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序論：在您撰寫保險公司風(fēng)控服務(wù)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：保險公司；價值鏈；品牌；競爭力
中圖分類號：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1007-7685(2012)02-0093-04
隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，保險業(yè)也高速發(fā)展起來。面對龐大的人口規(guī)模、較快的老齡化趨勢、較高的儲蓄率、居民收入不斷提高、風(fēng)險意識逐步加強和投資環(huán)境的改善，保險行業(yè)展現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。而隨著我國保險市場的逐步開放，越來越多的外資保險公司進入該市場與國內(nèi)保險公司展開激烈的競爭，各保險公司如何提升自己的品牌競爭力來贏得市場份額就成為保險公司與學(xué)術(shù)界所討論的熱點問題。
一、財產(chǎn)保險公司和行業(yè)的價值鏈
(一)財產(chǎn)保險公司的價值鏈
1985年，波特從制造業(yè)的角度提出了企業(yè)價值鏈的概念。價值鏈?zhǔn)瞧髽I(yè)連續(xù)完成的一系列活動，是原材料轉(zhuǎn)換成最終產(chǎn)品并不斷實現(xiàn)價值增值的過程。價值鏈的這一系列活動分為兩類：輔助活動和基本活動。輔助活動主要包括企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)置、人力資源管理、技術(shù)開發(fā)和采購活動?；净顒觿t是企業(yè)的主要生產(chǎn)營銷活動，包括內(nèi)部后勤、生產(chǎn)經(jīng)營、外部后勤、市場營銷和服務(wù)活動。企業(yè)的價值鏈不是孤立存在的，其通過采購與供應(yīng)商的價值鏈聯(lián)系，通過營銷和服務(wù)與顧客的價值鏈相聯(lián)系，同時還通過營銷和擴張等活動與合作伙伴或競爭對手的價值鏈相聯(lián)系，企業(yè)的所有活動都局限在一定的社會經(jīng)濟、政策和文化環(huán)境中，這些構(gòu)成了該企業(yè)所處產(chǎn)業(yè)價值鏈。財產(chǎn)保險公司的價值鏈模型中的增值活動也主要分為輔助活動和基本活動兩部分。
1.價值鏈中的輔助活動。由于財產(chǎn)保險公司的采購大多是行政采購，并非產(chǎn)品原料等的采購，而財務(wù)控制對于經(jīng)營風(fēng)險的財產(chǎn)保險公司則顯得尤為重要，因此該模型中保留了波特一般價值鏈模型中的企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理和技術(shù)創(chuàng)新的同時，將采購置換為財務(wù)管理。這四項構(gòu)成了財產(chǎn)保險公司價值鏈的輔助活動。企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施支撐了企業(yè)的價值鏈條。隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施不僅僅局限于公司的硬件和制度方面，對信息處理軟件和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)軟件也有更高的要求。物理設(shè)施是企業(yè)價值鏈的載體，各種軟件的配置推動公司高速運營。在金融服務(wù)行業(yè)，高素質(zhì)、高水平的人力資本是企業(yè)獲得競爭優(yōu)勢的重要因素。有學(xué)者研究指出，保險業(yè)屬于高技能白領(lǐng)員工密集行業(yè)，高技能員工比例為50％，居于服務(wù)行業(yè)首位。因此，人力資源在保險企業(yè)價值獲取和增值的過程中有更為重要的作用。當(dāng)今社會是一個買方市場，因此保險公司應(yīng)該根據(jù)市場需求設(shè)計豐富多樣的險種，同時還要有能力根據(jù)客戶的要求為其量身定制保險合同。面對競爭的日益激烈，保險公司只有不斷進行產(chǎn)品和制度的創(chuàng)新，才能有較強的競爭力，才能可持續(xù)地獲得價值增值。財產(chǎn)保險公司作為經(jīng)營風(fēng)險的主體，尤其應(yīng)該注意自身財務(wù)風(fēng)險的控制。保險公司的資產(chǎn)多為負(fù)債，財務(wù)杠桿對其調(diào)節(jié)作用很明顯。一旦財務(wù)風(fēng)險不能夠被準(zhǔn)確識別、財務(wù)系統(tǒng)管理或控制不當(dāng)，則可能導(dǎo)致償付能力不足、資產(chǎn)負(fù)債匹配性差、壞賬過多、投資收益低甚至虧損和經(jīng)營成本上升等問題，最終影響公司的獲利和形象，甚至導(dǎo)致破產(chǎn)。財務(wù)系統(tǒng)的控制和管理是價值鏈的重要環(huán)節(jié)。
2.價值鏈中的基本活動。財產(chǎn)保險公司風(fēng)險管控能力建設(shè)、營銷銷售、客戶服務(wù)和資本投資等四項內(nèi)容構(gòu)成了保險企業(yè)價值鏈的基本活動。保險公司是以風(fēng)險經(jīng)營為特征的企業(yè)，風(fēng)險控制對其持續(xù)經(jīng)營和盈利有重要意義。在保險公司各項活動之初，就要考慮風(fēng)險控制，如設(shè)定險種、承保定價的過程中評估客戶的風(fēng)險水平，恰當(dāng)定價等。在客戶投保之后，財產(chǎn)保險公司需要幫助客戶建立風(fēng)險管控機制，降低事故發(fā)生的可能性。風(fēng)險管控能力還體現(xiàn)在對外投資的謹(jǐn)慎選擇上。這是財產(chǎn)保險公司獲取價值的必要和基本的活動。財產(chǎn)保險公司設(shè)計相關(guān)險種之后，也需要和任何企業(yè)一樣進行營銷，將產(chǎn)品推向市場。以直銷、個人營銷、兼業(yè)、專業(yè)中介、專屬、銀保渠道、網(wǎng)上投保、電話營銷等多種方式并存的銷售體系將自己的險種推向目標(biāo)市場，銷售給客戶，實現(xiàn)利潤的獲取。并且營銷所推廣的不僅是公司的產(chǎn)品，更是推廣公司的品牌，也是品牌資產(chǎn)累積的過程。最直接的服務(wù)是銷售的保險產(chǎn)品和理賠過程的管理，服務(wù)環(huán)節(jié)是財產(chǎn)保險公司價值實現(xiàn)的直接活動。保險公司要實現(xiàn)盈利最大化，就不能夠閑置所收取的保費收入。財產(chǎn)保險公司往往將所收取的保費去進行投資，高的投資收益能夠彌補保險的虧損，使保險公司持續(xù)經(jīng)營和盈利。
(二)財產(chǎn)保險行業(yè)的價值鏈
保險行業(yè)的價值鏈如下：保險公司雇用保險從事保險活動，保險與客戶進行溝通，保險公司與客戶間相互交流，保險公司將一部分資金用于投資，以提高公司收益。保險公司與客戶之間的交流是相互的。保險品種、具體合同的設(shè)計都是以客戶的需求為依據(jù)，然后將該產(chǎn)品銷售給客戶。一旦客戶發(fā)生相應(yīng)的事故，事故勘察和理賠時客戶所面對的也是保險公司。這是財產(chǎn)保險公司直接利潤獲取和價值增值的渠道。保險制和保險的存在完善了保險市場；對溝通保險供求、促進保險業(yè)的發(fā)展起著重要作用。保險滲透到各行業(yè)、各地區(qū)，為社會各階層人士的保險需求提供了直接、方便和快捷的保險服務(wù)，不但直接為各保險公司收取了大量的保費，而且宣傳和普及了保險知識，對增強整個社會的保險意識起著重要的作用，進而推動我國保險業(yè)的發(fā)展。這是財產(chǎn)保險公司的間接獲利和價值增值的渠道。保費投資是保險公司獲得利潤的又一重要方式。
二、財產(chǎn)保險公司品牌競爭力的來源
低成本策略和差異化策略是企業(yè)競爭獲利的基本策略和重要策略。各保險公司提供的創(chuàng)新產(chǎn)品極易被模仿，制度創(chuàng)新也可以被跟進，唯有公司的品牌是其他企業(yè)所無法復(fù)制和模仿的，因此，財產(chǎn)保險公司應(yīng)將競爭主要放在品牌競爭上，形成自身的品牌競爭力。
企業(yè)品牌競爭力的強弱，來源于顧客對企業(yè)品牌認(rèn)可的程度，客戶得到的價值越多，其認(rèn)可度越高，企業(yè)品牌競爭力越強。財產(chǎn)保險公司識別和提高其品牌競爭力的前提是分析品牌競爭力的來源，進而從源頭提升公司品牌競爭力。保險公司品牌競爭力的來源主要分為兩方面：一是內(nèi)部來源，二是外部來源。
(一)財產(chǎn)保險公司品牌競爭力的內(nèi)部來源
1.內(nèi)部控制能力。財產(chǎn)保險公司的內(nèi)部控制能力包括公司基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、財務(wù)管理、技術(shù)創(chuàng)新、信息技術(shù)水平、分支機構(gòu)管控能力等一系列價值鏈中輔助活動的管理和控制。良好的內(nèi)部控制能力是公司品牌競爭力的堅實基礎(chǔ)?；A(chǔ)設(shè)施中的硬件是公司品牌形象的直接支撐，是客戶和公眾對公司品牌形象的具體化，影響公眾對公司形象的直觀判斷。而相應(yīng)的軟件設(shè)施則
是該載體的一個支撐方面。人力資源管理對于財產(chǎn)保險公司品牌的影響不僅限于其是公司各項活動的主體，更直接的影響在于公司的各項業(yè)務(wù)和服務(wù)都是在與客戶的直接接觸中完成的，他們的一舉一動都會影響客戶和公眾對公司的印象和評價。專業(yè)的服務(wù)、并非合同要求的善意的行動等都可能會使客戶的滿意度增加，心理價值增加，進而認(rèn)可其公司品牌，最終使得公司品牌競爭力得以提升。財產(chǎn)保險公司的負(fù)債經(jīng)營和風(fēng)險經(jīng)營使得財務(wù)系統(tǒng)的管控顯得尤為重要，一旦管理不善就可能導(dǎo)致償付能力不足等風(fēng)險，不但使利潤受損，還可能會導(dǎo)致公眾對公司品牌產(chǎn)生不信任，公司的品牌競爭力自然下降。產(chǎn)品和制度的創(chuàng)新雖然容易被復(fù)制和模仿，但公司持續(xù)的創(chuàng)新在引領(lǐng)市場的同時還會擁有高度的品牌關(guān)注度。服務(wù)、管理以及銷售渠道等方面的創(chuàng)新更可以為公司建立不可模擬的競爭力，全面提升公司的品牌競爭力。信息技術(shù)水平是財產(chǎn)保險公司管理水平和服務(wù)效率的物化表現(xiàn)，財產(chǎn)保險公司的客戶一般是在承保和理賠的環(huán)節(jié)與保險公司接觸的，服務(wù)時效和準(zhǔn)確性是影響客戶在這兩個環(huán)節(jié)滿意度的重要因素。財產(chǎn)保險公司品牌競爭力的高低，最終是通過分支機構(gòu)在市場上的品牌競爭力來表現(xiàn)出來的，對分支機構(gòu)的管控能力和指揮能力，反映了公司的市場應(yīng)對能力和客戶服務(wù)能力，這也是目前全球保險公司實施集團化集中管控的重要原因。
2.市場能力。市場能力包括企業(yè)的風(fēng)險管控能力和市場營銷能力兩方面。風(fēng)險管理是保險公司的一個永恒話題。保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理能夠使得保險公司安全地承保、理賠，提高客戶滿意度，進而提升品牌競爭力。風(fēng)險管理能力是財產(chǎn)保險公司獲取承保利潤的關(guān)鍵能力，理論上符合大數(shù)法則的分散性風(fēng)險都是財產(chǎn)保險公司承保的對象，但不同的公司面對同樣的細(xì)分市場和同樣的風(fēng)險類型，最終經(jīng)營結(jié)果卻相去甚遠(yuǎn)，這很大程度上是由于公司之間風(fēng)險管理水平存在差距，對風(fēng)險的認(rèn)識水平、風(fēng)險管理的方案、產(chǎn)品精算和定價能力有不同程度的差異。投資的風(fēng)險管理能夠增加公司的資產(chǎn)，為業(yè)務(wù)的開展和運營提供保障。因此，保險公司在各項增值活動的管理過程中都要注重風(fēng)險的管控，建立良好的風(fēng)險管理文化和風(fēng)險管理體系，以識別和管控風(fēng)險、保護資產(chǎn)財務(wù)的安全、提升經(jīng)營活動的安全性，最終增強其品牌競爭能力。市場營銷能力對公司產(chǎn)品推廣和銷售的作用是通過使公司或產(chǎn)品品牌得到認(rèn)可這個中間環(huán)節(jié)來促進的。營銷是財產(chǎn)保險公司信息披露、形象宣傳等的重要工具，對于企業(yè)品牌形象的展示和品牌競爭力的建立具有重要作用。
3.顧客維系能力。對顧客的維系包括對客戶的潛在價值進行評估，根據(jù)評估結(jié)果加強對潛在價值高的客戶的關(guān)系維系，使其重復(fù)購買公司的產(chǎn)品；還有通過直接或間接的公眾形象維護，建立良好的口碑，吸引新的客戶，拓展市場份額；還體現(xiàn)在各項直接或間接的服務(wù)上，服務(wù)的好壞影響著公司品牌形象的美譽度和忠誠度，直接影響品牌競爭力的強弱。
4.資本運營能力。保費和由保費所產(chǎn)生的投資收益是保險公司的兩項收入。因此，良好的資本運營能力能夠使財產(chǎn)保險公司獲得高的投資收益，增強公司的財務(wù)實力，促進保險業(yè)務(wù)的開展，提升公司的品牌形象。
(二)財產(chǎn)保險公司品牌競爭力的外部來源
1.宏觀經(jīng)濟環(huán)境。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，在產(chǎn)品在購買或使用過程中的不確定因素增多，并且這些不確定性帶來的損失增大，不是個人或集體所能夠承受的，尤其是高科技領(lǐng)域。因此，隨著消費者風(fēng)險意識得到提升，保險需求也增大。而國民收入的增加又使得這些保險需求能夠有相應(yīng)的購買力來支撐，從而為保險業(yè)迅速發(fā)展創(chuàng)造環(huán)境。經(jīng)濟的發(fā)展不僅直接導(dǎo)致保險需求和購買量的增加，還為保險公司的保費提供了更好的投資環(huán)境。各財產(chǎn)保險公司無論是在業(yè)務(wù)開展還是在盈利方面都需要有一個良好的環(huán)境。在不同時期進入市場的財產(chǎn)保險公司面對不同的經(jīng)濟環(huán)境，或者面對機遇，或者面對挑戰(zhàn)，彼此的競爭受到市場環(huán)境的限制。因此，財產(chǎn)保險公司品牌的建設(shè)和品牌競爭力的形成受到宏觀經(jīng)濟環(huán)境的影響。
關(guān)鍵詞：大病保險；商業(yè)保險公司承辦；措施
2012年8月30日，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，招標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，建立政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。該文件明確，大病保險的保障對象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，由商業(yè)保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。這種大病保險模式實質(zhì)上是“社會保險的再保險模式”，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)人身險公司管理。
一、承辦大病保險給商業(yè)保險公司帶來的機遇
（一）提升企業(yè)形象和公信力
商業(yè)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，確立了與社會保險的合作伙伴關(guān)系，進而明確了政府醫(yī)改政策的執(zhí)行者身份。同時，商業(yè)保險公司借助政府惠民政策，搭乘基本醫(yī)療平臺，服務(wù)城鄉(xiāng)大眾，將大大提高公眾關(guān)注度、信任度，企業(yè)形象深入人心。由于深入而廣泛地參與政府惠民項目，社會公信力會前所未有地提升。
（二）推動產(chǎn)品設(shè)計的進步
通過承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，與社保/新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的合作，可以充分深入地獲取承辦地區(qū)的群眾基礎(chǔ)健康數(shù)據(jù)，幫助商業(yè)保險公司設(shè)計、豐富新的健康險產(chǎn)品及其他保險產(chǎn)品。從長期來看，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。
（三）提高客戶粘性，帶動增量保費
通過承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，商業(yè)保險公司可獲得龐大準(zhǔn)客戶群的第一手資料，并通過大病理賠、量身定做地推銷適合不同年齡段、不同收入階層、不同保險需求的其他保險產(chǎn)品，極大地提高客戶粘性，為銷售商業(yè)保險公司的其他業(yè)務(wù)創(chuàng)造了準(zhǔn)客戶條件，推進整體業(yè)務(wù)的大發(fā)展。
（四）凸顯風(fēng)險管控的專業(yè)管理能力
商業(yè)保險公司通過承辦大病保險，可在政府授權(quán)下通過深入病房的醫(yī)療巡查、事前事中事后的醫(yī)療核查，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，抑制醫(yī)院的過度醫(yī)療，從而逐步積累起對醫(yī)院的約束力，提升整體的風(fēng)險管控能力和效果。
二、商業(yè)保險公司承辦大病保險的困難挑戰(zhàn)
（一）政策風(fēng)險
無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，還是新農(nóng)合，其政策和運行受政府干預(yù)多，變數(shù)多。商業(yè)保險公司承辦與之對應(yīng)的大病保險業(yè)務(wù)也有很大的政策風(fēng)險。承辦的保險公司有可能要承擔(dān)地方醫(yī)保遺留問題的風(fēng)險。
（二）支付風(fēng)險
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參合參保人員主要構(gòu)成為老年人、未成年人、農(nóng)民?；踞t(yī)保補償金和商業(yè)保險公司的大病理賠金支付，由于支付對象的原因不得不以現(xiàn)金支付，且以受益人委托領(lǐng)取方式為主。存在因支付不到位等情況引發(fā)的現(xiàn)金風(fēng)險和法律風(fēng)險。
（三）基本醫(yī)療基礎(chǔ)管理參差不齊影響大病保險服務(wù)品質(zhì)
居民醫(yī)保，特別是面向農(nóng)民的新農(nóng)合，基本以縣區(qū)為管理核心。新農(nóng)合的管理模式、管理水平地區(qū)之間差異較大，個別地方尚存在基本醫(yī)療補償手工操作的情況。這就給與之密切關(guān)聯(lián)的大病保險的高效運營帶來障礙，進而影響服務(wù)品質(zhì)、企業(yè)形象和政府信譽。
三、商業(yè)保險公司承辦大病保險要點
（一）不遺余力地推進“一站式”服務(wù)
六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求承辦大病保險的商業(yè)保險公司要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
根據(jù)城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)的分類和基本醫(yī)療補償方式，大病保險“一站式”服務(wù)可分為三個層級：第一層級：在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。即參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)治療結(jié)束后，只需結(jié)算自負(fù)醫(yī)療費部分，基本醫(yī)療和大病保險承擔(dān)部分的醫(yī)療費暫由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。保險公司定期與醫(yī)院結(jié)算。這種情況適合基本醫(yī)療與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，基本醫(yī)療已經(jīng)實行即時結(jié)算的情況。第二個層級：在醫(yī)保和農(nóng)合辦一次性受理大病理賠申請，審核后大病理賠金直接打入居民個人賬戶。參保人無需再到商業(yè)保險公司辦理理賠申請手續(xù)。這種情況適于參保人沒有在基本醫(yī)療已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)治療，基本醫(yī)療補償需要到經(jīng)辦機構(gòu)手工處理的情況。因大病保險以基本醫(yī)療已經(jīng)補償為基礎(chǔ)，故需兼顧此類情況提供差異化的“一站式”服務(wù)。第三個層級：利用商業(yè)保險公司的自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對跨省、跨市救治、必須回原籍管轄醫(yī)保/新農(nóng)合申請補償?shù)膮⒈Ｈ?，商業(yè)保險公司可在醫(yī)保/新農(nóng)合授權(quán)的情況下，利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參合參?；颊咛峁┊惖亟Y(jié)算、異地受理等“一站式”服務(wù)。
（二）發(fā)揮專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢，與基本醫(yī)療聯(lián)動，強化醫(yī)療核查，加強風(fēng)險管控
大病保險的理賠給付風(fēng)險和醫(yī)療核點是醫(yī)療費用發(fā)生的真實性、合理性。承辦大病保險的商業(yè)保險公司應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢，與基本醫(yī)療聯(lián)動，進行事中、事后的醫(yī)療核查。通過進入醫(yī)院的醫(yī)療信息或醫(yī)療檔案管理部門、走訪主治醫(yī)生等方式核實醫(yī)療檔案的真實性：核對姓名、病種、醫(yī)療費用、住院ID號碼、醫(yī)療費金額、醫(yī)療費發(fā)票號碼等信息，查證提供核查的信息與醫(yī)院保存的信息是否一致，核實定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務(wù)項目，變換藥物分類，放任患者掛床治療同時收取各項費用等現(xiàn)象。
在具體醫(yī)療核查形式上，商業(yè)保險公司應(yīng)區(qū)分兩個方面開展風(fēng)險管控工作：第一，對于在基本醫(yī)保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療單位救治的患者，應(yīng)以借助醫(yī)保核查平臺為主。通過結(jié)合網(wǎng)上核查結(jié)果，對重點患者與醫(yī)保稽查人員一道深入醫(yī)院病房，開展事中走訪、核查。第二，對于外轉(zhuǎn)到醫(yī)保轄區(qū)外救治的患者，醫(yī)保的稽查鞭長莫及，商業(yè)保險公司應(yīng)充分借助自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)保/新農(nóng)合完成核查工作，彌補基本醫(yī)療風(fēng)險管控的短板。
（三）打造專業(yè)隊伍，提高專業(yè)能力
凡事以人為本。盡管商業(yè)保險公司承辦大病保險專業(yè)能力毋庸置疑，但大病保險參保人數(shù)眾多，涉及面廣。建立具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊伍，提高業(yè)務(wù)的專業(yè)管理和風(fēng)險管控能力，是承保好大病保險的前提。
（四）加強信息化建設(shè)，提高管理與服務(wù)的技術(shù)保障
商業(yè)保險公司應(yīng)立足長遠(yuǎn)，加大信息資源的投入，立足基本醫(yī)療需求，改造和提升現(xiàn)有的基本醫(yī)療信息系統(tǒng)。協(xié)助政府搭建省級及其以上的技術(shù)支持平臺。提高“一站式”服務(wù)中即時結(jié)算比例，探索異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，讓老百姓真正享受到方便、快捷、合理、準(zhǔn)確的大病保障服務(wù)。同時，有效控制經(jīng)營風(fēng)險和不合理基金支出，把政府的醫(yī)?；菝裾呗鋵嵉轿?。
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【關(guān)鍵詞】風(fēng)險 保險 風(fēng)險管理 價值
風(fēng)險的存在是保險得以產(chǎn)生、存在和發(fā)展的客觀原因與條件，并成為保險經(jīng)營的對象。保險公司是專門經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，同樣需要進行風(fēng)險管理。財產(chǎn)險是以財產(chǎn)及其有關(guān)經(jīng)濟利益和損害賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險，財產(chǎn)險成本分布中占比最大的是賠付成本，為了有效降低賠付成本，保險公司將對承保的標(biāo)的進行風(fēng)險管理，降低事故發(fā)生的概率或者減少事故發(fā)生后造成的財產(chǎn)損失，建立風(fēng)險管理體系將更好的服務(wù)于保險公司，從而提高保險公司經(jīng)濟效益，同時減少社會經(jīng)濟遭受的損失。
承保風(fēng)險是指保險人實際承保的可保風(fēng)險，建立財產(chǎn)險承保風(fēng)險管理體系可在眾多財產(chǎn)保險公司應(yīng)用，提高保險公司的聲譽及盈利能力、使大量的社會財富免遭損失。應(yīng)用價值有：
市場：展示專業(yè)，體現(xiàn)價值，促進銷售。保險公司只要真正地建立為社會公眾分散風(fēng)險、為社會公眾提供各種風(fēng)險管理服務(wù)的經(jīng)營理念，真正地實現(xiàn)保險經(jīng)營與保險風(fēng)險管理的融合，以增強和鞏固社會公眾對保險業(yè)的信心。特別是在目前風(fēng)險分散途徑多樣化的情形下，增強社會公眾對保險業(yè)的信任和信心對現(xiàn)代保險業(yè)發(fā)展具有決定性的意義，因此建立風(fēng)險管理體系，有利于向公眾展示保險的價值，從而增進社會公眾的信任，利于保險產(chǎn)品的銷售。間接的可以促進整個市場平穩(wěn)運行，不會擾亂市場秩序，為經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
核保：細(xì)分市場，控制風(fēng)險。核保，也稱風(fēng)險選擇，是評估和劃分準(zhǔn)客戶的反映的風(fēng)險程度過程。根據(jù)風(fēng)險程度，保險公司決定是拒保還是承保、怎么承保和核定保險費率。通過評估和劃分準(zhǔn)客戶反映的風(fēng)險程度，將保險公司的實際風(fēng)險事故發(fā)生率維持在精算預(yù)計的范圍以內(nèi)，從而規(guī)避風(fēng)險，保證保險公司穩(wěn)健經(jīng)營。
再保：把握自留，減少損益。原保險標(biāo)的風(fēng)險程度是產(chǎn)險公司考慮分保的一項重要因素，二者應(yīng)呈正相關(guān)關(guān)系。通過建立承保前的風(fēng)控體系，由風(fēng)控員利用風(fēng)險評估的方法較為準(zhǔn)確的測算風(fēng)險程度及風(fēng)險最大損失，從而保險公司可以更合理的確定自留額及分出比例，最終獲取更大的經(jīng)濟效益。
理賠：方便快賠，控制風(fēng)險，反饋核保。保險公司要對理賠相關(guān)環(huán)節(jié)加強管理，提高時效，只有少產(chǎn)生或不產(chǎn)生問題件，才能提高理賠時效。那么在建立風(fēng)控體系后，一方面可以降低事故發(fā)生的概率，另一方面，即使事故發(fā)生后，我們可以有效調(diào)用客戶的主動積極性，在事故發(fā)生后采取有效措施減少事故發(fā)生造成的損失，同時，風(fēng)控人員與理賠人員同時對事故造成的損失進行評估，確定賠償金額，在客戶資料齊全的情況下，最快賠付客戶的損失，給以經(jīng)濟補償，最后，風(fēng)控人員對事故發(fā)生后進行有效的風(fēng)險評價，總結(jié)事故發(fā)生的原因、事故經(jīng)過，并與承保前的風(fēng)險查勘資料進行對比，提高風(fēng)險識別能力，并建立客戶檔案，反饋有效信息給核保人，便于核保人改進承保方案。
客戶服務(wù)：減少損失，創(chuàng)造雙贏，提升品牌。建立財產(chǎn)險風(fēng)險管理體系有利于保險公司要參與到企業(yè)的安全生產(chǎn)管理中去，通過建立風(fēng)控體系，在承保前、承保后分別采取不同的安全措施，動員內(nèi)部風(fēng)控人員、外部專家與企業(yè)一起搞好安全生產(chǎn)工作，減少企業(yè)的損失，同時減少保險公司的賠付金額，實現(xiàn)保險公司與企業(yè)雙贏，同時在無形中增加保險公司在大眾中的聲譽及提高保險公司的品牌效應(yīng)，更好的服務(wù)于銷售，利于業(yè)務(wù)增長和公司的穩(wěn)健運營。
社會：創(chuàng)新理念，豐富社會管理體系。保險作為市場化的社會互助機制和風(fēng)險管理機制，參與社會風(fēng)險管理有著天然優(yōu)勢，可以在服務(wù)中國特色社會主義社會管理體系建設(shè)方面發(fā)揮積極作用。大力發(fā)展保險，建立風(fēng)控體系，運用市場化的手段提高社會風(fēng)險管理水平，有利于社會風(fēng)險控制主體多元化，也有利于保險機制創(chuàng)新和豐富社會管理體系。
除車險外，目前國內(nèi)財產(chǎn)保險公司的承保風(fēng)險管理水平普遍不高，尚未建立完善的承保風(fēng)險管理體系，對財產(chǎn)險承保的客戶群加以分類，研究團體、個人客戶的主要風(fēng)險、風(fēng)險點，從而建立財產(chǎn)險承保前、承保、承保后的風(fēng)險管理體系，對承保風(fēng)險加以控制，降低財產(chǎn)險承保標(biāo)的發(fā)生事故的概率或減少事故發(fā)生造成的損失，提高財產(chǎn)險承保盈利，提高保險公司經(jīng)濟效益，確保保險公司穩(wěn)健運行。
參考文獻(xiàn)
[1]卡爾.H.博爾奇（1968）.保險經(jīng)濟學(xué)[ M]. 1 版.北京：商務(wù)印書館，1999.
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關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制
商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機制。
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風(fēng)險的管控
風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立
保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦?，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。
（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。
（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。
參考文獻(xiàn)
[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué).
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風(fēng)險的管控
風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立
互聯(lián)網(wǎng)金融近年來由于監(jiān)管趨嚴(yán)和經(jīng)營不善，停業(yè)或者跑路平臺接連不斷。
與之相對的是，以平安保險集團、陽光保險集團、安邦保險集團為首的多家傳統(tǒng)大型險企相繼以陸金所、惠金所、邦融匯等創(chuàng)新平臺進入互聯(lián)網(wǎng)金融行業(yè)，由于其專業(yè)系統(tǒng)的風(fēng)控能力逐步受到廣大投資者的青睞。
無獨有偶，10月20日，保險系首個金服公司人保金服正式宣布成立。據(jù)公開資料顯示，人保金服注冊資金為10億元，人保集團持有其100%的股份。作為人保集團在互聯(lián)網(wǎng)金融方面布局的首個平臺，前期將以普惠金融和汽車后市場作為公司核心業(yè)務(wù)。
從風(fēng)控層面來講，一般來說具有傳統(tǒng)金融機構(gòu)背景的銀行系和保險系互金平臺的風(fēng)控要優(yōu)于大型互聯(lián)網(wǎng)公司和創(chuàng)業(yè)系互金平臺。但就具體金融服務(wù)能力來說，與銀行系互金公司不同，保險系互金公司在資本市場經(jīng)常扮演買方，投入資源發(fā)展互金平臺是原有業(yè)務(wù)的補充，發(fā)展更為活躍。
保險公司可以整合優(yōu)質(zhì)資源，為互聯(lián)網(wǎng)金融平臺盈利提供突破點，相比其他背景的互金公司也更容易實現(xiàn)盈利。
人保推出保險系首個金服公司
正式成立于今年10月份的人保金服，在4月份就得到了保監(jiān)會的批準(zhǔn)籌建。保監(jiān)會當(dāng)時對人保金服的設(shè)立提出了四點要求，主要集中在公司治理、投資方案、風(fēng)險規(guī)避及信息披露等四個方面，由此可見保監(jiān)會對人保金服成立的重視。
據(jù)了解，人保金服主要從事互聯(lián)網(wǎng)金融信息、技術(shù)和咨詢服務(wù)，前期主要以普惠金融及汽車后市場為主。
值得關(guān)注的是，無論是普惠金融業(yè)務(wù)還是汽車后市場業(yè)務(wù)，人保金服都沒有摒棄主體的保險業(yè)務(wù)，而是將衍生的金融服務(wù)與保險結(jié)合，一方面保險業(yè)務(wù)能為金融服務(wù)帶來客戶流量；另一方面金融服務(wù)也增強了用戶黏性，對保險業(yè)務(wù)可起到反哺作用。
目前人保金服也在爭取獲批支付等金融牌照，屆時互聯(lián)網(wǎng)金融板塊將得到更好服務(wù)。
多家保險公司介入互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)
實際上，人保金服的成立并非保險公司在互聯(lián)網(wǎng)金融平臺上的首次布局。早在2011年，平安保險旗下的互聯(lián)金融平臺陸金所就已經(jīng)成立，2012年3月份正式上線，目前旗下?lián)碛嗅槍τ趥€人及企業(yè)的多項金融服務(wù)。截至2016年8月末，注冊用戶已超過2500萬，今年上半年總交易金額達(dá)3.2萬億元。
中國平安在年報中披露，公司目前的互聯(lián)網(wǎng)金融業(yè)務(wù)對整體業(yè)務(wù)已開始產(chǎn)生貢獻(xiàn)，主要體現(xiàn)在為主營業(yè)務(wù)帶來了新的獲客方式，據(jù)了解，今年上半年新增的客戶中，來自互聯(lián)網(wǎng)的用戶占比達(dá)35.9%。
除平安保險外，安邦保險、陽光保險在互聯(lián)網(wǎng)金融方面都有所布局。安邦保險旗下的安邦金融于10月27日正式在金博會上亮相，安邦方面表示，安邦金融平臺聚合了公司旗下多款保險、基金及理財?shù)冉鹑诋a(chǎn)品，還提供互聯(lián)網(wǎng)借貸等服務(wù)。此外，在2014年12月份成立的邦融匯也是安邦旗下的互聯(lián)網(wǎng)金融平臺之一，不過據(jù)安邦相關(guān)人士介紹，邦融匯與安邦金融是兩個完全獨立的平臺，前者主要側(cè)重于個人投資理財產(chǎn)品的運營，而后者更加全面，可以購買保險、證券、銀行理財產(chǎn)品等。
陽光保險旗下則有惠金所、笑臉金融兩個互聯(lián)網(wǎng)金融平臺?；萁鹚?015年7月推出，截至今年10月21日，惠金所注冊用戶已達(dá)50萬人，線上交易金額達(dá)37億。目前惠金所的業(yè)務(wù)體系包括線上投資業(yè)務(wù)和線下機構(gòu)業(yè)務(wù)兩塊。其中，線上投資產(chǎn)品主要包括車、房產(chǎn)抵質(zhì)押的固收產(chǎn)品、地方交易所發(fā)行的固定收益類理財計劃、指數(shù)掛鉤型產(chǎn)品等。線下機構(gòu)業(yè)務(wù)則包括：ABS、FOHF、居間業(yè)務(wù)和機構(gòu)投資多種業(yè)務(wù)類型，它們的資金端都是對接銀行、保險、基金、信托、券商等機構(gòu)。笑臉金融則成立于近期，據(jù)公開資料顯示，笑臉金融由陽光保險集團與中國華電集團聯(lián)合打造，主要專注于家庭財富管理業(yè)務(wù)。
上述提及的保險系互聯(lián)網(wǎng)金融平臺中，陸金所與惠金所顯然已形成了自身的運營風(fēng)格，即更多地傾向于機構(gòu)業(yè)務(wù)而并非個人投資。
超九成互金平臺未盈利
目前，我國的互聯(lián)網(wǎng)金融平臺可以粗略分為銀行系、上市公司系、國資系、民營系、BAT系等，背靠保險公司的“保險系”互聯(lián)網(wǎng)金融平臺在競爭者眾多的情況下優(yōu)勢十分明顯。這些優(yōu)勢一方面來源于公眾對于保險公司的信任，這種信任轉(zhuǎn)移到保險系互聯(lián)網(wǎng)金融平臺上，間接拉低了獲客成本。另一方面，作為主要控股的保險公司擁有很強的投資風(fēng)控能力，資金安全性大大提高，對于追求穩(wěn)健的投資者來說自然是較為穩(wěn)妥的選擇。
而從保險公司的角度來看，互聯(lián)網(wǎng)金融平臺的開創(chuàng)也能為其主體的保險業(yè)務(wù)帶來新的流量，對于促進保險公司加快互聯(lián)網(wǎng)步伐也有一定的戰(zhàn)略意義。
關(guān)鍵詞：健康保險 高端醫(yī)療 風(fēng)險管控
醫(yī)療保險即我們通常所說的醫(yī)療費用保險，主要是提供醫(yī)療費用保障的保險，屬于健康險的范疇?！搬t(yī)療保險的主要功能是經(jīng)濟補償功能，主要體現(xiàn)在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用、護理費用或收入損失）給予經(jīng)濟補償”。醫(yī)療費用保險涵蓋的醫(yī)療費用責(zé)任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術(shù)費用、牙科醫(yī)療費用、眼科醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫(yī)療或者保險為公共提供基本的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險對政府醫(yī)療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫(yī)療保險模式中商業(yè)醫(yī)療保險尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會基本醫(yī)療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險如何進行風(fēng)險管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險的風(fēng)險管控問題。
一、醫(yī)療保險的風(fēng)險構(gòu)成
“作為健康保險范疇的醫(yī)療保險經(jīng)營的風(fēng)險主要指醫(yī)療費用和醫(yī)療成本的不確定性，即實際的醫(yī)療費用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險的經(jīng)營充滿變數(shù)?！睆哪壳爸髁鹘?jīng)濟學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險尤其是醫(yī)療保險充滿變數(shù)不確定性的主要原因為信息不對稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：
第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險市場供給不足。在商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險補充形式的保險格局下，由于商業(yè)健康保險缺乏基本醫(yī)療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險市場的供給不足。當(dāng)被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區(qū)分低風(fēng)險和高風(fēng)險的個體時，保險人為了控制經(jīng)營風(fēng)險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計算平均保費，商業(yè)醫(yī)療保險市場的逆向選擇就會發(fā)生。這樣風(fēng)險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風(fēng)險高的人則留在現(xiàn)有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風(fēng)險水平，保險人為規(guī)避風(fēng)險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險人經(jīng)營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業(yè)健康保險市場低效率運轉(zhuǎn)。
第二，道德風(fēng)險導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險市場運作的效率。道德風(fēng)險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險的動力，甚至通過個人行動故意對醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫(yī)療服機構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項目付費的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個費的概率就會增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險所導(dǎo)致的激勵機制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險市場的有效運作。
二、產(chǎn)品設(shè)計階段風(fēng)險管控手段
高端醫(yī)療保險在風(fēng)險管控方面主要可以分為幾個部分，產(chǎn)品設(shè)計階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計階段管控的風(fēng)險管控方式：
（一）免賠額設(shè)置
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產(chǎn)、健康和汽車保險中得到廣泛使用。
（二）核保政策區(qū)別對待
核保政策除了基于嚴(yán)格的保險風(fēng)險精算法則，還會很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風(fēng)險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風(fēng)險醫(yī)療保險通過核保管控風(fēng)險主要體現(xiàn)在對如下風(fēng)險要素的把握上：
1、被保險人年齡：對于醫(yī)療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風(fēng)險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫(yī)療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評估被保險人現(xiàn)有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會環(huán)境等。除此之外，還有被保險人的財務(wù)狀況等因素也會影響到被保險人的醫(yī)療風(fēng)險，這也是醫(yī)療保險核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在醫(yī)療保險中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險，保險公司對某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險的常規(guī)方式，在實踐中，很多保險公司會根據(jù)參保團體的規(guī)模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團體承擔(dān)一般既往癥，大型團體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險。
（四）除外責(zé)任
高端醫(yī)療保險在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險管控手段的運用方面比其他保險產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費用水平不同有關(guān)，同時也與保險人自身市場地位、實力、經(jīng)驗數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險成熟市場條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。
除此之外，產(chǎn)品設(shè)計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險環(huán)境中，會給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險很少采用這種手段。
三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險控制
（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定
國內(nèi)高端醫(yī)療保險是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會福利制度背景進行本土化改造。
首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業(yè)健康保險的實際中必須唯公立醫(yī)療機構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險風(fēng)險的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險公司和醫(yī)院機構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險管控。再次，在被保險人對就診醫(yī)療機構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機構(gòu)之間，醫(yī)療費用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對醫(yī)療費用控制有較明顯作用。
（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定
高端醫(yī)療保險一般會設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機構(gòu)/被保險人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險公司申請醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險市場，由于保險公司對醫(yī)療機構(gòu)控制力較強，預(yù)授權(quán)申請由醫(yī)療機構(gòu)向保險公司申請，保險公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強對保險風(fēng)險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因為保險公司對醫(yī)療機構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現(xiàn)預(yù)授權(quán)對風(fēng)險控制的作用。
四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險
健康管理的實質(zhì)是管理健康風(fēng)險，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預(yù)測，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計劃，協(xié)調(diào)個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。
通過健康管理干預(yù)被保險人的個人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對個人道德風(fēng)險的矯正，也是目前健康保險領(lǐng)域降低醫(yī)療費用成本，控制風(fēng)險重要趨勢。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫祁祥.《保險學(xué)》北京大學(xué)出版社，第三版
[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司
[3]《中國保險報》2009年5月5日版
[4]《當(dāng)代金融家》2011年10月刊
