時(shí)間：2022-08-21 22:45:04
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)生輸血前準(zhǔn)備時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1．美術(shù)課前準(zhǔn)備的重要性
《美術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)》的前言明確指出:美術(shù)基礎(chǔ)學(xué)科的教育，力求體現(xiàn)素質(zhì)教育的要求，以學(xué)習(xí)活動(dòng)式劃分美術(shù)學(xué)習(xí)領(lǐng)域，加強(qiáng)學(xué)習(xí)活動(dòng)的綜合性和探索性，注重美術(shù)課程與學(xué)生生活經(jīng)驗(yàn)密切關(guān)聯(lián)，使學(xué)生在積極的情感體驗(yàn)中提高想象力和創(chuàng)造力，提高審美意識(shí)和審美能力，增強(qiáng)對(duì)大自然和人類社會(huì)的熱愛(ài)及責(zé)任感，發(fā)展創(chuàng)造美好生活的愿望與能力。同時(shí)，我們通過(guò)學(xué)習(xí)課標(biāo)，首先明白了課程性質(zhì)與價(jià)值，主要體現(xiàn)在五大方面:(一)陶冶學(xué)生的情操，提高審美能力；(二)引導(dǎo)學(xué)生參與文化的傳承和交流；(三)發(fā)展學(xué)生的感知能力和形象思維能力；(四)發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)新精神和技術(shù)意識(shí)；(五)促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性形成和全面發(fā)展。其次，知道了基本理念:(一)使學(xué)生形成基本的美術(shù)素養(yǎng)；(二)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)的興趣(三)在廣泛的文化情境中認(rèn)識(shí)美術(shù)(四)培養(yǎng)創(chuàng)新精神和解決問(wèn)題的能力；(五)為促進(jìn)學(xué)生發(fā)展而進(jìn)行評(píng)價(jià)。
那么，課前準(zhǔn)備的重要性體現(xiàn)在哪里呢？
課前準(zhǔn)備，就是讓學(xué)生根據(jù)老師布置的要求，進(jìn)行有針對(duì)性去尋找，發(fā)現(xiàn)或思考查找相關(guān)的一些資料、圖片，以及備好需要用到的學(xué)習(xí)工具，材料等等，為下堂課的學(xué)習(xí)做好充分準(zhǔn)備。同時(shí)，我個(gè)人認(rèn)為，課前準(zhǔn)備為培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，獨(dú)立性和個(gè)性化，從而達(dá)到課標(biāo)里所提到的教育教學(xué)要求，提供了一個(gè)非常大的空間。因?yàn)椋n前準(zhǔn)備是在課堂以外的時(shí)間和空間里進(jìn)行的，它有兩大特點(diǎn):自由性和體驗(yàn)性。自由性體現(xiàn)在一是學(xué)生心靈的自由性；二是探索學(xué)習(xí)的時(shí)空的自由性。體驗(yàn)性，生活是藝術(shù)創(chuàng)作的源泉，學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)的要求，可以在課前進(jìn)行充分觀察，感受，體驗(yàn)生活中的一切。正因?yàn)檫@兩大特性，課前準(zhǔn)備這個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，對(duì)培養(yǎng)和促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)，特別是讓學(xué)生養(yǎng)成自主探究，創(chuàng)新性和獨(dú)立性學(xué)習(xí)，學(xué)生個(gè)性的發(fā)展起了不可忽視的作用。 而且，學(xué)生只有充分做好美術(shù)課前準(zhǔn)備，才能在課堂上獲得了上新課的主動(dòng)權(quán)，學(xué)習(xí)才會(huì)輕松起來(lái)，并最終讓自己養(yǎng)成勤于動(dòng)腦動(dòng)手良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。
2．精心設(shè)計(jì)課前準(zhǔn)備的內(nèi)容
目前，根據(jù)學(xué)生的年齡特點(diǎn)，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自覺(jué)性是比較薄弱的。因此，為了讓學(xué)生真正做好課前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)任務(wù)，激發(fā)學(xué)生的課外求知欲，教師在布置課前準(zhǔn)備的問(wèn)題上，必須力求內(nèi)容的明確性，層次性與生活性。否則，很難真正調(diào)動(dòng)學(xué)生積極地做好課前準(zhǔn)備。
2．1 內(nèi)容的明確性。學(xué)生要做課前準(zhǔn)備，在內(nèi)容上一定要有明確的目標(biāo)和要求。那么，內(nèi)容設(shè)計(jì)的如何，直接關(guān)系到學(xué)生對(duì)本課的學(xué)習(xí)與掌握。故教師在設(shè)計(jì)題目時(shí)，應(yīng)該緊緊圍繞課標(biāo)，抓住教材的內(nèi)容，明確本節(jié)課的教學(xué)目標(biāo)，精心設(shè)計(jì)好適合學(xué)生的課前準(zhǔn)備內(nèi)容。比如:江西版美術(shù)三年級(jí)第十冊(cè)的第十六課《健康每一天》，為了讓學(xué)生更好地掌握本堂課的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，我精心設(shè)計(jì)了這樣的表格:（收集健康小知識(shí)）學(xué)生就圍繞這個(gè)表格，通過(guò)各種方式來(lái)完成課前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)任務(wù)，最終達(dá)到了我預(yù)計(jì)的教學(xué)目標(biāo)。
2．2 內(nèi)容的層次性。不同年齡階段的學(xué)生，同階段學(xué)生個(gè)人能力的差異決定了，教師在設(shè)計(jì)內(nèi)容的時(shí)候，必須考慮到內(nèi)容的層次性，不然，學(xué)生如因難度的問(wèn)題而無(wú)法完成學(xué)習(xí)任務(wù)，那課前準(zhǔn)備也就失去它的實(shí)際意義。面對(duì)中低年級(jí)的學(xué)生，設(shè)計(jì)的內(nèi)容要簡(jiǎn)單，具體，明確。隨著學(xué)生年級(jí)的增高和各方面能力的增強(qiáng)，設(shè)計(jì)的內(nèi)容相對(duì)來(lái)說(shuō)就要比較復(fù)雜，概括，這樣才能給高年級(jí)的學(xué)生有更多的空間發(fā)揮他們的能力。如《欣賞凡高的畫(huà)》，我設(shè)計(jì)的內(nèi)容概括、簡(jiǎn)潔:凡高其人其畫(huà)。學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況，采取不同的方式方法來(lái)完成，他們可以去了解凡高的生平及所處的時(shí)代背景，也可以了解"后印象派"，欣賞，收集凡高的繪畫(huà)作品……這樣他們?cè)谡n前準(zhǔn)備的自由發(fā)揮的空間就更大了。
2．3 內(nèi)容的生活性。生活是藝術(shù)創(chuàng)作的源泉。因此，內(nèi)容的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量貼近學(xué)生的生活。在江西版美術(shù)三年級(jí)的第3課《實(shí)用美觀的生活用品》教學(xué)中，首先，我讓學(xué)生課前觀察身邊熟悉的生活用品，了解他的基本形體和細(xì)部特征，并用拍照的形式記錄形象。其次，讓同學(xué)們思考生活用品對(duì)人們生活起了什么樣的作用 。 總之，教師在設(shè)計(jì)課前準(zhǔn)備的內(nèi)容時(shí)，要圍繞教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)出既要有目的明確，同時(shí)又要有難易程度的變化，和聯(lián)系學(xué)生的生活實(shí)際。只有這樣，才能使不同層次的學(xué)生的能力都得到發(fā)展。
3．課前準(zhǔn)備的方式
學(xué)習(xí)，就其組織形式而言，可以劃分為獨(dú)立學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)。課前準(zhǔn)備也是一種學(xué)習(xí)體現(xiàn)，所以課前準(zhǔn)備也可以采用這兩種主要形式。
3．1 獨(dú)立學(xué)習(xí)。獨(dú)立學(xué)習(xí)是指由個(gè)體獨(dú)立按照某項(xiàng)問(wèn)題或任務(wù)進(jìn)行有針對(duì)性地學(xué)習(xí)。獨(dú)立學(xué)習(xí)可以培養(yǎng)學(xué)生的主體意識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生的獨(dú)立思考的能力，并使學(xué)生成為一個(gè)自主，自立的人。課前準(zhǔn)備是學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立自主去思考，發(fā)現(xiàn)，探索知識(shí)的一個(gè)廣闊空間，正因?yàn)檎n前準(zhǔn)備的重要性，所以教師在設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)內(nèi)容時(shí)，盡量考慮周全，一定要設(shè)計(jì)出能適合學(xué)生獨(dú)立完成任務(wù)的內(nèi)容，這樣，才能達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)能力和發(fā)展學(xué)生個(gè)性的教學(xué)目標(biāo)。
3．3 合作學(xué)習(xí)。合作學(xué)習(xí)是指學(xué)習(xí)者為了完成某些共同任務(wù)，在明確責(zé)任分工的基礎(chǔ)上以小組或團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行的學(xué)習(xí)。在合作學(xué)習(xí)中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人，教師上從旁協(xié)助的角色。學(xué)生和學(xué)生之間積極地討論，交流，相互促進(jìn)，相互影響，學(xué)生也體驗(yàn)到在集體中探討知識(shí)，積極參與的樂(lè)趣。 在美術(shù)課的合作學(xué)習(xí)中，有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)，以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)作為基礎(chǔ)；(2)，明確合作學(xué)習(xí)要解決的問(wèn)題；(3)，組內(nèi)有明確的分工；(4)，積極地相互支持，配合；(5)，共同分享學(xué)習(xí)成果。江西版小學(xué)二年級(jí)美術(shù)教材下冊(cè)的第19課《娃娃家》是綜合探索課，其中一個(gè)主要教學(xué)目標(biāo)就是培養(yǎng)學(xué)生合作學(xué)習(xí)，發(fā)展與他人交流合作的能力，增強(qiáng)集體主義精神。因此，在布置課前準(zhǔn)備任務(wù)時(shí)，我抓住這個(gè)目標(biāo)設(shè)定了以小組為單位，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的形式，讓他們共同完成好老師交給的學(xué)習(xí)任務(wù)。 當(dāng)然，獨(dú)立學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)只是兩種主要的學(xué)習(xí)方式，只要對(duì)課前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)有幫助的方式，都可以鼓勵(lì)學(xué)生大膽去嘗試和體驗(yàn)。
4．課前準(zhǔn)備的方法
隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，手段也在發(fā)生了很大的變化。學(xué)生預(yù)習(xí)時(shí)，可以根據(jù)教師布置的內(nèi)容，通過(guò)各種渠道，如查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，社會(huì)調(diào)查，采訪，網(wǎng)上查詢等，搜集相關(guān)信息，做好課前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)任務(wù)。在教學(xué)過(guò)程中，我主要采用以下幾種方法，讓學(xué)生完成好課前準(zhǔn)備。
4．1 查閱文獻(xiàn)。文獻(xiàn)是把人類知識(shí)用文字，圖形，符號(hào)，聲頻，視頻等手段記錄下來(lái)的東西。學(xué)生預(yù)習(xí)時(shí)，可以根據(jù)預(yù)習(xí)題目，查閱與之相關(guān)的文獻(xiàn)，然后從中選擇重要的和確實(shí)可用的資料分別按照適當(dāng)?shù)捻樞蜷喿x，并以文章摘錄，資料卡片，讀書(shū)筆記等方式收集，記錄那些能全面，完整，正確和深刻地闡明問(wèn)題的一切有關(guān)資料。如《石獅子》，我讓學(xué)生去尋找描寫(xiě)?yīng){子的文章，了解獅子文化淵源和獅子在民間的作用，還讓學(xué)生去查找我省哪個(gè)城市的名稱和獅子有關(guān)，以及這個(gè)城市名字來(lái)歷等。
4．2 社會(huì)調(diào)查。社會(huì)調(diào)查是在科學(xué)方法論的指導(dǎo)下，通過(guò)運(yùn)用問(wèn)卷，訪談等科學(xué)方式，有目的，有計(jì)劃地搜集有關(guān)的資料，從而達(dá)到解決問(wèn)題的方法。學(xué)生在進(jìn)行社會(huì)調(diào)查時(shí)，調(diào)查的對(duì)象可以是同學(xué)，老師，也可以是家長(zhǎng)，社會(huì)上各行各業(yè)的人。調(diào)查的方法也是多種多樣的，如問(wèn)卷調(diào)查法，訪問(wèn)調(diào)查，采訪等，學(xué)生可以根據(jù)預(yù)習(xí)題目的實(shí)際需要進(jìn)行自行設(shè)計(jì)。如《認(rèn)識(shí)圖形標(biāo)志》，學(xué)生可以根據(jù)老師設(shè)計(jì)的表格，通過(guò)不同渠道完成好這項(xiàng)任務(wù)。
4．3 網(wǎng)上查詢。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展與普及，網(wǎng)上學(xué)習(xí)廣泛運(yùn)用于各個(gè)領(lǐng)域-----包括藝術(shù)教育領(lǐng)域。網(wǎng)上的信息量很大，內(nèi)容很豐富，包括文字，圖形，圖像，動(dòng)畫(huà)，音樂(lè)等等，并且形象生動(dòng)，直觀，學(xué)生易于接受，樂(lè)于接受，可以說(shuō)這是預(yù)習(xí)的主要方法之一。 網(wǎng)上的內(nèi)容很多，學(xué)生可能在這方面的能力有限，可能不易找到想要的內(nèi)容，所以教師可以提供一些網(wǎng)址，網(wǎng)站等供學(xué)生參考。如江西版的小學(xué)五年級(jí)美術(shù)教材《放風(fēng)箏》，我提示讓學(xué)生通過(guò)上網(wǎng)，可以了解很多關(guān)于風(fēng)箏的知識(shí)，包括風(fēng)箏的造型與色彩，國(guó)內(nèi)外風(fēng)箏的差異，以及我國(guó)各地舉辦風(fēng)箏節(jié)的新聞報(bào)道等等。
5．課前準(zhǔn)備的檢查
由于學(xué)生的興趣程度不同，學(xué)習(xí)能力，學(xué)習(xí)的自覺(jué)性差異，以及學(xué)習(xí)的環(huán)境和條件等因素，直接導(dǎo)致了課前準(zhǔn)備完成情況。所以，我們應(yīng)該對(duì)學(xué)生課前準(zhǔn)備的效果，進(jìn)行有針對(duì)性地檢查。 檢查的內(nèi)容很多，除了檢查規(guī)定內(nèi)容是否完成外，還可以檢查學(xué)生的預(yù)習(xí)態(tài)度，預(yù)習(xí)方式，預(yù)習(xí)方法等等。為了更好地突出學(xué)生在學(xué)習(xí)的主體地位，發(fā)揮他們的主動(dòng)性，積極性，我在每個(gè)班級(jí)里成立課前準(zhǔn)備檢查組，成員由各小組的小組長(zhǎng)組成，由課代表?yè)?dān)任副組長(zhǎng)，我擔(dān)任組長(zhǎng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化。小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督體制，檢查學(xué)生的課前準(zhǔn)備作業(yè)，并進(jìn)行總體的詳細(xì)的匯報(bào)。我根據(jù)具體情況，進(jìn)行全部或個(gè)別進(jìn)行抽查。
5月，是孕婦分娩的高峰期。史密斯放棄了回家休息，住在醫(yī)院里，隨時(shí)準(zhǔn)備為產(chǎn)婦接生。
這天晚上10點(diǎn)，史密斯剛做完手術(shù)，幾乎虛脫。他來(lái)到辦公室小憩，剛剛躺下，護(hù)士便急急忙忙跑來(lái)：“史密斯醫(yī)生，瓊斯女士要生了。”
42歲的高齡產(chǎn)婦瓊斯是頭一次生孩子，經(jīng)過(guò)兩個(gè)多小時(shí)的痛苦掙扎，瓊斯順利產(chǎn)下一個(gè)大胖小子，就在大家都松了一口氣的時(shí)候，意外發(fā)生了，殘留在產(chǎn)婦子宮內(nèi)的一片胎盤(pán)組織引發(fā)了大出血，決堤似的怎么也止不住?！氨仨毩⒓摧斞?”史密斯醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，下達(dá)了輸血的命令。然而，意想不到的是，在生命的緊要關(guān)頭，瓊斯和她的丈夫居然拒絕輸血。史密斯醫(yī)生像頭暴怒的獅子跳了起來(lái)，憤怒地朝他們揮舞著老拳：“拒絕輸血不僅是對(duì)我的不尊重，也是對(duì)生命的不尊重，你們要負(fù)法律責(zé)任的。”
瓊斯的丈夫不甘示弱：“我們的宗教規(guī)定我的妻子不能輸血，否則就是對(duì)宗教的褻瀆，信仰對(duì)我們來(lái)說(shuō)比生命更重要，當(dāng)信仰與生命發(fā)生沖突時(shí)，我們寧愿放棄生命堅(jiān)守信仰!”
原來(lái)，他們夫妻二人都是耶和華見(jiàn)證會(huì)的信徒。耶和華見(jiàn)證會(huì)是19世紀(jì)70年代創(chuàng)立的一個(gè)基督教小教派，有著嚴(yán)格的清規(guī)戒律，如信徒必須穿著嚴(yán)肅，舉止有禮，不準(zhǔn)離婚……還有一條就是不管在什么情況下，無(wú)論是新鮮血漿還是血制品，耶和華見(jiàn)證會(huì)的信徒都不準(zhǔn)接受，一滴都不行，否則就是忤逆和褻瀆教會(huì)，要受到嚴(yán)厲的處罰。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，死亡只不過(guò)是一一次超脫，信徒可以再生。全美所有的醫(yī)生都知道這一條規(guī)定，史密斯醫(yī)生當(dāng)然也知道，所以當(dāng)他得知他們是耶和華見(jiàn)證會(huì)的信徒時(shí)，便束手無(wú)策了。
視死如歸的瓊斯在繼續(xù)出血，生命正在一點(diǎn)點(diǎn)地離她遠(yuǎn)去。一臉悲壯的瓊斯丈夫開(kāi)始禱告，看來(lái)他是準(zhǔn)備讓妻子殉教了。
輸血還是不輸血？此刻，這個(gè)極簡(jiǎn)單的問(wèn)題讓史密斯醫(yī)生頭痛不已。作為醫(yī)生，治病救人是他的神圣天職，但是他又不能違背病人出于信仰而做出的決定?？墒?，如果再不下令輸血，就會(huì)眼睜睜地看著病人死在自己面前，這是犯罪，他的良心會(huì)因此而不得安寧。
產(chǎn)房里的氣氛緊張到了極點(diǎn)。
史密斯醫(yī)生耳畔突然響起當(dāng)年從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時(shí)立下的誓言，即“希波克拉底誓言”：“作為一個(gè)醫(yī)生，要盡其所能為患者謀利益?！钡?，瓊斯的最高利益是她的生命還是她的宗教？什么決定更符合病人的真正利益？時(shí)間分分秒秒地過(guò)去，生命一點(diǎn)一滴地消逝。再也不能拖延了，史密斯醫(yī)生旋風(fēng)般沖出產(chǎn)房，駕車(chē)高速?zèng)_向州高級(jí)法院。
史密斯醫(yī)生做出了只有美國(guó)醫(yī)生才會(huì)做出的事：要求法官發(fā)出輸血的命令。
這時(shí)已經(jīng)是凌晨2點(diǎn)。從睡夢(mèng)中驚醒的法官聽(tīng)完史密斯醫(yī)生簡(jiǎn)短的陳述后，立即做出緊急裁決，這是他30多年法官生涯中唯一在夜里做出的裁決，也是最快最特殊的裁決：允許史密斯醫(yī)生在未經(jīng)病人同意的情況下施行輸血。
得到法官的裁決后，史密斯醫(yī)生激動(dòng)地流下了眼淚，立即揣著判決書(shū)風(fēng)馳電掣般趕回醫(yī)院。法律高下一切，瓊斯和她的丈夫不得不違心接受輸血。
瓊斯得救了。 盡管瓊斯從內(nèi)心感激史密斯醫(yī)生，并深深為他的人道主義精神所感動(dòng)，可是，她還是“恩將仇報(bào)”，把史密斯醫(yī)生告上了法庭，控告他侵犯了她的宗教自由權(quán)，要求法院的深夜緊急裁決，禁止醫(yī)生在未經(jīng)病人同意的情況下，違背病人的給病人輸血。
法院認(rèn)為這一一指控已經(jīng)過(guò)時(shí)，史密斯醫(yī)生是得到法官命令才輸血的，現(xiàn)存病人已經(jīng)康復(fù)出院，不再存在侵權(quán)傷害，不予受理。瓊斯不服，向州最高法院上訴。經(jīng)過(guò)近兩年的審理，最高法院做出一致裁決，裁定史密斯違反了個(gè)人身體有權(quán)自主決定的法律傳統(tǒng)，侵犯了瓊斯權(quán)。
史密斯醫(yī)生因此受到重金罰款，但他并不后悔，瓊斯拒絕輸血是出于，他堅(jiān)持為瓊斯輸血是出于人道主義信仰，誰(shuí)也沒(méi)有錯(cuò)。
1臨床資料
患者女，28歲，因孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠38 w，頭先露臨產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫入院。入院時(shí)查一般體征、血常規(guī)及凝血四項(xiàng)結(jié)果正常。在連續(xù)硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一男活嬰，術(shù)中子宮收縮乏力，失血700 ml，輸液1500 ml，送回病房。2 h后，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、子宮收縮差、陰道流出大量不凝固鮮血800 mL、肉眼血尿、傷口敷料血性滲濕，血壓85/50 mmHg、脈搏120次/min、呼吸28次/min、凝血及生化結(jié)果示血紅蛋白20 g/L、活化部分凝血酶原時(shí)間112 s、凝血酶時(shí)間124 s、凝血酶原時(shí)間103 s、纖維蛋白原0.89 g/L、血小板數(shù)目31×109/L，確診為急性DIC。緊急再次推入手術(shù)室急診搶救，行子宮次全切除術(shù)，輸入濃縮紅細(xì)胞、血漿、應(yīng)用肝素、抗感染等處理后，病情轉(zhuǎn)危為安。住院9 d，母嬰平安出院。
2護(hù)理
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1人員分組 接到急診手術(shù)通知單后，巡回護(hù)士首先對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估后決定增派護(hù)士，通知護(hù)士到位，按照細(xì)化的職責(zé)進(jìn)行分工搶救。共分為4組，各組1人，分別為手術(shù)配合組、輸血輸液組、聯(lián)絡(luò)組、器械組，共同完成對(duì)該患者的應(yīng)急搶救。同時(shí)通知麻醉醫(yī)生作好麻醉準(zhǔn)備。
2.1.2手術(shù)間及儀器準(zhǔn)備 立即準(zhǔn)備好手術(shù)間，室溫26℃～28℃，濕度40%～60%，檢查室內(nèi)固定設(shè)備（電源、無(wú)影燈、吸引器、電刀、麻醉機(jī)、中心吸氧、中心吸引）是否完善、安全、適用。
2.1.3物品及藥品準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)的需要、落實(shí)、補(bǔ)充及完善一切物品（采血管、輸血單、輸血器、靜脈留置針等）；備好血源，急救車(chē)（車(chē)內(nèi)備有常規(guī)搶救藥品和?？茡尵扔盟帲?；另準(zhǔn)備無(wú)菌熱生理鹽水、"1-0"可吸收線。
2.2術(shù)中配合
2.2.1手術(shù)配合組
2.2.1.1密切觀察病情 對(duì)患者實(shí)施全面、連續(xù)的觀察與護(hù)理。①觀察生命體征變化：立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5～10 min觀察神志，血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，氧分壓和尿量的變化；有無(wú)心慌、胸悶、氣促等自覺(jué)癥狀；②注意觀察皮膚的顏色、溫度、有無(wú)瘀斑及出血點(diǎn)，及有無(wú)黃疸、溶血癥狀；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量等。以供醫(yī)生判斷病情變化，采取相應(yīng)的治療措施。
2.2.1.2清點(diǎn) 與器械護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)腹前、關(guān)腹后、皮膚完全縫合后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)共同清點(diǎn)臺(tái)上所有物品數(shù)量，詳細(xì)、準(zhǔn)確、無(wú)誤記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。手術(shù)結(jié)束時(shí)，巡回護(hù)士與器械護(hù)士分別在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽字確認(rèn)。
2.2.1.3記錄 患者用藥繁多，經(jīng)常更換，應(yīng)嚴(yán)格記錄。準(zhǔn)確記錄輸血、輸液種類、數(shù)量以及急救藥品和急救措施，術(shù)畢醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽字。
2.2.2輸血輸液組
2.2.2.1迅速開(kāi)放靜脈通路 協(xié)助麻醉師進(jìn)行頸靜脈穿刺，建立中心靜脈通路，并同時(shí)選用16號(hào)留置針另開(kāi)放2條靜脈通路。一條專供輸血，輸入懸浮白細(xì)胞紅細(xì)胞、冷沉淀血漿等；另一條供輸液，靜脈滴注或推注各類抗過(guò)敏、促宮縮、止血、解痙、利尿、糾酸、抗感染的藥物。并根據(jù)中心靜脈壓來(lái)指導(dǎo)輸液輸血量及監(jiān)測(cè)心功能，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，及時(shí)糾正休克，改善缺氧狀態(tài)，防止血壓持續(xù)下降及DIC的進(jìn)展。在測(cè)量中心靜脈壓時(shí)零點(diǎn)定位要準(zhǔn)確，中心靜脈壓的輸液管道應(yīng)無(wú)菌。
2.2.2.2輸血護(hù)理 DIC患者需輸注大量血液制品，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。成分輸血按三查八對(duì)與麻醉師共同查對(duì)，并遵醫(yī)囑緊急為患者輸血，密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。注意取血后立即輸用，在室溫?cái)R置時(shí)間不超過(guò)30 min，每輸4～8單位制劑，應(yīng)重新更換輸血器。
2.2.2.3用藥護(hù)理 ①正確、按時(shí)給藥，合理安排輸液順序及速度，嚴(yán)格掌握劑量，使用途徑和方法，熟知各種藥物的藥理作用、配伍禁忌及副作用，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量預(yù)防不良反應(yīng)；嚴(yán)密觀察治療效果，視藥物性質(zhì)和病情調(diào)節(jié)滴速；當(dāng)輸注血管活性藥物時(shí)，應(yīng)首選中心靜脈輸入；②抗纖溶藥物的應(yīng)用。按醫(yī)囑給予抗凝劑。早期給予肝素抗凝治療可提高，搶救成功率[2]，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，必須在高凝期使用，應(yīng)遵循個(gè)體化原則[3]，一般按0.5～1 mg/kg給予。
2.2.3.聯(lián)絡(luò)組
2.2.3.1保暖 低溫環(huán)境，手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)，大量輸入冷庫(kù)血，麻醉后肌肉松弛機(jī)體產(chǎn)熱少等上述原因均可導(dǎo)致患者體溫低。體溫過(guò)低會(huì)影響凝血功能，使傷口感染率及心血管并發(fā)癥增加[4]。因此術(shù)中注意防止患者低體溫的發(fā)生，保持患者體溫恒定。具體措施包括：手術(shù)間的溫度設(shè)定在26℃～28℃，手術(shù)開(kāi)始后室溫設(shè)定在22℃～24℃；不過(guò)多暴露患者的軀體并加蓋敷料；血液制品和各種液體輸入前加溫等措施保溫（30℃）。
2.2.3.2吸氧 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意保持無(wú)菌，吸痰管定期更換。防止肺內(nèi)感染。如患者有呼吸困難，氧分壓降低時(shí)，應(yīng)立即給予面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣，以盡快提高血氧飽和度，減少組織及心腦缺氧。吸氧濃度≤50%，氧流量為2～4 L/min，維持SaO2在95%以上。
2.2.3.3心理護(hù)理 患者由于發(fā)病突然、無(wú)心理準(zhǔn)備以及對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，心里反應(yīng)較為劇烈，但常常神志清醒，參加搶救的人員應(yīng)做到鎮(zhèn)定有序，用嫻熟的操作取得患者的信任，安撫患者的情緒，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。
2.2.4器械護(hù)士配合 手術(shù)開(kāi)始前15～20 min洗手、做好器械桌的整理準(zhǔn)備工作，檢查器械性能及完整性，注意力要高度集中，熟悉手術(shù)的解剖部位，了解手術(shù)進(jìn)程，做到心中有數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，向術(shù)者、助手主動(dòng)、敏捷、準(zhǔn)確傳遞器械、紗墊等物。并及時(shí)調(diào)整器械擺放位置，縮短手術(shù)時(shí)間。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士共同統(tǒng)計(jì)術(shù)中的失血情況，便于手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的病情做出全面評(píng)估，也有利于麻醉師對(duì)患者的生命體征的調(diào)控。
3體會(huì)
3.1急診手術(shù)時(shí)間不固定，患者病情緊急，傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理模式不能滿足當(dāng)前的急救醫(yī)療護(hù)理工作。醫(yī)護(hù)的配合默契度及搶救效率、搶救秩序上顯得尤為重要。本例搶救我們?cè)诓辉黾幼o(hù)理人員的情況下，迅速在短時(shí)間內(nèi)完成現(xiàn)有4名護(hù)理人員分組，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成搶救，職責(zé)分工明確，秩序規(guī)范有序，對(duì)各項(xiàng)搶救醫(yī)囑的執(zhí)行更加到位、及時(shí)，實(shí)施后醫(yī)生組的滿意度明顯增加。
3.2進(jìn)行DIC搶救時(shí)，我們細(xì)化了手術(shù)應(yīng)急搶救職責(zé)，將原來(lái)巡回護(hù)士分為手術(shù)配合組、輸血輸液組、器械組三組，主要界定為保證手術(shù)安全和搶救，遇有節(jié)假日三組人員可減少為1～2人。必須設(shè)立聯(lián)絡(luò)組，聯(lián)絡(luò)組為增援護(hù)士，可以減少前三組人員的外出機(jī)會(huì)，堅(jiān)守在搶救現(xiàn)場(chǎng)，達(dá)到配合搶救的目的。
3.3手術(shù)室不僅是配合外科手術(shù)順利進(jìn)行的場(chǎng)所，更是一個(gè)需要隨時(shí)應(yīng)對(duì)急救的科室。不僅要求護(hù)理人員具備全科的基礎(chǔ)理論和?？评碚撝R(shí)，更重要的是護(hù)士良好的操作技能和配合水平現(xiàn)，各組護(hù)士必須對(duì)手術(shù)前環(huán)境要求、搶救程序、擺放、專業(yè)用具準(zhǔn)備，術(shù)上、臺(tái)下配合的要點(diǎn)等做到全面掌握。
4結(jié)論
手術(shù)室應(yīng)急搶救分組模式可以提高手術(shù)室人員應(yīng)急搶救能力[5]，使搶救準(zhǔn)備充分化，搶救過(guò)程流程化，搶救人員職責(zé)明確化，搶救秩序有序規(guī)范化，提高搶救的工作質(zhì)量。分組模式還解決了人員安排問(wèn)題，達(dá)到合理配合搶救的目的。對(duì)各項(xiàng)搶救醫(yī)囑的執(zhí)行更加到位、及時(shí)，為手術(shù)提供了搶救成功的安全保證。同時(shí)手術(shù)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)DTC對(duì)孕產(chǎn)婦的危害，做到訓(xùn)練有素、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，對(duì)搶救工作具有預(yù)見(jiàn)性，才能為手術(shù)醫(yī)生、麻醉師搶救產(chǎn)婦贏得寶貴的時(shí)機(jī)。
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【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室護(hù)士;麻醉醫(yī)生;配合;護(hù)理
近年來(lái),隨著麻醉學(xué)科的不斷發(fā)展,醫(yī)療儀器設(shè)備日趨增加,品在不斷更新,如何配合好麻醉工作,給手術(shù)室護(hù)理工作提出了新的要求。因此,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)以科學(xué)、認(rèn)真的工作態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的操作規(guī)程配合好麻醉工作,使麻醉、手術(shù)順利完成。筆者根據(jù)多年來(lái)的工作經(jīng)驗(yàn),將護(hù)理配合總結(jié)報(bào)告如下。
1 麻醉前的準(zhǔn)備
1.1 心理護(hù)理 主要是為了了解麻醉方法,安撫患者。消除和減輕患者患者對(duì)麻醉與手術(shù)產(chǎn)生的恐懼與緊張心里,以減少麻醉的并發(fā)癥,利于麻醉的誘導(dǎo)與維持,減少麻醉意外的發(fā)生?；颊卟涣私庥嘘P(guān)麻醉知識(shí),手術(shù)護(hù)士應(yīng)術(shù)前訪視患者,向其介紹麻醉的重要性、方式及配合麻醉的好處,以及手術(shù)和術(shù)中可能出的不適感,并安慰、鼓勵(lì)患者,解除或減輕其恐懼緊張心理,取得患者的信任和合作[1],積極配合麻醉師做好麻醉。
1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室室溫一般控制在22°~25°,相對(duì)濕度50%~60%,如注射阿托品后室溫過(guò)高、濕度過(guò)低,患者會(huì)干渴難忍,有時(shí)出現(xiàn)體溫升高;如室溫過(guò)低,患者易患感冒,特別是采用吸入麻醉者、老年患者易并發(fā)肺部感染,因此,應(yīng)注意保持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫、濕度。
2 麻醉中的配合
2.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 患者進(jìn)入手術(shù)室后,檢查并核對(duì)術(shù)前用藥情況、各種藥物皮試反應(yīng)結(jié)果,是否禁食。取下患者的義齒,松開(kāi)衣領(lǐng)、褲帶,取下患者發(fā)夾及裝飾物。與麻醉師核對(duì)靜脈用藥,所有的靜脈用藥應(yīng)有明顯標(biāo)記,以防止與其他藥物混淆。
2.2 建立靜脈通路 靜脈穿刺前,協(xié)助患者脫下上衣,以便手術(shù)醫(yī)生消毒及麻醉醫(yī)生觀察患者呼吸、測(cè)量血壓。選擇一條靜脈通道,備輸血輸液用。除局麻下的淺表小手術(shù)外一般都要首先建立靜脈通路,以保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。全麻、大手術(shù),宜選用大號(hào)套管針,連接輸液專用三通,方便術(shù)中加藥、輸血。麻醉中用藥需注意:嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,掌握正確用藥方法。
2.3 的配合 麻醉開(kāi)始,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生擺好,以利于各種麻醉操作的順利進(jìn)行,如連續(xù)硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯等。手術(shù)中常需要將患者安置成適合手術(shù)需要的。在正常狀態(tài)下,改變可通過(guò)機(jī)體的自身調(diào)節(jié),以適應(yīng)其變化,而對(duì)于麻醉患者,由于全身或部分知覺(jué)已喪失,肌肉松弛,保護(hù)性反射消失,患者已失去自身調(diào)節(jié)的能力。因此,的變化可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等調(diào)節(jié)功能的紊亂。護(hù)士應(yīng)協(xié)同麻醉醫(yī)生安置好,以保證呼吸道通暢,維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,避免神經(jīng)損傷或骨突出部位皮膚受壓。
2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 物對(duì)人體中樞神經(jīng)、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)等都有所干擾,因此,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)密切配合麻醉醫(yī)生,嚴(yán)密觀察患者的生命體征,注意患者呼吸道通暢、呼吸的幅度和頻率,如麻醉過(guò)深時(shí),易發(fā)生舌根后墜,影響正常的呼吸,而致血氧飽和度下降,因此,術(shù)中保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定并進(jìn)行監(jiān)測(cè),觀察膀胱是否充盈,設(shè)法為患者排尿或?qū)?觀察患者體溫,給予保溫和防止高熱,注意有無(wú)肺部并發(fā)癥[2]。
2.5 輸血/輸液的配合 麻醉和手術(shù)中補(bǔ)充血容量是手術(shù)循環(huán)管理的重要手段。手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的合理輸液是保證手術(shù)患者安全的一個(gè)關(guān)鍵。因此護(hù)士要選好靜脈進(jìn)行穿刺。保證輸血輸液通道通暢。在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下掌握輸液量,以維持水、電解質(zhì)平衡及血容量穩(wěn)定。對(duì)小兒或老年人及心功能不全者一定要在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格控制入量。手術(shù)中血液丟失是很常見(jiàn)的。應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察手術(shù)中失血情況。如吸引量、紗布?jí)K的血量。手術(shù)根據(jù)失血情況來(lái)決定輸血量,以保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。輸血前應(yīng)與麻醉醫(yī)生一道執(zhí)行查對(duì)工作,輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察有否輸血反應(yīng),遇有蕁麻疹、寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿等應(yīng)立即停止輸血,在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下給抗組織胺類藥。
3 術(shù)后護(hù)理
手術(shù)完畢,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)和麻醉醫(yī)生一起護(hù)送患者回病房,并與病房護(hù)士詳細(xì)交接所施手術(shù)、麻醉方法、術(shù)中用藥及手術(shù)和麻醉過(guò)程中患者的基本情況、麻醉后的注意事項(xiàng)等。
4 體會(huì)
從患者進(jìn)入手術(shù)室的那一刻起,無(wú)論何種麻醉,巡回護(hù)士均應(yīng)陪伴在患者身旁,不隨便離室,確?；颊甙踩?。本院現(xiàn)在對(duì)手術(shù)時(shí)間短、難度小、又需要做全麻如腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者采用喉罩,使用喉罩的患者常規(guī)放置胃管,協(xié)助麻醉醫(yī)生插管。使用喉罩的患者喉部分泌物較多,應(yīng)備好吸引器使其處于工作狀態(tài),及時(shí)觀察,保持呼吸道通暢。有些醫(yī)生在椎管內(nèi)麻醉前使用了鎮(zhèn)靜劑,如咪唑安定(力月西),患者困倦嗜睡,在改變,如醫(yī)生為其實(shí)施穿刺時(shí)可能發(fā)生墜床危險(xiǎn)。應(yīng)于麻醉前觀察患者意識(shí),詢問(wèn)用藥情況,使用有效約束。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),有些抗生素如克林霉素(福德)可以產(chǎn)生與的協(xié)同作用,用藥后患者血壓短時(shí)間內(nèi)顯著下降,使用此類藥物應(yīng)引起注意,輸注速度不宜過(guò)快,密切注意患者血壓變化,必要時(shí)減慢滴注速度或者停止輸注。
參 考 文 獻(xiàn)
【摘要】目的 探討手術(shù)安全核查表在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用效果。方法 在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前,由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士三方共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式以及麻醉方式、麻醉設(shè)備、手術(shù)物品、儀器的情況,術(shù)前、術(shù)中的用藥情況、輸血情況、標(biāo)本留置情況等進(jìn)行核查。比較手術(shù)安全核查表使用前后手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士核查患者的執(zhí)行率。結(jié)果 手術(shù)安全核查表應(yīng)用后,核查執(zhí)行率為100%,應(yīng)用前僅為44.0%-100%。應(yīng)用前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p
【關(guān)鍵詞】手術(shù)安全核查表;安全管理;核查
手術(shù)錯(cuò)誤是手術(shù)室最大的風(fēng)險(xiǎn)之一,包括接錯(cuò)手術(shù)患者、開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)等,是手術(shù)室特有的嚴(yán)重差錯(cuò)事故。此外還有術(shù)中輸血、輸液、用藥的錯(cuò)誤,手術(shù)物品、儀器準(zhǔn)備不足而影響手術(shù)的安全實(shí)施,麻醉設(shè)備性能的安全也直接關(guān)系手術(shù)病人的安全和影響手術(shù)效果。在實(shí)際工作中,我們雖然反復(fù)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及操作規(guī)程,但部分手術(shù)人員在繁忙的工作中過(guò)分相信自己的主觀判斷,忽視查對(duì)制度,雖然未發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤的醫(yī)療糾紛,但卻存在著很大的安全隱患。2010年,新的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》頒布,要求在手術(shù)過(guò)程中增加手術(shù)安全核查表的填寫(xiě)。2010年5月,我院正式執(zhí)行了手術(shù)安全核查表的應(yīng)用,大大地提高了手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者的安全核查率,有效地保障了手術(shù)患者的安全。現(xiàn)報(bào)告如下:
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇執(zhí)行手術(shù)安全核查表前后為患者實(shí)施手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士為觀察對(duì)象(各選擇50臺(tái)手術(shù),局部浸潤(rùn)麻醉除外),年齡(32.1±16.2)歲。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)安全核查表 手術(shù)安全核查表對(duì)于手術(shù)病人在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三個(gè)時(shí)間段,對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行核查,內(nèi)容包括手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉準(zhǔn)備與實(shí)施、手術(shù)物品、儀器的準(zhǔn)備、用藥、輸血、手術(shù)標(biāo)本、各種管路、術(shù)后去向等項(xiàng)目的核查,三個(gè)時(shí)間段各有側(cè)重點(diǎn),由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn),并簽名。見(jiàn)樣表。
1.2.2 使用方法 結(jié)合該表使用三步核查。第一步核查:病人入手術(shù)室后麻醉實(shí)施前,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士(洗手護(hù)士)共同對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況、藥物過(guò)敏、藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血、帶入手術(shù)室的物品(如影像學(xué)資料),以及麻醉設(shè)備安全檢查情況和麻醉方式的確認(rèn),手術(shù)、麻醉知情同意與否進(jìn)行核查,無(wú)誤后方可實(shí)施麻醉。第二步核查:手術(shù)開(kāi)始前,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位進(jìn)行核查,并由手術(shù)、麻醉醫(yī)師陳述手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,手術(shù)護(hù)士陳述物品、儀器情況,所有成員均“確定”后,方可實(shí)施手術(shù)。第三步核查:患者離開(kāi)手術(shù)室前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士再一次對(duì)患者姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)后用藥、輸血、手術(shù)標(biāo)本、皮膚情況、各種管路、患者去向等進(jìn)行核對(duì),并簽名、記錄。
1.2.3 評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 比較在手術(shù)安全核查表使用前后,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者的安全核查執(zhí)行情況。在觀察對(duì)象不知情的情況下,按照核查表內(nèi)容隨臺(tái)調(diào)查,所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)安全核查表應(yīng)用前后,我科均未出現(xiàn)手術(shù)錯(cuò)誤。
2.2 手術(shù)安全核查應(yīng)用前后,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者的安全核查執(zhí)行情況有所不同。見(jiàn)表1
表1 核查表應(yīng)用前后對(duì)患者安全核查執(zhí)行情況比較
人%
項(xiàng) 目手術(shù)病人數(shù) 應(yīng)用前應(yīng)用后 X2p
麻醉實(shí)施前
手術(shù)醫(yī)生核查 5022( 44.0) 50(100.0)33.889
麻醉醫(yī)生核查 5043( 86.0) 50(100.0) 5.530
手術(shù)護(hù)士核查 5045( 90.0) 50(100.0) 3.368 >0.05
手術(shù)開(kāi)始前
手術(shù)醫(yī)生核查 5042( 84.0) 50(100.0) 6.658
麻醉醫(yī)生核查 5038( 76.0) 50(100.0)13.636
手術(shù)護(hù)士核查 5043( 86.0) 50(100.0) 5.530
患者離開(kāi)手術(shù)室前
手術(shù)醫(yī)生核查 5024( 48.0) 50(100.0) 35.135
麻醉醫(yī)生核查 5027( 54.0) 50(100.0) 29.870
手術(shù)護(hù)士核查 5050( 100.0) 50(100.0) ->0.05
3 討論
保障患者安全是醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)注的話題。醫(yī)護(hù)人員在身心疲勞的情況下,稍稍疏忽,手術(shù)錯(cuò)誤就有可能發(fā)生,一旦發(fā)生將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。過(guò)去,在手術(shù)室的安全核查工作中,由于沒(méi)有書(shū)面依據(jù),部分工作人員在繁忙的工作中,受定勢(shì)思維的影響,過(guò)分相信自己的主觀判斷,出現(xiàn)確認(rèn)患者資料缺乏準(zhǔn)確、全面、客觀等情況,若缺乏醫(yī)生、護(hù)士、患者之間的溝通,極易發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤[1] 。另一方面,對(duì)于手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師沒(méi)有明確的核查要求,因此常出現(xiàn)醫(yī)生核查患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等依從性較低的現(xiàn)象,由于術(shù)中人員間相互提醒,故未發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤。手術(shù)安全核查表的應(yīng)用,明確了手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的查對(duì)責(zé)任,加強(qiáng)了手術(shù)安全核查的準(zhǔn)確性,提高了保障手術(shù)患者的安全。
麻醉實(shí)施前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方對(duì)患者的共同核查,保證了患者的身份無(wú)誤、手術(shù)方式、手術(shù)部位的無(wú)誤;手術(shù)、麻醉的知情同意,可減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;麻醉設(shè)備的安全檢查,可有效保證術(shù)中麻醉安全;術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備情況核查,可降低手術(shù)部位感染的發(fā)生;此時(shí)的靜脈通道的建立完成、患者過(guò)敏史及抗菌藥物皮試結(jié)果的查對(duì),可為術(shù)中的輸液、輸血、用藥等提供保證;帶入的病歷、影像學(xué)資料、植入物等查對(duì),可保證為術(shù)中提供使用。
手術(shù)開(kāi)始前,手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士共同對(duì)患者再次進(jìn)行共同核查,可進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)方式、手術(shù)部位的確認(rèn)(尤其對(duì)稱性器官的手術(shù)部位的核查)。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、手術(shù)關(guān)注點(diǎn)的陳述、麻醉關(guān)注點(diǎn)的陳述、可使參于手術(shù)人員對(duì)手術(shù)中情況做到心中有數(shù),并能提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。手術(shù)護(hù)士對(duì)于物品滅菌合格、儀器設(shè)備性能安全、 特殊用藥情況的陳述,可為手術(shù)提供必需的物質(zhì)保障。
患者離開(kāi)手術(shù)室前,手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士三方的共同核查,又一次地證實(shí)了手術(shù)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位的正確性。此時(shí)的用藥輸血的核查,又一次保障了護(hù)理安全,手術(shù)器械物品的清點(diǎn)正確,進(jìn)一步為避免物品遺落體腔,保證病人安全,杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生提供保證;手術(shù)標(biāo)本的確認(rèn)、可防止手術(shù)標(biāo)本遺失或弄錯(cuò),保證標(biāo)本及時(shí)送檢,為下一步治療提供依據(jù);各種管道的確認(rèn),做好標(biāo)識(shí),可保證引流通物,防止脫落、受壓、扭曲。核查完畢后,患者離開(kāi)手術(shù)室返回病房,巡回護(hù)士要進(jìn)行護(hù)送,并與病房護(hù)士進(jìn)行交接。
手術(shù)安全核查表的應(yīng)用,可使手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士明確各自的責(zé)任,結(jié)合三步核查法,一環(huán)緊扣一環(huán),從而保證了正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)、正確安全的麻醉、正確的輸血、輸液、用藥,正確的手術(shù)標(biāo)本留置。降低了發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn),并且有可觀可循的記錄文書(shū),切實(shí)保障了患者的安全。
參考文獻(xiàn)
1.1心理護(hù)理多數(shù)手術(shù)患者缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的一般常識(shí)，大多存有恐懼心理，臨床表現(xiàn)有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同情況、不同的手術(shù)向患者介紹有關(guān)麻醉、手術(shù)的一般常識(shí)，麻醉方法，配合麻醉、手術(shù)的注意事項(xiàng)，并安慰、鼓勵(lì)患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態(tài)中接受麻醉和手術(shù)，安全渡過(guò)手術(shù)期。
1.2室內(nèi)環(huán)境準(zhǔn)備手術(shù)室溫度保持在18℃～20℃，濕度45%～50％，兩者過(guò)高或過(guò)低都將給患者麻醉手術(shù)后帶來(lái)不利康復(fù)因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺體分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道分泌物不易排出。不顯性失水量可明顯增加。室溫過(guò)低時(shí)患者易受涼感冒，采用吸入麻醉后易并發(fā)肺部感染。實(shí)施低溫麻醉，小兒麻醉時(shí)不易復(fù)溫、保溫，使機(jī)體體溫中樞功能調(diào)節(jié)紊亂發(fā)生意外。
1.3麻酸用藥、物品準(zhǔn)備隔日準(zhǔn)備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機(jī)、吸引器、緊急搶救復(fù)蘇設(shè)備（氣管導(dǎo)管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據(jù)患者體質(zhì)狀況，手術(shù)要求選擇不同的麻醉方法。手術(shù)前日準(zhǔn)備好麻醉物品；如連續(xù)硬膜外麻醉準(zhǔn)備連硬穿刺包，脊髓麻醉準(zhǔn)備蛛網(wǎng)膜下腔阻滯包，全身麻醉除準(zhǔn)備上述用品外還得準(zhǔn)備呼吸機(jī)、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術(shù)要準(zhǔn)備心電監(jiān)測(cè)儀、除顫器等。
2麻醉護(hù)理
手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)日麻醉前仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。入手術(shù)室前去除所有佩戴飾物如耳環(huán)，項(xiàng)鏈、戒指以防術(shù)中應(yīng)用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術(shù)中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應(yīng)特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。敏試驗(yàn)有否遲緩反應(yīng)，協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，擺好實(shí)施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進(jìn)行，為使手術(shù)獲得成功的重要護(hù)理措施之一。鞍區(qū)麻醉實(shí)施時(shí)要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識(shí)不清、煩躁不安者給予必要的護(hù)欄以防墜床等。
2.1建立和保持靜脈通暢這是麻醉手術(shù)中給藥、補(bǔ)液、輸血和患者出現(xiàn)意外情況時(shí)極為重要的一項(xiàng)搶救措施，除一般小手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉外，原則上凡需麻醉手術(shù)患者都應(yīng)建立一條靜脈通道，重大危急手術(shù)常需多條通路以保證麻醉手術(shù)的安全順利緊急搶救之用。開(kāi)放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時(shí)可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴(yán)重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門(mén)脈高壓大出血時(shí)應(yīng)以回流上腔靜脈治療效果更為確切。2.2輸液要求輸液速度一般為2ml/（kg·h），兒童為2～4ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉引起的血壓下降時(shí)可以適當(dāng)加快輸液速度。對(duì)老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應(yīng)嚴(yán)格控制速度和輸液總量。輸液原則先鹽后糖，輸糖速度不宜超過(guò)0.3g/（kg·h），液體內(nèi)含糖濃度以2.5％以下為宜，超過(guò)0.5g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起滲透性利尿。此外還可影響巴比妥類藥麻醉患者蘇醒［1，2］。
2.3輸血要求輸血速度成人一般為4～6ml/min，老年人或心肺疾病患者1ml/min，小兒為10滴/min。對(duì)失血性休克瀕死者，必要時(shí)可采用直接深靜脈或動(dòng)脈輸血，注意輸血反應(yīng)，蕁麻疹是現(xiàn)在輸血反應(yīng)中較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，常常因手術(shù)單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕輸血事故發(fā)生。
2.4經(jīng)常觀察穿刺針的局部情況有無(wú)腫脹、滑針、導(dǎo)管脫節(jié)、扭曲、堵管、液體流空等。應(yīng)用有刺激性藥物時(shí)要防止?jié)B漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）應(yīng)用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，認(rèn)真觀察滴速或泵注速度，以防意外發(fā)生。
2.5其他所有的物都對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)機(jī)能等均有顯著的干擾、圍術(shù)麻醉期除協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉外，要認(rèn)真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態(tài)、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應(yīng)對(duì)各種搶救儀器操作嫻熟應(yīng)手。
3麻醉后護(hù)理
麻醉結(jié)束術(shù)畢應(yīng)等麻醉醫(yī)生護(hù)送患者離開(kāi)手術(shù)室后再整理好麻醉物品等歸還原位。切忌手術(shù)患者麻醉尚未完全蘇醒即整理物品甚至離開(kāi)患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全蘇醒或病情極不穩(wěn)定時(shí)更應(yīng)特別認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度有始有終。
由于個(gè)體差異有患者術(shù)畢麻醉不能很快蘇醒者，仍需密切觀察血壓、脈搏、尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓、引流管及傷口滲液。神經(jīng)外科手術(shù)患者還應(yīng)注意患者瞳孔大小、意識(shí)狀態(tài)等。
遇有危急重患者應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)生一同將患者送回ICU或病房向有關(guān)人員交接班，所施手術(shù)、麻醉方法、術(shù)別用藥、手術(shù)和麻醉過(guò)程中基本情況、麻醉后有關(guān)注意事項(xiàng)。
【參考文獻(xiàn)】
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；臨床輸血；工作問(wèn)題；防范策略
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.743文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2394-02保證血液的質(zhì)量、保證輸血過(guò)程的安全、節(jié)約血液資源是臨床輸血工作的主要目標(biāo)。本文通過(guò)調(diào)取本地區(qū)2011年部分醫(yī)院的輸血科相關(guān)資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，對(duì)基層醫(yī)院臨床輸血工作常見(jiàn)問(wèn)題及防范策略進(jìn)行了探討。1資料與方法
1.1一般資料本地區(qū)部分醫(yī)院輸血科2011年的工作記錄資料以及輸血病歷資料。
1.2方法對(duì)每一份資料進(jìn)行查對(duì)核實(shí)，然后對(duì)資料中的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行處理并分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。P
2.1一般論述在臨床輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)中存在以下常見(jiàn)的問(wèn)題：臨床醫(yī)師填寫(xiě)的臨床申請(qǐng)單存在內(nèi)容不完整的問(wèn)題、護(hù)士采血時(shí)存在對(duì)血標(biāo)本標(biāo)簽填寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題、輸血科存在采用配血方法不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。
2.2表格分析我們通過(guò)表1來(lái)對(duì)基層醫(yī)院臨床輸血工作常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析。
表1基層醫(yī)院臨床輸血工作常見(jiàn)問(wèn)題分析
工作環(huán)節(jié)問(wèn)題名稱1調(diào)查例數(shù)1出現(xiàn)問(wèn)題例數(shù)1問(wèn)題率（%）申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)不完整1202811645181.11未告知輸血風(fēng)險(xiǎn)12971110.34未執(zhí)行大量輸血審批制度1501316采錯(cuò)血標(biāo)本12971712.36無(wú)輸血前九項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果129711013.37血型鑒定錯(cuò)誤120281610.29合格血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容填寫(xiě)不規(guī)范129712518.42配血方法不當(dāng)1297162120.88合格血標(biāo)本保存不當(dāng)或丟失12971311.01輸血記錄單填寫(xiě)不規(guī)范129712518.42輸血報(bào)告單填寫(xiě)不規(guī)范129712317.74血液貯存過(guò)期報(bào)廢114281916.33討論
從表1的分析結(jié)果我們可以看出，在基層醫(yī)院輸血各個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)生、護(hù)士、輸血科人員均可能出現(xiàn)不同程度的工作問(wèn)題，其最主要的問(wèn)題是沒(méi)有按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，沒(méi)有認(rèn)真的履行好自身的崗位職責(zé)，沒(méi)有嚴(yán)格的按照操作規(guī)程進(jìn)行工作?，F(xiàn)在對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、輸血科人員的工作問(wèn)題進(jìn)行分別討論
3.1醫(yī)生工作問(wèn)題
3.1.1輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)不完整、對(duì)已經(jīng)檢查血型或者已經(jīng)輸過(guò)血的患者不填寫(xiě)血型。醫(yī)生準(zhǔn)確的填寫(xiě)血型有利于在輸血科人員進(jìn)行血型的復(fù)查時(shí)多一道核查關(guān)，也有助于為急重癥患者提前準(zhǔn)備好血，在分析資料的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)多數(shù)申請(qǐng)單沒(méi)有填寫(xiě)病情，還有的申請(qǐng)單不填寫(xiě)Hb或RBC，也有的申請(qǐng)單上沒(méi)有醫(yī)生的審核簽名。
3.1.2未告知患者輸血風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有要求患者填寫(xiě)輸血治療同意書(shū)或者填寫(xiě)的不規(guī)范，醫(yī)生沒(méi)有做到告知義務(wù)。
3.1.3無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告。輸血前九項(xiàng)傳染病指標(biāo)可以反映受血者輸血前是否有相關(guān)疾病，可以用來(lái)作為評(píng)判輸血有無(wú)過(guò)錯(cuò)的原始的證據(jù)。
3.1.4未嚴(yán)格執(zhí)行大量輸血審批制度。在一次輸血2000ml以上的就是大量輸血，必須進(jìn)行嚴(yán)格的審批。
3.2護(hù)士工作問(wèn)題
3.2.1采錯(cuò)血標(biāo)本護(hù)士在采血的時(shí)候，沒(méi)有認(rèn)真的對(duì)輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的血樣進(jìn)行管理。
3.2.2配血標(biāo)本標(biāo)簽填寫(xiě)不規(guī)范。護(hù)士在填寫(xiě)標(biāo)本標(biāo)簽的時(shí)候常常出現(xiàn)標(biāo)本亂貼標(biāo)簽、字跡不清、床號(hào)和姓名不符等問(wèn)題。
3.3輸血科工作問(wèn)題
3.3.1血型鑒定錯(cuò)誤由于血液樣本保存不當(dāng)，操作人員操作失誤等導(dǎo)致血型鑒定錯(cuò)誤。
3.3.2配血方法不當(dāng)輸血科人員標(biāo)本抗凝劑使用不正確或者用量過(guò)多、紅細(xì)胞懸液與血清比例不當(dāng)是配血過(guò)程中常出現(xiàn)的問(wèn)題。
3.3.3輸血報(bào)告單和輸血記錄單填寫(xiě)不規(guī)范內(nèi)容填寫(xiě)不完整、字跡不清、沒(méi)有審核簽名等是常見(jiàn)的問(wèn)題。
3.3.4合格血標(biāo)本保存不當(dāng)或丟失部分醫(yī)院因?yàn)樽o(hù)士對(duì)血標(biāo)本的管理工作，導(dǎo)致血標(biāo)本的保存出現(xiàn)問(wèn)題，這使得出現(xiàn)輸血糾紛時(shí)難以找出準(zhǔn)確原因，劃清責(zé)任。
3.3.5血液報(bào)廢沒(méi)有制定好用血計(jì)劃，使得血液貯存量過(guò)多導(dǎo)致過(guò)期報(bào)廢。4防范措施
4.1要加強(qiáng)對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行監(jiān)督管理，要將臨床輸血工作納入到全院醫(yī)療質(zhì)量考核體系，每月要進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的管理工作，要保證病歷的及時(shí)性、完整性，要認(rèn)識(shí)到進(jìn)行輸血前檢查的重要性，嚴(yán)格進(jìn)行輸血前九項(xiàng)檢查，輸血科要不斷創(chuàng)新，改進(jìn)配血方法，做好相關(guān)內(nèi)容的記錄工作，這樣可以使血液質(zhì)量得到保證。
4.2醫(yī)院要組織醫(yī)生、護(hù)士、輸血科工作人員學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，要求他們嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行輸血的相關(guān)工作，要培養(yǎng)他們樹(shù)立較強(qiáng)的工作責(zé)任心。
4.3醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范的重要性，要告知患者或者其家屬輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)，要嚴(yán)格的做好輸血前九項(xiàng)檢查工作，要遵守大量輸血審批制度，這樣才可以保證輸血工作的安全性。
4.4護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行輸血的相關(guān)工作，要嚴(yán)格的遵守標(biāo)本采集、運(yùn)送、取血、輸血的操作規(guī)范，要做好輸血記錄的資料歸檔工作。
4.5輸血科人員要正確的進(jìn)行血型的鑒定工作，要做好配血工作，要做到選擇試劑可靠、標(biāo)本合格、操作規(guī)范、記錄完整，要做好血液標(biāo)本的管理工作，要制定科學(xué)合理的用血計(jì)劃，減少血液過(guò)期的浪費(fèi)，節(jié)約血液資源。通過(guò)上述分析，我們發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在臨床輸血過(guò)程中存在的問(wèn)題其實(shí)都是可以避免的，我們對(duì)于這些問(wèn)題的解決要以預(yù)防為主，強(qiáng)的全程監(jiān)管和質(zhì)量控制，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、輸血科工作人員的培訓(xùn)工作，要使他們的責(zé)任心加強(qiáng)，增強(qiáng)法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，這樣才可以使得基層醫(yī)院臨床輸血工作中的問(wèn)題得到根本解決。參考文獻(xiàn)
