時(shí)間：2023-07-19 16:57:19
序論：在您撰寫醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；現(xiàn)狀分析
1現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
結(jié)合實(shí)際的情況，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是能夠?yàn)榫用裉峁┯行У尼t(yī)療服務(wù)，確保居民的身體健康；二是能夠增加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的使用率，平衡醫(yī)療?；鸬氖杖牒椭С?；三是能夠加強(qiáng)醫(yī)療的服務(wù)的管理力度，有效的提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀可以從以下幾個(gè)方面概括：
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用機(jī)器補(bǔ)償制度不統(tǒng)一
由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的起步比較晚，因此相關(guān)的制度也還沒有完善，即便是各地的政府出臺(tái)了相關(guān)的管理政策，但是由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)差異，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的差異，賠償標(biāo)準(zhǔn)的差異等因素，導(dǎo)致很多的基層群眾出現(xiàn)重復(fù)投保的現(xiàn)象，也有部分居民存在選擇性投保的情況。近幾年，伴隨著國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)待遇和城市居民的保險(xiǎn)待遇注意統(tǒng)一，但是，就投保的費(fèi)用而言，城市居民的投保費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的投保費(fèi)用，如此就導(dǎo)致很多的務(wù)工人員選擇購(gòu)買城市醫(yī)療保險(xiǎn)，嚴(yán)重阻礙著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的發(fā)展。
1.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快
隨著城市經(jīng)濟(jì)水平的提升，城市物價(jià)也在逐漸在增長(zhǎng)，近而就影響著醫(yī)院門診費(fèi)用的增長(zhǎng)，加上很多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身的利益，引導(dǎo)患者選取價(jià)格昂貴的醫(yī)療器械，加劇了患者的就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)存在著較大的不合理，門診費(fèi)用的報(bào)效在3/1左右，以此可見居民的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不夠合理，醫(yī)療保障服務(wù)還不夠完善。
1.3醫(yī)療保險(xiǎn)的收支不平衡
由于我國(guó)老齡化情況的加劇，促使醫(yī)院的住院治療費(fèi)用加劇，出現(xiàn)這類情況最主要的原因是醫(yī)療保險(xiǎn)的投保費(fèi)用和理賠費(fèi)用之間不平衡，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策改進(jìn)之后，促使醫(yī)療保險(xiǎn)的水平逐漸的提高，有效的降低了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在此情況下，極其容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)收支不平衡的情況。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
2.1醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
為了更好的了解醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，本文按照下表的模式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。從數(shù)據(jù)分析能夠醫(yī)療模式改變之后，居民的門診率有了明顯的下降，醫(yī)療模式的改變有效的提升了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置，以及社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)效率，從而提升了慢性疾病患者的醫(yī)院就診率，確保了患者的用藥安全，醫(yī)療模式的改變能夠有效的降低居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保居民都能夠享受到最基本的服務(wù)。
2.2重大疾病對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
通過隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)近5年的數(shù)據(jù)庫，調(diào)查的內(nèi)容主要包括對(duì)就診的日期，病癥、治療費(fèi)用、保險(xiǎn)報(bào)銷，通過各縣機(jī)關(guān)數(shù)據(jù)分析，從重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之后，居民就診的自費(fèi)下降了20%，個(gè)人支付的費(fèi)用在治療總費(fèi)用中占據(jù)的比例相比之間下降了3%左右。從研究的數(shù)據(jù)能夠得知，重大疾病保險(xiǎn)政策能夠有效的降低居民住院治療的自付費(fèi)用，且治療期間的費(fèi)用在醫(yī)療報(bào)銷中占據(jù)50%的比例。與此同時(shí)，政府還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度，避免醫(yī)療打的事故的發(fā)生，促使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的雙向健康發(fā)展；重大疾病保險(xiǎn)政策針對(duì)退休的醫(yī)療費(fèi)用和災(zāi)難費(fèi)用比例有明顯的增加，出現(xiàn)增加最主要的原因是因?yàn)樵谥卮蠹膊”ｋU(xiǎn)政策當(dāng)中出現(xiàn)了醫(yī)療帶的事故，醫(yī)院為了牟取利益，引導(dǎo)退休人員進(jìn)行了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)；隨著重大疾病政策的出臺(tái)，促使很多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了自身的管理，提升了重大疾病醫(yī)保資金的使用率；由于重大疾病資金是有限的，部分醫(yī)院為了提升患者的治療效果，會(huì)改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)，從而導(dǎo)致醫(yī)院及整體的住院費(fèi)用降低，由此可以看出，重大疾病保險(xiǎn)不僅能夠確保醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、推動(dòng)醫(yī)院自身的健康發(fā)展，又能夠有效的提升醫(yī)保的使用率。
2.3醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
通過分析成都市總?cè)舜吻?5%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，采取不同的結(jié)算方法，比較居民自費(fèi)支付的比例變化。在全額支付的結(jié)算方法下，住院費(fèi)用和使用醫(yī)保的治療費(fèi)用有所增加，在三級(jí)醫(yī)院匯總的全額支付效果控制的比較好，針對(duì)一些特殊的病例，全額支付和醫(yī)保支付的情況比較差；在特殊病例的前提之下，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付與次數(shù)相比三級(jí)醫(yī)院的支付次數(shù)要高很多；從整體上看，采取全額支付的方式，居民的住院自費(fèi)支付比例下降了3.0%左右，三級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)支付下降了2.6%左右。出現(xiàn)這類情況最主要的原因是因?yàn)槎?jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平相比三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平明顯不足，導(dǎo)致很多病患在治療期間不愿意住院，需要有關(guān)政府部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度和醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)管力度，同時(shí)伴隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革需要相關(guān)的部門探索出符合醫(yī)保發(fā)展有符合醫(yī)院發(fā)展的支付方式，結(jié)合實(shí)際的情況優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源，主要醫(yī)院醫(yī)療資源的合理使用，避免資源的浪費(fèi)。上述幾點(diǎn)是筆者總結(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，主要從醫(yī)療模式、重大疾病醫(yī)保政策、支付方式等情況進(jìn)行了分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋、多層次覆蓋，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還要加大醫(yī)院醫(yī)療資源及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管力度。
3結(jié)語
綜上所述，在醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程中需要結(jié)合我國(guó)居民就診的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取有針對(duì)性的改革措施，制定出符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，還應(yīng)該重視醫(yī)院醫(yī)療的監(jiān)管力度，加強(qiáng)醫(yī)院部門和社區(qū)衛(wèi)生部門之間的相互協(xié)作，有效的控制醫(yī)療道德事故的發(fā)生，最大程度的提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率。
參考文獻(xiàn)：
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棗莊市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計(jì)，棗莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長(zhǎng)幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。這個(gè)格局和趨勢(shì)，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)主要取決于兩個(gè)變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價(jià)格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個(gè)變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長(zhǎng)。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢(shì)進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時(shí)，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)保基金支出（含個(gè)人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。居民收入增加拉動(dòng)醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長(zhǎng)8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長(zhǎng)7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長(zhǎng)9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)大大增強(qiáng)，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項(xiàng)目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對(duì)保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需。患者對(duì)醫(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。
控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的經(jīng)驗(yàn)和做法
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；項(xiàng)目付費(fèi)；單病種付費(fèi)
伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也隨著增加，然而，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來核算總的醫(yī)療費(fèi)用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應(yīng)用起來簡(jiǎn)單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價(jià)格核算存在差異化，并沒有采取統(tǒng)一定價(jià)原則，所以出現(xiàn)了增長(zhǎng)不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革力度，采用更科學(xué)的收費(fèi)方式，多種收費(fèi)方式結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范化。因此，分析項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)兩種收費(fèi)模式對(duì)規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。
一、項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)模式相關(guān)概述
(一)按項(xiàng)目付費(fèi)制度按項(xiàng)目付費(fèi)，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費(fèi)劃分，然后依據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目來定價(jià)，最后給患者提供一個(gè)參考價(jià)格，支付醫(yī)療費(fèi)用，這種按項(xiàng)目付費(fèi)的方式是當(dāng)前我國(guó)各地實(shí)施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機(jī)制，出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個(gè)地方的衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)屬性不夠理解，所以沒有良好的定價(jià)權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對(duì)改革項(xiàng)目付費(fèi)制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實(shí)際定價(jià)的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵(lì)效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費(fèi)、不合理定價(jià)等問題；(2)醫(yī)生承擔(dān)了過多不屬于自己的責(zé)任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費(fèi)較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對(duì)項(xiàng)目付費(fèi)存在的問題，需要加緊完善和改善。
(二)單病種付費(fèi)模式單病種付費(fèi)指的是付費(fèi)以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來采取不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象，也是進(jìn)行收費(fèi)的依據(jù)，而治療方式則不影響收費(fèi)，所以單病種付費(fèi)模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費(fèi)模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實(shí)踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費(fèi)現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙，針對(duì)細(xì)化的病種無法科學(xué)定價(jià)；(2)付費(fèi)方式相對(duì)固定，所以醫(yī)院一般會(huì)在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟(jì)壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴(yán)重程度不一，重癥患者必然會(huì)消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對(duì)病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
二、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的對(duì)策
(一)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式對(duì)醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制的完善可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進(jìn)一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費(fèi)支付的建立實(shí)施中，成立專門的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費(fèi)制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對(duì)各病種做好臨床路徑的研究工作，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進(jìn)一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn)，以便患者可以享受最佳治療方案，同時(shí)降低藥品花費(fèi)在所有醫(yī)療費(fèi)用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費(fèi)現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機(jī)制，采用考核培訓(xùn)的方法強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)方式的認(rèn)知與責(zé)任意識(shí)，確保單病種付費(fèi)在醫(yī)療付費(fèi)中的順利實(shí)行，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在治療過程中主動(dòng)做好費(fèi)用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)單病種收費(fèi)制度的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。
(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保制度的有效實(shí)施，一方面，需要做好單病種付費(fèi)制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學(xué)實(shí)施，針對(duì)性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)對(duì)當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病，進(jìn)行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長(zhǎng)計(jì)算機(jī)軟硬件等知識(shí)的人才，提高工作人員各個(gè)方面管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，做好措施糾正。
(三)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國(guó)在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫(yī)保基金管理工作，合理使用醫(yī)保統(tǒng)籌。我國(guó)現(xiàn)行的制度里，醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會(huì)統(tǒng)籌、個(gè)人統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶等部分，通過互濟(jì)模式的形成，將個(gè)人賬戶部分資金用來結(jié)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)?？梢宰龅绞罩胶?，一方面，將醫(yī)療費(fèi)用直接與個(gè)人利益掛鉤；另一方面，讓患者對(duì)自身健康更負(fù)責(zé)。此外，還要避免違規(guī)現(xiàn)象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，讓患者更有效的應(yīng)用統(tǒng)籌基金，制定合適的單病種付費(fèi)制度。
關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)
我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國(guó)門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長(zhǎng)了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門診部門作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管
作者簡(jiǎn)介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國(guó)人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同時(shí)具有不確定性、信息不對(duì)稱、外部性、政府干預(yù)及非營(yíng)利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。
在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢姡覈?guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。
全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。
二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。
反觀我國(guó)，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11
醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12
三、談判機(jī)制的構(gòu)建
如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過程是一個(gè)市場(chǎng)交易過程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。
一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。
二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購(gòu)，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。
在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。
四、支付機(jī)制的改革
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19
所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購(gòu)買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。
五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立
由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)保可以從“是否及如何付費(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。
再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。
六、結(jié)語
在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對(duì)的核心問題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對(duì)這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國(guó)的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競(jìng)爭(zhēng)――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國(guó)的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國(guó)社會(huì)保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場(chǎng)規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。
關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)
我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國(guó)門診費(fèi)用增長(zhǎng)過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長(zhǎng)了12.19%。
（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。
（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。
（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。
（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。
（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門診部門作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。
參考文獻(xiàn)
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有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過程，住進(jìn)醫(yī)院后要求診療與本次住院無關(guān)的疾病，要求對(duì)身體不適之處進(jìn)行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強(qiáng)烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。
患者出院時(shí)往往都是要求帶藥品、帶診療項(xiàng)目;個(gè)別患者要求出院帶和本次住院治病無關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)保患者醫(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因?yàn)榛颊呓】狄庾R(shí)增強(qiáng)，也是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用由醫(yī)保買單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過度”
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計(jì)收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)?；颊叩墓谛牟≈委?，人均統(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。
3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級(jí)甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個(gè)，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。
對(duì)策探討
1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶?、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會(huì)工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢(shì)等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動(dòng)，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，爭(zhēng)取政策調(diào)整和政策性補(bǔ)償，要合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
