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收集我院2011年6月至2014年6月兒科上報的用藥錯誤護理不良事件和院科兩級護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的用藥安全隱患共32例，分析其原因并提出對策。
2結(jié)果
32例兒科護理用藥錯誤引起的不良事件或安全隱患的原因為:執(zhí)行醫(yī)囑錯誤11例(34.4%)，未嚴格執(zhí)行查對制度8例(25.0%)，操作不規(guī)范6例(18.8%)，護士職業(yè)素質(zhì)因素4例(12.5%)，實習帶教不嚴格2例(6.3%)，藥品過期1例(3.1%)。
3討論
3.1原因分析3.1.1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤(1)主班護士處理醫(yī)囑時注意力不集中，常被其他事情干擾(如接待來訪者、接聽電話、處理呼叫器等)，將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單和輸液卡時，易誤抄漏抄;(2)兒科醫(yī)囑復雜、變化多，特別是臨時醫(yī)囑多時醫(yī)護疏于溝通，導致醫(yī)囑處理不及時或護士執(zhí)行錯誤;(3)責任護士正忙時，有臨時醫(yī)囑需其執(zhí)行的，主班護士未交待清楚;(4)個別護士違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑。此外，兒科護士工作強度大也是醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的一個重要原因［4］。
3.1.2未嚴格執(zhí)行查對制度(1)護士未能做到每班認真查對醫(yī)囑，或查對時未做到醫(yī)囑單、電腦、執(zhí)行單、輸液卡或口服藥卡的四核對，導致不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行錯誤;(2)配制藥物時未認真查對，導致藥品拿錯、配錯;(3)在給藥前、中、后未認真查對藥品和患兒身份，導致發(fā)錯藥、打錯針、換錯液體等。
3.1.3操作不規(guī)范(1)兒科輸液分組多，有的護士常簡化操作程序，一次配制多組液體，導致配制好的藥物放置時間長，增加輸液反應風險;(2)兒科用藥劑量計算復雜，容易計算錯誤而致劑量不準確;(3)溶媒選用不當;(4)使用雙頭輸液器時，同時開放兩組液體，導致藥物相互作用，如酚妥拉明與地塞米松、果糖二磷酸鈉與10%葡萄糖酸鈣同時輸入會出現(xiàn)混濁、變色現(xiàn)象;(5)靜脈滴注速度控制不合理，如脫水患兒需快速補液，而新生兒、心肺疾病患兒則需嚴格控制滴速，過快會發(fā)生肺水腫等嚴重后果;(6)藥物用法不適宜［5］;(7)在未詢問清楚藥物過敏史的情況下，未行藥物過敏試驗。
3.1.4護士職業(yè)素質(zhì)因素(1)責任護士對分管患兒病情、用藥不完全了解，未向患兒進行用藥指導，使患兒用藥依從性下降;(2)口服藥未做到監(jiān)督用藥，患兒易漏服;(3)護士交接班不詳細，對特殊時間用藥、特殊用藥或未及時用藥的患兒未認真交接，導致?lián)Q班后患兒藥品漏用或錯用;(4)兒科護士藥學知識欠缺，對藥品注意事項、不良反應、配伍禁忌等了解不夠，不能科學地指導患兒用藥，不能合理地安排靜脈輸液順序，不能及時、全面地觀察藥物治療效果及不良反應。
3.1.5實習帶教不嚴格有的實習生帶教老師不嚴格，常讓實習生單獨操作，增加了用藥安全風險。
3.1.6病房藥品管理因素(1)科室藥品未按要求進行管理，備用藥品未進行不定期清點、檢查，導致藥品過期;(2)應該冷藏的藥品未放入冰箱保存，需避光的未避光保存，使藥品失效;(3)急救藥品未按“四定”管理，班班交接，影響急救用藥;(4)高濃度藥品未單獨分類保管，藥物未入原裝盒或多種藥混放一起，容易出錯;(5)毒性、品未專柜、專鎖管理，存在隱患。
3.1.7其他如工作環(huán)境因素等。兒科護士在操作中常伴隨著患兒的哭鬧和躁動，除要付出較大的體力外，還要承擔沉重的心理壓力，影響其判斷力和操作準確性［6，7］。
3.2管理對策
3.2.1加強規(guī)章制度的落實力度貫徹落實規(guī)章制度是保障用藥安全的前提，具體措施:(1)重新優(yōu)化醫(yī)囑核對及處理流程，各班護士認真落實執(zhí)行醫(yī)囑制度和查對制度;(2)進一步明確主班護士工作職責，對重整醫(yī)囑、新醫(yī)囑、特殊用藥及在轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單和輸液卡時實行雙人核對;(3)加強醫(yī)護溝通，在執(zhí)行醫(yī)囑時遇到疑問必須詢問清楚，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要求復述兩遍雙方確認無誤后方能執(zhí)行;(4)加強責任護士責任意識，盡量讓患兒不出病房就能解決問題，減少呼叫器響鈴和患兒家長到護士站詢問的次數(shù)，減少主班護士處理醫(yī)囑時的干擾因素;(5)每天做到對全病區(qū)所有醫(yī)囑認真查對，同時核對第二天輸液卡后再行擺藥，擺藥時要雙人查對，尤其注意查對早、中、夜班產(chǎn)生的新醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)、補救用藥問題;(6)用藥前、中、后要嚴格落實“三查七對”，杜絕錯、少、漏用藥發(fā)生;(7)在護士站，全院統(tǒng)一制作了安全信息提示板，把需在下一班使用的特殊用藥、特殊時間用藥在上面作好登記，每班交班前要認真查對所有藥物治療落實情況，同時做好床邊交接班，嚴防遺漏。
3.2.2嚴格遵守用藥操作規(guī)范(1)認真執(zhí)行無菌操作規(guī)范，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，預防藥物污染、變質(zhì);(2)配制液體時注意配伍禁忌，使用雙頭輸液器輸液時嚴禁一個通道兩組液體同時開放;(3)準確計算藥物劑量，特殊用藥(如地西泮、氨茶堿等)需雙人核算，＜1mL的藥量，須用1mL注射器抽吸;(4)根據(jù)患兒年齡、藥物性質(zhì)、病情合理安排輸液順序及調(diào)整輸液速度，對需要嚴格控制滴速的藥物使用微量泵或輸液泵;(5)勤巡視病房，嚴密觀察用藥過程中患兒病情變化，注意有無液體滲漏，輸注完畢及時更換;(6)做藥物過敏試驗前要認真評估患兒有無過敏史，如有過敏史者嚴禁做皮試。
3.2.3加強護士職業(yè)素質(zhì)管理(1)護士正確認識安全護理的重要性和樹立較強的法制觀念是安全用藥的重要保障，故應經(jīng)常組織護士學習相關法律知識，利用典型案例進行教育，加強護士責任感和自我約束力，提高其慎獨精神與風險意識;(3)責任護士要充分了解分管患兒的病情、藥物治療方案，做好患兒家長用藥健康指導，讓患兒或其家長知曉所用藥品名稱及藥理作用，提高用藥依從性;(4)加強口服藥品管理，制定口服藥品發(fā)放流程，做到“看服到口”;(5)科室要加強護士藥學知識的培訓和學習，兒科用藥復雜，護士應拓寬自己的藥學知識，掌握兒科常用藥物的治療作用、不良反應及注意事項，在使用新藥、特殊藥品前應詳細閱讀藥品說明書。
3.2.4加強病區(qū)日常管理(1)護士長要加強病區(qū)管理，盡量保持環(huán)境安靜，倡導使用靜脈留置針，減輕護士工作強度和焦躁情緒;(2)每天做好“五查”，隨時檢查全病區(qū)護理質(zhì)量，重點關注新進護士的工作情況;(3)中班、夜班、節(jié)假日要合理搭配值班人員，新老互補，實時監(jiān)管各班次用藥治療情況，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患;(4)加強實習護士管理，要求帶教老師“放手不放眼”。
3.2.5加強藥品安全管理(1)科室設專人管理藥品，定期檢查藥品質(zhì)量，避免藥品積壓、過期，病房藥品每周清點一次，3個月內(nèi)要過期的藥品使用紅色筆記錄失效日期以示提醒;(2)藥品定位存放，入原裝盒、統(tǒng)一標簽，合理制定藥品基數(shù)，嚴格按說明書要求存放;(3)遵循“先進先出、近期先用”的原則，急救藥品使用完畢及時補充;(4)高危、毒、麻藥品專柜專鎖管理，應有警示標識。章飛雪等［8］建議使用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)，對高危藥品醫(yī)囑進行重點監(jiān)測和管理，確保用藥安全。
【關鍵詞】藥劑學管理；醫(yī)療差錯/預防和控制；護理工作/組織和管理
醫(yī)院病區(qū)藥品是醫(yī)院住院藥房的延伸，能為臨床一線儲備一定品種和數(shù)量常用急救藥品，為救治患者贏得時間。這些藥品普遍由各病區(qū)護理人員負責[1]。在護理差錯統(tǒng)計顯示，給藥錯誤，在護理差錯類別中居于首位。因此做好病區(qū)藥品管理，對于防范護理差錯起著重要的作用。
一、資料與方法
1.1一般資料我院是一所三級甲等醫(yī)院，共有23個護理單元，其中內(nèi)科病區(qū)10個，外科病區(qū)9個，門診系統(tǒng)科室4個。
將所有病區(qū)隨機分成實驗組和對照組，其中實驗組共12個病區(qū)，對照組共11個病區(qū)，實驗組和對照組病區(qū)的護士在年齡、職稱、性別及工作量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1實驗組
(1)規(guī)范放置，定期檢查。藥品按照類別分開放置，標識清楚醒目；常用藥品放在易于取到之處；按名稱準確放置到位，不裸放；取藥時從最上面藥盒的右側(cè)取用；指定一責任心強的護士負責藥品的質(zhì)量、有效期、是否規(guī)范放置(如冷藏、避光等)，每天小檢查，每月大檢查；護士長不定期抽查。
(2)學習掌握新特藥的用法。請藥師對新特藥品以講座、藥訊、宣傳欄或等多種方式傳授藥學知識。護士在使用時，先學習說明書，掌握了藥品正確用法后，再應用于患者。護士長將新藥使用說明書裝訂成冊，供護士隨時翻閱。
(3)高危藥品標示醒目，分開放置，有黑色警示標志。
(4)改變病區(qū)藥品供應方式，將“要多少供多少”的方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋亩嗌傺a多少”的方式。
(5)“五專”化管理毒麻藥品。對于毒麻藥品實行專人、專鎖、專柜、專放、專用，班班交接。
1.2.2對照組按照常規(guī)病區(qū)藥品管理進行，不進行干預。
1.2.3觀察指標分別收集2008-04-2009-04試驗組和對照組用藥及其他原因?qū)е碌淖o理差錯的起數(shù)。
1.2.4統(tǒng)計學處理使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。
二、結(jié)果
兩組用藥所致的護理差錯情況比較：對照組32起，其中用藥所致的護理差錯14起，其他護理差錯18起，發(fā)生率43.8%；實驗組16起，其中用藥所致的護理差錯1起，其他護理差錯15起，發(fā)生率6.3%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.345，P<0.05)。
三、討論
3.1擺放混亂，不易識別目前由于臨床用藥較為廣泛，品種繁多，尤其是綜合性科室，需要準備多個器官系統(tǒng)的多種藥品，才能滿足臨床需要。每個綜合內(nèi)科病區(qū)一般都備有百余種藥品，一些藥品從藥房領回病區(qū)，多種零散藥品混雜在一起，使得藥品的名稱、劑量、有效期磨擦不清。在搶救患者時，外形相似的藥品，由于分辨不清，不僅易造成護理差錯，還會延誤時間，甚至延誤患者生命。所以規(guī)范、科學地管理病區(qū)藥品對于安全用藥起著至關重要的作用。病區(qū)藥品做到標示清楚、定點放置、不裸擺、定期檢查、易于拿取。經(jīng)過一年的規(guī)范管理，實驗組的護士不僅減少了護理差錯，還提高了工作效率。
3.2高危藥品沒有顯著標識高度危險性藥品是指10%氯化鉀溶液、10%氯化鈉溶液、胰島素注射液、化療藥品及其他能對患者一次性致死的藥品。這些藥品和其他普通藥品混放在一起，如果護士使用時不慎出現(xiàn)錯誤，會對患者造成嚴重的后果。實驗組將高危藥品和普通藥品分開放置，并有明顯的警示標志，如黑色骷髏標識。這樣就會提醒護士在取用時倍加小心，多次查對，從而保證使用高度危險性藥品的安全性，同時保證了護理安全。
3.3積壓藥品過期有些患者用藥時，只需取單包裝藥量中的一部分，這就使某一整包裝藥品可同時配與多個患者使用，從而節(jié)約一部分藥品。另外，醫(yī)生臨時更改醫(yī)囑或患者漏、拒用藥時也會導致藥品的積壓，時間久了，藥品就會過期。新修改的《中華人民共和國藥品管理法》中明確規(guī)定“超過有效期的藥品，未注明有效期的藥品或更改有效期的都按劣藥論處”，這些藥品是不能應用于臨床的。實驗組將“要多少供多少”的方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋亩嗌傺a多少”的藥房供應模式，從根本上改變了病區(qū)的藥品積壓過期現(xiàn)象，改變了過去定期銷毀過期藥品的方式，大大減少了藥品資源的浪費。同時病區(qū)積壓藥品的減少，也減輕了護士的清領與整理，減輕了工作量，為治療室減輕了空間，也為患者節(jié)約了開支。
3.4新特藥品知識相對匱乏由于臨床藥學的發(fā)展，各種新特藥廣泛應用于臨床，新特藥的使用注意事項如沒有及時對相關護士進行培訓，護理人員藥品知識相對匱乏，在使用時不了解其注意事項及配伍禁忌，不但新特藥品不能發(fā)揮相應療效，甚至會增加不良反應。實驗組通過多種渠道學習掌握特新藥的用法，這樣就能彌補新特藥的臨床經(jīng)驗不足的缺陷，保證新特藥的療效與安全。
3.5“五?；惫芾矶韭樗幤凡^(qū)的毒麻藥品管理一般由護理人員負責，毒麻藥品的安全也是藥品安全的重要組成部分。
在新的形勢下，加強護理人員高度警惕意識，實行“五專化”管理，專人、專鎖、專柜、專放、專用，班班交接，認真負責，保障毒麻藥品的安全。
【參考文獻】
[1]朱濱艷.病房的管理及解決問題的方法[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(4)：18-119.
[2]趙翠蘭.常見護理差錯原因分析及對策[J].臨床護理雜志，2008，4(7)：73-75.
1臨床資料
腎上腺嗜鉻細胞瘤8例，膀胱嗜鉻細胞瘤24例；男4例，女28例；年齡22～52歲，平均年齡38.2歲，均進行嗜鉻細胞瘤手術切除，本組除1例患者術后出現(xiàn)中心靜脈壓（CVP）偏低，給予補液和應用血管活性藥物，12小時后恢復正常外，其余患者均無異常反應。
2術前用藥護理對策
2.1降壓藥物
嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺，使外周血管處于收縮狀態(tài)，血容量減少，而導致高血壓。腫瘤切除后，兒茶酚胺驟然減少，血管容量相對增大，回心血量及血輸出量減少，極易發(fā)生難以控制的低血壓，嚴重威脅患者的生命安全，因此術前降壓尤為重要。臨床上常用降壓藥有α-受體阻滯劑類藥物如：酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪等?；颊叻么祟愃幬锖?，護士應密切觀察，每日早晚測血壓、脈搏2次，并注意及末梢循環(huán)變化。同時，應向患者說明此類藥物的副作用，囑病人服藥期間不要隨意走動，改變時動作盡量緩慢，以防引起性低血壓，而發(fā)生意外。本組無病人因性低血壓造成傷害。該藥還具有鼻粘膜充血的作用，病人會產(chǎn)生鼻塞感，護理時注意與感冒相區(qū)別。因膀胱嗜鉻細胞瘤患者排尿時膀胱收縮，刺激腫瘤釋放大量的腎上腺素和去甲上腺素，使血壓突然升高，所以，對膀胱嗜鉻細胞瘤患者要監(jiān)測其排尿前后血壓的變化情況，以指導臨床用藥。
2.2擴容藥物
由于長期的兒茶酚胺過量分泌使外周血管收縮，血容量減少，有效循環(huán)血量減少，必要的擴充血容量是為了防止腫瘤切除后，血管床放開，血容量不足造成有效循環(huán)量減少的矛盾，同時，術前擴容還有利于防止術中術后血壓突降，以及預防術中因血容量不足而大量快速擴容可能造成的心力衰竭和肺水腫。臨床擴容，多采用術前3天靜脈輸全血或血漿代用品，中分子或低分子右旋糖酐、平衡液，生理鹽水或5%葡萄糖。補液時應注意液體的滴速控制，防止液體滴入過快引起心衰的發(fā)生。每日補液量控制在2000ml左右。
2.3糾正心律失常藥物
患者長期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損很重，常合并心律失常，病人心律加快，心動過速，甚至心房顫動，術前應及時糾正心律失常，改善心功能。臨床常用藥物為心得安等α-受體阻滯劑。在使用α-受體阻滯劑時護士應嚴密觀察脈搏、心率，當心率＞100次/分時，可給予心得安10mg，3次/d，或氨酰心安25mg，2次/d，將心率控制于70～80次/分，在使用β-受體阻滯劑前，應先用α-受體阻滯劑，否則阻斷β-受體的作用可引起α-腎上腺素能受體的興奮而使血壓進一步升高，甚至發(fā)生肺水腫。若心律低于90次/min，則無需用心得安。嚴重的心律不齊者應及時給予心電監(jiān)護。
2.4鎮(zhèn)靜藥物
嗜鉻細胞瘤患者可能出現(xiàn)高血壓危象而出現(xiàn)神志恍惚、躁動、抽搐等，此類病人須給予鎮(zhèn)靜、解痙等藥物治療。臨床常用鎮(zhèn)靜藥物為安定、苯巴比妥類、水合氯醛類等。因巴比妥類安全性較差，易致中毒，反復使用時還可成癮，故應用此類藥物必須嚴格控制使用時間及劑量。同時應注意苯巴比妥、水合氯醛等常用鎮(zhèn)靜藥物的不良反應，加強保護措施，防止病人發(fā)生意外損傷，并注意監(jiān)測病人的血壓、心率，觀察患者意識。我院常規(guī)使用小劑量安定口服或肌注。術前日晚應常規(guī)給予安定藥物鎮(zhèn)靜，防止由于緊張影響睡眠效果，導致血壓升高影響次日手術。本組28例患者入院后主訴煩躁、無法入睡，遵醫(yī)囑給予安定臨睡前口服或肌注效果良好。
3術后用藥護理對策
3.1血管活性藥物
由于嗜鉻細胞瘤切除后血液中腎上腺素和去甲腎上腺素驟減，血管容量相對增大，回心血量和心輸出血下降，容易導致血壓下降，甚至休克。臨床可通過血管活性藥物調(diào)整血壓。應用血管活性藥物調(diào)整血壓時，應根據(jù)病情，調(diào)整其用量、配制濃度及給藥速度，使藥物均勻輸入。用微量注射泵靜脈注射去甲腎上腺素時，可使血壓維持在術前無癥狀時最低血壓值或術前收縮壓的2/3。若血壓過高，可在硝普鈉嚴格調(diào)節(jié)下維持理想血壓。輸入血管調(diào)節(jié)藥物時應注意觀察穿刺部位，防止?jié)B出引起局部組織缺血壞死。
嚴格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗豐富、責任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環(huán)節(jié)雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標簽丟失或不清、科室暫時不需備存應及時返回藥房。
2認真觀察患者用藥后反應
及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關注。
3提高護理人員藥學知識
安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學習護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學習。加強與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進行專科藥物應用的學習交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習護士）加強培訓，提高護理人員藥學知識。
4觀察項目
2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區(qū)藥品管理評分（標準評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）進行觀察比較。1.5統(tǒng)計學處理采用PEMS3．1統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
5結(jié)果
前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務體驗滿意度（問卷調(diào)查）及護士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務體驗滿意度調(diào)查比較，涉及護士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），住院患者服務體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。
6討論
綜合職業(yè)能力是指學生需要在具體的工作環(huán)境中，對于實際問題具有足夠?qū)I(yè)的解決能力，這也是從事某一項職業(yè)所必須具備的能力。在現(xiàn)代社會激烈的競爭當中，綜合職業(yè)能力是學生開展職業(yè)活動，參與社會生產(chǎn)所必須具備的重要條件。從整體層面來說，綜合職業(yè)能力應該包括對問題解決分析的能力，信息處理和接收的能力、基本職業(yè)業(yè)務能力、管理能力、學習能力以及人際交往能力等多方面的能力。對于護用藥理學來說，其學科是當代醫(yī)學基礎理論與臨床課程的重要紐帶，其主要的研究對象是藥物與機體之間的作用規(guī)律和機制。護用藥理學的基礎知識理論的學習，主要是以提高學生臨床護理能力為根本目的，并且實現(xiàn)培養(yǎng)具有基本知識和技能的高級護理人才。在綜合職業(yè)能力導向下，學生在參與護用藥理學學習的過程中，要掌握足夠的專業(yè)知識和職業(yè)技能，并且掌握終身學習的能力。在護用藥理學教學的過程中，學生要對于藥理學中的藥物作用、不良反應、臨床用途以及用藥知識等相關問題進行學習，并且為后續(xù)提供用藥咨詢與遺囑執(zhí)行提供良好的基礎，逐漸培養(yǎng)學生參與臨床課程學習的能力。對于職業(yè)院校的學生來說，綜合職業(yè)能力主要包括了專業(yè)內(nèi)外兩方面的能力。專業(yè)能力主要針對于學生的知識掌握水平和業(yè)務技能素質(zhì)來定義，而非專業(yè)能力主要是指學生的學習能力和社會能力等非業(yè)務知識類能力。在以往傳統(tǒng)的護用藥理學課堂教學中，大多數(shù)對于學生素質(zhì)能力方面的培養(yǎng)都存在著較多的欠缺。一般的傳統(tǒng)教學中，教師僅僅使用幻燈片，先回顧舊課，一般是病例導入新課，開始授課，最后總結(jié)這節(jié)課的重點和難點。這種枯燥的教學方式，雖然對于學生的專業(yè)能力進行了有效的培養(yǎng)，但是忽視了對學生非專業(yè)能力的培養(yǎng)，沒有達到培養(yǎng)學生綜合職業(yè)能力的目標。對于學生能力的培養(yǎng)上，教師要提高自身的認識，并且重視對學生業(yè)務知識以外的社會能力和發(fā)展能力的培養(yǎng)。另外，綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)，也要關注學生職業(yè)道德的成長，在教學的過程中重視培養(yǎng)學生正確的價值觀和人生觀，讓學生熱愛從事的工作。
2護用藥理學課程改革策略
2.1課程設計改革
第一，對于課程教學目標進行確定。在開展護用藥理學教學的過程中，要制定合理的教學目標，并且合理地融合理論和實踐，在逐漸完成課堂任務的過程中，保證學生的技能和知識的有效掌握?？偟膩碚f，對于以往的教學內(nèi)容進行改變，對以往教學中教師教學模式進行改變，實現(xiàn)教師引導的教學模式。通過合理地設定教學目標，讓學生直接參與到課堂教學中。新的教學目標的制定，要將培養(yǎng)職業(yè)能力作為教學的重點內(nèi)容，并且在本專業(yè)的基礎上，讓課堂教學目標與實際社會生產(chǎn)的需求相一致，并且體現(xiàn)出對學生專業(yè)能力、社會能力等不同方面能力的培養(yǎng)的需求。在護理專業(yè)中，護用藥理是基礎課程，教學目標的制定上，要與護士崗位的具體需求相一致。學生要在學習的過程中，主動地對臨床問題進行解決，獲得良好的知識運用能力。在教學中，要培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德精神，并且對學生的觀察分析與判斷的能力進行不斷的鍛煉和培養(yǎng)，并且結(jié)合護士崗位從業(yè)的相關標準，構建完善的知識體系，讓學生的綜合職業(yè)能力得到有效的發(fā)展和提高。第二，對于課堂實踐內(nèi)容的合理選擇。在教學工作中，教師可以采取不同的教學手段，圍繞實際的教學內(nèi)容來針對性地開展不同教學形式。教學中，教師可以制定一個完整的工作項目，并且將工作項目與實際崗位的工作需求相結(jié)合，讓學生在具體的單位時間內(nèi)，對于某一工作任務進行完成。在工作任務的選擇上，要盡可能地采用具有代表性、典型性、展示性、可操作性以及實戰(zhàn)性特點的工作任務。課堂實踐內(nèi)容要結(jié)合“護理專業(yè)工作任務與職業(yè)能力分析表”中的不同能力類型，提高實踐內(nèi)容的制定的有效性。在臨床的工作中，護理人員的責任重大，其需要對藥物治療過程進行執(zhí)行，并且要監(jiān)護用藥的過程，給予相應的用藥咨詢服務。在課程教學中，教師可以對臨床實踐工作流程中的幾大系統(tǒng)用藥特點來確定不同的教學實際訓練項目。項目具體可以包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、內(nèi)臟系統(tǒng)疾病以及化學治療等幾方面的用藥教學，讓學生掌握更多的實際用藥護理的能力。第三，課堂教學過程的安排。教師要在課堂教學的過程中，對于課堂教學節(jié)奏進行科學的把握，并且結(jié)合不同課時安排和課堂教學內(nèi)容，對于教學過程進行分解。不同的教學單元中，課程知識內(nèi)容的難度都有所不同，教師要合理安排不同學時，并且結(jié)合本校教學安排需求，規(guī)定相應的教學時間。一般來說，護用藥理學教學的整體安排可以在80學時內(nèi)來完成，并且考慮到實際教學效果的需求，要盡可能地將最短教學時間設定為2學時。在進行教案設計的過程中，教師要對整個結(jié)構進行把握，并且逐一細化不同課時教學安排，對于課堂教學內(nèi)容和教學目標進行有效的體現(xiàn)。新課程改革中，這種實踐性較強的教學模式，規(guī)定了學生的主體性學習地位。教師要對于教學中學生的活動時間給予充分的保障，并且給予學生足夠的探索機會。在教學過程中，教師完成任務的分配和布置之后，讓學生主動地在課外時間查找相關資料，在課上進行自主討論和匯報，教師再對學生的匯報過程進行指導與點評，讓學生在修改的過程中，實現(xiàn)知識掌握程度的加深。
2.2課程實施改革
首先，課堂的教學準備。在開展課堂教學工作中，教師要做好充分的準備，并且對傳統(tǒng)教學模式中，教師的主導地位進行淡化和改變，教師要重新定位自身的角色，以引導者的身份來參與到課堂教學過程中。教師要為學生設計合理的教學環(huán)節(jié)，并且充分地做好備課工作，對于具體教學訓練項目來采取合理的教學設計手段，做好相關的準備工作。其次，課堂教學中教學工作的開展。要想培養(yǎng)學生的職業(yè)能力，采取實踐性較強的訓練化教學手段是非常必要的。在開展課堂教學工作的過程中，教師可以采用任務驅(qū)動法來進行教學。例如，教師可以結(jié)合臨床的具體工作流程，來安排學生進行參與練習，包括用藥醫(yī)囑、臨床案例處理等。另外，教師也可以采用翻轉(zhuǎn)課堂的教學方法，讓學生課下預習，上課來進行講解，對于一些不理解的內(nèi)容再提問，從而提高學生的積極性活躍課堂氣氛。另外，教師還要培養(yǎng)學生良好的基礎知識運用能力和引伸能力，對課堂教學中的內(nèi)容進行拓展，保持合理的教學節(jié)奏。最后，教學收尾工作。在教學開展過程中，教師可以對學生下發(fā)相應任務和提問，讓學生自主地對問題進行解答，進行信息的搜集和合作解決。教學過程中，教師可以采用小組化的教學方式，讓學生以小組為單位來進行實際操作的模擬，并且共同對學習內(nèi)容進行匯報。在匯報的過程中，教師也可以采取點評與模擬的方式，對于具體的模擬用藥、不良反應處理以及醫(yī)囑等解答內(nèi)容進行教學。通過對學生匯報的過程進行耐心的聽取和記錄，在學生完成報告之后對學生存在的不足指出相應的意見，并且具體動手來對學生進度操作的示范，對課堂教學過程進行有效的補充。
2.3課程考核改革
在當前教學過程中，以往傳統(tǒng)的教學評價方式，不利于對學生綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)，并且不適應當代素質(zhì)教育的基本需求。在開展教學考核的過程中，要結(jié)合教學過程來開展過程化、全面的教學考核工作，提高課程考核的合理性，真實地對學生的學習效果和綜合能力進行反映。在考核的過程中，教師要執(zhí)行多層次化的考核模式，并且針對于不同水平的學生，采取不同的考核方式。與此同時，教師還可以引入自評的方式，讓學生自行地進行自我評價。教師在學生自評的過程中，對學生的自評過程進行監(jiān)督。在考核體系的改革中，教師要對于學生與綜合職業(yè)能力成長相關的實際操作能力、基礎知識掌握能力以及學習能力和團隊合作能力等方面進行考核。根據(jù)考核和評價結(jié)果，教師對于后續(xù)教學過程進行合理的調(diào)整與改進創(chuàng)新，從而促進學生更好地成長和發(fā)展。
3結(jié)束語
【摘要】子午流注法是中醫(yī)學的一大瑰寶。早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“人與天地相參，與日月相應”的天人相應的觀點，認為“夫百病者多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”的規(guī)律，并在此基礎上提出了人的活動須順時應勢，以達到“陰平陽秘”的防病治病原則和“因天時而調(diào)氣血”的因時調(diào)攝方法。在長期實踐中，創(chuàng)立了時間病理學、時間治療學和“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”及幫助人“固本扶元”的時間養(yǎng)生學，所有這些揭示了時間規(guī)律的變化對人體生理、病理的影響和利用自然規(guī)律提高醫(yī)療效果的方法。我們現(xiàn)將應用子午流注理論指導擇時服藥的護理介紹如下。
一、子午流注的定義
現(xiàn)代時間生物學證明，人體生命現(xiàn)象、生理活動都具有相對穩(wěn)定的時間節(jié)律性，包括季節(jié)、晝夜等節(jié)律。有人稱此為“生物鐘”，反映出人與自然的密切聯(lián)系。在源遠流長的中醫(yī)治療臨床實踐活動中，子午流注的學術理論伴隨著它獨特的臨床療效而被肯定并流傳下來。
“子午”是十二地支中的第1數(shù)和第7數(shù)(十二地支：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥)，在這里指時間。就1日而言，子為夜半，午為日中；就1年而言，子為冬至氣在月(農(nóng)歷十一月)，午為夏至血在月(農(nóng)歷五月)；就氣候而言，子時寒，午時熱。由此可見，子午還含有陽極生陰、陰極生陽的意義，說明子午是陰陽轉(zhuǎn)化的起點和界限。
“流注”是將人體氣血循環(huán)比做水流，表示脈氣注輸過程。
子午流注，簡單的說，是以子午言時間，以流注喻氣血，子午流注就是指人體的氣血循環(huán)，從子時到午時或從午時到子時，陰陽各經(jīng)氣血的盛衰開闔都有固定的時間。氣血盈時而至為盛，過時而去為衰，逢時為開，過時為闔。氣血于寅時由肺經(jīng)流注，卯時流注大腸經(jīng)，依次為：辰時胃經(jīng)、巳時脾經(jīng)、午時心經(jīng)、未時小腸經(jīng)、申時膀胱經(jīng)、酉時腎經(jīng)、戌時心包經(jīng)、亥時三焦經(jīng)、子時膽經(jīng)、丑時肝經(jīng)，最后再流入肺經(jīng)，首尾相接，如環(huán)無端。氣血流注周而復始地流灌各臟腑。
二、應用子午流注理論指導擇時服藥
根據(jù)子午流注的理論，借著氣血灌注，盛衰開闔的有利時機，因勢利導，協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)和氣血。因此，服藥時首先對疾病進行臟腑定位，然后區(qū)分病證之虛實，依時辰分別用藥施治：大凡實證，在其經(jīng)開之時，宜給藥瀉其有余之邪；虛證，在經(jīng)開后1個時辰給予補益之劑。臨床實踐證明，按時辰分臟腑經(jīng)絡服藥法確可提高療效。筆者依據(jù)子午流注二十四時歸屬理論，當某經(jīng)脈臟腑得到氣血流注時，其功能則隨之旺盛的特點，對100例小兒病毒性心肌炎擇時服藥規(guī)律進行了臨床研究，觀察中藥擇時內(nèi)服療法治療小兒病毒性心肌炎的療效。治療組擇時服藥為每日3次(8：00、13：00、20：00)；對照組常規(guī)服藥為每日2次(8：00、18：00)。結(jié)果：治療組總有效率為94.0%，優(yōu)于對照組80.0%(P<0.05)。選擇服藥的時辰在午時(13：00飯后服)正為氣血流注心經(jīng)之刻，心經(jīng)功能在旺盛狀態(tài)，有利于驅(qū)邪外出，并且心經(jīng)旺，有利于周身血液循環(huán)，心火生脾土有利于消化；在戌時(20：00睡前服)心包經(jīng)最旺?！靶陌鼮樾闹饽?，附有脈絡，氣血通行之道。邪不能容，容之心傷”。心包是心的保護組織，又是氣血通道，心包經(jīng)戌時興旺，可清除心臟周圍外邪，使心臟處于完好狀態(tài)，再次增加心的力量，心火生脾土有利于消化吸收；辰時(8：00飯后服)胃經(jīng)旺盛，有利于藥物的消化吸收。故在辰、午、戌時內(nèi)服中藥治療小兒病毒性心肌炎取得了滿意的療效。蔡仁英運用子午流注服藥法對肺源性心臟病患者的服藥時間予以特定安排：上午服宣肺清肺化痰之劑，一次頓服，服藥時間為5：00～7：00；下午服補肺益腎納氣利水之劑，一次頓服，時間為17：00～19：00，經(jīng)與常規(guī)服藥(每日1劑，分2次煎服)對照組比較有效率明顯提高(P<0.05)。其他擇時服藥的護理臨床研究涉及病種還有上消化道潰瘍、子宮內(nèi)膜炎、腰椎間盤突出癥等，均顯示出以子午流注法擇時服藥在臨床中的重要作用。
綜上所述，掌握子午流注的規(guī)律，對指導臨床用藥是十分重要的。臨床實踐表明，藥物的藥性特點與人體生理活動的晝夜節(jié)律相同步，就能獲得藥半功倍的效果。
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關鍵詞：蘇木素胰蛋白酶熒光光譜紫外光譜酶活性
中藥蘇木的主要成分蘇木素(Haematorylin)是組織、病理實驗室中最常用的染色劑，可用于細胞核染色［1］。蘇木素具有收縮血管、中樞抑制及抗炎等作用，具有行血、破淤、消腫、止痛的功效［2］。胰蛋白酶(trypsin)是人和動物腸道中一種重要的蛋白水解酶，從該酶被發(fā)現(xiàn)以來，人們對其進行了一定的研究，如用胰蛋白酶為催化劑對蛋白質(zhì)進行降解的研究［3～5］。藥物對胰蛋白酶作用的性質(zhì)［6］及蘇木素與DNA作用的性質(zhì)的研究已引起重視［7］。本文主要通過紫外和熒光光譜法研究蘇木素與胰蛋白酶作用的性質(zhì)，從而獲得蘇木素與胰蛋白酶作用時結(jié)構變化、所處微環(huán)境等信息，探討蘇木素與胰蛋白酶相互作用的機制，并對蘇木素與胰蛋白酶作用活性的影響也進行了研究。
1器材
1.1儀器熒光分光光度計，美國CaryEclipse（瓦里安）產(chǎn)品；雙光束紫外可見分光光度計TU－1901，北京普析產(chǎn)品；pH－3C型酸度計，上海精密科學儀器有限公司產(chǎn)品。
1.2藥品牛胰蛋白酶（生化試劑），上海海洋生物技術有限公司產(chǎn)品；蘇木素（生物染色劑BS），成都科龍化工試劑廠產(chǎn)品；硼酸（分析純），成都科龍化工試劑廠產(chǎn)品。
2方法
2.1蘇木素對胰蛋白酶活性影響在恒溫水浴箱中將酪蛋白、胰蛋白酶和蘇木素預熱，按酶活性的測定方法，在胰蛋白酶與酪蛋白的酶解反應體系中加入不同體積的蘇木素溶液，測定蘇木素對酶活性的影響。胰蛋白酶活性及抑制常數(shù)測定參照文獻［8］方法操作。
2.2蘇木素對胰蛋白酶紫外光譜的影響配制pH＝7.5的硼酸緩沖溶液（內(nèi)含0.1mol/LCaCl2維持離子強度）；用硼酸緩沖溶液配制1.0×10-4mol/L的胰蛋白酶溶液，再用3次蒸餾水分別配制2.0×10-3mol/L和1.0×10-3mol/L的蘇木素溶液。
室溫條件下，在1cm×1cm的石英比色皿中準確加入1.0×10-4mol/L的胰蛋白酶溶液3.0ml，掃描190～350nm的吸收光譜。然后用微量注射往其中準確加入1.0×10-3mol/L的蘇木素溶液10μl，混勻，靜置2min后掃描190～350nm的吸收光譜。掃描1.0×10-3mol/L蘇木素溶液190～350nm的吸收光譜。
2.3蘇木素對胰蛋白酶熒光光譜影響在1cm×1cm的石英比色皿中準確加入1.0×10-4mol/L的胰蛋白酶溶液3.0ml，用微量注射器分別加入2.0×10-3mol/L的蘇木素溶液0，10，20，30，40，50，60，70μl。每次加入后混勻，放置5min，分別在20，25，30，35℃下，測定其熒光光譜，激發(fā)波長為280nm，繪制288～450nm的熒光光譜。
2.4蘇木素對胰蛋白酶作用的同步熒光將“2.3”項下所配的溫度為298K的溶液，固定激發(fā)和發(fā)射波長間隔λ分別為20nm和60nm，同時掃描激發(fā)和發(fā)射波長并記錄同步熒光光譜。
3結(jié)果
3.1蘇木素對胰蛋白酶活性的影響蘇木素對胰蛋白酶有抑制作用，當蘇木素濃度為4.5×10-4mol/L時，蘇木素使胰蛋白酶的相對活性下降到70.2%，抑制率為29.8%。在不同的底物濃度（40，30，20，10g/L酪蛋白溶液）下，按酶活性的測定方法測定酶的反應速度，其結(jié)果以1/v對抑制劑量用Dixon作圖法求出Ki=6.13×10-5mol/L，抑制類型為非競爭性抑制。
3.2蘇木素對胰蛋白酶紫外吸收光譜影響圖1為T＝298K，pH＝7.4時的吸收光譜。蛋白質(zhì)分子中的色氨酸，酪氨酸和苯丙氨酸殘基均有紫外吸收，蛋白質(zhì)的吸收波長一般在280nm附近。從圖1可以看出，當往胰蛋白酶中加入蘇木素后，混合溶液在280nm附近的吸收峰均明顯增高，說明蘇木素與胰蛋白酶之間發(fā)生了作用，改變了胰蛋白酶的構象,而這種作用有利于胰蛋白酶分子中色氨酸，酪氨酸和苯丙氨酸殘基的π－π*電子躍遷。
3.3熒光光譜以λex＝280nm，胰蛋白酶在354nm附近有很強的熒光峰；而以同樣激發(fā)波長激發(fā)蘇木素溶液，在354nm附近則沒有熒光峰，證明蘇木素不會產(chǎn)生與胰蛋白酶干擾的熒光。固定胰蛋白酶的量，隨著體系中蘇木素濃度的增加，胰蛋白酶的內(nèi)源熒光產(chǎn)生有規(guī)律的猝滅，其最大發(fā)射波長未發(fā)生明顯的變化（見圖2）。
3.4熒光猝滅常數(shù)及猝滅機理
3.4.1蘇木素對胰蛋白酶的猝滅效應一般情況下，可依據(jù)不同溫度下的結(jié)果區(qū)別是動態(tài)猝滅，還是靜態(tài)猝滅。對于動態(tài)猝滅，隨著溫度升高，將增加離子有效碰撞的數(shù)目，加劇電子的轉(zhuǎn)移，使熒光物質(zhì)的猝滅常數(shù)隨溫度的升高而增大。而對于靜態(tài)猝滅則溫度升高將降低復合物的穩(wěn)定性，使猝滅常數(shù)減小。本文以相同的實驗條件，分別測定了在20，25℃下胰蛋白酶的熒光猝滅光譜，以［F0/F－1］對［C］作Stern－Volmer圖見圖3。從圖3可以看出蘇木素在溫度低于25℃時猝滅常數(shù)隨溫度的升高而降低，即符合靜態(tài)猝滅機理。
當猝滅體分子和熒光物質(zhì)分子之間形成新的復合物而發(fā)生靜態(tài)猝滅時，服從Lineweaver-Burk方程。20，25℃時以（F0－F）－1對［C］－1擬合Lineweaver-Burk方程，由圖4可見該雙倒數(shù)呈現(xiàn)良好的線性關系，再次確定在20，25℃時為靜態(tài)猝滅。
3.4.2結(jié)合位點數(shù)n及結(jié)合常數(shù)KA的計算設蘇木素與胰蛋白酶形成n個結(jié)合點位的復合物則有：
Lg［（F0－F）/F］＝lgKA+nlg［C］
分別作不同溫度下Lg［（F0－F）/F］－lg［C］的雙對數(shù)擬合，得到不同溫度下的KA和n見表1。表1蘇木素與胰蛋白酶的結(jié)合常數(shù)，結(jié)合位點數(shù)及相應的相關系數(shù)（略）
3.4.3作用力類型的確定猝滅體與生物大分子之間的相互作用力
主要有氫鍵、范德華力、靜電引力和疏水作用力。根據(jù)以下公式計算。結(jié)果見表2。表2蘇木素與胰蛋白酶作用的熱力學參數(shù)（略）
ln(K2/K1)=H(1/T1-1/T2)/R
G=-RTlnK
S=(H-G)/T
由上可知，H＜0和S＜0，可以說明蘇木素與胰蛋白酶之間的作用力主要表現(xiàn)為氫鍵和范德華力［9］。
3.4.4蘇木素對胰蛋白酶構象的影響固定激發(fā)波長與發(fā)射波長的間距λ，掃描同步熒光光譜，這種光譜可用于蛋白質(zhì)構象變化的分析,由(a)λ＝20nm所得到的同步熒光光譜圖僅顯示的是酪氨酸殘基的熒光，(b)λ＝60nm時僅表現(xiàn)出色氨酸殘基的熒光，由圖5可以看出在此實驗條件下，酪氨酸和色氨酸殘基熒光同時被猝滅，使其熒光強度下降，酪氨酸殘基的最大發(fā)射波長沒有發(fā)生改變，但色氨酸殘基的最大發(fā)射波長發(fā)生了藍移，表明色氨酸基所處環(huán)境的疏水性增強，引起了胰蛋白酶的構象變化。
4結(jié)論
蘇木素對胰蛋白酶活性可產(chǎn)生非競爭性抑制，抑制劑常數(shù)Ki=6.13×10-5mol/L；蘇木素對胰蛋白酶的熒光猝滅效應為靜態(tài)猝滅，說明蘇木素能與胰蛋白酶形成復合物；蘇木素與胰蛋白酶之間的作用力主要表現(xiàn)為氫鍵和范德華力；蘇木素與胰蛋白酶可發(fā)生作用，改變了胰蛋白酶的構象，而色氨酸所處環(huán)境的疏水性增強顯著。
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