時(shí)間：2023-06-01 15:44:46
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病案是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫(yī)院管理中最主要的信息資料。隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫(yī)院一個(gè)信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。
隨著病案成為重要的法律依據(jù)，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責(zé)任越來越大。
一、病歷管理責(zé)任重大
按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中第六條、第十二條、第十三條的內(nèi)容，凡申請(qǐng)復(fù)印患者的病歷資料，都應(yīng)按要求提供患者本人自己的身份證或有關(guān)證明材料。所以，嚴(yán)格審核提出復(fù)印病歷申請(qǐng)人的材料，是保障合法復(fù)印病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院是秦皇島市最大的集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫(yī)或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術(shù)的唯一的有效憑據(jù)，病歷又關(guān)系到患者報(bào)銷、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調(diào)查的重要依據(jù)及出國人員的出生證明等各個(gè)方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時(shí)它也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的重要依據(jù)，因此，保管好病歷檔案十分重要。
二、堅(jiān)持原則依法辦事
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對(duì)復(fù)印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復(fù)印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細(xì)致的給他講明復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定和要求，手續(xù)必須齊全，才能復(fù)印病歷，這樣就能更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益。同時(shí)病歷也是重要的訴訟依據(jù)，前來查閱、復(fù)印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認(rèn)為是患者的律師，就不需要委托書了，其實(shí)不然，這種情況只能按“申請(qǐng)查閱人為人”來處理，而復(fù)印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個(gè)出來”。既然是委托書就應(yīng)該是患者本人簽字認(rèn)可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規(guī)定，我們告知他無權(quán)查閱，他問道：“我有律師事務(wù)所采集證據(jù)的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對(duì)此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止。總之，不管什么人來復(fù)印患者的病歷，我們均做到堅(jiān)持原則，依法辦事。
三、警惕騙取病歷行為
由于，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，查閱病歷的相關(guān)證明材料要求非常嚴(yán)格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規(guī)定這些情況均不能也無權(quán)復(fù)印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復(fù)印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關(guān)系的法定證明材料，我們告訴他按規(guī)定不能復(fù)印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細(xì)致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請(qǐng)求的口吻說，如果有人調(diào)我的病歷，千萬不要調(diào)出，據(jù)她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責(zé)任多么的重大，如果稍有不慎，就會(huì)給患者造成傷害。
四、病歷檔案是看病的記錄
病歷檔案是醫(yī)患臨床治療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。由于病歷檔案記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據(jù)。
五、病歷檔案管理的要求
要及時(shí)、科學(xué)地整理、分類、歸檔。醫(yī)院的病案數(shù)量很龐大、時(shí)間性強(qiáng)，加上病種復(fù)雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務(wù)很重，時(shí)間緊，要求高，必須做到及時(shí)科學(xué)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質(zhì)量檢查評(píng)比制度，定期進(jìn)行檢查。還要建立和健全醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴(yán)格要求的。
六、病歷管理仍需完善
關(guān)鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法
長(zhǎng)期以來,病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣要求的層面上,其實(shí)病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束,還應(yīng)該受到《中華人民共和國檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面的內(nèi)容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄,能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù),特別當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置后,病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對(duì)病人實(shí)施診治的人員,不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應(yīng)該符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問題的知識(shí)導(dǎo)致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫(yī)師“敷衍了事,未仔細(xì)詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或?yàn)槭蛊湓\斷成立,故意歪曲事實(shí)”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價(jià)值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。”病歷記錄的客觀、真實(shí)準(zhǔn)確,表面上是對(duì)病歷內(nèi)容的要求,實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”,否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應(yīng)按規(guī)定時(shí)限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時(shí)記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補(bǔ)寫,其真實(shí)性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時(shí)完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)各種情況下病歷書寫時(shí)限做了詳細(xì)明確的規(guī)定,如規(guī)定:“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成”等等,這些對(duì)病歷書寫時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書寫時(shí)必須遵守的。除時(shí)限問題外,《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫(yī)囑不得涂改,需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注‘取消’字樣并簽名,這些規(guī)定,解決了我國病歷書寫中長(zhǎng)期存在的對(duì)于如何進(jìn)行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致。
三、法律知識(shí)缺乏造成醫(yī)患糾紛
我國正逐步進(jìn)入法制社會(huì)，依法行醫(yī)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該自覺遵守的準(zhǔn)則。每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《母嬰保健法》等等,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員所立的各項(xiàng)法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護(hù)自己和醫(yī)院不受損失。例如，從對(duì)車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個(gè)別醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機(jī)酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應(yīng)從病歷記載中有所反映。應(yīng)考慮病歷記載對(duì)肇事雙方負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)生本人負(fù)責(zé)，更應(yīng)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。以便為交警，司法部門調(diào)查立案提供可靠的證據(jù)，并為當(dāng)事的雙方爭(zhēng)得法律上的主動(dòng)。
參考文獻(xiàn)
[1]劉寧,孫素玲.關(guān)于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(3):45-46
[2]尚進(jìn).正確認(rèn)識(shí)病人隱私權(quán)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2002,15(2):36-37
[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)
我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達(dá)8.2萬人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過更新理念、強(qiáng)化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項(xiàng)措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢(shì)下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動(dòng)的歸檔”變成“主動(dòng)的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實(shí)現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用
（一）確保精神病病歷的質(zhì)量
設(shè)立與醫(yī)院相適應(yīng)的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會(huì)提供良好的精神病病歷信息服務(wù)。成立醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，科室配備質(zhì)量管理小組，把病歷書寫質(zhì)量作為科室質(zhì)量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，層層把關(guān)，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護(hù)人員簽訂質(zhì)量保證責(zé)任書，通過醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)主任三級(jí)質(zhì)量評(píng)定手段。每月召開一次例會(huì)，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時(shí)給予修訂，杜絕問題病歷。以規(guī)范門診、病房業(yè)務(wù)管理促進(jìn)精神病病歷檔案建設(shè)，為精神病專科醫(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學(xué)診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)時(shí)有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作精神病病歷的歸檔歷經(jīng)醫(yī)、患、護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時(shí)性，我院實(shí)行了《管理責(zé)任制》，做到誰出錯(cuò)誰負(fù)責(zé)，與各業(yè)務(wù)科室做好協(xié)調(diào)工作，并及時(shí)與病區(qū)出入院病人進(jìn)行登記，核對(duì)追收，做到病歷無丟失，在第一時(shí)間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)印流程所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復(fù)印流程：復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料在醫(yī)院科填寫“病歷復(fù)印申請(qǐng)表”醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)表有關(guān)證明材料后進(jìn)行指示病案室根據(jù)指示在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷，復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后由病歷管理人員在病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專用章，病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，同樣由醫(yī)務(wù)科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復(fù)印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化電子管理模式
醫(yī)院病歷檔案用房小，現(xiàn)行的紙質(zhì)病歷保存分散。由于病歷內(nèi)容多，書寫強(qiáng)度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內(nèi)容也不夠完整；而且手工裝訂、儲(chǔ)存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運(yùn)用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級(jí)形式去記錄有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內(nèi)容含糊、缺頁、漏項(xiàng)等問題，并有利于檢索使用，迅速調(diào)用各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時(shí)隨地了解并提取病人相關(guān)信息，快速全面了解病人病情，制定治療計(jì)劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務(wù)水平。因此，只有采用電子病歷與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，為精神病病歷的開發(fā)利用奠定基礎(chǔ)。
（四）加強(qiáng)服務(wù)方式的創(chuàng)新
精神病病歷管理人員應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷充實(shí)自己的法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。掌握好單位的各項(xiàng)醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動(dòng)把檔案送上門，更好地發(fā)揮病歷檔案應(yīng)有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會(huì)服務(wù)。
三、切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)
精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來推動(dòng)。因此，要實(shí)現(xiàn)精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不斷提高精神病病歷檔案管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。因此，加強(qiáng)精神病病歷檔案管理工作人員對(duì)檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)、檔案法的學(xué)習(xí)，努力提高其理論知識(shí)和檔案意識(shí)。通過崗位培訓(xùn)，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員的實(shí)際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、建立數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索及光盤檢索等知識(shí)，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具，能熟練運(yùn)用多媒體技術(shù)，提供圖、文、音一體化的信息服務(wù)等。同時(shí)，鼓勵(lì)檔案管理人員利用業(yè)務(wù)時(shí)間參加各種繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)，如計(jì)算機(jī)課程培訓(xùn)、歸檔文件整理等，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。
四、結(jié)語
對(duì)于具有特殊性質(zhì)的精神病?？漆t(yī)院，對(duì)病人的病歷更需要高效、及時(shí)的記錄，而且需要加強(qiáng)管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭(zhēng)議提供最直接、有力的證據(jù)。同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
[1]隋麗珍.創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理模式,提高醫(yī)院檔案管理的有效性[J].祖國•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病專科醫(yī)院病歷檔案建設(shè)淺見[J].蘭臺(tái)世界:上半月,2006.
[關(guān)鍵詞]精神病人；病歷檔案；現(xiàn)狀；對(duì)策
醫(yī)院病歷檔案簡(jiǎn)稱為病歷、病案，是醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行問診、輔助檢查、診斷、治療等過程中所形成的文字、圖表、影像、等資料的總和。它不僅是病人就醫(yī)治療期間身體和心理狀況的真實(shí)反映， 同時(shí)也是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床、教學(xué)、科研的真珍貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、技術(shù)水平以及其他各方面的依據(jù)。就當(dāng)前社會(huì)而言，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革已進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，病歷檔案在醫(yī)療活動(dòng)中的作用和地位不斷提高，已成為醫(yī)院日常管理工作中不可忽視的組成部分?，F(xiàn)將醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案管理過程中存在的主要問題及應(yīng)采取的對(duì)策介紹如下：
一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀
1.1病歷檔案管理人員素質(zhì)不高，人員老化且不足
對(duì)醫(yī)院來說病歷檔案是寶貴的財(cái)富，病歷檔案管理在工作中越來越顯示出其較大的發(fā)展?jié)摿?，因而日益受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。但我國病歷檔案管理由于起步比較晚，在管理方面存在相當(dāng)大的不足，還有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)此工作有認(rèn)識(shí)上的偏見。此外，培養(yǎng)病案管理專業(yè)的院校較少，專業(yè)人員極度缺乏。調(diào)查表明：醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的或年齡較大、體質(zhì)差，不能從事其他工作的人員。他們沒有計(jì)算機(jī)和檔案管理方面的知識(shí)，有些甚至缺乏最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，給病歷檔案管理的發(fā)展帶來了許多困難，直接影響病歷管理的質(zhì)量，嚴(yán)重制約病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。
1.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不夠，員工法律意識(shí)淡漠
醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的認(rèn)識(shí)。他們普遍認(rèn)為病歷檔案管理工作技術(shù)含量不高，操作十分簡(jiǎn)單，且對(duì)醫(yī)院沒有太大價(jià)值，而忽視了其在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量控制和管理、醫(yī)療事故和糾紛等方面的重要作用。
醫(yī)學(xué)本身就是一個(gè)有諸多不確定因素的學(xué)科，在任何情況下都很難達(dá)到十全十美。隨著新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療事故的處理提出了更高的要求，職責(zé)也更加明確，然而在實(shí)際工作過程中，有不少醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，證據(jù)意識(shí)差，缺乏自我保護(hù)的能力，不按規(guī)章制度辦事，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)不能舉證而必須承擔(dān)責(zé)任。
1.3病歷檔案質(zhì)量不高，可供利用信息資源少
病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體，但是由于部分醫(yī)護(hù)人員沒有形成良好的工作習(xí)慣或者自身能力不夠，致使病歷檔案在書寫上常存在以下問題：
（1）書寫病歷檔案時(shí)不認(rèn)真，醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范。特別是首次填寫內(nèi)容不完全，一些項(xiàng)目漏填或者空缺現(xiàn)象普遍存在，造成記錄內(nèi)容和指標(biāo)不能如實(shí)放映醫(yī)療情況和質(zhì)量。
（2）診斷依據(jù)不充分，主次診斷順序排列顛倒，輕重不分，尤其缺少上級(jí)醫(yī)生的查房和處理意見。
（3）書寫病歷檔案時(shí)字跡潦草，難以辨認(rèn)，甚至隨意涂改。
這些情況的存在以造成病歷檔案質(zhì)量欠佳，難以具有較大的參考價(jià)值，在一定程度上影響了病歷檔案作為醫(yī)院工作參考資料的使用價(jià)值和可信程度。
1.4 病歷檔案管理?xiàng)l件簡(jiǎn)陋，管理手段落后
醫(yī)院病歷管理?xiàng)l件簡(jiǎn)陋，設(shè)備落后。大量長(zhǎng)期積存的病歷檔案缺乏足夠的存貯空間，只能把年代較久的病歷檔案捆扎起來存放，使一些有價(jià)值的檔案無法得到有效的利用。此外庫房缺乏專用設(shè)備，加上通風(fēng)條件差，導(dǎo)致病歷檔案受潮霉變或被蟲蛀，損失極大。管理方法的落后也是病歷檔案管理存在的問題之一。目前有相當(dāng)一部分醫(yī)院的病歷管理工作依然是簡(jiǎn)單的手工操作，檢索工具也很單一，查資料往往需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，難度較大，而且容易出錯(cuò)，不能及時(shí)有效地提供可靠的信息。
二、醫(yī)院病歷管理存在問題的對(duì)策
針對(duì)醫(yī)院病歷管理存在的問題，有針對(duì)性地提出以下解決方法：
2.1 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)提高病案管理水平
我們要打破舊的傳統(tǒng)思維模式，培養(yǎng)專職的人力資源，培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)又懂得檔案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才。
（1）選擇熱愛病歷管理工作并有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和熟悉檔案管理的人員從事這類工作，提高病歷檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)。
（2）不斷完善對(duì)現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)，使病歷檔案管理人員掌握病歷管理的新技術(shù)、新理論和新方法。加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高管理水平，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，同時(shí)制定檢查考核制度，抓落實(shí)，抓成效。
2.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)， 進(jìn)一步提高對(duì)病歷管理工作重要性的認(rèn)識(shí)
加大對(duì)病歷管理重要性的宣傳力度，廣泛宣傳其在現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要地位和作用，提高公眾和醫(yī)院對(duì)病歷檔案工作的認(rèn)識(shí)。病歷檔案是醫(yī)院檔案的重中之重，反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平高低和解決醫(yī)院醫(yī)療糾紛問題的法律憑證，也是科研的第一手資料。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定高度重視病歷檔案管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，做到病歷管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新。
2.3確定質(zhì)量目標(biāo)，加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量的管理
病歷檔案質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要方面。醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理監(jiān)督小組，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。充分發(fā)揮病歷檔案管理小組的作用，定期抽查病歷檔案質(zhì)量，制定有效可行的病歷質(zhì)量評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，對(duì)不合格的病歷檔案及時(shí)進(jìn)行信息反饋。實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育，提高他們的病歷檔案質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，提高其書寫水平和規(guī)范化程度，避免出現(xiàn)內(nèi)容缺失和隨意涂改的現(xiàn)象。
2.4改善病歷管理?xiàng)l件， 逐步實(shí)現(xiàn)病歷管理現(xiàn)代化
長(zhǎng)期積存的大量病歷檔案是醫(yī)院的巨大財(cái)富，可以引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，進(jìn)行科學(xué)的整理和保存。利用光盤、微縮等手段儲(chǔ)存可以減少貯存空間。同時(shí)，醫(yī)院可以建立檔案資料信息中心，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、保管和利用，更好地適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。病歷檔案管理現(xiàn)代化技術(shù)包括計(jì)算機(jī)病歷檔案管理系統(tǒng)、多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)、電子病歷和電腦光盤病歷管理系統(tǒng)等，這些都是現(xiàn)代化高科技在病案管理中的應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院
1 病歷檔案管理中存在的問題及措施
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識(shí)的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對(duì)較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識(shí)到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術(shù)的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。
4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時(shí)相提并論。現(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對(duì)濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4.2 搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對(duì)受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對(duì)原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實(shí)施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對(duì)室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測(cè)試分析；對(duì)于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識(shí)，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對(duì)病案的重視，沒有從思想上意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識(shí)，對(duì)病案管理知識(shí)更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識(shí)。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應(yīng)及時(shí)對(duì)照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對(duì)當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問題所在，并采取切實(shí)有效的舉措?？傊岣卟“纲|(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。
參 考 文 獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)
我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達(dá)8.2萬人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過更新理念、強(qiáng)化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項(xiàng)措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢(shì)下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動(dòng)的歸檔”變成“主動(dòng)的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實(shí)現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用
（一）確保精神病病歷的質(zhì)量
設(shè)立與醫(yī)院相適應(yīng)的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會(huì)提供良好的精神病病歷信息服務(wù)。成立醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，科室配備質(zhì)量管理小組，把病歷書寫質(zhì)量作為科室質(zhì)量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，層層把關(guān)，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護(hù)人員簽訂質(zhì)量保證責(zé)任書，通過醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)主任三級(jí)質(zhì)量評(píng)定手段。每月召開一次例會(huì)，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時(shí)給予修訂，杜絕問題病歷。以規(guī)范門診、病房業(yè)務(wù)管理促進(jìn)精神病病歷檔案建設(shè)，為精神病專科醫(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學(xué)診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)時(shí)有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作
精神病病歷的歸檔歷經(jīng)醫(yī)、患、護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時(shí)性，我院實(shí)行了《管理責(zé)任制》，做到誰出錯(cuò)誰負(fù)責(zé)，與各業(yè)務(wù)科室做好協(xié)調(diào)工作，并及時(shí)與病區(qū)出入院病人進(jìn)行登記，核對(duì)追收，做到病歷無丟失，在第一時(shí)間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)印流程
所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復(fù)印流程：復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料在醫(yī)院科填寫“病歷復(fù)印申請(qǐng)表”醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)表有關(guān)證明材料后進(jìn)行指示病案室根據(jù)指示在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷，復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后由病歷管理人員在病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專用章，病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，同樣由醫(yī)務(wù)科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復(fù)印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化電子管理模式
醫(yī)院病歷檔案用房小，現(xiàn)行的紙質(zhì)病歷保存分散。由于病歷內(nèi)容多，書寫強(qiáng)度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內(nèi)容也不夠完整；而且手工裝訂、儲(chǔ)存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運(yùn)用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級(jí)形式去記錄有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內(nèi)容含糊、缺頁、漏項(xiàng)等問題，并有利于檢索使用，迅速調(diào)用各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時(shí)隨地了解并提取病人相關(guān)信息，快速全面了解病人病情，制定治療計(jì)劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務(wù)水平。因此，只有采用電子病歷與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，為精神病病歷的開發(fā)利用奠定基礎(chǔ)。
（四）加強(qiáng)服務(wù)方式的創(chuàng)新
精神病病歷管理人員應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷充實(shí)自己的法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。掌握好單位的各項(xiàng)醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動(dòng)把檔案送上門，更好地發(fā)揮病歷檔案應(yīng)有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會(huì)服務(wù)。
三、切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)
精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來推動(dòng)。因此，要實(shí)現(xiàn)精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不斷提高精神病病歷檔案管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。因此，加強(qiáng)精神病病歷檔案管理工作人員對(duì)檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)、檔案法的學(xué)習(xí)，努力提高其理論知識(shí)和檔案意識(shí)。通過崗位培訓(xùn)，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員的實(shí)際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、建立數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索及光盤檢索等知識(shí)，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具，能熟練運(yùn)用多媒體技術(shù)，提供圖、文、音一體化的信息服務(wù)等。同時(shí)，鼓勵(lì)檔案管理人員利用業(yè)務(wù)時(shí)間參加各種繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)，如計(jì)算機(jī)課程培訓(xùn)、歸檔文件整理等，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。
四、結(jié)語
對(duì)于具有特殊性質(zhì)的精神病?？漆t(yī)院，對(duì)病人的病歷更需要高效、及時(shí)的記錄，而且需要加強(qiáng)管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭(zhēng)議提供最直接、有力的證據(jù)。同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。作者簡(jiǎn)介：羅華麗，女，漢族。
[參考文獻(xiàn)]
[1]隋麗珍.創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理模式,提高醫(yī)院檔案管理的有效性[J].祖國•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病?？漆t(yī)院病歷檔案建設(shè)淺見[J].蘭臺(tái)世界:上半月,2006.
目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質(zhì)信息，一方面查詢起來非常不便，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會(huì)出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現(xiàn)在書寫質(zhì)量差，不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，書寫馬虎難辨認(rèn)；收集不到位，歸檔不及時(shí)，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對(duì)病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應(yīng)用跟不上，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策、糾紛處理、科研教學(xué)等提供便利和依據(jù)。正是由于上述問題的存在，嚴(yán)重制約了病歷檔案應(yīng)有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。
二、加強(qiáng)病歷檔案管理對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義
近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經(jīng)成為威脅社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當(dāng)造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)學(xué)治療全過程進(jìn)行記錄的職業(yè)文書，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據(jù)。醫(yī)院工作人員對(duì)患者病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫，以及醫(yī)院對(duì)病歷的科學(xué)歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識(shí)的情況下，也可以通過調(diào)取病歷檔案向其他醫(yī)院的權(quán)威專家咨詢，從而獲得充分的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過調(diào)取病歷檔案就能夠?yàn)橛幸蓱]的患者提供可以查詢的依據(jù)，這也是尊重患者、獲得患者理解進(jìn)而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實(shí)完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責(zé)任和保護(hù)自我權(quán)益時(shí)提供有力的證據(jù)。從這個(gè)意義上來說，加強(qiáng)病歷檔案管理工作，既是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效檔案人語途徑。
三、加強(qiáng)病歷檔案管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措
1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質(zhì)。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應(yīng)的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內(nèi)容，更能自覺遵守。另一方面要建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案干部管理隊(duì)伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊(duì)伍為目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)檔案干部思想教育和技能培訓(xùn)。通過開展對(duì)檔案人員在職在崗的專題培訓(xùn)和競(jìng)賽考核，著力提高檔案人員的實(shí)際應(yīng)用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵(lì)檔案管理人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，爭(zhēng)當(dāng)行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門建設(shè)成學(xué)習(xí)型和研究型部門，在確保醫(yī)療術(shù)語、符號(hào)等的正確錄入、患者病歷檔案的及時(shí)歸檔整理、電子化管理方式的推進(jìn)等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質(zhì)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)檔案管理人員的政治思想、道德品質(zhì)和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務(wù)意識(shí)和服務(wù)技能，激勵(lì)檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無私奉獻(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
2.提高檔案管理信息化程度，加快推進(jìn)電子檔案建設(shè)。目前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者和醫(yī)院查詢、整理、分析以及科研等的應(yīng)用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設(shè)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過對(duì)外的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，在網(wǎng)上公開各種藥品價(jià)格、繳費(fèi)清單，診療過程的全程透明服務(wù)，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進(jìn)而促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。
3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機(jī)制”，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。和諧的醫(yī)患關(guān)系必須建立在道德和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護(hù)醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時(shí)，也要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員建立個(gè)人診療檔案，形成對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者的“雙向管理”，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)和內(nèi)外約束機(jī)制。并在報(bào)亭、走廊等公共場(chǎng)所設(shè)立意見箱、投訴電話等，邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)、患者、院外監(jiān)督員組成考察團(tuán)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)行周講評(píng)、月檢查、半年初評(píng)、全年總評(píng)的考核制度，并將考核結(jié)果與科室、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評(píng)選先進(jìn)集體和個(gè)人的重要條件，建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風(fēng)，使可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早解決。
4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產(chǎn)生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調(diào)查醫(yī)療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結(jié)，通過收集、整理、分類成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經(jīng)過、結(jié)案、醫(yī)院內(nèi)部對(duì)整個(gè)糾紛的總結(jié)及處理文件等內(nèi)容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對(duì)醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。通過對(duì)醫(yī)療糾紛檔案的管理，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，找出原因，并及時(shí)采取措施加以彌補(bǔ)，為規(guī)章制度的制定提供依據(jù)；二是教育醫(yī)務(wù)人員避免同類糾紛的產(chǎn)生，可以通過學(xué)習(xí)別人成功或失敗的經(jīng)驗(yàn)，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究結(jié)果更具科學(xué)性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。
