時間：2023-03-21 17:11:42
序論：在您撰寫中醫(yī)基礎論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1心合小腸
《靈樞•本輸》云：“心合小腸。”手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相互屬絡于心與小腸，故心與小腸表里相合。《素問•靈蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”《類經(jīng)•藏象類》注云：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！庇纱丝梢?，小腸主化物、泌別清濁，其機能正常，則水液和糟粕各走其道而二便正常；反之，則會出現(xiàn)二便異常。由于“心合小腸”，故心火亢盛，常易循經(jīng)下移小腸，火易“動血”，導致尿血?！端貑?#8226;痿論》曰：“悲哀太甚則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也?！鼻?#8226;姚止庵注云：“包絡所以衛(wèi)心，悲哀太甚，則氣急迫而包絡傷，絡傷則心病。蓋心屬火而主血，心病火發(fā)，血不能靜，遂下流于溲溺也?！倍靶牟』鸢l(fā)，血不能靜，遂下流于溲溺”，正與“心合小腸”密切相關。《諸病源候論•小便血候》曰：“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結于小腸，故小便血也。”心火下移小腸所致的尿血，臨床以小便熱赤、尿中帶血、色鮮紅、心煩不寐、口舌生瘡、面紅口渴、舌尖紅、脈數(shù)為特征，此時宜遵循《素問•至真要大論》之“熱者寒之”之法，治宜清心瀉火，結合利水導熱下行，并配合涼血止血。
2腎上連肺
《素問•氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則癃溺血?！痹诖?，《內經(jīng)》將溺血的病因責于熱，病位歸于膀胱。膀胱熱盛，灼傷血絡而為尿血。然膀胱之熱，可由胞熱傳變而來?！端貑?#8226;金匱真言論》云，腎“開竅于二陰”，故熱傷腎絡同樣可致尿血。那么腎臟之熱，可否從肺熱傳變而來？《素問•玉機真藏論》曰：“五藏相通，移皆有次?！庇纱丝梢?，他臟病變同樣可累及腎臟，尤其肺臟病變極易影響腎臟，其理在于《靈樞•本輸》之“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩藏”、《靈樞•經(jīng)脈》之“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本”。因此，上焦肺咽風熱，?？裳?jīng)侵犯足少陰腎，灼傷腎絡，而致尿血。此時宜遵循《素問•五常政大論》之“病在下，取之上”之法，治當清上（肺咽）以治下（腎）為主。驗之臨床，外感風熱后出現(xiàn)血尿，癥見發(fā)熱、咽痛，尿血，甚至肉眼血尿，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，運用疏風散熱、清上治下，并結合涼血止血之法，?？墒寡虬Y狀得到有效控制[1]。此外，《靈樞•經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣虛……溺色變?！惫蕦τ诜螝馓澨摚l(wèi)外不固，易感外邪而致尿血反復者,平素理應益肺以固衛(wèi)，可用玉屏風散加味治療。
3脾主藏營
“脾藏營”出自《靈樞•本神》?！鹅`樞•營衛(wèi)生會》亦云：“營出于中焦?！北砻髌⑴c營氣密切相關。其中原由，《素問•痹論》曰：“（營乃）水谷之精氣也?！北娝苤?，營氣由水谷之精所化生，而水谷之精又賴于脾氣運化水谷而成，故脾氣健運，營氣方能充盛。氣能攝血，營行脈中，屬于血中之氣，具有統(tǒng)攝血液行于脈中，防止其逸出脈外的功能。且《素問•經(jīng)脈別論》云，“脾氣散精，上歸于肺”，表明脾氣主升，從而防止精血下泄。《臨證指南醫(yī)案•脾胃門》正是在此理論基礎上提出：“脾宜升則健?！碧热羝⑻摖I虧，中氣下陷，氣不攝血，可致尿血。此外，《素問•五藏生成》曰：“腎，其主脾也。”《醫(yī)經(jīng)精義》云：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也?！笨梢姡饨∵\，有助于腎氣封藏；反之，脾虛氣弱，可影響腎之封藏，致使精血外泄，隨尿而出。因此，《靈樞•口問》曰，“中氣不足，溲便為之變”。脾虛無以統(tǒng)血所致的尿血，臨床以久病尿血，色淡紅，面色萎黃，體倦食少，舌質淡，脈細弱為特征。此時當遵循《素問•三部九候論》之“虛則補之”，以及《素問•至真要大論》之“散者收之”之法，治宜補脾攝血。顧氏將尿血分為四型論治，其中脾虛型選用歸脾湯加減（黨參、黃芪、當歸、白術、地榆、蒲黃、小薊、藕節(jié)、茯苓)治之[2]，保留了原方補脾之藥，增加了止血之品，更好地發(fā)揮補脾攝血之功效。
4肝主藏血
首先，實地調查有助于進一步理解中醫(yī)理論產(chǎn)生的背景，把握中醫(yī)理論的精髓和特征中醫(yī)理論來源于實踐。社會、地理、人文環(huán)境的不同，部分導致了醫(yī)家對疾病認識的差異，形成了不同的學術觀點，進而發(fā)展成多種學術流派，促進了中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展。通過實地調查，從挖掘中醫(yī)不同理論體系產(chǎn)生的社會背景、地理環(huán)境、人文環(huán)境等因素入手，對于我們進一步把握學術思想、理清發(fā)展脈絡、掌握理論精髓意義重大。中醫(yī)學推崇從天、地、人的大系統(tǒng)及其要素間的相互作用來考察人體的健康和疾?。?］，積累經(jīng)驗，總結規(guī)律。所以我們要了解、求證、理解個人或學派的學術內涵和思想時，必須要了解被研究對象所處的自然地域和人文特征。如王鍵教授總結了新安醫(yī)學六個“有機統(tǒng)一與結合”，即繼承與創(chuàng)新的有機統(tǒng)一與結合，學派紛呈與和諧融通的有機統(tǒng)一與結合，家族傳承與學術傳承的有機統(tǒng)一與結合，以儒通醫(yī)與融合道佛的有機統(tǒng)一與結合，“地理新安”與“醫(yī)學新安”的有機統(tǒng)一與結合，中醫(yī)科學與徽學文化的有機統(tǒng)一與結合［13］。要研究新安醫(yī)學，我們很難想象在不了解地理環(huán)境、歷史氣候、社會和文化背景的基礎上去理解這個學派的特征。再如孟河學派，它的形成與孟河的地理位置、經(jīng)濟、文化的繁榮以及名醫(yī)輩出密切相關。當今西方著名的中醫(yī)藥學者VolkerScheid(蔣熙德)為研究孟河學派，“旅居上海年余，數(shù)下孟河，訪問孟河醫(yī)家子嗣、傳人、學生200余人;閱讀與孟河醫(yī)學流派有關的著作、地方志、家譜百余種;親臨孟河醫(yī)家的故居、墳塋、祠堂訪問”。他撰寫的《孟河醫(yī)學源流論》(CurrentsofTraditioninChineseMedicine1626～2006)成為迄今首部全面系統(tǒng)論述孟河醫(yī)派的歷史學研究專著［14］。
其次，實地調查有助于進一步汲取民間中醫(yī)藥鮮活實踐經(jīng)驗與原創(chuàng)思維的營養(yǎng)中醫(yī)藥學服務于大眾，根植于民間。在長期的診療實踐中，民間中醫(yī)形成了原創(chuàng)性的診療方法和獨特的診療技術。比如中醫(yī)單方、秘方、驗方和獨特醫(yī)療技術等等，這些經(jīng)驗如同散落的珍珠，是數(shù)千年來廣大人民群眾與疾病斗爭的經(jīng)驗積累，是祖國醫(yī)學的珍寶和財富。開展實地調查，既能幫助我們明確需求找到醫(yī)療實踐中存在的問題，從而從中提煉科學問題，又能取得第一手的實踐素材和鮮活經(jīng)驗，為中醫(yī)基礎理論研究提供源源不斷的營養(yǎng)源泉。李時珍先后到武當山、廬山、茅山、牛首山及湖廣、安徽、河南、河北等地收集藥物標本和處方，并向漁人、樵夫、農(nóng)民、車夫、藥工、捕蛇者不恥下問，在歷代醫(yī)藥研究成就的基礎上，歷經(jīng)27個寒暑，三易其稿，于明萬歷十八年(1590年)完成了192萬字的巨著《本草綱目》。古代許多中醫(yī)名家如扁鵲、華佗等都有江湖遍游的經(jīng)歷，這其中不僅僅解救了普眾之疾苦，可能更是他們通過實地調查遍訪名師博采眾家之長成才的“繼續(xù)教育”過程。更值得一提的是，自古至今，我國始終有一大批舊稱走方醫(yī)的“醫(yī)生”群體活躍在民間為人治病!他們又稱“鈴醫(yī)”或“草澤醫(yī)”，“藥有常用之品，有常棄之品，走醫(yī)皆收之。病有常見之癥，有罕見之癥，走醫(yī)皆習之”［15］。他們或執(zhí)一草二藥，或憑獨門絕技，療效卓著竟有使“沉疴頓起，名醫(yī)拱手”之時。在醫(yī)術傳承上，他們注重經(jīng)驗，以師徒授受為主，又自秘其技不輕授。在醫(yī)療診治上，他們擅長一些正統(tǒng)醫(yī)家較少涉及的領域;多用禁咒、針灸、推拿等正統(tǒng)醫(yī)家較少使用的手法。他們既為中醫(yī)藥學的發(fā)展作出了重要貢獻，也為我國民族的生存和繁衍作出了貢獻［16-17］。盡管這個群體常不為正規(guī)醫(yī)家所稱道，其醫(yī)術秘技大多又是口耳相傳，但卻可能蘊藏著豐富的診療實踐經(jīng)驗，非常值得我們學習和深入研究［18］。在近代經(jīng)濟學研究領域中，最為人稱道的實地調查成功案例是的《江村經(jīng)濟》研究。當時在其導師馬林諾夫斯基的指導下，于1936年在江蘇省吳江縣廟港鄉(xiāng)開弦弓村(江村)進行了實地調查，在調查基礎上形成了《江村經(jīng)濟》博士畢業(yè)報告，該書出版后成為歐洲一些學院人類學學生的必讀參考書，也因此在1981年獲得英國皇家人類學會授予的人類學界的最高獎──赫胥黎獎，被譽為中國社會學和人類學的奠基人之一，形成了近代中國經(jīng)濟學研究的一座豐碑［19］。
再者，實地調查有助于進一步培養(yǎng)實事求是的科學精神，營造學術爭鳴的研究氛圍當今時代，中醫(yī)學的生存發(fā)展遇到了前所未有的歷史機遇期，同時也正在接受來自行業(yè)內外多方位多層次的挑戰(zhàn)。特別是現(xiàn)代科學技術的高速發(fā)展，將人們帶入從未經(jīng)歷過甚至從未想象到的新世界，常常令人嘆為觀止。相比之下，深深植根在臨床實踐之中固守了幾千年的中醫(yī)學與當下世界顯得越發(fā)格格不入。這種反差許多時候讓我們茫然、急躁和焦慮，反映到學術風氣上不免浮躁和虛幻的心態(tài)日益濃厚，實事求是的科學精神、平和與包容不同學術觀點的謙虛態(tài)度漸漸蝕失。在實地調查過程中，我們既能根據(jù)事先制定的調查提綱集中就中醫(yī)理論某一個問題或某幾個問題深入探討，也能不拘行業(yè)、不限資歷，與關注中醫(yī)藥理論發(fā)展的人平等地面對面交流，能幫助中醫(yī)理論研究者更接地氣，更真實地把握需求和研究趨勢，擦出思想的火花，對進一步培養(yǎng)實事求是的科學精神，營造百家爭鳴的學術氛圍必將大有裨益。王永炎院士在論及大學科背景下中醫(yī)學的形勢及整合時指出:“要跳出中醫(yī)藥學科的領域，服務于中醫(yī)藥事業(yè)的戰(zhàn)略任務，強化國家意識，歡迎一切熱愛和愿意參與中醫(yī)藥研究的仁人志士加入到中醫(yī)藥學的研究、批判和繼承，就共同關注的中醫(yī)藥問題展開討論和研究，這樣才會達成共識，從而利于學科的完善與進步。［20］”這一點對于如何開展中醫(yī)基礎理論研究也有重要意義。今天我們在這里探討實地調查研究方法為何應該成為中醫(yī)基礎理論研究的基本方法之一，絲毫沒有貶抑其他研究方法對于中醫(yī)基礎理論研究的重要性，相反，我們認為它們之間一定是互為補充的關系。古人所云“讀萬卷書，行萬里路”言簡意賅，“讀萬卷書”說的是繼承，“行萬里路”指的就是實踐。不僅需要“讀書”和“行路(實踐)”，更需要“讀書”與“行路(實踐)”的相參，才能相得益彰。另外，在近期對中醫(yī)學方法論的系統(tǒng)回顧和深刻反思的過程中，我們越來越強烈地感受到“讀書”與“實踐”是中國古賢研究世界的兩個最基本研究方法，中醫(yī)學自不例外!“讀書”與“實踐”其實也是構建中醫(yī)學理論體系、推動中醫(yī)學發(fā)展的兩個最基本的方法學原點，它深深地融入并始終支配著中醫(yī)理論體系的構建和發(fā)展過程!“讀書”、“實踐”與緊隨其后的“思維”三者之間的互動前行，成就了中醫(yī)學的輝煌。我們今天倡導實地調查法，并不是從外面找來了一個新方法到中醫(yī)里來，而只是尋回漸被人忽視和遺忘的中醫(yī)獨特的實踐研究方法。事實上我們發(fā)現(xiàn)，還有一些傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎理論研究方法也被忽視，比如古代賢哲在內丹術的實踐過程中對于生命的真實體驗以及由此對于中醫(yī)理論發(fā)展的促進作用就很少被人提及和關注，它們甚至已經(jīng)無法登堂入室了。我們當然應該也必須虛心接納、認真學習一切現(xiàn)代科學技術，但我們在經(jīng)意或不經(jīng)意間丟失的傳統(tǒng)東西也實在不少，令人痛惜!我深信在這些被我們輕易拋棄的東西中蘊藏著中國先哲們創(chuàng)造的極其珍貴的科學財富和思想資源。
中醫(yī)基礎理論研究永遠不能離開也不會離開傳承與創(chuàng)新兩大主題。而在探索中醫(yī)基礎理論傳承創(chuàng)新的研究方法時，在當代我們越來越習慣在以太的世界里和快餐文化里創(chuàng)造一切，我們的思想飛得更高、步伐走得更快、科技技術方法迅猛發(fā)展高歌凱旋的進程中，可能需要我們比以往任何時候更加關注對他人、對歷史和現(xiàn)實世界的真實感知，需要我們比以往任何時候更加關注人自身、人與人以及人與外在事物主客觀世界交互過程的實踐體驗，相信只有這樣，包括中醫(yī)、西醫(yī)在內的現(xiàn)代生命醫(yī)學體系才能走得更好、更遠。
1關于TCA循環(huán)
TCA循環(huán)是20世紀生物學史上的重大發(fā)現(xiàn)［1］，揭示了三大營養(yǎng)物質在人體代謝和能量產(chǎn)生的途徑。在TCA循環(huán)中，糖類、脂類、蛋白質分解為丙酮酸、脂肪酸、氨基酸分別產(chǎn)生乙酰輔酶A(cetyl-CoA)而進入TCA循環(huán)。乙酰CoA在循環(huán)中分解生成最終產(chǎn)物二氧化碳并脫氫，質子將傳遞給輔酶煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)和黃素腺嘌呤(FAD)，而成為NADH+H+和FADH2。NADH+H+和FADH2會繼續(xù)在呼吸鏈中被氧化成NAD+和FAD，并生成水。在此過程中產(chǎn)生大量能量儲存在三磷酸腺苷(ATP)中，成為生物體內最直接的能量來源。同時，TCA循環(huán)也是糖、脂、氨基酸間相互轉化重要途徑。
2精與氣在人體的物質比類
中醫(yī)基礎學認為氣是構成萬物的本原。當今人們試圖無限地拆分物質來尋找本原，至今未能觸底。氫元素是派生其他元素并產(chǎn)生化合物的基礎，概念上與氣相符。氣以各種可能的組合豐富著物質世界，最奇妙的就是從氣到精的轉化。氫聚變產(chǎn)生碳、氮、氧等，它們進一步結合便有了最簡單的有機物—尿素，即最原始的精，從而預示了生命的可能性。從無機到有機的變化很好地解釋了氣到精的跨越。人體之精主要分為三類:生殖之精、臟腑之精和水谷之精，是生命之原。生殖之精稟于先天，蘊含了生命遺傳的信息，主要由核酸和蛋白構成。臟腑之精范圍最廣，包括構塑人體肌膚臟腑之形的精和實現(xiàn)臟腑功能的精，以蛋白肽類與脂類為主。水谷之精來源于食物經(jīng)胃腸攝取而獲得，以滋養(yǎng)補充生殖之精和臟腑之精，碳水化合物為主要存在形式。
3精氣的轉化和互化
TCA循環(huán)中蘊含了精化為氣，氣生成精，精的互化三種生化形式。葡萄糖、脂質、蛋白質通過轉化生成乙酰CoA進入三羧酸循環(huán)脫氫并產(chǎn)生ATP的過程實現(xiàn)了精化為氣。其中氫質子的解放是一個熵值增大的表現(xiàn)，代表了物質的本原氣的回歸，同時產(chǎn)生的能量也是氣的功能性的體現(xiàn)。精的互化建立在不同類型的精同質為乙酰CoA的基礎上，乙酰CoA是精互化的樞紐，也是人體精的統(tǒng)一性的體現(xiàn)。如水谷之精的糖類先轉化為乙酰CoA在TCA循環(huán)中通過氧化為α-酮戊二酸而合成谷氨酸成為臟腑之精和生殖之精。同理，氨基酸也可以通過此途徑異生成糖，從而實現(xiàn)人體之精的相互轉化。精的互化是機體根據(jù)自身需求對精的重新整合和分布，屬于自身調節(jié)的過程。氣的物質性體現(xiàn)在對精的合成，而ATP中蘊含的能量是發(fā)揮氣功能性的主要依靠。所以氣生成精的本質是在能量的作用下無機物轉化為有機物的過程，其特點是熵值的減小。由此可知，TCA循環(huán)中精氣生化的主流是精化為氣和精的互化，氣化精僅發(fā)生在循環(huán)的局部節(jié)點上，如H+結合NAD+和FAD成為NADH+H+和FADH2，對循環(huán)中精化為氣的主流方向沒有實質影響。
4結語
CHF的癥狀復雜，可歸入中醫(yī)學中“心悸”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”等范疇。心衰癥狀描述最早見于《素問•痹論》，有“心痹者脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫”的記載。漢•張仲景時代提出“心水”說，《金匱•水氣病》曰:“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！闭撌鲂牟∷滤[的癥狀，即身腫、少氣、心煩、心悸、不能平臥。這一觀點得到許多醫(yī)家推崇，如劉完素說:“其腫，有短氣，不得臥，為心水?！薄兜は昼R•腫脹》曰:“短氣不得臥為心水?！苯Y合前人及各醫(yī)家觀點，多認為心氣虛是CHF的病理基礎，心陽虛是氣虛的進一步發(fā)展，血瘀是CHF的病理關鍵，“血不利則為水”，水停是CHF的必然結果。氣虛是CHF發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，疾病發(fā)展陽氣不足，則推動血行無力，停而為瘀;心陽虛則水氣盛，水氣凌心，而見悸、喘、煩、腫等癥。CHF患者久病耗傷氣血則五臟氣虛更加重疾病發(fā)展。
2中醫(yī)對氣的認識
氣是人體內活力很強運行不息的極精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。人體之氣源于先天之氣、水谷之精所化生的水谷之氣和自然界的清氣，水谷之氣與清氣合稱為后天之氣?！鹅`樞•營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于五臟，五臟六腑皆以受氣?！比梭w之氣的生成及其功能的發(fā)揮與肺脾腎密切相關。腎為生氣之根，脾胃為生氣之源，肺為生氣之主?！鹅`樞•五味》云:“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣。”另外氣與血、津液密切相關，氣是血液、津液生成和運行的動力。若氣虛，推動作用減弱，氣化無力進行，則可生成痰濁等病理產(chǎn)物。古代醫(yī)家尤為重視氣的重要性，《難經(jīng)•八難》云:“氣者，人之根本也。”《類經(jīng)•攝生類》亦云:“人之有生，全賴此氣。”人體之氣有推動調控、溫煦涼潤、防御固攝等作用，CHF患者久病傷及肺脾腎三臟，而致氣虛，進而形成血瘀水停諸癥。
3心肺脾腎氣虛與CHF
從五臟來看，CHF病變早期多在心肺，病久及腎，與脾亦有關系。心主血，肺主氣，肺朝百脈，血的運行有賴氣的推動，且水液的代謝有賴肺的通調、脾的轉輸、腎的氣化作用。《景岳全書》謂:“水腫乃肺脾腎三臟之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾?！?/p>
3．1心氣虛則推動無力
心為“五臟六腑之大主”，主血脈，心氣推動和調控血液在脈管中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心氣不足，鼓動無力，以心悸、神疲及氣虛癥狀為主要表現(xiàn)。陳可冀［2］認為，本病最根本病機為內虛，早期為心氣虛，可兼見肺氣虛。鄧鐵濤［3］認為，心氣虛是心衰最基本的病機。同時心氣虧虛，無力溫運血脈，血行不暢，停而為瘀。而氣屬陽，心氣虛進一步發(fā)展必損及心陽，故心衰血瘀為氣虛血瘀或陽虛血瘀。黃平東［4］回顧中醫(yī)古籍中與心力衰竭相關的論述，指出心力衰竭的中醫(yī)病機可以概括為:心氣虛－血瘀－水停－(心)陽虛(心氣虛加重)。林齊鳴［5］認為，心氣虛而失于推動，加之心陽衰而失于溫煦氣化，導致血行遲緩，津液停貯，血瘀而水停?！夺t(yī)學入門》謂:“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！蓖跚迦卧?“元氣既虛，心力不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。
3．2肺氣虛則主行水，朝百脈失職
肺有“華蓋”之稱，主氣司呼吸，主行水，朝百脈?！墩螠世K•喘》云:“肺虛則少氣而喘”。心氣是血液循環(huán)運行的基本動力，而血液的運行，又賴于肺氣的推動和調節(jié)，肺氣具有助心行血的作用。若肺氣虛弱，可導致心血運行不暢，甚至血脈瘀滯，出現(xiàn)心悸胸悶、唇青舌紫等癥。補肺益氣，肺氣旺則心脈充，臨床喘促短氣、水腫、瘀血癥狀得除。若肺氣虛復感外邪而致肺氣宣發(fā)作用失常出現(xiàn)的水腫，臨床上常用宣肺利水，即《內經(jīng)》所云“開鬼門”之法，清•徐大椿《醫(yī)學源流論》稱之為“開上源以利下流?！?/p>
3．3脾氣虛則轉輸失職
脾主運化水液，肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。脾運化功能失常，水濕不化、水飲內停，子病犯母，心脾二者功能失調，必然導致水濕痰飲等病理產(chǎn)物形成，而出現(xiàn)胸脅支滿、心悸、水腫，故《素問•至真要大論》說“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在臨床上治療CHF常運用益氣健脾，利水滲濕之法。同時脾胃為后天之本，脾氣的運化功能健全，則能為化生精、氣、血等提供充足的養(yǎng)料，余臟腑才能得到營養(yǎng)和發(fā)揮正常的生理功能，《素問•玉機真臟論》“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。CHF患者應注重補益脾氣，以培元固本。
3．4腎氣虛則開闔失司
腎主水，腎氣對機體水液代謝起著主導和調節(jié)作用，《素問•水熱穴論》云“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！蹦I氣虛失于氣化，則水腫，少尿或無尿。腎主納氣，人體吸入的清氣，由肺氣的肅降作用下達于腎，必須經(jīng)腎氣的攝納潛藏，使其維持一定的深度。CHF患者久病腎氣虛弱，攝納無力，出現(xiàn)呼吸表淺、動則氣喘之癥，正如《類證治裁•喘證》中所說:“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉?！蹦I主水液，若腎陽氣化失職，就會引起水液代謝障礙發(fā)生尿少、水腫，而水氣凌心，導致喘促、氣短不得平臥，此為腎病及心。李紹敏［6］認為，心衰三大主癥(呼吸困難、乏力、浮腫)均與腎虛有關，腎為五臟之本，元氣之根。吳勉華亦［7］認為“五臟皆虛，首在心腎”。
4結語
1.1、科學與非科學的概念科學的本意是“知識、學問”。對于科學與非科學的含義，有以下不同的理解：有的人認為，科學就是尋根究底，科學就是接近真實。只有科學才能使我們面對真實，進而真正地解決問題。也就是說，真實的東西就是科學，不真實的東西就是非科學；有的人認為，科學就是探索自然，探索真理。無論是牛頓的三定律，愛因斯坦的相對論還是簡單的庫侖定律，都是人類探索自然的結果，而這些經(jīng)過歷史檢驗，沉淀下來的理論——真理，尊稱為“科學”，而對那些憑空捏造、經(jīng)不起檢驗的東西成為非科學；有的人認為，科學就是“尊重邏輯推理”，即：1）首先設定基本假設，作為不可證明的公理。2）一切結論都需要通過比較嚴格的數(shù)學推導，得出很多與基本假設相差很多的結論。不符合邏輯推理的就是非科學。有的人認為，科學就是“尊重事實”，與事實相符，否則就是非科學。還有的人認為，科學能預測未觀察到的現(xiàn)象。量子力學預言了約瑟夫森效應，量子光學預言了量子拍形成等等。對于上述觀點，我認為有合理的成分，但不完整。我認為，科學是關于自然、社會和思維的知識體系?；蛘哒f，科學是以范疇、定理和定律形式反映世界本質和運動規(guī)律的知識體系。
1.2、科學與非科學的“劃界”問題科學與非科學的劃界，主要有四個不同標準：一是可證實性原則，可證實性是指能夠想象出一個命題的證明方法來確定它的意義，至于這種方法能否被實際采用則是另外一回事。也就是說，可證實性是原則上可能被證實，而不是技術上的可證實。二是波普爾提出的可證偽性標準，認為一個理論的科學性的評價標準就是它的可證偽性。三是庫恩的范式論劃界標準。庫恩的范式提倡的是一種科學家共同協(xié)商的標準，認為科學理論由科學家內部的共同信念所決定，從而將科學與非科學的劃界標準從客觀方面引向了主觀方面。四是“怎么都行”標準，也就是費耶阿本德的消除分界論。費耶阿本德認為科學與非科學學之間沒有一條絕對的界線。顯然地，以上四種標準都不能較好地解決科學與非科學的劃界問題。我認為，合理的劃分標準應該從科學的含義出發(fā)，包括兩個方面：一是符合事物發(fā)展的規(guī)律，具有有用性。二是經(jīng)得起實證檢驗。
1.3、辯證看待科學與非科學的劃分科學與非科學是一對矛盾，既對立又統(tǒng)一，在一定條件下，二者還可相互轉化。非科學甚至偽科學有助于科學的發(fā)展并可在一定條件下向科學轉化，反之亦然?？茖W與非科學的關系問題既是一個很基本的科學問題又是一個極其復雜的哲學問題，在不同的歷史時期，將會有不同的內容和標準。所以，我們應該在一定的條件下，客觀、全面、辯證地判斷科學與非科學。
2、中醫(yī)方法的一般特征
中醫(yī)方法有兩個基本特點，一是整體觀念。一是辨證論治。
2.1、整體觀念（1）人體是有機的整體。中醫(yī)認為人體是一個有機整體，臟器、組織、器官在生理上相互聯(lián)系，保持協(xié)調平衡。正常的生理活動一方面要靠臟腑組織發(fā)揮自己的功能；另一方面又要靠它們之間相輔相成的協(xié)同作用和相反相成的制約作用，才能維持生理平衡。人體各個部分是以五臟為中心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)有機地聯(lián)系起來，構成一個表里相連，上下溝通，協(xié)調共濟、井然有序的統(tǒng)一整體。因此，中醫(yī)認為，人體局部的病理變化往往與全身臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關。診斷時，可以通過外在的變化，判斷內臟的病變。治療時，對于局部的病變，也從整體出發(fā)，確定治療方法。（2）人與自然界的統(tǒng)一性。人類生活在自然界中，自然界存在著人類賴以生存的必要條件。同時，自然界的變化（如季節(jié)氣候、晝夜晨昏、地區(qū)方域等）又可以直接或間接地影響人體，而機體則相應地產(chǎn)生反應。屬于生理范圍內的，即是生理的適應性；超越了這個范圍，即是病理性反應。因此，人要主動地適應環(huán)境。在治療上，因時、因地、因人制宜，也就成為重要原則。
2.2、辨證論治辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)學的基本特點之一。證，是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀、體征，通過分析、綜合，判斷為某種證。論治，就是確定相應的治療方法。中醫(yī)治病首先著眼于證，而不是病的異同。因此，同一疾病的不同證候，治療方法就不同；而不同疾病，只要證候相同，便可以用同一方法治療，這就是“同病異治、異病同治”。這種針對疾病發(fā)展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的法則，就是辨證論治的精神實質。
3、中醫(yī)是科學
按照上述科學與非科學的劃分標準，根據(jù)中醫(yī)治病的原理、方法和效果，我認為中醫(yī)是合乎科學的，理由如下：
3.1、中醫(yī)是對人體生命活動和疾病變化規(guī)律的理論概括中醫(yī)是經(jīng)過長期的臨床實踐，在唯物論和辯證法思想指導下逐步形成的，它有科學的治病原理，主要包括陰陽、五行、氣血津液、臟象、經(jīng)絡、運氣等學說。
3.2、中醫(yī)具有不可或缺的現(xiàn)實作用中醫(yī)藥防病治病的科學價值已經(jīng)為千百年來的歷史所檢驗和證明。在現(xiàn)代醫(yī)學迅速發(fā)展的今天，通過現(xiàn)代科學手段檢測，沒有實質性病變的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、各種病毒和細菌感染性疾病、婦幼疾病、中醫(yī)藥仍然顯示良好的治療效果，在不孕不育、月經(jīng)不調、紅崩白帶、水腫病、肝腹水、胃痛、脫發(fā)、慢性腹瀉、骨傷、形寒肢冷、免疫功能低下等領域，中醫(yī)藥更顯其獨特功效?？梢?，在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的今天，中醫(yī)仍然發(fā)揮著不可代替的作用。
1肝主疏泄的3種含義
1971年3月，由北京中醫(yī)學院革委會教育革命組主編的《中醫(yī)基礎理論（試用講義）》中，“主疏泄”首次被列為肝的主要功能之一。其后，在各類教材和醫(yī)書中，“疏泄”一詞的含義有3種。
1.1喜條達而惡抑郁
《中醫(yī)基礎理論（試用講義）》中最早提及“疏泄”具有“喜條達而惡抑郁”的含義：“肝喜條達疏泄，惡抑郁?！逼浜?，1971和1972年兩版《簡明中醫(yī)學》延續(xù)了這一含義，前者認為肝主疏泄指“肝氣喜暢達而怕抑郁。如人受到精神刺激后，情緒抑郁，就會引起肝氣不舒（肝氣郁結），而有易怒，兩脅脹滿等癥。肝氣郁結則影響脾胃，可引起一系列脾胃的癥狀。”[2]后者指出肝主疏泄即“肝氣喜條達（舒暢）而不宜抑郁。如情志不舒，就會引起肝氣郁滯，出現(xiàn)胸悶脅脹等癥，稱為‘肝郁癥’或‘肝失疏泄’、‘肝失條達’，治療以舒肝理氣為主。”
1.2疏通、暢達（舒展、通暢）
北京中醫(yī)學院1974年印《中醫(yī)學基礎》提出：“疏泄，即舒展、通暢的意思。”[4]26后經(jīng)過1978年版《中醫(yī)學基礎》[5]1984年版《中醫(yī)基礎理論》[6]等書的發(fā)展，形成《中醫(yī)基礎理論（新世紀第二版）》中“肝主疏泄，是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用”[7]的含義。
1.3排泄
《肝病證治概要》中提出疏泄具有排泄的含義：“疏泄，意即肝有疏通排泄的作用?！?/p>
2肝主疏泄三種含義背后的支撐理論
在各類醫(yī)書和教材中，“疏泄”一詞含義差異性的產(chǎn)生，主要是由于論述肝主疏泄功能時所依據(jù)的支撐理論不同。
2.1喜條達而惡抑郁———五行學說
上世紀七十年代肝主疏泄理論形成之初，是以五行學說來解釋肝“疏泄”的功能。如1970年《中醫(yī)學講義（西醫(yī)學習中醫(yī)試用）》所述：“肝性如木，喜條達疏泄（就是暢通無拘束的意思），惡抑郁，忌精神刺激?！盵9]肝之所以具有喜條達而惡抑郁的疏泄作用，是因為其“性如木”，而木具有舒暢、條達的特性。若違反了這一特性，就會引起“肝氣不舒”[2]，進而引起一系列的病癥。
2.2疏通、暢達（舒展、通暢）———氣機理論
1974年版《中醫(yī)學基礎》中，肝“主疏泄”功能的實現(xiàn)是在氣機主導下完成的：“肝氣疏泄，主要關系到人體氣機的升降與調暢。氣機，是人體臟腑功能活動基本形式的概括。氣機調暢，升降正常，表現(xiàn)為某些內臟的正常生理活動[4]?！薄爸魇栊埂惫δ苤饕憩F(xiàn)的兩個方面同樣如此。情志方面：“肝之疏泄，對氣機的調暢有重要作用，因此，人的精神情志活動除了由心所主之外，與肝的關系也很密切。只有在肝氣疏泄功能正常，氣機調暢的情況下，人才能氣血和平，心情舒暢。如果肝失疏泄，氣機不調，就可引起情志異常變化，表現(xiàn)為抑郁和亢奮兩個方面[4]26?！毕矫妫骸案蔚氖栊构δ?，不僅可以調暢氣機，協(xié)助脾胃之氣的升降，而且還與膽汁的分泌有關。因為膽汁是受肝之余氣所成，因此，肝之疏泄實為保持脾胃正常消化功能的重要條件[4]?！蓖瑫r：“肝主疏泄，調暢氣機，還有通利三焦、疏通水道的作用。若肝失疏泄則氣機不暢，瘀血阻滯，經(jīng)脈不利以致水液不行，?？梢鹚[，腹水等病癥[4]。”其后1978年版《中醫(yī)學基礎》、1984年版《中醫(yī)基礎理論》以及《中醫(yī)基礎理論（新世紀第二版）》等書中都是以氣機為主導論述肝主疏泄功能。由此我們可以看出，“疏泄”疏通、暢達（舒展、通暢）這一含義背后的支撐理論是氣機理論。
2.3排泄———肝“司疏泄”理論
排泄的含義來自朱震亨的肝“司疏泄”理論。肝“司疏泄”理論第一次將“肝”和“疏泄”聯(lián)系在一起，指相火推動男子排泄。[10]《肝病證治概要》中對于“疏泄”一詞的使用，始終遵循肝“司疏泄”理論中排泄的含義。原文中肝主疏泄主要表現(xiàn)在對血液循環(huán)的調節(jié)和促進機體新陳代謝兩個方面。調節(jié)血液循環(huán)方面：“肝具有藏血和調節(jié)血液的功能，故可根據(jù)人的不同活動情況，以調節(jié)血液的需求，如人活動時血液循行于諸經(jīng)脈，人臥時血液內歸于肝。血液或行或藏，亦由肝氣的正常疏泄來實現(xiàn)?！盵8]這里肝氣的疏泄對血液的調節(jié)即排泄作用。促進機體新陳代謝方面：“疏泄又包括肝敷布陽和之氣以運行全身的動能……又如水谷精微運行全身，或為營，或為衛(wèi)，或為氣，或為血，也需要肝氣的疏泄，協(xié)助脾氣散精，從而‘氣于筋’，以成‘罷極之本’?！盵8]強調的是肝的疏泄功能對陽和之氣和水谷精微的敷布、布散，即排泄作用。原文還指出：“機體代謝過程中廢物的排除，也是藉肝氣疏泄的作用，諸如水氣潴留，痰濁內生，瘀血阻滯等證，在一定程度上也與肝失疏泄有關。”
3肝主疏泄三種含義及支撐理論之間的關系
3.1以五行學說解釋肝主疏泄功能，其落腳點是氣機理論
“主疏泄”作為肝的功能出現(xiàn)之初，看似借助了五行學說中木性“喜條達而惡抑郁”來解釋，但其落腳點實為氣機理論。如《中醫(yī)基礎理論（試用講義）》中，肝的疏泄功能主要表現(xiàn)在情志和消化兩個方面，情志方面：“由于精神因素或其它原因的影響，使肝的疏泄失調，則可造成肝氣郁結，而出現(xiàn)兩脅脹痛，精神抑郁或性躁易怒。怒則氣上，郁則化火，肝血隨氣火上逆，則可見到頭暈、頭痛、耳鳴、目赤，甚則引動肝風，而有抽風、昏迷、口眼喎斜等證?！盵1]疏泄失調導致肝氣郁結，而肝氣郁結是其后一系列病證變化的主導因素，講述的實際是氣的出入運動即氣機理論而非五行學說。消化方面：“若疏泄失司，肝氣不調，使脾胃升降及膽汁之分泌疏泄發(fā)生障礙，則出現(xiàn)食欲不振，胃脘脹滿，大便溏薄等消化功能紊亂癥狀。如果肝氣郁結，日久不愈，氣滯血瘀，結于脅下，則為癥瘕。肝氣橫逆，血隨氣涌，則可見嘔血、衄血之證?！盵1]依然是用氣的升降出入運動即氣機理論在解釋。在1971年和1972年兩版《簡明中醫(yī)學》的肝主疏泄部分內容與上述情況相同。
3.2以氣機解釋“疏泄”，與肝“司疏泄”理論有明顯差異
《中醫(yī)基礎理論（新世紀第二版）》肝主疏泄功能是以氣機為主導進行論述。文中雖然指出：“最早提出肝主疏泄者，乃元代醫(yī)家朱震亨，他在《格致余樊文博，等：疏泄的三種含義及其支撐理論論·陽有余陰不足論》明確提出：‘主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。’……《格致余論·陽有余陰不足論》說：‘主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。’”但在解釋男子的排泄現(xiàn)象時卻點明是肝臟之氣的疏泄作用，與肝“司疏泄”理論中排泄之意不同。肝“司疏泄”所在的《陽有余陰不足論》的論述中，“疏泄”出現(xiàn)兩次。前一次，“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”講男子正常的排泄；后一次，“相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”，講由相火妄動引起的異常遺泄。兩次中“疏泄”的對象都是男子。[10]但與《中醫(yī)基礎理論（新世紀第二版）》中肝主疏泄功能以肝氣疏通、暢達全身氣機進而影響精血津液、脾胃、情志等不同，該篇疏泄的動力不是肝氣而是相火，“心動則相火亦動，動則精自走”說明了這個機制。故而，肝“司疏泄”概括的是肝腎相火推動男子正常及異常排泄，與以氣機理論主導下“疏泄”的理論內涵有明顯差異。
3.3肝主疏泄理論是由現(xiàn)代科學理論方法重構的新理論
上世紀五十到六十年代，肝藏象以藏血功能為主，尚未出現(xiàn)“疏泄”一詞。如《中醫(yī)學概論》[12]中肝藏象部分內容為“肝藏血”，“肝為將軍之官”，“肝和筋及爪甲的關系”，“肝和目的關系”以及“肝主春”。秦伯未在《中醫(yī)入門》[13]五臟生理肝臟部分僅提出“肝藏血，主謀慮”。七十年代“主疏泄”提出之初，“主藏血”仍是肝臟的第一生理功能。在71年《中醫(yī)基礎理論（試用講義）》、72年《簡明中醫(yī)學》、74年《中醫(yī)學基礎》等書中皆如此。隨著以氣機理論為主導解釋肝主疏泄功能的不斷發(fā)展，“主疏泄”開始替代“主藏血”成為肝的第一生理功能，見于1978年《中醫(yī)學基礎》、1984年《中醫(yī)基礎理論》、2007年《中醫(yī)基礎理論（新世紀第二版）》等書。聯(lián)系前文我們可以看到肝主疏泄理論從無到有，從最初借助朱震亨肝“司疏泄”理論中“疏泄”一詞、五行學說和氣機理論進行構建，到不斷向氣機理論演變發(fā)展的整個過程，因此，肝主疏泄理論是建國以后中醫(yī)學界借助現(xiàn)代科學理論方法重新構建的一個新的理論。
4結語
1.1教學對象的選擇與分組
將119名對外中醫(yī)學、臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學專業(yè)的本科生按自愿原則分成RISE組和對照組，其中RISE組57人，包括男21人，女36人，年齡19.81±0.85歲；對照組62人，包括男24人，女38人，年齡19.82±0.80歲。兩組年齡、性別差異無顯著意義（P>0.05），具有可比性。
1.2學習內容與方法
RISE組與對照組均隨機分為3組，每組19~21名學生，各組選出一名組長。首先由教師對RISE組與對照組進行免疫細胞、免疫分子、免疫活化與應答、免疫耐受等章節(jié)理論課教學；對RISE再結合理論內容指定相關經(jīng)典外文文獻如《PD-1anditsligandsintoleranceandimmunity》［2］、《T-cell-antigenrecognitionandtheimmunologicalsynapse》［3］，選取上述文獻的標準是：①具有經(jīng)典性，兩篇文章均由SCI影響因子超過10的雜志出版，被學術界廣泛認同；②具有可讀性，兩篇文章文詞通順流暢，長句較少，相對別的文獻而言難度較??；③具有可銜接性，兩篇文章的內容均與理論課授課內容相關，因此納入學習范疇。文獻交付RISE組學生進行閱讀，在此基礎上提出問題，如：①T細胞活化的雙信號途徑的形成與傳遞；②免疫突觸的構成機制；③T細胞活化與抑制在免疫耐受過程中的作用；④抗原提呈細胞對抗原的加工與處理過程。要求RISE組學生學會追蹤文獻，以文獻為導向進行資料的收集、整理和討論。在此過程中，學生再將問題細化并請教師給予建議。在所有問題中，部分基礎性問題如概念、英漢翻譯問題等當堂討論解決，其余則由各組做成Word或PPT文檔，在組內一起討論、最后由教師進行歸納和總結。要求對照組課后對授課內容進行復習、歸納學習要點，熟悉章節(jié)內容。兩組學時相同。
2教學考核
教學實施結束后，對RISE組和對照組組織課程理論考試，兩組試卷相同，閱卷老師相同。并對RISE組進行問卷調查，問卷發(fā)放57份，有效回收57份。問卷調查結果顯示絕大多數(shù)參與RISE教學的學生對該教學模式持肯定態(tài)度。RISE組理論考試成績?yōu)?7.02±8.28分，對照組為73.26±8.81分，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3教學總結
通過此次RISE教學模式的應用，我們發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢表現(xiàn)在以下幾方面：首先，RISE教學模式激發(fā)學生的學習熱情，推動其搜索、查找、閱讀、理解和分析資料，提取信息，提煉觀點。其次，RISE教學過程不再是由教師到學生的單向灌輸，教師的身份更像是一個學習引路人或學習同伴，加強了師生互動和生生互動，學習氛圍融洽。第三，RISE教學是傳統(tǒng)教材學習的外延。傳統(tǒng)教材學習往往是學習、理解、記憶經(jīng)典的知識，RISE教學模式側重于學習科學研究的過程，對于一些還不完全成熟的理論，通過文獻閱讀可以啟發(fā)學生思考問題。因此，在RISE模式下，學生進行研討的范圍更開放并更能融入現(xiàn)代醫(yī)學的研究前沿。第四，RISE教學有助于學生充分利用高校文獻資源。本科生在寫畢業(yè)論文或進行畢業(yè)設計時，也需要查閱文獻，因此，有必要在本科生課堂教學中采用RISE教學，使學生盡可能地充分利用高校豐富的文獻資源，培養(yǎng)學生研究性學習的能力［4］。在本次RISE教學實施中，我們也發(fā)現(xiàn)有些環(huán)節(jié)因素可影響其教學效果：首先，文獻選擇對RISE教學是否成功關系密切，選擇的文獻難度不宜太深，較長的文獻可圈出閱讀重點，否則容易出現(xiàn)問卷問題5中42.1%學生對文獻內容僅能一般性了解或不確定的結果，學生的學習時間較短，英文水平也有待提高，又因為外文綜述性文獻一般比較長，因此如指定閱讀重點可能會更有成效。其次，學生內化知識的能力將影響教學效果，學生制作的Word文檔和PPT重點不突出，是對教材內容的單純復制，這是學生首次進行文獻閱讀所碰到的共性問題。第三，不是所有學生都適合RISE教學，興趣不同、基礎知識體系不同、英文閱讀水平不同都會導致在教學時產(chǎn)生交流障礙，可以適當?shù)丶尤胫v解與課后輔導解決此類問題。第四，我們發(fā)現(xiàn)，在RISE的討論過程中，總會有學生不能積極參與討論，直接或間接導致36.8%的學生對該研究是否能夠提高表達能力存在疑問，究其原因，一是準備不夠充分，二是討論時間分配不夠合理，三是教師引導方式也存在需提升的地方。RISE教學模式對教師有較高的要求，既要加強自身閱讀文獻的能力，同時又要有效引導小組討論，營造學習氛圍，鼓勵小組成員參與，當教學出現(xiàn)問題時能有效地處理。第五，在分組過程只能按照自愿的原則進行分組，有可能會影響結果分析。最后，本研究認為教師的主動引導在教學中的作用不可或缺，教師引導得當、教學層次清晰、圖例引用規(guī)范，會對學生的主動學習產(chǎn)生重要的促進作用。
