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食管癌最常見的是鱗狀上皮細胞癌，多數發(fā)生在70 歲左右，男性較女性多，約1.5～3倍。其死亡率在西方國家3～5/10萬，高發(fā)區(qū)則高達150/10萬。
食管癌早期沒有任何癥狀，或缺乏明確的早期癥狀，直至有明顯狹窄時方出現吞咽困難。據資料統計，早期主要表現有異物感或食物滯留感。異物感常為較經微的胸骨后緊縮感，悶脹感，與進食無明顯關系，可為間歇性或持續(xù)性?；蚺紶栠M食時有食物粘附于食管壁的感覺。梗噎感：較經微，偶于咽下食物時出現，可自行消失或復發(fā)，不影響進食，也可于情緒波動時出現，易被誤認為是神經功能性癥狀。胸骨后疼痛：較多見于進粗糙食物時出現，為胸骨后或劍突下針刺樣、燒灼樣或摩擦樣疼痛，食用解痙攣劑可以緩解，疼痛部位和病變部位常不一致。其他癥狀：有些病人于進干燥食物時咽喉部有干燥感或緊縮感；少數病人有噯氣。噎者，吞咽時梗噎不順，吞咽不利之意；而中醫(yī)學之膈，則為胸膈阻塞，食后吐出甚至飲食不下，是阻隔不通之意，又和西醫(yī)學的中、晚期癥狀相符。
護理體會
全麻術后生命體征觀察：密切觀察病人生命體征變化，每半小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，待其平穩(wěn)后改為每日2次，同時給予氧氣吸入。病人出手術室后要平臥48小時，后改半臥位，因過早半臥位，可移置胃下垂，增加吻合口的張力，影響愈合，另一方面有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入氣管發(fā)生窒息。
胃腸減壓的觀察及處理：要保持胃管通暢及胃腸減壓器呈持續(xù)負壓狀態(tài)，以便吸出胃液，減少對吻合的刺激，促進吻合口的愈合。從吸出胃液的性質，了解有無消化道及吻合口的出血，便于及時做出處理方案。疑似有胃管扭曲或阻塞，應及時處理，必要時更換。
閉式引流管的使用：閉式引流是食管切除術后治療護理的重要環(huán)節(jié)，主要作用是有利于肺的擴張，避免肺不張、液氣管等并發(fā)癥發(fā)生。保持閉式引流通暢，防止引流管扭曲。如有不通暢應及時尋找原因給以處理，嚴防用生理鹽水沖管，以防止造成高壓性氣胸。要準確的記錄引流量，觀察引流液的性質。術后24小時一般每小時引流量為100ml，引流液多為淡紅色，24小時后如果引流液＞100ml/小時，顏色為鮮紅色，說明胸腔內有活動性出血應及時給以處理。術后72小時后，無引流液流出，經透視證實肺擴張可拔出引流管。拔管時要嚴格按照無菌操作并以無菌紗布迅速填充引流外口，防止氣體及其他異物進入胸腔，以防氣胸及胸腔感染發(fā)生。
術后7天可拔出胃管：拔管前要先以少量水從胃管注入，或讓病人喝少量水，觀察病人有無不適感，以防腸吻合口瘺，進水后若無咳嗽及不良反應，即可將胃管拔出。
有效治療和支持療法：除按正常需要補液和用抗生素防止感染，為促進吻合口、切口的愈合及機體早日恢復，除輸新鮮血、血漿及蛋白質制品外，拔管后可調節(jié)營養(yǎng)合理的流質飲食（米粥、奶粉、鮮奶）等之類飲食，采取少食多餐的方法，防止進食過急過量，以利機體的恢復。建立靜脈通道，保持輸液通暢。兩組靜脈通道可同時進行。
加強身心護理：對術后可能出現的癥狀、反應及治療方案向病人和家屬作必要的說明，增加對醫(yī)護的信任，增強病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣，處于良好的精神狀態(tài)。既便于疾病的治療，又有利于機體的恢復。
食管癌術后需禁飲食，一般3～4天腸蠕動恢復，拔除胃管，第5天可進無渣流質飲食。以水為主，每次50ml，每2小時1次。第6天進流質飲食，以米汁為主，每3小時1次，每次100ml。第7天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200ml。每4小時1次。一般于術后第12天進半流質飲食，以清淡、易消化的食物為主。食管癌病人手術后飲食應循序漸進、少量多餐，促進消化功能的恢復。
關鍵詞 護理學 食管癌 術后 管道護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.175
胸腔閉式引流管的護理
胸腔閉式引流管的護理是術后護理的重點。胸腔閉式引流管的作用是排出胸腔內氣體和液體,使肺或余肺能很好地膨脹,防止術后胸膜腔感染。觀察引流管中流出胸液的顏色和量,以便及早發(fā)現出血、感染、乳糜胸等情況。引流管要經常擠壓,以免管口堵塞,保持通暢。擠壓方法:站于患側,擠壓位置應距胸壁10～15cm,太近易引起疼痛,太遠則影響擠壓效果。擠壓時兩手前后相接,用力捏住引流管,使引流管閉塞,兩手的示指、中指、無名指、小指指腹用力快速交替擠壓引流管近患者端[1]。注意水柱流動情況,正常情況下術后第1天引流液為紅色,量100～400ml,如排出大量鮮紅色血液或術后每小時排出液超出100ml,持續(xù)2～3小時呈鮮紅色并有較多凝塊,病人出現心率增快、血壓進行性下降、尿少等容量不足的表現,表示有活動性出血,應及時報告醫(yī)生,并做好再次開胸止血的準備。拔管后若仍有胸液從引流管口漏出,應及時更換敷料。本組有1例于術后第4天發(fā)現胸液呈咖啡色,給予加強營養(yǎng)液的滴注及護理,使吻合口瘺自愈康復出院;另外1例吻合口瘺發(fā)生于術后第5天,病人自覺突發(fā)性胸骨疼、胸悶、氣促,經X線提示胸腔包裹性積液,及時進行胸腔閉式引流。
胃管的護理
保持胃管的通暢,如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗。妥善固定胃管,做好標記,留有一定的長度,以免翻身或活動時胃管脫出,一旦胃管脫出,不可盲目插入,以免穿破吻合口造成吻合口瘺,注意引流液的顏色、性質和量并正確記錄。術后6～12小時內從胃管內可吸出少量血液或咖啡色液,以后吸出引流液的顏色逐漸呈淡褐色或淺綠色,若吸出胃液呈鮮紅色血性液,需嚴密觀察病人生命體征變化。做好口腔護理,防止口腔感染,囑其早晚刷牙。拔管時捏住導管,囑病人屏氣,迅速拔出。拔管后觀察病人有無腹脹、惡心、嘔吐現象。
營養(yǎng)管的護理
營養(yǎng)管的固定:妥善固定營養(yǎng)管,做好標記,也要留有一定的長度,以免脫出或進入胃腸內,導致早期腸內營養(yǎng)無法進行或腸梗阻發(fā)生。一旦脫出,不可再留置。
營養(yǎng)液配制:營養(yǎng)液配制時嚴格無菌操作,每次滴入50ml,每2小時1次,后每日加倍,6～7天給高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化全流質飲食,10～11天經口進半流質飲食。
營養(yǎng)液的溫度:營養(yǎng)液的溫度以43～46℃為宜,速度先慢后快,以少量多次為好。
營養(yǎng)液的滴注:營養(yǎng)液的滴注的輸液器應每日更換1～2次,以防出現腹脹、腹痛、腹瀉,滴注完畢應用注射器向營養(yǎng)管內注入小量溫開水,防止管腔異物阻塞、粘連及胃腸炎的發(fā)生。
營養(yǎng)液的滴注不暢:尋找滴入不暢的原因,經常巡視、檢查,及時解決。本組病例中全部采用營養(yǎng)管滴注,患者感覺良好,僅有2例滴注1～2天出現腹痛、腹脹。囑其患者增加活動量后癥狀緩解,病人均樂意接受和積極配合營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)液的實施。本組有1例因吻合口瘺無法拔管外,其余均在術后11～13天順利拔除營養(yǎng)管后康復出院。
討 論
營養(yǎng)管的護理是確保手術成功的重要環(huán)節(jié)之一。認真確實做好營養(yǎng)管的護理是可以減少術后并發(fā)癥,減少靜脈輸入高營養(yǎng)液的時間,減輕病人經濟負擔,促進病人康復的重要環(huán)節(jié)。此營養(yǎng)管是術中在術晨留置管的引導下與胃管一起插入胃中,并與胃管分離將營養(yǎng)管置入十二指腸,術后腸功能恢復后營養(yǎng)管滴注營養(yǎng)液,是術后早期為病人補充各種營養(yǎng)物質的主要通路。
關鍵詞：食管癌 手術前 手術后 護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0124-01
食管癌是中老年人群中常見的消化道惡性腫瘤之一，手術是目前首選治療方法。而這類手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此患者的術前術后護理是治療過程中的重要部分。2009年8月至2012年3月我科共收治食管癌患者52例，現將護理體會介紹如下。
1 臨床資料
本組共52例，男30例，女22例，年齡45~78歲，平均年齡59.2歲。主要表現為進行性吞咽困難，胸骨后疼痛。其中1例并發(fā)吻合口瘺，1例并發(fā)切口感染，4例并發(fā)肺部感染，無其他并發(fā)癥經過治療和護理均治愈出院。
2 術前護理
2.1 心理護理。由本臺手術的巡回護士到病房對患者進行術前訪視，主動介紹自己和麻醉師，解答患者提出的問題，使之明白手術的目的和重要性，消除對手術的恐懼感。因此護理人員通過對患者的心理護理，密切了護患關系，患者情緒變得樂觀開朗，可以使緊張的心理得到放松，精神和內分泌系統的活動恢復平衡，從而增強抗病能力，促進疾病好轉[1]。
2.2 飲食護理。食管癌患者因進行性吞咽困難出現營養(yǎng)不良，抵抗力下降，故術前應給予營養(yǎng)補充，指導患者進食高蛋白高熱量高維生素的流質或半流質飲食。患者如有貧血，給予靜脈高營養(yǎng)、輸血等治療。
2.3 呼吸道準備。術前應用抗生素及支氣管擴張劑改善肺功能。呼吸道的充分準備有利于術后減輕傷口疼痛,主動排痰可增加肺活量、改善缺氧、預防術后肺炎[2]。
2.4 胃腸道準備。術前3天改流質飲食，術前1天禁食，有食物潴留者術前晚用等滲的生理鹽水沖洗食管，肥皂水灌腸1次，晚8h起禁食禁水。術晨留置胃管、十二指腸滴液管。
3 術后護理
3.1 各項體征的監(jiān)測。術后常規(guī)吸氧（氧流量4-6L/min）及嚴密觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，每30min測量一次，平穩(wěn)后可1-2h測1次，及時記錄。
3.2 術后各種引流管的護理。術后24-48h胃腸減壓管引流出少量的血液為正常，如有大量血液及時報告醫(yī)生處理，一般保留3-5天，以減少吻合口的張力，利于愈合。胸腔閉式引流管保持固定通暢，觀察水柱波動情況及引流液的性狀，注意有無出血，乳糜胸及吻合口漏情況發(fā)生[3]。
3.3 呼吸道護理。食管癌患者術后易發(fā)生呼吸困難、缺氧、及呼吸衰竭等。術后密切觀察呼吸形態(tài)，病情穩(wěn)定后給予半臥位，若痰液粘稠不易咳出，遵醫(yī)屬行霧化吸入每日2-3次，必要時經鼻導管深部吸痰。
3.4 疼痛的護理。疼痛輕者，指導患者使用放松術，如聊天，聽輕音樂，并主動熱情聽取患者的主訴，協助麻醉止痛藥物作用提高止痛效果。疼痛重者，術后1-3天根據患者的耐受程度，必要時給予哌替啶50-75mg肌肉注射，輔助耳穴埋籽，取神門、交感、胸及阿是穴，每2h按摩一次，至耳廓發(fā)紅，發(fā)熱為止。針刺鎮(zhèn)痛，取中脘、神門、足三里，惡心嘔吐配內關。
3.5 飲食護理。術后3-4天吻合口處于充血狀態(tài)，胃腸蠕動未恢復正常，需禁食禁水。禁食期予以靜脈補液，補充患者所需的營養(yǎng)及液體，每天口腔護理2次。如放置十二指腸滴管者于手術24h后從營養(yǎng)管滴入0.9%生理鹽水250ml，滴入速度5-10d/min，溫度38-40攝氏度，可刺激腸蠕動；第二天注入米湯80-100ml/2h,每天約5-6次；第3天以米湯為主，加入菜湯；注入第4天，以100-200ml/h速度滴入，每天7-8次。術后5-6天待排氣、腸蠕動恢復、胃腸減壓量減少后，可以拔出胃管和十二指腸滴管，經口進食，先試飲少量的水，無不適，可進清淡的流質，每2h給予100ml,每日6-7次，術后3周可進普食，并指導患者細嚼慢咽，少吃多餐，速度勿快。忌辛辣、油膩的食物，飲后不宜立即平臥，以免食物反流引起惡心、嘔吐。
3.6 出院指導。指導患者增加活動量；保持樂觀豁達的心情；飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)物質豐富的食物；慎起居，避風寒；按時服藥；定期門診隨診。
4 小結
食管癌手術存在很高的風險，通過護理，使我體會到護理人員不但要有扎實的專科理論基礎和技能，還要有以人為本的護理理念，盡職盡責，嚴密觀察病情變化。通過臨床52例食管癌手術患者有效的護理，不僅減少了并發(fā)癥，而且提高了患者的生活質量，促進患者順利康復。
參考文獻
[1] 葉金蟬.運用護理程序對食管癌化療病人進行心理護理[J].職業(yè)與健康,2007,23(14):1279
舒適護理(Comfort Care)是一種整體的、個性化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式,其目的是使患者在生理、心理、社會上達到最愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度[1]。它是整體化創(chuàng)造性的有效護理模式,食管癌化療患者在經歷了手術及多次、長時間的化療后在生理心理上都產生了一定的不適和心理壓力, 因此我們把舒適護理理論應用于食管癌術后化療患者的臨床護理中取得了滿意效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:選取2009年6月至12月在我科實行食管癌手術后化療的患者20例,其中,男18例,女2例,年齡56-78歲,平均63歲。
1.2 方法:
根據舒適護理理論,找出食管癌手術后化療期間引起患者不舒適的主要原因,實施舒適護理, 在生理、心理、化療中注意事項、化療后不良反應及健康教育等方面實施相關舒適護理,制定相應的護理措施,使患者達到最大的舒適。
2 結果
本組病例都能很好的接受術后化療,未出現抑郁、恐懼等嚴重心理壓力,未發(fā)生化療護理并發(fā)癥?；颊呒捌浼覍倌芊e極配合治療,取得良好治療效果。
3 護理
3.1 化療前進行多次心理疏導,治療前加強營養(yǎng),增強體質,提高機體抵抗力,減少并發(fā)癥,適量運動,以機體、心理、生理良好狀態(tài)下迎接化療。
3.2 化療時的舒適護理:護士應以輕柔的動作,精湛的技術,豐富的知識,體貼周到的態(tài)度為患者提供舒適服務。靜脈穿刺爭取一次成功,減少疼痛與恐懼給患者帶來的不適。對于靜脈條件比較差的病人建議使用PICC,減少化療藥外滲等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺后幫助患者擺好舒適的且不影響輸液治療,教會變換穿刺手臂及的方法,以免長時間輸液給患者帶來的肢體麻木酸痛的不適。輸液過程中經常巡視病房,傾聽患者的主觀感覺,及時采取措施。
3.3 胃腸道舒適護理:化療期間患者會出現不同程度的惡心、嘔吐、腹瀉等?？梢圆扇∫幌盗写胧﹣砀纳撇涣挤磻?讓患者盡可能舒適。
3.3.1 把握止吐藥的給藥時間,樞丹、格拉司瓊等化療前30分鐘給藥可減輕胃腸反應。
3.3.2 化療期間鼓勵患者多次飲水,以減輕藥物對消化道粘膜的刺激,并有利于毒素的排出。
3.3.3 合理飲食,營養(yǎng)豐富,易消化少刺激,清淡可口的飲食。
3.3.4 患者惡心、嘔吐時,盡可能陪伴在其身旁,采取對應措施,如嘔吐后協助其漱口,使其在心理、生理上感到雙重舒適。
3.4 心理舒適護理:化療期間鼓勵親人陪護,可以消除患者的孤獨感,排遣消極、悲觀與不良情緒[2]。心理學家馬斯洛于1943年提出了需要層次理論,心理舒適是人類高層次的需要。護士良好的儀表及精神面貌是患者心理舒適的基本條件,尊重患者的權利與人格是患者舒適的基礎,高度的敬業(yè)精神和責任感是舒適護理的基本要求。在治療操作過程中,護理人員應做好解釋工作,做到操作前合理解釋,正確指導;操作中予心理安慰,適當承諾;操作后及時反饋,以消除患者的心理障礙,取得配合和信任[3]?；颊哂幸蓱]時應耐心解釋,認真回答,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。當患者出現病情變化時應及時會診,滿足其被尊重、被愛護的心理需要。其次對患者加強心理健康教育,根據患者情況采取不同的教育方法?；颊咭驌幕熜Ч榫w緊張,可向其介紹國內外先進醫(yī)療技術對本病治療的新進展, 增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣;可給予通俗易懂的宣傳材料,介紹食管癌病因、 發(fā)病機制及化療的一般知識, 并幫助其建立合理的生活方式。
3.5 社會舒適護理:贏得社會支持系統,開展以家庭為中心的舒適護理,一旦患者確定為癌癥后,他們會感到極度的恐懼和擔心,所以親人的支持、安慰、體貼及家庭成員的疏忽或冷漠會給患者帶來生理心理的創(chuàng)傷,會產生消極的情緒[4]。 良好的社會支持系統特別是家人、 親友、 同事及醫(yī)務人員對患者的關心和照顧,使患者心理上得到安慰,有利于保持樂觀情緒,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。護士要與患者家屬建立良好的支持互助關系,主動向家屬講解疾病相關知識,指導家屬協助安排患者的日常生活和治療,認真傾聽患者的傾訴,給予心理支持; 護士還要給患者必要的安慰和關心,以減輕患者的心理壓力。我們在護理好患者的同時,同樣也對患者的家屬給予安慰、體貼減輕家庭成員的心理壓力,使家庭能為患者創(chuàng)造更好和諧的生活氣氛,盡可能多讓患者與家人團聚,與社會接觸,使患者認同自身價值,身心舒適,提高生活質量。
4 護理體會
舒適護理確立了以患者為護理中心的思想,將整體護理程序始終滲透于每一具體行動中,極大地豐富了護理的內涵,使患者在生理、心理、社會、靈性上達到最愉快的狀態(tài),通過對食管癌術后化療患者實施舒適護理使其感到身邊每一個人都在關愛、鼓勵自己,減輕或消除對患者化療的焦慮、恐俱,增強了對癌癥抗爭的力量,使化療患者無論是在病體上還是心理精神上都得到較滿意的效果,提高了患者的生活質量,同時,護理工作也得到了患者及其家屬的肯定與支持、尊重理解與信賴,提高了護理的服務質量的同時建立了和諧的護患關系。
參考文獻
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[2] 李旗葬.惡性腫瘤病人臨床化療的全方位護理[J]..實用護理雜志,2000, 16 (12):17
1.l臨床貨料本組88例，其中男60例，女28例。年齡50-82歲。均行食管癌根治術。其中上段食管癌6例，中下段食管癌66例，賁門癌10例，中段食管癌加部分肺切除6例。
1.2方法采用食管癌術后患者不舒適原因調查表[1]，包括生理、心理、社會及病房環(huán)境4大萬面，分別于術后24h內、5d內(禁食期)、10d內(恢復期)3個不同階段進行間卷調查，重點詢問患者引起不舒適的原因，通過護士與患者的交流，觀察患者的面部表情、言語表達、情緒變化，對治療護理的配合程度等，進行綜合分析。
2結果
術后24h內的不舒適主要來自病房環(huán)境及監(jiān)測儀器的影響，術后5d內的不舒適的原因主要來自各種引流管、禁食、禁水、生活不能自理等，術后l0d內患者存在的不舒適主要來自計劃進食及相似病例的影響。
3討論
3.1術后24小時內不舒適原因①術后24h內:這一階段指患者生命體征監(jiān)測期。由于鎮(zhèn)痛泵的使用，術后24h內切口疼痛不再是引起患者不舒適的主要原因。食管癌患者普遍存在營養(yǎng)低于機體需要量，手術時間長導致脫水等均可直接影響患者的循環(huán)血量，因此術后監(jiān)測變得至關重要。持續(xù)的監(jiān)測儀器的使用，治療護理工作等使病房不能為患者提供一個術后休息的優(yōu)良環(huán)境，這就直接影晌了患者的睡眠質量，造成這一階段的不舒適。護理干預的方法。臨床醫(yī)護人員應該加強術前健康教育，使患者了解疼痛的原因和術后恢復過程，取得患者和家屬的配合。同時，臨床醫(yī)護人員應該規(guī)范地使用術后鎮(zhèn)痛技術，尤其是病人自控鎮(zhèn)痛泵的使用，便術后患者減輕疼痛。臨床醫(yī)護人員還應充分為術后患者創(chuàng)造安靜休息的環(huán)境，一些醫(yī)療操作盡量集中進行，以免打擾患者休息。
3.2術后5d內不舒適原因這一階段指患者禁食、禁水期。由于患者已麻醉清醒，對外界的反應更加敏感，各種管道（胃管、胸腔引流管、尿管、靜脈穿刺管道等）造成患者的不舒適比例占到100%;禁食、禁水導致患者口腔干燥、口腔異味、喉嚨干痛、饑餓感等非手術因素的不舒適開始上升為主要原因;由于食管吻合口的愈合較慢，且張力鉸大，忠者術后病情平穩(wěn)后需保持斜坡臥位，適當限制頭部活動，導致患者易出現肢體不敢活動，加之術后的自理能力缺陷，均導致患者在這一階段出現各種不舒適癥狀。護理干預的主要方法:我們一貫認為疼痛是術后患者最主要的問題不相一致，是值得我們醫(yī)護人員關注的問題。所以臨床護理管理者應該關注術后患者的這些社會需求，對術后患者可適當放寬探視制度，至少留一個家屬在患者身邊。同時，醫(yī)護人員應多陪伴術后患者，與患者多溝通，解除他們的孤獨惑。
3.3術后10d內不舒適原因這一階段指患者已拔除各種管道，迸入計劃飲食朔。由于食管癌根治本的手術方式，將導致患者在開始進食時易引起反流，食管切口處的瘢痕生長會導致食管狹窄，因此在術后相當長的時間內患者必須計劃迸食。由于患者已經開始接受外界的各種資料，必定開始受到相似病例的影晌，以上均將導致患者在這一階段出現不容忽視的不舒適。護理干預的主要方法：整體護理關注的是患者生理、心理和社會文化整體的護理，與舒適的內容相一致，所以整體護埋的深入開展有利于提高患者的整體舒適。
綜上所述，臨床醫(yī)護人員應關注術后患者疼痛與禁食等生理不適及改善病房環(huán)境，適當放寬陪伴制度，實行整體護理，早期施行護理干預從而提高食管癌術后患者的舒適度。
參考文獻
[1]王玉翠，王梅.食管癌術
后患者不舒適原因分析及護理對策.中華護理雜志.2006.41（8）.706-708.
【關鍵詞】食管癌術后 胸胃穿孔 護理
【Abstract】Objective After research esophagus cancer excision method， the concurrent chest gastric perforation’s reason and the nursing main point， discuss its preventive measure. Methods After esophagus cancer excision method， concurrent chest gastric perforation 3 cases， good psychological nursing， chest cavity closed type drainage nursing， stomach and intestines reduced pressure nursing， nutrition support， anti-infection and so on.. Results This group of 3 cases patient cures. Conclusion After esophagus cancer excision method， once the concurrent chest gastric perforation， synthesis nursing is the security， the effective means. The surgery operates， chest stomach dissociation to be full gently， after the technique， the ductus thoracicus and stomach tube nursing are keys of preventing the complication.
【Key words】 After esophagus cancer technique Chest gastric perforation Nursing
食道癌是一種常見的消化道腫瘤，食管癌術后并發(fā)胸胃穿孔是少見的嚴重并發(fā)癥。該并發(fā)癥癥狀嚴重，處理困難，病死率高，合理有效的護理是預后的關鍵?，F報告如下：
1 一般資料
我科自2006—2011年共收治食道癌患者523例，其中術后3例發(fā)生胸胃穿孔，發(fā)生胸胃穿孔時其死亡率可達50％，常于術后3-7d發(fā)生。多見于突發(fā)胸部劇痛，放射至上腹部，腹肌緊張，呼吸困難伴高熱，甚至有嗆咳。胸腔閉式引流胃內容物，X線胸片示胸腔內有液氣平面，行碘油胃腸造影見造影劑流入胸腔?；颊甙l(fā)生后經積極心理護理、胃腸減壓及胸腔閉式引流護理，加強飲食的管理與監(jiān)控，糾正全身低蛋白血癥等處理后，患者病情逐漸好轉，治愈出院。
2 護理方法
2.1病情觀察 發(fā)生胸胃穿孔后應密切觀察患者的T、P、R、BP、SPO2、呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度的變化；同時注意觀察患者的神志、面色、胃腸減壓液及胸腔閉式引流液的色、量等。
2.2心理護理 發(fā)生胸胃穿孔后應有專人護士陪在患者身邊，關心、鼓勵、安慰患者及家屬，向其講解胸胃穿孔多由于感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、進食不當、胃病史等引起。只要配合治療和護理，放下心理負擔，該病是可以治療的。
2.3行胸腔閉式引流術時的護理 該患者一經確診后即在局部麻醉下行胸腔閉式引流術，引流管要保持通暢、固定。防止扭曲受壓，每日用生理鹽水沖洗及更換引流瓶，定時擠壓引流管，同時注意觀察引流液的色、量及性狀，觀察引流液是否為鮮紅色血液，有無食物殘渣，是否渾濁等，以警惕發(fā)生胸胃穿孔的同時并發(fā)休克、乳糜胸等。
2.4留置胃腸減壓管的護理
2.4.1胸胃穿孔時應囑患者立即禁食，一般要禁食水7—14 d左右。因禁食可減輕腹脹，減少各種滲出液對胸胃的刺激，使其盡早恢復。
2.4.2留置胃管 持續(xù)胃腸減壓時，應經常保持減壓管通暢、妥善固定胃管，經常擠壓胃管，胃腸減壓器內應保持持續(xù)負壓狀態(tài)，同時注意觀察減壓液的色、量及氣味。若減壓器不暢時可用少量生理鹽水沖洗胃管并及時抽出，一般要留置7—10 d方可拔管。
2.4.3做好口腔護理 留置胃管期間，每日用生理鹽水擦洗口腔3—4次，囑患者勿將漱口水咽下。必要時可根據測pH試紙來選擇適宜的漱口液，以防止口腔細菌滋生而進一步加重穿孔口感染。
2.5積極抗感染及營養(yǎng)支持 除配合醫(yī)師合理使用抗生素外，引流期間應取舒適的半坐臥位，以利于引流，給持續(xù)中流量氧氣吸入，協助患者翻身、叩背、戒煙，痰多難咳時，可用超聲霧化，以防止發(fā)生肺不張和肺部感染，同時靜脈補充高價營養(yǎng)及足量液體，注意保持水、電解質和酸堿平衡，以保證機體的生理需要量，增強機體抵抗力。
2.6加強患者的飲食管理及監(jiān)控 患者病情明顯好轉，拔除胃管觀察l-2d后，可先試飲少量水。無異常后第2天可試飲少量果汁、米湯，每日60-80ml左右，1周后可進半流質飲食，2-3周后無異?？蛇M軟質飲食，1月后進普食。但應遵循少量多餐，避免進食過多、過快、過飽、過硬的飲食原則。同時告訴患者進餐后2 h勿平臥，最好在室內走動片刻，以防食物堵塞而再次發(fā)生胸胃穿孔。
2.7出院指導
2.7.1囑患者繼續(xù)加強營養(yǎng)及口腔護理，飲食仍應遵循少量多餐，避免過食生、熱、硬及刺激性食物。
2.7.2告知患者術后1月到醫(yī)院就診，根據自身情況決定放療和化療的時間，平時若有不適及時就診，并指導患者繼續(xù)戒煙酒。
3 結果
本組患者經過護理人員的精心護理及有效的康復指導，很快恢復了健康。本組3例患者均治愈，從根本上降低了食管癌的死亡率，使患者恢復了健康，提高了生命質量。
4 討論
4.1胸胃穿孔原因 食管癌切除術后胸胃穿孔可能有以下原因：潰瘍性胸胃穿孔。胸胃潰瘍是導致術后胸胃穿孔的重要原因，而潰瘍的形成又與多種因素有重要關系，術前有反復胃潰瘍或慢性胃炎病史的患者術后更易出現胸胃穿孔；手術創(chuàng)傷、術中及術后血壓的波動及血容量的改變、血管活性物質的應用引起反應性血流動力學改變，導致內臟血管收縮，粘膜缺血形成潰瘍，最終導致潰瘍穿孔。
4.2胸胃穿孔的預防 胸胃穿孔重在預防。術前充分準備，對術前有潰瘍病史或慢性胃炎病史的患者，術前即開始應用止酸劑，術后繼續(xù)應用；術后處理好非手術因素的影響，注意心理、胸管及胃腸減壓管的護理，保持通暢，加強營養(yǎng)支持，就可能有效地防止胸胃穿孔的發(fā)生。
參 考 文 獻
【摘要】目的 探討食管癌術后吻合口瘺的護理特點。方法 對本組26例食管癌術后吻合口瘺的病患實行整體護理。結果 本組26例食管癌病患均治愈出院，平均住院76天。結論 通過實行人性化的整體護理，建立良好的護患關系，提高了食管癌患者的生存質量。
【關鍵詞】食管癌 吻合口瘺 護理
食管癌是一種常見的消化道癌腫，全世界每年約有 30萬人死于食管癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇，山西，河北，福建，陜西，安徽，湖北，山東，廣東等均是高發(fā)區(qū)（1）。吻合口瘺是食管癌或?賁門切除，食管重建手術后最常見的并發(fā)癥,如吻合口瘺發(fā)生于胸腔內，死亡率高達50%（2）據國內外文獻統計，其發(fā)生率為3%～5%（3）。國內資料中吻合口瘺發(fā)生率2.6%～6.4%，部分患者并發(fā)敗血癥、急性呼吸衰竭而死亡。因此，有效治療胸內吻合口瘺，提高護理質量，減少死亡仍是臨床的重要任務。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:本組26例患者，均為男性，年齡50～78歲，平均63歲。其中食管中段癌18例，食管下段癌8例。吻合口瘺發(fā)生于術后5～15天。
1.2 臨床表現:吻合口瘺的主要臨床表為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、休克、白細胞計升高。術后要嚴密觀察生命體征，有無胸背部疼痛及引流液性質、量、顏色的變化等。該組? 26例患者均有不同程度發(fā)熱（體溫38.3 ℃～39.8 ℃），持續(xù)6～8天；并有不同程度咳嗽且伴胸悶、憋氣、胸背部疼痛，同時伴有呼吸急促，22～30次/min，半臥位，心率不同程度增快，血氧飽和度降低，吸氧后不能緩解。當患者出現異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，胸腔穿刺可抽出帶臭味的混濁液體，往往呈暗褐色，口服亞甲藍，如經引流管出藍色液體則可診斷為吻合口瘺，若出現休克癥狀應積極抗休克治療，在吻合口愈合之堅持禁食，要做到早發(fā)現，早治療。
1.3 處理方法:吻合口瘺一經確診，即按以下方法處理：（1）立即禁食。（2）充分引流：保持引流管通暢，引流管位置不當者即予調整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔閉式引流術。（3）補充營養(yǎng)：補給足量的葡萄糖、脂肪、蛋白質、維生素及微量元素，或輸入新鮮血或血漿。（4）合理使用抗生素：給予劑量廣譜、高效抗生素以控制感染。（5）調整水、電解質及酸堿平衡。（6）手術：26例患者中無一例開胸重新吻合，有2例做過空腸造瘺術。
2 護理
2.1 嚴密觀察患者的生命體征及病情變化:病人可出現呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀，休克甚至膿毒癥。
2.2 基礎護理:首先，病室要保持安靜、清潔、舒適。當發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護理外，還應指導患者每日用淡鹽水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔必要時可給予碳酸氫鈉溶液漱口以預防細菌感染?；颊呶呛峡诏洺跗诔０橛懈邿?，要及時給予對癥處理如物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，要經常更換衣服，開窗通風進行室內空氣消毒。經常協助患者翻身，給予皮膚護理、功能鍛煉，骨隆突部位給予潰瘍貼外用保護以預防褥瘡的發(fā)生，病情穩(wěn)定的情況下可協助患者下床活動促進肌張力的恢復。在我們的悉心護理下6例患者無一例發(fā)生褥瘡。
2.3 引流管的護理 （1）胃腸減壓：發(fā)生吻合口瘺后，立即給患者行胃腸減壓，樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器，從而避免或減輕胸內感染。保持引流管通常防止引流管打折、彎曲、和受壓，留置胃管期間要詳細準確記24h引流物的顏色、量和性質以隨時了解病情的變化。（2）胸腔引流管的護理:當患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行胸腔閉式引流術，保持胸腔閉式引流管有效引流，妥善固定引流管防止扭曲、牽拉、滑脫，若病情允許采取半臥位利于引流，密切觀察記錄引流液的量、色、性質及水柱波動情況，必要時可行胸腔灌洗，向患者講解沖洗的目的及意義。
2.4 加強營養(yǎng)支持:食管癌術后吻合口瘺造成大量液體丟失，充足的營養(yǎng)是吻合口瘺愈合的重要條件，早期應視患者經濟及營養(yǎng)狀況采取腸內或腸外營養(yǎng)。（1）腸外靜脈營養(yǎng)期間嚴格無菌技術操作因輸液時間較長，所以一般采用鎖骨下靜脈穿刺，穿刺部位敷貼每日更換，嚴密觀察患者生命體征及全身癥狀，如出現不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增高應立即停止應用拔除導管進行導管頭端細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)。因患者消耗較大常采用腸內營養(yǎng)配合治療。（2）腸內營養(yǎng)一般有十二指腸營養(yǎng)和空腸造瘺。我科護理的26例病例中有24例是放置十二指腸營養(yǎng)管，2例行空腸造瘺術。腸內營養(yǎng)灌注前應向患者及家屬解釋操作目的，并交代一定要妥善保護好管道以免誤拔。每次滴注前后均要用溫開水30～50 ml沖洗管腔防止堵塞。滴注過程中要密切觀察胃腸道反應，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀。配制器應煮沸消毒應用以免引起感染，空腸造瘺口應每日換藥保持清潔干燥每日記錄24 h出入量。
2.5 術后飲食調整 :食管癌術后飲食調理對于食管癌患者來說是一件十分重要的事情，因為食管癌術后一般有很多的飲食禁忌需要掌握，食管癌術后需禁飲食，一般3～4天后，腸蠕動恢復，拔除胃管，第五天可進無渣流質飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時一次。第六天進流質飲食，以米汁為主，每3小時一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時一次。一般于術后第十二天進半流質飲食，以清淡、易消化的食物為主。食管癌病人手術后飲食應循序漸進、少量多餐，促進消化功能的恢復。
2.6 心理護理:吻合口瘺發(fā)病急，病情重，患者常有緊張焦慮，26例病例表現為不同程度的心理障礙,煩躁，不配合治療等，針對這些心理狀態(tài)，對患者進行耐心細致的安慰解釋工作，講明術后發(fā)生吻合口瘺是正常治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，且吻合口瘺容易治愈，不至于發(fā)生生命危險，并可通過口頭、書面、示范等方式進行健康教育，也可介紹同種病例康復情況幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過細微服務、用心服務、悟、微笑服務展現人性化護理，體現對患者的關愛與尊重，從而消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理。經過與患者不斷的溝通，26例患者均能配合護理和治療。
3 結果
26例患者均治愈出院，平均住院天數為76天。
4 討論
吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發(fā)癥之一，是造成患者死亡的主要原因，通過實施人性化的整體護理，建立良好的護患關系，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理；通過充分發(fā)揮家屬這個社會支持系統作用，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；通過密切觀察患者的病情變化，加強基礎護理、各種管道的護理及營養(yǎng)支持等，堅持以病人為中心，以提高護理質量為宗旨，提高了患者生存質量且取得了較好護理效果。
參考文獻
［1］ 黨世民.外科護理學［M］北京：人民衛(wèi)生出版社2004.6
［2］ 曹偉新.外科護理學［M］第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，422.
