(yī)療機構的名稱和地址。
第六條醫(yī)療機構依法從事診療活動受法律保護。
第七條衛(wèi)生行政部門依法獨立行使監(jiān)督管理職權。不受任何單位和個人干涉。
第二章設置審批
第八條各省、自治區(qū)、直轄市應當按照當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》合理配置和合理利用醫(yī)療資源?！夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》制定，經上一級衛(wèi)生行政部門審核，報同級人民政府批準，在本行政區(qū)域內實施?！夺t(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》另行制定。
第九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》規(guī)定的權限和程序組織實施本行政區(qū)域《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，定期評價實施情況，并將評價結果按年度向上一級衛(wèi)生行政部門和同級人民政府報告。
第十條醫(yī)療機構不分類別、所有制形式、隸屬關系、服務對象，其設置必須符合當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》。
第十一條床位在一百張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C構的設置審批權限的劃分，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定；其他醫(yī)療機構的設置，由縣級衛(wèi)生行政部門負責審批。
第十二條有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構：
（一）不能獨立承擔民事責任的單位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；
（三）醫(yī)療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；
（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；
（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；
（六）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人；
（七）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構的法定代表人或者主要負責人。
第十三條在城市設置診所的個人，必須同時具備下列條件：
（一）經醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；
（二）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作；
（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術標準另行制定。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村設置診所的個人的條件，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第十四條地方各級人民政府設置醫(yī)療機構，由政府指定或者任命的擬設醫(yī)療機構的籌建負責人申請；法人或者其他組織設置醫(yī)療機構，由其代表人申請；個人設置醫(yī)療機構，由設置人申請；兩人以上合伙設置醫(yī)療機構，由合伙人共同申請。
第十五條條例第十條規(guī)定提交的設置可行性研究報告包括以下內容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；
（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；
（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；
（八）擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備；
（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；
（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十三）擬設醫(yī)療機構的投資預算；
（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。并附申請設計單位或者設置人的資信證明。
申請設置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護理站等醫(yī)療機構的，可以根據(jù)情況適當簡化設置可行性研究報告內容。
第十六條條例第十條規(guī)定提交的選址報告包括以下內容：
（一）選址的依據(jù)；
（二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況；
（三）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；
（四）占地和建筑面積。
第十七條由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，除提交可行性研究報告和選址報告外，還必須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。
第十八條醫(yī)療機構建筑設計必須經設置審批機關審查同意后，方可施工。
第十九條條例第十二條規(guī)定的設置申請的受理時間，自申請人提供條例和本細則規(guī)定的全部材料之日算起。
第二十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》及本細則審查和批準醫(yī)療機構的設置。申請設計醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予批準：
（一）不符合當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》；
（二）設置人不符合規(guī)定的條件；
（三）不能提供滿足投資總額的資信證明；
（四）投資總額不能滿足各項預算開支；
（五）醫(yī)療機構選址不合理；
（六）污水、污物、糞便處理方案不合理；
（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第二十一條衛(wèi)生行政部門應當在核發(fā)《設置醫(yī)療機構批準書》的同時，向上一級衛(wèi)生行政部門備案。上級衛(wèi)生行政部門有權在接到備案報告之日起三十日內糾正或者撤銷下級衛(wèi)生行政部門作出的不符合當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》的設置審批。
第二十二條《設置醫(yī)療機構批準書》的有效期，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第二十三條變更《設置醫(yī)療機構批準書》中核準的醫(yī)療機構的類別、規(guī)模、選址和診療科目，必須按照條例和本細則的規(guī)定，重新申請辦理設置審批手續(xù)。
第二十四條法人和其他組織設置的為內部職工服務的門診部、診所、衛(wèi)生所（室），由設置單位在該醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記前，向當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門備案，并提交下列材料：
（一）設置單位或者其主管部門設置醫(yī)療機構的決定；
（二）《設置醫(yī)療機構備案書》。
衛(wèi)生行政部門應當在接到備案后十五日內給予《設置醫(yī)療機構備案回執(zhí)》。
第三章登記與校驗
第二十五條申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記必須填寫《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》，并向登記機關提交下列材料：
（一）《設置醫(yī)療機構批準書》或者《設置醫(yī)療機構備案回執(zhí)》；
（二）醫(yī)療機構用房產權證明或者使用證明；
（三）醫(yī)療機構建筑設計平面圖；
（四）驗資證明、資產評估報告；
（五）醫(yī)療機構規(guī)章制度；
（六）醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；
（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術人員名錄及其有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
第二十六條登記機關在受理醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記申請后，應當按照條例第十六條規(guī)定的條件和條例第十九條規(guī)定的時限進行審查和實地考察、核實，并對有關執(zhí)業(yè)人員進行消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核。經審核合格的，發(fā)給《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結果和不予批準的理由以書面形式通知申請人?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制。條例第十九條規(guī)定的執(zhí)業(yè)登記申請的受理時間，自申請人提供條例和本細則規(guī)定的全部材料之日算起。
第二十七條申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的，不予登記：
（一）不符合《設置醫(yī)療機構批準書》核準的事項；
（二）不符合《醫(yī)療機構基本標準》；
（三）投資不到位；
（四）醫(yī)療機構用房不能滿足診療服務功能；
（五）通訊、供電、上下水道等公共設施不能滿足醫(yī)療機構正常運轉；
（六）醫(yī)療機構規(guī)章制度不符合要求；
（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；
（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第二十八條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記的事項：
（一）類別、名稱、地址、法定代表人或者主要負責人；
（二）所有制形式；
（三）注冊資金（資本）；
（四）服務方式；
（五）診療科目；
（六）房屋建筑面積、床位（牙椅）；
（七）服務對象；
（八）職工人數(shù)；
（九）執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）；
（十）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他登記事項。
門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站除登記前款所列事項外，還應當核準登記附設藥房（柜）的藥品種類?！夺t(yī)療機構診療科目名錄》另行制定。
第二十九條因分立或者合并而保留的醫(yī)療機構應當申請變更登記；因分立或者合并而新設置的醫(yī)療機構應當申請設置許可證和執(zhí)業(yè)登記；因合并而終止的醫(yī)療機構應當申請注銷登記。
第三十條醫(yī)療機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須向登記機關申請辦理變更登記，并提交下列材料：
（一）醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人簽署的《醫(yī)療機構申請變更登記注冊書》；
（二）申請變更登記的原因和理由；
（三）登記機關規(guī)定提交的其他材料。
第三十一條機關、企業(yè)和事業(yè)單位設置的為內部職工服務的醫(yī)療機構向社會開放，必須按照前條規(guī)定申請辦理變更登記。
第三十二條醫(yī)療機構在原登記機關管轄權限范圍內變更登記事項的，由原登記機關辦理變更登記；因變更登記超出原登記機關管轄權限的，由有管轄權的衛(wèi)生行政部門辦理變更登記。醫(yī)療機構在原登記機關管轄區(qū)域內遷移，由原登記機關辦理變更登記；向原登記機關管轄區(qū)域外遷移的，應當在取得遷移目的地的衛(wèi)生行政部門發(fā)給的《設置醫(yī)療機構批準書》，并經原登記機關核準辦理注銷登記后，再向遷移目的地的衛(wèi)生行政部門申請辦理執(zhí)業(yè)登記。
第三十三條登記機關在受理變更登記申請后，依據(jù)條例和本細則的有關規(guī)定以及當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》進行審核，按照登記程序或者簡化程序辦理變更登記，并作出核準變更登記或者不予變更登記的決定。
第三十四條醫(yī)療機構停業(yè)，必須經登記機關批準。除改建、擴建、遷建原因，醫(yī)療機構停業(yè)不得超過一年。
第三十五條床位在一百張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C構的校驗期為三年；其他醫(yī)療機構的校驗期為一年。醫(yī)療機構應當于校驗期滿前三個月向登記機關申請辦理校驗手續(xù)。輸校驗應當交驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并提交下列文件：
（一）《醫(yī)療機構校驗申請書》；
（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；
（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
第三十六條衛(wèi)生行政部門應當在受理校驗申請后的三十日內完成校驗。
第三十七條醫(yī)療機構有下列情形之一的，登記機關可以根據(jù)情況，給予一至六個月的暫緩校驗期：
（一）不符合《醫(yī)療機構基本標準》；
（二）限期改正期間；
（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。不設床位的醫(yī)療機構在暫緩校驗期內不得執(zhí)業(yè)。暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，由登記機關注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
第三十八條縣級衛(wèi)生行政部門應當于每年二月底前，將上年度本行政區(qū)域內執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構名冊逐級上報至衛(wèi)生部，其中中醫(yī)、中西醫(yī)結合和民族醫(yī)醫(yī)療機構名冊逐級上報至國家中醫(yī)藥管理局。
第三十九條醫(yī)療機構開業(yè)、遷移、更名、改變診療科目以及停業(yè)、歇業(yè)和校驗結果由登記機關予以公告。
第四章名稱
第四十條醫(yī)療機構的名稱由識別名稱和通用名稱依次組成。醫(yī)療機構的通用名稱為：醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、婦幼保健院、門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生站、衛(wèi)生室、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、防治院、防治站、護理院、護理站、中心以及衛(wèi)生部規(guī)定或者認可的其他名稱。醫(yī)療機構可以下列名稱作為識別名稱；地名、單位名稱、個人姓名、醫(yī)學學科名稱、醫(yī)學專業(yè)和?？泼Q、診療科目名稱和核準機關批準使用的名稱。
第四十一條醫(yī)療機構的命名必須符合以下原則：
（一）醫(yī)療機構的通用名稱以前條第二款所列的名稱為限；
（二）前條第三款所列的醫(yī)療機構的識別名稱可以合并使用；
（三）名稱必須名副其實；
（四）名稱必須與醫(yī)療機構類別或者診療科目相適應；
（五）各級地方人民政府設置的醫(yī)療機構的識別名稱中應當含有省、市、區(qū)、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機構的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；
（六）國家機關、企業(yè)和事業(yè)單位、社會團體或者個人設置的醫(yī)療機構的名稱中應當含有設置單位名稱或者個人的姓名。
第四十二條醫(yī)療機構不得使用下列名稱：
（一）有損于國家、社會或者公共利益的名稱；
（二）侵犯他人利益的名稱；
（三）以外文字母、漢語拼音組成的名稱；
（四）以醫(yī)療儀器、藥品、醫(yī)用產品命名的名稱。
（五）含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱；
（六）超出登記的診療科目范圍的名稱；
（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定不得使用的名稱。
第四十三條以下醫(yī)療機構名稱由衛(wèi)生部核準；屬于中醫(yī)、中西醫(yī)結合和民族醫(yī)醫(yī)療機構的，由國家中醫(yī)藥管理局核準：
（一）含有外國國家（地區(qū)）名稱及其簡稱、國際組織名稱的；
（二）含有“中國”、“全國”、“中華”、“國家”等字樣以及跨省地域名稱的。
（三）各級地方人民政府設置的醫(yī)療機構的識別名稱中不含有行政區(qū)劃名稱的。
第四十四條以“中心”作為醫(yī)療機構通用名稱的醫(yī)療機構名稱，由省級以上衛(wèi)生行政部門核準；在識別名稱中含有“中心”字樣的醫(yī)療機構名稱的核準，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。含有“中心”字樣的醫(yī)療機構名稱必須同時含有行政區(qū)劃名稱或者地名。
第四十五條除?？萍膊》乐螜C構以外，醫(yī)療機構不得以具體疾病名稱作為識別名稱，確有需要的由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門核準。
第四十六條醫(yī)療機構名稱經核準登記，于領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后方可使用，在核準機關管轄范圍內享有專用權。
第四十七條醫(yī)療機構只準使用一個名稱。確有需要，經核準機關核準可以使用兩個或者兩個以上名稱，但必須確定一個第一名稱。
第四十八條衛(wèi)生行政部門有權糾正已經核準登記的不適宜的醫(yī)療機構名稱，上級衛(wèi)生行政部門有權糾正下級衛(wèi)生行政部門已經核準登記的不適宜的醫(yī)療機構名稱。
第四十九條兩個以上申請人向同一核準機關申請相同的醫(yī)療機構名稱，核準機關依照申請在先原則核定。屬于同一天申請的，應當由申請人雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，由核準機關作出裁決。兩個以上醫(yī)療機構因已經核準登記的醫(yī)療機構名稱相同發(fā)生爭議時，核準機關依照登記在先原則處理。屬于同一天登記的，應當由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，由核準機關報上一級衛(wèi)生行政部門作出裁決。
第五十條醫(yī)療機構名稱不得買賣、出借。未經核準機關許可、醫(yī)療機構名稱不得轉讓。
第五章執(zhí)業(yè)
第五十一條醫(yī)療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱應當與核準登記的醫(yī)療機構名稱相同；使用兩個以上的名稱的，應當與第一名稱相同。
第五十二條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫(yī)院感染。
第五十三條醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。
第五十四條標有醫(yī)療機構標識的票據(jù)和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等不得買賣、出借和轉讓。
第五十五條醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
第五十六條醫(yī)療機構應當定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況。
第五十七條醫(yī)療機構應當經常對醫(yī)務人員進行“基礎理論、基本知識、基本技能”的訓練與考核，把“嚴格要求、嚴密組組、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中。
第五十八條醫(yī)療機構應當組織醫(yī)務人員學習醫(yī)德規(guī)范和有關教材，督促醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德。
第五十九條醫(yī)療機構不得使用假劣藥品，過期和失效藥品以及違禁藥品。
第六十條醫(yī)療機構為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學證明書》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關方面要求進行死亡原因診斷的，醫(yī)療機構必須指派醫(yī)生對尸體進行解剖和有關死因檢查后方能作出死因診斷。
第六十一條醫(yī)療機構在診療活動中，應當對患者實行保護性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關人員的配合。
第六十二條醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。
第六十三條門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站附設藥房（柜）的藥品種類由登記機關核定，具體辦法由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第六十四條為內部職工服務的醫(yī)療機構未經許可和變更登記不得向社會開放。
第六十五條醫(yī)療機構被吊銷或者注銷執(zhí)業(yè)許可證后，不得繼續(xù)開展診療活動。
第六章監(jiān)督管理
第六十六條各級衛(wèi)生行政部門負責所轄區(qū)域內醫(yī)療機構的監(jiān)督管理工作。
第六十七條在監(jiān)督管理工作中，要充分發(fā)揮醫(yī)院管理學會和衛(wèi)生工作者協(xié)會等學術性和行業(yè)性社會團體的作用。
第六十八條縣級以上衛(wèi)生行政部門設立醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦公室。各級醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦公室在同級衛(wèi)生行政部門的領導下開展工作。
第六十九條各級醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦公室的職責：
（一）擬訂醫(yī)療機構監(jiān)督管理工作計劃；
（二）辦理醫(yī)療機構監(jiān)督員的審查、發(fā)證、換證；
（三）負責醫(yī)療機構登記、校驗和有關監(jiān)督管理工作的統(tǒng)計，并向同級衛(wèi)生行政部門報告；
（四）負責接待、辦理群眾對醫(yī)療機構的投訴；
（五）完成衛(wèi)生行政部門交給的其他監(jiān)督管理工作。
第七十條縣級以上衛(wèi)生行政部門設醫(yī)療機構監(jiān)督員，履行規(guī)定的監(jiān)督管理職責。醫(yī)療機構監(jiān)督員由同級衛(wèi)生行政部門聘任。醫(yī)療機構監(jiān)督員應當嚴格執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章，其主要職責是：
（一）對醫(yī)療機構執(zhí)行有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的情況進行監(jiān)督、檢查、指導；
（二）對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)活動進行監(jiān)督、檢查、指導；
（三）對醫(yī)療機構違反條例和本細則的案件進行調查、取證；
（四）對經查證屬實的案件向衛(wèi)生行政部門提出處理或者處罰意見；
（五）實施職權范圍內的處罰；
（六）完成衛(wèi)生行政部門交付的其他監(jiān)督管理工作。
第七十一條醫(yī)療機構監(jiān)督員有權對醫(yī)療機構進行現(xiàn)場檢查，無償索取有關資料，醫(yī)療機構不得拒絕、隱匿或者隱瞞。醫(yī)療機構監(jiān)督員在履行職責時應當佩戴證章、出示證件。醫(yī)療機構監(jiān)督員證章、證件由衛(wèi)生部監(jiān)制。
第七十二條各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動檢查、指導主要包括：
（一）執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準情況；
（二）執(zhí)行醫(yī)療機構內部各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制情況；
（三）醫(yī)德醫(yī)風情況；
（四）服務質量和服務水平情況；
（五）執(zhí)行醫(yī)療收費標準情況；
（六）組織管理情況；
（七）人員任用情況；
（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他檢查、指導項目。
第七十三條國家實行醫(yī)療機構評審制度，對醫(yī)療機構的基本標準、服務質量、技術水平、管理水平等進行綜合評價。縣級以上衛(wèi)生行政部門負責醫(yī)療機構評審的組織和管理；各級醫(yī)療機構評審委員會負責醫(yī)療機構評審的具體實施。
第七十四條縣級以上中醫(yī)（藥）行政管理部門成立醫(yī)療機構評審委員會，負責中醫(yī)、中西醫(yī)結合和民族醫(yī)醫(yī)療機構的評審。
第七十五條醫(yī)療機構評審包括周期性評審、不定期重點檢查。醫(yī)療機構評審委員會在對醫(yī)療機構進行評審時，發(fā)現(xiàn)有違反條例和本細則的情節(jié)，應當及時報告衛(wèi)生行政部門；醫(yī)療機構評審委員會委員為醫(yī)療機構監(jiān)督員的，可以直接行使監(jiān)督權。
第七十六條《醫(yī)療機構監(jiān)督管理行政處罰程序》另行制定。
第七章處罰
第七十七條對未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，責令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，責令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得的藥品、器械，處以三千元以上一萬元以下的罰款：
（一）因擅自執(zhí)業(yè)曾受過衛(wèi)生行政部門處罰；
（二）擅自執(zhí)業(yè)的人員為非衛(wèi)生技術專業(yè)人員；
（三）擅自執(zhí)業(yè)時間在三個月以上；
（四）給患者造成傷害；
（五）使用假藥、劣藥蒙騙患者；
（六）以行醫(yī)為名騙取患者錢物；
（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第七十八條對不按期辦理校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》又不停止診療活動的，責令其限期補辦校驗手續(xù)；在限期內仍不辦理校驗的，吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
第七十九條轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的，沒收其非法所得，并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，沒收其非法所得，處以三千元以上五千元以下的罰款，并吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：
（一）出賣《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）轉讓或者出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是以營利為目的；
（三）受讓方或者承借方給患者造成傷害；
（四）轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》給非衛(wèi)生技術專業(yè)人員；
（五）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第八十條除急診和急救外，醫(yī)療機構診療活動超出登記的診療科目范圍，情節(jié)輕微的，處以警告；有下列情形之一的，責令其限期改正，并可處以三千元以下罰款：
（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；
（二）給患者造成傷害。
有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：
（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；
（二）給患者造成傷害；
（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第八十一條任用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的，責令其立即改正，并可處以三千元以下罰款；有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：
（一）任用兩名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；
（二）任用的非衛(wèi)生技術人員給患者造成傷害。醫(yī)療機構使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術人員處理。
第八十二條出具虛假證明文件，情節(jié)輕微的，給予警告，并可處以五百元以下的罰款；有下列情形之一的，處以五百元以上一千元以下的罰款：
（一）出具虛假證明文件造成延誤診治的；
（二）出具虛假證明文件給患者精神造成傷害的；
（三）造成其他危害后果的。對直接責任人員由所在單位或者上給機關給予行政處分。
第八十三條醫(yī)療機構有下列情形之一的，登記機關可以責令其限期改正：
（一）發(fā)生重大醫(yī)療事故；
（二）連續(xù)發(fā)生同類醫(yī)療事故，不采取有效防范措施；
（三）連續(xù)發(fā)生原因不明的同類患者死亡事件，同時存在管理不善因素；
（四）管理混亂，有嚴重事故隱患，可能直接影響醫(yī)療安全；
（五）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第八十四條當事人對行政處罰決定不服的，可以在接到《行政處罰決定通知書》之日起十五日內向作出行政處罰的上一級衛(wèi)生行政部門申請復議。上級衛(wèi)生行政部門應當在接到申請書之日起三十日內作出書面答復。當事人對行政處罰決定不服的，也可以在接到《行政處罰決定通知書》之日起十五日內直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請復議、不又不履行處罰決定的，由作出行政處罰決定的衛(wèi)生行政部門填寫《行政處罰強制執(zhí)行申請書》，向人民法院申請強制執(zhí)行。
第八章附則
第八十五條醫(yī)療機構申請辦理設置審批、執(zhí)業(yè)登記、校驗、評審時，應當交納費用，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)應當交納管理費，具體辦法由省級以上衛(wèi)生行政部門會同物價管理部門規(guī)定。
第八十六條各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)條例和本細則并結合當?shù)氐膶嶋H情況，制定實施辦法。實施辦法中的有關中醫(yī)、中西結合、民族醫(yī)醫(yī)療機構的條款，由省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)（藥）行政部門擬訂。
第八十七條條例及本細則實施前已經批準執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構的審核登記辦法，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況規(guī)定。
第八十八條條例及本細則中下列用語的含義：診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。醫(yī)療美容；是指使用藥物以及手術、物理和其他損傷性或者侵入性手段進行的美容。特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
（一）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；
（二）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；
（三）臨床試驗性檢查和治療；
（四）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。
衛(wèi)生技術人員：是指按照國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術人員資格或者職稱的人員。技術規(guī)范：是指由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定或者認可的與診療活動有關的技術標準、操作規(guī)程等規(guī)范性文件。軍隊的醫(yī)療機構：是指中國人民和中國人民武裝警察部隊編制內的醫(yī)療機構。
第八十九條各級中醫(yī)（藥）行政管理部門依據(jù)條件和本細則以及當?shù)蒯t(yī)療機構管理條例實施辦法，對管轄范圍內各類中醫(yī)、中西醫(yī)結合和民族醫(yī)醫(yī)療機構行使設置審批、登記和監(jiān)督管理權。
藥物安全與藥物成本是醫(yī)院藥師面臨的兩大挑戰(zhàn)。這兩個要素并非是彼消此長的。醫(yī)療機構藥物管理提供了一種以成本意識的方式確保藥品安全、有效使用的機制。在醫(yī)療機構環(huán)境中,藥物管理的關鍵是處方集制度(formulary system)。處方集制度是對可獲得使用藥品的持續(xù)評價機制。這個制度是由專家委員會來管理的,包括藥師和醫(yī)師。
歷史上,藥物管理一直限于處方集,但是,近10年來,基于循證的用藥指南和結果評價已成為藥物管理過程的一部份。然而,藥物管理的原則仍未改變。本文探討醫(yī)院藥物管理的主要思想和方法。
1 處方集制度與處方集管理(formulary system and formulary management)
1. 1 處方集制度
藥物處方集常常被描述為醫(yī)療保健系統(tǒng)常規(guī)貯存的藥物清單。20世紀50年代,醫(yī)院開發(fā)處方集是把它作為一種管理工具。最初是用它來保證醫(yī)師為滿足每天的醫(yī)療需要有適當和穩(wěn)定供應的藥品。處方集的關鍵目的是鼓勵使用邊際有效的藥物和治療方法。
隨著時光流逝,處方集的演變已大大超出藥物清單的作用,形成一種系統(tǒng)地評價藥物,編制最佳藥物使用指南,制定處方、調配和給藥政策和程序的制度?，F(xiàn)在,處方集是處方集制度的一個要素,它不斷地修訂藥物清單和相關信息,反映了醫(yī)師、藥師和其他醫(yī)務專家在診斷和治療疾病,增進患者健康中的臨床判斷。藥事管理委員會(pharmacy administration committee)或者藥學與治療學委員會(pharmacy and therapeutics committee)是管理處方集制度的專家小組。
處方集制度既有優(yōu)點,也有缺點。這個制度提供了一種系統(tǒng)的方法,在藥物選擇決策中提供評估臨床效果和成本效果的科學證據(jù),因此,它有助于改善健康結果,同時,降低成本。但是,過分依賴處方集也可能會降低醫(yī)療保健質量,因為,它限制臨床需要的非處方集藥物的使用。
藥學與治療學委員會是處方集制度的重要組成部分。該委員會應是一個有權威、多學科的專家小組,包括藥師、醫(yī)師、護師、行政管理者、風險或質量管理專家等。藥學與治療學委員會行使以下職能:
①建立和維護處方集制度。②在考慮有關臨床、生命質量、安全和藥物經濟學結果的前提下,選擇處方集包含的藥物。③評價藥物使用及其相關結果。④預防和監(jiān)測藥物不良反應和藥物差錯。⑤編制和促進使用藥物治療指南。⑥制定處置藥物的政策和程序,包括藥物的采購、處方、分發(fā)和給藥。⑦教育醫(yī)務人員最佳地使用藥物。
1. 2 處方集管理
處方集是處方集制度的根基。使處方集中的藥物數(shù)目、劑型、濃度和包裝規(guī)格優(yōu)化將有利于患者,也有助于節(jié)約資金?；颊叩挠盟幇踩梢酝ㄟ^選擇具有正性副作用(positive side effect)的藥物,減少藥物數(shù)目會降低藥物差錯的風險。選擇通用名藥物也會限制可得到的庫存藥物數(shù)目,這會使調配或給藥過程中發(fā)錯藥的風險最小化。處方集可以分為開放型和封閉型兩類。開放型處方集不限制藥物的進入,所以,處方集一般很大。封閉型處方集是一份有限藥物的清單,通過處方制度的限制,把藥物限于?？漆t(yī)師、專門病區(qū)或特定疾病。
處方集的限制功能并不必然轉化為藥物管理的優(yōu)化。例如,一種抗生素處于某種限制狀態(tài)可能會導致不同抗生素的成本轉移。雖然,這種狀況有時是想要的,但是,有時并不如此。因為選擇一種新的藥物可能比那種被限制的藥物更昂貴或者安全性更差。仔細考慮處方集中藥品選擇或限制的影響對于處方集管理來說是十分關鍵的。藥品的選擇應當基于化學單體(individual chemical entities)。美國食品與藥品管理局規(guī)定了化學單體的等效物或一般等效物,經過治療學等效評價的等效物可以在橙皮書(orange book)中查到。重要的是在處方集中應闡明一般等效產品的使用和調配政策。
許多衛(wèi)生系統(tǒng)都已建立治療學等效(therapeutic equivalents)和治療學交換(therapeutic interchange)的方案。治療學等效是指具有不同的化學結構,但屬于相同的藥理學或治療學類藥品,也有相似的治療作用和不良作用。治療學等效藥物的典型例子有第一代頭孢類抗生素,如靜脈給藥的頭孢唑啉(1g,每8小時給藥1次)、頭孢噻吩(1g,每6小時給藥1次)、頭孢匹林(1g,每6小時給藥1次)等,還有h2受體拮抗劑,如靜脈給藥的西米替丁(300 mg,每6小時給藥1次)、雷米替丁(50 mg,每8小時給藥1次)、法莫替丁(20 mg,每12小時給藥1次)。治療學交換是指授權交換的治療學替代藥物,它與以前制定的、并被批準的書面指南一致。治療學等效物擴展到化學單體之外,因此,在相互替換時必須包括藥物含量、給藥次數(shù)、給藥途徑。
藥學與治療學委員會應當制定一般替代物和治療學交換的指南,指南應包括如下要求:
①藥師負責選擇一般等效產品,這些產品應符合美國食品與藥品管理局的法規(guī)。②處方者可以指定具體的商標名,如果臨床上認為是正當?shù)?這個決策應當基于針對病人的藥理學或治療學上的考慮。③藥學與治療學委員會決定治療學等效物,以及這些等效物如何使用。
處方集維護是一個確保醫(yī)療機構獲得相對安全和有效藥物的不斷進行的過程,這個過程包括新藥評價、治療類別劃分、處方集修訂(從處方集中保留或刪除一種藥品的合理性)、非處方集藥物使用評估等。其中治療類別劃分是由藥學與治療學委員會來實施的,目的是保證臨床上有最佳的藥物治療選擇。治療類別劃分不應過于寬泛,如抗生素類并不能對臨床用藥帶來多少指導作用,而喹諾酮類抗菌藥則要有用的多。
2 藥物使用評價(drug use evaluation)
藥物使用評價是保證藥物適當、安全和有效使用的一種工具。20世紀80年代首先建立了藥物使用或使用評價方案,它提供一種有組織的不斷進行的、結構化的方法,以保證用藥恰當。最近,結果評價(outcome assessment)這個術語被用來描述這種方案,期望的終點是一樣的,即安全、有效的藥物治療。
藥物使用評價方案應當整合進整個醫(yī)院的業(yè)績改善過程中,應當引進衛(wèi)生系統(tǒng)使用的增進業(yè)績模型?，F(xiàn)在有許多增進業(yè)績模型,衛(wèi)生系統(tǒng)常用的模型是focus-pdca或(pdsa),其詞首字母縮寫是:尋找要改進的過程(find process to improve), 組織一個了解該過程的團隊(organize a team that knows the process), 闡明該過程的現(xiàn)有知識(clarify current knowledge of the process), 查明過程變化的原因(understand causes of process variation), 選擇改進該過程的思路和方法(select process improvement),然后,計劃(plan),干(do), 檢查(check)或研究(study),糾正(act)。
藥師能夠在設計藥物使用評價方案中起領導作用。藥物使用評價方案應當測量和比較患者的不同藥物治療結果,特別是比較與批準的準則一致的藥物治療和不一致的藥物治療。藥物使用評價方案選擇藥物基于一個藥物是否三高, 即高使用(high-use),高成本(high-cost)或高風險(high-risk)。從治療學來看,許多藥物落在兩個類別以上。血栓溶解是高成本和高風險的;選擇抗生素是高使用的。因此,藥物使用標準可以是與診斷相關聯(lián)的,與處方者相關聯(lián)的,或者是與特定藥物相關聯(lián)的。①與診斷相關聯(lián)的用藥標準是以鑒別給定疾病狀況的適應癥為依據(jù)。例如,對于社區(qū)獲得性肺炎使用選定的抗生素,如果使用標準之外的其他抗生素,就需要隨訪。②與處方者相關聯(lián)的用藥標準是給予指定處方者可選藥品的范圍,由藥學與治療學委員會決定哪些醫(yī)生可以使用某些藥物。例如,選定的抗生素可以限于感染疾病專家,如重組人活性蛋白可以限于重癥病專家。③與特定藥物相關聯(lián)的用藥標準是指選定藥物的特定方面,如劑量或給藥次數(shù)。例如,低分子量肝素的劑量方案可以評價,超出標準的劑量方案需要采取糾正行動。
3 藥物使用政策(medication use policies)
藥物使用政策是醫(yī)療機構藥物管理的關鍵,這樣的政策應包括以下三方面:處方集管理政策,藥學與治療學委員會政策,藥物處方、調配和給藥政策。
3. 1 處方集管理政策
應包括誰可以使用規(guī)定的限制性藥物? 如何增刪處方集中的藥物? 藥品如何在醫(yī)療機構儲備? 哪些藥物要儲備? 處方集的限制性政策應作專門規(guī)定,明確處方集限制的藥物是如何選擇的? 批準使用限制性藥物的處方者以及管理過程和方法是否合理? 處方集管理政策應當描述處方集增刪藥物的方法,以及非處方集藥物的使用規(guī)定。還應描述一個藥物進入處方集后,應當如何在藥房儲備,誰有權決定這些事務。例如,藥學與治療學委員會批準增進一種化學單體進入處方集,那么,藥房主任就要選擇該化合物的劑型、含量等?；蛘咚帉W與治療學委員會決定一種化學單體和劑型,藥房主任選擇含量或儲備多少。管理處方集的基本政策應與醫(yī)務人員相協(xié)商,或者依據(jù)相關的法律法規(guī)。
3. 2 藥學與治療學委員會政策
主要明確藥學與治療學委員會成員的資格要求、如何運作和職責。
3. 3 藥物處方、調配和給藥政策
醫(yī)療機構應當有一個藥物處方、調配和給藥的政策,因為,它對于保證安全用藥是必不可少的。這個政策應該包括用藥過程的所有方面: ①書面處方,應符合衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定。②口頭處方,規(guī)定誰可以接受口頭處方,以及口頭處方的轉錄過程。還應重述口頭處方,以證實處方是否準確。③中止處方,規(guī)定處方的自動中止,以及如何通知處方醫(yī)生,如果必要,恢復處方的方法。④臨床試驗藥物的處方,規(guī)定臨床試驗藥物在醫(yī)療機構如何管理,包括評價過程以及對臨床試驗藥物如何處方、調配、給藥和監(jiān)測。⑤特殊管理藥品,規(guī)定特殊管理藥品在醫(yī)療機構內如何流轉。該政策還包括特殊管理藥品的處方權、處方限量規(guī)定、處方調配、使用者追蹤、剩余藥品追蹤、隨訪和變更管理等。⑥通用名藥物和治療替代藥物,規(guī)定如何選擇一般替代藥物和治療等效藥物,應當描述如果醫(yī)療需要時,怎樣可以處方替代藥物。⑦自我給藥,規(guī)定什么情況下,病人在醫(yī)療機構可以自我給藥。⑧基本儲備(floor stock),規(guī)定選擇基本儲備品種的標準,修訂儲備的過程,以及藥學與治療學委員會定期檢查儲備。⑨藥物不良反應,規(guī)定藥物不良反應,報告過程和監(jiān)測方法。⑩藥物差錯(medication errors),規(guī)定藥物差錯,報告過程和監(jiān)測方法。政策考慮的其他方面包括醫(yī)藥代表、藥房服務時間、緊急情況下用藥,發(fā)藥裝置等。
隨著醫(yī)藥體制改革的不斷推進，市場的開放，醫(yī)療體系的多樣化和市場化使醫(yī)療市場競爭激烈，公立醫(yī)院面臨更大的機遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院的經濟活動從內容到形式上發(fā)生了巨大的變化，財務風險和經營風險也日益加大，傳統(tǒng)的內部牽制制度已遠遠不能滿足財務管理的需要。如何實行全面預算管理，合理配置資源，提高資金使用效率，增強醫(yī)院的核心競爭力，已成為擺在醫(yī)院管理者面前亟待解決問題。
一、醫(yī)療機構預算管理現(xiàn)狀
（一）預算準備工作不充分，單位領導不重視
由于醫(yī)療機構財務人員工作比較繁雜，疲于應付日常工作。預算涉及單位的眾多部門，需各方協(xié)調配合才能做好這項工作，但多數(shù)單位認為預算管理是財務部門的工作，與其他部門無關，預算項目的確定、編制、執(zhí)行往往由財務部門獨自進行，為完成任務，敷衍了事，整個預算數(shù)據(jù)粗糙而又沒有科學依據(jù)，這種缺乏各部門參與、配合編制出的預算實際執(zhí)行起來一定是困難重重。
（二）預算管理體系不健全
醫(yī)院是一個龐雜的組織，全面預算管理是一個涉及業(yè)務、資金、人事、信息、醫(yī)療、護理等各部門的綜合管理。沒有專門的權威性的預算管理組織，不能保證預算管理方案有效的組織和執(zhí)行。 只單純依靠財務部門是不能達到預算管理的效果的。絕大多數(shù)醫(yī)院沒有建立完善的預算管理體系。
（三）缺乏完善的預算管理制度及相關崗位責任制度
醫(yī)院管理層對預算管理的重要性認識不足，多數(shù)醫(yī)療機構無預算管理機構，有些單位雖然有制度但形同虛設、走過場。
（四）編制的方法有待改進
現(xiàn)在的預算編制方法采用的是零基預算法，實際編制時無論是收入還是支出，往往都是在基數(shù)上進行增加而非減少。但客觀情況是，由于醫(yī)院的收支與投資，都往往不再呈現(xiàn)出很有規(guī)律的變化，因此這種編制方法是應該改進的。
（五）預算內容不全面、需要細化預算項目
由于對全面預算管理的認知度不足，單位管理者不能夠給予足夠的重視，預算編制與實際工作脫節(jié)，由此造成了醫(yī)院預算管理不能做到合理安排，缺乏科學依據(jù)，沒有真正把預算管理應用在醫(yī)院管理中，缺乏權威性。
醫(yī)院預算沒有籌資預算，在客觀上造成了資金流動性風險。沒有建立往來款預算、采購預算、責任預算等等，無法保障預算收支目標的實現(xiàn)。還有就是缺少對影響預算編制外部因素的考慮。
（六）財務人員綜合素質有待提高
醫(yī)院預算的編制是一項細致而復雜的工作，它要求編制人員具有較高的綜合素質，部分財務人員綜合素質有限，也造成了預算編制的不規(guī)范性和隨意性，導致編制質量不高。
（七）預算約束力不強，監(jiān)督不嚴
預算執(zhí)行不到位、出現(xiàn)的問題沒有深入的分析和適當?shù)恼{整，沒有持續(xù)改進和提高，沒有對預算完成情況進行績效考評，由于預算執(zhí)行情況如何對部門和個人無任何影響，因而各單位對預算管理不重視就不足為怪了，也從而導致了重預算，輕執(zhí)行的后果。
（八）重經費撥款預算，輕自有資金預算
為了爭取得到更多的財政撥款，各醫(yī)療機構對經費撥款的預算收支安排得比較詳細，理由十分充分，而對自有資金的收支預算則比較粗糙，大多是在上年基礎上考慮各項變動因素加以測算。而自有資金占醫(yī)院總的收支的絕大多數(shù)，是真正應該加強全面預算管理、降低成本的資金。
（九）預算方案沒有通過職代會討論通過
預算管理的職工認曉率低，單位職工認為預算是財務部門的事，和普通職工沒有關系。
二、對預算管理的建議
醫(yī)療預算是一項人的工程，是由人去執(zhí)行指定的任務，是由人在整個機構范圍內的全面合作和溝通，因此人的管理觀念的更新、思路的轉變是首要條件，管理者的認知是全面預算管理成功與否的重要保障，“要我做預算”轉變成“我要做預算，我要執(zhí)行預算”。預算是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的各部門及全部的經濟活動，是通過對單位預算的編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等環(huán)節(jié)實施事前、事中、事后全過程的控制。
（一）成立預算管理組織
專門的預算管理組織是全面預算管理的基礎和保證。預算管理組織結構在醫(yī)院應當要分層次地建立。單位負責人對本單位預算內部控制制度的建立健全和有效實施負責。設立預算管理委員會、預算管理辦公室；建立業(yè)績考評委員會，確保全面預算管理落實到位。
（二）建立崗位責任制 明確權限劃分
在一個預算周期內，必須建立預算工作崗位責任制，明確部門責任和崗位職責和權限，以保證不相容職務相互分離、相互制約、相互監(jiān)督。明確審批權限，規(guī)定各層級負責人的職責范圍和工作要求，確保各環(huán)節(jié)規(guī)范有序的進行。同時通過審計監(jiān)督的方法對預算的各個環(huán)節(jié)進行控制。
（三）預算的編制、方法與執(zhí)行
1、編制時間和原則
（1）安排充足的預算編制時間，由于預算的編制是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)院預算管理不僅需要財務信息，而且需要大量的非財務信息作為支持，信息要有時效性，因而需要較多的時間做大量的調查研究、綜合分析、協(xié)調安排工作。
（2）遵循“收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥、依法理財”的編制原則。
2、編制方法
單位需要改變過去傳統(tǒng)、單一的“基數(shù)+增長”的編制方法，以“零基預算法”為基礎，采用綜合的方法編制預算。如彈性預算、零基預算、基數(shù)預算、撥款預算等。
（四）預算執(zhí)行
預算管理委員會將上級主管部門批復后的預算方案下達單位各內部預算執(zhí)行科室，責任落實至人，并嚴格執(zhí)行。預算執(zhí)行的好壞，也是考核評價各科室工作完成情況的重要指標。
建立預算執(zhí)行責任制度。收入取得必須合法，支出必須按照會計法、會計制度的開支標準，嚴格審批程序辦理。
有條件的單位，建立預算執(zhí)行信息平臺，進行信息化管理，實現(xiàn)預算執(zhí)行的實時監(jiān)控，為單位全面預算管理可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎。在強大的信息系統(tǒng)支持下，實行預算、決算、成本控制的集約型管理將使醫(yī)院財務管理由粗放型向集約型、由定性向定量管理轉變，提高醫(yī)院的整體管理水平。
（五）預算的分析、考核
建立預算執(zhí)行績效考評制度和預算分析制度。
評價的目的主要對浪費、損失、非授權使用或等敏感性問題進行的評價，找出原因，深入分析、提出相應的改進、補救措施。
定期分析執(zhí)行情況，針對發(fā)現(xiàn)問題，深入分析，提出改進意見，采取措施，確保預算完成。
（1）財務指標：業(yè)務收入完成情況、利潤完成情況藥品收入比例資產負債率、收入利潤率等。
（2）業(yè)務指標：門急診診療人次、門急診增長率、平均住院天數(shù)、住院病人增長率、出院人次、病床周轉率、占用床日、門診平均收費水平等。
（3）收入預算指標。如每門診診療人次費用、每門診人次醫(yī)療費用、每門診人次藥品費用、每出院人次費用、每出院人次醫(yī)療費用、每出院人次藥品費用、藥品比例、每床日費用、每床日醫(yī)療費用、每床日藥品費用、門診每處方費用、出院病人平均醫(yī)藥費等。
（4）支出預算指標。如每百元業(yè)務收入支出、直接成本率、管理費用率、單病種成本等。
（5）資產運行指標。如每百元固定資產業(yè)務收入、資產負債率、凈資產收益率、流動比率、速動比率等。
（6）薪酬指標體系。醫(yī)療行業(yè)是個知識密集型的行業(yè)，一個良好的預算薪酬指標體系不僅對促進、保護員工的勞動積極性具有十分重要的作用、在市場競爭的條件下，也是保持一個醫(yī)院核心競爭力的重要保障。
具體考評績效評估指標體系：
（1）資源利用率：醫(yī)院資源利用率主要包括兩類資源利用率。一是醫(yī)療資源利用率，根據(jù)醫(yī)院（或科室）占地面積、建筑面積、人力資源配備、病床、診室等硬件條件，計算出醫(yī)院（科室）可以承擔的診療人次，將實際的診療人次與可承擔的診療人次比較，得出醫(yī)療資源利用率。二是大型設備使用率，即醫(yī)院的核磁、CT 等大型醫(yī)療設備按每月的理論工作量與實際工作量的比較。
（2）預算完成率：如工作量的預算完成率、單位成本預算的完成率、預算收入完成率、預算支出完成率等。
（3）科室投入產出率?？剖彝度氘a出率主要將理論的投入產出率與實際的投入產出率進行比較，確定科室投入產出率的績效。
一、責任的內涵及責任管理的意義
責任即分內應盡的職責和應承擔的過失。責任意識不強,就難以很好地履責,并有可能由此造成過失。從大的層面來講,一個國家需要在國際社會中積極承擔責任,這樣可在世界舞臺更有影響;一個單位需要積極履行社會責任,因為責任是組織文化和精神內核的“魂”,可讓組織得到永續(xù)健康發(fā)展;從自身來講,責任心強、勇于擔當?shù)娜丝梢詣?chuàng)造更多的勞動價值,為自己贏得更多的機會與尊重,讓自己的人生更富有意義。
一個由責任意識非常強的員工團隊組成的組織無疑是富于創(chuàng)造力與戰(zhàn)斗力的,醫(yī)院就是這樣一個需要工作人員高度履責的地方。醫(yī)院作為救死扶傷、實行革命人道主義的場所,面對鮮活的個體與生命,責任重于泰山,容不得絲毫偏差,稍不留意,將給個體與家庭帶來終身的痛苦與遺憾。醫(yī)務人員對病患的直接責任,管理人員對工作流程順暢的履責,后勤支持系統(tǒng)創(chuàng)造良好的運行環(huán)境等等,這些都是醫(yī)院運轉機器上的一個個“小齒輪”,只有每個齒輪充分發(fā)揮作用,積極履行職責,認真避免差錯,互相“咬合”得緊密,才能給患者提供安全有效的健康服務,醫(yī)院才能充分發(fā)揮社會功能,積極承擔社會責任。
在醫(yī)療機構中,并不是所有醫(yī)院的運轉都高效順暢,管理人浮于事、推諉拖拉的情況真實存在,也并不是所有員工都能對自己的工作有著強烈的責任感,并都能夠在崗位上兢兢業(yè)業(yè),認真履責。于是,醫(yī)療費用居高不下,醫(yī)患關系日趨緊張,老百姓“看病難、看病貴”造成社會矛盾激化。針對這些情況,筆者強調在醫(yī)療機構特別是公立醫(yī)院中要加強責任管理,從個體到科室再到醫(yī)院整體,構建完備的責任體系,確保醫(yī)療安全,確保患者權益得到有效維護。
二、健全規(guī)章制度,強化結果導向,促進責任落實效果
1.建立充滿活力與生機的用人與分配制度。完善績效考核體系,建立人才能上能下、人員能進能出的機制,保證配置緊湊,無閑置浪費,人人都有施展才華的平臺;建立正確的評價與激勵機制,強化醫(yī)院內部競爭;運用經濟杠桿充分發(fā)揮與調動人才的積極性與創(chuàng)造性。在良好的制度環(huán)境中,員工可以感受到公平,責任落實有現(xiàn)實基礎。
2.明確規(guī)章制度,理順工作流程,使醫(yī)院運轉始終處于井然有序狀態(tài)。合理設定組織架構,明晰部門職責,業(yè)務流程合理有序,協(xié)調及時到位,員工不斷提升工作能力,勝任崗位要求。經常防止并分析組織無序的原因,動態(tài)管理,通過有效的方法使無序變?yōu)橄鄬τ行?從而整合資源,發(fā)揮最大的效益,最大限度地落實責任。
3.參考供應鏈運作模型(SCOR),強調管理中的細化。病人從入院到出院的全過程,就如一條完整的生產流水線,供應鏈流程中的每一個環(huán)節(jié)都不能放過,通過分解,化整為零,積零為整,最終達到提升競爭力的目的。
4.明確崗位職責,強化責任體系。擬定崗位說明書并組織實施,強化以結果為導向的績效考核制度,防止出現(xiàn)問題后互相推諉。
5.管理者對責任的落實要常抓不懈。事前、事中、事后的監(jiān)督十分重要,必須明確部門專人負責進行檢查、指導
等,受理各類投訴并進行及時處理。創(chuàng)新監(jiān)督體制,強調科主任負責制。
三、推行卓越績效評價準則,加強責任環(huán)節(jié)控制,促進管理科學化
1.健全并嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,規(guī)范診療與技術操作常規(guī),運用監(jiān)察、考核與獎罰手段,從細節(jié)落實起,強化過程監(jiān)督與責任管理,保證醫(yī)療質量。
2.建立臨床路徑依賴,確保醫(yī)療安全,持續(xù)改善醫(yī)療質量,提高工作效率,減少不必要和不合理的診療行為來降低治療費用,消除由于臨床醫(yī)師個體差異如責任心不強、臨床經驗不足等可能導致的醫(yī)療質量安全隱患。
3.推行《卓越績效評價準則》,實行全面質量管理。
四、建設學習型組織,營造氛圍與環(huán)境,培育獨特的組織責任文化
1.進行職業(yè)生涯規(guī)劃,拓寬員工職業(yè)發(fā)展之路。
醫(yī)務工作者直接服務于人類生命,終身學習是其職業(yè)最大的特殊性。醫(yī)院一是要建立良好的學習制度,臨床、教學與科研緊密結合,嚴格規(guī)定學習時間和任務內容。二是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展方向與專業(yè)需要,結合員工特點,遵循人才成長規(guī)律,為員工科學設定職業(yè)生涯規(guī)劃。員工有明確的發(fā)展目標,能夠有的放矢去努力去追尋,對自己負責的同時對他人負責。
2.用終身學習與責任來點燃激情的火種。激情與活力缺失的狀態(tài)與兩種原因相關,一是學習能力欠缺,不能敏銳地從外界感知并獲得信息,二是對工作缺乏責任感,不愿意精益求精。兩種原因導致的直接結果是工作動能不足,精神萎靡不振。在醫(yī)院建立學習型組織的同時,更要營造一種積極向上、進取的氛圍,加強軟、硬件建設,盡量提供利于學習的環(huán)境,同時通過責任文化的灌輸,讓大家由內向外煥發(fā)激情,內心堅毅,目光遠大。
3.培養(yǎng)共同的愿景與價值觀,建立醫(yī)院核心責任文化。
員工通過文化塑造,行事做人均按照既定的行為準則來執(zhí)行,實現(xiàn)行為的模式化。倡導以下幾種責任文化:
(1)責任勝于能力,能力由責任來承載。負責任是一種態(tài)度,自己主觀可以支配與決定,而人的能力有大小,受許多后天條件等影響,責任總是先于能力的。一名醫(yī)生再優(yōu)秀,再有天賦,如果不能以責任為前提,就易發(fā)生許多諸如醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關系緊張等情況。而良好的醫(yī)患關系,與病人良好的溝通總是源于強烈的責任心與同理心,這樣即便在診療過程中因能力或見識等方面的原因有些局限,往往都能得到病人的理解與尊重。
(2)對工作負責就是對自己負責。機會總垂青于那些不管領導在與不在,不管什么情境下總是在崗位上孜孜以求的人,有責任才能被賦予使命,對工作負責的同時可讓自己贏得更多的機會。
(3)不找借口,認真執(zhí)行。在現(xiàn)實生活與工作中,總能看到一些人習慣于用這樣那樣的原因或借口來為工作沒做好而開脫,如果改變一下心態(tài),凡與人相處或對于交辦的工作總是以“是”而不是“否”,總是以積極而真誠接納的態(tài)度來對待,久而久之,就可能變得與環(huán)境更相容,更受歡迎,也會贏得更多發(fā)展與提升的機會,因為在此過程中,實際是在積極承擔應盡的責任。
(4)進行有效的時間管理,日事日畢。在人性中,每個人都有放縱、散漫的一面,進行自我約束與管理是最重要的也是最基本的。設定目標,再進行分解,用時間給自己加壓,講究效率,不積累不拖延,今日事今日畢,每天總結,每天整理,積極履行對自我的責任,讓自己在一種良好的習慣中得到提高。
(5)忠誠組織,努力維護集體利益。忠誠是一種優(yōu)良的品德,千百年來受到提倡與推崇,在當今知識經濟時代,隨著人才的頻繁流動,忠誠又被賦予新的內涵,在一天,就要認認真真地履行好崗位職責,盡可能地把工作做到完美,不泄漏組織秘密,不做不利于組織的事情,努力維護集體形象與利益,直到離開。這樣做了,不僅可得到組織的更大信任,更會讓他人感受到人格的力量,得到尊重與敬仰。
4.營造一種有責任的氛圍,同化那些責任意識淡漠的人。
我們不可能期望所有的員工都對自己的工作有強烈的責任感,都能把工作做到盡善盡美,但如果周圍的同事都很有責任感,都在努力地工作,盡可能多地履責,醫(yī)院整體環(huán)境是一種充滿責任的氛圍,那么這樣的員工易被別人的精神所感染,進而能夠承擔起自己的責任。
五、創(chuàng)新培訓方式方法,提高認同感,落實責任培訓效果
許多優(yōu)質服務的措施其實都很簡單,但要堅持不懈地做到就很難,要通過教育與培訓,讓員工認識到“小事成就大事,細節(jié)成就完美”,在每項制度的執(zhí)行上,在每項工作的履行上,能從醫(yī)院大局著眼,從小處著手,有非常強的責任意識,那么醫(yī)院整體面貌會煥然一新,這就是一種最佳的“軟廣告”,哪家醫(yī)院做到了,哪家醫(yī)院就會在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭中贏得優(yōu)勢,搶占到發(fā)展的先機。而要改變人的思維慣性和行為習慣,培訓是必須的。首先要有“教練型”的領導干部。領導從自己做起,從現(xiàn)在做起,以身作則,率先垂范,在職權范圍內積極承擔領導職能,不推不拖,遇事公平果斷處置。其次健全培訓制度,加強培訓管理。入職與任職等各類培訓中加入責任培訓內容,強化危機意識、責任意識與擔當意識。三是建立員工手冊。涵蓋崗位職責、醫(yī)院文化、行為準則、醫(yī)德規(guī)范等內容,要求每個員工熟知并在工作實踐中遵守。四是利用院刊、院報、網(wǎng)站等載體開辟責任論壇等,倡導建立與患者之間的信任關系,及時報道醫(yī)療運行過程中積極履責的行為與失責的行為,營造良好的輿論宣傳氛圍,自覺約束個體行為。五是創(chuàng)新培訓形式,提倡多樣化,豐富化。如專題報告會,課堂講授、個別談心輔導、電影電視片、展覽會、圖片、幻燈等形象化手段均可以應用。
六、開展優(yōu)質服務各項活動,在實踐中喚起與提高責任意識
關鍵詞:醫(yī)療機構;醫(yī)療保險基金;醫(yī)療保障制度
1月21日,國務院審議通過《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定三年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度等關系全市人民醫(yī)療保障的各項制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險基金規(guī)模不斷擴大,醫(yī)療保險基金業(yè)務呈現(xiàn)多樣化、復雜化的趨勢,醫(yī)療機構作為各項醫(yī)療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金在整個社會保障體系內發(fā)揮應有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。
醫(yī)療機構作為醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風險。醫(yī)療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫(yī)診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫(yī)療機構應做到以下幾點:
一、提高認識,加強科室建設
為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務,同時保證醫(yī)療保險基金的安全運行,醫(yī)療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務的同時嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平。為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,應指定一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫(yī)療保險經辦機構做好醫(yī)療保險工作,共同做好醫(yī)療機構醫(yī)療服務的日常管理工作;做好醫(yī)療機構醫(yī)務人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務人員對醫(yī)療保險基金管理的認識,加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質量,盡可能地減少醫(yī)療保險基金支付金額。
二、建立健全各項規(guī)章制度
為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險管理工作有章可循,醫(yī)療機構應制定相應的規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。
針對參保人員的門診治療和住院治療,醫(yī)療機構應專門制定醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門診管理包括醫(yī)療保險個人賬戶(醫(yī)?？?的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應加強對經辦機構為其安裝的醫(yī)療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門診就醫(yī)應設立專門的就醫(yī)科室,對使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參?；颊咦龊蒙矸葑R別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險門診費用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應建立嚴格的住院登記手續(xù),做好參?；颊呱矸葑R別,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執(zhí)行簽字、蓋章等相關手續(xù),堅決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險管理規(guī)定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當?shù)尼t(yī)療收費行為。為此醫(yī)療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經發(fā)現(xiàn),便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫(yī)療保險管理規(guī)章制度,并做到嚴格執(zhí)行,使醫(yī)務人員提高對醫(yī)療保險政策的認識,規(guī)范醫(yī)療服務行為,降低參?；颊咦≡嘿M用,從而降低醫(yī)療保險基金的報銷支付金額。
三、加強監(jiān)督檢查
醫(yī)療機構應自覺接受并主動積極配合各級醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督檢查工作。在參保患者住院后兩個工作日內,醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門應到參?；颊咚〔》繖z查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監(jiān)督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現(xiàn)象的發(fā)生。
【關鍵詞】一級以下；醫(yī)療機構；醫(yī)療廢物；規(guī)范
醫(yī)療廢物處置不當導致環(huán)境污染，嚴重威脅人們的身體健康［2－3］。隨著經濟的快速發(fā)展，醫(yī)療水平的提升和醫(yī)療服務日益增長的需要，漢中市醫(yī)療機構有了較快的發(fā)展，其產生的醫(yī)療廢物也有較大增加，由此帶來的處置問題日益嚴重。筆者通過調研漢中市醫(yī)療廢物產生、儲存、運輸、處置等環(huán)節(jié)的管理，對監(jiān)管覆蓋較弱、存在問題較多且比較普遍的一級及以下基層醫(yī)院，醫(yī)療廢物在分類處置、暫存、轉運等環(huán)節(jié)中存在的問題，提出相應的管理對策。2016年3月—12月，漢中市漢臺區(qū)衛(wèi)計局選取轄區(qū)內一家中心衛(wèi)生院做為基層試點進行醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，杜絕醫(yī)療廢物不當處置、流失及外泄進入其他非法渠道流通。
1資料收集
2015年6—9月，漢中市醫(yī)院感染質量控制中心組織對漢中市十縣一區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀進行調查。我們采取問卷調查和現(xiàn)場查看等方法，對157家醫(yī)療機構做了調查。問卷是根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》及《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)相關內容設計，內容包括醫(yī)療廢物管理相關制度、知識培訓、醫(yī)療廢物分類、收集、暫存、運輸、最終去向等情況。由漢中市醫(yī)院感染質量控制中心組織各縣醫(yī)院感染相關人員進行實地調查，歷時2個月完成。一共發(fā)放問卷154份，剔除不合格問卷，回收有效問卷132份，具體回收情況見表1.其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院68家，村衛(wèi)生室22家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心12家，民營醫(yī)院13家，廠礦醫(yī)院6家，診所11家。問卷調查涉及內容主要從醫(yī)療廢物管理組織制度、分類收集、包裝、登記、暫存、轉運、處置、防護以及最終去向等項目。
2調查結果
回收問卷用Excel表格進行統(tǒng)計分析、分類匯總。其中有組織機構及明確責任人管理的分別為65％和57％；醫(yī)療廢物分類、收集包裝合格、暫存、交接等項目的合格率分別為62％、41％、55％、74％（表2）。醫(yī)療廢物有交接登記，最終去向交由有資質的醫(yī)廢處置中心108家，占82％；焚燒處置的10家，占7％；填埋處置的11家，占8％；去向不明無記錄的3家，占2％（表3）
3存在問題分析
基層機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，主要面向本機構服務輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，承載著多項基礎醫(yī)療服務［4］。通過調研發(fā)現(xiàn)，本地基層醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理有明顯的安全隱患，不僅缺乏基本管理意識，而且醫(yī)廢管理專業(yè)知識匱乏，特別是偏遠山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范是本次調查在醫(yī)廢管理中出現(xiàn)問題最多的。多數(shù)采用焚燒填埋方式自行處置醫(yī)療廢物，損傷性醫(yī)療廢物不經過消毒毀形就填埋；無符合要求的焚燒爐，焚燒填埋有的靠近山林或河流，極易引起山林火險或者污染水源；醫(yī)療廢物流失情況時有發(fā)生。醫(yī)療廢物多為有害物質，具有空間污染、急性傳染和潛伏性傳染的特點，其中所殘留攜帶的病菌危害巨大。若未認識到隨意處置醫(yī)療廢物的危害性，未采取有效措施加以控制處理，會嚴重污染土壤、水、空氣等，對人們的身體健康產生嚴重危害［5］?；谝陨锨闆r，漢中市醫(yī)院感染管理質量控制中心從2016年3月至2016年12月，選取漢中市漢臺區(qū)七里中心衛(wèi)生院作為試點進行醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，經過10個月的規(guī)范培訓運行，取得了比較滿意的效果，后期將逐步向全市各縣區(qū)基層醫(yī)療機構推行。
4試點醫(yī)院做法
試點中心衛(wèi)生院下轄一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和23個村衛(wèi)生室，服務人口4．2萬余人。2016年3月開展醫(yī)廢規(guī)范管理的試點工作，通過將近一年的試行，規(guī)范了村衛(wèi)生室在醫(yī)廢處置管理中的薄弱環(huán)節(jié)，有效杜絕了焚燒、填埋等方式，也杜絕了醫(yī)廢的流失和泄露。采取的具體管理措施如下。（1）中心衛(wèi)生院和轄區(qū)內所有村衛(wèi)生簽訂醫(yī)廢轉運協(xié)議，要求23個村衛(wèi)生室產生的所有醫(yī)療廢物，統(tǒng)一交至七里中心衛(wèi)生院醫(yī)廢暫存間，再由漢中市醫(yī)廢處置中心定期回收，整個過程確保醫(yī)療廢物無流失泄露。（2）通過每月兩次的村醫(yī)例會對轄區(qū)內村醫(yī)進行醫(yī)療廢物管理等相關知識進行培訓。通過現(xiàn)場講解示范從醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、暫存、運轉等環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一。制做醫(yī)廢分類掛圖，統(tǒng)一管理制度；統(tǒng)一醫(yī)廢包裝袋、封口條、醫(yī)廢桶、利器盒、電子稱、運轉箱。根據(jù)村衛(wèi)生分布地區(qū)制定醫(yī)廢運轉路線；根據(jù)村衛(wèi)生室工作量統(tǒng)計，制定醫(yī)廢回收時間和頻次。（3）實地查看村衛(wèi)生室，對治療室進行相對的潔污分區(qū)，對感染性廢物、損傷性廢物容器放置地方進行統(tǒng)一規(guī)劃；選取合適的地點作為醫(yī)廢暫存點，必須放置在統(tǒng)一的醫(yī)廢運轉箱內。運轉箱裝滿及時在封口條上填寫醫(yī)廢種類、重量、日期等信息。醫(yī)療廢物轉交出去后，對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。對于較偏遠和工作量較少村衛(wèi)生室，不能做到48小時內及時轉運的，要求對醫(yī)療廢物進行消毒后定點存放，避免流失，所有醫(yī)療廢物不得露天存放。（4）送至衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物，按要求進行雙簽字。中心衛(wèi)生院在每月的村醫(yī)例會及時對醫(yī)療廢物管理情況進行通報，并將醫(yī)療廢物管理納入村醫(yī)績效考核。對不按規(guī)范處置醫(yī)療廢物的處以一定比例的經濟扣罰。同時衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員定期檢查時也對醫(yī)廢交接簽字進行查看，未及時轉運和登記的，作為處罰依據(jù)之一。（5）醫(yī)療廢物處置過程中產生的經費，經過成本核算后平均至各個村衛(wèi)生室，每年大約500余元。通過中心衛(wèi)生院統(tǒng)一收集轉運后，極大的縮減了醫(yī)廢處置成本。
5討論
第一條為全面提高我縣醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量.嚴防醫(yī)療差錯及事故發(fā)生。特制定本辦法(以下簡稱《辦法》根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國傳染病防治法》中華人民共和國母嬰保健法》護士條例》醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療機構管理條例》消毒管理辦法》醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》病歷書寫規(guī)范》等有關法律法規(guī).保障患者在醫(yī)療護理活動中的合法權益不受損害.
第二條本《辦法》所稱醫(yī)療服務質量管理是指:衛(wèi)生行政部門根據(jù)社會經濟發(fā)展水平和醫(yī)學服務模式的需要對醫(yī)療服務的及時性、安全性、有效性以及醫(yī)療機構對醫(yī)務人員在為患者提供的醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)實行的全面質量監(jiān)控和評估活動。
第三條本辦法適用于縣凡符合《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定獲得醫(yī)療機構準入的各級各類醫(yī)療機構。
第四條縣衛(wèi)生局負責組織()制定本地區(qū)的醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準、診療規(guī)范及相關指導性文件?？h衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所按照屬地化管理的原則承擔本轄區(qū)內醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)管（包括醫(yī)療機構、醫(yī)師）不良執(zhí)業(yè)記錄備案和監(jiān)督執(zhí)法工作。
第二章質量控制
第五條各級醫(yī)療機構要以醫(yī)療服務質量與安全為管理工作的核心.并配備專職人員行使對醫(yī)療質量與服務安全的監(jiān)管和持續(xù)改進的權利。醫(yī)療機構內部設立醫(yī)療服務的質量監(jiān)督部門。嚴格按照國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求.
第六條醫(yī)療機構的法定代表人應按照院長負責制的原則.年末要對本單位各部門及各科室的醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量進行評估.督促整改措施的落實,全面參與醫(yī)療質量與安全改造方案的設計、制定和部門協(xié)調等工作。醫(yī)療機構每年要制定質量控制計劃.報質量考評結果.并從人力物力、技術上給予應有的支持?？h衛(wèi)生局將根據(jù)醫(yī)療機構的功能和任務實施具體的質量監(jiān)控工作,并對醫(yī)療質量與安全實行責任追究制度。
第七條各級醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定設立質量投訴部門.接受患者日常對醫(yī)療服務的投拆與咨詢。發(fā)生或可疑發(fā)生醫(yī)療事故時應立即調查核實。并按照要求在規(guī)定時間向縣級衛(wèi)生行政部門報告。
第八條醫(yī)療機構應以提高醫(yī)務人員素質為基礎.降低醫(yī)療風險.確保病人的就醫(yī)安全。加強對醫(yī)務人員經常性的三基三嚴”訓練.不斷強化醫(yī)務人員的安全意識和質量意識.
第九條醫(yī)療機構要把醫(yī)療質量作為工作的重點.以基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量為主線.努力降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。以單病種的效率、效益、效果和安全為評估基礎.
第十條醫(yī)療機構應按照國家法律、法規(guī)及規(guī)范性文件和診療護理規(guī)范.對病歷資料以“正確處理醫(yī)療事故.維護醫(yī)療秩序,定期監(jiān)控醫(yī)療質量改進情況。保護醫(yī)患雙方合法權益.保障醫(yī)療安全,促進醫(yī)學科學發(fā)展”為原則,嚴格醫(yī)務人員的病歷書寫和醫(yī)院內的病案管理工作,不斷完善各項規(guī)章制度,狠抓醫(yī)院規(guī)章制度的落實。嚴格醫(yī)院的二、三級查房、三級醫(yī)師負責制和“三查七對”等制度,醫(yī)療機構質量監(jiān)管部門應定期抽查。
第十一條醫(yī)療機構有責任如實提供醫(yī)院管理的有關統(tǒng)計數(shù)及合理用藥、合理檢查等效績指標。努力降低醫(yī)療服務成本。第十二條鼓勵醫(yī)療機構使用適宜技術為病人提供優(yōu)質服務.
第十三條醫(yī)療機構應實行醫(yī)療服務公示制度.做到醫(yī)務人員工號、醫(yī)院工作制度、質量標準、醫(yī)德規(guī)范、收費價格“五公開”.盡可能地尊重病人的知情權。并在保護患者隱私的前提下.
第三章質量評價
第十四條縣衛(wèi)生局定期向社會公布有關的質量控制指標和醫(yī)院服務動態(tài)信息.為病人及家屬選擇醫(yī)院和醫(yī)務人員提供必要的信息支持。
第十五條醫(yī)療機構必須建立內部質量考評和接受外部同行質量評估制度。定期對科室和醫(yī)務人員進行考核.作為業(yè)績考核條件之一。
第十六條醫(yī)療機構應強化病歷質量的監(jiān)控工作.及時吸取教訓.持續(xù)改進醫(yī)療質量管理工作,建立醫(yī)療事故、醫(yī)院內感染事件等醫(yī)療質量缺陷討論制度.制定整改措施.同時按照有關規(guī)定報衛(wèi)生行政部門備案。
第四章監(jiān)督管理
第十七條縣衛(wèi)生局應按照醫(yī)療質量監(jiān)督管理要求和分級管理權限.負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構的質量督查及評估工作。
第十八條縣衛(wèi)生局質量督察活動應納入醫(yī)政工作年度計劃統(tǒng)籌安排。督察工作事先不通知被查單位.不得增加醫(yī)療機構負擔。督察意見以書面形式反饋.
第十九條縣衛(wèi)生局委托行業(yè)組織組建質量監(jiān)督機構.承擔區(qū)域內重大醫(yī)療過失技術初審及其它醫(yī)療技術認定工作。其檢查結果將作為醫(yī)院評審的重要依據(jù)。負責修訂專業(yè)質控標準及進行技術指導和質量監(jiān)督工作.成立臨床、中醫(yī)、檢驗、放射、病案、醫(yī)院感染、護理等專業(yè)質量管理技術指導組織.
第二十條縣衛(wèi)生局負責組織對臨床用藥、輔助化驗檢查和部分單病種費用等重點控制項目實行宏觀質量監(jiān)管.不定期向社會醫(yī)療機構單病種的效益、效果、效率、安全等指標。
第二十一條縣衛(wèi)生局應建立質量監(jiān)控平臺.接受社會監(jiān)監(jiān)督?？刹扇∑刚埳鐣O(jiān)督員、召開病員座談會、設置醫(yī)療質量投訴和舉報電話等多種形式.提高醫(yī)療服務水平。不斷聽取公眾意見和建議.
第五章責任和義務
第二十二條醫(yī)療機構內部應按照責、權、利一致的原則.將醫(yī)務人員質量考評結果與專業(yè)技術職務評聘、評優(yōu)晉級和勞務分配等直接掛鉤。
第二十三條對醫(yī)務人員嚴重違反診療常規(guī)和技術規(guī)范.嚴重傷害了患者合法權益者.還將按照有關法律追究其刑事責任。除按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理外.
第二十四條縣衛(wèi)生局將醫(yī)療質量控制工作全面納入院長任期目標責任制進行管理.質量督察結果與醫(yī)療機構注冊校驗、藥品收支結余上繳返還比例直接掛鉤。
第二十五條縣衛(wèi)生局應建立醫(yī)療質量責任追究制度.并依法追究單位負責人及當事人的責任。對疏于管理、發(fā)生重大質量與安全事故以及發(fā)生后隱瞞不報的單位將給與通報批評.
一）對發(fā)生醫(yī)療事故的依據(jù)事故級別責任程度對該醫(yī)療機構領導進行通報批評。取消當年評獎資格；對直接責任人依照《侵權責任法》相關規(guī)定追究相應賠償責任。
