時間：2023-06-27 15:56:25
序論：在您撰寫醫(yī)療保險管理條例時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)保基金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔(dān);如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負責(zé)對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)?；鸸芾磉\行中的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金管理；醫(yī)療費用
中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772-（2016）05-0052-01
目前，國人對醫(yī)療保險的要求隨著醫(yī)療保險不斷發(fā)展而提高。盡管在一系列改革和創(chuàng)新中，醫(yī)療保險基金已獲得了前所未有的改善，然其中問題仍不可忽視，尤其是研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險這一層面的工作還很不到位，為此，有必要對這一領(lǐng)域加大研究力度，從而建立健全有關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險這一層面的社會醫(yī)療保險制度。
一、我國目前醫(yī)療保險基金管理的基本情況
目前，中國大陸的醫(yī)療保險基金多為收入和支出“雙單一”（基金積累方面也基本如此）的形式。中國大陸從有醫(yī)療保險基金制度以來，一直采用結(jié)合社會其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往難以和其他機構(gòu)有各種形式的資金來往，而只能劃轉(zhuǎn)到財政專戶，從而也使其他支付業(yè)務(wù)無從談起。相關(guān)的財政部門在經(jīng)辦機構(gòu)需要輸出資金之際，只能將財政專戶中的基金根據(jù)支出計劃，向基金支出用戶轉(zhuǎn)款，在此過程中，支出用戶只能接受財政專戶對其撥入的基金和利息。
二、我國目前的醫(yī)療保險基金管理制度所面臨的挑戰(zhàn)
盡管中國大陸人口數(shù)量自從執(zhí)行計劃生育政策以來得到了有效控制，但其人口老齡化這一副作用一直沒有改善，以至于“未富先老”這一不正常現(xiàn)象有所顯現(xiàn)。這一現(xiàn)象帶來的最主要問題就在于醫(yī)療衛(wèi)生消費支出層面壓力陡增。相關(guān)統(tǒng)計顯示：如果醫(yī)療服務(wù)價格變化層面發(fā)生的各種影響不予考慮的話，中國大陸醫(yī)療費用往往會由于人口老齡化而年均上升1.22%。由此可以預(yù)見，在未來15年時間內(nèi)，醫(yī)療費用將會因為人口老齡化而上升至目前數(shù)字的127.6%。隨著人口老齡化程度愈發(fā)加深，患病者數(shù)量也會隨之上升，中國大陸老年人口比重和醫(yī)療費用同步上升的狀況，往往會極大程度上對醫(yī)療保險基金壓力起到拉動作用，以至于醫(yī)療保險基金也同樣面臨挑戰(zhàn)。
三、我國目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金管理制度所要解決的問題
1.醫(yī)療費用負擔(dān)過重。醫(yī)療保險費用在一些醫(yī)療統(tǒng)籌的參加地區(qū)往往顯得相對較高，也造成了入保人負擔(dān)重大，同時就醫(yī)手續(xù)和形式等方面也顯得很復(fù)雜，在此背景下的醫(yī)療保險費用制度方面的各種問題未獲解決，尤其是醫(yī)療保障制度缺乏應(yīng)有的層次感，而一系列相關(guān)制度卻仍然沒有在全國范圍內(nèi)普遍建立，也正因如此，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金管理也顯得“任重道遠”。2.覆蓋范圍和繳費方法存在一定的問題。截至目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險獲得了頗廣的覆蓋面，不僅包括各種形式的企業(yè)，還包括行政、機關(guān)事業(yè)單位和諸多形式的社會團體。而就鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)層面來說，職工擁有的醫(yī)療保險覆蓋范圍往往還顯得較為狹窄。很多城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主、從業(yè)人員往往需要相關(guān)部門加以分析，才能決定是不是可以用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來對其加以覆蓋。依據(jù)國務(wù)院出臺的相應(yīng)規(guī)定，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險這一活動的主體應(yīng)該是用人單位和職工兩個方面。二者繳納錢財數(shù)額的比例依據(jù)則是其獲得的實際收入，用人單位繳費總比例一般情況下占據(jù)職工收入總額的6%左右，而職工繳納比例則是其經(jīng)濟收入的2%左右。
四、完善醫(yī)療保險基金管理體制的措施和方法
1.完善保障體系，擴大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面。若打算真正對醫(yī)療保險覆蓋面加以擴充，首先要對醫(yī)療保險發(fā)展對象進行明確定位，并在此基礎(chǔ)上“重點突破”。在此方面，主要應(yīng)采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相關(guān)工作，以各種辦法，將城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主、從業(yè)人員納入?yún)⒈７秶岣邊⒈Ｂ?；其次，努力提升縣級地區(qū)工作，將相應(yīng)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作加以全面啟動；第三，努力抓好醫(yī)療保險基金重點單位方面的工作，將省屬單位、中央部署單位的相關(guān)政策貫徹落實好，將參保率進一步的提高。除此之外，更應(yīng)注重對參保人員中一些經(jīng)濟條件較差者問題的解決，對接續(xù)保險這一方面的問題加以創(chuàng)新和突破，使就業(yè)人員參保管理工作靈活化和完善化。2.拓寬醫(yī)療保險基金的收入來源。至今，“統(tǒng)賬結(jié)合”這一方式在中國大陸已普遍應(yīng)用，而事實證明，該制度仍需深化創(chuàng)新和改革，在對城市社會職工醫(yī)療保險基金問題加以轉(zhuǎn)變和解決的同時，更重要的則是對農(nóng)村居民在這一層面上出現(xiàn)的各種問題加以處理。就醫(yī)療保險基金收入而言，應(yīng)逐漸將其向農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的方向加以轉(zhuǎn)變，一方面有效擴大其功能，另一方面則對其渠道加以拓展。作為管理部門，完全可以在社會醫(yī)療保險機構(gòu)范疇中“吸納”社會福利機構(gòu)。
五、結(jié)語
如今，當(dāng)前中國大陸社會保障工作中提升醫(yī)療保險基金的管理這一活動已經(jīng)成為重中之重，只有將其有效地加以完善，方可真正為國民做出更好的服務(wù)。
參考文獻：
[1]蔡豐兵.試析我國醫(yī)療保險基金管理的問題與解決對策[J].江蘇商論,2012（8）.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施
隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調(diào)查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠
二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標準，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用
醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力
醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險
改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。
參考文獻
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現(xiàn)在我們生活在信息化迅猛發(fā)展的時代，醫(yī)保制度已經(jīng)走進了各個城鎮(zhèn)，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題。可是目前在醫(yī)保體制運行過程中，還存在諸多安全管理問題需要繼續(xù)解決，進而使醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)向前發(fā)展。對此，作者分析了在醫(yī)保管理中潛藏的安全問題，之后又探究了解決對策，具體如下：
1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題
1.1 欺報行為時有發(fā)生
首先，醫(yī)療機構(gòu)對基金進行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設(shè)的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。
其次，持有醫(yī)?？ǖ娜藗儯绕涫悄切┨厥饧膊『烷T診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)?？ń杞o別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)?？ǘ嗳耸褂玫那闆r發(fā)生。
最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況。現(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的方式進行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個地區(qū)進行重復(fù)的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)?；鸫罅康牧魇А?/p>
1.2 未進行規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)
首先，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，患者重復(fù)就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應(yīng)用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。
其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫(yī)保藥品、服務(wù)設(shè)施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應(yīng)的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費用都歸結(jié)成醫(yī)保費用進行結(jié)算。
1.3 藥店進行違規(guī)售藥
首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進行結(jié)算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。
其次，為按照配售規(guī)定進行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進行調(diào)劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導(dǎo)致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應(yīng)癥、重復(fù)和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規(guī)范處方的管理，因此導(dǎo)致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現(xiàn)象發(fā)生。
最后，未嚴格對醫(yī)保進行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對費用進行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。
2 對醫(yī)保進行安全管理的方案
2.1 對欺保行為進行處理
針對多人使用一張醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應(yīng)用了不定期抽查、實地稽核、增強監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保服務(wù)行為進行了嚴格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統(tǒng)對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預(yù)防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡(luò)資源進行訪問，進而使網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)得到保護。而在目前的眾多應(yīng)用系統(tǒng)當(dāng)中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應(yīng)用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當(dāng)中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當(dāng)用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設(shè)置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經(jīng)濟都會有相應(yīng)損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當(dāng)人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應(yīng)用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J證當(dāng)中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)保卡的情況，進而使醫(yī)保管理變得更加的安全。
2.2 完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)
對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應(yīng)該應(yīng)用下列兩種方式進行管理：
首先，應(yīng)該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統(tǒng)進行應(yīng)用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當(dāng)中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費用、醫(yī)師處方等，在此基礎(chǔ)上制定合理的治療方案，預(yù)防浪費醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)?；鹱兊酶影踩?/p>
其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當(dāng)中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當(dāng)增加相應(yīng)的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監(jiān)管效率得到真正提升。
2.3 對定點藥店進行監(jiān)督管理
想要對定點藥店進行嚴格的監(jiān)督管理，就需要合理地適應(yīng)實施監(jiān)控這種系統(tǒng)，通過進銷存系統(tǒng)來管理供應(yīng)商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進行進一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運行情況，進而統(tǒng)一管理藥品，預(yù)防藥店將日用品、保健品和化妝品等銷售給醫(yī)保人員，進而使醫(yī)保管理更加安全。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)
基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫(yī)保管理組織機構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機構(gòu)，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。
二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)
醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習(xí)生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。
三、環(huán)節(jié)控制的分析
醫(yī)療保險的推進和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導(dǎo)檢查，維護患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關(guān)收費標準進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。
四、結(jié)束語
在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。
參考文獻
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隨著全國各地醫(yī)療保險制度的實施，類似事件時有發(fā)生，鎮(zhèn)江黃某受審并被判刑，再一次向人們敲響了警鐘――參保人必須按章就醫(yī)。
在各地醫(yī)療保險管理條例中，對參保人的權(quán)利和義務(wù)均有明確規(guī)定，即凡用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇;未繳納醫(yī)療保險費的，職工則不能享受。職工在享受醫(yī)療保險待遇時，必須遵循有關(guān)規(guī)定，嚴禁違規(guī)就醫(yī)。違規(guī)就醫(yī)行為包括:①將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人使用;②持他人醫(yī)療保險卡冒名就醫(yī);③私自偽造或涂改處方、費用單據(jù)而多報冒領(lǐng);④用自己的醫(yī)療保險卡為別人開藥等。
對于上述違規(guī)行為，除向直接責(zé)任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，還要視情節(jié)輕重，予以扣壓醫(yī)療保險卡3～6個月、罰款等處罰。違規(guī)行為比較嚴重，并觸犯法律者，將受到刑事處罰。
推行醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療體制改革的重大舉措，必然會帶來人們求醫(yī)行為的改變。在這個轉(zhuǎn)變過程中，少數(shù)參保人產(chǎn)生了錯誤認識，甚至采取了違規(guī)行為。比如，有的參保人對個人需繳納保險費且負擔(dān)部分醫(yī)療費用感到不理解，進而產(chǎn)生抵觸行為。事實上，實行醫(yī)療保險后需個人繳納保險費和負擔(dān)部分醫(yī)療費用，這是由我國經(jīng)濟還不富裕的現(xiàn)狀所決定的，這樣有利于建立合理的醫(yī)療費用籌措機制，也是大多數(shù)實行醫(yī)療保險制度的國家的通行做法。個人負擔(dān)部分醫(yī)療費用體現(xiàn)了個人對自身健康的責(zé)任，有利于增強自我保健意識，還可有效制約浪費現(xiàn)象。
又如，有的參保人想盡辦法，以使付出的保險費能有最大的“回報”，不惜把病情夸大，要求使用名貴藥、進口藥。這種由于缺乏醫(yī)學(xué)常識，錯誤地認為名貴藥、進口藥就是好藥，就診時提出不合理要求，“無病小看、小病大看”的做法，其目的是為個人爭取經(jīng)濟上的最大好處，事實上未必會遂人心愿，而且還可能因為藥不對癥、隱瞞病情而帶來嚴重后果。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；參保率；對策
當(dāng)前，看病難、看病煩、看病貴是退休職工身體健康、安度好晚年的最大問題，成為我國經(jīng)濟社會改革面臨的一個難題。我國《憲法》規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。如何為他們就醫(yī)、保健創(chuàng)造一個好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，是社會醫(yī)療保險改革關(guān)注的焦點。因此必須通過構(gòu)建新型的社會醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療市場體系，完善社會醫(yī)療保險制約和激勵機制，提升社會醫(yī)療服務(wù)理念，破解醫(yī)療保險難題，使退休職工看病難的問題得到根本解決。
一、社會醫(yī)療保險存在的問題
（一）醫(yī)療保險改革不力
我國是世界上跑步進入老齡化社會的國家，老齡化的速度和規(guī)模給醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)帶來了新的挑戰(zhàn)。因社會醫(yī)療保險改革措施不力，導(dǎo)致參保率低、覆蓋面窄，沒能達到應(yīng)保盡保，且某些人群的參保率出現(xiàn)負增長。原因有三：一是救護應(yīng)急措施不得力，由于退休人群呈現(xiàn)患病率高、病變迅速、多病共存、偶然性強、反復(fù)性大的特點，醫(yī)療機構(gòu)對患者實施病情救護時，沒有一個預(yù)先設(shè)定的救護標準，因而帶來了救護難度；二是醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、門診制度等因素不規(guī)范，直接影響病情救護效果；三是藥品流通領(lǐng)域腐敗成本形成了天價醫(yī)療費，進入“醫(yī)?！彼幤返木揞~申辦費造成的藥費上揚。這三點構(gòu)成醫(yī)療低保障，退休職工看病難，誘發(fā)了醫(yī)療保險低度參保、窄面覆蓋。
（二）醫(yī)療保險管理“婆婆”多
目前，我國從中央到地方不同行政轄區(qū)的醫(yī)療保險與社會保險工作，分別由各行政轄區(qū)的人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門管理。這樣多頭部門管理，一方面造成管理界限混亂，部門職能混淆，增加了管理的難度；另一方面引起部門之間的管理交叉、錯位、越位、互不協(xié)調(diào)、彼此制肘，難以實現(xiàn)醫(yī)療保險工作地方管理一體化、高效化。
（三）醫(yī)療保險待遇不公
醫(yī)療保費待遇不公導(dǎo)致醫(yī)療保險待遇不公。退休職工之間在保險經(jīng)費繳納和待遇給付上有著較大差別：一是保費提繳不公。退休老職工之間存在著按工資基數(shù)提繳保費比例大小的不同，存在著個人繳納與單位和個人共同繳納的不同，存在著個人全部繳納與國家全部給付包干的不同。二是保費支付不公。當(dāng)參保人發(fā)生疾病，產(chǎn)生醫(yī)療費用時，保費支付的起付線也不一樣：有的病患者支付有封底線，比如有些退休老同志就診住院保費只能在三甲、三乙、二甲以下的醫(yī)院按規(guī)定標準支付，超標準自負，在其它醫(yī)院住院費用一律拒付；有的病患者就診住院保費可在甲級以上醫(yī)院支付，且上不封頂。三是住院保費繳納額度不公。有的退休老同志住院年度一次性繳費，有的定額繳費，有的限額繳費，有的分期分批繳費。四是保費報銷準予制不公。醫(yī)保部門在退休同志中規(guī)定了不平等的報銷標準，有的多報，有的少報，有的定額限藥報銷，有的不限藥不封底的高報銷等，導(dǎo)致退休職工對醫(yī)療保險產(chǎn)生不滿情緒。
（四）醫(yī)療服務(wù)失信與機構(gòu)缺失
醫(yī)療保險服務(wù)要做到貼心、合理、到位，使病患者有一個舒適高雅的就醫(yī)環(huán)境，應(yīng)配備良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，讓退休職工能在初級醫(yī)院就醫(yī)時，既心情愉快又節(jié)約費用和醫(yī)療資源。當(dāng)病情發(fā)展到定點的初級醫(yī)院不能醫(yī)治時，即便到了定點的上等醫(yī)院就診或住院也能順心無阻。但這種醫(yī)療服務(wù)保險體系在我國很多地區(qū)還是空白。此外，就醫(yī)過程中的服務(wù)失信也困擾著患者。如醫(yī)療環(huán)境差、設(shè)備簡陋，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德不規(guī)范、技術(shù)水平有限，病患者不愿選擇；還存在以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥獎醫(yī)，開大處方按藥價比例提成拿回扣等現(xiàn)象；或者用高端設(shè)備檢查、診斷，非藥品目錄用藥，擴大藥費支出，抬高病患者住院的押金，出臺煩瑣的進出院手續(xù)等，嚴重地影響了退休老職工就診住院。
二、完善社會醫(yī)療保障對策探究
（一）強化醫(yī)療保障改革力度
一是著力推動病情救護的改革創(chuàng)新，退休職工是一個疾病頻發(fā)的群體，應(yīng)推出應(yīng)對和防范的救護措施，使突發(fā)的疾病得到及時治愈，復(fù)發(fā)老病得到根除，突如其來的少發(fā)病情得到重視。二是淘汰老設(shè)備，構(gòu)置先進設(shè)備，提升設(shè)備治療的精度、準度和廣度，從高端上打造設(shè)備對疾病的可識別度和可控度。其次是通過長短班結(jié)合，專業(yè)化和人性化互動培訓(xùn)方式，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度。再次是建立藥價長期穩(wěn)定的監(jiān)督機制，確保藥價遠離畸高、久高、偏高。
（二）營造科學(xué)化的醫(yī)療保險管理模式
完善和規(guī)范醫(yī)療保險，是營造科學(xué)化醫(yī)療保險管理模式的關(guān)鍵。當(dāng)前，退休職工（含離休干部）之間客觀存在著保費提繳的比例不同，支付的額度不同，結(jié)算的辦法不同，定點的醫(yī)院不同情況。這四個“不同”除政策誘因外也與多頭管理、互不協(xié)調(diào)的混亂局面相互交織，進一步增加了對退休職工醫(yī)療保險管理難度。為使醫(yī)療保險管理科學(xué)化，應(yīng)按照管理布局優(yōu)化規(guī)律，對醫(yī)保業(yè)務(wù)細化、理順，實行部門對口管理，使醫(yī)療保險回歸本位，創(chuàng)新發(fā)展；對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行權(quán)限分配、職責(zé)化分、功能定位、資源（醫(yī)院）配置，實現(xiàn)醫(yī)療保險工作科學(xué)統(tǒng)一、高效化管理。
（三）建立公正、平等醫(yī)療保險機制
解決醫(yī)療保險待遇不公要從機制入手，構(gòu)建“四個一樣”的醫(yī)療保險機制。我國每個公民在公共福利待遇上平等這是公理，對此我國的《憲法》也作了明確規(guī)定。由于個人能力有別，退休前的待遇不同、收入不同、提繳醫(yī)療保費比例不同等等，這是不公平中的公平。但退休后大家處在同一個平臺，沒有任何不同和區(qū)別，所以退休后醫(yī)療保險待遇同生存待遇一樣應(yīng)是公平的，這是平等生存待遇的體現(xiàn)。
（四）健全醫(yī)療機構(gòu)體系與服務(wù)保障
要強化政府醫(yī)保職責(zé)，規(guī)劃定點醫(yī)院建設(shè)合理布局，加強醫(yī)療機構(gòu)管理，充分發(fā)揮定點醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療技術(shù)人員積極性，一是應(yīng)按照參保人員類別和區(qū)域特征，合理規(guī)劃和布局各地方行政區(qū)域定點醫(yī)院，覆蓋退休人員及所有參保人員，滿足他們享受醫(yī)療保險需求。二是嚴格醫(yī)院內(nèi)部管理，健全和完善醫(yī)務(wù)工作管理條例，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)務(wù)人員的診療程序，遏制不法藥商通過回扣、提成增加成本，杜絕醫(yī)生開大處方、誘導(dǎo)病患過度治療和消費。三是嚴格財務(wù)核算與管理，杜絕自立項目收費、擴大項目收費、分解項目收費、重復(fù)項目收費、高收費項目等不良行為；四是內(nèi)強素質(zhì)，外塑形象，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，做到醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效，病人放心，社會認可。五是加強醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與監(jiān)管，用先進的醫(yī)療技術(shù)快速、準確、經(jīng)濟、無痛苦地診斷病情，對疾病治療達到療效高、痛苦小、恢復(fù)快、花費少、后遺癥小的效果。六是建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險服務(wù)管理信息機制，對值班醫(yī)生姓名、時間、處方、藥價、手術(shù)等都納入計算機管理，實行程序化管理考核。七是加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的職業(yè)道德和法制建設(shè)。按照醫(yī)療服務(wù)項目標準和要求，提高職業(yè)道德水平，落實醫(yī)風(fēng)建設(shè)舉措，消除醫(yī)患之間潛在的危機，化解不良溝通演變成的醫(yī)療糾紛，密切醫(yī)患之間關(guān)系。
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