時間：2023-03-17 18:08:57
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醫(yī)療活動是以醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的一項技術(shù)性活動，醫(yī)療活動的對象主要是具有生命、情感、思維的患者，醫(yī)療活動的結(jié)果，直接關(guān)系到患者的健康和生命安全。由于醫(yī)學(xué)的高技術(shù)性、疾病的復(fù)雜性、人體的個體差異性、醫(yī)療活動的多環(huán)節(jié)性和風(fēng)險性，醫(yī)療活動稍有疏忽，就有可能給患者帶來健康甚至生命安全方面的損害。醫(yī)療安全就是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員，不會因主觀方面的過失，直接給患者帶來健康甚至生命方面的損害，使患者得到合理、安全的治療。臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生獲取實踐技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段，但由于他們的醫(yī)學(xué)知識還主要局限于教科書，缺乏真正的臨床經(jīng)驗，參與醫(yī)療活動，醫(yī)療安全會受到極大威脅。由于診療規(guī)程不嫻熟、診療水平和技術(shù)操作局限，勢必引起患者及家屬不滿，甚至導(dǎo)致醫(yī)療差錯或糾紛。從醫(yī)療安全管理角度分析，不同醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險值還存在很大差異，高危因素主要來自準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員、低年資醫(yī)師及處于特殊狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員。只有加強醫(yī)療風(fēng)險意識教育，提高實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療安全素質(zhì)，才能在將來的工作中減少或避免醫(yī)療糾紛。
提高醫(yī)療安全意識，加強醫(yī)療活動法律法規(guī)知識教育在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員特別是實習(xí)生只有提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，才能在醫(yī)療活動中增強醫(yī)療安全的自覺性，消除醫(yī)療過程中的不安全因素，而加強醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)療安全相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度的知識教育尤其重要。
中國頒布的衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章很多，例如《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等重要法律規(guī)章，可以樹立和強化學(xué)生的法制觀念，在實習(xí)階段和將來的醫(yī)療工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，學(xué)會用法律法規(guī)保護自己和患者的合法權(quán)益，并用法律手段規(guī)范醫(yī)療工作。醫(yī)學(xué)臨床規(guī)章制度是日常醫(yī)療工作必須遵守和執(zhí)行的基本規(guī)則，具有更直接的現(xiàn)實價值。例如《病歷書寫制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《查房制度》、《重危患者搶救制度》、《值班醫(yī)師職責(zé)》、《保護性醫(yī)療制度》、《實習(xí)醫(yī)生職責(zé)》、《實習(xí)醫(yī)生管理制度》、《實習(xí)醫(yī)生工作制度》、《實習(xí)醫(yī)生工作程序》等，這些規(guī)章制度的學(xué)習(xí)教育可以讓醫(yī)學(xué)實習(xí)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院、科室的規(guī)章制度，知道自己該干什么，不該干什么，養(yǎng)成規(guī)范的工作習(xí)慣，為今后獨立工作打好基礎(chǔ)，并為安全行醫(yī)提供保障。
衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》明確指出醫(yī)學(xué)生在帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄，以及填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方、對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。
實習(xí)生要盡快熟練掌握病歷（門診和住院）的書寫、體格檢查、乳腺檢查、門診治療、手術(shù)無菌操作與消毒技術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等臨床基本技能，以確保醫(yī)療安全。但所有臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。未經(jīng)帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，則要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程是防范醫(yī)療技術(shù)操作差錯最基本的措施，強化各種技能和規(guī)范操作的訓(xùn)練是提高學(xué)生實際操作能力和防范醫(yī)療差錯事故的前提，因此，醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程一定要嚴(yán)格執(zhí)行。
加強醫(yī)學(xué)技能及醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)臨床技能是貫穿學(xué)生整個的職業(yè)生涯的核心，在臨床教學(xué)中帶教老師應(yīng)綜合運用多種教改方法提高醫(yī)學(xué)生實踐技能，需要強調(diào)的是病歷書寫一直是實習(xí)學(xué)生技能培養(yǎng)的重點和難點。因為病歷是醫(yī)療過程的真實記錄，是發(fā)生糾紛時的重要證據(jù)，它具有重要的法律意義，也是決定醫(yī)療賠償官司勝負(fù)、醫(yī)療過失鑒定的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，從法律的高度來看待它，要指導(dǎo)和嚴(yán)格要求實習(xí)生詢問病史要時詳細，檢查、觀察患者要認(rèn)真、全面，書寫病歷要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，并及時請帶教老師修改，防止因記錄錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛。
醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、溝通能力直接影響到醫(yī)療服務(wù)水平和預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)。醫(yī)患真誠有效的交流和溝通是醫(yī)學(xué)活動人性化的具體體現(xiàn)，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會完成的一項調(diào)查顯示，80％以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。良好的溝通能力是實習(xí)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生不可缺少的條件。剛進入實習(xí)時常表現(xiàn)為對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識不深，缺乏必要的醫(yī)患溝通技巧，面對患者缺乏自信。解決這些問題就必須在臨床帶教中不斷加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。
首先，要不斷強化醫(yī)患溝通意識。第二，是要遵守法律法規(guī)，恪守醫(yī)療道德。醫(yī)患關(guān)系實際上也是一種法律關(guān)系，在與患者溝通時，要嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)、醫(yī)院及科室的規(guī)章制度。第三，要注意溝通技巧與醫(yī)療服務(wù)語言的處理，根據(jù)不同的服務(wù)對象采用不同的方法、方式進行交流和溝通，醫(yī)療服務(wù)語言的表達既要通俗易懂又要真實準(zhǔn)確。第四，要學(xué)會換位思考，在任何情況下都要以情感人，以理服人，逐步提高患者對醫(yī)務(wù)人員工作的順應(yīng)性和信任度。運用良好的溝通技巧，掌握患者對醫(yī)療服務(wù)所需、所想、所感、所求、所惑。才能既體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員較高的人文素養(yǎng)、職業(yè)水準(zhǔn)和對患者的尊重、關(guān)愛和責(zé)任，又能贏得患者的信賴和尊重。
提高帶教質(zhì)量，正確引導(dǎo)學(xué)生
帶教老師要注重培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心的理念，要尊重和關(guān)心理解患者，培養(yǎng)良好的溝通能力，以求得患者及家屬理解和支持，這也是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。一方面帶教老師要以身作則、率先垂范，為學(xué)生樹立良好醫(yī)德形象，以自身豐富的臨床經(jīng)驗教授學(xué)生知識，使醫(yī)學(xué)生能理論知識與臨床實踐相結(jié)合，另一方面帶教老師應(yīng)熟悉醫(yī)療規(guī)章制度，嚴(yán)格要求學(xué)生，在其基礎(chǔ)上放手讓學(xué)生去學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，規(guī)范其醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯。要將醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險教育貫穿于醫(yī)學(xué)生的整個學(xué)習(xí)生涯，并在臨床實習(xí)階段予以強化，打造集專業(yè)培訓(xùn)、法律意識、職業(yè)道德、自我防范、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全文化氛圍的系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)療安全教育管理體系，使醫(yī)學(xué)生逐漸形成一種自發(fā)的以醫(yī)療安全為首位的從業(yè)意識。
保障患者的權(quán)利
[關(guān)鍵詞]中國、加拿大；醫(yī)學(xué)教育模式；比較分析
加拿大是世界上醫(yī)學(xué)教育模式比較先進的國家，我國醫(yī)學(xué)模式和加拿大之間還存在著一定的差距。對比中國和加拿大的醫(yī)學(xué)教育模式，充分認(rèn)識到我國教育模式自身的不足，可以完善我國的醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)符合世界潮流，滿足人們需要的高素質(zhì)、高水平的醫(yī)師人員。
1醫(yī)學(xué)院校的比較
醫(yī)學(xué)專業(yè)是加拿大的熱門專業(yè)之一，在加拿大有17所公立醫(yī)學(xué)院校，歷來深受政府以及人民的重視[1]。加拿大著名的醫(yī)學(xué)院校，主要有麥吉爾大學(xué)、蒙特利爾大學(xué)、多倫多大學(xué)、皇后大學(xué)、不列顛哥倫比亞大學(xué)、阿爾伯塔大學(xué)、麥克馬斯特大學(xué)、卡爾加里大學(xué)、渥太華大學(xué)、薩省大學(xué)等[2]。每個大學(xué)都配有教學(xué)醫(yī)院來配合學(xué)校的教學(xué)，作為臨床教學(xué)基地，以便更好地服務(wù)于教學(xué)實踐。在中國，大多數(shù)是綜合性的專業(yè)類院校，在學(xué)校內(nèi)部設(shè)立醫(yī)學(xué)院，根據(jù)2017年最新的數(shù)據(jù)顯示，有超過百所院校設(shè)立醫(yī)學(xué)院，2017中國最佳醫(yī)學(xué)院校綜合排行榜前幾名是：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院等[3-4]。對比加拿大與我國的醫(yī)學(xué)院?？梢园l(fā)現(xiàn)，加拿大醫(yī)學(xué)院校的知名度要普遍高于中國的醫(yī)學(xué)院校[5]。根據(jù)2017年的世界大學(xué)醫(yī)學(xué)院排名的最新排名結(jié)果顯示，多倫多大學(xué)位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麥吉爾大學(xué)，排名第27位；英屬哥倫比亞大學(xué)排名第28位；麥克馬斯特大學(xué)排名第33位，在100名以內(nèi)的大學(xué)有7個，400名之內(nèi)的有16所院校。中國有13所大學(xué)進入前400名的排名，其中，只有北京大學(xué)、國力臺灣大學(xué)以及國力陽明大學(xué)（臺灣）位于前100之列[6-7]。由此可見，我國的醫(yī)科大學(xué)知名度還遠遠不如加拿大，存在著不小的差距。我國應(yīng)該繼續(xù)深入打造知名學(xué)府，提高世界競爭力。
2醫(yī)學(xué)教育模式的比較
2.1入學(xué)條件
加拿大受美國的影響，實行北美醫(yī)學(xué)模式，入學(xué)條件是完成三到四年的本科學(xué)習(xí)（也有部分學(xué)校招收本科二到三年的學(xué)生），獲得學(xué)士學(xué)位之后才有資格進入醫(yī)學(xué)院進行學(xué)習(xí)。在入學(xué)時，要通過文、理和面試三方面的考核，同時，加拿大還要求學(xué)生德智體美勞全面發(fā)展，都會影響學(xué)生的面試成績，相應(yīng)加減分?jǐn)?shù)[8-9]。有些學(xué)校還注重學(xué)生的團結(jié)協(xié)作能力，通常在面試時更注重觀察每個學(xué)生的交流合作能力而不是專業(yè)知識素養(yǎng)[10]。中國則通過統(tǒng)一的高考由學(xué)生選擇合適的學(xué)校，學(xué)校再進行自主招生，錄取相應(yīng)比例的學(xué)生。中國現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育模式主要分為三年制臨床型或科研型碩士、三年制科研型博士、5年制（臨床本科）、7年制（碩士學(xué)位）、8年制（本碩博一貫制）等。本升碩時需要進行一次考試并且要符合本科學(xué)校的全部包括論文、成績等的要求，碩升博時需要再進行一次考試，并且有相關(guān)年齡、成績限定。部分學(xué)校會有面試環(huán)節(jié)，考察學(xué)生專業(yè)知識和英語水平等能力[11]。
2.2培養(yǎng)目標(biāo)
加拿大的醫(yī)學(xué)教育更強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的知識、技能以及行為素質(zhì)三個方面。從知識培養(yǎng)方面看，加拿大的高校更注意培養(yǎng)學(xué)生在實際生活中能夠用到的實用性知識，例如關(guān)于加強疾病的預(yù)防、治療以及康復(fù)方面的能力，這樣能夠更好的服務(wù)于實際生活；從技能培養(yǎng)方面看，主要強調(diào)學(xué)生的創(chuàng)新性思維、批判式思維、臨床和自主學(xué)習(xí)等方面。這樣學(xué)生在處理問題時可以自己思考解決辦法，批判式地看待生活中的各種事物，加強了實踐能力，遇到難題不放棄，積極尋找解決辦法，更加積極主動的投身于醫(yī)療事業(yè)；從素質(zhì)方面看，加拿大學(xué)校十分重視四種行為素質(zhì)的培養(yǎng)：對待自己、對待患者和家屬、對待同事和對待社會。對待自己，即要清楚的認(rèn)識自己，把握自己的長處與不足，不能強出頭，努力提升自己的綜合素質(zhì)。對待患者及家屬，不能出現(xiàn)煩悶的態(tài)度，認(rèn)真為患者及其家屬解釋患者的病情病例，不把生活中的壓力帶到工作當(dāng)中來。對待同事，要禮貌謙讓，團結(jié)一致，共同解決問題，發(fā)揮團體的優(yōu)勢作用。對待社會，要有一顆寬容之心，熱愛社會，打造社會，為社會的發(fā)展做出貢獻[12-13]。我國對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)普標(biāo)偏高，對于一所醫(yī)學(xué)院來說，首先要明確的問題就是打算培養(yǎng)什么類型的人才，這是一個非常重要的問題。在我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)模式下，大部分學(xué)校是在按照臨床醫(yī)生來培養(yǎng)的。但是問題明顯，就是需要的時間（五年本科）是完全不夠的，由于時間短，任務(wù)重，老師需要教授的知識多，學(xué)生需要理解的知識也多，在課程緊密的情況下，學(xué)生缺少了反思的過程，導(dǎo)致所學(xué)的知識不能夠很好地掌握。這種脫離實際的培養(yǎng)目標(biāo)導(dǎo)致社會上對于五年本科生的水平不信任，因此醫(yī)學(xué)本科生要想在未來從事醫(yī)生行業(yè)就只能選擇繼續(xù)深造，否則就相當(dāng)于浪費了五年時間。這種培養(yǎng)目標(biāo)制定的原因有很多方面，其中，來自社會的壓力占相當(dāng)大的比重。社會上要求大學(xué)生畢業(yè)就投入到工作當(dāng)中，那么大學(xué)生就要在大學(xué)期間完成這個并不容易的轉(zhuǎn)變，學(xué)校為了幫助學(xué)生更好的融入到社會中，就只能通過加強學(xué)生的課程學(xué)習(xí)來使學(xué)生更快速地融入到社會中。
2.3課程設(shè)置
下面以加拿大渥太華大學(xué)與中國的廣西醫(yī)科大學(xué)的ICM（臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課）課程為例，探討加拿大與中國課程設(shè)置上的差異。渥太華大學(xué)ICM課程采用的是多學(xué)科臨床的組成方式，廣西醫(yī)科大學(xué)是以獨立課程方式呈現(xiàn)；渥太華大學(xué)ICM的課時是持續(xù)兩年，而廣西醫(yī)科大學(xué)的課程時間只有一學(xué)期；渥太華大學(xué)的教學(xué)方式是以討論和兩年輪轉(zhuǎn)見習(xí)為主，廣西醫(yī)科大學(xué)則是授課配以臨床短期見習(xí)；渥太華大學(xué)教學(xué)主要與學(xué)生為主，而廣西醫(yī)科大學(xué)主要與授課教師為主。相同的是課程設(shè)置時間都在第一學(xué)期，課程結(jié)構(gòu)都是授課加見習(xí)的方式。由此可見，加拿大的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置上與其他課程的聯(lián)系更為緊密，見習(xí)課時多，以學(xué)生為主體，討論積極，與實際的聯(lián)系密切，更能深入地了解知識應(yīng)用技能，做到理論聯(lián)系實際。中國的醫(yī)學(xué)高校普標(biāo)存在重視專業(yè)知識而不重視學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)。醫(yī)生是社會上至關(guān)重要是一個角色，首先要有良好的職業(yè)道德[14-15]。
3考核方式與職位分配
在加拿大，學(xué)生可以根據(jù)自己興趣、愛好以及自己未來希望從事的職業(yè)方向等主觀因素進行自主選擇科室實習(xí)。在學(xué)生畢業(yè)時，要經(jīng)過一次考試，不通過這次考試則不能從事醫(yī)生的行業(yè)。但是，通過了考試并不代表有資格從事醫(yī)生的工作，在取得了學(xué)位證明后，學(xué)生需要在醫(yī)院實習(xí)，進行相關(guān)的培訓(xùn)，通常時間為4～9年，培訓(xùn)期間可以享受相關(guān)薪資待遇。待實習(xí)培訓(xùn)結(jié)束后，取得行醫(yī)執(zhí)照，方可正式入職。在中國，學(xué)生畢業(yè)之后需要進行醫(yī)師資格考試，分為理論知識考試和臨床技能考試兩種。只有通過這次考試，才有資格從事相關(guān)的工作。
4教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方式
加拿大醫(yī)學(xué)的教育更加注重學(xué)生實踐操作能力和思維的培養(yǎng)。在加拿大醫(yī)學(xué)院中，每個學(xué)校的臨床教學(xué)基地給學(xué)生的實際操作活動提供了非常便利的條件，而且加拿大還高薪聘請有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來給學(xué)生授課，學(xué)生可以在臨床操作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。另外，加拿大學(xué)校還讓學(xué)生提早接觸患者，跟隨醫(yī)生出診或者進入手術(shù)室，學(xué)習(xí)到與患者相處時的言談舉止技巧，熟悉進手術(shù)室時的流程與氣氛。實習(xí)期間還會參加學(xué)術(shù)交流活動，見識到困難問題的處理辦法，更好的加強與患者、同事以及醫(yī)師的溝通與交流，更加積極主動的獲取知識。中國的醫(yī)學(xué)教育更加注重學(xué)生專業(yè)知識的培養(yǎng)，尤其是在課堂上。教學(xué)方式多是以教師的講授為主，由于進行實驗的地點、授課時間等的限制，實驗做的相對較少。而且中國的傳統(tǒng)考核方式是以筆試為主，學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握的牢靠，但學(xué)習(xí)的自主意識薄弱，實際動手操作能力弱。由于臨床實踐少，與患者接觸少，容易引發(fā)醫(yī)患關(guān)系，許多學(xué)生畢業(yè)后不能夠很好的融入到醫(yī)院的環(huán)境之中，產(chǎn)生消極負(fù)面的情緒[4]。
5加拿大的教育體系給中國帶來的啟示
我國醫(yī)科大學(xué)要加強學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化教學(xué)體系，充分發(fā)揮學(xué)生的作用。學(xué)校要把控招生環(huán)節(jié)、在?？己谁h(huán)節(jié)，改善原有的教學(xué)方式，以學(xué)生為主，加強學(xué)生的思維邏輯訓(xùn)練。改善課程設(shè)置，增加實驗的比重，組織學(xué)生系統(tǒng)、長期的學(xué)習(xí)，在考核時增加實驗分?jǐn)?shù)的比重，在注重理論知識的同時，也要注意理論聯(lián)系實際，切實有效地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。組織學(xué)生有規(guī)律地進行實習(xí)活動，真正的讓學(xué)生進入到醫(yī)院中去，接觸患者，與病人交流，根據(jù)自己的導(dǎo)師的要求，完成相關(guān)的課題研究，積極主動地參與到手術(shù)中，注意觀察，善于思考，鍛煉自己的實踐操作能力。學(xué)校適當(dāng)安排課程，在加強學(xué)生的基礎(chǔ)知識與操作技能的同時，還要引導(dǎo)學(xué)生的從醫(yī)思想道德建設(shè)，培養(yǎng)為人民服務(wù)、為社會主義服務(wù)的醫(yī)療事業(yè)工作者。綜上所述，我國的醫(yī)學(xué)教育模式還存在許多的問題，有許多需要改進的地方。我國醫(yī)科大學(xué)要繼續(xù)完善現(xiàn)有的教育模式，積極借鑒外國的先進理念與成功經(jīng)驗，取長補短，結(jié)合實際情況，加強醫(yī)學(xué)臨床實踐，從注重知識傳授到重視能力素質(zhì)的養(yǎng)成過程，培養(yǎng)有技能、有想法、有專業(yè)的醫(yī)療人員。
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一、臨床醫(yī)學(xué)教育理念改革
近年來，我國多個臨床醫(yī)學(xué)教育重鎮(zhèn)不斷探索臨床醫(yī)學(xué)教育理念創(chuàng)新，在指導(dǎo)高等臨床醫(yī)學(xué)教育中取得重要進展。北京大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育強調(diào)全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫(yī)學(xué)的理念引入本科教學(xué)中。自2008年起，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部啟動了“新途徑”教育教學(xué)改革，“新途徑”教育教學(xué)改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中，強調(diào)醫(yī)學(xué)教育是一個醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，不能只局限于現(xiàn)有的知識，要立足現(xiàn)有知識，并著眼于未來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫(yī)學(xué)”的理念，不過早的深入到某一具體學(xué)科；所教授的內(nèi)容應(yīng)以基礎(chǔ)知識、基本技能和基本方法為主旨內(nèi)容；在教授過程中，特別強調(diào)“魚漁兼得”，既重視學(xué)習(xí)過程，更重視學(xué)習(xí)結(jié)果。此外，除了教授專業(yè)知識學(xué)習(xí)以外，加強對學(xué)生品行、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自強不息，止于至善的風(fēng)尚，培養(yǎng)學(xué)生樂于承擔(dān)社會責(zé)任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部以“服務(wù)需求，提高質(zhì)量”為主線，立足國情，醫(yī)教協(xié)同，著力于醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的緊密結(jié)合，著力于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建，著力于人才培養(yǎng)機制的重點突破；著力于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力培養(yǎng)的顯著加強和提升，加強醫(yī)學(xué)生通識教育。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出以學(xué)生為本，醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)為核心，以問題、探究為導(dǎo)向從灌輸式教育變?yōu)榛邮?。擯棄培養(yǎng)簡單的技術(shù)落實者，而是培養(yǎng)關(guān)心“人”的未來醫(yī)生。中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院確立了“三基”、“三嚴(yán)”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴(yán)”即嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。
二、臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革是我國大學(xué)近年來醫(yī)學(xué)教育改革中取得的最令人印象深刻的醫(yī)學(xué)教育改革成果。上海交大醫(yī)學(xué)院實施了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式。第一階段為集中通識教育及醫(yī)預(yù)培訓(xùn)，強化通識性基礎(chǔ)課程，如數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)導(dǎo)論、程序設(shè)計基礎(chǔ)自然科學(xué)類課程，還有文化藝術(shù)、文學(xué)歷史等人文社會科學(xué)的通識教育；開展博極醫(yī)源學(xué)術(shù)講座，實施早期接觸臨床的見習(xí)培訓(xùn)，目的是為醫(yī)學(xué)生打好人生發(fā)展和從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的必要基礎(chǔ)。第二階段是醫(yī)學(xué)導(dǎo)論及以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程。通過人體結(jié)構(gòu)與功能概述及醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)的屬性、目標(biāo)以及疾病診治與預(yù)防及健康促進的理念及策略；以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)和以臨床問題為導(dǎo)向的整合課程的學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和基本技能，樹立起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)互相聯(lián)系的橋梁；開設(shè)的前沿學(xué)術(shù)進展講座和人文社會科學(xué)講壇為平臺，啟發(fā)學(xué)生的探索精神并強化職業(yè)精神與自豪感；通過系統(tǒng)訓(xùn)練，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與實踐。這一階段的目標(biāo)是使學(xué)生具備扎實的臨床醫(yī)學(xué)理論及較強的臨床思維能力，掌握規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)技能，能獨立處理常見病與多發(fā)病，并能運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識解釋臨床問題；建立良好的醫(yī)患良性互動關(guān)系，并掌握基本的預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓(xùn)及畢業(yè)論文。在前五年學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，開始新一輪更高層次的臨床實踐與科學(xué)研究的綜合強化培訓(xùn)，在博士生導(dǎo)師的直接指導(dǎo)下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過。
復(fù)旦大學(xué)實施“5+3”人才培養(yǎng)模式改革，是指5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育再加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生合格畢業(yè)后可以拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、研究生畢業(yè)證書和碩士學(xué)位證書4個證書，簡稱“四證合一”?！?+3”模式通過界定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士同時具備住院醫(yī)師和研究生的“雙重身份”，實現(xiàn)了研究生招生和住院醫(yī)師招錄、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度的“三個結(jié)合?！奔执髮W(xué)加快推進“5+3”標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系建設(shè)，包括1）臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培養(yǎng)過程相結(jié)合、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合；2）五年制醫(yī)學(xué)教育改革注重職業(yè)教育、臨床實踐能力、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合、強化“三基”培訓(xùn)、臨床實習(xí)實訓(xùn)管理、臨床思維和臨床實踐能力培養(yǎng)；3）七年制醫(yī)學(xué)教育改革：2015年全面調(diào)整七年制為“5+3”一體化培養(yǎng)，在規(guī)培期間學(xué)生要獲得“四證”：研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。4）改革面向基層的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式：一是圍繞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本要求深化改革，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)見習(xí)實習(xí)時間，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)；二是強化畢業(yè)后教育和職業(yè)發(fā)展，按照入學(xué)前簽署的定向就業(yè)協(xié)議和規(guī)定參加3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)證書者，3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)計入6年服務(wù)期。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在試點的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)實施四階段培養(yǎng)模式，即在醫(yī)預(yù)階段、基礎(chǔ)階段、臨床階段和臨床二級學(xué)科階段實施培養(yǎng)方式的創(chuàng)新。首先在醫(yī)預(yù)階段，醫(yī)預(yù)學(xué)生在大學(xué)本部完成第一年的課程，希望通過大學(xué)的學(xué)習(xí)達到通識教育的目的。對于醫(yī)學(xué)生，希望通識教育實現(xiàn)社會科學(xué)、人文科學(xué)和自然科學(xué)并重，北京大學(xué)的數(shù)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)、哲學(xué)與心理學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)與美育、社會可持續(xù)發(fā)展六個領(lǐng)域的大類平臺課為醫(yī)預(yù)課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的改革依托基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院完成，在基礎(chǔ)階段，學(xué)生們要達到如下主要培養(yǎng)目標(biāo)：掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本知識點；培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；促進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床實踐的結(jié)合；培養(yǎng)初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫(yī)學(xué)階段改革是“新途徑”教學(xué)改革的重點之一。有鑒于醫(yī)學(xué)教育的多元化發(fā)展模式，醫(yī)學(xué)部本著宏觀管理和尊重各學(xué)院特色的考慮，允許各臨床學(xué)院(醫(yī)院)在醫(yī)學(xué)部的整體教育教學(xué)改革框架下自行設(shè)計改革方案。
北大醫(yī)院模式根據(jù)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革要求以及北京大學(xué)第一醫(yī)院“器官系統(tǒng)為中心教學(xué)框架”總體設(shè)計。方案設(shè)計遵循“勝任力導(dǎo)向”的要求，針對教學(xué)具體安排（大課及見習(xí)課表和輪轉(zhuǎn)表）、教師培訓(xùn)、“臨床綜合基礎(chǔ)”集體備課等工作進行了系列安排。人民醫(yī)院模式通過研究國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的教育教學(xué)特點，堅持“遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，促進‘以能力為導(dǎo)向’的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)”的教學(xué)改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀(jì)一流的醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的開拓精神、創(chuàng)新意識、高能力、高質(zhì)量這個核心，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的要求，對教學(xué)模式、課程設(shè)置、教學(xué)方法、考試方法及素質(zhì)教育進行了全面、系統(tǒng)、科學(xué)的教學(xué)改革。北醫(yī)三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展，注重學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養(yǎng)、科研素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的全面提升，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生“專業(yè)素養(yǎng)”、“科研素養(yǎng)”和“人文素養(yǎng)”的三位一體式發(fā)展。以“學(xué)生臨床能力為導(dǎo)向”的原則，以“器官系統(tǒng)”模式整合臨床教學(xué)全程的授課內(nèi)容，特別是橋梁課和系統(tǒng)課階段，構(gòu)建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學(xué)科中簡單重復(fù)的內(nèi)容，從而壓縮理論課授課學(xué)時。增加以案例討論為主導(dǎo)的小班討論式教學(xué)模式，強化臨床思維的訓(xùn)練，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生參與教學(xué)的積極性和主動性。
三、臨床醫(yī)學(xué)教育課程體系改革
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的“新途徑”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型課程體系以“教育教學(xué)一體化”為指導(dǎo)思想，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)核心課程為基本內(nèi)容，以“器官系統(tǒng)”為中心構(gòu)建課程體系，實施小組討論式教學(xué)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部“在全人教育思想的指導(dǎo)下，實施教育教學(xué)一體化改革，以核心課程為基本內(nèi)容，按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系，實施小組討論式教學(xué)”。遵照醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展規(guī)律結(jié)合醫(yī)學(xué)部的實際情況，在基礎(chǔ)和臨床層面分層開始，從形式上按階段組織，尊重原有學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀；從內(nèi)容上按課程的實際需求安排，強調(diào)臨床和基礎(chǔ)的融合，強調(diào)基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)部各個學(xué)科間的溝通。扎實推進按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系和小組討論式教學(xué)，推進了醫(yī)學(xué)核心課程或核心內(nèi)容的建設(shè)，促進了教育教學(xué)一體化模式的改革。器官系統(tǒng)為中心的課程體系。首先，長期以來學(xué)科為中心的課程體系形成了各學(xué)科獨立的基本架構(gòu)，課程彼此之間缺乏聯(lián)系，內(nèi)容簡單重復(fù)。其次，學(xué)生進入醫(yī)學(xué)階段的學(xué)習(xí)，界限分明的基礎(chǔ)階段和臨床階段的知識體系割裂了醫(yī)學(xué)知識的整體性，也使部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育的模式和內(nèi)容出現(xiàn)迷茫和誤解。上世紀(jì)50年代后提出的器官系統(tǒng)為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分離的基礎(chǔ)知識與臨床知識得以融通，回歸醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)有狀態(tài)。該方案對原有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并按照醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本知識來組織學(xué)科內(nèi)部、學(xué)科間以及基礎(chǔ)與臨床之間進行知識點的梳理和優(yōu)化，將學(xué)時從816學(xué)時調(diào)整至633學(xué)時，優(yōu)化至原學(xué)時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點講授為主的全新的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課程體系。
在構(gòu)建核心課程體系的基礎(chǔ)上，將原有課程體系中梳理出來的基本知識點以外的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以“器官系統(tǒng)”為中心來構(gòu)建課程體系，在一學(xué)年時間里，以20個臨床案例為引導(dǎo)，以“學(xué)生”為主體，進行問題導(dǎo)向性的小組討論式學(xué)習(xí)（PBL），使學(xué)生在早期就能夠?qū)W會綜合運用基礎(chǔ)知識解釋或解決臨床問題，真正地實現(xiàn)基礎(chǔ)各學(xué)科之間以及基礎(chǔ)與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的實驗教學(xué)改革，以實驗教學(xué)中心為平臺，對五個模塊，三個層次的實驗教學(xué)體系進行了重組、整合和優(yōu)化，促進科研實驗室與教學(xué)實驗室密切結(jié)合，并與創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目互為補充，重新構(gòu)建了理論與實踐相結(jié)合、科研與教學(xué)相結(jié)合、課內(nèi)與課外相結(jié)合的創(chuàng)新型實踐教學(xué)體系。臨床醫(yī)學(xué)階段建立了符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢的“臨床專業(yè)課程體系（臨床基礎(chǔ)理論）、臨床技能訓(xùn)練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業(yè)精神培養(yǎng)體系”三大課程體系合一的臨床專業(yè)教學(xué)新模式，專業(yè)課程（含全科醫(yī)學(xué)、專業(yè)英語）：臨床技能訓(xùn)練：職業(yè)精神培養(yǎng)的比例為1:5.5:0.9，大大加強了醫(yī)學(xué)生臨床實踐的能力。改革后的課程，呈現(xiàn)三大課程體系橫向平行，縱向各專業(yè)自成體系的特點。即每一門專業(yè)課程均涵蓋臨床專業(yè)課程、臨床技能訓(xùn)練、素質(zhì)教育與職業(yè)精神培養(yǎng)三大體系，此外授課內(nèi)容基本同步，實現(xiàn)了臨床基礎(chǔ)知識課程和臨床專業(yè)課程的無縫對接，課程之間環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，有機融合。醫(yī)院臨床實踐教學(xué)體系以提高臨床技能為中心，將理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐三種教學(xué)方式有機結(jié)合，建立可復(fù)制、可操作、可推廣的“理論學(xué)習(xí)-模擬訓(xùn)練-臨床實踐”臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系。這個培養(yǎng)體系有以下特點：針對醫(yī)學(xué)生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓(xùn)要求與認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，針對每項臨床技能的培訓(xùn)流程采用階段學(xué)習(xí)、階段認(rèn)證的制度，通過認(rèn)證才能進入下一階段學(xué)習(xí)，確保教學(xué)質(zhì)量與患者利益。整個培訓(xùn)流程要經(jīng)過：理論學(xué)習(xí)理論考核認(rèn)證模擬訓(xùn)練考核認(rèn)證臨床見習(xí)考核認(rèn)證臨床實習(xí)考核認(rèn)證。通過這種貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，培訓(xùn)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓(xùn)的內(nèi)容不同，但培訓(xùn)的流程是相同的。這種系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床技能循環(huán)實踐新模式，使醫(yī)學(xué)生臨床技能逐漸得到強化，促進醫(yī)學(xué)生臨床技能質(zhì)量的穩(wěn)步提升。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實施“器官系統(tǒng)為主線，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎(chǔ)+臨床”的系統(tǒng)課程引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們織起一張“網(wǎng)”。比如關(guān)于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統(tǒng)這部分來講授，從它的解剖知識，一直講到有關(guān)的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學(xué)習(xí)起來非常容易理解。
吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部實施的醫(yī)學(xué)生通識教育課程包括自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)。學(xué)習(xí)自然科學(xué)使學(xué)生理解所處的世界繼而與其保持適當(dāng)?shù)年P(guān)系，以培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)和實事求是的態(tài)度，重在描述分析和解釋；學(xué)習(xí)人文科學(xué)更清楚地認(rèn)識人的本質(zhì)，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、判斷和批評；學(xué)習(xí)社會科學(xué)，理解社會環(huán)境和社會中的各種機構(gòu)，正確認(rèn)識和處理現(xiàn)代社會面臨的各種復(fù)雜問題；它介于自然和人文科學(xué)之間，既重描述也重評價。三種學(xué)科的知識和研究方法，在醫(yī)學(xué)中都有深刻的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)是集自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)寓一體的的科學(xué)，自然、人文和社科知識本身就是醫(yī)學(xué)教育的一部分。
一、臨床醫(yī)學(xué)教育理念改革
近年來，我國多個臨床醫(yī)學(xué)教育重鎮(zhèn)不斷探索臨床醫(yī)學(xué)教育理念創(chuàng)新，在指導(dǎo)高等臨床醫(yī)學(xué)教育中取得重要進展。北京大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育強調(diào)全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫(yī)學(xué)的理念引入本科教學(xué)中。自2008年起，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部啟動了“新途徑”教育教學(xué)改革，“新途徑”教育教學(xué)改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中，強調(diào)醫(yī)學(xué)教育是一個醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，不能只局限于現(xiàn)有的知識，要立足現(xiàn)有知識，并著眼于未來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫(yī)學(xué)”的理念，不過早的深入到某一具體學(xué)科；所教授的內(nèi)容應(yīng)以基礎(chǔ)知識、基本技能和基本方法為主旨內(nèi)容；在教授過程中，特別強調(diào)“魚漁兼得”，既重視學(xué)習(xí)過程，更重視學(xué)習(xí)結(jié)果。此外，除了教授專業(yè)知識學(xué)習(xí)以外，加強對學(xué)生品行、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自強不息，止于至善的風(fēng)尚，培養(yǎng)學(xué)生樂于承擔(dān)社會責(zé)任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部以“服務(wù)需求，提高質(zhì)量”為主線，立足國情，醫(yī)教協(xié)同，著力于醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的緊密結(jié)合，著力于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建，著力于人才培養(yǎng)機制的重點突破；著力于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力培養(yǎng)的顯著加強和提升，加強醫(yī)學(xué)生通識教育。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出以學(xué)生為本，醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)為核心，以問題、探究為導(dǎo)向從灌輸式教育變?yōu)榛邮?。擯棄培養(yǎng)簡單的技術(shù)落實者，而是培養(yǎng)關(guān)心“人”的未來醫(yī)生。中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院確立了“三基”、“三嚴(yán)”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴(yán)”即嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。
二、臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革是我國大學(xué)近年來醫(yī)學(xué)教育改革中取得的最令人印象深刻的醫(yī)學(xué)教育改革成果。上海交大醫(yī)學(xué)院實施了八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式。第一階段為集中通識教育及醫(yī)預(yù)培訓(xùn)，強化通識性基礎(chǔ)課程，如數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)導(dǎo)論、程序設(shè)計基礎(chǔ)自然科學(xué)類課程，還有文化藝術(shù)、文學(xué)歷史等人文社會科學(xué)的通識教育；開展博極醫(yī)源學(xué)術(shù)講座，實施早期接觸臨床的見習(xí)培訓(xùn)，目的是為醫(yī)學(xué)生打好人生發(fā)展和從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的必要基礎(chǔ)。第二階段是醫(yī)學(xué)導(dǎo)論及以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程。通過人體結(jié)構(gòu)與功能概述及醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)的屬性、目標(biāo)以及疾病診治與預(yù)防及健康促進的理念及策略；以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)和以臨床問題為導(dǎo)向的整合課程的學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和基本技能，樹立起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)互相聯(lián)系的橋梁；開設(shè)的前沿學(xué)術(shù)進展講座和人文社會科學(xué)講壇為平臺，啟發(fā)學(xué)生的探索精神并強化職業(yè)精神與自豪感；通過系統(tǒng)訓(xùn)練，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與實踐。這一階段的目標(biāo)是使學(xué)生具備扎實的臨床醫(yī)學(xué)理論及較強的臨床思維能力，掌握規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)技能，能獨立處理常見病與多發(fā)病，并能運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識解釋臨床問題；建立良好的醫(yī)患良性互動關(guān)系，并掌握基本的預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓(xùn)及畢業(yè)論文。在前五年學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，開始新一輪更高層次的臨床實踐與科學(xué)研究的綜合強化培訓(xùn)，在博士生導(dǎo)師的直接指導(dǎo)下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過?！?〕
復(fù)旦大學(xué)實施“5+3”人才培養(yǎng)模式改革，是指5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育再加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生合格畢業(yè)后可以拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、研究生畢業(yè)證書和碩士學(xué)位證書4個證書，簡稱“四證合一”?！?+3”模式通過界定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士同時具備住院醫(yī)師和研究生的“雙重身份”，實現(xiàn)了研究生招生和住院醫(yī)師招錄、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度的“三個結(jié)合?！薄?〕
吉林大學(xué)加快推進“5+3”標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系建設(shè)，包括1）臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培養(yǎng)過程相結(jié)合、專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合；2）五年制醫(yī)學(xué)教育改革注重職業(yè)教育、臨床實踐能力、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合、強化“三基”培訓(xùn)、臨床實習(xí)實訓(xùn)管理、臨床思維和臨床實踐能力培養(yǎng)；3）七年制醫(yī)學(xué)教育改革：2015年全面調(diào)整七年制為“5+3”一體化培養(yǎng)，在規(guī)培期間學(xué)生要獲得“四證”：研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。4）改革面向基層的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式：一是圍繞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本要求深化改革，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)見習(xí)實習(xí)時間，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)；二是強化畢業(yè)后教育和職業(yè)發(fā)展，按照入學(xué)前簽署的定向就業(yè)協(xié)議和規(guī)定參加3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)證書者，3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)計入6年服務(wù)期。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在試點的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)實施四階段培養(yǎng)模式，即在醫(yī)預(yù)階段、基礎(chǔ)階段、臨床階段和臨床二級學(xué)科階段實施培養(yǎng)方式的創(chuàng)新。首先在醫(yī)預(yù)階段，醫(yī)預(yù)學(xué)生在大學(xué)本部完成第一年的課程，希望通過大學(xué)的學(xué)習(xí)達到通識教育的目的。對于醫(yī)學(xué)生，希望通識教育實現(xiàn)社會科學(xué)、人文科學(xué)和自然科學(xué)并重，北京大學(xué)的數(shù)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)、哲學(xué)與心理學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)與美育、社會可持續(xù)發(fā)展六個領(lǐng)域的大類平臺課為醫(yī)預(yù)課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的改革依托基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院完成，在基礎(chǔ)階段，學(xué)生們要達到如下主要培養(yǎng)目標(biāo)：掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本知識點；培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；促進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床實踐的結(jié)合；培養(yǎng)初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫(yī)學(xué)階段改革是“新途徑”教學(xué)改革的重點之一。有鑒于醫(yī)學(xué)教育的多元化發(fā)展模式，醫(yī)學(xué)部本著宏觀管理和尊重各學(xué)院特色的考慮，允許各臨床學(xué)院（醫(yī)院）在醫(yī)學(xué)部的整體教育教學(xué)改革框架下自行設(shè)計改革方案。北大醫(yī)院模式根據(jù)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革要求以及北京大學(xué)第一醫(yī)院“器官系統(tǒng)為中心教學(xué)框架”總體設(shè)計。方案設(shè)計遵循“勝任力導(dǎo)向”的要求，針對教學(xué)具體安排（大課及見習(xí)課表和輪轉(zhuǎn)表）、教師培訓(xùn)、“臨床綜合基礎(chǔ)”集體備課等工作進行了系列安排。人民醫(yī)院模式通過研究國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的教育教學(xué)特點，堅持“遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，促進‘以能力為導(dǎo)向’的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)”的教學(xué)改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀(jì)一流的醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的開拓精神、創(chuàng)新意識、高能力、高質(zhì)量這個核心，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的要求，對教學(xué)模式、課程設(shè)置、教學(xué)方法、考試方法及素質(zhì)教育進行了全面、系統(tǒng)、科學(xué)的教學(xué)改革。北醫(yī)三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展，注重學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養(yǎng)、科研素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的全面提升，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生“專業(yè)素養(yǎng)”、“科研素養(yǎng)”和“人文素養(yǎng)”的三位一體式發(fā)展。以“學(xué)生臨床能力為導(dǎo)向”的原則，以“器官系統(tǒng)”模式整合臨床教學(xué)全程的授課內(nèi)容，特別是橋梁課和系統(tǒng)課階段，構(gòu)建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學(xué)科中簡單重復(fù)的內(nèi)容，從而壓縮理論課授課學(xué)時。增加以案例討論為主導(dǎo)的小班討論式教學(xué)模式，強化臨床思維的訓(xùn)練，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生參與教學(xué)的積極性和主動性。
三、臨床醫(yī)學(xué)教育課程體系改革
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的“新途徑”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型課程體系以“教育教學(xué)一體化”為指導(dǎo)思想，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)核心課程為基本內(nèi)容，以“器官系統(tǒng)”為中心構(gòu)建課程體系，實施小組討論式教學(xué)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部“在全人教育思想的指導(dǎo)下，實施教育教學(xué)一體化改革，以核心課程為基本內(nèi)容，按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系，實施小組討論式教學(xué)”。遵照醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展規(guī)律結(jié)合醫(yī)學(xué)部的實際情況，在基礎(chǔ)和臨床層面分層開始，從形式上按階段組織，尊重原有學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀；從內(nèi)容上按課程的實際需求安排，強調(diào)臨床和基礎(chǔ)的融合，強調(diào)基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)部各個學(xué)科間的溝通。扎實推進按器官系統(tǒng)模式構(gòu)建課程體系和小組討論式教學(xué)，推進了醫(yī)學(xué)核心課程或核心內(nèi)容的建設(shè)，促進了教育教學(xué)一體化模式的改革。器官系統(tǒng)為中心的課程體系。首先，長期以來學(xué)科為中心的課程體系形成了各學(xué)科獨立的基本架構(gòu)，課程彼此之間缺乏聯(lián)系，內(nèi)容簡單重復(fù)。其次，學(xué)生進入醫(yī)學(xué)階段的學(xué)習(xí)，界限分明的基礎(chǔ)階段和臨床階段的知識體系割裂了醫(yī)學(xué)知識的整體性，也使部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育的模式和內(nèi)容出現(xiàn)迷茫和誤解。上世紀(jì)50年代后提出的器官系統(tǒng)為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分離的基礎(chǔ)知識與臨床知識得以融通，回歸醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)有狀態(tài)。該方案對原有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并按照醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本知識來組織學(xué)科內(nèi)部、學(xué)科間以及基礎(chǔ)與臨床之間進行知識點的梳理和優(yōu)化，將學(xué)時從816學(xué)時調(diào)整至633學(xué)時，優(yōu)化至原學(xué)時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點講授為主的全新的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課程體系。在構(gòu)建核心課程體系的基礎(chǔ)上，將原有課程體系中梳理出來的基本知識點以外的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以“器官系統(tǒng)”為中心來構(gòu)建課程體系，在一學(xué)年時間里，以20個臨床案例為引導(dǎo)，以“學(xué)生”為主體，進行問題導(dǎo)向性的小組討論式學(xué)習(xí)（PBL），使學(xué)生在早期就能夠?qū)W會綜合運用基礎(chǔ)知識解釋或解決臨床問題，真正地實現(xiàn)基礎(chǔ)各學(xué)科之間以及基礎(chǔ)與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的實驗教學(xué)改革，以實驗教學(xué)中心為平臺，對五個模塊，三個層次的實驗教學(xué)體系進行了重組、整合和優(yōu)化，促進科研實驗室與教學(xué)實驗室密切結(jié)合，并與創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目互為補充，重新構(gòu)建了理論與實踐相結(jié)合、科研與教學(xué)相結(jié)合、課內(nèi)與課外相結(jié)合的創(chuàng)新型實踐教學(xué)體系。臨床醫(yī)學(xué)階段建立了符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢的“臨床專業(yè)課程體系（臨床基礎(chǔ)理論）、臨床技能訓(xùn)練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業(yè)精神培養(yǎng)體系”三大課程體系合一的臨床專業(yè)教學(xué)新模式，專業(yè)課程（含全科醫(yī)學(xué)、專業(yè)英語）：臨床技能訓(xùn)練：職業(yè)精神培養(yǎng)的比例為1：5.5：0.9，大大加強了醫(yī)學(xué)生臨床實踐的能力。改革后的課程，呈現(xiàn)三大課程體系橫向平行，縱向各專業(yè)自成體系的特點。即每一門專業(yè)課程均涵蓋臨床專業(yè)課程、臨床技能訓(xùn)練、素質(zhì)教育與職業(yè)精神培養(yǎng)三大體系，此外授課內(nèi)容基本同步，實現(xiàn)了臨床基礎(chǔ)知識課程和臨床專業(yè)課程的無縫對接，課程之間環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，有機融合。醫(yī)院臨床實踐教學(xué)體系以提高臨床技能為中心，將理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐三種教學(xué)方式有機結(jié)合，建立可復(fù)制、可操作、可推廣的“理論學(xué)習(xí)-模擬訓(xùn)練-臨床實踐”臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系。這個培養(yǎng)體系有以下特點：針對醫(yī)學(xué)生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓(xùn)要求與認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，針對每項臨床技能的培訓(xùn)流程采用階段學(xué)習(xí)、階段認(rèn)證的制度，通過認(rèn)證才能進入下一階段學(xué)習(xí)，確保教學(xué)質(zhì)量與患者利益。整個培訓(xùn)流程要經(jīng)過：理論學(xué)習(xí)理論考核認(rèn)證模擬訓(xùn)練考核認(rèn)證臨床見習(xí)考核認(rèn)證臨床實習(xí)考核認(rèn)證。通過這種貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，培訓(xùn)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓(xùn)的內(nèi)容不同，但培訓(xùn)的流程是相同的。這種系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床技能循環(huán)實踐新模式，使醫(yī)學(xué)生臨床技能逐漸得到強化，促進醫(yī)學(xué)生臨床技能質(zhì)量的穩(wěn)步提升。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實施“器官系統(tǒng)為主線，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎(chǔ)+臨床”的系統(tǒng)課程引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們織起一張“網(wǎng)”。比如關(guān)于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統(tǒng)這部分來講授，從它的解剖知識，一直講到有關(guān)的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學(xué)習(xí)起來非常容易理解。
吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部實施的醫(yī)學(xué)生通識教育課程包括自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)。學(xué)習(xí)自然科學(xué)使學(xué)生理解所處的世界繼而與其保持適當(dāng)?shù)年P(guān)系，以培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)和實事求是的態(tài)度，重在描述分析和解釋；學(xué)習(xí)人文科學(xué)更清楚地認(rèn)識人的本質(zhì)，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、判斷和批評；學(xué)習(xí)社會科學(xué)，理解社會環(huán)境和社會中的各種機構(gòu)，正確認(rèn)識和處理現(xiàn)代社會面臨的各種復(fù)雜問題；它介于自然和人文科學(xué)之間，既重描述也重評價。三種學(xué)科的知識和研究方法，在醫(yī)學(xué)中都有深刻的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)是集自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)寓一體的的科學(xué)，自然、人文和社科知識本身就是醫(yī)學(xué)教育的一部分。
展望未來，“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式大大拓寬了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進步高速發(fā)展，診治手段更加豐富。介入治療手段、放射物理治療手段、生物治療手段等新技術(shù)的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，為疾病的治療開辟了新途徑。此外，社會經(jīng)濟文化在快速發(fā)展，人民健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與品質(zhì)逐步提高，這些都需要醫(yī)學(xué)教育進行改變。我國一些大學(xué)雖然對高等臨床醫(yī)學(xué)教育進行了一些改革，已經(jīng)取得了初步效果。但我國臨床醫(yī)學(xué)教育改革的國際化程度還不夠高，臨床醫(yī)學(xué)教育與國際一流水平還有較大差距，今后要以國際一流醫(yī)學(xué)高等教育為標(biāo)桿，加大改革力度，努力加快臨床醫(yī)學(xué)教育的國際化和一流化進程。
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〔2〕汪玲，等.我國臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的探索和創(chuàng)新——“5+3”模式的構(gòu)建與實踐〔J〕.研究生教育研究，2015，（03）.
〔責(zé)任編輯：侯慶?！?/p>
關(guān)鍵詞：“三早”教育；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；獨立學(xué)院
中圖分類號：R4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）14-0150-02
高等教育獨立學(xué)院的辦學(xué)定位是為地方經(jīng)濟社會發(fā)展培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實踐技能的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。與其他專業(yè)相比，臨床醫(yī)學(xué)由于其本身的綜合性、實踐性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質(zhì)和實踐能力要求很高的專業(yè)，因此，臨床醫(yī)學(xué)教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，強調(diào)專業(yè)知識、實踐技能、創(chuàng)新意識和溝通能力等的均衡發(fā)展。為此，我們在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“三早”實踐教學(xué)模式上作了一些改革和嘗試。
一、早期接觸臨床
目前，我國獨立學(xué)院醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式主要是沿用傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的教育模式，這種傳統(tǒng)的“三段式”課程體系由基礎(chǔ)課程、臨床課程及專業(yè)實習(xí)組成，具有學(xué)科的系統(tǒng)性和知識的完整性，但由于學(xué)科界限分明，各學(xué)科之間、尤其是基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間缺乏必要的聯(lián)系，造成不同學(xué)科教學(xué)內(nèi)容交叉重復(fù)，學(xué)生也只有在學(xué)完前三年的基礎(chǔ)課后，在第四、五學(xué)年學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課和專業(yè)實習(xí)時，才能接觸臨床、接觸病人，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)課與R床課教學(xué)內(nèi)容不能有機地結(jié)合在一起。因此，現(xiàn)階段高等醫(yī)學(xué)教育的課程改革趨勢之一，是強調(diào)早期接觸臨床，早期接觸病人，在課程體系中開設(shè)早期臨床醫(yī)學(xué)綜合性課程■，如臨床前期教學(xué)中即設(shè)置有臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、醫(yī)患關(guān)系等課程，向醫(yī)學(xué)生提供早期接觸病人的環(huán)境和條件，讓醫(yī)學(xué)生在與病人和臨床接觸過程中，了解、熟悉和學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)知識。
早期接觸臨床旨在讓醫(yī)學(xué)生在低年級階段就進入臨床感受醫(yī)院和醫(yī)生，認(rèn)識疾病和病人，可以增強學(xué)生對未來職業(yè)活動的專業(yè)感知，引導(dǎo)學(xué)生樹立專業(yè)意識和專業(yè)思想，激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣。我們主要從兩方面組織實施：①針對大一新生開設(shè)了專業(yè)感受實踐課程――臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，本課程除了介紹醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)療關(guān)系、疾病概論等相關(guān)知識外，一個重要的方面就是安排一定的學(xué)時開展早期接觸臨床的實踐教學(xué)。學(xué)生分成小組，在教師帶領(lǐng)下進入教學(xué)醫(yī)院，主要了解醫(yī)療工作的基本程序，學(xué)習(xí)觀察如何接待病人、關(guān)心病人、與病人交往溝通等基本技能，學(xué)生寫出觀察記錄分析表，由教師判定成績。②在主要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，如解剖學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)等鼓勵教師積極開展PBL教學(xué)和案例教學(xué)，以病案討論為紐帶，實現(xiàn)前期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床早接觸。通過讓學(xué)生早期、多次、反復(fù)接觸臨床和接觸病人的實踐活動，一是加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的緊密接合，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其主動學(xué)習(xí)的能力；二是培養(yǎng)學(xué)生在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的早期階段就樹立以病人為中心、終身為病人服務(wù)的專業(yè)意識。
二、早期接觸科研
高等教育人才培養(yǎng)的目標(biāo)之一就是要培養(yǎng)具有實踐能力和創(chuàng)新能力的專業(yè)人才，大學(xué)生科研訓(xùn)練計劃則是實施創(chuàng)新教育的重要措施。因此，在獨立學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教育改革中學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新精神培養(yǎng)受到了特別重視。針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)低年級學(xué)習(xí)階段科研訓(xùn)練的重點主要是培養(yǎng)基本的科研方法和創(chuàng)新意識，我們主要從兩方面組織實施。
1.把科研活動及時引入教學(xué)之中，促使學(xué)生早期接觸科研。主要是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)實驗課的整合改革中增加設(shè)計性或創(chuàng)新性實驗項目，創(chuàng)造條件引導(dǎo)學(xué)生盡早接觸科研，如在機能學(xué)和分子檢測與分析等實驗課中引入設(shè)計性實驗，這些實驗項目本身就帶有一定的科研性質(zhì)或課題性質(zhì)，學(xué)生以實驗小組為單位，由教師給出實驗課題，學(xué)生查閱相關(guān)資料，自擬實驗方案，組織開題報告，獨立完成實驗方案實施的全過程，教師隨時指導(dǎo)實驗過程并對實驗完成情況進行總結(jié)和評價，最后要求學(xué)生提交一份完整的實驗報告。這種綜合性訓(xùn)練，學(xué)生帶著問題思考和實踐，學(xué)習(xí)積極性大大提高，對學(xué)生實踐操作能力與創(chuàng)新能力的提高發(fā)揮了重要作用■。
2.鼓勵學(xué)生參與教師主持的各類研究課題，或自主積極申報大學(xué)生創(chuàng)新性實驗項目，引導(dǎo)學(xué)生盡早進實驗室，盡早接觸科研。一是鼓勵教師提供足夠的研究課題和實踐項目讓學(xué)生參與，同時鼓勵教師尤其是青年教師積極指導(dǎo)學(xué)生參加形式多樣的學(xué)科競賽和各種科技創(chuàng)新活動，開展豐富多彩的課外科技實踐，充分激發(fā)學(xué)生的實踐創(chuàng)新能力，使科技實踐教學(xué)成為創(chuàng)新教育的有效形式。近五年來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生有12人次在全省和全國大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競賽中獲獎。二是鼓勵學(xué)生以個人興趣和科研目標(biāo)為導(dǎo)向，積極申報國家、省、校三級創(chuàng)新性實驗項目，即在教師指導(dǎo)下從查閱文獻、書寫標(biāo)書、申報課題、設(shè)計方案、實驗操作、結(jié)果分析、論文撰寫乃至論文修改和發(fā)表等各個環(huán)節(jié)都由學(xué)生自主完成。近五年我院醫(yī)學(xué)系學(xué)生獲得“大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實驗計劃”立項支助達25項，通過在學(xué)有余力的學(xué)生中實施一系列業(yè)余科研訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度、初步的科研工作能力和創(chuàng)新思維的能力，為學(xué)生今后的成才和發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)■。
三、早期接觸社會
社會實踐活動是培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)、鍛煉學(xué)生實際工作能力，使學(xué)生盡早接觸社會、了解社會從而服務(wù)社會的重要途徑之一。我們主要通過組織大學(xué)生開展多種形式的社區(qū)服務(wù)和社會調(diào)查來促使他們早期接觸社會。
1.積極探索校外社會實踐的方式和途徑，將社區(qū)實踐融入本科教育的早期階段。早期接觸社區(qū)的活動包括開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療義務(wù)咨詢等，由學(xué)院或系部組織，并選派有實踐工作經(jīng)驗的專業(yè)教師擔(dān)任指導(dǎo)老師，一般結(jié)合所學(xué)專業(yè)進行，將課堂教學(xué)與社區(qū)服務(wù)緊密結(jié)合，如結(jié)合全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，由教師帶領(lǐng)學(xué)生深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必需的臨床和公共衛(wèi)生服務(wù)的基本技能，并以社區(qū)的流行病或慢性病實例為主要內(nèi)容，組織學(xué)生參加疾病調(diào)查的問卷設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)查，進行數(shù)據(jù)資料的整理、分析、總結(jié)并撰寫調(diào)查報告。這樣既增強了學(xué)生動手能力和分析解決實際問題的綜合實踐能力，又增強了大學(xué)生的社會責(zé)任感，培養(yǎng)了學(xué)生適應(yīng)社會和服務(wù)社會的能力■。
2.大力_展與專業(yè)相關(guān)的社會調(diào)查等實踐活動，促使大學(xué)生多接觸社會。如要求學(xué)生利用寒暑假或雙休日組織開展社會調(diào)查，可集中聯(lián)系到社會實踐基地或自發(fā)組織回到學(xué)生家鄉(xiāng)所在地進行，至少安排一周時間深入到社區(qū)、街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層衛(wèi)生醫(yī)療部門，調(diào)查當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生保健狀況，了解基層地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況，協(xié)助基層醫(yī)院開展疾病預(yù)防知識宣教，到醫(yī)院做義工或?qū)пt(yī)等志愿服務(wù)活動。要求完成一份社會調(diào)查報告或心得體會，根據(jù)調(diào)查報告和實踐表現(xiàn)綜合評定成績，并計入學(xué)分。
高等學(xué)校獨立學(xué)院在經(jīng)過規(guī)模擴張的基礎(chǔ)上，目前已進入內(nèi)涵發(fā)展和提升質(zhì)量的建設(shè)階段，通過在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實施早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會的“三早”實踐教學(xué)模式，對實現(xiàn)“社會所需要和期望的醫(yī)生”高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)將發(fā)揮重要作用。
注釋：
（1）張陽，牛聰?shù)?基于臨床導(dǎo)論課的早期接觸臨床教學(xué)內(nèi)容的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（9）：102-103.
（2）劉鐵濱，符曉華，張堅松等.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（3）：191-193.
（3）申穎，張志勇，劉桂瑛等.實施“三習(xí)一育”社區(qū)實踐教學(xué)模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，（1）：1-2.
一、相關(guān)概念的認(rèn)識
1.1壓力的概念壓力又稱緊張或應(yīng)激，不同學(xué)者有不同的說法。Selye強調(diào)生理學(xué)的變化，認(rèn)為應(yīng)激是機體對外界不良因素刺激所發(fā)生的一種非特異性的適應(yīng)性綜合征，適當(dāng)應(yīng)激是機體一種重要的保護機制，不適當(dāng)應(yīng)激則會導(dǎo)致機體發(fā)生多種損傷。Lazarus認(rèn)為，壓力是個體應(yīng)對需求的能力感覺不平衡所致，它是人與環(huán)境的一種關(guān)系，這種關(guān)系超出人的應(yīng)對能力及應(yīng)對資源，就會威脅到身心平衡。而Hopkin2son[5]則認(rèn)為，應(yīng)激是指一種能使機體生理或心理的某些因素失去穩(wěn)態(tài)，而使機體產(chǎn)生疲勞的力量。護理工作中有關(guān)壓力的理論依據(jù)主要來自Selye的一般壓力理論，認(rèn)為壓力是一種綜合表現(xiàn)狀態(tài)，是某種事物對人的生理或心理造成一系列的緊張反應(yīng)狀態(tài)。
1.2壓力源的概念壓力源又稱應(yīng)激源，是指能夠引起壓力反應(yīng)，干擾人體恒定狀態(tài)的所有內(nèi)外環(huán)境的變化。護理職稱晉升中的壓力源既可來自工作人員本身，也可來自工作環(huán)境，工作人員本身壓力的產(chǎn)生是由于個體的性格、個人家庭的矛盾或個體的適應(yīng)而引起。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態(tài)，提高工作效率，而持續(xù)高水平的壓力會導(dǎo)致慢性疲勞綜合征。據(jù)國外學(xué)者統(tǒng)計，慢性疲勞綜合征的發(fā)病率為（75～267）/10萬，而護士該病的發(fā)病率約為1088/10萬。
二、研究護士壓力源的常用工具
目前國內(nèi)比較常用的對臨床護士壓力源的研究量表多采用李小妹等參照國外最常用的兩個護士工作壓力源量表（美國護理心理學(xué)家GreyToftt與Anerson的護理工作壓力量表，英國護理學(xué)家Wheeler和Riding的護士工作壓力源量表）,并結(jié)合中國的國情重新設(shè)計，然后請美國、泰國及中國的護理專家修訂的中國護士壓力源量表。該量表由35項調(diào)查內(nèi)容組成，分為5個條目：護理專業(yè)及工作方面的問題、工作量及時間分配問題、工作環(huán)境及儀器設(shè)備問題、患者護理方面問題、管理及人際關(guān)系問題。該量表信度較高，已被廣泛使用，能較好地調(diào)查臨床護士的壓力源。此外，較多采用職業(yè)壓力測量問卷、工作能力指數(shù)調(diào)查表及癥狀自評量表。評價職業(yè)壓力源及其強烈程度采用職業(yè)壓力測量問卷，包括物理環(huán)境量表、工作中的沖突量表、心理負(fù)荷量表、工作危險量表、工作負(fù)荷量表與責(zé)任量表、工作前景量表、提升與參與量表、社會支持量表等8個子量表，各量表項目得分總和越高，相應(yīng)壓力越大。該量表在國內(nèi)使用且具有較好的信度和效度。
其他較為常用的問卷有抑郁自評量表、焦慮自評量表，以及研究者根據(jù)馬斯洛的需要層次等自行設(shè)計的壓力源調(diào)查的壓力自評量表等。
三、國內(nèi)護士職稱晉升壓力源分析
3.1護士的社會地位低在中國，護士的社會地位仍然較低。國外護理學(xué)專家認(rèn)為，物質(zhì)和精神的獎勵對提高一個專業(yè)從業(yè)人員的自尊心及專業(yè)自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往會對主治醫(yī)師表示感謝，而對護士的工作及貢獻認(rèn)可較少。同時，媒體對護士的正面宣傳不足也是影響護士社會地位的原因之一。在醫(yī)院里，管理者往往認(rèn)為醫(yī)生是醫(yī)院的主體，醫(yī)院提供的繼續(xù)教育和培訓(xùn)機會絕大部分都給了醫(yī)生，醫(yī)生面對醫(yī)院出臺的各項措施、制度具有絕對的優(yōu)勢，護士的辛勤勞動得不到應(yīng)有的承認(rèn)與尊重，使得護士不能自工作中體驗到自我價值實現(xiàn)的滿足感，主觀上形成不良的身心疲勞狀態(tài)。
3.2學(xué)歷層次偏低護理是一種高責(zé)任、高風(fēng)險的職業(yè)，護士面對各種復(fù)雜的疾病，稍有不慎就容易出現(xiàn)護理差錯、護理事故?，F(xiàn)今在護士嚴(yán)重缺編的情況下，有時即便非常小心，也難以避免護理糾紛。而護士學(xué)歷層次偏低，職稱晉升很受影響，所以護理人員只有在繁忙的工作之余加強繼續(xù)教育，通過自考和成人高考來獲得相應(yīng)學(xué)歷。
3.3生理性因素護士的工作是8h倒班制，人員少，頻繁上夜班，體力工作繁重。而生活無規(guī)律，有時連續(xù)搶救、護理患者或手術(shù)配合數(shù)小時，大量的醫(yī)囑實施、病情觀察及生活護理都是由護士來執(zhí)行。三班制擾亂了護士身體的生物鐘，長期超負(fù)荷工作，腦力、體力并用，同時過度支出。趙華等調(diào)查60%以上的護士出現(xiàn)注意力下降、睡眠障礙等。多數(shù)護士為女性，在家庭中擔(dān)負(fù)著較重的家庭責(zé)任，在職稱晉升面前承受的壓力更大。
3.4科研文章技術(shù)水平低職稱晉升注重晉職對象資歷、論文專著、科技成果、工作表現(xiàn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的內(nèi)容，尤其側(cè)重學(xué)歷、科研文章、技術(shù)水平等項目。由于社會進步和知識更新造成激烈的社會競爭，護士現(xiàn)有的業(yè)務(wù)水平不能滿足工作的需要，必須不斷更新知識，為了職稱晉升，還要寫出代表先進業(yè)務(wù)水平的高質(zhì)量的論文，使護士有巨大的壓力，更易發(fā)生內(nèi)疚、灰心或無力等一系列心理紊亂綜合征。
3.5職稱外語考試我國現(xiàn)行的職稱晉升條件之一是專業(yè)技術(shù)人員必須要通過職稱外語等級考試才能申報職稱晉升。
護理人員無論是學(xué)歷、學(xué)識，還是整體素質(zhì)都與醫(yī)師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有一定的差別，也就造成了不易通過職稱外語考試，這對護士職稱晉升造成了一定的壓力。
3.6護理管理因素護理管理不當(dāng)也會成為護士工作壓力應(yīng)激源。當(dāng)護士因職稱晉升的名額引起自身情緒多變、易怒、難以控制而與管理者大發(fā)牢騷時，若管理者對護士采取嚴(yán)厲的批評教育，這種簡單的處理方法會對護士造成強大的心理壓力。
四、減少護士職稱晉升壓力源的對策
4.1提高護士的社會支持度充分利用報刊、廣播、電視等媒體，加強對護士的正面宣傳，提高整個社會對護士的理解和認(rèn)同。醫(yī)院管理者應(yīng)引導(dǎo)全院醫(yī)、護、藥、技、后勤各類工作人員重新認(rèn)識和界定護理的功能和護士應(yīng)得到的社會地位，提高全院人員對護士的尊重。管理者的支持也是影響護士工作滿意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善護理人員的學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)根據(jù)護士的需求，醫(yī)院和各大醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合大力發(fā)展高職護理教育，逐步改善護士的學(xué)歷層次結(jié)構(gòu)，為他們提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
4.3營造融洽的工作環(huán)境護理管理者應(yīng)努力改善護士編制，緩解護士的超負(fù)荷工作狀態(tài)，關(guān)心他們的家庭生活，合理排班以解決后顧之憂。鼓勵護士多參加文體活動，舒緩身心，改善睡眠，定期體檢，合理調(diào)節(jié)心態(tài)，加強鍛煉身體，保持良好的身心狀態(tài)，才能保證工作和學(xué)習(xí)順利進行。
4.4加強技能培訓(xùn)能力的提升是舒緩壓力、維持心理健康的有效途徑。當(dāng)今知識更新非常迅速，且護士職能范圍大大擴展，護士需要更多的新知識、新技能適應(yīng)工作的需要，更積極地應(yīng)對人事、醫(yī)療制度改革等帶來的挑戰(zhàn)。作為管理者應(yīng)有計劃、有目標(biāo)地對護士進行專科技能方面的培訓(xùn)，支持、鼓勵護士接受繼續(xù)教育，并提供寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，同時適當(dāng)增加護士晉升和進修深造的機會。
4.5順利通過外語考試鼓勵護士加強外語學(xué)習(xí)，注重日常外語知識的積累，平時注意多看、多聽，不斷提高外語水平。
作為護理管理者，也要經(jīng)常組織護士進行外語學(xué)習(xí)，可以成立外語學(xué)習(xí)班或?qū)⑼庹Z學(xué)習(xí)作為繼續(xù)教育的內(nèi)容之一，促進護士提高外語水平。
4.6合理管理當(dāng)護士因為職稱晉升產(chǎn)生情緒時，管理者必須了解其情緒產(chǎn)生的原因，密切關(guān)注其心理健康狀態(tài)，而不是將批評懲罰放在首位。管理者應(yīng)對護士多一些關(guān)懷，少一些訓(xùn)斥，幫助護士保持積極向上的心態(tài)。
參考文獻：
[1]曹錦燕。影響護理人員職稱晉升的因素及對策[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨詢，2006,3（10）:113-114.
關(guān)鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀；政府職能
1 政府推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要現(xiàn)實意義
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國家城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應(yīng)，能有效減輕醫(yī)療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構(gòu)筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務(wù)職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，這種特殊服務(wù)的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)考察，無論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應(yīng)當(dāng)重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務(wù)職能的必然要求。
1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻無人問津。長此以往，必將導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，造成服務(wù)質(zhì)量的下降、醫(yī)患關(guān)系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強調(diào)采用符合成本效益的適宜技術(shù)而不是昂貴技術(shù)，其預(yù)防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務(wù)機構(gòu)靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能避免大醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)和重復(fù)購置，從而減少政府的重復(fù)投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務(wù)，并可通過健康教育、預(yù)防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導(dǎo)和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以使衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學(xué)發(fā)展觀"的指導(dǎo)下，"以人為本"的理念應(yīng)該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經(jīng)進入經(jīng)濟社會高速發(fā)展時期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟社會發(fā)展的瓶頸。同時，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經(jīng)濟社會的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與政府職能概述
2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性是研究該領(lǐng)域政府職能的前提和基礎(chǔ)。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的相應(yīng)責(zé)任，有利于進一步明確政府在其中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費者雙方信息不對稱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主動權(quán)掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)消費是基于維護生命健康權(quán)利的基本消費，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復(fù)保健等多方面的需求，預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變以及社會發(fā)展和經(jīng)濟生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)時間和范圍、對象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的目標(biāo)不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對稱性可能直接導(dǎo)致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預(yù)，強化有計劃的政策引導(dǎo)和制度保障。
2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號"關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預(yù)防控制、計劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括一般常見病診療護理、社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護、家庭醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜的醫(yī)療服務(wù)。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)和私人衛(wèi)生服務(wù)三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務(wù)：具有公共產(chǎn)品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應(yīng)，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風(fēng)險，但個人不愿購買和私人機構(gòu)不愿或難以提供的衛(wèi)生服務(wù)。從經(jīng)營的角度看，在自由市場經(jīng)濟條件下，作為個人對這類公共衛(wèi)生服務(wù)的主動需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數(shù)的增加一般不導(dǎo)致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)會產(chǎn)生很高的經(jīng)濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經(jīng)濟效率和很強公益性的公共服務(wù)是沒有人愿意主動提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中市場完全失靈的領(lǐng)域，自由市場機制并不能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預(yù)防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務(wù)：個體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務(wù)；受益者主要為個體，且不具有外部效應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，可由個人、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術(shù)等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經(jīng)濟發(fā)展，可以逐步納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務(wù)。③準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)：介于公共和私人衛(wèi)生服務(wù)之間，具有明顯社會效益和一定外部效應(yīng)，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。這類服務(wù)如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應(yīng)有的正常的服務(wù)，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴(yán)重影響社會和國家的穩(wěn)定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務(wù)，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。
2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會需求，政府在國家和社會管理中承擔(dān)的職責(zé)和功能。從市場經(jīng)濟發(fā)展史來看，發(fā)達國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟為主逐步擴展到以社會性公共服務(wù)為主[12]。
在國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務(wù)是國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府的主要職責(zé)。在西方市場經(jīng)濟國家，政府的主要職責(zé)在于制定"游戲"規(guī)則，加強宏觀調(diào)控，提供信息服務(wù)。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險公司等醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會的關(guān)系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務(wù)。
而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者和主導(dǎo)者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個方面：①政府是建設(shè)者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點，是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)，是切實加強預(yù)防戰(zhàn)略，增進健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步階段，政府應(yīng)成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)主體和公共衛(wèi)生服務(wù)的費用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動是由多種要素有機構(gòu)成的復(fù)雜的運行系統(tǒng)，政府是這個系統(tǒng)高效公平運行的組織者和調(diào)控者。為實現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場體系和運行機制，為系統(tǒng)運行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃與實施計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職業(yè)技術(shù)支撐與隊伍建設(shè)等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導(dǎo)向性原則[13]。
3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析
處于研究的需要，對西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本情況進行了調(diào)查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？?、碧雞、團結(jié)10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調(diào)查。
3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關(guān)資料 統(tǒng)計報表，年度總結(jié)等。
3.1.3.2 問卷調(diào)查 采用研究者自行設(shè)計的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現(xiàn)場調(diào)查和訪談 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置基本情況，資金投入和財務(wù)收支情況，醫(yī)療服務(wù)項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結(jié)、歸納和分析。
3.2調(diào)查結(jié)果
3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、床位、人員數(shù)和運營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機構(gòu)） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機176家，民辦醫(yī)院23家，個體醫(yī)療機構(gòu)488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務(wù)工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術(shù)人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)77個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27個，服務(wù)站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況
3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達最近的醫(yī)療機構(gòu)，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標(biāo)可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建規(guī)模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫(yī)療服務(wù)需求、利用及費用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復(fù)治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫(yī)療技術(shù)好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評價 在所調(diào)查的人口中，居民對社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術(shù)水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔(dān)心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時會提供一些不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費偏高。
3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果
3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的時間為準(zhǔn)，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，均有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機構(gòu)；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務(wù)室辦的1間。
3.3.2政府對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)用房只有 6所為當(dāng)?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標(biāo)準(zhǔn)，由市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標(biāo)準(zhǔn)，市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔(dān)。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調(diào)查的 10 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在日常運作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報告統(tǒng)計，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財務(wù)收支情況為盈利。
3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)平均服務(wù)半徑 3.1 km，最小服務(wù)半徑為 0.6 km，最大服務(wù)半徑為9.7km；平均服務(wù)人口49351人， 最少服務(wù)人口 26722 人， 最多服務(wù)人口為 99871人，服務(wù)人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療項目的開展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的"雙向轉(zhuǎn)診"機制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。
3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標(biāo)準(zhǔn)； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)功能的開展。
總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構(gòu)分級負(fù)責(zé)并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術(shù)，負(fù)責(zé)疑難雜癥，社區(qū)負(fù)責(zé)預(yù)防、保健、康復(fù)和基本醫(yī)療，以真正實現(xiàn)"小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身建設(shè)也存在硬傷，理想和現(xiàn)實差距很大。一方面，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解不夠深入，對社區(qū)醫(yī)院所提供的服務(wù)認(rèn)同度還不夠高，擔(dān)心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也做了大量的努力，也得到一些居民的認(rèn)可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件、軟件建設(shè)均存在一定問題，居民缺乏對機構(gòu)的信任，直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟和生活水平的提高，居民對醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設(shè)施、服務(wù)水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。
在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務(wù)需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應(yīng)的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的籌資機制不合理，而政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房的改善、基本醫(yī)療設(shè)備的購買、人員的培訓(xùn)、職工工資與福利待遇的提高；進而又導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進、服務(wù)質(zhì)量偏低、服務(wù)功能無法進一步拓寬、預(yù)防保健工作難以真正落實等一系列問題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民中的聲譽，導(dǎo)致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。
以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還需苦練內(nèi)功，增強自身軟實力，提高服務(wù)質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設(shè)備和過硬的服務(wù)能力；還需要加強宣傳引導(dǎo)，更新觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識；還需要各級職能部門結(jié)合實際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運轉(zhuǎn)。
4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析
4.1宣傳引導(dǎo)機制的缺失導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重的"信任危機" 由于長期以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導(dǎo)致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度一直較低。
在本次調(diào)查當(dāng)中，有近64%的居民在選擇對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最擔(dān)心的選項中都選擇了"技術(shù)水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進行治療和后期康復(fù)。很多患者擔(dān)心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在設(shè)備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔(dān)憂在社區(qū)就診會延誤病情。一般而言，經(jīng)濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。
4.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核兌現(xiàn)機制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)中，主要采取的方式是每年對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關(guān)經(jīng)費。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的總中心進行考核，總中心又對所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務(wù)站進行交叉考核。這樣一來，考核標(biāo)準(zhǔn)的把握程度就會出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導(dǎo)致政府兌現(xiàn)經(jīng)費在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區(qū)在城、郊兩個區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機構(gòu)設(shè)置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共77家，其中城區(qū)7個辦事處共61家，三個郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務(wù)人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置多出5個百分點，即至少多設(shè)置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置不足5個百分點，以城區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，即在郊區(qū)至少還需設(shè)置4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；從服務(wù)區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴(yán)重比例失調(diào)。這也是導(dǎo)致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的布點布局上，未出臺科學(xué)、合理的規(guī)劃指導(dǎo)意見和相關(guān)政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導(dǎo)有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。
4.4政府對社區(qū)的管理和監(jiān)督機制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)常提供不必要的服務(wù)和醫(yī)療費用過高等問題。而同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻認(rèn)為運行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務(wù)來維持日常開支，導(dǎo)致預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計生指導(dǎo)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務(wù)。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區(qū)的管理監(jiān)督機制不健全有很大關(guān)系。
目前政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權(quán)力體現(xiàn)方式，把考核指標(biāo)的設(shè)定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設(shè)置與評價作為干預(yù)、引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標(biāo)設(shè)置不盡科學(xué)，容易誤導(dǎo)形式主義。同時，比較重視強調(diào)政府的投入與支持力度，但對如何細化內(nèi)部運行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、微觀管理的合理度和科學(xué)性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標(biāo)考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重視表面文章，弱化服務(wù)實質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)，導(dǎo)致在城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間，"小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)秀人才的激勵機制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應(yīng)有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。
5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中政府職能實現(xiàn)的途徑
5.1明確政府責(zé)任，強化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責(zé)任，制定規(guī)則和嚴(yán)格監(jiān)管非常重要。
5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)劃布點的原則。重點以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設(shè)置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調(diào)幾分鐘服務(wù)路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經(jīng)濟、行政手段加強宏觀管理，實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全行業(yè)的有效監(jiān)管。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準(zhǔn)入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行摘牌和取消醫(yī)保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標(biāo)重新建站[18]。
5.1.3理順服務(wù)價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是無償服務(wù)和有償服務(wù)的結(jié)合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛(wèi)生服務(wù)，，應(yīng)該實行非營利性的有償服務(wù)，按照服務(wù)成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防等為公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)實行無償服務(wù)，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強調(diào)兩級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)機構(gòu)的責(zé)任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級機構(gòu)的職責(zé)范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機構(gòu)和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實施細則，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)的連續(xù)性；強調(diào)對"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標(biāo)，與醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認(rèn)同感 對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)外，還提供居民的保健服務(wù)。因此，現(xiàn)階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導(dǎo)居民的就醫(yī)方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的各項便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學(xué)的補助機制 就目前情況來看，政府對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的房屋、設(shè)備、人員進行的大力投入并沒有收到預(yù)期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對社區(qū)硬件設(shè)施和人才投入的同時也重視對社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行量化考核時，提前培訓(xùn)好一批專業(yè)素質(zhì)強、與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無直接利益關(guān)系的考核專家組，由經(jīng)過培訓(xùn)的專家組統(tǒng)一對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行考核。避免因考核標(biāo)準(zhǔn)把握不一致及人情關(guān)系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費。
5.4制定有效的激勵機制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應(yīng)該對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進行專業(yè)化的培訓(xùn)，同時加強高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，完善全科醫(yī)師、護士的任職資格制度。同時，采取物質(zhì)獎勵的方式激勵醫(yī)務(wù)人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)难a貼，并將根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當(dāng)傾斜。 再者，要加強人員和技術(shù)交流，有計劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)進修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[22]。
6 結(jié)論
大力推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和發(fā)展，是社會和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責(zé)任。政治責(zé)任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責(zé)，與公共權(quán)力密切相關(guān)。政府對健康負(fù)有不可推卸的政治責(zé)任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責(zé)任。近年來，我國的經(jīng)濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)肯定存在差距，政府的政治責(zé)任就是要從政策上主導(dǎo)，建立公平的衛(wèi)生服務(wù)體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中預(yù)防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以發(fā)揮街道、群體、各社會團體、醫(yī)務(wù)人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴(yán)密的組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構(gòu)筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中發(fā)揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導(dǎo)、社會參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，強化綜合一體化服務(wù)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，堅持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)"的目標(biāo)。
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