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1 定義難治性高血壓（resistanthypertension，RH）又稱頑固性高血壓[1]或高血壓的抵抗，是指在使用包括一種利尿劑在內(nèi)的、足夠劑量而且搭配合理的3種或3種以上降壓藥物，血壓仍不能控制在140/90mmHg以下。對新近診斷為高血壓或尚未接受降壓治療的高血壓患者，不論其血壓水平有多高，都不包括在本定義中。
2 難治性高血壓診斷及病因確定高血壓干預(yù)手段，是基于明確的血壓診斷，因此確定是否存難治性高血壓的第一步，是需要排除由于白大衣效應(yīng)等原因所導(dǎo)致的假性難治性高血壓。24小時動態(tài)血壓檢測（ABPM）對于診斷白大衣性高血壓是十分關(guān)鍵的。在病因方面：高鹽攝入、肥胖以及睡眠呼吸暫停以及繼發(fā)性高血壓均與血壓持續(xù)增高以及血壓的控制不良有關(guān)。應(yīng)當(dāng)進行有效的評估。
3 難治性高血壓治療的關(guān)注點
3.1 臨床評估：對難治性高血壓首先要進行臨床評估，而臨床評估的目的是明確是否為真正的難治性高血壓；以及明確靶器官損害狀況。評估的內(nèi)容包括：①評估診療史；②評估生活模式；③評估正確測量血壓的方法；④體格檢查的評估；⑤實驗室檢查的評估；⑥治療依從性評估。難治性高血壓的診治流程如下：（見圖1）
3.2 多因素治療，最大限度提高患者的依從性：新指南在治療建議中又根據(jù)難治性高血壓的病因強調(diào)了多因素治療，并重點提到了“鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的應(yīng)用”。（1）新指南提到應(yīng)用以下多種方法來提高患者的依從性：處方盡量簡單，可選擇長效藥物；增加隨訪的頻率；建議患者記錄自己血壓的變化；包括護士、藥師、營養(yǎng)師在內(nèi)的梯隊治療。（2）加強限制食鹽的攝入方面管理，給出的限制的食鹽量為每天小于5.855g；要考慮到食物中的其他鈉離子來源，例如小蘇打（碳酸氫鈉）。并提倡DASH（一種富含低脂奶、高鉀、高鎂、高鈣、低飽和脂肪酸的飲食，dietaryapproachestostophypertensionorDASHdiet）飲食。通過DASH飲食平均可以降低血壓11.4/5.5mmHg。
3.3 藥物治療方案：美國AHA指南提出以聯(lián)合治療方案為主，提出對已經(jīng)應(yīng)用3種降壓藥物的難治性高血壓患者（ACEI或者ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）加用小劑量醛固酮拮抗劑（需要評估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險）可使難治性高血壓患者從中獲益。對夜間血壓增高的患者，新指南指出可在睡前服用至少一種降壓藥，較好的藥物為RAS抑制劑（ACEI或ARB）。如血壓仍不能達標時可以考慮聯(lián)合β_受體阻滯劑、α_β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達標時，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物的選擇。
3.4 新的介入治療方法：經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù)：經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)是治療難治性高血壓的一項新技術(shù)[2]。由于腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維分布在腎動脈壁下方的淺表部位，其活性與高血壓的發(fā)生和維持密切相關(guān)，在腎動脈局部進行射頻消融能損毀腎臟交感神經(jīng)而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神經(jīng)組織，可以使血壓降低。但此技術(shù)還缺乏大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。需要通過RCT研究對難治性高血壓的交感神經(jīng)射頻消融的治療技術(shù)進行評價，并獲得對這新的難治性高血壓的治療方法的確認。難治性高血壓的治療流程（見圖2[3]）
4 小結(jié)難治性高血壓（RH）是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要。但需要仔細地甄別病因、繼發(fā)性高血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭血壓測量需作為重要的診斷手段。合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關(guān)鍵，其中，利尿劑、α_β受體阻滯劑以及中樞神經(jīng)拮抗劑的應(yīng)用是不容忽視的。對于藥物控制無效的真性難治性高血壓患者，介入性RDN技術(shù)是一種治療方法；但是，因其還處于研究階段，需嚴格選擇適應(yīng)癥、按操作規(guī)程慎重、有序地開展。
參考文獻
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[2]KrumH，SchlaichM，WhitbournR，etal.Catheter_basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension：amulticentresafetyandproof_of_principlecohortstudy[J].Lancet，2009，373（9671）：1275-1281.
難治性高血壓患者往往血壓較高、病程較長、心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓人群嚴重并發(fā)癥和死亡的最危險因素。因此，正確評估和治療難治性高血壓，有助于提高高血壓的控制率，降低心腦血管疾病的致殘率和病死率。以下步驟可能對難治性高血壓的診療提供有益的幫助。
步驟一
初步判斷是否可能為難治性高血壓
難治性高血壓的定義首先根據(jù)難治性高血壓的定義初步判斷患者是否為難治性高血壓，以下為不同學(xué)術(shù)組織對難治性高血壓的定義，大同小異，可供參考。
2003年1NC 7的定義難治性高血壓一般指高血壓患者應(yīng)用調(diào)整生活方式和服用≥3種包括利尿藥在內(nèi)、不同作用機制的全劑量降壓藥物，診所偶測血壓仍不能控制至目標血壓水平者（收縮壓
2008年高血壓研究委員會專業(yè)教育委員會、美國心臟病協(xié)會的首個難治性高血壓診斷、評估和治療的科學(xué)聲明中對難治性高血壓的定義患者應(yīng)用了3種作用機制不同的降壓藥，其中1種應(yīng)是利尿劑，而且3種藥物已達到最佳劑量，血壓仍在目標值以上。如血壓達標，但已服用≥4種降壓藥仍定義為難治性高血壓。
2011年中國高血壓防治指南中難治性高血壓定義 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標。
專家提示 在以上諸多定義中有幾個基層醫(yī)生常困惑的問題：對于“最佳劑量”降壓藥物，多大劑量為最佳劑量？應(yīng)用多長時間不達標可以初步判斷為難治性高血壓？概念比較模糊。筆者認為最佳劑量應(yīng)為藥典或藥物說明書中的最大劑量或接近最大劑量（如出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)且不可達此劑量應(yīng)停用），應(yīng)用時間應(yīng)該>2周。如患者不宜用利尿劑（如痛風(fēng)患者），而是應(yīng)用了除利尿劑外的3種降壓藥仍不能達標，也應(yīng)該初步判斷為難治性高血壓。如果符合以上條件，應(yīng)進入下一個診斷流程。
步驟二
排除假性難治性高血壓
明確診斷難治性高血壓前，必須先排除假性難治性高血壓。導(dǎo)致假性難治性高血壓的因素主要包括血壓測量操作技術(shù)上的問題導(dǎo)致血壓測量不準確，患者配合不佳，白大衣高血壓等。
血壓測量是否不準確血壓測量應(yīng)遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。正確的血壓測量：測壓前應(yīng)避免吸煙和喝咖啡，并安靜休息5分鐘后，使其手臂與心臟在同一水平位置，選擇尺寸合適的袖帶（注：袖帶的問題雖然簡單但解決不易，目前國內(nèi)很少有醫(yī)院配備不同型號的血壓計袖帶）。
患者依從性是否不佳患者依從性差也是常見的導(dǎo)致假性難治性高血壓的原因，間斷停藥、減藥等不能遵醫(yī)囑至血壓不達標等，通過詳細病史詢問不難鑒別。
是否為白大衣高血壓
白大衣高血壓也是最常見的假性難治性高血壓的原因，與一般高血壓相比，白大衣高血壓在難治性高血壓中的比例更大，達20%～30%，所以，每一位偶測血壓符合難治性高血壓的患者必須監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，以避免對白大衣高血壓的過度治療。
如果排除了假性高血壓，可進入下一步驟。
步驟三
發(fā)現(xiàn)和改善不利于血壓控制的因素
調(diào)整原有的不良生活方式很早就有學(xué)者認為，即使患者堅持合理且規(guī)律的抗高血壓藥物治療，也有許多因素影響降壓治療效果而表現(xiàn)為療效不佳。
肥胖肥胖癥患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過多，被稱為“中心性”或“向心性”肥胖。這種肥胖是多種慢性病的最重要危險因素之一。肥胖常見于重度高血壓患者，肥胖導(dǎo)致降壓藥物所需劑量和數(shù)量增大，且血壓難以達標。所以，肥胖是難治性高血壓患者的常見特征，適當(dāng)控制飲食、合理運動有助于降低體重。
嗜酒 過度飲酒也是難治性高血壓的原因，減少飲酒量后血壓會逐步降至正常。
高鈉飲食 有學(xué)者曾經(jīng)對一些難治性高血壓進行低鈉治療臨床觀察，嚴格限制鹽的攝入量
其他吸煙亦可降低降壓藥的療效，長期焦慮或緊張狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血壓難以控制。
減少或終止影響降血壓的藥物詢問病史，查找是否應(yīng)用引起血壓升高的藥物。具體如下：①非甾體抗炎藥物可損傷鈉離子的利尿作用，同時也抑制了前列腺素的作用，并有對抗速尿和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），尤其是卡托普利的作用。②口服避孕藥、雌激素和黃體酮也可升高血壓。③腎上腺皮質(zhì)激素可促使水鈉潴留，從而降低利尿劑和其他降壓藥的作用。④精神病藥物包括抗抑郁三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，可通過抵消降壓藥的抗交感作用而引起難治性高血壓。⑤終末期腎衰竭患者用紅細胞生成素及環(huán)孢素可引起血壓升高，呈難治性高血壓。⑥濫用可卡因、安非他明及分解代謝類固醇藥可使血壓上升且難治。⑦臨床應(yīng)用甘草的現(xiàn)象較普遍，如治療咳嗽的復(fù)方甘草片可導(dǎo)致血壓升高。⑧其他藥物，有的能直接升高血壓（如麻黃素、腎上腺素），有的是干擾降壓效果（如消膽胺）。
如果經(jīng)過生活方式改善、減少或停用了影響降壓效果的藥物，而并未使得血壓容易控制，則應(yīng)進入下一個步驟。
步驟四
尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)
既往認為繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%，隨著診斷技術(shù)的進展，越來越多的繼發(fā)性高血壓被診斷出來。常見的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的疾?。核吆粑鼤和５屯饩C合征、腎實質(zhì)性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、抑郁、焦慮、驚恐等。不常見的有嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、甲狀旁腺功能亢進癥、主動脈狹窄等。
提示在此步驟中，基層醫(yī)院多無條件找出“確切證據(jù)”，但可進行初步判斷，如：①高血壓患者如果應(yīng)用常規(guī)降壓藥物效果不佳且同時伴有多飲，夜尿多；特別是伴有自發(fā)性低血鉀及周期性麻痹等臨床表現(xiàn)時；或使用排鉀利尿劑易誘發(fā)低血鉀者，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥。②睡眠呼吸暫停綜合征多有打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡。③嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)為血壓陣發(fā)性升高，有心悸、多汗、頭痛。④庫欣綜合征表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、水牛背。⑤主動脈狹窄時可通過上下肢的血壓差異及收縮期雜音來判斷。⑥焦慮、抑郁及驚恐導(dǎo)致的難治性高血壓診斷并不容易，尤其驚恐發(fā)作引起的發(fā)作性血壓升高極易診斷為嗜鉻細胞瘤。
有些外源性的事件可能不被注意，人們常常不把時間跨度幾十年的事件進行因果聯(lián)系，導(dǎo)致長期誤診。因此，需要仔細詢問病史。在這方面基層醫(yī)師具有優(yōu)勢。
多數(shù)情況下，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行確診。如經(jīng)過認真細致的檢查，能排除繼發(fā)性高血壓，則可確診為難治性高血壓，繼而進入下一個步驟。
步驟五
優(yōu)化降壓治療方案，科學(xué)給藥
利尿劑是治療的基石因為容量超負荷是難治性高血壓的普遍現(xiàn)象，因此，利尿劑是治療的基石。研究提示，調(diào)整利尿劑f增加1種利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據(jù)腎功能水平更換利尿劑種類可使60%以上的難治性高血壓降壓達標。對于腎功能正常的患者，噻嗪類利尿劑的有效起始劑量為12.5 mg/日，對于某些患者，增至50 mg，日能獲得更大的降壓效果。如患者存在慢性腎功能不全，需選用襻利尿劑。
科學(xué)聯(lián)合用藥大部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和合適劑量的利尿劑，每種藥物都要給予足夠劑量（尤其是對于肥胖患者）和適當(dāng)?shù)挠盟幋螖?shù)。在以上聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，也可再加上不同種類的CCB，比如在硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上加用長效地爾硫革，可以進一步降壓。不主張ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用，因為這兩種藥物聯(lián)合協(xié)同降壓不明顯，與單藥治療相比，并不能進一步降低心血管事件和腎臟事件，而且不良反應(yīng)增加。研究還表明，腎素抑制劑和ARB聯(lián)合的協(xié)同降壓效果也不明顯。因此，在治療難治性高血壓患者時，不推薦RAS系統(tǒng)的雙重阻斷。
【關(guān)鍵詞】高血壓；防治工作；門診總結(jié)
隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，老齡化進程的加快，高血壓的發(fā)病率已經(jīng)明顯的呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，最近幾年還出現(xiàn)了很多年輕人患有高血壓等各種心腦血管疾病。事實上，高血壓的危害還在于它可以引發(fā)其它各種疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和腎病等，為了保證國民的生命健康，我國衛(wèi)生部門已經(jīng)提出要大力的展開對于高血壓的防治工作。
1我國高血壓治療的發(fā)展歷程
在我國，20世紀60年代衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)學(xué)專家就提出了讓高血壓低頭的口號，盡管過去高血壓防治中取得了舉世矚目的成就，但是我國高血壓的控制率還很低，嚴重威脅我國人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血壓只作為一個疾病放在心血管內(nèi)科、或者腎臟內(nèi)科診治，醫(yī)師沒有從專科的角度去研究怎樣使高血壓病人診斷明確、治療理想是主要原因之一。我們在總結(jié)老一輩醫(yī)學(xué)家的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，同時向多方專家請教，特別是在臨床實踐之中不斷總結(jié)。發(fā)現(xiàn)高血壓既是由不同原因和疾病引起的臨床表現(xiàn)，又可導(dǎo)致心腦腎的損害和心血管疾病，因此，對高血壓的診斷治療涉及醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，并形成一門獨立的學(xué)科，即高血壓學(xué)。
對于高血壓的診治有了理論上的支持后，接下來就應(yīng)該應(yīng)用理論指導(dǎo)實踐，由于高血壓不同于普通的心血管或是呼吸系統(tǒng)方面的疾病，它不僅涉及到各個組織器官的治療，而且我們也沒有發(fā)現(xiàn)一個明確的可以根治高血壓的治療過程，所以，當(dāng)高血壓病人的內(nèi)分泌系統(tǒng)和心腦腎系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時，就一定要采取系統(tǒng)化的防治措施，以防病情的進一步惡化。通過大量的臨床經(jīng)驗總結(jié)，引發(fā)高血壓的原因是多方面的，既包括日常的飲食習(xí)慣或不良嗜好，如吸煙酗酒等，也包括遺傳，甚至肥胖等因素，這些都易引發(fā)高血壓等心腦血管疾病。我國對于高血壓的治療有著自己獨特的方法，通過臨床的診斷，判斷治療方法的效果是否良好，經(jīng)過多年不懈的努力，我國已經(jīng)對高血壓患者有清晰的診斷思路，希望通過設(shè)立高血壓門診和高血壓病房等相關(guān)的措施，能夠更好的對高血壓患者進行醫(yī)治。
2高血壓的門診總結(jié)
2.1提高降壓療效，減少靶器官損傷通過高血壓的臨床診治能夠?qū)Ω哐獕夯颊叩难獕河忻黠@降低的效果，直到達到標準的血壓值，筆者通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出，更年期的婦女如果患上高血壓，其臨床表現(xiàn)為容易激動，很難控制自己的情緒，可以通過針刺療法降低血壓值，尤其是在清晨進行針刺更能有效的起到情緒控制的作用，另一方面，也可以有效的預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。當(dāng)高血壓病人恢復(fù)了正常的晝夜作息時間以后，主治醫(yī)生不能夠忽視對病人血壓的監(jiān)測工作。目前，我國已經(jīng)研制出來的用于降低血壓的藥物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降壓避風(fēng)等多種臨床藥物，但要注意的是，醫(yī)生要根據(jù)不同高血壓病人的實際情況選用不同的藥物進行合理的治療，當(dāng)選用針刺療法進行治療的時候，應(yīng)該適當(dāng)?shù)膶⑸俳祲核幬锏挠昧?，以確?；颊叩纳眢w健康，不至于引發(fā)其它的副反應(yīng)等癥狀。實際的臨床表現(xiàn)表明，大多數(shù)的高血壓患者在使用針刺療法后血壓都趨于正常。另外，老年人也是高血壓病的高發(fā)人群，由于老年患者的舒張壓降低、收縮壓升高，致使其脈壓差值降低，對心腦血管和腎的損傷都較為嚴重，當(dāng)應(yīng)用針刺療法進行治療之后，可以明顯的減輕心肌缺損的癥狀，有效的改善高血壓患者的胸悶氣短等癥狀，調(diào)節(jié)心率的同時降低血壓。針刺療法能夠有效的降低血壓，還可以減輕對于把器官的損害，對頭暈?zāi)垦?、血壓不穩(wěn)等癥狀也有明顯的療效，因此，針刺療法應(yīng)該廣泛的應(yīng)用于高血壓的臨床診治
2.2高血壓研究門診診療效果分析高血壓的可行臨床治療模式可以通過診療門診來實現(xiàn)，通過達標率的提高起到對高血壓良好的防治效果。
2.2.1研究門診的工作模式研究門診通過理論與實踐的有機結(jié)合，將高血壓的治療很好的在臨床診療效果上的得到體現(xiàn)，其工作內(nèi)容首先包括診療的程序和中醫(yī)辨證方案的建立，其更加注重規(guī)范與辯證關(guān)系的統(tǒng)一；其次是定期的對診療方案進行分析評估，目的是為了選擇最佳的用藥方案進行高血壓的治療；最后就是注重應(yīng)用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對診療信息進行科學(xué)化的管理，不同的高血壓患者采用不同的診療方案這樣才能夠起到預(yù)期的效果，又能夠符合臨床診療的需求。另外，我國的一些臨床經(jīng)驗豐富的老中醫(yī)是很有利用價值的，我們應(yīng)該通過臨床的病例總結(jié)診療的方案，建立其高血壓患者的癥候類型，例如沖任失調(diào)、肝火過盛、腎虛乏力等，再結(jié)合中醫(yī)的治療方案完善研究門診的工作模式。
2.2.2研究門診的治療方法筆者結(jié)合中藥治療和中西結(jié)合治療的案例對高血壓的辨證療法以及療效的觀察指標進行了總結(jié)，得出研究門診是一種臨床與科研結(jié)合的診療模式，能夠提高對高血壓的控制率，對于高血壓的防止和治愈都起到了非常重要的作用，與此同時，我國的衛(wèi)生部門也應(yīng)該重視對于高血壓患者的治療，近期我國醫(yī)學(xué)方面的權(quán)威機構(gòu)出臺了關(guān)于我國高血壓疾病的防控調(diào)查，希望可以通過這樣的方式減少我國高血壓患者的數(shù)量。
3結(jié)語
綜上所述，本文對高血壓門診方面進行了總結(jié)，提出了一些控制和治療高血壓的辦法，并且以高血壓研究門診的診療作為基礎(chǔ)，結(jié)合中西技術(shù)對高血壓的防治模式進行分析，希望能夠有效的控制我國高血壓的發(fā)病人數(shù)，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】高血壓； 健康教育； 患者依從性
【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0433-01
研究表明[1]，高血壓是導(dǎo)致心腦血管、腎臟疾病發(fā)生甚至死亡的最重要危險因素， 由于人們生活條件的提高，居民患病率持續(xù)增長，國內(nèi)高血壓人數(shù)約2億人。老年患者由于歷史原因，往往不能很好地長期遵從醫(yī)囑，導(dǎo)致提高患者依從性是高血壓控制的關(guān)鍵[2]，筆者從事臨床工作多年，選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)門診健康教育對高血壓患者依從性效果不錯，現(xiàn)概述如下：
1一般資料
1.1研究對象
選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對象，其中男性141里，女性109例，年齡60-83歲，平均68±3.5歲，所有患者結(jié)合病史和三次血壓數(shù)據(jù)結(jié)果按照中國高血壓防治指南的診斷標準[3]確診無誤。將所有患者按統(tǒng)計學(xué)方案隨機等分為研究組和對照組，每組125例，兩組患者的年齡、性別及高血壓程度及受教育方面比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、冠心病及腦梗死急性并發(fā)癥病例。
1.2研究方法
所有患者采用常規(guī)健康宣教方案，研究組此基礎(chǔ)上接受個體化健康教育。具體如下：選擇在高血壓門診工作超過一年的護師，進行針對性宣教，告知病因、危險因素及其對人體的危害等相關(guān)知識，得到其配合而積極主動地接受治療，對于未按時來院復(fù)診的患者，則進行電話隨訪教育。向患者發(fā)放高血壓健康教育處方，解釋其原因，運用短信、電話等新科技提供生活提示，每個月隨訪一次，派專人測量患者的血壓控制情況及記錄生活習(xí)慣改善程度，減少誤差，持續(xù)四個月的研究時間。加強服藥依從性教育，告知如不按規(guī)律服藥可能造成的危害等。
1.3研究標準
研究標準分治療依從性和血壓控制成功率兩個方面。
治療依從性標準，完全依從：正確認識高血壓病，主動接受健康行為指導(dǎo)和規(guī)范用藥；部分依從：高血壓病認識不足，不愿接受健康行為指導(dǎo)并有漏服、私自減量用藥史；不依從：生活方式我行我素，擅自停藥、換藥。
血壓控制成功： 患者無合并癥的血壓控制
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
將所得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 11. 0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)整理和分析，將依從例數(shù)等計量資料進行進行X2檢驗，P
2結(jié)果
3討論
高血壓病治療對策以藥物治療和改善不良的生活方式兩個方面[6]，用藥原則為長期甚至終身服藥，此病的診治流程多采用醫(yī)院看病、開藥，回家服藥的步驟。治療依從性這一突出型難題就顯現(xiàn)出來，治療依從性是指患者對醫(yī)護人員醫(yī)囑接受和服從的客觀行為和程度[5]，除了所有藥物的類別、副作用及時間有關(guān)外，患者依從性還和年齡、受教育程度、對所患疾病的認識程度、經(jīng)濟、生活質(zhì)量及對醫(yī)生的信任度等因素有關(guān)，此時健康教育作為控制和預(yù)防高血壓病的重要意義就凸顯出來，而這其中良好的護患關(guān)系提高治療依從性的最基本的要求。責(zé)任護士熱情接診、測血壓并準確評估，和患者充分溝通都是必不可少的。
研究顯示[7]，由于降血壓藥物的終生服藥特性，患者普遍存在治療依從性差的特點。首先，勤儉、經(jīng)濟條件差的老年病患害怕長期服藥的心理，特別是療效肯定、具有保護靶器官的藥物價格更加昂貴，這也是高血壓不能良好控制的主要原因，需要醫(yī)生選用副作用低、長效、相對廉價的控釋片，并簡化治療方案，也需要政府相關(guān)部門提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障解決這一問題，其次，老年患者不愿長期服藥，往往在覺得癥狀不明顯認為已經(jīng)治愈而停藥，這與患者對高血壓、糖尿病等慢性病的知識匱乏有關(guān)，這就需要社區(qū)醫(yī)生定期加強相關(guān)知識的宣傳力度，舉行有獎知識講座和問答，讓其對高血壓及其危害有一個全面系統(tǒng)的認識，發(fā)放有刻度的油壺和容積為2克的鹽勺以及BMI尺，借助實物來解決吃多少、吃什么怎么吃為目的等，告知高血壓治療的長期性和艱巨性，不可能短期“根治”高血壓及不積極治療的嚴重后果。政府部門也用投入人力和物力達到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”和預(yù)防并發(fā)癥、惡化、致殘的模式。再次，部分減壓藥物的副作用如水腫、咳嗽等[8]也降低了患者的自覺性和積極性，相反因沒有規(guī)范的指導(dǎo)用藥導(dǎo)致血壓控制失敗而喪失治療的信心。最后，必要的生活方式的改變對控制血壓也很有裨益，如合理膳食保持合理體重，戒煙限酒，適當(dāng)運動，不要過于勞累等。
本試驗統(tǒng)計結(jié)果也表明，研究組無論是患者依從性還是高血壓控制成功率均高于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P
總之，高血壓病人，特別是老年患者依從性差，個性化健康教育能明顯改善其治療依從性和血壓控制成功率，性價比高，值得在臨床推廣。
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【關(guān)鍵詞】 重度子癇前期；急性左心衰；診治探討
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章編號：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.34%。臨床上重度子癇前期及子癇、妊娠合并心臟病仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二位、第三位原因。因此，及時診治重度子癇前期并發(fā)急性左心衰對降低孕產(chǎn)婦死亡率意義重大。我們觀察了從2009年1月至2012年6月我院收治的重度子癇前期并發(fā)心衰患者20例，經(jīng)及時診治和搶救，母兒預(yù)后良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者年齡21-42歲；發(fā)生心力衰竭孕周32-40周；單胎16例，雙胎4例；18例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；妊娠晚期發(fā)生心衰9例，分娩期或產(chǎn)后發(fā)生心衰11例。誘因評估：無正規(guī)產(chǎn)前檢查者7例；急性感染5例，特別是呼吸道感染；妊娠合并中度以上貧血3例；應(yīng)用硫酸鎂解痙降壓治療、糾正低蛋白血癥輸入白蛋白誘發(fā)心衰1例。
1.2 重度子癇前期并發(fā)左心衰的診斷標準[1] 患者無慢性高血壓、心臟病既往史，并排除圍生期心肌病，孕期具備重度子癇前期原發(fā)病基礎(chǔ)，于妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后10日內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰臨床表現(xiàn)者，即可診斷。
1.3 臨床表現(xiàn) 在重度子癇前期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽，端坐呼吸，發(fā)紺，重者咯粉紅色泡沫痰。查體：HR≥110次/min，R≥24次/min，體檢肺底濕啰音，咳嗽后不消失。心電圖提示：竇性心動過速、ST段改變及T波異常。床旁胸片提示：心影增大，肺動脈充血或肺淤血。
1.4 搶救流程 ①產(chǎn)婦取半坐臥位，每隔15min輪扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，維持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 結(jié) 果
20例重度子癇前期并發(fā)左心衰產(chǎn)婦經(jīng)強心、利尿、鎮(zhèn)靜及擴張血管處理后，喘憋癥狀消失，心率下降，雙肺濕啰音減少，2例產(chǎn)婦經(jīng)保守治療癥狀無改善，接受機械通氣治療，均在24h內(nèi)心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時行緊急剖宮產(chǎn)搶救母兒生命，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，母兒均存活。20例均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。
3 討 論
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的病理基礎(chǔ)是全身小動脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，心搏出量減少，處于低排高阻狀態(tài)。冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。分娩期、產(chǎn)后子宮收縮使大量血液進入體循環(huán)，組織間液也開始回吸收，造成血流動力學(xué)急劇改變導(dǎo)致心力衰竭。
重度子癇前期并發(fā)心力衰竭的早期癥狀容易被忽視，對急性左心衰的預(yù)防和早期識別尤為重要。孕期應(yīng)進行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，早期診治妊娠期高血壓疾病，并有效控制誘發(fā)心衰的因素，注意合理飲食及擴容治療，防治上呼吸道感染，及時糾正低蛋白血癥、貧血等。胎兒胎盤娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟增。
對于重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的診治和搶救應(yīng)正確果斷，診治不及時將導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。治療原則就是減輕心臟前后負荷，降低了心肌氧耗量，增強心肌收縮力，增加心排血量，改善全身各臟器、組織的血液灌注。需要強調(diào)的是，重度子癇前期并發(fā)左心衰最有效的治療措施是積極控制心衰的同時及時終止妊娠。無論孕周大小，也無論心力衰竭是否控制，病情危重者應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[2]。手術(shù)時應(yīng)由心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)師協(xié)同[3]。剖宮產(chǎn)對心衰已控制或未控制患者均是較安全的分娩方式。陰道分娩僅適用于病情穩(wěn)定，已進入產(chǎn)程并估計能在短時間內(nèi)迅速分娩者。
無論在妊娠晚期、分娩時還是產(chǎn)后，經(jīng)強心、利尿、鎮(zhèn)靜處理后，擴張血管是治療心衰的重點。對于高血壓急癥，尤其是重度子癇前期并發(fā)左心衰肺水腫患者，硝普鈉可作為一種安全有效、副反應(yīng)小的首選血管擴張劑。它能夠擴張擴張小靜脈和小動脈，減少靜脈回流量，降低動脈末梢血管阻力，減輕心臟前后負荷。硝普鈉微量泵泵入速度100-200ug/min，快速將血壓降至目標血壓140/90mmHg左右，再根據(jù)血壓減慢輸注速度，子癇前期并發(fā)心衰不同于一般心衰的特征，而產(chǎn)后發(fā)生心力衰竭，目標血壓則設(shè)定在120/70mmHg以內(nèi)[4]。在分娩前，心衰控制穩(wěn)定后，可預(yù)先利尿、適度擴容，給予白蛋白以糾正低蛋白血癥，并可提高膠體滲透壓穩(wěn)定產(chǎn)時和產(chǎn)后微循環(huán)以預(yù)防發(fā)生心衰。
總之，重度子癇前期并發(fā)急性左心衰時，治療原發(fā)病，迅速控制血壓，及早發(fā)現(xiàn)心衰并有效控制病情，適時終止妊娠，并且分娩前、產(chǎn)后進一步治療和護理，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后良好。
參考文獻
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關(guān)鍵詞 高血壓 治療 全科醫(yī)師 強化管理模式
中圖分類號：R197.1/R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血壓病是心腦血管疾病的危險因素，我國高血壓病患者超過2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā)生。目前認為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場[2]。上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開始對高血壓患者進行全科醫(yī)師制度下的醫(yī)護防團隊組合管理并取得了一定的效果，但由于社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，中心于2014年8月起設(shè)立三甲醫(yī)院高血壓專家門診，全科醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。本文探討?？?全科醫(yī)師團隊管理模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制及心血管風(fēng)險的影響。
對象與方法
研究對象
納入中心2010年全科醫(yī)師團隊管理的2～3級高血壓、且血壓控制未達標者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例（2.7%），50～59歲29例（19.3%），60～69歲73例（48.7%），70～79歲31例（20.7%），80～88歲13例（8.7%）。根據(jù)2010中國高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。
治療方法
專科-全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團隊服務(wù)制度下探索的一種社區(qū)慢性病服務(wù)管理模式。具體流程為：①全科醫(yī)師通過門診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團隊標準化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團隊中的防保人員將患者預(yù)約至三級醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的?？崎T診就診，并于門診前1 d確認，保證預(yù)約患者能按時就診。②根據(jù)患者的病情由?？漆t(yī)師制定檢查和治療方案，每次組織3～4名全科醫(yī)師輪流跟隨?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)高血壓診治方法。③由全科醫(yī)師團隊隨訪監(jiān)測血壓，根據(jù)患者檢查及血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時來全科醫(yī)師門診就診。若血壓控制達標，納入好轉(zhuǎn)組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達標，可多次預(yù)約專家門診。本研究設(shè)4個全科醫(yī)師團隊，共25名全科醫(yī)師，?？崎T診醫(yī)師為上海瑞金醫(yī)院北院高血壓病科專家，每2周來本社區(qū)服務(wù)中心坐診半天，每次接診20～25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區(qū)服務(wù)中心鑒別原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫(yī)院北院進行相關(guān)檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院北院住院治療。
效果評價
以專家門診就診前患者的血壓水平為基線，比較經(jīng)專科-全科組合管理3個月后患者血壓水平的變化情況。
統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P
結(jié)果
采用?？?全科強化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%（61/150），治療效果顯著（P
?？?全科強化管理3個月后，患者平均收縮壓由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒張壓由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均
血壓控制不佳的原因
因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫(yī)源性問題：患者每次就診時，醫(yī)師僅憑當(dāng)時血壓水平，未進行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁，使血壓波動。或用藥不合理，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯(lián)合方案不正確。②藥源性問題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強化管理前組內(nèi)有34例患者血壓控制不佳由醫(yī)源性問題引起，3例由藥源性問題引起，強化管理后分別減少為2例和0。強化管理后患者依從性從強化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.4，P
?？?全科模式對社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高
強化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對各種降壓藥物的應(yīng)用缺乏經(jīng)驗，缺乏聯(lián)合用藥的觀念。強化管理后，短效降壓藥均改為長效降壓藥。強化管理前聯(lián)合用藥總計59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強化管理后聯(lián)合用藥總計145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強化管理前、后患者聯(lián)合用藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
討論
據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，在引起死亡的各種危險因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%～45%，并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢[3]。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%[4]。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持只有堅持長期的血壓管理達標，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率[5-6]。2013年美國心臟病學(xué)會年會報告指出，對每位高血壓患者的連續(xù)隨訪和針對血壓變化的個體化藥物治療方案調(diào)整，才能延緩高血壓靶器官損害的進程[7]。歐洲心臟學(xué)會及歐洲高血壓學(xué)會高血壓指南2013年版著重強調(diào)了社區(qū)高血壓慢病管理的重要性[3]。中國高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。
我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機制。全科醫(yī)師團隊服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的服務(wù)體系，在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對高血壓患者進行血壓監(jiān)測、健康教育以及藥物治療，但與三級醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知識更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗和先進的技術(shù)，使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結(jié)果顯示，在推行?？?全科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強化管理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因為80歲以上的老年人高血壓的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強，不良生活習(xí)慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險性。經(jīng)過?？?全科模式強化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經(jīng)過對血壓水平、危險因素、靶器官損害和并存的臨床情況評定，轉(zhuǎn)入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因為一旦發(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無法轉(zhuǎn)為中危組。
本研究顯示，由于專科-全科組合模式的應(yīng)用，社區(qū)全科醫(yī)師能夠在三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)下更加積極有效的控制社區(qū)中高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點和重點問題，并提高業(yè)務(wù)水平；而三級醫(yī)院的專家在社區(qū)工作中向全科醫(yī)師團隊和每位患者傳播最先進的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術(shù)，較重的患者可直接轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受專科門診的專家治療，真正做到社區(qū)-三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的無縫對接，很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實行的專科-全科高血壓患者強化管理模式，利用有限的醫(yī)療資源，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)師，控制或減少高血壓的并發(fā)癥，對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展有一定的推動作用。
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難治性高血壓有真性與假性之分,應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓,以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適,應(yīng)注意避免。真性難治性高血壓原因可見于未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓,治療依從性較差,應(yīng)用有升壓作用的藥物,體質(zhì)量增加,酗酒,利尿劑治療不充分,進展性腎功能不全,高鹽攝入等情況。應(yīng)認真分析原因和處理。
可采用規(guī)范血壓測量方法,正確使用降壓藥物。明確診斷,找出原因,對癥治療等防治措施。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。加用安體舒通對部分患者可能有效;可用利尿劑+ 長效鈣拮抗劑+ ACEI 或ARB聯(lián)合治療。
高血壓急癥 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中,在某些誘因作用下,血壓急劇升高,病情急劇惡化,稱為高血壓急癥。收縮壓>220 mm Hg 和(或) 舒張壓> 130 mm Hg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急診。常見高血壓急癥包括以下情況:高血壓伴有急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等。
不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理,在緊急處理的同時立即呼叫120,聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。對于急性腦卒中、高血壓腦病,應(yīng)慎重降壓,注意降壓的速度和幅度;對于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等,應(yīng)立即降壓至安全范圍。視病情考慮口服短效降壓藥,如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂定、硝苯地平等。在密切可監(jiān)測血壓的情況下,有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應(yīng)注意降壓的速度和程度,最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%～ 25%或降至160/100 mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合征或心力衰竭。
附件7 高血壓基層防治參考方案(表14) (僅供給基層醫(yī)生參考)
附件8不同人群健康教育內(nèi)容(表15)
附件9 高血壓患者分級管理隨訪記錄表 (表16,見下期)
