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關(guān)鍵詞：院內(nèi)轉(zhuǎn)運；風險評估；應(yīng)對
由于患者病情的需要，經(jīng)常需要在各個科室之間進行轉(zhuǎn)運，尤其是急診科和ICU科室。轉(zhuǎn)運過程中經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要相關(guān)的醫(yī)生、護士配備急救設(shè)備和藥品[1]。因此，患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運之前，做好相應(yīng)的風險評估，并且提前做好預(yù)防，能夠有效的提升患者的醫(yī)治質(zhì)量，降低轉(zhuǎn)運過程的風險。現(xiàn)在報告如下。
1院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險
1.1 風險概述 危重患者在設(shè)施完備的ICU病房是最安全的，ICU或者急診科都會給患者配備持續(xù)藥物治療、監(jiān)護、輔助設(shè)備、特殊處理等服務(wù)，患者的病情基本能夠穩(wěn)定。但是很多患者需要在不同的科室之間進行轉(zhuǎn)換，必須面對院內(nèi)轉(zhuǎn)運。通過數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，患者發(fā)生危險的可能性非常大，在Backmann的研究中，191例院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者，31%的患者出現(xiàn)醫(yī)學(xué)事件，4例患者死亡。患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中主要的風險有：①患者運動導(dǎo)致了靜脈留置針堵塞或者滑脫，從而引起墜床的危險。②患者病情更加嚴重，在轉(zhuǎn)運過程中生命體征突然改變，甚至出現(xiàn)心臟驟停現(xiàn)象。③很多患者出現(xiàn)了嘔吐的現(xiàn)象，若是處理不好，就會引起窒息。很多原因都會引發(fā)轉(zhuǎn)運風險，主要原因有：患者自身的身體狀況、醫(yī)護人員水平、設(shè)備、藥物、急診效率等。
1.2 轉(zhuǎn)運前風險評估 轉(zhuǎn)運前風險評估主要有以下幾個方面：循環(huán)系統(tǒng)風險評估：患者在轉(zhuǎn)運途中，通常都是由于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定而導(dǎo)致的病情惡化。患者的脈搏、脈率的強度和肢體末梢的溫度、血壓等指標都能夠體現(xiàn)自身的循環(huán)系統(tǒng)情況和外周臟的灌注情況。患者出現(xiàn)了心律不齊等癥狀，就要及時調(diào)整轉(zhuǎn)運的時間，等到患者的病情穩(wěn)定之后再行轉(zhuǎn)運。
呼吸系統(tǒng)風險評估：患者的皮膚、皮膚黏膜的顏色發(fā)生了改變，呼吸的頻率、深度紊亂，血氧飽和度異常，這些都是呼吸系統(tǒng)風險的表現(xiàn)。若是患者出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)風險仍然需要轉(zhuǎn)換，就要配備呼吸氣囊或者呼吸機，在病情穩(wěn)定之后，才能夠進行轉(zhuǎn)運[2]。
神經(jīng)系統(tǒng)風險評估：在轉(zhuǎn)運之前，確認患者的意識、精神、瞳孔大小、頸強直、肢體活動等都進行檢查，根據(jù)患者的情況進行風險評估，確定是否適合轉(zhuǎn)運。
轉(zhuǎn)運管道風險評估：危重患者在轉(zhuǎn)運的時候需要配備很多的設(shè)備，例如輸液管、輸氧管、導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等，這些設(shè)備會在患者搬運突出出現(xiàn)變化，嚴重的話致使患者傷亡。所以在轉(zhuǎn)運之前，就要對患者的設(shè)備進行詳細的風險評估，減少設(shè)備原因引起的損傷。
急救藥品和設(shè)備風險評估：醫(yī)護人員要根據(jù)患者的病情配備相應(yīng)的急救藥物和機器設(shè)備，例如簡易呼吸氣囊、多功能呼吸機、急救箱等，還要準備腎上腺素、洛貝林、尼可剎米、利多卡因、多巴胺等藥物。
2院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風險應(yīng)對
2.1 轉(zhuǎn)運前風險應(yīng)對 轉(zhuǎn)運前的風險應(yīng)對主要有以下方面：①要和患者及其家屬進行溝通，做好風險評估。醫(yī)護人員把患者的病例整理好，將資料隨著患者一起轉(zhuǎn)運到相關(guān)的科室。在轉(zhuǎn)運之前，和相關(guān)科室溝通好，能夠保證患者到達之后立即能夠進行相關(guān)的檢查和治療，需要的設(shè)備和藥物，要提前準備好。負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員要熟悉轉(zhuǎn)運的路線，充分了解轉(zhuǎn)運的相關(guān)知識，具備轉(zhuǎn)運中急救的能力，確?；颊叩霓D(zhuǎn)運安全。②轉(zhuǎn)運的醫(yī)生和護士要進行認真的篩選，必須充分了解患者的病情，具有很強的應(yīng)急能力，能夠熟練應(yīng)對轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)的問題。我國醫(yī)療部門要求，1例危重患者必須有1名醫(yī)生和護士陪同，若是需要插管，還要有插管醫(yī)生陪同。③轉(zhuǎn)運之前配備相應(yīng)的儀器，脈氧儀、血壓計、呼吸機、監(jiān)護儀等，并且配好備用電池。轉(zhuǎn)運的呼吸機要有報警裝置?；颊叩牟∏榉€(wěn)定才能夠進行轉(zhuǎn)運。第四，轉(zhuǎn)運前要做好藥品的準備，要攜帶抗心律失常藥物、血管活性藥物、碳酸氫鈉急救藥物等。若是患者的心臟驟停，能夠及時給與藥物的治療。同時，還要根據(jù)患者的病情，配備針對性的藥物，還要有藥物注射器、輸液器等設(shè)備。
2.2 轉(zhuǎn)運中生命支持 患者必須具備轉(zhuǎn)運標準才能夠進行轉(zhuǎn)運，患者的生命體征水平不能低于在ICU病房的水平，患者要有持續(xù)氧飽和度監(jiān)護、脈率呼吸監(jiān)護、心電監(jiān)護、外周血壓監(jiān)護等，高級病房還要設(shè)立肺動脈壓監(jiān)護、二氧化碳濃度監(jiān)護、顱內(nèi)壓監(jiān)護、創(chuàng)血壓監(jiān)護等。轉(zhuǎn)運的時候，醫(yī)護人員動作要穩(wěn)重輕柔，使用正確的姿勢進行轉(zhuǎn)運，骨折患者要避免二次損傷。推車的速度均勻，禁止出現(xiàn)劇烈的震動，在上下坡的時候，保持患者的頭部在高處，保護患者不會墜床。在轉(zhuǎn)運的時候，患者家屬可能提出一些疑問，醫(yī)生和護士要耐心解答，消除患者家屬的后顧之憂。在轉(zhuǎn)運的時候，要做好轉(zhuǎn)運記錄。每隔10min，就要把患者的意識情況、檢查情況、檢測指標數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)運過程發(fā)生的意外救治等都要進行詳細的記錄，幫助醫(yī)護人員了解患者的身體情況。在轉(zhuǎn)運途中，若是出現(xiàn)了病情嚴重惡化的情況，要及時將患者送進急救室進行搶救，患者的心跳驟停，就要原地進行搶救。
2.3 轉(zhuǎn)運后交接 將患者安全送到相關(guān)科室之后，轉(zhuǎn)運的醫(yī)生要對患者的病情和轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的事故進行詳細的交待，把患者的用藥記錄和治療計劃都告訴接收的醫(yī)生，確?；颊吣軌蚶^續(xù)進行治療。轉(zhuǎn)運之后的科室要及時做好接收工作，開展綠色通道，安排轉(zhuǎn)運的患者第一時間接受相關(guān)的檢查和治療，給患者營造良好的救治環(huán)境。交接結(jié)束之后，接收科室的醫(yī)護人員要在轉(zhuǎn)運交接單簽字確認[3]。
3討論
通常情況下，患者只有在急診手術(shù)、進入重癥監(jiān)護室、專科病房、診斷性檢查這些項目的時候，才會進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運的時間雖然短暫，但是對患者造成的影響非常大，相關(guān)人員要提前做好風險評估，制定應(yīng)對策略，減少轉(zhuǎn)運的風險，提高患者的身體健康水平。
參考文獻：
[1] 吳潔華.院內(nèi)轉(zhuǎn)運風險及其規(guī)避措施的研究進展[J].中華護理雜志，2012（11）：52-53.
關(guān)鍵詞：設(shè)備采購；投放設(shè)備；資產(chǎn)管理；風險評估
當前，醫(yī)院在引進各類高、精、尖醫(yī)療儀器設(shè)備過程中，由于資金不足等原因，除醫(yī)院傳統(tǒng)的自有資金采購以外，產(chǎn)生了多種采購方式。其中，投放設(shè)備作為一種特殊的采購形式，既有其鮮明的特點和優(yōu)點，同時又存在著一定風險。
一、醫(yī)院采購設(shè)備的方式
（一）自有資金采購
自有資金是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他相關(guān)活動依法取得的業(yè)務(wù)收入以及通過商業(yè)銀行貸款取得的資金。使用自有資金采購醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院引進和更新設(shè)備的基本形式，其優(yōu)點是財務(wù)成本較低，總體經(jīng)濟效益較高，缺點是醫(yī)院要有充足的資金支持。由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入同時承擔著醫(yī)院人員、物料消耗和日常管理等各項支出，因此設(shè)備采購受業(yè)務(wù)收支結(jié)余規(guī)模的限制，同時醫(yī)院還需擁有足夠的資金對采購的設(shè)備進行維護，使其正常運行，所以該方式對醫(yī)院的現(xiàn)金流要求較高。如果是通過銀行貸款取得的自有資金，則會另外增加還本付息的負擔，財務(wù)成本也相應(yīng)提高。目前，除新建醫(yī)院外，各醫(yī)院大部分設(shè)備都是通過自有資金采購引進。
（二）外國政府貸款
外國政府貸款是指醫(yī)院向政府報批立項取得的外國政府向我國提供的具有一定贈與性質(zhì)的優(yōu)惠貸款。因為具有政府間援質(zhì)，優(yōu)點是一般貸款條件比較優(yōu)惠，利率也較低，且還款期相對較長；缺點是申請流程復(fù)雜，申請周期長，且部分國家的貸款為限制性采購，發(fā)放貸款國家的產(chǎn)品須占總采購金額的一定比例，而設(shè)備報價又往往偏高，醫(yī)院除了需要支付一定的貸款利息外，還要承擔較高的采購成本。該方式也要支付設(shè)備運行過程中發(fā)生的所有維護和保養(yǎng)費用，但由于其還款期限長，還款壓力輕，財務(wù)成本低，也被部分醫(yī)院采用，作為自有資金采購方式的補充。
（三）融資租賃
融資租賃是指出租人根據(jù)醫(yī)院對租賃設(shè)備的特定要求和對供貨人的選擇，出資向供貨人購買租賃設(shè)備，并出租給醫(yī)院使用，醫(yī)院則分期向出租人支付租金。在租賃期內(nèi)，租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租人所有，醫(yī)院擁有租賃設(shè)備的使用權(quán)，租期屆滿，租金支付完畢且醫(yī)院根據(jù)融資租賃合同的規(guī)定履行全部義務(wù)后，醫(yī)院可以按合同約定取得租賃設(shè)備的所有權(quán)。對租賃設(shè)備的歸屬沒有約定或者約定不明的，可以協(xié)議補充；不能達成補充協(xié)議的，按合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定；仍然不能確定的，租賃設(shè)備所有權(quán)仍歸出租人所有。融資租賃是醫(yī)院在購置資金不足等情況下引進設(shè)備的一種形式，如醫(yī)院引進PET-CT等價格較高的大型設(shè)備，使用自有資金采購需一次投入數(shù)千萬元，采用融資租賃可以在一定程度上緩解醫(yī)院現(xiàn)金流的壓力。該方式同樣具有較高的資金時間價值成本，且需要支付設(shè)備運行過程中發(fā)生的所有維護和保養(yǎng)費用，一般用于單體價值較高的大型貴重設(shè)備的引進。
（四）投放
設(shè)備投放是指醫(yī)院在引進設(shè)備時，無需支付購置費用，而是由設(shè)備供應(yīng)商免費在醫(yī)院投放提供設(shè)備，且在約定投放期內(nèi)不需支付各項維護和保養(yǎng)費用，通過使用儀器設(shè)備產(chǎn)生的利潤完全歸醫(yī)院所有，投放設(shè)備的供應(yīng)商只是通過醫(yī)院購買該設(shè)備配套試劑耗材來回收成本和獲取利潤。投放期滿設(shè)備歸屬于醫(yī)院，同時，醫(yī)院可以選擇按相對較低的價格繼續(xù)購買使用該設(shè)備配套試劑耗材。投放方式的優(yōu)點是設(shè)備的采購成本近于零，投放期內(nèi)由于不用承擔設(shè)備的維護和保養(yǎng)費用，運營成本也較低，在醫(yī)院流動資金不足但急需設(shè)備盡快引進或擬開展的新技術(shù)應(yīng)用前景不明時，尤為適用，能夠保證醫(yī)院現(xiàn)金流的正常運轉(zhuǎn)，并可以規(guī)避市場風險；和外國政府貸款以及融資租賃等方式相比，也沒有額外的設(shè)備采購成本。但如果采用該方式前未進行科學(xué)系統(tǒng)的效益測算以及后期管理不到位，也可能對醫(yī)院經(jīng)濟效益產(chǎn)生損害。此外，設(shè)備投放方式具有一定的政策性風險。設(shè)備投放較常見于醫(yī)院引進一些使用配套試劑和耗材的設(shè)備（如檢驗、影像類設(shè)備），在做好準確測算和科學(xué)管理的前提下，有著投入低、風險小、收益高等鮮明特點。
二、醫(yī)院投放設(shè)備的形式
（一）鎖定年限
鎖定年限投放設(shè)備是指醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備投放期，在此期限內(nèi)，供應(yīng)商免費向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，并負責投放設(shè)備的維護、修理和保養(yǎng)，醫(yī)院則需向供應(yīng)商購買該設(shè)備配套試劑或耗材開展醫(yī)療活動，供應(yīng)商對醫(yī)院所購試劑耗材的數(shù)量不作要求，投放期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)仍歸屬供應(yīng)商，醫(yī)院僅有使用權(quán)，投放期滿后醫(yī)院即擁有該設(shè)備的所有權(quán)。對醫(yī)院來說，鎖定年限投放設(shè)備相對風險較小，尤其適用于醫(yī)院開展新項目、新技術(shù)，且預(yù)計該項目和技術(shù)前期推廣不夠或無法確定該項目和技術(shù)應(yīng)用前景時。供應(yīng)商在投放此類設(shè)備時，更多側(cè)重于設(shè)備的品牌示范效應(yīng)和市場占有率，而不是考慮成本和效益。該形式多用于一些大型三甲醫(yī)院或區(qū)域代表性醫(yī)院的設(shè)備投放以及高新尖項目的推廣應(yīng)用。
（二）鎖定耗材使用量
鎖定耗材使用量投放設(shè)備是醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備配套試劑耗材采購量后，供應(yīng)商免費向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，同樣負責設(shè)備的維護、修理和保養(yǎng)，并擁有設(shè)備的所有權(quán)，當醫(yī)院所采購試劑耗材達到約定數(shù)量后，設(shè)備所有權(quán)歸屬醫(yī)院。鎖定耗材使用量具體又分為兩種形式：一是僅約定配套試劑耗材采購累計總量，不另作年限要求；二是約定采購期和醫(yī)院每年最少采購量，不管醫(yī)院設(shè)備使用情況如何，采購期內(nèi)每年試劑耗材采購量均不得少于約定最小量。無論具體哪種形式，鎖定耗材使用量投放設(shè)備對供應(yīng)商都較為有利，可以確保投入成本的收回和取得既定經(jīng)濟效益，風險則轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院；對醫(yī)院來說，當設(shè)備購置資金不足時，在確保所投設(shè)備開展的項目具有相當業(yè)務(wù)量的情況下，也是保障醫(yī)院及時引進設(shè)備的有效方法。此外，還有兩種鎖定方式相結(jié)合的設(shè)備投放模式，如醫(yī)院和供貨商約定投放期和投放總額，并約定只要其中一項達到約定值即投放中止，設(shè)備產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)歸醫(yī)院；或約定兩項都達到后才中止投放和轉(zhuǎn)移設(shè)備產(chǎn)權(quán)。
三、醫(yī)院投放設(shè)備的風險
（一）政策性風險
《關(guān)于下達2009年-2011年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2009〕88號）規(guī)定：嚴禁公立醫(yī)療機構(gòu)采取合作分成形式引進大型醫(yī)用設(shè)備，維護公立醫(yī)療機構(gòu)公益性。設(shè)備投放雖然不同于合作分成，但由于供應(yīng)商取得的利益和醫(yī)院采購使用的耗材試劑數(shù)量直接相關(guān)，特別是未限定使用總額的投放方式，投放期內(nèi)醫(yī)院使用的耗材試劑越多，供應(yīng)商獲得的利益也越大，從形式上很接近于合作分成；同時由于耗材綁定，也涉嫌產(chǎn)品壟斷和商業(yè)模式的不正當競爭。因此，一旦國家明確規(guī)定禁止設(shè)備投放，醫(yī)院現(xiàn)有的投放設(shè)備必須全部重新與供應(yīng)商進行談判，甚至可能面臨經(jīng)濟損失。
（二）財務(wù)成本風險
設(shè)備投放實質(zhì)就是分期付款。和通常意義的分期付款不同，設(shè)備投放是將設(shè)備的購置費用分攤到醫(yī)院購入的每筆配套耗材試劑里，供應(yīng)商在銷售耗材的同時，逐批收回成本。因此，簽訂設(shè)備投放合同前的科學(xué)測算極其重要，如果在約定投放期內(nèi)采購的耗材試劑累計數(shù)量過大，醫(yī)院很有可能在正常的耗材支出以外，發(fā)生遠超過設(shè)備本身價值的費用。
（三）逾期風險
在設(shè)備投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在著逾期風險。投放設(shè)備引進醫(yī)院后，如果沒有專門的管理部門對其進行有效監(jiān)管或者僅僅依靠人工管理，往往會出現(xiàn)投放期滿或約定投放條件滿足后，設(shè)備的產(chǎn)權(quán)不能及時轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，采購配套耗材試劑仍執(zhí)行投放合同中約定的較高價格，從而給醫(yī)院造成損失，甚至可能直到設(shè)備的壽命期滿，醫(yī)院蒙受的經(jīng)濟損失都不會被發(fā)現(xiàn)。即使后期發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院也不能確保損失可以追回或得到補償。（四）實物管理風險在投放期內(nèi)，投放的設(shè)備在醫(yī)院財務(wù)和資產(chǎn)賬上都不作反映，使財務(wù)和資產(chǎn)管理部門在管理上無據(jù)可依，也無章可循，只能不管不問。而在資產(chǎn)清查中，科室投放設(shè)備的存在以及產(chǎn)生的賬外資產(chǎn)，極大地占用了清查人員的精力和時間，對正常的資產(chǎn)清查工作產(chǎn)生影響。
四、醫(yī)院投放設(shè)備的管理策略
（一）科學(xué)測算后確定設(shè)備引進方式
醫(yī)院在決定引進設(shè)備時，應(yīng)通過對設(shè)備成本效益進行科學(xué)測算，來決定是采用自有資金購置，還是采用設(shè)備投放方式引進。以某醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室擬購進的進口全自動糖化血紅蛋白分析儀投放方案為例，進行可行性分析。該設(shè)備市場價值：40萬元（人民幣）。收費標準：60元/次。試劑價格：每套90000元。試劑規(guī)格：3000次/套。滿足“設(shè)備使用五年”或“試劑購入30套”任一條件，設(shè)備所有權(quán)即歸屬醫(yī)院，同時耗材供應(yīng)價格降至8.6折。該設(shè)備實際成本：30×3000×4.2=378000元?？梢?，采用投放方式引進該設(shè)備，當醫(yī)院購置配套試劑滿30套時，實際支付的設(shè)備款項僅37.8萬元，小于采用自有資金購置所需支付的40萬元；如果醫(yī)院使用該設(shè)備已滿五年，購置的試劑仍不足30套，醫(yī)院承擔的設(shè)備成本將更低。所以，采用投放方式引進該設(shè)備優(yōu)于自有資金購置。進一步測算還需考慮資金時間價值和投放期內(nèi)預(yù)計發(fā)生的設(shè)備維修、保養(yǎng)等費用。
（二）到期預(yù)警管理
對設(shè)備投放中存在的逾期風險，可以通過明確責任部門和使用信息管理工具加以避免。醫(yī)院的資產(chǎn)管理部門應(yīng)承擔起對投放設(shè)備的使用監(jiān)管，通過資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)以及和物流采購系統(tǒng)的聯(lián)動，實現(xiàn)不同投放方式的到期預(yù)警管理。對僅約定投放期的投放設(shè)備，可以通過資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)對其設(shè)定時限，即將達到投放期時系統(tǒng)報警提示，期滿自動鎖定，物流采購系統(tǒng)無法繼續(xù)按原供貨價格購入配套耗材和試劑，必須將設(shè)備所有權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院正式入庫，且耗材價格調(diào)整后才能繼續(xù)進行。對同時約定了投放期和耗材使用量的投放設(shè)備，資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)還需從物流采購系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，實時統(tǒng)計該設(shè)備配套耗材試劑購入量，當累計購入量即將達到約定使用量時報警提示，達到后系統(tǒng)同樣會進行鎖定，等待資產(chǎn)入庫和調(diào)整價格，從而避免醫(yī)院投放期滿或約定投放條件滿足后由于沒有及時調(diào)價而造成缺失。
（三）實物與賬務(wù)管理
根據(jù)財務(wù)內(nèi)部控制的要求，醫(yī)院設(shè)備的采購、管理和財務(wù)部門應(yīng)各行其職，在投放設(shè)備的實物和賬務(wù)管理中分別發(fā)揮不同的作用。投放設(shè)備引進前，從配置計劃、上報審批到組織招標和商務(wù)談判，醫(yī)院的采購部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，并配合財務(wù)部門對投放條款進行科學(xué)測算。資產(chǎn)管理部門需參與前期整個采購過程，充分發(fā)揮事前監(jiān)督作用，同時也有利于下一步設(shè)備管理工作的開展。設(shè)備引進后，采購部門要整理歸集好相關(guān)檔案資料，及時移交資產(chǎn)管理部門，并按合同約定做好設(shè)備配套耗材試劑的采購供應(yīng)工作。資產(chǎn)管理部門根據(jù)投放合同等資料，在資產(chǎn)管理系統(tǒng)中建立投放設(shè)備明細賬，并按不同投放條件對其進行設(shè)定，實行預(yù)警管理。在日常管理中，資產(chǎn)管理部門可以參照醫(yī)院國有資產(chǎn)管理辦法，對投放設(shè)備進行實物管理，確保投放設(shè)備賬實相符，并能夠正常使用；醫(yī)院組織資產(chǎn)清查時，資產(chǎn)管理部門應(yīng)將投放設(shè)備單列，作為資產(chǎn)清查工作的一部分，安排專人清點核查，做到產(chǎn)權(quán)清晰、賬目清楚。投放期滿后，資產(chǎn)管理部門需及時將投入設(shè)備正式入庫，轉(zhuǎn)為醫(yī)院資產(chǎn)；財務(wù)部門相應(yīng)進行資產(chǎn)賬務(wù)調(diào)整。綜上，醫(yī)院通過投放方式引進設(shè)備有其科學(xué)性和合理性，只要做好設(shè)備投放前的充分調(diào)研，對不同投放方案進行準確測算和比較，合理選擇投放方式，同時加強設(shè)備投放后的規(guī)范管理，投放設(shè)備將是傳統(tǒng)設(shè)備采購的有益補充，將會對保障醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和加快學(xué)科發(fā)展發(fā)揮顯著作用。
作者:操禮慶 潘江濤 單位:安徽省立醫(yī)院
參考文獻：
急診留觀患者其對象主要包括診斷不明確短期觀察的患者[1]；暫不適合住院條件但因病情需要留院觀察的患者或不宜搬動需就地搶救的危急患者等[2]是醫(yī)院急診科患者的重要組成的一部分。急診留觀患者具有流量大， 流動性強， 病種多而且病情復(fù)雜多變的特點， 給醫(yī)療治療、護理均帶來很大的風險。如何做好急診留觀室的護理管理工作， 減少、甚至杜絕護理工作的安全隱患， 本科作了大量的工作， 總結(jié)如下。
1 急診留觀患者存在的護理風險
1. 1 患者及社會因素所致的護理風險 急診留觀患者一般為病情危重、疑難、突發(fā)的患者， 疾病情況存在不確定性， 而患者及家屬又缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識， 對醫(yī)療護理的高風險性和不穩(wěn)定性了解不足， 而對治療和搶救效果期望值又高；再加上個別不良事件影響了醫(yī)護人員形象，致部分患者在看病時就持有懷疑態(tài)度， 采取不合作的態(tài)度。這些因素都會導(dǎo)致護理風險升高。
1. 2 護理人員因素所致的風險
1. 2. 1 法律意識淡薄， 未及時履行風險告知義務(wù) 護理人員不熟悉甚至不知道相關(guān)護理法律法規(guī)， 對于自己在工作中的法律義務(wù)、責任不明確， 忽視患者相關(guān)權(quán)益， 對患者可能出現(xiàn)的風險較少告知， 不及時告知、未告知或告知過度， 將會使護理風險增加。
1. 2. 2 護理人員經(jīng)驗相對不足 部分急診科低年資護士存在急救經(jīng)驗不足、觀察病情不夠細致、操作技術(shù)不夠熟練的特點。在患者就診、搶救過程中處理不當， 不僅使患者身心受到損害， 而且護理人員自身也會遇到風險[3]。
1. 2. 3 護理人員服務(wù)態(tài)度差， 不能與患者良好溝通 在護理工作中， 少數(shù)護理人員不能正確認識、開解自自己，把生活中的不良心態(tài)及精神狀態(tài)帶到工作中來，導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度差， 敷衍、搪塞患者， 缺乏以患者為中心的服務(wù)意識， 不能與患者良好溝通， 護理風險也隨之升高。
1. 2. 4 護理人員違反護理操作常規(guī) 急診護士面對和救治的危重患者很多，每天面對容易產(chǎn)生心理，以致有些護士服務(wù)意識差，護理操作不認真、甚至違反護理操作常規(guī)， 可能會給患者造成不良后果， 而導(dǎo)致醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
1. 2. 5 護理職業(yè)損害引發(fā)的風險 急診留觀患者一般病情危重，需要及時救護，不能及時有效確定患者是否存在傳染病，如：肝炎、艾滋病等，在搶救過程中接觸患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物等時， 如果不注重個人防護，不但會增加自身感染的風險，還可能會成為傳播的媒介。
1. 2. 6 搶救記錄等護理文件記錄不認真、不及時、不規(guī)范 在發(fā)生醫(yī)療糾紛時， 住院病案材料中與護理相關(guān)體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單會成為法庭材料[4]。在實際工作中， 急診護士由于工作繁忙， 有時會忽略護理記錄的及時記錄， 或者進行回憶式的記錄， 出現(xiàn)大概、可能等不確定情況。如果以上護理記錄不嚴謹、錯記、漏記及甚至涂改， 將使護理風險幾率明顯增加。
2 應(yīng)對措施
2. 1 加強相關(guān)法律學(xué)習(xí)， 提高法律意識 組織護理人員認真學(xué)習(xí)《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫規(guī)范》等護理相關(guān)法律章節(jié)， 使其了解護患雙方在急診救治過程中所擁有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)，使護理人員在工作中尊重患者權(quán)利的同時也維護自身利益。
2. 2 健全各項規(guī)章制度， 嚴格制度落實 嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是正常護理操作的保障， 也是預(yù)防差錯事故的必要條件。做為急診科護士必須做到紀律嚴明，堅守崗位，在護理操作中循章守制做好搶救工作。
2. 3 加強專業(yè)培訓(xùn)， 提高業(yè)務(wù)能力 對急診科護士要進行規(guī)范化、專業(yè)化的急救技能的培訓(xùn)， 對存在的護理風險進行評估及講評；對已發(fā)生的缺陷進行分析、討論及總結(jié)， 讓護理人員準確掌握護理常見風險事件的基本特性、高危因素和處理程序， 提高護理風險的評估及防范能力。
2. 4 強化護理服務(wù)意識， 樹立護理服務(wù)理念 強化護理人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)的意識， 樹立“一切以患者為中心”的護理服務(wù)理念。醫(yī)護活動應(yīng)該一切以患者為中心， 才能使護患關(guān)系擁有良好的基礎(chǔ)， 以得體的護理語言、行為贏得患者的尊重和信任， 使得患者更好地配合治療， 有效地減少護理風險的發(fā)生。
2. 5 加強護理文書管理， 規(guī)范護理記錄 急診護理文書是護理人員為患者進行搶救治療、實施護理及病情動態(tài)變化的記錄，護士在記錄過程中一定要體現(xiàn)出客觀、及時、準確、完整及不得涂改。護理文書要妥善保管，以備查證。
2. 6 及時處理糾紛，定時進行護理風險評價 當護患雙方產(chǎn)生分歧，出現(xiàn)糾紛后 ，應(yīng)以事實為根據(jù)，以相關(guān)的護理記錄為憑證， 必要時借助相關(guān)專業(yè)部門鑒定，并且對風險處理手段的適用性和效益性進行檢查、分析、修正和評估，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，通過有效的風險管理將風險降到最低，減少風險的損失。
隨著社會的高速發(fā)展及人們維權(quán)意識的逐步上升，患者的醫(yī)療需求及心里期望值也越來越高， 這就要求護理人員應(yīng)該認真學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，加強工作責任心，強化風險意識，在做好醫(yī)療護理服務(wù)的同時，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為患者提供健康安全保障的同時維護自身權(quán)益。
參考文獻
[1] 武清， 董書玉.急診觀察室的管理. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志， 1999， 4（4）：206.
[2] 劉一泉.淺談急診留觀病歷的管理.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志， 1999， 4（3）：153.
工程項目管理者為建設(shè)項目的順利開展需從眾多施工企業(yè)中挑選具有實力的一方,從某種作用上分析,選擇了具有優(yōu)勢的施工企業(yè),項目建設(shè)意味著成功50%,因此,項目經(jīng)理的選擇即決定了建設(shè)的最終結(jié)果。確定了施工企業(yè)后,建設(shè)方與施工方為各自權(quán)益的保障實行簽訂合同,然而,合同的簽訂若存在風險則極有可能日后引發(fā)法庭糾紛,促使我國建設(shè)項目面對經(jīng)濟損失,因此,規(guī)避工程合同管理存在的風險,評估風險并采取措施尤為重要。
2.分析合同簽訂過程
2.1準備
建設(shè)方于簽約準備階段需對施工方組織合法性作進一步確認,盡管施工單位的選擇均以招投標形式?jīng)Q定,開展招投標前已對對方的實力、資質(zhì)等作調(diào)查評估,但實行簽訂施工合同之前再一次對論工程合同管理中的風險評估和應(yīng)對工作由專注畢業(yè)論文與職稱論文的提供,轉(zhuǎn)載請保留網(wǎng)址.施工方進行全面、科學(xué)的調(diào)查,確認其是否具備相應(yīng)的施工能力,防范簽訂合同存在的一切風險仍然是重中之重的工作內(nèi)容[1]。而對于施工方而言,了解建設(shè)方的總體情況也是必要的,可確認對方是否已依照我國相關(guān)法令法規(guī)登記注冊并成為正規(guī)企業(yè),獲悉是否已具備法人資格,如若是法人建設(shè)單位的子公司,則需調(diào)查其法人總公司確切位置及主要負責人的相關(guān)信息,同時仍需進一步了解該子公司與總公司間的關(guān)系是否屬實。再者,如若建設(shè)方屬于法人單位的商,需確認該建設(shè)方是否擁有相應(yīng)資質(zhì)條件滿足項目正常施工的開展。
2.2協(xié)商
建設(shè)方與施工方經(jīng)準備充分后,雙方約定時間進行簽約協(xié)商,協(xié)商簡而言之就是雙方為合同主要條款交換各自意見,在我國經(jīng)濟法中稱為要約與承諾。為盡可能推動雙方合同達成,建設(shè)方與施工法在協(xié)商階段均需將各自的意愿真實并準確的闡述出來,同時需認真傾聽對方的意愿,分析對方的意愿是否合理,勇于指出對方不合理的要點,并通過再次協(xié)商將風險制約最低,盡可能降低合同簽約的風險,從而實現(xiàn)合同管理的作用。
2.3定條款
我國建設(shè)方與施工方簽約的項目合同大多數(shù)采用書面形式,法定書面合同的運用首先需根據(jù)書面形式的類型及范圍,后分析我國法律規(guī)定合同雙方履行的職責,即合同中的條款。條款的確定是雙方經(jīng)協(xié)商后討論概括出來的要點,條款需具有全面性及完整性,根據(jù)雙方實際情況確定條款以便于達到各自預(yù)計的成效。因此,雙方需對合同內(nèi)容進行審查,判斷合同的完整性、全面性及自身風險分擔是否科學(xué)、合理,是否在自身風險承擔能力范圍之內(nèi),進而為下一步正式簽約合同作保障。
2.4簽字
這一階段需審核簽約協(xié)商及合同條款確定等內(nèi)容,再一次檢查雙方協(xié)商與確定條款是否存在理由,及時發(fā)現(xiàn)及早修改能為雙方是否具備能力履行條款奠定保障。通常情況下,雙方于簽字前需完整通讀合同一次,以便于審查合同條文是否存在遺漏,及時通過協(xié)商后予以修訂或添加,確保雙方權(quán)益免受侵害。
3.分析雙方合同履行過程
無論是建設(shè)方或是施工方,對于雙方而言,合同履行旨在獲取各自預(yù)計的成效。
3.1建設(shè)方。根據(jù)合同履行分析并建立切實可行、具有針對性的合同管理工作程序,同時為各管理環(huán)節(jié)落實主要負責人,督促其按照合同規(guī)定條款履行崗位職責[2]。此外,闡釋論工程合同管理中的風險評估和應(yīng)對工作制定合同管理制度,為合同構(gòu)建系統(tǒng)化管理模式,對合同進行密切跟蹤管理,定期開展合同管理判斷與評價交流會,為完善合同管理進一步優(yōu)化管理模式及方案。
3.2施工方。主要負責人根據(jù)合同條款分析本單位施工能力現(xiàn)況,為施工順利實施劃分崗位人員,落實各崗位人員職責,實施崗位連鎖實施模式,強調(diào)各崗位人員嚴把施工質(zhì)量,履行合同規(guī)定事項,盡可能達到合同上條款的要求。定期開展施工座談會,分析施工過程出現(xiàn)的理由,探討解決策略,同時強調(diào)為降低施工質(zhì)量風險,杜絕交叉作業(yè)。
4.合同注意事項
提及合同中的注意事項,可分階段討論,具體分為四方面。
4.1價款的細化。目前,在我國工程招投標中,通常采用可調(diào)價格作為價款細化的主要手段,即首先以中標價為招投標價款,然后根據(jù)工程實際施工變更價格以及我國工程建設(shè)政策性調(diào)整后的價格再決定價款。常規(guī)下,以中標價與工程施工變更價格或我國工程建設(shè)政策性調(diào)整后的價格之和作為價款。
4.2合同中應(yīng)包含工程竣工驗收時價款結(jié)算的相關(guān)內(nèi)容,通常需注明工程竣工驗收時扣除質(zhì)保金之外將預(yù)留尾款通過審計的形式向施工方支付,從而確保施工方合理行使價款結(jié)算,以便于確定所支付的工程價款低于竣工時雙方結(jié)算價,這也是降低合同風險的主要內(nèi)容[3]。
4.3合同應(yīng)同時具備公平性與公正性。合同是否能體現(xiàn)公平與公正成為風險的主要來源,因此,一份有效且合理、科學(xué)的合同是工程建設(shè)方與施工方均重視的理由。同時,一旦合同已確定并簽約成功后,雙方需依照我國法律履行各自職責,避開未依法履行合同而導(dǎo)致法庭糾紛,造成單方或雙方經(jīng)濟損失。
4.4合同中需明確提出獎勵與懲處。不同工程對施工質(zhì)量等級有不同要求,如果項目負責人對該工程質(zhì)量要求較高,則合同中必須明確提到該工程施工質(zhì)量等級,同時為鼓勵施工方達到這樣的質(zhì)量標準,可在合同中注明獎勵的形式,如獎金。再者,對于于合同規(guī)定竣工期提前完成工程建設(shè)的施工方,建設(shè)方可在合同中列明予以獎勵,如獎金。此外,對于逾期竣工的情況,合同中應(yīng)注明相關(guān)處罰措施。
關(guān)鍵詞：“營改增”；稅務(wù)風險評估；風險點；應(yīng)對方法
一、背景介紹
2013年8月1日起，我國在全國范圍內(nèi)開展了交通運輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)“營改增”試點。由于鐵路運輸行業(yè)的特殊性，財務(wù)核算復(fù)雜、分支機構(gòu)多且分布廣，無法在某個或某幾個地區(qū)單獨試點，只能在全國同步推行，推遲了鐵路“營改增”的步伐。2014年1月1日起，我國才將鐵路運輸納入“營改增”試點范圍。鐵路實行“營改增”對鐵路運輸企業(yè)的組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、經(jīng)營結(jié)果產(chǎn)生了重大影響，對采購管理、財務(wù)管理、建設(shè)管理和運營管理提出了新的考驗，鐵路運輸企業(yè)的稅務(wù)管理存在難度，稅收風險加大。
二、稅務(wù)風險及產(chǎn)生原因
企業(yè)稅務(wù)風險是指企業(yè)的涉稅行為因未能正確有效地遵守稅法規(guī)定而導(dǎo)致企業(yè)未來利益的可能損失。其主要包括兩方面：一是未納稅、少納稅而面臨補稅、罰款、加收滯納金等風險；二是因沒有用足稅收優(yōu)惠政策，多繳稅而承擔了不必要的稅收負擔。產(chǎn)生稅務(wù)風險的原因有以下幾方面。一是納稅人和稅務(wù)機關(guān)信息不對稱，對同一涉稅業(yè)務(wù)的理解不同。二是企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營管理過程中以實現(xiàn)經(jīng)濟利益最大化為目標，從而追求稅務(wù)成本最小化。三是由于經(jīng)營業(yè)務(wù)在前，做賬在后，業(yè)務(wù)部門及人員缺乏對稅收政策的掌握，導(dǎo)致稅務(wù)風險先于稅務(wù)責任履行行為。
中國鐵路總公司作為營業(yè)稅改征增值稅的試點企業(yè)，在涉稅業(yè)務(wù)的處理中更易產(chǎn)生稅務(wù)風險，原因包括以下幾點。
一是鐵路運輸企業(yè)具有“設(shè)備聯(lián)網(wǎng)、生產(chǎn)聯(lián)動、部門聯(lián)勞”的行業(yè)特點，完成任何一個運輸產(chǎn)品都需要多個企業(yè)、多個部門的聯(lián)勞協(xié)作，收支兩條線的清算模式和復(fù)雜的清算體系加大了鐵路增值稅的稅收風險。
二是鐵路運輸企業(yè)分支機構(gòu)眾多，基層單位財務(wù)人員稅務(wù)知識欠缺，對稅收政策的理解程度參差不齊，稅務(wù)管理難度大，增大了稅務(wù)風險。
三是“營改增”還未全面推行，部分鐵路運輸企業(yè)存在混合或兼營非增值稅應(yīng)稅經(jīng)營活動，分賬核算，準確區(qū)分各類經(jīng)營的應(yīng)稅金額存在難度。
四是按照國稅總局公告2014第6號規(guī)定，鐵路運輸服務(wù)及與鐵路運輸相關(guān)的物流輔助服務(wù)的增值稅應(yīng)納稅額在中國鐵路總公司匯總繳納，除此以外企業(yè)的其他增值稅應(yīng)稅行為就地申報納稅。而鐵路運輸企業(yè)其他業(yè)務(wù)較多，往往會存在業(yè)務(wù)邊界不清晰的現(xiàn)象，因此各企業(yè)準確區(qū)分納入?yún)R總與不納入?yún)R總范圍的銷項稅額、準確區(qū)分在匯總申報抵扣和屬地申報抵扣的進項稅額的難度大，這種區(qū)分也將可能作為地方稅務(wù)機構(gòu)的稽點，加大了稅務(wù)風險。
五是鐵路運輸企業(yè)運輸服務(wù)及物流輔助服務(wù)相關(guān)收入采用匯總繳納的方式，各運輸企業(yè)分支機構(gòu)對取得進項稅抵扣發(fā)票的積極性不高，易造成進項稅款的流失，造成不必要的損失，從而增加總體稅收負擔。
三、鐵路運輸企業(yè)增值稅涉稅風險評估
鐵路運輸企業(yè)“營改增”對企業(yè)的經(jīng)營模式、供應(yīng)鏈、資金及價格體系帶來了重大影響，本文結(jié)合鐵路運輸企業(yè)的經(jīng)營特點，梳理業(yè)務(wù)流程，總結(jié)以下增值稅涉稅風險點。
（一）購進環(huán)節(jié)的風險點
1. 增值稅抵扣憑證不規(guī)范，比對出現(xiàn)異常的抵扣憑證，不得抵扣進項稅。
2. 進項稅抵扣不合規(guī)，易出現(xiàn)不應(yīng)納入抵扣范圍的購進貨物和服務(wù)進行抵扣，以及發(fā)生應(yīng)進項稅額轉(zhuǎn)出的情形時未進行進項稅額轉(zhuǎn)出處理等不合規(guī)情況。
3. 發(fā)票逾期未抵扣，未在規(guī)定期限內(nèi)辦理認證或報送清單的，不得計算按進項稅抵扣。
4. 發(fā)票清單不合規(guī)，取得的匯總開具的增值稅專用發(fā)票的，應(yīng)取得使用防偽稅控系統(tǒng)開具《銷售貨物或者提供應(yīng)稅勞務(wù)清單》，不能以其他格式清單替代。
5. 其他應(yīng)取得而未取得抵扣憑證的情況。
（二）存貨儲備及生產(chǎn)環(huán)節(jié)的風險點
1. 非正常損失的存貨未做進項稅額轉(zhuǎn)出處理。
2. 存貨改變用途用于非增值稅應(yīng)稅項目、免征增值稅項目、集體福利或個人消費的，未做進項稅額轉(zhuǎn)出處理。
3. 增值稅應(yīng)稅項目與非應(yīng)稅項目共同負擔有進項稅額，未對進項稅額進行合理劃分。
（三）銷售環(huán)節(jié)的風險點
1. 增值稅納稅義務(wù)發(fā)生時間的確認不準確。稅法所規(guī)定的銷售額確認的時間與會計制度的規(guī)定存在差異。
2. 對按稅法規(guī)定的視同銷售的行為，未按貨物的計稅價格計提銷項稅額。
3. 未分賬核算，不能準確區(qū)分混合銷售行為和兼營非增值稅應(yīng)稅項目。
4. 銷項稅額的確認不完整。例如，向購買方收取的全部價款和價外費用，無論其會計制度如何核算，均應(yīng)做為應(yīng)納稅額計算銷項稅。
（四）其他風險點
1. 混淆匯總繳納、屬地繳納銷項稅額和進項稅額。
2. 銷售收入已確定，但成本未同步匹配，即進項稅額未同步跟進，繳納增值稅造成現(xiàn)金流出，占用資金。
3. 鐵路系統(tǒng)開票點分散，增值稅專用發(fā)票的管理難度大。
4. 應(yīng)稅服務(wù)的銷項稅額抵扣試點前的增值稅期未留抵稅額。
四、稅務(wù)風險的應(yīng)對方法
（一）提高企業(yè)整體納稅意識，做好納稅籌劃
從營造企業(yè)文化的角度培養(yǎng)整體納稅意識，從觀念上轉(zhuǎn)變被動納稅為主動納稅，從源頭抓起、預(yù)防為主，把納稅籌劃放在開展業(yè)務(wù)之前，把節(jié)稅理念嵌入到業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)中，充分發(fā)揮納稅籌劃的作用，選擇納稅成本最低的經(jīng)營模式，提高納稅質(zhì)量，降低納稅風險。
（二）完善內(nèi)部控制制度，體現(xiàn)增值稅特色
鐵路運輸企業(yè)應(yīng)盡快修改相關(guān)管理辦法和制度，建立體現(xiàn)增值稅特色的稅收內(nèi)部控制制度。例如，建立增值稅專用發(fā)票的領(lǐng)用存管理制度，規(guī)范流程，確認增值稅發(fā)票的使用安全；修訂采購業(yè)務(wù)內(nèi)控流程，將具備增值稅一般納稅人資質(zhì)可提供增值稅專用發(fā)票作為選擇供應(yīng)商的一個條件，確保物資采購可取得增值稅抵扣憑證；修訂銷售業(yè)務(wù)內(nèi)控流程，了解客戶的稅務(wù)身份，準確提供增值稅發(fā)票種類；梳理和調(diào)整會計核算流程和會計核算科目，確保準確計算應(yīng)交增值稅額。
（三）抵扣進項稅額堅持謹慎性原則，降低稅務(wù)風險
企業(yè)對進項稅額的抵扣堅持謹慎性原則，財務(wù)處理堅持分賬核算，分別核算匯總繳納和屬地繳納的收入，分別核算增值稅應(yīng)稅項目的銷售額和營業(yè)稅應(yīng)稅項目的營業(yè)額，對購進貨物或勞務(wù)取得的進項稅額嚴格按照用途進行區(qū)分，對于混合經(jīng)營收取的發(fā)票，如日常辦公用品類進項稅額發(fā)票，其部分用于增值稅項目生產(chǎn)，部分用于營業(yè)稅生產(chǎn)，可按應(yīng)稅收入的比重分配，對不應(yīng)抵扣的部分做進項稅款轉(zhuǎn)出，以保證抵稅合規(guī)，降低稅務(wù)風險。
（四）通盤籌劃納稅期間，充分獲取資金時間價值
企業(yè)應(yīng)及時取得進項發(fā)票，合理安排好進項稅額的抵扣時間點，謹慎確認本期的銷售額并開據(jù)發(fā)票，力求銷項稅額與進項稅額在時間上的一致性和內(nèi)容上的配比性，延遲或減小稅金現(xiàn)金流的支出，增強存量資金的流動性。
（五）建立定期稅務(wù)風險評估制度，防范于未然
鐵路運輸企業(yè)可參照《大企業(yè)稅務(wù)風險管理指引（試行）》的要求，設(shè)立稅務(wù)管理部門或崗位，加強稅務(wù)崗位責任制建設(shè)，參與企業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃和重大經(jīng)營決策的制定，跟蹤和監(jiān)控相關(guān)稅務(wù)風險，全面、系統(tǒng)、持續(xù)地收集內(nèi)部和外部相關(guān)信息，通過風險識別、風險分析、風險評價等步驟，查找企業(yè)經(jīng)營活動及其業(yè)務(wù)流程中的稅務(wù)風險，制定稅務(wù)風險應(yīng)對策略，建立有效的內(nèi)部控制機制，合理設(shè)計稅務(wù)管理的流程及控制方法，形成閉合環(huán)路，全面控制稅務(wù)風險。
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一、營改增背景概述
我國2013年8月1日起在全國范圍內(nèi)開展了交通運輸行業(yè)以及現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的“營改增”試點，由于鐵路運輸行業(yè)特殊性、核算機構(gòu)分支多而廣，全國范圍內(nèi)無法針對幾個地區(qū)進行單獨的試點，所以執(zhí)行方式為全國同步推行。鐵路運輸行業(yè)真正納入營改增試點范圍的準確時間為2014年1月1日，在實施了營改增后，鐵路運輸企業(yè)本身的運營流程、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、經(jīng)營成果等都受到了不同程度的影響，尤其是在財務(wù)與采購方面，更是在沖擊下接受了全新的挑戰(zhàn)，加大的稅務(wù)風險，增大鐵路運輸企業(yè)在稅務(wù)方面的管理難度。
二、鐵路運輸企業(yè)稅務(wù)風險產(chǎn)生的原因
企業(yè)的稅務(wù)風險是企業(yè)涉稅行為在沒有經(jīng)過科學(xué)執(zhí)行的情況下引發(fā)企業(yè)自身的損失，主要包括少納稅或未納稅、稅務(wù)罰款、加收滯納金風險，以及沒有采用稅收優(yōu)惠政策，承擔多余的稅收費用而導(dǎo)致的損失。究其原因，首先是相關(guān)的稅務(wù)部門在收取納稅信息的工作上信息有效性不足，在業(yè)務(wù)理解與執(zhí)行的過程中存在偏差。其次企業(yè)本身的經(jīng)營活動中過于重視利益的獲取，追求稅務(wù)成本最小化而出現(xiàn)各種違反相關(guān)稅務(wù)規(guī)定的行為。最后是企業(yè)經(jīng)營業(yè)務(wù)先于做賬，企業(yè)內(nèi)部工作人員對稅收政策掌握不準確，使得稅務(wù)風險出現(xiàn)在義務(wù)的履行之前[1]。我國的鐵路運輸企業(yè)是營業(yè)稅改增值說的重要試點企業(yè)，在各項涉稅業(yè)務(wù)的執(zhí)行與處理工作中產(chǎn)生各種風險的發(fā)生率更大。首先，在現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的覆蓋下，鐵路運輸業(yè)本身具有設(shè)備聯(lián)網(wǎng)、生產(chǎn)聯(lián)動、部門聯(lián)勞的特點，運輸產(chǎn)品需要很多部門之間的合作，這就為清算與收支工作加大難度，期間采用的多種方法也增加了稅收風險。其次，運輸企業(yè)的分支結(jié)構(gòu)比較多，內(nèi)部人員組成比較復(fù)雜，有一些基層單位的財務(wù)專業(yè)人員專業(yè)性不強、稅收理解程度不高、業(yè)務(wù)能力不強的情況，無形中增加了風險。再者，目前我國營改增還并沒有實現(xiàn)全面的推行與實施，還存在一些企業(yè)內(nèi)部混合型管理經(jīng)營方式，這也為全國性的鐵路企業(yè)應(yīng)稅額統(tǒng)一增添難度。在我國的2014第6號公告中針對稅務(wù)問題有一定的規(guī)定，鐵路運輸服務(wù)和鐵路運輸相關(guān)的其他物流輔助服務(wù)增值稅應(yīng)納稅額在中國鐵路總公司匯總繳納，而其他的鐵路運輸企業(yè)則需就地申報納稅[2]。目前的形勢屬于“其他”范疇內(nèi)的企業(yè)更多，且出現(xiàn)了明顯了業(yè)務(wù)邊界區(qū)分不清的情況，企業(yè)準確區(qū)分并匯總納稅，以及各種屬地申報、銷項稅額管理等難度非常大且復(fù)雜，于是無形中增大了不少風險。最后在于有關(guān)運輸?shù)奈锪鬏o助服務(wù)方面，通常是采用匯總的方法繳納，但應(yīng)用于各個分支機構(gòu)的各種進項稅抵扣發(fā)票并沒有積極使用，很容易流失進項稅款，這些不必要的損失無形中加大了稅收的總和，構(gòu)成稅收負擔。
三、對當前我國鐵路運輸企業(yè)增值稅涉稅風險進行評估
在實行“營改增”以后，我國鐵路運輸企業(yè)對改革后的經(jīng)營模式、資金價格體系以及各項目之間的供應(yīng)鏈產(chǎn)生變化的情況還無法適應(yīng)，下文針對當前我國鐵路運輸企業(yè)具體的經(jīng)營活動和業(yè)務(wù)展開分析，論述有關(guān)增值稅風險的相關(guān)內(nèi)容。
（一）購進環(huán)節(jié)風險
在購進環(huán)節(jié)中存在了很多風險，分別表現(xiàn)為：（1）出現(xiàn)很多異常的不得抵扣進項稅的抵扣憑證，很大程度在于增值稅抵扣憑證的不規(guī)范上；（2）進項稅抵扣的操作不合常規(guī)，出現(xiàn)不應(yīng)該納入抵扣范圍卻被納入，或是由于在轉(zhuǎn)出進項稅額時沒有遵循相應(yīng)的轉(zhuǎn)出方法而直接將納入程序取消；（3）逾期以后并沒有將發(fā)票抵扣，辦理認證的期限超過了規(guī)定的時間，或者是沒有在預(yù)期中將清單報送，最終導(dǎo)致進項稅無法進行抵扣；（4）開出的發(fā)票清單不符合常規(guī)，如果在匯總時開具了增值稅的專用發(fā)票，與此同時還要必須利用防偽稅控的形式開具相應(yīng)的貨物清單，且這個清單的格式具有統(tǒng)一性，不容許其他的清單將其替代；（5）還包括其他的可以取得憑證卻因為各種內(nèi)外在因素而無法取得的情況，也屬于購進環(huán)節(jié)的風險。
（二）存貨儲備風險和生產(chǎn)環(huán)節(jié)風險
在存貨儲備環(huán)節(jié)與生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在了很多風險，如：（1）除去一些比較普遍的損失，其他的存貨沒有以進項稅額的方式處理，于是被列入到存貨儲備風險的范疇中；（2）一旦存貨的用途發(fā)生了改變，且應(yīng)用在了非增值的稅收項目當中，或是其他屬于個人或集體的免征增值項目上，均沒有以進項稅額轉(zhuǎn)出處理風險；（3）進項稅額的負擔包括了增值稅與非應(yīng)稅的各個項目，但卻缺乏具體的歸類與劃分，因此期間存在了一定的風險。
（三）銷售環(huán)節(jié)風險
銷售環(huán)節(jié)的風險也不容忽視，主要包括以下幾個方面：（1）沒有明確增值稅納稅出現(xiàn)的準確時間，而在會計制度中與具體的銷售額時間上存在一定的誤差，于是風險出現(xiàn)；（2）被定義為銷售的多種行為中，卻沒有根據(jù)貨物計稅的價格規(guī)定稅額的情況；（3）沒有對數(shù)額進行分賬的核算，存在的各種混淆銷售行為或是兼營非增值稅應(yīng)稅項目沒能得到準確的區(qū)分；（4）對銷項稅額最終的確定并不完整，比如，在購買方處收取的價外費用以及其他價款，在遵循會計制度的核算原則下，都應(yīng)該將其納入納稅額銷項稅的計算當中。
（四）其他環(huán)節(jié)風險
其他環(huán)節(jié)風險包括匯總繳納、屬地繳納銷項稅額、進項稅額等混淆不清的情況；在確定了銷售收入的情況下，卻無法將成本和銷售實現(xiàn)同步，無法及時跟進進項稅額，使得在增值稅繳納的過程中有大量的現(xiàn)金流出，并占用了有效資金；我國當前鐵路運輸?shù)拈_票點分散且數(shù)量較多，關(guān)于增值稅的發(fā)票管理工作難度與風險都有所增大；相應(yīng)的稅額抵扣試點在嘗試性運行以前出現(xiàn)了各種無法保留抵稅額的情況，于是風險產(chǎn)生。
四、鐵路運輸企業(yè)營改增后稅務(wù)風險的應(yīng)對措施
（一）全面提高企業(yè)全體人員納稅意識進行科學(xué)的納稅籌劃
全面提高企業(yè)全體人員的納稅意識，可以從企業(yè)文化建設(shè)的方面著手，在企業(yè)文化的創(chuàng)建中強調(diào)納稅的義務(wù)與重要意義，從觀念到行為上將被動納稅轉(zhuǎn)化為主動納稅，在源頭上實現(xiàn)自覺積極的效應(yīng)[3]。同時要做好納稅籌劃工作，并將其列入到各種業(yè)務(wù)的規(guī)劃中，以發(fā)揮籌劃的作用，盡可能采用納稅成本低的方法開展經(jīng)營活動，提高納稅質(zhì)量，降低風險。
（二）建立健全鐵路運輸企業(yè)內(nèi)控制度強化增值稅的特色體現(xiàn)
相關(guān)的鐵路運輸企業(yè)要盡快對自身的管理制度與應(yīng)對方法進行審視與修改，以強化增值稅特色的體現(xiàn)為基礎(chǔ)，建立有效內(nèi)控制度。如有關(guān)專用發(fā)票的使用和管理的相關(guān)制度中，必須對運行的流程進行詳細的規(guī)范，同時保障發(fā)票在使用過程中的安全性，或是及時全面的修訂采購業(yè)務(wù)內(nèi)控工作的具體流程，在選擇供應(yīng)商時將具備增值稅提供資質(zhì)的條件作為重要的參考方向，保證物資的采購都能獲取增值稅抵扣憑證。而在銷售業(yè)務(wù)的內(nèi)控流程方面也應(yīng)得到修訂，必須深入了解并確定客戶的稅務(wù)身份，以提供準確的發(fā)票種類。
（三）嚴謹對待抵扣進項稅額的工作有效降低稅務(wù)風險
企業(yè)在進行進項稅額抵扣的工作時必須謹慎，以分賬核算的財務(wù)處理方式進行，分出屬地繳納、匯總繳納、增值稅應(yīng)稅銷售額、營業(yè)稅應(yīng)都可以通過一定的比例重新進行劃分與分配，對于一些不需要抵扣的數(shù)額要及時轉(zhuǎn)出，并保證與常規(guī)方式相符，以達到降低風險的目的。
【關(guān)鍵詞】稅收；風險；評估；系統(tǒng)設(shè)計
一、稅收風險識別系統(tǒng)設(shè)計
稅收風險識別是對資產(chǎn)當前或未來所面臨的、潛在的風險加以判斷、歸類以及對風險性質(zhì)進行鑒定的過程。（1）稅收風險識別流程。首先由稅收風險管理部門組成工作小組，制定檢測分工與時間計劃，確定檢測方案，收集相關(guān)稅收法律法規(guī)進行討論；然后通過座談會，實地調(diào)查詢問，調(diào)閱賬簿、憑證、財務(wù)報表等方式，將發(fā)現(xiàn)的稅收風險制定識別報告。其中檢測方案的選擇是該部分工作的核心。（2）稅收風險識別因素。根據(jù)我國《大企業(yè)稅務(wù)風險管理指引(試行)》中的要求，企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身稅收風險管理機制和實際經(jīng)營情況，重點識別以下稅收風險因素：董事會、監(jiān)事會等企業(yè)管理層以及管理層的稅收遵從意識和對待稅收風險的態(tài)度、涉稅員工的職業(yè)操守以及專業(yè)勝任能力；企業(yè)的組織機構(gòu)、經(jīng)營方式以及業(yè)務(wù)流程；技術(shù)投入和信息技術(shù)的運用情況；財務(wù)狀況、經(jīng)營成果以及現(xiàn)金流情況；相關(guān)內(nèi)部控制制度的設(shè)計和執(zhí)行情況；經(jīng)濟形勢、產(chǎn)業(yè)政策、市場競爭及行業(yè)慣例；有關(guān)法律法規(guī)以及其他有關(guān)風險因素。（3）稅收風險識別方法。稅收風險識別的方法很多，常用的有財務(wù)狀況分析法、流程圖法、決策分析法、風險清單分析法等。稅收風險的識別可以選擇不同的方面、不同的角度進行，但在實際操作時，應(yīng)視企業(yè)具體情況靈活運用。流程圖法對企業(yè)管理要求低，可以將復(fù)雜的生產(chǎn)過程或業(yè)務(wù)流程簡單化，易于發(fā)現(xiàn)企業(yè)稅收風險。稅收風險流程圖是針對企業(yè)主要涉及的稅種，從稅法的構(gòu)成要素角度，對納稅義務(wù)人、征稅對象、稅目、稅率、應(yīng)納稅額、稅收優(yōu)惠等環(huán)節(jié)逐一進行分析識別。通過建立一系列流程圖，對企業(yè)納稅的所有環(huán)節(jié)進行逐一分析，并通過與現(xiàn)行稅法規(guī)定的比較，發(fā)現(xiàn)潛在的稅收風險，如圖1。
二、稅收風險評估系統(tǒng)設(shè)計
在風險識別的基礎(chǔ)上，企業(yè)稅收風險管理人員需進一步分析風險發(fā)生的可能性以及對目標實現(xiàn)的影響程度，從而對風險進行評估。風險評估的內(nèi)容應(yīng)包括風險發(fā)生的可能性和對企業(yè)目標的影響程度兩個方面。（1）稅收風險評估系統(tǒng)流程。首先由稅收風險管理部門分析識別并匯總歸類稅收風險，然后測算稅收風險大小以及給企業(yè)帶來的損失，繼而依據(jù)測算結(jié)果對稅收風險進行警示排序并編寫稅收風險評估報告，最后建立企業(yè)稅收風險數(shù)據(jù)庫用來對未來風險進行縱向比對和參考。稅務(wù)風險
圖1稅收風險識別流程圖
評估可以由企業(yè)風險管理部門協(xié)同有關(guān)部門進行，也可以委托具有相關(guān)資質(zhì)和專業(yè)能力的中介機構(gòu)協(xié)助進行。（2）稅收風險評估的方法。稅收風險評估的方法主要有風險坐標圖法、蒙塔卡羅法、風險指標管理法等，其中風險坐標圖法最為實用，最為直觀。風險坐標圖法是把風險發(fā)生可能性的高低、風險發(fā)生后對目標的影響程度，作為兩個維度繪制在同一個平面上，然后對業(yè)務(wù)的風險點進行測算，并得出每個風險點給企業(yè)帶來的可能的經(jīng)濟損失。根據(jù)稅收風險發(fā)生的可能性高低和稅收風險對企業(yè)的影響程度繪制出企業(yè)風險坐標圖。
三、稅收風險應(yīng)對系統(tǒng)設(shè)計
在風險評估的基礎(chǔ)上，風險管理工作人員應(yīng)及時確定應(yīng)對風險的策略。企業(yè)可根據(jù)風險的可能性和影響程度，綜合考慮企業(yè)風險偏好、企業(yè)風險承受能力、企業(yè)經(jīng)濟效益等各個方面，選擇適合本企業(yè)的風險應(yīng)對方案。企業(yè)在選擇應(yīng)對方案時應(yīng)特別注意以下幾各方面：其一，不同的風險應(yīng)對方案會導(dǎo)致不同的結(jié)果，有時合理的方案組合可以產(chǎn)生最優(yōu)的控制結(jié)果，企業(yè)在選擇應(yīng)對方案時應(yīng)通盤考慮。其二，考慮風險應(yīng)對方案時，不應(yīng)僅限于降低已識別出的風險，還應(yīng)考慮可能給企業(yè)帶來的機會。其三，企業(yè)內(nèi)部不同部門之間存在風險相互抵消的可能，有時候稅收風險超出了企業(yè)某個部門風險承受能力，但其他部門風險收益遠遠大于此部門的損失。因此，企業(yè)在選擇應(yīng)對方案時應(yīng)從企業(yè)角度通盤考慮，從而達到企業(yè)收益最大化的目標。（1）稅收風險規(guī)避策略。稅收風險規(guī)避策略就是指某企業(yè)對超出該企業(yè)風險承受能力的稅收風險，選擇放棄與該風險有關(guān)的業(yè)務(wù)活動從而達到避免或減輕該稅收風險的策略。稅收風險規(guī)避策略可以讓企業(yè)避免不必要的風險損失。不過，這種行為也有一定的局限性：一方面當稅收風險可能導(dǎo)致的損失較高，甚至超出企業(yè)可能獲得的收益時，選擇規(guī)避風險是正確的；另一方面當實施納稅風險避免措施付出的成本較高時，就無法采取風險避免措施，甚至有的稅收風險是不可避免的。因此，稅收風險規(guī)避策略雖然是簡單可行的，但面對許多稅收風險并不一定適用。（2）稅收風險降低策略。稅收風險降低策略的關(guān)鍵在于降低風險發(fā)生的可能性以及風險損失減輕的程度。稅收風險降低策略要求企業(yè)從兩個方面入手制定方案，一方面通過控制稅收風險因素，降低稅收風險發(fā)生的概率；另一方面通過控制稅收風險發(fā)生的頻率達到降低風險的損害程度。企業(yè)稅收風險管理人員可以通過提高稅收風險識別和度量的科學(xué)性，避免稅收風險損失；也可以通過科學(xué)分析稅收風險因素，降低稅收風險事故的發(fā)生概率，到達減少和隔離已存在的稅收風險因素。稅收風險降低策略可適用于大多數(shù)企業(yè)。（3）稅收風險轉(zhuǎn)移策略。風險轉(zhuǎn)移就是將風險轉(zhuǎn)嫁給參與風險發(fā)生行為計劃的其他主體上，可以通過合約的形式進行公證，借助其他行為主體的力量將自身的稅收風險化解，比較常用的有選擇購買保險和簽訂合同兩種方式。購買保險的方式就是通過購買保險將企業(yè)不確定的損失轉(zhuǎn)化為確定的費用。簽訂合同的方式就是把風險轉(zhuǎn)移給其他行為主體，將自身的風險損失徹底消除。現(xiàn)實中，企業(yè)可以通過稅務(wù)業(yè)務(wù)，將一定的稅收風險轉(zhuǎn)嫁給稅務(wù)事務(wù)所。采用稅收風險轉(zhuǎn)移策略時，企業(yè)應(yīng)聘請稅務(wù)顧問，事先進行稅收籌劃，將稅收風險合理、合法地轉(zhuǎn)移給其他行為主體。（4）稅收風險承擔策略。稅收風險承擔策略就是企業(yè)在權(quán)衡成本效益的前提下，不準備采取任何控制措施降低風險或減輕損失的策略。風險承擔策略符合成本效益原則，一般選擇該策略的稅收風險較低，同時化解該稅收風險所需的成本費用相對更大，所以企業(yè)會選擇承擔策略。比如企業(yè)發(fā)生違規(guī)稅收風險損失為100萬元，采取聘請專家進行指導(dǎo)或跟稅務(wù)部門溝通所需支出的數(shù)額遠遠大于這個該損失，因此企業(yè)會選擇稅收風險承擔策略，自愿承擔該損失。當然，企業(yè)在最終選擇何種稅收風險應(yīng)對策略時，應(yīng)通盤考慮稅收風險分析結(jié)果，稅收風險構(gòu)成因素以及企業(yè)自身情況，從企業(yè)整體利益出發(fā)，綜合選擇不同的稅收風險應(yīng)對策略，最終實現(xiàn)企業(yè)利益最大化。
