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胃癌為常見的消化道腫瘤，發(fā)病率較高，由于炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子的釋放、疲勞、低氧等使能量失衡，進一步影響患者的食物攝入。據(jù)專家統(tǒng)計，40％胃癌患者死于術(shù)后營養(yǎng)不良而并非本身治療因素，胃癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良［1］，因此做好胃癌患者術(shù)后的情志及飲食護理極為重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治術(shù)64例，術(shù)后通過加強營養(yǎng)、情志護理及營養(yǎng)藥膳改善機體營養(yǎng)狀況，促進患者順利康復，現(xiàn)報告如下。
1護理措施
1.1情志護理
胃癌術(shù)后病病程長，預后差，患者身心受到雙重折磨，容易產(chǎn)生憂慮、緊張、悲觀、恐懼、失望的心理，此時我們應主動關(guān)心患者，針對治療方式展開形式多樣的健康知識宣傳，讓患者了解“憂思傷脾”、“恐則傷腎”的道理，向患者解釋五臟六腑相輔相成的原理。脾主運化，胃主受納，脾不升，則胃不降，而出現(xiàn)納呆;肝主疏泄，喜條達，肝失疏泄則脾失健運，同樣會出現(xiàn)納呆,運用中醫(yī)理論知識指導情志護理，盡快康復。
1.2術(shù)后營養(yǎng)護理
我們把術(shù)后營養(yǎng)護理分為3個階段。①術(shù)后3日內(nèi)為第1階段。此時吻合口尚未愈合，腸道功能尚未恢復，患者禁飲食，帶有胃管，應配合全胃腸外營養(yǎng)進行護理，以減少內(nèi)源性能量消耗。根據(jù)患者具體的營養(yǎng)狀況，合理配制營養(yǎng)液，把各種營養(yǎng)素混合在配制營養(yǎng)液3L的輸液袋中，采用靜脈滴注。每日補充液體量視排出量而定，一般2500～3000mL，其中熱量在6698～10048kJ/d，蛋白質(zhì)不低于1g/kg，以6.26g蛋白質(zhì)相當于1g氮計算，以復合氨基酸形式提供，同時給予足量的維生素、礦物質(zhì)及微量元素。②第2階段一般為術(shù)后4～6日。此時體溫開始下降，腸運動功能基本恢復，吻合口基本愈合，拔除胃管，可經(jīng)口進食。由于胃全部或大部切除，腸管代胃容量較小，功能尚未完全恢復，其排空較慢，開始囑患者飲水(以溫水為宜)。首次進量20～30mL，嚴密觀察患者進水后反應，如無不適，隔1～2h給1次，每次增加5～10mL，至40～50mL為止。第5日給半量流質(zhì)，每次50～80mL。第6日進全量流質(zhì)100～150mL，連續(xù)3日。③第3階段為術(shù)后7～10日?；颊吣c道功能完全恢復，營養(yǎng)攝入方式改為完全經(jīng)口進食，停用靜脈營養(yǎng)，經(jīng)口進食每日熱量不低于10048kJ，蛋白質(zhì)不少于200g。第7日給半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食?；颊哌M食時如出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等，應立即禁食，查明原因，再以流質(zhì)開始，循序漸進，慢慢過渡到普食。
1.3術(shù)后飲食護理
1.3.1少量多餐
因胃癌根治性切除術(shù)有全胃切除空腸移置代胃，另一種是胃大部切除，胃的容量比原來小了幾倍，所以每次進食量少，只有增加餐數(shù)，才能增加食量，滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。
1.3.2食物選擇
流質(zhì)飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應避免腸脹氣的食物。半流質(zhì)飲食應選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪新鮮易消化的食物。有研究認為［2］，動物性蛋白最好的來源是魚類，因為魚類氨基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚蛋白的利用率可達96%；魚的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵患者多食魚類，如黃花魚、鯽魚等。進普通飲食后指導患者多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進腸道毒素排泄。
1.3.3食物溫度
食物過熱容易燙傷口腔、胃腸黏膜，特別易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥。而食物過冷易刺激腸蠕動，導致腹瀉，使營養(yǎng)物質(zhì)流失，所以適宜的食物溫度非常重要。
1.3.4食物烹調(diào)
烹調(diào)食物時，應少鹽，忌辛辣。盡量切碎燉爛，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白高的魚、肉、蛋、豆制品作為蛋白質(zhì)的主要來源，在不影響病情的情況下盡量滿足患者的飲食習慣，如就餐習慣、愛吃的食物等，努力營造良好的就餐環(huán)境，以刺激食欲，增進飲食。
1.3.5食后觀察
注意觀察進食后有無不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
2術(shù)后保健治療藥膳
2.1陳皮大棗飲
陳皮1塊，大棗3枚。大棗去核與陳皮共煎取汁150mL，每日1次。此食療方具有行氣健脾之功效。經(jīng)研究證明，陳皮對胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進消化液的分泌和消除腸道積氣。同時還能使血清中T淋巴細胞E玫瑰花環(huán)形成率顯著增強，促進體液及細胞免疫［3］。大棗中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物對5-羥色胺和組織有對抗作用，可抑制癌細胞的增殖而有抗癌作用［4］。
2.2枸杞瘦肉甲魚湯
枸杞子40g，瘦豬肉150g，甲魚500g。將枸杞子洗凈，豬肉切細絲，甲魚去內(nèi)臟切塊，齊放鍋內(nèi)，加水適量燉熟，撒食鹽等調(diào)味，佐餐。每日適量常服。本膳滋陰養(yǎng)血，補益肝腎，治療胃癌術(shù)后體弱、貧血。
2.3蔗姜飲
甘蔗、生姜各適量。取甘蔗壓汁半杯，生姜汁1匙，和勻燉即成。每周2次，燉溫后服用。具有和中健胃作用，適宜胃癌術(shù)后。
2.4萊菔粥
萊菔子30g，粳米適量。先將萊菔子炒熟后，與粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此藥方有消積除脹之功效，腹脹明顯者可選用。
3體會
情志及飲食營養(yǎng)護理與手術(shù)患者的康復有密切關(guān)系，機體組織從創(chuàng)傷到組織愈合需要足夠的營養(yǎng)。胃癌術(shù)后患者，因受腫瘤的侵害和手術(shù)的創(chuàng)傷，熱量需要明顯增加，又因術(shù)后短時間內(nèi)胃腸道不能進食，更易缺乏營養(yǎng)，影響機體康復。本組病例通過術(shù)后合理的情志調(diào)節(jié)及飲食護理均順利康復，未發(fā)生吻合口瘺及其他合并癥，體質(zhì)量甚至超過入院時的水平。因此，胃癌術(shù)后情志和飲食營養(yǎng)護理是保證患者康復，減少并發(fā)癥的必要措施，為下一步治療創(chuàng)造了良好的條件。
【參考文獻】
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【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶重建膝關(guān)節(jié)僵硬
目前，膝前交叉韌帶重建是韌帶斷裂后重獲膝關(guān)節(jié)正常功能的最佳治療方式。由于技術(shù)條件限制及治療措施差異，韌帶重建的手術(shù)療效也不盡相同。處理不恰當，往往會產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接診了15例在外院行韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者。現(xiàn)對這些情況進行回顧性總結(jié)，旨在分析其原因，探討其對策，以預防韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
1資料與方法
1.1一般資料
自2002年1月～2006年6月，作者共接診了外院前交叉韌帶重建術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年齡23～45歲，平均32.5歲。韌帶重建方式：單純切開手術(shù)4例，切開重建石膏固定8例，關(guān)節(jié)鏡下重建石膏固定2例，全關(guān)節(jié)鏡下重建1例。韌帶材料：BPTB9例，腘繩肌6例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度30°～90°，平均65.3°。Lysholm評分43～65分，平均49.8分。
1.2手術(shù)方式
本組資料全部采用腰硬麻醉下全關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，無1例切開松解。ACL重建術(shù)后黏連部位多位于髁間窩。鏡下松解重點是清理髁間窩內(nèi)條索樣黏連帶及瘢痕組織。大多情況下因髁間窩填塞，影響鏡下視野，宜先鈍性扇形分離，以形成工作腔隙，仔細分離韌帶周圍瘢痕與黏連帶，直視下將黏連帶及瘢痕組織刨除，注意保護好ACL。正確認識條索樣黏連帶與正常韌帶在鏡下形態(tài)、走形方向等方面的差異，是防止誤刨ACL的關(guān)鍵。鏡下松解與手法扳拿相結(jié)合，扳拿適可而止，避免暴力引起ACL斷裂或伸膝裝置的損傷。
1.3術(shù)后康復
術(shù)后即給予CPM機被動活動膝關(guān)節(jié)，每日2～3次，每次0.5～1h。常規(guī)服用NSAIDS藥物鎮(zhèn)痛，鼓勵床上主動膝關(guān)節(jié)功能康復。麻醉清醒后，允許病人拄拐保護下部分負重活動。
2結(jié)果
2.1膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬產(chǎn)生原因
根據(jù)責任來源，僵硬原因可分為醫(yī)源性因素、病人因素。具體分布見表1。表115例病例僵硬原因資料
2.2治療方式對膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的影響
本組資料中，切開手術(shù)12例，手術(shù)后應用石膏10例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例。具體分布如表2。表215例病例的治療方式統(tǒng)計
2.3膝關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后療效
本組資料全部在關(guān)節(jié)鏡下松解。手術(shù)前后活動度，Lysholm評分明顯改善(P<0．01)，見表3。表315例病例關(guān)節(jié)鏡松解前后療效比較
3討論
3.1前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬原因
韌帶重建術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能有賴于術(shù)中韌帶位點準確定位［2～5］、可靠固定、術(shù)后恰當治療。通過本組資料分析，前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬原因與下列因素有關(guān)：（1）治療措施不恰當。膝關(guān)節(jié)切開重建ACL，術(shù)后石膏固定，不注重或術(shù)后無法進行及時、有效的功能康復，導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外出現(xiàn)黏連，是前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬最常見原因。（2）術(shù)中韌帶骨道定位偏差。操作技術(shù)缺陷，術(shù)中忽視位點標記點正確應用，是引起韌帶位點偏移常見原因。缺乏必要的韌帶重建專用工具，徒手定位，也是導致定位點不準確原因之一。沈灝等［3］報道了194例ACL重建，36例出現(xiàn)定位失誤，其中2例失誤不可挽回。本組15例資料中，3例因定位錯誤導致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。(3)康復訓練不及時或不完善。關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，不論創(chuàng)傷大小，都有關(guān)節(jié)黏連可能。本組15例資料中，2例因康復訓練因素術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬。因此，必須注重術(shù)后早期的功能康復。
3.2術(shù)后僵硬的處理
一旦僵硬形成，如保守治療無效，應盡早考慮手術(shù)松解，首選關(guān)節(jié)鏡下松解。松解時機應恰當，作者認為最好在術(shù)后2～6個月內(nèi)進行。2個月后韌帶與骨已初步愈合［6］，黏連相對較輕，松解容易，對康復影響小，術(shù)后療效肯定。術(shù)中既要兼顧關(guān)節(jié)活動度最大化，又要避免重建的韌帶斷裂。對位點異常病例，如果嚴重影響活動度恢復或發(fā)生斷裂，可考慮同期或Ⅱ期韌帶翻修手術(shù)。本組資料全部在關(guān)節(jié)鏡下進行，12例病程小于6個月，術(shù)后活動度恢復至100°～130°。3例病程大于6個月，其中1例韌帶位點異常，松解過程中韌帶斷裂，Ⅱ期行韌帶翻修。
3.3韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的預防措施及對策
膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后滿意療效的取得，有賴于手術(shù)技術(shù)的正確應用、術(shù)后恰當?shù)闹委熂肮δ苠憻?。通過對本組資料分析，作者體會到避免關(guān)節(jié)僵硬，應注意下列注意事項并采取相應對策。
3.3.1術(shù)中充分暴露及利用定位標記的骨性結(jié)構(gòu)，最好應用專用器械，做到準確定位，為術(shù)后功能康復提供良好的手術(shù)保證。
3.3.2摒棄陳舊的治療措施，轉(zhuǎn)變治療理念。前交叉韌帶重建盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進行，術(shù)后避免應用石膏固定，在不影響韌帶穩(wěn)定性前提下，早期開展功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)內(nèi)黏連的發(fā)生。
3.3.3前交叉韌帶重建術(shù)后警惕關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。一旦關(guān)節(jié)內(nèi)黏連形成，盡早行關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)。如韌帶位點異常影響活動度改善，或發(fā)生韌帶斷裂，可行韌帶翻修或留待Ⅱ期處理。
【參考文獻】
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本組19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其中男7例9膝,女12例16膝,年齡23~75歲,平均年齡(45.0±3.3)歲。診斷為骨性關(guān)節(jié)炎11例,類風濕性關(guān)節(jié)炎5例,骨肉瘤2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,術(shù)后保留后交叉韌帶15例；平均術(shù)后護理(31.6±3.8)d;功能恢復滿意度問卷調(diào)查占89.5%。
2護理
2.1生命體征觀察去枕、平臥、禁食水6h,給予持續(xù)低流量吸氧6h。測血壓、脈搏30min1次,至病情平穩(wěn)后每2小時1次。
2.2患肢傷口的護理觀察傷口有無滲血,如出現(xiàn)大量新鮮滲血,應及時通知醫(yī)生并給予加壓包扎壓迫止血。密切觀察患肢感覺、運動、皮溫、血運情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運動,注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。
2.3疼痛護理術(shù)后分別給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛和使用強效靜脈鎮(zhèn)痛劑。19例中使用靜脈鎮(zhèn)痛泵10例,平均持續(xù)時間(66.0±8.3)h；使用強效靜脈鎮(zhèn)痛劑7例；應用復合鎮(zhèn)痛2例,全部患者參加疼痛問卷調(diào)查,效果滿意。
2.4患肢腫脹護理為預防和控制患肢腫脹,患肢抬高,術(shù)后均采用冰袋冷敷關(guān)節(jié)周圍,持續(xù)4~6d,待腫脹消除后冰敷；術(shù)后切口持續(xù)引流8例,引流量250~850ml,負壓引流9例,引流量300~950ml,關(guān)節(jié)腔沖洗引流2例,估算沖洗引流量(5302±55)ml,操作方法：生理鹽水+慶大霉素500ml關(guān)節(jié)腔沖洗,2次/d,直至沖洗液清涼停止。臨床觀察大部分患者腫脹控制良好。
2.5飲食護理平衡飲食,多進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食,少刺激性食,如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。2.6預防并發(fā)癥19例中無一例下肢靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥；1例誘發(fā)心肌梗死,心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)后及時治療好轉(zhuǎn)；骨肉瘤2例術(shù)后大劑量聯(lián)合有較重的不良反應,進行相應的專業(yè)化療護理。
2.7功能鍛煉
2.7.1心理護理由于術(shù)前行走疼痛或不敢活動,給患者術(shù)后功能鍛煉做成一定的心理障礙,為此,醫(yī)務(wù)人員進行相應的心理護理并貫穿于治療護理的全過程。向患者解釋功能鍛煉的必要性,強調(diào)功能鍛煉是一個循序漸進的過程,緩解患者緊張、害怕心理。解釋、安慰用鼓勵性語言對患者的每一個動作給予耐心的指導和肯定,使患者樹立信心,自覺地進行練習。建議患者之間多交流體會,相互鼓勵。
2.7.2CPM鍛煉根據(jù)患者的狀態(tài),協(xié)助醫(yī)師制定每個患者的CPM鍛煉計劃,一般經(jīng)驗是術(shù)后1d進行股四頭肌鍛煉,1~3d開始在CPM上做膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉,活動范圍從0~45°開始,每天上午2~3h,每天增加10°,持續(xù)鍛煉2周,最后活動范圍平均(110±11)°,所有病例均超過90°。特別提醒的是不可操之過急,以防止切口裂開和肌肉拉傷。2.7.3行走步態(tài)訓練患者于床上訓練結(jié)束后,在醫(yī)護人員的指導下進行支架保護下的離床活動。由于患者在疾病過程中不自覺形成一種代償性異常步態(tài),應指導其自我行為心理糾正結(jié)合對鏡訓練。出院時17例可以扶拐下地活動,2例骨肉瘤患者行走訓練結(jié)果不理想,需要進一步訓練。
2.8出院前康復護理指導
2.8.1教會患者及家屬訓練方法,同時配合全身關(guān)節(jié)的運動,如散步、上下樓梯等,這樣不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉,還可以使全身得到鍛煉,增強體質(zhì)。訓練中避免做劇烈地運動,不做急轉(zhuǎn)或跳躍運動,防止關(guān)節(jié)損傷。遵醫(yī)囑逐漸增加活動量,避免活動過量以防止關(guān)節(jié)腫脹、積液。鍛煉時應避免摔倒,防止發(fā)生外傷。
2.8.2保證營養(yǎng)攝取,預防關(guān)節(jié)感染。如果身體有感染情況,細菌有機會隨血流進入人工關(guān)節(jié)內(nèi),導致炎癥。
2.8.3注意保護關(guān)節(jié),減少關(guān)節(jié)磨損,延長關(guān)節(jié)壽命。
2.8.4訓練活動時以“不過度疲勞”為度。既不能害怕運動,也不要暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲,均應立即停止訓練,并及時就診。
2.8.5術(shù)后1個月門診復查。如有條件應半年到1年再次復診。
3討論
顱腦外傷，在平時發(fā)生率均很高。頭部外傷后，顱骨板障出血，硬腦膜血管以及腦表面或腦實質(zhì)內(nèi)血管出血均可形成顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。隨著血腫不斷擴大可導致腦移位，形成腦疝而累及生命中樞。因此，其致死率或致殘率均很高，應引起人們普遍重視。以往大多數(shù)顱內(nèi)血腫均采取手術(shù)治療，隨著CT在腦外傷臨床診斷中的普遍應用以及對顱內(nèi)血腫認識的加深，對部分顱內(nèi)血腫采取非手術(shù)治療的問題受到了普遍的關(guān)注。從而對如何觀察病情的演變等護理工作提出了更高的要求。我院神經(jīng)外科自2003年1月～2005年2月對78例顱內(nèi)血腫采取了非手術(shù)治療，將護理體會介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組78例，男50例，女28例。年齡1～82歲，平均31歲，其中35歲以下62例占79.49%。
1.2受傷方式及臨床表現(xiàn)打擊傷5例占6.41%，墜落傷18例占23.08%，車禍傷55例占70.51%。主要癥狀：傷后無昏迷者40例占51.28%，嗜睡7例占8.97%，有原發(fā)性昏迷31例占39.74%；昏迷時間5～10min。有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀者64例82.05%，有偏癱者5例6.41%。CT提示22例兒童顱內(nèi)血腫量為1～7ml，成人血腫量為7～15ml。
1.3結(jié)果治愈72例占92.31%，好轉(zhuǎn)（輕殘）6例占7.69%。
2討論
2.1顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療的適應證（1）在觀察過程中，意識一直清醒或原來的意識障礙無進一步加重，在觀察中，意識平穩(wěn)或逐步好轉(zhuǎn)者。（2）頭顱CT檢查，顱內(nèi)血腫量20～30ml以內(nèi)（包括兒童），觀察過程中無進一步擴大者，值得注意的是CT掃描只代表當時的血腫量，應根據(jù)病情變化，及時復查CT，CT檢查距外傷的時間越短，CT所示血腫量的可靠程度越低，因此，單靠CT的血腫量取決手術(shù)與否，而忽視動態(tài)觀察，特別是臨床癥狀的觀察是很危險的。（3）頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm，環(huán)池存在且＞4cm。
2.2隨時做好應急術(shù)前準備顱腦外傷后繼發(fā)顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高致腦受壓，嚴重者須急診手術(shù)治療。由于急性腦受壓往往病情變化很突然，隨時都有手術(shù)的可能，故凡是顱腦外傷急診住院者均按腦外科常規(guī)做好術(shù)前準備，如理發(fā)、備血、出凝血時間的檢查、輸血前準備等，以備應急。
2.3密切觀察意識改變神志狀態(tài)是判斷腦損傷程度最可靠的標志，也是護理的重點觀察項目之一，是判斷治療效果的重要依據(jù)。神志障礙的程度觀察（除意識清醒外），分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。應做好每班床頭交接，嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)意識障礙逐漸加重，并伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應遲鈍以至消失，以及一側(cè)肢體活動減少，在錐體束征即提示有急性腦受壓的出現(xiàn)，需立即報告醫(yī)生行頭顱CT復查，并根據(jù)CT提示結(jié)果做相應的處理。而對兒童觀察更要細致，由于兒童在顱腦損傷后，常有一段很長時間的嗜睡，而且較成人更易發(fā)生嘔吐、抽搐，對于出現(xiàn)這類癥狀的患者，更應嚴密觀察意識有無進一步加重，并結(jié)合生命體征的變化來區(qū)別是原發(fā)性腦挫傷所致的反應，還是顱內(nèi)血腫的癥狀。不管成人或兒童觀察中應結(jié)合原發(fā)性腦損傷的輕重程度來判斷意識的變化。在意識觀察的同時，還應注意一些精神癥狀的變化，有時性格改變，某些精神狀態(tài)也是顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。觀察患者動作情況，包括四肢的自主活動，對疼痛的反應，吞咽動作，飲水有無嗆咳，排尿是否從會用便器發(fā)展到尿失禁，嘔吐從主動轉(zhuǎn)頭到不能自我控制等。從上述的這些顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)中來判斷患者有無顱內(nèi)血腫繼續(xù)擴大以免到了晚期腦疝再處理，那時即使手術(shù)效果也很差。
2.4觀察顱內(nèi)高壓的其他臨床癥狀觀察內(nèi)容主要包括：（1）頭痛性質(zhì)，惡心、嘔吐次數(shù)及性質(zhì)；（2）生命體征是否有二慢一高表現(xiàn)（即心跳慢、呼吸慢、血壓高）。病例41歲腦外傷患者晚間8∶00生命體征瞳孔均無明顯改變，30min后患者出現(xiàn)脈搏從原來84次/min降至40次/min，呼吸從原來24次/min降至20次/min，血壓從原來90/60mmHg升高到130/85mmHg，護士發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，立即給予靜滴20%甘露醇，同時急診頭顱CT檢查，提示為嚴重腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，經(jīng)以上緊急處理贏得搶救時間，患者轉(zhuǎn)危為安。生命體征觀察與判斷，把顱內(nèi)血腫所致呼吸、脈搏、血壓的改變規(guī)律如下表1所示。在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血壓、脈搏、呼吸三項中兩項或一項的變化比較多見。
表1顱內(nèi)血腫致呼吸、脈搏、血壓改變的規(guī)律（略）
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護理
首先了解術(shù)中情況，如病變大致性質(zhì)、麻醉方式、手術(shù)切除范圍、術(shù)中出血量以及輸入液體的質(zhì)和量。
2.1術(shù)后觀察與護理手術(shù)后6h內(nèi)，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術(shù)，創(chuàng)面大、創(chuàng)腔滲液多，能夠及時引流，以免引起繼發(fā)感染導致膈下膿腫，護理要點：（1）保持通暢，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)負壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，如每小時超過200ml，且引流管溫暖或者8h超過400ml，應高度懷疑有活動性出血可能；（3）雙套管內(nèi)管接負壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內(nèi)套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無菌條件下更換內(nèi)套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無陽性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬u，每日更換，根據(jù)引流量的多少進行倒立沖洗次數(shù)，每個班次可進行倒立沖洗1～2次。
手術(shù)后6～24h，清醒時取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導患者上肢―肘關(guān)節(jié)―肩關(guān)節(jié)屈伸運動及下肢趾端―足趾―踝關(guān)節(jié)―膝關(guān)節(jié)―髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻、外翻運動。每日4次，每次10遍。術(shù)后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動量，并增加活動項目，取半臥位，增加擴胸運動，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協(xié)助翻身，輕叩背部每2h1次。術(shù)后第2天（48～72h）指導患者主動活動四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無法下床活動，應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數(shù)，直至通氣。這種方法對于其他如胃、膽管、胰手術(shù)都可以采用，對促進腸蠕動，早日通氣，預防腸粘連有很好療效。術(shù)后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動活動四肢、頭頸部關(guān)節(jié)和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習下床活動應從床邊站立開始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌抬高，呼吸運動受限，患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時給予翻身，輕叩背部，指導患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵將痰咳出。
2.3心理護理由于手術(shù)切口與引流管的摩擦可產(chǎn)生疼痛，對患者肉體上造成痛苦，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，并觀察記錄用藥效果，可根據(jù)患者心理、文化素質(zhì)進行心理疏導，給予精神安慰，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？人?、深呼吸用手按壓切口，妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。
2.4飲食護理一般禁食3天，腸蠕動恢復后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營養(yǎng)狀況較差，應給予營養(yǎng)支持，患者能進食時，指導患者選擇一些高熱量、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時測量患者體重，以了解營養(yǎng)狀況。
2.5清潔護理因引流管、保留導尿、營養(yǎng)不良及痰液過多可以成為感染的潛在危險，應加強皮膚護理，每日用溫水擦洗全身數(shù)次，保持口腔及會清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號服一次。禁食期間加強口腔護理。換藥、治療、護理時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無陽性體征，引流量＜5ml時，及時拔除引流管，以預防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預防和控制感染發(fā)生，密切觀察術(shù)后5天內(nèi)體征：有無出血點、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監(jiān)測患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據(jù)。
3康復護理
患者因肝葉切除，應密切觀察意識狀態(tài)，有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)和其他營養(yǎng)的平衡。臥床休息避免劇烈運動，術(shù)前清潔腸道，可以減少血氨的來源，消除術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病的部分因素，術(shù)后間歇給氧3～4天，以保護肝細胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數(shù)肝葉切除術(shù)后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創(chuàng)面的局部感染，導致繼發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)后亦可引起消化道出血，應嚴密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質(zhì)，必要時做隱血試驗。
關(guān)鍵詞：骨折術(shù)后；恢復期；中醫(yī)護理；體會
一、臨床資料
1.1病例資料本組426例患者，均為住院患者，其中男285例，女141例；年齡3～88歲，平均年齡45歲；上肢骨折198例，下肢骨折219例，骨盆骨折7例，脊髓損傷2例，單純合并多處骨折228例，多發(fā)性粉碎性骨折384例。住院時間13～62d，平均24d。
1.2治療方法骨折復位固定手術(shù)術(shù)后盡早功能鍛煉；加強情志疏導；結(jié)合理療、針灸、中藥內(nèi)服、抗生素預防感染及并發(fā)癥的發(fā)生。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，加強中西醫(yī)結(jié)合護理。
二、護理體會
2.1情志護理《內(nèi)經(jīng)》描述情志反應，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等是人體正常的精神活動，而且從整體觀念出發(fā)，認為精神活動與五臟功能正常與否密切相關(guān)，機體健全臟腑功能活動正常精氣充盛，是保持精神情志活動正常進行的基本條件。《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，并歸納出諸如怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎等，情志太過易傷相應臟腑的規(guī)律。情志太過或不及均可成為致病因素。骨折患者由于突然失去生活自理能力加之治療時間長，有的患者害怕終生殘疾等，對今后工作生活顧慮重重，易產(chǎn)生憂慮、悲觀、失望甚至厭世等多種心理狀態(tài)。護士應經(jīng)常巡視病房，主動關(guān)心患者并建立良好的護患關(guān)系，及時掌握患者的情志變化，積極地耐心地開導患者，向其說明情志的好壞與疾病康復的關(guān)系，使他們消除各種不良情緒，配合治療，以利于早日康復。
骨折發(fā)生后，由于疼痛、活動受限，常臥床不起，生活不能自理，因此患者的思想壓力大，精神負擔重。護士應善于觀察疏導、細致、耐心護理，以增進患者的安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。對老年患者和兒童，除盡量了解他們的心理狀態(tài)和特殊需求外，還應征得家屬支持，醫(yī)護、患者、家屬三方面配合，創(chuàng)造一個良好的康復環(huán)境?；颊咦≡簳r間久，陪護人員是他們密切接觸的人，陪護的一言一行均直接影響到患者的情緒。因此，也要把情志致病和治病的知識向陪護講明白、講清楚，使他們在做好護理的同時，及時全面了解患者的情志變化，做到體貼、關(guān)懷、安撫和照顧，使患者思想放松，了解病情，減輕心理壓力，充分建立治病的信心和決心，配合醫(yī)生積極治療，相信自己通過治療完全可恢復健康。做到醫(yī)、護、陪三者聯(lián)為一體，共同做好患者的情志護理。
2.2飲食護理骨科病人一般病程較長，骨折后由于傷后氣血失和，骨折組織的修復需要充足的營養(yǎng)，中醫(yī)素來有“食治勝于藥治，藥補不如食補”之說，故疾病的調(diào)護重在飲食的調(diào)護。在飲食調(diào)護過程中，應根據(jù)三因制宜原則，通過八綱辨證，采取不同的調(diào)護方式選擇氣味相宜的食物予以調(diào)養(yǎng)，使氣血旺盛，四肢百骸筋骨皮毛得以濡養(yǎng)。中醫(yī)認為腎藏精、主骨，生髓，骨的生長、修復均依賴腎精滋養(yǎng)和腎陽推動。故以補腎精的食物為主，用枸杞核桃仁、肉桂等煮粥、燉鱉。氣血虛加入適量黃精、黃芪、當歸以調(diào)補氣血。對肝陰虛以養(yǎng)肝滋水涵木為主，可進食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。另外注意患者脾胃功能強弱,在不影響病情的基礎(chǔ)上，尊重病人的飲食習慣及嗜好，靈活運用，以強筋壯骨，補養(yǎng)氣血促進骨折愈合。
2.3合并癥的護理術(shù)后患者因短期內(nèi)不能下床，生活不能自理，護士除了做好一般生活護理預防褥瘡外，還需注意觀察患肢末梢血運，足背動脈搏動，皮膚溫度、感覺、運動、疼痛等情況，注意有無神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，及時采取相應的護理措施。同時注意原有疾病的護理，如心臟病、高血壓病、糖尿病等。護士應對根據(jù)患者的病情，年齡制定訓練計劃，做好飲食宣教及管理。
2.4輔助療法的護理在康復鍛煉同時，中西醫(yī)結(jié)合用藥活血化瘀，另對部分患者配合紅外線照射、熱水浸浴、低頻磁場、低中頻電流刺激等理療方法，結(jié)合針灸、推拿等傳統(tǒng)治療手法，增加局部血液循環(huán)和代謝，有利于血腫吸收和骨痂形成。中西醫(yī)結(jié)合治療與康復鍛煉相輔相成，能達到筋骨并重，促進骨折愈合和康復的目的。:
2.5功能鍛煉的護理功能鍛煉古稱導引，強調(diào)調(diào)神與調(diào)息，運用肢體運動與意、氣結(jié)合的方法來防治皮肉、筋骨、氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)的傷病，達到骨折后的康復。功能鍛煉既是治療的目的，又是中醫(yī)療法的治療手段。對骨折術(shù)后恢復尤為重要。及時恰當?shù)墓δ苠憻?，不僅可以防止肌肉萎縮，滑膜粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，使骨折端得到有益于加速愈合的間斷性生理應力，促進骨折修復。同時功能鍛煉對血運有較大影響，可以益氣活血，舒筋活絡(luò)，促進肢體功能恢復。功能鍛煉要根據(jù)現(xiàn)有功能水平及組織情況決定。從少至多，從易至難，從靜止姿勢的靜力練習到運動中的練習，室內(nèi)和室外相結(jié)合的原則。
在整個骨折治療的過程中，護士必須掌握功能鍛煉的方法及注意事項，并根據(jù)骨折的部位、類型，骨折整復后繼續(xù)指導病人正確積極地進行功能鍛煉，以促進骨折的愈合，預防肌肉萎縮及肢體畸形，保持肢體及關(guān)節(jié)活動的正常功能。在進行肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉前應把功能鍛煉的意義及注意事項告知患者及家屬，解除其思想顧慮，充分調(diào)動其主觀能動性，克服患者怕痛，怕丟人的思想和消除家屬怕活動后會加重病情的誤解。使其自覺地進行功能鍛煉。在患者生活完全不能自理的情況下，護理人員應在床上給患者做強化訓練，活動時范圍宜小，力量宜輕，達到各關(guān)節(jié)和肌群都活動即可。操作時手法要輕、柔、穩(wěn)，要有節(jié)律，并根據(jù)各部位、關(guān)節(jié)的功能特點進行功能鍛煉。觀察防止發(fā)生意外，經(jīng)過治療與護理，當患者肢體出現(xiàn)自如運動時，可由患者自己練習，護士在旁指導，督促患者作好床上活動?？傊δ艿腻憻捯欢ㄒ志?、耐心，才能達到理想的效果。鍛煉程度與恢復效果有明顯關(guān)系鍛煉愈好效果愈佳。
三、小結(jié)
骨傷科的康復護理是目前臨床研究和探討的主要課題。通過對骨折患者的護理，使我認識到，骨折除及時進行手術(shù)治療外，良好的康復護理是提高療效、改善預后的重要保證，術(shù)后護理關(guān)系著手術(shù)治療效果的成敗。三分治療七分護理，更進一步提高了病人的生存生活質(zhì)量。因此，護理人員在護理骨折患者時不僅需要觀察患者的軀體征象，同時指導患者根據(jù)病情辨證用餐，做好情志護理，加強各個方面功能鍛煉，最主要的是要突出“早”和“量力而行”及正確對待的方法。必要時可邀請心理醫(yī)生會診，提高骨折患者對治療康復護理的依從性，也是骨折術(shù)后患者得以早日康復的重要措施。
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1.1臨床資料總結(jié)我科2004年2月～2008年10月收治的慢性化膿性中耳炎術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱的11例患者，男5例,女6例;年齡22～61歲,平均38.5歲。術(shù)前均無面癱史，乳突CT檢查面神經(jīng)管無異常。進行常規(guī)全麻下中耳手術(shù)，10例為改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)，1例行乳突根治術(shù)；均探查面神經(jīng)骨管并充分磨低面神經(jīng)嵴。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有5例面神經(jīng)管骨質(zhì)有破壞，均在水平段，面神經(jīng)部分暴露，但鞘膜完整，無水腫。面神經(jīng)管無明顯病變的有6例。術(shù)中剪斷鼓索神經(jīng)3例。全部病例術(shù)程順利，術(shù)中面神經(jīng)無明顯損傷，手術(shù)當天無面癱。術(shù)后靜脈應用抗菌素1周，術(shù)腔常規(guī)給予明膠海綿和碘仿紗填塞2周。全部患者面癱發(fā)生于術(shù)后第1～20d,平均4.3d,其中有8例發(fā)生于術(shù)腔填塞物抽出前,3例發(fā)生于術(shù)腔填塞物抽出后，均為不完全性面癱，面神經(jīng)功能評分為(House-Brackmann分級)Ⅱ～Ⅳ級。
1.2方法發(fā)現(xiàn)面癱后，立即取出術(shù)腔填塞紗條,清理明膠海綿，每日換藥1次，術(shù)耳每天滴含糖皮質(zhì)激素的抗菌素滴耳液。遵醫(yī)囑給予靜脈應用糖皮質(zhì)激素、抗菌素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等綜合治療,持續(xù)7～14d。持續(xù)觀察面癱的程度和發(fā)展，同時做好患者的心理護理，局部傷口、眼部的護理以及面肌康復訓練和出院健康指導。
2結(jié)果
經(jīng)綜合治療和有效的護理措施,面癱于2周內(nèi)完全恢復者8例，2個月內(nèi)完全恢復者3例。隨訪半年以上未見面癱復發(fā)，術(shù)腔干結(jié)，無后遺癥。
3護理
3.1術(shù)后觀察全麻中耳乳突術(shù)后除觀察基礎(chǔ)生命體征外,應密切觀察患者有無出現(xiàn)面癱的體征，以及出現(xiàn)體征的程度和發(fā)展情況。若術(shù)前無面癱,術(shù)后出現(xiàn)面癱,應及時向手術(shù)醫(yī)生匯報,手術(shù)者可以分析出現(xiàn)面癱的原因,及時給予處理。
3.2面癱護理
3.2.1心理護理術(shù)前配合醫(yī)生向患者及家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)的方法以及術(shù)后發(fā)生面癱的可能性及原因，并告之患者，面癱是暫時性的，術(shù)后積極配合治療，有利于面癱的恢復。術(shù)后給予患者精神上的安慰和鼓勵，生活上給予關(guān)心和照顧，另外還要重視發(fā)揮家屬及親友在維持病人最佳心境中的作用，使其有一個關(guān)心、體貼的家庭環(huán)境，使患者感到溫暖，減輕精神負擔，消除自卑感和緊張情緒，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療，促進康復。
3.2.2傷口護理注意觀察切口局部及耳郭有無滲血、滲液、紅、腫、熱、痛，敷料是否清潔，根據(jù)傷口情況每日或隔日換藥，保持傷口清潔干燥，防止感染。指導患者采取健側(cè)臥位，防止傷口受壓。3.2.3眼部護理保持病室環(huán)境安靜、整潔，光線適宜，避免強光刺激眼球。每天使用人工淚液和抗生素滴眼液滴眼,3次/日,保持眼球濕潤；睡前用金霉素眼膏涂眼及消毒紗布包眼保護角膜。
3.2.4面肌功能康復指導指導患者以熱毛巾敷面部及行環(huán)形臉部按摩，按照健側(cè)運動方向按摩患側(cè),用力輕柔、適度、持續(xù),每日早晚各進行1次，促進局部血液循環(huán)及功能的恢復，必要時給予理療。自行對鏡子做皺額、閉眼、吹口哨、示齒等動作，運動時按節(jié)奏進行，每個動作做2～3個八拍，3次/d，促進肌肉張力的恢復。
3.2.5出院指導保持手術(shù)耳的清潔干燥，防止污水進入術(shù)腔，防止感染，3個月內(nèi)避免長時間術(shù)耳正對風吹拂。對未完全康復的患者，要指導患者繼續(xù)進行面肌功能自我康復訓練，自我觀察面癱的發(fā)展程度和恢復情況，定期回院復診。
4討論
遲發(fā)性面癱一般在中耳乳突術(shù)后幾小時、幾天或十幾天出現(xiàn),不能以手術(shù)損傷來解釋。其發(fā)生原因多數(shù)不能明確，可能與面神經(jīng)骨管缺損或破壞、鼓索神經(jīng)過度牽拉引起面神經(jīng)逆行性水腫、術(shù)腔填塞物過緊壓迫面神經(jīng)或病毒感染等有關(guān)，與手術(shù)中使用的器械及手術(shù)技巧等也有密切關(guān)系。根據(jù)本組病例分析，其發(fā)病原因可能是由于面神經(jīng)骨管破壞、術(shù)腔填塞物過緊壓迫的面神經(jīng)或碘仿過敏、術(shù)中熱損傷等。根據(jù)其可能的發(fā)病原因，盡早取出了耳內(nèi)填塞物,減少壓迫;全身及局部應用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素;應用血管擴張劑及營養(yǎng)神經(jīng)制劑，適當?shù)奈锢碇委煹染C合保守治療方法，全部病例得以康復。因此,在中耳乳突術(shù)后需密切觀察有無發(fā)生面癱，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。同時對患者采取針對性、有效的護理措施，加強心理護理，消除其自卑感和緊張情緒，使其積極配合治療及護理，能使面癱恢復良好。
參考文獻
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