時間：2023-05-25 17:36:31
序論：在您撰寫護理診斷的思維方法時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【摘要】 目的 本研究就當(dāng)前危重患者護理工作中存在的模糊性問題從現(xiàn)實及發(fā)展的角度認(rèn)證了它的不可否認(rèn)性及不可回避性，強調(diào)了模糊理論在危重患者護理中的作用及意義。方法 用模糊性思維的方法觀察了在危重患者的治療護理中存在的客觀問題，并用模糊性思維的方法及模糊理論的原理有針對性地展開護理。結(jié)果 在5686例危重患者中，167例存在模糊性護理問題，占2.94%。經(jīng)用模糊理論指導(dǎo)實際護理工作，使危重患者的護理質(zhì)量有了長足的進步。結(jié)論 在危重患者護理工作中，積極運用模糊識別、模糊分析和模糊綜合評判的思維，整合個人模糊思維的方法分析、處理工作中的實際問題，對于提高危重患者的護理質(zhì)量，減少失誤，提高危重患者搶救的成功率，促進危重患者的康復(fù)具有重要的意義。
【關(guān)鍵詞】 模糊理論；危重患者；護理
模糊理論最先由美國數(shù)學(xué)家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值邏輯的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，他將人類認(rèn)知過程中之不確定性以數(shù)學(xué)模式表示，用以研究現(xiàn)實世界中許多界限不分明甚至是很模糊的問題的數(shù)學(xué)工具。之后模糊理論在各個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，如電子工業(yè)、家電產(chǎn)業(yè)、教育領(lǐng)域、管理領(lǐng)域等，大大促進了國民經(jīng)濟的發(fā)展。近幾年，模糊理論已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，但尚未見護理界的應(yīng)用報道。我們自2003年2月～2005年9月對模糊理論在危重患者護理中的應(yīng)用問題進行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 本研究對2003年2月～2005年9月住院的經(jīng)醫(yī)生下達病危或病重通知的5686例患者進行了觀察，男3014例，女2672例，年齡最小為出生后3h，最大87歲。文化程度：文盲 3517例，小學(xué)653例，初中761例，高中636例，大學(xué) 119例。病危1689例，病重3997例。
1.2 觀察方法及護理 在患者住院過程中，當(dāng)醫(yī)生下達病?；虿≈赝ㄖ獣r，即開始觀察。觀察內(nèi)容包括：疾病原因是否明確，疾病診斷是否明確，癥狀、體征及特殊檢查與診斷是否相符，治療措施是否有可信度高的診斷信息，采取的護理措施結(jié)果是否明確，是否有搶救措施對預(yù)后影響的相關(guān)信息，患者或患者家屬對所患疾病的認(rèn)識程度或?qū)εc疾病相關(guān)知識掌握的情況。每15～30min觀察1次，并認(rèn)真記錄，連續(xù)不間斷，直至醫(yī)生下達病?；虿≈赝Ｖ贯t(yī)囑或患者死亡、自動出院。
在觀察過程中，如果發(fā)現(xiàn)患者存在模糊性問題或不確定因素時，再填寫危重患者模糊問題調(diào)查表，并詳細(xì)記錄該患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、疾病的診斷及病?；虿≈?，并記錄具體的問題、發(fā)生的時間等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在模糊性問題時，立即啟動模糊性思維解決問題的程序，即：當(dāng)只有一個護士獨立值班或搶救患者時，護士在執(zhí)行醫(yī)囑的同時，迅速檢索提取自己記憶中的經(jīng)驗、知識和信息—重組信息—靈活類比—模擬識別—建立假設(shè)—確定目標(biāo)—實施方案—總結(jié)經(jīng)驗—反饋信息—進入下一輪程序。如果遇特殊疑難患者或集體參與搶救和護理時，應(yīng)遵循遇到問題首先科內(nèi)會診—檢索信息—制定護理計劃—擬定操作程序—組織實施—專人觀察記錄—及時反饋—發(fā)現(xiàn)新問題—進入下一輪程序。我們在應(yīng)用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發(fā)揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，對病因不明確、疾病診斷不明確的患者除了常規(guī)觀察外，主動與患者或患者家屬交談，充分掌握患者的生理、心理、社會、文化、精神等各個層面的資料，認(rèn)真做好評估，然后用模糊分析、模糊評判的方法，整合模糊思維，做出明確的護理診斷，采取有針對性的護理。對癥狀體征特殊檢查與診斷不相符、治療措施缺乏可信度高的診斷信息、采取的護理措施結(jié)果不確定、沒有搶救措施對預(yù)后影響的相關(guān)信息的患者，就要充分發(fā)揮護理人員思維的靈活性，在問題面前，要迅速檢索和提取自己記憶中貯存的經(jīng)驗、知識和信息，運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經(jīng)驗和信息，對護理工作中的模糊問題隨機進行靈活類比和模擬識別，并以各種想象、假設(shè)、推理、判斷的整合形式，形成符合患者實際需求的操作程序，并認(rèn)真進行實施。在非搶救護理過程中，除了提取個人的信息外，及時通過專業(yè)書刊、網(wǎng)絡(luò)、集體討論等渠道，查詢最新的科技信息，匯集豐富的經(jīng)驗，以消除由于個人知識、信息的不足導(dǎo)致的模糊問題。在確認(rèn)患者確實存在模糊問題時，首先組織本科室的護理骨干，共同討論制定嚴(yán)密的護理計劃，并將計劃的實施過程進行詳細(xì)的安排，以達到及時發(fā)現(xiàn)新問題，及時進行護理會診，及時采取有效的護理措施。在問題解決過程中不斷地進行觀察、分析、判斷和信息整合，不斷地檢查計劃實施的效果，反饋相關(guān)的信息，及時修定護理計劃，使護理程序最接近患者的實際問題。
對于患者和患者家屬存在的缺乏對疾病本身的認(rèn)識和缺乏與疾病相關(guān)的知識等情況，由于患者或患者家屬不能對疾病給予一個正確的認(rèn)識，無法預(yù)測疾病的結(jié)果，因此就增加了患者或患者家屬不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等心理壓力，這些心理壓力的產(chǎn)生會不同程度地影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力，降低患者的自身免疫力，這對于危重患者的康復(fù)至關(guān)重要。因此，我們在整合模糊思維的同時，幫助患者或患者家屬分析、尋找刺激框架的可利用資源，通過健康教育和與患者或患者家屬溝通，提高刺激閾值，降低患者來自各方面的壓力，幫助患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，提高心理調(diào)節(jié)能力。
2 結(jié)果
在5686例危重患者中，100%的患者及患者家屬缺乏疾病相關(guān)的知識，有部分患者在病因、診斷、搶救、治療、護理工作中存在不同的模糊問題。除了在觀察病例中患者或患者家屬對疾病缺乏認(rèn)識或缺乏相關(guān)的疾病知識外，所有存在問題的患者共計167例，占觀察總?cè)藬?shù)的2.94%。這些患者所存在的模糊問題，均不同程度地影響著患者的診斷、搶救、治療和護理。
我們在應(yīng)用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發(fā)揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，使模糊的問題逐漸清晰，清晰了的問題又進一步變模糊，從而使危重患者護理中的模糊問題在清晰的思維指導(dǎo)下，一個一個、一級一級地由簡單到復(fù)雜，由單一到混合地逐漸得到解決，保證了危重患者的護理質(zhì)量，減少了各種護理缺陷或操作失誤，使167例危重患者的護理均未出現(xiàn)任何護理缺陷。在搶救危重患者時，能用模糊思維的方法迅速判斷、分析、整合信息，及時作出正確的決策，指導(dǎo)實際工作，從而讓患者的模糊問題能夠迅速得到解決。由于我們解決問題的方法得當(dāng)，使我們的搶救配合、急救護理、危重患者的護理均受到醫(yī)生、患者及患者家屬的高度贊揚。
3 討論
1988年美國心理護理專家Mishel在護理雜志上發(fā)表了“疾病不確定感”的理論，引起了美國護理界的廣泛關(guān)注，相繼有許多的護理研究轉(zhuǎn)向了“疾病不確定感”。近些年我國衛(wèi)生領(lǐng)域也開始注意到模糊理論在衛(wèi)生工作中的作用，2000年于躍海等［1］ 將模糊理論應(yīng)用于ICU應(yīng)急方案的生成系統(tǒng)，衛(wèi)生部北京醫(yī)院護理部主任孫紅于2003年在中華護理雜志上發(fā)表了《護理研究的新課題：疾病不確定感》［2］的文章，這充分說明了模糊性思維已引起我國醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。
護理學(xué)是一門獨立的科學(xué)。既然是一門獨立的科學(xué)，它就應(yīng)具備明晰、精確的特點。然而任何一門科學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展，都要經(jīng)過模糊-精確-模糊的發(fā)展過程。通常粗糙模糊的新概念先行，理論后進，再就是學(xué)科專門以及精華的概念與語言，再才是實驗規(guī)程。如其他學(xué)科一樣，護理學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在醫(yī)療活動中占有十分重要的位置。然而，在每一項護理操作的產(chǎn)生過程中，都要經(jīng)過若干次成功與失敗的過程，這一過程即為模糊的過程。在這一過程中，要求操作者充分利用發(fā)散思維和創(chuàng)造性思維的作用，而發(fā)散思維和創(chuàng)造性思維是一種主動的高級模糊的整合能力，一方面取決于操作者記憶信息量和知識面，另一方面取決于操作者主體邏輯思維的素質(zhì)。一個合格的護士在每一項操作中都要隨時迅速檢索和提取她記憶的經(jīng)驗和知識，并運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經(jīng)驗和信息，對臨床護理過程中出現(xiàn)的各種模糊的跡象、模糊操作、模糊的問題進行靈活類比和模糊識別，并以各種想象、假設(shè)來彌補經(jīng)驗或推理的不足，最后形成符合該項操作的理念，并指導(dǎo)實際工作。
所謂模糊理論就是利用科學(xué)的方法對人們認(rèn)識過程中關(guān)于對象類屬邊界和性態(tài)的不確定性進行歸納綜合的過程。護理工作、特別是在危重患者護理過程中，模糊性問題存在于診斷、治療、護理、搶救的各個環(huán)節(jié)，我們每天都在自覺不自覺地使用模糊理論，用模糊性思維的方法思考、解決工作中的實際問題和矛盾。在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的醫(yī)療、護理界，任何一個疾病的診斷過程、任何一個治療方案的生成、任何一個護理程序及護理方法的建立都不可能有一個固定不變的模式，都是要隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展，這就客觀上要求我們每一位護理工作者，要不斷地用新思想、新理論、新技術(shù)充實自己，順應(yīng)歷史的潮流，不斷用創(chuàng)造性思維和發(fā)展的眼光對待工作中的每一個問題，積極運用模糊理論進行模糊識別、模糊分析、模糊綜合判斷等模糊思維整合性方法分析、判斷、處理現(xiàn)實工作中的不確定因素，從而指導(dǎo)我們選擇、制定接近最正確的方案，實施與患者，對于提高危重患者的護理質(zhì)量，提高危重患者的搶救成功率，提高危重患者生存質(zhì)量，減輕家庭及社會的各種負(fù)擔(dān)，開創(chuàng)護理工作的新局面都有非常重要的現(xiàn)實意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。
【參考文獻】
[中圖分類號]R47 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（c）-063-02
隨著護理模式的改變和系統(tǒng)化整體護理的推廣應(yīng)用，護理工作的重要性日趨顯現(xiàn)出來。如何促進護理學(xué)科的發(fā)展，提高護理質(zhì)量，其中加強護理隊伍的自身建設(shè)，提高護理隊伍的素質(zhì)是一個重要環(huán)節(jié)。在實際臨床護理工作中，不良的護理思維，又是直接影響護理質(zhì)量的一個重要因素。所以找出并克服護理思維中的弊端，對于提高護理質(zhì)量能起到立竿見影的效果。
長期以來，人們習(xí)慣把護理工作看成是醫(yī)療的輔助部分，是對醫(yī)生工作的補充，是醫(yī)療活動中的一個片斷。因此，在護理工作中，護士單純地執(zhí)行醫(yī)囑，完成常規(guī)護理，形成了一種依賴性的思維方式，產(chǎn)生了護理思維中的惰性，演變成不良護理思維。
1 不良護理思維的具體體現(xiàn)
1.1 靜止性的護理思維
護理過程是一個動態(tài)的過程，由于在“執(zhí)行醫(yī)囑”的框架下工作，護士自然容易形成靜止性的思維方式。即診斷是醫(yī)生的事，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的事。這種靜止性的護理思維，既不能給醫(yī)生提供參考性的醫(yī)療信息，又不能進行前瞻性的護理。如臨床上一個需用升壓藥維持血壓的休克病人，醫(yī)生根據(jù)入院病人的當(dāng)時情況，醫(yī)囑2 500 ml液體補液，以觀察血容量的變化。護士按醫(yī)囑執(zhí)行，當(dāng)2 500 ml液體輸完后，她即把輸液針頭拔掉，因為醫(yī)囑已執(zhí)行完畢。她的思維是靜止在執(zhí)行醫(yī)囑上，她并沒有想到:這樣的重危病人，即使液體量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人搶救時的備用給藥通道。
由于功能制護理體制的影響，在護理工作中更容易產(chǎn)生靜止性的護理思維方式。如值班護士只負(fù)責(zé)體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的工作，她的思維只靜止在這幾個方面，而不注意病人的精神癥狀及體征等方面的變化。如果改變一下靜止的思維方式，在完成分擔(dān)工作的同時，觀察一下病情或許能發(fā)現(xiàn)一些問題，給醫(yī)生做出及時診斷和治療提供可靠信息。如我院一名婦科護士，在完成體溫、脈搏、呼吸、血壓等方面的測量工作時，發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，腹痛加重，下腹部壓痛明顯，及時報告醫(yī)生，確診為宮外孕破裂出血行急診手術(shù)，從而避免了一場醫(yī)療事故的發(fā)生。
1.2 主觀主義的護理思維
這種思維方法不是主觀反映客觀的認(rèn)識過程，而是先入為主地要客觀適應(yīng)自己的主觀意識。在這種思維的指導(dǎo)下，護理工作中往往出現(xiàn)一些假象，影響了早期診斷和治療。有個別護士根據(jù)幾天以來病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等均正常，就主觀地在自己當(dāng)班那天，將正常值填寫在表格里。有的僥幸而過，有的出現(xiàn)異常尚未發(fā)現(xiàn)。如我院外科收治一胃潰瘍擇期手術(shù)的病人，入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。在護士的護理思維中，主觀想象在擇期手術(shù)前血壓等仍會正常。所以每天反映在表格里的血壓等都憑主觀思維填上正常數(shù)值。在病人手術(shù)的前一天早晨，自覺頭暈、惡心、心跳、乏力，當(dāng)天晚間以胃潰瘍并出血行急診手術(shù)。而反映在表格內(nèi)當(dāng)天的血壓、脈搏等仍正常。
1.3 片面性的護理思維
這種思維方式的特點是在護理工作中只抓住其一點，不計其余。一個外傷性關(guān)節(jié)炎病人，只片面強調(diào)關(guān)節(jié)局部的護理，忽視了功能護理，結(jié)果外傷治愈，功能喪失；一個并發(fā)壓瘡的病人，只注重局部創(chuàng)面的護理，忽視了軀體護理。在片面思維的影響下，有的只強調(diào)軀體護理，而忽視心理護理，同樣也得不到滿意的療效。如我院內(nèi)科收治了一因家庭糾紛服毒的女病人，經(jīng)過醫(yī)護人員的治療和護理，痊愈出院。由于忽視了心理護理，病人的心靈創(chuàng)傷未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服護理工作中不良護理思維的影響
上面論述的幾種思維弊端，從整體上反映出一個共性問題，就是護理思維中的惰性。這種惰性直接束縛著護士思維水平的發(fā)揮并影響著護理質(zhì)量，必須在臨床護理工作中逐步加以克服。
2.1 變功能制護理為整體護理的“護理過程”
“護理過程”是護士針對病人的需要而進行的有計劃的系列護理步驟與活動[1] ?！白o理過程”是一個多層次、全方位的系列過程?！白o理過程”的思想具體體現(xiàn)了系統(tǒng)化整體護理的本質(zhì)和要求。這種本質(zhì)和要求是變“以疾病為中心的護理思想”為“以病人為中心的整體護理思想”，那種主觀、靜止、片面性的思維方式，顯然是不能適應(yīng)這種護理思想的轉(zhuǎn)變的。在“動”中克服思維的弊端，在“變”中提高思維的能力。
2.2 變惰性思維為發(fā)散性思維
發(fā)散性思維是一種創(chuàng)造性的思維，要克服護理思維中的惰性，就必須重視在護理工作中發(fā)散性思維能力的培養(yǎng)。一要有知識的廣博性、扎實性；二要有思維的熟練性和靈活性。一個有經(jīng)驗的護士，在臨床工作中思維活躍，善于觀察、總結(jié)、學(xué)習(xí)，積累了豐富的護理經(jīng)驗。同時也掌握了一些診斷和治療知識，在處理病人時老練沉著，甚至醫(yī)生還未想到的問題，她已做好了準(zhǔn)備?？上肴绻且粋€有思維惰性的護士，是不會做到這一點的。
2.3 逐步實施護理診斷，促進護理思維能力的提高
護理診斷是系統(tǒng)化整體護理中的關(guān)鍵步驟，是對病人現(xiàn)實的或潛在的影響自身健康的問題和其癥狀與體征的說明。要做出合理、正確的護理診斷，就要了解影響病人健康的因素，掌握病人的一些臨床癥狀和體征。護理診斷又不同于醫(yī)療診斷，所以不能跟著醫(yī)生的診斷跑。問病史、查體征，不僅僅是醫(yī)生的事，護士也應(yīng)參與。這樣一來，就打破了以往那種護士在護理工作中養(yǎng)成的習(xí)慣和惰性的思維方式。使自己在護理過程中被動或主動地進入“診斷角色”，從而完成護理診斷。護理診斷和醫(yī)療診斷雖然有區(qū)別，但是他們的共同目標(biāo)是一致的――為了病人身體的早日康復(fù)。合理、正確的護理診斷，不但能很好地指導(dǎo)護理工作的正常運行，而且還能給醫(yī)生的治療提供一些參考性的信息。把醫(yī)生、護士、病人三者的單一循環(huán)，變?yōu)殚_放性的雙向循環(huán)。
[參考文獻]
關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機構(gòu)；社會實踐；護理本科生；健康評估能力；質(zhì)性研究
中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0188-03
隨著護理學(xué)專業(yè)化和?？苹l(fā)展，培養(yǎng)護理本科生使用護理程序、提高臨床決策能力成為護理本科教育中面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。健康評估能力是臨床決策能力的基礎(chǔ)，它是培養(yǎng)護生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估的思維模式”、確認(rèn)患者的護理問題/護理診斷、監(jiān)測病情變化、預(yù)測疾病發(fā)展的能力[1]，是現(xiàn)代護士的核心能力之一，也是護士提供高質(zhì)量護理服務(wù)的必備技能[2]。為了探究提高護理本科生健康評估能力的方法，2013年，我們將養(yǎng)老機構(gòu)作為培養(yǎng)護理本科生健康評估能力的第二課堂，利用護理程序指導(dǎo)護生在養(yǎng)老機構(gòu)開展融學(xué)習(xí)與服務(wù)為一體的健康評估實踐活動?；顒雍蟛捎蒙疃仍L談的方法，以每個服務(wù)小組為對象，對參與活動的16組學(xué)生進行了深度訪談，了解其在整個服務(wù)過程中的感想、收獲和建議，探討?zhàn)B老機構(gòu)社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響，現(xiàn)報道如下。
一、對象與方法
（一）對象
以我系2010、2011級共32名護理本科生為研究對象，其中2010級23人，2011級9人。2人/組，由2010級、2011級學(xué)生結(jié)對組成9組（G1-G9），由2010級學(xué)生結(jié)對組成7組（G10-G16）。所有護生均完成了《健康評估》課程的學(xué)習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)分，具備一定的健康評估能力。
（二）研究方法
1.實施方法。確定服務(wù)對象：石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護理為一體的養(yǎng)老機構(gòu)，從這些老年人當(dāng)中選擇由醫(yī)院確診過的老年患者16名（其中，高血壓病人10名、糖尿病病人6名）。準(zhǔn)備工作：由教師編制健康評估實踐的相關(guān)表格，包括養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性病患者護理評估表及隨訪表。評估表以呂探云主編，人衛(wèi)版《健康評估》（第2版）、《健康評估》（第3版）教材為理論依據(jù)，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)老年人特點，參考國內(nèi)外文獻，經(jīng)專家咨詢和預(yù)試驗基礎(chǔ)上編制而成，內(nèi)容包括：老年慢性病患者人口社會學(xué)資料，基本健康信息，功能性健康型態(tài)評估及其他需要；隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態(tài)評估等內(nèi)容。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對32名參與護生進行培訓(xùn)。組織分工：1名老年慢性病患者由2名護生配合照顧。教研組2名教師參與本項目，每名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)8組護生；指導(dǎo)形式包括組織小組討論及現(xiàn)場指導(dǎo)，其中每對學(xué)生的現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)不少于3次。實踐內(nèi)容：從2013年4月6日開始，每周1次，連續(xù)12周。每組護生首次實踐需完成“養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性病患者護理評估表”，在教師指導(dǎo)下，開展小組討論，確認(rèn)服務(wù)對象的護理問題/護理診斷，制定護理計劃；其余每次則需按照上次制定的護理計劃進行實施與評價，并完成“隨訪表”，在教師指導(dǎo)下，再次確認(rèn)護理問題/護理診斷，制定護理計劃，如此不斷循環(huán)。最后一次實踐每2組互換服務(wù)對象以《養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性病患者護理評估表》完成終末評估。
2.評價方法。評價內(nèi)容：目前，國內(nèi)學(xué)者對于護生健康評估能力的評價尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)從健康評估理論、問診能力、溝通能力、護理體檢能力、閱讀及分析相關(guān)檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進行評價[3，4]。結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的特點，本研究從問診能力（含溝通能力）、護理評估記錄書寫及診斷思維能力兩方面擬定訪談問題，探討社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響。問題包括：（1）社會實踐前后，您與老人的交流與溝通能力有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（2）社會實踐前后，您對資料的分析歸納、作出護理診斷能力有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（3）社會實踐前后，您書寫護理診斷的準(zhǔn)確性有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（4）社會實踐前后，您的護理評估記錄書寫的質(zhì)量有無改善？改善表現(xiàn)在哪些方面？（5）參與此次社會實踐活動，您的收獲有哪些？（6）您在為老人服務(wù)的過程中存在的問題或障礙有哪些？（7）您對這項活動的建議？每組學(xué)生的訪談時間約為20分鐘，訪談前說明目的，在征得學(xué)生的同意后現(xiàn)場錄音。在訪談過程中，要認(rèn)真傾聽談話內(nèi)容，并仔細(xì)觀察他們的情緒變化，對有疑問的內(nèi)容進行澄清和確認(rèn)。反復(fù)聽取錄音資料，將資料整理成文字，通過編碼、分類和提煉主題的方法對資料進行分析。
二、結(jié)果
（一）溝通能力
1.準(zhǔn)備工作。多數(shù)學(xué)生表示，會在每次實踐開始前做部分準(zhǔn)備工作。如G5說：“平時到臨床見習(xí)，我們五六個學(xué)生問一個患者，自己也不用做太多準(zhǔn)備，反正總有人會問；這次活動就我們兩個人，再也不能依賴別人了，為了不尷尬，我們會提前把各自要問的問題分配好。”G6說：“第一次評估是像以前那樣按照評估表逐條去問，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老人好像聽不懂，有一次還鬧了笑話，我們這才意識到問題的問法過于書面化。后來，我們兩個會提前交流一些問題的問法?！盙8說：“我們在給老人做糖尿病健康教育時，前幾次只是講一些知識，她好像聽不懂，也不感興趣，后來的內(nèi)容比如糖尿病足，我們就提前在網(wǎng)上找了相關(guān)圖片，用手機給她看，效果好多了?！?/p>
2.溝通技巧。多數(shù)學(xué)生表示，隨著實踐的深入，會有意識地使用問診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。G1說：“我們組的老人特別喜歡我們來，每次我們來了就會給我們講好多他以前的事，這樣就影響我們做正事（評估）了。后來，我們就漸漸能把握把他‘拉’回來的時機了，他想說的也說了，我們想問的也問了?！盙3說：“開始時我們經(jīng)常會一次問好幾個問題，我們組的老人耳朵背，她總是‘挑’著回答，有的問題就漏掉了。我們意識到自己的提問方式需要改變，在那之后每次就問一個問題，問的時候聲音大點，她回答起來幾乎都沒問題了?！盙13說：“剛開始的時候，我們是按照評估表逐條來問，后來發(fā)現(xiàn)有的問題具有相關(guān)性，我們就把相關(guān)的問題組合了一下，放在一起問了。這樣既節(jié)約了時間，也沒出現(xiàn)相似問題重復(fù)問的情況了?！?/p>
（二）護理診斷
1.評估意識。訪談中有3組學(xué)生表示，評估意識得到了強化。G2、G11說：“以前我們也經(jīng)常來養(yǎng)老院進行志愿服務(wù)活動，當(dāng)時的服務(wù)內(nèi)容帶有隨機性和盲目性。這次來機構(gòu)，每次都是先評估后服務(wù)，這使得我們的護理措施更有針對性了?！盙8說：“以前來機構(gòu)，我們能為老人做的只有剪指甲、洗頭等這些基礎(chǔ)護理工作；這次通過評估老人的情況，我們?yōu)樗麄冎v解了需要的健康知識，受到了老人的歡迎?！?/p>
2.擬定護理診斷的能力。多數(shù)學(xué)生表示，通過實踐，擬定護理診斷的能力有了顯著提高。G10：“之前在收集到的資料中很難發(fā)現(xiàn)問題所在，摸不著頭緒，通過訓(xùn)練和老師的精心指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題的能力明顯提高。”G4：“能按照老師給的思路來分析護理問題，提護理診斷時的邏輯思維明顯增強，提出的護理診斷更加全面準(zhǔn)確?！盙16：“理論課學(xué)習(xí)時側(cè)重于確定護理診斷的名稱，現(xiàn)在對于相關(guān)因素的確定感覺容易了很多。”G7：“以前寫護理診斷會出現(xiàn)自編自造的情況，現(xiàn)在會有意識的查找資料，在護理診斷手冊中查找、分析與資料相符的護理診斷?！盙9：“之前隨口能說出的護理診斷名稱也就五六個，現(xiàn)在掌握的護理診斷數(shù)量增加了許多?！?/p>
3.護理記錄書寫。多數(shù)學(xué)生表示，護理評估記錄的書寫能力有了明顯提高。G16：“現(xiàn)在每次碰到陽性資料都會進一步詢問相關(guān)原因，把原因補充到護理評估記錄里，這樣有利于確定護理診斷的相關(guān)因素?！盙14：“前幾次上交的護理評估記錄總有漏項，老師在群里指出問題之后就注意多了，每次書寫完成后，我們會兩人核對、避免漏項?！盙15：“以前寫見習(xí)報告時不會注意護理診斷的先后順序，這次活動時，老師要求我們排序，并且講了排序的技巧，漸漸地我們能很容易地完成診斷排序了”。
（三）責(zé)任感
多數(shù)學(xué)生表示，養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐使自身的責(zé)任感明顯加強。G1說：“以前臨床見習(xí)時沒有固定的見習(xí)對象，這次活動固定服務(wù)對象，無形中就把自己和老人聯(lián)系在一起，會給予他更多的關(guān)注。”G14說：“固定服務(wù)對象使我們體會到了自己的價值，有被別人需要的感覺，對這項活動的重視程度增加了”。G13說：“以前臨床見習(xí)時就是覺得自己是學(xué)生只是學(xué)習(xí)，此次活動中感到自己更像是‘主人翁’，我們組的老人骨折一直臥床，感覺他真的很需要別人的關(guān)心，我們就想著多為他做點事，讓他舒適一些。”G10說：“此次活動的持續(xù)時間長，我們每個人都得到了很好的鍛煉，自由發(fā)揮的余地也大，更能激發(fā)我們自己的主觀能動性?！?/p>
（四）無助與困惑
有部分學(xué)生表達了自己的無助與困惑。G3：“我們想看看這些老人的病歷資料，但科室的護士老師拒絕了我們的要求?！盙12：“老師現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)少，小組討論的次數(shù)應(yīng)當(dāng)再增加一些，希望老師能多提供幾次指導(dǎo)與講解?！盙9：“我們每次都是按照護理診斷來制定下一次的護理計劃，可一些計劃難以真正落實?！盙16：“在服務(wù)過程中由于自身的知識、能力有限，護士老師為了避免產(chǎn)生不良后果，有的具體操作不太放手讓我們?nèi)プ觥！盙7：“雖然已經(jīng)學(xué)過健康教育了，但做的時候還是不知道該如何選擇方法，只是講了健康知識?！?/p>
三、討論
（一）養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐有助于培養(yǎng)護生的問診及溝通能力
問診是收集健康資料的主要手段。正確的問診方法和良好的問診技巧是確保健康資料完整與準(zhǔn)確的關(guān)鍵，是做出正確護理診斷的基礎(chǔ)，更是建立良好的護患關(guān)系的重要時機。因而，問診能力不僅對于護生健康評估能力的培養(yǎng)具有重要意義，而且還是其良好的職業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)。健康評估課程中，問診實踐能力的培養(yǎng)途徑是臨床見習(xí)和實驗室角色扮演。臨床見習(xí)時，很多情況都是多名護生見習(xí)一位患者，護生的見習(xí)機會缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加縮短了護生的見習(xí)時間，導(dǎo)致護生的問診能力不能得到有效地訓(xùn)練。實驗室角色扮演時，大部分學(xué)生由于缺乏疾病經(jīng)歷及尚未開始專業(yè)課的學(xué)習(xí)，對疾病的知識知之甚少，只能從形式上訓(xùn)練問診能力。養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐已隨訪方式進行，使護生直面真實的患者，隨訪時間較長；并采取結(jié)對、責(zé)任到人的原則，護生有了責(zé)任感，大大提高了護生的參與積極性，同時也增加了護生的實踐機會。在反復(fù)訓(xùn)練及教師的指導(dǎo)下，護生的問診能力與溝通能力得到了充分地鍛煉。因而，養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐有助于培養(yǎng)護生的問診及溝通能力，與傳統(tǒng)健康評估實踐教學(xué)可實現(xiàn)優(yōu)勢互補。
（二）養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐有利于培養(yǎng)護理本科生的整體護理評估思維
《健康評估》（第3版）指出，課程目標(biāo)在于培養(yǎng)護生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估思維模式”確認(rèn)患者的護理診斷/護理問題能力[1]。整體護理評估思維是在整體護理理念基礎(chǔ)上形成的診斷性思維，掌握護理程序的應(yīng)用是其內(nèi)在要求。目前的臨床見習(xí)常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來；同時在前期課程中也未設(shè)計連續(xù)的護理程序應(yīng)用實踐的環(huán)節(jié)，這些均不利于護生整體護理理念的建立。此外，見習(xí)報告常以小組作業(yè)形式提交、教師的評價反饋往往滯后，且缺乏師生面對面的交流與討論，難以達到有效訓(xùn)練診斷性思維的目的。本研究中，養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐以護理程序為指導(dǎo)，護生體驗了“動態(tài)的”、“連續(xù)的”、“整體的”護理服務(wù)。隨著實踐的深入，護生改變了以往來機構(gòu)時“隨意、無準(zhǔn)備”情況，形成了“根據(jù)評估及診斷結(jié)果，實施護理計劃”的習(xí)慣，很好地強化了評估意識。確定護理診斷是護生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，實踐中采取了“組內(nèi)討論確定初步的護理診斷教師指導(dǎo)下進行小組間研討教師點評小結(jié)”的步驟進行。研討型教學(xué)在這一環(huán)節(jié)的應(yīng)用，強化了護生對于護理診斷基礎(chǔ)知識的掌握，培養(yǎng)了護理本科生的診斷性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。
（三）養(yǎng)老機構(gòu)社會實踐培養(yǎng)護生健康評估能力需要更多的外部支持
為促進機構(gòu)實踐培養(yǎng)護生健康評估能力的長效發(fā)展，需要提供以下外部支持：對外，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)將養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)建為實踐教學(xué)的重要場所，這是醫(yī)學(xué)生社會實踐得以長期開展的堅實基礎(chǔ)[5]。在此前提下，雙方加強協(xié)調(diào)溝通，有助于解決學(xué)生在機構(gòu)實踐中遇到的問題，提升其成就感。對內(nèi)，高等醫(yī)學(xué)院校需要進行社會實踐課程化改革及師資支持。在2015年開始的新一輪實踐中，我系的做法是：《養(yǎng)老院護理實踐》寫入了2013版護理本科人才培養(yǎng)方案，安排學(xué)生（2013級護本生）在三年級開學(xué)前進行為期兩周的機構(gòu)集中實踐活動，完成后可獲得1學(xué)分，這樣可使社會實踐規(guī)范化，解決了與專業(yè)課銜接的問題。本學(xué)期起，將機構(gòu)作為健康評估課程的第二課堂，指導(dǎo)學(xué)生（2013級護本生）完成與課程理論教學(xué)同步的2個月的實踐活動，作業(yè)及參與情況計入課程平時成績。教師的指導(dǎo)對學(xué)生健康評估能力的提高至關(guān)重要。目前開展的第二輪機構(gòu)實踐中，我系已將護理專業(yè)學(xué)位研究生納入了實踐教學(xué)師資，同時通過師生互動平臺――QQ群、微信群，實現(xiàn)了師生實時互動，這有助于在師資緊缺的情況下及時解決學(xué)生在實踐中面臨的問題。
參考文獻：
[1]呂探云，孫玉梅.健康評估[M].第3版北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.
[2]張文杰.護理人員健康評估能力評價研制與初步應(yīng)用研究表[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.
[3]羅玫，蔡敏，劉兵，等.中醫(yī)護理本科生臨床健康評估實踐能力培養(yǎng)的探討[J].國際護理學(xué)雜志，2010，29（12）.
[關(guān)鍵詞] 護理評估；問題；對策
[中圖分類號]R47 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-151-02
護理評估是研究診斷個體或家庭現(xiàn)存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是有目的、有計劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，是護理程序的首要環(huán)節(jié)[1]。護理評估活動貫穿在護理活動的全過程，護理評估活動的科學(xué)性直接影響對病情的正確判斷和引導(dǎo)護理措施，全面而正確的評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件。目前新護士臨床實踐中進行護理評估的方面尚存在著許多問題，必須給予重視和解決。
1主要問題
1.1缺乏溝通與交流的技巧
有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。而很多新護士在進行護理評估時，卻不能有效地應(yīng)用溝通及交流技巧，造成護患距離，病人不能信任地將真實想法和心理反應(yīng)說出，影響護理評估效果。在采集病人健康史過程中，語氣態(tài)度過于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會運用恰當(dāng)?shù)脑~語作系統(tǒng)的描述。
1.2查體手法欠正確
查體手法不夠準(zhǔn)確，對陽性體征的識別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護士進行護理查體過程中普遍存在的問題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會配合呼吸正確進行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護士敷衍了事，只是做動作給導(dǎo)師看，并未真正認(rèn)真地進行查體。一些新護士即使病人存在陽性體征也難于發(fā)現(xiàn)。
1.3思維局限，缺乏整體意識和綜合分析判斷病人資料的能力
新護士在進行護理評估時，思維局限，如在分析健康問題時，只注重生物因素，而忽略社會、心理因素影響，對病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無高血壓，但測得血壓為20.0/13.3 kPa時，新護士不會評判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。
1.4沒有從護理的角度去全面評估病人
新護士在護理評估時，往往是從醫(yī)療的角度，而非護理的角度去評估病人，評估后歸納的結(jié)果是醫(yī)療診斷而非護理診斷。例如：對一主訴頭痛的病人，新護士評估了頭痛的性質(zhì)、部位并測血壓后，往往是得出高血壓的醫(yī)療診斷，而對頭痛是否引起心理、休息等變化，有無睡眠形態(tài)紊亂、恐懼等護理問題卻沒有作出相應(yīng)的評估與判斷。
2原因
2.1溝通的氛圍不足
目前的新護士多為獨生子女，周圍環(huán)境接觸的是父母、老師、同學(xué)，關(guān)系較簡單，容易處理。在學(xué)校時與外界交往不多，社交與交流機會不足。在學(xué)校專業(yè)課學(xué)習(xí)過程中，操作對象又是模型人。工作評價中對新護士溝通能力的培養(yǎng)未提出相應(yīng)的要求及目標(biāo)，使新護士缺乏與病人溝通的意識及技巧[2]。
2.2對護理查體缺乏質(zhì)控要求及實踐
以往對新護士的查體技能多局限于測生命體征，而對有效地運用其他查體技能來系統(tǒng)地評估病人的資料沒有質(zhì)控要求，新護士在工作中缺乏查體實踐，有些新護士甚至抄襲醫(yī)生的查體結(jié)果。
2.3應(yīng)試型教學(xué)限制了新護士的思維
新護士在長期應(yīng)試型教學(xué)的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護士在分析資料時思維局限，就事論事。
2.4缺乏對護理評估重視且思維方式又受“醫(yī)療化”的束縛
受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，臨床上普遍存在重醫(yī)療評估而輕護理評估的現(xiàn)象，護理評估未引起新護士足夠的重視，如有新護士說：“只要我跟病人說上三句話，我就能把病人所有的護理診斷寫出來”[3]。部分新護士的思維受“醫(yī)療化”的束縛，認(rèn)為問病史及查體只是重復(fù)醫(yī)生工作，沒有護理特色可言，導(dǎo)致不能從護理角度去全面評估病人。
3對策
3.1改善溝通環(huán)境，增加溝通機會
怎樣增進新護士的人際溝通技巧？我們主張，為新護士創(chuàng)造交流機會，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓(xùn)練內(nèi)容，通過人際交往實踐，提高新護士的交往能力，并制訂溝通的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，新護士的導(dǎo)師在實踐中應(yīng)注意監(jiān)督和評價新護士溝通的準(zhǔn)確性和有效性，而不僅僅限于對技能作出評價，要將溝通能力的培養(yǎng)作為新護士培養(yǎng)的重要部分[2]。
3.2加強護理查體技能培訓(xùn)并納入質(zhì)控要求
可采用演示法教學(xué)，學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的體檢技能，并在實踐中不斷強化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽診的方法收集病人的資料，對所管病人入院時進行全身系統(tǒng)的護理查體，然后每天根據(jù)病情做相應(yīng)的護理查體，并向新護士強調(diào)護理查體是一種很好的非語言交流技巧，通過這種病人與護士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護患之間的距離，利于護患關(guān)系的建立[2]。從而使新護士有壓力并樂于進行護理查體實踐，達到提高新護士護理查體手法的正確性、熟練度及結(jié)果的準(zhǔn)確性的目的。
3.3建立科學(xué)的評估思維
科學(xué)的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎(chǔ)上的一種經(jīng)過歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過程后作出的判斷。長期習(xí)慣于流水作業(yè)的新護士，在機械作業(yè)的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫(yī)囑、常規(guī)辦事，到主動幫助病人思考并解決問題而感到力不從心；從整體人的角度評估病人身心反應(yīng)的問題還不具備相應(yīng)的知識和經(jīng)驗。為此，培養(yǎng)新護士科學(xué)的思維能力，已經(jīng)首當(dāng)其沖地成為我們的主要目標(biāo)。一方面可通過各種途徑的在職學(xué)習(xí)提高自身的知識內(nèi)涵，另一方面加大力度實施護理三級查房，通過大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護士學(xué)會分析、思考和判斷問題的方法，是培養(yǎng)護士思維能力的一個有效的途徑[5]。
3.4加強新護士對護理評估重要性的學(xué)習(xí)， 注重培養(yǎng)新護士評估時的護理思維
采用講解的方式，讓新護士認(rèn)識護理評估的重要性。護理評估不同于醫(yī)療評估，而是采用觀察、會談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會、文化、精神各方面的整體資料，并對資料進行核實、組織、分類及記錄。只有做好護理評估，才能繼續(xù)實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理[4]。評估時可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態(tài)、Maslow的人類基本需要層次學(xué)說等）為指導(dǎo)制訂護理評估表，指導(dǎo)新護士在收集資料過程中，避免傳統(tǒng)的“醫(yī)療化”思維的束縛，而是以現(xiàn)代護理思維為指導(dǎo)，要求新護士必須學(xué)會系統(tǒng)地獲得資料，從而使新護士的臨床思維更明確、更集中地導(dǎo)向護理診斷，而不是醫(yī)療診斷，使護理評估突出護理特色。
[參考文獻]
[1]劉咸璋.健康評估[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.10.
[2]陸愛平，陸佩云.從整體護理角度分析護生畢業(yè)操作考試中存在的問題及對策[J].中華護理雜志，1999，34(4)：226-227.
[3]繩宇.護理教育中影響整體護理實施的2個突出問題[J].實用護理雜志，2000，16(6)：2-3.
[4]馮金娥.對在職護士護理評估教育的探討[J].護士進修雜志，2000，15(8)：581-582.
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)臨床護理學(xué)；教學(xué)方法；培養(yǎng)；中醫(yī)臨床思維
【中圖分類號】R248【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫(yī)臨床護理具有實踐性強的特點，其教學(xué)不僅要讓學(xué)生掌握中醫(yī)臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)護理臨床思維能力。中醫(yī)臨床護理學(xué)是全國高等中醫(yī)藥院校本科護理專業(yè)開設(shè)的必修課程、特色課程。筆者在教學(xué)中，采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，將理論與實踐相結(jié)合，教會學(xué)生規(guī)范辨證，培養(yǎng)學(xué)生形成一定的中醫(yī)臨床思維能力?，F(xiàn)將近幾年的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。
1突出培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要性
中醫(yī)臨床護理學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統(tǒng)的護理技術(shù)，對臨床常見病證進行預(yù)防、保健、康復(fù)、護理的一門學(xué)科。中醫(yī)理論體系具有抽象、難理解的特點，學(xué)生在學(xué)習(xí)時需要有較強的理解能力和想象力，但有關(guān)中醫(yī)臨床護理學(xué)的課程設(shè)置，存在著教學(xué)內(nèi)容豐富，學(xué)時少的情況，我院此課程為54學(xué)時。為了更好的講解本課程及讓學(xué)生能夠充分理解并學(xué)會本課程必須要掌握的內(nèi)容，在教學(xué)方式上不能采用傳統(tǒng)的注入式教學(xué)法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)時處于被動消極的狀態(tài)。應(yīng)構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，突出培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，否則我們培養(yǎng)的學(xué)生很難理解中醫(yī)護理的實質(zhì)和精髓，很難將中醫(yī)理論運用于護理臨床。
中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫(yī)學(xué)理論的實踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫(yī)臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認(rèn)識論的基礎(chǔ)，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質(zhì)和規(guī)律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質(zhì)、年齡、情志變化、生活習(xí)慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結(jié)，辨清疾病的性質(zhì)、病因、部位及邪正關(guān)系，并概括、判斷為某種性質(zhì)的證，在此基礎(chǔ)上確立相應(yīng)的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應(yīng)用能力。
2構(gòu)建中醫(yī)臨床思維教學(xué)方法
筆者教授中醫(yī)臨床護理多年，在教學(xué)中采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL 教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。
21重組課程教學(xué)內(nèi)容我院采用的中醫(yī)臨床護理學(xué)教材，以常見病證為經(jīng)，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學(xué)內(nèi)容較多，但本課程的學(xué)時數(shù)有限，因此，重組課程教學(xué)內(nèi)容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學(xué)重點在內(nèi)科部分。其次是對每一疾病教學(xué)內(nèi)容進行重組，將內(nèi)科疾病歸為七個系統(tǒng)，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疾病。以系統(tǒng)為單元進行講授，每一系統(tǒng)先作概述，簡要回顧該系統(tǒng)疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統(tǒng)選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細(xì)講解，其余疾病學(xué)生按教學(xué)思路進行自學(xué)。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內(nèi)容，由辨證要點、一般護理、分型護治構(gòu)成，保證辨證施護的完整性，強調(diào)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，突出實用性和中醫(yī)特色。
通過實踐證明，該重組課程教學(xué)內(nèi)容的方式對《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的教學(xué)有很大的幫助，它理清了教學(xué)思路，讓學(xué)生對所學(xué)課程有一個整體的印象，對所學(xué)課程內(nèi)容也了然于心，而且還能掌握應(yīng)該從哪些方面入手來學(xué)習(xí)該課程，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，讓教學(xué)重點放在了對學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)上。
22PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)法能夠給學(xué)生對問題探討的充分機會，可以促進學(xué)生不斷地思考，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神，培養(yǎng)學(xué)生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學(xué)生在思考的過程中學(xué)會理論聯(lián)系臨床實際，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統(tǒng)2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統(tǒng)未作課堂講授的疾病病例設(shè)計問題，讓學(xué)生運用所學(xué)該系統(tǒng)疾病的特點及中醫(yī)護理的規(guī)律和特點，針對病例問題進行相關(guān)資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統(tǒng)一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發(fā)言，充分展開組間討論；教師進行啟發(fā)和引導(dǎo)，控制討論節(jié)奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關(guān)的體檢及實驗室資料，學(xué)生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結(jié)。該教學(xué)方法的實施過程，從教師準(zhǔn)備資料開始，教師就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設(shè)計出相關(guān)作業(yè)；而同學(xué)也要查閱大量的文獻資料，積極與同學(xué)交流溝通，同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此不但培養(yǎng)了學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的自覺性，使學(xué)生獲得扎實的理論知識，起到理論聯(lián)系實際的作用，學(xué)會正確的中醫(yī)臨床思維方法。同時，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學(xué)法案例式教學(xué)法能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性， 培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學(xué)生的注意力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生能對所學(xué)內(nèi)容有較深印象。在教學(xué)中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導(dǎo)入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關(guān)問題，讓學(xué)生帶著問題進入該疾病的學(xué)習(xí)。講授該疾病后，再重新回顧導(dǎo)入的典型病案，請學(xué)生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導(dǎo)正確的中醫(yī)臨床思維。選擇的病案要符合教學(xué)目的，與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合，具有典型癥狀及體征，便于學(xué)生直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)知識。案例式教學(xué)法剛應(yīng)用時，因?qū)W生不熟悉、不適應(yīng)，在病案的描述上要按照主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學(xué)的進展，病案的描述方式則應(yīng)貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學(xué)法病例討論是醫(yī)療護理工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，通過不同病例的探討，學(xué)生加深對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療護理的認(rèn)識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學(xué)法通常在教學(xué)進行到一個階段時進行，根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)進程的安排，整個教學(xué)過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統(tǒng)疾病為一個單元，每講解完兩個系統(tǒng)疾病后，會結(jié)合案例式教學(xué)方式，給出4～6個關(guān)于該兩個系統(tǒng)的典型病案，組織學(xué)生進行討論分析。首先將學(xué)生以8～10人為一組進行分組，請學(xué)生在1個小時內(nèi)就4～6個典型病案進行小組內(nèi)討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學(xué)進行回答，最后根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進行總結(jié)及評價。該教學(xué)方式同樣能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，并使學(xué)生在討論中集思廣益，學(xué)到書本中學(xué)不到的知識，增強學(xué)生學(xué)習(xí)《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的興趣，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。同時，討論式教學(xué)法還有利于學(xué)生表達能力、心理素質(zhì)、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學(xué)利用多媒體教學(xué)，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關(guān)影碟，可以使教學(xué)內(nèi)容更直觀、形象化，有利于學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，降低學(xué)習(xí)難度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學(xué)生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學(xué)生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學(xué)生對同一癥狀、體征的描述會產(chǎn)生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。如一張鼓脹病人的圖片，可使學(xué)生深刻地認(rèn)識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現(xiàn)，有利于學(xué)生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創(chuàng)新中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)方法
在護理學(xué)專業(yè)學(xué)生中加強中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個系統(tǒng)工程。在中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)中要不斷創(chuàng)新、改進教學(xué)方法，突出培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力及良好的思維習(xí)慣。而且，還應(yīng)積極協(xié)助各中醫(yī)臨床教學(xué)醫(yī)院進行中醫(yī)護理臨床實踐基地的建設(shè)，提高臨床帶教能力，規(guī)范臨床實踐教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)生到中醫(yī)院參加臨床見實習(xí) [3]，以鞏固和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床護理工作能力。
中醫(yī)護理學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，已逐漸成熟與發(fā)展，中醫(yī)護理學(xué)的整體護理觀、辨證施護觀和在預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健等方面的優(yōu)勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內(nèi)和國際醫(yī)學(xué)界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫(yī)護理教育者必須肩負(fù)起歷史賦予的重任，著力中醫(yī)護理教學(xué)方法的研究，加強對護理專業(yè)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、中醫(yī)護理操作技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高護理隊伍的知識層次和人員素質(zhì)，為我國護理事業(yè)及中醫(yī)護理事業(yè)的發(fā)展提供人才保證。
參考文獻
[1]顏乾麟.關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考[J].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，31（5）：1-2.
[2] 金桂蘭，汪悅，孫麗霞，等.醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力現(xiàn)狀與培養(yǎng)對策[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，35（8）：123-124.
1健康評估的概念
健康評估是研究診斷個體對現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程中出現(xiàn)的狀況在身體、心理、社會方面反應(yīng)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫(yī)學(xué)課程。健康評估在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護理課程的基礎(chǔ)上，闡述疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)；闡述心理及社會因素與疾病的相互關(guān)系；闡述健康問題評估的方法；闡述護理診斷的思維方法與護理病歷書寫。健康評估是評估者對評估對象身體健康、心理健康和社會健康的全面評估。廣義的健康評估的研究對象除個體外，還應(yīng)包括家庭及社區(qū)。
2健康評估的發(fā)展
健康評估是護理學(xué)領(lǐng)域的一門新興學(xué)科，它因醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生，因護理程序和整體護理的應(yīng)用而發(fā)展。
健康評估的萌芽于克里米亞戰(zhàn)爭（1853-1856）期間的護理實踐，現(xiàn)代護理的創(chuàng)始人南丁格爾認(rèn)為護士待在病人床邊的時間應(yīng)比醫(yī)生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護士應(yīng)當(dāng)通過與病人交談、對疾病的觀察等獲取有關(guān)信息并記錄下來，以利于治療和護理。
1977年，Engle提出了新的醫(yī)學(xué)模式，即"生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式"，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大轉(zhuǎn)變，醫(yī)護人員從單純的應(yīng)對病人身體疾病轉(zhuǎn)到應(yīng)對病人身體、心理及社會的一系列健康問題。整體護理模式的實施，使護理評估的的內(nèi)容更加豐富，發(fā)展為對病人身體、心理、社會健康問題的全面評估，即現(xiàn)今的健康評估。
3健康評估的重要性
臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是治療病人，治療之前必須對病人的疾病做出正確的診斷，護士在制定和實施護理計劃或措施之前，也必須對病人的健康狀態(tài)進行全面評估，提出正確的護理診斷。按照評估、診斷、計劃、實施和評價五個階段的完整護理程序，健康評估是最基礎(chǔ)的。
沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護理診斷，沒有正確的護理診斷，就無法制定和實施正確的護理計劃或措施。錯誤的護理評估或措施會給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護理診斷來源于正確的健康評估的理論和方法，這就需要護士對健康評估的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評估這門課程的學(xué)習(xí)。正確健康評估是確定護理診斷的依據(jù)，正確的護理診斷是制定護理措施的前提和基礎(chǔ)。
4健康評估的內(nèi)容
1967年，在一次有關(guān)護理程序的國際會議上確立了護理評估的3條原則：
（1）評估是護理程序的第一步。
（2）評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過稱、護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力。
（3）評估過程包括收集資料和臨床判斷。根據(jù)上述基本原則和生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式理念，為適應(yīng)學(xué)生臨床護理工作的需要，健康評估的內(nèi)容包括以下幾部分：
①健康評估方法
②常見癥狀評估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如發(fā)熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數(shù)病人就是因為出現(xiàn)了癥狀而求醫(yī)的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據(jù)之一，又可誘發(fā)病人生理、心理、社會方面的反應(yīng)，癥狀一般是通過交談獲得的。
③身體評估 身體評估是指護士運用自己的感覺器官或借助于簡單的診斷工具來客觀地了解和評價被評估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過身體評估以獲得病人的某些體征。
④心理與社會評估 心理與社會評估是指護士運用心理學(xué)和社會學(xué)的知識及方法對病人心理健康與社會健康所做的評估。
⑤輔助檢查 通過常見的癥狀評估、身體評估、心理與社會評估，我們獲得了病人大量的相關(guān)資料和信息，為護理診斷提供了依據(jù)。有時僅憑這些依據(jù)還不能完全了解病人，還不能做出準(zhǔn)確的護理診斷，還需要做一些其他更復(fù)雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。
⑥特殊人群的健康評估 特殊人群是指處于生命過程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。
⑦護理診斷與護理病歷書寫 將采集的資料與護理理論結(jié)合起來進行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護理診斷。如果將上述資料加以整理聯(lián)通護理過程中觀察到的情況及執(zhí)行情況按規(guī)定格式記錄下來，即形成護理病歷。
5健康評估的要求
5.1掌握交談的內(nèi)容、身體評估的基本方法，熟悉交談和身體評估的注意事項，了解交談、身體評估的概念。
5.2掌握各種常見癥狀的概念、病因與臨床表現(xiàn)，熟悉各種常見癥狀的發(fā)生機制，了解各種常見癥狀的護理評估要點和相關(guān)護理診斷。
5.3掌握身體評估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評估內(nèi)容的正常狀態(tài)、其他體征及其臨床意義。
5.4掌握心理與社會評估的正確評估方法、熟悉心理與社會評估的定義，了解心理與社會評估的目的。
5.5掌握常見實驗室檢查項目標(biāo)本采集的方法及注意事項，熟悉實驗室檢查常見檢查項目的參考值，了解實驗室檢查常見檢查項目異常改變的臨床意義。
5.6掌握影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和注意事項，熟悉身體重要器官影像學(xué)檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學(xué)檢查的方法和基本原理。
5.7掌握心電圖機器的操作方法和測量方法、心電圖的常用導(dǎo)聯(lián)、心電圖檢查的臨床應(yīng)用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產(chǎn)生的原理、常見異常心電圖及其他常用心電學(xué)檢查。
5.8熟悉內(nèi)鏡檢查臨床應(yīng)用和注意事項，了解內(nèi)鏡檢查的基本原理。
5.9書寫不同特殊人群健康評估的內(nèi)容和護理評估要點，了解不同特殊人群健康評估的相關(guān)護理診斷。
5.10掌握護理診斷的構(gòu)成與格式、護理病歷書寫的內(nèi)容與格式，熟悉護理診斷步驟與思維方法，護理病歷書寫的基本要求，了解護理病歷的重要意義。
5.11綜合運用健康評估的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料綜合分析提出護理診斷，并能書寫規(guī)范的護理病歷。
6健康評估的學(xué)習(xí)及要求
（1）學(xué)習(xí)健康評估，一定要明確學(xué)習(xí)目的，樹立高尚的醫(yī)德，培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想。（2）學(xué)習(xí)健康評估，一定要做到認(rèn)真細(xì)心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。
（3）學(xué)習(xí)健康評估，一定要重視臨床實踐，加強動手能力，反復(fù)練習(xí)，熟練運用基本檢查技能。
（4）學(xué)習(xí)健康評估，一定要鍛煉自己獨立思考的能力。
1.1護理個案編寫
護理個案為學(xué)生的整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學(xué)生根據(jù)資料進行護理評估，提出護理/問題，并制定相應(yīng)護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療病例。我們按“簡要病史―醫(yī)療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現(xiàn)病人健康問題的相應(yīng)表現(xiàn)反映在護理體檢內(nèi)容中，學(xué)生可根據(jù)護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓(xùn)練。結(jié)合外科護理教學(xué)，我們編寫了多例個案。如顱腦損傷護理個案：，男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS評分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2護理個案教學(xué)
教學(xué)之初個案教學(xué)應(yīng)以課堂教學(xué)為主，待學(xué)生熟練后則可作為課后自學(xué)練習(xí)。教學(xué)內(nèi)容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習(xí)時學(xué)習(xí)、提高。
1.2.1護理評估
投影打出個案，教師結(jié)合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源，護理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析個案中護理體檢資料，指導(dǎo)學(xué)生按臨床廣泛應(yīng)用的MargoryGordon的11個功能性健康形態(tài)分類[3]，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據(jù)。如上述個案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學(xué)習(xí)護理評估時，教師應(yīng)強調(diào)從整體護理思想出發(fā)，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會、文化、經(jīng)濟等方面。
1.2.2護理診斷/問題
教學(xué)時首先必須使學(xué)生明確護理診斷/問題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負(fù)責(zé)的[4]。而醫(yī)療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應(yīng)，而不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個案資料，學(xué)生討論后認(rèn)為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)；（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關(guān)；（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關(guān)。作出護理診斷/問題后應(yīng)進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學(xué)生提高護理診斷的準(zhǔn)確性。
1.2.3預(yù)期目標(biāo)
目標(biāo)是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認(rèn)知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標(biāo)是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常。”制定目標(biāo)時應(yīng)注意：目標(biāo)的主語是病人而不是護士；目標(biāo)應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的；目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性。
1.2.4護理措施
護理措施是指幫助病人達到預(yù)期目標(biāo)的護士行為，是確立護理診斷/問題與目標(biāo)后護士行為的具體指導(dǎo)方案。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導(dǎo)學(xué)生圍繞護理診斷/問題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷/問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h；二做，保持頭高右側(cè)臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫(yī)囑使用抗生素；三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應(yīng)考慮到具體性、指導(dǎo)性，這樣不僅有利于病人，也使其他護士護理同一病人時有據(jù)可循。
二、效果
外科護理學(xué)教學(xué)前，我們對99級護理班106名學(xué)生作了護理程序知識的測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃的占40%，而診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷/問題與醫(yī)療診斷混淆、預(yù)期目標(biāo)不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束時，我們再次對學(xué)生進行了測試，90%以上的學(xué)生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學(xué)生普遍反應(yīng)護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
3.1個案練習(xí)能培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)化的思維方式，使學(xué)生習(xí)慣于按護理程序模式進行護理迄今為止，我國的護理教育仍較重視醫(yī)學(xué)知識、疾病的生理病理改變、?？谱o理的培養(yǎng)，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業(yè)學(xué)生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對病人實施整體護理。個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案可進行護理程序分解式的教學(xué)，在收集評估資料、確定護理診斷/問題、提出預(yù)期目標(biāo)、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導(dǎo)。同時結(jié)合教學(xué)過程中可能發(fā)生的問題，如護理診斷/問題要領(lǐng)模糊或錯誤、護理目標(biāo)和措施分不清、護理措施和相關(guān)因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習(xí)，使學(xué)生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術(shù)操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術(shù)更重要。護士應(yīng)考慮如何及時發(fā)現(xiàn)病人的健康問題，用什么方法去解決問題，解決問題的結(jié)果如何，這樣才是真正運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理。
3.2個案練習(xí)有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)
受多年應(yīng)試教育的影響，目前學(xué)生對知識死記硬背的多，理解得不夠深刻，學(xué)得不活，影響了思維發(fā)展和知識的遷移。護士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護理中及時地發(fā)現(xiàn)病人的問題，并因人而異地解決問題。我們在外科護理個案教學(xué)中，采用問題教學(xué)法、回顧討論法等新型教學(xué)方法，通過暗示、引導(dǎo)、點撥的手段，使學(xué)生感悟護理個案分析中所需要的護理知識，舉一反三，鼓勵想像。
