時(shí)間：2023-05-31 15:07:20
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【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金； 會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)；收付實(shí)現(xiàn)制；會(huì)計(jì)科目； 會(huì)計(jì)報(bào)表
為規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算行為，財(cái)政部于1999年制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，其中對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)、會(huì)計(jì)科目核算內(nèi)容、會(huì)計(jì)報(bào)表的填制等進(jìn)行了明確。2003年，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，財(cái)政部又制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算若干問題補(bǔ)充規(guī)定》，其中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。這兩項(xiàng)會(huì)計(jì)制度的先后實(shí)施對(duì)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、規(guī)范會(huì)計(jì)核算、確?；鸬陌踩屯暾l(fā)揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的一些不足日益顯現(xiàn)。
一、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度存在的問題
（一）以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金活動(dòng)的真實(shí)結(jié)果
《社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算制度》第四條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的一個(gè)重要組成部分，也就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算只能采用收付實(shí)現(xiàn)制。這主要是考慮到將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入國家社會(huì)保障預(yù)算，以實(shí)際收到或支出的款項(xiàng)為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，能如實(shí)反映國家社會(huì)保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會(huì)保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算的初期，其會(huì)計(jì)核算主要是記錄基金的收入、支出和結(jié)余情況，用收付實(shí)現(xiàn)制可以比較真實(shí)地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際收支情況，在當(dāng)時(shí)也是適用的。但隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)也都希望獲得更全面、真實(shí)的財(cái)務(wù)信息，如基金的籌集是否及時(shí)和足額，是否合理運(yùn)用等。而以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，只能反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金中以現(xiàn)金實(shí)際收支的部分，并不能反映那些應(yīng)收未收的保費(fèi)、應(yīng)付未付的債務(wù)（借入款項(xiàng)的利息、個(gè)人賬戶的應(yīng)計(jì)利息）等。這些“隱性債權(quán)”和“隱性債務(wù)”在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表中得不到反映，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表不能準(zhǔn)確記錄、反映基金的資產(chǎn)、負(fù)債和運(yùn)行情況，不利于防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)。
（二）會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制要求不符
社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在《資產(chǎn)負(fù)債表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中均設(shè)置了“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，卻未在會(huì)計(jì)科目表中設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目的設(shè)置與會(huì)計(jì)報(bào)表的填制脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表的表內(nèi)、表間相關(guān)數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系不明確，不方便使用者正確理解會(huì)計(jì)報(bào)表。
（三）對(duì)年末未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法有待改進(jìn)
社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度在第四章第二條對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比例劃分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉(zhuǎn)回?！按D(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入，年度終了應(yīng)無余額。筆者認(rèn)為，將年末未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入按經(jīng)驗(yàn)比例劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金，會(huì)使“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金”科目年末數(shù)虛增，違背了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性原則的要求；另一方面，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”作為收入類科目，其余額應(yīng)轉(zhuǎn)入基金類科目集中反映，月末和年末應(yīng)均無余額。
（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務(wù)調(diào)整方法
實(shí)際工作中，按期初比例劃分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的賬面余額不可能非常準(zhǔn)確，因?yàn)橹型究赡苡新毠ひ蛩劳龅仍蛲吮?，退保次月起職工就不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須相應(yīng)對(duì)退保職工個(gè)人賬戶余額進(jìn)行調(diào)整，這必然導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金實(shí)際余額與賬面余額存在差異，有的統(tǒng)籌地區(qū)這種年度差異額可能很大。而現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度未對(duì)這種財(cái)務(wù)現(xiàn)象提出相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理辦法，存在制度盲點(diǎn)，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和需要進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整，導(dǎo)致各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理方法不統(tǒng)一，不便于審查和考核。
（五）會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法有待完善
在對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》的編制說明中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度對(duì)“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的說明如下：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，本科目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目期末的貸方發(fā)生額“指1到11月份”合計(jì)填列。事實(shí)上，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的貸方發(fā)生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，這使“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的核算內(nèi)容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產(chǎn)負(fù)債表》中，社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度也設(shè)置了”待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，并提出該項(xiàng)目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”反映的核算內(nèi)容理解，其填制金額應(yīng)是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導(dǎo)致兩個(gè)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”的填制金額不一致，使《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》和《資產(chǎn)負(fù)債表》的表間勾稽關(guān)系互相矛盾。
二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的建議
（一）改革會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，采用收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算辦法
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的局限，滿足政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實(shí)性。筆者認(rèn)為，對(duì)能預(yù)計(jì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，應(yīng)計(jì)利息的計(jì)提等，應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》明確規(guī)定，繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)以貨幣形式繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人逾期不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。這說明，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一旦核定某單位或個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)單位或繳費(fèi)個(gè)人就必須繳納，即使繳費(fèi)單位或個(gè)人因各種原因?qū)е聲簳r(shí)資金周轉(zhuǎn)困難，也只能緩交而不是免交，并按規(guī)定還要交付一定的滯納金，這就形成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“隱性債權(quán)”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目來核算保費(fèi)的清欠情況，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)繳費(fèi)核定額將單位或個(gè)人欠繳保費(fèi)計(jì)入“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，待實(shí)際收到保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目，“應(yīng)收醫(yī)保費(fèi)”科目應(yīng)根據(jù)單位或個(gè)人建立明細(xì)賬；同樣的辦法適用于利息的計(jì)提和歸還。對(duì)其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，則可采取收付實(shí)現(xiàn)制，于實(shí)際收到或支出款項(xiàng)時(shí)列支或列收。只有這樣，才能真實(shí)反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況和財(cái)務(wù)成果，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)能力，為政府規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施穩(wěn)健的發(fā)展戰(zhàn)略、制定長期的發(fā)展政策提供依據(jù)。
（二）增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，改進(jìn)未確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法
應(yīng)增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的歸集、劃分和結(jié)轉(zhuǎn)情況，以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表填制要求相對(duì)應(yīng)。設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到尚未確定歸屬的保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入時(shí)，借記“現(xiàn)金”/“收入戶存款”/“財(cái)政專戶存款”，貸記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”；確定歸屬時(shí)，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“待轉(zhuǎn)基金”。“待轉(zhuǎn)基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入。這樣一來，“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”月末和年末均無余額。與以前的對(duì)年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入的年末預(yù)分、次年沖回的賬務(wù)處理方法相比，后者更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，更便于操作和理解，并且，設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，可定期用“待轉(zhuǎn)基金”科目余額對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人戶基金實(shí)際余額與賬面余額之間的差額進(jìn)行調(diào)整（差額應(yīng)附有明細(xì)清單），有利于規(guī)范不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)賬行為，避免人為因素影響醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
（三）完善會(huì)計(jì)報(bào)表中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的填制方法
筆者認(rèn)為，在編制會(huì)計(jì)報(bào)表時(shí)，對(duì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目應(yīng)按以下方法填制：“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目反映當(dāng)期未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的當(dāng)期貸方發(fā)生額減當(dāng)期借方發(fā)生額填制；“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)收入”與“待轉(zhuǎn)利息收入”項(xiàng)目金額之和。對(duì)《資產(chǎn)負(fù)債表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目則按以下說明填制：“待轉(zhuǎn)基金”核算期末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的期末余額填列?！顿Y產(chǎn)負(fù)債表》中“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目的金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)基金”科目期初余額加上《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項(xiàng)目金額之和。
【主要參考文獻(xiàn)】
[1] 財(cái)政部.社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度（財(cái)會(huì)字[1999]20號(hào)）.
[2] 財(cái)政部.社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算若干問題補(bǔ)充規(guī)定（財(cái)會(huì)[2003]19號(hào)）.
一是還有多數(shù)居民沒有參加城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。人們對(duì)參保的必要性和重要性還認(rèn)識(shí)不足。很多人認(rèn)為身體現(xiàn)在還健康，因此不參保，打算在患病時(shí)再參保。這樣，一方面使醫(yī)保基金積累不足，難以體現(xiàn)醫(yī)保的互濟(jì)性、公平性，難以達(dá)到對(duì)參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預(yù)料的，未參保者在出現(xiàn)疾病時(shí)難以得到醫(yī)療資金保障。
二是城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有“保基本，廣覆蓋”的特點(diǎn)，難以滿足患大病、重病者的需求。
三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績(jī)，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比預(yù)計(jì)明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費(fèi)用明顯不足，另一方面是醫(yī)?；鸫罅砍恋?。這是一種不合理現(xiàn)象。
四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保者的“保命錢”，但對(duì)其監(jiān)管尚缺乏強(qiáng)有力的法律保證，難以保證基金的安全。
五是缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。
為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問題，進(jìn)一步完善城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我省今后應(yīng)在以下幾個(gè)方面開展工作：
――加強(qiáng)對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的立法，使之具有法律保障。
――加大宣傳力度，使全體市民對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動(dòng)自覺地參保。
――醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實(shí)施社會(huì)保障而建立起來的專項(xiàng)專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會(huì)保障基金的重要組成部分。而目前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對(duì)危及醫(yī)?；鸢踩男袨?，相關(guān)法規(guī)針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度不夠，不能有效地達(dá)到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監(jiān)管。
――保證基金收支平衡?；鹗杖肫胶馐轻t(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提?；鹗罩Р黄胶?，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。因此，應(yīng)建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，使之達(dá)到收支平衡，略有結(jié)余。
――建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以滿足不同人群的醫(yī)療需求。應(yīng)該逐步建立大病保險(xiǎn)、重病保險(xiǎn)、大額保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要補(bǔ)充。
【關(guān)鍵詞】 ICU患者；醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)管工作
隨著醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，加上人口老齡化、發(fā)病年輕化等因素，對(duì)醫(yī)保住院患者治療費(fèi)用，尤其是ICU患者發(fā)生高額費(fèi)用的監(jiān)管納入醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)，這對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用、合理使用醫(yī)?；?、減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)將有著十分重要的意義，現(xiàn)就ICU治療單元的監(jiān)管問題淺議如下：
1 ICU的功能介紹
ICU即重癥監(jiān)護(hù)病房。ICU分綜合性和專科性兩類。綜合性ICU（即中心監(jiān)護(hù)室）是醫(yī)院內(nèi)跨科學(xué)對(duì)各科危重病人進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理的場(chǎng)所，而?？菩訧CU則只針對(duì)某一?？莆Ｖ夭∪耍ㄈ鐭齻》浚?。但無論是綜合性ICU還是?？菩訧CU，基本功能都是相同的，研究和治療危重病人。
由于建立ICU消耗巨大，很多醫(yī)院都是設(shè)有一個(gè)綜合性ICU，兼收治全院各科轉(zhuǎn)來的危重病人――通常為急性可逆轉(zhuǎn)性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。
2 ICU的適應(yīng)癥
①各種復(fù)雜術(shù)后的危重病人（尤其是術(shù)前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中經(jīng)過不平穩(wěn)、出血量大者）；②急性呼吸窘迫綜合癥等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全綜合癥者；④心肺腦復(fù)蘇后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有嚴(yán)重心律紊亂者；⑤嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷和各種嚴(yán)重休克者；⑥急性藥物、毒物中毒，蟲蛇叮咬者、淹溺、中暑、電擊傷者；⑦嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑧各種原因所致的急性腎小管壞死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的急性衰竭病人等。
3 ICU必配的設(shè)備
病床有防褥瘡床墊；配備功能設(shè)備架；有便攜式監(jiān)護(hù)儀，床旁配備呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、體外起搏器和纖維支氣管鏡等。
4 對(duì)ICU醫(yī)療費(fèi)用較高原因的分析
4.1 因患者病情危重輔助檢查項(xiàng)目較多、檢查次數(shù)較頻。
4.2 診療中一次性醫(yī)療用材料的使用量較大。
4.3 使用高檔藥品較多，尤其高檔抗菌素的使用未遵循階梯用藥原則。
4.4 醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用較多。
通過我們對(duì)日常監(jiān)管情況分析，ICU醫(yī)療費(fèi)用較高固然有患者病情危重和近年來新技術(shù)使用的客觀情況，但顯然也存在著過度檢查、過度醫(yī)療和高檔用藥等過度服務(wù)行為，如：過長時(shí)間使用并非必要的心電監(jiān)護(hù)、吸氧；并非必要的呼吸機(jī)長時(shí)間留置；并非必要的大型設(shè)備重復(fù)檢查等。
5 關(guān)于患者在ICU病房的滯留問題
由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付是按照人次定額，醫(yī)院把控制費(fèi)用的任務(wù)規(guī)范到科室，科室不愿意接收從ICU轉(zhuǎn)出的病人，導(dǎo)致患者在ICU占床時(shí)間過長而加大費(fèi)用支出。
病人在ICU時(shí)間的長短與其醫(yī)療費(fèi)用成正比，即在ICU時(shí)間越長費(fèi)用越高。
具體措施如下：
5.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。需要進(jìn)入ICU的病人由專門的搶救組負(fù)責(zé)人決定。對(duì)ICU的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出制度必須有明確的規(guī)定，確保ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理使用。
5.2 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個(gè)專門的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)；制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。醫(yī)院監(jiān)管部門還要關(guān)口前移，對(duì)有疑點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后，有針對(duì)性地去核實(shí)情況，核減不合理收費(fèi)，細(xì)化監(jiān)督工作。
5.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng) 充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個(gè)平臺(tái)應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對(duì)性、實(shí)時(shí)性的跟蹤監(jiān)督，達(dá)到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任
一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景
改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。
1．國際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度（nhs），德國為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。
2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。
目前，在中國衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況?？傊?，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與
健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考
1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。
中國政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。
筆者認(rèn)為，建立中國全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢楹蛧H經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。
2．各主管部門權(quán)限。目前，中國衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門來管理，問題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。
以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。
3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參?！钡幕驹瓌t。確保制度低水平、廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。
筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀
念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀
況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。
4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。
第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。
第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。
第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。
5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構(gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)?！狈桨高M(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。
三、結(jié)論
全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險(xiǎn)制度[18]。
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[摘 要]建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。而我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度卻面臨發(fā)展乏力的困境，本文在分析導(dǎo)致這一制度發(fā)展滯后的相關(guān)原因和問題后，提出完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 糾紛 建議
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是依據(jù)相應(yīng)的保險(xiǎn)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為投保人和被保險(xiǎn)人，向保險(xiǎn)公司繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。目前國外很多國家都建立有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展重要的輔助機(jī)制。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的原因
2007年6月21日，中國保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》。但文件出臺(tái)以后，根據(jù)資料顯示醫(yī)院方面投保該險(xiǎn)種并不積極，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：
1.商業(yè)保險(xiǎn)公司方面
保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)雖有一定的發(fā)展前景，醫(yī)療行業(yè)對(duì)于保險(xiǎn)公司來說存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，對(duì)保險(xiǎn)公司的承保和理賠技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)公司中既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才并不是很充足，在缺乏相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)支撐、投保人意愿不高的前提下，大規(guī)模拓展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
2.醫(yī)院方面
(1)不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏基本認(rèn)識(shí)和了解，不能理解保險(xiǎn)大數(shù)法則①，在繳納的保費(fèi)超過賠款的情況下，從經(jīng)濟(jì)效益角度覺得不合理、不劃算的,對(duì)投保的積極性不高。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在保險(xiǎn)理賠金額偏低、責(zé)任范圍狹窄等問題，很多醫(yī)療糾紛是不被認(rèn)定為保險(xiǎn)范圍的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，一旦公開了發(fā)生的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療意外，會(huì)影響整個(gè)機(jī)構(gòu)的年終考核和評(píng)級(jí)、聲譽(yù)、品牌等。很多時(shí)候選擇與患者不公開協(xié)商解決，所以也不會(huì)通過保險(xiǎn)公司來解決問題。
二、完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議
國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這種醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，對(duì)于分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展具有重要意義。針對(duì)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，為了推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展，筆者有以下建議。
1.加大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)知識(shí)的普及程度，提高保險(xiǎn)意識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)推行障礙的原因就是醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)知識(shí)，政府及其相關(guān)部門應(yīng)制定有針對(duì)性的宣傳與教育制度，如定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)知識(shí)講座、組織醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員交流、學(xué)習(xí)等。在醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有了清晰、全面、正確的認(rèn)識(shí)下，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意識(shí)，使之深入人心，為我國逐步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)減小阻力。
2.建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于有強(qiáng)制力量介入，具有自愿保險(xiǎn)所難以比擬的一系列優(yōu)點(diǎn)，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)行，必須科學(xué)預(yù)測(cè)保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一個(gè)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案，這是推行該保險(xiǎn)需要解決的問題。
3.完善保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)條款，增加可投保險(xiǎn)種，擴(kuò)大保障范圍
我國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的條款還不十分完善，目前國內(nèi)僅有太平洋、平安、天安等較大規(guī)模的保險(xiǎn)公司開展了此類業(yè)務(wù)，在北京、深圳等地開展的此類業(yè)務(wù)取得了一定效果。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大創(chuàng)新力度，將醫(yī)生也作為被保險(xiǎn)人，針對(duì)不同醫(yī)院，不同科室的醫(yī)生開發(fā)不同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，并將實(shí)習(xí)、見習(xí)進(jìn)修醫(yī)生納入?yún)⒈７秶?，制定相?yīng)的險(xiǎn)種。這樣不僅有利于保險(xiǎn)公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的分類和精算技術(shù)的運(yùn)用，更能滿足醫(yī)院的需要，為推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供支持。
4.加大對(duì)人才的培養(yǎng)
政府可以通過教育改革試點(diǎn)，在一些高校設(shè)立專業(yè)培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)人才的需求，在有專業(yè)人力資源的支撐下，有利于進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展和完善。
注釋：
①大數(shù)法則：又稱"大數(shù)定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。即是在承保標(biāo)的數(shù)量足夠大時(shí)，被保險(xiǎn)人繳納的純保費(fèi)與其所能獲得賠款的期望值相等。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
