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【關(guān)鍵詞】留置導(dǎo)尿管 尿路感染 抗生素
留置導(dǎo)尿管是臨床上常用的一種護理操作，由此引發(fā)的尿路感染，也是最常見的一種醫(yī)院感梁。因此，在臨床上應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視，加強責(zé)任心，降低減少尿路感染的發(fā)生率，減輕病人不必要的痛苦。2007年3月-2007年5月探討了不同干預(yù)措施對留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿路感染的影響?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年3月-2007年5月我院泌尿科因泌尿系結(jié)石、前列腺病變、膀胱腫瘤等疾病需要留置導(dǎo)尿管病人54例，男38例，女16例；年齡17～80歲，平均48.5歲；留置導(dǎo)尿管前尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。隨機分為3組，A組9例，B組18例，C組27例，3組病人年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 ①A組留置導(dǎo)尿管后未用任何抗生素；②B組全身應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿期間靜脈輸注抗生素，每天2次；③C組全身應(yīng)用抗生素配合局部抗生素沖洗，即除全身應(yīng)用抗生素外，用0.2%甲硝唑250ml加慶大霉素1.6×105U行引流管及膀胱沖洗，每天2次，半小時后排出尿液，并用0.1%碘伏消毒導(dǎo)尿管外口，同時配合會陰護理每天2次（先用生理鹽水棉球清除尿道口周圍及整個會分泌物，然后用0.1%碘伏棉球擦拭消毒）。3組病人均采用密閉式引流，從留置導(dǎo)尿管即日起，隔日按無菌操作收集尿液送細(xì)菌培養(yǎng)，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥105/mt定為尿路感染。
觀察并比較3組病人第2天、第4天、第6天、第8天、第10天、第12天、第14天細(xì)菌感染陽性率。
2 結(jié)果
3組病人各時段細(xì)菌感染陽性率發(fā)生情況（略）。
3 護理
留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿路感染約占整個院內(nèi)感染的40%，因此，加強有效的護理措施，對其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有著密切的關(guān)系。 轉(zhuǎn)貼于
3.1 選擇尿管粗細(xì)適中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則 導(dǎo)管在尿道內(nèi)移動摩擦，特別是男性病人導(dǎo)尿管與尿道之間成角都可能加重尿道損傷及尿道感染，因此操作要輕柔，避免男性尿道在恥骨下角處成角，并將尿袋及尿管妥善固定。以防意外拖拉，損傷尿道，尿管脫接或打折。
3.2 隨時巡視病房，保持尿管通暢 檢查尿管是否通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、量變化，及時放空貯尿袋，以防尿液過滿，病菌隨尿液逆行導(dǎo)致導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆行感染，曾有報道此項感染約占尿路感染的20%。導(dǎo)尿管引流部分連接要嚴(yán)密，引流系統(tǒng)密閉不嚴(yán)也是導(dǎo)致其病發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)，因此臨床工作中一定要高度重視。
3.3 縮短導(dǎo)尿管留置時間 導(dǎo)尿管留置時間與其病的發(fā)生率有密切關(guān)系，一般說它可以每天以8%～10%的速度遞增。長期留置導(dǎo)管的病人幾乎100%發(fā)生菌尿。本研究對54例留置導(dǎo)尿管病人的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著導(dǎo)尿管留置時間的延長，引發(fā)尿路感染的發(fā)生率明顯增加，因此應(yīng)盡量縮短留置時間，并按規(guī)定2周更換1次導(dǎo)尿管。
3.4 降低尿路感染的發(fā)生 留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿路感染的發(fā)生與很多因素有關(guān)，但其侵入方式皆為逆行感染，并且以導(dǎo)尿管外逆行感染為主，約占尿路感染的80%，多見于自身菌叢感染，所以加強導(dǎo)管外的細(xì)菌防范和清除也是臨床工作中降低感染發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究中，應(yīng)用抗生素加沖洗在很大程度上延緩并降低了尿路感染的發(fā)生。
3.5 全身聯(lián)合局部應(yīng)用抗生素 全身應(yīng)用抗生素可殺滅尿液中的細(xì)菌，延緩尿路感染的發(fā)生，但很快產(chǎn)生耐藥性，難以完全杜絕其病的發(fā)生；局部應(yīng)用抗生素是否可阻斷逆行性感染延緩或杜絕尿路感染的發(fā)生，前幾年有爭議，曾有報道用10%碘制劑從導(dǎo)尿管與引流管連接處注入能在一定程度上阻斷逆行性感染，有效阻止留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿路感染，但也有報道，認(rèn)為抗感染藥物沖洗反而產(chǎn)生更多的耐藥菌株。近幾年來，醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，臨床工作經(jīng)驗的不斷積累，采用全身、局部、聯(lián)合應(yīng)用抗生素收到良好的效果。本研究顯示，0.1%碘伏是表面殺菌力很強的一種消毒劑，作用快、毒性低、刺激性小、對皮膚黏膜無損害而且抗菌譜廣，對多種細(xì)菌和病毒都有較強的殺滅作用。慶大霉素抗菌活力強，體內(nèi)不被代謝，主要以原形經(jīng)腎排泄，尿中濃度高，可殺滅尿液中逆行侵入的細(xì)菌，有利于尿路感染的預(yù)防和治療，且抗藥性產(chǎn)生慢，多為暫時性；甲硝唑?qū)捬蹙哂袕姶蟮目咕饔?，適用于密閉式引流系統(tǒng)，防止尿路厭氧菌感染。
本研究顯示，全身應(yīng)用抗生素配合局部抗生素沖洗療法在一定程度上阻斷了細(xì)菌逆行感染的途徑，明顯延緩了尿路感染的發(fā)生，是近期延緩降低或杜絕留置導(dǎo)尿管引發(fā)尿路感染的一種切實可行的措施。
參 考 文 獻(xiàn)
尿道損傷多見于男性。早期處理不當(dāng)，常發(fā)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道損傷病人，經(jīng)積極治療及護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2009年6月-2010年12月我院收治30例尿道損傷病人, 年齡16～64歲，其中車禍15例，跌傷12例，正常性生活斷裂2例，前列腺術(shù)后半年內(nèi)性生活斷裂1例。前尿道損傷18例，后尿道損傷12例。
1.2 輔助檢查 導(dǎo)尿試驗可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。嚴(yán)格無菌下輕緩插入導(dǎo)尿管，若順利進入膀胱，說明尿道連續(xù)性沒有中斷。一旦插入導(dǎo)尿管，應(yīng)留置導(dǎo)尿1周以上，以引流尿液并支撐尿道。若一次插入困難，不應(yīng)勉強反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。x線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折。必要時行尿道造影，可確定損傷部位及造影劑有無外滲。
1.2 治療 尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。尿道損傷排尿困難或不能排尿、插入導(dǎo)尿管成功者，留置尿管引流1～2周。尿道撕裂傷，不能插入導(dǎo)尿管者，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，并保留2～3周。尿道撕裂傷，損傷重，伴骨盆骨折者，前尿道損傷，行尿道修補術(shù)或尿道端端吻合術(shù)；后尿道損傷，行尿道復(fù)位術(shù)。后期定期尿道擴張。尿外滲的處理在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口，深達(dá)淺筋膜下，徹底引流外滲尿液。待病人拔除導(dǎo)尿管后，需定期作尿道擴張術(shù)。
2 護理
2.1 心理護理 尿道損傷后病人情緒低落，尤其是合并骨盆骨折的病人，疼痛明顯，活動受限，臥床時間長，情緒急躁，擔(dān)心預(yù)后不良，食欲下降，不良情緒會影響治療護理，護士要鼓勵病人能面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者參加娛樂活動，調(diào)動參加活動的積極性。做好家屬工作，使病人能得到更多地關(guān)懷和幫助，解除后顧之憂。
2.2 非手術(shù)治療的護理 對輕微尿道損傷和尿道挫傷無排尿困難者，可采用非手術(shù)治療，觀察病情發(fā)展，應(yīng)用抗生素，根據(jù)情況進行尿道擴張。密切觀察病情，每1～2h監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸一次，注意有無休克癥狀的發(fā)生，及時給予輸液、輸血、鎮(zhèn)靜和止痛等支持療法。應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。對輕度尿道損傷排尿不困難者，僅需多飲水，保持尿量。血尿時可應(yīng)用止血劑，觀察排尿通暢程度及尿的顏色性質(zhì)。對留置導(dǎo)尿者，注意觀察尿的顏色、性質(zhì)及尿量的變化，保持尿管引流通暢，保持尿道口周圍清潔，預(yù)防泌尿系感染。預(yù)防感染，合理使用抗生素，觀察體溫及白細(xì)胞變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。膀胱過度充盈的病人可采用恥骨上膀胱穿刺抽尿，以臨時減壓，防止膀胱破裂和緩解膀胱過度充盈導(dǎo)致的疼痛。
2.3 術(shù)前護理
每隔1～2h測量血壓、脈搏、呼吸1次，并注意病人全身癥狀。保證休克病人輸血、輸液的通暢，補充血容量。有手術(shù)指征者，在抗休克的同時，積極進行各項術(shù)前準(zhǔn)備。危重病人盡量少搬動去做檢查，以免加重?fù)p傷和休克。
2.4 術(shù)后護理 麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位，以利引流和呼吸。腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術(shù)后病人，需禁食2～3日，待腸蠕動恢復(fù)后開始進食。前尿道損傷術(shù)后6h、無麻醉反應(yīng)者，即可正常飲食。定時觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。加強損傷局部的護理，嚴(yán)格無菌操作，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。保持手術(shù)切口清潔干燥，觀察引流物的量、色、性狀及氣味。會有損傷時，早期清創(chuàng)至關(guān)重要，術(shù)后保持會清潔，便后用溫水擦洗，保持傷口周同清潔干燥。下腹壁或會切開引流處敷料滲濕時及時更換，避免污染手術(shù)切口。引流物一般于術(shù)后3～4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺則延長拔管時問。尿道損傷拔除尿管后，如有尿道狹窄，排尿不暢，需適時、定期擴張尿道。擴張時應(yīng)根據(jù)尿道情況，選擇大小合適的尿道探條，動作輕緩，避免醫(yī)源性損傷及出血：嚴(yán)格無菌操作，防止感染。
2.5 引流的護理包括：對尿外滲行多處切開引流的病人，應(yīng)注意引流液的量、色、性狀、氣味，評估引流效果及有無感染跡象，及時發(fā)現(xiàn)異常，防治感染，一般2～3日拔除引流物；常規(guī)做好留置尿管的護理，嚴(yán)格無菌操作，一般需留置尿管7～14日以引流尿液并支撐尿道，如為尿道修補或吻合術(shù)后，可適當(dāng)延長留置時間至2～3周；常規(guī)做好膀胱造瘺管的護理，造瘺管留置時間視尿道恢復(fù)情況而定。
2.6 生活護理 滿足病人的基本生活需要，做到“七潔”。
骨盆骨折病人不得隨意搬動，以免加重創(chuàng)傷，同時睡硬板床。多飲水，保持排便通暢，便后及時清洗，防止污染傷口。保持傷口敷料清潔干燥，加強造瘺口周圍皮膚護理。早期應(yīng)給予低脂、高維生素、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高糖、高維生素的飲食，以利于骨折修復(fù)和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體的需要。監(jiān)測患者皮膚狀況，包括有無發(fā)紅、水腫、損傷，對于長期臥床患者防止受壓部位發(fā)生壓瘡，建立翻身卡，指導(dǎo)和協(xié)助患者臥床時翻身，記錄翻身的時間、皮膚情況，指導(dǎo)并協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)活動，保持床單位的清潔平整、無渣屑，沐浴時動作輕柔，浴后保持皮膚干燥。
3 討論
尿道損傷在泌尿系損傷中最為常見，精心細(xì)致，以減少術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，縮短療程。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]夏泉源.臨床護理[m].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:7.
中國分類號:R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識號:B 文章編號:1005-0515(2010)10-221-02
導(dǎo)尿術(shù)是臨床常見的護理技術(shù)操作,也是一項無菌操作技術(shù), 因留置尿管引發(fā)的尿路感染是臨床常見疾病, 在我國醫(yī)院感染中的比例為20. 8%～ 31. 7% , 僅次于呼吸道感染。因此,為避免造成對病人的尿路、膀胱及腎臟感染,在留置導(dǎo)尿過程中應(yīng)保持導(dǎo)尿區(qū)域無菌,盡量減少污染,縮短留置尿管時間。
1 由導(dǎo)尿及留置尿管導(dǎo)致病人泌尿系感染的相關(guān)因素
1.1 尿路感染與性別、年齡的關(guān)系.
尿路感染與性別無關(guān) 。與年齡有關(guān)。病人年齡越大感染率越高。
1.2 尿路感染與尿管留置時間關(guān)系:
留置導(dǎo)尿時間越長感染率越高, 據(jù)總醫(yī)院統(tǒng)計顯示,留置尿管3 d 以上的病人有31%發(fā)生尿路感染,留置5 d 以上有74 %發(fā)生,長期導(dǎo)尿者幾乎100 %發(fā)生菌尿(其中部分表現(xiàn)為無癥狀性菌尿) 。有資料表明,導(dǎo)尿病人菌血癥的發(fā)生率是非導(dǎo)尿病人的5. 8倍,其危險性也隨留置導(dǎo)尿管的天數(shù)而增加[2 ] 。國外報道,帶管病人中有2 %～4 %發(fā)生菌血癥和敗血癥,其病死率可高達(dá)13 %～30 %[3 ] 。由此可見,由導(dǎo)尿管引起的尿路感染的嚴(yán)重性。應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視。
1.3 尿路感染與病原菌的關(guān)系:
尿液培養(yǎng)標(biāo)本, ,革蘭氏陰性桿菌百分率(87.5%),明顯高于革蘭氏陽性菌百分率(12.5%)
1.4 尿路感染與抗生素使用的關(guān)系:
感染前使用抗生素的百分率(80%),明顯高于未使用抗生素的百分率(20%)。
1.5 其他
由于病人的自身原因,如機體免疫力低下、尿液滲漏、護理方法不當(dāng)?shù)纫蛩囟伎蓪?dǎo)致病人的泌尿系感染。
2 預(yù)防及護理
2. 1 留置尿管的選擇
為避免尿管對尿道的損傷,選擇大小型號合適、質(zhì)地柔軟的尿管,減少對尿道黏膜的刺激,減輕病人的疼痛,防止尿液滲漏。應(yīng)選用硅膠尿管,有研究證明橡膠導(dǎo)尿管發(fā)生尿道炎者占22 % ,而硅膠管僅為2 %[4 ] 。硅膠管對黏膜刺激小,更適用于保留尿管者使用。
2.2 集尿袋的選擇及其更換時間
丹麥Coloplast 公司生產(chǎn)的單向活瓣集尿袋有抗尿液反流至膀胱的作用,減少尿路感染的發(fā)生。賀彩芳等研究提示單向活瓣集尿袋以每周1 次更換較適宜,普通無菌集尿袋每周2 次較適宜。
2.3 留置尿管更換時間的選擇
留置導(dǎo)尿管期間,多次頻繁地更換尿管,破壞了膀胱、導(dǎo)尿管及尿袋之間的密閉系統(tǒng),為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造了更多的機會, 同時置管過程中造成的尿道黏膜損傷,為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造了條件。馮柳芳[5]對150 例留置尿管患者的觀察指出, 每2 周更換1 次導(dǎo)尿管較為適宜;
2.4盡量減少膀胱沖洗。近年來越來越多學(xué)者探討關(guān)于膀胱沖洗的效果,發(fā)現(xiàn)其對控制留置尿管患者尿路感染的效果并不理想[6],膀胱沖洗可增加感染機會或加重尿路感染。
2. 5 重視和加強會消毒護理
認(rèn)真做好尿道口的清潔消毒,經(jīng)常清洗會陰,保持會陰潔凈,每天兩次用0.5%碘伏消毒尿道口、尿管、會陰和肛周,每次大便后均應(yīng)清洗干凈。經(jīng)研究認(rèn)為粘附于尿管上的0.5%碘伏[7]可在尿道口形成具有一定濃度的碘伏環(huán)境,可以有效地減少尿道口的細(xì)菌數(shù)量,防止細(xì)菌通過尿道口周圍黏膜經(jīng)尿管腔外進入膀胱,從而達(dá)到預(yù)防尿路的上行感染的作用。拔除尿管前抽出氣囊內(nèi)生理鹽水后,采用0. 1 %碘伏稀釋液20ml從導(dǎo)尿管推注至膀胱,當(dāng)推注至余液2～3ml 時邊推注邊拔出尿管?？擅黠@降低菌尿的發(fā)生率。
2. 6增強抵抗力
根據(jù)病人病情補充營養(yǎng),多飲水,增加尿量,使尿液不斷地沖洗尿道,以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。
2. 7 合理應(yīng)用抗生素
在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時間合理使用抗生素[8]。同時醫(yī)院對抗生素的應(yīng)用加以嚴(yán)格控制,預(yù)防二重感染。
3 討論
資料證明, 導(dǎo)尿術(shù)、留置尿管時間長、老年患者是發(fā)生尿路感染的危險因素。對留置導(dǎo)尿的患者, 在許可的情況下, 鼓勵其多飲水, 多排尿, 進行生理性膀胱沖洗,每天飲水量不少于1500～2000mL,平均每小時尿量50mL。一般不主張進行膀胱沖洗, 更不主張用有抗菌能力的藥物沖洗膀胱,避免產(chǎn)生耐藥菌株引發(fā)感染?？傊? 由導(dǎo)尿引起病人的尿路感染,延長了其住院時間,增加了病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。醫(yī)護人員應(yīng)加強感染知識培訓(xùn), 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指證, 預(yù)防尿路感染的最好辦法是,盡量不插尿管。樹立插入尿管就會引起感染的觀念, 不能濫用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量問題。盡量縮短留置導(dǎo)尿時間, 合理使用抗生素, 盡早拔除尿管,才能使留置導(dǎo)尿所致的尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。
參考文獻(xiàn)
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[5] 劉冬蘭,齊潔,谷建風(fēng),等.留置尿管患者預(yù)防尿路 (1):35.
婦產(chǎn)科手術(shù)病人常規(guī)留置導(dǎo)尿管，主要目的是消除膀胱充盈，有利于盆腔手術(shù)視野的擴展。充分暴露病癥，避免損傷膀胱和妨礙手術(shù)，同時促進病人術(shù)后體力恢復(fù)及傷口愈合[1]。但在臨床上常因操作和導(dǎo)尿器具的原因，并發(fā)癥較多，其中最嚴(yán)重的是尿路感染。據(jù)報道，美國每年醫(yī)院感染病人約有40萬例，其中75％做過某種器械尿路檢查，致使40％的病人發(fā)生尿路醫(yī)院感染[2]?？梢姡绾伟踩剡M行導(dǎo)尿，進行恰當(dāng)?shù)淖o理是目前護理工作應(yīng)當(dāng)重視的內(nèi)容。
1 尿道的解剖生理
女性尿道很短，全長3～4 cm，直徑8～10 mm。
2 護理
2.1 留置導(dǎo)尿的注意事項：（1）應(yīng)向病人講明導(dǎo)尿的目的、意義，并給予適當(dāng)遮擋，以取得病人的配合。（2）操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。（3）選擇型號適合的導(dǎo)尿管，成人以16號為宜。（4）操作過程中動作要輕柔，避免導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)反復(fù)拔插，造成尿道黏膜損傷及引起尿管感染。（5）插入氣囊、導(dǎo)尿管時，不能過重，以免引起尿道的損傷。（6）膀胱過度充盈且極度1000 ml時應(yīng)分次，以防止液壓突然降低而發(fā)生虛脫。
2.2 導(dǎo)尿管和尿管的處理：（1）尿管和儲尿袋：避免接觸地面，留置尿管保持通暢，防止扭曲或脫落；應(yīng)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)，注意有無沉淀及時發(fā)現(xiàn)及時處理。（2）防止尿液逆流，及時液，當(dāng)病人下床、翻身或搬動時，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處。（3）留置尿管病人超過1周時，為保證膀胱功能，采用間歇性夾閉引流管，2～3小時開放1次，以鍛煉膀胱的充盈和功能。（4）引流不暢時，可用無菌導(dǎo)尿管，抽吸時用力不要過大，以防膀胱黏膜吸在導(dǎo)管上。
2.3 預(yù)防泌尿系感染：（1）應(yīng)保持尿道口清潔，防止逆行感染，每日用消毒液擦洗。（2）留置尿管應(yīng)經(jīng)常更換，保持尿量在
200ml左右，如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀，應(yīng)行膀胱沖洗。（3）拔除尿管時，動作輕揉，為減少損傷尿道黏膜，拔除尿管時，可用20 ml空針抽取氣囊內(nèi)液體或氣體，再向氣囊內(nèi)推注液體或氣體0.4～0.5 ml，然后再將尿管拔除。向氣囊內(nèi)推注液體或氣體后，拔管時與尿道黏膜不會產(chǎn)生強烈摩擦。（4）留置導(dǎo)尿期間應(yīng)注意全程做好病人的心理護理，保護病人隱私。在臨床上，病人的安全應(yīng)擺在護理工作的首位，手術(shù)是一種創(chuàng)傷性損傷，會給病人帶來暫時的不舒適癥狀。（5）導(dǎo)尿術(shù)更是一種損傷性操作，長期留置導(dǎo)尿易引起感染，有文獻(xiàn)報道，1990～1996年，我國30余所醫(yī)院的感染監(jiān)測結(jié)果表明：在50％的醫(yī)院中，泌尿系感染的發(fā)生率占醫(yī)院感染的11.4％～18.6％，而其中大部分是由于導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿引起。（6）近年國外文獻(xiàn)報道，醫(yī)院內(nèi)感染中，導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染已有上升趨勢，約占院內(nèi)感染的36％～40％。
所以，加強留置導(dǎo)尿病人的護理，盡量縮短留置尿管時間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，保證尿液引流通暢和導(dǎo)尿系統(tǒng)的應(yīng)用和個人衛(wèi)生，對預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染極為重要。
【關(guān)鍵詞】昏迷病人；留置導(dǎo)尿管；護理
【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0167-02
留置導(dǎo)尿是大多數(shù)病人手術(shù)前必要的護理措施。術(shù)中可通過尿量及時了解腎功能，決定輸液量；術(shù)中排空膀胱可防止損傷鄰近器官，有利于暴露手術(shù)野；術(shù)后可防止尿潴留。持續(xù)導(dǎo)尿時采用橡膠導(dǎo)尿管不易固定、易滑脫而引起感染，目前多采用雙腔氣囊尿管。近年來，為了提高手術(shù)病人留置尿管期間的舒適度，減少留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥，許多學(xué)者進行了多方面的研究。
1病例資料
患者，女，83歲，因“高血壓5年以上，突發(fā)頭痛，伴意識障礙，院外行右顳頂枕葉血腫清除術(shù)后，持續(xù)植物人狀態(tài)”，于2010年10月轉(zhuǎn)入我院。患者入院以來一直處于昏迷狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，無自主排便、排尿，給予留置導(dǎo)尿管，期間發(fā)生二次菌尿。2010年12月經(jīng)導(dǎo)尿常規(guī)檢查顯示：蛋白（±），白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（+）、尿液渾濁，尿液順導(dǎo)尿管遺漏，給予更換導(dǎo)尿管1次，鼻飼諾氟沙星0.2g，每日2次；0.9生理鹽水250mL加慶大霉素16萬U沖洗膀胱，用藥7天后復(fù)查，小便常規(guī)恢復(fù)正常。于2011年2月進行小便檢查，尿液再次出現(xiàn)WBC（+++）、尿液渾濁，靜脈給予頭孢唑林鈉1-0g，每日2次；替硝唑0.4g，日2次，7天后復(fù)查小便常規(guī)，恢復(fù)正常。該患者未再出現(xiàn)小便異?，F(xiàn)象。
2討論
2.1選擇合適的導(dǎo)尿管
由于本例患者年齡較大，盆底肌肉組織松弛，且患者處于昏迷而需要長期留置導(dǎo)尿管，可能需要反復(fù)導(dǎo)入。因此，首先必須選擇具有生物相容性較好的雙腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管，而且宜選擇稍大的導(dǎo)尿管，這樣可避免因?qū)蚬苓^小而導(dǎo)致尿液順著導(dǎo)尿管外壁溢漏。
2.2保持尿道口的清潔
首先，在導(dǎo)尿前，必須清洗會，再使用0.05的碘液清洗會和尿道口周圍2次，然后在無菌操作下進行導(dǎo)尿。操作時，因硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管的頭部與氣囊之間的距離一般為4～6cm，在見尿液后可將導(dǎo)尿管插入尿道約6cm，再小心地將導(dǎo)尿管向尿道口方向慢慢回拉，這樣可有助于使導(dǎo)尿管的氣囊不會因為插入過淺而損傷尿道。在經(jīng)過仔細(xì)檢查后，確信氣囊完全送入膀胱時，再根據(jù)患者的情況注入一定體積的生理鹽水，一般為1O～15mL，這樣既能有效地防止導(dǎo)尿管脫出，又能減少或避免尿道、膀胱損傷及尿液滲漏。留置導(dǎo)尿管后，每天還須使用0.05的碘液清洗會和尿道口周圍2次，并且在每次大便后及時清洗、同時使用0.05%的碘液清洗會和尿道口周圍，這對保持尿道口的清潔和無菌以防止逆行感染是非常重要的。可最大限度地降低病人的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生。
2.3保持尿液引流的通暢
引流管和集尿袋位置的高低對于保持尿液引流的通暢是非常關(guān)鍵的，引流管和集尿袋的位置必須低于息者的膀胱位置，這樣可防止尿液返入導(dǎo)尿管和膀胱內(nèi)，同時防止引流管受壓或發(fā)生扭曲、堵塞，從而保持尿液引流的通暢，減少反復(fù)插管導(dǎo)致的感染。同時，必須隨時注意觀察尿液的顏色、尿量，定期更換集尿袋，集尿袋里的尿液及時倒掉，避免尿液返流，尿袋的位置應(yīng)低于膀胱下10cm。要加強留置導(dǎo)尿管期間的管道護理，保持引流的通暢，避免泌尿系統(tǒng)的感染。
2.4定期或不定期沖洗膀胱
可采用靜脈輸液法，通過導(dǎo)尿管來沖洗膀胱，先用0.05的碘液和酒精消毒硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管后，再將注射針頭插入消毒好的導(dǎo)尿管部位，而硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管的彈性可以密閉針孔，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性。
2.5更換留置導(dǎo)尿管
目前，在長期昏迷患者留置導(dǎo)尿管的護理過程中，通常是每月更換1次導(dǎo)尿管。文獻(xiàn)報道，院內(nèi)泌尿系感染主要危險因素是插尿管、留置尿管持續(xù)時間長及無菌操作不嚴(yán)格、抗菌藥物使用不合理等，通常留置導(dǎo)尿管后的第7、l4、20、28天時發(fā)生菌尿的比例分別為20、50、65、80。通過對本例患者的護理表明，對于需要長期留置導(dǎo)尿管的患者來說，如在14-20天之間更換1次導(dǎo)尿管較佳，但如果留置時間較短，就會導(dǎo)致插管的次數(shù)增加。對于患者來說，不僅增加插管時的痛苦，而且增加導(dǎo)致尿道的損傷的可能性，并增加尿路感染的機率，最終導(dǎo)致菌尿比例的增加。對于長期昏迷的患者，14天更換1次導(dǎo)尿管能很好地減少菌尿的發(fā)生。
2.6適當(dāng)增加飲水量
為了減少膀胱沖洗的次數(shù)，預(yù)防長期留置導(dǎo)尿管的患者發(fā)生泌尿系結(jié)石及感染，患者可適當(dāng)增加一定的飲水量，使尿量適當(dāng)增多，利用自身尿液起到生理性尿路沖洗作用，以減少患者菌尿的發(fā)生率。該患者自人院以來，尿量能維持在每天2000-2500ml很好的沖洗膀胱的作用，有利于患者的康復(fù)。
3預(yù)防尿管拔除后尿潴留
3.1膀胱再訓(xùn)練如果尿管持續(xù)開放，膀胱處于持續(xù)空虛狀態(tài)，容易使膀胱肌張力消失，迷走神經(jīng)興奮性抑制，導(dǎo)致膀胱收縮力下降。所以臨床中護理人員可根據(jù)病人的尿意來進行間斷夾管。也可進行意念排尿，即每次前5分鐘，讓患者臥床全身放松，想像自己在一間寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后護理人員緩緩?；颊呦胂筮^程中要利用全部感覺。讓患者充分參與到護理工作中去，與患者建立共同參與型護患關(guān)系，利于患者提高自我護理水平。
3.2拔管時機選擇臨床大多數(shù)先行夾管，等患者有尿意時，拔管。有學(xué)者認(rèn)為拔管前將膀胱內(nèi)的尿液放盡，無菌操作下將36―37℃的生理鹽水400ml加慶大霉素16萬u保留至患者有尿意時拔出，可減少尿道刺激癥狀的發(fā)生，提高拔管后自行排尿的效率。
4結(jié)束語
綜上所述，針對長期昏迷病人的特征，要有針對性的展開留置導(dǎo)尿管護理工作，提高留置導(dǎo)尿管護理效果，將留置導(dǎo)尿管方法的效果充分的發(fā)揮出來，提高病人治療效果。
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后尿道斷裂傷是男性泌尿外科常見的急癥，一般由于騎跨傷或會撞擊硬物（巨石、樹木），使球部尿道受壓于恥骨弓部而損傷的，或者由于骨盆骨折，斷端碎片刺破或撕裂尿生膈所致，多需手術(shù)治療。但由于術(shù)后存在較多潛在并發(fā)癥，因此良好的術(shù)前術(shù)后護理是防止和減少并發(fā)癥的重要措施。我科收治后尿道斷裂傷病人1例，治療效果頗佳，護理體會報告如下。
1 臨床資料
患者彭某，男性，78歲，因外傷致會疼痛伴血尿7小時入院。入院診斷：后尿道斷裂傷。體查：恥骨上膀胱區(qū)膨隆明顯，于恥骨上4橫指可觸及增大膀胱，表面光滑、邊界清、有壓痛，無反跳痛。外口可見少許鮮血流出，根部與陰囊交界處見瘀血，腫脹約10cm×10cm大小，觸診雙側(cè)附睪稍腫大，界限不清，右腫脹約大小4cm×5cm，左腫脹約大小6cm×5cm，質(zhì)地軟，壓痛明顯。行泌尿系彩超示：雙側(cè)挫傷并積血？入院后予留置導(dǎo)尿失敗，即送手術(shù)室在硬外麻下行尿道會師術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。術(shù)中留置膀胱造瘺管、恥骨后引流管及三腔氣囊尿管。術(shù)后遵醫(yī)囑予輸液、抗炎、止血等對癥處理。痊愈出院。
2 術(shù)前護理
2.1心理護理
突如其來的外傷及急診手術(shù)對患者打擊很大，加上受傷的部位很敏感，患者一般不敢主動與醫(yī)護人員交流，自然產(chǎn)生恐懼和復(fù)雜嚴(yán)重的心理障礙，打開溝通的橋梁，主動關(guān)心病人，主動與病人交流，建立良好的護患關(guān)系，使病人有安全感和信任感，耐心地向病人說明治療與護理的重要性和有效性，使病人情緒穩(wěn)定，懂得如何配合醫(yī)護工作，這是消除心理障礙和順利治療最好的方法。
2.2 疼痛護理
醫(yī)護人員可指導(dǎo)患者采取以下方法減輕疼痛。（1）呼吸止痛：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想象新鮮空氣緩慢進入肺中。（2）自我暗示：當(dāng)患者疼痛難忍時，醫(yī)護人員向病人講清楚，疼痛是機體的“保護性”反應(yīng)，說明機體正處在調(diào)整狀態(tài)，疼痛感是暫時的，鼓勵患者增強同病魔作斗爭的決心和信心。（3）松弛止痛：松弛肌肉，就會減輕或阻斷疼痛反應(yīng)，起到止痛作用。松弛肌肉的方法很多，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等。（4）音樂止痛：疼痛患者通過欣賞自己喜歡的音樂緩解疼痛，既可分散注意力，又可緩解緊張情緒。（5）轉(zhuǎn)移止痛?？赏ㄟ^多種形式分散病人對疾病的注意力，起到減輕疼痛的作用，如看電視、講故事、相互交談、讀書看報等。
3 術(shù)后護理
3.1引流管的護理
尿道會師術(shù)后一般留置三腔氣囊尿管、膀胱造瘺管及恥骨后引流管。妥善固定引流管是護理的重要環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生脫出將直接影響手術(shù)的效果，尤其是后尿道會師復(fù)位術(shù)則導(dǎo)致手術(shù)的失敗。護理時注意檢查氣囊導(dǎo)尿管的固定情況，氣囊內(nèi)注水10～20ml，并保持持續(xù)牽引，牽引方向與腹壁30～450，牽引力量300～500g為宜，牽引時間2mo；定時測量尿道外口導(dǎo)尿管的長度，如有改變應(yīng)考慮導(dǎo)尿管向內(nèi)或向外松動，需及時查明原因并及時處理；每4～6h開放導(dǎo)尿管1次，一般置管3mo拔除。如膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管周圍有鈣鹽沉積出現(xiàn)拔管困難時，可向膀胱內(nèi)注入5%碳酸氫鈉150ml并保留，可溶解尿管周圍的鈣鹽沉積，有利于導(dǎo)尿管的順利拔出。保持膀胱造瘺管引流通暢，經(jīng)常擠壓引流管，防止引流管受壓、折疊及堵塞，如有堵塞應(yīng)及時用等滲鹽水沖洗，觀察尿液引流情況，如色澤、性質(zhì)及量，每天更換引流袋1次。恥骨后引流管主要引流腹腔及恥骨后間隙積血和積液，起到觀察創(chuàng)口的作用，若引流量突然增多，提示出血，要密切觀察。
3.2飲食護理
排氣后即可進食，一般先進流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)和普食。飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物為主，加強營養(yǎng)，有利于病人康復(fù)。鼓勵病人多飲水，每天飲水量2000～3000ml，有利于尿路沖洗作用，防止尿路感染及鈣鹽的沉積，也有利于保持導(dǎo)尿管的通暢。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，防止便秘。食欲不振者應(yīng)注意調(diào)節(jié)病人的口味，必要時通過靜脈補充營養(yǎng)。
3.3切口護理
術(shù)后注意觀察切口情況，保持腹壁、會陰及膀胱造瘺口周圍皮膚的清潔干燥，如傷口有滲血滲液，應(yīng)及時更換敷料。大便后應(yīng)及時清洗及會，防止會陰的感染。膀胱造瘺口周圍皮膚用1%碘伏紗布覆蓋，防止造瘺口周圍皮膚的感染。尿道外口及包皮內(nèi)板每天用0.05%碘伏消毒2～3次，防止尿路逆行感染。
3.4尿外滲護理
如出現(xiàn)尿外滲，采用薄層0.5%碘伏紗布濕敷局部皮膚，外層覆蓋凡士林紗布可有效防止感染和以利引流，每2h更換1次，并注意觀察引流液的色澤、性質(zhì)、氣味及量，有無皮膚紅腫等感染表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。
3.5擴張尿道護理
一般術(shù)后3mo拔除氣囊導(dǎo)尿管即可施行尿道擴張術(shù)。護理時應(yīng)了解尿道狹窄的部位、程度及長度，向病人說明施行尿道擴張術(shù)的目的和重要性，告之病人術(shù)后可能出現(xiàn)尿道疼痛、尿道出血等現(xiàn)象，使病人有心理準(zhǔn)備，減輕和消除病人的恐懼心理，有利于病人積極配合醫(yī)護工作。術(shù)后出現(xiàn)疼痛應(yīng)及時采取有效措施，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心理安慰及疏散療法等處理；出現(xiàn)血尿給予止血藥物。術(shù)后注意觀察排尿通暢情況，如尿流速度、尿線粗細(xì)、排尿延遲等。
3.6加強基礎(chǔ)護理
在進行?？谱o理的同時也要加強基礎(chǔ)護理。由于病人年紀(jì)大，引流管多，常處于被動，因此應(yīng)定時翻身，用樟腦酒精按摩受壓部位，保持床單元清潔干燥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。每天協(xié)助病人擦浴，防止引流管脫落。禁食期間要做好口腔護理，每天兩次，防止口腔炎的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】腦損傷；導(dǎo)尿護理
【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0248-02
1 臨床資料
一般資料：本組資料中167例患者均為我科自2009年1月至2011年1月收治的顱腦損傷的患者，男95例，女77例，平均年齡49歲。神志清楚69例，煩躁64例。神志清楚均未導(dǎo)尿，煩躁有15例導(dǎo)尿，昏迷者全部導(dǎo)尿。
2 方法
2.1 健康指導(dǎo):因患者煩躁或昏迷，應(yīng)向家屬介紹導(dǎo)尿的目的和重要性，以及導(dǎo)尿的過程，并得到家屬的配合與理解，同時要保護患者的隱私。
2.2 預(yù)防感染:導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短留置導(dǎo)尿的時間，導(dǎo)尿后每天用0.5的碘伏棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近外陰端兩次[1]，大便污染時及時清潔，消毒，也可將消毒敷料持續(xù)置尿道外口?；颊呙刻煅a液量應(yīng)可維持每天尿量不少于2000ml，每周更換導(dǎo)尿管，每日更換集尿袋，有血跡和絮狀物隨時更換，定時排空集尿袋。導(dǎo)尿管與集尿袋應(yīng)連接緊密。引流管保持通暢，避免彎曲，打折，受壓，堵塞情況發(fā)生。觀察尿液的顏色，性質(zhì)和尿量，若發(fā)現(xiàn)尿液有渾濁，沉淀請示醫(yī)生給予膀胱沖洗，用0.9氯化鈉250ml加慶大霉素16萬U滴入膀胱并保留20min。每周尿常規(guī)檢查一次以便及早發(fā)現(xiàn)問題及時處理。將集尿袋固定與床的側(cè)面低于膀胱15-20cm處，避免擠壓尿袋，以免尿液逆流。
2.3 預(yù)防尿道損傷:護士熟悉尿道解剖特點，選擇粗細(xì)適宜的尿管充分尿管后插入，如遇尿管插入不暢切忌粗暴操作，應(yīng)查找原因，煩躁患者應(yīng)讓陪護加強理，防治患者自己拔出導(dǎo)尿管，昏迷患者翻身時應(yīng)保護導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)尿后因拔尿管損傷尿道。
2.4 避免脫管的護理:插管后向氣囊內(nèi)注入適量15-20ml為數(shù)位的滅菌注射用水[2]，男7-10ml，女10-15ml，將引流管從患者腿下穿過，固定集尿袋時將引流袋留有足夠長度，避免翻身時牽拉引流管造成脫管。躁動患者使用約束帶適當(dāng)約束，以免將導(dǎo)尿管拔出。
2.5 置管方法:女性患者見尿液流出后再進入4-5cm,，使氣囊完全進入膀胱才能向氣囊內(nèi)注水。成年男性尿道長約16-22cm，且粗細(xì)不一有三個狹窄（尿道內(nèi)口尿道外口尿道膜部），兩個彎曲（恥骨下彎恥骨前彎）[3]。尿道長度因個體差異，疾病影響而不同，如男性過長以及前列腺增生可使尿道延長，如氣囊導(dǎo)尿管置入不到位，氣囊未完全達(dá)到膀胱三角區(qū)，此時注入液體氣囊充盈可使尿道過度擴張，壓迫和撕裂。因此男性置入氣囊導(dǎo)尿管至氣囊入口與引流接口分叉處再注液更安全。
2.6 膀胱功能的訓(xùn)練:采用間歇的方法，遵醫(yī)囑適用抗生素，預(yù)防和控制感染，昏迷患者根據(jù)輸液量多少酌情2-4h一次，每次前壓迫膀胱建立患者排尿反射，維持膀胱肌肉張力。靜脈點滴20甘露醇后半小時一次，因該藥物屬高滲性脫水藥，使腦組織間的水分通過滲透作用進入血液再由腎臟排出，使尿量增多。
2.7 拔管時機膀胱充盈時拔出尿管[4]。拔出尿管前將消毒后的開塞露注入膀胱內(nèi)可使膀胱逼尿肌收縮，引起排尿反射促進排尿，并能解除尿道括約肌水腫。
2.8 拔管后處理:采用熱敷按摩膀胱區(qū)的方法促進排尿。清醒患者屏風(fēng)遮擋患者，提供隱蔽的環(huán)境，通過聽流水聲，溫水沖洗會陰等，利用條件反射促進排尿。安慰患者，緩解急躁情緒。對于不習(xí)慣臥位排尿的患者，情況允許也可扶患者坐起排尿。
3 小結(jié)
腦外傷病人一般都需要長期導(dǎo)尿，采取以上方法可以有效減少尿道損傷及尿道感染，并為拔除導(dǎo)尿管后病人能自行排尿創(chuàng)造條件，有助于患者早日康復(fù)。
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