時(shí)間：2022-10-13 10:51:37
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)工作計(jì)劃時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
為了做好我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步促進(jìn)我縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，成立了以局長(zhǎng)任組長(zhǎng)、副局長(zhǎng)、支部書(shū)記任副組長(zhǎng)、各股室負(fù)責(zé)人為成員的“促進(jìn)工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組”，同時(shí)設(shè)立了辦公室負(fù)責(zé)日常工作。并層層落實(shí)責(zé)任，制定了考核辦法，各股室負(fù)責(zé)人分別與我局負(fù)責(zé)人簽訂了目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)，落實(shí)了各項(xiàng)發(fā)展目標(biāo)，界定了責(zé)任對(duì)象。
二、全面完成市上下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職?！保?013年市上下達(dá)給我縣的“職?！眳⒈Ｈ藬?shù)為17570人，基金任務(wù)為2450萬(wàn)元。截止2013年12月31日，我縣“職?！眳⒈Ｈ藬?shù)為17582人，完成了市目標(biāo)任務(wù)的100.07%，征繳“職?！被?670.4萬(wàn)元，完成了市目標(biāo)任務(wù)的109%。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居?！保?013年市上下達(dá)給我局的“居保”目標(biāo)任務(wù)數(shù)為27700人，截至12月31日，我縣城鎮(zhèn)居民實(shí)際參保人數(shù)為29918人，完成市目標(biāo)任務(wù)的108%。
三、做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，進(jìn)一步促進(jìn)我縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展
1、穩(wěn)步擴(kuò)面，超額完成全年擴(kuò)面任務(wù)。一是明確擴(kuò)面重點(diǎn)，鎖定擴(kuò)面目標(biāo)；年初制定擴(kuò)面工作計(jì)劃，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象、繳費(fèi)辦法通過(guò)電視媒體，發(fā)放宣傳單等進(jìn)行大力宣傳；二是以人為本，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好困難居民、失地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員參保工作；三是公布征繳咨詢電話，方便群眾咨詢。
2、強(qiáng)化征繳，確?；鸢磿r(shí)間進(jìn)度足額入戶。醫(yī)保基金能否足額到位是醫(yī)保工作健康運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，為此，我們通過(guò)電話、文函、電視臺(tái)公告催繳，財(cái)政代扣等方式保證基金及時(shí)足額到位，以保證醫(yī)?；鸬陌磿r(shí)足額征繳。
3、及時(shí)審核結(jié)算，簡(jiǎn)化程序，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)管理。我局認(rèn)真做好每個(gè)細(xì)節(jié)、流程，并通過(guò)各種辦法簡(jiǎn)化程序，方便參保對(duì)象。一是率先在全市開(kāi)通醫(yī)保信息網(wǎng)，在網(wǎng)上公布醫(yī)保相關(guān)文件和相關(guān)表冊(cè)，減少了信息、資料的傳遞流程。切實(shí)方便參保人員，特別是大大縮短了異地就醫(yī)參保患者的申報(bào)、保障時(shí)間；二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)稽核力度，實(shí)行查房和查病歷制度與回訪制度相結(jié)合。每月不定時(shí)不定點(diǎn)對(duì)醫(yī)院病人進(jìn)行查實(shí)，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行暗訪，與參保人員進(jìn)行核實(shí)。對(duì)不規(guī)范醫(yī)保行為進(jìn)行強(qiáng)有力整治，極大促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化服務(wù)，提高業(yè)務(wù)水平
一、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況
一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3079.8萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金1035.69萬(wàn)元；支付參保人員待遇2386.19萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金支出955.58萬(wàn)元，本期結(jié)余693.61萬(wàn)元。累計(jì)結(jié)余6594.26萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金結(jié)余1734.83萬(wàn)元。
2、審核職工因病住院、門(mén)診藥費(fèi)共計(jì)1561人；審核定點(diǎn)醫(yī)院墊付189人次；
3、征收大額保險(xiǎn)費(fèi)163.3萬(wàn)元，支出79萬(wàn)元；
4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作
5、現(xiàn)已整理44人次，大額費(fèi)用計(jì)82.72萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)市中心統(tǒng)一承保；
二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計(jì)446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)479.19萬(wàn)元，支付參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇370.1萬(wàn)元，本期結(jié)余109.09萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余331.81萬(wàn)元；
三是生育保險(xiǎn)
職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險(xiǎn)12萬(wàn)元,支付女職工生育保險(xiǎn)待遇6.85萬(wàn)元,本期結(jié)余5.15萬(wàn)元,累計(jì)結(jié)余108.15萬(wàn)元；
四是離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)
征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼179.58萬(wàn)元，支出258萬(wàn)元，上年接轉(zhuǎn)18萬(wàn)元；
五是其它工作
1、配合局機(jī)關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳一次；
2、制定“兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；
3、通過(guò)中央審計(jì)署的審計(jì)工作；
4、審核支付兩定點(diǎn)劃卡費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；
5、調(diào)整了繳費(fèi)基數(shù)；
6、門(mén)診特殊疾病鑒定265人
二、各項(xiàng)工作具體開(kāi)展情況
1、進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。今年以來(lái)，我們把擴(kuò)面工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹(shù)立了抓好基本點(diǎn)，挖掘增長(zhǎng)點(diǎn)的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動(dòng)，政策驅(qū)動(dòng)、服務(wù)帶動(dòng)和感情推動(dòng)的辦法，增強(qiáng)了單位和個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)；在落實(shí)手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報(bào)進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。
2、加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級(jí)統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)自新完善了一些制度，通過(guò)了中央審計(jì)署的審計(jì)。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實(shí)加強(qiáng)我縣定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理工作，我中心組織專(zhuān)門(mén)人手,對(duì)我縣“兩定”單位進(jìn)行不定期抽查，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐一走訪，實(shí)行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位的服務(wù)水平。
4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對(duì)門(mén)診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購(gòu)藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購(gòu)藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運(yùn)行。
5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報(bào)工資基數(shù)，各單位在申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù)，上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門(mén)本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問(wèn)題，此項(xiàng)工作的積極開(kāi)展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力。
6、加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運(yùn)行，不定期的自查自檢，找出存在的問(wèn)題，確定整改的方案，落實(shí)整改的措施，完成整改的任務(wù)。過(guò)文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹(shù)立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢(qián)”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”，醫(yī)保基金安全管理責(zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動(dòng)員，人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí)，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計(jì)署進(jìn)行的社?；鹎謇頇z查，并對(duì)清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了整改。
7、積極開(kāi)展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)，推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，進(jìn)一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來(lái)訪、咨詢、辦事等服務(wù)對(duì)象的工作人員須對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛(ài)崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持“四個(gè)一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語(yǔ)解惑；尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點(diǎn)，方便就醫(yī)。并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠ぁ⒕用裉峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過(guò)以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處
三、下一年度工作計(jì)劃
1、1月1日起開(kāi)始實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點(diǎn)。由于各項(xiàng)工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身建設(shè)，才能完成上級(jí)交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進(jìn)行。
2、加大擴(kuò)面工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對(duì)在職與退休人員，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳。
3、采取過(guò)硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒(méi)有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我縣低保人員通過(guò)加大工作力度基本已參保，沒(méi)有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問(wèn)題有意見(jiàn)，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保，爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來(lái)務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。
一、基本情況及主要做法
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為解決人民群眾看病難的一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)抓，堅(jiān)持目標(biāo)責(zé)任管理，制定實(shí)施方案和考核辦法，確定工作目標(biāo)，分解工作任務(wù)，將其納入對(duì)區(qū)級(jí)各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)了專(zhuān)門(mén)人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實(shí)際，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個(gè)人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步開(kāi)展。
2、強(qiáng)化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過(guò)7年多的運(yùn)行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴(kuò)面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開(kāi)展，積極做好新單位擴(kuò)面，加強(qiáng)基金征繳力度。一是按月對(duì)工作進(jìn)行分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決方法和工作措施，并對(duì)下月工作提出思路和打算，有效地促進(jìn)業(yè)務(wù)工作開(kāi)展。二是根據(jù)工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整工作思路，制定詳細(xì)的參保續(xù)保工作計(jì)劃和工作措施，并有針對(duì)性地加大擴(kuò)面工作力度，把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實(shí)責(zé)任，確保參保擴(kuò)面任務(wù)的完成。三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的稽核工作，對(duì)未及時(shí)繳費(fèi)的單位實(shí)行稽核，督促各單位按時(shí)繳費(fèi)，并把征繳任務(wù)落實(shí)到人，上門(mén)進(jìn)行催繳，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)足額到位。
3、健全制度，促進(jìn)規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項(xiàng)管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費(fèi)用支付、審核、報(bào)銷(xiāo)工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答、報(bào)費(fèi)流程等展板上墻公示，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時(shí)查處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，設(shè)立項(xiàng)目亂收費(fèi)等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點(diǎn)零售藥店網(wǎng)站，形成良好競(jìng)爭(zhēng)局面，降低藥品價(jià)格，切實(shí)維護(hù)參保職工的合法權(quán)益。
二、存在的主要問(wèn)題
1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過(guò)調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策一點(diǎn)也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個(gè)別參保病人不知道個(gè)人賬戶如何使用，不了解什么是起付費(fèi)用，以及分段自付等知識(shí)，加上費(fèi)用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費(fèi)用，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展。
3、擴(kuò)面工作開(kāi)展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴(kuò)面征繳空間較小，區(qū)級(jí)行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門(mén)80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無(wú)力解決經(jīng)費(fèi)，難以征收。2008年醫(yī)保擴(kuò)面工作主要放在個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊(duì)伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。區(qū)級(jí)事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國(guó)有企業(yè)電力公司都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無(wú)力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為參保不劃算，以報(bào)費(fèi)比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這些單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)損害了職工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。
三、幾點(diǎn)建議
1、進(jìn)一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門(mén)要采取行之有效的方法，利用電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人充分認(rèn)清參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和必要性，主動(dòng)自覺(jué)地為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)職工的合法權(quán)益。
2、加大擴(kuò)面征繳力度，維護(hù)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，專(zhuān)題研究醫(yī)保費(fèi)的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門(mén)征收，化解基金透支風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費(fèi)納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費(fèi)用支付。區(qū)財(cái)政局將代扣代收職工個(gè)人每月繳納的醫(yī)保費(fèi)和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分季度劃入醫(yī)保基金專(zhuān)戶，確保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。
3、加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)督管理。盡快建立由財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、醫(yī)保等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對(duì)違規(guī)事件的查處力度，對(duì)違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點(diǎn)資格。
20xx年學(xué)校財(cái)務(wù)部年度工作計(jì)劃(一)新學(xué)期開(kāi)始了，財(cái)務(wù)工作是學(xué)校工作的基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)管理制度及工作計(jì)劃是學(xué)校經(jīng)濟(jì)工作的辦事章程，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度是完成教學(xué)任務(wù)，提高教學(xué)質(zhì)量，改善辦學(xué)條件的重要保證，為進(jìn)一步加強(qiáng)我校管理，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我校具體情況，本學(xué)期特制定如下財(cái)務(wù)工作計(jì)劃：
一、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)方針、政策。堅(jiān)持原則，嚴(yán)于律已帶頭執(zhí)行財(cái)務(wù)制度。
二、必須堅(jiān)持勤儉辦校，少花錢(qián)，多辦事，辦好事的原則。杜絕貪污、浪費(fèi)、挪用公款的現(xiàn)象發(fā)生。來(lái)客招待盡量按上級(jí)規(guī)定，在食堂用餐，不能大吃大喝，鋪張浪費(fèi)，不準(zhǔn)用公款請(qǐng)客、送禮。
三、嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定，做好開(kāi)學(xué)工作。學(xué)校應(yīng)制定出合理的績(jī)效工資發(fā)放制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。
四、節(jié)約有計(jì)劃地使用經(jīng)費(fèi)，防止不顧學(xué)校的經(jīng)濟(jì)承受能力，超前開(kāi)支或借貸開(kāi)支。
五、根據(jù)教育局財(cái)務(wù)管理規(guī)定，每學(xué)期結(jié)束10天內(nèi)要對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用及時(shí)結(jié)賬，學(xué)校不得有賬外應(yīng)付款。
六、健全財(cái)務(wù)審批手續(xù)，每張?jiān)紤{證必須有經(jīng)手人、證明人簽字，再經(jīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批，報(bào)賬員審核后方可報(bào)銷(xiāo)。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員必須嚴(yán)把報(bào)銷(xiāo)關(guān)，采購(gòu)貨物、辦公用品、校舍維修等憑證，除手續(xù)齊全外，必須憑正式發(fā)票報(bào)銷(xiāo)(特別是大額發(fā)票)，不報(bào)白條。一般由專(zhuān)人購(gòu)買(mǎi)。
七、會(huì)計(jì)人員必須認(rèn)真審核發(fā)票，對(duì)手續(xù)不齊，發(fā)票失真應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)反映或者拒付。
八、任何個(gè)人不能隨意借支學(xué)校公款，若出差、購(gòu)物暫借，回校后要及時(shí)結(jié)算。
九、認(rèn)真做好有關(guān)個(gè)人所得稅、醫(yī)保費(fèi)、住房公積金、防洪保安資金、失業(yè)保險(xiǎn)金等項(xiàng)目代扣和宣傳工作。
十、必須按中心小學(xué)的規(guī)定執(zhí)行財(cái)務(wù)制度。
十一、學(xué)校每學(xué)期至少進(jìn)行一次財(cái)務(wù)核查，并張榜公布。每學(xué)期末完小結(jié)賬需全員參與，保障教師參與學(xué)校財(cái)務(wù)管理的權(quán)力。
十二、我校本學(xué)期應(yīng)按上級(jí)文件合理安排校建資金。
20xx年學(xué)校財(cái)務(wù)部年度工作計(jì)劃(二)為使財(cái)務(wù)工作服務(wù)于學(xué)校教育教學(xué)第一線，服務(wù)于全體師生，更好的為教學(xué)作貢獻(xiàn)，學(xué)校財(cái)務(wù)人員在20xx年都基本以學(xué)校的標(biāo)準(zhǔn)完成任務(wù)，對(duì)學(xué)校的資金無(wú)浪費(fèi)，將資金都利用在刀刃上。制定工作計(jì)劃如下：
1、進(jìn)一步鞏固會(huì)計(jì)核算改革工作
搞好會(huì)計(jì)核算是做好學(xué)校財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ),因此,必須在鞏固會(huì)計(jì)核算改革的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步規(guī)范會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作,提高會(huì)計(jì)核算的水平。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)
去年年底陸續(xù)上了單位工資、財(cái)政供養(yǎng)人員信息及年初上了單位預(yù)算編制系統(tǒng)軟件，因此要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員計(jì)算機(jī)操作水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)。
3、加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高會(huì)計(jì)人員的整體核算水平
4、管好、用好各種經(jīng)費(fèi)
尤其管好、用好中央下?lián)艿牧x務(wù)教育保障經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)格按照文件精神執(zhí)行，不得用于人員支出、項(xiàng)目支出、以及償還債務(wù)等。
5、做好收費(fèi)工作
做好兩學(xué)期的學(xué)生收費(fèi)工作，嚴(yán)格按照一費(fèi)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，做到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
6、增強(qiáng)學(xué)校財(cái)務(wù)收支的透明度
積極實(shí)施實(shí)行大額財(cái)務(wù)支出公示、會(huì)審制度。大型采購(gòu)、校建工程、每月財(cái)務(wù)收支都要及時(shí)公示，廣泛接受教職工監(jiān)督，增強(qiáng)財(cái)務(wù)工作的透明度，從而有效保證財(cái)務(wù)工作合理合法開(kāi)展，調(diào)動(dòng)廣大教職工參與、支持財(cái)務(wù)工作。
20xx年學(xué)校財(cái)務(wù)部年度工作計(jì)劃(三)送走了一個(gè)勝利的國(guó)慶年，又迎來(lái)了新的一年。新的一年，對(duì)于我們學(xué)校來(lái)說(shuō)又將面臨一個(gè)新的挑戰(zhàn)，一個(gè)新的開(kāi)端。尤其是在財(cái)務(wù)工作方面，學(xué)校也根據(jù)一些實(shí)際情況，不浪費(fèi)一分錢(qián)的理念做出了學(xué)校財(cái)務(wù)工作計(jì)劃。我校20xx年財(cái)務(wù)工作計(jì)劃共同分以下內(nèi)容：
1、進(jìn)一步鞏固會(huì)計(jì)核算改革工作
搞好會(huì)計(jì)核算是做好學(xué)校財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ),因此,必須在鞏固會(huì)計(jì)核算改革的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步規(guī)范會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作,提高會(huì)計(jì)核算的水平。
2、完善財(cái)務(wù)制度建設(shè)
我們將在xx年制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定和完善一些校內(nèi)財(cái)務(wù)規(guī)章制度，諸如：《清華大學(xué)非貿(mào)易非經(jīng)營(yíng)性外匯財(cái)務(wù)管理辦法》、《清華大學(xué)二級(jí)核算單位會(huì)計(jì)工作制度》等，使會(huì)計(jì)工作有一個(gè)更加完善的制度環(huán)境。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)
我們將進(jìn)一步開(kāi)發(fā)財(cái)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)在財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算中的作用；進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)處網(wǎng)頁(yè)建設(shè)，做好財(cái)務(wù)信息的日常工作，方便教師查詢，提高辦公效率；完善內(nèi)部報(bào)表制度，開(kāi)發(fā)財(cái)務(wù)分析系統(tǒng)，為決策提供科學(xué)依據(jù)。
4、配合后勤部門(mén)做好社會(huì)化改革工作
從財(cái)務(wù)角度認(rèn)真20xx年財(cái)務(wù)工作總結(jié)xx年后勤改革的經(jīng)驗(yàn)，修訂和完善后勤單位的經(jīng)濟(jì)管理辦法，使其在自我發(fā)展的軌道上實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)；設(shè)立后勤專(zhuān)管員了解后勤財(cái)務(wù)狀況，幫助主管校長(zhǎng)進(jìn)行后勤理財(cái)；擴(kuò)大后勤改革的范圍，制定飲食服務(wù)中心、接待服務(wù)中心等部門(mén)的管理辦法，配合后勤部門(mén)把后勤改革推向深入。
5、加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高會(huì)計(jì)人員的整體核算水平
xx年將定期對(duì)會(huì)計(jì)核算和使用天財(cái)財(cái)務(wù)軟件過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。結(jié)合x(chóng)x年的決算和總復(fù)核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)地對(duì)一些重點(diǎn)科目進(jìn)行講解。
6、拓寬、完善天財(cái)軟件在管理上的應(yīng)用
xx年將重點(diǎn)開(kāi)發(fā)為各系財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人和系會(huì)計(jì)人員使用的財(cái)務(wù)報(bào)表分析系統(tǒng)以及開(kāi)發(fā)離任審計(jì)的財(cái)務(wù)指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。
7、管好、用好各種專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)
做好211工程的驗(yàn)收檢查及財(cái)務(wù)文件的歸檔以及財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析工作。掌握985經(jīng)費(fèi)的使用計(jì)劃(規(guī)劃),加強(qiáng)平日管理、檢查、分析和控制工作。
8、清理會(huì)計(jì)檔案庫(kù),開(kāi)發(fā)票據(jù)管理軟件
對(duì)所有的會(huì)計(jì)檔案進(jìn)行整理、清查和分類(lèi),開(kāi)發(fā)票據(jù)管理軟件,加強(qiáng)票據(jù)的管理和監(jiān)督。
9、完成助學(xué)金一級(jí)核算工作
在工資實(shí)現(xiàn)一級(jí)核算之后，完成助學(xué)金一級(jí)核算的動(dòng)員、說(shuō)服、組織、協(xié)調(diào)以及數(shù)據(jù)的采集、核算、崗位責(zé)任方面的工作,實(shí)現(xiàn)助學(xué)金的銀行,從而提高助學(xué)金管理的運(yùn)行效率。
10、加強(qiáng)平安互助基金、住房公積金的管理及核算工作
進(jìn)一步加強(qiáng)平安互助基金的管理,落實(shí)財(cái)務(wù)處、校醫(yī)院和工會(huì)三方面的責(zé)任,建立科學(xué)、現(xiàn)代化的平安互助基金管理體系。
11、拓寬結(jié)算中心業(yè)務(wù),實(shí)現(xiàn)金融創(chuàng)新
恢復(fù)結(jié)算中心對(duì)公(主要指后勤資金)部分核算業(yè)務(wù)；配合校園卡工程,研究落實(shí)校園卡小錢(qián)包結(jié)算功能方案；研究資金增值方案及方式；參與全國(guó)結(jié)算中心工作的研究；在總結(jié)xx年學(xué)生學(xué)費(fèi)收取工作的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步做好xx年的收費(fèi)工作。
12、進(jìn)一步做好部門(mén)預(yù)算工作,探索基層單位預(yù)算管理規(guī)律
按照教育部、財(cái)政部的要求，總結(jié)大口徑預(yù)算工作的規(guī)律，提高預(yù)算工作的預(yù)見(jiàn)性、民主性和科學(xué)性，做好學(xué)校部門(mén)預(yù)算的編制和落實(shí)工作。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，探索院系等基層單位預(yù)算管理的規(guī)律，促進(jìn)資源配置優(yōu)化和基層管理水平的提高。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 保險(xiǎn)基金
一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的運(yùn)行特點(diǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能是向參保單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后對(duì)征繳來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行歸集，繼而對(duì)參保人員發(fā)生的購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行待遇審核支付，由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與參保單位（或個(gè)人）、定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)；由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)是建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格、糾錯(cuò)有力的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的薄弱環(huán)節(jié)
（1）組織架構(gòu)設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的主要風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)不科學(xué)，權(quán)責(zé)分配不合理，導(dǎo)致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運(yùn)行效率低下、效能問(wèn)責(zé)。聘用臨時(shí)工作人員，未進(jìn)行崗前培訓(xùn)。
（2）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制現(xiàn)狀。目前存在的主要問(wèn)題是：有的參保單位繳費(fèi)基數(shù)未及時(shí)足額上報(bào)，致使保費(fèi)未能應(yīng)收盡收；對(duì)全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付審核力度不夠；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，協(xié)議流于形式；業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不全，影響數(shù)據(jù)分析、決策；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)銜接不暢，業(yè)務(wù)單據(jù)、數(shù)據(jù)未能及時(shí)傳遞財(cái)務(wù)部門(mén)。
（3）基金財(cái)務(wù)預(yù)算現(xiàn)狀。預(yù)算不健全，導(dǎo)致缺乏約束；預(yù)算目標(biāo)不合理、編制不科學(xué)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或發(fā)展戰(zhàn)略難以實(shí)現(xiàn)；預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式；缺乏科學(xué)決策、良性運(yùn)行機(jī)制和執(zhí)行力，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；未能結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化作出適時(shí)調(diào)整。
（4）信息系統(tǒng)控制現(xiàn)狀。信息系統(tǒng)，是指利用計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行集成、轉(zhuǎn)化和提升所形成的信息化管理平臺(tái)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)分設(shè)，各用獨(dú)立模式 ，結(jié)算時(shí)將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。雙方結(jié)算時(shí)兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接、轉(zhuǎn)換時(shí)常出差錯(cuò)。如：臚內(nèi)支架系統(tǒng)是醫(yī)保項(xiàng)目卻對(duì)應(yīng)成非醫(yī)保項(xiàng)目，心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)5元，一天24小時(shí)對(duì)應(yīng)成一天240小時(shí)。這樣，不是流失醫(yī)?；鹁褪菗p害參?；颊呃?。
（5）內(nèi)部稽核控制現(xiàn)狀?；丝刂萍劝▽?duì)本單位內(nèi)部各職能科室、各業(yè)務(wù)流程的稽核，也包括對(duì)參保單位和定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核。目前對(duì)參保單位繳費(fèi)基數(shù)的稽核力度不夠，每年只抽取少數(shù)單位例行抽查。對(duì)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的刷卡購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用這塊，全權(quán)委托省醫(yī)保中心審核，而省醫(yī)保中心人力有限，對(duì)其本身所屬的定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業(yè)務(wù)上的精力更是有限。
三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題
（一）組織機(jī)構(gòu)控制
應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)、精簡(jiǎn)、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念和管理要求等因素，合理設(shè)置內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)，明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，避免職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過(guò)于集中，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機(jī)制。參保征收、待遇核發(fā)、基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同部門(mén)。按照不相容職務(wù)相互分離的要求，對(duì)各機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行科學(xué)合理的分解，確定具體崗位的名稱(chēng)、職責(zé)和工作要求等，明確各個(gè)崗位的權(quán)限和相互關(guān)系。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門(mén)和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。內(nèi)部控制保持持續(xù)性，不因機(jī)構(gòu)調(diào)整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門(mén)和單位三級(jí)內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)內(nèi)部機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置、決策程序、法人授權(quán)、會(huì)議紀(jì)要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規(guī)定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應(yīng)對(duì)崗位設(shè)置與職責(zé)、人員配備與使用、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核與獎(jiǎng)懲作出規(guī)定。根據(jù)工作需要和人員狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各職能崗位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)并適時(shí)輪崗。
（二）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都應(yīng)有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門(mén)、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)都要進(jìn)行監(jiān)控，以確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣又相互制衡。
（三）基金預(yù)算控制
要對(duì)基金收支進(jìn)行平衡預(yù)算，以收定支。預(yù)算支出還要進(jìn)行分解，分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)控。沒(méi)有嚴(yán)格的預(yù)算控制，基金支出很容易失控，導(dǎo)致支付風(fēng)險(xiǎn)，影響可持續(xù)發(fā)展。
（四）信息系統(tǒng)控制
充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過(guò)程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的自動(dòng)化。要利用現(xiàn)有管理系統(tǒng)進(jìn)行整合、完善和優(yōu)化。整合模式是指將多個(gè)與內(nèi)部控制密切相關(guān)的管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)同內(nèi)部控制信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內(nèi)部控制將完全融入單位的管理決策和日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)之中。信息系統(tǒng)對(duì)有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)必須建立聯(lián)動(dòng)和牽制關(guān)系，并設(shè)置防止錯(cuò)誤操作的警示和制約功能。
一、基本原則
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；
（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助,多方籌資；
（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；
（五）保住院和門(mén)診特定項(xiàng)目的治療；
（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。
二、參保范圍
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）或本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、中專(zhuān)、技校學(xué)生）。
（二）暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、基金籌集
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)?；穑┯杉彝ィ▊€(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、利息收入以及其他收入構(gòu)成，不計(jì)征稅、費(fèi)。
（二）各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
（三）繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
1、各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象，或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。
2、18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱(chēng)“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。
3、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三無(wú)人員”）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。
四、參保居民享受以下待遇
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無(wú)人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
（二）醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬(wàn)元。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)保基金支付60%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
（四）參保居民的門(mén)診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。
（五）居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過(guò)原標(biāo)準(zhǔn)的20%。
五、基金管理
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用?；鹗罩Ш瓦\(yùn)行情況，每年向社會(huì)公布。
（二）參保城鎮(zhèn)居民的地方政府補(bǔ)助，省政府補(bǔ)助35%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比例按照各縣區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)力狀況分檔確定，具體為：屬?lài)?guó)家扶持重點(diǎn)縣的，補(bǔ)助55%；其余縣區(qū)補(bǔ)助45%。
（三）財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期由財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金。運(yùn)行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)次年的參保擴(kuò)面工作計(jì)劃擬定全年預(yù)算，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門(mén)根據(jù)預(yù)算于次年元月、七月分兩次預(yù)撥，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算?？h區(qū)財(cái)政補(bǔ)助到位后，中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助撥到相應(yīng)專(zhuān)戶。
六、服務(wù)管理
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)管理。
市勞動(dòng)保障行政部門(mén)為該項(xiàng)工作的主管部門(mén)，縣區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。
（二）原則上全市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
（三）建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理按照國(guó)家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍參照貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行。
七、其他
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民殊困難群體和大病患者無(wú)力負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題，由民政部門(mén)提出具體救助方案，切實(shí)解決。
（二）今年試點(diǎn)啟動(dòng)后至2009年6月30日參保登記繳費(fèi)的，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上）的人員，自參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)）之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本《方案》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求，勞動(dòng)保障部門(mén)可會(huì)同財(cái)政部門(mén)對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見(jiàn)，并按規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。
為了充分發(fā)揮雙方合作中有效機(jī)制的作用，進(jìn)一步擴(kuò)大合作成果，發(fā)揮人保健康的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和管控經(jīng)驗(yàn)，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局深入研究、反復(fù)數(shù)據(jù)分析和測(cè)算，形成了以下具體合作實(shí)施方案。
一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的政策依據(jù)
根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》、衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》文件精神：鼓勵(lì)各地在規(guī)范有序，強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式；有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)，積極探索建立補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政保合作的具體方案
（一）合作原則
堅(jiān)持“三個(gè)不變、一個(gè)堅(jiān)持”的原則（即現(xiàn)行政策體系不變、當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)政策比例不變、當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，堅(jiān)持參保人醫(yī)保待遇不降低），以政府為主導(dǎo)，以服務(wù)參保群眾為宗旨，政府和保險(xiǎn)公司共同為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障管理服務(wù)。
（二）保險(xiǎn)標(biāo)的
根據(jù)保障有力、收支平衡、逐步增強(qiáng)基金支付能力的原則，合作保險(xiǎn)標(biāo)的依據(jù)以前各年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合年度報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)額度、參保人數(shù)變化、市各年度醫(yī)療費(fèi)用平均變化及相關(guān)政策調(diào)整情況，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司共同商定報(bào)市政府批準(zhǔn)。
經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復(fù)討論，最終確認(rèn)了2個(gè)增長(zhǎng)率（2012年醫(yī)保政策直接影響增長(zhǎng)率16.97%和醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率為23.66%），并以市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算支出464元、實(shí)際參保人數(shù)作為合作標(biāo)的。具體測(cè)算方案如下：
測(cè)算公式
2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出*（1+醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率）
其一：按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出×2012年政策影響系數(shù)。根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)算，對(duì)于2011年實(shí)際統(tǒng)籌支出的數(shù)據(jù)測(cè)算該影響系數(shù)為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；
其二：醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率是以醫(yī)保范圍費(fèi)用為基數(shù)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保范圍費(fèi)用09-11年實(shí)際增長(zhǎng)情況，在政策不調(diào)整的情況下，測(cè)算2012年增長(zhǎng)率。根據(jù)歷年測(cè)算2012年合理增長(zhǎng)率為23.66%；
因此按政策調(diào)整后的2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑司С?375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數(shù)）。
（三）合作項(xiàng)目資金結(jié)算
1、建立社?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)項(xiàng)資金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)防范資金），每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金中提取1000萬(wàn)元，用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)和彌補(bǔ)基金赤字。
2、市財(cái)政設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶（以下簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶），專(zhuān)門(mén)核算市政府與人保健康公司在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范合作方面的業(yè)務(wù)，管理風(fēng)險(xiǎn)防范資金、支付保費(fèi)、接受賠付、結(jié)算合作獎(jiǎng)懲等。
3、首月先由風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶向人保健康公司支付100萬(wàn)元保費(fèi)，建立雙方合作參保關(guān)系。人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)?；饘?shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶。市財(cái)政按照全年合作標(biāo)的十二分之一的數(shù)額（含先期支付的100萬(wàn)元），從風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶向人保健康公司支付其余保費(fèi)。
4、以后每月，先由人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)保基金實(shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶。市財(cái)政按不少于收到保險(xiǎn)賠付款的數(shù)額，從風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶向人保健康公司支付當(dāng)月保費(fèi)，以此類(lèi)推。年終清算時(shí)，付清全年其余保費(fèi)。
5、實(shí)行按月預(yù)結(jié)，年終清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。從次月起，根據(jù)人保健康收到的保費(fèi)收入與賠付支出的余額，按四六預(yù)結(jié)算，即人保健康公司四，風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶六，并與保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專(zhuān)戶之日一并結(jié)算到帳。年終按全年風(fēng)險(xiǎn)管控成果進(jìn)行清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。
（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控方法
根據(jù)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的基本情況，基金支出結(jié)構(gòu)、結(jié)算流程、風(fēng)險(xiǎn)管理、保障服務(wù)等要求，要求人保公司提供下列服務(wù)管理舉措。
一是建立專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)
專(zhuān)門(mén)成立社保中心牽頭負(fù)責(zé)的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”和“技術(shù)支持小組”，建立專(zhuān)業(yè)高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍，最大限度地確保服務(wù)承諾的落實(shí)和服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)轉(zhuǎn)暢通。
1、配置醫(yī)院駐點(diǎn)管理服務(wù)隊(duì)伍
根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年基金支出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，擬在轄區(qū)基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫(yī)院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫(yī)院（洋溪）配置7名駐點(diǎn)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理人員，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行政策宣傳和咨詢服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和巡查。
2、建立中心窗口醫(yī)療審核、服務(wù)隊(duì)伍
配置3名人員對(duì)需手工報(bào)銷(xiāo)的就診費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，將報(bào)銷(xiāo)時(shí)限從十個(gè)工作日縮短為七個(gè)工作日，做好制、補(bǔ)卡和證歷本的制發(fā)及窗口其它日常服務(wù)工作。
3、建立醫(yī)療巡查隊(duì)伍
配置3名人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)出預(yù)警、制定干預(yù)措施（需報(bào)社保中心同意），并根據(jù)基金支出、預(yù)警情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查、不定期巡查，對(duì)轉(zhuǎn)診就醫(yī)跟蹤管理。當(dāng)醫(yī)院對(duì)干預(yù)措施有異議時(shí)，由社保中心協(xié)調(diào)解決。
4、建立醫(yī)保結(jié)報(bào)服務(wù)隊(duì)伍
為了加快異地就醫(yī)結(jié)報(bào)效率，配置1名人員定期與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦做好結(jié)報(bào)受理銜接工作，加快結(jié)報(bào)資料流轉(zhuǎn)速度，提高工作效率；加強(qiáng)結(jié)報(bào)手續(xù)告知與政策宣傳等。
二是建立專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控和服務(wù)機(jī)制
1、聯(lián)席工作例會(huì)制
市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個(gè)團(tuán)隊(duì)人員及相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的工作例會(huì)，總結(jié)交流工作情況，原則上每月不少于1次。
2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制
人保公司每月對(duì)基金收支及工作情況進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，按月向社保中心匯報(bào)月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃。當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告，并提出可行性實(shí)施計(jì)劃。
3、審核結(jié)算核查機(jī)制
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核、病歷抽查、就醫(yī)情況核查，保障醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)支付的安全和準(zhǔn)確。
4、外延管理服務(wù)機(jī)制
通過(guò)人保公司網(wǎng)絡(luò)資源，對(duì)參保人員在市外住院治療進(jìn)行后續(xù)管理服務(wù)。
5、綜合服務(wù)機(jī)制
醫(yī)療管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)借助醫(yī)院駐點(diǎn)、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行積極宣傳，做好咨詢和報(bào)銷(xiāo)受理工作，建立服務(wù)滿意度和報(bào)銷(xiāo)時(shí)效考核機(jī)制，做好參保人的服務(wù)，減輕政府負(fù)擔(dān)。
借助人保健康公司健康管理服務(wù)平臺(tái)，定期向參保人進(jìn)行日常保健、健康養(yǎng)生知識(shí)宣傳，普及疾病預(yù)防，減少發(fā)病等健康管理服務(wù)。
6、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督預(yù)警機(jī)制
通過(guò)聯(lián)合辦公平臺(tái)，對(duì)參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用生進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督預(yù)警，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，在社保中心主導(dǎo)下及時(shí)檢查干預(yù)。
7、醫(yī)療巡查監(jiān)督機(jī)制
通過(guò)醫(yī)院駐點(diǎn)人員、流動(dòng)巡查人員對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督核查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生。
（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控預(yù)期成效
一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)總醫(yī)療費(fèi)用、人均費(fèi)用支出、門(mén)診住院次均費(fèi)用等增長(zhǎng)幅度下降，實(shí)現(xiàn)既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標(biāo)。
二是建立和逐步完善基金風(fēng)險(xiǎn)管控專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍、機(jī)制和手段，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)管理，減少不合理費(fèi)用支出，提高管控效能，減輕政府負(fù)擔(dān)。
三是借助人保公司網(wǎng)絡(luò)和人員隊(duì)伍，逐步建立和完善居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程，提供更高效的綜合保障服務(wù)，讓政府的民生工程發(fā)揮更高效能。
（六）考評(píng)辦法
根據(jù)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則對(duì)合作項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)年度實(shí)際工作成效，進(jìn)行考評(píng)并結(jié)算。
1、管理服務(wù)考評(píng)。由于人保公司單方面責(zé)任引起的個(gè)人或院方投訴，每人次按個(gè)人標(biāo)的金額的10%在年終清算給予扣除。
2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警考評(píng)。未按時(shí)向社保中心提交月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃及當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，未及時(shí)向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告并提出可行性實(shí)施計(jì)劃，每次按總標(biāo)的金額的0.01%在年終清算給予扣除。
3、合作績(jī)效考評(píng)：以標(biāo)的為基數(shù)，按“分段計(jì)算,累計(jì)支付”的方法進(jìn)行。年度清算后出現(xiàn)結(jié)余或赤字的，給予人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任的分段標(biāo)準(zhǔn)及具體比例見(jiàn)下表：
承擔(dān)比例按“遞增”方法進(jìn)行，體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制。
結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例
結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例0-300萬(wàn)（含300萬(wàn)）45%300-600萬(wàn)（含600萬(wàn)）50%600-900萬(wàn)（含900萬(wàn)）55%900萬(wàn)以上—保費(fèi)總額10%60%保費(fèi)總額10%以上0%4、其他約定：
