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通訊作者：彭燕
【摘要】 目的 探討早期慢性阻塞性肺病患者肺功能檢測的臨床價值。方法 回顧行分析近年來筆者所在醫(yī)院收治的72例慢性阻塞性肺病患者臨床資料，分析肺功能檢測情況，并對治療前后肺功能變化進行比較。結果 治療后72例患者的各項肺功能指標均出現(xiàn)不同改善， FEV1、FEV1占預計值、FEG50、MMEF在治療前后的比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
【關鍵詞】 肺功能； 慢性阻塞性肺病； 檢測
慢性阻塞性肺疾病（Chronic objective pulmonary disease，COPD）病情呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關［1］。COPD主要累及肺臟，但也可引起肺外不良效應，患病率和病死率均較高。本文收集了本院72例早期COPD患者，并進行分析，報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選擇2008年2月～2010年5月在筆者所在科室治療的早期COPD患者72例，所有病例均處于臨床急性發(fā)作期。病史、臨床表現(xiàn)、胸片不典型，通過肺功能檢查符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。患者均有氣促、咳嗽、咯痰，肺內可聞及濕音和（或）干音，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定COPD的診斷標準，其中，男42例，女30例，年齡51～76歲，平均（58.3±11.2）歲；排除標準：發(fā)生呼吸、心跳驟停，或并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、休克的患者。
1.2 治療方法 常規(guī)行吸氧、抗感染、平喘、解痙、祛痰等對癥療法，如應用口服緩釋茶堿和沙丁胺醇定量吸入劑（一種β-腎上腺素能受體激動劑）等支氣管擴張劑，緩解甚至消除平滑肌痙攣，據(jù)情況加用皮質激素類氣霧劑定量吸入緩解氣道炎癥癥狀。
1.3 觀察指標 每例患者均于治療前及治療癥狀緩解約5～10 d后分別進行肺功能測定［2］。
1.4 肺功能指標檢查方法 采用德國JEAGER公司生產的肺功能檢測儀對全部受檢者進行肺功能測定，檢測時，受檢者取坐位，常規(guī)測定肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣中期流速（MMEF）、肺活量55%時的最大流速（FEF50）等指標。
1.5 統(tǒng)計方法 計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）來表示，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，采用配對t檢驗對組內治療前后的均數(shù)進行比較，α0.05。
2 結果
治療后FEV1、FEV1占預計值、FEG50、MMEF在治療前后的比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
表1 治療前后患者肺功能FEV1、FVC、FEF75、MMEF占預計值等指標變化比較（x±s）
注：與治療前比較，*P
3 討論
慢性阻塞性肺疾病的主要特征是氣流受限不完全可逆，且呈進行性的發(fā)展。COPD患者因氣流受限，通氣受阻，呼吸肌為克服增加的阻力而做功增加，易造成呼吸肌疲勞，進一步引起COPD患者肺通氣功能障礙，甚至發(fā)展為心肺功能衰竭、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥，導致死亡［3］。但早期病例經積極合理的治療，可部分逆轉氣流受阻情況、大大延緩病情的進展。由于早期患者病史、癥狀、體征常不典型，胸片敏感性差，診斷困難；肺功能測定對確定氣流受限有重要意義，是客觀的檢測氣流受限的敏感指標，MMEF下降是小氣道氣流受阻的敏感指標、早期COPD的表現(xiàn)之一，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比
COPD急性加重期，首先要明確誘發(fā)COPD加重因素，對癥使用支氣管舒張藥、糖皮質激素、抗生素、祛痰藥、低流量吸氧等療法；本組觀察的72名早期COPD患者，在治療后肺功能均發(fā)生顯著改善，測得的肺功能指標FEV1、FEV1占預計值、FEG50、MMEFJI較治療前顯著改善（P
綜上所述，COPD為慢性進行性發(fā)展，早期無任何典型癥狀，通過肺功能測定檢查氣流受阻情況，可做到早期檢測、早發(fā)現(xiàn)、早治療、延緩病情發(fā)展。
參 考 文 獻
［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-459.
［2］ 張鋒英，杭晶卿，李曉峰，等.未診斷呼吸系疾患者群中慢性阻塞性肺疾病患病率調查.臨床肺科雜志，2007，12（11）：1174-1180
關鍵詞：血液凈化;急性左心衰;慢性腎功能不全;效果
急性左心衰是由于患者在短時間內心排血量迅速下降所引起的疾病，易引發(fā)急性肺水腫，嚴重者可導致昏迷、心源性休克，甚至死亡[1]。在臨床急診工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)急性左心衰患者均伴有慢性腎功能不全等并發(fā)癥，而常規(guī)對癥治療的療效并不理想，患者腎功能得不到及時改善，最終出現(xiàn)腎衰竭，危及患者生命，因此，采取有效方法治療急性左心衰合并慢性腎功能不全患者的意義重大[2]。本研究主要討論了血液凈化治療在急性左心衰合并慢性腎功能不全中的應用效果，選取2013年1月～2014年12月我院收治的28例急性左心衰合并慢性腎功能不全患者為研究對象，對其治療效果進行分析。下面將本組研究進行詳盡匯報：
1 一般資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月～2014年12月我院共收治28例急性左心衰合并慢性腎功能不全患者，其中男18例，女10例;年齡55～85歲，平均年齡71.4±4.6歲;疾病類型：高血壓腎病8例、腎病綜合癥9例、糖尿病腎病11例;所有患者診斷均符合急性心力衰竭與慢性腎功能不全診斷標準[3]，心功能分級為IV級。
1.2 方法
我院28例患者均采用血液凈化治療：（1）使用設備ACH-10連續(xù)血液凈化治療儀，AV-600型血濾器，在股靜脈或頸內靜脈置入益心達12F單針雙腔管，采用床旁連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）的治療模式。（2）使用碳酸鹽平衡液置換液，終濃度為CI-106.4mmol/L、Na+135.4 mmol/L、HCO3-32.9 mmol/L、K+4.5 mmol/L，根據(jù)患者的實際情況，適當調整電解質濃度，置換液流速為每小時3.0L，采用前稀釋法輸入，血流速控制在150～200ml/min，每次治療12～24h，持續(xù)治療1～3次。（3）患者心衰癥狀緩解后，若腎功能無改善，可每日或隔日進行血液凈化治療，直到患者腎功能改善或一般情況好轉后則停止治療。
1.3 觀察指標
觀察我院28例患者治療前后的尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、左心射血分數(shù)（LVEF）、肺動脈楔嵌壓（PAWP）、腦鈉肽（BNP）等指標變化情況，治療后的治療效果（患者治療1次后，肺部喘鳴音及音消失，臨床癥狀得到緩解為顯效;患者治療1次后，肺部喘鳴音及音基本消失，臨床癥狀明顯緩解為有效;患者治療1次后，肺部喘鳴音及音無明顯消失或加重，臨床癥狀未得到緩解為無效;總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%）等。
1.4 數(shù)據(jù)處理
初步錄入數(shù)據(jù)時要保證數(shù)據(jù)的科學、真實性。將數(shù)據(jù)輸入EXCEL（2010版）進行邏輯校對并分析，得出清潔數(shù)據(jù)后經SPSS14.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，以x±s表示計量資料，進行t檢驗，以頻數(shù)（%）表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗，結果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 我院28例患者治療前后BUN、SCr、LVEF、PAWP、BNP等指標變化情況對比分析，所有患者治療后BUN、SCr、PAWP、BNP等指標均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;所有患者治療后LVEF指標顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1.
表1 所有患者治療前后各指標變化情況對比
注：所有患者治療前后各指標變化情況對比，P<0.05。
2.2 我院28例患者治療后的治療效果分析，所有患者治療后的治療總有效率為96.4%。見表2.
表2 所有患者治療效果分析
3 討論
慢性腎功能不全是急性左心衰常見的并發(fā)癥之一，主要由尿毒癥性心肌病變、貧血、高血壓、鈉潴留等疾病引起[4]。急性左心衰患者因機體內環(huán)境紊亂及血流動力學不穩(wěn)定，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增多，導致心輸出量增加、心率增快、后負荷加重、血壓升高、外周血管收縮、尿量及腎血管血流量減少，最終出現(xiàn)腎功能不全[5]。在臨床常規(guī)治療急性左心衰合并慢性腎功能不全中，主要是針對急性肺水腫進行治療，包括鎮(zhèn)靜、給氧、利尿強心、解除支氣管痙攣、降壓等，但治療效果不佳，且預后較差。隨著我國醫(yī)療技術的不斷進步，血液凈化技術已應用于急性左心衰合并慢性腎功能不全的搶救治療，療效顯著。
血液凈化治療是指用人工方法將血液中外源性或內源性的有害物質消除，達到解除臨床病癥致病原因的目的。此方法可在短期內清除患者體內尿素氮、肌酐等多余病毒及多余水份，調整電解質、酸堿的平衡，利于患者原發(fā)病的治療[6]。本研究采用血液凈化治療28例急性左心衰合并慢性腎功能不全患者，治療后BUN、SCr、PAWP、BNP等指標均顯著低于治療前，治療后LVEF指標顯著高于治療前，LVEF指標越高則心功能損害越小，說明治療后患者心腎功能得到明顯改善;所有患者治療后的治療總有效率為96.4%，說明療效顯著。
綜上所述，采用血液凈化治療急性左心衰合并慢性腎功能不全患者，可改善其心腎功能，提高治療總有效率，且安全可靠，利于患者康復，在臨床上具有較高的應用價值。
參考文獻：
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【關鍵詞】帕立骨化醇；慢性腎??；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathroidism ，SHPT）是慢性腎功能衰竭（chronic kidney disease，CKD）最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生機制與活性維生素D減少、鈣磷代謝紊亂有密切關系[1]，是腎性骨病、CKD合并心血管疾?。╟ardiovascular disease ，CVD）的重要病因[2] ；可促使尿毒癥患者病情惡化直至死亡。“慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南”（K/DOQI）指出：“當GRF持續(xù)3個月少于60 ml.min-1.1.73m?-1時，患者進展為嚴重腎功能障礙的危險性增加。終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）即K/DOQI 5期，通常需要進行腎移植或者血液透析（hemodialysis，HD）”。幾乎所有HD患者均并發(fā)了不同程度的SHPT，有的甚至出現(xiàn)在CKD早期；全世界已有300萬以上CKD患者繼發(fā)SHPT，而SHPT影響了30萬以上HD患者[3]。即使在腎移植患者中，25%的患者在1年之后，血漿PTH水平開始增加，約5%的患者需要進行甲狀旁腺切除術[4]。因此，控制SHPT對降低CKD患者死亡率，提高生存質量至關重要。
1，25-二羥維生素D3為維生素D3的活性形式，是腎臟分泌的具有調節(jié)鈣磷代謝、抗炎、免疫調節(jié)、抗凋亡、抗氧化等作用的激素[5]?；钚跃S生素D主要和維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）結合后行使生理功能。 VDR廣泛分布于人體，包括甲狀腺、骨、腎、心血管系統(tǒng)等[6]。VDR可分為兩大類：核受體（nVDR）和膜受體（mVDR）。 1.25-（OH）2D3與nVDR結合后激活后者與視黃醛X受體（RXR）異二聚化。nVDR- RXR異二聚體隨后與維生素D反應基因結合，引起啟動子發(fā)生構象改變，從而影響基因表達[7]。CKD 3期病人普遍存在著維生素D缺乏和VDR的激活受限，甚至在腎小球率過濾（GRF）下降并不明顯的階段[5]。最近一項對病程≥18年的CKD3-5期患者的前瞻性臨床觀察指出： 3期、4期CKD病人血漿中活性維生素D在接受VRD激活劑治療前分別為（23.6 ±2.8）pg/ml、（16.7 ±1.9）pg/ml。治療后分別為（35.4 ±4.9）pg/ml、（22.5 ±1.4）pg/ml，而血漿PTH則分別從（154.1 ±18.5）pg/ml、（164.8 ±29.3）pg/ml下降至（130.5 ±19.1）pg/ml、（139.7 ±18.6）pg/ml[8]。Michigan兒童醫(yī)院對57例（其中男童40例，平均年齡10.6歲）患兒的回顧性分析亦得到相似的結論 [9] 。補充維生素D或VDR激活劑是對于CKD患者來說是必要的。
早在1973年，LEO公司人工合成了世界上第一種VDR激活劑骨化三醇（calcitrol ），因其能夠阻止甲狀旁腺細胞的生長并能夠減少PTH的合成，有效降低血清中PTH的濃度，從而被廣泛用于臨床。幾項對照研究均提示骨化三醇改善了HD患者的生存率、提高了該類患者的生存質量：美國對51 037例HD患者的研究提示了接受骨化三醇治療的患者其死亡率較未接受該治療的患者低20%。 Csaba 和他的研究小組對258名患者接受口服骨化三醇治療的患者（0.25 to 0.5） ?g/日和242名未接受該藥物治療的3期、4期CKD，患者進行了為期2.1年的隨訪后指出：服用骨化三醇的患者死亡率和透析率均明顯低于對照組（P
帕立骨化醇（paricalcitol）是Abott公司開發(fā)的（商品名為Zemplar）的選擇性的VDR激活劑，常規(guī)劑量的該藥物具有相對的選擇性。Markin KJ等在一項多中心對照臨床3期臨床試驗后報道其觀察的HD繼發(fā)SHPT的病例在接受治療前的血清PTH均大于400pg/ml，免疫反應性甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）為（785 ±66 ）pg/ml，在接受了為期12周的每周3次，起始劑量為0.04 ug/kg，嗣后每兩周增加0.04 ug/kg，直至 0.24ug/kg。治療后，患者的iPTH下降了近50%，為（370 ±73）pg/ml，血鈣水平輕微增加，但仍保持在正常范圍（治療前為9.24 mg/dl±0.12mg/dl，治療后為9.56 mg/dl±0.15 mg/dl），而血漿堿性磷酸酶水平從治療前的（148±23）U/L降至（101±14）U/L（P均
科研人員對帕立骨化醇和骨化三醇的療效進行了廣泛的比較。在對67 399例HD病人（其中接受靜脈注射帕立骨化醇29 021，靜脈注射骨化三醇38 378例）進行了36個月的研究后發(fā)現(xiàn)接受帕立骨化醇治療的患者的死亡率比接受骨化三醇患者的死亡率減少了36%左右。Dobrez等進行了一項11 443例的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)：接受帕立骨化醇治療的患者的住院率亦較接受骨化三醇治療的患者低14%左右。Abdul Gafor AH和他的團隊進行了為期一年的前瞻性研究：把25名CKD患者隨機分為兩組，第1組13名在每次透析治療的同時接受接受靜脈注射帕立骨化醇的治療（0.04 ug/kg），另一組患者在每次透析的同時接受靜脈注射骨化三醇（0.01 ug/kg），他發(fā)現(xiàn)接帕立骨化醇治療的患者的血鈣水平并無明顯增加，患者血漿中的iPTH明顯減少（P=0.03），而接受靜脈骨化三醇治療的患者血漿中的iPTH無明顯減少。此外，Llach等對既往接受靜脈注射治療的，已出現(xiàn)骨化三醇抵抗的HD患者予以長期開放前瞻研究，發(fā)現(xiàn)其改用帕立骨化醇后，體內PTH在2個月后開始下降，多數(shù)患者于16個月后恢復正常。因此，帕立骨化醇仍可用于出現(xiàn)骨化三醇抵抗的患者中。
目前，大多數(shù)觀點認為帕立骨化醇治療CKD、SHPT的效果優(yōu)于骨化三醇，但單純就降低血漿PTH而言，骨化三醇的作用強于帕立骨化醇。因此，帕立骨化醇的用量一般約為骨化三醇的4倍。雖然帕立骨化醇已成為西方國家治療CKD以及SHPT等并發(fā)疾病的一線藥物，但國際上對帕立骨化醇的最佳用藥劑量尚無統(tǒng)一的定論。最初帕立骨化醇只能通過靜脈給藥，現(xiàn)在已有口服膠囊制劑。就靜脈注射帕里骨化醇而言，普遍認為0.04 ug/kg可有效控制SHPT，但還需要進一步大規(guī)模的臨床觀察。
值得一提的是昂貴的治療費用也制約了醫(yī)生對患者用藥的選擇。Joy MS在2007年指出，即使患者口服非專利的帕立骨化醇，費用也可高達每周88.9美元（4 623美元/年），靜脈注射骨化三醇則高達每人每周278.46美元（14 480美元/年），而口服非專利的骨化三醇僅每周8.4美元（437美元/年）[11]。但Nuijten、Andress DL等則提出了相反的觀點。他們認為：雖然帕里骨化醇的價格高于骨化三醇，但該藥物在延長患者壽命（平均延長CKD患者壽命0.47年）、減少住院率和透析率上明顯優(yōu)于骨化三醇，可直接為患者節(jié)約1941美元。如果在CKD早期即服用帕里骨化醇，可明顯提高CKD患者的生存質量。從社會經濟效應來說，可為降低3.5%的醫(yī)療支出，高達2528美元。
綜上所述，選擇性維生素D受體激活劑帕立骨化醇對CKD及其并發(fā)癥如SHPT的防治中有重要的作用，其療效優(yōu)于非選擇性維生素D受體激活劑骨化三醇；該藥物不僅能降低患者的死亡率，提高其生存質量，甚至能降低CKD患者的醫(yī)療支出。
參考文獻：
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關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者
項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。
項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。
1具體做法
1.1健全網(wǎng)絡,加強檔案管理硬件建設
要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構,各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防?？?全市共建289個社區(qū)健康服務中心。
在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構為樞紐,社區(qū)健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。
1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用
為了落實各單位項目檔案管理的人員和經費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。
表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案
項目名稱
深圳市HIV感染者結核病控制項目
深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目
深圳市學校結核病控制項目
深圳市結核病控制項目
第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目
深圳市耐藥結核病控制項目
深圳市流動人員結核病控制項目
深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目
深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目
深圳市公共服務場所高危人群干預項目
深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目
深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目
深圳市社區(qū)中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目
深圳市實施子宮頸癌早診早治項目
深圳市傷害監(jiān)測項目
深圳市性病規(guī)范化實驗室建設與質量控制
1.3導入項目管理經驗,促進項目檔案規(guī)范化
根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。
結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區(qū)組織機構、各級政府經費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內容、各級結核病防機構工作計劃和總結。
“結核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。
性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。
慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設計、印制的“口腔保健知識問卷調查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結果的準確性和權威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病
醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。
根據(jù)年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。
1.4加強培訓
通過市、區(qū)兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質,進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫(yī)療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。
2體會
為迎接信息知識和創(chuàng)新經濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。
但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經過專業(yè)培訓等。
為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡基礎設施建設,實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應創(chuàng)新時代的要求。
一、基本情況
我院始建于1973年，醫(yī)院占地面積2838.24平方米，業(yè)務用房面積1957.5平方米，核定病床35張，實際開放病床24張；現(xiàn)有職工29人，中級職稱1人；專業(yè)技術人員28人，占總人數(shù)96.6%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人（其中中醫(yī)1人，西醫(yī)4人）；助理醫(yī)師5人（其中中醫(yī)2人）；注冊護士9人，床護比（1：0.375）；影像技師1人，臨床檢驗技師1人，藥劑士2人，其他4人。
醫(yī)院設有內（兒）科、外科、婦產科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復科、口腔科、眼耳鼻咽喉科、公共衛(wèi)生科（含預防保健科）、發(fā)熱門診等臨床科室；有放射、B超、檢驗、藥劑等醫(yī)技科室；有黨辦、院辦、醫(yī)務科（下設質控科）、護理部（下設感染管理科）、財務科、后勤保障科、信息科等職能科室；
我鄉(xiāng)衛(wèi)生院于2021年1月成立慢病管理中心建設。
二、強化組織領導
為全面提升慢性病管理服務能力，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力建設，滿足基本公共衛(wèi)生服務項目中的慢性病服務項目、慢性病基本醫(yī)療要求和慢性病患者后期基本康復需求，我成立慢性病管理中心建設工作領導小組，對全縣慢病管理中心建設進行統(tǒng)籌安排，要求建設慢病管理中心的4家衛(wèi)生院立即成立以院長為組長的“慢性病管理中心”領導小組，明確科室設置、科室人員和職責，精心組織，積極推進項目建設與管理工作。
二、慢病管理中心建設情況
（一）規(guī)范標識牌
根據(jù)《云南省基層慢性病管理中心及心腦血管救治站標識牌》要求，4家衛(wèi)生院分別對慢病管理中心進行了各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌進行規(guī)范安裝。每個衛(wèi)生院新安裝慢病管理中心各種科室牌、標識牌、燈箱、吊牌9個，共36個。標牌風格統(tǒng)一，標識清晰合理。同時，對其它科室標識牌也進行了部分規(guī)范打造，目前已全部完成安裝。
（二）房間打造
4家衛(wèi)生院對納入項目建設使用的房間進行不同程度改造，目前對中心使用的房間已完成改造。
（三）人員配置與培訓情況
充分發(fā)揮緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化（醫(yī)共體）優(yōu)勢，對各科室的專業(yè)人員進行合理配置，堅持先培訓，后上崗的原則，對慢性病管理中心的所有人員開展了相關崗前培訓，凡是慢性病中心的所有人員必須進行上崗前培訓，培訓合格后方可上崗，培訓不合格或未經培訓者不得上崗，確保培訓有實效。目前，4家衛(wèi)生院慢病管理中心的工作人員已全部完成培訓。
（四）設備設施配置情況
四家衛(wèi)生院按照《云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理中心配置標準》要求，分別配備了中心開展工作必配的各種醫(yī)療設備設施，必配設備15項已配齊（全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀、彩色B超、心電圖機、便攜式彩色B超、便攜式心電圖儀、便攜式尿液分析儀、糖化血紅蛋白檢測儀等），同時為了滿足慢性病患者后期基本康復需求，按照基本、必須的原則，選配了部分康復設備（如輪椅、治療床及懸掛裝置、低頻電療設備等）。
（五）制度建設情況
按《云南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理中心配置標準》要求，4家慢病管理中心分別制定了培訓上崗制度、首診測血壓、血糖制度、門診隨訪制度、雙向轉診制度、初次確證患者建檔制度、每日檢查審核制度等六個相關制度。
三、存在問題及下步工作計劃
【關鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結論
社會經濟的飛速發(fā)展使人們物質文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構，則是在社區(qū)內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參 考 文 獻
[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
關鍵詞：基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果
中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-203-01
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
一、基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析
①慢性病管理缺乏社會調查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；
②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；
③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；
④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；
⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。
2.對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
二、針對管理問題制定相應管理措施
1.基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施
①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；
②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；
③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；
④制定慢性病三級預防工作計劃；
⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。
⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.組織管理流程分析
依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。
3.操作技術流程分析
要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
4.督導監(jiān)管流程分析
對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
5.信息收集流程分析
在對居民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預。
三、結論
社會經濟的飛速發(fā)展使人們物質文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構，則是在社區(qū)內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。
參考文獻：
[1]葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5（5）：74-75.
