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序論：在您撰寫健康保險對健康管理的意義時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國健康保險組織的一個運營典范。通過采取預(yù)付制和守門人制度有效激勵醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務(wù)經(jīng)費,同時還通過健康管理促進參保人自我管理,從而實現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗與教訓(xùn)對于目前中國健康保險業(yè)具有極強的借鑒意義。
關(guān)鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險
無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國商業(yè)健康保險業(yè)正在面臨一個前所未有的發(fā)展機遇。2014年11月17日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國商業(yè)健康保險為目標(biāo)，從意義、要求、供給方式、服務(wù)體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險的保險密度和深度來看，2013年中國商業(yè)健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發(fā)達國家健康保險深度相比，中國商業(yè)健康保險還有著巨大的發(fā)展前景。對于中國健康保險產(chǎn)業(yè)來講，要想取得進一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設(shè)計來控制過快增長的醫(yī)療費用，減少賠付中的道德風(fēng)險。
美國是世界上商業(yè)健康保險最為發(fā)達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經(jīng)驗與教訓(xùn)。其中管理式醫(yī)療是美國商業(yè)健康保險業(yè)在控制醫(yī)療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得中國借鑒學(xué)習(xí)。美國99.5%的商業(yè)健康保險公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對美國管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對中國商業(yè)健康保險發(fā)展起到一定的借鑒意義。
一、美國健康維護組織——凱撒醫(yī)療崛起探究
凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州。78%為企業(yè)集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個人參保。該集團基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三位一體。其保險公司主要負(fù)責(zé)健康保險產(chǎn)品銷售，承擔(dān)經(jīng)費籌集職能；醫(yī)院集團主要為參保人提供就醫(yī)場所與住院服務(wù)；醫(yī)生集團為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費。會員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團則沒有支付醫(yī)療費用責(zé)任。
可以用“相互獨立，一致對外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫(yī)生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特征，即采取守門人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.堅持健康管理理念，為服務(wù)對象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預(yù)
（1）注重疾病預(yù)防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預(yù)參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風(fēng)險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風(fēng)險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機會，節(jié)省住院費用。
（2）為服務(wù)對象提供連續(xù)一體化健康服務(wù)。從預(yù)防、住院再到出院服務(wù)，每一個環(huán)節(jié)都運用健康管理的思想去提供服務(wù)。
2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系
(1)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機構(gòu)和保險公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團內(nèi)部進行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)缺乏控制資金費用的問題。
(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務(wù)對象發(fā)病率?？梢怨?jié)約大筆醫(yī)療費用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。
3.以信息化作為技術(shù)支撐
凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導(dǎo)決策，過度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預(yù)約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺；第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺?？傊\用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通i Phone應(yīng)用等，除了病情最為嚴(yán)重的患者，患者的家成為護理服務(wù)的主要場所，大大降低了保險公司的定價風(fēng)險。
4.強調(diào)服務(wù)質(zhì)量
傳統(tǒng)的HMO組織對病人利用服務(wù)控制得過于嚴(yán)格，嚴(yán)重限制了病人選擇權(quán)。而且預(yù)付制度也不利益服務(wù)質(zhì)量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。
二、對凱撒醫(yī)療健康管理模式的評價
凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險公司，凱撒通過保險、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險商的“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的激勵機制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過降低患者利益來實現(xiàn)對醫(yī)療費用風(fēng)險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵機制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護理支持系統(tǒng)等各種方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用風(fēng)險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。
但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫(yī)生能夠持續(xù)的干預(yù)一群病人。凱撒的經(jīng)驗與教訓(xùn)為中國商業(yè)健康保險可以提供很好的借鑒。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：健康管理；服務(wù)模式；休閑保健產(chǎn)業(yè)；效益作用
中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）003-000-02
一、前言
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平的大幅提高，社會節(jié)奏的加快，工作、生活壓力的增加，人們的休閑保健意識越來越強，越來越多的人們開始青睞以休閑和健康為目的的休閑保健產(chǎn)業(yè)[1]。休閑保健已經(jīng)成為了現(xiàn)代人的重要生活方式，較好地滿足了人們對發(fā)展、享受以及更高生活質(zhì)量追求的需要。
以美容、按摩保健、足浴等行業(yè)為代表的休閑保健產(chǎn)業(yè)，作為我國的第三產(chǎn)業(yè)，近十多年來發(fā)展迅速，對于擴大國內(nèi)就業(yè)，促進經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展，提高民眾健康水平，發(fā)揮著極為重要的作用[2]。
雖然休閑保健產(chǎn)業(yè)近些年來有了飛速的發(fā)展，但由于行業(yè)進入的專業(yè)人員不足、技術(shù)、資金等門檻都不高，行業(yè)中存在著服務(wù)單一、技術(shù)含量較低，后續(xù)服務(wù)能力缺乏等問題，導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)集中度不高，未能形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈和規(guī)模經(jīng)濟效益；行業(yè)同質(zhì)化問題嚴(yán)重，難以滿足消費者對產(chǎn)品和服務(wù)的個性化需求；專業(yè)化程度不夠，行業(yè)內(nèi)部缺乏能提供“整體休閑健康解決方案”和滿足消費者綜合休閑健康需求的機構(gòu)[3]。不能夠真正滿足消費者健康、保健的需求，導(dǎo)致人們對行業(yè)的整體服務(wù)水平滿意度不高，消費的熱情度降低，障礙了產(chǎn)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。休閑保健產(chǎn)業(yè)需要一種全新的、更適合現(xiàn)代人消費需求的服務(wù)理念或模式出現(xiàn)。
健康管理服務(wù)模式的出現(xiàn)為休閑保健產(chǎn)業(yè)的發(fā)展指明了方向。健康管理最早由美國密西根大學(xué)Eding tond.W博士在1978年提出[4]。作為一門學(xué)科和行業(yè)，近20～30年在美國興起并在西方國家迅速發(fā)展完善[5]。健康管理是以維護人的健康為宗旨，通過以對人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測和實施預(yù)防為主要任務(wù)，強調(diào)人性化、個性化、專業(yè)化的長期服務(wù)[6，7]。它在基于個人健康檔案基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有的健康服務(wù)與技術(shù)手段，從生物、心理、社會的角度對個人進行全面的健康保健服務(wù)，以達到提高健康素質(zhì)、改善生活質(zhì)量的目的。其核心就是以健康維護方法為手段，倡導(dǎo)建立新的管理機制，推行以關(guān)懷人，愛護人，激勵人和安慰人為主旨的整體健康管理方法，以此提高組織內(nèi)部的凝聚力和外部競爭力[8]。健康管理的服務(wù)模式符合現(xiàn)在人們的追求生活質(zhì)量，追求健康的需求，已經(jīng)逐漸開始深入人心，并在世界范圍內(nèi)越來越受到政府和全民的重視。
把現(xiàn)代健康管理的服務(wù)模式運用到休閑保健行業(yè)的經(jīng)營管理中，在堅持休閑行業(yè)原有的技術(shù)和服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過為顧客建立健康信息，作出相應(yīng)的健康評估，在此基礎(chǔ)上為個人制定個性化的膳食、運動、心理以及養(yǎng)生等方面的指導(dǎo)措施，并長期性進行跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，一方面可以提高服務(wù)層次和質(zhì)量，另一方面可以有針對性對顧客進行保健養(yǎng)生服務(wù)，可謂一舉兩得。
我們在多年創(chuàng)辦健康管理專業(yè)和對健康管理服務(wù)的研究、實踐基礎(chǔ)上，逐漸凝練出一套較為完整、實用的健康管理理念和運營模式，并在美容養(yǎng)生行業(yè)經(jīng)營中實踐應(yīng)用，取得了較好的市場效果。
二、研究內(nèi)容
1.研究對象
選取杭州亞思美容有限公司萬象城店作為研究基地，對象為來店消費的顧客群體（女性）。
2.方法
（1）調(diào)查方法。采用問卷和現(xiàn)場調(diào)查結(jié)合的方法。問卷在參考顧客滿意度測評指標(biāo)體系（CSI）基礎(chǔ)上根據(jù)實際情況自擬。主要采用李克特量表，分別對5級態(tài)度“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意或很愿意、愿意、一般、不愿意、不愿意”賦予“5，4，3，2，1”的值（或相反順序）。讓被訪者直接在相應(yīng)位置打勾或劃圈。第一階段調(diào)查（2011.8.1-2011.9.30），為期2個月。在此基礎(chǔ)上初步進行前期調(diào)查，完善調(diào)查問卷。第二階段為正式研究階段，調(diào)查分為2部分：店內(nèi)原始經(jīng)營狀況調(diào)查（實施前）（2012.3.1-2012.5.30），為期3個月；導(dǎo)入健康管理模式后的經(jīng)營狀況（實施后）（2013.3.1-2013.5.30），為期3個月。調(diào)查問卷根據(jù)顧客自愿的原則進行，若沒有完成或遺漏項目的視為無效問卷。實施前調(diào)查收到有效問卷158份，實施后調(diào)查收到有效問卷195份。
（2）健康管理服務(wù)模式方法
①設(shè)置健康管理管家一職，由1～2名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的店內(nèi)的員工擔(dān)任；其職責(zé)主要是利用專業(yè)、系統(tǒng)的健康管理服務(wù)理念及技術(shù)掌握顧客的健康狀況、養(yǎng)生需求。
②在保密、自愿的基礎(chǔ)上，為顧客建立個人健康信息檔案，由健康管家為顧客進行健康評估，并有針對性為顧客制定出一套個性化、可行的營養(yǎng)、運動、心理及養(yǎng)生等方面的養(yǎng)生方案，指導(dǎo)顧客建立科學(xué)合理的養(yǎng)生方式，并由健康管家進行跟蹤指導(dǎo)；同時養(yǎng)生技師根據(jù)評估結(jié)果為顧客進行針對性的保健技能服務(wù)。
③對員工進行健康管理知識、技能及服務(wù)的培訓(xùn)，提升員工的綜合素質(zhì)，保證能夠正確地按照健康方案的要求進行規(guī)范技術(shù)服務(wù)。
3.調(diào)查內(nèi)容：分為2部分
（1）總消費人數(shù)、總營業(yè)額、重復(fù)消費人數(shù)、重復(fù)消費次數(shù)等前后對比。
（2）顧客滿意度調(diào)查前后對比（總體滿意度、感知價值、感知質(zhì)量、顧客抱怨、顧客忠誠度）
三、結(jié)果分析
通過對健康管理服務(wù)模式實施前后經(jīng)營狀況的數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)：在新模式實施后，在3個月的時間內(nèi)總體消費人數(shù)、總體營業(yè)額、重復(fù)消費人數(shù)及重復(fù)消費次數(shù)指標(biāo)上分別增加15.6%、46.7%、35.9%、53.2%，顯示出新服務(wù)模式實施后對店內(nèi)的經(jīng)營狀況有較大的提升。（見表1）
表1 新服務(wù)模式實施前后店內(nèi)的經(jīng)營狀況的分析
總消費（人） 總營業(yè)額（萬） 重復(fù)消費（人） 重復(fù)消費（次）
實施前 512 94.5 131 254
實施后 592 138.6 178 389
針對顧客滿意度，我們選用整體服務(wù)模式、服務(wù)流程、服務(wù)技術(shù)、養(yǎng)生效果、后期服務(wù)等滿意度進行調(diào)查。結(jié)果顯示：實施后與實施前進行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。表明健康管理服務(wù)模式實施后顧客滿意度有了較大幅度的提高，并且顧客對新服務(wù)模式的服務(wù)流程、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)效果及跟蹤服務(wù)等方面認(rèn)可度較高。（見表2）
表2 新服務(wù)模式實施前后顧客滿意度的分析
顧客滿意度
整體服務(wù)模式 服務(wù)流程 服務(wù)技術(shù) 養(yǎng)生效果 后期服務(wù)
實施前 2.49±0.50 2.53±0.50 2.61±0.50 2.61±0.50 2.70±0.50
實施后 3.71±0.53 3.59±0.53 3.73±0.47 3.73±0.47 3.73±0.51
在對顧客感知價值、感知質(zhì)量、顧客抱怨和顧客忠誠度的調(diào)查中，我們分別選用服務(wù)信價比、服務(wù)質(zhì)量滿意度、抱怨或投訴意愿、重復(fù)消費意愿、介紹他人消費意愿等5方面的指標(biāo)進行研究。結(jié)果：實施后與實施前進行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。顯示健康管理服務(wù)模式實施后能使顧客感到消費物有所值，并愿意進行重復(fù)消費和介紹或帶領(lǐng)自己的親朋好友來店消費；并且和實施前相比，顧客抱怨或投訴也明顯減少。表明顧客對此種服務(wù)模式有了良好的認(rèn)可度和接受度。（見表3）
表3 新服務(wù)模式實施前后顧客感知價值、質(zhì)量和忠誠度的分析
感知價值 感知質(zhì)量 顧客抱怨 顧客忠誠度
服務(wù)信價比 服務(wù)質(zhì)量 抱怨或投訴 重復(fù)消費 介紹他人
實施前 2.50±0.51 2.53±0.50 3.43±0.52 2.41±0.49 2.25±0.44
實施后 3.70±0.50 3.59±0.53 2.54±0.51 3.26±0.52 3.17±0.56
通過以上數(shù)據(jù)分析可以表明，作為新型的管理和服務(wù)模式，健康管理模式對美容店的經(jīng)營狀況及顧客反響都產(chǎn)生了積極的效果。
四、討論
健康管理強調(diào)“以人為中心”的管理思想，標(biāo)志著管理激勵機制“人本主義”傾向的進一步發(fā)展和強化。它不僅強調(diào)人的心理因素，而且把全面關(guān)懷人的身心健康和機能的正常發(fā)展作為目標(biāo)[6]。雖然健康管理是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)手段，但其倡導(dǎo)的理念和推行的健康干預(yù)措施已超越了醫(yī)學(xué)本身，成為了一種全新的服務(wù)理念和服務(wù)模式，必將在今后的社會發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。因此，把這種全新的模式運用到休閑保健產(chǎn)業(yè)中，能夠擴展原有的服務(wù)種類，提高服務(wù)和管理水平，提升產(chǎn)業(yè)的發(fā)展品質(zhì)，既能滿足顧客的休閑需求，也能滿足他們的健康的需求，將會吸引更多的群體加入消費行列。
健康管理服務(wù)模式已在國內(nèi)外的綜合性醫(yī)院、體檢中心、健康管理中心付諸實施，對于提升該行業(yè)的有效度、信任度，擴大影響力，塑造“以客戶為中心”的文化和服務(wù)形象，拓展市場份額等起到了重要地推動作用[9]。隨著休閑市場的不斷發(fā)展及健康管理研究的深入，休閑保健產(chǎn)業(yè)將能與健康管理的服務(wù)理念進行有機結(jié)合。社會上的已有少數(shù)休閑保健企業(yè)有意無意地把一些健康管理的服務(wù)手段運用到經(jīng)營管理中去[10]。因此，從休閑保健的實際出發(fā)，以健康管理的服務(wù)理念為指導(dǎo)，形成一套完整、實用的運營服務(wù)模式是非常必須和必要的，并以此提升休閑保健產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展層次，為產(chǎn)業(yè)的發(fā)展找出一條可持續(xù)增長的新路子。
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)院大學(xué)生;主觀幸福感;心理健康
主觀幸福感(Subjective Well-Being，SWB)是指“評價者根據(jù)自定的標(biāo)準(zhǔn)對生活質(zhì)量的整體性評估”，是個體衡量其生活質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，主觀幸福感存在民族、地區(qū)差異[1]。一般認(rèn)為主觀幸福感由三個不同維度組成:生活滿意度、積極情感和消極情感[1]。為了解包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感現(xiàn)狀及其對心理健康的影響，進行了本次問卷調(diào)查。
1 對象與方法
1.1 對象 采用分層整群隨機抽樣方法，從包頭醫(yī)學(xué)院抽取臨床、護理、檢驗、預(yù)防等專業(yè)的1～4年級在校大學(xué)生642人為測試對象;其中男生247人(38.5 %)，女生395人(61.5 %);年齡(21.47±1.48)歲。
1.2 方法 采用自評問卷調(diào)查形式。調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本情況、國際大學(xué)生心理調(diào)查(該量表包括總體主觀幸福感、生活滿意度、正性情感和負(fù)性情感四個分量表，均為單維量表)、癥狀自評量表(SCL-90)等。調(diào)查者經(jīng)培訓(xùn)后，采用統(tǒng)一問卷和指導(dǎo)語，組織學(xué)生填寫后統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷718份，獲得有效問卷642份，有效回收率為89.42 %。
1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計在SPSS10.0統(tǒng)計軟件包上完成。
2 結(jié)果
2.1 大學(xué)生主觀幸福感現(xiàn)狀 大學(xué)生主觀幸福感一般情況見表1。由表1可見，醫(yī)學(xué)院大學(xué)生具有中等偏上程度的總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感以及較低的消極情感。大學(xué)生主觀幸福感的性別分布見表2。大學(xué)生主觀幸福感水平隨性別而不同，女生的總體主觀幸福感、生活滿意度和正性情感高于男生(P
大學(xué)生主觀幸福感隨是否認(rèn)可本專業(yè)的變化見表3。大學(xué)生主觀幸福感水平隨是否認(rèn)可本專業(yè)而不同，喜歡本專業(yè)的學(xué)生總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感高于不喜歡本專業(yè)的學(xué)生(P
2.2 大學(xué)生主觀幸福感與心理健康的關(guān)系 大學(xué)生總體主觀幸福感及其三個成分(生活滿意度、積極情感、消極情感)均與SCL-90總分及各因子相關(guān)關(guān)系顯著(P
3 討論
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感總體情況比較好，其中總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的得分都是中上水平，消極情感得分較低。故醫(yī)學(xué)大學(xué)生具有中等偏上程度的主觀幸福感、生活滿意度、正性情感及較低水平的負(fù)性情感。
從醫(yī)學(xué)院大學(xué)生主觀幸福感的分布可以看出，醫(yī)學(xué)大學(xué)生主觀幸福感具有明顯的性別差異。女性的主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平高于男性，消極情感水平低于男性。這源于男女在社會角色上的不同。在社會生活中，人們對男性的期望值更大，故男性所面臨的生活壓力也更大，長期處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致其體驗的幸?？赡艿陀谂浴＿@個結(jié)果與溫翠紅等[2]的調(diào)查結(jié)果是一致的。而且，由于高校擴招，在讀大學(xué)生逐年增加，畢業(yè)生就業(yè)壓力日益增大，所讀專業(yè)能否為自己謀取一份滿意的職業(yè)已成為當(dāng)前大學(xué)生首要關(guān)心的問題，特別是醫(yī)學(xué)類院校。由于專業(yè)限制，就業(yè)面遠(yuǎn)不如其它專業(yè)，因此，專業(yè)的含金量越來越受到在校大學(xué)生的重視。對本專業(yè)認(rèn)可的學(xué)生主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的水平高于對本專業(yè)不認(rèn)可的學(xué)生，消極情感水平低于對本專業(yè)不認(rèn)可的學(xué)生。同時，在就業(yè)與考試的壓力下，學(xué)習(xí)成績也成為大學(xué)生群體情感體驗的重要影響因素。學(xué)習(xí)成績越好，總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平越高，消極情感水平越低。這與嚴(yán)標(biāo)賓等[3]的研究結(jié)論“學(xué)業(yè)成績對主觀幸福感有重要作用”一致。
結(jié)果還表明，總體主觀幸福感及其三個成分都與心理健康水平呈顯著相關(guān)。說明主觀幸福感是心理健康水平的一個影響因素，提高大學(xué)生的主觀幸福感有助于提高他們的心理健康水平。而提高學(xué)生的心理健康水平，可采取提高他們的生活滿意度、積極情感或降低消極情感水平的方法。生活滿意度代表了主觀幸福感中的認(rèn)知成分[1]，所以在改善學(xué)生的生活物質(zhì)質(zhì)量的同時，也可改進他們的認(rèn)知方式，使學(xué)生們主觀感受到對現(xiàn)有條件的滿足對于提高學(xué)生的心理健康水平是有很大作用的。相比之下，消極情感與SCL-90總分及各因子的相關(guān)系數(shù)絕對值要遠(yuǎn)大于生活滿意度和積極情感，這與國內(nèi)的一些研究結(jié)果一致[4]。可以認(rèn)為，消極情感對心理健康的影響更大，不良情緒更易引發(fā)心理問題。與生活滿意度和積極情感對心理健康的正向促進相比，消極情感更容易影響心理健康水平，降低學(xué)生的消極情感水平，減少消極情感體驗對心理健康的負(fù)面影響，比提高學(xué)生的生活滿意度和積極情感體驗更有效。
由此可見，包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感水平較高，對現(xiàn)有的生活比較滿意，提高主觀幸福感水平有利于促進大學(xué)生的心理健康。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：促進；健康保險；建議
中圖分類號：F84
文獻標(biāo)識碼：A
原標(biāo)題：論促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國家的保險業(yè)構(gòu)成以及國民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已基本建立，但是社會醫(yī)療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實意義；要切實推動我國商業(yè)健康保險的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機地結(jié)合起來，切實解決制約商業(yè)健康保險發(fā)展的問題。
一、商業(yè)健康保險的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實意義
（一）理論基礎(chǔ)。健康保險的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程，從以傳統(tǒng)的補償型健康保險為主，到以有效控制醫(yī)療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫(yī)療保險險種，此后，隨著國內(nèi)保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)開始全面展開，短短的幾年之內(nèi)，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康保險產(chǎn)品。
健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。”中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險?！?006年6月12日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險?！?/p>
（二）商業(yè)健康保險的保障優(yōu)勢及其社會職能。由于我國當(dāng)前的社會醫(yī)療保險制度還不很健全，中國的商業(yè)健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢：一是有效分散風(fēng)險；二是提供多樣化和個性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經(jīng)濟發(fā)展。
二、我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀
（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內(nèi)生產(chǎn)總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來醫(yī)改試點經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫(yī)療費用可以通過商業(yè)性醫(yī)療保險等途徑解決?！?002年12月，中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)、加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并在此基礎(chǔ)上就開辦大病醫(yī)療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。
（二）中國商業(yè)健康保險存在的問題。雖然中國商業(yè)健康保險已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對健康險的認(rèn)識都還有待提高；三是專業(yè)能力缺乏，保險公司架構(gòu)的不完善，專業(yè)性、獨立性的健康險經(jīng)營模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。
三、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
正是由于我國商業(yè)健康保險在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業(yè)健康保險的發(fā)展必須求真務(wù)實，實事求是。
（一）國家對健康保險行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹立長期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來長期的經(jīng)濟效益，做出投資、收購、合并以及經(jīng)營方式等戰(zhàn)略選擇；二要營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境。給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識；三要探尋以專業(yè)化經(jīng)營為主體、多種經(jīng)營模式并存的行業(yè)體系；進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司，同時適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險組織。
（二）緊隨國際保險業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國際健康保險業(yè)經(jīng)驗。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費規(guī)模的穩(wěn)定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產(chǎn)品定價等方面應(yīng)當(dāng)遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環(huán)境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構(gòu)專業(yè)化、市場化，市場規(guī)則透明化和公正化；四是引入國外醫(yī)療保險成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業(yè)健康險行業(yè)自身實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營管理與運作。首先，要實現(xiàn)服務(wù)與管理的專業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿足顧客，每一個環(huán)節(jié)貼近市場。實現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過程、服務(wù)過程、理賠過程上實現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺。其次，行業(yè)內(nèi)部誠信體系建設(shè)專業(yè)化。要完善我國健康保險法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業(yè)化經(jīng)營創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實現(xiàn)道德風(fēng)險控制的專業(yè)化。一方面保險公司與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險共擔(dān)”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險。最后，還必須實現(xiàn)產(chǎn)品營銷策略專業(yè)化以及人才資源專業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評估、產(chǎn)品開發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險各類人員的專業(yè)評聘體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。
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對保險公司而言，可以降低醫(yī)療費用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險公司收集被保險人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險。通過健康評估和健康改善，可有效減少疾病危險因素，以事前較少的預(yù)防費用投入獲得超值的健康回報和個人的健康改善，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴展，除了人保健康在保險業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險堅持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險為一體的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費用控制的職責(zé)。保險公司在和醫(yī)療機構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的配合支持。
健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風(fēng)險情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對被保險人進行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的風(fēng)險管控。
保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費厘定不準(zhǔn)確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。
二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議
開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應(yīng)在對市場細(xì)分、目標(biāo)市場選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時結(jié)合健康風(fēng)險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險與健康管理服務(wù)項的綜合保障計劃。
分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標(biāo)的，其風(fēng)險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓(xùn)。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進，將先進發(fā)達健康保險業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。
優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機構(gòu)競爭機制的形成，增加保險公司選擇合作醫(yī)療機構(gòu)的范圍和機會，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對醫(yī)療服務(wù)市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、社保機構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術(shù)。實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用。而且有利于保險公司實現(xiàn)與社保機構(gòu)的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可幫助保險機構(gòu)在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，又可進行遠(yuǎn)程專家會診，提高疾病的診斷和治療效率，這對提升保險公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 健康保險 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營對策
所謂健康保險,是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的,使被保險人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用支出和收入損失獲得經(jīng)濟補償或給付的一種人身保險,包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和護理保險等內(nèi)容。近年來,盡快建立一個適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展需要的新型社會保障體系,已成為人們的廣泛共識,而作為社會保障體系的重要組成部分---健康保險,是轉(zhuǎn)移風(fēng)險最常用的方法之一,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康保障需求、促進國民經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定社會等方面發(fā)揮著日益重要的作用。
一、我國健康保險發(fā)展?fàn)顩r分析
1.我國健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)改的不斷推進,作為對社會醫(yī)療保險重要補充的商業(yè)健康保險,逐漸成為保險市場上的新熱點和公眾關(guān)注的焦點。近年來,各保險公司對健康保險的發(fā)展進行了有益探索,積累了一定經(jīng)驗。在此推動下,我國商業(yè)健康保險發(fā)展迅速。據(jù)介紹,目前已經(jīng)有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險,提供的健康保險產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個,中國保監(jiān)會統(tǒng)計顯示,商業(yè)健康保險年均增長速度達到46%。2008年我國健康保險市場潛力超過2000億元,將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補充醫(yī)療保險需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險需求和學(xué)生群體的醫(yī)療保險需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認(rèn)為,未來幾年,我國商業(yè)健康保險市場將迎來一個高速發(fā)展時期。
二、我國健康保險發(fā)展中存在的問題
1.健康險市場競爭日趨激烈
目前保險企業(yè)都想利用醫(yī)改契機,積極搶占補充醫(yī)療保險和農(nóng)民合作醫(yī)療保險市場。通過健康險作為業(yè)務(wù)突破口,展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的,既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務(wù)和價格上的競爭,也有在經(jīng)營模式、市場策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理理念上的差異。而此時專業(yè)健康保險公司的出現(xiàn),不僅是健康保險經(jīng)營主體不斷增加,也使競爭領(lǐng)域向技術(shù)、服務(wù)、理念等縱深方向發(fā)展。因此對任何經(jīng)營健康保險的企業(yè)來說,必須積極應(yīng)對市場變化形勢,迎接挑戰(zhàn)。
2.利潤虧損是商業(yè)健康保險公司健康險業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的最大
障礙
目前市場上的健康險產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營,而這個問題的本質(zhì)在于健康險經(jīng)營管理:比如風(fēng)險管理的能力還很低下,風(fēng)險管控的手段還很有限。健康險的效益狀況直接影響公司短險利潤的完成情況,直接關(guān)系著分公司分級分類考核結(jié)果,直接影響到全社會對商業(yè)健康保險的信心。
3.健康保險市場很不規(guī)范,導(dǎo)致現(xiàn)實中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風(fēng)險矛盾”
一方面市場空間大得驚人,另一方面保險公司躊躇不前;一方面社會公眾需求迫切,另一方面市場供給乏力。“供需缺口”的局面便產(chǎn)生了現(xiàn)階段,巨大的健康保險市場需求空間,對于保險公司來說,理應(yīng)是一個難得的發(fā)展機遇。但總體上看,各公司健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模并不大,險種單一、數(shù)量少。價格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險市場供給狀況的真實寫照,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場需求。還有, 所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機,但出于對醫(yī)療費用失控風(fēng)險的憂慮,誰也不敢在這個充滿風(fēng)險的市場中盲目冒進,兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景,保險公司卻似乎顯得無動于衷,盡管市場上時常有新的健康保險險種推出,但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此,如何理順保險公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人的關(guān)系,有效避免道德風(fēng)險,降低醫(yī)療費用,實現(xiàn)健康保險參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險企業(yè)經(jīng)營繞不過去的坎兒。
三、發(fā)展我國健康保險的對策
1.營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境
從2002年起,總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)健康保險的發(fā)展作出重要批示,指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險,把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來,不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求,而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。2004年中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立,以及前不久多家保險業(yè)協(xié)會參與的“2005年健康保險論壇”在京召開,探討“醫(yī)療機構(gòu)信用評估、行業(yè)協(xié)會與定點醫(yī)院的合作”等問題,實際上都是在為解決健康險發(fā)展的外部環(huán)境等問題積極地努力。
(1)充分認(rèn)識發(fā)展我國商業(yè)健康保險的意義,爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險的意義在于:有利于健全社會保障體系,完善社會主義市場經(jīng)濟體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質(zhì)量;有利于增強消費信心,拉動消費,促進國民經(jīng)濟發(fā)展?？梢哉f,沒有商業(yè)健康保險的積極參與,完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此,政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展,給它一個與社會醫(yī)療保險平等的地位,將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中,并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來,使得商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。
(2)提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例,積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用,大力普及健康保險知識,增強社會各界的保險意識,以提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業(yè)歡迎,百姓擁護。
2.商業(yè)健康保險需要專業(yè)化經(jīng)營
由于健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),其風(fēng)險控制難度大,專業(yè)技術(shù)要求高,在風(fēng)險特性、保險事故特點、風(fēng)險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險,決定了發(fā)展商業(yè)健康保險必須遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,獨立于入壽保險業(yè)務(wù),走專業(yè)化經(jīng)營之路。
專業(yè)化,首先應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營理念的專業(yè)化,就是要認(rèn)識健康保險不同于一般壽險業(yè)務(wù)的特殊性,樹立按照健康保險自身特點實施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化,就是要把握健康保險自身規(guī)律,建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化,就是要完善健康保險的組織體系和培訓(xùn)體系,逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險的專業(yè)人才。
3.積極探索補充健康保險的商業(yè)化經(jīng)營模式
目前,商業(yè)保險公司開發(fā)出來的健康保險險種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,該種產(chǎn)品交費低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品,該產(chǎn)品相對于個人健康保險而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險費率較低,有利于中國低收入群體、特別是無基本醫(yī)療保險的群體獲得更全面的保障。
所謂商業(yè)化經(jīng)營模式,主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險的單位,在自身財力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費用風(fēng)險的憂慮,統(tǒng)一向保險公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險,由保險公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營和管理的一種模式。(2)社保機構(gòu)管理,保險公司參與運作的商業(yè)化模式。即社保機構(gòu)與保險公司就補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展合作,由社保機構(gòu)通過招標(biāo)的形式選擇保險公司作為承保公司,并將其經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險費用逐步轉(zhuǎn)移給保險公司運作。而且,社保機構(gòu)要與保險公司就有關(guān)醫(yī)療保險的條款、費率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同,社保機構(gòu)可以作為保險公司的機構(gòu)收取一定的手續(xù)費,以彌補在與保險公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費用。
總之,有效的經(jīng)營模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障?？梢灶A(yù)見,我國健康保險的發(fā)展將逐步循入正軌,發(fā)揮穩(wěn)定社會、促進國民經(jīng)濟發(fā)展的重要作用。
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一、商業(yè)健康保險的定義問題
目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應(yīng)該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認(rèn)為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，保監(jiān)會亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。
為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟損失的險種”，分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費用支出，而收入損失補償保險補償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟損失。
醫(yī)療費用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。
住院日額津貼保險則是當(dāng)被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學(xué)會（HIAA）對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學(xué)會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。
醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫(yī)療保險中。
長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導(dǎo)致的費用支出。
傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。
管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學(xué)會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。
中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險?！?/p>
不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標(biāo)的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應(yīng)屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學(xué)知識。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風(fēng)險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風(fēng)險控制。
第三，從產(chǎn)生風(fēng)險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風(fēng)險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風(fēng)險。
第四，從風(fēng)險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風(fēng)險控制，而應(yīng)該采用過程管理的風(fēng)險控制方法。應(yīng)在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風(fēng)險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應(yīng)該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風(fēng)險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經(jīng)營中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營中的巨大風(fēng)險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀(jì)實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應(yīng)運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務(wù)危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險的定義及分類建議
關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費用的比例給付保險金的費用型險種，應(yīng)考慮把按定額補償醫(yī)療費用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫(yī)療費用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復(fù)健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應(yīng)單獨作為一類險種。
