時間：2022-12-17 14:53:27
序論：在您撰寫社區(qū)家庭醫(yī)生工作計劃時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
一、什么是家庭檔案？
家庭檔案，就是一個家庭的各個成員，在從事家庭事務和某些社會活動的過程中，記錄并保存起來以備日后查找使用的各種資料。如日記、書信、手稿、照片、錄音帶、錄像帶、磁盤、光盤、證件、發(fā)票、憑據(jù)、各種文件等等。
二、建立家庭檔案的作用和意義
在社會生活中，把在家庭生活和社會活動中形成的具有保存價值的檔案材料，分類妥善整理保存，對增加家庭經(jīng)濟收入、提高家庭生活質量有著十分重要的作用：一、家庭檔案是社會檔案財富的組成部份二、家庭檔案是落實政策、處理糾紛的重要依據(jù)三、家庭檔案是家庭日常生活的得力助手四、家庭檔案是休閑文化的一個重要組成部份五、家庭檔案能夠反映時代背景，社會變遷的真實情況…
三、我是怎樣建立家庭檔案的？
每個人每時每刻都與檔案聯(lián)系在一起，家庭雖小，但家庭是社會的細胞，建立家庭檔案，讓檔案貼近生活，會給我們帶來諸多方便和快樂。那么，家庭究竟建立哪些檔案呢，根據(jù)我家實際情況我分為了以下幾種：
（一）我的榮譽檔案。自從我從事社區(qū)工作以來，經(jīng)歷了第五次全國人口普查,獲得了秦皇島市優(yōu)秀普查員、秦皇島市xx區(qū)優(yōu)秀普查員榮譽證書；全國第一次經(jīng)濟普查,獲得了國務院頒發(fā)的國家級先進個人榮譽證書；河北省第一次經(jīng)濟普查先進個人榮譽稱號；連續(xù)四年優(yōu)秀人大代表榮譽稱號以及各種榮譽證書、獲獎證書、各種聘書。我的各種獲獎證書以及有紀念意義的獎品有幾十本、幾十樣，有時翻閱這些榮譽證書重溫獲獎經(jīng)歷時的場面，不但能夠回味那光彩的時刻，又能激勵自己以后的人生。
（二）我家的理財檔案。我的家庭人口多，孩子們都很成才，我的家庭收入很高，每月的收入、支出、存款單、債券、發(fā)票、借條、合同、協(xié)議、保險單、工資卡、收據(jù)、各種交費的憑證、家庭各種家用電器的發(fā)票、合格證、保修卡、維修單、電路圖及維修點地址、聯(lián)系電話等。有時家電壞了，卻因找不到購物發(fā)票而無法享受保修待遇;買的東西不好用，卻因沒有發(fā)票而無法退換，因此，建立家庭檔案方便了我的生活。
（三）健康檔案。家庭成員的病歷、診斷書、化驗單、心電圖、b超、血型報告、住院記錄以及醫(yī)院處方、體檢表等，還有我孫女的出生證實和預防接種卡。
（四）照片、底片、聲像檔案：我一生愛好照相，我老公是遠洋船員，我保留著他在世界各國游覽的照片，各個時期的照片，我三個兒子，孩子們的結婚照、全家旅游觀光照片、各種聚會保險等活動的照片、錄像帶、保險光盤等資料。并按照日期進行了排列，底片和像片分別保管，我還制作成虛擬影集和幻燈片保存在保險里，分類制作成光盤，標寫上簡單的文字說明，歸檔后裝入檔案盒。這樣給自己多點回味及增添人生的風采，閑暇時翻閱欣賞一番，能夠引起美好的回憶。
（五）證件檔案。包括家庭保險證、戶口簿、家庭成員的學歷證、出生證、學生證、畢業(yè)證、學位證、工作證、退休證、結婚證、身份證、職稱資格證書、聘書、獨生子女證、技術資格等級證書。學習成績單、錄取通知書、糧證、代表證、等一些參與社會活動的證件。
（六）學習檔案。包括家庭成員在各個時期的日記、旅游記載、手稿、/article/dangtuan/" target="_blank">事跡材料，工作總結，述職報告，演講稿，媒體刊登的文字、照片，各種活動的照片，工作照片，并制作成了電子相冊保存。
四、家庭檔案的保管：
我的家庭檔案由我保管，并有專用的小柜櫥，專門放置家庭檔案，所有照片都裝入相冊。做到了檔案的妥善保存，并告訴我的家人注重防火、防塵、防霉、防蟲、防曬。
6月，上海又啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務改革――出臺相關深改指導意見及8個配套文件。此輪改革的重點是“以家庭醫(yī)生為突破口，加強衛(wèi)生資源的合理應用、完善合理診療秩序”。
數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務中心推開家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務站，簽約常住居民936萬人，占服務人口的42%。
目前上海市共有3816名家庭醫(yī)生，簽約居民年內使用家庭醫(yī)生診療服務的占68.1%，接受健康評估的占43.1%。上海市衛(wèi)生計生委基層處一位負責人介紹，上海正在嘗試“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合，即簽約家庭醫(yī)生的居民，可再選擇1家區(qū)級醫(yī)療機構、1家市級醫(yī)療機構。在大數(shù)據(jù)的支持下，家庭醫(yī)生可聯(lián)網(wǎng)查詢居民在二、三級醫(yī)療機構就診記錄，對居民健康狀況、醫(yī)保費用等了解得更加清晰和完整。
接下來，上海還將嘗試讓家庭醫(yī)生進行醫(yī)保額度的虛擬管理，隨后逐步過渡為醫(yī)保費用管理，力爭讓簽約居民花更少的錢看好病、管好健康。對此有專家評論，過去社區(qū)健康管理僅停留在健康教育、社區(qū)隨訪等層面，未來家庭醫(yī)生將探索有針對性的、連續(xù)的健康管理。
在此輪改革中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也將被重新定義―由曾經(jīng)的單純服務機構轉型為服務管理平臺。
深改指導意見明確提出，到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心將從原先單純的服務機構定位，轉變?yōu)榫哂姓男谢拘l(wèi)生職責的公共平臺，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺，市場資源引入的整合平臺，居民獲得基本衛(wèi)生服務項目的服務平臺，醫(yī)養(yǎng)結合的支持平臺。
據(jù)上海市衛(wèi)生計生委基層處負責人介紹，以醫(yī)養(yǎng)結合為例，當前養(yǎng)老形式包括居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老等，未來社區(qū)衛(wèi)生服務中心將聯(lián)合相關部門，共同為醫(yī)養(yǎng)結合搭建支持平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務中心還將成為資源整合的樞紐，促進醫(yī)療資源的有效分配與利用。
隨著上海市政府召開“上海社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革推進會”，上海各區(qū)縣也開始全面部署2015年區(qū)縣工作計劃，推進區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革。
“區(qū)縣作為社區(qū)衛(wèi)生改革主體，更要制定好本地區(qū)改革實施方案，確保穩(wěn)步有序推進?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生計生委基層處負責人表示。
根據(jù)**區(qū)衛(wèi)健委關于開展基本公共衛(wèi)生服務的指導性文件，為打造一流的家庭醫(yī)生全科服務團隊，更好的服務居民，現(xiàn)將**社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生全科團隊組建方案公布如下。
一、全科團隊長實行公開選拔
1、全科團隊長職數(shù)：暫定6名，選拔范圍為全體在職職工，具備初級及以上醫(yī)學職稱，具備一定的組織協(xié)調能力、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻精神并具有主動服務意識。
2、報名：采取主動自愿報名原則，填寫附件“家庭醫(yī)生全科團隊長崗位競聘申請表”（以下簡稱申請表）。
3、資格審查及人員決定辦法：9月6日下班前申請表電子版統(tǒng)一傳至**處匯總，由中心領導班子會議研究決定最終人選，視情況增加其他考核等辦法競聘。
4、團隊長責任及待遇：家庭醫(yī)生全科團隊長在中心班子的領導下負責團隊工作計劃安排、基本公共衛(wèi)生任務分配及上傳下達等工作，享受中心中層干部待遇。
5、公示：9月8日確定人選并公示。
二、全科團隊組建辦法：
1、全科團隊數(shù)暫定6個，原則上由全科醫(yī)生+社區(qū)護士+其他人員組成，一般3-5人。
2、報名：全科團隊長公示無異議后，遵循雙向自愿原則，自行配對，其他人員主動與團隊長對接，相互溝通并達成一致后，將團隊組成名單于9月10日下班前填報電子版“家庭醫(yī)生全科團隊組建名冊”報至**處匯總。請團隊長務必注意報名配對遵循兩個原則：每個團隊必須至少有一名全科醫(yī)生（包括中醫(yī)、中西醫(yī)）、一名社區(qū)護士；同一科室人員不能報名同一個團隊。
3、9月11日中心班子根據(jù)上報的團隊名冊進行討論，視實際情況進行調整。
4、9月12日公示6個家庭醫(yī)生全科團隊組建名單。
2019年9月4日
家庭醫(yī)生全科團隊長崗位競聘申請表
姓名
性別
年齡
學歷
專業(yè)
職稱
個人工作經(jīng)歷
團隊工作思路
中心班子意見
為進一步宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的意義和內容，營造良好社會氛圍，增進簽約服務美譽度，提高居民簽約的積極性，根據(jù)省市要求，結合我市實際，現(xiàn)就我市“世界家庭醫(yī)生日”活動，制定本方案。
一、活動目的
通過“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，使家庭醫(yī)生簽約服務更加深入人心，推動簽約服務更加規(guī)范、高效運行，合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，滿足群眾健康需求。
二、活動內容
緊扣今年宣傳活動主題“我與家庭醫(yī)生有個約定”，5月18日開始利用一周時間，在全市范圍內各醫(yī)療衛(wèi)生機構和公共場所，組織開展多種形式的宣傳活動，具體如下：
1、開展一次宣傳義診活動。5月18日上午，在百盛廣場組織開展一次宣傳義診活動，由人民醫(yī)院、中醫(yī)院專家舉行現(xiàn)場義診，市二院、四院家庭醫(yī)生團隊人員參加，現(xiàn)場發(fā)放宣傳資料。各衛(wèi)生院在集鎮(zhèn)、社區(qū)人員來往密集處同時開展宣傳義診活動。
2、播出一批家庭醫(yī)生簽約服務宣傳片。在各公共場所播放家庭醫(yī)生簽約服務宣傳片，營造濃烈的活動氛圍。
3、組織一次現(xiàn)場簽約或集中服務活動。市二院、四院和各衛(wèi)生院根據(jù)簽約服務工作計劃安排，組織進社區(qū)、進村居宣傳活動，開展現(xiàn)場簽約或者組織已簽約對象集中服務。
4、宣傳一批簽約服務典型事例。突出宣傳簽約服務內容、方式、優(yōu)惠措施等。重點挖掘感人故事，引導醫(yī)務人員更好的做好簽約服務，群眾自覺參與簽約服務的活動。
三、活動要求
1、各單位要高度重視，按照活動內容和要求，迅速制定活動方案，根據(jù)簽約服務開展的不同階段，突出相應宣傳重點，宣傳內容要務實、具體，切實可行、便于操作。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫(yī)生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實處。
中心為積極調動社區(qū)責任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務態(tài)度、提升業(yè)務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。
一、創(chuàng)新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務為中心”。創(chuàng)新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O置。將社區(qū)醫(yī)療機構需要承擔的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進一步激發(fā)了全科團隊醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創(chuàng)新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作領導小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區(qū)責任醫(yī)師及社區(qū)護士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫(yī)務人員的綜合業(yè)務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫(yī)生制”服務的社區(qū)衛(wèi)生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責任醫(yī)生進行家庭醫(yī)生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務工作的認識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質量控制績效考核
質控科每月對責任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進行質量控制，總結優(yōu)點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務工作情況。質控科專管人員根據(jù)考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。
三、穩(wěn)妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫(yī)務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點工作。責任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。要求每名社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內，選擇愿意接受社區(qū)責任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫(yī)生要有針對性地提供相應的服務。
四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務進一步推進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。
中心現(xiàn)有19名責任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區(qū)責任醫(yī)生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責任醫(yī)生實際開展家庭醫(yī)生制服務工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。
(二)、中心責任醫(yī)生綜合業(yè)務能力提升的問題。
社區(qū)責任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生服務的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的綜合功能，全面提升社區(qū)責任醫(yī)生的綜合業(yè)務素質是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃
(一)、對簽約戶數(shù)進行不斷擴大和延生。責任醫(yī)生在與粉絲進行精細化、互動化管理的基礎上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標。
華新鎮(zhèn)現(xiàn)有建制在原華新和鳳溪兩鎮(zhèn)合并基礎上建立，共有19個村、5個居委，另有一大型居住社區(qū)屬市政府動遷實事工程，將籌備5～6個居委。據(jù)2016年末統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，華新鎮(zhèn)實有戶籍人口4.2萬，常住人口約20多萬。中心目前還設有19個村衛(wèi)生室，2個家庭醫(yī)生工作室，另分4個片區(qū)、組建24個家庭醫(yī)生團隊，深入開展社區(qū)衛(wèi)生工作，共同為社區(qū)居民提供基本衛(wèi)生服務。
1 多項舉措并施，嚴抓質量管理
中心積極開展學《名醫(yī)大家》、學身邊先進人物等活動，宣傳先進典型，樹立服務標桿，以簽訂服務承諾等形式，倡導正確的服務理念。深入貫徹執(zhí)行十二項醫(yī)療核心規(guī)章制度，全面提高病歷書寫水平，規(guī)范處方管理，加強醫(yī)療服務質量監(jiān)管，注重細節(jié)查找不足，全力杜絕醫(yī)療安全隱患。中心大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”，做到少花錢、看好病，使社區(qū)群眾真正感受到新醫(yī)改帶來的實惠。公開為民服務承諾，嚴格落實首診（問）負責制，優(yōu)化門診區(qū)域流程，設置藥物咨詢窗口，注重人文關懷，通過開展“微笑暖人心”、“醫(yī)患雙體驗”等活動，促進醫(yī)患溝通，改善服務態(tài)度，改進服務方式，提升服務質量。
2 做實和完善家庭醫(yī)生制服務模式
深入探索家庭醫(yī)生制服務模式，逐步建立以家庭醫(yī)生為責任主體的團隊服務模式。中心通過成立家庭醫(yī)生工作室，方便居民就診和享受健康管理等服務，有效延伸了社區(qū)衛(wèi)生服務功能。“曹波家庭醫(yī)生工作室”以慢性病健康管理為重點樹立了青浦地區(qū)家庭醫(yī)生制服務的典范；“陳愛娥中醫(yī)特色家庭醫(yī)生工作室”充分發(fā)揮了祖國中醫(yī)藥的優(yōu)勢，很好的將中醫(yī)適宜技術在郊區(qū)農(nóng)村區(qū)域進行了推廣。中、西醫(yī)并重的發(fā)展思路為中心的家庭醫(yī)生制服務模式起到了積極的推動作用。作為上海市首批社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革試點單位之一，中心逐步完善家庭醫(yī)生管健康、管費用的工作機制，并率先啟動了“1+1+1”簽約服務，推行分級診療和延伸二、三級醫(yī)療機構處方管理，努力做實健康管理，全面提升社區(qū)居民獲得感，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。利用家庭醫(yī)生制服務模式開展舒緩療護項目，探索符合郊區(qū)特色的居家舒緩療護模式，為患者減輕疼痛，給予心理安慰。
3 優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源，發(fā)揮“醫(yī)聯(lián)體”優(yōu)勢
為方便居民就醫(yī)，充分考慮便捷、高效、安全，努力實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病在醫(yī)院”的目標，中心早在2012年就與上海市第一人民醫(yī)院建立了醫(yī)療聯(lián)合協(xié)作模式。此外，還與上海市胸科醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、中山醫(yī)院青浦分院簽訂了協(xié)作協(xié)議，邀請?？茖＜叶ㄆ诘街行淖\，進行健康咨詢和疾病診治。同時，選派工作經(jīng)驗豐富、資歷較高的業(yè)務骨干跟隨專家進行學習，提高各方面的業(yè)務服務能力和診療水平。此舉不僅使居民在社區(qū)就能享受到二、三級醫(yī)院專家的診療服務，更為中心人才隊伍建設和發(fā)展搭建了良好平臺，真正實現(xiàn)了“居民”和“社區(qū)”雙贏。
4 服務載體多元化，志愿服務惠民眾
積極培育黨、團員投入到社會公益事業(yè)，開展志愿服務。在中心黨支部的牽頭下，建立了一支以“健康驛站”命名的志愿者服務隊伍，并制定了一系列的服務制度和工作計劃，使志愿者隊伍管理逐步走向穩(wěn)定和常態(tài)化。通過深入學校、企業(yè)、敬老院和社區(qū)等，定期向不同群體提供健康義診服務；并主動宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的相關政策，使居民更深刻的了解社區(qū)衛(wèi)生服務功能和社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革帶來的實惠。在互動形式下增強醫(yī)務人員服務民生、服務群眾的責任意識，同時也更好的贏得了社會的理解和支持。
5 結對共建，優(yōu)勢互補，全面促進發(fā)展
為更好的學習市區(qū)先進模式，加快郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展。2011年，我中心與普陀區(qū)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心結為共建協(xié)作單位，并以技能比武、業(yè)務模式探討、文體聯(lián)誼及青年互動等為內容，開展“五個一”活動，不斷為中心融入新元素，并以此達到共建共贏、共同提高的目的；黨支部還與多個村居結成對子，利用中心的優(yōu)勢資源開展家庭醫(yī)生結對幫困、專家進社區(qū)義診、健康教育進老年活動室及節(jié)日送溫暖等活動，深受廣大居民的好評。
6 發(fā)展創(chuàng)新，品牌服務顯成效
本轄區(qū)內有13.4萬名居民，其中有明確診斷為國家6大類精神障礙的人數(shù)為： 名，在管人數(shù) 人，非在管人數(shù) 人，并建立檔案錄入國家重精網(wǎng)管理。
2020年本轄區(qū)的管理工作計劃如下：
一、一年工作計劃：
制定一年工作計劃，明確一年的工作任務與目標。根據(jù)上級的指示精神和本轄區(qū)的現(xiàn)實情況，確定工作方針、工作任務、工作要求，再據(jù)此確定工作的具體辦法和措施，確定工作具體步驟。根據(jù)工作中可能出現(xiàn)的偏差、缺點、障礙、困難，制訂預定克服的辦法和措施，以免發(fā)生問題時，工作陷于被動。在實踐中進一步修訂、補充和完善計劃。
二、排查工作
每年一次排查嚴重精神障礙患者，并常態(tài)化排查工作。及時發(fā)現(xiàn)新患者，及時與鎮(zhèn)、區(qū)慢病、派出所聯(lián)系，并及時更新患者信息。收集沒有明確嚴重精神障礙患者診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到上級?？漆t(yī)院診斷治療的同時，上報區(qū)精神病防治專業(yè)機構。
三、新發(fā)現(xiàn)患者的檔案建立和錄入
及時為每一名新發(fā)現(xiàn)患者建立健康檔案。建檔登記的內容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。
四、接受家屬咨詢工作及宣傳工作
每年兩次對家屬進行教育培訓嚴重精神障礙方面的知識及政策。鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。與病人家屬進行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。
每年四次宣傳重精方面的相關知識。進一步加強精神衛(wèi)生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識。
五、隨訪工作
對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，其中面對面隨訪2次，病情嚴重者應每月隨訪一次。每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。
六、健康指導工作
作為嚴重精神障礙患者的家庭成員，應該掌握一些對患者的護理知識，這樣才會幫助患者早日擺脫疾病所帶來的困擾。每季度隨訪患者時指導家屬和病人正確認識堅持服藥的重要性。定時定量服藥，不擅自停藥和減藥。
七、免費體檢工作
為確保嚴重精神障礙患者管理項目順利開展，逐步建立綜合防控措施，為嚴重精神障礙患者提供健康干預，有效降低危險行為，提重精神障礙患者與其家庭的生活質量，結合實際，制定免費體檢工作計劃。
出于保護患者的隱私同時為緩解我轄區(qū)嚴重精神障礙患者體檢時的排除心理以及緊張感，我院借助老年人體檢工作一同進行，體檢主要分一般狀況，生活方式，一般查體，各臟器功能。以及重要的輔助檢查。
因每年上半年老年體檢量多，檢驗科室工作量超負荷，加上重精患者的病情多變性，重精患者的體檢集中在患者量少的下半年進行，如有特殊情況上半年也可以做體檢。
八、評估工作
每季度為管理的嚴重精神障礙患者做病情評估，防止患者發(fā)生傷人毀物事情發(fā)生。嚴重精神障礙患者在納入管理的時候，由區(qū)級及以上專業(yè)醫(yī)療機構進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為確定嚴重精神障礙的患者建立健康檔案，并做危險性評級。評級共分五級，對三級以上的患者會同鎮(zhèn)派出所及村居干部進行重點管理，監(jiān)督其及時服藥、必要時住院治療。
九、家庭醫(yī)生簽約
認真學習上級主管部門的各項政策，進一步加強精神衛(wèi)生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識。認真執(zhí)行家庭醫(yī)生職責，為有需求的簽約服務對象提供各項服務。開展居民的健康管理工作，運用適宜技術，進行一般常見病、多發(fā)病的診療，為簽約居民建立健康檔案，按規(guī)范進行動態(tài)管理，執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務的各項規(guī)范和制度，為有需求的簽約服務對象提供與上級醫(yī)院的雙向轉診、專家預約和專家會診服務。
十、組織管理工作
按上級要求制定工作計劃、排查計劃、宣傳教育計劃等各項計劃，明確衛(wèi)生院嚴重精神障礙患者的醫(yī)生、護士等工作人員職責，建立建全隨訪制度、排查工作制度、雙向轉診制度等各項工作制度，做好嚴重精神障礙患者評估工作、健康指導工作、家庭醫(yī)生簽約，免費體檢工作等管理工作。
十一、檔案管理方面
所有檔案一式兩份，個人信息表內容及地址、電話有變化的，按要求更新。沒做體檢的患者應在體檢通知單里寫明不做體檢的原因并簽字放入檔案里。
十二、應急處置
按上級要求成立應急處置小組，明確職責及工作流程，及時安全高效完成嚴重精神障礙患者管理應急處置工作。
在現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置完畢后，衛(wèi)生院醫(yī)護人員應每天隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。如果現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置未能達到預期效果，應及時與派出所聯(lián)系轉到精防機構精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。
十三、雙向轉診工作
雙向轉診分為上轉和下轉。
上轉：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診至精神病專科醫(yī)院。下轉：由精神病專科醫(yī)院轉診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
轉診對象為轄區(qū)內患有嚴重精神障礙的常住人口。
轉診疾病種類為、1、精神分裂癥2、情感性精神障礙 3、偏執(zhí)性精神病4、分裂情感性精神病5、癲癇所致的精神障礙6、中度、重度、極重度精神發(fā)育遲滯以及伴有精神障礙的精神發(fā)育遲滯。
工作要求是1.堅持知情同意原則，充分尊重患者及家屬的知情選擇權。2.對轉診不合作的患者，應盡量爭取家屬的支持，必要時與街道殘聯(lián)、社區(qū)工作站工作人員和患者單位聯(lián)系，協(xié)助轉診。3.患者表現(xiàn)暴力、攻擊、沖動、傷人或自傷，有肇事肇禍傾向時，可聯(lián)系轄區(qū)派出所協(xié)助轉診。特殊或緊急情況可與上級專科醫(yī)院聯(lián)系。
十四、失訪、死亡患者的管理
失訪、死亡患者單獨管理。應在國家網(wǎng)里及時準確錄入失訪，死亡日期，死亡原因，并制作表格報至相關部門。
十五、做好保護患者隱私工作
家屬要求保護隱私的，應尊重家屬意見，做好保護隱私措施。
在國家越來越重視嚴重精神障礙患者管理工作的背景下，在院領導的關心和培養(yǎng)下，期待2020年的嚴重精神障礙患者管理工作取得好成績，得到轄區(qū)居民的認可，再上一個臺階。
