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小兒腹瀉(infantlediarrhea)是嬰幼兒時期發(fā)病率較高的疾病之一，是由多種病原引起的以腹瀉和電解質(zhì)紊亂為主的一組臨床綜合征。常見于3歲以下嬰幼兒，夏秋季多發(fā)。臨床以大便增多，糞便稀或完谷不化為主證。我們對腹瀉患兒進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。
1臨床資料
200506～200612本院共收住急性腹瀉患兒382例，其中，男207例，女175例，年齡4個月～2歲。患兒腹瀉呈水樣或蛋花樣便，每日腹瀉6～20次，多伴有發(fā)熱、嘔吐及上感癥狀。重度脫水5例，中度脫水92例，輕度脫水65例。病程1～3d。入院后糞便常規(guī)檢查未見異常,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測糞便RV-Ag(IgM)均陽性,臨床診斷為病毒性腸炎。按《兒科診療精粹》中腹瀉病情分類法［1］：輕型為84例，中型240例，重型為58例。經(jīng)過補液、抗病毒治療，同時采取中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，患兒均在24～48h后腹瀉減至每日3次或3次以下,大便外觀正?；虺尚?臨床癥狀完全消失。
2護(hù)理措施
2.1嚴(yán)密觀察病情患兒入院后及時細(xì)致、全面準(zhǔn)確地觀察病情變化，注意一般狀況、神志、精神、面色、肢體溫度以及脈搏、呼吸等生命體征的變化，“知常而達(dá)變”，精心護(hù)理患兒。①詳細(xì)觀察患兒大便次數(shù)、顏色、性質(zhì)和氣味，以區(qū)別泄瀉的寒、熱、虛、實，分別護(hù)理；②密切注意神態(tài)、唇色、呼吸、皮膚、四肢、苔脈及體溫的變化，作好各項記錄；③便前腹痛，尿布浸濕，臥位不適，饑餓驚嚇等均可引起患兒哭鬧，要及時找出引起小兒啼哭的原因，并給予正確處理。
2.2加強基礎(chǔ)護(hù)理①腹瀉患兒往往易脫水，加之飲食控制，易畏寒，要注意防寒保暖,適時增減衣服,若出現(xiàn)四肢冰冷，體溫不升，可用熱水袋保暖，但應(yīng)注意防止?fàn)C傷。②及時更換尿布,每次大便后清洗臀部，防止發(fā)生尿布皮炎。便后用溫水洗凈臀部,涂5%鞣酸軟膏,以保護(hù)周圍皮膚。③對伴有嘔吐的患兒,要注意防止窒息及吸入性肺炎,及時作好口腔護(hù)理及衛(wèi)生處置。腹瀉患兒有時由于使用較長時間的抗生素，可使口腔霉菌生長而發(fā)生鵝口瘡，因此要多喂開水清潔口腔，有嘔吐時，可用棉花醮溫開水輕擦口腔，已發(fā)生鵝口瘡可在患處涂以1%龍膽紫藥水［2］。
2.3嚴(yán)格隔離措施對患兒嚴(yán)格進(jìn)行床旁隔離,其尿布最好使用一次性的,換下的尿布在現(xiàn)場直接丟入袋中,并封好拿出室外。被大便污染的非一次性尿布、被服、便盆、地面等,均應(yīng)作相應(yīng)的消毒處理。接觸污染的尿布和衣物后要清洗雙手。病兒用的奶瓶、,每次用后煮沸消毒,喂奶前洗手。護(hù)理患兒前后均要認(rèn)真洗手，防止交叉感染。
2.4做好飲食護(hù)理因泄瀉患兒脾胃運化失司，又因小兒飲食不知自潔，故應(yīng)注意加強飲食調(diào)護(hù)，做到定時、定量、定質(zhì)。母乳喂養(yǎng)患兒，母親應(yīng)盡量少吃油膩食物，多飲水，以稀釋奶液，縮短每次哺乳時間，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。人工喂養(yǎng)患兒，暫停喂牛奶，可改喂脫脂奶、酸奶或米湯。吐瀉嚴(yán)重者禁食6～8h，禁食期間要靜脈補液，飲食應(yīng)逐漸恢復(fù)，并詳細(xì)記錄出入量。
2.5改善給藥護(hù)理①小兒服藥常不合作，湯藥以濃煎為宜，丸膏散劑型，藥量宜少，先將藥用溫開水化開或調(diào)在乳汁內(nèi)、口服補液鹽水內(nèi)喂服。一般宜空腹喂藥，分少量、多次喂入。注意喂藥宜慢，慎防引起嗆喉，藥宜溫暖。有惡心嘔吐者，可在喂藥前，在湯藥內(nèi)滴幾滴姜汁，以緩解嘔吐；②配合捏脊療法以鞏固療效，注意手法輕柔，用力均勻，應(yīng)在每日晨起或飯前進(jìn)行；③若久瀉不愈，可針灸三里、氣海、陽陵泉等穴［3］。
2.6注重情志護(hù)理中西醫(yī)都十分重視精神護(hù)理，但因小兒具有易睡，易醒，易哭，易驚，易餓，易興奮等生理特點，與成人不同，所以護(hù)理工作更要細(xì)致入微。①避免一切不良刺激，護(hù)士要做到走路輕，說話輕，操作輕，勿驚嚇患兒，保證患兒充足的睡眠，對熟睡的患兒勿輕易喚醒；②對1．5～3歲的患兒，應(yīng)多予以哄導(dǎo)、誘導(dǎo)、鼓勵，態(tài)度要和藹可親，通過關(guān)心與愛護(hù)與她(他)們建立感情，消除其對醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理。
2.7預(yù)防并發(fā)癥①防口瘡：進(jìn)食或嘔吐后，可用清熱解毒草藥，如金銀花、甘草液洗口腔；②防臀紅：保持局部干燥，如已發(fā)生臀紅，局部涂以油膏或雞內(nèi)金外敷；③防肺炎：患兒嘔吐時，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管內(nèi)造成吸入性肺炎。
3體會
嬰幼兒腹瀉是由于輪狀病毒破壞腸絨毛導(dǎo)致上皮細(xì)胞刷狀緣的雙糖酶及其鈉/鉀ATP酶缺乏,造成腸道內(nèi)水、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運失調(diào),葡萄糖吸收功能障礙,引起滲透性的腹瀉。通過對小兒泄瀉的臨床護(hù)理，我們體會到：首先只有了解到小兒的生理、病理、心理特點，才能對患兒實施有計劃、有系統(tǒng)的整體護(hù)理，護(hù)士在對小兒泄瀉的病因病機，辨證論治有所了解的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病情觀察，根據(jù)病情變化，隨時修訂辨證施護(hù)計劃，使護(hù)理密切配合治療，促使患兒減輕癥狀，縮短病程，加快康復(fù)。
【參考文獻(xiàn)】
［1］余孝良.兒科診療精粹［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：135.
1.1一般資料
選取2012年10月～2013年12月在我院呼吸內(nèi)科接受治療的重癥患者72例，采取隨機分組的形式將其分成兩組。觀察組、對照組中分別有41例患者、31例患者；其中患有慢性呼吸衰竭的患者為13例，患有肺癌的重癥患者為6例，患有支氣管炎的患者為39例，患有支氣管擴(kuò)張的患者為14例。女性患者、男性患者分別為48例、24例；年齡為27.2～81.3歲，平均年齡為（51.39±5.07）歲。兩組患者在性別、年齡以及臨床癥狀等方面對比，差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
對照組患者采取基礎(chǔ)的常規(guī)護(hù)理模式，給予患者對癥治療后，嚴(yán)密檢測病癥變化情況。觀察組患者采取縝密的臨床護(hù)理模式，分別針對患者的住院環(huán)境、治療等多方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體實施方案如下。
1.2.1環(huán)境心理干預(yù)
呼吸內(nèi)科患者對空氣質(zhì)量要求較高，因此要保證病房內(nèi)良好的空氣流通，可在病房內(nèi)安裝空氣凈化器。并每天對病房進(jìn)行清掃，尤其對灰塵，盡量運用吸塵器進(jìn)行打掃，保持病房內(nèi)整潔。禁止擺放花草，探望患者人員帶來的花束，說明緣由后給予帶回，避免患者因花粉過敏加重病情。由于病情較長，患者極易出現(xiàn)煩躁不安等情緒，尤其重癥患者，感覺治療無望，極易產(chǎn)生絕望、消極心理。護(hù)理人員應(yīng)針對患者出現(xiàn)的不同情緒，做好患者的心理工作，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣。
1.2.2治療干預(yù)
對不同病癥患者給予對癥治療后，要對患者的生命體征等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，要特別留意患者的呼吸頻率、節(jié)奏。一旦出現(xiàn)咳血、咳痰等癥狀，及時報告給醫(yī)生進(jìn)行搶救。同時針對每位患者的病情狀況和短期治療結(jié)果，制定相應(yīng)的搶救預(yù)案并做好基本準(zhǔn)備工作，可為搶救節(jié)省出時間。對患者講解藥物名稱、療效等基本情況，準(zhǔn)確掌握患者的用藥劑量、濃度等。建立兩條靜脈通路，分別為一般藥物的輸入、特效藥物的輸入。另一種給藥方式為霧化吸入，可確保藥物治療的安全性。
1.2.3通氣干預(yù)
及時對患者進(jìn)行通氣治療，可改善患者的呼吸障礙癥狀。在治療時，需保持患者呼吸道的通暢程度，對呼吸道、口腔內(nèi)的分泌物及時進(jìn)行清除，可減少感染的發(fā)生率。病情相當(dāng)危重的患者，無法進(jìn)行自主呼吸，可運用呼吸機給予輔助呼吸。在進(jìn)行輔助呼吸時，要嚴(yán)密細(xì)致的貫徹呼吸機上各項參數(shù)的變化，若出現(xiàn)異常及時處理糾正。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用spss14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用X2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
41例觀察組患者經(jīng)護(hù)理后，病情得到好轉(zhuǎn)生命體征恢復(fù)正常的患者為38例，無效的患者為3例，好轉(zhuǎn)率為92.68%；3例患者進(jìn)行及時搶救后，已基本恢復(fù)生命體征；無死亡患者。31例對照組患者病情得到好轉(zhuǎn)的患者為23例，無效的患者為8例，好轉(zhuǎn)率為74.19%；8例患者進(jìn)行及時的搶救后，6例患者搶救成功，2例患者病情突然加重?fù)尵葻o效死亡，病死率為6.45%。觀察組的整體療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。
3討論
對呼吸內(nèi)科重癥患者來說若不及時實施有效的搶救預(yù)案給予護(hù)理干預(yù)，很可能加重患者的病情，產(chǎn)生呼吸衰竭以至死亡。在治療中，為每位患者制定有效的搶救預(yù)案，可為挽救患者生命縮減準(zhǔn)備時間，提高患者的搶救有效率。在整個護(hù)理中，護(hù)理人員要以縝密的心思，觀察每位患者產(chǎn)生的不同心理變化，注重微小細(xì)節(jié)的護(hù)理。飲食上要以易消化、高營養(yǎng)的流食或半流食為主，并注重飲食的安全衛(wèi)生。加強有關(guān)疾病的知識講解工作，讓患者知道治療流程，可緩解患者的擔(dān)憂。并對患者進(jìn)行健康教育，讓患者注重個人衛(wèi)生的整潔，勤換衣物，防止不必要的感染。本次研究中，觀察組患者實施縝密的臨床護(hù)理后，病情的好轉(zhuǎn)率為92.68%，未出現(xiàn)死亡病例，總體療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。
2011年實習(xí)生中專10名大專40名本科10名，2012年實習(xí)生中專15名大專45名本科10，2013年實習(xí)生中專5名大專40名本科15名共190名，均為女性。
2不同實習(xí)期的心理問題
2.1中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實習(xí)初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學(xué)歷年齡的實習(xí)生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學(xué)習(xí)到醫(yī)院工作，對于醫(yī)院及不同科室的陌生環(huán)境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習(xí)生在臨床護(hù)理實習(xí)工作中害怕?lián)闹兴幱洸蛔?，?dān)心穴位找不準(zhǔn)，護(hù)理操作怕出錯。擔(dān)心老師會訓(xùn)斥自己，害怕與帶教老師交流。擔(dān)心與病人交流怕病人說自己是實習(xí)學(xué)生不讓自己護(hù)理學(xué)習(xí)，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫(yī)護(hù)理中藥好奇心心理
從理論學(xué)習(xí)中到臨床護(hù)理工作實踐，護(hù)理實習(xí)生感到中醫(yī)醫(yī)院的各項操作和綜合醫(yī)院不一樣，對中醫(yī)穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫(yī)穴位注射承擔(dān)的風(fēng)險較大，一般老師也不會讓實習(xí)生動手。對實習(xí)生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫(yī)中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習(xí)護(hù)士急于求成想在最短時間內(nèi)掌握，想讓老師多講解，多示范。實習(xí)護(hù)士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯(lián)系實際。得到老師的認(rèn)可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細(xì)或講的太快實習(xí)生還沒有理解，實習(xí)生感到很困惑。
2.2中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實習(xí)初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學(xué)習(xí)，基本學(xué)會了一些簡單的中醫(yī)操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護(hù)理操作自己能動手，護(hù)理實習(xí)生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫(yī)知識以及技能，實習(xí)生對自己能勝任護(hù)理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護(hù)理實習(xí)生有滿足心理，對于中醫(yī)護(hù)士來說，她們認(rèn)為，臨床中醫(yī)護(hù)理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習(xí)中她們已經(jīng)基本能夠掌握一些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，有自滿的心理不需要再學(xué)習(xí)中醫(yī)新的知識想法，中醫(yī)中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習(xí)學(xué)生要虛心學(xué)習(xí)中醫(yī)的精神及精華。
2.3中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實習(xí)初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當(dāng)中醫(yī)?？谱o(hù)士實習(xí)到此階段時，覺得護(hù)理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復(fù)一樣的護(hù)理工作：打針、發(fā)藥、貼敷＋TDP、拔罐、護(hù)理健康宣教。再沒有剛實習(xí)的新鮮感。
2.3.2不穩(wěn)定及矛盾心理
此階段中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)生面臨找工作的問題，感覺中醫(yī)護(hù)理工作與學(xué)校想象的有實際上的差距，加上社會傳統(tǒng)對護(hù)士的偏見，時常會有不想做護(hù)士想法，影響到最后階段的實習(xí)。對于醫(yī)院來說，中專護(hù)士的文憑太低，中醫(yī)學(xué)院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習(xí)。本科實習(xí)生通過一年的實習(xí)又感到自己選錯了專業(yè)有不想干護(hù)士的想法出現(xiàn)了不穩(wěn)定及矛盾心理。
3實習(xí)生在不同實習(xí)期的心理對策
3.1護(hù)士在臨床實習(xí)初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進(jìn)入臨床護(hù)理工作的實習(xí)生，首先帶教老師應(yīng)該態(tài)度和藹了解實習(xí)生的需求了解實習(xí)生心理需求，帶領(lǐng)她們熟悉病區(qū)工作環(huán)境，尊重學(xué)生，這樣實習(xí)生才不會對帶教老師產(chǎn)生害怕的心理。帶教老師也要認(rèn)真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫(yī)中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習(xí)生做力所能及的事情。
3.2中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實習(xí)初期（4～7個月）的對策
此階段的實習(xí)護(hù)士她們對臨床護(hù)理工作一知半解，自信心高，甚至達(dá)到自滿心理。帶教老師應(yīng)該以身作則，嚴(yán)格要求實習(xí)生，將中醫(yī)中藥以及中醫(yī)穴位系統(tǒng)給她們進(jìn)行講解，并要求實習(xí)生掌握的內(nèi)容。對于她們出現(xiàn)的問題要及時講解，以便改掉實習(xí)生的不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好護(hù)理操作的習(xí)慣，讓同學(xué)了解中醫(yī)護(hù)理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學(xué)習(xí)，同時帶教老師也要積極鼓勵護(hù)生參加各類護(hù)理學(xué)習(xí)班，鼓勵實習(xí)生去提高學(xué)歷層次的學(xué)習(xí)，以提高自己的學(xué)識水平。帶教老師要培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生對護(hù)理工作的責(zé)任心和興趣，培養(yǎng)新型高素質(zhì)護(hù)理人才。并且注重實習(xí)生愛崗敬業(yè)精神的培養(yǎng)。
3.3中醫(yī)中專護(hù)士在臨床實習(xí)初期（8～10個月）的對策
醫(yī)院管理年活動推出了一系列的質(zhì)量評審考核標(biāo)準(zhǔn),如何借助這一政策，把握好醫(yī)院發(fā)展的契機，是擺在醫(yī)院管理者面前的一個重要課題，護(hù)理管理者也不例外。在開展醫(yī)院管理活動的過程中，各醫(yī)療機構(gòu)要按照評審考試標(biāo)準(zhǔn)，建立建全各種相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)院的管理，建立長效監(jiān)管機制，對在醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的一些不合理方面進(jìn)行嚴(yán)格的管理針對存在的問題要進(jìn)行持續(xù)不斷的改進(jìn)，要充分體現(xiàn)出醫(yī)院管理年的“主題”和發(fā)展目標(biāo)。
2醫(yī)院管理年活動中，護(hù)理工作存在的問題
2.1臨床一線護(hù)理人員缺乏：在開展醫(yī)院管理年活動中，就護(hù)理工作而言，工作量不斷增大，人員不足,重醫(yī)輕護(hù)是各醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象。隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展，在縣級醫(yī)院護(hù)理人員在不斷地向醫(yī)院的一些崗位分流，如電腦記賬、病案管理、防保、新農(nóng)村合作醫(yī)療賬目核算管理等，造成臨床一線護(hù)理人員嚴(yán)重缺編。
2.2護(hù)理工員整體素質(zhì)偏低：隨著現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場的快速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)范擴(kuò)大，使臨床一線護(hù)理人員緊缺，為了醫(yī)院工作的正常運動，大量地聘用護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士以緩解護(hù)理人員的不足。由于教育和衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)院用人機制受限，護(hù)理人員儲蓄長期不足，人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了青黃不接的現(xiàn)象，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)沒有形成梯隊，加之護(hù)理學(xué)校招生“門坎”低而數(shù)量盲目增長，使護(hù)理教學(xué)和臨床實踐不相匹配。諸多因素的影響，造成了護(hù)理人員綜合素質(zhì)不高的現(xiàn)實。
2.3護(hù)理管理人員管理水平有限：
在臨床護(hù)理工作中，科護(hù)士長要受院長、護(hù)理部、科主任的多重領(lǐng)導(dǎo)，部分護(hù)士長對職責(zé)認(rèn)知缺失，工作繁忙，雜事較多，與科主任的溝通受限，有時不能很好地履行護(hù)士長的職責(zé)，使自己的管理水平受限。
3醫(yī)院管理年活動中護(hù)理管理的思考
3.1建立有效的質(zhì)量控制管理體系，督促各項制度的落實：護(hù)理質(zhì)量控制與管理是護(hù)理管理工作永恒的主題。護(hù)理質(zhì)量的改善與提高是醫(yī)院評審、社會評價護(hù)理工作的主要指標(biāo)。建立有效的質(zhì)量控制管理體系不僅能提升護(hù)士的工作能力和綜合素質(zhì)，同時促使了醫(yī)院對工作人員的規(guī)范管理，使人力資源得到合理的運用和管理。
3.2及時的督導(dǎo)，協(xié)助解決護(hù)理工作中的問題和管理難題：護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)控組每月對全院的各項護(hù)理工作進(jìn)行不定期的全面檢查，針對質(zhì)量檢查中存在的問題，及時向所在科室的護(hù)士長進(jìn)行現(xiàn)場反饋。在每月的護(hù)士長例會上進(jìn)行質(zhì)量分析，對有爭議的問題展開討論，通過充分研討和廣泛征求意見，提出持續(xù)整改方案，不斷修改完善各項管理措施。
與傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義一樣，新貿(mào)易保護(hù)主義的產(chǎn)生也伴隨著與之相關(guān)的新貿(mào)易保護(hù)主義理論的不斷發(fā)展，新貿(mào)易保護(hù)主義理論在繼承傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)主義理論基本思想的基礎(chǔ)上，不斷推陳出新，逐漸形成自己的特色，并且體現(xiàn)出鮮明的時代背景。如近年來的新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、地區(qū)主義、國際勞動力價格均等化、環(huán)境優(yōu)先等新貿(mào)易保護(hù)理論關(guān)注的對象不再僅僅是經(jīng)濟(jì)問題，它更關(guān)注政治、社會、環(huán)境等綜合問題，更強調(diào)人、社會、自然環(huán)境的和諧發(fā)展，因此具有強烈的人文化導(dǎo)向。具有一定的合理性和隱蔽性。
一、新貿(mào)易保護(hù)主義的理論支持
為了使貿(mào)易保護(hù)措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿(mào)易保護(hù)論者積極尋求和提供理論依據(jù)。因此，與此相關(guān)的貿(mào)易保護(hù)理論，便成為新時代具有代表性的新貿(mào)易保護(hù)主義理論。
(一)新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)
新貿(mào)易保護(hù)主義為什么日益具有表面的合理性?增進(jìn)國民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，單靠自由競爭不能達(dá)到最大的國民收入量，需要國家干預(yù)。國家對邊際私人純產(chǎn)值大于邊際社會純產(chǎn)值的部門征稅，使經(jīng)濟(jì)福利增加，達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。1939年卡爾多提出了福利標(biāo)準(zhǔn)或補償性原則的問題。此后，?？怂埂⑽魍蟹蛩够热藢Ω＠麡?biāo)準(zhǔn)和補償性原則問題繼續(xù)進(jìn)行探討。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)繼承了庇古方法論基礎(chǔ)和“最大社會福利”原則，但指出帕累托最優(yōu)的條件未必存在于現(xiàn)實中，因為增加一部分人的福利的同時可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)提出補償性原則，即增加社會福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補償損失之后還有剩余。政府在其中應(yīng)采取適當(dāng)政策使受損者得到補償，如對受益者征收特別稅、對受損者給與補償金，使受損者保持原有地位。補償原理在美國貿(mào)易政策上的實際運用便是在立法授權(quán)總統(tǒng)或貿(mào)易代表降低關(guān)稅的同時，又設(shè)立了某些“保護(hù)”條款或免責(zé)條款。
(二)地區(qū)主義新貿(mào)易保護(hù)理論
這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認(rèn)為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當(dāng)今世界環(huán)境下，自由貿(mào)易政策所帶來的問題比其期望解決的問題更多。例如，自由貿(mào)易政策本欲提高經(jīng)濟(jì)效率，增加就業(yè)，提高居民的生活水平，促進(jìn)世界經(jīng)濟(jì)的增長，但帶來的卻是過度競爭，導(dǎo)致全球失業(yè)人數(shù)的增加，居民平均生活水準(zhǔn)的下降和世界經(jīng)濟(jì)增長的緩慢。又如，自由貿(mào)易政策本想在市場機制的作用下，增加世界經(jīng)濟(jì)蛋糕的規(guī)模，并認(rèn)為這一結(jié)果一旦產(chǎn)生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會流向貧窮的國家，縮小世界不平等現(xiàn)象，但帶來的卻是一些發(fā)展中國家為短期利益掠奪性開采資源，廉價出口，國家通過削減社會開支來鼓勵出口，造成相對貧困的擴(kuò)大。再如，近20年來，世界環(huán)境的急劇惡化與自由貿(mào)易政策導(dǎo)致的全球貿(mào)易迅速擴(kuò)大，以及自由市場自身沒有能力把環(huán)境損失計入貿(mào)易成本有著重要的關(guān)系。由于自由貿(mào)易政策存在著缺陷，因此要實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、公平和環(huán)境的持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展，就必須放棄自由貿(mào)易政策，由新的貿(mào)易保護(hù)主義政策所取代。
他們認(rèn)為，實行地區(qū)性貿(mào)易保護(hù)主義后，既可以利用本地資源，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增加福利，又可以改變發(fā)展中國家在國際貿(mào)易結(jié)構(gòu)中的不利地位，同時也可以保護(hù)環(huán)境促進(jìn)人類可持續(xù)發(fā)展。新貿(mào)易保護(hù)主義還主張為使地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，實現(xiàn)貿(mào)易平衡和保護(hù)世界環(huán)境，一國需要根據(jù)預(yù)期的出口量控制進(jìn)口量并且要使兩者嚴(yán)格平衡，并制定高標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)出口限制規(guī)則。
(三)國際勞動力價格均等化新貿(mào)易保護(hù)論
國際勞動力價格均等化學(xué)說源于兩位瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家赫克歇爾和俄林提出的要素價格均等化說。他們認(rèn)為，國際貿(mào)易是因各國生產(chǎn)要素稟賦不同導(dǎo)致的生產(chǎn)要素價格差異所引起的，但是國際貿(mào)易反過來也會影響生產(chǎn)要素的價格。他們認(rèn)為，國際貿(mào)易最重要的結(jié)果是各國都能更有效地利用各種生產(chǎn)要素，生產(chǎn)要素在供求關(guān)系的影響下，在世界范圍內(nèi)自由流動，使各國的要素價格趨于均等。以勞動力這一要素為例，假設(shè)有甲、乙兩個國家，甲國勞動力資源豐富，資本稀缺，即在甲國勞動者的工資水平會較低，資本的價格會較高；乙國勞動力稀缺，資本豐富，即在乙國勞動者的工資會相對較高，資本價格會相對較低。如果兩國之間沒有貿(mào)易往來，處于完全隔絕狀態(tài)，則各種生產(chǎn)要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿(mào)易，甲國將會集中優(yōu)勢力量生產(chǎn)勞動力密集型產(chǎn)品，并用以交換乙國的資本密集型產(chǎn)品，這種交換的結(jié)果會導(dǎo)致甲國勞動力的需求相對增加，勞動力價格上升；反之，資本密集型產(chǎn)品需求相對下降，資本的價格會相對下降。如此反復(fù)下去，在國際貿(mào)易的影響下，各國生產(chǎn)要素價格會自動趨于均等。
生產(chǎn)要素價格均等化學(xué)說的提出最初并未在貿(mào)易保護(hù)方面得到運用，然而在20世紀(jì)90年代，隨著一些發(fā)展中國家出口事業(yè)的迅速發(fā)展，西方各國國內(nèi)主張對這些發(fā)展中國家實行貿(mào)易保護(hù)的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業(yè)國進(jìn)行貿(mào)易保護(hù)的理論工具。法國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家莫里斯就是國際勞動力價格均等化新貿(mào)易保護(hù)論的倡導(dǎo)者，他認(rèn)為，由于西方發(fā)達(dá)國家的工資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過發(fā)展中國家，如果西方國家不對發(fā)展中國家實行貿(mào)易限制，將會造成發(fā)達(dá)國家工人的工資水平向低收入國家的工資水平看齊，從而導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家生活水平的下降，因此發(fā)達(dá)國家應(yīng)該對發(fā)展中國家的勞動密集性產(chǎn)品實行貿(mào)易限制。歐美等發(fā)達(dá)國家也持有這種觀點，據(jù)美國經(jīng)濟(jì)政策協(xié)會機構(gòu)估算，僅北美自由貿(mào)易區(qū)協(xié)議的簽訂就使美國失去50萬人的就業(yè)機會。進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來，發(fā)達(dá)國家受到低增長和高失業(yè)率的困擾，增加了大工業(yè)的保護(hù)，抵制發(fā)展中國家的進(jìn)口，1993年發(fā)展中國家將近1/3的出口產(chǎn)品受到發(fā)達(dá)國家的配額制和其他非關(guān)稅壁壘限制。
(四)環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論
由于近20年來全球工業(yè)化加速，致使生態(tài)平衡遭到破壞，人類的生存環(huán)境日趨惡化。國際社會對環(huán)境問題以及全球經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展問題的關(guān)注和重視導(dǎo)致諸多國際公約的產(chǎn)生。各國政府也相繼制定了一系列法律、法規(guī)和政策措施，希望政府通過對自由貿(mào)易政策的干預(yù)，實現(xiàn)保護(hù)自然環(huán)境、改善生態(tài)環(huán)境的目的。在此背景下產(chǎn)生了環(huán)境優(yōu)先新貿(mào)易保護(hù)論，它主要表現(xiàn)為借保護(hù)環(huán)境為名來限制商品的進(jìn)口。其主要論點是：由于生態(tài)系統(tǒng)面臨巨大威脅，在國際貿(mào)易中應(yīng)該優(yōu)先考慮保護(hù)環(huán)境，減少污染產(chǎn)品的生產(chǎn)與銷售。為了保護(hù)環(huán)境，任何國家都可以采取保護(hù)措施，限制對環(huán)境產(chǎn)生威脅的產(chǎn)品的進(jìn)口。同時，企業(yè)要將保護(hù)環(huán)境所耗費的成本計入產(chǎn)品價格之內(nèi)，這就是環(huán)境成本內(nèi)在化。事實上，進(jìn)口國還主要采用以技術(shù)壁壘和環(huán)境壁壘為核心的非關(guān)稅壁壘措施，以保護(hù)環(huán)境、保護(hù)人類、動植物的生命健康安全為名，行貿(mào)易保護(hù)之實。
二、新貿(mào)易保護(hù)主義理論評析
(一)新貿(mào)易保護(hù)主義理論基于人文化的貿(mào)易導(dǎo)向
新貿(mào)易保護(hù)主義主張人與自然和諧發(fā)展。人類通過生產(chǎn)實踐活動改變著自然，通過勞動過程來完成人與自然之間的物質(zhì)變換。然而，在人與自然的物質(zhì)變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類在向自然索取物質(zhì)資料的同時也在破壞著環(huán)境。因此，為了使人類和自然和諧發(fā)展，人類必須學(xué)會預(yù)見人類行為對自然界的影響。新貿(mào)易保護(hù)主義的環(huán)境優(yōu)先論就是倡導(dǎo)人們保護(hù)環(huán)境，當(dāng)貿(mào)易的發(fā)展威脅到環(huán)境的時候，要優(yōu)先考慮環(huán)境。綠色技術(shù)壁壘就是新貿(mào)易保護(hù)主義用來貫徹其理論導(dǎo)向的重要手段。一些國家以保護(hù)環(huán)境為借口，憑借其經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上的優(yōu)勢制定了一系列苛刻的環(huán)保措施和高于發(fā)展中國家技術(shù)水平的環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以此來作為市場準(zhǔn)入條件，限制競爭對手的產(chǎn)品進(jìn)口。例如，2005年歐盟以保護(hù)環(huán)境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護(hù)環(huán)境的成本計入電子產(chǎn)品的價格之內(nèi)，從而提高了電子產(chǎn)品向歐盟出口的價格。根據(jù)中國有關(guān)部門的初步調(diào)查顯示，由于該法案的實施，中國對歐盟出口約120億美元的機電產(chǎn)品被拒之門外。
新貿(mào)易保護(hù)主義倡導(dǎo)人與社會和諧發(fā)展。近年來歐盟等發(fā)達(dá)國家推出SA8000即“社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)”，是全球第一個有關(guān)道德規(guī)范國際標(biāo)準(zhǔn)。其宗旨是確保生產(chǎn)商以及供應(yīng)商所提供的產(chǎn)品，皆符合社會責(zé)任的要求。SA8000標(biāo)準(zhǔn)在童工、強制雇傭、健康安全、聯(lián)合的自由和集體談判權(quán)利、報酬、管理體系等領(lǐng)域內(nèi)提出了最低要求。如在報酬方面，要求工資必須達(dá)到法定和行業(yè)規(guī)定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時方面，要求企業(yè)保證工作人員的正常休假時間等。SA8000勞工標(biāo)準(zhǔn)，將貿(mào)易和社會責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，一方面可能會起到促進(jìn)人類與社會協(xié)調(diào)發(fā)展的積極作用，另一方面可能會對自由貿(mào)易產(chǎn)生極大的限制
。
在傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論中，不論是16-17世紀(jì)的倡導(dǎo)貨幣、貿(mào)易差額論的重商主義。還是20世紀(jì)的凱恩斯的對外貿(mào)易乘數(shù)理論，傳統(tǒng)貿(mào)易保護(hù)理論、政策的導(dǎo)向均是為了維護(hù)保護(hù)本國的貿(mào)易順差地位，確保本國貿(mào)易經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展。而新貿(mào)易保護(hù)主義理論由貿(mào)易政策開始延伸到對方國家的社會政策，甚至政治政策。新貿(mào)易保護(hù)主義的貿(mào)易人文化傾向讓貿(mào)易平臺承載著貿(mào)易中的環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、福利、代內(nèi)與代際公平等諸多因素，追求非貿(mào)易利益使得知識產(chǎn)權(quán)、環(huán)境、勞工標(biāo)準(zhǔn)等問題成為焦點，并有著不斷擴(kuò)大的趨勢。事實上，將貿(mào)易和社會、政治等非貿(mào)易利益掛鉤并不能很好地解決非貿(mào)易利益問題，但可能使新時期的貿(mào)易保護(hù)看起來似乎更合乎常理，從而混淆了問題的本質(zhì)。
(二)新貿(mào)易保護(hù)主義理論衡量公平開展國際貿(mào)易的尺度
新貿(mào)易保護(hù)主義理論的保護(hù)環(huán)境、保護(hù)勞動者工資水平和就業(yè)、保證地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等觀點，都一致認(rèn)為無障礙的自由貿(mào)易已經(jīng)不再是一種公平的貿(mào)易。當(dāng)今國際貿(mào)易要公平開展必須有一套衡量的尺度，如勞動力價格均等化理論認(rèn)為，目前在勞動力市場上就存在極大的不公平性，發(fā)展中國家低勞動力成本和發(fā)達(dá)國家高勞動力成本之間的競爭導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家勞動密集型產(chǎn)品存在大量的逆差，因此要采取貿(mào)易保護(hù)干預(yù)，制止這種不公平的開展。
那么，新貿(mào)易保護(hù)主義所推崇的公平貿(mào)易尺度是否真正合理?事實上，新貿(mào)易保護(hù)主義多是站在自己的角度上，從本國的勞動生產(chǎn)率、技術(shù)水平、勞動者的生活狀況出發(fā)，來確定世界范圍內(nèi)開展公平國際貿(mào)易的勞工標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這種公平貿(mào)易尺度的本身就有失公平。目前，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)和國際電工委員會(IZC)下轄的大部分技術(shù)委員會(TC)與分委員會(SC)的秘書一職均為西歐各國所擔(dān)任。被認(rèn)為協(xié)調(diào)世界貿(mào)易秩序的第一大組織——世界貿(mào)易組織，其決策也大多受發(fā)達(dá)國家成員的左右。
可見，發(fā)達(dá)國家的公平貿(mào)易尺度最終還是以維護(hù)自身利益為標(biāo)準(zhǔn)的。目前，這種尺度只對發(fā)達(dá)國家有利，而損害發(fā)展中國家的利益，影響發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程。
(三)新貿(mào)易保護(hù)主義理論的實質(zhì)
新貿(mào)易保護(hù)主義理論從根本上削弱甚至使對方喪失國際競爭力。其主要表現(xiàn)在：通過征收高額的反傾銷稅等削弱對方國家的國際競爭力；通過設(shè)置技術(shù)性貿(mào)易壁壘使發(fā)展中國家喪失高附加價值產(chǎn)品的國際競爭力；通過設(shè)置動植物檢疫標(biāo)準(zhǔn)、勞工標(biāo)準(zhǔn)等。使發(fā)展中國家喪失在勞動密集型產(chǎn)品出口方面的國際競爭力。
1.1觀察對象將2012年7月至2013年4月在外科實習(xí)的護(hù)生67人作為觀察組，選取2013年7月至2014年3月在外科實習(xí)的護(hù)生69人作為對照組。觀察組中女63人，男4人；平均年齡(19.0±2.5)歲；已實習(xí)時間為3個月；學(xué)歷：中專34人，大專22人，本科11人。對照組中女64人，男5人；平均年齡(19.0±2.4)歲；已實習(xí)時間為3個月；學(xué)歷：中專36人，大專20人，本科13人。2組護(hù)生性別、平均年齡、已在院實習(xí)時間、學(xué)歷等資料比較，無明顯差異(P＜0.05)，具有可比性。
1.2輔助支持管理的方法對照組給予常規(guī)帶教，觀察組開展輔助支持教學(xué)管理。
1.2.1《手冊》的建立根據(jù)我院臨床護(hù)理教學(xué)的實際情況，經(jīng)過甘肅科技查新平臺檢索、借鑒近3年國家級核心期刊教學(xué)管理文獻(xiàn)并咨詢6位以上同類教學(xué)醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院的教學(xué)管理專家，由護(hù)理部主任、外科護(hù)士長、教學(xué)組長及?？茖?dǎo)師按甘肅中醫(yī)學(xué)院、甘肅省衛(wèi)校護(hù)生實目標(biāo)制定管理《手冊》，內(nèi)容涵蓋實習(xí)建議、護(hù)理工作精神、病區(qū)情況介紹、實習(xí)相關(guān)規(guī)章制度、帶教老師及負(fù)責(zé)教學(xué)內(nèi)容介紹、?？评碚撝R、?？谱o(hù)理理論及操作多媒體資料、實習(xí)目標(biāo)及重點學(xué)習(xí)內(nèi)容、不同學(xué)歷護(hù)生實習(xí)內(nèi)容時間安排表、護(hù)理教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)及出科考核評價11個維度。
1.2.2輔助支持管理的實施
1.2.2.1臨床護(hù)理教師使用手冊模式每年2次實習(xí)期之間，護(hù)士長邀請護(hù)理部主管教學(xué)主任參加、指導(dǎo)科室教學(xué)組長、帶教老師集中培訓(xùn)及討論會，內(nèi)容包括：師德教育、教學(xué)方法、手冊使用方法、不同學(xué)歷護(hù)生帶教重點，?？评碚摻虒W(xué)老師進(jìn)行PPT試講并負(fù)責(zé)每年對理論內(nèi)容進(jìn)行修訂及補充新知識，操作示范老師演練操作，教學(xué)組長按照PBL(基于問題學(xué)習(xí))教學(xué)法制作教學(xué)查房教案模板，理論及操作演練時由護(hù)士長及相關(guān)?？聘吣曩Y教學(xué)組長進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，共同討論上一實習(xí)期存在的問題并修訂新實習(xí)期專科實習(xí)手冊。
1.2.2.2護(hù)生使用模式教學(xué)組長負(fù)責(zé)在護(hù)生入科前一周將手冊發(fā)放至護(hù)生手中，便于護(hù)生提前對即將開始的學(xué)習(xí)及環(huán)境進(jìn)行預(yù)習(xí)；入科后護(hù)生按照自身學(xué)歷選擇相應(yīng)的實習(xí)內(nèi)容、時間安排表進(jìn)行學(xué)習(xí)；理論和操作示范課后，護(hù)生可參照課件PPT及操作視頻復(fù)習(xí)相關(guān)知識并進(jìn)行操作練習(xí)；按照手冊出科考核內(nèi)容準(zhǔn)備出科理論、操作、綜合能力、小講課考核。
1.2.2.3規(guī)范實習(xí)內(nèi)容及時間安排將每一期實習(xí)時間4周劃分為三大階段。第一階段是熟悉環(huán)境及工作流程階段，護(hù)生入科一周內(nèi)由教學(xué)組長、總務(wù)護(hù)師強化培訓(xùn)所有?？乒ぷ髁鞒?，周五接受教學(xué)組長考核，合格者正式跟帶教老師進(jìn)入?？谱o(hù)理實踐學(xué)習(xí)階段；第二階段是?？谱o(hù)理實踐階段，每位帶教老師在2～4周內(nèi)只帶教固定的一名護(hù)生，在第二、三周的時間內(nèi)按照實習(xí)內(nèi)容安排表對護(hù)生進(jìn)行教學(xué)，指導(dǎo)護(hù)生操作，每完成一項教學(xué)內(nèi)容并通過考核由帶教老師和護(hù)生在表單上面簽名；第三階段是出科考核階段，周三進(jìn)行小講課及護(hù)生操作演練，周一至周四晨間床頭交接班時現(xiàn)場進(jìn)行綜合能力考核(由護(hù)生對所管患者進(jìn)行健康教育)，周五進(jìn)行理論、操作考核。
1.2.2.4?？谱o(hù)理教學(xué)專科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容包括理論、操作、教學(xué)查房、溝通宣教能力與科研創(chuàng)新能力培訓(xùn)5方面，此模塊為輔助支持管理的精髓。理論及操作資料均為多媒體課件，理論涵蓋外科基礎(chǔ)護(hù)理、中醫(yī)基礎(chǔ)知識、?？苾?yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理知識、?？扑幬镏R等相關(guān)內(nèi)容；操作包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？谱o(hù)理操作、中醫(yī)特色護(hù)理操作等；教學(xué)查房要求護(hù)生注重中醫(yī)護(hù)理資料的收集整理，以問題引導(dǎo)護(hù)生掌握?？频湫图膊〉谋孀C施護(hù)，考察護(hù)生?？浦嗅t(yī)護(hù)理操作掌握情況，提高護(hù)生中醫(yī)護(hù)理實踐能力；溝通宣教能力集溝通技巧與宣教技能、應(yīng)變能力為一體；小講課側(cè)重引導(dǎo)本科護(hù)生臨床觀察及制作多媒體課件能力，達(dá)到培養(yǎng)本科護(hù)生收集中醫(yī)護(hù)理資料、組織教學(xué)、授課能力的目的。在教學(xué)內(nèi)容安排上，不同學(xué)歷護(hù)生的培訓(xùn)目標(biāo)有所側(cè)重，以培訓(xùn)-練習(xí)-演練-考核之常模進(jìn)行培訓(xùn)與評價。護(hù)生有目標(biāo)可指引，有內(nèi)容可學(xué)習(xí)，有資料可復(fù)習(xí)；教師有框架可執(zhí)行，有課件可教學(xué)，有反饋可調(diào)整。
1.2.2.5出科反饋評價第4周考核后，護(hù)士長、教學(xué)組長組織護(hù)生及教師進(jìn)行雙向評價，檢查教學(xué)效果及征詢教學(xué)意見，將反饋意見記錄并組織討論解決方法，對教學(xué)效果進(jìn)行動態(tài)管理，便于不斷提高教學(xué)質(zhì)量。
1.3評價方法統(tǒng)計使用輔助支持管理及手冊以后護(hù)生?？评碚摗⒉僮?、綜合能力、小講課考核成績及護(hù)生、帶教老師的滿意度，與使用前進(jìn)行比較。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1教學(xué)質(zhì)量理論考核成績、操作考核成績、綜合能力考核成績、小講課考核成績觀察組均高于對照組(P＜0.05)。
2.2教學(xué)質(zhì)量滿意度觀察組對教學(xué)質(zhì)量非常滿意57人(85.07%)，滿意9人(13.43%)，不滿意1人(1.49%)；對照組對教學(xué)質(zhì)量非常滿意42人(60.87%)，滿意20人(28.99%)，不滿意7人(10.14%)。2組滿意率比較差異顯著(P＜0.05)。
3討論
3.1輔助支持管理改進(jìn)了中醫(yī)院護(hù)理教學(xué)模式輔助支持管理并非僅簡單設(shè)計護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，而是針對不同學(xué)歷層次護(hù)生進(jìn)行臨床教學(xué)［3］，充分調(diào)動所有新進(jìn)科護(hù)生的主動學(xué)習(xí)能力，并盡快達(dá)到?？谱o(hù)理教學(xué)目標(biāo)。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)常采用跟班制，導(dǎo)致一個教學(xué)月不同老師分階段帶教，加之理論與操作教學(xué)后護(hù)生無參考資料可復(fù)習(xí)，可能導(dǎo)致因僅追求教學(xué)內(nèi)容數(shù)量而影響教學(xué)質(zhì)量的現(xiàn)象。而輔助支持管理中，每位護(hù)生從入科初級考核合格進(jìn)入臨床實踐學(xué)習(xí)到出科評價實現(xiàn)全程固定老師教學(xué)，護(hù)生課余可參考教學(xué)多媒體資料復(fù)習(xí)、鞏固、練習(xí)。《手冊》中完整記錄了護(hù)生各項學(xué)習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)考核狀況，有助于護(hù)士長及教學(xué)組長迅速完整地掌握護(hù)生基本情況，從而能及時有針對性地修改教學(xué)方案。此種有的放矢的全程、全面的教學(xué)，在提高護(hù)生?？茖W(xué)習(xí)質(zhì)量的同時，得到帶教老師、各學(xué)歷水平護(hù)生的好評及滿意。
3.2輔助支持管理提高了臨床教學(xué)老師專科中醫(yī)護(hù)理教學(xué)水平輔助支持管理后，各學(xué)歷層次護(hù)生與專屬教學(xué)老師之間的聯(lián)系更加緊密，形成一個協(xié)調(diào)的教學(xué)整體。教學(xué)老師在臨床教學(xué)中使用《手冊》，根據(jù)所帶護(hù)生的學(xué)歷層次明確該護(hù)生需要學(xué)習(xí)、掌握的所有內(nèi)容，按照實習(xí)內(nèi)容時間表有計劃、有步驟地安排教學(xué)，完成帶教任務(wù)。每年兩次實習(xí)期之間的?？谱o(hù)理老師教學(xué)能力培訓(xùn)及討論會，通過護(hù)理部主管教學(xué)主任-護(hù)士長-高年資教學(xué)組長質(zhì)控體系，支持、幫助臨床教學(xué)老師提高理論及操作、教學(xué)查房授課水平，培養(yǎng)帶教老師因人施教的意識、方法與能力，促進(jìn)老師自身綜合素養(yǎng)不斷提高；同時，教學(xué)老師在臨床護(hù)理教學(xué)中有完整的教學(xué)方案及管理體系可遵循，減輕了帶教老師心理及教學(xué)工作壓力，從而使?？浦嗅t(yī)護(hù)理教學(xué)及考核小組的整體水平得到了提高。
[關(guān)鍵詞]情況判決利益衡量行政訴訟
一、從一個典型案例說起
安徽省高級人民法院[2004]皖行終字第51號行政判決書：2001年8月，被告歙縣人民政府與第三人黃山徽蘭房地產(chǎn)開發(fā)公司簽定了《小北街改造項目協(xié)議書》。2002年8月，第三人以（歙）房預(yù)售證第005號預(yù)售許可證向社會公開預(yù)售上述協(xié)議書項目開發(fā)范圍內(nèi)新建房屋。2003年3月31日，位于該改造項目范圍內(nèi)原告張鐸所有的小北街15號的房屋（原告持有該地歙國用[2000]字第813號國有土地使用證）被拆除，原告張鐸提起要求撤銷被告該具體行政行為的訴訟。一審法院判決：確認(rèn)被告歙縣人民政府以《小北街改造項目協(xié)議書》形式規(guī)劃、管理和利用小北街15號地的行為違法，責(zé)令被告采取相應(yīng)的補救措施。其判決理由是：雖然被告沒有按照法律的規(guī)定和法庭的要求提供作出被訴具體行政行為的全部證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件，應(yīng)視為該具體行政行為沒有證據(jù)、依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷。但由于小北街15號地塊事實上已被納入小北街地段整體改造，且整體改造已全部完成，如判決撤銷可能造成重大損失，故應(yīng)適用《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第58條（以下簡稱第58條）之規(guī)定確認(rèn)其違法。原告不服，認(rèn)為小北街地段是商業(yè)開發(fā)，而非整體改造，撤銷被訴的具體行政行為不會給國家利益或者公共利益造成重大損失，故不應(yīng)適用第58條之規(guī)定，即以一審認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤為由提起上訴。2004年7月13日安徽省高級人民法院基于同樣理由作出了“駁回上訴，維持原判”的終審判決。
本案（以下簡稱為開發(fā)案）屬于情況判決適用的典型案例，法院依據(jù)司法解釋第58條，基于對涉案公共利益的保護(hù)，對本應(yīng)撤銷的被訴行政行為只確認(rèn)其違法以保留其法律效力，從而使該公共利益得到保全。但案件的審結(jié)并不意味著糾紛最后的塵埃落定，違法的行政行為因為保護(hù)公益而逃脫了法律的應(yīng)有制裁，個人合法利益因為公益的考量而失去了應(yīng)有的司法救濟(jì)，司法的公正，法律的威嚴(yán)在個案當(dāng)中被模糊化。這些也正是情況判決制度自設(shè)立以來一直飽受爭議的重要原因。本文擬就案中原告?zhèn)€人合法利益保護(hù)在實質(zhì)意義上缺失的現(xiàn)實對情況判決制度中個人利益保護(hù)問題予以探討，以圖對個人利益保障這一法律目標(biāo)在情況判決適用中得以更好實現(xiàn)并有所裨益。
二、情況判決中的利益衡量問題
情況判決制度由日本首創(chuàng)，經(jīng)由我國臺灣承繼完善，之后在祖國大陸《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第58條中得以確認(rèn)：“被訴具體行政行為違法，但撤銷該具體行政行為將會給國家利益或者公共利益造成重大損失的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出確認(rèn)被訴具體行政行為違法的判決，并責(zé)令被訴行政機關(guān)采取相應(yīng)的補救措施，造成損害的，依法判決承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹摋l規(guī)定即是我國大陸適用情況判決的法律依據(jù)。情況判決是指依據(jù)一般行政法治規(guī)則，被訴行政行為被確認(rèn)違法就應(yīng)當(dāng)予以撤銷，但基于國家利益或者公共利益的考慮而只判決確認(rèn)該行政行為違法而不予以撤銷，同時責(zé)令被訴行政主體采取其他補救措施，并賠償原告因該違法行政行為受到的損害的一種判決方式。其本質(zhì)即在于對一個本應(yīng)撤銷的違法行政行為，由于考慮到公共利益只確認(rèn)其違法，而繼續(xù)保持該行政行為效力的判決方式。根據(jù)司法解釋第58條之規(guī)定，我國情況判決的適用條件主要包括：第一，涉案行政行為違法，依法應(yīng)予撤銷。第二，如果撤銷該行政行為，將會給國家利益或者公共利益造成重大損失。
利益是人們一切行為的動力，決定著法律的產(chǎn)生、發(fā)展和運作，而法律的基本功能之一也在于對各種利益進(jìn)行平衡和協(xié)調(diào)。利益主體多元化的時代里，利益沖突已經(jīng)構(gòu)成了社會常態(tài)。當(dāng)利益沖突所引發(fā)的糾紛推列到法官的案前時，依法對所有涉案利益進(jìn)行衡量、取舍和協(xié)調(diào)就成為糾紛解決不可缺少的司法歷程。在情況判決當(dāng)中存在著公共利益與個人利益的現(xiàn)實沖突：一方面是如撤銷被訴行政行為，涉案公共利益可能會遭受重大的損失；另一方面如不撤銷被訴行政行為，涉案的個人合法利益則不能得到本應(yīng)有的保障。由此，作為法解釋方法的利益衡量原則在情況判決的適用當(dāng)中有著舉足輕重的作用。一方面需要衡量撤銷或不撤銷被訴行政行為，給公共利益帶來不同的影響；另一方面則需要在涉案的公共利益和個人利益之間進(jìn)行衡量，而后者對個人利益的保護(hù)顯得尤為重要。
保護(hù)各種合法利益的是法律追求的目標(biāo)。由于情況判決“承認(rèn)‘違法卻合乎公益’的情況的存在，而使得公益判斷脫離法治主義的束縛，極端情況下有可能淪為行政機關(guān)乃至司法機關(guān)的獨占與恣意”1.從而也為涉案個人的合法利益造成更大顯性或隱性的威脅和損害。同時由于公共利益自身固然的抽象性，以及法律對其“重大”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的模糊性，決定了情況判決在把法院推到了公共利益與個人利益“裁判者”的位置，留給法官頗大的自由裁量空間的同時，也給留下了諸多的技術(shù)難題，造成法律實務(wù)中個人利益的在實際意義上的淪喪的現(xiàn)象屢見不鮮。故此，情況判決適用條件得到法律和法理學(xué)家的眾多關(guān)注。而在這當(dāng)中對個人利益的衡量與保護(hù)則成為關(guān)注的焦點。
三、個人利益是利益衡量中的獨立因素
情況判決中當(dāng)事人利益保護(hù)不僅僅在于獲得事后賠償，還包括是否適用情況判決的選擇判斷過程中，也就是選擇適用情況判決的利益衡量過程中不單單考慮公共利益，而要考慮一切應(yīng)考慮因素，把個人利益加入對利益衡量的序列當(dāng)中。
公共利益不應(yīng)該是情況判決中利益衡量的唯一因素?，F(xiàn)代社會，公共利益與個人利益具有一致性和沖突兩個方面，個人利益至上或公共利益至上的絕對主義都是非理性的。公共利益也并非是個人利益的簡單相加，就某種層面上講，公共利益只不過是每個具體的個人利益中具有共性的那部分的總和，其源于個人利益而又獨立于個人利益。因此在現(xiàn)實生活中的某一具體時空之下，兩者不可避免地會存在著沖突與矛盾。
無可置疑，“大公無私”、“以大局為重”的精神理念，仍是我們傳統(tǒng)文化和現(xiàn)代精神文明建設(shè)所倡導(dǎo)的主旋律。公共利益至上的觀念在我國有更多的社會基礎(chǔ)和文化積淀，對我們的法官影響也更深。以保護(hù)既存的公共利益為立法初衷的情況判決制度的設(shè)置，不能不說在某種程度上是受到了這種觀念的影響。然而誠如有學(xué)者所說的那樣，“個人利益服從國家利益只能是體現(xiàn)一種道德上積極的觀念，從法律公平和正義的角度看，卻未必可行?！?
國家的存在、法律的設(shè)置，從根本目的上來講是在對個人權(quán)益的實現(xiàn)，從而個人權(quán)利以及其后所隱含的個人利益應(yīng)被作為公共權(quán)力的起點和終點，這是邏輯上的必然。如此一來，如果我們單純以公共利益為理由來否定個人利益，不僅會損害個人追求利益的積極性，進(jìn)而導(dǎo)致社會利益總量的下降，也會在某種程度上造成國家和法律的異化。
情況判決即是以利益衡量之法解釋方法來解決行政爭議的判決。利益衡量在行政個案中的最大意義在于當(dāng)涉案的公共利益與個人利益發(fā)生沖突時，盡量地在二者之間尋找到妥協(xié)的方案，在確保優(yōu)位利益的同時把讓位利益的犧牲程度降低到最小限度。也就是說，“利益衡量的結(jié)果應(yīng)使各種利益盡可能的最大化”。2而就筆者的理解，利益的最大化應(yīng)指的是社會整體利益的最大化。把它放在情況判決中利益衡量的領(lǐng)域上來講，也就是要求利益衡量的結(jié)果選擇，應(yīng)以衡量對象對促進(jìn)社會整體利益增進(jìn)的增進(jìn)量或減少社會整體利益損害的減少量的大小為依據(jù)，而不能簡單僅因為是涉及到公共利益或國家利益，就忽略對個人利益的關(guān)注。
基于此，筆者認(rèn)為公共利益至上的絕對主義是極不適當(dāng)?shù)?，在公共利益并不存在恒定的?yōu)位位階，它并不能夠獨立成為否定個人利益正當(dāng)?shù)?、充分的理由。因此，“在特定條件下，當(dāng)國家利益與個人利益發(fā)生沖突時，國家利益應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到保護(hù)，但在一般情況下，法院應(yīng)當(dāng)通過利益衡量來確定優(yōu)先保護(hù)國家利益還是個人利益。在個人利益可能遭受重大損失的時候，也應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)”。3這也就意味著，情況判決之所以對公共利益予以傾向性保護(hù)，并非在于或僅在于公共利益的性質(zhì)，而是基于某種衡量之后的一個選擇。
個人利益應(yīng)納入到利益衡量的序列當(dāng)中，關(guān)注個人利益是選擇適用情況判決的重要因素。我國情況判決制度法律規(guī)定中對公共利益的損失程序判斷標(biāo)準(zhǔn)未作明確規(guī)定，不能不說是立法的一個缺憾。之所以對公共利益損失程序的判斷標(biāo)準(zhǔn)給予關(guān)注，是基于以下幾個方面的考慮：其一，司法解釋第58條對情況判決限制以“將會給國家利益或公共利益造成重大損失”這另一前提條件，這當(dāng)中有個不言自明的暗示：如果該損失未達(dá)到“重大”之程度，則不得適用情況判決。同時《關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第59條規(guī)定，“根據(jù)行政訴訟法第五十四條第（二）項規(guī)定判決撤銷違法的被訴具體行政行為，將會給國家利益、公共利益或者他人合法權(quán)益造成損失的，人民法院在判決撤銷的同時，可以分別采取以下方式處理……”比較這兩條司法解釋的規(guī)定，我們可以看出，對公共利益所造成的損失是否達(dá)到“重大”之程度，是否撤銷被訴行政行為，是否適用情況判決的關(guān)鍵因素之一；其二，情況判決實則是對憲法共同所保護(hù)的個人利益和公共利益進(jìn)行衡量之后的結(jié)果。而從邏輯上講，“衡量”應(yīng)該是雙方或多方之間相比較的過程。如果缺乏相應(yīng)的參照標(biāo)準(zhǔn)或衡量對象，所謂“衡量”也只能淪為單方面的意志判斷?；蛟S我們可以從抽象的層面，用比例原則對以“公共利益”或“公共福祉”為理由限制個人合法權(quán)益的情況判決予以拘束，但如果缺失具體、客觀層面上的規(guī)制，情況判決的適用則可能因全系于法官的主觀價值判斷，缺少一般的根據(jù)而難免會落入脫離法治的窠臼；其三，公共利益的抽象性決定了在公共利益界定方面存在著必然的自由裁量空間。這即意味著我們只能在公共利益與個人利益的衡量過程中進(jìn)行客觀規(guī)制，才能真正在防止情況判決的被濫用方面有所作為，以保護(hù)個人利益不受看似合法卻實則違背立法意旨和立法精神的傷害；其四，公共利益與人個利益是行政權(quán)力運行的并行目標(biāo)，任何偏廢與立法意旨都是相違背的。由此情況判決在同受法律保護(hù)的公共利益與個人利益之間所采取的妥協(xié)方案應(yīng)是對二者進(jìn)行“衡量”而非“取舍”的結(jié)果。但公共利益與私人利益是性質(zhì)不同，二者難以進(jìn)行直接的比較，所以確立一客觀標(biāo)準(zhǔn)具有了重要的意義。由此看來，對情況判決中涉案公共利益的損失程度這一客觀適用條件的判斷標(biāo)準(zhǔn)予以明確的規(guī)定，是嚴(yán)格情況判決適用條件，更好實現(xiàn)情況判決制度立法意旨的關(guān)鍵步驟之一。
對公共利益損失程度的判斷，日本和我國臺灣均以“考慮原告所蒙受的損害的程度，其損害的賠償或者防止的程度及方法以及其他一切情況”（日本《行政案件訴訟法》第31條）、“經(jīng)斟酌原告所受損害、賠償程度、防止方法及其他一切事情”（臺灣地區(qū)《行政訴訟法》第198條）作為利益衡量參照的標(biāo)準(zhǔn)，這一點值得我們借鑒。即在我國情況判決的適用條件或法律適用過程當(dāng)中，應(yīng)把原告方的個人利益納入到利益衡量的過程當(dāng)中，考慮原告方所受的損害程度、其損害賠償或防止的程度及方法等一切因素。一方面是為規(guī)制情況判決制度的濫用，另一方面則是對情況判決中的個人利益予以應(yīng)有的關(guān)注和保護(hù)。
值得一提的是，在這個衡量比較的過程當(dāng)中，應(yīng)該杜絕單純以經(jīng)濟(jì)效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”。首先，公共利益包含政治的、經(jīng)濟(jì)的、文化的、社會的等多方面的內(nèi)容，法律的尊重、法治的維護(hù)也是公共利益內(nèi)容之一。其次，單純以經(jīng)濟(jì)利益為衡量標(biāo)準(zhǔn)會造成法律價值的扭曲，在一個以經(jīng)濟(jì)效益為取向的分析方法中，由于政府“實行程序所花費的成本，比私人因此所得到的利益更為明顯可見，而且政府的負(fù)擔(dān)是較不可避免的……從而（使）不可避免的行政成本重于個別程序保障所導(dǎo)出價值，而使程序的保障相形之下被犧牲”1，而最終導(dǎo)致“原本應(yīng)該受到正當(dāng)程序條款保障的私人，反而失去踐行程序的權(quán)利”。2即如果單純以經(jīng)濟(jì)效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”，很容易會造成近乎所有的衡量結(jié)果都對政府有利，而使得個人合法的利益在實質(zhì)意義上被架空，從而使情況判決淪為法院對剝奪個人合法利益行為正當(dāng)化的手段，最終落入司法恣意的窠臼。故此，我們在進(jìn)行利益衡量時，應(yīng)對其適用的范圍、必須考慮的要素作更為嚴(yán)格和周全的設(shè)置。這當(dāng)中有學(xué)者認(rèn)為“如果個人利益因為涉案行政行為的撤銷，也可能造成重大損失時……也應(yīng)該適用情況判決”3的觀點，就是單純從經(jīng)濟(jì)效益的角度來理解“利益最大化”，從而擴(kuò)大情況判決適用范圍的典型表現(xiàn)，筆者認(rèn)為該觀點值得商榷。至于涉案第三人的利益損害應(yīng)如何處理，因?qū)儆诹硪粚用娴膯栴}，在這里不作深述。
四、結(jié)語
回歸到“開發(fā)案”中，可以認(rèn)為本案之所以適用情況判決，并非僅因為“小北街改造”這一開發(fā)項目是屬于“公共利益”，而是經(jīng)過衡量該公共利益“如判決（被告行政行為）撤銷可能造成重大損失”之后所作的法律適用。我們姑且不論本案中對該“公共利益”的界定是否合適，純粹從法律適用的邏輯這一點上來看，根據(jù)我國現(xiàn)有法律的規(guī)定，該案的判決結(jié)果無疑是正確的，由于法律規(guī)定缺失，法院在處理過程、判決理由中沒有交代個人利益在利益衡量過程中的作用。
對公共利益損失是否“重大”的標(biāo)準(zhǔn)的界定是“開發(fā)案”審判應(yīng)考量的焦點所在。然而一審過程中法院的判決理由只列舉了“小北街改造”這一開發(fā)項目是屬于“公共利益”、“如判決（被告行政行為）撤銷可能造成（該公共利益的）重大損失”，但對該可能損失程度之所以能夠界定為“重大”的參照標(biāo)準(zhǔn)和論證過程并未作以說明。二審中二審法院認(rèn)同該理由成立但同樣也未對此兩個方面進(jìn)行說明。在目前，對這個標(biāo)準(zhǔn)的把握和過程的論證，我們只能冀求在法官“心證”過程中能夠存在并得以良好的運用和運行。這固然是我國行政審判書本身的沉疴所在。而筆者認(rèn)為，由于公共利益本身固有的抽象性，出于對個人利益保護(hù)之目的，應(yīng)該更多地在公共利益與個人利益的衡量標(biāo)準(zhǔn)中注入更多的客觀因素，把個人利益納入到利益衡量的序列當(dāng)中，明確利益衡量應(yīng)考量的因素，以圖縮小法官在情況判決中可以自由裁量的空間，為情況判決立法初衷的正當(dāng)實現(xiàn)提供更多更為務(wù)實的保障，而把它在法律中予以明確規(guī)定，則是實現(xiàn)這一目的的最好途徑。
1「中國臺灣翁岳生主編：《行政訴訟法逐條釋義》，五南圖書出版公司2003年版，第562－563頁。
1甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執(zhí)法與行政審判》，2003年第2期，第144頁。
2甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執(zhí)法與行政審判》，2003年第2期，第156頁。
3甘文：《行政訴訟法司法解釋之評論——理由、觀點與問題》，中國法制出版社2000年版，第167頁。
1葉俊榮：《環(huán)境行政的正當(dāng)法律程序》，自印本，1997年版第79頁。
