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關(guān)鍵詞：有機磷；中毒；護理
有機磷農(nóng)藥為人工合成的難逆性膽堿酯酶抑制劑藥，可通過呼吸道、消化道及皮膚粘膜接觸進入人體，其化學結(jié)構(gòu)屬有機磷脂類化合物，對人體有強烈的毒性，若處理不及時會引起死亡。有機磷農(nóng)藥中毒患者能否有效迅速清除毒物，及時足量、持續(xù)有效使用解毒藥物是搶救成功的關(guān)鍵。臨床搶救配合中，護理人員要積極做好毒物清除、特效解毒劑阿托品使用、膽堿酯酶復能劑的應用、心理護理、預防并發(fā)癥等工作，以提高治愈率。
1 一般資料
1.1有機磷農(nóng)藥分類 常分為三大類：①劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、保棉豐、氧化樂果；②高毒類：甲基對硫磷、二甲硫吸磷、敵敵畏、亞胺磷；③低毒類：敵百蟲、樂果、氯硫磷、乙基稻豐散等。
1.2中毒途徑 有機磷農(nóng)藥中毒途徑有三個：①經(jīng)口進入--誤服或主動口服（見于輕生者）；②經(jīng)皮膚及黏膜進入--多見于熱天噴灑農(nóng)藥時有機磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴張，加之有機磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內(nèi)；三是經(jīng)呼吸道進入--空氣中的有機磷隨呼吸進入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0min～2h內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機磷農(nóng)藥后數(shù)小時至6d內(nèi)發(fā)病。
1.3危害 有機磷農(nóng)藥中毒患者病情發(fā)展迅速，病死率極高，死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭、氣管痙攣、肺水腫。
1.4治療措施 主要有迅速清除毒物減少吸收、使用特效解毒劑阿托品和膽堿酯酶復能劑如解磷定、氯磷定等。
1.5臨床資料 2009～2013年我院收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者24例，其中男4例，女20例，年齡8～66歲，平均41歲。其中口服中毒21例占87.5%，經(jīng)皮膚吸收中毒3例占12.5%。其中重度中毒2例，中度中毒18例，輕度中毒4例，2例重度患者死亡。
2 護理措施
2.1迅速清除毒物
2.1.1無論是口服還是皮膚吸收中毒，均應脫去患者的衣服，用肥皂水清洗全身（眼睛用生理鹽水清洗）后更換干凈的衣服。
2.1.2對口服中毒者，應立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。洗胃越早越好，不論服毒時間多長，都應給于洗胃。一般食物排空時間為4～6h，服毒后胃排空運動慢，國內(nèi)外報道毒物可在胃中停留8h，有不少病例，服毒時間雖已超過6h，甚至24h，嘔吐物或胃液中還有有機磷農(nóng)藥味，因此不要因超過生理排空時限而放棄洗胃。
常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。因敵百蟲遇到碳酸氫鈉等堿性溶液時能分解成毒性更大的敵敵畏、甲拌磷遇到高錳酸鉀氧化劑被氧化后毒性增加。所以，為確保安全，在毒物不確定的情況下，常用清水或生理鹽水作為洗胃液。溫度以不高于體溫為宜，以免因溫度過高，增加毒物的吸收；過冷對中毒者的胃腸道有刺激作用，尤其是冬天，患者可因水溫過低導致寒戰(zhàn)或心血管系統(tǒng)的反應，對于老年人可誘發(fā)心絞痛等癥狀。
神志清、治療合作者可自飲清水后刺激咽峽嘔吐達到洗胃目的。意識不清者或不能配合的患者，立即用洗胃機洗胃，洗胃時給予左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，插管前應清除口腔內(nèi)異物，取出義齒， 胃管插入后先吸凈胃內(nèi)液體，用洗胃液反復徹底洗胃，直至洗胃液澄清無大蒜味為止。洗胃時護士要經(jīng)常給患者更換，按揉擠壓腹部，防止胃內(nèi)皺襲處及死角的殘留毒物有效沖洗，洗胃時動作宜輕柔，注水不可過多、過快，每次以洗胃用水量在300～500ml為宜，避免動作粗暴造成撕裂損傷、責門撕裂綜合征。洗胃后需保留胃管，每隔1～2h再洗胃，保留胃管所需時間依病情輕重決定，一般在第1次洗胃后6～12h，對重癥患者可保留胃管12～24h。
2.1.3因有機磷農(nóng)藥經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收后，迅速分布于全身臟器，濃度最高的尤其以肝臟為主，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少，排泄的速度較快，均能在24h排出，排泄的途徑大部分最終由腎臟排出，小部分由糞便排出。所以，為減少毒物的吸收，洗胃結(jié)束后應囑清醒患者及時排大、小便，昏迷患者給留置導尿及清潔灌腸，必要時可給硫酸鎂導瀉。方法是洗胃后從胃管中注入 50% 硫酸鎂注射液40～60ml。使用瀉劑時要注意：瀉劑只能用鹽類，不能用油類，另外，對重度中毒者應禁用硫酸鎂液導瀉，因Mg2+有加速呼吸中樞抑制的危險；有關(guān)資料報道，國外近幾年來，在活性炭阻止毒物系數(shù)方面做了大量研究，主張將活性炭作為阻止毒物吸收的首選方法。
2.2積極配合用藥治療 在清除毒物的同時應迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早、足量、反復持續(xù)應用解毒藥物阿托品，以在短時間內(nèi)達到阿托品化。在使用阿托品過程中要謹慎細致觀察和記錄瞳孔的大小，以判斷是否到達阿托品化或發(fā)生阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔較前擴大，顏面潮紅，口干，皮膚干，肺部濕音減少或消失；心率加快等。當患者達到阿托品化或者毒菌堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)時，要及時報告醫(yī)生，將阿托品改為維持用藥。如患者表現(xiàn)瞳孔針點大小，面色蒼白，皮膚潮濕，出汗多，肺部濕羅音明顯及心率減慢則為阿托品不足，應立即向醫(yī)師匯報及時加大阿托品劑量。若患者出現(xiàn)瞳孔較前散大，神志不清、抽搐、煩燥不安，昏迷以及伴有尿失禁等臨床表現(xiàn)，則提示有阿托品中毒，應遵醫(yī)囑停用阿托品。
對于中度或重度中毒者應盡早應用膽堿酯酶復能劑解磷定、氯磷定等，因膽堿酯酶和有機磷農(nóng)藥結(jié)合，72h即形成Ⅱ型磷酸化膽堿酯酶（老化酶），若超過72h，再使用收效甚微，故復能劑應用一般不超過3d，與阿托品合用時，阿托品應適當減量。用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起中毒，須特別注意。又此類藥物在堿性溶液中不穩(wěn)定，可以水解生成劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物并用。
2.3密切觀察病情 每5～15min測量一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。注意防止反跳的發(fā)生，急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳的原因是多方面的[1]，可能與農(nóng)藥種類、中毒程度、洗胃不徹底、阿托品使用不當、膽堿酯酶復能劑使用不當、輸液不當、觀察病情不細致有關(guān)。所以密切觀察病情變化是非常重要的，只有密切觀察病情變化，才能夠及早發(fā)現(xiàn)，并給予及時處理異常情況，挽救患者的生命。
2.4積極預防并發(fā)癥的發(fā)生
2.4.1預防感染 重癥患者用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內(nèi)適宜濕度、用1∶50084消毒液濕拖地面，并且每日定時用紫外線室內(nèi)照射消毒。
2.4.2預防呼吸衰竭發(fā)生 有機磷農(nóng)藥中毒后導致的呼吸衰竭是引起患者死亡的最主要因素。有機磷中毒的各個階段均可發(fā)生呼吸衰竭，要特別注意觀察。呼吸衰竭最早出現(xiàn)的表現(xiàn)為面部及頸部肌群的無力，患者表現(xiàn)為平臥時頭不能抬起，眼瞼上抬無力，無笑容、表情淡漠，坐位時患者頭偏向一側(cè)，甚至咀嚼肌無力、繼之出現(xiàn)四肢近端肌群的無力，患者上肢不能抬起，雙下肢行走無力?？衫奂爸w近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死。我們應根據(jù)病情讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，立即吸氧，認真觀察患者的呼吸節(jié)律，遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑，準備氣管插管的用物及呼吸機，一旦出現(xiàn)呼吸肌無力，立即插管，持續(xù)或間斷應用呼吸機輔助患者呼吸[2]。
2.5做好心理護理 對有機磷農(nóng)藥急性中毒患者心理關(guān)心是十分重要的，由于意外中毒的患者，清醒后心理上緊張、恐懼、膽怯，服毒自殺的情緒更加不穩(wěn)定，因此要理解他們，給予關(guān)懷、理解、同情及鼓勵，實施針對性心理護理，滿住心理需要，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵家屬參與護理患者，促進患者與家屬之間的關(guān)系，消除一切不利因素，使患者得到家庭及社會的溫暖，處于最佳心理狀態(tài)，樹立其生活的勇氣和信心，積極配合治療，提高救助效果。
2.6其他護理措施 搶救護理中給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，密切觀察神志、瞳孔、呼吸、口唇等情況，針對出現(xiàn)不同情況給予相應護理。對呼吸道分泌物過多者，應隨時吸痰，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎。對煩躁抽搐者應用約束帶固定手腳，保證各種搶救措施順利進行，觀察局部末梢循環(huán)障礙造成皮膚損傷。對昏迷者做好口腔、角膜、皮膚護理、防止并發(fā)癥發(fā)生，定時翻身、拍背、按摩受壓處。常用溫水擦拭皮膚，清除大小便和分泌物，及時更換潮濕的被褥和衣服，保持床鋪清潔、干燥、平整?？诜袡C磷中毒者口中異味，還有使用阿托品所致粘膜干燥，分泌減少，口腔有不適感，要做好口腔護理。使用解毒劑阿托品后易出現(xiàn)尿儲留，應在無菌操作技術(shù)下行導尿術(shù)，留置尿管避免扭曲受壓，要妥善固定在床旁。有腦水腫立即給予脫水劑降顱壓，肺水腫者加強利尿，限制液體入量等。
3 結(jié)果
24例有機磷農(nóng)藥中毒患者，死亡2例，占8.3%，搶救成功22例占91.7%。
4 討論
迅速清除毒物是搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要針對不同的中毒途徑采取相應的毒物去除方法。臨床中口服中毒較常見，要注重洗胃操作，包括盡快實施洗胃、選用安全洗胃液等。去除毒物的同時應及早應用阿托品，其目的為快速阿托品化。阿托品化應在4～6h內(nèi)達到，超過12h還未到阿托品化者則療效差。用藥過程中應密切觀察阿托品用量不足和阿托品過量中毒的表現(xiàn)。要加強病情觀察，防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。治療過程中要預防致死原因呼吸衰竭的發(fā)生，應及時做好氣管插管的準備，只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，應立即給予氣管插管。要重視患者心理護理，消除一切不利因素，樹立其生活的勇氣和信心，使其積極配合治療，自覺主動參與護理活動；另外，還需做好其他基礎(chǔ)護理措施，促進疾病的康復，提高搶救成功率。
參考文獻：
關(guān)鍵詞：急性重度；有機磷農(nóng)藥中毒；急救護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0289-02 前言：
有機磷農(nóng)藥中毒是由乙酰膽堿酯酶活性抑制劑引起的一種病癥。它的毒發(fā)時間和農(nóng)藥的種類、中毒的劑量以及中毒的途徑都有很大的關(guān)系。急性有機麟農(nóng)藥中毒在醫(yī)院護理治療中是一種非常常見的病癥，它病發(fā)比較突然，而且病發(fā)后毒性蔓延迅速，會引起一系列的并發(fā)癥狀，產(chǎn)生非常嚴重的后果。如果在不在短時間內(nèi)及時進行急救護理病情就會快速惡化，嚴重時甚至會危及人的生命安全。所以該病癥的急救護理對后面的治療有著至關(guān)重要的作用。因此，在面對有機磷農(nóng)藥中毒時要仔細觀察病患的癥狀變化，并給與正確有效的急救護理措施。在急救的過程中，護理人員是最早接觸觀察病患的。因此，護理人員認真仔細的全面觀察護理，并及時向醫(yī)生提供全面有效的信息，嚴密配合急救護理，是急救成功的保證。
1 有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理研究背景及現(xiàn)狀
有機磷農(nóng)藥被開發(fā)作為農(nóng)業(yè)殺蟲劑利用已經(jīng)有了半個多世紀的歷史，因為其強效的殺蟲效果，廉價的應用成本有機磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)中被廣泛應用。但是，與此同時，人們發(fā)現(xiàn)有機磷農(nóng)藥使人畜中毒甚至死亡的現(xiàn)象也經(jīng)常會發(fā)生。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生激發(fā)了人們對有機磷農(nóng)藥中毒的不斷深入研究。想要找到一個完美的方法，使得有機磷農(nóng)藥既能有效的為人們所利用，而又不給人們帶來傷害。研究人員根據(jù)中毒的原理和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)制定出了準確的有機磷中毒的診斷方法，并研究出了相應的解毒劑，這一研究拯救了許多的生命。但是有機磷中毒的治療方法還不完善，研究者們還在繼續(xù)努力。努力的方向主要有以下幾方面：
1.1 關(guān)于有機磷農(nóng)藥的毒作用于人體的研究。 主要是對毒發(fā)時，有機磷農(nóng)藥被吸收后，體內(nèi)的相關(guān)癥狀變化的研究。比較普遍的說法是膽堿酯酶的抑制說，這種說法現(xiàn)在也得到了公認，但是還是有不少的研究者有自己獨特的看法，并對此做出了大量的研究與實驗。
1.2 關(guān)于有機磷化合物的遲發(fā)性神經(jīng)毒。 研究發(fā)現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒的患者在十天左右時會出現(xiàn)一些癥狀，肢體活動開始有障礙，然后逐漸想肢體蔓延，并有可能導致癱瘓。一般輕度中毒者要一到三年才能痊愈，而中毒患者則會持續(xù)癱瘓，無法治愈。為了改變這一治療難題，很多研究者正在對此做相關(guān)的實驗研究。
1.3 關(guān)于有機磷中毒中期肌無力綜合癥的研究。 在有機磷中毒期間就算病患顯示已經(jīng)脫離危險，有時候也會出現(xiàn)突然性呼吸困難現(xiàn)象，并有可能導致死亡。因此有關(guān)專家提出，當中毒治療中發(fā)現(xiàn)有肌無力現(xiàn)象時一定要注意觀察治療?？墒潜M管如此，該癥狀引起的死亡還是沒有得到解決。
檢查，密切觀察肌力與鍵反射的改變。
2 有機磷農(nóng)藥中毒的病發(fā)癥狀以及感染途徑
有機磷農(nóng)藥中毒是一種常見且嚴重的病癥，它是由有機磷農(nóng)藥引起的。有機磷農(nóng)藥大多數(shù)都是以淡黃色的油狀或結(jié)晶裝的狀態(tài)保存，它揮發(fā)性強，氣味濃烈，不僅難以溶入水中，也難以溶入其他有機溶劑，只是在堿性環(huán)境下容易被分解而失去其功效。有機磷農(nóng)藥在進入人的體內(nèi)發(fā)生反應，產(chǎn)生磷?；憠A酯酶，從而引起膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的大量聚集，并產(chǎn)生作用在膽堿受體上，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的功能混亂，進而去影響人的生命活動。有機磷農(nóng)藥的種類豐富多樣，滅蟲能力強，毒性殘留量也比較低，但是它的毒性十分強大，據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有機磷農(nóng)藥的中毒一直占急性中毒癥狀的首位。它的突發(fā)癥狀及感染途徑都多種多樣，主要有以下幾種：
2.1 有機磷農(nóng)藥的癥狀及危害
2.1.1 毒蕈堿樣癥狀。其癥狀主要是由于神經(jīng)末梢主過度興奮而引起的。一旦引發(fā)該癥狀，病患會表現(xiàn)出多汗、腹瀉、流淚、惡心、嘔吐、咳嗽等多種現(xiàn)象，嚴重時病患還會發(fā)生肺部水腫。
2.1.2 煙堿樣癥狀，是由乙酰膽堿引起的癥狀，它的主要表現(xiàn)是面部，眼部、四肢以及全身肌肉發(fā)生顫動。病患會感覺到很壓迫，肌肉功能退化產(chǎn)生癱瘓現(xiàn)象。在嚴重的時候，還會引起血壓快速增高，心跳異常，從而危機人的生命。
2.1.3 有機磷遲發(fā)性神經(jīng)病，該病癥是有機磷農(nóng)藥中毒的后遺癥。這種癥狀主要表現(xiàn)在有機磷中毒后的兩到三周，它嚴重時會引起人體的癱瘓現(xiàn)象。
2.1.4 中間綜合癥，該癥狀是由于體內(nèi)毒素排除不徹底引起的癥狀，一般發(fā)生在有機磷農(nóng)藥中毒急救護理后脫離危險的時候。嚴重時會導致人體死亡。
2.2 有機磷農(nóng)藥中毒的途徑
2.2.1 通過消化道進入人的體內(nèi)，如，食用帶有有機磷農(nóng)藥的食物，在進行農(nóng)藥噴灑或接觸農(nóng)藥后沒有進行正確的清潔處理就直接去進食等都會引起有機磷農(nóng)藥中毒。
2.2.2 通過呼吸道進入人的體內(nèi)，在堆積農(nóng)藥的倉庫中停留或在剛剛進行了磷農(nóng)藥噴灑過后的農(nóng)田中逗留，毒素都可能由呼吸道進入人的體內(nèi)。
2.2.3 通過皮膚進入人的體內(nèi)，人直接或間接接觸到有機磷農(nóng)藥，毒素都有可能通過皮膚或黏膜組織進入人的體內(nèi)，從而引發(fā)中毒現(xiàn)象。
3 有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理方法與途徑
由于有機磷農(nóng)藥中毒時毒發(fā)迅速，后果嚴重，需要在短時間內(nèi)快速進行救治，因此了解正確有效的急救護理方法是十分必要的。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理方法途徑主要有以下幾種：
3.1 現(xiàn)場急救措施。
3.1.1 如果患者是由于接觸或在農(nóng)藥濃度高的環(huán)境中逗留而引起中毒現(xiàn)象的，應及時將病患帶離有有機磷農(nóng)藥的現(xiàn)場，并將其身上有可能帶有有機磷農(nóng)藥的衣服鞋襪脫下。
3.1.2 除敵百蟲中毒者以外，其他有機磷中毒農(nóng)藥中毒發(fā)生時可以用肥皂水或生理鹽水清潔被感染者的四肢以及頭發(fā)等沾染了有機磷農(nóng)藥的部位。
3.1.3 因誤食毒藥中毒者應立即進行洗胃，如果條件不允許，在病患處于清醒狀態(tài)時也可讓病患大量飲用清水，然后刺激其咽喉部位進行催吐，這樣多次進行，直至毒素基本吐出體外為止。這種方法比較快速且有效。
3.1.4 當有機磷農(nóng)藥中毒引起病患呼吸困難時，條件允許時還應立即供氧。以避免引起窒息現(xiàn)象。
3.2 具體救治方法步驟
3.2.1 了解想病患中毒的相關(guān)情況。醫(yī)護人員應及時向病患家屬或相關(guān)人員了解病患的中毒途徑，中毒原因以及中毒的程度和中毒時間，以便進行正確有效的護理救治。
3.2.2 進行洗胃護理。在中毒后兩個小時以內(nèi)進行反復有效的洗胃是十分有效的，如果洗胃不夠干凈徹底，毒素就會不斷被吸收，使病情加重，甚至導致死亡。所以，當患者被送入院時，相關(guān)護理人員應該及時的給病患插入胃管，并且在插胃管時，要注意先取出口腔內(nèi)的異物以及義齒，另外胃管插入的深度一般都為從發(fā)際到劍突55cm。然后洗胃直至洗胃夜變得澄清并且氣味為止。與此同時也要觀察每次洗出胃夜的氣味與顏色。最后每次灌入的洗胃液的量不宜超過500ml且與吐出的劑量應該基本平衡。
3.2.3 應用相應的解毒劑進行救治護理。關(guān)于有機磷農(nóng)藥的特效藥主要分為復能劑和抗膽鹼能藥兩類。當中毒者中毒的時間超過了六個小時以上的時候，應該采取其他的有效措施，如迅速采用血液透析的方式用解毒劑阿托品進行治療。并合理運用阿托品進行搶救是有機磷農(nóng)藥中毒可以搶救成功的重要保證。在運用阿托品的過程中要隨時注意相關(guān)癥狀的變化，如皮膚的變化，體溫、臉色以及瞳孔大小的變化。及時關(guān)注阿托品的使用情況，防止過度使用引起危險。
3.2.4 解磷定的應用： 解磷定是一種關(guān)于膽堿酯酶的復能劑。通常情況下，應盡快使用，應用的越早效果越佳。但是在使用時應根據(jù)具體情況控制用量。
3.2.5 血液灌流的方法。血液灌輸可以快速的清理體內(nèi)存在的有機磷農(nóng)藥產(chǎn)生的毒素，在治療過程中應隨時檢測血液中的毒素濃度以便確定灌流的次數(shù)與藥物使用劑量。如果毒況嚴重，搶救效果不甚明顯，該情況下可迅速安排血液灌輸。
4 總結(jié)
有機磷農(nóng)藥中毒是一種在生活種常見的中毒現(xiàn)象，由于它毒發(fā)嚴重迅速，病情惡化快，死亡比例高，人們對于有機磷農(nóng)藥中毒急救護理的關(guān)注也越來越多，與此同時，相關(guān)研究者也在通過努力不斷提高有機磷農(nóng)藥中毒急救護理的水平。同時這一病癥對醫(yī)護人員的要求也比較嚴格，醫(yī)護人員要隨時注意病患的相關(guān)變化，以便進行有效的急救護理。關(guān)于有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理的方式方法雖然還沒有得到完善，但是人們的研究還在繼續(xù)，只要通過研究者的不斷深入研究，醫(yī)護人員的細心治療護理，再加上患者積極配合治療，關(guān)于有機磷中毒的急救護理將會得到更加完善的改進。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：顱腦手術(shù)；綜合護理；壓瘡預防
壓瘡，是由于局部組織長期受壓迫導致局部缺血缺氧或營養(yǎng)不良，最終導致軟組織潰爛或壞死。壓瘡屬于顱腦手術(shù)患者常見并發(fā)癥之一，因此對其進行有效預防非常重要。
1 資料與方法
1.1一般資料 隨機選取我院2014年1月～2015年12月收治的顱腦手術(shù)患者120例，其中男65例，女55例；患者的年齡在19～76歲，平均年齡（45.2±4.9）歲；疾病類型：癲癇25例、椎管腫瘤12例、顱內(nèi)占位70例、重型顱腦損傷13例；將這120例患者隨機分為研究組和對照組，各60例，兩組患者在年齡、性別等基本資料比較上，差異不明顯，P>0.05，具有可比性。
1.2方法 給予兩組患者不同的護理方法，對照組給予常規(guī)護理和壓瘡風險評估，研究組患者在此基礎(chǔ)上給予綜合護理，具體表現(xiàn)為：①在手術(shù)前1 d，與患者做好溝通，消除患者的焦慮情緒，使患者對顱腦手術(shù)和壓瘡預防有一定的了解，使患者能夠更好的配合治療和護理；②成立壓瘡防護小組，在術(shù)前使用Braden壓瘡風險評估表對患者進行壓瘡風險評估，了解患者出現(xiàn)壓瘡的可能性有多大，并制定相應的預防對策；對于壓瘡高風險患者，醫(yī)護人員應及時告知患者和患者家屬，給患者及其家屬介紹壓瘡的危害、好發(fā)部位以及預防措施等，使患者能積極做好壓瘡預防。③對于患者受壓部位，護理人員應在手術(shù)前對其做好保護，如果患者采用的是側(cè)臥位，需要對患者的耳廓、髖部以及兩膝之間粘貼康惠爾泡沫貼或者透明貼；如果患者采用的是平臥位，則應在患者的腳跟處以及骶尾部粘貼康惠爾泡沫貼或透明貼，防止患者出現(xiàn)壓瘡。④做好術(shù)中的各項保溫工作，液體溫度因控制在35 ℃～37 ℃，在給患者輸血時，應先將血液加溫到30 ℃，并做好患者非手術(shù)部位的保溫工作[1]。⑤飲食護理，指導患者術(shù)后可以半流質(zhì)飲食，多食蔬菜水果，注意營養(yǎng)均衡。
1.3療效評定 手術(shù)前對兩組患者的壓瘡風險使用Braden評估表進行評估，評分越低，則說明患者發(fā)生壓瘡的風險越大，患者得分在9分以下，為壓瘡極高危險患者；得分在10～12分為高度危險患者；得分在13～14分確認為中度危險患者，得分在15～18分，則說明患者有發(fā)生壓瘡的風險[2]。
對兩組患者進行護理后，使用美國國家壓瘡顧問組提出的Ⅳ度壓瘡分期法對兩組患者的壓瘡程度進行分級，如果經(jīng)過連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)患者身體局部組織受壓，皮膚出現(xiàn)紅斑，則可以評定為Ⅰ期壓瘡；如果患者真皮層或表皮受損，出現(xiàn)水皰和皮膚破損等情況，但周圍無壞死組織潰瘍癥狀，則可以評定為Ⅱ期壓瘡；如果患者的全皮膚層發(fā)生缺損，可見患者皮下脂肪，有較深的凹坑，并伴有鄰近組織損傷的情況則確認為Ⅲ期壓瘡；Ⅳ期壓瘡主要表現(xiàn)為深部組織出現(xiàn)壞死，全層皮膚均有破損，關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)都受到損傷，伴有骨骼或肌肉的暴露[3]。
1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對本組研究數(shù)據(jù)進行分析處理，使用百分（%）代表計數(shù)資料，組間計數(shù)資料的對比采用χ2檢驗，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著，用P
2 結(jié)果
2.1兩組患者術(shù)前壓瘡風險程度比較 通過對兩組患者進行Braden評分，研究組極高危險患者15例，高度危險20例，中度危險25例；對照組患者Braden評分為極高危險；高度危險以及中度危險的患者分別為14例、19例、27例，經(jīng)過統(tǒng)計學比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的壓瘡風險程度不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
2.2兩組患者術(shù)后不同時間壓瘡情況比較 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束后，研究組患者在手術(shù)結(jié)束后有4例出現(xiàn)I期壓瘡，發(fā)生率為6.67%；而對照組患者有11例出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，發(fā)生率為18.33%，明顯高于研究組患者，差異具有顯著性（P
3 討論
顱腦手術(shù)患者由于受病情較重和手術(shù)時間較長等因素影響，術(shù)后易出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥，壓瘡不僅會給患者造成巨大痛苦，而且治愈時間較長，很容易引發(fā)感染或敗血癥，給患者的身體健康或生命安全造成極大影響。所以對顱腦手術(shù)患者術(shù)后壓瘡進行有效預防非常重要。有研究證實[5]，顱腦手術(shù)配合綜合護理可以有效降低患者壓瘡發(fā)生的幾率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量
本研究中，在手術(shù)前根據(jù)Braden評分結(jié)果對兩組患者的壓瘡風險進行評估，評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的壓瘡風險不具有統(tǒng)計學意義，通過給予研究組患者綜合護理，研究組患者手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡的幾率明顯低于對照組患者，且術(shù)后12 h、24 h、48 h研究組患者的Ⅰ期壓瘡率和Ⅱ期壓瘡率均要地對照組低，說明給予患者綜合護理干預，能夠有效降低患者壓瘡發(fā)生率，臨床護理效果顯著。
總而言之，顱腦手術(shù)患者應用綜合護理能夠有效預防術(shù)后壓瘡，降低壓瘡發(fā)生的幾率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；膽總管囊腫；護理
在小兒外科，先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道畸形疾病，主要臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛以及腹部包塊等。該病一經(jīng)確診，需要盡早手術(shù)，以減輕患兒痛苦，避免進一步拖延造成的阻塞性黃疸、膽道感染等問題，引發(fā)更為嚴重的膽汁性肝硬化。隨著我國在微創(chuàng)外科方面的研究深入與技術(shù)發(fā)展，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢復快、預后好等優(yōu)勢。自2011年以來，接觸多例腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術(shù)，術(shù)后效果良好?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組共6例，男2例，女4例，年齡3個月～10歲。在患兒入院時，表現(xiàn)出不同程度的腹痛、黃疸以及發(fā)熱癥狀，據(jù)腹部B超可見，腫塊直徑約1.6～10 cm。
1.2 手術(shù)方法：對患兒采取全身麻醉的方式，氣管插管與硬膜外麻醉相結(jié)合，為仰臥位。分別在位于左肋下緣、右肋下緣以及腹直肌外緣、臍部共四個位置插入穿刺套管。①利用腹腔鏡對膽囊位置進行術(shù)中膽道造影。采取常規(guī)方法將膽囊切除，在膽管的前壁游離，橫斷囊腫。先將遠處位置的囊腫游離到胰腺邊緣，在根部實行結(jié)扎，然后再對近端囊腫實行游離，直到全部切除；②對近端位置的膽管進行剪裁，以備吻合使用。實現(xiàn)游離屈氏韌帶以及空腸之后，將處于患兒臍部的穿刺套管擴大約1.5～2 cm，在孔中將空腸提出，在腹腔外部進行空腸—空腸的端側(cè)吻合，然后再將空腸送回到腹腔內(nèi)部。將肝支腸袢從結(jié)腸的后方上提縫合至肝門位置。對于腹腔的沖洗工作，置入引流管，從臍部切口位置取標本，停止氣腹，將各個穿刺套管口分別實行皮內(nèi)縫合[1]。
2 護理
2.1 術(shù)前準備
2.1.1 一般準備：設置靜脈通路，進行抗生素治療方式，確保呼吸暢通，避免出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象。在正是手術(shù)之前，禁止飲水或進食，給腸胃減壓；根據(jù)外科手術(shù)的一般常規(guī)，進行手術(shù)野備皮，按照全麻準備。
2.1.2 心理護理：心理護理在治療中的作用不容忽視。由于該癥狀手術(shù)較為復雜，存在一定危險，因此需向患兒家屬介紹基本的手術(shù)方法以及重要性，教會家長基本的預防并發(fā)癥措施，幫助家長打消疑慮、放平心態(tài)，做好思想準備，以配合手術(shù)獲得成功。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 生命體征監(jiān)測：手術(shù)完畢之后，應注重查看患兒生命體征，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。利用心電監(jiān)護儀，對血氧、血壓、呼吸等進行實時監(jiān)測，避免術(shù)后大出血或者高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。如果患兒出現(xiàn)血壓及血紅蛋白持續(xù)下降，腹腔引流出現(xiàn)血液性液體，則可能為術(shù)后出血，應及時匯報值班醫(yī)生，采取應對措施；如果患兒出現(xiàn)急促呼吸現(xiàn)象，則考慮可能為CO2氣腹而造成的高碳酸血癥，及時通過動脈血氣進行分析核證，必要情況需要輸注碳酸氫鈉。
2.2.2 引流管及膽道支架管：①確保各個管道暢通，避免出現(xiàn)引流管折疊或者扭曲等問題；②密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，做好相應記錄，如果出現(xiàn)異常狀況，則報告值班醫(yī)生。如果引流液呈鮮紅色，則預示為活動性出血，應實時監(jiān)測患兒的心率及血壓，必要時予以止血藥；如果引流液呈淡紅色，且經(jīng)過24 h之后，引流液有所減少或者不再流出，則經(jīng)過48～72 h之后可以拔除[2]；③膽道支架管的相關(guān)護理與T管基本類似，但是需要持續(xù)4周以上再拔除。
2.2.3 出院指導：由于患兒經(jīng)過膽總管囊腫的切除手術(shù)，因此患兒家長應該注意患兒的定時定量飲食。應做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起腸脹氣或者胃腸道不適。如果患兒的大便次數(shù)增加，屬于正常情況，約數(shù)周之后會有所好轉(zhuǎn)。如果患兒出現(xiàn)持續(xù)腹脹、嘔吐、惡心或者尿液茶色、荒誕、切口紅腫脹痛等癥狀，應及時到醫(yī)院就診[3]。1個月之后，在醫(yī)院門診部復查。
3 結(jié)果
本組6例患兒，術(shù)后日晨體溫控制在37.5℃之內(nèi)，腹痛、嘔吐、黃疸等現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。由于家長積極配合，患兒順利接受手術(shù)，且術(shù)后2～5 h開始排尿、24 h下地活動、48 h之后呼吸道刺激癥狀基本消失。術(shù)后第3天，大多患兒開始進食，第7天痊愈出院。術(shù)后隨訪5～10個月，患兒腹痛癥狀、黃疸完全消失，飲食正常。
4 小結(jié)
與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷面小、恢復快、痛苦少等優(yōu)勢，在臨床中的應用日益廣泛。但是由于腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫是一種全新技術(shù)，因此對護理要求較高。應掌握腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥以及不適應證等臨床表現(xiàn)，做好相應預防與處理措施。在手術(shù)之前，做好患兒生理準備與心理準備工作；術(shù)后密切觀察病情，進行管道護理，并配以必要的出院指導，確保腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫病例的成功。
5 參考文獻
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關(guān)鍵詞：立體綠化，園林建設，措施，配置和養(yǎng)護
中圖分類號：S73 文獻標識碼：A
引言：綠化在我們身邊隨處可見，其大體分為平面綠化和立體綠化兩種，在所有綠化范疇內(nèi)，除平面綠化以外的所有綠化，都稱為立體綠化。其中具有代表性的幾種綠化形式為:垂直綠化、屋頂綠化、樹圍綠化、護坡綠化、高架綠化等。有人也將立體綠化稱之為:建筑綠化，因為大部分立體綠化都運用在建筑上，而護坡綠化往往是用于堤壩防水，防止泥土流失的一種綠化方式。面對城市飛速發(fā)展帶來寸土寸金的局面，面對綠化面積不達標，空氣質(zhì)量不理想，城市噪聲無法隔離等難題，發(fā)展立體綠化將是綠化行淞發(fā)展的大趨勢。
1、植物配置方式
1.1道路綠化配置
道路的綠化工作具有十分重要的地位，它主要包含了2個部分，分別為隔離帶的綠化以及人行道的綠化。對于道路隔離帶的綠化工作而言，它在高度方面具有較為嚴格的限制，一般情況下，綠籬的高度應該控制在0.7m以下，目前狀況下較為常用的主要有黃連翹、金邊黃楊、小葉女貞、金邊女貞、紅繼木、南天竹、月季加三葉草等。而對于人行道的綠化工作而言，則相對簡單，只需在人行道的2側(cè)種上喬木，且其可用種類相對較多，主要有雪松、懸鈴木、法桐、國槐、黃山奕、廣玉蘭等。
1.2假山石綠化配置
在科技水平不斷提高的背景之下，假山石文化在園林建設中的應用逐漸增多，然而在配置時有所講究，僅僅是光禿的假山石頭很難引起觀賞者的興趣。因此，在進行假山石綠化配置的過程中，園藝工作者可以對一些藤本攀援類植物進行一定程度上的利用，通過它們來對假山石進行立體綠化。就一般情況而言，常用二代藤木攀援類植物主要有爬山虎、常春藤、紫藤、藤本薔薇、凌霄、五葉地錦、三葉地錦等。
1.3門庭綠化配置
相對于其他形式的立體綠化配置，門庭綠化配置與人們的生活最為密切。一般情況下，較常使用的草本主要有如下幾種:、絲蘭、醉漿草、彩葉草、鶯尾等;而較常使用的小型喬灌木主要有女貞、黃楊、法國冬青、南天竹、紅繼木、觀賞石榴、月季、碧桃、海棠等;大型喬灌木主要有桂花、法桐、玉蘭、黃山奕、雪松、大葉女貞。
2、立體綠化的植物配置技術(shù)
園林植物配置要充分利用植物季相特色。在園林植物設計學科中,按照植物生態(tài)習性、生物學特性和園林布局的要求,合理配置園林景觀中的各種不同類型的植物(如喬木、灌木、花卉、草皮和地被植物等),以發(fā)揮它們的園林功能和觀賞特性稱之為園林景觀的植物配置技術(shù),它是園林規(guī)劃設計的重要環(huán)節(jié)。
由于植物在不同季節(jié)表現(xiàn)出不同的外貌,一年四季生長過程中,葉、花、果的形狀和色彩隨季節(jié)而變化,開花、結(jié)果或葉色轉(zhuǎn)變時都具有較高的觀賞價值;同時,在不同的氣候帶植物季相表現(xiàn)的時間也不同。北方春色季相比南方晚,而秋色季則正好相反;即使同一地區(qū)若氣候的不穩(wěn)定,也影響季相出現(xiàn)的時間和色彩。因此,園林植物配置就是要利用有較高觀賞價值和鮮明特色的植物季相,能給人增強季節(jié)感,表現(xiàn)出園林景觀中植物特有的藝術(shù)效果。具體在立體綠化的園林植物的配置中必須考慮兩個方面內(nèi)容:一方面是各種不同類型植物相互之間的配置,必須考慮植物種類的選擇,種類的組合,立面的構(gòu)圖、色彩、季相以及園林意境;另一方面是園林植物與其他園林要素如山石、水體、建筑等相互之間的配置。
園林植物的養(yǎng)護
園林植物的養(yǎng)護不能狹隘的只局限于某一季節(jié)，而應從四季考慮，針對每一季節(jié)的特別，及植物的生長特點進行針對性的養(yǎng)護。
3.1春季時期養(yǎng)護
隨著春季的來臨，園林樹木等進入成長關(guān)鍵階段，在這一時期的園林樹木養(yǎng)護之中，春灌是一個十分重要的環(huán)節(jié)。在春季，氣候往往表現(xiàn)為干旱多風，因此蒸發(fā)量相對較大，在這種情況之下應該及時對樹木進行澆水，以此來對春旱進行有效的防止，在施肥土壤解凍之后，應當及時給植物施用基肥并灌水。此外，春季也是病蟲害防治的重要季節(jié)，病蟲害防治是重點環(huán)節(jié)，在日常的維護之中，一定要勤于檢查，一旦發(fā)現(xiàn)就應該立即處理，防治病蟲害的蔓延，進而造成更大的損失;需要對實際情況進行有效結(jié)合，并定期、適時、適量的給植物噴藥防治。4月上旬，應該抓緊時間對一些萌芽較晚的樹木進行種植，同時，進行全的檢查，將在冬季死亡的樹木進行拔除，并及時補種，在補種之后，還應該對樹木進行有效的養(yǎng)護，做好澆水、施肥工作。綠地內(nèi)的養(yǎng)護也十分重要，應該將大型綠地內(nèi)的雜草以及攀援植物挑除。對草坪而言，則應該對其進行適當?shù)奶舨菖c切邊。
3.2夏季汛期養(yǎng)護
6月份之后，氣溫上升很快，在這種環(huán)境之下，樹木也迎來了生長高峰期。夏季炎熱干旱，植物缺水量相對較大，因此需要及時給植物補充水分。到了6月下旬，刺蛾進人了孵化盛期，因此需要及時采取有效手段進行處理。就目前狀況而言，大多采用50%殺螟松乳劑500 } 800倍液噴灑或用復合Bt乳劑進行噴施，此外，還需要對天牛、青桐木虱等蟲害進行有效的防治。在夏季有一項特別的工作，即防汛防臺，在這一工作之中，應該做好對于樹木的檢查工作，對于一些存在松動、傾斜的樹木應當及時扶正，并在其之上做上一定程度的加固措施。防臺工作主要是剝芽修剪對與電線有矛盾的樹枝一律修剪，并對樹樁逐個檢查發(fā)現(xiàn)松垮、不穩(wěn)立即扶正綁緊。
綜合而言，6月份的樹木養(yǎng)護及綠化管理工作主要有以下幾個重點:病蟲害的防治、草坪的修剪與整形、綠地雜草的清理等，要想做好這幾個重點，就必須在之前進行勞動力組織、物資材料以及工具設備等方面的充分準備?？傊募練鉁刂饾u升高，存在著病蟲害、臺風、洪澇等方面的隱患，這給園林樹木養(yǎng)護以及綠化管理工作帶來一定程度上的困難。
3.3秋季時期養(yǎng)護
到了8, 9月份，氣溫出現(xiàn)一定程度上的下降，在這一時期的園林樹木養(yǎng)護及綠化管理工作主要有以下幾個方面:需要對樹木進行一定程度上的修剪，尤其是行道樹，應該進行第一次剝芽修剪;綠籬造型的修剪、綠地內(nèi)的除草工作以及草坪的切邊工作也十分重要。除此之外，還應該進行死樹的清理工作，一定要保證樹木青綠、綠地整潔。當然，還應該根據(jù)實際情況對草花進行一定程度上的更換，選擇顏色相對鮮艷的草花品種進行種植，然后做好配套的灌水、養(yǎng)護工作。
3.4冬季期間養(yǎng)護
當?shù)搅硕?，由于溫度低，一些露低樹木基本上都進人了休眠狀態(tài)。因此，在這一時期，應該對一些常綠喬木以及灌木進行有效的修剪工作。在進行冬季修剪的過程之中，應當全面展開對于落葉樹木的整形修剪作業(yè);對懸鈴木、大小喬木上的枯枝、傷殘枝、病蟲枝及妨礙架空線和建筑物的枝葉進行修剪。此外，還應該對園林樹木不同的應用目的進行充分的參考，并在此基礎(chǔ)之上進行正確的整形修剪，這樣，不僅可以達到調(diào)整樹形的目的，同時也能夠?qū)Φ厣吓c地下之間的關(guān)系進行一定程度上的協(xié)調(diào)，對樹木的開花結(jié)果起到有效的促進作用。
結(jié)束語
綜上所述,利用植物的習性進行立體綠化,是園林綠化的一種綠化形式。在園林工程建設當中，必須做到科學化、合理化、有效化。然而對于園林立體綠化配置及養(yǎng)護管理工作而言，它具有一定的復雜性。在實際栽培過程中一定要嚴格做好立體綠化植物的配置和養(yǎng)護工作。
參考文獻:
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關(guān)鍵詞：綜合護理；臨床護理路徑；子宮肌瘤；腹腔鏡手術(shù)；安全性
子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細胞增生而成，多見于30～40歲婦女，以40～50歲最多見[1]。在臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部腫塊、白帶增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)周期縮縮短，可逐漸發(fā)展為惡性腫瘤，在一定程度下須行子宮次全切除術(shù)或子宮切除術(shù)。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛應用，其可綜合觀察盆腹腔結(jié)構(gòu)與解剖關(guān)系，又能擴展手術(shù)視野，提高手術(shù)部位的清晰度[2]。本文具體探討了綜合護理中的臨床護理路徑對子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后安全性的影響，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 資料收集2011年3月～2014年1O月在我院婦產(chǎn)科診治的子宮肌瘤患者78例，納入標準：①子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征；②存在月經(jīng)過多、壓迫、繼發(fā)貧血癥狀；③無手術(shù)和麻醉禁忌證；征得患者和家屬的同意；④臨床路徑標準住院日為≤10d。排除標準：合并惡性病變，子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌變?；颊吣挲g28～78歲，平均年齡（56.02±6.29）歲；肌瘤直徑4～14cm，平均為（7.13±1.98）cm（以術(shù)前B超檢查為準）；肌瘤數(shù)目2～5個，平均為（3.10±0.24）個；疾病類型：單發(fā)肌瘤61例，多發(fā)肌瘤17例。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組各39例，兩組患者的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、疾病類型等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法 所有患者都給予腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前準備對患者全面檢查，對病情全面了解和評估；積極進行腸道準備、腹部皮膚準備與血常規(guī)檢查。患者選擇全身麻醉，患者取膀胱截石位，鋪無菌巾。氣腹針經(jīng)臍孔穿刺形成氣腹，建立四孔氣腹，腹壓達13mmHg時放置腹腔鏡，檢查子宮等部位情況，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查確定肌瘤位置并進行縱行切開；用抓鉗鉗夾肌瘤，鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剝出；縫合子宮，加固縫合漿膜層。所有患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，預防性使用抗生素。
1.3護理方法 對照組術(shù)后給予常規(guī)護理，常規(guī)監(jiān)測生命體征與進行整床護理。治療組術(shù)后給予基于護理路徑的綜合護理措施，具體步驟如下：成立臨床護理路徑技術(shù)管理委員會、臨床護理路徑指導評價小組和臨床護理路徑實施小組，每個小組設立個案管理員，由科室中級以上技術(shù)職稱的護理人員擔任，負責實施小組與委員會、指導評價小組間的日常聯(lián)系，指導護理路徑實施并加強與患者的溝通。積極收集相關(guān)臨床護理路徑資料，為下一步制訂臨床護理路徑作參考。在臨床護理路徑表單中，包括病情檢測、評估、診療、護理及病情變異記錄。積極組織各專業(yè)人員進行臨床護理路徑知識培訓，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確自己的角色和職責，并加強溝通以形成共識。在實施過程中，嚴格按照各表單在術(shù)后開展實施工作，并在過程中不斷完善，從而實現(xiàn)臨床護理路徑。
1.4統(tǒng)計學方法 選擇SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)選擇（x±s）表示，組間與組內(nèi)對比采用t檢驗；而計數(shù)數(shù)據(jù)組間對比采用χ2分析，等級資料對比采用軼和檢驗，P
2 結(jié)果
2.1術(shù)后恢復情況對比 經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后最高體溫都明顯少于對照組（P
2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P
2.3滿意度對比 出院時經(jīng)過調(diào)查，治療組的護理整體滿意度、護理人員滿意度與住院相關(guān)滿意度分別為97.4%、100.0%和100.0%，而對照組為82.1%、84.6%和82.1%，組間對比差異都有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
子宮肌瘤是生育年齡婦女生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，具體的發(fā)病機制可能與遺傳，體內(nèi)性激素水平及生長因子等有關(guān)。在手術(shù)治療中，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點是術(shù)中出血少、手術(shù)野清晰、操作順利、手術(shù)時間也并不增加，但是對于術(shù)后護理的要求也在提高[3]。同時腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣應用一直存在爭議，尤其對肌壁間肌瘤，其手術(shù)操作困難且術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險性高，使對腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的爭議更加劇烈。本文兩組術(shù)后1d與術(shù)后7d的舒張壓、收縮壓與心率都在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明腹腔鏡手術(shù)具有比較好的安全性。
在綜合護理中，臨床護理路徑是指對服務對象的健康負責的護理人員等聯(lián)合為某一特定的診斷、處置而制定的一套"最佳"標準的服務與管理模式，臨床護理路徑作為一種全新的醫(yī)療管理模式隨著不斷的發(fā)展與完善，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短術(shù)后住院時間和促進患者康復有著重要的現(xiàn)實意義。治療組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后最高體溫都明顯少于對照組（P
最理想的外科手術(shù)是建立在治療疾病的同時仍能保留器官的正常機能，腹腔鏡下手術(shù)具有對于患者的損傷小、術(shù)中出血少、腹部不遺留疤痕、切口美觀等優(yōu)點。而相關(guān)研究探討了臨床護理路徑應用于子宮肌瘤手術(shù)患者的可行性和臨床效果（無邏輯關(guān)系），認為臨床路徑可縮短住院天數(shù)，規(guī)范護士主動護理行為，充分體現(xiàn)以人為本的管理理念。還有學者認為臨床護理路徑的實施不僅省去臨床工作中反復抄寫的麻煩，還可以避免護理差錯及事故的發(fā)生，有利于醫(yī)療服務質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。本文治療組術(shù)后皮下氣腫、皮下血腫、切口感染、切口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P
總之，術(shù)后基于護理路徑的綜合護理在子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后的應用能在保障血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，促進患者的康復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，從而保障患者安全性。
參考文獻：
[1]柳友清，陳素玉，張愛君.縮小肌瘤體積的腹腔鏡下大子宮肌瘤切除24例臨床分析[J].中國婦幼保健，2014，29（4）：527-528.
目的：通過臨床病例的調(diào)研，為重癥監(jiān)護室氣管切開患者尋找更優(yōu)良的護理方案。 方法：筆者選取2012年1月1日-2014年5月1日間我科收住的48例氣管切開病人作為觀察研究對象。其中男27例，女21例，年齡19歲-63歲，平均年齡45.3歲?；A(chǔ)疾病情況：重癥顱腦損傷28例（顱腦外傷11例，顱腦手術(shù)9例，重癥腦炎5例，腦血管意外3例），心肺系統(tǒng)疾病15例，格林巴利綜合征5例，對患者采用綜合護理措施。 結(jié)果：氣管套管伴發(fā)堵塞者7例，及時發(fā)現(xiàn)并給予處理復通較好，最終48例患者中無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論：對無法表述不適和痛苦的重癥監(jiān)護室氣管切開病人而言，綜合性護理措施是較好的臨床護理舉措，值得我們重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員推廣。
關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護室； 氣管切開術(shù)； 綜合護理措施
【中圖分類號】
R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0009-01
氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。重癥監(jiān)護室病人常見于各系統(tǒng)嚴重損傷，病人常伴發(fā)呼吸道梗塞導致呼吸不穩(wěn)定或者衰竭，氣管切開是重癥監(jiān)護室搶救這類病人的最首要措施。但是氣管切開術(shù)后病人的護理至關(guān)重要，護理不當可致嚴重后果，病人可出現(xiàn)呼吸困難或者窒息。本文著重于對兩年多來我科收住的48例氣管切開病人術(shù)后綜合護理措施進行探討分析，為此類患者的臨床綜合護理給出自己的見解，希望為重癥監(jiān)護室氣管切開病人的康復做出自己的貢獻。具體如下：
1 一般資料
筆者選取2012年1月1日-2014年5月1日間我科收住的48例氣管切開病人作為觀察研究對象。其中男27例，女21例，年齡19歲-63歲，平均年齡45.3歲?；A(chǔ)疾病情況：重癥顱腦損傷28例（顱腦外傷11例，顱腦手術(shù)9例，重癥腦炎5例，腦血管意外3例），心肺系統(tǒng)疾病15例，格林巴利綜合征5例。對患者采用綜合護理措施過程中，氣管套管伴發(fā)堵塞者7例，及時發(fā)現(xiàn)并給予處理復通較好，最終48例患者中無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴重并發(fā)癥，取得了較好的護理效果。
2 方法
2.1 病室內(nèi)清潔度和濕度、溫度的保持：
對病室內(nèi)空氣和地面每日定時進行嚴格消毒并定時進行室內(nèi)的通風換氣（2～3次/日，每次半小時），對家屬進行必要的宣教，使其依從限制探視人員進入的條例，以保持重癥監(jiān)護室內(nèi)的清潔度；通過對室內(nèi)置放溫度計的隨時檢測，及時調(diào)整室溫使其保持在22～25℃，濕度應在50%～60%[1]（可通過室內(nèi)定時灑水或置放濕化器保持適宜濕度）。
2.2 氣管切口的護理：
保持氣管切口周圍的紗布墊清潔，一般每日更換2～3次，必要時可隨時更換以盡量減少氣管切口的污染可能。
2.3 氣管套管的護理情況：
氣管套管墊一般使用4～8層的無菌紗布，能起到充分的隔離作用，并且透氣較好。套管的固定要牢固，不可選用松緊帶和具有伸縮性的紗布條進行固定，一般使用無伸縮的布繩固定，并將系帶打死結(jié)以防止滑脫（外套管脫出時應立即重新插入，否則可致病人窒息），并隨時檢查其固定松緊度的情況并進行調(diào)節(jié)，亦不要過緊否則可致頸部血流障礙，以帶下可探入一指為宜[2]。另外，氣管切開后，呼吸道應很通暢，如若病人出現(xiàn)呼吸困難，應及時檢查及時處理。①為防止套管堵塞，應及時拔出內(nèi)管清洗。②拔出內(nèi)套管后仍不能緩解呼吸困難，應想到是外套管堵塞。此時應多滴入生理鹽水，反復吸引，將深處的分泌物或干痂吸出來，必要時更換外套管。但更換外套管時應有充分準備，以免發(fā)生危險（易發(fā)生窒息）。
2.4 氣道的護理： 1）呼吸道每日流失水分為350～400ml，因此，每日需要應用200～300ml的濕化液通過超聲霧化吸入的方法進入氣道來濕化氣管黏膜。如果發(fā)現(xiàn)病人談液粘稠，可在病人吸氣相延氣管套管內(nèi)緣滴入濕化液3～5ml，濕化液進入氣道后有助于將粘稠痰液濕化變稀，所以護理人員可在滴入濕化液1～2分鐘后將痰液吸出，防止痰液行成干痂造成氣管阻塞。2）另外正確的吸痰對氣道的護理非常重要，首先據(jù)氣管套管的大小選擇合適大小的吸痰管，吸痰操作前加大病人吸氧程度，嚴格遵循無菌操作原則，每次操作不應超過三次吸痰，一次吸痰不應超過15秒鐘，吸痰管插入深度要適宜，不能過淺，應采取左右旋轉(zhuǎn)式吸痰方法，動作要輕柔，吸力不易過大，壓力應
2.5 氣囊的護理：
要定時（2～4h）對氣囊進行放氣，5～10min/次，防止持續(xù)的高壓壓迫導致氣管黏膜糜爛，每次放氣前均要充分吸凈氣囊上方的積存分泌物以及鼻咽部分泌物，防止放氣后流入下呼吸道造成感染。
2.6 并發(fā)癥的預防：
對并發(fā)癥進行嚴密的一級預防，并密切注意一切并發(fā)癥存在的早期反應，及時報告給醫(yī)生進行對癥處理。重癥監(jiān)護室病人氣管切開后機體抵抗力較低，容易并發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥，并給此類病人的康復造成極大阻礙，所以在給此類病人加強營養(yǎng)，提高抵抗力[3]的同時，護理人員細心的全面綜合護理對此類病人的康復亦很重要。
3 討論
對于氣管切開病人而言，病人不能表述痛苦及不適，所以醫(yī)護人員的細心觀察和精心護理是至關(guān)重要的，可以及早的發(fā)現(xiàn)病人的異樣改變和異常體征，及時給于病人救護，解除病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量，最重要的是及時避免呼吸道梗阻。本文通過對48例臨床病例采取綜合護理措施后效果的分析可知：氣管切開病人采用全面綜合性護理后，48例病人無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴重并發(fā)癥，是較好的臨床護理舉措，值得我們重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員推廣。
參考文獻
[1] 殷素華.32例氣管切開患者的護理體會[J].當代醫(yī)學，2010，16（4）：115.
