時間：2022-08-21 06:55:05
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腰椎間盤突出癥,主要是后部纖維環(huán)部分斷裂,髓核向后移位,頂起纖維環(huán)外層和后縱韌帶,繼續(xù)向椎管內(nèi)突出,并壓迫神經(jīng)根,還可與神經(jīng)粘連,出現(xiàn)下肢的放射性疼痛,這種疾病痛苦大,失去勞動能力,一旦診斷明確,定位準確,手術方式得當,操作細慎,即可取得滿意療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組58例中,男22例,女36例。年齡在21～68歲之間,平均年齡39歲,病程最短1個月,最長10年,平均2.2年。
1.2 發(fā)病原因成年后椎間盤開始退變,除纖維環(huán)邊緣外,椎間盤沒有血液循環(huán),修復能力差,椎間盤經(jīng)常遭受強大的擠壓、和扭轉,加重其生理性退變,這些因素是椎間盤突出的基本內(nèi)因,抬重物,腰部扭傷、摔傷、勞累等外因又構成了引起腰椎間盤脫出癥的誘發(fā)因素。
2 定位診斷
2.1 望診姿勢,觀察骨盆有無傾斜,脊柱是否正直,有無側方彎曲,腰間盤突出的最典型的癥狀是:腰部后前側方傾斜,且腰部僵硬。步態(tài),跛行腰部偏斜、僵硬等不良姿勢。
2.2 觸診腰椎棘旁溝部壓痛,并出現(xiàn)下肢的放射性痛,放射性疼痛常為病變涉及神經(jīng)根的體征。
2.3 腰部功能檢查
2.3.1 脊柱前屈或后伸,合并下肢放射性疼痛。幾種特殊檢查:(1)直腿抬高試驗,患者仰臥,兩下肢伸直分別作直腿抬高試驗,正常兩側抬高幅度相等,一般80～90°且無疼痛,如果一側抬高幅度降低,或同時出現(xiàn)下肢放射性的疼痛,該試驗為陽性。(2)神經(jīng)壓迫試驗,患者平臥,髖、膝關節(jié)各屈曲90%,然后膝關節(jié)逐漸伸直,至開始有坐骨神經(jīng)痛時,再將膝關節(jié)稍屈曲,檢查者用手指深壓窩部三脛神經(jīng),如能使患肢產(chǎn)生放射性疼痛則為陽性。
(3)股神經(jīng)牽抬試驗,病人俯臥位膝屈90°,將小腿上提或膝關節(jié)屈曲,有沿股神經(jīng)放射性疼痛為陽性。
2.3.2 特殊檢查CT掃描檢查,58例行CT檢查,陽性率為60%。
2 手術方法
(1)兩髂前上嵴最高點連接中點第4腰椎棘尖低于此線的第一個間隙即L4.5間隙。(2)兩骼后上棘連線中點為第五妥椎棘尖。(3)術中暴露無遺棘尖椎極后用中鉗夾住顯露的棘尖,用力向患者的方向牽拉,觀察椎板間隙有無活動,動和不動之間為腰與骶間隙。(4)術中用于觸摸顯露的椎板,椎板斜度比腰椎板斜度大。四種方法不能單用一個,以防術中定位不準確。
3 術后處理及療效觀察
(1)保持引流管通暢,如引流不暢,出血較多,可能出現(xiàn)神經(jīng)根粘連,遺留有下肢的疼痛,觀察二十四小時左右,無出血現(xiàn)象可拔出引流管。(2)切口內(nèi)注射抗生素,切口暴露無遺時間較長,易污染,術后全身應用抗生素一周,防止感染。(3)飲食為清淡,保持大便通暢防止腹脹。(4)平臥以利于恢復腰部的輔屬結構保持切口最佳愈合。(5)術后五天增加股四頭肌鍛煉,恢復肌力。
術后療效觀察:優(yōu)(56人90%):腰部及下肢放射性疼痛消失,肌力恢復正常。良(1人5%):下肢肌力恢復正常,遺有輕微的下肢疼痛。好轉(1人5%):肌力較前恢復,仍有下肢的疼痛。差(無):癥狀不改善。
4 討 論
4.1 術中定位要準確,就應采取上述四種方法,以免犯定位偏高錯誤,也就是常把L3.4間隙誤認為L4.5間隙應注意,術中操作要細慎,切不能操作脊髓及神經(jīng)根。
關鍵詞：高職院校；圖書情報；目標管理；目標體系
目標管理是管理中的管理，是管理的哲學，最早由美國管理大師彼得?德魯克于1954年在其名著《管理實踐》中提出。他認為“目標是工作和工作安排的基礎，只有每個人都擁有他的努力目標，他才會自我控制，以求個人行為符合團體的行為?！盵1]目標管理，是以制定和實現(xiàn)目標為中心的，被管理者自主控制達標過程，管理者實行最終成果控制的一種現(xiàn)代管理思想與管理方法。目標管理的基本特點是以科學的目標體系為中心，實行自我控制，注重成果評價。黃岡職業(yè)技術學院從2017年起試行目標管理，由質(zhì)量管理處負責全校各項工作年度目標考核，全面推進了各項工作的開展。但是兩年以來，圖書情報工作游離于學校目標考核體系之外，對各教學單位、職能部門沒有絲毫的制約，客觀上導致了學校圖書情報工作的整體滯后。為了扭轉這一被動局面，2019年圖書館主動要求將圖書情報工作納入學校年度目標考核范疇，實行目標管理，兩年以來取得了明顯效果。
一、目標管理的組織實施
（一）目標制定。1．建立目標體系。目標制定是目標管理的核心和關鍵，建立目標體系是目標管理的一個重要階段，直接影響著目標管理的成效[2]。學校由圖書館行使對各教學單位圖書情報工作的目標管理職能，學校的總體目標由各部門工作子目標組成，圖書情報工作是這若干個部門工作子目標之一。目標制定是由圖書館提出初稿，提交各教學單位反復討論最終形成的。根據(jù)學校圖書情況工作的現(xiàn)實基礎，我們建立了比較系統(tǒng)、操作性強的目標考核體系，主要從資源建設、資源利用、活動開展三個方面進行考核。分值按百分制設置，分別為：資源建設25分、資源利用50分、活動開展25分。三個方面分別設置A、B、C、D四個考核等級標準。其中每個方面的A、C等級標準（B、D考核等級標準略）內(nèi)涵如下：資源建設：A等為嚴格執(zhí)行各專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的“課外讀書書目”環(huán)節(jié)，每專業(yè)報選紙質(zhì)圖書、電子圖書共100種以上；C等為能夠執(zhí)行各專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的“課外讀書書目”環(huán)節(jié)，每專業(yè)報選紙質(zhì)圖書、電子圖書共50種以上。資源利用：A等為認真執(zhí)行《黃岡職業(yè)技術學院自主學習課程管理辦法》《黃岡職業(yè)技術學院課外閱讀活動學分制實施細則》，學生人均閱讀紙質(zhì)圖書4冊以上，學生使用電子資源達到人均20次以上。C等為能夠執(zhí)行《黃岡職業(yè)技術學院自主學習課程管理辦法》《黃岡職業(yè)技術學院課外閱讀活動學分制實施細則》，學生人均閱讀紙質(zhì)圖書2冊以上，學生使用電子資源達到人均10次以上。活動開展：A等為積極參加圖書館組織的讀書節(jié)等閱讀推廣、培訓活動，校級、省級以上比賽活動，成績優(yōu)異；自覺開展本單位的讀書相關活動，成效顯著。C等為積極參加圖書館組織的讀書節(jié)等閱讀推廣、培訓活動；參加校級、省級以上比賽活動，成績一般；沒有開展本單位的讀書相關活動。每個方面均設立考核主要觀測點。資源建設的觀測點為各專業(yè)“課外讀書書目”匯總表；各專業(yè)紙質(zhì)圖書及電子圖書報選表。資源利用的觀測點為：自主學習管理平臺、紙質(zhì)圖書借閱量、電子資源使用統(tǒng)計數(shù)據(jù)?；顒娱_展的觀測點為參加圖書館組織的讀書節(jié)等閱讀推廣、培訓活動，校級、省級以上比賽活動的方案、過程、總結等相關材料；本單位的讀書相關活動方案、過程、總結等相關材料。2．實行目標責任制。若沒有明確的責任加以約束，目標任務最終難以實現(xiàn)[3]。目標責任制是通過工作目標設計，將組織的整體目標逐級分解，轉換為單位目標最終落實到個人的分目標[4]。學校領導于年初與各教學單位及職能部門負責人簽訂包含有圖書情報工作的年度目標考核責任書。作為職能部門，圖書館隨即邀請各教學單位分管圖書情報工作的負責人，對圖書情報工作目標體系再次進行詳細解讀，進一步明確了各教學單位的目標責任。3．制訂對策計劃各教學單位分管圖書情報工作的負責人召集本學院團總支書記或辦公室主任，將資源建設、資源利用、活動開展三個方面的目標任務逐一進行分解，制訂每項工作任務的對策計劃，將每項工作任務落實到具體的人和具體時間點。這樣，學校圖書情報工作目標從上到下層層分解落實，從下到上層層保證，從而形成了一個“目標樹”。（二）目標實施。目標任務及對策計劃明確后，各教學單位自主控制達標過程，圖書館則進行布置、指導、檢查、督促，雙方經(jīng)常溝通，互相協(xié)調(diào)[5]。1．資源建設。年初圖書館面向各教學單位圖書（含電子圖書）選購通知，提供圖書選購平臺，各教學單位根據(jù)人才培養(yǎng)工作需要自主選購各專業(yè)圖書（含電子圖書）。在這一過程中，圖書館工作人員對各教學單位的選購工作提供聯(lián)絡、咨詢、指導、、反饋、更換、檢查、督促、匯總、訂購、統(tǒng)計、分析等服務。2．資源利用。各教學單位自主貫徹實施《黃岡職業(yè)技術學院自主學習課程管理辦法》《黃岡職業(yè)技術學院課外閱讀活動學分制實施細則》，組織學生到圖書館借閱紙質(zhì)圖書，組織學生使用圖書館提供的各類電子資源。在這一過程中，圖書館組織工作人員到各教學單位反復宣講上述制度，并通過貫穿全年的“讀書節(jié)”中的十幾個讀書活動比賽進行強化。平時圖書館做好學生借閱紙質(zhì)圖書工作，并利用電子資源對學生進行培訓做好指導服務工作和學分統(tǒng)計匯總反饋工作。3．活動開展。一是圖書館組織的讀書活動。圖書館每年都會以“讀書節(jié)”的形式組織信息素養(yǎng)大賽、“共享全民閱讀”大賽、掌上詩詞大賽、一月一書讀書交流、微視頻大賽、攝影作品大賽等十余項校級以及省級以上大型讀書比賽活動，各教學單位則自主開展這些比賽的初賽、選拔賽活動。二是各教學單位自主組織的讀書活動。各教學單位根據(jù)圖書館的要求，結合人才培養(yǎng)活動的需要，自主開展青年者讀書活動、專業(yè)社團研學活動等。圖書館給這些活動提供場地、圖書資源、指導教師等方面的支持和幫助。（三）成果評價。目標管理是堅持成果導向的，成果評價是目標管理的重要一環(huán)。每年年終，圖書館作為圖書情報工作考核的主體單位，對照學校下發(fā)的圖書情報工作目標考核體系（見表1），對各教學單位全年圖書情報工作進行成果評價。評價是基本步驟如下。1．成立小組?？己诵〗M的建立是保證成果評價質(zhì)量的關鍵。為了保證評價工作的公平公正和客觀有效[6]，在學?？己斯ぷ餍〗M之下，圖書館成立了圖書情報工作目標管理考核小組，組長由館長擔任，資源建設、資源利用、活動開展三個方面的考核分別由相應的業(yè)務骨干承擔。小組成員專門負責各項資料數(shù)據(jù)的收集、整理、核實、統(tǒng)計、分析，進行數(shù)據(jù)挖掘，作出定性定量分析和診斷反饋。2．收集數(shù)據(jù)。年終歲尾，各教學單位根據(jù)表1，著重從觀測點方面作好各項數(shù)據(jù)的準備，有的數(shù)據(jù)則由圖書館自行掌握。在資源建設方面，各教學單位根據(jù)每個專業(yè)的人才培養(yǎng)方案提供“課外讀書書目”匯總表及每個專業(yè)報選的圖書（含電子圖書）書目，圖書館則對這些數(shù)據(jù)進行整理匯總。在資源利用方面，每個教學單位的紙質(zhì)圖書借閱量主要是由圖書館根據(jù)圖書信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計匯總，每個教學單位的電子資源使用統(tǒng)計數(shù)據(jù)則由圖書館督促各電子資源供應商提供。在活動開展方面，圖書館組織的讀書節(jié)等閱讀推廣、培訓活動，校級、省級以上比賽活動的獲獎情況及方案、過程、總結等相關材料由圖書館自行掌握，各教學單位組織的讀書相關活動的獲獎情況及方案、過程、總結等相關材料則由他們提交給圖書館。3．進行衡量。數(shù)據(jù)收集起來后，圖書館對照目標考核體系（見表1）分資源建設、資源利用、活動開展三個方面進行統(tǒng)計，打分定等，并進行匯總和優(yōu)點、缺點（建議）分析。在資源建設方面，統(tǒng)計各教學單位專業(yè)數(shù)、圖書（含電子圖書）選報種（本）數(shù)，計算每專業(yè)平均選書種（本）數(shù)并進行排名，根據(jù)排名將各教學單位的圖書情報工作資源建設方面分為A、B、C、D四個等級，按百分制折算成相應分值，結合收集到的資料進行優(yōu)缺點分析。在資源利用方面，統(tǒng)計各教學單位學生人數(shù)、圖書（含電子圖書）借閱冊數(shù)，用各教學單位借閱冊數(shù)除以學生人數(shù)，計算出各教學單位借閱率并進行排名，根據(jù)排名將各教學單位的圖書情報工作資源利用方面分為A、B、C、D四個等級，按百分制折算成相應分值，結合收集到的資料進行優(yōu)缺點分析。在活動開展方面，統(tǒng)計各教學單位每項比賽的獲獎人數(shù)，根據(jù)人數(shù)進行排名，根據(jù)排名將各教學單位的圖書情報工作活動開展方面分為A、B、C、D四個等級，按百分制折算成相應分值，結合收集到的資料進行優(yōu)缺點分析。最后，將三個方面分值進行統(tǒng)計匯總，按百分制進行統(tǒng)計排名定等，并對所有教學單位圖書情報工作提出整體的優(yōu)點、建議（缺點）分析。4．評價反饋。評價反饋采取圖書館和各教學單位面對面交流的方式進行。在各教學單位自評的基礎上，圖書館對每個教學單位的圖書情報工作狀況進行復核，并給出分數(shù)和等級，進行優(yōu)點和缺點反饋，提出整改意見，同時對全校的圖書情況及工作作出整體評價和診斷，明確下年的整改目標。進行評價反饋時要堅持定性和定量分析相結合，既要堅持成果導向，注重評價績效，也要注重評價工作努力程度和進步程度。目標制定、目標實施、成果評價三個階段形成一個管理周期，目標管理活動不斷地從一個階段進入下一個階段，從一個周期進入下一個周期，如此循環(huán)往復，螺旋式上升[7]。
二、目標管理的實施效果
黃岡職業(yè)技術學院實施圖書情報工作目標管理兩年以來，效果明顯。（一）圖情工作長效管理機制初步建立。圖書情報工作納入了學校目標管理范疇，有了豐富的管理理論作為支撐，在其指導下，經(jīng)過兩年的實踐，目標體系初步建成，考核工作有序開展，工作成效逐步顯現(xiàn)，圖書情報工作長效管理機制得以初步建立。（二）各教學單位工作積極性增強。目標管理啟發(fā)了自覺性，調(diào)動了主動性、積極性、創(chuàng)造性[8]。沒有實行圖書情報工作目標考核時，各教學單位覺得高職院校的這項工作形同雞肋，可有可無。圖書情報工作納入學校目標考核后，盡管考核分值不多，但在各項工作形成均勢之下，它可能是取勝的最后籌碼，各教學單位的工作積極性顯著增強。（三）圖書情報工作績效提升。在資源建設方面，2019年實現(xiàn)了全校50多個專業(yè)選書全覆蓋，并且由于在選書工作中，圖書館工作人員下沉到教學一線，密切了與教學部門的聯(lián)系。2020年基本實現(xiàn)了選書工作紙電同步，電子資源建設力度增強。同時在資源建設過程中，大量選購了學前教育等新開專業(yè)圖書（含電子圖書），助力了新專業(yè)建設。選書過程中完善了兒童書庫和經(jīng)典文學書庫建設，滿足了讀者個性化需求。在資源利用方面，學生群體借閱量大幅提升，2019年遏制住了近十多年借閱量逐年呈幾何級數(shù)下降的頹勢，比2018年凈增8000余冊次。2020年雖然遭受疫情重創(chuàng)，下半年才復學，但僅在不到半年的時間，借閱量就達到2019年全年的水平，并且學生借閱人數(shù)超出1000多人次。在活動開展方面，2019年，組織學生參加各類比賽活動，獲獎率在全省同類院校中居首。其等獎1人次、一等獎2人次、二等獎6人次、三等獎3人次，圖書館3次榮獲優(yōu)秀、最佳組織獎。2020年受疫情影響，也取得了一等獎3人次、二等獎7人次、三等獎16人次和優(yōu)秀獎4人次，4次優(yōu)秀、最佳組織獎的成績。無論是獲獎人次還是獲獎等級，均位居全省同類院校前三名。
三、目標管理的改進措施
實施目標管理兩年來，盡管取得了明顯效果，但仍然需要從以下幾個方面進行改進和完善。（一）完善目標體系。其一，目標體系既要有對教學單位進行的考核，又要有對職能部門進行的考核；其二，既要有對有學生的教學單位的考核，又要有對沒有學生的課部的考核；其三，僅僅從資源建設、資源利用、活動開展三個方面對各教學單位進行目標考核顯然不夠全面，目標體系需要進一步擴充；其四，當前實施的目標考核體系是對圖書館以外的部門的考核，需要與圖書館內(nèi)部的目標考核體系進行有效對接和有機融合，只有這樣才能渾然一體，促進學校圖書情報工作整體水平的提高。（二）優(yōu)化數(shù)據(jù)收集。學校當前使用的圖書信息管理系統(tǒng)在分教學單位統(tǒng)計借閱數(shù)據(jù)等方面的功能還不很完善，有的電子資源平臺還不能做到分月、分教學單位統(tǒng)計數(shù)據(jù)。今后要進一步完善圖書館信息管理系統(tǒng)、各電子資源管理平臺等信息化手段，增強電子資源數(shù)據(jù)統(tǒng)計的即時性、準確性、完整性，實現(xiàn)圖書情報目標管理工作信息化、電子化，降低考核成本。（三）深入挖掘數(shù)據(jù)。要將數(shù)據(jù)挖掘與目標管理結合，分析隱藏在數(shù)據(jù)背后的信息，轉化為有效的預測，形成有質(zhì)量的分析報告，對圖書情報工作提供決策指導[9]。（四）加大宣傳力度。高校圖書館承擔著提供信息資訊、輔助教學、服務科研的重任，被譽為“大學的心臟”[9]。圖書情報工作是“雙高”建設不可或缺的部分，圖書館要充分認識到自身在服務“雙高”建設中的作用[10]。圖書情報工作，既要讓學管部門知曉，又要讓教管部門知曉，既要讓教學單位知曉，又要讓職能部門知曉，要通過目標管理在全校形成濃厚的書香氛圍。
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【文章編號】2095-6851（2014）05-0353-03
治療綜合療法臨床研究自2011-2012年時間內(nèi)，作者采用非手術治療腰椎間盤突出癥182例療效滿意?，F(xiàn)總結報告如下。
1臨床資料
本組182例，男98例，女84例。年齡最大65歲，最小14歲。病程最短2天，最長5年。118例有慢性腰痛病史，必例有急性腰扭傷病史。155例伴有單側下肢疼痛，27例伴有雙側下肢疼痛。腰椎相應棘突旁均有深壓痛、向患側下肢的放射痛及直腿抬高試驗陽性。136例有明顯脊柱側彎，86例有神經(jīng)受壓區(qū)域皮膚感覺障礙，36例有明顯患肢小腿肌肉萎縮。CT或MRI示1-4節(jié)段突出者12例，1-5節(jié)段突出者82例，1-4雙節(jié)段突出者48例，1-5雙節(jié)段突出者4O例。中央型突出27例，單側突型155例。
2治療方法
21腰椎牽引采用骨盆牽引法，取患者俯臥位，束緊胸部和骨盆，根據(jù)患者的年齡，體質(zhì)和體重之不同，以不超過患者體重50%的力量進行對抗牽引。每天1次，每次20分鐘，10次為1個療程。
22藥物電離子導入以活血祛瘓，舒筋通絡為法，藥用紅花、艾葉、桂枝、蘇木、木瓜、狗脊、丹參、伸筋草等濃煎為液，在患者腰部相應突出部位及患肢疼痛部位做電離子導人治療。每日1次，每次30分鐘，10 次為1個療程。
23手法治療患者俯臥位牽引后放松腰背部肌肉，取腰陽關、腎俞、環(huán)跳等穴位，施以揉按舒筋手法。隔日1次，每次30分鐘，5次為l個療程。
24功能鍛煉急性期過后，即可讓患者在床上練習雙下肢輪流直腿抬高和拱橋飛燕式鍛煉，幅度由小到大，次數(shù)由少到多，以每日20-100次之間為宜。癥狀恢復期，可戴上腰圍帶在較為平坦的道路上練習直立倒走，要循序漸進，穩(wěn)步慢行，每日由50步漸增至200步。
3治療結果
本組182例，治療2個療程后按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定療效。結果痊愈114例，占63%；好轉58例，占32%；未愈10例，占5%，總有效率為95%。
4討論
41關于非手術治療腰椎間盤突出的機理問題腰椎間盤突出癥是由于腰椎管內(nèi)硬膜囊或神經(jīng)根受到腰椎間盤突出或膨出物的壓迫、刺激或牽張，導致缺血，出現(xiàn)炎癥，從而使敏感度增高所產(chǎn)生的一系列癥狀。腰椎牽引可增大椎間孔，增寬椎間隙，改善局部條件，理順椎后關節(jié)，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激以緩解癥狀。同時，牽引狀態(tài)下的椎間盤內(nèi)產(chǎn)生一定負壓，有可能使具有蠕變性的髓核在負壓的吮吸下部分或全部從被纖維環(huán)裂隙嵌夾的狀態(tài)中解脫出來。適當?shù)耐颇每墒婢徰〉木o張，松解椎后小關節(jié)突的嵌頓和粘連，改善突出物與神經(jīng)根的相應關系。同時，利用按摩對椎間隙隨機產(chǎn)生的震蕩效應，為突出物的還納和退縮創(chuàng)造有利條件。中藥電離子導人借助現(xiàn)代物理效應，使具有活血祛瘓，舒筋通絡的中藥效力直達病所，以增強局部血流灌注，加快病理產(chǎn)物吸收，從而促使椎間盤破裂口及受壓神經(jīng)根功能的盡快修復。
42關于腰推間盤突出問題膨出與突出癥的概念間題隨著CR/DR和MRI的普及，將腰腿痛疾患診斷為腰椎間盤突出、膨出或突出癥者較前明顯增多。作者認為其三者在概念上應有所區(qū)別。椎間盤膨出是指由于髓核充盈度的減少及纖維環(huán)彈性的降低，使尚完整的椎間盤邊緣部分超出椎體；椎間盤突出是指纖維環(huán)局部破裂，做核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)形成局限性凸起，無論是椎間盤的膨出或是突出，它既可以刺激壓迫局部血管神經(jīng)而產(chǎn)生一系列癥狀，亦可不壓迫刺激血管神經(jīng)而無明顯癥狀，有癥狀的突出或膨出可稱之為椎間盤突出癥，無癥狀的只能算作突出或膨出。有統(tǒng)計報告，無癥狀的腰椎間盤突出或膨出在正常人群中可高達20%。也可以這樣認為，無癥狀的椎間盤膨出屬于正常退變，有癥狀的推間盤突出才是病理改變。就非手術治療而言，對膨出癥應輕量牽引，適當理療，注意休息，不做推拿；對突出癥可適量牽引，配合理療，嚴格休息，酌情推拿。
5體會
51椎間盤突出癥在某種程度上有一定的自愈或自限傾向臨床上，相當一部分椎間盤突出癥患者僅經(jīng)過臥床休息一段時間，其癥狀、體征可得以明顯緩解甚至自愈?？梢哉J為，一是部分突出于纖維環(huán)外的髓核在與纖維環(huán)內(nèi)組織完全脫離的情況下，營養(yǎng)中斷，脫水萎縮或被吞噬，從而緩解了對神經(jīng)根的壓迫和刺激；二是一些較小的突出或膨出在某種狀態(tài)下得以變位或回縮。但復位之說爭論較大，且往往難為影像學證實。臨床上，任何非手術療法都應利用椎間盤突出后的這種自限傾向，積極促進其向自愈或治愈方面發(fā)展。
52治療中和恢復期的功能鍛煉，對維護腰椎椎管內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，減少椎間盤突出癥的復發(fā)具有重要作用無論手術或非手術治療腰椎間盤突出癥，其目的不僅僅是還納或摘除突出物，松解壓迫和消除炎癥；還必須時時注意保護恢復脊柱的力學結構和穩(wěn)定性能，增強完善脊柱的動態(tài)協(xié)調(diào)及適應能力。常用的直腿抬高法可防止神經(jīng)根粘連，增強骼腰肌和股四頭肌功能，為早日下床行走創(chuàng)造有利條件；拱橋飛燕法可增強腰背肌收縮能力，減少椎間盤負荷，調(diào)正椎后關節(jié)功能；直立倒走法可后移體重力線，減少前屈力短，維持腰椎生理屈度。另外，避免任何情況下的彎腰負重，扛抬擔挑及過度蹦跳，也是減少椎間盤突出癥復發(fā)的不可忽視的措施。
53隨著對腰椎間盤突出癥研究的日漸深人，各種治療方法也不斷涌現(xiàn)和演變。一般認為，無絕對手術指征者均可采用非手術治療，但長期反復地非手術治療無效后再行手術治療明顯地增加了手術的難度和療效。因此，如何用顯效快，費用低，副作用少，功能恢復好的方法治療椎間盤突出癥，仍將是我們骨傷臨床工作者繼續(xù)深人探討的課題。
參考文獻
本人現(xiàn)任富龍燃氣熱力設計有限責任公司土建主管副經(jīng)理，首先我要感謝公司總經(jīng)理和公司領導班子成員對我的信任和對我工作上的支持，也感謝全體員工對我工作上的支持和配合。下面我從以下幾個方面將崗位職責履行情況予以匯報。
一、近一年來工作完成情況及遇到的問題
1、完成公司多座新建換熱站的土建設計審圖工作，今年個別項目開工較晚，近幾年換熱站的結構形式為框架結構，基礎形式為柱下獨立基礎，利用傳統(tǒng)的換熱站結構形式，施工單位無法在供熱前完成換熱站土建與室內(nèi)工藝等工作，最終與熱力總工辦討論之后，改變了換熱站的結構形式。此種結構形式，只在換熱站四周設置框架柱，站內(nèi)不設置框架柱，因此站內(nèi)空間較大，這樣工藝設備的布置會比較靈活，而原來的鋼筋混凝土屋面板改為彩鋼屋面，在四周的框架柱和梁施工完成后，工藝設備即可進場施工，這樣可以大大的縮短了工期。其次設計人員還可以根據(jù)地勘，對于適用樁基礎的，直接采用人工成孔灌注樁，這樣避免站內(nèi)大面積開挖擾動原土后進行大面積換填，這樣也加快了施工進度。
通過預算人員對比，采用框架柱彩鋼屋面的結構形式不僅可以縮短工期，工程總體造價也降低了，在今后的換熱站設計過程中，如甲方?jīng)]有特殊的要求，均采用此種形式。除此之外，此種結構形式在換熱站后期的維護中也非常方便，如有大型的設備需要進行維修更換時，可將彩鋼屋面臨時拆除，用吊車進行吊裝，大大的提高了工作效率。
2、完成老城區(qū)多座舊站改造及支線改造工程的土建設計審圖工作，舊站大多數(shù)為磚混結構，為混水站且空間狹小，新改造為換熱站，需要的空間較大，而磚混結構多數(shù)為承重墻，要求設計人員在設計過程中，盡量保留原有的門洞與窗洞，不去破壞承重墻體，并對出現(xiàn)裂縫及磚體脫落的承重墻體進行加固，以保證結構的安全。
3、完成多條新建主干線、進站線、支線工程的土建設計審圖工作，赤峰經(jīng)濟開發(fā)區(qū)自備熱電廠至城南立交橋至小新地區(qū)域段供熱管網(wǎng)建設工程為長輸管線工程—紅元公路，管徑為DN1400，長度約17公里，這是公司有史以來做的最大的長輸管線項目，為了設計的安全性與適用性，領導也特意派工藝與土建專業(yè)技術人員去華北市政院進行交流學習，設計人員也如期的完成了這項工作。這對于公司在今后公司承接類似項目時有很大的幫助。對于主干線工程，現(xiàn)在多數(shù)都采用無補償直埋的敷設方法，但對于有補償直埋的工程，固定墩是非常重要的設計環(huán)節(jié)，要求設計人員認真根據(jù)工藝提供的推力進行計算，既要滿足管道結構的安全性，也要為項目節(jié)省成本。
二、存在問題與不足
一年來在各位的大力支持和幫助下，自己雖然在各方面都取得了一定的成績，但離公司的要求和廣大職工的期望還有一定的差距，存在的問題、不足主要表現(xiàn)在以下幾點：一是要進一步提高分析問題、解決問題的能力;二是要加大對年輕技術人員的培養(yǎng)，為公司做好人才儲備;三是掌握技術人員的心理動態(tài)，培養(yǎng)技術人員對企業(yè)的忠誠感。
三、今后的工作計劃及努力方向
【關鍵詞】腰椎；開窗術；椎間盤摘除術
2006年1月至2011年1月采用小切口椎板開窗腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥48例，取得良好的效果，報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組48 例，男32 例，女16 例；年齡15～70 歲，平均42 歲。均經(jīng)臨床、CT和／或MRI確診。腰椎間盤突出的部位：L4～5 13例，L5～S1 28例，L4～5并L5～S1 7 例。其中旁側型38例，中央型10例。合并側隱窩狹窄32例、馬尾神經(jīng)綜合征1 例。行雙側開窗3 例，其余均為單側手術。
1.2手術方法術前拍片或術中用C型臂定位。采用硬膜外麻醉，患者俯臥于手術托架上。腹部懸空，根據(jù)定位情況，做背部縱向切口，長約2.5～3.5 cm，緊貼椎板推開軟組織并用特制的椎板拉鉤拉開，刮匙刮除相應椎間隙的脂肪組織，徹底顯露椎間隙。用特制的椎板鑿薄層切除2 mm左右的上位椎板下緣和下位椎板的上緣，提起骨塊，黃韌帶一般均被提起，小尖刀切除黃韌帶，小心用神經(jīng)剝離子將硬膜囊和神經(jīng)根牽向內(nèi)側，即可清楚地顯露出椎間盤。用神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根的張力，如張力較高，則首先用130°斜面咬骨鉗潛行擴大神經(jīng)根管，咬除上關節(jié)突前內(nèi)緣，擴大側隱窩。待神經(jīng)根張力有所下降之后，用神經(jīng)剝離子向內(nèi)側牽開硬膜囊和神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，摘除髓核。探查椎體后緣無明顯突出。用導尿管沖洗椎間隙，清除髓核碎屑。探查見神經(jīng)根松弛、張力降低、椎管通暢之后，放置引流管，逐層關閉切口，結束手術。
1.3術后處理術后靜滴抗生素5天。七葉皂甙鈉20 mg、20％甘露醇250 mL加地塞米松10 mg每日1次靜脈滴注，連用3 d。術后第2日逐步進行下肢直腿抬高訓練和腰背肌功能鍛煉，48 h拔除引流管。術后平臥3周后下床活動。
2結果
依據(jù)日本骨科學會腰部疼痛分級評分（JOA）統(tǒng)計分析術前術后疼痛明顯改善，術前評分平均為5.8分，術后6月復查時平均為14.6分。同時，按照中華骨科學會腰椎手術療效隨訪標準，優(yōu)：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能恢復正常，并恢復正常工作與生活能力；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分恢復，不能恢復原來的正常工作與生活；差：治療無效，手術后癥狀、體征均無明顯改善甚至加重。術后隨訪10～24個月，優(yōu)41 例，占85.4％；良6例，占12.5％；差1 例，占2.1％。其中2 例術后療效優(yōu)，1年內(nèi)因提重物時出現(xiàn)同節(jié)段髓核突出，再次手術行半椎板切除髓核摘除。隨訪半年，現(xiàn)已恢復原工作，癥狀完全消失。本組無神經(jīng)根損傷，硬脊膜破裂1 例，予以修補。
3討論
多數(shù)椎間盤突出癥，通過非手術療法可取得良好的效果，需手術治療的只是一部分。當保守治療失敗或反復發(fā)作，要考慮手術治療。Herron［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥術后下腰部手術失敗綜合征的發(fā)病率為6％～15％。其主要原因之一就是因為椎板切除部硬膜和神經(jīng)根周圍的纖維化，有大量瘢痕使硬膜、神經(jīng)根與周圍組織，特別是背側的骶脊肌粘連、壓迫神經(jīng)引起疼痛。黃韌帶向上附著于上一椎板下緣的前面，向下附著于下一椎板的后面。在將切下的椎板提起時，黃韌帶的外側基本游離，可直視下將其順利切除。由于突出物的壓迫，神經(jīng)根張力一般較高。在顯露椎間盤時如果過度牽拉，會造成神經(jīng)根的損傷。術中探查如神經(jīng)根張力過高，則用130°斜面椎板咬骨鉗擴大神經(jīng)根管，咬除上關節(jié)突前內(nèi)緣，神經(jīng)根的張力一般會降低，此時就可以很順利地牽開神經(jīng)根，顯露椎間盤。在切除髓核時，先用小的刮匙進行旋切，再用髓核鉗取除干凈，如果切除不徹底，一旦纖維環(huán)被打開，就會發(fā)生壓力外泄，有再突出的可能。椎板開窗術由于視野小，對于髓核突出靠內(nèi)或中央型突出顯露困難，我們利用L型擊入器將髓核擊入椎間隙后取出。也可以將增生的椎體后上下緣擊入椎間隙，擴大椎管。我們采用小切口，提倡微創(chuàng)操作，減少對椎管內(nèi)及椎旁組織的損傷，清除組織碎屑，避免絲線頭、棉纖維、橡皮引流片等異物遺留。術中吸出及術后放置引流管引流出椎管內(nèi)滲血，降低手術區(qū)局部組織的炎癥反應程度，從而使腹側和原位途徑產(chǎn)生的纖維瘢痕大為減少。這些是獲得良好的遠期效果的關鍵。手術摘除突出的髓核后并不意味著治療的結束，術后的治療是提高手術效果的一個重要環(huán)節(jié)。甘露醇和地塞米松是術后常用的抗炎、消腫、脫水劑。七葉皂甙鈉可刺激腎上腺皮質(zhì)導致腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，從而抑制組織的炎癥和腫脹；可刺激前列腺素PGF2α的產(chǎn)生，從而增加其抗?jié)B出活性；還可以抑制前列腺素引起的淋巴通透性增高。研究表明，術后被動直腿抬高活動及早期腰背肌的功能鍛煉是防止瘢痕粘連、壓迫神經(jīng)根的有效措施。腰背肌功能鍛煉還可以增加脊柱的穩(wěn)定性。我們認為，髓核摘除后椎體之間會遺留一個腔隙，被血凝塊充填。在血凝塊未完全機化之前活動，由于椎間隙失去了部分椎間盤的支撐，高度勢必降低，血凝塊就會被擠入盤黃間隙，機化后形成的瘢痕粘連會壓迫神經(jīng)根，影響療效。術后3周下床活動，椎間隙內(nèi)的血腫已基本機化，就會有一定的支撐力，在活動中，椎間隙的沉降幅度就會減少，且機化的纖維組織不容易被擠入盤黃間隙，減少了神經(jīng)根的粘連機會，也是獲得良好遠期效果的一個重要因素。
參考文獻
【關鍵詞】頸椎 頸椎間盤突出癥
磁共振成像應用于脊柱外科的診斷以來， 頸椎間盤突出癥并不少見， 臨床表現(xiàn)為急性、慢性頸脊髓和(或)神經(jīng)根壓迫癥狀。我科從2006年開始經(jīng)頸前入路行頸椎間盤切除17例，治療效果良好?，F(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組17例，男12例，女5例。年齡32-61歲，平均42.5歲。病程 1個月-2年，平均4個月。
1.2臨床表現(xiàn)
急性發(fā)病者傷后即可出現(xiàn)頸神經(jīng)根或頸髓壓迫的臨床癥狀和體征。本組11例的表現(xiàn)有單側或雙側的上肢及手部放射性疼痛、麻木或無力，下肢步態(tài)不穩(wěn)，其中 2 例重癥者站立困難易跌倒，伴有括約肌功能障礙。4例慢性發(fā)病者早期癥狀多為頸痛、肩背痛和（或）向上肢放射痛麻木或無力。均有頸后伸痛和頸椎活動受限。
1.3影像檢查
x線頸椎平片表現(xiàn)為頸椎退變較局限，1-2個椎體間隙變窄，頸椎變直或生理性前凸變小及消失。動態(tài)平片部分顯示節(jié)段不穩(wěn)。CT掃描及 MRI 17例中單節(jié)段突出12例，2節(jié)段突出的5例。C3-4、C4-5 二節(jié)段突出3例；C4-5、C5-6 突出 10例，C5-6、C6-7突出4例。MRI在T1加權像上根據(jù)椎間盤突出的方向中央型10例，后外側型7例。根據(jù)臨床及影像學征象，均診斷為頸椎間盤突出癥。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和物理檢查脊髓壓迫癥8例，脊髓神經(jīng)根壓迫癥4例，單純神經(jīng)根壓迫癥5例。
1.4治療方法
17例均經(jīng)保守治療無效而選擇手術治療。采用頸叢麻醉，環(huán)鋸法經(jīng)頸前入路切除突出節(jié)段椎間盤及上下相鄰椎體的軟骨和部分骨質(zhì)，后方可直達后縱韌帶或硬膜囊，清除或刮除減壓范圍內(nèi)的碎骨和椎間盤組織。本組除3例同時切除兩個椎間盤外，其余均切除1個椎間盤，切取自體髂骨，嵌入椎體間減壓的骨窗內(nèi)。
1.5治療結果
隨訪 8個月-4 年，平均2年4個月。隨訪內(nèi)容包括物理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學檢查。17例全部獲得骨性融合。隨訪結果無1例加重，參考椎間盤突出癥術后測評標準。優(yōu)級：感覺運動和括約肌功能恢復正?；蚪咏?14例。良好：運動功能明顯改善2例。尚可：生活自理，運動功能部分受限1例。優(yōu)良率 94.12%。
2 討論
2.1手術適應證
頸髓和神經(jīng)根等壓迫癥狀體征經(jīng)保守治療無效，影像學證實頸椎間盤突出；原有頸椎間盤突出病人外傷或無明顯誘因癥狀突然加重者；應排除頸髓腫瘤、顱底畸形和側索硬化癥等。對慢性頸椎間盤突出癥病人，如病程過長，四肢有廣泛性肌萎縮或長時間癱瘓，T2加權MRI顯示脊髓受壓局部呈異常高信號區(qū)，提示脊髓變性，手術選擇應慎重，急性頸椎間盤突出癥者 T2 加權 MRI 局部呈異常高信號區(qū)往往提示頸髓水腫，應急診手術治療。頸前入路手術適應于單或雙節(jié)段突出癥，可直接解除脊髓神經(jīng)致壓物。Martins [1]主張作單純髓核摘除不植骨。Yamamoto[2]認為對單純頸椎間盤突出也可作髓核摘除后植骨融合。Herkowitz [3]認為應將整個椎間盤切除后植骨融合，不僅解除了頸髓神經(jīng)根壓迫，穩(wěn)定了病變節(jié)段。本組14例單節(jié)段和3例雙節(jié)段突出采用前路環(huán)鋸椎間盤切除植骨融合。
2.2頸前入路手術并發(fā)癥預防
(1)喉返、喉上神經(jīng)損傷：術中無須探查分離喉上、喉返神經(jīng)，拉鉤勿持續(xù)強力牽拉。術中不必結扎甲狀腺血管，顯露上下位頸椎時只須將神經(jīng)血管牽開。(2)脊髓、神經(jīng)根損傷：術中切忌過伸，嚴禁強烈震蕩。環(huán)鋸旋進時不可過深或偏斜。刮匙或咬骨鉗去除椎間盤、椎體后緣骨質(zhì)時不可用力后壓。植骨塊不能擊入過深。(3)移植骨塊脫落：植骨塊的外徑應較開窗區(qū)大1mm。(4)頸深部血腫:術后置引流管，其頭段達椎前。減壓徹底是療效之關鍵因素。須明確突出方向、范圍，對后外、后上、后下方突出應從不同方向括除或潛式減壓［4］，去除一切軟性、硬性致壓物。向外潛式減壓至鉤椎關節(jié)處止，不宜太深，以防損傷神經(jīng)根和椎動脈。仔細觀察后縱韌帶有無裂口，判斷有無髓核突入或游離于硬膜外間隙。
2.3頸椎間盤突出癥的磁共振表現(xiàn)與手術有關的問題
目前磁共振成像對頸椎間盤突出的形態(tài)和影像觀察可清楚顯示，應作為首選輔助檢查手段。其缺點是對骨性組織顯示較軟組織欠清晰， 為此臨床病人也應結合 X 線平片和 CT 掃描的綜合檢查， 做出較正確的判斷。
頸椎間盤突出癥在 MRI 的T1加權像橫斷面上，根據(jù)突出之間盤組織相應椎間隙或椎體后緣水平橫向移位的方向， 分為中央型及后外側型突出。T1加權像矢狀斷面止，根據(jù)突出間盤組織相應間隙水平或椎體后緣向頭、尾端移位分為 I ～ IV型[5]。因此在采用手術療法時，尤其是對干 II型和 III型的病例要注意上下移位椎間盤組織的消除，不至于殘留在椎管內(nèi)， 以達到準確無誤和徹底減壓之目的。
參 考 文 獻
[1] Yamamoto I，Ikeda，Shibuya N，et al． Clinical long－ term resultsof anteriordiscectomywithout inerbody fusionforcervicaldscdisease［J］． Spine，1991，16(3)：272．
[2] HerkowitzHN，KurzLI， Overholt DP． Surgi mcalanagement ofcervi－cal soft disc hemiation． Acomparison between the anterrrio and pos－teriorapproach[J]． Spine， 1990，15(10) ：1026．
[3] 趙定麟．頸椎傷病學［M］.上海：上海遠東出版社，1994．332．
尊敬的各位領導、同事們：
大家好!
本人于xxx年x月份加入xxx發(fā)展有限公司，入職后在工程部工作，任土建工程師，作為一名加入公司的新人，最重要的就是要在最短的時間內(nèi)度過“適應期”，盡快適應工作環(huán)境，快速轉換角色。
一、新的崗位，新的挑戰(zhàn)
來到公司的第一天，給我最大的感受就是公司的規(guī)范化的管理，不光體現(xiàn)在工作中，同時在企業(yè)形象、個人形象中同樣能夠得到體現(xiàn)。土建工程師是一個對實際工作經(jīng)驗要求很高的職位，而我正是在這方面有所欠缺，我將通過工作中鍛煉自己、提高自己、塑造自己。這種學習是一種見機行事，是讓自己適應工作中的知識技能，使自我希望通過學習能增強自己的競爭力，同時也增強公司的競爭力。
二、規(guī)范自己的言行，做合格的職員
在工程部工作，免不了要與上下左右及社會各界聯(lián)系，我將始終牢記自己是公司的一員，言行舉止都注重約束自己。對各級領導，做到謙虛謹慎，尊重服從。但是服從并不代表盲從，對于有利于項目的開展的合理的意見也要及時的反饋給領導，做事大膽，不避諱上下層的關系，真正做到對工程負責，對公司負責，要把自己真正的當成公司的主人。
三、加強學習，提高現(xiàn)場工程管理水平
在對施工單位的管理上，以合同、規(guī)范為依據(jù)，按照《工程管理手冊》向施工單位灌輸我公司的管理方法和理念，立好規(guī)矩，制定好標準，樹質(zhì)量、安全文明標兵從而帶動后進的單位，同時增強服務意識，進行充分的溝通、協(xié)調(diào)是做好對施工單位管理的基礎。
對監(jiān)理公司的管理，首先應充分支持監(jiān)理的工作，其次要檢查、督促、指導監(jiān)理的工作，對待監(jiān)理日常工作不到位的地方及時指出，在對施工單位的管理上有時可借助監(jiān)理的力量，往往可以取得良好的效果。
在工程協(xié)調(diào)上堅持以合同為依據(jù)，站在公司利益的立場上處理事情，堅持原則，但又要有一定的靈活性，協(xié)調(diào)的目的是保證工程進度更快，質(zhì)量更好更有保證，造價最低，整體效果最好。
在三控兩管上，做到有計劃有跟蹤有落實，緊盯合同目標制定關鍵控制節(jié)點，在總體進度計劃的基礎上把計劃分解到每季、月、周，制定相應的考核制度;(基層黨支部書記述職報告)質(zhì)量控制做到事前、事中、事后控制，關鍵是過程控制;投資控制上嚴格審查各種簽證和變更資料，確認其合理性、必要性，避免增量多報和減量漏報;在合同管理上，充分熟悉合同條款，落實合同條款的執(zhí)行情況，嚴格按照合同執(zhí)行;在信息管理上做到規(guī)范、系統(tǒng)、統(tǒng)一、有條理。
四、盡心履職，全心全意當好稱職的土建工程師
作為工程部的一名土建工程師，我的理解，沒有什么謀求利益和享受待遇的權力，只有承擔責任、帶頭工作的義務。在平時的工作中，對領導交辦的工作，從不討價還價，保質(zhì)保量完成;對自己分內(nèi)的工作也能積極對待，努力完成，做到既不越位，又要到位，更不失職。在同辦公室其他幾位同事的工作協(xié)調(diào)上，做到真誠相待，互幫互學。
