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地下結(jié)構(gòu)抗浮驗(yàn)算
1)在地下結(jié)構(gòu)施工階段,應(yīng)根據(jù)施工期間的抗浮設(shè)計水位和抗力荷載進(jìn)行抗浮驗(yàn)算[3],特別應(yīng)考慮暴雨的影響,采取可靠的降、排水措施，滿足抗浮穩(wěn)定要求。
2)在地下結(jié)構(gòu)使用階段,應(yīng)根據(jù)設(shè)計基準(zhǔn)期抗浮設(shè)防水位進(jìn)行抗浮驗(yàn)算。
3)抗浮驗(yàn)算的公式。抗浮驗(yàn)算除有關(guān)現(xiàn)行國家或行業(yè)規(guī)范規(guī)定外一般采用以下公式進(jìn)行驗(yàn)算。G/S≥K(1)式中:G為結(jié)構(gòu)自重及其上作用的永久荷載標(biāo)準(zhǔn)值的總和，不包括活荷載;S為地下水對地下結(jié)構(gòu)的浮力標(biāo)準(zhǔn)值;K為地下結(jié)構(gòu)抗浮安全系數(shù),一般取1.05。
常用的地下結(jié)構(gòu)抗浮措施
當(dāng)?shù)叵陆Y(jié)構(gòu)抗浮驗(yàn)算不滿足公式(1)要求時,必需采取適當(dāng)?shù)目垢〈胧?保證地下結(jié)構(gòu)的安全。常用的方法有:加大結(jié)構(gòu)自重法、利用頂蓋覆土、底板外挑、設(shè)置抗拔樁、布置抗浮錨桿、底板下釋放水浮力的方法。常用的抗浮措施一般設(shè)計與施工結(jié)合不是很緊密,安全可靠,但未考慮施工階段必要的一些措施,經(jīng)濟(jì)性較兩者結(jié)合考慮要差,同時工期相對更長。
地下結(jié)構(gòu)特殊方法抗浮工程案例
1)利用基礎(chǔ)基坑支護(hù)進(jìn)行抗浮設(shè)計。地下結(jié)構(gòu)的施工通常需要開挖較深的基坑，在無法放坡開挖的情況下,往往需要進(jìn)行基坑支護(hù)?；又ёo(hù)常常采用擋土擋水結(jié)構(gòu),有樁基礎(chǔ)、有土釘墻;形成了很強(qiáng)的擋墻,通常作為施工階段一次性使用,將基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)與地下結(jié)構(gòu)結(jié)合考慮,用作抗浮經(jīng)濟(jì)效益十分可觀。廣東韶關(guān)某冶煉廠污水零排放工程關(guān)鍵項(xiàng)目,10m深的全廠雨水收集池，就是設(shè)計時考慮到施工過程必須采用嵌巖排樁基坑支護(hù),利用在排樁中植入抗剪鋼筋,并利用嵌巖排樁基坑支護(hù)作為污水池側(cè)板外模,把抗剪鋼筋與側(cè)板澆為一體,通過抗浮驗(yàn)算,完全滿足抗浮要求,節(jié)省了巨額的配重抗浮費(fèi)用。工程已經(jīng)投入使用6年,安全可靠。
2)利用施工過程形成的隔水層進(jìn)行抗浮。在地下結(jié)構(gòu)基坑回填方案和材料會直接影響地下結(jié)構(gòu)的抗浮能力,尤其表現(xiàn)在以隔水層土質(zhì)如粘性土和粉土為基礎(chǔ)底板持力層的地下結(jié)構(gòu),而且地下潛水位低于基礎(chǔ)底板。在地上室外墻與基坑側(cè)壁間采用三、七灰土等不透水材料進(jìn)行回填,地表排水良好,而且在一定范圍內(nèi)做好隔水層,地下室可不做抗浮設(shè)計。否則,同樣要考慮上層滯水浮力作用。江西德興某礦山的原料庫為地下結(jié)構(gòu),地上有鋼結(jié)構(gòu)頂蓋,建設(shè)在半山腰上,原料庫的底板大大高于地下水位,并全部在挖方區(qū)。設(shè)計未考慮抗浮設(shè)計，施工過程中，在底板、側(cè)板施工完成后,施工方未按設(shè)計回填不透水材料,恰逢大雨,山上的雨水涌入施工場地,造成地板和側(cè)板開裂漏水。通過現(xiàn)場查勘分析,上層滯水浮力作用是破壞結(jié)構(gòu)的主要原因,混凝土澆筑質(zhì)量是次要原因。因此，采用在側(cè)板四周進(jìn)行注水泥漿形成不透水層施工，地表一定范圍內(nèi)進(jìn)行硬化,并做截水溝進(jìn)行處理,處理后效果良好。
3)利用底板下地基處理的毛石混凝土增加配重。建造在山區(qū)低洼地帶的地下水池，常常需要進(jìn)行換土地基處理以獲得必要的承載力和控制不均勻沉降，進(jìn)行抗浮設(shè)計時就可以利用回填毛石混凝土，在毛石混凝土底部設(shè)拉筋與水池鋼筋混凝土底邊拉結(jié),使之成為水池結(jié)構(gòu)的配重,同時取得地基處理和結(jié)構(gòu)抗浮的雙重功能。該方案在江西省污水處理工程中采用,充分利用了當(dāng)?shù)厣绞Y源,取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益,加快了建設(shè)速度。
由于泵房尺寸較大，埋置深度較大，且上部荷載較小，當(dāng)?shù)叵滤惠^高時，抗浮設(shè)計往往是設(shè)計控制因素之一。目前，工程中較常用的抗浮方式有：自重抗浮、配重抗浮、錨固抗浮、抗浮樁等。可根據(jù)實(shí)際情況同時采用一種或多種抗浮方式。
（1）自重抗浮
自重抗浮荷載計算時不包括設(shè)備重、使用荷載及安裝荷載。自重加大后，泵房體積也隨之加大，浮力相應(yīng)增加。因此自重抗浮只能在不具備其他抗浮條件或自重加大不多即可滿足抗浮要求時采用。
（2）配重抗浮
配重抗浮也有一定的局限性。由于泵房埋于地下，常用的配重方法是在泵房底板外挑部分的填土，底板向外延伸會使支護(hù)范圍加大，且當(dāng)泵房較深時，基坑回填壓實(shí)難度較大，不易滿足設(shè)計要求。也可在泵房頂板增加配重，但會加大結(jié)構(gòu)承載量，對抗震不利。
（3）錨固抗浮
錨固抗浮是一種有效的技術(shù)手段，錨桿靈活布置、錨固效率高、適應(yīng)性較廣，易于施工。在許多條件下優(yōu)于自重抗浮和配重抗浮。由于抗浮錨桿的工作環(huán)境和受力特點(diǎn)，錨桿受拉后桿體周圍灌漿開裂，使桿體極易受地下水侵蝕，影響其耐久性。同時，抗浮錨桿與底板的節(jié)點(diǎn)可能成為防水的薄弱環(huán)節(jié)。
（4）抗浮樁
抗浮樁是一種主動抗浮設(shè)計，前期施工費(fèi)用較高，但后期維護(hù)簡單，結(jié)構(gòu)受力合理，不影響泵房的使用功能。當(dāng)?shù)叵滤惠^高，泵房平面尺寸較大，基礎(chǔ)埋置較深時多采用此種抗浮方法。此外，工程中還有其他抗浮方法。例如通過改變結(jié)構(gòu)形式，泵房池壁與土體的黏結(jié)抗剪力抗浮。實(shí)際工程中，應(yīng)根據(jù)泵房的尺寸大小，水位高低，埋置深度選用合理的抗浮方式，以達(dá)到設(shè)計要求。
2抗滑移、抗傾覆驗(yàn)算
當(dāng)采用嵌固或錨固抗浮時，泵房周圍填土較深且土面大體一致時，可不做抗滑移、抗傾覆驗(yàn)算。當(dāng)泵房建造在軟弱土層上，有可能出現(xiàn)連同地基土一起滑動而失去穩(wěn)定時，尚應(yīng)采用圓弧滑動條分法進(jìn)行整體穩(wěn)定驗(yàn)算。
3施工方法選擇
當(dāng)泵房埋深較淺，地下水位較低，且土質(zhì)較好時，可選擇開挖基坑。當(dāng)泵房埋深較深，地下水位較高，且土質(zhì)較差時，可選擇沉井施工?；娱_挖較為簡單，本文重點(diǎn)介紹沉井施工方法。沉井的施工方法對沉井的設(shè)計計算有著直接關(guān)系，應(yīng)根據(jù)場地的地質(zhì)條件結(jié)合施工條件決定。
（1）排水下沉
當(dāng)?shù)叵滤徊桓?，或是雖有地下水但沉井周邊的土層滲水性不強(qiáng)，涌入井內(nèi)的水量不大且排水不困難時，可采用排水下沉法，此種方法施工費(fèi)用較低，工期較短。
（2）不排水下沉
在下沉深度范圍內(nèi)存在粉土、砂土或其他強(qiáng)透水層而排水下沉有可能造成流砂或補(bǔ)給水量很大而排水困難時，可采用不排水下沉。當(dāng)沉井場地附近有已建建構(gòu)筑物及其他設(shè)施，排水施工可能導(dǎo)致其沉降及傾斜而難以采取其他有效措施防止時，也可采用不排水下沉。
（3）分次下沉
根據(jù)沉井的高度，地基承載力、施工條件和設(shè)計需要，沉井可沿高度方向一次澆筑下沉，或分段澆筑一次下沉，或分段澆筑分次下沉。
4結(jié)構(gòu)設(shè)計中應(yīng)注意的問題
（1）池壁厚度的選擇
當(dāng)泵房較淺、采用開挖施工方法時，池壁厚度只要滿足受力要求、防水要求即可。當(dāng)泵房較深，采用沉井施工時，應(yīng)優(yōu)先考慮沉井依靠自重克服土層的摩擦力下沉，因此，池壁要有適當(dāng)?shù)暮穸?。反之，?dāng)池體過重時，下沉系數(shù)過大或地基承載力不足時，應(yīng)適當(dāng)減小池壁厚度。當(dāng)?shù)叵滤惠^高時，沉井必須滿足抗浮要求，因此依靠自重沉井的泵房各部分也要有適當(dāng)?shù)暮穸取?/p>
（2）變形縫的設(shè)置
關(guān)鍵詞：構(gòu)筑物抗浮設(shè)計
目前，在抗浮設(shè)計上，主要采用抗與放的方法。所謂抗，即是配重抗浮、錨固抗?。凰^放，即是降水抗浮和設(shè)觀察井抗浮。具體采用哪一種方法，尚應(yīng)根據(jù)工程的具體情況而定，同時還應(yīng)著重考慮對工程造價的影響。下面就各種抗浮方式進(jìn)行探討并做經(jīng)濟(jì)分析比較。
一.抗浮方式的探討：
1.配重抗?。盒⌒退匾话悴恍枰渲乜垢?，因其池壁相距
較近,再加上底板向外突出部分上部的土重和壁板與土的摩擦力(規(guī)范未計入以策安全)，抗浮安全系數(shù)很容易滿足規(guī)范要求。
砼的缺點(diǎn)之一是自重大，但事物均有兩面性，抗浮時自重越大越有利。配重抗浮一般有三種方法，一是在底板上部設(shè)低等級砼壓重；二是設(shè)較厚的鋼筋砼底板；三是在底板下部設(shè)低等級砼掛重。一、二種方法的優(yōu)點(diǎn)是簡單可靠，當(dāng)構(gòu)筑物的自身重度與浮力相差不大時，應(yīng)盡量采用配重抗浮，對工程造價的影響小,投產(chǎn)后亦沒有管理成本。但構(gòu)筑物的自身重度與浮力相差較大時,本方法將會增加工程量使土建造價提高，原因是配重部分要扣除浮力，導(dǎo)致配重部分的厚度增大；較大的埋深也將增加挖方量和排水費(fèi)用，同時也會增大基底壓力，引起較大的地基變形。如采用底板上設(shè)低等級砼壓重的方法，將會使壁板的計算長度H加大，而壁板根部的彎矩值與H是平方關(guān)系,這樣會使壁板根部的彎矩值增長較快，彎矩值較大時，板厚和配筋也會相應(yīng)增大；如采用較厚的鋼筋砼底板的方法，其工程量與設(shè)低等級砼壓重相差不多，壁板的彎矩值雖小，但底板的鋼筋用量會有些許增加；如采用底板下設(shè)砼掛重的方法，壁板的彎矩值小，底板的鋼筋用量也不會增加，但底板和掛重部分砼須用鋼筋連接，施工比較麻煩，當(dāng)?shù)叵滤畬︿摻詈晚啪哂星治g性時，設(shè)砼掛重的方法須謹(jǐn)慎。
2.錨固抗?。哄^固抗浮一般有兩種方法：
a)錨桿：錨桿是在底板和其下土層之間的拉桿，當(dāng)?shù)装逑掠袌?jiān)硬土層且深度不大時，設(shè)錨桿不失為一種即簡便又經(jīng)濟(jì)的方法；近年來，在飽和軟粘土地基中，也有采用土錨技術(shù)的，也有采用短錨加擴(kuò)大頭技術(shù)的。錨桿的直徑一般為150~180mm。錨桿抗浮有三個問題需要注意，一是受力問題，當(dāng)構(gòu)筑物內(nèi)無水時，錨桿處于受拉狀態(tài)，當(dāng)構(gòu)筑物滿水時，錨桿又處于受壓狀態(tài)，錨桿的底端類似于樁端，錨桿在反復(fù)拉壓狀態(tài)下的工作性能有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究；二是施工問題，錨桿的施工需有專門的機(jī)械，施工前要進(jìn)行試驗(yàn)，同時，較細(xì)的錨桿在施工時有一定的難度，如何控制鋼筋偏移，如何使灌漿飽滿、如何避免斷桿等都是施工難題，尤其是錨桿較長時，不如配重抗浮來得簡便。三是適用性，當(dāng)?shù)叵滤畬︿摻钣星治g性時,細(xì)錨桿的耐久性問題不易解決,這將在一定程度上限制其適用性。
b)抗拔樁:抗拔樁利用樁側(cè)摩阻力和自身重度來抵抗浮力，樁型可采用灌注樁或預(yù)制樁，樁徑一般為400mm，也可采用方樁，樁距和樁長應(yīng)通過計算確定，樁距不宜過大，否則會增加底板厚度，樁端最好能伸入相對較硬的土層?？拱螛兑灿欣瓑菏芰栴}，但其施工較簡單，耐久性亦比錨桿容易得到保證。
3.降水抗浮：這是抗浮設(shè)計的另一條思路，即不硬抗，而采用放的方法。具體做法是在構(gòu)筑物底板下設(shè)反濾層，在構(gòu)筑物周圍設(shè)降水井，降水井和反濾層間用盲溝相連，當(dāng)構(gòu)筑物因檢修設(shè)備而需要放空時，可在降水井內(nèi)抽水使地下水位降至底板下，從而保證構(gòu)筑物的穩(wěn)定。降水抗浮的關(guān)鍵問題是反濾層的設(shè)計，當(dāng)土的顆粒較細(xì)時，應(yīng)采取可靠措施防止土粒隨地下水的漲落而進(jìn)入反濾層，引起反濾層堵塞而失去作用。降水抗浮的優(yōu)點(diǎn)是工程造價低，因采取了抗浮措施，構(gòu)筑物的設(shè)計可按無地下水時考慮。當(dāng)?shù)叵滤缓芨咔业鼗凛^軟時，采取降水抗浮措施可大大降低工程造價。但降水抗浮也有其缺點(diǎn)，第一是可靠性，雖然構(gòu)筑物在設(shè)計使用年限內(nèi)放空檢修的時間很短，但每年也有一二次，如反濾層被堵塞，則水位很難降至底板以下；第二，如果遇到非正常排空，將會發(fā)生構(gòu)筑物上浮事故。當(dāng)然，在排水工程中，可采取適當(dāng)?shù)拇胧?，在非正常排空時使地下水自動進(jìn)入構(gòu)筑物內(nèi)，提高構(gòu)筑物的可靠度。
4.觀察井抗?。汉徒邓垢∠嗨?，只是不設(shè)反濾層，利用地
下水的漲落安排構(gòu)筑物放空檢修的時間。方法也很簡單，在構(gòu)筑物周圍設(shè)若干觀察井，井內(nèi)標(biāo)示可放空檢修的臨界水位線，如在一個時期內(nèi)地下水位低于臨界水位，則可放空檢修。應(yīng)該講，在地下水位漲落差較大的地區(qū)采用本方法，是所有抗浮方法中土建工程造價最低的。其缺點(diǎn)是檢修時間不靈活，且有一定的管理成本，非正常排空亦有可能發(fā)生上浮事故。
二.經(jīng)濟(jì)分析比較：
例：某排水工程終沉池,內(nèi)徑40m,池凈高5m,地下水位距池底板頂3.0m。抗浮方法分別為：1.配重抗?。ㄔO(shè)較厚的鋼筋砼底板）；2.抗拔樁抗??；3.降水抗??；4.設(shè)觀察井抗浮。其工程量分別為：
1.配重抗浮：
挖土方：2508m3；3.86×2508=9681元
素砼墊層C10：134m3；145×134=19430
鋼筋砼底板C25：2904m3；460×2904=1335840
預(yù)應(yīng)力砼池壁C40：190m3;899×190+40000=210810
2.抗拔樁抗浮：
挖土方：200m3；3.86×200=772
直徑400mm沉管灌注樁，長12m：150根；548×1.51×150=123892
素砼墊層C10：134m3；145×134=19430
鋼筋砼底板C25：594m3;460×594=273240
預(yù)應(yīng)力砼池壁C40：190m3;899×190+40000=210810
3.降水抗?。?/p>
挖土方：200m3；3.86×200=772
素砼墊層C10：134m3；145×134=19430
鋼筋砼底板C25：413m3;501×413=206913
預(yù)應(yīng)力砼池壁C40：190m3;899×190+40000=210810
反濾層：726m3;59.5×726=43197
降水井：4座；1521×4=6084
4.設(shè)觀察井抗?。?/p>
素砼墊層C10：134m3；145×134=19430
鋼筋砼底板C25：413m3;558×413=230454
預(yù)應(yīng)力砼池壁C40：190m3;899×190+40000=210810
觀察井：3座；1521×3=4563
其土建工程造價(直接費(fèi))分別為：
1.配重抗?。?575761元
2.抗拔樁抗?。?28144元
3.降水抗?。?87206元
4.設(shè)觀察井抗?。?65257元
康復(fù)醫(yī)療與臨床醫(yī)療日益相互滲透。實(shí)踐證明，在臨床治療的過程中，康復(fù)醫(yī)療的早期或適時介入能有效提高治療效果并顯著減少后遺癥；另一方面，各類接受康復(fù)醫(yī)療的患者也離不開相應(yīng)臨床醫(yī)療的有力支持。因此，近年來臨床醫(yī)療與康復(fù)醫(yī)療相互滲透的趨勢越來越明顯，康復(fù)設(shè)施設(shè)計理念越來越受到重視。
二、康復(fù)醫(yī)療階段的劃分
在上述背景下，為了對不同病情的患者提供更有針對性的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到改善康復(fù)效果和控制治療成本的目的，當(dāng)前一些發(fā)達(dá)國家已普遍將康復(fù)醫(yī)療劃分為急性期、恢復(fù)期及維持期三個階段。急性期康復(fù)主要面向急性病患者、手術(shù)后患者以及在災(zāi)害或事故中受傷人員。實(shí)踐證明，在臨床治療的初期即適時介入急性期康復(fù)，不僅能提高康復(fù)效果及安全度、改善患者的生活品質(zhì)、減少后遺癥及醫(yī)療事故，而且能顯著縮短住院期間從而削減醫(yī)療費(fèi)用。對于運(yùn)動器官、腦血管、心血管等疾病，若在急性期治療過程中或手術(shù)后及時開展急性期康復(fù)訓(xùn)練，還可以有效預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等廢用綜合癥。恢復(fù)期康復(fù)主要面向病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者，旨在通過恢復(fù)患者的日常生活活動能力（ADL）促進(jìn)他們早日回歸家庭與社會。維持期康復(fù)也稱生活期康復(fù)，主要面向居家或居住在各類養(yǎng)老及療養(yǎng)設(shè)施中的老人及慢性病患者。通過各類訪問康復(fù)設(shè)施或通院康復(fù)設(shè)施（通常在社區(qū)內(nèi)設(shè)置）來提供各種形式的在宅或通院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，旨在維持他們的身心機(jī)能與生活能力。值得一提的是，中國的康復(fù)醫(yī)療界近幾年也認(rèn)識到了明確劃分康復(fù)治療階段的重要性。例如，在腦卒中的康復(fù)醫(yī)療中已率先成功實(shí)施了“三級康復(fù)”的模式，[1]大致分別對應(yīng)于急性期、恢復(fù)期及維持期三個階段，取得了良好的效果。可以預(yù)見，該模式今后將會在中國的康復(fù)醫(yī)療中得到進(jìn)一步推廣?？祻?fù)醫(yī)療領(lǐng)域不同治療階段的特點(diǎn)無疑對各類康復(fù)設(shè)施的建設(shè)提出了更高的要求。從建筑設(shè)計的視點(diǎn)，康復(fù)設(shè)施不僅具有醫(yī)院建筑的基本特征，更因其治療對象、目標(biāo)、方式方法的特殊性（表1），使得其建筑設(shè)計難以套用一般醫(yī)院的做法。同時，考慮到不同疾病、不同治療階段的康復(fù)治療所需的空間與環(huán)境相差極大，建筑師必須對病區(qū)與康復(fù)治療室進(jìn)行有針對性的處理。而中國現(xiàn)有的康復(fù)設(shè)施普遍存在著建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)過低、?？铺厣幻黠@、平面布局方式單一等問題，難以滿足上述要求。為此，本文通過對國外康復(fù)設(shè)施的案例分析來探討基于治療階段的康復(fù)設(shè)施的設(shè)計理念與方法。
三、案例分析
現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起源于西歐和北美，在20世紀(jì)80年代后取得了巨大的進(jìn)步。相較而言，當(dāng)前美國在急性期康復(fù)領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位，而日本則在恢復(fù)期及維持期康復(fù)領(lǐng)域頗具特色。因此，本文重點(diǎn)介紹和分析美國的急性期康復(fù)設(shè)施以及日本的恢復(fù)期與維持期康復(fù)設(shè)施案例。
1．急性期康復(fù)設(shè)施
通常急性期康復(fù)訓(xùn)練宜在綜合醫(yī)院的骨科、神經(jīng)科、心血管科等病區(qū)展開。急性期康復(fù)訓(xùn)練初期要保持患者手足的正確位置并借助于設(shè)備或人力使之被動運(yùn)動；待患者病情穩(wěn)定后，宜在病室內(nèi)進(jìn)行坐姿訓(xùn)練與吞咽訓(xùn)練；如果患者已可離床，則可在病室內(nèi)或病區(qū)走廊等適當(dāng)?shù)膱鏊归_行走及ADL訓(xùn)練。因此急性期康復(fù)要求病室要有足夠的空間。為滿足患者從重癥監(jiān)護(hù)至急性期康復(fù)的各層次醫(yī)護(hù)需求，美國在1998年提出了AcuityAdaptableRoom（即急性期適應(yīng)病室，簡稱AAR）。如圖2所示，AAR采用單人病室，面積通常在30m2以上，病室內(nèi)劃分為臨床區(qū)、患者區(qū)、家屬區(qū)、衛(wèi)生間等區(qū)域，設(shè)計要點(diǎn)包括：臨床區(qū)內(nèi)設(shè)置各種急性期治療設(shè)備，患者區(qū)內(nèi)設(shè)置病床，家屬區(qū)內(nèi)設(shè)置沙發(fā)；病床的位置便于醫(yī)護(hù)人員及家屬觀察，其周邊預(yù)留足夠的空間以便使用急性期康復(fù)設(shè)備，對患者進(jìn)行搶救時，可將病床推至房間中央，使其四周臨空以獲得足夠的作業(yè)空間；衛(wèi)生間便于患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)，且有足夠的面積展開ADL訓(xùn)練，為方便使用，洗面池與坐便器分設(shè)在衛(wèi)生間入口兩側(cè)；病室外的走廊內(nèi)設(shè)置分散式護(hù)理站及物品供應(yīng)站，以便醫(yī)護(hù)人員展開醫(yī)護(hù)作業(yè)，走廊應(yīng)有足夠的寬度來展開行走訓(xùn)練（圖3）。[2]目前中國醫(yī)院的病室以多床室為主，床均建筑面積一般不足10m2，因此難以套用美國AAR的標(biāo)準(zhǔn)。為此，筆者提出了符合當(dāng)前國情的可展開急性期康復(fù)訓(xùn)練的病室（圖4），該病室的基本要求包括：多床病室的床均使用面積（不含衛(wèi)生間）不宜小于10.8m2；病床的一側(cè)宜留出1.5m以上的距離，以便患者在護(hù)理人員協(xié)助下?lián)Q乘輪椅；為方便輪椅患者，病室內(nèi)還應(yīng)設(shè)置帶扶手的薄型洗面池。除病區(qū)外，急性期康復(fù)訓(xùn)練室也必須滿足相應(yīng)的要求。以位于美國德克薩斯州的美國國家軍隊(duì)康復(fù)中心為例，該中心的康復(fù)訓(xùn)練室集成了假肢、機(jī)器人以及虛擬現(xiàn)實(shí)等領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)，可為截肢和燒傷士兵提供各類急性期康復(fù)訓(xùn)練。除作業(yè)療法、運(yùn)動療法、假肢矯形等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備外，該康復(fù)中心還擁有300°進(jìn)入式虛擬現(xiàn)實(shí)與步態(tài)分析儀等先進(jìn)設(shè)備，以及室內(nèi)沖浪、室內(nèi)高架田徑跑道、攀巖墻與障礙模擬等訓(xùn)練場地（圖5）。
2．恢復(fù)期康復(fù)設(shè)施
急性期患者的病情穩(wěn)定后將進(jìn)入恢復(fù)期康復(fù)階段?；謴?fù)期康復(fù)設(shè)施的設(shè)計應(yīng)提供能夠模擬家庭生活的治療環(huán)境以促使患者早日回歸社會，并有助于提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主動性與積極性；同時，由于患者ADL不斷改善且活動范圍不斷擴(kuò)大，須確?；颊甙踩?。位于日本東京都澀谷區(qū)的初臺康復(fù)醫(yī)院，主要為結(jié)束了急性期治療的腦梗塞及腦溢血患者提供恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練。該醫(yī)院為地上8層、地下2層，總建筑面積為1.3萬m2，病床數(shù)為173床。醫(yī)技部設(shè)在醫(yī)院一層，二層為門診部及康復(fù)部，三層以上為住院部。2012年，該醫(yī)院的住院患者約600人次，平均住院時間為98天（患者入住該醫(yī)院前，在急性期醫(yī)院的平均住院時間為36天），回歸家庭率達(dá)79%；此外，在該醫(yī)院接受通院康復(fù)訓(xùn)練的患者超過了1100人次，醫(yī)院還為600人次左右的居家患者提供了上門康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)。[3]通?；謴?fù)期康復(fù)醫(yī)院的門診量較少，醫(yī)技部中也僅設(shè)用于康復(fù)診斷的設(shè)備，康復(fù)部占據(jù)核心地位。以初臺康復(fù)醫(yī)院為例（圖6），門診部和醫(yī)技部的面積分別只占總建筑面積的3.40%與2.69%；而康復(fù)部的建筑面積占總建筑面積的12.58%，由物理療法區(qū)（圖7）、作業(yè)療法區(qū)（圖8）、木工間、水療間、ADL訓(xùn)練室以及言語療法室構(gòu)成；住院部由若干康復(fù)病區(qū)組成，占總建筑面積的66.18%，既是康復(fù)患者的生活場所，也是展開洗漱、如廁等日常生活訓(xùn)練的場所，因而床均病區(qū)面積大于一般醫(yī)院。[3]為提高患者的日常生活活動能力，減少臥床不起情況發(fā)生，并幫助患者順利回歸家庭，初臺康復(fù)醫(yī)院的病區(qū)設(shè)計還具有下列特色：護(hù)士站采用了開放式設(shè)計（圖9），可方便輪椅患者與護(hù)士交流；病室內(nèi)設(shè)置書桌，供患者在住院期間進(jìn)行自己的興趣活動；每個病區(qū)設(shè)3個活動室及2個浴室，確保患者可充分展開各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練；每個病區(qū)均設(shè)備餐間，可模擬赴餐廳就餐場景。為幫助患者盡快融入正常的社會生活，醫(yī)院一層的休息廳中還設(shè)有咖啡屋和小商店等公共空間（圖10）。
3．維持期康復(fù)設(shè)施
維持期康復(fù)設(shè)施的設(shè)計要點(diǎn)包括：借助通院及訪問康復(fù)訓(xùn)練的方式，維持患者殘存的身體機(jī)能；與社區(qū)周邊的醫(yī)療、保健及福祉設(shè)施或組織展開有效的協(xié)作，維持并促進(jìn)患者正常的社會生活。通院康復(fù)設(shè)施（圖11）主要面向居家患者提供康復(fù)訓(xùn)練及專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，主要職能包括進(jìn)行患者的身體機(jī)能評定、為患者制定有針對性的康復(fù)訓(xùn)練方案、提供以運(yùn)動療法和日常生活訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練。訪問康復(fù)訓(xùn)練主要面向一時難以適應(yīng)居家生活的退院患者，通過專業(yè)人員的上門指導(dǎo)，可以幫助患者進(jìn)行有效的居家康復(fù)訓(xùn)練從而增進(jìn)他們的居家生活能力。為充分利用當(dāng)?shù)氐纳鐣Y源，日本的維持期康復(fù)設(shè)施多與康復(fù)醫(yī)院或老年設(shè)施結(jié)合設(shè)置。以位于日本福岡縣北九州市的南小倉社區(qū)康復(fù)中心為例，該中心與當(dāng)?shù)氐男}康復(fù)醫(yī)院和伸壽苑老年護(hù)理院共同組成了一個彼此相對獨(dú)立又相互協(xié)作的社區(qū)康復(fù)設(shè)施群（圖12），通過通院、訪問等康復(fù)訓(xùn)練方式來維持患者的身體機(jī)能與社會生活。此外，該設(shè)施群還與社區(qū)內(nèi)的診所、介護(hù)保險事業(yè)所、當(dāng)?shù)厣鐖F(tuán)保持著密切的聯(lián)系與充分的協(xié)作。
結(jié)語
1內(nèi)部績效管理中的實(shí)際問題及“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的提出
在社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)部，如何衡量不同崗位人員因工作量組合不同所致差異的績效問題，已成為現(xiàn)代管理者的關(guān)注重點(diǎn)。例如，2名全科醫(yī)師1月份均提供1500人次的服務(wù)，全科醫(yī)生A提供了1300人次的診療服務(wù)、200人次高血壓病人的隨訪；全科醫(yī)生B提供了200人次的診療、600人次的規(guī)劃內(nèi)疫苗預(yù)防接種、600人次的兒童保健體檢、100人次的生產(chǎn)訪視。這2名醫(yī)生誰的績效更高，以及如何評價，這需要采用一種“統(tǒng)一的工作量衡量標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行轉(zhuǎn)換，并直觀地衡量不同崗位、不同中心之間的服務(wù)量。為此，本研究在完成社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的運(yùn)行成本研究后，對社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目、社區(qū)基本醫(yī)療和管理共84個工作量進(jìn)行了成本測算研究，并建立了以“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為參照單位，把84種工作量轉(zhuǎn)換成以統(tǒng)一的工作量衡量單位進(jìn)行內(nèi)部績效管理。
2社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)部績效管理的建立
2．1崗位的設(shè)置及崗位人數(shù)的計算
2．1．1全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念與崗位設(shè)置的關(guān)系真正意義
上的全科醫(yī)師是“以家庭為單位，面向個人，以人的健康為中心、提供健康管理”為醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的，即：從服務(wù)項(xiàng)目來看，全科醫(yī)師對于固定或已建立服務(wù)關(guān)系的居民不但要提供常見病多發(fā)病的診療，同時還要提供預(yù)防保健等健康管理服務(wù)、?？萍膊〉霓D(zhuǎn)診負(fù)責(zé)等工作項(xiàng)目，是一種“綜合（多項(xiàng)目）、連續(xù)的管理”服務(wù)（一個人從胎兒期到老年），而不是既往那種“一個醫(yī)生只提供一個項(xiàng)目”的“?？苹?wù)模式”。因此，可以采用兩種模式設(shè)置崗位：①如果基于“綜合、連續(xù)”的服務(wù)理念，在崗位設(shè)置上，可以采用“服務(wù)流程”為主來設(shè)置崗位，如前臺服務(wù)、全科服務(wù)門診、護(hù)理及輔助部分。②如果采用“?？苹?wù)”，則在“全科服務(wù)門診”中，就應(yīng)該按專科系列分出全科醫(yī)療門診、預(yù)防接種門診、兒童保健門診、婦女保健門診等多?？品?wù)項(xiàng)目來設(shè)置崗位。
2．2．2崗位人數(shù)的計算
①崗位人數(shù)＝崗位負(fù)荷量÷每位工作人員每年所能完成的工作負(fù)荷量。其中“崗位負(fù)荷量”為“該崗位預(yù)計年總服務(wù)人次”。對于疾病診療，需要考慮“兩周發(fā)病率”、居民就醫(yī)習(xí)慣、政策引導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)療資源等因素；而對于公共衛(wèi)生項(xiàng)目而言，需要考慮社區(qū)人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、社區(qū)主要健康問題、公共衛(wèi)生目標(biāo)（特別是公共衛(wèi)生的強(qiáng)制性要求）等因素，進(jìn)行綜合計算。②每工作人員每年所能完成的工作負(fù)荷量＝1名崗位人員1年中的工作時間÷單人次服務(wù)時間。按照目前相關(guān)勞動要求及實(shí)際情況，1名工作人員1年平均上班時間為226．41d（除法定節(jié)假日、法定休息日后的工作時間），即1181．26h、108675．45min（每天法定上班7h）。以“社區(qū)常見病多發(fā)病的診治項(xiàng)目”的流程崗位為例，得出運(yùn)行成本結(jié)果顯示，每提供1次“社區(qū)常見病多發(fā)病診治（不含門診治療部分）”的單位時間為20．05min，即1名全科醫(yī)生1年能提供8314人次的服務(wù)，同時還需要考慮全科醫(yī)師參加工作會議、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)活動的時間，根據(jù)相關(guān)強(qiáng)制性培訓(xùn)要求，以及實(shí)際工作情況，這部分任務(wù)占用了全科醫(yī)師18．65％的比例，即在工作日內(nèi)，只有81．35％的時間用于提供服務(wù)，即：每名全科醫(yī)生1年能提供7170人次的服務(wù)（見表1）。因此根據(jù)此數(shù)據(jù)，結(jié)合居民的“社區(qū)常見病多發(fā)病兩周發(fā)病率”以及“就醫(yī)習(xí)慣流向”，就可計算出崗位人數(shù)。見表2。③全科醫(yī)療門診醫(yī)生配備數(shù)＝服務(wù)人口×社區(qū)常見病兩周發(fā)病率×26．07×每次患病平均就診次數(shù)×居民到社區(qū)的就醫(yī)習(xí)慣流向比例÷7170。④公共衛(wèi)生崗位人數(shù)＝為達(dá)到公共衛(wèi)生設(shè)定目標(biāo)所需要的服務(wù)量÷11620．25。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是與人群結(jié)構(gòu)、社區(qū)人群健康水平、所需要達(dá)到的目標(biāo)相關(guān)，往往是強(qiáng)制性要求（如婦幼保健的覆蓋率、預(yù)防接種完成率、慢性病管理率等），這些往往與人群結(jié)構(gòu)及健康水平有關(guān)。
3崗位人員工作目標(biāo)的設(shè)置與計算
崗位人員的工作目標(biāo)設(shè)置必須以醫(yī)療安全和符合醫(yī)療服務(wù)規(guī)范為前提，以完成社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)、促進(jìn)工作人員提高效率、鼓勵多勞多得、建立公平績效管理機(jī)制為目標(biāo)。
3．1工作目標(biāo)的設(shè)置
按“基本管理目標(biāo)”、“工作數(shù)量目標(biāo)”、“工作質(zhì)量目標(biāo)”、“科研帶教工作目標(biāo)”等4大類進(jìn)行設(shè)置。3．1．1一般基本管理目標(biāo)的設(shè)置即遵從法律及相關(guān)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、機(jī)構(gòu)整體管理目標(biāo)的分擔(dān)，往往采用“一票否決”和“分級設(shè)定”（如違反1次、2次、3次等）按等級設(shè)置，也往往采用“每月考核”和“年度綜合”考核目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。3．1．2工作數(shù)量目標(biāo)的設(shè)定與計算由于“工作數(shù)量目標(biāo)”與“工作質(zhì)量目標(biāo)”在一定程度上往往存在矛盾，即當(dāng)工作數(shù)量超過一定額度后，工作質(zhì)量就會隨著工作數(shù)量的上升而下降，就會導(dǎo)致醫(yī)療安全問題的發(fā)生概率上升和服務(wù)質(zhì)量下降，因此，在工作數(shù)量的設(shè)定上，必須要有科學(xué)的依據(jù)。公式為：1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)（平均）＝該崗位的年度目標(biāo)÷從事該崗位項(xiàng)目的醫(yī)生數(shù)。3．1．3“封頂線”與“基本線”的設(shè)定工作數(shù)量目標(biāo)采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為單位，當(dāng)“1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)（平均）”＞13944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量時，說明人員的配備設(shè)置不足，需要增加人員，否則將出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降；反之，當(dāng)“1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)”＜9296個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量時，說明人員配備過剩，效率下降。因此，我們以“13944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”作為“封頂線”，超過此線部分按此額計算績效（即超出部分不再獎勵）；以“9296個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”作為“崗位最低業(yè)務(wù)要求量”（即“基本線”），實(shí)際業(yè)務(wù)量低于此線的則按“實(shí)際完成比例”發(fā)放基本工資，而績效工資則是參照“基本線”與“封頂線”之間部分進(jìn)行計算，同時根據(jù)工作質(zhì)量等級計算“有效服務(wù)量”，以此作為績效工資的參照，具體計算公式及方法見本文第4部分。3．1．4年目標(biāo)與每月目標(biāo)的設(shè)定由于機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效考核往往是“以月為單位”和“年終綜合”的方式，1年的工作數(shù)量目標(biāo)需要在每月中進(jìn)行分?jǐn)?，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受人文習(xí)俗、季節(jié)性影響較明顯（如春節(jié)、季節(jié)轉(zhuǎn)換等），所以在設(shè)置“年度總目標(biāo)”后，需要根據(jù)實(shí)際情況對目標(biāo)進(jìn)行分?jǐn)偅覀兏鶕?jù)近3年來深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心服務(wù)量在每月的變化情況，制定了“每月分?jǐn)偰繕?biāo)額度表”。見表3。另外，由于需要考慮職稱及崗位特點(diǎn)，對不同職稱人員給予一定的目標(biāo)調(diào)整。
3．2工作質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)定
每月的“工作質(zhì)量目標(biāo)”與年度的質(zhì)量目標(biāo)一致，或?yàn)榱吮ＷC工作目標(biāo)的完成，往往把總體目標(biāo)略為調(diào)高（1％～5％之間）。
3．3科研帶教工作的目標(biāo)設(shè)置
科研帶教目標(biāo)根據(jù)實(shí)際需要以及職稱要求進(jìn)行設(shè)置，往往把這部分目標(biāo)設(shè)為“附加獎勵項(xiàng)目”或者獨(dú)立的考核項(xiàng)目，但列入常規(guī)目標(biāo)有利于強(qiáng)化科研和教學(xué)任務(wù)的工作。
4崗位的績效考核
4．1采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”設(shè)置目標(biāo)工作及目標(biāo)等級
包括基本工作量目標(biāo)線、獎勵目標(biāo)線、限制線。①基本工作量目標(biāo)是指在正常情況下必須完成的工作目標(biāo)，數(shù)量指標(biāo)一般按：11620標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量×崗位調(diào)控系數(shù)，當(dāng)月目標(biāo)＝年目標(biāo)×當(dāng)月分?jǐn)偙壤ㄒ姳?）；②獎勵目標(biāo)線是指在完成基本目標(biāo)后，提倡多勞多得和主動奉獻(xiàn)，一般獎勵目標(biāo)線設(shè)置在：11621～13944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量之間（即基本目標(biāo)值的1．0以上、1．2以下）；③限制線是指為了避免工作人員為了單方面追求效率和數(shù)量，或?yàn)榱诉_(dá)到單方面經(jīng)濟(jì)利益而出現(xiàn)的以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，或因過度追求利益而犧牲個人休息時間，而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的情況，一般限制線設(shè)置在13944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量，超過此線者，不作獎勵并以13944個標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量計算，同時設(shè)置“加重處罰條件”，如：因片面追求效率而出現(xiàn)醫(yī)療差錯或責(zé)任事故的，高于同條件下的正常處罰額度。
4．2根據(jù)情況設(shè)置“管理調(diào)控系數(shù)”
對于存在操作難度大，或比較薄弱，或本年度需要強(qiáng)化的項(xiàng)目，可以在“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”計算的基本上，乘以“管理調(diào)控系數(shù)”（＞1．0），如在夏天進(jìn)行“產(chǎn)后訪視”，原來為2．7183個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”，為了平衡此項(xiàng)工作，可以通過“管理調(diào)控系數(shù)”設(shè)置到2．0，即：調(diào)整后，每人次產(chǎn)后訪視為5．4366個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”。同理，對于需要弱化的項(xiàng)目，可以設(shè)以＜1．0的系數(shù)進(jìn)行調(diào)控。
4．3設(shè)置績效分配標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)項(xiàng)目成本、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配以及績效工資分配額度，設(shè)置合理的績效分配標(biāo)準(zhǔn)。每個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”值＝項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)÷項(xiàng)目工作目標(biāo)數(shù)量×可分配系數(shù)?？煞峙湎禂?shù)一般保留10％～15％的比例作為管理或機(jī)動分配預(yù)留，即在0．85～0．90之間，或根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置，這部分預(yù)留，一是可以作為法定休假人員休假期間的平均獎勵，二是可作為年終獎勵。
4．4進(jìn)行每個崗位的績效評價
4．4．1數(shù)量績效把每個崗位的現(xiàn)有工作量按“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”進(jìn)行轉(zhuǎn)換，可以直觀進(jìn)行對比。4．4．2質(zhì)量評價在項(xiàng)目的評價指標(biāo)上設(shè)“重點(diǎn)指標(biāo)”、“一票否決指標(biāo)”、“等級評價指標(biāo)”，對于指標(biāo)的評價分別以“優(yōu)秀”、“優(yōu)良”、“達(dá)標(biāo)”、“基本達(dá)標(biāo)”、“不達(dá)標(biāo)”（同時對于不達(dá)標(biāo)者分ABCDE5級）、“一票否決”共10個級別并設(shè)置具體的等級評估細(xì)則，分別設(shè)以不同的質(zhì)量系數(shù)：優(yōu)秀1．2、優(yōu)良1．1、達(dá)標(biāo)1．0、基本達(dá)標(biāo)0．8、不達(dá)標(biāo)A級0．7、不達(dá)標(biāo)B級0．6、不達(dá)標(biāo)C級0．5、不達(dá)標(biāo)D級0．4、不達(dá)標(biāo)E級0．1～0．3、一票否決0。4．4．3綜合績效評價①已經(jīng)達(dá)到基本工作量目標(biāo)者：工作數(shù)量（標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量數(shù)）×工作項(xiàng)目質(zhì)量評價系數(shù)（0～1．2）；②未到基本工作量目標(biāo)：工作數(shù)量（標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量數(shù)）×工作完成度×工作項(xiàng)目質(zhì)量評價系數(shù)（0～1．2）；③法定休假期間，根據(jù)每月的預(yù)留額度給予績效工資，一般給予平均值。4．5一人多崗位的績效管理對于一人兼職多個崗位，多數(shù)是采用“調(diào)整總體目標(biāo)”或“崗位補(bǔ)助”的辦法，例如“香港大學(xué)深圳醫(yī)院”采用不同崗位設(shè)置不同目標(biāo)，并分別給予相應(yīng)的基本工資，若能夠完成所兼任的多個崗位的目標(biāo)，那么基本工資采用疊加，績效工資與其他崗位一樣則采用工作量計算，如醫(yī)學(xué)部部長（純管理崗位）2．5萬元／月、全科醫(yī)師（純技術(shù)服務(wù)崗位）3．8萬元／月，若一名全科醫(yī)師既能夠完成純管理崗位的目標(biāo)，又能完成全科醫(yī)師的目標(biāo)，則其基本工資是6．3萬元／月。5人員績效與績效待遇計算人員績效待遇通過以下方式進(jìn)行計算：“基本線”、“激勵線”和“封頂線”，其作用見圖1。①某人員的年待遇＝∑（每月待遇）＋年終獎勵；②某人員每月待遇＝崗位月基本工資＋月績效工資＋W（W為其他法定待遇的固定項(xiàng)目）；③某人員的年終獎勵＝（績效工資預(yù)留余額＋撥款獎勵額＋其他獎勵項(xiàng)）÷機(jī)構(gòu)人數(shù)×該人員全年完成目標(biāo)等級系數(shù)。圖1“基本線”、“激勵線”和“封頂線”與人員績效待遇的關(guān)系6討論本文中所采用的“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”是以“1人次的規(guī)劃內(nèi)疫苗預(yù)防接種”為參照計算單位，在實(shí)際運(yùn)用中，也可以采用以“社區(qū)常見病多發(fā)病診治”作為1個標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量，并根據(jù)表1的轉(zhuǎn)換比進(jìn)行轉(zhuǎn)換。采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為參照，可以直觀地進(jìn)行工作效率的分析，特別是在社區(qū)健康服務(wù)有2大類、16個工作項(xiàng)目、84個不同的工作量來講，同時以此為統(tǒng)一的工作量計算，進(jìn)行績效管理，可以達(dá)到“采用簡單的量化指標(biāo)”代替復(fù)雜的項(xiàng)目計算。更重要的是，對于不同構(gòu)成比的醫(yī)護(hù)人員，在進(jìn)行績效工資分配時，更加簡化和具可比性。采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”不但可以進(jìn)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效管理，還可以進(jìn)行機(jī)構(gòu)之間的直觀量化比較。當(dāng)然，采用標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量進(jìn)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效管理也存在一定的不足，如每個工作人員需要分別統(tǒng)計工作量、每個項(xiàng)目的工作質(zhì)量并進(jìn)行計算，這部分工作如果采用純手工操作費(fèi)時費(fèi)力，在實(shí)際運(yùn)作中，可以采用優(yōu)化業(yè)務(wù)系統(tǒng)或者采用EXCEL工具進(jìn)行改進(jìn)和提高效率。服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率在一定程度上屬于“矛盾狀態(tài)”，即當(dāng)服務(wù)數(shù)量超過一定額度時，服務(wù)質(zhì)量就會相應(yīng)下降，這種狀況也就是現(xiàn)階段大型綜合醫(yī)院所存在的問題。
1)神形全備，追求物我兩忘的境界:中國傳統(tǒng)養(yǎng)生注重天時地利，以天人合一為追求理念，把身體的調(diào)養(yǎng)結(jié)合天時地利，養(yǎng)生的最高境界是將身心融入自然，達(dá)到物我兩忘的境界。2)追求修身養(yǎng)性的統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健:中國傳統(tǒng)養(yǎng)生注重強(qiáng)調(diào)個人品德修養(yǎng)，身心協(xié)調(diào)一致，運(yùn)用保健手段養(yǎng)生，如氣功、藥囊等，既可以用于養(yǎng)生、治病，也可以用來防患未然。中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)，根據(jù)中國傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生理論為基礎(chǔ)，從精神養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、環(huán)境養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、睡眠養(yǎng)生以及其他養(yǎng)生等六方面研究如何增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病，以達(dá)到體質(zhì)增強(qiáng)、防治疾病、防止衰老、延年益壽的理論和方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?。如是，則辟邪不至，長生久視”。
2康復(fù)景觀
2.1康復(fù)景觀的概念
康復(fù)景觀或稱康復(fù)花園，是近40年來興起于美國的一類帶有康復(fù)功能或者治療功效的景觀類型，主要是指與治療或恢復(fù)身體健康有關(guān)聯(lián)的各種類型環(huán)境所包圍的場所，這類景觀以能夠?qū)崿F(xiàn)身體、精神與心靈的協(xié)調(diào)健康而聞名。
2.2康復(fù)景觀相比普通景觀的特色
普通景觀類型可能具備改善環(huán)境，優(yōu)化生態(tài)，促進(jìn)人的公共交流活動等多種功能，而康復(fù)性景觀自始至終以具有康復(fù)作用為先，當(dāng)康復(fù)景觀的一般功能與康復(fù)功能發(fā)生沖突時，優(yōu)先景觀的康復(fù)功能?？祻?fù)性景觀的主體服務(wù)人群具備特殊性，在養(yǎng)老地產(chǎn)景觀設(shè)計中植入康復(fù)景觀設(shè)計非常適合老年人生理和心理的特征，除了滿足老年人的安全、審美需求以外，還能夠讓老年人在每天的生活接觸中維護(hù)身心健康，預(yù)防疾病，緩解身體不適。
3康復(fù)景觀設(shè)計在老年地產(chǎn)中的應(yīng)用
3.1借鑒中國傳統(tǒng)養(yǎng)生理論
中國傳統(tǒng)養(yǎng)生的門類豐富，各臻其妙，簡捷適用，如:針灸、推拿、按摩、食療食補(bǔ)等，每種養(yǎng)生門類都有其各自的妙處，如幫助老年人堅(jiān)固牙齒、延緩老年人視力衰退、改善老年人聽力，促進(jìn)老年人鎮(zhèn)靜安神等功效，老年人都很喜聞樂見。傳統(tǒng)的中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)綜合了陰陽、五行等學(xué)說，強(qiáng)調(diào)在養(yǎng)生中環(huán)境的重要性，遵從天人合一，尊崇自然的原理。康復(fù)景觀的設(shè)計應(yīng)借鑒中國古典園林在傳統(tǒng)養(yǎng)生文化方面的手法，汲取在建筑營造、筑山理水等方面的養(yǎng)生思想，根據(jù)中醫(yī)五行把景觀各要素與人的身心聯(lián)系起來，使養(yǎng)老地產(chǎn)中的康復(fù)景觀更加符合老年人的文化背景，更好的調(diào)節(jié)老年人的身心健康。
3.2利用植物的藥用價值
基于大眾認(rèn)知，藥用植物是指具備強(qiáng)健身體、醫(yī)治疾病等醫(yī)療功效的植物。藥用植物在景觀中具有營造景色、展示文化內(nèi)涵和保健康復(fù)的作用，人們?nèi)谌氲接盟幱弥参锎蛟斓沫h(huán)境中，可以達(dá)到恢復(fù)身心，保持健康的效果。藥用植物的保健、藥用價值系統(tǒng)歸納并積極探索藥用植物在康復(fù)景觀設(shè)計中的應(yīng)用，將藥用植物有意識地融入康復(fù)景觀的設(shè)計中，將營造一種新型的融藝術(shù)、保健、傳統(tǒng)文化、科學(xué)為一體的養(yǎng)生康復(fù)景觀。按照藥用植物在景觀中的不同用途及其自身特征可將藥用植物分為以下幾類:嗅覺型的藥用植物，外療型的木本植物，內(nèi)療型的中草藥，綜合型的中草藥。藥用植物在康復(fù)景觀設(shè)計中的運(yùn)用，能夠起到弘揚(yáng)中草藥文化的效果。
3.3注重植物的形態(tài)影響
一般來講老年人的生理上會表現(xiàn)出新陳代謝放緩、抵抗力下降、生理機(jī)能下降等特征，老年人對環(huán)境的依賴感也會越來越強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn):1)自然型植物景觀，舒張壓顯著降低，心臟速率顯著降低，收縮壓降低但不顯著;2)幾何型植物景觀，舒張壓和收縮壓顯著降低，而心臟速率略有升高;3)在主觀評價中自然型植物景觀舒適性較好，觀賞后呈現(xiàn)正性情緒狀態(tài)，植物幾何型植物景觀促進(jìn)作用相對較小，不適宜緩解緊張情緒。結(jié)果綜合表明，不同形態(tài)類型的植物景觀環(huán)境對人生理和心理產(chǎn)生不同影響。
3.4強(qiáng)調(diào)參與性、體驗(yàn)性
老年人懷舊、怕孤單、返老還童、喜歡參與式活動，從老年人與自然、老年人與科學(xué)知識、老年人與家庭、老年人與鄰里四個方面增強(qiáng)康復(fù)景觀互動性，如:種植勞作活動、家庭親子活動、科普教育活動、農(nóng)作物產(chǎn)品交換活動和其他生活互助活動。增強(qiáng)老年人與環(huán)境中的晴雨變化、土地更新、植物生長等自然過程的全面體驗(yàn)和互動，增強(qiáng)對社區(qū)環(huán)境的主人翁意識和認(rèn)同感，增強(qiáng)老年人對親自動手改善生活環(huán)境主動性和合理的途徑，滿足老年人的各類心理需求。
3.5公共設(shè)施適老化
老年地產(chǎn)的康復(fù)景觀設(shè)計要創(chuàng)造老年人喜愛甚至熱愛的環(huán)境場所，讓老年人喜歡走到室外，體驗(yàn)自然，沐浴陽光，實(shí)現(xiàn)輕松愉悅交流的場所?？祻?fù)景觀設(shè)計要充分考慮老年人的體能狀況，增設(shè)戶外休憩模塊，設(shè)計時要充分考慮老年人看護(hù)者視線的順暢，設(shè)計尺度上符合殘障老人的活動，同時注意考慮四季節(jié)氣變換對自然條件的改善?？紤]到老年人對子女、小孩的親情交流需求，將老人活動區(qū)與兒童活動區(qū)臨近設(shè)置，全程實(shí)行無障礙設(shè)計。
4結(jié)語
【關(guān)鍵詞】地下建筑，抗浮技術(shù)，措施探討
中圖分類號：TU198文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：
一.前言
隨著城市和建設(shè)進(jìn)程逐步加快，各種地下建筑逐漸出現(xiàn)，這些建筑在進(jìn)行設(shè)計施工和正常的運(yùn)行中，由于一直基本處于下下，很容易受到來自各種地下水的侵蝕，地下水對整個地下建筑有著十分重要的影響，因而，在建筑施工和竣工后的使用中，要做好各種抗浮措施，如此，可以更好的防止地下墻體發(fā)生裂縫或者是軟化坍塌，對確保整個地下建筑的安全和工程質(zhì)量有著十分重要的作用。
二.地下水對地下建筑的危害探究
1.地下水水位變化對建筑工程的危害。地下水的水位一般會受到降水，季節(jié)變化等因素的影響而產(chǎn)生水位的升降，地下水位的上升下降，會對整個建筑結(jié)構(gòu)的設(shè)計產(chǎn)生極其消極的影響，。首先，當(dāng)水位上升的時候，不僅僅會造成地震沙土液化速度加快，規(guī)模擴(kuò)大，更會使得建筑結(jié)構(gòu)下的巖土發(fā)生斷裂，變形扭曲，滑坡，崩塌等多種地質(zhì)災(zāi)害，嚴(yán)重降低了整個建筑結(jié)構(gòu)中基礎(chǔ)地基的承載能力，不利于整個建筑結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，不利于整個建筑結(jié)構(gòu)抗震性能的增強(qiáng)。其次，地下水的過大下降，常常誘發(fā)地裂、地面沉降、地面塌陷等地質(zhì)災(zāi)害以及地下水源枯竭、水質(zhì)惡化等環(huán)境問題，對巖土體、建筑物的穩(wěn)定性和人類自身的居住環(huán)境造成很大威脅。最后，地下水的凍脹也會對建筑結(jié)構(gòu)的設(shè)計產(chǎn)生消極影響，主要表現(xiàn)在，當(dāng)凍脹的地下水升溫使得水浸濕和軟化巖土?xí)r候，會使得地基土質(zhì)的強(qiáng)度會大幅度降低，使得建筑物的沉降幅度變大，地基容易發(fā)生很大幅度的變形，造成建筑結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性差。
2.地下水會對建筑物的建筑構(gòu)件造成很大的侵蝕性。地下水會對建筑構(gòu)件中的混泥土，可溶性石材，和建筑主體中的管道，金屬構(gòu)件等造成很大的腐蝕和侵蝕，不僅僅會加快各種構(gòu)件的老化，壽命縮短，更大幅度降低了整個建筑結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和剛度。
3.地下水的水力狀態(tài)容易發(fā)生改變，會使得在飽和的砂型土質(zhì)的建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計變得更為艱難。當(dāng)水力發(fā)生變化時候，土質(zhì)的效應(yīng)力大幅度降低，容易形成流砂，使得建筑結(jié)構(gòu)下的土體發(fā)展流動，造成地表地基的坍塌，威脅建筑結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。
三.地下水對地下建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計的受力影響
1，地下水對地基基礎(chǔ)設(shè)計中應(yīng)力計算的影響
在地下建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中，最關(guān)鍵是要確保地基的穩(wěn)定，進(jìn)行地基設(shè)計時候，首先要做到的就是要精確計算出自重應(yīng)力和附加應(yīng)力。在計算地基任意深度的自應(yīng)重力時候，要以地下水位為分界線，地下水上面的土質(zhì)，一般采用的是土質(zhì)的自重應(yīng)力。如果地基位于地下水的下面，那么，地基在水下的砂性土需要綜合考慮到地下水的浮力作用。如果還是粘性土質(zhì)則變得更為復(fù)雜，需要根據(jù)不同的情況而定，一般認(rèn)為，如果在地下水下面的粘性土質(zhì)的液性指數(shù)不小于零，那么，此時土質(zhì)會是一種流動的狀態(tài)，每個土質(zhì)顆粒之間有很多自水，這種情況下，土體便受到了地下水的浮力作用。因此，在進(jìn)行地下水位之下的自重應(yīng)力的時候，要根據(jù)實(shí)際情況，綜合考慮，分析確定是否需要將地下水的浮力納入其中。如果液性指數(shù)在零之下，那么土質(zhì)會保持在固體的狀態(tài)，土質(zhì)就不會受到地下水的浮力，在實(shí)踐操作中，一般都會按照不利的狀態(tài)來進(jìn)行綜合考慮分析。
2.地下水對天然地基承載力的影響
在建筑結(jié)構(gòu)地基的設(shè)計中，要做好天然地基承載力的計算，地下水對地基有著十分重要的影響作用，一般而言，都會表現(xiàn)在兩個方面，其一，位于地下水位之下的土質(zhì)，會很容易失去表觀凝聚力，而這種凝聚力多半是由毛細(xì)管和弱結(jié)合水所形成的，當(dāng)失去凝聚力的時候，會使得土質(zhì)的凝聚力大幅度降低。其二，當(dāng)受到地下水的浮力時候，土質(zhì)將會很大程度的降低了自身的凝聚力，也因此會使得建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中地基的的綜合承載力變?nèi)?。在?shí)際建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中，都會假設(shè)地下水水位上下的土質(zhì)強(qiáng)度都是一樣的，只是單一的考慮到地下水的浮力對土質(zhì)的承載力產(chǎn)生的影響，當(dāng)建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計的地基持力層在地下水位下面，而且不具有透水性，那么，不管基底上層的土質(zhì)是否具有透水性，都統(tǒng)一使用保護(hù)重度，當(dāng)?shù)鼗某至泳哂型杆缘臅r候，可以將有效重度納入范圍。
五.抗浮設(shè)計方案與具體措施
除箱形基礎(chǔ)和內(nèi)部無柱的地下構(gòu)筑物外，采用片筏基礎(chǔ)的地下室的結(jié)構(gòu)一般難以滿足整體抗浮的剛度和強(qiáng)度要求，故將地下室劃分為若干結(jié)構(gòu)單元進(jìn)行抗浮驗(yàn)算是合理的，抗浮設(shè)計需結(jié)合結(jié)構(gòu)單元抗浮驗(yàn)算的結(jié)果選擇或調(diào)整結(jié)構(gòu)抗浮方案及措施。抗浮方案及措施有：
1.主體工程采用樁(挖孔樁除外)基礎(chǔ)時，單層地下室或裙房地下室可用樁協(xié)助抗浮，因?yàn)槭艿叵滤兓挠绊?，該樁可能抗拔也有可能承壓?/p>
2.主體工程采用天然地基時，單層地下室或裙房地下室可采用加大恒載(如覆土)抗浮，或?qū)螌拥叵率液腿狗考叭狗康叵率业慕Y(jié)構(gòu)處理成垂直荷載作用下的子框架結(jié)構(gòu)支承于主體結(jié)構(gòu)上，由主體結(jié)構(gòu)協(xié)助抗浮。后者需修正原設(shè)計對應(yīng)于子框架的梁柱內(nèi)力與配筋和主體結(jié)構(gòu)中支承子框架的節(jié)點(diǎn)的梁柱端的內(nèi)力和配筋，修正的原則是取二次設(shè)計中承載力大的配筋和截面。主體結(jié)構(gòu)離支承子框架節(jié)點(diǎn)較遠(yuǎn)的梁柱端內(nèi)力受影響較小，一般可以不必修正。
3.抗浮錨樁協(xié)助抗浮。如圖1，抗浮錨樁的結(jié)構(gòu)設(shè)計方法基本上同錨桿，適用范圍比較大。常用于大空間、大面積的單層地下室或裙房地下室及地下構(gòu)筑物抗浮，當(dāng)水壓力較大時，用分布抗浮錨樁無梁地下室底板的方案易于設(shè)計且比較經(jīng)濟(jì)。
4.地下罐體的抗浮設(shè)計應(yīng)注意其基礎(chǔ)或基墩在地下水的影響下可能受壓也可能受拉，要做兩個方向受力的強(qiáng)度驗(yàn)算。
5.在必要時要做抗浮樁或抗浮錨樁的撥和壓的雙向受力驗(yàn)算，承壓驗(yàn)算宜考慮樁土協(xié)同工作，樁主要起抗傾斜作用，注意抗浮驗(yàn)算單元應(yīng)與協(xié)助抗浮的方案吻合，位于地下水位以下的室外抗浮覆土要扣除地下水的浮力，懸挑出室外的地下室底板可以適當(dāng)考慮上面覆土的內(nèi)摩擦角按倒梯形截面計算抗浮力，抗拔樁和抗浮錨盡量布置在柱、墻下或?qū)ΨQ布置在柱下，共同形成基礎(chǔ)梁的支座，可以使抗拔樁和抗浮錨樁的受力均勻。
如圖2，當(dāng)基礎(chǔ)梁的剛度較小時，要避免跨中抗梁的內(nèi)力計算，因基礎(chǔ)梁的豎向位移剛度從柱下至跨中各點(diǎn)不相同，所以布置在基礎(chǔ)梁跨中的抗拔樁和抗浮錨樁對基礎(chǔ)梁跨中是新約束，應(yīng)注意計算簡圖的處理，調(diào)整基礎(chǔ)梁的配筋，工程地質(zhì)勘查應(yīng)考慮協(xié)助抗浮的抗拔樁和抗浮錨樁的布置方案對樁長的影響。
五.結(jié)束語
地下建筑的抗浮設(shè)計施工關(guān)系到整個建筑工程的后續(xù)施工，關(guān)系到整個建筑工程的工程進(jìn)度，工程成本控制和工程質(zhì)量的保證。加強(qiáng)地下水對建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計影響的研究，找出地下水浮力對地下室和建筑物結(jié)構(gòu)施工設(shè)計的重要影響方式，和發(fā)生原因，有助于地下建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計的科學(xué)化和合理化。地下水是建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中無可避免的載體，水壓力和地下水的浮力都會優(yōu)先于地基對建筑物的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生反力作用，因此，在建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中，要對地下水這一最重要的影響因素做出深入研究，這是保護(hù)地基穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，通過探究發(fā)現(xiàn)，地下水主要還是通過影響到建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中的基礎(chǔ)設(shè)計的受力，主要是建筑結(jié)構(gòu)的自應(yīng)重力和建筑結(jié)構(gòu)的承載力，要從建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計中的抗浮力上面加以改善和修正，盡力保證建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計的合理性和科學(xué)性，保證工程的質(zhì)量。
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