時間：2023-03-08 15:33:56
序論：在您撰寫急診醫(yī)學(xué)論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1內(nèi)容
通過傷情評估、搶救生命、請示匯報、及時分流等環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)如何實行撿傷分類、正確啟動應(yīng)急響應(yīng)等級，做到職責(zé)明確，救治有序、高效。
1.2方法
理論講授與應(yīng)急演練相結(jié)合，設(shè)定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓(xùn)如何正確實施批量創(chuàng)傷急救流程，并及時總結(jié)匯總問題，使急救流程得到不斷優(yōu)化。
2批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵流程
2.1撿傷分類及患者標志
撿傷標志應(yīng)具有醒目、共識、統(tǒng)一的特點，國際上將撿傷標志稱為“標簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標志統(tǒng)一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴重，隨時可致生命危險，需立即進行搶救；“黃色”代表傷情嚴重，應(yīng)盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴重，可容稍后處治；“黑色”代表已經(jīng)死亡。根據(jù)傷票不同進行分區(qū)救治，設(shè)立搶救區(qū)、外科治療區(qū)、候診區(qū)等。當(dāng)創(chuàng)傷患者到達后，根據(jù)撿傷情況將4種顏色的分類標記貼于創(chuàng)傷患者左上臂，并同時以編號代替創(chuàng)傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創(chuàng)傷患者編號牌，貼于創(chuàng)傷患者胸前，隨創(chuàng)傷患者流動到不同的臨床或醫(yī)技科室，以便對創(chuàng)傷患者進行快速識別。
2.2穩(wěn)定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對創(chuàng)傷患者進行急救處理并進行緊急復(fù)蘇，依據(jù)ABCDE原則進行。A：維持呼吸道通暢、保護頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環(huán)支持、控制出血；D：評估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；E：傷患處及防止失溫。
2.3正確請示匯報及啟動應(yīng)急響應(yīng)等級
根據(jù)《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。批量創(chuàng)傷患者到達后由急診科主任負責(zé)啟動批量創(chuàng)傷患者急救流程。急診科就創(chuàng)傷患者數(shù)量、傷情、需參與救治科室立即向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報，后者還需就擬調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備請示匯報主管院長并按照程序向上級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門報告。
2.4創(chuàng)傷患者信息流的掌握
由于批量創(chuàng)傷患者人數(shù)較多，傷情等級不同，多無家屬陪伴，因而，對批量創(chuàng)傷患者信息流的掌握對及時了解創(chuàng)傷患者情況，并據(jù)此合理調(diào)用人力、物力支援起著至關(guān)重要的作用。首診醫(yī)生需及時填寫“批量創(chuàng)傷患者信息匯總表”。
2.5應(yīng)急隊伍的各級醫(yī)護人員職責(zé)明確
當(dāng)批量創(chuàng)傷患者到達急診科現(xiàn)場后預(yù)檢分診護士及時判斷傷情等級，通知科室相關(guān)人員到位；搶救室醫(yī)生即刻對危重傷患者進行急救；急診科主任啟動綠色通道、調(diào)配本科人力及估算需增援人力、物資及時匯報、現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)，應(yīng)兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護士長應(yīng)協(xié)助急診科主任現(xiàn)場指揮工作，并指派專人負責(zé)實驗室檢查項目的實施、掌握創(chuàng)傷患者流向；總住院醫(yī)生作為協(xié)調(diào)員協(xié)助急診科主任對醫(yī)生的調(diào)動、發(fā)放創(chuàng)傷患者ID及“突發(fā)群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時更新患者信息流；每例創(chuàng)傷患者的首診護士、醫(yī)生應(yīng)負責(zé)該創(chuàng)傷患者的所有診治過程。
3批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵技能
3.1心肺復(fù)蘇技能
按2010年國際心肺復(fù)蘇指南進行教學(xué)培訓(xùn)，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養(yǎng)快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復(fù)蘇。
3.2兒童創(chuàng)傷評分（CRAMS）
運用CRAMS系統(tǒng)快速進行傷情評估包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運動及語言。CRAMS越低，傷情越重。
3.3多發(fā)傷的診斷與急救能力
在批量創(chuàng)傷中出現(xiàn)2個以上的解剖部位，其中至少1處出現(xiàn)危及生命的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。區(qū)分危及生命傷情的能力則是多發(fā)傷診治的重點，如早期發(fā)現(xiàn)大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內(nèi)出血、股骨或骨盆骨折、動（靜）脈穿刺傷、嚴重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創(chuàng)傷應(yīng)急流程中的協(xié)調(diào)與指揮
4.1建立院級應(yīng)急梯隊
醫(yī)院常規(guī)工作中應(yīng)建立突發(fā)應(yīng)急事件應(yīng)急隊伍的組織構(gòu)架包括專家治療組的構(gòu)成與職責(zé)分工。
4.2搶救物資藥品充足、應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通
定期檢查、及時更新補充搶救設(shè)施、設(shè)備及藥品，應(yīng)急隊伍醫(yī)護人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創(chuàng)傷患者進入“急診綠色通道”，各醫(yī)療、醫(yī)技部門，如掛號、預(yù)檢、實驗室檢查、取藥及收費等處均能立即提供優(yōu)先服務(wù)，以保障“急救綠色通道”快速、高效運行。
4.4創(chuàng)傷患者的家屬、媒體管理
設(shè)立家屬專門等候區(qū)，以保障搶救工作順利進行，建立聯(lián)絡(luò)人制度，以便及時通報傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治教學(xué)培訓(xùn)
突發(fā)事件的及時、正確應(yīng)對關(guān)乎人民群眾財產(chǎn)、生命安全，是考驗政府協(xié)調(diào)、組織、保障能力及醫(yī)療機構(gòu)救治能力的重要標準。近年來，日益得到國家、各級行政部門的重視。多部應(yīng)急法案的出臺旨在建立預(yù)案，以達到有組織、有計劃地實施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失的目的。本院作為西部地區(qū)大型?？苾和t(yī)院，在突發(fā)事件的兒童救治中發(fā)揮重要作用，其中批量創(chuàng)傷的急救則是突發(fā)事件的重要內(nèi)容。批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且應(yīng)急體系涉及多個臨床科室及行政部門。醫(yī)學(xué)生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創(chuàng)傷患者的救治流程、應(yīng)急機制的響應(yīng)模式、批量創(chuàng)傷患者的有序管理，對其在今后臨床工作中面臨突發(fā)事件的處治有重要借鑒意義。在批量創(chuàng)傷患者的救治中以下問題是醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。
5.1加強醫(yī)學(xué)生急救意識及急救技能培訓(xùn)
當(dāng)突然面臨批量創(chuàng)傷事件時具有醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)學(xué)生理應(yīng)是急救隊伍的重要成員。因此，對醫(yī)學(xué)生急救思維和急救能力的培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學(xué)生通過在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的實習(xí)、輪轉(zhuǎn)，加強其對危及生命狀態(tài)的準確評估和正確處治。當(dāng)然，豐富的急救知識是建立在各?？茖W(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的專門臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。
5.2以撿傷分類為基礎(chǔ)的救治順序是批量創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
強調(diào)撿傷分類在批量創(chuàng)傷處置中的重要作用，以急救知識為基礎(chǔ)，根據(jù)“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結(jié)果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時得到搶救機會，并根據(jù)患者病情變化，隨時調(diào)整撿傷等級，保障批量創(chuàng)傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優(yōu)化急救流程能顯著提高批量創(chuàng)傷救治效率
定期強化搶救技能培訓(xùn)，定期舉行應(yīng)急演練培訓(xùn)，并結(jié)合本院批量創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗，不斷優(yōu)化流程，尤其在批量創(chuàng)傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負責(zé)創(chuàng)傷患者實驗室檢查項目、專人負責(zé)醫(yī)療費用的協(xié)商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責(zé)明確。不斷優(yōu)化、合理的急救流程是批量創(chuàng)傷救治的核心。
6結(jié)語
1.1存活及死亡患者SIRS評分和MEWS評分比較188例患者存活156例，死亡32例。兩組性別比和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），死亡患者SIRS評分和MEWS評分均高于存活患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表1。
1.2兩種評分方法下患者評分情況采用SIRS評分，存活156例患者中0分16例，1分31例，2分85例，3分23例，4分1例；死亡32例中0分2例，1分3例，2分5例，3分17例，4分5例；兩組評分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=35.21，＜0.01）。采用MEWS評分，存活156例患者中0～3分93例，4～6分34例，7～9分21例，10～12分10例，13～15分1例；死亡32例中0～3分1例，4～6分17例，7～9分7例，10～12分4例，13～15分3例；兩組評分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=29.43，＜0.01）。
1.3ROC曲線分析SIRS評分臨界值為2.5，此時敏感度為74.3%，特異性為47.6%，陽性預(yù)測值為77.3%，陰性預(yù)測值為46.5%，其A=0.721；MEWS評分臨界值為6.2，此時敏感度為78.3%，特異性為49.2%，陽性預(yù)測值為79.1%，陰性預(yù)測值為44.2%，其A=0.812。MEWS評分ROC曲線下面積高于SIRS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=2.34，＜0.05）。見封四彩圖1。
2討論
急診搶救室不但患者眾多，而且患者疾病譜非常寬泛，為了能更好的診斷及治療患者，需對患者病情及預(yù)后進行準確的評估，故目前臨床上急需準確合理，簡單易行的評估方法。目前臨床上評估方法較多，主要有MPMⅡ、APA-CHE評分及SAPSⅡ評分等，但這些評估方法雖比較準確，具有一定的效果，但評分方面較復(fù)雜，收集評分數(shù)據(jù)周期較長。因此并不非常適合急診搶救室對病情和預(yù)后的評估。
SIRS評分為一種簡單評分系統(tǒng)，最初于上世紀90年代提出，因為它的4條診斷標準較寬泛，不能有效診斷患者病情，曾一度不被重視。但最近發(fā)現(xiàn)該評估系統(tǒng)在評價急診搶救室患者的病情及預(yù)后方面為一個具有較大價值的指標。MEWS評系統(tǒng)為一種簡單有效，可操作性較強的評估方式，廣泛應(yīng)用急診搶救室對患者的評價。
1.1全能急救護理人員欠缺，護士素質(zhì)參差不齊，護士服務(wù)觀念陳舊
由于醫(yī)院護理管理人員缺乏，急診護理人員均來自不同科室人員，均未經(jīng)過急診專科的專業(yè)學(xué)習(xí)和?？婆嘤?xùn)，低年資護士均沒有5年臨床護理經(jīng)驗，直接上崗，法律知識缺乏，對處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力差，護理經(jīng)驗少，對醫(yī)院的護理規(guī)章制度不能熟練掌握，高年資護士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對患者的服務(wù)意識差，不能仔細觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動，甚至失態(tài)，而急診的醫(yī)護人員對各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過于夸張，產(chǎn)生反感情緒，因此，工作欠積極主動。
1.2各項規(guī)章制度落實不到位
個別護士不嚴格執(zhí)行交接班制度，由于急救設(shè)備多，進行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設(shè)施查看備用狀態(tài)，執(zhí)行各項操作時，由于急救時病情危急，各種記錄、標識不及時書寫，護理文書記錄不嚴密，查對不嚴格，搶救患者使用搶救儀器不嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，危重患者的搶救制度落實不徹底，不能及時巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現(xiàn)象，均可造成護理不良事件。
1.3相關(guān)科室方面的問題
輔助科室如功能科、檢驗科、放射科、收費室、藥劑科等由于急癥患者沒有時間性，隨時來做檢查，中午、夜間或節(jié)假日期間找不到人、機器現(xiàn)開機，或是患者未帶足費用，相關(guān)科室不予檢查，都會耽誤時間，這些都容易引起糾紛，產(chǎn)生不滿情緒。
2管理對策
2.1成立科內(nèi)質(zhì)控管理小組，加強安全管理
科內(nèi)成立質(zhì)控小組，年資高的護士為質(zhì)控組成員，按照護理質(zhì)量標準分工明確，責(zé)任到人，互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，隨時告知，每月一次全科護理質(zhì)量分析會，進行發(fā)現(xiàn)問題，分析、整改、反饋、評價，再整改、再評價，建立護理質(zhì)量持續(xù)整改體系，運用現(xiàn)代化質(zhì)量管理方法，將各種制度真正落實到位，使急診護理質(zhì)量管理制度化、標準化，真正落實到位，切實為患者提供安全放心滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.2提高科內(nèi)護士整體的急救護理操作技能重點加強培訓(xùn)年輕護士的嚴謹慎獨精神：根據(jù)能級護士制訂不同的培訓(xùn)計劃，利用每天晨會交班完畢后組織護士按照培訓(xùn)計劃進行急救專科理論操作技能的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)各種急診常見急癥搶救流程，培養(yǎng)每名急診護士的快速反應(yīng)能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應(yīng)急能力，使護理人員在急救時從容應(yīng)對各種急癥，即使急救時間再緊迫，也嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，保證護理安全。
2.3保障各項制度的落實，加強規(guī)章制度的培訓(xùn)
制度健全，但監(jiān)督管理不到位，也是影響護理質(zhì)量管理的因素，要不斷加強規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，尤其是對個別護士進行重點幫教，落實制度的自覺性，不定期檢查制度落實情況，特別是查對、交接班制度，與平時工作考核掛鉤，激發(fā)大家嚴格按照制度完成每一項護理操作，確保急救設(shè)備、器材隨時處于備用狀態(tài)。
2.4積極與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通，加強院領(lǐng)導(dǎo)對急診醫(yī)學(xué)科的重視
醫(yī)院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發(fā)意外災(zāi)害患者多的情況，急診醫(yī)護人員應(yīng)付不了，由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班及時抽調(diào)備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時機，對沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴格的相關(guān)規(guī)章制度，夜間節(jié)假日須向急診醫(yī)護人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設(shè)備儀器，爭取在短時間內(nèi)及時救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結(jié)術(shù)語
1.1方法
①對照組成員在急診搶救中實施常規(guī)護理措施。②實驗組成員在急診搶救過程中實施綜合護理干預(yù)：a.保持呼吸道的通暢：安置患者，一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，清除患者口腔分泌物，必要時使用舌鉗、吸引器等輔助工具避免窒息的發(fā)生。同時給患者吸氧，一般氧流量為2~4L/min，濃度為40%。嚴重呼吸困難者，根據(jù)實際情況給患者進行氣管切開，必要時使用呼吸機。b.迅速建立液路：建立兩條以上靜脈通路，使用大號留置針，根據(jù)醫(yī)囑補充血容量，及時留取血液標本以備檢查。c.嚴密監(jiān)測患者的生命體征，嚴防休克的發(fā)生。對于顱腦外傷的患者極易發(fā)生腦疝和休克，接到患者后，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意觀察患者瞳孔、意識、神志、面色、血壓的改變，如果患者出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白，皮膚濕冷、表情淡漠、神志不清、血壓下降，應(yīng)考慮發(fā)生了休克，此應(yīng)及時報告醫(yī)師，進行抗休克治療。此外，應(yīng)格外注意患者的尿量，從而對組織灌注量、血容量、腎功能狀態(tài)做出準確的判斷。d.傷口處理：首先評估傷口類型，不要隨意搬動患者，配合醫(yī)師進行CT掃描，然后進行傷口的包扎，骨折患者進行簡單的固定，有血管破裂導(dǎo)致持續(xù)出血可進行加壓止血，并記錄出血時間、出血量，止血時應(yīng)注意間歇松緩止血帶。e.迅速完成術(shù)前準備：迅速進行藥物過敏試驗、血型交叉、留置導(dǎo)尿管、備皮等，并將患者送往手術(shù)室。在護送過程中應(yīng)注意輕搬輕放，避免內(nèi)出血的發(fā)生。在搬運過程中，護理人員應(yīng)注意導(dǎo)尿管、輸液管道、氧管等管道的安置，并隨時觀察患者的生命體征的改變。f.心理護理：患者面對突如其來的意外創(chuàng)傷，多數(shù)會產(chǎn)生焦慮煩躁的情緒，又加之顱腦損傷可能導(dǎo)致意識障礙，患者甚至出現(xiàn)譫妄等病理性的情緒，此時護理人員應(yīng)及對患者的心理狀態(tài)予以評估，安慰患者，緩解其不良情緒。另外，由于患者多數(shù)是意外受傷，多數(shù)無家人的陪伴，此時護理人員應(yīng)想辦法和家人取得聯(lián)系，并告知其患者正在進行治療，穩(wěn)定家屬情緒。家屬來院后，護理人員應(yīng)熱情接待，向其介紹住院環(huán)境，盡量滿足需要，做好相應(yīng)的工作。
1.2觀察指標
①根據(jù)受傷患者的病死率和治療后功能障礙發(fā)生率評價搶救效果。其中功能障礙包括：語言障礙、智力障礙、運動障礙。②根據(jù)患者及家屬的滿意率進行評價，滿意程度分為：非常滿意、基本滿意、不滿意。其中滿意率=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總參評人數(shù)。
1.3統(tǒng)計方法
將全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。使用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用t檢驗，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗。當(dāng)P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
實驗組死亡發(fā)生率為2.2%，治療后障礙發(fā)生率為22.9%，明顯低于對照組的3.0%和25.4%，實驗組成員的滿意率為91.8%，明顯高于對照組的85.3%，P<0.05，對比結(jié)果有顯著差異，有相關(guān)統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
3討論
對去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來統(tǒng)計，孕婦年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計資料表明：入手術(shù)室收縮壓（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
2、麻醉選擇及處理
采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導(dǎo)插管，接麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復(fù)方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術(shù)要求。對重癥休克患者經(jīng)快速補液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。
3、分析討論
（1）按照血壓變化，及時調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失
血性休克。循環(huán)血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補充血容量，穩(wěn)定血壓，對病人安全渡過麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補液血壓回升不理想，應(yīng)立即在局麻下開腹止血。切忌在未進行擴容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進一步的抑制。
（2）規(guī)范操作又不失靈活
失血性休克分級為一級、二級時，應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應(yīng)采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強循環(huán)動力學(xué)指標監(jiān)測，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復(fù)合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導(dǎo)時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復(fù)合芬太尼維持麻醉
（3）對失血過多病人要多管齊下
必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴張、血液淤積于血管內(nèi)造成機體有效血容量相對不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進一步下降，這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機體代償能力強，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。
（4）對失學(xué)過多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式
應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴容,但休克情況一時無改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補液擴容的前提下,合理麻藥用量時機，連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時間。
應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用獨立樣本t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組與對照組成績的比較2組學(xué)生的填空和名詞解釋成績無顯著性差別（P>0.05），病例分析和心肺復(fù)蘇技能成績觀察組明顯大于對照組（P＜0.01）（表1）。
2.2觀察組對情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)的評價100%的學(xué)生喜歡情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)法，96.7%認為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合能力，93.5%認為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績，96.7%認為該教學(xué)法可以提高團隊合作能力和人際溝通能力。
3討論
急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)是七年制學(xué)生的重要課程之一，急診患者病情多復(fù)雜危重，臨床癥狀不典型，強調(diào)急救綜合能力的培養(yǎng)，這對于臨床經(jīng)驗較少的七年制學(xué)生來說掌握起來較困難，教學(xué)難度大。傳統(tǒng)的帶教方式是以教師為中心，教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)課的知識，然后再帶領(lǐng)學(xué)生床邊看病人。這種方法學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，且受學(xué)時和病例所限，學(xué)生難以見到急診典型危重病人的搶救，不利于培養(yǎng)急救技能和綜合能力，同時妨礙了學(xué)生的主觀能動性和自主學(xué)習(xí)的能力，降低了臨床教學(xué)效果。情景教學(xué)法是根據(jù)一定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置一定的情景，以形象、直觀、生動的方式讓學(xué)生融入到特定的病例搶救和治療情景中去，加深學(xué)生對系統(tǒng)理論的深刻理解和對實際操作的感性認識，設(shè)身處地地思考問題，解決問題的教學(xué)方法。它把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的典型問題情境中，通過學(xué)生的自己判斷，搶救和治療來解決真實的臨床問題。
情景教學(xué)可以培訓(xùn)學(xué)生優(yōu)秀的臨床思維、規(guī)范的急救技能、默契的團隊合作精神和個人隨機應(yīng)變的能力，情景教學(xué)將形象思維與抽象思維相結(jié)合，激發(fā)七年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)吸引力，本研究顯示93．5％的學(xué)生認為情景教學(xué)結(jié)合CBL可以提高學(xué)習(xí)興趣，與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致。情景教學(xué)具有可重復(fù)、可更改、可評估的特點，是接近真實的模擬場景的演練。學(xué)生在急救過程中扮演不同的角色，分工合作，培養(yǎng)團隊合作精神，應(yīng)急能力和綜合分析能力也不斷提高，與家屬和醫(yī)生之間的溝通能力不斷提高。經(jīng)過這樣的培訓(xùn)才能為以后在臨床工作遇到相似場景時，才會臨危不亂，及時有效的救治危重患者。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-Basedlearning，CBL)是由教師提出典型案例，并對其進行分析，組織學(xué)生有針對性地進行討論，在實際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識，具有鮮明的針對性、過程的動態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動性等特征。
CBL的重點是病例選擇問題，病例要具有典型性、啟發(fā)性和趣味性，在急救場景下設(shè)置典型的需要急救的危重病例是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點，本研究設(shè)置的病例為急性心肌梗死心臟驟停、上消化道出血和多發(fā)傷等急診常見危重病例。在急診的場景中培養(yǎng)學(xué)生快速診斷和處理危重病的能力，如果學(xué)生處理有一些失誤，可以反復(fù)演練直到學(xué)生熟練為止。情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論知識與臨床實踐相結(jié)合能力非常有意義，可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，使學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)更具積極性和主動性。
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時根據(jù)自身經(jīng)驗和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機制發(fā)現(xiàn)問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學(xué)依據(jù)。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項高、尖、專的專項技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗；加強對本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經(jīng)驗等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實踐的科學(xué)決策方法，其要點是將已經(jīng)發(fā)表的文獻作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時靈活處理其他相關(guān)影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
四、結(jié)語
