時(shí)間：2023-03-14 15:15:08
序論：在您撰寫疑難病例護(hù)理時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：目的：探討腫瘤患者傷口的疑難病分析在?？菩〗M學(xué)習(xí)中的作用。方法：成立傷口?？菩〗M，每季度完成各自科室的傷口病例收集，針對傷口愈合的疑難點(diǎn)，其處理程序按時(shí)間順序做出幻燈片進(jìn)行探討；探討后現(xiàn)場反饋，并將相關(guān)薄弱的知識點(diǎn)進(jìn)一步行理論授課和實(shí)踐指導(dǎo)，1年后年終反饋學(xué)習(xí)效果。結(jié)果：傷口小組成員對疑難病例討論的學(xué)習(xí)方式滿意度、收獲率均有提高，對傷口的認(rèn)識、處理步驟和方法更有循證依據(jù)。結(jié)論：組織傷口專科小組成員定期疑難病例分析，提高護(hù)理人員對傷口的正確認(rèn)識和處理，促進(jìn)愈合。
關(guān)鍵詞 ：腫瘤患者；疑難病例；傷口愈合；?？菩〗M
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.048
腫瘤患者是一個(gè)特殊群體，為了提高患者的生活質(zhì)量，減少平均住院日，給患者提供高效安全的傷口護(hù)理，對其進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的預(yù)測、評估、處理和記錄，是成立傷口?？菩〗M的目標(biāo)所在。腫瘤患者的傷口因病情進(jìn)展，基礎(chǔ)營養(yǎng)差，其處理過程耗時(shí)長，患者生活質(zhì)量受到不同程度的影響，這就給?？苽谛〗M成員提出更大的挑戰(zhàn)。為此，我傷口?？菩〗M在傷口理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，每季度進(jìn)行1次腫瘤患者傷口疑難病例討論，使小組成員在理論和實(shí)踐能力上得到迅速提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2011年6月~2012年6月我腫瘤中心組建傷口?？菩〗M，共討論疑難病例12例，男6例，女6例。年齡12~70歲。Ⅳ期壓瘡2例，Ⅲ期壓瘡2例，Ⅱ期壓瘡1例，皮炎傷口3例，瘤性傷口4例。開展相關(guān)授課10次，小組成員16名，性別均為女性，年齡26~37歲。學(xué)歷：本科12人，?？?人。職稱：主管4人，護(hù)師5人，護(hù)士7人。腫瘤內(nèi)科11人，外科4人，重癥ICU 1人。
1.2方法
1.2.1收集資料小組成員均為相關(guān)科室骨干，通過初期的傷口理論培訓(xùn)，運(yùn)用傷口的測量標(biāo)準(zhǔn)對各自病區(qū)內(nèi)發(fā)生的傷口問題，按照類別、處理程序和換藥時(shí)間順序拍下照片，每次照片要求角度一致（首先要獲得患者的同意）。同時(shí)收集患者發(fā)生傷口問題時(shí)的一般情況、治療方案、護(hù)理問題及相應(yīng)措施，提出疑難點(diǎn)。以上的資料收集限于壓瘡Ⅲ期或以上病例、復(fù)雜腫瘤傷口、嚴(yán)重滲出放射性皮炎傷口等。疑難病例討論根據(jù)腫瘤患者傷口情況定期組織（每季度1次）會(huì)診，這些疑難病例中沒有愈合或是愈合效果差的將參加疑難病例討論。
1.2.2制作幻燈片將收集的資料按照患者病情介紹；傷口發(fā)生的時(shí)間、評估、護(hù)理期間傷口的變化；使用的護(hù)理工具；其愈合情況全部按照時(shí)間排序，將之前收集的照片附上相應(yīng)的文字說明；最后提出護(hù)理中的疑難點(diǎn)供大家討論，并將上述內(nèi)容制成幻燈片。小組成員將幻燈片（每人1個(gè)病例，特殊的可有多個(gè)）上交到小組組長（護(hù)理管理者）整理，之后試講20 min，由組長從小組成員所有病例中挑選出值得探討的內(nèi)容和有學(xué)習(xí)價(jià)值的病案分析（一般3~4個(gè)案例），并對幻燈片制作提出相應(yīng)的修改意見。
1.2.3討論前準(zhǔn)備將確定后的案例以文字形式將其病情介紹、傷口分類及傷口處理中遇到的疑難點(diǎn)發(fā)送到每個(gè)成員手中，目的是熟悉病情，讓專科成員有時(shí)間搜索文獻(xiàn)查閱相關(guān)資料，備討論時(shí)提出建設(shè)性意見和疑惑。
1.2.4討論學(xué)習(xí)討論的成員除了?？菩〗M成員之外，再邀請有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)傷口管理者、造口師、營養(yǎng)師等參加，討論前由小組成員先提出護(hù)理中的疑難點(diǎn)，講出自己的想法和觀點(diǎn)，然后大家分別從腫瘤患者的傷口特點(diǎn)、營養(yǎng)支持、疾病狀態(tài)及進(jìn)展展開討論，每個(gè)?？菩〗M成員均有自由發(fā)言權(quán)，大家以圓桌形式相互探討，提出交流意見和建議，并將疑難知識點(diǎn)和操作難點(diǎn)收集匯總，作為此次討論的延伸學(xué)習(xí)內(nèi)容，并以此內(nèi)容安排下次的理論授課。
1.3評價(jià)指標(biāo)評價(jià)傷口?？菩〗M成員綜合考試成績。≥60分為達(dá)標(biāo)，＜60分為不達(dá)標(biāo)。對小組成員發(fā)放培訓(xùn)模式的評價(jià)問卷，發(fā)放16份，均有效回收，回收率100%。具體內(nèi)容包括：（1）資料的收集。每培訓(xùn)3個(gè)月完成1次，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，告知傷口病例收集標(biāo)準(zhǔn)，傷口照片收集規(guī)范，將傷口病例的文字內(nèi)容和照片內(nèi)容以電子文檔形式發(fā)給傷口小組公共郵箱。（2）傷口護(hù)理流程報(bào)告。每培訓(xùn)3個(gè)月完成1次，要求每人運(yùn)用護(hù)理流程的方法結(jié)合傷口評估與測量技術(shù)收集典型傷口資料寫個(gè)案護(hù)理報(bào)告，用PPT形式報(bào)告20 min。（3）疑難傷口討論。每人每季度在疑難病例討論中要發(fā)表自己對傷口治療的相關(guān)循證依據(jù)，要求能將傷口的延伸知識與實(shí)際操作相結(jié)合。（4）理論考試。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容確定理論考試試題和評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分。半年考1次。（5）操作考核。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制定操作考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分。半年考一次。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)描述方法。
2結(jié)果（表1）
3討論
3.1規(guī)范收集傷口資料，提高對傷口的正確認(rèn)識和處理通過定期的學(xué)習(xí)交流統(tǒng)一傷口收集的標(biāo)準(zhǔn)流程和方法，在病例分享中，展示的病例不會(huì)因?yàn)椴僮饕?guī)范和流程的混亂而影響分析和判斷。大家在通過處理傷口中的使用方法和結(jié)果對照，提出更合理的處理流程，每次的學(xué)習(xí)對成員更是一種經(jīng)驗(yàn)的交流，通過學(xué)習(xí)討論、定期開展小組學(xué)習(xí)，有助于?？瞥蓡T的傷口護(hù)理理念得以更新，相關(guān)理論知識和技術(shù)水平得以提升，減少了獨(dú)自摸索復(fù)雜傷口處理的學(xué)習(xí)過程。
3.2鍛煉疑難點(diǎn)分析能力，提高科研水平在每次的病例分析討論中，各層級學(xué)員們通過對自己處理的病例講解，能條理性的整理自己對疑難點(diǎn)的觀察要點(diǎn)，通過查閱文獻(xiàn)增加分析能力，將自己的工作變成成果展示出來本著循證護(hù)理的理念逐步開展工作［2］。通過交流更能互補(bǔ)不足之處和學(xué)習(xí)彼此優(yōu)勢，學(xué)到書本之外的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，多次的學(xué)習(xí)討論中，頭腦風(fēng)暴也能激發(fā)大家對科研的創(chuàng)作靈感，將積累的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變成課題，將激發(fā)的靈感運(yùn)用到實(shí)踐，這種良性循環(huán)有利于專科小組工作的持續(xù)改進(jìn)，也為以后的工作提供了循證依據(jù)。?？瞥蓡T通過這樣的培訓(xùn)后，使其對?？瓢l(fā)展動(dòng)向有一定的了解，在處理專科護(hù)理問題時(shí)比以往更有經(jīng)驗(yàn)和水平大大提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量。
3.3激發(fā)護(hù)理工作積極性，成就感倍增在?？菩〗M成員工作中表現(xiàn)出來的規(guī)范性和專業(yè)性受到廣大患者的認(rèn)同，這種認(rèn)同感讓護(hù)士倍感成就，從內(nèi)激發(fā)工作的能動(dòng)性，同時(shí)也能在工作崗位上做好表率，影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)對?？茖W(xué)習(xí)的興趣。通過這種方式調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性更能發(fā)揮?？谱o(hù)士的內(nèi)在潛能，使表現(xiàn)好的護(hù)士保持積極的工作態(tài)度，更重要的是在這個(gè)過程中為小組成員提供了展示才華的舞臺，護(hù)理專業(yè)的技能范圍得以拓展，專業(yè)服務(wù)也會(huì)提高患者的滿意度［3］。
3.4為定向培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下基礎(chǔ)通過小組成員的理論更新、規(guī)范診療、操作演示等促使其他護(hù)理人員傷口護(hù)理知識和水平的提高，使護(hù)理人員從對傷口造口患者“不會(huì)護(hù)理、怕護(hù)理”到“會(huì)護(hù)理、愿護(hù)理”，增加了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性［4］。
總之，在臨床工作趨向?qū)I(yè)化的今天，培養(yǎng)?？谱o(hù)士和如何培養(yǎng)?？谱o(hù)士成為當(dāng)今護(hù)理的熱門話題，在某種深度上，護(hù)士的職能也走向更專業(yè)化，護(hù)理學(xué)科的知識，技術(shù)向更先進(jìn)，復(fù)雜高級發(fā)展。疑難病例分析這種類型的專科小組學(xué)習(xí)，可以從優(yōu)秀護(hù)理人員中更能發(fā)掘具有培養(yǎng)潛質(zhì)的專科成員，作為骨干重點(diǎn)培養(yǎng)，成為一個(gè)全科的腫瘤專科護(hù)士。
參考文獻(xiàn)
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1 臨床資料
患者男，67歲，于2011年5月18日急診入院 ，診斷為呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺結(jié)核，肺性腦病，20：30轉(zhuǎn)入我科。 患者肺結(jié)核病史40余年，入院查體：體溫37.3℃，心率83次/min，呼吸17次/min，血壓64/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），指端脈搏血氧飽和度46%，患者淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射（＋）。胸廓凹陷，聽診左肺呼吸音低，可聞干鳴音，右肺呼吸音粗，可聞濕啰音。入院后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療， 模式為同步間歇指令通氣＋壓力支持，潮氣量400ml， 吸氧濃度 （FiO2）60% ，呼吸頻率15 次/min， 控制壓力20cmH2O （1cmH2O=0.988 kPa）， 呼氣末正壓 （PEEP）2cmH2O。 給予抗炎、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持等對癥治療 。 5月19日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)（++），轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房。每日監(jiān)測血?dú)夥治觯?隨著血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) ， 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復(fù) 。 5月22日 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 控 制 壓 力 改 為16cmH2O，F(xiàn)iO230%，呼吸頻率8次/min。 23日8：00改為自主呼吸模式 ：FiO230%，PEEP 2cmH2O， 支持壓力 10cmH2O，11：30患者自主呼吸正常，遵醫(yī)囑撤機(jī)，改為經(jīng)氣管插管接導(dǎo)管吸氧，3L/min，14：20患者生命體征平穩(wěn)。 經(jīng)過6d治療，患者成功脫機(jī) ，轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。
2 護(hù)理
2.1 負(fù)壓病房的管理
結(jié)核菌經(jīng)空氣以飛沫和塵埃的形式傳播［2］。負(fù)壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者，室內(nèi)空氣壓力比室外低，能接受外部清潔空氣，室內(nèi)被污染空氣經(jīng)特殊處理后避免了污染環(huán)境，切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑［2］。該患者結(jié)核菌涂片（++），為控制傳染源，避免院內(nèi)交叉感染，我們將患者安置單間負(fù)壓病房隔離治療，由專人護(hù)理。采取以下措施。①室溫調(diào)控在21～26℃，相對濕度維持在30％～50％。 壓力梯度（對相鄰低級別房間）為5～15 Pa，以保證級差效果 ；房間換氣次數(shù)>12次/h，確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài) ，病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標(biāo)志。 ②室內(nèi)地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/d；儀器設(shè)備、病床、床頭桌、相關(guān)物體表面均用0.18%～0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭，2次/d。 ③污物處理，病房內(nèi)設(shè)傳遞窗，傳遞窗裝有紫外線燈，所有用過物品均放入密閉容器內(nèi)，在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設(shè)緩沖間，緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋，醫(yī)護(hù)人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進(jìn)入，離開病房時(shí)需將防護(hù)衣帽放入污衣袋內(nèi)，嚴(yán)格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑，護(hù)士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時(shí)戴手套 ，脫手套后注意手衛(wèi)生。
2.2 人工氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管道的消毒
2.2.1 人工氣道護(hù)理
由于人工氣道的建立，患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能，如吸入的氣體濕化不足或濕化過量，將導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化，加熱濕化器采用滅菌注射用水，保持溫度33～35℃；同時(shí)將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ，將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接，用微量泵以5～10ml/h持續(xù)泵入［3］。 ②呼吸機(jī)霧化，遵醫(yī)囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內(nèi) ，連接呼吸機(jī)霧化管路，貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端，打開霧化器按鈕，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30min進(jìn)行霧化治療，6次/d。霧化治療前關(guān)閉濕化器，將床頭抬高30～50℃，有利于氣道濕化，也有利于痰液排出。 ③吸痰的時(shí)機(jī)和技巧，吸痰不能作為常規(guī)操作，只有當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn) 、 出現(xiàn)痰鳴音、 呼吸機(jī)氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現(xiàn)咳嗽或呼吸改變時(shí)才給予吸痰［4］，吸痰前給予純氧3min，動(dòng)作輕柔 ，時(shí)間控制在5～10s。 ④每天上午配合醫(yī)生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物，同時(shí)用20～60ml生理鹽水行肺泡灌洗，觀察支氣管黏膜情況。
2.2.2 呼吸機(jī)及管道的消毒
該患者結(jié)核菌涂片（++），為開放氣道為保證患者通氣治療，為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機(jī)管道及濕化缸均采用一次性用物，5d更換1次。 ②呼吸機(jī)管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器，可以對患者呼出氣流中的病菌過濾，減少對呼吸機(jī)及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機(jī)主機(jī)與壓縮機(jī)過濾網(wǎng)每日10：00更換 ， 用后濾網(wǎng)裝密閉容器送供應(yīng)科消毒處理。 ④呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專用容器內(nèi)，1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶，一次性使用，每日與引流管同時(shí)更換，或分泌物達(dá)到集痰瓶容量的2/3時(shí)更換。 ⑥呼吸機(jī)外殼及呼吸機(jī)面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情觀察和護(hù)理
2.3.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理
因行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、間斷吸痰刺激等生理應(yīng)激及對疾病預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼等心理應(yīng)激，造成患者疼痛及軀體不適感，干擾治療，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。為保證合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，我們采用以下措施。 ①Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分 （Sedation Agitation Scale，SAS）［5］，根據(jù)7項(xiàng)不同的行為對意識和躁動(dòng)程度進(jìn)行評分，其中，1～2分=鎮(zhèn)靜過量，3～4分=鎮(zhèn)靜好，5～7分=鎮(zhèn)靜不足。 評分由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同進(jìn)行。 ②患者行氣管插管后，遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml加咪達(dá)唑侖50mg、芬太尼0.2mg，3ml/h泵入，第1個(gè)4h內(nèi)每小時(shí)評分，分別為3分、6分、4分、5分。 3分時(shí)患者鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡。 6分時(shí)非常躁動(dòng)，表現(xiàn)為咬氣管插管，身體躁動(dòng)，需要保護(hù)性約束，進(jìn)行心理支持，向其講解氣管插管的重要性 ，可以告知患者病情已好轉(zhuǎn)， 只要再堅(jiān)持很短時(shí)間就能拔除氣管插管，同時(shí)增加鎮(zhèn)靜藥泵入，由3ml/h調(diào)到4ml/h。 4分時(shí)患者安靜合作。 5分時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，經(jīng)心理疏導(dǎo)后能安靜。 第2個(gè)4h后改為每2h評分，均為4分，患者容易喚醒，服從指令。 8h后改為每4h評分，均為4分。 清晨中斷鎮(zhèn)靜藥，實(shí)施每日喚醒，醒后根據(jù)患者評分結(jié)果調(diào)整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h，配合好，經(jīng)過6d治療，患者成功脫機(jī)，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。
2.3.2 發(fā)熱護(hù)理
入院后患者體溫波動(dòng)在36.0～38.8℃，發(fā)熱無規(guī)律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常，排除藥物過敏和藥物熱，屬結(jié)核病本身癥狀，繼續(xù)按時(shí)給予抗結(jié)核藥物。 低熱時(shí)患者顏面潮紅，無其他伴隨癥狀，保證液體入量 ，增加鼻飼溫水，每次100ml，3～4次/d。出汗時(shí)及時(shí)給予溫水擦拭，保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫：頭部置冰帽；腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋，足底給予保暖，降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃，停止物理降溫。
2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
預(yù)防壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管的護(hù)理。 入院后接診責(zé)任護(hù)士應(yīng)用評估表對患者進(jìn)行全面評估， 收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化，每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。 經(jīng)評估，患者目前存在以下問題。 ①營養(yǎng)狀況差、臥床，活動(dòng)受限、二便失禁，有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。 ②患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，意識不穩(wěn)定，有墜床的危險(xiǎn)。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管，有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。 采取：①保持床單位干燥、平整，使用氣墊床。 ②翻身拍背，1次/2h。 ③美皮康有邊型保護(hù)骨隆突部位。 ④大便及時(shí)清理，使用潤膚濕巾擦拭，保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床，妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動(dòng)注意保護(hù)、給予雙手保護(hù)性約束、床檔保護(hù)。患者住院期間，皮膚完整、無意外脫管等不良事件發(fā)生。
2.3.4 加強(qiáng)溝通，給予心理支持
患者入院后給予鎮(zhèn)靜藥，清醒時(shí)不知身處環(huán)境，眼神中充滿疑慮和恐懼。責(zé)任護(hù)士緊握患者手，語調(diào)柔和，向患者介紹其所在的環(huán)境，患者表示理解后，進(jìn)一步講解其發(fā)病就醫(yī)的簡單過程及所用治療設(shè)備、治療時(shí)間，告知身體管路的作用及保留時(shí)間，講解非計(jì)劃拔管的后果。患者易于溝通，對治療報(bào)有很大希望，依從性好?；颊呖谇粌?nèi)存在氣管插管不能講話，我們采用“我的需求”和“我的不適”兩個(gè)溝通板，患者自己選擇目前需求和不適，護(hù)理人員及時(shí)給予滿足、解決，避免了患者不能表達(dá)自己想法的急躁情緒，順利度過插管期。
1 臨床資料
患者男,67歲,于2011年5月18日急診入院 ,診斷為呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺結(jié)核,肺性腦病,20:30轉(zhuǎn)入我科。 患者肺結(jié)核病史40余年,入院查體:體溫37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血壓64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脈搏血氧飽和度46%,患者淺昏迷,瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射(+)。胸廓凹陷,聽診左肺呼吸音低,可聞干鳴音,右肺呼吸音粗,可聞濕啰音。入院后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療, 模式為同步間歇指令通氣+壓力支持,潮氣量400ml, 吸氧濃度 (FiO2)60% ,呼吸頻率15 次/min, 控制壓力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼氣末正壓 (PEEP)2cmH2O。 給予抗炎、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持等對癥治療 。 5月19日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)(++),轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房。每日監(jiān)測血?dú)夥治? 隨著血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) , 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復(fù) 。 5月22日 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 控 制 壓 力 改 為16cmH2O,FiO230%,呼吸頻率8次/min。 23日8:00改為自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持壓力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵醫(yī)囑撤機(jī),改為經(jīng)氣管插管接導(dǎo)管吸氧,3L/min,14:20患者生命體征平穩(wěn)。 經(jīng)過6d治療,患者成功脫機(jī) ,轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。
2 護(hù)理
2.1 負(fù)壓病房的管理
結(jié)核菌經(jīng)空氣以飛沫和塵埃的形式傳播[2]。負(fù)壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者,室內(nèi)空氣壓力比室外低,能接受外部清潔空氣,室內(nèi)被污染空氣經(jīng)特殊處理后避免了污染環(huán)境,切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑[2]。該患者結(jié)核菌涂片(++),為控制傳染源,避免院內(nèi)交叉感染,我們將患者安置單間負(fù)壓病房隔離治療,由專人護(hù)理。采取以下措施。①室溫調(diào)控在21~26℃,相對濕度維持在30%~50%。 壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5~15 Pa,以保證級差效果 ;房間換氣次數(shù)>12次/h,確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài) ,病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標(biāo)志。 ②室內(nèi)地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d;儀器設(shè)備、病床、床頭桌、相關(guān)物體表面均用0.18%~0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭,2次/d。 ③污物處理,病房內(nèi)設(shè)傳遞窗,傳遞窗裝有紫外線燈,所有用過物品均放入密閉容器內(nèi),在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設(shè)緩沖間,緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋,醫(yī)護(hù)人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進(jìn)入,離開病房時(shí)需將防護(hù)衣帽放入污衣袋內(nèi),嚴(yán)格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑,護(hù)士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時(shí)戴手套 ,脫手套后注意手衛(wèi)生。
2.2 人工氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管道的消毒
2.2.1 人工氣道護(hù)理
由于人工氣道的建立,患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能,如吸入的氣體濕化不足或濕化過量,將導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化,加熱濕化器采用滅菌注射用水,保持溫度33~35℃;同時(shí)將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ,將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接,用微量泵以5~10ml/h持續(xù)泵入[3]。 ②呼吸機(jī)霧化,遵醫(yī)囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內(nèi) ,連接呼吸機(jī)霧化管路,貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端,打開霧化器按鈕,呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30min進(jìn)行霧化治療,6次/d。霧化治療前關(guān)閉濕化器,將床頭抬高30~50℃,有利于氣道濕化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的時(shí)機(jī)和技巧,吸痰不能作為常規(guī)操作,只有當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn) 、 出現(xiàn)痰鳴音、 呼吸機(jī)氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現(xiàn)咳嗽或呼吸改變時(shí)才給予吸痰[4],吸痰前給予純氧3min,動(dòng)作輕柔 ,時(shí)間控制在5~10s。 ④每天上午配合醫(yī)生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物,同時(shí)用20~60ml生理鹽水行肺泡灌洗,觀察支氣管黏膜情況。
2.2.2 呼吸機(jī)及管道的消毒
該患者結(jié)核菌涂片(++),為開放氣道為保證患者通氣治療,為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機(jī)管道及濕化缸均采用一次性用物,5d更換1次。 ②呼吸機(jī)管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器,可以對患者呼出氣流中的病菌過濾,減少對呼吸機(jī)及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機(jī)主機(jī)與壓縮機(jī)過濾網(wǎng)每日10:00更換 , 用后濾網(wǎng)裝密閉容器送供應(yīng)科消毒處理。 ④呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專用容器內(nèi),1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶,一次性使用,每日與引流管同時(shí)更換,或分泌物達(dá)到集痰瓶容量的2/3時(shí)更換。 ⑥呼吸機(jī)外殼及呼吸機(jī)面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情觀察和護(hù)理
2.3.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理
因行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、間斷吸痰刺激等生理應(yīng)激及對疾病預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼等心理應(yīng)激,造成患者疼痛及軀體不適感,干擾治療,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。為保證合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,我們采用以下措施。 ①Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根據(jù)7項(xiàng)不同的行為對意識和躁動(dòng)程度進(jìn)行評分,其中,1~2分=鎮(zhèn)靜過量,3~4分=鎮(zhèn)靜好,5~7分=鎮(zhèn)靜不足。 評分由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同進(jìn)行。 ②患者行氣管插管后,遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml加咪達(dá)唑侖50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1個(gè)4h內(nèi)每小時(shí)評分,分別為3分、6分、4分、5分。 3分時(shí)患者鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)為嗜睡,語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令,但又迅速入睡。 6分時(shí)非常躁動(dòng),表現(xiàn)為咬氣管插管,身體躁動(dòng),需要保護(hù)性約束,進(jìn)行心理支持,向其講解氣管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好轉(zhuǎn), 只要再堅(jiān)持很短時(shí)間就能拔除氣管插管,同時(shí)增加鎮(zhèn)靜藥泵入,由3ml/h調(diào)到4ml/h。 4分時(shí)患者安靜合作。 5分時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng),表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定,經(jīng)心理疏導(dǎo)后能安靜。 第2個(gè)4h后改為每2h評分,均為4分,患者容易喚醒,服從指令。 8h后改為每4h評分,均為4分。 清晨中斷鎮(zhèn)靜藥,實(shí)施每日喚醒,醒后根據(jù)患者評分結(jié)果調(diào)整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h,配合好,經(jīng)過6d治療,患者成功脫機(jī),縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。
2.3.2 發(fā)熱護(hù)理
入院后患者體溫波動(dòng)在36.0~38.8℃,發(fā)熱無規(guī)律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常,排除藥物過敏和藥物熱,屬結(jié)核病本身癥狀,繼續(xù)按時(shí)給予抗結(jié)核藥物。 低熱時(shí)患者顏面潮紅,無其他伴隨癥狀,保證液體入量 ,增加鼻飼溫水,每次100ml,3~4次/d。出汗時(shí)及時(shí)給予溫水擦拭,保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃,遵醫(yī)囑給予物理降溫:頭部置冰帽;腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋,足底給予保暖,降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃,停止物理降溫。
2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
預(yù)防壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管的護(hù)理。 入院后接診責(zé)任護(hù)士應(yīng)用評估表對患者進(jìn)行全面評估, 收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化,每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。 經(jīng)評估,患者目前存在以下問題。 ①營養(yǎng)狀況差、臥床,活動(dòng)受限、二便失禁,有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。 ②患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,意識不穩(wěn)定,有墜床的危險(xiǎn)。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管,有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。 采取:①保持床單位干燥、平整,使用氣墊床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有邊型保護(hù)骨隆突部位。 ④大便及時(shí)清理,使用潤膚濕巾擦拭,保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床,妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動(dòng)注意保護(hù)、給予雙手保護(hù)性約束、床檔保護(hù)?；颊咦≡浩陂g,皮膚完整、無意外脫管等不良事件發(fā)生。
2.3.4 加強(qiáng)溝通,給予心理支持
患者入院后給予鎮(zhèn)靜藥,清醒時(shí)不知身處環(huán)境,眼神中充滿疑慮和恐懼。責(zé)任護(hù)士緊握患者手,語調(diào)柔和,向患者介紹其所在的環(huán)境,患者表示理解后,進(jìn)一步講解其發(fā)病就醫(yī)的簡單過程及所用治療設(shè)備、治療時(shí)間,告知身體管路的作用及保留時(shí)間,講解非計(jì)劃拔管的后果?；颊咭子跍贤?對治療報(bào)有很大希望,依從性好?；颊呖谇粌?nèi)存在氣管插管不能講話,我們采用“我的需求”和“我的不適”兩個(gè)溝通板,患者自己選擇目前需求和不適,護(hù)理人員及時(shí)給予滿足、解決,避免了患者不能表達(dá)自己想法的急躁情緒,順利度過插管期。
【關(guān)鍵詞】截癱病人；排尿困難；中醫(yī)護(hù)理；探討
排尿困難是截癱病人常見的并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)還影響截癱病人的治療與康復(fù)。近年來，我院對截癱排尿困難病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，這與一般常規(guī)護(hù)理產(chǎn)生的方法、程序有所不同，本課題主要研究兩種護(hù)理方式的差異。
1 臨床資料與對象
1.1一般資料
將 2010年2月～2013年1月出現(xiàn)不同程度截癱排尿困難的 50例患者設(shè)為觀察組，其中，男37例、女 13例，年齡23-68歲，平均年齡36.7歲。頸椎骨折伴高位截癱 5例，胸椎骨折伴下肢不全癱 15例，腰椎骨折伴雙下肢不全癱 30例，在護(hù)理過程中實(shí)施中醫(yī)護(hù)理 。將2 0 10年 2月以前的截癱排尿困難患者5O例設(shè)為對照組 ，給予一般常規(guī)護(hù)理。兩組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2典型病例 患者賴某、男性48歲，摔傷致第12胸椎骨折伴雙下肢不全癱，入院時(shí)帶入留置尿管，患者留置尿管122天。入院后對其癱瘓肢體進(jìn)行治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)改善膀胱功能，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。入院后第3天更換尿管一次，患者有尿意，能自行排尿，但排尿不盡，第22天拔出尿管后，患者排尿通暢。
2 中醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)
2.1 情志護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒，保持心情舒暢，增強(qiáng)截癱患者信心。截癱使患者生活不能自理，易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等心理癥狀?；颊叩那榫w緊張、焦慮可引起排尿困難，護(hù)士可通過細(xì)致的觀察，掌握病人的生活和心理活動(dòng)狀態(tài)，幫助病人盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變。鼓勵(lì)患者及時(shí)與家屬及陪護(hù)人員溝通，尋找心理問題產(chǎn)生的根源，并給予心理疏導(dǎo)和幫助，對床上排尿有顧慮的患者，解釋床上排尿的必要性，告知床上排尿的方法及注意事項(xiàng)，做好家屬或陪護(hù)的思想工作。
2.2 飲食調(diào)護(hù) 截癱后排尿困難多屬于中醫(yī)學(xué)中之腎陽虛衰以及淋證中之氣淋。氣淋者宜多食新鮮蔬菜、水果 ，實(shí)證患者可多食柑橘、蘿卜、荔枝等理氣之品，虛證患者食用山茱萸粳米粥。腎陽虛者食用薏苡仁大棗粥。截癱病人多因害怕床上排尿給家人或護(hù)理人員增加負(fù)擔(dān)而限制飲水。在護(hù)理過程中要指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。如保證每日飲水量在1500ml 以上，要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125毫升左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。也不要過度憋尿，有尿意即應(yīng)排空膀胱，防止膀胱過度充盈 。避免出現(xiàn)排尿不及時(shí)，膀胱易過度充盈，致使排尿力量減弱而誘發(fā)尿潴留。禁止吸煙、飲酒，禁食辛辣刺激性食物，可每日進(jìn)食蜂蜜或麻油以軟化大便，保持大便通暢。應(yīng)特別注意的是截癱患者飲食調(diào)護(hù)要做到因證、因時(shí)、因人、因地施食。
2.3生活起居護(hù)理
2.3.1保持良好的排尿環(huán)境 病室宜安靜、通風(fēng)、溫濕度適宜。床上排尿不習(xí)慣以及排尿環(huán)境中人員較多也是引起排尿困難的原因之一 ，加之截癱后臥床， 排尿反射較弱，而且大多數(shù)患者羞于床上排尿，更羞于求助于護(hù)理人員。因此 ，護(hù)理中要善于觀察，告知患者忍耐排尿的危害性，同時(shí)，創(chuàng)造條件，為截癱患者提供一個(gè)隱蔽的排尿環(huán)境，保護(hù)患者的隱私。
2.3.2 舒適的與適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 將患肢放置于功能位置，抬高患肢，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，增進(jìn)舒適感 。在病情允許的情況下，患者排尿時(shí)取舒適坐位，以利尿液排出。四肢癱病人要避免患側(cè)肢體受壓。條件允許的病人要睡硬板床，床上鋪海綿墊，四肢放于功能位，并給予肌肉按摩 。鼓勵(lì)并協(xié)助患者做肢體的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣血流暢，使筋骨堅(jiān)實(shí)，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。但病人的活動(dòng)要遵循相因相宜的原則，根據(jù)不同的病證、病期、體質(zhì)、個(gè)人愛好以及客觀環(huán)境等進(jìn)行安排。
2.4促使早期形成反射性膀胱的護(hù)理
在脊髓休克期，應(yīng)留置導(dǎo)尿，并持續(xù)開放引流。脊髓休克期后，膀胱出現(xiàn)自律性，導(dǎo)尿管應(yīng)定時(shí)開放，開始1～2h開放1次，逐漸延長到4～6h開放1次，以每次450ml為宜，每次開放導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)按摩膀胱，促進(jìn)膀胱肌收縮，同時(shí)按摩病人大腿根部內(nèi)側(cè)，或用溫開水沖洗外等誘尿法，并囑病人使用腹壓作排尿動(dòng)作，逐漸幫助患者建立自動(dòng)反射性膀胱，有規(guī)律地定時(shí)排尿。教會(huì)患者做收縮括約肌及仰臥位抬起臀部的動(dòng)作，有利于重建排尿功能。并積極對癱瘓肢體進(jìn)行治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促使患者早日下床活動(dòng)，這都有利于膀胱功能的改善。
2.5撥除尿管后護(hù)理
經(jīng)過治療護(hù)理，患者的感覺和運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)時(shí)，可試行拔管。平日若尿液能沿導(dǎo)尿管周圍溢出排尿，或患者有明顯尿意者，均為拔管指征，應(yīng)拔管。但應(yīng)避免在患者有尿道刺激癥狀時(shí)拔出導(dǎo)尿管。拔導(dǎo)尿管前開放導(dǎo)尿管，使膀胱排空，然后喝水500ml，拔管2～3h后，試行排尿。先用指尖部對膀胱進(jìn)行深部按摩，手法應(yīng)先輕后重，每次按摩15min，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。但應(yīng)膀胱底于恥上二橫指以下時(shí)尿液大約400ml，可用加壓法排尿。如無尿于30min后重復(fù)1次，4h后無尿或只排出少量尿液，為了刺激排尿，可針灸關(guān)元、氣海、合谷、陰陵泉、三陰交穴， 配合耳穴埋豆取穴： 膀胱、腎、三焦、尿道。每日按壓3-5次，每次3-5min， 以酸脹痛為度， 兩耳交替。
2.6針灸方法 用針灸方法可培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)和氣血，通絡(luò)活血，通調(diào)水道，補(bǔ)腎益氣，以利膀胱之氣化，促進(jìn)水液運(yùn)行而利小便。氣淋者針刺腎俞、膀胱俞、中極、三陰交 、氣海、太沖，實(shí)證用泄法以利氣疏導(dǎo)，虛證用補(bǔ)法 以補(bǔ)中益氣。腎陽虛者針刺足三里、腎俞、中極、三 陰交、陰陵泉穴，用補(bǔ)法以補(bǔ)腎益氣利尿。腧穴熱敏化艾灸取穴：中極、關(guān)元。
3結(jié)果
3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：撥除尿管2-8 h后排尿通暢，無腹脹、腹痛等癥狀；好轉(zhuǎn)：撥除尿管2～8 h后能夠自行排尿，但稍有排尿不盡感 ，檢查膀胱內(nèi)仍有少量尿液；無效：撥除尿管2～8 h后排尿不通暢 。
3.2結(jié)果（ 表 1 ）
4 討論
4.1中醫(yī)護(hù)理學(xué)的兩個(gè)基本特點(diǎn)是整體觀念和辯證施護(hù)，即人的統(tǒng)一性和完整性，在護(hù)理疾病過程中必須從整體著眼，因時(shí)、因地、因人制宜 ；還必須通過辯證，辯清疾病的病因、性質(zhì)、部位、病機(jī)等情況， 根據(jù)辯證的結(jié)果確定和實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理原則和方法 。中醫(yī)護(hù)理充分體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)“ 以人為本” 的護(hù)理宗旨，且中醫(yī)護(hù)理效果顯著 ，毒副作用小 ，患者樂于接受。
4.2注意營養(yǎng)的攝入 截癱患者消化功能紊亂，多有食欲不振，影響營養(yǎng)的攝入。故傷后1周內(nèi)為避免腹脹，可適當(dāng)限制食量，用輸液等方式補(bǔ)充營養(yǎng)。2～3周后病情穩(wěn)定，消化功能逐步恢復(fù)后即可少食多餐，給高蛋白、高脂肪、高碳水化合物及多纖維素飲食，以增強(qiáng)身體抵抗力。
4.3膀胱功能訓(xùn)練 膀胱訓(xùn)練是恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法，對神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的患者，應(yīng)爭取及早進(jìn)行訓(xùn)練。對膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用。
4.3.1目的
⑴保持有規(guī)律的排尿（每3～4小時(shí)1次）；
⑵減少殘余尿量（小于100毫升）；
⑶維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免產(chǎn)生返流；
⑷避免泌尿系感染率，保護(hù)腎臟功能；
⑸提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)在社交活動(dòng)中的獨(dú)立性。
5結(jié)論
排尿困難是困擾截癱患者生活的一大難題，將中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于臨床 ，根據(jù)患者個(gè)體情況給予辯證施護(hù)與中醫(yī)整體護(hù)理，總有效率高和顯效率大大提高，有助于治療排尿困難。
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第一，得看發(fā)育狀況，一般情況都會(huì)有的，不過現(xiàn)在小孩都早熟，因?yàn)楝F(xiàn)在的事物的問題，都提前性早熟的。
第二，這個(gè)是不一定的，它會(huì)受到遺傳、飲食、地區(qū)氣候、生活習(xí)慣等等的影響。南方的要稍稍早一些，北方的相反。一般的來說11—15歲之間就會(huì)有毛毛長出。
第三，因?yàn)楝F(xiàn)在的食物一般含激素過多所以會(huì)影響孩子的發(fā)育，引起早熟，從而身體特征也不斷明顯。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
中圖分類號：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-154-02
糖尿病一般以二型糖尿病患者較為常見，多見于40歲以上的肥胖患者。糖尿病并發(fā)感染較為常見，其發(fā)生率為35%―90%。[1]糖尿病合并感染多較為嚴(yán)重，不易控制，而感染往往加劇糖尿病的糖、脂肪、和蛋白質(zhì)等的代謝紊亂。易誘發(fā)高血糖危象如酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷，嚴(yán)重降低糖尿病患者的壽命和生活質(zhì)量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 病例簡介
患者,男性,68歲,肥胖體型。因口干多飲2年余，發(fā)現(xiàn)血糖升高伴間斷性寒顫高熱20余天入住我科。入院體查T 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80?；颊咴跓o明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒顫，既而大汗寒顫持續(xù)約半小時(shí)，2小時(shí)后體溫自行緩解。發(fā)熱時(shí)無頭疼、頭暈，無惡心嘔吐。體查神情合作，自動(dòng)。腹無壓痛及發(fā)跳痛。入院后立即予以降糖、補(bǔ)液、抗炎、營養(yǎng)等治療。急查電解質(zhì)、血糖、血酮、血培養(yǎng)、血常規(guī)等對癥支持治療。2小時(shí)后結(jié)果回報(bào)；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白細(xì)胞11.2×109L。在連續(xù)用藥幾天后觀察，患者血糖控制較前好轉(zhuǎn)，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺雙側(cè)胸膜增厚并有少量胸腔積液，脾臟低密度灶考慮脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情況下于6月17日在全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)后無感染血糖控制好。
2 護(hù)理
2.1 病情觀察 （1）密切觀察生命體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。密切觀察患者有無畏寒、寒顫、大汗等現(xiàn)象，在大量出汗或退熱時(shí)，應(yīng)注意有無虛脫現(xiàn)象。每30分鐘到1小時(shí)復(fù)測一次體溫。待體溫恢復(fù)正常后每4小時(shí)測體溫一次,便于醫(yī)生分析病情變化。（2）密切觀察患者血糖變化，每日測量血糖九次（三餐前后、晚間十點(diǎn)、零點(diǎn)、凌晨三點(diǎn)），并建立血糖監(jiān)測表預(yù)防低血糖的發(fā)生，血糖異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）密切觀察患者的用藥情況,使用抗菌藥物過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)。在使用胰島素和口服降糖藥后觀察有無不良反應(yīng)，以便及時(shí)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）注意觀察胰島素泵運(yùn)行情況，置管部位的皮膚及輸注管路情況。（5）密切觀察患者的情緒變化,有無焦慮、恐懼、悲觀失望、自殺傾向等，防止意外發(fā)生。
2.2 高熱的護(hù)理 根據(jù)發(fā)熱的分期采取不同的護(hù)理措施，以保證病人的舒適。體溫上升期，病人可出現(xiàn)畏寒、寒顫、皮膚蒼白等，此期注意給病人保暖，加蓋被子，腳部放熱水袋，喝熱飲料等措施，使肌肉劇烈活動(dòng)產(chǎn)生的熱量減少，而減少體溫升高的幅度；高熱持續(xù)期，病人出現(xiàn)面部潮紅、呼吸脈搏加快時(shí)，給予降溫措施，補(bǔ)充足夠的水分，并密觀體溫變化。有物理與藥物降溫兩種。發(fā)熱不超過38.5度，一般采用物理降溫的方法如降低室溫、溫水或酒精擦浴（水溫宜低于人體溫度2度左右為好）、冰水灌腸等，同時(shí)減少衣服達(dá)到降溫的效果。體溫超過38.5度以上的，可物理降溫配合藥物降溫。退熱期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，協(xié)助家屬為患者做好的皮膚護(hù)理，更換汗?jié)竦囊路矄伪惶?，適當(dāng)減少病人的蓋被，防止病人出汗過多而出現(xiàn)虛脫。
2.3 飲食的護(hù)理 患者因高熱導(dǎo)致熱量消耗過多，因而需要補(bǔ)充足夠的熱量，調(diào)整胰島素的用量放寬血糖的控制值。囑患者飲食要有規(guī)律；堅(jiān)持少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。以高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物為主，可以進(jìn)食一些面條、稀飯、雞蛋、瘦肉、雞、魚等高蛋白飲食，以及新鮮蔬菜水果在血糖控制較好的情況下可以定在兩餐正餐之間加以水果，如含糖量較低的，黃瓜、西紅柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、獼猴桃、梨、蘋果等以補(bǔ)充足夠的維生素以及礦物質(zhì)。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓勵(lì)病人多飲水，保證足夠的液體量。
2.4 一般護(hù)理 囑患者發(fā)熱時(shí)絕對臥床休息，減少活動(dòng)，以降低代謝率。高熱病人有時(shí)會(huì)躁動(dòng)不安、譫安，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)用床檔、約束帶固定患者。保持病房的干凈與舒適，定時(shí)開窗通風(fēng)保持空氣新鮮，應(yīng)避免風(fēng)直流風(fēng)。糖尿病患者機(jī)體防御功能減弱或防御功能缺陷極易發(fā)生感染[3]，在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染。做好皮膚護(hù)理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤換洗，防止皮膚破皮及壓瘡。做好口腔護(hù)理，每天飯后漱口，早晚用0.9%的鹽水清潔口腔兩次，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，以防止繼發(fā)感染以及增加患者的食欲。保持會(huì)的清潔干凈。加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲、不留長發(fā)、長胡須。
2.5 心理護(hù)理 患者因糖尿病伴有不明原因的發(fā)熱，病情的反復(fù)時(shí)間漫長，治療效果不明顯，對疾病的預(yù)后擔(dān)心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀失望等心理問題，給予病人心理護(hù)理。耐心傾聽患者的訴說，理解和尊重患者，應(yīng)詳細(xì)向患者解釋相關(guān)糖尿病知識讓患者逐漸的了解疾病的治療護(hù)理及預(yù)后，使患者認(rèn)識到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。調(diào)動(dòng)患者家屬及社會(huì)力量來幫助患者。使患者的情緒趨于平穩(wěn)、積極、樂觀。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.6 出院健康指導(dǎo) 囑患者出院后堅(jiān)持低鹽低脂糖尿病飲食為主，控制飲食總熱量,不抽煙不飲酒；制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；定期監(jiān)測血糖，并做好記錄，預(yù)防低血糖的發(fā)生，低血糖反應(yīng)的急救措施；注意保持口腔及皮膚的清潔預(yù)防口腔炎或皮膚軟組織感染；預(yù)防外傷，特別要注意足部的保護(hù)；規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒；遵醫(yī)囑堅(jiān)持使用胰島素，正確據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，定期復(fù)查。經(jīng)電話回訪患者出院后血糖控制好，目前無發(fā)熱不適。
3 小結(jié)
糖尿病是一組伴隨終生的內(nèi)分泌疾病，易并發(fā)感染。糖尿病患者防治感染至關(guān)重要的一點(diǎn)是嚴(yán)格控制血糖，平時(shí)血糖控制良好的患者發(fā)生感染的幾率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖會(huì)明顯升高，此時(shí)要加強(qiáng)降糖治療，必要時(shí)使用胰島素強(qiáng)化治療，只有把血糖控制好，其他的抗感染治療措施才能奏效，否則感染就會(huì)遷延不愈，甚至惡化蔓延全身，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此家屬及患者要以積極的心態(tài)來應(yīng)對疾病，加強(qiáng)糖尿病健康知識的學(xué)習(xí)，正確的了解糖尿病，改變不良生活習(xí)慣。積極配合醫(yī)生治療，控制好血糖，防止感染，以提高生活質(zhì)量延長壽命。
參考文獻(xiàn)
[1]尤黎明，吳英主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2008年4月第四版.
近幾年來，艾滋病疫情在全球不斷呈現(xiàn)上升趨勢，其傳播速度逐年遞增，艾滋病孕婦又是艾滋病人群中一個(gè)特殊的群體，艾滋病有三種傳播途徑：①經(jīng)性傳播。②經(jīng)血液傳播。③母嬰傳播。艾滋病母嬰傳播主要發(fā)生在孕期（艾滋病病毒經(jīng)胎盤感染胎兒）、產(chǎn)時(shí)（胎兒通過母親產(chǎn)道時(shí)感染）、產(chǎn)后（艾滋病病毒經(jīng)哺乳等密切接觸而傳播）等環(huán)節(jié)。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病感染的婦女在懷孕、分娩、產(chǎn)后哺乳過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染的過程，隨著艾滋病疫情在我國迅速流行蔓延，女性感染者的比例呈逐漸上升趨勢，勢必會(huì)增加母嬰傳播的比例，到目前為止，母嬰傳播仍是15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑，在過去20年內(nèi)，約有1200萬人被艾滋病奪去生命，其中300萬人為兒童感染，90%以上感染是經(jīng)母嬰傳播獲得。有研究表明，在未干預(yù)情況下，艾滋病母嬰發(fā)生率為15-50%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有240萬感染艾滋病病毒的婦女生育，造成每年約80萬人、每天有約2000個(gè)新生兒感染艾滋病病毒，艾滋病病毒感染使全球新生兒死亡率增加75%，研究表明，實(shí)施預(yù)防艾滋病母嬰傳播措施，如自愿咨詢與檢測、預(yù)防用藥、人工喂養(yǎng)等措施，可有效降低艾滋病母嬰傳播率。
1 臨床資料
我院以2009年3月-2010年12月共接診HIV陽性孕婦22例，均是經(jīng)產(chǎn)前檢查初篩發(fā)現(xiàn)陽性，經(jīng)疾控中心確認(rèn)HIV陽性病例。
2 心理護(hù)理
對于一個(gè)從未檢查HIV的孕婦。一旦被告知檢測結(jié)果是陽性，其心理反應(yīng)一般要經(jīng)過，懷疑否認(rèn)期、憤怒發(fā)泄期、合作協(xié)議期、悲傷憂郁期、接受升華期這五個(gè)階段，對于處于這五個(gè)期的孕婦，應(yīng)由專業(yè)咨詢員幫助其了解艾滋病疾病的知識，了解自己艾滋病感染狀況，在與孕婦交談中，用文明、禮貌的語言，并注意語氣、聲調(diào)、音量、語速、環(huán)境與孕婦溝通，并應(yīng)主動(dòng)上前、面帶微笑，用同情與關(guān)懷的語言向孕婦問候，并輔助于形體語言，比如緊握孕婦的雙手，近距離的接觸和擁抱，幫助孕婦正確認(rèn)識疾病，消除其恐懼、緊張心理，使孕婦積極配合治療，尤其重要的一點(diǎn)是要尊重并保密患者的隱私，不歧視陽性孕產(chǎn)婦，使患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，選擇適當(dāng)時(shí)候，向患者講明妊娠結(jié)局，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠。對于選擇繼續(xù)妊娠的患者，除按常規(guī)產(chǎn)前檢查外，更要進(jìn)行艾滋病知識的教育，保持樂觀、健康心態(tài)，告知其體液、血液、均具有傳染性，對體液、血液、及排泄物均用含氯消毒劑消毒后再處置，以免給他人造成傳播，對決定繼續(xù)妊娠的孕婦必須告知服用阻斷藥物的重要性，有專業(yè)咨詢員詳細(xì)講解藥物阻斷的目的及意義，阻斷的目的是為降低胎兒在母親宮內(nèi)的感染率，幫助艾滋病孕婦完成孕育健康下一代的心愿，鼓勵(lì)其自愿、自覺配合全程足量服藥，并及時(shí)對藥物副作用進(jìn)行干預(yù)治療，減輕不適，以增強(qiáng)服藥的依從性，服藥時(shí)機(jī)最好從早期開始，12周或28周開始規(guī)范服藥，口服齊多夫定（AZT）300MG，每日兩次到臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后立即口服AZT300MG一次；加奈韋拉平（NVP）200MG+拉米夫定（3TC）150MG，此后，每3小時(shí)口服一次AZT300MG，每12小時(shí)口服一次3TC150MG直至分娩結(jié)束，分娩后，繼續(xù)口服AZT300MG及3TC150MG，每日2次，連續(xù)服用一周。
3 分娩方式
分娩方式可根據(jù)孕婦血液病毒載量的高低及產(chǎn)科情況來選擇，胎兒的大小、胎位、產(chǎn)婦的身體狀況及個(gè)人意愿都直接影響分娩方式，現(xiàn)目前并不主張直接以剖宮產(chǎn)方式來結(jié)束妊娠，陰道分娩只要不過多產(chǎn)科操作也可選擇。
4 新生兒的護(hù)理
新生兒娩出后立即在產(chǎn)房內(nèi)以流動(dòng)熱水洗凈新生兒身體的血液和體液，實(shí)施人工喂養(yǎng)、避免母乳喂養(yǎng)、嚴(yán)禁混合喂養(yǎng)，并及時(shí)按阻斷要求給抗病毒藥物服用，降低嬰兒的感染率，出生后應(yīng)盡早服單劑量NVP（奈韋拉平）混懸液2MG/KG，最多不超過6MG，同時(shí)口服AZT混懸液4MG/KG，每12小時(shí)一次。母親產(chǎn)前服藥AZT時(shí)間不足4周，新生兒應(yīng)連續(xù)服用AZT4周，如母親服用AZT時(shí)間達(dá)到或超過4周，新生兒需連續(xù)服用AZT1周。要加強(qiáng)對嬰兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)與隨訪，嬰兒在滿18個(gè)月時(shí)進(jìn)行HIV抗體的檢測，已確定是否被艾滋病病毒感染。如嬰兒在18個(gè)月艾滋病檢測陽性，應(yīng)及時(shí)上報(bào)信息，納入艾滋病綜合防治體系進(jìn)行管理。
總結(jié)：凡是HIV陽性孕婦一旦臨產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)安排住隔離病房，母嬰同室，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房處置均宜在病房，用過的一次性醫(yī)療用物嚴(yán)格控制，日產(chǎn)日消，患者的體液、血液、排泄物用含氯消毒劑消毒后再處置，患者出院后應(yīng)對病房進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，住院期間，嚴(yán)格為患者保守隱私，不得隨意公開患者個(gè)人信息，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，杜絕一切感染因素，尤其做好預(yù)防職業(yè)暴露，并在日常工作中，做好預(yù)防HIV感染的工作措施。
①首先要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對艾滋病相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。使醫(yī)護(hù)人員全面了解艾滋病的發(fā)生機(jī)制、傳播途徑、預(yù)防手段，從而在工作中自覺做好防感染工作。
②在科室配備好防感染的防護(hù)用具，要求在接觸患者的血液、體液及各種分泌物、尤其是有粘膜或皮膚破損時(shí)，一定要帶手套防護(hù)，但戴手套不能取代洗手，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接觸患者前后，應(yīng)脫下手套仔細(xì)洗手（用流動(dòng)水徹底洗凈），懷疑被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)在徹底洗手后用手快速消毒劑消毒。
③在實(shí)施產(chǎn)科侵入性操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用各種防護(hù)用具（手套、防護(hù)鏡、防水圍裙、防水靴及防護(hù)服等）做好個(gè)人保護(hù)措施，防止感染。
④若不慎被針頭刺傷、扎傷、及銳器割傷后，應(yīng)盡快擠出血液，用流動(dòng)水沖洗傷口，并用碘伏及75%乙醇擦拭，視情況進(jìn)行包扎。
