時間：2023-03-30 11:35:14
序論：在您撰寫腫瘤臨床論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1材料收集
2008～2013年鞍山市第四醫(yī)院胰腺手術標本最終確診為PNEN的病例12例，應用WHO（2010）胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的新標準整理全部資料。
1.2方法
所有標本均經(jīng)10%的中爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化Envision法所用抗體CgA、Syn、廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均購自中杉金橋公司。
1.3結(jié)果
判定每種染色每張切片均計數(shù)10個高倍視野，每個視野計數(shù)100個腫瘤細胞，陽性細胞數(shù)占全部瘤細胞的10%以上者為陽性病例。
2結(jié)果
2.1臨床資料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，發(fā)病年齡10～78歲不等，中位年齡50歲，有癥狀者4例有相應的激素分泌癥狀；無癥狀者8例體檢發(fā)現(xiàn)或以腹瀉、腹脹、背痛就診。12例中6例為G1，4例為G2，2例為G3。發(fā)生部位4例發(fā)生于胰體尾，5例于胰頭，2例于胰頸部，1例于胰頭胰體。從分型上看8例為無功能型表現(xiàn)為胰腺炎癥狀；4例為功能型腫瘤。
2.2病理檢查
2.2.1巨檢
腫瘤通常呈實性，切面灰白或灰紅，質(zhì)中等，部分質(zhì)軟伴有出血。腫瘤最大徑0.8～16cm不等。
2.2.2鏡檢
瘤細胞形態(tài)相對一致，有“器官樣”結(jié)構(gòu)，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質(zhì)為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，可見核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未見CgA和Syn都為陰性患者；CD56在G1，G2中表達較好，在G3中灶（+）；廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等標記多為（－）。
3討論
3.1臨床特點
PNEN較少見，占胰腺腫瘤的1%～3%，發(fā)病年齡30～60歲，無性別差異，與解剖學位置和細胞功能無關，臨床分為功能性和無功能性，其中無功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本組功能性患者多是以相應的激素綜合征就診，臨床表現(xiàn)為頑固性低血糖、難治性胃潰瘍等。無功能者大多在體檢中發(fā)現(xiàn)，2例以胰腺炎就診，另1例患者腫瘤侵犯鄰近器官才在臨床顯現(xiàn)。
3.2診斷
大多數(shù)PNEN屬低級別，鏡下瘤細胞形態(tài)相對一致，有“器官樣”結(jié)構(gòu)，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質(zhì)為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，核分裂少見。
3.3鑒別
診斷胰腺實性—假狀瘤常有以下特點：（1）腫瘤未表現(xiàn)出激素綜合征而僅有局部癥狀；（2）腫瘤直徑常超過5cm；（3）腫瘤常含有由透明泡沫狀胞質(zhì)的細胞組成的細胞族；（4）腫瘤中常見到細胞內(nèi)或細胞間聚集的PAS陽性透明球；（5）腫瘤中可見到寬的，透明變性間隔包繞小血管；（6）腫瘤中見到出血、壞死灶和偶見膽固醇結(jié)晶；（7）瘤細胞不表達CgA及Syn，表達vimentin和CD10；結(jié)合免疫表型及常規(guī)形態(tài)可鑒別診斷。
3.4分級、分期與預后及治療
年俞光巖等總結(jié)北京口腔醫(yī)院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結(jié)濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發(fā)的腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發(fā)性的。對于WT的這種多發(fā)性特點，很多學者已經(jīng)做過大量統(tǒng)計分析。目前，關于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發(fā)育時期存在于腮腺導管內(nèi)的淋巴結(jié)內(nèi)的腮腺組織發(fā)生而來。在胚胎發(fā)育的早期階段，腮腺腺體內(nèi)上皮和淋巴組分之間尚未出現(xiàn)明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統(tǒng)前體，可保持嵌入在淋巴組分內(nèi)。這些淋巴組分將在未來構(gòu)成腺體內(nèi)淋巴結(jié)。在一系列包括吸煙在內(nèi)的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側(cè)腮腺均存在，或存在超過一個。而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現(xiàn)，多數(shù)學者更傾向于認為這種情況的出現(xiàn)是巧合而不是聯(lián)系。
2診斷方法
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創(chuàng)、便于復查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現(xiàn)，并且對深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時發(fā)現(xiàn)周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關系等。
2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經(jīng)、血管的關系。
2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區(qū)腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發(fā)癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發(fā)率，但是其弊端在于手術創(chuàng)傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數(shù)WT，因為大多數(shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細胞占據(jù)，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復發(fā)。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數(shù)學者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術，該術式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復發(fā)率與傳統(tǒng)術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據(jù)術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少復發(fā)率，提高術后生存率。
4展望
收集2008年8月～2012年12月無錫市第二人民醫(yī)院腮腺腫瘤病例412例，檢出副腮腺腫瘤8例。對所有副腮腺腫瘤病例進行臨床、影像、病理資料、術式及預后等分析。
2結(jié)果
2.1臨床特征?；颊吲R床特征（表1），所有患者均無面癱及頸部淋巴結(jié)腫大。
2.2影像學表現(xiàn)。副腮腺良性腫瘤病例CT表現(xiàn)為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強掃描后多形性腺瘤輕度強化、基底細胞腺瘤延遲強化；而惡性腫瘤患者病例CT表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、境界不清、密度欠均勻，增強掃描后輕度或中度強化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區(qū)域腫瘤突破包膜；基底細胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細胞癌1例，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)陽性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結(jié)陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉(zhuǎn)移性腫瘤。
2.4治療。8例患者均行手術治療，惡性腫瘤患者術后輔以放療。
2.5隨訪與預后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術后涎腺功能良好、面神經(jīng)功能正常且顏面部對稱，無復發(fā)及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經(jīng)功能良好，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移.
3討論
副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質(zhì)地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發(fā)生于該區(qū)域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細針穿刺、影像學檢查等有助于進一步的區(qū)分。對于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術前B超和CT檢查、術中快速冰凍活檢和術后常規(guī)病理檢查相結(jié)合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無痛性、緩慢增長，近期內(nèi)發(fā)展迅速，且腫塊活動欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當然，病史短、無痛性增長腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，與同性質(zhì)的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規(guī)則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術徹底切除腫瘤，術中需注意保護面神經(jīng)和腮腺主導管。
手術徑路主要有標準腮腺切除切口、口內(nèi)切口、面頰部腫塊表面直接切口等。我們推薦使用標準腮腺切除的類“S”形切口，本組中有5例患者選用了此術式，體會是手術入路簡單、操作熟練；切口比較隱蔽，符合美觀要求；視野暴露好，不受病變范圍及深度限制，且能有效的保護面神經(jīng)；若快速冰凍活檢提示為惡性腫瘤，此切口可完成病灶根治術，向頸部延伸即可完成頸清掃術；不足之處是切口翻瓣范圍較大。而口內(nèi)切口具有視野不清、容易損傷面神經(jīng)、常伴有術創(chuàng)出血、增加腫瘤種植及復發(fā)可能性等弊端，且無法完成惡性腫瘤的根治，故僅適用于病灶較小、偏口腔黏膜側(cè)的良性腫瘤等情況。另外，面頰部腫塊表面直接切口的術式容易損傷面神經(jīng)和腮腺主導管，且在面頰部遺留明顯瘢痕，故亦需嚴格掌握適應證。本組中有3例分別選用了口內(nèi)切口、面頰部直接切口，與術前誤診及患者強烈意愿有關，雖然均未發(fā)生嚴重的手術相關并發(fā)癥，但鑒于有上述缺點，作者認為不應列為常規(guī)。Xie等報道選擇經(jīng)發(fā)際內(nèi)小切口行內(nèi)鏡下副腮腺腫瘤切除，更符合美學要求，但受技術、設備等因素限制，目前尚未得到廣泛應用。副腮腺良性腫瘤手術治療預后較好，本組6例術后均無復發(fā)及惡變，包括3例小病灶單純腫塊切除；惡性腫瘤的處理原則與腮腺惡性腫瘤相似，根據(jù)病理類型選擇手術方式及范圍、術后放療和（或）化療與否。本組中2例惡性腫瘤患者接受了根治性手術及術后放療，短期內(nèi)無腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移，遠期療效有待進一步觀察。
1.1一般資料
1.1.1護生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實習護生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學歷護生按均等的原則隨機分成觀察組與對照組各10人，觀察組實行人文關懷護理帶教法，對照組實行傳統(tǒng)護理帶教法。觀察比較兩組護生的護理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護生相對應組的護理對象。觀察比較兩組患者被護生護理的效果。
1.2臨床護理帶教方法對照組：實行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學大綱要求，制定和寫成教學計劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實行人文關懷護理帶教法。即均由心理學專家統(tǒng)一培訓相關人文關懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護理理念的輸導當人類進入21世紀，人們更加關注身心健康，護士不再只是被動而機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護理，以人為本，關愛生命健康。對護生進行人性化護理服務理念的輸導。護生初到多數(shù)對帶教老師敬而遠之，這就要求帶教老師應以友好真誠的態(tài)度熱情接待學生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時間內(nèi)消除護生的陌生感及緊張心理。護生缺乏溝通技巧，對于在實習過程中遇到的問題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應通過各方面的人文關懷，加強與護生的交流溝通，較好地解決護生剛進醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學生充分體會到自己作為一名未來的護理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關系，使他們在輕松和諧的氣氛中實習及工作。這樣，既消除了教師與護生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導下，護生會自動地接受并把人性化服務理念融入到臨床護理工作中去。
1.2.2換位思考教學理念的介入開展換位思考的教學理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強自我業(yè)務素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護生提高在患者心目中的威信，護生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護生產(chǎn)生不信任，甚至會拒絕她們，時間一長，護生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護生操作，如果一次成功，帶教老師應予以肯定，這樣會使護生的自信得到提高。重視業(yè)務講座、操作示教的效果。帶教老師進行業(yè)務講座和操作示教時，應以護生能理解和接受為目標，并為此不斷改進教學方法，以提高教學質(zhì)量。提倡鼓勵式教學，切實執(zhí)行教與學雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學理念才能自然地介入到臨床護理實踐中。
1.3調(diào)查方法分別對兩組帶教法的護生對應組護理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問卷進行健康知識和護理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認為知曉。護理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
觀察組護理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護患糾紛發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計學意義。
3討論
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。
1.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創(chuàng)、便于復查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現(xiàn)，并且對深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
1.2CT檢查
CT對頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時發(fā)現(xiàn)周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關系等。
1.3MRI檢查
MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經(jīng)、血管的關系。
1.4細針穿刺細胞學檢查
細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區(qū)腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發(fā)癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
2治療方法良性
MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發(fā)率，但是其弊端在于手術創(chuàng)傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數(shù)WT，因為大多數(shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細胞占據(jù)，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復發(fā)。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數(shù)學者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術，該術式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復發(fā)率與傳統(tǒng)術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據(jù)術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少復發(fā)率，提高術后生存率。
3展望
（1）臨床資料
1．一般資料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化療惡性腫瘤患者28例，男16例，女12例，年齡53～81歲，中位年齡61歲，其中18例為放療或化療后病情進展，無法耐受放化療者;10例為未接受過放化療，但高齡或一般狀態(tài)較差，無法耐受放化療者。原發(fā)腫瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，腸癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。
2．納入標準:①原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理或細胞學確診;②年齡≤85歲，卡氏評分(KPS評分)≤60分，預計生存期≥3個月;③血常規(guī)、肝腎、凝血功能及心臟功能基本正常;④患者距末次放化療至少2個月。
3．排除標準:有以下任何一條則不能納入本項研究:①伴有嚴重心、肝、腎功能損害者;②已知對本藥品過敏者;③預計生存期＜3個月者。
（2）方法
1．治療方法:28例患者均予中心靜脈置管，予欖香烯注射液500mg，加入0．9%等滲鹽水中靜脈滴注，滴注結(jié)束后予0．9%等滲鹽水沖管，日1次，14d為1個療程，間歇2周重復，3個療程后觀察近期臨床療效、毒副反應及生活質(zhì)量改善情況。
2．療效判定標準:(1)臨床療效:實體瘤療效按WHO評價標準進行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)。CR:腫塊完全消失并維持4周以上;PR:腫瘤縮小50%或50%以上并維持4周以上;SD:腫瘤縮小不及50%或增大不超過25%;PD:腫瘤增大超過25%。(2)毒副反應:按WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應評定標準評定。所有病例均在治療完成后4周評價療效及毒副反應。(3)生活質(zhì)量的評價:依據(jù)KPS評分標準，治療后較治療前評分提高≥10分為改善;下降10分為惡化;提高或下降＜10分為穩(wěn)定。
二結(jié)果
1．近期臨床療效:28例不能耐受放化療的惡性腫瘤患者經(jīng)3個療程的治療后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，腸癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，腸癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，總有效率達57．1%。
2．毒副反應:28例患者由于治療前均予中心靜脈置管，故無一例出現(xiàn)靜脈炎;同時無一例出現(xiàn)肝、腎功能損害及造血功能的影響，5例患者首次應用后出現(xiàn)輕度發(fā)熱(37．5℃以下)，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。
3．生活質(zhì)量情況:經(jīng)治療后生活質(zhì)量得到改善者14例(50．0%)，穩(wěn)定8例(28．6%)，惡化6例(21．4%)。
三討論
惡性腫瘤現(xiàn)已發(fā)展為常見病、多發(fā)病，治療的手段主要為手術切除、放療、化療等。目前在國際及國內(nèi)腫瘤研究方面的熱點多集中在開發(fā)新型的化療藥物及分子靶向藥物，以期提高早中期惡性腫瘤的臨床治愈率、延長患者的生存期。而在實際臨床工作中，有很大比例的惡性腫瘤患者到了中晚期，由于經(jīng)過了手術、放療、化療等多種治療措施，已經(jīng)產(chǎn)生了抵抗性，放化療已經(jīng)無效，而且有很多患者經(jīng)過多種治療損傷了機體的整體功能，降低了機體的免疫力，無法耐受放化療，臨床上會出現(xiàn)不易控制的疼痛、惡病質(zhì)和KPS評分的下降。對這部分治愈已不再可能的患者來說，過去傳統(tǒng)的做法是采取營養(yǎng)支持治療和對癥治療。但近年來，生活質(zhì)量在惡性腫瘤患者的治療中得到了越來越多的關注，目前許多國際性研究機構(gòu)己將生活質(zhì)量評估作為新藥開發(fā)及新療法療效評定標準之一，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在注重有療效的同時，越來越強調(diào)治療的目的是延長患者生存時間，提高生活質(zhì)量。
1.1一般資料
選擇2006年8月至2012年2月四川大學華西第二醫(yī)院42例MOGCT患者，所有病例均經(jīng)病理學診斷證實。按照腫瘤病理分型包括混合性生殖細胞腫瘤16例(38.1%)、未成熟畸胎瘤12例(28.6%)、無性細胞瘤6例(14.3%)、卵黃囊瘤4例(9.5%)、絨毛膜癌1例(2.4%)、胚胎癌1例(2.4%)、多胚胎癌1例、左側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀上皮癌變1例。臨床資料包括患者年齡、主要癥狀、體征、病理診斷、分期、手術方式、化療方案及隨訪情況等。該研究得到四川大學倫理委員會批準。
1.2手術方式
所有患者均行手術治療，有生育要求的行保留生育功能手術，僅行患側(cè)附件切除術或患側(cè)腫瘤切除術;無生育要求的根據(jù)腫瘤分期、組織學類型及轉(zhuǎn)移瘤大小范圍等行卵巢癌根治術或腫瘤細胞減滅術，全面探查盆腹腔，行全子宮加雙側(cè)附件切除術、大網(wǎng)膜闌尾切除術及盆腔淋巴結(jié)切除術，腫瘤細胞減滅術則盡最大努力使殘存瘤灶直徑＜2cm。
1.3靜脈化療方案
BEP方案:博來霉素15～30mg/d，5天方案中第1天(d1)及第3天(d3)靜脈輸注;依托泊苷100mg/m2•d，第1天至第5天(d1～d5)靜脈輸注;順鉑20mg/m2•d，d1～d5，28天為1個周期，共1～8個周期。不能耐受BEP方案的采用BVP方案:博來霉素15～30mg/d，d1～d3;長春新堿1.5mg/m2•d，d1;順鉑20mg/m2•d，d1～d5。含有滋養(yǎng)細胞成分的給予EMA-CO方案:依托泊苷100mg/m2•d，d1～d2;放線菌素D400μg/m2•d，d1～d2;甲氨蝶呤100mg/m2+200mg/m2，d1;長春新堿1mg/m2•d，d8;環(huán)磷酰胺600mg/m2•d，d8。
1.4隨訪
所有患者均在術后開始隨訪，生存期為患者開始治療至死亡或最后隨訪的時間。失訪患者生存期計算至末次隨訪日。隨訪資料包括患者的一般情況、診療過程、生存狀態(tài)、化療毒副反應及生殖內(nèi)分泌情況等。
1.5統(tǒng)計學分析
應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用Fisher''''sExactTest檢驗，全組生存率采用Kaplan-Meier法計算。
2結(jié)果
2.1臨床特征
2.1.1臨床表現(xiàn)
患者發(fā)病年齡6～52歲，中位發(fā)病年齡13.4歲，25歲以下患者占57.1%(24/42)，26～35歲占33.3%(14/42)，超過35歲患者約9.5%(4/42)。臨床表現(xiàn)為腹痛(16例，38.1%)、下腹脹痛(23例，54.8%)及腹部包塊(23例，54.8%)。以腹痛就診的16例患者中2例出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);以腹脹就診的23例患者，B超檢查均發(fā)現(xiàn)有盆腔包塊，其中有5例初診時發(fā)現(xiàn)有腹水;此外有1例以發(fā)熱就診，2例體檢時發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫就診。42例患者均予手術治療，術中發(fā)現(xiàn)包塊最大約30cm×20cm×20cm，平均腫瘤直徑為11.5cm。
2.1.2手術方式
初次手術，42例患者中有30例保留生育功能。
2.1.3FIGO分期
按FIGO手術病理分期(2000年)，Ⅰ期18例(其中ⅠA期12例、ⅠB期2例、ⅠC期4例)，Ⅱ期6例(其中ⅡB期2例，ⅡC期4例)，Ⅲ期11例(其中ⅢB期1例，ⅢC期10例)，Ⅳ期2例。Ⅰ期+Ⅱ期占57.1%(24/42)。此外，尚有5例為外院行單純囊腫剝除術，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤于我院化療，未行再次分期手術。
2.1.4化療情況
42例患者中有6例(包括1例無性細胞瘤ⅠA期、3例未成熟畸胎瘤ⅠA期、1例卵黃囊瘤ⅠA期及1例混合性生殖細胞腫瘤)術后未補充化療。31例患者接受BEP方案，3例因不能耐受BEP方案予BVP方案化療，1例絨毛膜癌及1例混合性生殖細胞腫瘤(左側(cè)卵巢卵黃囊瘤伴灶性滋養(yǎng)細胞分化)給予EMA-CO方案化療。
2.2預后
截止2014年3月，隨訪時間25～91個月，中位隨訪時間43個月，2例失訪。
2.2.12年生存率
隨訪2年，2例失訪，1例死亡，無瘤生存24例，2年復發(fā)及帶瘤生存15例。2年生存率97.5%(39/40)，死亡者為1例Ⅳ期混合性生殖細胞腫瘤患者?；旌闲陨臣毎[瘤患者的2年生存率(93.8%)與其他類型腫瘤患者2年生存率(100.0%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。2年復發(fā)率37.5%(15/40)，而在15例復發(fā)及帶瘤生存患者中，混合性生殖細胞腫瘤占66.7%(10/15)，未成熟畸胎瘤、絨毛膜癌、卵黃囊瘤及胚胎癌各有1例，各占6.7%。
2.2.25年生存率
42例患者除2例失訪外，40例中隨訪滿5年者17例，死亡2例。5年總生存率88.2%(15/17)。Ⅰ～Ⅱ期患者5年生存率(100.0%)高于Ⅲ～Ⅳ期(66.7%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ⅢA期以上患者6例，2例Ⅳ期和ⅢC期惡性混合性生殖細胞腫瘤患者分別于術后18個月和26個月死于腫瘤進展或全身轉(zhuǎn)移?；旌闲陨臣毎[瘤患者5年生存率(60.0%)低于其他類型腫瘤患者(100.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2例死亡的患者均為惡性混合性生殖細胞腫瘤，其腫瘤成分中均合并有卵黃囊瘤成分。
2.2.3生育功能影響
保留生育功能的30例患者中，1例失訪，隨訪至今1例復發(fā)的混合性生殖細胞腫瘤患者死亡，其余患者均存活。12例復發(fā)患者二次手術有7例再次保留子宮及一側(cè)附件，4例卵巢混合性生殖細胞腫瘤及1例胚胎癌患者二次手術予全子宮加雙側(cè)附件切除術。對保留生育功能的患者進行隨訪觀察，23例患者中有5例為，尚無月經(jīng)來潮，18例青春期后患者化療期間予曲普瑞林保護卵巢功能，化療結(jié)束后3～6月復潮，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，復查性激素水平無明顯異常。
3討論
3.1臨床特征及預后相關因素
MOGCT好發(fā)于年輕女性甚至，主要包括卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、胚胎癌、原發(fā)性絨毛膜癌以及混合性生殖細胞瘤。在本研究中，患者年齡最小6歲，中位發(fā)病年齡13.4歲，35歲以上患者僅占9.5%。雖然MOGCT卵巢卵黃囊瘤可產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，含有絨毛膜癌成分的腫瘤能產(chǎn)生人絨毛膜促性腺激素(HCG)，并以此作為腫瘤標志物作為病情監(jiān)測的依據(jù)。在發(fā)病早期，因發(fā)病年齡小等因素，往往被忽視，待到有癥狀就診時腫瘤多較大。在本組資料中最大腫瘤約30cm×20cm×20cm，平均腫物直徑為11.5cm。故而我們認為應加強對青春期甚至青春前期女性生殖系統(tǒng)疾患的關注，力爭早診斷、早治療。既往研究表明，MOGCT中除無性細胞瘤預后較好外，其他各類非無性細胞瘤惡性程度較高，其腫瘤成分中混合有卵黃囊成分可作為一個獨立的不良預后因素?；旌闲约毎[瘤中卵黃囊瘤成分所占比例相對較高。Kojimahara等報道，33例卵黃囊瘤中，單純型18例，混合型13例，25例予BEP方案化療，5年生存率87%。在本組資料中，雖然混合性生殖細胞腫瘤5年生存率(60.0%)與其他類型腫瘤(100.0%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但我們發(fā)現(xiàn)2例死亡患者均為混合性生殖細胞腫瘤，其腫瘤成分中都合并有卵黃囊瘤成分，且2年復發(fā)患者中混合性生殖細胞腫瘤占66.7%。因此，我們認為混合性生殖細胞腫瘤預后相對較差。然而，目前混合性生殖細胞腫瘤的化療，除了合并有特殊成分如絨毛膜癌，其化療方案較為明確地選用EMA-CO(依托泊苷+放線菌素D+甲氨蝶呤+長春新堿+環(huán)磷酰胺)等針對滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療藥物取得較好治療效果外，其他仍然以BEP(博來霉素或平陽霉素+依托泊苷+順鉑)或BVP(博來霉素或平陽霉素+順鉑+長春新堿)為主，但其治療效果遠不如單純生殖細胞腫瘤，故而對混合性MOGCT應給予個體化治療，針對其腫瘤成分不同選擇不同的化療方案。Al-Jumaily等報道，1例12歲的混合有高度惡性肉瘤成分的生殖細胞腫瘤，其腫瘤成分合并有20%卵黃囊瘤、30%成熟畸胎瘤、40%胚胎性癌、5%絨毛膜癌及5%的肉瘤成分，在給予經(jīng)腹盆腔包塊切除+右側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+淋巴結(jié)取樣術后，隨病情調(diào)整化療方案，總共給予了6療程的BEP方案和4療程VAC(長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺)方案化療，患者獲得了32個月的無瘤生存期。據(jù)報道，腫瘤病理分期、腫瘤大小及徹底的減瘤術也與MOGCT的預后密切相關，MOGCT的早期患者預后明顯好于進展期，而殘存瘤灶直徑≤2cm者預后好于減瘤未徹底的患者。在本研究中，不同病理分期、腫瘤大小的5年生存率比較，差異并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這是否與研究中病例數(shù)較少等因素有關，還需要進一步探討。
3.2手術治療
MOGCT患者絕大多數(shù)未婚、未育。至20世紀70年代起，保留生育功能的手術已使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。在本組資料中，42例患者中有30例保留生育功能，除1例復發(fā)的混合性生殖細胞腫瘤患者死亡以外，其余患者均存活。保留生育功能手術與子宮切除患者5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在既往報道中，我們曾對生殖細胞腫瘤患者保守治療后進行了追蹤隨訪，有生育計劃的20例患者中，13例患者有15次妊娠，9次足月分娩。本研究中，30例患者大多年幼，至隨訪結(jié)束尚未了解到有正常妊娠分娩的病例，目前所有保留生育功能手術患者均在繼續(xù)隨訪中。在Zanetta等的研究中，回顧性分析了169例MOGCT，盡管其中有58例患者病變范圍超過卵巢，仍共有138例實行了保守手術，81例術后進行了輔助化療，總存活率達到94%，保守手術與子宮加雙側(cè)附件切除術患者存活率無顯著差異。故而，多數(shù)學者認為，保留生育功能對MOGCT預后影響不明顯。MOGCT的子宮和卵巢復發(fā)相對少見，即使腫瘤復發(fā)也多不累及子宮及對側(cè)卵巢，切除對側(cè)卵巢及子宮并不改善預后。年輕患者有生育需求，不論腫瘤期別，只要有正常卵巢組織存在，均可行保守手術治療。
3.3化療及卵巢功能保護
MOGCT對化療藥物高度敏感，目前化療方案首選以博來霉素為基礎的BEP方案或BVP方案，另外還有VAC及VAC/EI(VP-16，異環(huán)磷酰胺)等針對特殊類型的二線方案。BEP及BVP方案作為MOGCT目前最為有效的一線化療方案，化療毒副反應相對較小。在本研究中42例患者中，30例接受BEP方案化療，3例因不能耐受BEP方案，予BVP方案化療，1例絨毛膜癌及1例混合性生殖細胞腫瘤(左卵巢卵黃囊瘤伴灶性滋養(yǎng)細胞分化)給予EMA-CO方案化療。本組資料42例患者2年及5年總生存率分別為97.5%及88.3%，與文獻報道基本一致。但是因博來霉素、多柔比星類和長春新堿等有終生劑量，且化療藥物的毒副反應如順鉑的腎毒性，博來霉素和平陽霉素的肺纖維化，多柔比星和表柔比星的心臟毒性等問題，對于年幼不能耐受化療的患者及晚期復發(fā)已達終生劑量的MOGCT患者，更理想的化療方案尚待進一步探討完善。化療藥物對性腺及生殖功能的副反應常表現(xiàn)為卵巢功能早衰、閉經(jīng)。部分患者化療結(jié)束后2～3個月恢復正常月經(jīng)及生殖功能，但也可造成不可逆的永久性損傷。對行保留生育功能手術的年輕患者，化療期間應考慮保護患者的卵巢功能，目前最常用的方法是應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)。Gn-RHa可耗盡垂體促性腺細胞上的GnRH受體，抑制垂體促性腺激素的分泌，或直接阻斷卵巢雌、孕激素的合成，使卵巢在化療期間處于靜息狀態(tài)，從而起到保護卵巢的作用。有正常月經(jīng)來潮的患者在化療期間予曲普瑞林保護卵巢功能，化療后均恢復正常月經(jīng)。本研究中，18例保留生育功能的青春期后患者化療期間予曲普瑞林保護卵巢功能，化療結(jié)束后3～6個月復潮，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，復查性激素水平無明顯異常。
4.總結(jié)
