時(shí)間：2023-06-21 09:14:38
序論：在您撰寫臨終關(guān)懷研究時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：老年社會(huì)；工作臨終關(guān)懷；發(fā)展方向
隨著全球性老齡化問題日益突出，臨終關(guān)懷日益受到關(guān)注與需要?！吧枰饑?yán)，當(dāng)一個(gè)生命在走向結(jié)束的時(shí)候，尊嚴(yán)顯得尤為重要?！倍谶@一過程中，通過給臨終老人以關(guān)懷、幫助與支持，提高其在人生最后一個(gè)階段的生命質(zhì)量，是對(duì)其尊嚴(yán)的最好維護(hù)。
一、臨終關(guān)懷的緣起及含義界定
“臨終關(guān)懷”英文翻譯為“Hospice Care”，其現(xiàn)代意義始于英國(guó)，由桑德博士（Dr.Saunders）于20世紀(jì)60年代最早提出。之后，加拿大、美國(guó)、法國(guó)、中國(guó)香港及臺(tái)灣等60多個(gè)國(guó)家、地區(qū)相繼開始了臨終關(guān)懷服務(wù)。1988年7月，我國(guó)第一家臨終關(guān)懷研究中心成立，老年人臨終關(guān)懷服務(wù)在我國(guó)也開始了不斷的探索與發(fā)展。
世界衛(wèi)生組織對(duì)臨終關(guān)懷的定義是：臨終關(guān)懷是一種照護(hù)方法，通過運(yùn)用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛以及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解患者痛苦，并且以此來提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量。江蘇省老年學(xué)學(xué)會(huì)特約研究員劉鴻義在《試論老年人臨終關(guān)懷》一文中指出，臨終關(guān)懷是對(duì)那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療無望的病人實(shí)施緩解其極端痛苦、維護(hù)其至死尊嚴(yán)、增強(qiáng)其對(duì)臨終時(shí)的生理、心理狀態(tài)的適應(yīng)能力，并幫助臨終者及其家屬提供立體化社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)，讓臨終者安寧的走完生命最后歷程。
二、從社會(huì)工作角度對(duì)臨終關(guān)懷的研究
國(guó)外有關(guān)臨終關(guān)懷的文獻(xiàn)中有超過三分之二的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了社會(huì)工作在臨終關(guān)懷服務(wù)的開展中表現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢(shì)。美國(guó)學(xué)者M(jìn)ularski認(rèn)為社會(huì)工作者在臨終關(guān)懷服務(wù)中應(yīng)尊重病人價(jià)值，同時(shí)也為其家庭成員進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)從事臨終關(guān)懷的社會(huì)工作者必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，必須有專業(yè)的護(hù)理技能和法律知識(shí)儲(chǔ)備，必須在進(jìn)行基本技能操作訓(xùn)練、溝通訓(xùn)練等的基礎(chǔ)上方能提供臨終關(guān)懷服務(wù)。
國(guó)內(nèi)學(xué)者主要針對(duì)社會(huì)工作和臨終關(guān)懷的關(guān)系、社會(huì)工作在臨終關(guān)懷中的作用和角色以及社會(huì)工作介入臨終關(guān)懷三大方面進(jìn)行研究。劉黃龍?zhí)岢觯鐣?huì)工作專業(yè)理念與臨終關(guān)懷有契合之處：社會(huì)工作的一個(gè)重要的價(jià)值基礎(chǔ)就在于人道主義，這種將人的尊嚴(yán)與權(quán)力放在第一位的價(jià)值觀念是以人為本的體現(xiàn)。管健、常子奎在闡述社會(huì)工作在臨終關(guān)懷中的作用和角色時(shí)提出，社工可以向病人提供意見咨詢和心理輔導(dǎo)、可以緩解病人對(duì)死亡的焦慮和恐懼、可以使臨終患者沒有痛苦、帶著溫暖離去。
三、臨終關(guān)懷的內(nèi)容研究
在桑德博士（Dr.Saunders）的最初的臨終關(guān)懷中，她通過與病人談心交流來評(píng)估他們的需求，了解到大部分臨終患者在生命結(jié)束之前都希望得到一些能夠減輕病痛的照料。等到臨終關(guān)懷得到迅速發(fā)展之后，學(xué)者們將研究?jī)?nèi)容從減輕病人的生理痛苦延伸到對(duì)其心理的照料，注重對(duì)臨終患者心理的關(guān)注。在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，在臨終關(guān)懷服務(wù)開展過程中，不僅需要對(duì)臨終患者進(jìn)行關(guān)懷，更重要的是對(duì)患者家屬進(jìn)行護(hù)理教育和心理輔導(dǎo)。與此同時(shí)，還要安排好臨終者的遺愿、喪葬事宜等，從而最大限度的保證臨終患者及其的生命質(zhì)量。
國(guó)內(nèi)關(guān)于臨終關(guān)懷的內(nèi)容往往比較具體，在很多文獻(xiàn)中都能夠發(fā)現(xiàn)會(huì)以比較明晰的條目展開，主要可以概括為以下幾大方面：一，加強(qiáng)死亡教育，劉鴻義認(rèn)為，必須通過死亡教育轉(zhuǎn)變臨終患者對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)；二，臨終心理關(guān)懷，劉鴻義指出臨終關(guān)懷應(yīng)該縮短否認(rèn)期、憤怒期和抑郁期，促使其向有利階段轉(zhuǎn)化；三，臨終生理關(guān)懷，其重要目標(biāo)就在于解除病人的疼痛；四，臨終生活關(guān)懷，通過關(guān)系其飲食情況、睡眠狀況、個(gè)人衛(wèi)生情況等臨終關(guān)懷讓患者生活在溫暖與關(guān)愛之中；五，對(duì)臨終患者家屬的關(guān)懷。臨終者家屬在患者臨終階段以及死亡之后的情緒、心理也同樣需要支持和幫助。
四、發(fā)達(dá)國(guó)家――英國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)狀研究
世界上第一家臨終關(guān)懷院就建成于英國(guó)倫敦，經(jīng)歷了近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，不管是制度還是形式，英國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)都是相對(duì)規(guī)范和高效的。
一，服務(wù)對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化：臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象是晚期病人（預(yù)期生命不超過六個(gè)月者）會(huì)有專門的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；二，服務(wù)內(nèi)容全面：臨終關(guān)懷服務(wù)由多方人員共同提供。其主要工作包括：控制病痛、緩解癥狀、減輕或消除病人心理消極情緒和心理負(fù)擔(dān)、舒適護(hù)理等；三，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)齊全，規(guī)模相對(duì)龐大：有獨(dú)立的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)、隸屬普通醫(yī)院或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷病房和家庭臨終關(guān)懷病床。四，民眾的參與程度高，英國(guó)大約三分之一的人口會(huì)以各種方式接觸臨終關(guān)懷事業(yè)。五，募集資金渠道多樣，每年全國(guó)各種與臨終關(guān)懷相關(guān)的慈善團(tuán)體收到約1.1億英鎊的捐助，其中四分之三左右來源于社會(huì)各界臨終關(guān)懷事業(yè)的支持者。六，專業(yè)人員定期培訓(xùn)，在各種臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，除了具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師之外，注冊(cè)護(hù)士以及護(hù)理人員都要定期接受嚴(yán)格的專業(yè)技能培訓(xùn)。
五、對(duì)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的一點(diǎn)思考
通過整理并學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外有關(guān)臨終關(guān)懷事業(yè)的文獻(xiàn)、研究成果，看到了許多值得借鑒學(xué)習(xí)的方面，希望能夠給我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展提供一些思路。
首先，從宏觀層面來說，我國(guó)政府在臨終關(guān)懷方面應(yīng)該給予足夠的重視，通過制定相應(yīng)的政策、法律來支持并推動(dòng)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展；要充分利用起現(xiàn)有的臨終關(guān)懷資源，目前的閑置浪費(fèi)情況是較為嚴(yán)重的。另外，在此基礎(chǔ)上，要大力推動(dòng)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷服務(wù)的興起、發(fā)展。
其次，目前我國(guó)臨終關(guān)懷人才匱乏、專業(yè)設(shè)施也比較落后，這都需要國(guó)家政府的大力扶持；對(duì)于現(xiàn)有臨終關(guān)懷服務(wù)的工作人員，也要加強(qiáng)其專業(yè)培訓(xùn)，推進(jìn)生死教育、臨終關(guān)懷教育等。目前，國(guó)人對(duì)于臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)還比較淺，或者說臨終關(guān)懷的普及度還比較低，應(yīng)該通過宣傳、介紹、專業(yè)介入來增強(qiáng)社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)同感，需求是推動(dòng)其發(fā)展的強(qiáng)大推動(dòng)力。
最后，臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展最大的一個(gè)難題之一就是資金的支持運(yùn)轉(zhuǎn)。如果沒有資金的投入支持，即便社會(huì)需求呼聲再高也無濟(jì)于事。而這一方面的工作不僅需要依靠政府的投入支持，也需要發(fā)動(dòng)社會(huì)的廣大資源，只有調(diào)動(dòng)多方、多渠道的資金募集，才能真正推動(dòng)這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。（作者單位：南京理工大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院）
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理
當(dāng)疾病嚴(yán)重到危及患者生命時(shí)，患者及其家屬的焦慮是不能被預(yù)防的[1]，這就需要我們護(hù)理人員提供必要的臨終關(guān)懷護(hù)理，同時(shí)，也為患者家屬提供社會(huì)和精神上的支持，使其適應(yīng)并接受這樣的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。而這些在重癥監(jiān)護(hù)室如何展開，以滿足各方需要，是當(dāng)前ICU護(hù)理工作者必須認(rèn)真對(duì)待的一個(gè)新挑戰(zhàn)。筆者選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療并預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于6個(gè)月的68例患者為研究對(duì)象并進(jìn)行了一些研究，效果不錯(cuò)，現(xiàn)概述如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療并預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于6個(gè)月的68名患者作為研究對(duì)象，所有患者確診無誤[2]，男性43例，女性25例，年齡34～91歲，平均（67±2.9）歲，所患病種中，顱腦損傷8例，多發(fā)傷9例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系統(tǒng)疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2臨終關(guān)懷
1.2.1患者方面 為患者提供精心的護(hù)理是護(hù)士的職責(zé)，不能因?yàn)榛颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，而家屬又不是時(shí)時(shí)刻刻呆在旁邊而懈怠，應(yīng)加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)[3]，護(hù)理服務(wù)方面，要定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清理床位，以保持床鋪干凈、整潔。保證根據(jù)心電監(jiān)測(cè)或聽覺反應(yīng)判斷患者的病情變化，詢問患者有無想做又沒做的事或者想說而沒說的話，盡可能讓患者與家人待在一起，甚至可趁患者意識(shí)清楚，多見見家人?？傊瑧?yīng)盡量考慮到患者的自尊心，使其處于舒適、安靜的狀態(tài)。
1.2.2家屬方面 對(duì)于家屬提出的各種問題要耐心解釋，告知家屬患者可能隨時(shí)死亡，即使寸步不離的護(hù)理也可能出意外，即使家屬親自護(hù)理有時(shí)也可能看不到患者斷氣而后悔，這些都要和家屬說清楚。在護(hù)理過程中，應(yīng)以人為本，向家屬介紹監(jiān)護(hù)室的探陪制度，提供探視時(shí)間以滿足家屬的探視需求，縮短患者與家屬的距離。注意和家屬的溝通，讓其了解死亡是不可抗拒性，以達(dá)到能夠接受事實(shí)的可能，盡量尊重患者的生活習(xí)慣，滿足合理要求。
2結(jié)果
本研究中對(duì)68例臨終患者及其家屬實(shí)施關(guān)懷，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意轉(zhuǎn)普通病房一直陪伴），19例待患者或家屬簽字同意并在護(hù)理人員指導(dǎo)下護(hù)理后正常死亡，所有家屬對(duì)于護(hù)士的臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)都給予理解，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度表示滿意，特別是患者臨終時(shí)提供的一些表達(dá)內(nèi)心感情的指導(dǎo)。
3討論
臨終關(guān)懷并非治愈療法，而是進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及護(hù)理，以達(dá)到減輕其癥狀、舒緩其心理，讓患者相對(duì)較舒適地、有尊嚴(yán)而沒有遺憾的走完生命最后一程[4]。臨終階段一般認(rèn)為是患者在經(jīng)過積極治療后仍無生存希望，直至生命結(jié)束之前這段時(shí)間。人在這個(gè)階段必然需要護(hù)理，此階段患者病情較重，因有多重潛在因素存在，突發(fā)死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封閉式管理讓患者和家屬?zèng)]有一直在一起的機(jī)會(huì)，這些都導(dǎo)致患者的最后照料、對(duì)家屬的安慰成為ICU護(hù)理人員最重要的任務(wù)。
在整個(gè)臨終關(guān)懷護(hù)理中，護(hù)理人員承擔(dān)著一個(gè)"死亡教育者"的角色[5]，這也是臨終關(guān)懷的重要部分，通過指導(dǎo)家屬坦然地對(duì)待死亡，幫助患者保留最后的一份尊嚴(yán)意義重大，他們是與臨終患者及家屬接觸最多的人，肩負(fù)著盡可能滿足患者及家屬的心理、生理需求的任務(wù)。臨終患者往往住院時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)了多器官功能衰竭，雖然無治愈的可能，但護(hù)理人員也要積極地配合醫(yī)生治療和護(hù)理，耐心、細(xì)致地觀察病情，以盡量延長(zhǎng)患者生命。對(duì)于腦血管疾病患者進(jìn)入臨終階段時(shí)，多以處于昏迷狀態(tài)，但資料顯示[6]，患者渴望親情，渴望各種非語言交流來安慰，護(hù)理人員在治療、護(hù)理時(shí)，應(yīng)視其一個(gè)完整的個(gè)體，使其有尊嚴(yán)地走到生命的終點(diǎn)。當(dāng)然，臨終患者都希望子女及家屬陪伴在身邊，畢竟，家屬才是最了解患者的各種心理狀態(tài)和生活習(xí)慣的人，再專業(yè)的人也不能代替的，在家人旁邊，也減少了對(duì)死亡的恐懼；同時(shí)，患者在彌留之際，家屬床旁團(tuán)聚和告別，也可減輕家屬失去親人的悲痛。
傳統(tǒng)上[7]，許多患者愿意"在家死亡"，強(qiáng)調(diào)子女竭力送終，但因家屬?zèng)]有醫(yī)療知識(shí)，導(dǎo)致患者疾病的最后階段受了很多苦，這與護(hù)理人員進(jìn)行臨終關(guān)懷是不同的，在醫(yī)院，以患者為中心，在醫(yī)生和護(hù)士的共同幫助下協(xié)助患者渡過臨終期，經(jīng)驗(yàn)更加豐富，同時(shí)給予家屬相關(guān)指導(dǎo)而充分盡到義務(wù)，也保證了精神上的慰藉。
總之，臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)高尚而艱巨的工作，為保證人道主義精神，它需要護(hù)理人員有崇高的職業(yè)道德、責(zé)任感和熟練的技術(shù)，為臨終患者提供生理、心理、社會(huì)等全方位的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 臨終關(guān)懷；老年居民；服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)
[中圖分類號(hào)] R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0001-03
Beijing hospice service present situation and countermeasure research
BAI Xujing GAO Maolong SONG Yuetao
Combined Traditional Chinese and Western Medicine Institute in Geriatrics of Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China
[Abstract] Objective To study the current situation of Beijing city hospice service， and to make relevant policy recommendations according to the data obtained. Methods Questionnaire investigation and expert interviews， statistical analysis of the survey data were used. Results （1）In the survey of 446 elderly people， learn hospice care services accounted for 23.9%； （2）Elderly residents who can not take care of themselves choose home care （46.4%）， geracomium （32.7%） and nursing homes （15.9%）； （3）Elderly residents hoped the nearest medical treatment accounted for 72.0%， home services accounted for 17.5%； （4）The old people think the best hospice service agencies in the community accounted for 53.3%， the general hospital accounted for 22.9%， the independent institutions accounted for 21.1%， and aged care facilities accounted for 2.7%. Conclusion （1）Hospice agency is not perfect， and there is urgent need to strengthen the team construction； （2）There is urgent need to establish the hospice service standards.
[Key words] Hospice care； Elderly residents； Service standards
為了更好地推進(jìn)城市臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展，通過調(diào)查研究了解北京臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀，摸清需求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與供給能力，探討城市臨終關(guān)懷服務(wù)的方向與模式，向政府提出相關(guān)政策建議、構(gòu)思和提出城市臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。
1 資料與方法
1.1 查閱文獻(xiàn)
查閱國(guó)內(nèi)外近五年有關(guān)臨終關(guān)懷服務(wù)的新進(jìn)展，對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)背景、管理制度及法規(guī)政策等方面作深入了解，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行政策分析與開發(fā)性研究。
1.2 需求調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查與分析研究
采取分層隨機(jī)抽樣方法，分別對(duì)北京市首都功能核心區(qū)、城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)4個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取1～2個(gè)社區(qū)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2008年8月25日～9月25日。調(diào)查問卷分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況問卷及其從業(yè)人員問卷，社區(qū)老年人臨終關(guān)懷需求問卷，晚期惡性腫瘤住院患者問卷。調(diào)查內(nèi)容主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源與服務(wù)基本狀況；從業(yè)人員對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)、行為、態(tài)度和老年居民健康狀況與臨終關(guān)懷需求等情況。共獲得有效樣本量675份，其中醫(yī)院基本情況6份，從業(yè)人員問卷121份，社區(qū)老年人問卷446份，晚期惡性腫瘤住院患者問卷98份。
1.3 定性訪談
針對(duì)訪談對(duì)象圍繞臨終關(guān)懷服務(wù)提綱，對(duì)示范區(qū)的衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及社區(qū)老年居民（包括長(zhǎng)期護(hù)理照料及臨終關(guān)懷）進(jìn)行訪談，以獲取政府有關(guān)部門、衛(wèi)生行政管理部門及社會(huì)團(tuán)體對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)支持程度的定性資料。
1.4 專家座談
召集國(guó)內(nèi)從事老年科研工作、管理工作和醫(yī)療衛(wèi)生工作的專家召開座談會(huì)，共商如何構(gòu)建具有中國(guó)特色的臨終關(guān)懷院所。
1.5 政策分析法
綜合影響臨終關(guān)懷服務(wù)的影響因素，從可得性、可及性及可行性方面進(jìn)行政策分析，從解決深層次臨終關(guān)懷管理問題入手，提出相應(yīng)的政策建議。
2 結(jié)果
2.1 機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)
北京6所被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源與服務(wù)：①2008年北京市被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，其中全民性質(zhì)為6所。②2008年，本市被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選取首都功能核心區(qū)（1所）、城市功能拓展區(qū)（3所）、城市發(fā)展新區(qū)（1所）和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)（1所）中的6所進(jìn)行調(diào)查，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4所，老年醫(yī)院2所。③6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最早建院1955年，最晚建院于1987年。④被調(diào)查的6所樣本單位中都沒有注冊(cè)臨終關(guān)懷科。
2.2 從業(yè)人員數(shù)據(jù)調(diào)查
見表1～3。
2.3 社區(qū)家庭老年人臨終關(guān)懷服務(wù)需求調(diào)查數(shù)據(jù)
①在被調(diào)查的446名老年人中，男198人，占44.4%；女248人，占55.6%。②被調(diào)查老年人的年齡構(gòu)成，見表4。③被調(diào)查老人的文化程度，見表5。④被調(diào)查老人患慢性病的有365人，占81.8%。⑤被調(diào)查老年人的生活自理程度構(gòu)成，見表6。⑥老年人如若生活不能自理的照顧意向，見表7。⑦老年人生活如若不能自理意向選擇，見表8。⑧老年人最迫切希望的就醫(yī)方式，見表9。⑨在被調(diào)查的446名老年人中，了解臨終關(guān)懷服務(wù)的人有107人，占23.9%。⑩老年人認(rèn)為的最佳臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)，見表10。
表4 被調(diào)查老年人的年齡構(gòu)成
表5 被調(diào)查老年人的文化程度
表6 被調(diào)查老年人的生活自理程度構(gòu)成
表7 如若生活不能自理的照顧意向
表8 老年人生活若不能自理意向選擇
表9 老年人最迫切希望的就醫(yī)方式
2.4 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題
2.4.1 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)不完善，隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng) 20世紀(jì)80年代后期，真正意義上的臨終關(guān)懷在我國(guó)開始起步。20世紀(jì)90年代以來才有所發(fā)展，各種臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)相對(duì)集中在北京、上海、天津等一些大城市。但是，即便是在中國(guó)的一級(jí)大都市里，臨終關(guān)懷作為特殊的團(tuán)體和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，仍然處于很缺乏很簡(jiǎn)陋的地步。在一個(gè)擁有13億的人口大國(guó)，100多所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，不過是滄海一粟，在廣大農(nóng)村則更是鳳毛麟角，遠(yuǎn)遠(yuǎn)解決不了廣大民眾所渴望的需要[1]。
我們從北京市18個(gè)區(qū)（縣）中選擇了4個(gè)區(qū)縣的6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未設(shè)置臨終關(guān)懷科或室，從業(yè)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知態(tài)度只有10.8%人熟悉臨終關(guān)懷的含義；通過專家訪談得知，現(xiàn)在臨終關(guān)懷的業(yè)務(wù)開展較為困難，政府支持力度不夠，在北京開展臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)不多。
2.4.2 臨終關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)化問題 現(xiàn)在，人們對(duì)臨終關(guān)懷的內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，什么是臨終關(guān)懷，對(duì)什么樣的患者采取臨終關(guān)懷服務(wù)，國(guó)內(nèi)也沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義，現(xiàn)在只是采取國(guó)外的定義；“臨終”關(guān)懷中臨終較為刺耳，在調(diào)查中許多患者因此而不愿參與調(diào)查，在香港有的稱寧養(yǎng)照料，臺(tái)灣有稱安寧照料、安寧緩和等，如何稱謂還沒達(dá)成共識(shí)。
當(dāng)前臨終關(guān)懷的操作內(nèi)容還是沿用臨床診療常規(guī)，內(nèi)容基本局限于醫(yī)療技術(shù)環(huán)節(jié)。醫(yī)生在與患者或親屬交流時(shí)，技術(shù)性內(nèi)容的交流占了絕大部分，如治療手段占88.6%，舒緩療法占73.0%，診斷占66.9%，其他的內(nèi)容基本被忽略了[2]。提高臨終關(guān)懷技術(shù)性內(nèi)容以外的質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)文件是不可或缺的，這些文件內(nèi)容，應(yīng)包括有關(guān)價(jià)值觀、關(guān)注點(diǎn)的識(shí)別與歸納；不利信息披露技巧；語言性與非語言性情感支持技巧；如何引導(dǎo)患者理解相關(guān)醫(yī)學(xué)信息技巧等內(nèi)容[3]。
2.4.3 我國(guó)臨終關(guān)懷目前亟待解決的問題 我國(guó)社區(qū)老齡事業(yè)“十一五”規(guī)劃民政部出臺(tái)了一些措施，臨終關(guān)懷國(guó)家已認(rèn)可，但缺乏具體實(shí)施的措施。①界定標(biāo)準(zhǔn)很重要：注重老年病診治這個(gè)階段，目前老年預(yù)防保健未成體系，長(zhǎng)期照料與臨終關(guān)懷的分界不明顯。康復(fù)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院的入院標(biāo)準(zhǔn)要界定清楚。②政策支持：需要政府的政策支持，醫(yī)保支持，立法支持和以人為本的思想。臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員是一個(gè)非常特殊的群體，所以我認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的職稱、待遇、心理問題，特別是待遇應(yīng)有別于其他醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理費(fèi)應(yīng)該有所提高。③形式問題：國(guó)外是綜合醫(yī)院設(shè)病床，社區(qū)設(shè)日間病房和家庭病床。臨終關(guān)懷病房與普通病房應(yīng)該有區(qū)別，使用單間或雙人間。但是單間牽扯費(fèi)用問題，與個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力和個(gè)人的具體情況有關(guān)。從人道上講，單間合適。這涉及到一個(gè)隱私問題，應(yīng)該是單間，至少用簾子拉起來。但是用簾子拉不合實(shí)際，有了簾子不僅看不到患者，連護(hù)工也看不到了。臨終關(guān)懷病房建筑標(biāo)準(zhǔn)不得低于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?？偟脑瓌t，要比一般的病房條件好一些。往生室的房間設(shè)立要人性化，根據(jù)國(guó)外的做法，人腦死亡后要在房間里放置6～8 h，對(duì)安撫患者家屬的情緒也有較好的作用。應(yīng)該建立一個(gè)患者家屬交流室。臨終關(guān)懷病房要適合患者和家屬的需要，最好有社工和律師來幫助解決遺囑和器官捐贈(zèng)問題，否則醫(yī)患糾紛太多。國(guó)外是一個(gè)床位一個(gè)護(hù)士，因?yàn)榕R終關(guān)懷大部分工作都是護(hù)士做的，但這不符合我國(guó)國(guó)情。
3 討論
本次調(diào)研的大量資料表明，現(xiàn)在北京臨終關(guān)懷開展處于初步階段，亟需政府加大支持。
3.1 建立與改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理的籌資與保障體系
臨終關(guān)懷是一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，是社會(huì)保障體系的一部分。重視臨終關(guān)懷，已成為當(dāng)今社會(huì)和人們的普遍要求。為了滿足這種需求，政府應(yīng)增加資金投入，建立相應(yīng)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷作為社會(huì)福利的一部分，可從社會(huì)福利基金中撥出一部分來，用于建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[4]。
3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平
①加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng) 臨終關(guān)懷涉及多學(xué)科、多部門，需要一支由經(jīng)過專業(yè)化的教育與訓(xùn)練的臨床醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)師、護(hù)理員等組成的醫(yī)療隊(duì)伍。培養(yǎng)一支熟悉臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)，全心全意為臨終關(guān)懷患者服務(wù)的醫(yī)療隊(duì)伍。結(jié)合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，逐步建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的教育、培訓(xùn)制度。尤其要重點(diǎn)加強(qiáng)心理治療、溝通技巧和臨終關(guān)懷方面的知識(shí)培訓(xùn)，全面提高從事臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使他們接受專門的培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的知識(shí)，提高對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)意義的認(rèn)識(shí)，掌握從事臨終關(guān)懷服務(wù)所需的技能并接受必要的心理素質(zhì)訓(xùn)練，以全面提高臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師持證上崗，使本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平逐步達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平[5]。②加大宣傳力度，開展死亡教育 充分利用大眾媒體進(jìn)行群眾性、普及性死亡教育。通過廣播、電視、書刊、報(bào)紙等多種形式，多渠道向廣大群眾宣傳生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)、倫理、文化等方面的知識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)參與優(yōu)死教育。積極創(chuàng)造條件，實(shí)施專業(yè)性死亡教育[6]?？稍卺t(yī)學(xué)院校設(shè)立相關(guān)的專業(yè)和課程，率先在醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生中開設(shè)死亡教育的必修課或選修課，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員的死亡教育。醫(yī)護(hù)人員都是直接面對(duì)死亡的人，只有首先接受死亡教育，樹立科學(xué)的死亡觀，才能提高處理死亡的能力，更好地履行職責(zé)[7]。③志愿者 是臨終關(guān)懷中的一支重要的社會(huì)力量。我們北京老年醫(yī)院有專門的社會(huì)工作專業(yè)的同事，組織北京市各大高校學(xué)生和社會(huì)工作人員組成志愿者服務(wù)隊(duì)，利用節(jié)假日對(duì)老年人進(jìn)行關(guān)懷服務(wù)，收到了良好效果。④加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理 確立臨終關(guān)懷的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，發(fā)展本土化臨終關(guān)懷服務(wù)模式，提高我國(guó)臨終關(guān)懷服務(wù)的整體水準(zhǔn)。
3.3 利用國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體多渠道收集資金，鼓勵(lì)多種形式的投資，積極探索臨終關(guān)懷服務(wù)的新模式，使臨終關(guān)懷服務(wù)能夠滿足社會(huì)多方面多層次的需求?？梢蕴剿骷彝ヅR終病床的模式，建立為臨終患者提供及時(shí)、周到、全面家庭服務(wù)的系統(tǒng)，使患者在熟悉并有深厚感情的家中走完一生，更好地滿足患者的護(hù)理需求。
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[關(guān)鍵詞] 臨終關(guān)懷；照顧理念；護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.298 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1444-02
1 臨終關(guān)懷的理念
臨終關(guān)懷本著減輕病人痛苦，維護(hù)病人尊嚴(yán)的理念，使患者能夠在有限的時(shí)間里，無痛苦、安詳、舒適、有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程，并使其家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)[2]。
1.1 以照顧為中心的理念 臨終關(guān)懷又稱“四全照顧”即全人、全家、全程、全隊(duì)照顧。“全人照顧”就是身體、心理、社會(huì)及靈性的整體照顧?！叭艺疹櫋本褪浅苏疹櫜∪送猓舱疹櫦覍?。“全程照顧”就是從病人臨終一直到死亡，乃至家屬的悲傷輔導(dǎo)?！叭?duì)照顧”就是由一組訓(xùn)練有素的工作團(tuán)隊(duì)，分工合作，通力照顧病患。隨著人類的社會(huì)文明和科學(xué)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)已由過去的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[3]。因此臨終關(guān)懷也強(qiáng)調(diào)了以舒適為目的的一種照顧，在護(hù)理工作中以病人的需求為出發(fā)點(diǎn)，迎合病人的心理，達(dá)到照顧的理念。
1.2 死亡教育 中國(guó)的傳統(tǒng)文化對(duì)死亡始終是采取否定、蒙蔽的負(fù)面態(tài)度，甚至在語言中不可對(duì)死亡有所提及，它是不幸和恐懼的象征，大多數(shù)人對(duì)死亡諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡[4]。病人進(jìn)入瀕死階段時(shí)，開始為心理否認(rèn)期，這時(shí)病人往往不承認(rèn)自己病情的嚴(yán)重，否認(rèn)自己已病入膏肓，總希望有治療的奇跡出現(xiàn)以挽救死亡。當(dāng)病人得知病情確無挽救希望，預(yù)感已面臨死亡時(shí)，就進(jìn)入了死亡恐懼期，表現(xiàn)為恐懼、煩躁、暴怒。當(dāng)病人確信死亡已不可避免，而且瞬間即來，此時(shí)病人反而沉靜地等待死亡的來臨，也就進(jìn)入了接受期。一般說來，瀕死者的需求可分三個(gè)水平：①保存生命；②解除痛苦；③沒有痛苦地死去。因此，當(dāng)死亡不可避免時(shí)，病人最大的需求是安寧、避免騷擾，親屬隨和地陪伴，給予精神安慰和寄托，對(duì)美（如花、音樂等）的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑，見見最想見的人等等。其死亡教育包括以下幾方面。
1.2.1 緩解病人恐懼、焦慮的心理 死亡教育針對(duì)病人的心理特點(diǎn)，致力于提高病人對(duì)生命質(zhì)量和生命價(jià)值的認(rèn)識(shí)。通過死亡教育，使病人可以真實(shí)表達(dá)內(nèi)心感受，得到家屬的支持，認(rèn)識(shí)到自己的價(jià)值意義，保持平衡的狀態(tài)及健全的人格。
1.2.2 幫助病人安然接受死亡現(xiàn)實(shí) 當(dāng)病人經(jīng)過醫(yī)生診斷為不可逆性質(zhì)時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行死亡教育及臨終關(guān)懷護(hù)理，使病人對(duì)死亡有正確的認(rèn)識(shí)。理解生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分，是不可抵抗的自然規(guī)律。能直言不諱地談?wù)撚嘘P(guān)死亡的問題，一方面有利于病人能積極配合治療，另一方面為自己的后事做妥善安排。自始至終保持病人的尊嚴(yán)，從而提高生命階段的質(zhì)量。
1.2.3 預(yù)防不合理性自殺 臨終病人不堪忍受病痛折磨，在他們以死亡解除痛苦的要求得不到醫(yī)生及家屬同意的情況下，部分病人采用服毒、自溢、墜樓、割脈等手段結(jié)束生命，令人慘不忍睹。
1.2.4 理解臨終者的心理需求 心理變化美國(guó)醫(yī)學(xué)博士TKobler-Ross將臨終時(shí)的心理反應(yīng)分為五個(gè)階段：否認(rèn)階段，憤怒階段，協(xié)議階段，抑郁階段，接受階段[5]。但并不是每個(gè)患者都會(huì)經(jīng)歷這5個(gè)階段，可能某階段不明顯，也有可能階段順序不同，階段往復(fù)，甚至跨越某個(gè)階段而直接進(jìn)入另一階段[6]。
1.2.5 幫助臨終者正確認(rèn)識(shí)生與死 讓病人懂得有生必有死，并實(shí)施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途。
1.2.6 理解臨終者的親屬 因?yàn)榛颊咛幱谂R終狀態(tài)，家屬的心理壓力也很大，如何讓家屬平靜的面對(duì)患者的死亡，如何度過這個(gè)時(shí)期都需要我們護(hù)理人員的心理支持。我們本著人道主義的護(hù)理理念，盡量減少患者家屬親歷患者接受痛苦的場(chǎng)面，盡量在患者平靜和舒適的階段，增加患者家屬與患者陪伴與交流的時(shí)間，盡量在患者家屬與患者接觸前，對(duì)患者家屬進(jìn)行簡(jiǎn)短的心理輔導(dǎo)。讓患者家屬發(fā)揮臨終安慰的作用，而不是加重患者的抑郁或焦慮情緒[7]。
1.2.7 提高臨終關(guān)懷工作人員的素質(zhì) 臨終關(guān)懷工作者接受死亡教育，提高自身對(duì)死亡科學(xué)認(rèn)識(shí)的同時(shí)，還能夠提高對(duì)臨終者及家屬身心整體照護(hù)的能力。針對(duì)死亡不同階段的心理特點(diǎn)，幫助臨終者尊嚴(yán)地、安寧地死去，也幫助喪親者渡過最困難的哀傷階段。通過死亡教育使人們思索各種死亡問題，學(xué)習(xí)和探討死亡的心理過程，以及死亡對(duì)人們心理的影響，掌握有關(guān)死亡知識(shí)，為處理自我之死，親人之死做好心理上的準(zhǔn)備。
2 臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容
臨終關(guān)懷不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)病人的治療、對(duì)生命的搶救。臨終關(guān)懷也不同于安樂死。臨終關(guān)懷是為生命即將結(jié)束的病人及其家屬提供全面的心身照護(hù)與支持。其具體內(nèi)容主要包括幾個(gè)方面：
2.1 控制癥狀 其中疼痛是最突出的癥狀，主要是對(duì)癥處理。疼痛可使病人和家屬產(chǎn)生絕望，明顯降低生活質(zhì)量。所以解除疼痛及如何使臨終病人感覺舒適是臨終關(guān)懷的重要任務(wù)之一，對(duì)疼痛的處理應(yīng)采取主動(dòng)預(yù)防。做好對(duì)疼痛的評(píng)估認(rèn)真聽取患者的主訴，做好止痛治療的解析工作，以取得患者的配合[8]。盡量減少病人的痛苦。目前臨床上采用推薦的三階段止痛治療原則。第一階段止痛，選用以阿斯匹林為代表的非固醇類抗炎藥；第二階段梯止痛，選用以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬铮坏谌A段止痛，采用以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。對(duì)于不能進(jìn)食或有口腔疾病者及時(shí)給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)，張口呼吸者可用生理水濕潤(rùn)口腔，口唇可涂唇膏，眼瞼不能閉合者，及時(shí)用生理鹽水棉球擦[9]。
2.2 對(duì)病人的心理支持 臨終病人的心理變化比較復(fù)雜。不同的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、政治地位、文化程度、和人生經(jīng)歷對(duì)死亡會(huì)有不同的態(tài)度，我們工作中應(yīng)學(xué)習(xí)把握病人的心理分期，根據(jù)病人不同的文化背景、職業(yè)特點(diǎn)及心理狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)充分理解病人的絕望、恐懼心理及發(fā)自內(nèi)心的痛苦，充分滿足病人的各種需求，從而得到心理慰藉，減少遺憾[10]。幫助臨終者正確認(rèn)識(shí)生與死：懂得有生必有死，死亡是人類生命運(yùn)動(dòng)的終結(jié)，死亡是所有人的人生終點(diǎn)，實(shí)施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途[11]。
2.3 對(duì)家屬的支持 臨終病人長(zhǎng)給親屬帶來極大的悲痛，而親屬的言行舉止又直接影響著病人，親屬良好的情緒能給病人已安慰和支持[12]。為此我們應(yīng)當(dāng)與病人家屬建立相互依靠、相互合作的關(guān)系，正確理解家屬的悲痛心情，同情、安慰、疏導(dǎo)家屬。除了做好家屬的心理疏導(dǎo)外，做好病人的生活護(hù)理，減輕病人的疼痛也是對(duì)家屬的關(guān)懷和安慰。
3 目前我國(guó)的臨終關(guān)懷護(hù)理取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而在其發(fā)展中也存在諸多問題，亟待解決〖HT〗
3.1 缺乏臨終關(guān)懷的?？谱o(hù)士 臨終關(guān)懷護(hù)理是為臨終患者其家屬提供全面的身心照護(hù)與支持，要求護(hù)士不僅要具備崇高的職業(yè)道德、身心護(hù)理的知識(shí)與技能，還要對(duì)人的死亡、生命及其價(jià)值有深入的認(rèn)識(shí)，更要具備處理患者和家屬面對(duì)死亡出現(xiàn)的各種問題的相關(guān)知識(shí)與技能需要護(hù)士具有崇高的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感和同情心、良好的修養(yǎng)和素質(zhì)[13]。這是一項(xiàng)高尚而艱巨的工作，它也體現(xiàn)了人道主義精神。且對(duì)于我們來說還是一個(gè)新的課題，我們應(yīng)該接受有關(guān)專業(yè)性知識(shí)[14]。它需要運(yùn)用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科理論與實(shí)踐知識(shí)。因此，護(hù)理人員要堅(jiān)持學(xué)習(xí)，不斷提高自己的綜合素質(zhì)[15]。醫(yī)院應(yīng)重視培訓(xùn)，把高質(zhì)量的培訓(xùn)帶給醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)務(wù)人員能以更完美的姿態(tài)、更熱情的服務(wù)、更嫻熟的專業(yè)技術(shù)服務(wù)于來求醫(yī)治病的患者，做到“以患者為本，為提高人民群眾的健康水平不懈努力”[16]！
3.2 死亡教育缺乏 臨床中患者和家屬不能理性面對(duì)死亡的現(xiàn)象常有發(fā)生，甚至有些經(jīng)常接觸瀕死患者的護(hù)士也對(duì)死亡感到恐懼，其原因是因?yàn)槿狈λ劳鼋逃?，調(diào)查顯示雖然對(duì)死亡有積極、正向的認(rèn)識(shí)，但仍表現(xiàn)出對(duì)死亡持回避和拒絕的態(tài)度。作為臨終關(guān)懷的實(shí)施者應(yīng)該幫助病人和家屬共同面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)疾病，了解死亡是人生命中的客觀規(guī)律[17]。
4 實(shí)施臨終關(guān)懷護(hù)理的建議
4.1 建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要有獨(dú)立的、附屬于醫(yī)院的、社區(qū)的和家庭的等幾種形式。我國(guó)的臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏國(guó)家相關(guān)政策、法律的支持，這些政策包括醫(yī)療行政的、財(cái)政的、社會(huì)團(tuán)體的、社會(huì)保障體系的、慈善贊助的一系列相關(guān)政策。
在對(duì)有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一定的死亡教育和臨終關(guān)懷培訓(xùn)后，組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)院的臨終病人進(jìn)行集中照護(hù)是可行的。關(guān)于家居護(hù)理，近年來我國(guó)家庭病床的飛速發(fā)展，為此提供了良好的條件
4.2 加強(qiáng)死亡教育 從心理學(xué)角度，使患者從死亡的恐懼中解脫出來；從社會(huì)學(xué)角度，指導(dǎo)患者理解自己生命的意義；從倫理學(xué)角度，使患者認(rèn)識(shí)生命的價(jià)值和從死亡的恐懼中解脫出來；從社會(huì)學(xué)角度，指導(dǎo)患者理解自己生命的意義；從倫理學(xué)角度，使患者認(rèn)識(shí)到生命的價(jià)值和質(zhì)量，保護(hù)病人的尊嚴(yán)[18]。目前在國(guó)內(nèi)外受到越來越廣泛的注意和重視。它能使“逝者死而無憾，生者問心無愧”，所以大力倡導(dǎo)和推廣臨終關(guān)懷是我們責(zé)無旁貸的義務(wù)。發(fā)展有中國(guó)特色的臨終關(guān)懷事業(yè)，是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的廣泛參與，才能不斷前進(jìn)[19]。
4.3 對(duì)患者家屬的建議 指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，鼓勵(lì)家屬陪病人一起度過人生的最后時(shí)光；家屬對(duì)病人的關(guān)心和照顧在某種意義上是其他人所不能替代的，既能減輕病人的恐懼孤獨(dú)感，又能使家屬在照料親人過程中獲得慰藉[20]。
臨終關(guān)懷是新的醫(yī)學(xué)模式下的一門新興學(xué)科，對(duì)臨終患者提供全人護(hù)理，對(duì)護(hù)士既是一種挑戰(zhàn)，又是一種考驗(yàn)。挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存，廣大護(hù)理工作者應(yīng)抓住機(jī)遇，努力學(xué)習(xí)，擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，去迎接新世界挑戰(zhàn)。
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關(guān)鍵詞：艾滋?。慌R終關(guān)懷；需求；調(diào)查
中圖分類號(hào)：R473．51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10．3969／j．issn．1009－6493．2016．04．040文章編號(hào)：1009－6493（2016）02A－0497－03
近年來，艾滋病疫情快速上升的勢(shì)頭得到了基本遏制，但累計(jì)艾滋病病毒感染者和病人數(shù)仍然較多，呈上升趨勢(shì)。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示：截至2013年9月30日，全國(guó)共報(bào)告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人約43．4萬人［1］。艾滋病以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和手段是無法治愈的，艾滋病病毒感染者與病人一經(jīng)確診，除面臨著身體上的疼痛外，往往還要承受病情隨時(shí)惡化危及生命的心理壓力。其家人與朋友同樣承受著巨大的心理或經(jīng)濟(jì)上的壓力。艾滋病危害嚴(yán)重，是危害全人類的生存與發(fā)展的社會(huì)問題，同時(shí)也是重大的公共衛(wèi)生問題。隨著高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療技術(shù)在艾滋病治療上的廣泛應(yīng)用，成千上萬的艾滋病病人得到有效治療，病人生命得以延長(zhǎng)，艾滋病引發(fā)的相關(guān)死亡大幅度下降［2－3］。針對(duì)這一特殊患病人群的臨終關(guān)懷服務(wù)需求也越來越受到人們的關(guān)注，如何制定一套系統(tǒng)的臨終關(guān)懷措施，幫助他們?cè)谒劳鰜砼R之前享受人生，實(shí)現(xiàn)各種心愿，安詳、舒適、有尊嚴(yán)地走到人生的終點(diǎn)是目前需要解決的問題［4－5］。為了解本地區(qū)艾滋病病毒感染者與病人的臨終關(guān)懷服務(wù)需求現(xiàn)況，筆者采用匿名式問卷調(diào)查的方法，對(duì)艾滋病病毒感染者與病人臨終關(guān)懷需求進(jìn)行了調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1對(duì)象與方法
1．1對(duì)象
515例普通人群與2013年1月—6月在南寧市第四人民醫(yī)院就診、已經(jīng)確診為艾滋病病毒感染者與病人210例。
1．2方法
采用方便抽樣的方法，對(duì)抽取的725例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行匿名式問卷調(diào)查。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括病人一般情況及臨終關(guān)懷相關(guān)問題兩部分。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面詢問式調(diào)查。采用Epidata3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入核查，運(yùn)用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。
2結(jié)果
2．1一般情況
本次調(diào)查共發(fā)放問卷725份，回收問卷725份，回收率為100％。其中有效問卷721份，問卷有效率為99．45％。本次問卷調(diào)查的信度和效度良好。經(jīng)計(jì)算整個(gè)問卷的克朗巴赫系數(shù)為0．764，問卷信度較好。本次問卷設(shè)計(jì)過程中，問卷的條目編擬是基于理論文獻(xiàn)綜述、個(gè)別訪談以及參考國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究，并通過設(shè)計(jì)人員小組討論以及咨詢基層艾滋病防治經(jīng)驗(yàn)人士和相關(guān)專家等步驟設(shè)計(jì)出來的，保證了本次問卷調(diào)查的題項(xiàng)能高度反映測(cè)量者的目的，問卷代表性強(qiáng)，內(nèi)容效度較好。被調(diào)查對(duì)象的一般情況見表1．
2．2對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)認(rèn)識(shí)與態(tài)度
本次調(diào)查中，有221例（30．7％）聽說過臨終關(guān)懷，500例（69．3％）沒有聽說過臨終關(guān)懷。面對(duì)艾滋病無法治愈的現(xiàn)實(shí)，721例被調(diào)查對(duì)象中有413例（57．3％）認(rèn)為艾滋病病人應(yīng)該堅(jiān)持治療，308例（42．7％）認(rèn)為艾滋病病人應(yīng)該放棄治療。兩類被調(diào)查對(duì)象對(duì)艾滋病態(tài)度的比較見表2。
2．3對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)需求
2．3．1臨終關(guān)懷服務(wù)方式本次調(diào)查中，35．9％的被調(diào)查者認(rèn)為給艾滋病病人臨終關(guān)懷最有效的方式是醫(yī)療、護(hù)理，36．8％的被調(diào)查者認(rèn)為對(duì)艾滋病病人給予親人關(guān)懷是臨終關(guān)懷最有效的方式，27．3％的人認(rèn)為臨終艾滋病病人臨終關(guān)懷最有效的方式是專業(yè)心理撫慰。兩類被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為應(yīng)該給艾滋病病人提供臨終關(guān)懷服務(wù)方式情況的比較見表3。2．3．2臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容721例被調(diào)查中40．5％的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供治療費(fèi)用方面的服務(wù)，35．8％的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人專業(yè)心理撫慰，12．2％的人認(rèn)為臨終艾滋病病人需要臨床護(hù)理，11．5％的被調(diào)查者認(rèn)為臨終艾滋病病人需要居家護(hù)理。兩類被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供服務(wù)的情況的比較見表4。2．3．3臨終關(guān)懷服務(wù)提供者本次調(diào)查中，被調(diào)查者在“哪些人提供臨床關(guān)懷服務(wù)更合適（多選）”的提問中選擇醫(yī)護(hù)人員者有438例（60．8％），選擇親朋好友502例（69．6％），選擇志愿者378例（52．4％），選擇心理咨詢師254例（35．2％），選擇宗教人士者46例（6．4％）。兩類被調(diào)查對(duì)象對(duì)艾滋病病人臨床關(guān)懷服務(wù)提供者的選擇見表5．
3討論
3．1被調(diào)查對(duì)象對(duì)艾滋病臨終關(guān)懷認(rèn)知度普遍較低
面對(duì)當(dāng)前艾滋病防治能力有限的現(xiàn)實(shí)，艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭在生理上和心理上需要承受極大的痛苦，對(duì)艾滋病病毒感染者與病人進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)顯得極其必要，這就要求大家對(duì)臨終關(guān)懷有一定的認(rèn)識(shí)。但是本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不論是普通人群，還是艾滋病病毒感染者與病人對(duì)艾滋病臨終關(guān)懷的認(rèn)知度都普遍較低，被調(diào)查的206例艾滋病病毒感染者與病人和515例普通人群中只有221例（30．7％）聽說過臨終關(guān)懷，另外500例（69．3％）沒有聽說過臨終關(guān)懷。這可能是因?yàn)榕R終關(guān)懷事業(yè)在我國(guó)才剛剛起步，大家對(duì)臨終關(guān)懷理念和心理方面知識(shí)較欠缺［4］。認(rèn)識(shí)的缺乏導(dǎo)致大家對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度存在差異（χ2＝9．0，P＜0．01），這些結(jié)果提示要做好臨終關(guān)懷服務(wù)工作，首先需要加強(qiáng)臨終關(guān)懷宣傳教育，提高人員認(rèn)知，使其獲取相關(guān)知識(shí)。
3．2不同人群對(duì)艾滋病臨終關(guān)懷服務(wù)要求不同
對(duì)艾滋病感染者和病人提供關(guān)懷服務(wù)，以幫助他們減輕疾病帶來的痛苦，提高病人患病后的生活質(zhì)量，讓他們能安然地度過余生是如今艾滋病防治工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。通過研究比較發(fā)現(xiàn)：艾滋病病毒感染者與病人和普通人群在應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供哪方面的服務(wù)、臨終關(guān)懷方式和臨終關(guān)懷服務(wù)提供者方面存在差異，這種差異可能是由普通人群與艾滋病病人對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)不同，對(duì)疾病的感受不一致造成的。
3．3根據(jù)病人實(shí)際需求，開展臨終關(guān)懷服務(wù)
照顧好臨終的艾滋病病人是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。典型的臨終關(guān)懷服務(wù)是由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團(tuán)體人士共同組成的跨學(xué)科的專業(yè)隊(duì)伍所提供的［7］。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，治療費(fèi)用、專業(yè)心理撫慰是臨終關(guān)懷服務(wù)的主要需求（占76．3％），臨床護(hù)理和居家護(hù)理方面的需求相對(duì)較少；醫(yī)療護(hù)理和親人關(guān)懷是大多數(shù)人認(rèn)為較為有效的臨終關(guān)懷方式；并且醫(yī)護(hù)人員、家屬及親朋被認(rèn)為是比較合適的臨終關(guān)懷服務(wù)人員。在對(duì)艾滋病病人進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)必須解決艾滋病病人所關(guān)心的問題，這要求服務(wù)中盡可能滿足病人的需求，即由合適的臨終關(guān)懷服務(wù)人員采取有效的方式，對(duì)其提供滿意的服務(wù)內(nèi)容。
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[關(guān)鍵詞]臨終關(guān)懷；JCI；癌癥患者
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04
[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.
[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients
惡性腫瘤已經(jīng)成為我國(guó)死亡率最高的疾病，對(duì)于晚期失去治療價(jià)值和處于臨終階段的癌癥患者，開展和提高臨終關(guān)懷的服務(wù)水平是當(dāng)務(wù)之急[1]。JCI認(rèn)證是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（the Joint Commission International，JCI）專門為協(xié)助世界各國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國(guó)際質(zhì)量評(píng)審和保險(xiǎn)系統(tǒng)而設(shè)計(jì)的認(rèn)證體系，是國(guó)際上最廣為推崇的醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院已經(jīng)連續(xù)5次高分通過JCI認(rèn)證，現(xiàn)將基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥患者臨終關(guān)懷報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2010年1月～2015年12月，對(duì)900例晚期癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷措施，所有患者均為病理診斷明確的惡性腫瘤患者。其中男性467例，女性433例；年齡26～91歲，中位年齡67歲；其中肺癌213例，乳腺癌92例，結(jié)直腸癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，頭頸部腫瘤67例，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等婦科腫瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。
臨床醫(yī)生對(duì)癌癥患者進(jìn)行初始評(píng)估，若處于臨終階段，要為其下達(dá)臨終關(guān)懷醫(yī)囑。目前，世界上不同的國(guó)家對(duì)臨終的時(shí)限尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究將預(yù)計(jì)能存活3個(gè)月內(nèi)的患者視為臨終患者。
1.2臨終關(guān)懷評(píng)估
①醫(yī)生下達(dá)臨終關(guān)懷醫(yī)囑后，護(hù)士建立臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單，并發(fā)《臨終患者服務(wù)告知書》給患者家屬做指引。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)內(nèi)容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的評(píng)價(jià)，需要在提供臨終關(guān)懷服務(wù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，要記在病程記錄及臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單中，至少每?jī)芍茉u(píng)估記錄一次。當(dāng)患者或家屬有新的需求時(shí)，隨時(shí)記錄。在對(duì)患者及家屬的精神心理狀況及心理承受能力進(jìn)行評(píng)估后，醫(yī)護(hù)人員決定在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間里，與患者和家屬交談患者的病情及預(yù)后，并傾聽患者及家屬意見，讓其積極參與醫(yī)療決策。
②醫(yī)護(hù)人員積極評(píng)估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，為患者提供緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負(fù)擔(dān)的措施，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎(chǔ)上做出相應(yīng)回應(yīng)，使患者無痛苦地度過最后階段。
③醫(yī)護(hù)人員積極評(píng)估患者的原發(fā)及繼發(fā)癥狀，了解、分析患者病情變化的因素；評(píng)估患者及家屬的宗教文化需求、社會(huì)心理、情感、精神傾向，了解其家庭環(huán)境、家庭關(guān)系及其對(duì)疾病的態(tài)度[3]；評(píng)估患者及家屬對(duì)不同層次的休息、飲食及其他支持服務(wù)的需求。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者及家屬的各種需求在不違反法律、法規(guī)及倫理道德的基礎(chǔ)上做出相應(yīng)回應(yīng)。
按照患者及家屬的意愿對(duì)患者的臨床癥狀給予恰當(dāng)?shù)闹委煟活A(yù)計(jì)患者臨終時(shí)間并及時(shí)告訴其家屬，讓家屬提前做好料理后事準(zhǔn)備；滿足患者及家屬不同層次的休息、飲食及其他支持需求；滿足其宗教、文化、精神、心理需求。對(duì)患者及家屬過度悲痛、絕望及其他不理智情緒等采取應(yīng)對(duì)措施，使患者和家屬以良好的心態(tài)接受現(xiàn)實(shí)，使其人格得到尊重，讓患者及家屬得到舒適、滿意的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
1.3臨終關(guān)懷的具體方法
①病房布置要舒適、安靜、溫馨，方便各種醫(yī)療護(hù)理的操作。執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，維護(hù)患者及家屬權(quán)利規(guī)劃，充分尊重和維護(hù)患者及家屬的價(jià)值觀、、文化、生活習(xí)慣、隱私等權(quán)利。
②醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)為患者提供身體癥狀的管理，如對(duì)出血、惡心、嘔吐、大小便異常、進(jìn)食困難、電解質(zhì)紊亂等的管理。護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)為患者提供飲食護(hù)理、用藥護(hù)理，并會(huì)持續(xù)關(guān)注其治療及用藥后的療效。根據(jù)患者生活自理能力的評(píng)估為患者做好生活護(hù)理，如床上抹洗、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、鼻飼、喂食等。如患者需要陪護(hù)照顧生活起居，醫(yī)院可以幫助聯(lián)系陪護(hù)公司。
③為患者提供心理照護(hù)。限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，對(duì)患者及家屬的心理照護(hù)也十分必要，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師為患者及家屬評(píng)估及治療。患者和家屬均可表達(dá)情感或請(qǐng)心理幫助，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)也會(huì)積極與其溝通，盡量提供安靜、私密的環(huán)境，耐心傾聽，引導(dǎo)患者及家屬說出內(nèi)心的感受和遇到的困難，積極解釋臨終患者生理、心理變化的原因，減少患者及家屬的疑慮。如患者或家屬有專業(yè)心理疏導(dǎo)需求，安排心理醫(yī)生進(jìn)行心理評(píng)估及指導(dǎo)。
對(duì)于每一位患者，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理狀態(tài)方面的初次篩選評(píng)估并記錄[4]。護(hù)士在患者評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)患者有心理問題時(shí)，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生。有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)交接和巡視。護(hù)士多給予關(guān)注，提供心理護(hù)理。要求患者家屬陪伴在患者身邊，提供安全的環(huán)境，確保麻醉、精神類藥物服藥到口，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑提供持續(xù)的護(hù)理觀察，尤其是病情重、起病急、年輕患不治之癥、治療效果不佳、絕望、藥物濫用、自殺未遂等患者。
④醫(yī)護(hù)人員積極與家屬溝通，使其正確了解患者的病情進(jìn)展及預(yù)后；與家屬討論患者身心狀況的變化，并讓家屬積極參與制定患者的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理人員會(huì)盡可能地為家屬提供與患者單獨(dú)相處的時(shí)間和環(huán)境，設(shè)立臨終單間等。教會(huì)家屬為患者做一些力所能及的護(hù)理，如翻身、喂水等，使患者得到心理滿足，同時(shí)也可降低家屬在失去親人之后的悲痛。
⑤對(duì)有疼痛的患者按照疼痛控制管理進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)處理，教育患者正確認(rèn)識(shí)和使用鎮(zhèn)痛，盡量控制疼痛及其他不適癥狀；對(duì)昏迷患者和生命支持患者按照相應(yīng)的流程給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[5]。醫(yī)護(hù)人員會(huì)定期評(píng)估患者疼痛分級(jí)，并選擇合適的止痛藥物盡量減輕患者的不適，隨時(shí)確認(rèn)患者的疼痛緩解程度，并觀察用藥后的療效和副作用[6]。
⑥如家屬放棄搶救，要告知其不良后果和需承擔(dān)的責(zé)任，要詳細(xì)記錄原因并請(qǐng)家屬簽署知情同意書，從醫(yī)學(xué)角度共同判斷患者或家屬提出終止治療的要求是否合理，如對(duì)其合理性無異議，則上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審核[7]。告知全體醫(yī)務(wù)人員，由責(zé)任護(hù)士在病歷夾封面貼上“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)，執(zhí)行終止治療、放棄搶救。家屬改變終止治療、放棄搶救的決定時(shí)，如為部分放棄時(shí)需重新簽署知情同意書，并保留“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)；若全面恢復(fù)治療則由醫(yī)生記錄在病程記錄中，由責(zé)任護(hù)士撤離病歷封面“終止治療、放棄搶救”標(biāo)識(shí)，同時(shí)告知全體醫(yī)務(wù)人員。
⑦根據(jù)患者和家屬信仰、社會(huì)文化生活背景、個(gè)人意愿及臨床需要，由主管醫(yī)生向患者或家屬提出諸如尸體研究和器官捐贈(zèng)問題，并充分尊重患者的決定[8]。對(duì)患者及家屬同意或提出的尸體研究和器官捐贈(zèng)的要求，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
⑧醫(yī)院為患者及家屬提供營(yíng)養(yǎng)膳食，如醫(yī)生評(píng)估患者有營(yíng)養(yǎng)需求，請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師配餐。
⑨滿足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要將患者送回家中或接送家屬等，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者病情及路程安排救護(hù)車或提供用車聯(lián)系方式。通常情況下，晚夜間病房?jī)?nèi)只能有一名家屬陪護(hù)，醫(yī)院會(huì)提供陪護(hù)床使用，如果其他家屬有住宿需求，醫(yī)院附近有酒店及公寓，方便家屬照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士，醫(yī)院設(shè)置有禱告室，專為患者服務(wù)，參加人員僅限于患者及其親友。
1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)
評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)內(nèi)容、患者及家屬的意愿是否得到滿足、患者的滿意度和生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，以及患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，在提供臨終關(guān)懷服務(wù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，要記在病程記錄和《臨終患者評(píng)估及護(hù)理記錄單》中，至少每?jī)芍茉u(píng)估記錄一次。
2結(jié)果
我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌癥患者900例，全部按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷流程進(jìn)行，通過持續(xù)不斷對(duì)臨終關(guān)懷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)新出現(xiàn)的問題提出新的整改計(jì)劃，并逐步實(shí)施。對(duì)每一位晚期癌癥患者和家屬分別有針對(duì)性發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，家屬和患者對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的滿意度為99.5%。對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和科主任發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示護(hù)士長(zhǎng)和科主任對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的評(píng)價(jià)滿意度為98.0%。
3討論
3.1營(yíng)養(yǎng)、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是臨終關(guān)懷的核心，是提高臨終關(guān)懷質(zhì)量的關(guān)鍵
晚期癌癥患者和家屬的調(diào)查問卷顯示，患者及家屬的權(quán)利得到充分發(fā)揮，患者及家屬在溝通交流、專業(yè)護(hù)理、隱私保護(hù)、康復(fù)治療、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理支持、志愿者服務(wù)、疼痛控制、舒緩治療、文化信仰、必要設(shè)備的供應(yīng)及患者死后對(duì)家屬的喪親服務(wù)等方面都能達(dá)到一定滿意度；對(duì)未能達(dá)到滿意度的項(xiàng)目如疼痛控制等進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，達(dá)到患者及家屬要求。通過5年的不斷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，患者及家屬的滿意度逐年提高，不僅讓患者及家屬滿意，同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力及素養(yǎng)。本研究顯示基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷模式對(duì)晚期癌癥患者維持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)具有積極意義。
護(hù)士長(zhǎng)和科主任對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)評(píng)價(jià)問卷項(xiàng)目，主要涉及患者客觀檢查指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、日常臨床癥狀體征觀察等項(xiàng)目，通過客觀項(xiàng)目評(píng)估癌癥晚期患者臨終關(guān)懷滿意度及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量，從而最大限度地達(dá)到以患者為中心，以患者安全為目的JCI標(biāo)準(zhǔn)，形成完整的臨終關(guān)懷模式。
3.2臨終關(guān)懷評(píng)估是保證臨終關(guān)懷質(zhì)量的前提
臨終關(guān)懷評(píng)估是保證臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在評(píng)估患者進(jìn)入臨終關(guān)懷的程序后，醫(yī)生和護(hù)士需要分別進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估所采取的臨終關(guān)懷措施是否滿足患者的需求，是否達(dá)到滿意的程度；如果沒有達(dá)到滿意，則要對(duì)所采取的措施進(jìn)行修訂，以達(dá)到患者滿意為止。本研究要求每?jī)芍茉u(píng)估一次?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)評(píng)估臨終關(guān)懷的質(zhì)量，是否滿足了患者的需求。JCI標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷服務(wù)包括對(duì)患者及家屬專業(yè)護(hù)理、能自理的日常起居、各種形式的康復(fù)治療、飲食、心理支持、志愿者服務(wù)、舒緩治療、必要設(shè)備的供應(yīng)及患者死后對(duì)家屬的喪親服務(wù)等[9]。對(duì)于每一項(xiàng)內(nèi)容，均需要醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，制定詳細(xì)的臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容。對(duì)臨終關(guān)懷過程中出現(xiàn)的新問題，醫(yī)生和護(hù)士需要隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨終關(guān)懷措施及時(shí)進(jìn)行修訂。
3.3患者安全是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)
在制定臨終關(guān)懷的具體措施時(shí)，充分考慮到以人為本，以安全為基礎(chǔ)，JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心理念是以患者安全為中心[10]。當(dāng)醫(yī)生評(píng)估患者處于臨終狀態(tài)需要臨終關(guān)懷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要評(píng)估所采取措施的各個(gè)方面是否保證了患者的安全，患者及家屬是否有心理問題，是否有自殺的沖動(dòng)等，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，做出相應(yīng)的更改措施，如控制疼痛、心理干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持等[11]，通過這些措施，最大限度地保證患者的安全。
3.4注重患者及家屬的權(quán)利，充分尊重患者的宗教文化需求是臨關(guān)懷的基本要求
注意保護(hù)患者的隱私，是臨終關(guān)懷的基本要求[12]。在臨終關(guān)懷過程中，對(duì)患者住院的所有相關(guān)信息均要嚴(yán)格保密，在咨詢患者住院信息時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)先和家屬溝通。注意患者信息的保護(hù)，加強(qiáng)患者資料的管理，加強(qiáng)對(duì)病歷的保護(hù)。醫(yī)生查房時(shí)，護(hù)士請(qǐng)?zhí)揭曊咴谕獾群?，只留一名護(hù)理員，就診實(shí)行“一室一患”，診治過程中注意關(guān)門和防護(hù)。對(duì)異性患者實(shí)施隱置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。進(jìn)行暴露性護(hù)理、處置等操作時(shí)關(guān)門或拉好簾子。搶救患者時(shí)，必須以布簾或屏風(fēng)等遮擋。充分尊重患者的宗教文化需求，醫(yī)院設(shè)置有單獨(dú)的宗教室，當(dāng)醫(yī)生護(hù)士評(píng)估患者有宗教文化需求時(shí)，需提前進(jìn)行聯(lián)系和安排使用。
3.5建立相應(yīng)的臨終關(guān)懷政策、制度和流程[13]，鼓勵(lì)持續(xù)不斷的臨終關(guān)懷質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕翘岣吲R終關(guān)懷質(zhì)量的保證
本研究建立臨終關(guān)懷的政策、制度和流程，通過持續(xù)不斷的計(jì)劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)（PDCA），使其能夠符合本地的文化，更好地滿足患者臨終關(guān)懷的需要，這一過程是提高臨終關(guān)懷質(zhì)量的保證。按照質(zhì)量改進(jìn)PDCA的要求[14]，①計(jì)劃（plan）：確立臨終關(guān)懷的目標(biāo)，該目標(biāo)與本地的文化習(xí)俗相一致；②實(shí)施（do）：執(zhí)行相關(guān)的臨終關(guān)懷措施；③檢查（check）：由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組定期進(jìn)行檢查督導(dǎo)臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量；④改進(jìn)（action）：以問題為導(dǎo)向進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)新出現(xiàn)的問題提出新的整改計(jì)劃，列入下一PDCA循環(huán)之中，持續(xù)改進(jìn)臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。
綜上所述，基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的晚期癌癥臨終關(guān)懷模式，通過臨終關(guān)懷前評(píng)估，做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛控制、宗教文化需求，對(duì)臨終關(guān)懷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過持續(xù)不斷的PDCA，可提高臨終關(guān)懷的整體水平，提高患者的滿意度，是目前較好的臨終關(guān)懷模式。
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關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；生活質(zhì)量；Palliative care ；Quality of Life
生命關(guān)懷學(xué)科起源于20世紀(jì)60年代，該學(xué)科針對(duì)重癥晚期患者，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療手段，控制患者的癥狀，減輕患者的痛苦，從而達(dá)到提高其生活質(zhì)量的目的。它重視患者的生理疾病，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者心理、社會(huì)靈性問題的關(guān)心，建立一套完整的醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)，是一種充滿人性化的醫(yī)療服務(wù)模式。近年來，生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的概念在我國(guó)日益受到重視，并已逐漸將生存質(zhì)量評(píng)分表應(yīng)用于臨床及科研工作之中作為評(píng)估病情、計(jì)算預(yù)后、判斷療效或評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)服務(wù)的指標(biāo)[1-5]。本研究旨在對(duì)昆明市某醫(yī)院關(guān)懷科晚期癌癥患者及晚期非癌癥患者進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查，運(yùn)用晚期病患者生存質(zhì)量量表（QOLC-E），比較兩類患者的生存質(zhì)量狀況，探討兩類患者對(duì)臨終關(guān)懷的需求，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象 選擇2010年1月～2013年12月昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科住院患者1132例，患者均意識(shí)清楚，言語正常?；颊呋厩闆r見表1，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組患者的一般資料
1.2方法
1.2.1 調(diào)查工具 生存質(zhì)量采用晚期病患者生存質(zhì)量量表（QOLC-E）進(jìn)行評(píng)估。QOLC-E主要由4類正面項(xiàng)目（食物關(guān)注，支持，生活價(jià)值，醫(yī)護(hù)關(guān)注）及4類負(fù)面項(xiàng)目（身體不適，負(fù)面情緒，疏離感，存在困擾）組成。量表根據(jù)質(zhì)量高低依次評(píng)0～10分，得分越高表示生存質(zhì)量水平越高。QOLC-E在香港已經(jīng)過信度及效度檢驗(yàn)，具有良好的可信性及有效性[6]。
1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員（主要是護(hù)士）均經(jīng)過統(tǒng)一的輔導(dǎo)技巧的培訓(xùn)，在患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行訪問。并告知患者所有的數(shù)據(jù)只作研究用途，有關(guān)個(gè)人數(shù)據(jù)均給予保密處理。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)分類計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，分組計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 整體QOL 晚期非癌癥患者得分（5.56±2.33），比晚期癌癥患者（6.48±2.12）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.12，P
2.2 身體不適 晚期非癌癥患者在身體不適方面的評(píng)分（5.59±2.26）高于晚期癌癥患者評(píng)分（4.62±2.15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 飲食問題 在食欲和對(duì)食物的滿意這兩個(gè)指標(biāo)上，晚期非癌癥患者得分為（5.28±2.38）和（6.18±2.09），晚期癌癥患者得分為（5.19±2.27）和（6.17±2.12）兩組患者評(píng)分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.4 負(fù)面情緒 兩組患者在情緒低落、傷心難過2個(gè)指標(biāo)得分及總得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
2.5 疏離感 兩組患者覺得害怕去想以后的日子、覺得給別人帶來麻煩2個(gè)指標(biāo)得分及總得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而寂寞這個(gè)指標(biāo)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.6 支持 兩組患者覺得世界充滿愛和關(guān)懷、得到支持及關(guān)心兩個(gè)指標(biāo)得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.7 生活價(jià)值 兩組患者在覺得自己活得有價(jià)值、覺得做人有意義2個(gè)指標(biāo)得分及總得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
2.8 存在困擾 晚期非癌癥患者在感到無助的評(píng)分（4.81±3.64）低于晚期癌癥患者（6.62±3.61），差異有顯著性意義（P0.05）。
2.9 醫(yī)護(hù)關(guān)注 對(duì)于醫(yī)療決定的參與程度這個(gè)指標(biāo)，兩組患者評(píng)分見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
2.10 QOLC-E平均分 兩組患者的QOLC-E平均分沒有明顯差異，晚期非癌癥得分為6.46±1.59，晚期癌癥得分為6.78±1.25（t=-1.51，P>0.05）。見表2。
3 討論
3.1 正面類項(xiàng)目差異 晚期非癌癥患者在生活價(jià)值類別的評(píng)分比晚期癌癥患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活價(jià)值包括的6個(gè)項(xiàng)目中，覺得自己活得有價(jià)值、覺得做人有意義這2個(gè)項(xiàng)目存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。晚期腫瘤的患者，常常已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，且多有轉(zhuǎn)移及重要臟器的侵犯，加上化療的毒副作用，患者疲乏、疼痛及失眠等癥狀較嚴(yán)重，日常生活受到嚴(yán)重影響。此外，本研究中晚期癌癥患者年齡比晚期非癌癥患者年輕，所患疾病使其不得不離開工作崗位或者無法履行家庭職責(zé)，使患者感到生活得沒有價(jià)值或意義，生存質(zhì)量較差。也正是因?yàn)樯鲜鲈颍砥诎┌Y患者對(duì)醫(yī)療決定的參與程度的評(píng)分比晚期非癌癥患者低，對(duì)治療的依從性較差。
3.2 負(fù)面類項(xiàng)目差異 晚期非癌癥患者在身體不適方面的評(píng)分高于晚期癌癥患者，可見晚期癌癥患者主訴身體不適癥狀較多。在晚期癌癥患者中高達(dá)75%的病員有疼痛，而在有疼痛的患者中，40%～50%的患者的疼痛程度是中度或重度，25%～30%的患者的疼痛程度是極為嚴(yán)重或難以忍受的[7]。這種持續(xù)不能緩解的疼痛給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。然而晚期慢性非惡性疾病患者多誤認(rèn)為疼痛是衰老的"自然現(xiàn)象"，并且不相信疼痛可以避免，往往不愿告知?jiǎng)e人，這就是晚期慢性非惡性疾病評(píng)分較高的主要原因。
晚期非癌癥患者在負(fù)面QOL評(píng)分較晚期癌癥患者差。晚期非癌癥患者帶病生存期長(zhǎng)、病程轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，患者身心需求呈現(xiàn)明顯的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性特點(diǎn)。尤其該類疾病晚期的患者，日常生活能力損害，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的定向障礙，需要更多的支持才能完成日常生活，且不同非癌癥患者有不同的軀體癥狀負(fù)擔(dān)，如中風(fēng)和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)吞咽困難等。他們感到情緒、傷心難過、寂寞、無助，比晚期癌癥患者存在更多的困擾。相反，晚期癌癥患者雖然受到癌痛、治療不良反應(yīng)的影響，但他們大多仍具備基本的生活自理能力。因此，晚期非癌癥患者的負(fù)面情緒較晚期癌癥患者多。
3.3 評(píng)分相近的類別 晚期非癌癥跟晚期癌癥患者的生活質(zhì)量評(píng)分相近的類別有3個(gè)：正面類項(xiàng)目有飲食問題、醫(yī)護(hù)關(guān)注，負(fù)面類項(xiàng)目有疏離感、存在困擾。表明在臨終關(guān)懷的服務(wù)下，無論患者所患何種疾病，醫(yī)護(hù)人員及患者的家屬都會(huì)全力照顧他們，滿足他們的需求，給予他們?nèi)轿坏闹С帧?/p>
臨終關(guān)懷的宗旨是"以人為本"，目的是提高患者的生存質(zhì)量，減輕他們的痛楚，幫助他們安詳?shù)刈咄耆松?，維護(hù)他們的尊嚴(yán)。不管是癌癥還是非癌癥患者，只要到了晚期階段，醫(yī)療的策略核心應(yīng)該由治療轉(zhuǎn)為舒緩療護(hù)。通過本調(diào)查研究，我們從多方面了解2類疾病患者的生活狀況，并可根據(jù)他們的需求，制定個(gè)性化的臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)方案，從而提高患者的生活質(zhì)量。針對(duì)晚期癌癥患者，我們可以從癌痛控制和提升生活價(jià)值方面加強(qiáng)護(hù)理，幫助患者更積極的面對(duì)生活；對(duì)于晚期非癌癥患者，則應(yīng)從生活照護(hù)和心理上給予他們更多的支持，幫助他們減少負(fù)面情緒，保持良好的身心狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。
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