時間：2023-05-25 17:36:34
序論：在您撰寫循證醫(yī)學實踐時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學小組信息服務的循證醫(yī)學實踐模式，以滿足醫(yī)務工作者對循證醫(yī)學信息服務日益增長的需要，對于醫(yī)院醫(yī)療質量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進作用。
［關鍵詞］
循證醫(yī)學小組;信息服務;實踐模式
循證醫(yī)學是20世紀新興醫(yī)學的分支學科，對促進臨床醫(yī)學科學發(fā)展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實質是利用循證醫(yī)學方法對臨床研究后發(fā)表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫(yī)師進行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫(yī)學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫(yī)學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫(yī)師自學效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。
1傳統循證醫(yī)學實踐存在的問題
循證醫(yī)學必須通過醫(yī)學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫(yī)學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫(yī)學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫(yī)學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫(yī)學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫(yī)學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優(yōu)質的證據成為循證醫(yī)學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫(yī)學實踐者的醫(yī)院醫(yī)務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫(yī)學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫(yī)療實踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學評價人員或者高職業(yè)素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫(yī)學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫(yī)學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫(yī)學模式仍然停留在經驗醫(yī)學的狀態(tài)，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫(yī)學模式過渡的進程。
2循證醫(yī)學教育及實踐在國內外差異
歐美醫(yī)學生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫(yī)師［14］。在長學制的精英式教育中，醫(yī)學生需要規(guī)范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫(yī)學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫(yī)學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫(yī)大多實行預約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫(yī)學研究，以發(fā)現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫(yī)學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫(yī)學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫(yī)學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫(yī)師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫(yī)師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫(yī)師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫(yī)學圖書館循證醫(yī)學信息服務模式的局限性
醫(yī)學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫(yī)學信息的主要場所［20］。同時，循證醫(yī)學證據收集與傳統的醫(yī)學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫(yī)學圖書館員具有圖書情報專業(yè)的優(yōu)勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫(yī)學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫(yī)學實踐服務過程需要具有臨床醫(yī)學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫(yī)學實踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫(yī)學實踐的臨床醫(yī)學圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對醫(yī)師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫(yī)師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務人員日益增長的循證醫(yī)學信息服務需求。
4基于醫(yī)院循證醫(yī)學小組醫(yī)學信息服務的模式的探討
4．1醫(yī)院循證醫(yī)學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學背景，對循證醫(yī)學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫(yī)學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫(yī)學小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫(yī)師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護人員的循證醫(yī)學意識和思維。
4．2醫(yī)院循證小組信息服務流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學小組醫(yī)學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫(yī)學信息服務模式流程與實際醫(yī)院的臨床工作相結合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進行查房討論，發(fā)現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質量的證據提供服務，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫(yī)師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫(yī)師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫(yī)學服務的改進方面
5．1循證醫(yī)學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫(yī)學院校圖書館擁有大量的醫(yī)學信息資源［20］，而大多數醫(yī)院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫(yī)療實踐的需要。
5．2強化醫(yī)務人員循證醫(yī)學知識的普及醫(yī)務人員需要有循證醫(yī)學思維，以便有利于循證醫(yī)學小組與臨床醫(yī)師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫(yī)務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規(guī)范的醫(yī)院培訓班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學知識。
6總結
循證醫(yī)學（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國際臨床醫(yī)學界所倡導的學科發(fā)展方向之一，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。著名臨床流行病學家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀國際醫(yī)學發(fā)展趨勢的新生事物，循證醫(yī)學在國內一經引入便引起了前所未有的關注，其與中醫(yī)學的內在聯系一直都是眾多學者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫(yī)學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現代化服務這一觀點已經成為共識[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學的當今社會，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數據說明其療效，長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學實踐
循證醫(yī)學實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施改善并提高患者生存質量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實踐中仍是依靠經驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫(yī)生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床常可見到對同一個病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學實踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學知識，接受循證醫(yī)學指導 循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實踐循證醫(yī)學，首要的條件是作為實踐循證醫(yī)學主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無關的思想，自覺接受循證醫(yī)學指導。一是認識循證醫(yī)學的本質、意義、價值，提高實踐循證醫(yī)學的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學的基本內容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫(yī)學的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關文獻資料，正確閱讀、評價醫(yī)學文獻的基本技能，提高實踐循證醫(yī)學的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學方法，尋找最佳中醫(yī)證據 按循證醫(yī)學的定義，臨床循證實踐應有科學依據，強調按證據辦事，而證據是已有的研究結果。目前，中醫(yī)學的證據有三類[8]。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》和《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫(yī)學證據當中的最基本也是最重要證據。第二類是四大經典之外的醫(yī)學著作。這部分證據內容廣博，數量繁多，其證據水平也參差不齊。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。這些文獻所報道的證據，從古至今一直指導著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內指導著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學實踐中應重視第三類證據的質量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學體系的建立和研究方法學的改進，今后勢必對于已有的中醫(yī)古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據應用于具體患者時應結合具體情況進行綜合考慮和相應調整[9]。
證據是循證醫(yī)學的基石。遵循證據是循證醫(yī)學的本質所在。循證醫(yī)學在疾病的診療過程中主張，將現有最好的研究證據與醫(yī)生的臨床實踐和患者的選擇三者結合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫(yī)學證據對每個不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現中醫(yī)的特點，因時、因地、因人制宜。
2 結 語
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術，在世界醫(yī)學科學技術快速發(fā)展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫(yī)臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學在中醫(yī)藥研究中廣泛應用的時候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時候” [3] 。
【參考文獻】
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2 張鳴明，劉 鳴.循證醫(yī)學的概念和起源.華西醫(yī)學，1998，13（3）：265
3 羅云波.論中醫(yī)與循證醫(yī)學.深圳中西醫(yī)結合雜志，2006，16（2）：4
4 邢 斌，顏乾麟.循證醫(yī)學時代中醫(yī)學如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27（2）：87
5 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，等.循證醫(yī)學在中醫(yī)藥界及其臨床應用認識的初步調查.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4（10）：737
6 徐厚謙.從循證醫(yī)學觀點思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學院學報，2004，21（1）：47
7 朱方爭.臨床醫(yī)學生學習循證醫(yī)學的作用.廣西醫(yī)科大學學報，2003，20（1）：6162
8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫(yī)循證醫(yī)學.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（2）：7173
循證醫(yī)學意為“遵循證據的醫(yī)學”,也被稱為求證醫(yī)學、實證醫(yī)學、有據醫(yī)學。其醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智的應用當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學研究在臨床上包含3個方面,(1)最佳研究證據:主要指從臨床相關的研究、基礎醫(yī)學研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產生的科學結論。使診斷方法和手段更為準確和精確,治療、康復和預防等措施更為有效和安全。(2)臨床專業(yè)知識技能:指臨床醫(yī)生根據專業(yè)知識,通過臨床實踐獲得的精湛學識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫(yī)療決策的能力。(3)患者的需求:指患者對診斷、治療、康復、預防等方案的不同選擇和需要?？傮w來說,循證醫(yī)學是基于現有的最好證據,兼顧經濟效益和價值取向,進行醫(yī)學實踐的科學[2]。
2學習循證醫(yī)學的意義
2.1掌握臨床科學證據的重要性只有臨床醫(yī)生熟知和應用新的質量高的臨床科學證據,才會對疾病診治產生有利的影響。例如:以前對孕婦應用苯巴比妥以降低早產兒顱內出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發(fā)病率,但多數臨床試驗結果顯示,產前應用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學的系統評價將同類的隨機對照試驗進行綜合分析,其結論更為科學可靠。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學證據,也應該非常重視將已有的許多最好的證據如何及時有效地用于臨床第一線。
2.2獲取臨床科學證據的及時性雖然臨床實踐不斷需要新的證據,但往往由于時間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數量有限,臨床醫(yī)生常難以及時得到自己所需的、最可靠的臨床證據。在防治性研究中,常用的最好臨床證據來源于Cochrane協作網的系統評價。系統評價是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻綜述形式,比傳統的文獻綜述更系統、科學。其基本過程是系統、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質量標準的研究,必要時進行定量合成的統計學處理即Meta分析,得出綜合可靠的結論。而Cochrane協作網的系統評價在全面收集資料的基礎上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經過嚴格的質量評價,同時依照新的同類研究結果隨時更新,因此可使醫(yī)生在短時間內獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3更新臨床知識的必要性醫(yī)生的臨床專業(yè)知識逐漸過時,有研究顯示醫(yī)生掌握關于高血壓的最新知識水平與從醫(yī)學院畢業(yè)的年限之間呈負相關。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學研究的新證據,其部分臨床知識將過時而不能適應臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質量。
3循證醫(yī)學在兒科臨床實踐中的應用
循證醫(yī)學理念在兒科臨床實踐中應用較早,該領域專家認為,解決臨床問題不能直接應用基礎研究的結果,也不能一味照搬承認臨床研究結果,強調應以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據為依據診治患兒[4]。循證醫(yī)學在兒科中的應用對兒科醫(yī)生基本醫(yī)療技能提出了更高要求,并要求兒科醫(yī)生善于確定“最佳證據”是否適用于臨床個體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據一系列臨床研究的系統評價證據提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規(guī)范臨床診治活動,改善醫(yī)療服務質量[5]。
關鍵詞：急診醫(yī)學臨床實踐；循證醫(yī)學；運用方法
0引言
隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護工作者應該在急診過程中運用循證醫(yī)學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學的發(fā)展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫(yī)護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫(yī)學思維、學習循證醫(yī)學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫(yī)學臨床實踐中循證醫(yī)學的應用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。
1.2方法。
對照組采用常規(guī)治療，對照組在此基礎上進行以循證醫(yī)學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護理人員共同研究急診醫(yī)學臨床實踐中應如何應用循證醫(yī)學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫(yī)師和護理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫(yī)學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護人員應與主治醫(yī)師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫(yī)療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。
1.3統計學處理。
采用SPSS18.0統計學軟件統計相關數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學價值。
2結果
經過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數據優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統計學價值3討論在傳統醫(yī)學中，醫(yī)生一般是根據患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學知識、及臨床經驗來對病情進行診斷。而醫(yī)生的臨床經驗往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫(yī)療資源。而隨著現代醫(yī)學技術及科技的發(fā)展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學是近年來在醫(yī)學的不斷實踐中發(fā)展起來的[3]。循證醫(yī)學可以準確地應用當前最好的研究依據，并且結合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識和臨床經驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫(yī)學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據；再次，檢測臨床證據的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學的最大優(yōu)勢是可以診斷由于多種原因導致的疾病，并有良好的預后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學取代傳統的經驗醫(yī)學，將會是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫(yī)學的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學上廣泛推廣。
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循證醫(yī)學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫(yī)療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價?，F階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學在中醫(yī)學發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內科學的教學當中。筆者現就循證醫(yī)學思想在中醫(yī)內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學在中醫(yī)內科教學的意義
循證醫(yī)學是一種科學化的臨床醫(yī)學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫(yī)療產生重要影響。中醫(yī)內科教學期是中醫(yī)醫(yī)學生向準醫(yī)生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎課程的學習，以及醫(yī)學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫(yī)醫(yī)師應該具有的素質和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學生進行循證醫(yī)學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫(yī)學
2.1前期教學重視引入循證醫(yī)學的理念：循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫(yī)學理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學的產生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認識循證醫(yī)學的優(yōu)勢，引導學生如何將循證醫(yī)學與中醫(yī)內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫(yī)學的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫(yī)學的模式尋找中醫(yī)證據：將循證醫(yī)學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫(yī)學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫(yī)學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫(yī)學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫(yī)學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫(yī)學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養(yǎng)學生在中醫(yī)內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫(yī)學：在以往的中醫(yī)內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業(yè)理論知識。
教師是循證醫(yī)學教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學教育觀念，認識到循證醫(yī)學教學模式取代傳統的教學模式是醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢，并通過各種方式的學習和培訓掌握循證醫(yī)學的相關理論知識，循證醫(yī)學資源分布與互聯網檢索，循證醫(yī)學文獻檢索特點以及文獻評價方法和原則，薈萃分析與系統評價的方法與原則，循證醫(yī)學實踐的基本程序與方法。要充分認識循證醫(yī)學教育的本質、目的和意義，掌握循證醫(yī)學的教育方法并靈活地運用到教學實踐中。
二、傳授循證醫(yī)學的基本知識
以講座的形式向實習學生講授循證醫(yī)學的基本理論、原則和實踐方法，使其認識到:
1．循證醫(yī)學的核心思想將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識和臨床經驗與現有的最佳臨床研究結果及患者的選擇三者完美地結合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。
2．循證醫(yī)學的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統檢索相關文獻;③嚴格評價文獻質量，找出當前最佳證據;④應用最佳證據，指導臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結果。
3．循證醫(yī)學證據根據其來源、科學性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設計良好的RCT;Ⅲ級，單個設計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結及專家意見。
4．循證醫(yī)學并不否定經驗醫(yī)學，并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
三、指導學生獲取循證醫(yī)學證據
證據是循證醫(yī)學的關鍵，證據的獲取必須通過文獻檢索。絕大部分學生對于文獻檢索缺乏相關的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻，因此所獲得的文獻資料較局限，專業(yè)性不強。為了使學生能夠快速檢索到合格的文獻，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學資料數據庫和網絡資源，如Cochrane圖書館、Campbell協作網和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數據庫。并教會他們怎樣用主題詞、關鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻類型等方法使用網絡資源檢索文獻。由于醫(yī)學文獻檢索中所獲得的證據常常種類繁多、結果多樣化，因此，還要教會學生如何利用循證醫(yī)學網站，查閱有關新研究、新技術的系統評價和二次摘要文庫，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業(yè)最新動態(tài)，發(fā)現目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫(yī)學專業(yè)知識體系。
為提高本院臨床中藥學的教學質量，在研究生教學中開展循證醫(yī)學培訓與鍛煉。采用課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫(yī)學知識，利用網絡資源豐富循證醫(yī)學知識，教師帶教過程中培養(yǎng)循證醫(yī)學理念，基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫(yī)學教學相結合，鼓勵研究生撰寫循證醫(yī)學論文等教學方法，取得了豐富的教學成果。但目前仍存在以下教學難點：國內缺乏優(yōu)質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料，研究生的統計學功底普遍薄弱，研究生缺乏自主發(fā)現、分析、解決問題的能力。總的來說，循證醫(yī)學有助于臨床中藥學的學科建設與人才培養(yǎng)。
[關鍵詞]
循證醫(yī)學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點
循證醫(yī)學，意為“遵循證據的醫(yī)學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫(yī)師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫(yī)療決策與診治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫(yī)學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。臨床中藥學是指在傳統中醫(yī)藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規(guī)律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫(yī)科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫(yī)學培訓與鍛煉，且碩果頗豐。現將循證醫(yī)學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。
1循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學方法
1.1課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫(yī)學知識
在臨床中藥學的常規(guī)教學中，帶教老師將循證醫(yī)學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中，通過系統地傳授讓醫(yī)學生正確掌握循證醫(yī)學的基本知識，再依靠本院循證醫(yī)學中心及首都醫(yī)科大學豐富的教學資源，針對循證醫(yī)學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫(yī)學生能夠深刻理解循證醫(yī)學的研究方法與研究手段。
1.2利用網絡資源豐富循證醫(yī)學知識
在醫(yī)學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫(yī)學教育模式的發(fā)展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫(yī)學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫(yī)學過程中所產生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環(huán)境。
1.3教師帶教過程中培養(yǎng)循證醫(yī)學理念
在傳統教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫(yī)學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫(yī)學、藥學知識不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫(yī)學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。
1.4基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫(yī)學教學相結合
與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發(fā)學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養(yǎng)良好的學習習慣及與他人的交流方式。在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫(yī)學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫(yī)學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容旨在調動研究生的主觀能動性，培養(yǎng)其自主發(fā)現問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰(zhàn)能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[8]。
1.5鼓勵研究生撰寫循證醫(yī)學論文
在就業(yè)壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業(yè)大軍中脫穎而出，而研究生在完成規(guī)定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫(yī)學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫(yī)學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
2循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學成果
自本專業(yè)研究生入學一年以來，循證醫(yī)學教學不僅激發(fā)了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發(fā)現問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫(yī)學教學可使研究生養(yǎng)成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫(yī)囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫(yī)學研究會親身感受到醫(yī)學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養(yǎng)成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。循證醫(yī)學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫(yī)學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫(yī)學及流行病學科研的開展。在進行循證醫(yī)學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發(fā)表循證醫(yī)學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。
3循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學難點
3.1國內缺乏優(yōu)質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料
循證醫(yī)學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫(yī)學重視證據，不迷信權威。現行醫(yī)學各學科診療指南的證據主要來源于以美國為首的西方發(fā)達國家，但由于人種、飲食結構、環(huán)境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規(guī)的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業(yè)利益對結果的影響。由于我國的循證醫(yī)學概念引入較晚，現有的嚴格、正規(guī)的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫(yī)學研究中，缺乏優(yōu)質、具有代表性的臨床原始資料。
3.2研究生的統計學功底普遍薄弱
循證醫(yī)學與統計學是緊密相連的，數據的篩選、方法的選擇均離不開統計學基本原理[13，14]。在循證醫(yī)學教學中，帶教老師必須在闡述相關統計學知識后，方可講授循證醫(yī)學知識[15-17]，表明現有的研究生《醫(yī)學統計學》課程與實際應用多有脫節(jié)，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數理統計知識。故應加快《醫(yī)學統計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內容，增強研究生對統計學的實際應用能力。
3.3研究生缺乏自主發(fā)現、分析、解決問題的能力
限于傳統醫(yī)學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發(fā)現問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫(yī)學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫(yī)學理論與知識，另一方面也要著重培養(yǎng)研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。
4展望
將循證醫(yī)學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發(fā)展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫(yī)院，我們肩負著向社會輸送高水平醫(yī)學、藥學人才的重任，而循證醫(yī)學無疑是現代醫(yī)學與藥學的發(fā)展方向與診療理念。因此，于本碩士點內開展循證醫(yī)學研究，貫徹循證醫(yī)學理念，推動循證醫(yī)學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫(yī)學的教學，大膽嘗試新型培養(yǎng)模式，同時望能給業(yè)界同仁些許參考。
作者：續(xù)暢 馬致潔 周力 鐘萌 謝俊大 李健 趙奎君 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內科 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院
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