時(shí)間：2023-01-19 11:21:22
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顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是近年來(lái)治療顱內(nèi)出血的簡(jiǎn)便可行的新技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不受年齡和重要臟器功能的限制［1］。我院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料病例選自2002～2004年在我院住院的40例急性高血壓性腦出血進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的患者，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的"高血壓腦出血"診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男30例，女10例；年齡45～70a，平均55a；均有高血壓病史，入院時(shí)血壓150～280/90～140mmHg；CT檢查：額葉出血10例，顳葉出血10例，基底節(jié)區(qū)出血20例；出血量30～110ml；發(fā)病時(shí)間6h～7d。
1.2治療方法為患者剃頭，根據(jù)CT片測(cè)量好合適的穿刺部位，在無(wú)菌操作下配合醫(yī)生在定位處經(jīng)頭顱鉆孔，然后將直徑0.3cm、長(zhǎng)35cm的硅膠管經(jīng)鉆孔置于血腫腔內(nèi)進(jìn)行沖洗引流，末端與無(wú)菌引流瓶連接。
2護(hù)理
2.1做好術(shù)前準(zhǔn)備，向家屬交代病情的危害性及手術(shù)的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)，消除家屬的心里負(fù)擔(dān)，取得配合，認(rèn)真觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好記錄。
2.2保持引流管通暢，引流管置于穿刺部位以下10～15cm處，將其固定于床頭，患者枕于鉆孔對(duì)側(cè)，使穿刺部位懸空，頭部作適當(dāng)?shù)南拗?，活?dòng)不可過(guò)頻，幅度不可過(guò)大，在翻身治療等操作中，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，注意不要牽拉引流管，防止引流管脫落；及時(shí)檢查引流管是否受壓、扭曲，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。若血腫未液化，血凝塊堵塞引流不暢時(shí)，給予尿激酶1萬(wàn)μ加生理鹽水5ml隨管注入后夾閉引流管，待30min后放開(kāi)，每日1次，以溶解血凝塊保證引流管的通暢。尿激酶是一種纖溶酶激活物，有較強(qiáng)的溶解血塊作用，還可以清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，無(wú)抗原性及毒性。小劑量應(yīng)用短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊的作用，體外血凝塊分解實(shí)驗(yàn)證明，4h對(duì)血凝塊的分解作用可接近完全［2］。每日更換無(wú)菌紗布及引流袋，保持局部干燥清潔，并做好引流液的記錄。
2.3術(shù)后患者未清醒前，墊高其頭部或?qū)⒋差^搖高30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對(duì)于躁動(dòng)患者為嚴(yán)防墊床及其手抓引流管，應(yīng)加床檔及保護(hù)帶約束其雙手。
2.4注意觀察引流液顏色，引流顏色正常時(shí)，呈暗紅色，比血液稍稠。如引流量多與血腫不成正比，顏色呈淡血水樣，說(shuō)明出血部位已破入腦室，引流液中混有大量腦脊液。如引流液突然變紅且外流速度加快，則提示有再出血可能。
2.5當(dāng)引流量與血腫的比例基本相符時(shí)，一般在置管2d內(nèi)如無(wú)引流液即可拔管。拔管時(shí)間一般為3～10d，拔管時(shí)，鉆孔處用碘伏消毒，紗布覆蓋，加壓包扎。對(duì)有腦脊液流出者，要隨時(shí)觀察輔料是否干燥，如濕潤(rùn)后，要立即更換紗布，如發(fā)現(xiàn)紗布濕潤(rùn)并呈鮮紅色，可能有再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。
2.6瞳孔意識(shí)的觀察，意識(shí)的變化是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。當(dāng)病人意識(shí)狀態(tài)惡化或出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意查找原因，是否繼續(xù)出血、血壓高或引流管堵塞等。瞳孔的觀察對(duì)腦出血尤為重要，應(yīng)密切觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)盡早處理以免發(fā)生腦疝。
2.7生命體征的觀察，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，腦出血患者多為中樞性高熱，藥物降溫效果差，經(jīng)常更換部位，防止凍傷，必要時(shí)可采取人工冬眠療法以有效的降低機(jī)體代謝，特別是腦組織的代謝，有利于患者的康復(fù)。注意觀察顱內(nèi)壓的變化，若顱內(nèi)壓增高時(shí)，機(jī)體內(nèi)保證足夠的腦血流量就通過(guò)增高血壓來(lái)提高腦灌注壓而使血壓升高。因此，當(dāng)血壓升高時(shí)，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓后，血壓自然下降，當(dāng)經(jīng)降顱內(nèi)壓無(wú)效時(shí)再用降壓藥。
2.8由于患者長(zhǎng)期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥，對(duì)神志不清者應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)翻身扣背，有利于痰液的咳出，及時(shí)吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，減少肺部感染。當(dāng)痰液粘稠時(shí)可給予生理鹽水20ml+沐舒坦15ml霧化吸入，每日2次。加強(qiáng)口腔護(hù)理，用生理鹽水棉球擦洗，每日2次，預(yù)防口腔炎。按時(shí)翻身（在不影響引流管的前提下）經(jīng)常按摩局部受壓部位。搬動(dòng)患者時(shí)避免推、拖、拉，動(dòng)作要輕柔。保持床鋪平整干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。
2.9做好生活護(hù)理，保持大便通暢，避免排便時(shí)用力過(guò)猛而致血壓突然上升引起再出血。給予足夠的水分和富于營(yíng)養(yǎng)的高蛋白，低熱量的流質(zhì)飲食。神志不清者給予插胃管鼻飼飲食。
參考文獻(xiàn)
1、藥物治療
1.1初始用藥。
由于患者的病情不同因而選擇的藥物也應(yīng)該有所不同，不能統(tǒng)一用一種藥，應(yīng)采取個(gè)體治療為主要方式。世界衛(wèi)生組織高血壓學(xué)會(huì)認(rèn)為初始藥的使用順序應(yīng)該為：利尿劑、β?阻滯劑、ACEI、CCB、α?阻滯劑。然而，有些機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為有所不同。如：美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)為：如果患者的藥物治療沒(méi)有其他癥狀，首選利尿劑或β阻滯劑，這是由于許多的臨床治療說(shuō)明利尿劑或β阻滯劑能夠有效的減少患者的發(fā)病率甚至死亡率。如果患者病情對(duì)這兩種藥物沒(méi)有反應(yīng)或者效果不明顯，然后再使用ACEI、CCB、α?阻滯劑。
1.2長(zhǎng)效藥物
在最新的世界衛(wèi)生組織高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓治療指南中提出長(zhǎng)效制劑為1次/d，這樣的好處在于其簡(jiǎn)便，一次治療藥物作用的時(shí)間長(zhǎng)，還能夠有效的對(duì)靶器官進(jìn)行保護(hù)，更為重要的是避免患者因?yàn)榉枚唐谒幬锒霈F(xiàn)漏服，導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)或者加重而導(dǎo)致心血管性猝死的現(xiàn)象發(fā)生。
1.3小劑量聯(lián)合用藥
一般情況下小劑量是藥物治療的一個(gè)重要方式，防止患者對(duì)藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)。如果患者對(duì)于單一用藥有反應(yīng)，但是效果不是很明顯，這樣可以與其他藥物一起用來(lái)治療，導(dǎo)致最大限度的減少藥物的副作用。
2、護(hù)理措施
2、1心理護(hù)理
患者的心理狀況對(duì)于病情的治療尤為重要，如果心理健康患者就能夠及早的康復(fù)。因?yàn)楦哐獕旱陌l(fā)病因素：過(guò)飽飲食、便秘、精神緊張、情緒激動(dòng)、大喜大悲、焦慮、憂(yōu)郁、偏執(zhí)、孤獨(dú)、情緒消沉等，在這些情況下會(huì)導(dǎo)致身體內(nèi)的茶酚胺增多，從而出現(xiàn)血壓升高，導(dǎo)致病情的惡化。所以，良好的心理對(duì)于患者來(lái)說(shuō)很重要，因?yàn)槠椒€(wěn)的情緒能防止血壓的升高。在醫(yī)生這方面來(lái)說(shuō)，要對(duì)患者的不同情況進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，消除患者對(duì)于病情或其他方面的焦慮、煩惱等情緒。也可以對(duì)患者的家屬說(shuō)明高血壓發(fā)生的一些誘因，讓他們學(xué)會(huì)如何調(diào)節(jié)與患者之間的關(guān)系，防止出現(xiàn)緊張關(guān)系而導(dǎo)致患者病情的復(fù)發(fā)?；颊咄ㄟ^(guò)了解高血壓誘發(fā)的原因，可以有效的進(jìn)行預(yù)防，在日常生活中進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，保持良好心理狀態(tài)，同時(shí)提高心理的承受能力，最終能夠有效的康復(fù)。
2、2健康知識(shí)指導(dǎo)加強(qiáng)健康教育
健康知識(shí)指導(dǎo)不僅包括病情的處理、服藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)還應(yīng)該有高血壓病誘因，這樣可以有效的減少高血壓病的發(fā)生。醫(yī)生向患者及其家屬講解有關(guān)高血壓病的誘因、注意事項(xiàng)、突況的治理等，可以幫助他們有效的建立高血壓病的知識(shí)體系，讓其認(rèn)識(shí)到不良的生活方式也對(duì)于高血壓病的危害，建立起預(yù)防的意識(shí)。勵(lì)和指導(dǎo)患者及家屬積極參與學(xué)習(xí)并掌握自我保健、自我護(hù)理和自我管理的技巧，做到自我控制血壓、定期檢查心、腦、腎等臟器功能及眼底狀況等。根據(jù)病情堅(jiān)持長(zhǎng)期合理用藥，以減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者維護(hù)自身健康的能力，促進(jìn)其改善和提高生活質(zhì)量。
2、3合理飲食
飲食是另一個(gè)誘發(fā)高血壓病的因素，所以在日常生活的飲食上應(yīng)以清淡、低脂肪、易消化、低熱量的食物為主，保持少食多餐的習(xí)慣。在飲食的結(jié)構(gòu)上以高纖維為主，即谷物和粗糧，如：多食粗纖維多的芹菜、大白菜、西紅柿、黑木耳、香菇、芹菜、山楂、蘋(píng)果、大米等有保健作用的新鮮蔬菜、水果。食鹽的攝入量過(guò)多也可使血壓升高，飽餐與甜食易導(dǎo)致人體變胖，肥胖促進(jìn)血壓升高。高血壓患者在飲食中，要保證食物具有充分的熱量、脂肪和必需的鈣、鐵、鋅，但不宜過(guò)量。適宜吃含蛋白質(zhì)高的物品，如豆類(lèi)及豆制產(chǎn)品、蛋清、牛肉、羊肉、豬的瘦肉、魚(yú)類(lèi)、雞等；禁止食用動(dòng)物內(nèi)臟，提倡多吃新鮮蔬菜和水果。蔬菜中含有豐富的纖維素和蛋白質(zhì)，對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，還可以防止便秘。合理的飲食既可以提高機(jī)體免疫力，同時(shí)又可以控制肥胖，是高血壓防治中不可缺少的保護(hù)措施。
2、4運(yùn)動(dòng)作息護(hù)理
適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)于高血壓病很有療效，應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，如：散步、跳舞等。因?yàn)閺?qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)方式可以導(dǎo)致體內(nèi)血液循環(huán)加速，導(dǎo)致血壓的升高，最終導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)。運(yùn)動(dòng)方式根據(jù)因人而異，不同的人強(qiáng)度和方式也有不同。比如：肥胖者根據(jù)自身的情況可以加大運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，這樣可以防止突然運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致的血壓升高而出現(xiàn)的意外。還有，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)該有同伴，這樣當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生可以有人照顧。最后，在生活起居方面，因?yàn)榍宄可眢w內(nèi)的交感神經(jīng)十分的活躍，導(dǎo)致血壓搏動(dòng)較大，所以患者可以在起床前躺一會(huì)，適當(dāng)?shù)膮⒓蛹覄?wù)活動(dòng)，指導(dǎo)其制定個(gè)體化作息時(shí)間表，睡眠時(shí)間要足，以保持運(yùn)動(dòng)與休息平衡。合理的運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)人體的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)血管舒張，降低血壓；同時(shí)也可以提高心血管的功能，促進(jìn)新陳代謝，控制體重增加，并能增強(qiáng)人體的免疫抵抗能力；但是，高血壓患者的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目，不宜參加過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)，而要量力而行。根據(jù)高血壓患者個(gè)體健康狀況、年齡以及個(gè)人的愛(ài)好來(lái)決定運(yùn)動(dòng)量。
1.1一般資料
入選的78例原發(fā)性高血壓患者為本院2012年10月~2014年10月收治,均符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),上述患者年齡均>60歲。同時(shí)排除發(fā)病原因明確的繼發(fā)性高血壓患者、惡性高血壓患者、合并有嚴(yán)重心力衰竭患者、合并有腎功能不全患者。所選患者均能夠和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行語(yǔ)言交流,并能夠有效的執(zhí)行醫(yī)囑,均能夠順利完成本文實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容。將上述患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組39例。觀察組男21例,女18例,平均年齡(69.9±6.5)歲；對(duì)照組男20例,女19例,平均年齡(70.7±5.8)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對(duì)照組患者給予常規(guī)高血壓護(hù)理干預(yù)措施,觀察組患者給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施：①個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。老年高血壓病程長(zhǎng),此類(lèi)患者服藥等依從性差,存在不同程度的不良心理情緒,這些情緒影響到血壓控制,在護(hù)理過(guò)程中要針對(duì)每個(gè)患者不同心理特點(diǎn),進(jìn)行心理支持,同時(shí)要針對(duì)患者的受教育背景、性格特點(diǎn)及個(gè)人興趣愛(ài)好實(shí)施干預(yù)。在心理干預(yù)過(guò)程中護(hù)理人員要態(tài)度和藹、耐心傾聽(tīng)、避免態(tài)度粗魯,對(duì)患者的病情表現(xiàn)出關(guān)心、關(guān)切,提高患者積極配合血壓控制治療的積極性。②個(gè)體化健康教育。針對(duì)患者的受教育背景、理解能力等,對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的健康教育,在實(shí)施過(guò)程中讓患者了解原發(fā)性高血壓的影響因素、治療方法以及相關(guān)并發(fā)癥及并發(fā)癥的防治。健康教育過(guò)程中,可發(fā)放健康知識(shí)小冊(cè)子、張貼宣傳單等。③個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者飲食特點(diǎn)和飲食習(xí)慣,囑咐患者拋棄不良飲食習(xí)慣,主張患者采用科學(xué)的飲食方式。囑咐患者采用低脂低鹽飲食,飲食過(guò)程中多攝入蔬菜、水果等,避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。④個(gè)體化血壓管理。在治療過(guò)程中,護(hù)理人員要定期注意患者血壓改變情況,避免出現(xiàn)高血壓危象,注意患者頭痛頭暈情況,囑咐患者在血壓水平較高時(shí)臥床休息,及時(shí)注意患者生命體征改變情況。⑤個(gè)體化用藥指導(dǎo)。老年高血壓患者可合并其他系統(tǒng)的慢性疾病,影響到患者服藥依從性。老年患者記憶力差,容易引起少服或漏服降壓藥等情況,影響到血壓控制,在護(hù)理過(guò)程中可通過(guò)制作小卡片,上面寫(xiě)明藥物的名稱(chēng)、服用時(shí)間和次數(shù)等,提醒患者注意服藥。
1.3高血壓控制效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組患者干預(yù)前后血壓(收縮壓和舒張壓)改變情況,評(píng)定血壓控制效果：顯效：舒張壓下降>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),或降低正常范圍且下降>10mmHg；有效：舒張壓下降>10mmHg但<19mmHg,或降低正常范圍且下降<10mmHg,或收縮壓下降>30mmHg；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者血壓控制效果比較
觀察組顯效28例(71.8%),有效10例(25.6%),無(wú)效1例(2.6%),總有效率為97.4%。對(duì)照組顯效19例(48.7%),有效11例(28.2%),無(wú)效9例(23.1%),總有效率為76.9%。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組患者發(fā)生心律失常共6例、心絞痛共5例、血肌酐水平升高4例；對(duì)照組發(fā)生心律失常共16例、心絞痛共6例、血肌酐水平升高共12例。觀察組心律失常、血肌酐水平升高發(fā)生率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
我院的老年內(nèi)科綜合病房2007年10月～2009年10月共收治高血壓患者140例，其中，男108例，女32例，年齡最大93歲，最小66歲。其中合并腦出血的8例，腦梗死126例，腦卒中16例，心衰31例，腎衰17例。文化程度：大專(zhuān)8例，高中46例，初中78例，小學(xué)27例，文盲11例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各70例，兩組患者的年齡、性別、病情、文化程度等比較差異無(wú)顯著性，具有可比性。
2.護(hù)理
2.1心理護(hù)理
針對(duì)老年患者焦躁、抑郁、易激動(dòng)等心理特點(diǎn),護(hù)理人員應(yīng)以誠(chéng)相待,消除他們的陌生感,耐心聽(tīng)取他們的主訴,深入了解患者存在的各種思想顧慮,針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),教會(huì)患者掌握一定的心理應(yīng)急方式,減輕壓力,保持心理平衡,學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié),提高承受能力,盡量避免高血壓誘發(fā)因素,以維持血壓的穩(wěn)定。
2.2飲食指導(dǎo)
老年人味覺(jué)功能下降,口味偏咸,活動(dòng)量減少,應(yīng)選用清淡易消化和低鹽、低脂、低膽固醇食物,少食多餐,鹽攝入每天應(yīng)<5g,多吃水果及綠葉蔬菜、豆類(lèi)食物,適當(dāng)飲用牛奶,要保證攝入足量的鉀和鈣。體形肥胖者控制攝入總熱量,減少碳水化合物的攝入;冠心病者應(yīng)低脂飲食,脂肪每日攝入量30~40g,禁食肥肉、蛋黃,限制動(dòng)物脂肪攝入;膽固醇高者禁食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚(yú)籽等。向老年人講解煙酒對(duì)身體的危害,鼓勵(lì)戒煙,少飲酒,尋求家屬幫助,互相監(jiān)督,以戒除不良嗜好。食物應(yīng)多樣化,以谷類(lèi)為主,常吃粗糧,少吃加工過(guò)的腌制的食物,忌暴飲暴食,預(yù)防便秘,保持大便通暢。
2.3應(yīng)用藥物治療的護(hù)理
在采取藥物降壓時(shí),必須做到溫和、適度,藥物用量從青壯年用量的1/3~1/2開(kāi)始,在數(shù)周內(nèi)逐漸加量,2~3個(gè)月緩慢達(dá)到降壓目標(biāo)。在護(hù)理過(guò)程中要注意各類(lèi)降壓藥的不良反應(yīng),如老年人服藥后有暈厥、惡心、乏力應(yīng)立即平臥,并取頭低腳高位以增加腦部血流量。服藥后不要站立太久,用藥期間不宜太快,動(dòng)作不宜過(guò),外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴,以防暈倒引起外傷。
2.4生活指導(dǎo)
指導(dǎo)患者自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、保證合理的休息及睡眠避免勞累,適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體育活動(dòng),尤其對(duì)心率偏快的輕度高血壓患者,進(jìn)行有氧代謝運(yùn)動(dòng)效果較好，運(yùn)動(dòng)中須注意安全,最好有人陪伴。對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)臥床休息,高血壓危象者則應(yīng)絕對(duì)臥床。夜間是血壓波動(dòng)的低谷階段,夜間起床會(huì)使患者血壓驟升,起床后應(yīng)先清醒片刻,然后緩慢坐起,再下床站立,防止發(fā)生腦供血不足而暈倒摔傷。要保持居室環(huán)境清潔,空氣清新,避免噪音,早睡早起,冬天注意防寒保暖,夏天注意防暑降溫。
2.5健康教育
2.5.1疾病知識(shí)指導(dǎo)
向老年患者及其家屬解釋引起高血壓的生理、心理、社會(huì)因素及高血壓對(duì)機(jī)體的危害,以引起高度重視,堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療,保證充足的休息和睡眠,將血壓控制在正常的水平,以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。
2.5.2用藥指導(dǎo)
重復(fù)告訴患者及家屬藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),直至能準(zhǔn)確的描述;協(xié)助制定服藥時(shí)間,指導(dǎo)堅(jiān)持服藥,建立長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備;服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行,不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。注意藥物的不良反應(yīng),學(xué)會(huì)自我觀察及護(hù)理。
2.5.3自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)
教會(huì)患者或家屬正確測(cè)量血壓,定期門(mén)診隨訪復(fù)查,告訴患者門(mén)診隨訪的意義,若出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肢體麻木等病情變化時(shí)立即就醫(yī)。
3.體會(huì)
高血壓有很多并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、高血壓心臟病、慢性腎功能衰竭以及高血壓危象。如果血壓長(zhǎng)期得不到控制，最后或者可能會(huì)因心、腦、腎受累而影響生命安全。由此，我們對(duì)于高血壓的關(guān)注也越來(lái)越深。對(duì)于高血壓患者，在控制血壓、嚴(yán)密觀察藥物療效的同時(shí)，更要保護(hù)心、腦腎的功能。在飲食方面：①選擇低熱量飲食攝入，特別對(duì)肥胖者限制總熱量的攝入，體重控制在理想范圍（標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105）。②選擇低脂、低膽固醇飲食攝入。應(yīng)選擇植物油進(jìn)行亨調(diào)，還可以多吃海魚(yú)。③但必須配合適量的蛋白質(zhì)。高血壓病人蛋白質(zhì)的攝入量量為1g/kg.d為宜。④對(duì)服用排鉀利尿劑的患者鼓勵(lì)多吃富含鉀離子豐富的食品，如桔子、香蕉等。帶著樂(lè)觀向上的心理，培養(yǎng)良好的自熱社會(huì)適應(yīng)能力，避免情緒緊張，焦慮。碰到急事要冷靜、沉著的應(yīng)對(duì)；定期測(cè)量血壓，1-2周應(yīng)至少測(cè)量一次，這是防止高血壓并發(fā)癥有效的措施，定時(shí)服藥，不應(yīng)隨意減少用量或停止服用，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥，防止血壓驟升。對(duì)于心臟損害較重、不能自主的病人，應(yīng)有家人或護(hù)士護(hù)理，嚴(yán)重者應(yīng)住院。在并發(fā)癥護(hù)理上，心力衰竭患者經(jīng)藥物治療癥狀緩解后可輕微活動(dòng)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情協(xié)助患者安排有益的活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。而合并嚴(yán)重心力衰竭、心律失常及陣發(fā)性暈厥的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。對(duì)心力衰竭者可作血液氣體分析，了解治療效果。對(duì)合并水腫和心力衰竭者應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體攝入量和出量，限制過(guò)多攝入液體，每天測(cè)量體重。在利尿治療期間，應(yīng)觀察患者有無(wú)乏力、四肢痙攣及脫水表現(xiàn)，定時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)濃度，警惕低鉀血癥，必要時(shí)補(bǔ)鉀。呼吸困難者取半臥位，予以持續(xù)吸氧，氧流量視病情酌情調(diào)節(jié)。每12～24小時(shí)應(yīng)更換鼻導(dǎo)管或鼻塞。對(duì)高血壓急癥的患者，應(yīng)立即遵醫(yī)囑迅速降壓，制止抽搐，給與半臥位和氧療，密切觀察生命體征，認(rèn)真做好記錄，保持周?chē)h(huán)境安靜，患者絕對(duì)臥床，對(duì)長(zhǎng)期臥床及水腫患者應(yīng)注意皮膚清潔干燥，注意翻身和防止褥瘡的發(fā)生，必要時(shí)給予紅外線(xiàn)微波照射等。此外，在心導(dǎo)管等有創(chuàng)檢查前后應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎等。并且保持二便通暢。
二、結(jié)果：
1、能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，增加高血壓的就診率；
2、能夠及時(shí)調(diào)整用藥，降低血壓；
3、能夠及時(shí)的控制危險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生；
4、能夠延緩心、腦、腎損害，延遲并發(fā)癥的出現(xiàn)時(shí)間；
5、提高生活質(zhì)量，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；
三、討論:
高血壓是現(xiàn)代人群的高發(fā)病，并伴有多器官功能的損害，對(duì)于高血壓病人群來(lái)說(shuō)，控制血壓、保護(hù)靶器官功能是關(guān)鍵，。“三分治療，七分護(hù)理”，可見(jiàn)平時(shí)除了服藥治療，日常的護(hù)理也是更為重要。
論文摘要目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后護(hù)理方法。方法采用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺引流，術(shù)后心理護(hù)理，加強(qiáng)觀察，保持呼吸道及引流管通暢，預(yù)防感染，防治并發(fā)癥，早期康復(fù)護(hù)理。結(jié)果60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個(gè)月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例；生活自理者16例；在他人協(xié)助下能進(jìn)行日常生活者12例。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血通過(guò)合理的護(hù)理，有利于預(yù)防并發(fā)癥和病情恢復(fù)，減少致殘率，提高了治愈率，減少醫(yī)療費(fèi)用。
高血壓腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的大塊出血，起病急，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率和致殘率很高，多見(jiàn)于50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的顱外手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，術(shù)后病死率高。我院自2002年8月開(kāi)始應(yīng)用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血，取得滿(mǎn)意的療效，而術(shù)后護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)上起到了重要的作用。現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均63歲。60例病人均有數(shù)年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時(shí)血壓140～225／90～130mmHg，發(fā)病至入院最短時(shí)間30min，最長(zhǎng)72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血腫量出血部位位于外囊14例，內(nèi)囊23例，腦室內(nèi)出血13例，腦葉出血10例。根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手術(shù)方法采用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測(cè)量定位點(diǎn)作為靶點(diǎn)，擺好患者，避開(kāi)重要血管及皮層重要的功能區(qū),常規(guī)消毒，局部麻醉，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度穿刺針。在電鉆帶動(dòng)下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側(cè)管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進(jìn)行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態(tài)部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復(fù)沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復(fù)沖洗，待側(cè)管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬(wàn)U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開(kāi)放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復(fù)查顯示血腫清除90%以上時(shí)即可拔針。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意防止并發(fā)癥。
2結(jié)果
60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個(gè)月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例,生活自理者16例,在他人協(xié)助下能進(jìn)行日常生活者12例。
3術(shù)后護(hù)理
3.1心理護(hù)理［2］腦出血患者在發(fā)病后多伴有不同程度的肢體功能障礙、失語(yǔ)、吞咽困難及頭暈、頭痛等癥狀，對(duì)疾病的預(yù)后有恐懼、焦慮心理。護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予有針對(duì)性的心理護(hù)理和健康教育,使患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)歸有所了解。關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，主動(dòng)熱情地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，調(diào)整患者心態(tài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2觀察生命體征遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，每30min測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測(cè)體溫1次，血壓控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血壓過(guò)低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水腫，常規(guī)頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識(shí)瞳孔狀態(tài)并記錄，注意有無(wú)嘔吐、抽搐等情況。3.3微創(chuàng)引流的護(hù)理頭部引流管要妥善固定，高度不超過(guò)床沿，嚴(yán)防躁動(dòng)患者將引流管自行拔出。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先暫時(shí)夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持引流管暢通，嚴(yán)防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴(yán)密觀測(cè)引流量及性質(zhì)。術(shù)后引流液一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無(wú)色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。
3.4預(yù)防并發(fā)癥①防止肺部感染，做好口腔護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，分泌物多時(shí)及時(shí)清理,保持呼吸道通暢［3］。意識(shí)障礙者予鼻飼，發(fā)生嘔吐予側(cè)臥，防誤吸。必要時(shí)行氣管切開(kāi)，按氣管切開(kāi)護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況，觀察病人大小便顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。消化道出血者暫禁食，予持續(xù)胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內(nèi)注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每次注入流質(zhì)前抽取少許胃液，觀察判斷有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。經(jīng)口進(jìn)食者避免食用刺激性強(qiáng)的生冷、過(guò)熱、粗硬的食物。③顱內(nèi)感染的預(yù)防引流管置管一般為2～5天，不超過(guò)7天，以防增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。沖洗及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，限制人員流動(dòng)，減少探視。④預(yù)防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。
3.5早期康復(fù)護(hù)理［4］早期康復(fù)是縮短住院日，減少致殘率的關(guān)鍵。患者生命體征平穩(wěn)，48h后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。昏迷病人應(yīng)多按摩肢體及被動(dòng)活動(dòng)，保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位，意識(shí)清醒者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的康復(fù)知識(shí)宣教，加強(qiáng)主動(dòng)練習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者功能恢復(fù)降低致殘率，提高生活質(zhì)量。
4討論
高血壓、腦出血起病兇險(xiǎn)、死殘率高，給家庭、社會(huì)造成了巨大的危害，應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對(duì)病人內(nèi)環(huán)境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者。術(shù)前、術(shù)后病人病情的觀察、護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要，保證患者早日康復(fù)。因此，要求護(hù)理人員要有嫻熟的業(yè)務(wù)水平、扎實(shí)的理論知識(shí)、高度的責(zé)任心、獨(dú)到的急救意識(shí)及病情觀察，評(píng)估及心理護(hù)理能力，才能有效地完成病人的護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
在護(hù)理過(guò)程中，心理護(hù)理及健康宣教是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的知識(shí)水平、社會(huì)地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護(hù)理措施及如何配合治療、疾病預(yù)后及自己的配合對(duì)預(yù)后的直接影響等信息?；颊邔?duì)有關(guān)信息有了充分的知情認(rèn)識(shí)，在治療中的自信心、積極性、主動(dòng)性，自然就會(huì)大大增強(qiáng)；為病情好轉(zhuǎn)，病人康復(fù)，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質(zhì)量創(chuàng)造可能，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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1．1臨床資料我院2013年1月－2014年10月收治46例，均為發(fā)病后6h內(nèi)接受治療的高血壓腦出血患者。其中男28例，女18例;年齡38～72歲，平均年齡56．7歲。腦出血量均＞30ml。入院時(shí)深昏迷6例;中度昏迷8例;淺昏迷12例;嗜睡20例。46例患者均出現(xiàn)不同程度的肢體癱瘓。Glasgow評(píng)分:4～5分8例，6～8分22例，9～12分16例。入選標(biāo)準(zhǔn)為基底節(jié)、丘腦、小腦或腦干區(qū)出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身衰竭狀態(tài)、體溫過(guò)低或并發(fā)低血壓者;(2)伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者。隨機(jī)分為亞底溫組與對(duì)照組，每組各23例，2組各項(xiàng)臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。
1．2治療方法(1)亞低溫組:全組患者均于入院或開(kāi)顱手術(shù)后6h內(nèi)行亞低溫治療。行床旁心電監(jiān)護(hù)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，q12h抽血測(cè)定血?dú)?、血糖及電解質(zhì)。降溫方法采用冰毯降溫，同時(shí)輸液泵控制靜脈滴注冬眠肌松合劑(NS500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+哌替啶100mg)，冬眠合劑用量和滴速根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等進(jìn)行調(diào)節(jié)。肛溫均在8h內(nèi)降至33℃～35．5℃研究表明此低溫區(qū)間對(duì)腦出血具有肯定的治療效果。本組亞低溫治療時(shí)間為1～7d。對(duì)6分以上非手術(shù)治療者維持48～72h，4～5分病情危重者維持3～7d。采用控制性復(fù)溫方法逐漸減少冬眠藥物劑量，調(diào)整冰毯的溫度，平均每4h復(fù)溫1℃。在12～16h之后將患者肛溫緩慢恢復(fù)至36．5℃～37．5℃左右，在24h內(nèi)停用冬眠肌松合劑。(2)對(duì)照組:行常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與亞低溫組相同。采用藥物或物理降溫等方法將患者肛溫控制在36．5℃～38．5℃。
1．3療效評(píng)定2組患者均于3個(gè)月后根據(jù)GLS評(píng)估法判定療效。結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
亞低溫組病死率低于對(duì)照組;3個(gè)月后恢復(fù)良好率(30.43%)，顯著高于對(duì)照組(10.33%)，差異有顯著性(P＜0．05)。
3護(hù)理措施
3．1體溫和腦溫的監(jiān)護(hù)實(shí)施亞低溫治療首先應(yīng)將室溫應(yīng)控制在18℃～20℃，相對(duì)濕度50%～60%;患者體溫和腦溫的監(jiān)測(cè)是亞低溫監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，通常兩者之間差異為0.5℃，可將肛溫作為腦溫監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)。注意在降溫與復(fù)溫的過(guò)程中，切忌使患者體溫過(guò)低或過(guò)高，將肛溫控制在33℃～35℃的范圍比較安全，并發(fā)癥較少。本組患者在實(shí)施亞低溫治療過(guò)程中每15～30min巡視1次，降溫速度以1．0～1．5℃/h為宜，以避免患者凍傷。
3．2循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)低溫治療可使心率減慢，血壓下降，在降溫和復(fù)溫過(guò)程中嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能。若患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊，立即停用冬眠藥物并給予保暖，本組有4例病人在復(fù)溫過(guò)程中因血管擴(kuò)張，致有效循環(huán)血量減少，而發(fā)生低血容量性休克，血壓下降至90/60mmHg以下，給予多巴胺及補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。
3．3呼吸系統(tǒng)的護(hù)理冬眠后患者咳嗽、咳痰、吞咽反射減弱痰液不易排出。氣管插管、切開(kāi)患者反復(fù)吸痰等侵入性操作，又會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)。治療中應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持呼吸道黏膜的正常排痰功能。嚴(yán)格無(wú)菌操作下吸痰，翻身拍背增加排痰效果。此外在使用肌松劑過(guò)程應(yīng)防止呼吸機(jī)管道脫落引起意外。
3．4意識(shí)、瞳孔及生命體征的觀察嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征變化謹(jǐn)防病情惡化。通過(guò)疼痛刺激反應(yīng)以及患者有無(wú)角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢體活動(dòng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)的改變來(lái)判斷患者的意識(shí)狀況。本組有1例患者在實(shí)施亞低溫的早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，血壓升高，復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫增大，急診血腫清除術(shù)方使患者脫離危險(xiǎn)。
3．5低溫治療的基礎(chǔ)護(hù)理在腦出血后6h內(nèi)行亞低溫治療，護(hù)理中除了監(jiān)測(cè)患者有無(wú)心律不齊、凝血障礙、寒戰(zhàn)外，還應(yīng)重點(diǎn)注意其枕外粗隆及骶尾、肩胛等著力部位的血液循環(huán)變化，皮膚有無(wú)出現(xiàn)花斑，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單干燥平整，每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海綿墊保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床。以防止壓瘡發(fā)生;本組23例患者無(wú)1例出現(xiàn)壓傷。
3．6復(fù)溫護(hù)理亞低溫持續(xù)治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為3～7d，渡過(guò)危險(xiǎn)期后即可停止。復(fù)溫一般采用控制性復(fù)溫法，復(fù)溫的開(kāi)始就是停止降溫，逐漸停用降溫物，將患者置于25℃～26℃的室溫中。復(fù)溫應(yīng)逐漸緩慢平穩(wěn)進(jìn)行，q4h體溫升高1℃左右為宜，以免因體溫回復(fù)過(guò)快而引起缺氧、心律失常、腦水腫等。整個(gè)復(fù)溫過(guò)程持續(xù)約24h。復(fù)溫過(guò)程中需遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以防肌顫。其次要注意觀察呼吸節(jié)律、頻率以及瞳孔的變化等。
4體會(huì)
