時(shí)間：2023-03-22 17:43:54
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會(huì)保障廳
完善預(yù)警體系的基本原則
當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)正從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是實(shí)現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗(yàn)管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個(gè)醫(yī)保體系安全運(yùn)行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論和我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則?？茖W(xué)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行規(guī)律，通過(guò)量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)判斷客觀運(yùn)行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運(yùn)行。及時(shí)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問(wèn)題發(fā)生的第一時(shí)間或者是風(fēng)險(xiǎn)即將出現(xiàn)的時(shí)刻，及時(shí)預(yù)報(bào)示警，以便對(duì)暴露出的問(wèn)題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。動(dòng)態(tài)性我國(guó)建立基本醫(yī)保制度僅十多年時(shí)間，雖然制度框架已相對(duì)穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費(fèi)方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放的系統(tǒng)，能夠通過(guò)指標(biāo)項(xiàng)目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動(dòng)、運(yùn)行環(huán)境的重大變化。簡(jiǎn)便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門(mén)的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過(guò)于復(fù)雜、項(xiàng)目不宜過(guò)多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單明了，涉及的部門(mén)和人員不宜過(guò)多，以確保預(yù)警體系的順暢運(yùn)行。
完善預(yù)警體系的主要工作
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項(xiàng)工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項(xiàng)職能的部門(mén)，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供組織保障。構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)測(cè)是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測(cè)的進(jìn)一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診大病（慢性?。┽t(yī)療費(fèi)支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測(cè)預(yù)警一體化的管理體系。構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策設(shè)計(jì)和歷史運(yùn)行效果進(jìn)行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)的各類(lèi)因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全省（市、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿(mǎn)足全省和全國(guó)的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專(zhuān)家、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警專(zhuān)家、醫(yī)療管理專(zhuān)家和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)骨干等為成員的專(zhuān)家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費(fèi)基數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費(fèi)率、財(cái)政收入和補(bǔ)助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等外部環(huán)境指標(biāo)。眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險(xiǎn)形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概率高，有的與風(fēng)險(xiǎn)的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項(xiàng)指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險(xiǎn)值中的權(quán)重。對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行偏離其正常水平并超過(guò)某一“閾值”時(shí)，把它作為風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)警。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，測(cè)定基金綜合風(fēng)險(xiǎn)的“閾值”。開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件在確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開(kāi)發(fā)獨(dú)立的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過(guò)交換庫(kù)從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫(kù)。這種方式的好處是有獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來(lái)不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡(jiǎn)單，但對(duì)外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢(shì)。建立警情分析和報(bào)告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告書(shū)，召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)，對(duì)基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對(duì)變化趨勢(shì)作出預(yù)測(cè)，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警示并提出應(yīng)對(duì)措施。要建立公開(kāi)、透明的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運(yùn)行過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)案例，通過(guò)案例研究，分析判斷基金風(fēng)險(xiǎn)的成因、危險(xiǎn)程度，再通過(guò)采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)的輔助報(bào)告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對(duì)威脅基金安全事件的舉報(bào)系統(tǒng)。這兩個(gè)報(bào)告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補(bǔ)充，確保相關(guān)信息的完整搜集。重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用高度重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，化解或緩解風(fēng)險(xiǎn)。這是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的目的所在。對(duì)政策設(shè)計(jì)因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如繳費(fèi)比例過(guò)高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過(guò)低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對(duì)制度運(yùn)行因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如實(shí)行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費(fèi)基數(shù)降低），要及時(shí)研究改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對(duì)外部環(huán)境引起的風(fēng)險(xiǎn)（如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時(shí)向同級(jí)政府提出應(yīng)對(duì)建議。另外，對(duì)相關(guān)措施的實(shí)施效果要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。
引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)高效運(yùn)行，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)可支付的、高質(zhì)量的保健服務(wù)全民可及。很多國(guó)家在實(shí)現(xiàn)UHC過(guò)程中建立了多個(gè)支付方的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在自由競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)市場(chǎng)內(nèi)，如果沒(méi)有外部干預(yù)，保險(xiǎn)方可自由設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)，低收入或高風(fēng)險(xiǎn)人群可能無(wú)力購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，從而出現(xiàn)保險(xiǎn)覆蓋不足現(xiàn)象。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋，很多國(guó)家在保險(xiǎn)市場(chǎng)中引入管制，如按社群評(píng)分征收保險(xiǎn)費(fèi)(communityrating)(即不管參保人的健康狀況如何，同一區(qū)域的人群征收同樣的保險(xiǎn)費(fèi))，開(kāi)放參與(openenrollment)(保險(xiǎn)方必須接受所有申請(qǐng)者)。在開(kāi)放參與的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，按社群評(píng)分征收的保險(xiǎn)費(fèi)與參保人群的健康狀況不相關(guān)，對(duì)于健康狀況較差或者較好的參保人，保險(xiǎn)方可能會(huì)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)或者獲得較高的收益，因此保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)選擇非常嚴(yán)重。為了消除保險(xiǎn)方風(fēng)險(xiǎn)選擇的動(dòng)機(jī)，很多國(guó)家建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度，使各醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的風(fēng)險(xiǎn)趨于均等化。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是指根據(jù)參保人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況及預(yù)期花費(fèi)，為每位參保人員支付或者取走一定的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整費(fèi)用來(lái)均等化不同保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金的流動(dòng)主要有兩種模式(見(jiàn)圖1):一是參保人除向保險(xiǎn)方繳納保險(xiǎn)費(fèi)之外，還直接向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，即一致性基金，根據(jù)保險(xiǎn)方覆蓋參保人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金向保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)移一定的資金，進(jìn)而調(diào)整保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)(見(jiàn)模式1);二是參保人將保險(xiǎn)費(fèi)全部交給保險(xiǎn)方，根據(jù)保險(xiǎn)方覆蓋人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況，保險(xiǎn)方與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金之間存在資金的雙向流動(dòng)。
2典型國(guó)家的主要做法與特點(diǎn)
競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)可以是強(qiáng)制性的，也可以是自愿性的。不同國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不同，選用的風(fēng)險(xiǎn)均等化模式不同，具體的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制也有很大的差異。
2.1強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的主要做法
20世紀(jì)90年代以來(lái)，以瑞士、荷蘭、德國(guó)為代表的擁有競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的國(guó)家，在開(kāi)放參與和社群評(píng)分的基礎(chǔ)上，引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制對(duì)抗保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)選擇，保證居民有能力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，并鼓勵(lì)基于成本和質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。
2.1．1瑞士
瑞士的醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，前者覆蓋基本衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)包全國(guó)統(tǒng)一。1996年起，瑞士所有居民必須購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人為單位參保。瑞士大多數(shù)人會(huì)同時(shí)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而且多從提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同一個(gè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府管制，禁止根據(jù)健康狀況與收入水平征收保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)采用社群評(píng)分方式征收，即不管風(fēng)險(xiǎn)狀況如何，在特定區(qū)域內(nèi)，特定保險(xiǎn)方覆蓋的特定年齡組(0～18歲、19～25歲、25歲以上)人群的保費(fèi)是一樣的。但不同保險(xiǎn)方和不同州之間保費(fèi)差異巨大，同一保險(xiǎn)方的同一個(gè)保險(xiǎn)方案在不同州的價(jià)格也可以不同。瑞士政府要求保險(xiǎn)公司必須接受所有的申請(qǐng)者(申請(qǐng)人每?jī)赡昕梢灾匦逻x擇保險(xiǎn)方)，不得追逐利潤(rùn);而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)自由度很高，保險(xiǎn)公司可以提供不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品并自由設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)，可以追逐利潤(rùn)。由于保險(xiǎn)公司可同時(shí)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如果居民選擇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于一個(gè)保險(xiǎn)公司，他們參加補(bǔ)充醫(yī)保的保費(fèi)可能暴漲。因此，瑞士風(fēng)險(xiǎn)選擇的機(jī)會(huì)比歐洲其他國(guó)家更加寬泛，“撇奶油”(避免高風(fēng)險(xiǎn)參保人，以低風(fēng)險(xiǎn)人群為目標(biāo))問(wèn)題更加嚴(yán)重，老人和年輕人、健康狀況較好和較差的人之間的一致性遭到破壞。基于醫(yī)療保險(xiǎn)一致性的原則，瑞士引入回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度。瑞士風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度采用模式2，結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單。因?yàn)楦髦莸谋ｋU(xiǎn)費(fèi)差異巨大，且州政府對(duì)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生保健負(fù)有責(zé)任，瑞士每個(gè)州都建立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金，單獨(dú)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。瑞士的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是回顧性的，因此風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整成為不完全的費(fèi)用調(diào)整。首先參保人根據(jù)年齡和性別被分到不同的組，年齡分成15組，每個(gè)州有30組;然后某保險(xiǎn)公司特定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(年齡和性別)參保人的平均實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用與州內(nèi)該風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)內(nèi)所有參保人的平均實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比較，若前者高于后者，保險(xiǎn)公司獲得差額，反之亦然。2003年的數(shù)據(jù)顯示，基金在不同保險(xiǎn)方案間的流動(dòng)非常不成比例。資金流向均等化基金的有62個(gè)保險(xiǎn)方案，而從均等化基金獲得資金轉(zhuǎn)移的有56個(gè)保險(xiǎn)方案;71%的風(fēng)險(xiǎn)均等化基金來(lái)自5個(gè)保險(xiǎn)方，而超過(guò)80%的基金流向另外5個(gè)保險(xiǎn)方。這說(shuō)明不同保險(xiǎn)方之間的風(fēng)險(xiǎn)狀況存在很大差異。瑞士的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制也存在一些問(wèn)題。首先，僅僅用年齡和性別來(lái)調(diào)險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)槟挲g和性別僅僅能夠解釋參保人群變異的4%，“撇奶油”仍然有很大的空間。1993年引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制以來(lái)，計(jì)算公式進(jìn)行過(guò)多次調(diào)整，如年齡分組更加細(xì)致，但是并沒(méi)有增加更多的影響因素。其次，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是回顧性的，基于保險(xiǎn)方對(duì)參保人的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)，這種費(fèi)用返還性質(zhì)有可能打擊保險(xiǎn)方通過(guò)改進(jìn)效率控制費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致管理效率下降。目前，瑞士剛剛增加了入院前狀況作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，而且將來(lái)可能增加患者的醫(yī)療狀況(medicalconditions)。
2.1．2荷蘭
2006年荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，引入強(qiáng)制性私立醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以病人為中心的競(jìng)爭(zhēng)性保險(xiǎn)市場(chǎng)。荷蘭約有40個(gè)保險(xiǎn)方提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的集中程度很高，最大的5個(gè)保險(xiǎn)公司覆蓋了82%的參保人。盡管政策允許保險(xiǎn)方自由選擇提供方簽約(每年可以重新選擇一次)，但荷蘭的保險(xiǎn)公司通常覆蓋所有地區(qū)的全部提供方。政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管制，實(shí)行開(kāi)放性參與，私立保險(xiǎn)方在法律上有義務(wù)接受所有申請(qǐng)者，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。政府對(duì)低收入人群提供保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，未參保人口比例低于1.5%。保險(xiǎn)方之間的競(jìng)爭(zhēng)促使保險(xiǎn)費(fèi)相對(duì)一致，但高起付線的保險(xiǎn)方案費(fèi)用較低。保險(xiǎn)費(fèi)由兩部分組成:一部分是保險(xiǎn)方設(shè)定的名義保費(fèi)(nominalfee)，參保人直接繳納給保險(xiǎn)方，這部分費(fèi)用實(shí)行社群評(píng)分方式征收;另一部分是所有個(gè)體必須向稅收征繳方繳納的收入相關(guān)的保費(fèi)，稅收征繳方將這些保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)移到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金。另外，政府承擔(dān)18歲以下兒童的收入相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)，這部分資金也進(jìn)入到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金。荷蘭的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金在保險(xiǎn)方之間進(jìn)行分配。荷蘭風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度的基金流動(dòng)采用模式1，保險(xiǎn)方根據(jù)參保人群的健康狀況從調(diào)整基金得到補(bǔ)貼來(lái)補(bǔ)償覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)人群導(dǎo)致的高費(fèi)用支出，這種機(jī)制從理論上講可以減少風(fēng)險(xiǎn)選擇。荷蘭采取前瞻性和回顧性相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制將通過(guò)稅收征繳的保險(xiǎn)費(fèi)在根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整后，按人頭轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)方。荷蘭自建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制以來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素不斷增加。1991年風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整僅基于歷史費(fèi)用支付情況。隨后逐漸將年齡、性別、城市化和收入納入到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，歷史費(fèi)用指標(biāo)被廢除。在2002年和2004年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制進(jìn)行了重大改革，分別引入了藥品費(fèi)用組(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和診斷費(fèi)用組(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷蘭又引入了社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況指標(biāo)作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素。引入藥品費(fèi)用組的目的是將慢性病患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，基本思想是處方藥可作為患有某種慢性病的指標(biāo)。2006年規(guī)定了17種慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金額不同。引入這個(gè)指標(biāo)后也產(chǎn)生一些問(wèn)題，衛(wèi)生服務(wù)提供方和保險(xiǎn)方可能會(huì)改變他們的處方行為進(jìn)而得到更多的支付;而且提供方和保險(xiǎn)方有動(dòng)機(jī)將納入藥品費(fèi)用組的處方或者將病人歸類(lèi)至更高的費(fèi)用組。為了解決這些問(wèn)題，荷蘭改為通過(guò)處方的日劑量而不是藥品品種數(shù)將患者分到不同的費(fèi)用組。引入診斷費(fèi)用組是為了解決部分患者的高住院費(fèi)用問(wèn)題，基本思想是以前住院較多的患者在以后幾年內(nèi)的治療費(fèi)用也將高于平均值，盡管差距會(huì)逐漸減小。診斷費(fèi)用組基于ICD－9編碼，每個(gè)診斷費(fèi)用組是一些預(yù)期費(fèi)用相似的診斷組的集合。共有13個(gè)診斷費(fèi)用組，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付各不相同。提供方和保險(xiǎn)方有增加不必要的住院或者將門(mén)診病人轉(zhuǎn)為住院，以此來(lái)獲取更多風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金的動(dòng)機(jī)。除了前瞻性支付，荷蘭還采取了回顧性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)并沒(méi)有充分調(diào)整不同保險(xiǎn)方案之間的風(fēng)險(xiǎn)，因此風(fēng)險(xiǎn)選擇仍然存在。為解決這個(gè)問(wèn)題，荷蘭于1991～2005年引入了不同的回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。第一，各保險(xiǎn)方要將一定比例的參保人實(shí)際的費(fèi)用支出與前瞻性按人頭支付的費(fèi)用差額放到一個(gè)基金池中。所有的保險(xiǎn)方共享這個(gè)基金池的資金。第二，所有超過(guò)某標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按一定比例轉(zhuǎn)移到一個(gè)基金池中，然后基金池在保險(xiǎn)方之間平均分擔(dān)。第三，基于損失或者獲利的一定比例，保險(xiǎn)方可以從回顧性補(bǔ)償基金獲取或向其支付一部分基金。如高費(fèi)用支出患者的年總費(fèi)用超出一定的標(biāo)準(zhǔn)，由各保險(xiǎn)方共同承擔(dān)(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金池)，基金池支付90%，患者所在保險(xiǎn)公司承擔(dān)10%。這種回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，盡管降低了保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)，但也同時(shí)降低了保險(xiǎn)方改進(jìn)運(yùn)營(yíng)效率的動(dòng)機(jī);因此荷蘭正試圖進(jìn)一步改進(jìn)前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)并減少回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。
2.1．3德國(guó)
德國(guó)有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同業(yè)公會(huì)疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保險(xiǎn)費(fèi)率仍有一定的差異。盡管德國(guó)有可供選擇的補(bǔ)充保險(xiǎn)方案但是遠(yuǎn)不能替代基本保險(xiǎn)方案(所有疾病基金的基本服務(wù)包都是一樣的)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)受到了法律的限制。在限制性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境內(nèi)，保險(xiǎn)方競(jìng)爭(zhēng)的目的主要是獲得盡可能多的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金和支付盡可能少的費(fèi)用。1993年德國(guó)引入前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，一方面可以均等化由于參保人繳納的保費(fèi)不同而導(dǎo)致的保險(xiǎn)方收入不同;另一方面將年齡、性別、失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況(德國(guó)社會(huì)保障福利為那些因?yàn)槭芏诳深A(yù)見(jiàn)的將來(lái)不能繼續(xù)工作的雇員提供的養(yǎng)老金)作為風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整由于覆蓋人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同而導(dǎo)致的費(fèi)用支出不同。但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度實(shí)施幾年后，缺點(diǎn)逐漸顯露:一是轉(zhuǎn)變保險(xiǎn)方的均是健康而且收入水平較高的參保人員;二是風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度并沒(méi)有完全補(bǔ)償各個(gè)保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn);三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德國(guó)議會(huì)實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整改革法案，授權(quán)建立高費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)池，采用回顧性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，專(zhuān)門(mén)防止高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。另外，為解決慢性病保健基金不足問(wèn)題，將慢性病作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的一個(gè)因素，并執(zhí)行針對(duì)7種慢病的疾病管理項(xiàng)目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保險(xiǎn)基金必須參與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，2007年共有215個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金參與到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整過(guò)程。這些風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素都是利益相關(guān)者不能隨意操縱的。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制對(duì)于消除不同疾病基金間保險(xiǎn)費(fèi)率的差異發(fā)揮了重要作用，保險(xiǎn)費(fèi)率差異從1996年的4%下降到2006年的低于1%，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金從105億歐元增長(zhǎng)到了170億歐元。2009年德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保險(xiǎn)費(fèi)率全國(guó)統(tǒng)一(雇員工資15.5%，雇主承擔(dān)7.3%，雇員承擔(dān)8.2%)。跟以往社會(huì)保險(xiǎn)沒(méi)有政府補(bǔ)貼不同，中央財(cái)政從2009年開(kāi)始每年補(bǔ)貼40億歐元，而且每年增長(zhǎng)15億歐元，直到2016年達(dá)到140億歐元。這部分補(bǔ)貼主要用于為被贍養(yǎng)人員(familydependant)免費(fèi)參保。各個(gè)疾病基金仍然負(fù)責(zé)收集保險(xiǎn)費(fèi)，但是必須直接轉(zhuǎn)移給中央健康基金。中央健康基金將保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)貼合在一起，再分配給各個(gè)疾病基金。同時(shí)，高費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)池和慢病管理項(xiàng)目(DMP)被終止。2009年建立了新的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，采用模式2。根據(jù)覆蓋人群的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，每個(gè)疾病基金可以從中央健康基金獲得資金分配，資金分配總額是預(yù)先確定的。由于各個(gè)疾病基金將保險(xiǎn)費(fèi)直接轉(zhuǎn)移到中央健康基金，因此風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整不再考慮收入水平，而只關(guān)注可能影響衛(wèi)生費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)因素。最后，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素基于80種“嚴(yán)重”或者“費(fèi)用高”的慢性疾病以及年齡、性別和失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況。80種疾病確診后每年每人的費(fèi)用應(yīng)該超過(guò)所有參保人人頭費(fèi)用的1.5倍。80種疾病由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整專(zhuān)家建議委員會(huì)(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由聯(lián)邦保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行調(diào)整。因?yàn)橹醒虢】祷鸬馁Y金分配僅基于參保人員的風(fēng)險(xiǎn)狀況，因此這個(gè)資金分配很難與各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，還要征收一定的保險(xiǎn)費(fèi)(征收額外的保險(xiǎn)費(fèi)可能會(huì)導(dǎo)致參保人員轉(zhuǎn)而參加其他保險(xiǎn));反之，各個(gè)疾病基金會(huì)將一部分結(jié)余返還給各個(gè)參保人。
2.2自愿醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的主要做法
近幾年擁有自愿醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的國(guó)家，如南非、澳大利亞和愛(ài)爾蘭，也逐漸引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。這些國(guó)家自愿醫(yī)療保險(xiǎn)均是公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，而且購(gòu)買(mǎi)自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例較高。在自愿醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，通過(guò)設(shè)計(jì)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)競(jìng)爭(zhēng)是其主要特征。風(fēng)險(xiǎn)選擇有多種形式，在統(tǒng)一費(fèi)率的前提下，保險(xiǎn)方可以設(shè)計(jì)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引風(fēng)險(xiǎn)狀況較好的人群;保險(xiǎn)方還可以通過(guò)設(shè)定起付線來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇。為了控制風(fēng)險(xiǎn)選擇，這些國(guó)家也引入了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。
2.2．1澳大利亞
澳大利亞以公共和私立模式相結(jié)合方式進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資和提供。1984年以來(lái)，澳大利亞通過(guò)強(qiáng)制性、稅收為基礎(chǔ)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。居民也可以自愿購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)療保險(xiǎn)，用于被Medicare覆蓋和未覆蓋的服務(wù)。私立醫(yī)療保險(xiǎn)歷史上一直是澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的核心部分。1953年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施以前，私立醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)幾乎未被管制。醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施后，引入了社群評(píng)分征收保險(xiǎn)費(fèi)和開(kāi)放性參保。這些管制措施有利于確保不管風(fēng)險(xiǎn)狀況如何居民均可獲得支付得起的私立醫(yī)療保險(xiǎn)，但這給私立保險(xiǎn)方帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。1953年在私立保險(xiǎn)市場(chǎng)引入管制措施以來(lái)，澳大利亞政府實(shí)施了多種舉措來(lái)保護(hù)保險(xiǎn)方免于風(fēng)險(xiǎn):1953～1976年期間實(shí)施了特別賬戶(hù)系統(tǒng)，為已經(jīng)患病的參保人建立特別保險(xiǎn)賬戶(hù)，年底時(shí)全部赤字由財(cái)政補(bǔ)貼，保險(xiǎn)方的結(jié)余不參與重新分配;1976～2007年期間實(shí)施再保險(xiǎn)制度;2007年引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整制度。2007年4月1日私立醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施后，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制開(kāi)始實(shí)施。澳大利亞的私立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)作為管制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理風(fēng)險(xiǎn)均等化信托基金，確保私立醫(yī)療保險(xiǎn)能公平運(yùn)營(yíng)。私立保險(xiǎn)方每個(gè)季度需要向管理委員會(huì)反饋和報(bào)告他們?cè)诨疬\(yùn)行地區(qū)的支付情況和保險(xiǎn)政策。澳大利亞的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整采用模式2，參保人根據(jù)社群評(píng)分向選定的保險(xiǎn)方繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)方向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金池繳納一致性基金。澳大利亞的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是回顧性的，基于年齡和補(bǔ)償情況，分別建立年齡調(diào)整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高費(fèi)用補(bǔ)償調(diào)整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年齡調(diào)整基金池為基礎(chǔ)基金池，年齡被分為8段，55歲以下為一段，85歲以上為一段，期間每增加5歲為一段。為每個(gè)年齡段規(guī)定一個(gè)權(quán)重。基金池對(duì)保險(xiǎn)方的資金轉(zhuǎn)移根據(jù)每個(gè)年齡段的花費(fèi)情況乘以權(quán)重求得。高費(fèi)用補(bǔ)償基金池將補(bǔ)償費(fèi)用限額定為5萬(wàn)美元，超過(guò)此水平保險(xiǎn)方獲得資金轉(zhuǎn)移。
2.2．2愛(ài)爾蘭
愛(ài)爾蘭所有居民均可以享有公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供的一定水平的服務(wù)，同時(shí)居民可自愿購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)療保險(xiǎn)。愛(ài)爾蘭政府將私立醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共衛(wèi)生保健的補(bǔ)充，更多的人購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)療保險(xiǎn)，政府籌資和提供衛(wèi)生服務(wù)的壓力會(huì)相應(yīng)變小。1957年自愿醫(yī)療保險(xiǎn)法案通過(guò)，愛(ài)爾蘭醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上有多個(gè)保險(xiǎn)方互相競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)方不能拒絕任何參保人，并要至少覆蓋規(guī)定的服務(wù)。保險(xiǎn)方按社群評(píng)分征收保險(xiǎn)費(fèi)，即對(duì)在同一風(fēng)險(xiǎn)群組(根據(jù)年齡不同分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)群組)內(nèi)的個(gè)體征收同樣的保險(xiǎn)費(fèi)，這確保高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體也可獲得支付得起的保險(xiǎn)。2009年愛(ài)爾蘭有51%的人口購(gòu)買(mǎi)了私立醫(yī)療保險(xiǎn)。愛(ài)爾蘭政府一直關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)均等化制度，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可及。1994年醫(yī)療保險(xiǎn)法案的相關(guān)條文明確提出將風(fēng)險(xiǎn)均等化制度引入愛(ài)爾蘭，同時(shí)開(kāi)放式參與、終身覆蓋(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制規(guī)定也于1995年出臺(tái)。1998年底當(dāng)時(shí)面向所有居民的兩大保險(xiǎn)公司(BupaIreland和theVhi)具備了進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)均等化資金轉(zhuǎn)移的條件。但在實(shí)際的資金轉(zhuǎn)移發(fā)生前，愛(ài)爾蘭政府出臺(tái)的管制政策影響了風(fēng)險(xiǎn)均等化的進(jìn)行，資金轉(zhuǎn)移沒(méi)有發(fā)生，直到2003年6月新的風(fēng)險(xiǎn)均等化制度建立起來(lái)。愛(ài)爾蘭的風(fēng)險(xiǎn)均等化制度采用模式2，年齡和性別作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素。參保人可以自愿購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，向保險(xiǎn)方繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而為了保證一致性，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金，保險(xiǎn)方和基金之間有資金的轉(zhuǎn)移。保險(xiǎn)方提供參保人員的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)特征及費(fèi)用信息，以這些信息為依據(jù)每6個(gè)月進(jìn)行一次支出估計(jì)。在對(duì)每個(gè)保險(xiǎn)方的實(shí)際支出與根據(jù)覆蓋人群風(fēng)險(xiǎn)特征估計(jì)的支出進(jìn)行比較后，根據(jù)估計(jì)的支出與實(shí)際支出的差異進(jìn)行資金的轉(zhuǎn)移。非常重要的是，愛(ài)爾蘭不同醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)包不一樣，因此風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整只能基于某規(guī)定的水平。愛(ài)爾蘭的風(fēng)險(xiǎn)均等化制度是回顧性的，即均等化基于歷史的報(bào)銷(xiāo)信息而不是未來(lái)的預(yù)計(jì)支出?；仡櫺燥L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整最大的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)用，而前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整需要覆蓋人群的大量數(shù)據(jù)。根據(jù)愛(ài)爾蘭的法律，目前還不允許保險(xiǎn)方獲取跟計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)和實(shí)際補(bǔ)償不相關(guān)的消費(fèi)者信息。數(shù)據(jù)獲取的有限性限制了前瞻性風(fēng)險(xiǎn)均等化可以利用的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的有效性也就因此降低。經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，覆蓋風(fēng)險(xiǎn)狀況較差人群的保險(xiǎn)方從覆蓋風(fēng)險(xiǎn)狀況較好人群的保險(xiǎn)方得到補(bǔ)償。
2.3各國(guó)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制比較
強(qiáng)制性和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制各不相同。從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素看，大多數(shù)國(guó)家包括了年齡、性別，而其他風(fēng)險(xiǎn)因素則各不相同。無(wú)論從前瞻性還是從回顧性調(diào)整看，回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整更容易操作，但也容易變成費(fèi)用調(diào)整和打擊保險(xiǎn)方控費(fèi)的動(dòng)機(jī);而前瞻性調(diào)整需要獲取參保人群的大量信息，難度更大。從基金流動(dòng)形式看，除荷蘭參保人同時(shí)向保險(xiǎn)方和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金池繳納保險(xiǎn)費(fèi)外，其他4個(gè)國(guó)家的參保人均僅向保險(xiǎn)方繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金在保險(xiǎn)方和一致性基金池之間流動(dòng)。
3特點(diǎn)與啟示
3.1建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡和一致性原則的重要手段
國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是保障醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)順利運(yùn)行的必要工具。在政府管制的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)內(nèi)，由于不能拒絕所有申請(qǐng)人以及保險(xiǎn)費(fèi)不能與參保人的風(fēng)險(xiǎn)狀況相匹配，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制來(lái)平衡他們的風(fēng)險(xiǎn)，這樣一方面保證了基金的安全運(yùn)行，另一方面也為確保不同人群保險(xiǎn)待遇的一致性奠定基礎(chǔ)。近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療并存的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群不同，風(fēng)險(xiǎn)狀況差異較大，如新農(nóng)合覆蓋人群多是老年人、婦女和兒童，健康狀況較差，基金風(fēng)險(xiǎn)較高。由于不同保險(xiǎn)制度的籌資水平不同、覆蓋人員的疾病風(fēng)險(xiǎn)也不同，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行差異較大，不同保險(xiǎn)制度覆蓋人員的醫(yī)保待遇差異甚大。在我國(guó)目前提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次較難的情況下，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制也是可選的方案之一。因此我國(guó)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立不同地區(qū)、覆蓋不同人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金轉(zhuǎn)移機(jī)制，以提高我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力，同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)不同人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一致性。
3.2風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制不僅適用于強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，也適用于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制不僅適用于德國(guó)、荷蘭等強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家，也適用于澳大利亞和愛(ài)爾蘭等實(shí)行自愿購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于政府引導(dǎo)、自愿參保(合)，具有自愿參保的性質(zhì)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論是強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)還是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制均可以發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)作用。
3.3建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，有助于促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間開(kāi)展內(nèi)涵
競(jìng)爭(zhēng)、為參保人群提供質(zhì)量更好和效率更高的服務(wù)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，可以公平合理地補(bǔ)償保險(xiǎn)方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn);減少保險(xiǎn)方對(duì)參保人群的選擇，促使保險(xiǎn)方之間建立基于管理效率和服務(wù)質(zhì)量的良性競(jìng)爭(zhēng);保證參保人群獲得質(zhì)量和效率更高的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)正在從擴(kuò)大覆蓋面向提升服務(wù)質(zhì)量和效率轉(zhuǎn)變。為實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)制度的質(zhì)量和效率的提升，我國(guó)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保效率的穩(wěn)定提升。
3.險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制正由回顧性向前瞻性和與回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴(lài)的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)的原因是銷(xiāo)售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱(chēng)，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。
2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)，且這種信息不對(duì)稱(chēng)較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱(chēng)更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱(chēng)，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。
3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制
3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以?xún)?nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。
3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱(chēng)及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱(chēng)程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱(chēng)容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門(mén)要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門(mén)，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶(hù)（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿(mǎn)足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式
在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱(chēng)之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車(chē)被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車(chē)的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車(chē)被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊?chē)投保后學(xué)生們對(duì)自行車(chē)安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車(chē)被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車(chē)安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)
1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴(lài)保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱(chēng)所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒(méi)有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。
（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專(zhuān)業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。信息不對(duì)稱(chēng)使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不合理的過(guò)快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢(qián)，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。
四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門(mén)診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)，不需要自己掏錢(qián)，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。
2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺(jué)得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類(lèi)道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類(lèi)與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專(zhuān)業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱(chēng)嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開(kāi)大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺(jué)是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒(méi)有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫(xiě)進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1衛(wèi)生總費(fèi)用
年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%
合計(jì)政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見(jiàn)表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開(kāi)財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見(jiàn)表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
表2我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況
年份參保職工人數(shù)(萬(wàn)人)離退休人員(萬(wàn)人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷(xiāo)售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷(xiāo)售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開(kāi)出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱(chēng)，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢(qián)給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門(mén)縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開(kāi)了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲(chóng)病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見(jiàn)，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶(hù)籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。
（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門(mén)則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷(xiāo)藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒(méi)有理順，各職能部門(mén)沒(méi)有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷(xiāo)商所賺取，企業(yè)在銷(xiāo)售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷(xiāo)售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷(xiāo)商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷(xiāo)出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢?jiàn)預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。
六、結(jié)語(yǔ)本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱(chēng)贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。健康是人類(lèi)共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。
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[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析”，《衛(wèi)生軟科學(xué)》，2005年第3期
[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風(fēng)險(xiǎn)的我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各市場(chǎng)主體行為分析”，《預(yù)測(cè)》，2003年第1期
[9].鄧超、侯建明：“對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)及其約束機(jī)制的探討”，《金融與經(jīng)濟(jì)》，2005年第4期
[10].代志明、周浩杰：“試論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及防范”，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第5期
[11].余艷莉：“淺談健康保險(xiǎn)中如何控制‘過(guò)度醫(yī)療’”，《經(jīng)濟(jì)師》，2005年第6期
[12].史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制”，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2005第2期
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[1]趙曼：“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”，《財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)》，2003年第2期，第54頁(yè)。
[2]趙曼、柯國(guó)年：“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”，《中南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》，1997年第1期，第113頁(yè)。
[3]張曉燕：“醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁(yè)。
[4]陳永升：“醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析”，《新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002年第4期，第35頁(yè)。
[5]張曉燕：“醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁(yè)。
[6]李凱峰、王小平、張?jiān)?、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺失及對(duì)策”，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第6期，第11頁(yè)。
[7]莫林浩：“收入不如門(mén)衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國(guó)青年報(bào)》，2006年7月27日。
[8]史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制”，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2005第2期，第62頁(yè)。
近日，隨著匯豐銀行以6億美元入股平安保險(xiǎn)，以及花旗銀行入股中國(guó)人壽進(jìn)入“關(guān)鍵”階段，保險(xiǎn)公司在完成向外資招募股以后的下一個(gè)目標(biāo)，上市，在沉寂了一段時(shí)間之后又引起了市場(chǎng)的關(guān)注。國(guó)外的股份制保險(xiǎn)公司中有相當(dāng)部分為上市公司，僅1998年美國(guó)《華爾街日?qǐng)?bào)》統(tǒng)計(jì)出的全球前25家大保險(xiǎn)公司中股份制上市公司就有16家，而在我國(guó)的滬、深股市上，現(xiàn)在還投有一家保險(xiǎn)公司上市。目前，新華、平安、中國(guó)人保、中國(guó)人壽、太平洋、華泰天安、大眾等公司都已經(jīng)積極表示了明確的上市意向，而且國(guó)內(nèi)已有7家保險(xiǎn)公司的上市輔導(dǎo)期已滿(mǎn)，中國(guó)保監(jiān)會(huì)也表示將支持中國(guó)人壽改制上市。那么，上市對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)意義何在？可能會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？
一、保險(xiǎn)公司上市的收益
上市給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場(chǎng)籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進(jìn)而提高國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。
首先，即將在2003年開(kāi)始實(shí)施的新修訂的《保險(xiǎn)法》第99條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司當(dāng)年自留保險(xiǎn)費(fèi)，不得超過(guò)其實(shí)有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司對(duì)每一危險(xiǎn)單位，即對(duì)一次保險(xiǎn)事故可能造成最大損失范圍所承擔(dān)的責(zé)任，不得超過(guò)其實(shí)有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說(shuō)，當(dāng)公積金相對(duì)無(wú)法改變時(shí)，保險(xiǎn)公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數(shù)額越大，保險(xiǎn)公司能夠承保的單項(xiàng)業(yè)務(wù)或業(yè)務(wù)總和就能夠越大，它的承保能力就越強(qiáng)，在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力就越大；反之，資本金數(shù)額小，即使面對(duì)優(yōu)質(zhì)客戶(hù)，也可能因?yàn)檫@項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的資本金要求無(wú)法滿(mǎn)足而不能接受，或被動(dòng)地選擇再保險(xiǎn)以降低風(fēng)險(xiǎn)自留額，這勢(shì)必限制了業(yè)務(wù)的拓展。當(dāng)前中資保險(xiǎn)業(yè)的資本總額尚不足國(guó)外一家大型保險(xiǎn)公司的資本總額，資本金數(shù)額偏低直接影響到中資保險(xiǎn)公司難以有效提高承保能力，進(jìn)而影響到與外資保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)力。
公積金主要來(lái)源于稅后利潤(rùn)。公積金的增加是一個(gè)相對(duì)緩慢的積累過(guò)程。而且，由于公積金的數(shù)額限制了公司開(kāi)展業(yè)務(wù)的能力，在某種程度上來(lái)講也就限制了利潤(rùn)的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個(gè)循環(huán)的過(guò)程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點(diǎn)。如果保險(xiǎn)公司能夠上市，就有可能快速進(jìn)行資本的集中，相應(yīng)地提高承保能力，保險(xiǎn)公司也就有可能獲取更多的利潤(rùn)，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個(gè)良性循環(huán)。國(guó)外很多成功的保險(xiǎn)公司都是通過(guò)上市，利用資本市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)資本的追加而拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間，實(shí)現(xiàn)跳躍式發(fā)展的。
其次，通過(guò)上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險(xiǎn)公司的償付能力。一些保險(xiǎn)公司，尤其是壽險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)多年經(jīng)營(yíng)，積累了一定的不良資產(chǎn)與嚴(yán)重的利差損問(wèn)題，償付能力現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。眾所周知，壽險(xiǎn)公司銷(xiāo)售的傳統(tǒng)型產(chǎn)品都有預(yù)定利率，承諾將來(lái)按這個(gè)預(yù)定利率在約定的期限期滿(mǎn)后，或保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)進(jìn)行給付。90年代以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)采取了數(shù)量擴(kuò)張型的戰(zhàn)略，保費(fèi)收入連創(chuàng)新高，但在1997年底之前，各公司壽險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率調(diào)整到4%～6.5%的范圍，這是數(shù)年內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)唯一一次調(diào)整預(yù)定利率。與此同時(shí)，銀行利率大幅下調(diào)，使得保險(xiǎn)產(chǎn)品的預(yù)定利率大大高于銀行利率。
保險(xiǎn)公司的償付能力通過(guò)其資產(chǎn)與負(fù)債的差額來(lái)反映，銀行降息的直接后果是擴(kuò)大了這個(gè)差額，使得壽險(xiǎn)公司資產(chǎn)小于負(fù)債，所有者權(quán)益為負(fù)數(shù)。之所以這樣，是因?yàn)槲覈?guó)對(duì)保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用的渠道一直嚴(yán)格限制，保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)收益率和銀行利率高度相關(guān)。目前，保險(xiǎn)資金雖能夠間接進(jìn)入股票市場(chǎng)，但因?yàn)槲覈?guó)股票市場(chǎng)尚不成熟，價(jià)格浮動(dòng)多受政策面影響，隨機(jī)性較大，也無(wú)法保證保險(xiǎn)公司能夠獲得高回報(bào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險(xiǎn)公司實(shí)際利率和預(yù)定利率的差額平均高達(dá)3%.因此，在業(yè)務(wù)大規(guī)模擴(kuò)張的幾年內(nèi)銷(xiāo)售的固定利率產(chǎn)品所承諾的回報(bào)幾乎都難以?xún)冬F(xiàn)，由利差損而導(dǎo)致的償付危機(jī)成為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)面臨的最核心的問(wèn)題。
但由于我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)尚處于發(fā)展階段，我國(guó)的資本市場(chǎng)也是發(fā)展中的市場(chǎng)，因此償付危機(jī)可能在發(fā)展中化解。對(duì)資本金進(jìn)行補(bǔ)充就是這種化解能夠成功實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。如果企業(yè)由于所承保的標(biāo)的物遭受巨額損失、投資嚴(yán)重失誤或發(fā)生其他不可測(cè)的事故時(shí)，一旦所提取的準(zhǔn)備金無(wú)法應(yīng)付支付，資本金的重要作用就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。
對(duì)于中資保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，目前擴(kuò)充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數(shù)量有限。內(nèi)部問(wèn)題嚴(yán)峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。如果保險(xiǎn)公司能夠上市，就可以通過(guò)直接融資籌集新的資本金，取得新的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)注入企業(yè)，有效提高資本充足率，而相應(yīng)的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業(yè)償付能力，并進(jìn)一步提高國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
2.改制收益。
上市給中資保險(xiǎn)公司帶來(lái)的改制收益具有更深層次的現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)際上、渚如粗放型模式等許多經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的形式以及微觀經(jīng)營(yíng)機(jī)制低效歸根結(jié)底就是由于目前中資保險(xiǎn)公司的公司治理結(jié)構(gòu)不完善，這其中以產(chǎn)權(quán)模糊最為突出。
對(duì)于國(guó)有保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于100%的國(guó)有股，例如中國(guó)人壽就只有總經(jīng)理，沒(méi)有董事長(zhǎng)。從法律上講，國(guó)家，也就是全體人民是產(chǎn)權(quán)的所有者，但由于實(shí)際上全體人民在經(jīng)營(yíng)上很難行使所有權(quán)，作為國(guó)家權(quán)力執(zhí)行者的政府就自然成為產(chǎn)權(quán)的者，而政府又委托經(jīng)營(yíng)者來(lái)實(shí)際履行經(jīng)營(yíng)職責(zé)，這樣就形成了兩級(jí)的委托——關(guān)系——而委托一的鏈條越長(zhǎng)，矛盾就可能越多。因?yàn)槲腥撕腿说哪繕?biāo)并不總是一致當(dāng)目標(biāo)發(fā)生沖突時(shí)，問(wèn)題就出現(xiàn)了，這就會(huì)造成對(duì)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)低效或無(wú)效。股份制保險(xiǎn)公司也面臨相似的問(wèn)題，這些公司的國(guó)有股在總股份中占據(jù)了絕大部分比例，股權(quán)過(guò)于集中。此外，董事長(zhǎng)、總經(jīng)理的選派多為行政任命，與股東沒(méi)有資本聯(lián)系，也會(huì)處于對(duì)行政負(fù)責(zé)和對(duì)投資者負(fù)責(zé)的矛盾之中。
在這樣的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)下，公司追求資本回報(bào)的壓力不足，經(jīng)營(yíng)效率和經(jīng)營(yíng)效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產(chǎn)權(quán)制度不適合現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展的需要。公司上市以后，國(guó)有獨(dú)資保險(xiǎn)公司要進(jìn)行股份制改造，而國(guó)有股份制公司也要引入新的社會(huì)股東，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，建立起多元的股權(quán)結(jié)構(gòu)以及真正意義上的股東大會(huì)、董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，各個(gè)層次之間職責(zé)界定清晰，形成規(guī)范的委托關(guān)系。這體現(xiàn)著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相適應(yīng)，發(fā)揮著重要的信息傳遞功能和激勵(lì)約束功能。
具體來(lái)說(shuō)，上市提高了公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的透明度，強(qiáng)化了行業(yè)監(jiān)督與外部監(jiān)管。目前保險(xiǎn)公司一些問(wèn)題和隱患還隱藏在企業(yè)內(nèi)部，社會(huì)公眾對(duì)此并不十分清楚，潛在風(fēng)險(xiǎn)或多或少地被忽略了。如果一旦發(fā)生類(lèi)似日本“日產(chǎn)生命”破產(chǎn)的突發(fā)事件，不僅被保險(xiǎn)人和投保人的利益難以得到保障，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定勢(shì)必造成極大的沖擊。保險(xiǎn)公司上市以后，其運(yùn)作不僅要嚴(yán)格遵守《公司法》的規(guī)定，受到證券市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制和規(guī)章制度的規(guī)范，還要受到來(lái)自投資者、投資咨詢(xún)機(jī)構(gòu)、審計(jì)、會(huì)計(jì)、律師事務(wù)所等多方面的廣泛監(jiān)督與關(guān)注。這些來(lái)自外部的壓力會(huì)促使公司進(jìn)行科學(xué)決策，避免粗放型的經(jīng)營(yíng)方式和短期化行為，建立在市場(chǎng)上的誠(chéng)信形象，在經(jīng)營(yíng)管理、金融創(chuàng)新；服務(wù)質(zhì)量等方面積極開(kāi)拓
3.資本營(yíng)運(yùn)收益。
長(zhǎng)遠(yuǎn)地看，上市可使保險(xiǎn)公司在融入資本以后，通過(guò)資本運(yùn)作進(jìn)行大規(guī)模的兼并重組，擴(kuò)大規(guī)模，增加實(shí)力，向金融控股集團(tuán)以及大型跨國(guó)公司的方向發(fā)展。這也正是保險(xiǎn)公司上市的所有收益中的最終期望。
綜上所述，無(wú)論改革的措施怎樣，最終的目標(biāo)都是改善公司經(jīng)營(yíng)，增強(qiáng)公司實(shí)力與競(jìng)爭(zhēng)力，使得我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展，更好地為消費(fèi)者服務(wù)。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標(biāo)。
二、保險(xiǎn)公司上市的風(fēng)險(xiǎn)
雖然從表面上看，中資保險(xiǎn)公司上市的收益是主流，但上市帶給保險(xiǎn)公司的并不是絕對(duì)的收益，角色的變化中也隱含著一定風(fēng)險(xiǎn)。
1.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
所謂財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指公司因籌措資金而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，即公司可能喪失償債能力的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的不合理，往往會(huì)給公司造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司上市后可能會(huì)面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為再籌資風(fēng)險(xiǎn)，即由于公司的負(fù)債經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致公司負(fù)債比率的加大，相應(yīng)降低了公司對(duì)債權(quán)人的債權(quán)保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的因素主要有資本負(fù)債比率、資產(chǎn)與負(fù)債的期限、債務(wù)結(jié)構(gòu)等因素。一般來(lái)說(shuō)，公司的資本負(fù)債比率越高，債務(wù)結(jié)構(gòu)越不合理，其財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越大。
財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)直接影響到上市以后的保險(xiǎn)公司籌集資金的能力。
首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數(shù)量是和原有資本有關(guān)的，并不能拋開(kāi)這個(gè)問(wèn)題而一廂情愿地制定預(yù)期數(shù)量。根據(jù)投行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)管部門(mén)有一個(gè)不成文的慣例：新發(fā)股票慕集資本一般不超過(guò)原有資本的兩倍。例如新華人壽現(xiàn)有資本12億元人民幣，如果真的要如預(yù)期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監(jiān)管部門(mén)是否會(huì)特別批準(zhǔn)？
其次，一旦公司獲準(zhǔn)上市，其信息披露的方式，也將適應(yīng)保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說(shuō)明書(shū)或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監(jiān)管部門(mén)出臺(tái)的新的監(jiān)管指標(biāo)，如（最低）償付能力、保費(fèi)收入、賠付金（率）等，也將出現(xiàn)在有關(guān)的上市公司文件中。如果保險(xiǎn)公司在上市之前做好準(zhǔn)備工作，致力于提高自身信譽(yù)，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優(yōu)先選擇的投資對(duì)象，這樣就可以按更大的溢價(jià)幅度發(fā)行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進(jìn)一步提高償付能力。反之，對(duì)上市抱有盲目的樂(lè)觀態(tài)度，認(rèn)為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標(biāo)與實(shí)際情況相去甚遠(yuǎn)。例如，如果因?yàn)楫惓ｏL(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生等原因而使得公司在短期內(nèi)的資本負(fù)債比率有較大波動(dòng)，信息傳遞到市場(chǎng)上可能會(huì)引起投資者心理的波動(dòng)。又如，在當(dāng)前廣大消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)產(chǎn)品并不是十分了解的情況下，在一些產(chǎn)品的推介中沒(méi)有嚴(yán)格遵照誠(chéng)信的原則，最終破壞了保險(xiǎn)在消費(fèi)者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機(jī)，而可能是長(zhǎng)期的影響。這些情況都有可能引起公司股價(jià)和資信水平的變動(dòng)，危及到保險(xiǎn)公司上市的籌資目標(biāo)。
2.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問(wèn)題并不僅因此而迎刃而解。如果一個(gè)公司歷史負(fù)擔(dān)較重，資本結(jié)構(gòu)較單一，技術(shù)條件和信譽(yù)條件不夠完備，而單純依靠上市來(lái)解決資本充足率問(wèn)題，那只能是短期的。沒(méi)有資產(chǎn)質(zhì)量的改善和盈利能力的提高來(lái)配合上市，就無(wú)法真正達(dá)到擴(kuò)充資本金的效果。
保險(xiǎn)公司上市的根本目標(biāo)之一是完善公司治理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高企業(yè)的盈利水平，而這是一個(gè)利用外部環(huán)境主動(dòng)完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國(guó)國(guó)際金融公司2000年的一份研究報(bào)告顯示，中國(guó)保險(xiǎn)公司的平均資產(chǎn)收益率只有1.19%，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到2.1%的國(guó)際行業(yè)平均標(biāo)準(zhǔn)。上市能否使得這個(gè)數(shù)字得以提高，關(guān)鍵還在公司的經(jīng)營(yíng)決策以及發(fā)展戰(zhàn)略。與其他產(chǎn)業(yè)的上市公司相比，保險(xiǎn)公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)仍處于分業(yè)經(jīng)營(yíng)、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他金融業(yè)務(wù)分業(yè)比較嚴(yán)格、保險(xiǎn)公司不能從事其他金融業(yè)務(wù)的情況下，就更應(yīng)防止保險(xiǎn)公司上市目標(biāo)僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢(qián)”而上市，或者認(rèn)為這是上市最主要的目的與收益，而不主動(dòng)采取配套措施來(lái)改善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使公司產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營(yíng)制度發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，那么，結(jié)構(gòu)的調(diào)整就只是流于形式，并不能真正有效地發(fā)揮作用，保險(xiǎn)公司上市的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)就會(huì)落空，嚴(yán)重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產(chǎn)境地。
此外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的是長(zhǎng)期性的業(yè)務(wù)，一份產(chǎn)品售出后，責(zé)任可能長(zhǎng)達(dá)幾十年，是否盈利很難一時(shí)確定，而投資者卻非常關(guān)注當(dāng)期的利潤(rùn)，如果公司上市后迫于股價(jià)的壓力做出一些短期行為，也會(huì)對(duì)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生不利。
3.分拆風(fēng)險(xiǎn)。
目前，無(wú)論是國(guó)有獨(dú)資保險(xiǎn)公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發(fā)行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業(yè)務(wù)種類(lèi)分拆，如曾有媒體報(bào)道：“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司將在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候分離出原有的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并對(duì)之組建絕對(duì)控股的子公司——中華聯(lián)合人壽保險(xiǎn)股份有限公司；對(duì)此，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，在上市的道路上，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可能會(huì)在剝離非主營(yíng)業(yè)務(wù)后上市。”另一種是按業(yè)務(wù)時(shí)間分拆，例如中國(guó)人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國(guó)人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產(chǎn)和保費(fèi)收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實(shí)現(xiàn)上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產(chǎn)質(zhì)量欠佳以及融資規(guī)模過(guò)于龐大的保險(xiǎn)公司在現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國(guó)企改制上市經(jīng)驗(yàn)的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國(guó)企上市的重要實(shí)踐成果之一，但對(duì)于保險(xiǎn)公司這樣的金融企業(yè)，這種形式就將隱含一定的風(fēng)險(xiǎn)。
一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會(huì)成為關(guān)聯(lián)交易。各證券市場(chǎng)對(duì)關(guān)聯(lián)交易都有嚴(yán)格限制，尤其是安然事件以來(lái)，各國(guó)監(jiān)管層更是增加了對(duì)關(guān)聯(lián)交易的重視程度，要上市的企業(yè)會(huì)面對(duì)更為嚴(yán)格的上市資格審查和更加謹(jǐn)慎挑剔的投資者，還需要向監(jiān)管機(jī)構(gòu)和投資者做出充分詳細(xì)的信息披露，這可能使保險(xiǎn)公司在向證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)和海外投資披露和解釋關(guān)聯(lián)交易這個(gè)問(wèn)題上遭遇前所未有的挑戰(zhàn)和難度。
另一方面，也是危及到保險(xiǎn)公司上市的最終目標(biāo)的一個(gè)方面是，分拆上市模式可能會(huì)給廣大的被保險(xiǎn)人和收益人帶來(lái)重大的不利影響。雖然不可否認(rèn)，僅就上市這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，分拆具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性，但這種模式有很大的局限性，沒(méi)有考慮到分拆后母公司償付能力下降對(duì)持有母公司保單的被保險(xiǎn)人的不利影響，尤其對(duì)于一些壽險(xiǎn)公司為說(shuō)，將高達(dá)數(shù)百億的利差損失通過(guò)分拆重組轉(zhuǎn)移給母公司，在當(dāng)前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)利潤(rùn)較低的情況下，母公司很難在短期內(nèi)依靠自身利潤(rùn)積累消化這些利差損失，對(duì)償付能力的負(fù)面影響是顯而易見(jiàn)的，而相當(dāng)數(shù)量的被保險(xiǎn)人也將在長(zhǎng)期內(nèi)承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標(biāo)、上市的收益——融資以提高償付能力、增強(qiáng)公司實(shí)力等也都將淡化，因?yàn)檫@些收益的隱含對(duì)象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險(xiǎn)業(yè)。如果說(shuō)以前保險(xiǎn)業(yè)的某些經(jīng)營(yíng)方式是由于發(fā)展過(guò)快，沒(méi)有從長(zhǎng)計(jì)議，那么現(xiàn)在的每一項(xiàng)重要的決策都不應(yīng)再重蹈覆轍，因?yàn)榘l(fā)展的機(jī)會(huì)并不是無(wú)限的。
此外，中資保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)模本來(lái)就不大，分拆后的上市公司規(guī)模更小，而保險(xiǎn)公司在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中是以規(guī)模大為優(yōu)勢(shì)的，分拆只能削弱保險(xiǎn)公司的實(shí)力，還有可能在今后的發(fā)展中面臨被兼并的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，保險(xiǎn)公司上市的模式應(yīng)著眼于最終目標(biāo)，著眼于民族保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的大局，在引入外資股權(quán)的同時(shí)，更須注意民族保險(xiǎn)業(yè)合力的形成，保險(xiǎn)公司上市應(yīng)有利于民族保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的提高，有利于民族保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
4.系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。
最后，由于目前我國(guó)的資本市場(chǎng)尚不成熟，投資者也不完全理性，保險(xiǎn)公司在這個(gè)時(shí)候進(jìn)入到證券市場(chǎng)中，就可能受到極大的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和投資者不理性的影響。股價(jià)的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來(lái)自大盤(pán)的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)或一些投機(jī)者的操縱。這些問(wèn)題的解決還有待相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)很大，單憑某個(gè)保險(xiǎn)公司的能力并不能完全防范。
三、結(jié)論
在當(dāng)前的市場(chǎng)環(huán)境下，保險(xiǎn)公司上市是必要而可行的。上市的最終目的是增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的實(shí)力與競(jìng)爭(zhēng)力，使得我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康、可持續(xù)地發(fā)展。上市給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的最直接的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場(chǎng)籌集資金，以提高承保能力、償付能力與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。此外，上市還有助于保險(xiǎn)公司改善公司治理結(jié)構(gòu)，提高管理水平與經(jīng)營(yíng)水平，實(shí)現(xiàn)有效的信息傳遞功能和激勵(lì)約束功能。在以上收益都能順利實(shí)現(xiàn)之后，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，上市公司還可以通過(guò)資本運(yùn)營(yíng)，向金融控股集團(tuán)以及大型跨國(guó)公司的方向發(fā)展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范
一、引言
社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿(mǎn)足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。
二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式
在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響
道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱(chēng)之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車(chē)被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車(chē)的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車(chē)被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊?chē)投保后學(xué)生們對(duì)自行車(chē)安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車(chē)被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車(chē)安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。
（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)
1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。
心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴(lài)保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱(chēng)所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒(méi)有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。
（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理。患者在投保之后，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。
（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析
醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒(méi)有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專(zhuān)業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。信息不對(duì)稱(chēng)使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。
確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不合理的過(guò)快上漲。
醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢(qián)，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。
四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑
探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。
（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)
作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門(mén)診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)，不需要自己掏錢(qián)，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。
2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案。“過(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺(jué)得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。
（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類(lèi)道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類(lèi)與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專(zhuān)業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱(chēng)嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開(kāi)大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)
我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺(jué)是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒(méi)有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫(xiě)進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理
我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]
表1
衛(wèi)生總費(fèi)用
年份衛(wèi)生總費(fèi)用
(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成
(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用
(億元)衛(wèi)生
總費(fèi)
用占
GDP%
合計(jì)政府預(yù)
算衛(wèi)生
支出社會(huì)
衛(wèi)生
支出個(gè)人現(xiàn)
金衛(wèi)生
支出政府
預(yù)算
衛(wèi)生
支出社會(huì)
衛(wèi)生
支出個(gè)人
現(xiàn)金
衛(wèi)生
支出城市農(nóng)村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。
數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見(jiàn)表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。
我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開(kāi)財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見(jiàn)表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
表2
我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況
年份參保職工
人數(shù)
(萬(wàn)人)離退休人員
(萬(wàn)人)基金收入
（億元)基金支出
（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)
總?cè)丝?
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善
具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷(xiāo)售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷(xiāo)售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開(kāi)出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱(chēng)，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢(qián)給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門(mén)縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開(kāi)了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲(chóng)病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。
五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施
1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見(jiàn)，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶(hù)籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。
（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門(mén)則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。
2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷(xiāo)藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制
現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒(méi)有理順，各職能部門(mén)沒(méi)有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷(xiāo)商所賺取，企業(yè)在銷(xiāo)售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷(xiāo)售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷(xiāo)商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷(xiāo)出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%?？梢?jiàn)預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。
六、結(jié)語(yǔ)
本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。
表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱(chēng)贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。
健康是人類(lèi)共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。
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[2]趙曼、柯國(guó)年：“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”，《中南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》，1997年第1期，第113頁(yè)。
[3]張曉燕：“醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁(yè)。
[4]陳永升：“醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析”，《新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002年第4期，第35頁(yè)。
[5]張曉燕：“醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁(yè)。
[6]李凱峰、王小平、張?jiān)健⒘质啦骸艾F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺失及對(duì)策”，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第6期，第11頁(yè)。
[7]莫林浩：“收入不如門(mén)衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國(guó)青年報(bào)》，2006年7月27日。
[8]史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制”，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2005第2期，第62頁(yè)。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性
相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險(xiǎn)公司沒(méi)有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒(méi)有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡堋Ｋ?，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)
（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)
投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档?，因此，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。
來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門(mén)診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。
