時(shí)間：2023-07-25 16:33:38
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[關(guān)鍵詞] 社區(qū)； 全科團(tuán)隊(duì)； 績(jī)效管理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-07-293-02
金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)常住人群6.1萬(wàn)人，從2006年起組建了覆蓋全鎮(zhèn)的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。2008年始，本中心引導(dǎo)8支團(tuán)隊(duì)實(shí)行戶籍制服務(wù)模式,雖然進(jìn)行了分片包干和項(xiàng)目管理等辦法，但離預(yù)期目標(biāo)還是存在一定距離?，F(xiàn)將金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有的績(jī)效體系所面臨的挑戰(zhàn)和中心全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)特點(diǎn)進(jìn)行分析，并介紹中心2008年開(kāi)始開(kāi)展全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)績(jī)效改革的相關(guān)方法。
1 績(jī)效體系所面臨的挑戰(zhàn) 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提高人民群眾健康水平、更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生工作的主力軍，而全科醫(yī)生及護(hù)士等是全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的頂梁柱。如何提高全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的積極性，是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵之一，而績(jī)效工資考核分配是促進(jìn)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員積極主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展工作的重要激勵(lì)措施。之前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效體系所面臨的挑戰(zhàn)是：社區(qū)服務(wù)中心基本上沿用了原衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效與薪酬體系，把社區(qū)科、預(yù)防科、醫(yī)務(wù)科等單獨(dú)進(jìn)行考核，這種體系建立以基本醫(yī)療為主體的運(yùn)行基礎(chǔ)上，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員分配主要以醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量為依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員的收入和當(dāng)月所看的病人數(shù)量相關(guān)，提取診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、輔助檢查提成費(fèi)等。這種績(jī)效管理體系向醫(yī)務(wù)人員傳遞了一種信號(hào)，即多看病人、多做檢查化驗(yàn)就能得到更多的薪酬。但隨著社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求由“疾病需求”向“健康需求”延伸，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能已經(jīng)拓展到“六位一體”，不僅涵蓋基本醫(yī)療，也包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等[1]。原有的績(jī)效體系顯然制約了全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的積極性。
2 中心全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)特點(diǎn) 金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地理位置相對(duì)城市來(lái)說(shuō)偏僻，交通欠發(fā)達(dá)，居民要享受更好的醫(yī)療資源，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的路程才能到達(dá)二級(jí)以上的醫(yī)院，這樣促使大部分居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療。農(nóng)村不像市區(qū)人群居住集中，農(nóng)村地域面積廣大，而人口分布疏松，居民居住以村莊形式一家一戶散居為主，這種形式給團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入社區(qū)服務(wù)帶來(lái)很大不便。隨著團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容形式不斷改變，需要更多的人力物力投入團(tuán)隊(duì)工作。然而中心全科醫(yī)生人數(shù)有限，平均每支團(tuán)隊(duì)擁有不到三名醫(yī)生，而每支團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)最少的也要有三個(gè)行政村，平均約八千人。因此，居民多，分布廣，醫(yī)護(hù)人員少，醫(yī)療資源薄弱是我中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)面臨的困境。在目前管理體制下，全科醫(yī)生不僅要滿足臨床醫(yī)療工作，還要滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，每一名全科醫(yī)生必須在完成相關(guān)崗位的工作之余抽出時(shí)間或利用休息時(shí)間入社區(qū)服務(wù)，遠(yuǎn)不能滿足戶籍制管理的服務(wù)需求。綜合上述情況，農(nóng)村相對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地理位置偏僻、交通落后、人口分散、醫(yī)療工作量大，造成讓醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展工作難，然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)式服務(wù)各項(xiàng)工作相繼開(kāi)展，醫(yī)務(wù)人員工作量更是明顯加大，但全科團(tuán)隊(duì)成員的收入與現(xiàn)在明顯增加的工作量、工作內(nèi)容、工作強(qiáng)度相比卻沒(méi)有相應(yīng)的增加[2]。這也是制約全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的重要原因之一。綜合這些不利因素，在新的形式下要做好全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作，必須通過(guò)有限的資金鼓勵(lì)有限的人力主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行績(jī)效改革也勢(shì)在必行。為此我們探索了一種全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效管理體系。現(xiàn)將中心開(kāi)展全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效管理的方法和體會(huì)總結(jié)如下：
3 方法
3.1 人力資源調(diào)整 傳統(tǒng)的排班制度是定崗制，八小時(shí)工作制度。醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、計(jì)劃生育、社區(qū)團(tuán)隊(duì)單獨(dú)開(kāi)展?，F(xiàn)在是把這些全部整合到全科團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)由3名全科醫(yī)生、3名社區(qū)護(hù)士、2名預(yù)防醫(yī)生，1名中醫(yī)醫(yī)生，1名婦幼保健醫(yī)生組成。采用是的一個(gè)團(tuán)隊(duì)一個(gè)服務(wù)診室，依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上午就診人員集中，下午基本空閑的特點(diǎn)，適當(dāng)縮減下午坐診人員，在保證醫(yī)院工作順利進(jìn)行的同時(shí)，組織其余的全科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)入社區(qū)，這樣就把有限地人力充分地進(jìn)行利用，從而來(lái)彌補(bǔ)人力上的相對(duì)不足。目前中心醫(yī)療人力安排是由醫(yī)務(wù)科根據(jù)中心患者就診時(shí)段的特點(diǎn)，排出每日上午及下午多少崗位需要多少人，然后具體的上班人員再由團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行安排。例如，全科門(mén)診上午安排四個(gè)診室，需要四個(gè)人員，下午因?yàn)椴∪松伲才艃蓚€(gè)診室，二個(gè)人員，這樣下午就節(jié)省了兩個(gè)人力，而非改革前的全員八小時(shí)工作制，下午相對(duì)多余的人力再由團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行安排。這樣在滿足醫(yī)療的情況下，盡量把多余的人員擠出來(lái)再由團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)安排進(jìn)入社區(qū)，從而達(dá)到人力上的有效利用。
3.2 工作量計(jì)算的改革 以往工作量的統(tǒng)計(jì)是依據(jù)診號(hào)量、輔助檢查多少、打針數(shù)、補(bǔ)液數(shù)、住院數(shù)等進(jìn)行醫(yī)護(hù)工作量統(tǒng)計(jì)，而預(yù)防及輔助科室在平均獎(jiǎng)上進(jìn)行打折計(jì)算，現(xiàn)在運(yùn)用時(shí)間服務(wù)量來(lái)統(tǒng)計(jì)，強(qiáng)調(diào)工作的時(shí)間效率。同時(shí)在服務(wù)用時(shí)設(shè)定上加大了社區(qū)服務(wù)的給予時(shí)間力度。服務(wù)量的衡量單位：引入標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量的概念，以核定團(tuán)隊(duì)總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量。
團(tuán)隊(duì)總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=團(tuán)隊(duì)總服務(wù)用時(shí)÷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量；
團(tuán)隊(duì)總服務(wù)用時(shí)：團(tuán)隊(duì)所有項(xiàng)目總服務(wù)用時(shí)的總和；
標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量：?jiǎn)为?dú)設(shè)力的一個(gè)統(tǒng)計(jì)衡量單位（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=10分鐘）；
團(tuán)隊(duì)單個(gè)項(xiàng)目總服務(wù)用時(shí)=該項(xiàng)目核定用時(shí)×服務(wù)次數(shù)；
核定用時(shí)：完成單個(gè)此項(xiàng)工作平均大概需要的時(shí)間（表1為部分項(xiàng)目核定用時(shí)）。
例：表1
4 考核體系
4.1 績(jī)效考核的原則
4.1.1 通過(guò)對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效管理，保障組織的有效運(yùn)行，組織職責(zé)與使命的實(shí)現(xiàn)；
4.1.2 通過(guò)對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的工作效果、工作態(tài)度及綜合能力的客觀評(píng)價(jià)，確定組織人才開(kāi)發(fā)的方向和培訓(xùn)計(jì)劃，為職工能力的持續(xù)提高及組織人才提供保障；
4.1.3 根據(jù)職工的工作能力的提高和工作潛能的發(fā)現(xiàn)，為組織合理利用及配置人才，即為員工換崗及職務(wù)升降提供參考或依據(jù)；
4.1.4 根據(jù)職工貢獻(xiàn)給予相應(yīng)的激勵(lì)以及公正合理的待遇，體現(xiàn)績(jī)效管理和激勵(lì)的公開(kāi)、公平和客觀，激發(fā)員工工作熱情和提高工作效率；
4.1.5 通過(guò)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，及時(shí)激勵(lì)對(duì)于組織戰(zhàn)略及使命有利的行為的重復(fù)出現(xiàn)，對(duì)于不利于組織戰(zhàn)略及使命的行為進(jìn)行警告或處罰，以使其降低出現(xiàn)頻率。這樣，持續(xù)努力，促使組織職責(zé)的履行及長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
4.2 績(jī)效考核主客體
4.2.1 績(jī)效考核主體：考核小組（質(zhì)控考核）、科室負(fù)責(zé)人/團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)（專(zhuān)業(yè)考核）、第三方機(jī)構(gòu)（滿意度評(píng)定）。
4.2.2 績(jī)效考核客體：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員。
4.3 考核結(jié)果的權(quán)重
考核小組（質(zhì)控考核）0.3
科室負(fù)責(zé)人/團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)（專(zhuān)業(yè)考核）0.4
第三方機(jī)構(gòu)（滿意度評(píng)定）0.3
4.4 績(jī)效考核周期及工作安排 1）此績(jī)效考核為金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部全員考核。2）每季度進(jìn)行一次。3）分別為3月、6月、9月和12月。
4.5 獎(jiǎng)金分配
4.5.1 可分配獎(jiǎng)金數(shù)=總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量值（元）
4.5.2 質(zhì)控流程及獎(jiǎng)金分配流程：
4.6 系數(shù)劃定 以團(tuán)隊(duì)為中心，根據(jù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各部分生產(chǎn)要素如管理要素、風(fēng)險(xiǎn)要素、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)要素確定崗位基本系數(shù)、管理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、職稱(chēng)系數(shù)和工齡系數(shù)，團(tuán)隊(duì)各成員由上述各種系數(shù)累加形成個(gè)人系數(shù)。（見(jiàn)表2）
表2
4.7 分配公式
4.7.1 全科服務(wù)系統(tǒng)績(jī)效獎(jiǎng)金分配公式：①團(tuán)隊(duì)總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量=團(tuán)隊(duì)各成員所有服務(wù)項(xiàng)目×各服務(wù)項(xiàng)目核定用時(shí)的總和÷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量②團(tuán)隊(duì)績(jī)效獎(jiǎng)金總額獎(jiǎng)＝團(tuán)隊(duì)總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×（團(tuán)隊(duì)考核分÷考核總分）③團(tuán)隊(duì)各成員獎(jiǎng)金=該成員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×該成員個(gè)人系數(shù)×（團(tuán)隊(duì)個(gè)人考核分÷考核總分）。
4.7.2 未參加全科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防人員獎(jiǎng)金分配公式：該人員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量×該成員個(gè)人系數(shù)×（個(gè)人考核分÷考核總分）。
5 結(jié)果 經(jīng)過(guò)此績(jī)效考核評(píng)估中心全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員總標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量明顯高于相對(duì)未參加全科團(tuán)隊(duì)人員。參加全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成員的績(jī)效工資較之前平均提高了20%左右，同時(shí)進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展工作越多績(jī)效工資越大；而未參與全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的人員較改革前基本不變。通過(guò)此方法促進(jìn)了全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)，加入全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的人員也逐步增長(zhǎng)；同時(shí)社區(qū)滿意度調(diào)查居民滿意度明顯提高，對(duì)中心的知曉率和衛(wèi)生保健常識(shí)普遍提高。
6 討論
6.1 在“收支兩條線”的管理模式下如何提高全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的積極性，如何解決吃大鍋飯的現(xiàn)象? 必須從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定性定位、服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置、定崗定編定酬、績(jī)效考核體系等內(nèi)容出發(fā)，建立和完善了績(jī)效工資考核分配激勵(lì)機(jī)制。建立嚴(yán)格的考核制度、優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，將業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)與待遇掛鉤，能力、才干與崗位職務(wù)掛鉤，通過(guò)公平、公正、公開(kāi)的考核，定性與定量考核相結(jié)合，做到獎(jiǎng)罰分明，才能增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度和效果、提高服務(wù)水平和工作積極性。
6.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋廣泛、方便群眾，是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平的重要保障。建立優(yōu)質(zhì)有效的績(jī)效管理體系才能充分發(fā)揮“六位一體”的作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。最佳的績(jī)效考核體系必須具備 “社會(huì)滿意、符合實(shí)情、執(zhí)行有效、發(fā)展持續(xù)、職工認(rèn)可”五個(gè)方面的基本特征[3]。
6.3 作為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在面對(duì)地區(qū)廣泛 資金相對(duì)不足的情況下，因而制定出適合自己的績(jī)效管理體系，如果目標(biāo)定得太高，就會(huì)出現(xiàn)作假或者遭遇抵觸；目標(biāo)定得太低，肯定就會(huì)養(yǎng)閑人，所以這個(gè)度需要進(jìn)行科學(xué)地測(cè)量，才能讓社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)式服務(wù)可持續(xù)開(kāi)展，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的有效整合，有利于將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”功能落實(shí)到社區(qū)、家庭和個(gè)人，從而提高全人口的健康水平和生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 鮑勇.探索收支兩條線管理機(jī)制完善公益公平中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,2:95-96．
從醫(yī)者方面來(lái)看，提升患者健康水平的職業(yè)精神與追逐利益的物質(zhì)需求在一定范圍內(nèi)并存。應(yīng)當(dāng)看到，物質(zhì)需求的激發(fā)使衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)作的效率激增。但是，體制機(jī)制的粗陋?jiǎng)傆玻衷谝欢ǚ秶鷥?nèi)使物質(zhì)需求的激勵(lì)失當(dāng)。“醫(yī)乃仁術(shù)”的職業(yè)信仰嚴(yán)重弱化，醫(yī)者非理性的復(fù)雜化、多面性分外突出。在醫(yī)療活動(dòng)中，科技至上主義大行其道，抗菌藥物、激素大肆濫用，器械檢查極其普遍，就醫(yī)者成為待檢測(cè)修理的機(jī)器，人的社會(huì)屬性甚至生物屬性被嚴(yán)重忽視。醫(yī)者威嚴(yán)冷峻的權(quán)威態(tài)度、滿嘴的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，以及醫(yī)患的交流媒介于冷冰冰的機(jī)器，更加深了與患者的鴻溝。醫(yī)學(xué)科技的強(qiáng)勢(shì)，遮蔽了醫(yī)學(xué)內(nèi)在、固有的人文內(nèi)核，溫情的醫(yī)學(xué)不見(jiàn)了。同時(shí)，在非道德主義泛濫的潮流中，不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)體系又賦予過(guò)度醫(yī)療以某種合理性和合法性，醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管不力導(dǎo)致醫(yī)托作祟、假藥橫行，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德削弱，行業(yè)不正之風(fēng)泛濫，攀高的誤診率、造假的化驗(yàn)單、荒謬的檢查報(bào)告等等這些情況，凸顯了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)迷失和對(duì)生命尊嚴(yán)的漠視。在醫(yī)護(hù)人員的日常工作之中，價(jià)值取向的紊亂嚴(yán)重地干擾著其敬業(yè)精神和工作質(zhì)量，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任度明顯加大。
而從患者方面來(lái)看，實(shí)現(xiàn)健康痊愈的強(qiáng)烈愿望與被迫盲目就醫(yī)的信任危機(jī)亦兼而有之。一方面，目前群眾的就醫(yī)需求變化明顯，醫(yī)療費(fèi)用支出在城鄉(xiāng)居民消費(fèi)性支出中的比重顯著提升，以更加健康的身心狀態(tài)獲得生活的幸福感成為人們的普遍愿望。而這種愿望顯然是轉(zhuǎn)型中國(guó)得以和諧進(jìn)步的強(qiáng)大動(dòng)力，非理性因素的建設(shè)性意義因此得以顯現(xiàn)。另一方面，整個(gè)社會(huì)在急劇變遷中價(jià)值觀的多元化呈現(xiàn)、醫(yī)護(hù)人員的逐利或職業(yè)疏離等因素又會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生或大或小的挫折感，少數(shù)人的挫折感積累到一定程度便擴(kuò)展為多數(shù)人的挫折感，甚至整個(gè)社會(huì)的不安全感，這種挫折感一旦得不到有效消解，患者因此而產(chǎn)生對(duì)醫(yī)院的抱怨、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任甚至嚴(yán)重誤解，極端的醫(yī)患緊張事件便可能以非理性方式迸發(fā)出來(lái)。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日益上升，而因信息不對(duì)稱(chēng)處在被動(dòng)地位的患者更是既不能減輕病痛，又面臨經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)醫(yī)鬧的出現(xiàn)在某種程度上成為患者方面試圖消減就醫(yī)困惑的扭曲反映。醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)關(guān)系的緊張化和醫(yī)學(xué)服務(wù)關(guān)系的緊張化如此相互纏繞，緊密糾結(jié)，成為當(dāng)下醫(yī)療活動(dòng)的常態(tài)存在。在這一過(guò)程中，醫(yī)患雙方非理性諸因素中消極性的方面不斷相逢，而其積極性的方面卻沒(méi)有得到很好的協(xié)同，比較理性狀態(tài)的醫(yī)療活動(dòng)未能得以實(shí)施。
更為重要的是，在醫(yī)患關(guān)系失衡的表象下面，醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差別與地區(qū)差異、醫(yī)療單位的性質(zhì)差異、大醫(yī)院和基層醫(yī)院的層次與質(zhì)量差異、醫(yī)藥企業(yè)和消費(fèi)者利益的差異、醫(yī)院和患者之間的權(quán)益的差異，如此種種，不一而足；其中某一個(gè)因素或某幾個(gè)因素又最終不斷地使具體的醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)錯(cuò)綜復(fù)雜。
2醫(yī)患關(guān)系中非理性因素的優(yōu)化
基于當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的非理性困惑和價(jià)值觀分歧，要強(qiáng)調(diào)優(yōu)化人的非理性因素，促使非理性因素更多地成為理性行動(dòng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)理性與非理性的協(xié)調(diào)一致，使其在潛在的醫(yī)患沖突中起到積極作用，把可能發(fā)生的惡性沖突限制在可控的范圍之內(nèi)，以期逐步塑造和諧的醫(yī)療氛圍和醫(yī)患關(guān)系。
2.1創(chuàng)新制度功能，構(gòu)建以控制和引導(dǎo)為特征的社會(huì)規(guī)范
制度管理的科學(xué)化水平是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵,同時(shí)也是形成現(xiàn)代醫(yī)院軟實(shí)力的基本內(nèi)涵。健全的制度將保持利益沖突的積極意義，使沖突在制度框架內(nèi)被引導(dǎo)成一種有秩序的力量。而制度所供給的社會(huì)規(guī)范可能通過(guò)法律法規(guī)體現(xiàn)出來(lái)，也可能體現(xiàn)為人們心中的道德準(zhǔn)則或價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新制度功能的目的，是希望通過(guò)充分的制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行，修正現(xiàn)存制度的缺陷，促使醫(yī)患沖突的應(yīng)對(duì)從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)狀態(tài)向現(xiàn)代制度轉(zhuǎn)移，規(guī)范高效地引導(dǎo)醫(yī)患雙方異中求同，坦誠(chéng)相對(duì)，遠(yuǎn)離沖突。從制度創(chuàng)新的層面看，當(dāng)務(wù)之急是深化公立醫(yī)院的改革，迅速建立健全并真正落實(shí)嚴(yán)格的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)利益性與公益性矛盾的解決。要逐步建立政府財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制和醫(yī)療保障調(diào)節(jié)機(jī)制，既要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，又要逐漸取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制；要逐步建立醫(yī)院法人治理機(jī)制和醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行效率；要鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，以多元辦醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)格局，促使公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
2.2增強(qiáng)宣傳力度，培養(yǎng)以信任和認(rèn)同為特征的社會(huì)情商
優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)療活動(dòng)中的非理性因素，有意識(shí)地加強(qiáng)和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳力度，著力構(gòu)建社會(huì)成員的健康精神結(jié)構(gòu)，創(chuàng)建共同面對(duì)、勇于承擔(dān)的意見(jiàn)溝通和心理表達(dá)渠道，促進(jìn)社會(huì)成員的相互悅納，廣泛培養(yǎng)以信任和認(rèn)同為基本特征的社會(huì)情商，以醫(yī)患雙方社會(huì)情商的普遍提高來(lái)增強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程中的社會(huì)有效控制能力。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，要強(qiáng)調(diào)以職業(yè)信仰的內(nèi)在控制和制度規(guī)范的外在約束的有機(jī)結(jié)合，以敬畏生命的仁者丹心，奉獻(xiàn)精湛醫(yī)術(shù)和人文關(guān)懷；堅(jiān)持規(guī)范治療和個(gè)性化治療相結(jié)合，堅(jiān)持延長(zhǎng)生命時(shí)間和提高生命質(zhì)量相結(jié)合，嚴(yán)格設(shè)定新技術(shù)、新藥物使用的倫理底線，切實(shí)提高人文執(zhí)業(yè)能力,確保各個(gè)工作環(huán)節(jié)充分綻放關(guān)愛(ài)生命的人性光芒。就醫(yī)院整體而言，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知能力和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控能力。而對(duì)患者而言，則強(qiáng)調(diào)以人生信仰的內(nèi)在控制和制度規(guī)范的外在約束的有機(jī)結(jié)合，以親近信任的積極心態(tài)塑造真誠(chéng)協(xié)作的醫(yī)療關(guān)系；堅(jiān)持明了自身病情與尊重專(zhuān)業(yè)化治療方案相結(jié)合，主動(dòng)遏制不良的就醫(yī)行為，在具體診治項(xiàng)目的適宜選擇中，努力爭(zhēng)取醫(yī)護(hù)人員優(yōu)質(zhì)的職業(yè)幫助。當(dāng)然，改善醫(yī)患關(guān)系，并非朝夕之事。但是，從互相理解開(kāi)始，減少苛責(zé)，融化冷漠，醫(yī)患互信才可以期待。
2.3強(qiáng)化組織建設(shè)，拓展以支持和疏導(dǎo)為特征的社會(huì)支撐
建立健全以支持和疏導(dǎo)為基本特征的社會(huì)支撐，既有利于醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)沖突，又有利于大眾心理宣泄，釋放或至少減輕相應(yīng)的社會(huì)壓力。要通過(guò)強(qiáng)化結(jié)構(gòu)性與技術(shù)性的組織建設(shè)，拓展以支持和疏導(dǎo)為特征的社會(huì)支撐，以醫(yī)療服務(wù)管理的創(chuàng)新來(lái)提升患者滿意度與幸福感，和諧的醫(yī)患關(guān)系方能獲得積極的社會(huì)心理支點(diǎn)。而拓展這一社會(huì)支撐的原則應(yīng)當(dāng)是，采取人道主義方式，只問(wèn)什么行為最可能增進(jìn)人類(lèi)幸福生活的最大值。
3總結(jié)
關(guān)鍵詞：蟲(chóng)草類(lèi)藥物；腎衰竭；隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；Meta分析腎功能衰竭是指腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)，按其發(fā)作之急緩分為急性和慢性兩種[1]。慢性腎功能衰竭是由多種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證[2]。由于腎臟是人體的重要排泄器官，具有排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物、毒物和解毒產(chǎn)物，以及調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的功能。此外，腎臟還能分泌促紅細(xì)胞生成素等重要激素，借以調(diào)節(jié)機(jī)體重要生理功能。因此腎臟是一個(gè)多功能器官，它在維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性中起著重要的作用。當(dāng)各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，人體內(nèi)環(huán)境就會(huì)發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化[3]。因此，對(duì)腎功能衰竭的治療是一個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。
蟲(chóng)草類(lèi)藥物是依據(jù)冬蟲(chóng)夏草而研發(fā)的相關(guān)藥物。冬蟲(chóng)夏草為我國(guó)傳統(tǒng)名貴中藥，具有抗腫瘤、降血糖、降血脂、免疫調(diào)節(jié)、祛痰、平喘、抗心律失常、保護(hù)肝腎功能等多種藥理學(xué)作用[4]。冬蟲(chóng)夏草治療慢性腎衰竭的臨床研究顯示,蟲(chóng)草可改善患者臨床癥狀,穩(wěn)定和保護(hù)腎功能,改善貧血,調(diào)整脂代謝紊亂,調(diào)整內(nèi)皮素和一氧化氮的平衡,抗脂質(zhì)過(guò)氧化,是透析前很好的選擇[4]。但目前針對(duì)蟲(chóng)草類(lèi)藥物對(duì)腎功能衰竭的療效還沒(méi)有系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本文主要從CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中檢出并納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 9個(gè)臨床治療報(bào)道進(jìn)行Meta分析，以明確蟲(chóng)草類(lèi)藥物治療腎功能衰竭效果。
1資料與方法
1.1一般資料本文主要系統(tǒng)性評(píng)價(jià)蟲(chóng)草類(lèi)藥物對(duì)治療腎功能衰竭的臨床效果。目前，治療腎功能衰竭的蟲(chóng)草類(lèi)藥物主要包括蟲(chóng)草腎衰竭膠囊、蟲(chóng)草百令膠囊、蟲(chóng)草洋參膠囊、蟲(chóng)草制劑、蟲(chóng)草活血膠囊、蟲(chóng)草排毒膠囊等。
1.2資料來(lái)源和檢索策略本研究的資料來(lái)源與檢索策略是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐最終確認(rèn)。①計(jì)算機(jī)檢索。本研究檢索了PUBMED，Web of Science，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，參考時(shí)間區(qū)段為1990年1月至今。在外文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索主要以主題詞檢索為主。檢索的英文主要是與"蟲(chóng)草類(lèi)藥物"，"蟲(chóng)草"，"臨床試驗(yàn)"，"腎衰竭"這四個(gè)詞相應(yīng)的英語(yǔ)詞匯以及相互的詞匯組合。結(jié)果未在外文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)所需的文獻(xiàn)研究。同時(shí)，在萬(wàn)方查到的文獻(xiàn)與在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)里查到的文獻(xiàn)相重合。鑒于此，本研究中用于meta分析的資料主要來(lái)源于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。獲取這部分資料所采用的檢索方式為主題詞檢索，檢索詞為"蟲(chóng)草 and 例"，并在檢出結(jié)果中逐一篩出符合meta分析要求的文獻(xiàn)；②人工檢索。人工檢索與納入研究相關(guān)的參考文獻(xiàn)以及相關(guān)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)利信息等。
1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)所使用的藥物為蟲(chóng)草類(lèi)藥物；②文獻(xiàn)所治療的疾病為腎功能衰竭方面的疾病；③有較為完整的臨床數(shù)據(jù)與結(jié)果；④療效判斷指標(biāo)中，以血肌酐（Scr）指標(biāo)為主，并基于Scr變動(dòng)進(jìn)行類(lèi)似顯效、有效、無(wú)效的劃分；⑤在沒(méi)有Scr的研究中，研究本身以相應(yīng)于Scr變動(dòng)的血尿素氮（BUN），內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和尿蛋白定量的變動(dòng)為參考進(jìn)行類(lèi)似顯效、有效、無(wú)效的劃分。
本文的排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)果中數(shù)據(jù)不完整者；②療效判斷指標(biāo)中不含Scr，BUN，Ccr，尿蛋白定量等四者的任何一個(gè)；③結(jié)果沒(méi)有類(lèi)似顯效、有效、無(wú)效的劃分；④在不以Scr為療效判斷指標(biāo)的研究中，以BUN，Ccr和尿蛋白定量為療效判斷的結(jié)果與以Scr為療效判斷的結(jié)果沒(méi)有相關(guān)性。
1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取
1.4.1質(zhì)量評(píng)價(jià)本文主要使用修改后的Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行打分。修改后的Jadad量表的滿分為7分，其打分區(qū)間為[0,7]。修改后的Jadad量表主要包括以下各項(xiàng)：①隨即序列的產(chǎn)生方法；②隨機(jī)化的隱藏；③盲法的合適與否；④病例的撤出與退出描述。質(zhì)量評(píng)價(jià)由組內(nèi)2個(gè)人分別對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后取兩人對(duì)每篇文獻(xiàn)打分的均值。1~3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4~7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。
1.4.2數(shù)據(jù)提取主要包括：①一般資料：文題、作者姓名、發(fā)表日期等；②研究特征：樣本量、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的具體情況、給予藥物的種類(lèi)、干預(yù)措施等；③觀察指標(biāo)：顯效、有效和無(wú)效各自的人群數(shù)量，相應(yīng)的臨床療效指標(biāo)等。
1.4.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有關(guān)于腎功能衰竭的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)使用主要有以下出處：1987年全國(guó)腎衰竭保守療法專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]；1993年的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第1輯[5]；2002年的中藥新藥治療腎衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則[1]；把以上原則作為參考，并對(duì)有效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整并已用于專(zhuān)利申請(qǐng)（已授權(quán)）和現(xiàn)有關(guān)于該主題的臨床研究的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6,8]。在這些標(biāo)準(zhǔn)中，顯效，有效，無(wú)效的劃分模式是共有的。其次，這些標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)有很多共同或可以整合的范圍?；趯?duì)以上四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的考慮以及對(duì)現(xiàn)有研究的趨勢(shì)的把握和meta分析的需求，本研究采納第四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即是將療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效，有效和無(wú)效三級(jí)。其中，顯效的標(biāo)準(zhǔn)為：臨床癥狀和體征減輕或消失，Scr降至正常或下降大于等于30%；有效的標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀減輕或消失，Scr降至正?；蛳陆?%，但小于30%；無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)為：不符合上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。其中，顯效與有效均屬于治療療效顯著的表現(xiàn)，均被包含在治療有效率中，有效率與無(wú)效率總和為100%。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的專(zhuān)用軟件revman5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料分析。計(jì)數(shù)資料用療效優(yōu)勢(shì)比（OR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），計(jì)算95%可信區(qū)間。當(dāng)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05時(shí)，可以認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型作Meta分析比較好。隨機(jī)效應(yīng)模型可在任何情況下使用。但是，當(dāng)異質(zhì)性很大時(shí)，meta分析就只能選擇隨機(jī)效應(yīng)模型了。保守起見(jiàn)，本文選擇隨機(jī)效應(yīng)模型作meta分析。同時(shí)，本文對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用"漏斗圖"進(jìn)行分析。最后，根據(jù)I2值和漏斗圖判斷是否具有異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，并以此判斷作為是否進(jìn)行敏感性分析的依據(jù)。
2結(jié)果
2.1文獻(xiàn)概況
2.1.1文獻(xiàn)納入數(shù)量進(jìn)過(guò)反復(fù)的檢索和策略調(diào)整，本文的文獻(xiàn)主要源自于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。本文最初檢索出文獻(xiàn)19篇，經(jīng)過(guò)納入和排除，對(duì)于蟲(chóng)草類(lèi)藥物對(duì)腎功能衰竭的臨床療效的meta分析總共納入了9篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)研究[7-15]。見(jiàn)圖1。
圖1本文的文獻(xiàn)資料納入流程
由于剩余10篇文獻(xiàn)沒(méi)有RCT表述，且對(duì)于蟲(chóng)草類(lèi)藥物的使用不明確，沒(méi)有明確的關(guān)于療效有效性的計(jì)算方法，同時(shí)，這些文獻(xiàn)也不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，因而將其排除[16-25]。
2.1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)修改后的Jadad量表的前三項(xiàng)的滿分為2分，最后一項(xiàng)的得分為1分。質(zhì)量評(píng)價(jià)由組內(nèi)的兩名作者（張?zhí)旆胶蛷埿沔茫┻M(jìn)行打分。每篇文獻(xiàn)質(zhì)量的得分為兩個(gè)人打分的平均值。
本文納入的9篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分在區(qū)間均在[1,2,5]，且9篇文獻(xiàn)的質(zhì)量得分均沒(méi)有超過(guò)2.5分，屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。由于國(guó)內(nèi)發(fā)表的關(guān)于腎衰竭的RCT文獻(xiàn)很少，我們?nèi)匀患{入研究并進(jìn)行了Meta分析。
2.2 Meta分析結(jié)果根據(jù)治療后有效（包括有效和顯效）人數(shù)和樣本量相關(guān)數(shù)據(jù)，本文進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果和meta分析的森林圖見(jiàn)表1、圖2。
圖2Meta分析的森林圖
9個(gè)研究的療效優(yōu)勢(shì)比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]表明蟲(chóng)草類(lèi)藥物療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)療法。這里的一般療法指以低蛋白飲食、糾正水電解質(zhì)、維持酸堿平衡和降壓治療為主的常規(guī)西醫(yī)治療，或者加服包醛氧淀粉的西醫(yī)治療。
9篇文章的異質(zhì)性結(jié)果df=8，I2=0%，P異質(zhì)性=0.99，表明此9篇文章沒(méi)有顯著異質(zhì)性。
2.3發(fā)表性偏倚分析
圖3Meta分析的漏斗圖
發(fā)表性偏倚可使Meta分析過(guò)分夸大治療效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,導(dǎo)致臨床個(gè)體治療與衛(wèi)生決策的失誤[26]。
按照納入文獻(xiàn)的基本特征：發(fā)表時(shí)間：是否早于2008年，作者數(shù)量是否＞1，有無(wú)報(bào)告試驗(yàn)日期，樣本量是否＞11，有無(wú)報(bào)告不良反應(yīng)，療程是否＞28d，實(shí)驗(yàn)組是否為蟲(chóng)草類(lèi)藥物，對(duì)照組是否為一般療法，還有Meta分析結(jié)果表明，納入文獻(xiàn)幾乎不存在發(fā)表偏倚，或偏倚極小。圖3所示，9個(gè)點(diǎn)中只有一個(gè)點(diǎn)在中線的另一個(gè)方向。當(dāng)存在發(fā)表性偏倚時(shí)，漏斗圖呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)。圖中所示基本對(duì)稱(chēng)，可以初步認(rèn)為發(fā)表偏倚較小。
3討論
腎功能衰竭分為急性和慢性兩種。其中，根據(jù)腎功能孫浩的成都可以將慢性腎功能分為4期：腎貯備功能下降；腎功能不全代償期；腎功能失代償期；尿毒癥階段[2]。本文對(duì)腎功能衰竭方面的疾病納入主要以慢性腎功能衰竭和具有關(guān)聯(lián)性的腎損害癥狀，這是本文在癥狀方面的特點(diǎn)。療效判斷方面，本文主要以Scr的變動(dòng)為主要參考指標(biāo)，以BUN，Ccr，尿蛋白定量的變動(dòng)為輔助參考指標(biāo)。一方面，Scr是檢測(cè)腎功能的最常用指標(biāo)[27]，它的使用已被中國(guó)衛(wèi)生部，中國(guó)臨床研究學(xué)者和相關(guān)科研院所使用[1,2,5,6,8]；另一方面，Scr在已納入的文獻(xiàn)中也是最常使用的指標(biāo)，這為有效整合這些納入的文獻(xiàn)研究提供了依據(jù)。此外，為了確保納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量，在少數(shù)沒(méi)有使用Scr指標(biāo)的文獻(xiàn)中，BUN，Ccr和尿蛋白定量的使用可作為一個(gè)重要參考，這是因?yàn)橹袊?guó)衛(wèi)生部出版的標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)有臨床研究有將這些指標(biāo)與Scr一起用于療效的判斷，這表明了這些指標(biāo)之間的相關(guān)性[1,5,6,27,28]。為了確保meta分析的質(zhì)量，本文對(duì)納入文獻(xiàn)的指標(biāo)使用和相應(yīng)的顯效、有效、無(wú)效的劃分均有進(jìn)行嚴(yán)格的審核和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照和判斷。
從圖2可以看出，OR值都在右邊分布，總效應(yīng)值是顯著性的，即蟲(chóng)草類(lèi)藥物的療法比常規(guī)西醫(yī)療法效果好。分析結(jié)果沒(méi)有異質(zhì)性，可能原因是納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，各個(gè)文獻(xiàn)本身存在著一些差異，但這些并沒(méi)有反應(yīng)在結(jié)果里，所以本研究的外推性較有限。開(kāi)始模型選擇為隨機(jī)效應(yīng)模型，但由于I2沒(méi)有異質(zhì)性，可以把這個(gè)研究看作是一致的，當(dāng)發(fā)現(xiàn)總的效應(yīng)量的可信區(qū)間變窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定效應(yīng)模型比隨機(jī)的更精準(zhǔn)，而本文選擇隨機(jī)模型所得到的結(jié)果比較保守。此外，憑借I2值所顯示的無(wú)異質(zhì)性以及漏斗圖顯示的發(fā)表偏倚較小的結(jié)果，本文可以不做敏感性分析。
關(guān)于不良反應(yīng)的情況，經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，三份文獻(xiàn)說(shuō)明了發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。其中，蟲(chóng)草類(lèi)藥物有8例，一般治療組有17例[9,13,15]?？偟膩?lái)說(shuō)，每份文獻(xiàn)中蟲(chóng)草類(lèi)藥物引起的不良反應(yīng)率小于常規(guī)西醫(yī)療法引起的不良反應(yīng)率。
本文有一定的局限性。本文由于文獻(xiàn)的數(shù)量、質(zhì)量以及標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的劣勢(shì)，因而外推到別的研究的可能性較小，應(yīng)用較弱。其中一些實(shí)驗(yàn)的樣本量較少，會(huì)使偏倚變大，需要增加搜索文獻(xiàn)，某些實(shí)驗(yàn)沒(méi)有發(fā)表要等發(fā)表。
綜上所述，經(jīng)過(guò)對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)：9個(gè)研究的療效優(yōu)勢(shì)比 4.02[95%CI(2.88, 5.60),Z=8.19,P＜0.00001]。這表明蟲(chóng)草類(lèi)藥物治療腎衰竭的效果比常規(guī)西醫(yī)治療要顯著。同時(shí)，蟲(chóng)草類(lèi)藥物治療腎衰竭的不良事件發(fā)生率比常規(guī)西醫(yī)療法的不良事件發(fā)生率要低?？紤]到本文的局限性，蟲(chóng)草類(lèi)藥物治療腎功能衰竭方面疾病的療效有待更進(jìn)一步的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究。
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【關(guān)鍵詞】 區(qū)域醫(yī)療 信息共享 載體 內(nèi)容
1 引言
我國(guó)的醫(yī)療信息共享模式經(jīng)歷了很多年的發(fā)展歷程，從早期的傳統(tǒng)共享模式下的手工記錄到院域內(nèi)的信息共享再到現(xiàn)在的區(qū)域醫(yī)療信息共享模式，從單機(jī)單用戶應(yīng)用到部門(mén)級(jí)和全院級(jí)管理信息系統(tǒng)應(yīng)用，從以財(cái)務(wù)、藥品和管理為中心到以病人信息為中心的臨床業(yè)務(wù)支持和電子病歷應(yīng)用，從局限在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)療信息化應(yīng)用[1]，取得了顯著成果，但與醫(yī)療信息資源的最大利用還有距離，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到區(qū)域信息化建設(shè)的最終目標(biāo)，即資源互補(bǔ)、共享和信息數(shù)據(jù)互認(rèn)[2]。這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，條塊分割，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的海量醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和信息得不到充分利用，再加上病人重復(fù)檢查治療，農(nóng)合、醫(yī)保無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)管，醫(yī)療信息資源不能共享，大量的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源重復(fù)建設(shè)造成了嚴(yán)重的浪費(fèi)，直接造成人民群眾醫(yī)療支出年年攀高和醫(yī)療信息共享的效率低下，不僅阻礙了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，還嚴(yán)重制約了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，成為落實(shí)和貫徹各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策的瓶頸。因此，建立統(tǒng)一、高效的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、婦幼保健、疾病防疫、計(jì)劃免疫、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用控制等跨部門(mén)、跨行業(yè)、跨地域整合，已勢(shì)在必行。
2 區(qū)域衛(wèi)生信息共享模式的內(nèi)容和載體
區(qū)域衛(wèi)生信息共享涉及衛(wèi)生管理、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、婦幼保健、疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、科研教學(xué)、急救、血液供應(yīng)等數(shù)十條業(yè)務(wù)主線，而且這些業(yè)務(wù)又與其他社會(huì)部門(mén)如銀行、保險(xiǎn)、民政等相聯(lián)系，進(jìn)行各種業(yè)務(wù)交互[3]。按醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息產(chǎn)生的來(lái)源進(jìn)行分類(lèi)，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享的主要內(nèi)容包括：
醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息：主要來(lái)源于門(mén)診、藥房、醫(yī)技科室、醫(yī)生站、護(hù)士站及財(cái)務(wù)、人事勞資、醫(yī)務(wù)質(zhì)量、后勤管理等業(yè)務(wù)。內(nèi)容包括門(mén)診業(yè)務(wù)信息(門(mén)急診流量、掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、科室及醫(yī)師工作量、病人資料、處方用藥等)、住院業(yè)務(wù)信息(病人費(fèi)用、住院病人統(tǒng)計(jì)分析、死亡病人統(tǒng)計(jì)分析、床位使用狀況、用藥情況統(tǒng)計(jì)等)、病案首頁(yè)業(yè)務(wù)信息(分科醫(yī)療費(fèi)用、診斷質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、分科登記統(tǒng)計(jì)表、疾病分類(lèi)、年齡分類(lèi)、單病種質(zhì)量控制、部分病種費(fèi)用、死亡分類(lèi)情況、產(chǎn)科情況統(tǒng)計(jì)，就診病人來(lái)源、病案質(zhì)量情況等)、藥品業(yè)務(wù)信息、醫(yī)技業(yè)務(wù)信息、醫(yī)療保險(xiǎn)信息、處方醫(yī)囑信息、科研教學(xué)信息、疾病發(fā)病信息、病人死亡信息、醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)療資源信息 (人員、設(shè)備、床位)等。其中門(mén)診業(yè)務(wù)信息、住院業(yè)務(wù)信息、病案首頁(yè)業(yè)務(wù)信息是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)共享信息的主要組成部分；
社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息：社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人等健康服務(wù)為重點(diǎn)。信息內(nèi)容包括個(gè)人健康檔案(出生信息、戶籍信息、聯(lián)系信息、健康信息、疾病情況、個(gè)人既往史、過(guò)敏藥物、手術(shù)情況、家族病史、個(gè)人行為與生活習(xí)慣、就診記錄等)、婦女專(zhuān)項(xiàng)信息兒童專(zhuān)項(xiàng)信息、老年人專(zhuān)項(xiàng)信息(基本信息、老年保健、康復(fù)管理)慢性病檔案、精神病人檔案、殘疾人檔案、全科診療檔案等信息；
疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)信息：包括疾病監(jiān)測(cè)、傳染病管理、計(jì)劃免疫管理、地方病和流行病防治、死亡和死因管理等信息，以及從業(yè)人員健康證件管理、衛(wèi)生檢驗(yàn)等方面的信息此外，還有區(qū)域內(nèi)結(jié)核病監(jiān)測(cè)、性病監(jiān)測(cè)、惡性腫瘤監(jiān)測(cè)、慢，非傳染病防治等業(yè)務(wù)信息；
衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法業(yè)務(wù)信息：包括衛(wèi)生檔案類(lèi)信息(衛(wèi)生檔案、監(jiān)督檢查、行政處罰、檢測(cè)采樣等)，行政執(zhí)法類(lèi)信息(行政案件統(tǒng)計(jì)報(bào)表、行政處罰審批表、立案、結(jié)案報(bào)告、采樣物品明細(xì)、案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告、調(diào)查聽(tīng)證及采樣記錄當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)、衛(wèi)生監(jiān)督聽(tīng)證意見(jiàn)書(shū)等)，衛(wèi)生行政許可類(lèi)信息(衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)、衛(wèi)生許可證申報(bào)材料及衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生許可證年檢申請(qǐng)書(shū)等);
婦幼保健業(yè)務(wù)信息：主要包括婦女保健(孕產(chǎn)婦保健、分娩登記、計(jì)劃生育、婚前檢查、節(jié)育手術(shù)、婦女病普查普治等)，兒童保健(出生基本信息、體檢記錄、疫苗接種登記、生長(zhǎng)情況監(jiān)測(cè)等)，健康教育業(yè)務(wù)信息(健康教育計(jì)劃、健康教育知識(shí)、健康教育活動(dòng)、健康教育報(bào)告、健康教育普及情況等);
急救業(yè)務(wù)信息(急救中心受理求救情況、醫(yī)院出車(chē)情況、中心值班人員情況等);
突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急業(yè)務(wù)信息(來(lái)源于疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院直報(bào)、社區(qū)直報(bào)、社會(huì)舉報(bào)、媒體網(wǎng)絡(luò)、交通通報(bào)以及其他部門(mén)等的公共衛(wèi)生信息);
其他衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息：包括衛(wèi)生科研教育管理信息(科研項(xiàng)目實(shí)施管理、科技成果鑒定、全科醫(yī)學(xué)管理、住院醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流科技情報(bào)管理)、衛(wèi)生技術(shù)人員信息(執(zhí)業(yè)資格、考試)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、衛(wèi)生綜合業(yè)務(wù)信息、采供血信息、醫(yī)療事故信息、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息、各種統(tǒng)計(jì)信息等[4]。
如此紛繁交錯(cuò)的內(nèi)容要同時(shí)反映在一個(gè)載體上，不是易事。通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案資料和醫(yī)院電子病歷的改造和發(fā)展，電子健康檔案(EHR)浮出水面。HER是隨著“Life-safe”概念的提出，將大量的個(gè)人健康保健信息，公共衛(wèi)生信息，遺傳學(xué)信息等全部囊括，并以電子化的方式記錄有關(guān)個(gè)人的終身健康和醫(yī)療保健行為等信息，是一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)生命過(guò)程中、因健康狀況的發(fā)展變化而接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的電子化記錄的總和，不僅包括人們接受醫(yī)療服務(wù)的記錄，還包括免疫接種、接受保健服務(wù)、參與健康教育活動(dòng)的記錄等[5]。美國(guó)醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)(Healthcare Information and Management Systems Society， HIMSS)對(duì)EHR定義為一種為臨床醫(yī)生服務(wù)的安全、實(shí)時(shí)、面向醫(yī)療點(diǎn)、以病人為中心的信息資源系統(tǒng)，美國(guó)衛(wèi)生組織衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)7(Health Level Seven，HL7)對(duì)EHR歸納為是向每一個(gè)個(gè)人提供的、一份具有安全保密性、記錄其在衛(wèi)生體系中關(guān)于健康歷史與服務(wù)的終身檔案[9]。
電子健康檔案內(nèi)容全面充分，實(shí)現(xiàn)了多檔合一[6]（見(jiàn)圖1）；相關(guān)信息能快捷、全面的提取，為遠(yuǎn)程診斷和人員流動(dòng)時(shí)的診斷提供方便[7]；存儲(chǔ)集中，有利于信息資源共享和交流，是實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的最佳載體。 但電子健康檔案在區(qū)域醫(yī)療信息共享中也存在一些不足，如缺乏數(shù)據(jù)傳輸和交換的標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)獨(dú)特的源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的中醫(yī)醫(yī)療體系，以及由我國(guó)國(guó)情決定的醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等與國(guó)外的情況都存在著較大的差異。因此HL7要在我國(guó)進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用，如何進(jìn)行本地化就成了一個(gè)關(guān)鍵。另外，要實(shí)現(xiàn)電子健康檔案需要整合一些異源異構(gòu)的數(shù)據(jù)，必須采取一定的技術(shù)手段來(lái)完成否則會(huì)丟失部分?jǐn)?shù)據(jù)。
。
圖1 電子健康檔案實(shí)現(xiàn)多檔合一
3 實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療信息向健康檔案的統(tǒng)一
電子健康檔案還需要和其他信息系統(tǒng)進(jìn)行互通互連，如人口管理系統(tǒng)，還需要整合衛(wèi)生系統(tǒng)各個(gè)部門(mén)的醫(yī)療信息文檔，為達(dá)到這一目標(biāo)，需要建立數(shù)據(jù)中心并制訂信息交換格式，提供數(shù)據(jù)庫(kù)中間技術(shù)。
3.1 構(gòu)建相關(guān)關(guān)鍵事件核心數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)
如定義門(mén)診數(shù)據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、檢驗(yàn)檢查、診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、處方（中藥、西藥）。
3.2 建立地市一級(jí)的數(shù)據(jù)中心
從安全性、可擴(kuò)充性、穩(wěn)定性、合理性，以及保護(hù)用戶的隱私、存儲(chǔ)容量、訪問(wèn)并發(fā)數(shù)、權(quán)限控制，網(wǎng)絡(luò)，各類(lèi)軟硬件性價(jià)比等綜合考慮具體物理數(shù)據(jù)中心的建設(shè)[8]。
3.3 建立病人主索引
所謂病人主索引信息是指一組用于描述病人基本特征的數(shù)據(jù)集合。這組信息有效地標(biāo)識(shí)了一個(gè)病人區(qū)別于其它病人。對(duì)于鑒別醫(yī)療保健對(duì)象，具有特殊重要的意義。在主索引信息中體現(xiàn)唯一性的關(guān)鍵是對(duì)每一個(gè)病人分配一個(gè)標(biāo)識(shí)號(hào)，無(wú)論其在門(mén)診就診多少次或住院多少次均使用同一條主索引信息，使用同一個(gè)標(biāo)識(shí)號(hào)作為其唯一標(biāo)識(shí)號(hào)。因此，對(duì)病人主索引信息的管理實(shí)際上是對(duì)這個(gè)唯一標(biāo)識(shí)號(hào)的管理[9]。
3.4 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)健康檔案數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至數(shù)據(jù)中心并整合
如出院后，由病案室或質(zhì)量監(jiān)控室在病案審核通過(guò)后，觸發(fā)數(shù)據(jù)上傳事件，通過(guò)調(diào)用健康檔案數(shù)據(jù)中心提供的Web 服務(wù)，將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至數(shù)據(jù)中心并實(shí)現(xiàn)整合。如計(jì)劃免疫事件發(fā)生后、可將時(shí)間、地點(diǎn)、疫苗名稱(chēng)、下一次疫苗接種時(shí)間等上傳至健康檔案數(shù)據(jù)中心。再如某一次出院時(shí)，病案室審核通過(guò)，將主要病程記錄、出院帶藥、出院注意事項(xiàng)等相關(guān)數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至健康檔案數(shù)據(jù)中心并實(shí)現(xiàn)整合。從而實(shí)現(xiàn)健康檔案數(shù)據(jù)中心的動(dòng)態(tài)更新與數(shù)據(jù)的自然積累。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：四診合參；主客觀聯(lián)合辨證；抑郁癥；診斷研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.006
中圖分類(lèi)號(hào)：R277.794.1；R241.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）05-0016-04
Abstract：Objective Base on the theory of traditional Chinese medicine （TCM）， obtained human diagnostic information available for joint syndrome differentiation is integrated based on subjective and objective combined syndrome differentiation， in the form of data expression of TCM four diagnosis， forms multiple information fusion of open platform for TCM diagnosis and treatment， and provides some revelation for promoting the development of depression and treatment technology. Methods Totally 30 depression patients and 30 normal people were selected according to the inclusion criteria. TCM four diagnostic and auxiliary diagnosis instrument was used to collect information of four diagnosis， and the statistical software was used for the analysis on pulse diagnosis， and information features of digitalized tongue and listening diagnosis of patients in depression group and normal group were studied. Results Compared with depression group， pulse frequency， fluency， and heart rate of normal group were a bit higher than depression group， without statistical significance （P>0.05）；There was statistical significance among pulse frequency， strength， tightness， and pulse wave velocity between the normal group and depression group （P
Key words：TCM four diagnostic auxiliary diagnosis；subjective and objective combined syndrome differentiation；depression；diagnosis study
抑郁癥又稱(chēng)抑郁障礙，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。抑郁心境是一種憂傷、悲哀或沮喪的情緒體驗(yàn)，抑郁心境體驗(yàn)并不等于抑郁癥[2]，抑郁癥是一組癥狀群，是與潛在的生物異常有關(guān)的癥狀和體征組成的，只有抑郁心境發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，具備這組綜合征的基本特征，持續(xù)存在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，且嚴(yán)重?fù)p害自身的社會(huì)職業(yè)功能，才能考慮抑郁癥的診斷[3]。
目前中醫(yī)診療設(shè)備研究進(jìn)展速度較快。四診合參輔助診療儀由脈診裝置、舌診裝置、聞聲診裝置、便攜式計(jì)算機(jī)、四診合參輔助診療軟件系統(tǒng)及便攜式輸出部分組成，是具有中醫(yī)特色的便攜式診療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證[4]。本研究使用四診合參輔助診療系統(tǒng)采集患者四診信息，進(jìn)行四診合參，給出參考處方，以期更好地為抑郁癥診斷研究提供幫助。
1 資料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 正常組 ①經(jīng)體格檢查及化驗(yàn)、心電圖等檢查無(wú)異常且符合WHO健康標(biāo)準(zhǔn)[5]；②依據(jù)《個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷》[6]進(jìn)行篩選，達(dá)標(biāo)者。
1.1.2 抑郁癥組 依據(jù)CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為抑郁癥的患者。
1.2 一般資料
于2014年1月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)健康本科生30例為正常組，其中男性16例，女性14例，年齡19～25歲；選擇南京醫(yī)科大學(xué)腦病醫(yī)院抑郁癥患者30例為抑郁癥組，其中男性11例，女性19例，年齡18～85歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年。
1.3 儀器
四診合參輔助診療儀是基于中醫(yī)四診合參臨床模式研制的輔助診療設(shè)備，由北京中醫(yī)藥大學(xué)研制、北京中易維象科技有限公司生產(chǎn)，已獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證，注冊(cè)證編號(hào)：YZB/晉0019- 2014。
1.4 四診信息與參數(shù)
使用四診合參輔助診療儀采集到的四診信息包括脈診信息、舌診信息、語(yǔ)音信息及問(wèn)診信息，借助四診合參輔助診療系統(tǒng)分析采集的信息得到相關(guān)的信息參數(shù)。①性別、年齡；②根據(jù)“位、數(shù)、形、勢(shì)”[8]等屬性得到脈診參數(shù)，包括脈位、脈率、脈律、力度、流利度、弦緊度、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）；③舌診參數(shù)[9-10]，包括舌質(zhì)、苔色、潤(rùn)澤、點(diǎn)刺、裂紋、胖大、動(dòng)態(tài)、瘀斑；④通過(guò)praat軟件提取的語(yǔ)音參數(shù)，包括頻譜、音高、音強(qiáng)、第一共振峰、第二共振峰，通過(guò)預(yù)處理保留音高和音強(qiáng)；⑤通過(guò)問(wèn)診信息得到的問(wèn)診參數(shù)有既往史、主訴，醫(yī)師可根據(jù)患者的陳述確定主要癥狀及次要癥狀，在此過(guò)程中醫(yī)師實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證。
四診合參報(bào)告包括6項(xiàng)內(nèi)容。①患者姓名、性別、年齡、主要癥狀、次要癥狀；②脈診結(jié)果：脈位，脈率，脈律，力度，流利度，弦緊度，PWV；③舌診結(jié)果：舌色，舌質(zhì)，苔色，苔質(zhì)，潤(rùn)澤，點(diǎn)刺，裂紋，胖大，動(dòng)態(tài)，瘀斑；④聞診結(jié)果：體質(zhì)（五音體質(zhì)分類(lèi)）；⑤辨證結(jié)果；⑥參考處方。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ―x±s表示，正常組與抑郁癥組脈象參數(shù)均數(shù)比較采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 2組基線資料比較
正常組與抑郁癥組心率、脈率、脈律比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。
2.2 2組左手脈象分類(lèi)
根據(jù)“脈象分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”[11]對(duì)左手脈象進(jìn)行分類(lèi)。正常組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類(lèi)型，脈律主要有脈齊、脈不齊2種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦3種。抑郁癥組：脈力度主要有脈力強(qiáng)、脈力洪、脈力緩3種類(lèi)型，脈律主要有脈齊1種，弦緊度主要有脈平、脈弦、脈平弦、脈弦硬4種。提示正常組多見(jiàn)平脈，抑郁癥組多見(jiàn)弦脈、弦硬脈。詳見(jiàn)表2。
2.3 2組脈圖參數(shù)分析
正常組與抑郁癥組在脈律、力度、弦緊度、PWV方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 2組聞診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組的數(shù)字化聞診信息進(jìn)行特征分析，其五音體質(zhì)見(jiàn)表4?？梢?jiàn)，抑郁癥患者火型體質(zhì)較為多見(jiàn)。
2.5 2組舌診信息特征分析
對(duì)正常組與抑郁癥組舌色、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)等數(shù)字化信息進(jìn)行特征分析，可見(jiàn)抑郁癥患者苔色黃、舌有裂紋者較為多見(jiàn)，詳見(jiàn)表5。
2.6 2組四診合參干預(yù)建議
2.6.1 正常組四診合參保健建議 ①建議聽(tīng)輕音樂(lè)放松身心；②增加鍛煉時(shí)間，多嘗試有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、散步等。
2.6.2 不同證型抑郁癥患者四診合參處方 在本研究中，根據(jù)患者四診信息，四診合參診療儀辨證心膽氣虛型、痰熱內(nèi)擾型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心火熾盛型、心脾兩虛型6種證型，給出的參考處方分別為安神定志丸合酸棗仁湯、溫膽湯、六味地黃丸合黃連阿膠湯、龍膽瀉肝湯、朱砂安神丸、歸脾湯。醫(yī)師可以參考應(yīng)用并根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)處方進(jìn)行加減修改。
3 討論
通過(guò)對(duì)近20年來(lái)抑郁癥流行病學(xué)研究的總結(jié)，抑郁癥流行病學(xué)研究出現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：不同學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果差別很大，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？經(jīng)過(guò)多年研究，學(xué)者普遍認(rèn)為問(wèn)題的焦點(diǎn)是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有神經(jīng)性、反應(yīng)性、內(nèi)因性、精神病性、單向和雙向抑郁等多種診斷結(jié)果，甚至出現(xiàn)了抑郁癥診斷逐漸泛化的現(xiàn)象[12]，臨床診斷抑郁癥需要統(tǒng)一、客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四診合參輔助診療儀達(dá)到了中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，實(shí)現(xiàn)了主客觀聯(lián)合辨證，對(duì)規(guī)范抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。本研究通過(guò)四診合參輔助診療儀采集患者四診信息，從而得到相關(guān)四診信息參數(shù)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，基于統(tǒng)計(jì)推斷，運(yùn)用參數(shù)估計(jì)方法獲取結(jié)果。
基于四診合參輔助診療儀，在正常組與抑郁癥組各項(xiàng)參數(shù)方面，研究結(jié)果提示：正常人以平脈為主；抑郁癥患者以弦脈、弦硬脈為主。一般意義上的平脈即正常脈象，其特征可概括為有胃、有神、有根，即有從容和緩、至數(shù)勻齊、脈動(dòng)有力、沉取不絕、尺脈有力特點(diǎn)的脈象。平脈，在《脈確》中指出：“不大不小，不數(shù)不遲，不滑不澀，不短不長(zhǎng)，浮沉正等者，平脈也?！闭Ｈ吮憩F(xiàn)平脈，表明氣血調(diào)和，血管彈性良好?！端貑?wèn)?玉機(jī)真臟論篇》云：“春脈者，肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也，故其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)……真肝脈至，中外急，如循刀刃，責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，弦為肝脈。肝為剛臟、五行歸木，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄。從中醫(yī)臨床上看，肝主疏泄功能主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)血量及調(diào)暢情志三方面。肝主疏泄作用在情志的調(diào)節(jié)上表現(xiàn)在：當(dāng)肝臟維持正常的疏泄功能時(shí)，不但可以使氣機(jī)舒暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，人的精神意識(shí)活動(dòng)正常，而且還可調(diào)整控制七情的變化。如果七情變化過(guò)激，超越了肝的調(diào)節(jié)限度，就會(huì)打破機(jī)體內(nèi)在的平衡狀態(tài)，出現(xiàn)肝失疏泄、氣機(jī)逆亂，并造成一系列心身反應(yīng)疾病。如《素問(wèn)?舉痛論篇》所言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《醫(yī)碥》也有“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，故七情之病多責(zé)之于肝。抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感性精神障礙疾病，故抑郁癥患者多為弦脈。
在正常組與抑郁癥組脈圖參數(shù)差異方面，抑郁癥患者脈的弦緊度明顯高于正常人，抑郁癥患者以弦脈為主。說(shuō)明基于四診合參輔助診療儀所得的研究結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符。隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是應(yīng)激與健康研究所提供的研究資料表明，不良的情緒狀態(tài)可對(duì)心臟造成傷害[13]，與PWV升高關(guān)系密切。本研究結(jié)果提示，抑郁癥組PWV高于正常組。此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料。
臨床醫(yī)師與四診合參輔助診療技術(shù)主客觀聯(lián)合辨證，對(duì)抑郁癥患者望聞問(wèn)切四診信息進(jìn)行綜合分析，四診合參，得出患者的常見(jiàn)證候?yàn)樾哪憵馓摗⑻禑醿?nèi)擾、陰虛火旺、肝郁化火、心火熾盛、心脾兩虛6型。儀器針對(duì)不同證型分別給出了參考處方，并出具完整的四診合參報(bào)告單。四診合參診療技術(shù)與醫(yī)師主客觀聯(lián)合辨證，既完整收集了可獲取的人體診斷信息，進(jìn)行智能化處理并且提供所有可能的診斷參考，又必須根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的診斷結(jié)果及處方，保證診斷的全面性與醫(yī)師個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)差異，主客觀聯(lián)合，辨病、辨體質(zhì)、辨證相結(jié)合，得出準(zhǔn)確的四診合參診療結(jié)果。
綜上所述，脈圖參數(shù)差異方面表現(xiàn)為抑郁癥患者脈的弦緊度、力度明顯高于正常人，其結(jié)果與中醫(yī)經(jīng)典脈學(xué)理論基本相符合。抑郁癥組的PWV高于正常組，此結(jié)果符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)論。本研究結(jié)果提示，要做出正確的判斷而進(jìn)行正確的辨證論治，臨床診斷抑郁癥時(shí)既要注意對(duì)患者診脈、問(wèn)診，又當(dāng)注意其PWV，以判斷患者是否合并心臟疾患。此外，四診合參診療技術(shù)所提供的方藥均是各種證型所對(duì)應(yīng)的經(jīng)方，醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行加減或另外選擇方藥。
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關(guān)鍵詞：心力衰竭;中醫(yī)藥;研究述評(píng)
中圖分類(lèi)號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.002
文章編號(hào)：16721349（2015）01000304
Review of the Clinical Application and Researches for Traditional Chinese Medicine in Heart Failure
Mao Jingyuan
First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China
Abstract：During the clinical practice for heart failure （HF） in China， Traditional Chinese Medicine （TCM） was widely applied in addition to standard western medication procedure. In the light of the clinical effects， especially in improving the quality of life and HF，the combination safety for HF in recent years. It was beliefed that the combination of TCM and westen of TCM and western medicine was being an objective and generally accepted medical mode. The article made a brief review of TCM syndrome differentiation consensus，medicine specifications，efficacy evaluation and combination treatment srn medicine mode should become a Chinese characteristic solution for HF.
Key words：heart failure;traditional Chinese medicine;research review
作者簡(jiǎn)介：毛靜遠(yuǎn)教授，醫(yī)學(xué)博士。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，心血管科主任。教育部“中醫(yī)藥防治心血管疾病研究”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)、冠心病國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地負(fù)責(zé)人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局心血管重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專(zhuān)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，天津市中青年名中醫(yī)，天津市優(yōu)秀科技工作者。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)介入心臟病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、天津市心臟學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)及天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員等多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體職務(wù)，兼任《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》、Journal of Chinese Integrative Medicine等期刊編委及審稿人。
從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的醫(yī)教研工作30余年，精于冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、低血壓等的中醫(yī)及中西結(jié)合治療，提出了“中西結(jié)合藥動(dòng)學(xué)”系列研究思路并付諸實(shí)踐;提出“養(yǎng)血、活血、通絡(luò)”防治冠心病PCI術(shù)后并發(fā)癥，及“理氣寬胸活血”法防治心臟X綜合征的方案;構(gòu)建了中西醫(yī)結(jié)合冠心病單元診療規(guī)范體系，組織了冠心病中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)及全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究;作為“十一五”國(guó)家支撐計(jì)劃項(xiàng)目首席，研制了心力衰竭中西結(jié)合分期辨治方案，提出并建立了“病證結(jié)合、系統(tǒng)分段、多維指標(biāo)”的中醫(yī)臨床效應(yīng)綜合評(píng)價(jià)方法;執(zhí)筆了心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)的制訂。
近20年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭（心衰）發(fā)病機(jī)存質(zhì)量明顯提高，但如何進(jìn)一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存質(zhì)量仍是當(dāng)前研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的背景下的我國(guó)心衰臨床治療實(shí)踐中，中醫(yī)藥因其具有顯著提高生活質(zhì)量、改善心功能的獨(dú)到療效而被廣泛地加載應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)制的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步明晰，基于生物干預(yù)的治療理念得以確立，各種治療方法和手段不斷豐富，使心衰患者病死率和再住院率下降，生合已成為心衰治療中客觀存在且為普遍接受的醫(yī)療模式。與此同時(shí)，適應(yīng)臨床實(shí)踐的需求，國(guó)內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者圍繞心衰的中醫(yī)辨治共識(shí)、用藥規(guī)范、療效評(píng)價(jià)及中西藥合用安全性等相關(guān)研究方面做了大量工作，在此進(jìn)行簡(jiǎn)要引述，以供同道參考點(diǎn)評(píng)。
1中醫(yī)證候特征研究取得共識(shí)
明確心衰中醫(yī)證候特征，是進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)診療，開(kāi)展循證研究及臨床推廣應(yīng)用的前提條件。對(duì)心衰中醫(yī)證候特征的研究以文獻(xiàn)回顧分析、專(zhuān)家問(wèn)卷咨詢及臨床橫斷面調(diào)查等方法為主[15]，這些研究多從證候要素及其組合入手，通過(guò)進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析對(duì)心衰本虛標(biāo)實(shí)的中醫(yī)證候特征進(jìn)行把握，研究結(jié)論基本趨于一致。即心衰的本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽(yáng)虛;標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，常因外感、勞累等加重;本虛是心衰的基本特征，決定了心衰的發(fā)展趨勢(shì)，標(biāo)實(shí)是心衰的變動(dòng)因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實(shí)的消長(zhǎng)決定了心衰發(fā)展演變。心衰中醫(yī)證候特征的明確，為《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]的制訂提供了較好的研究支撐，將心衰中醫(yī)證型概括為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛血瘀三種基本證型，均可兼見(jiàn)痰、飲，對(duì)規(guī)范化認(rèn)識(shí)心衰中醫(yī)證候特征、指導(dǎo)臨床應(yīng)用及治療研究具有重要意義。
需要指出的是，當(dāng)前心衰中醫(yī)證候研究人群多以射血分?jǐn)?shù)減少的心衰為主，射血分?jǐn)?shù)正常心衰較少，這些研究人群的病因多為冠心病，而專(zhuān)門(mén)針對(duì)高血壓、擴(kuò)心病、瓣膜病、肺心病等不同病因的心衰中醫(yī)證候特征研究相對(duì)較少。
2辨證可選中藥制劑形成系列
目前中醫(yī)藥治療心衰多是基于“病證結(jié)合”理念，在形式上多為在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加載中醫(yī)藥，醫(yī)生選擇中藥的依據(jù)多是基于臨床辨證、藥品說(shuō)明書(shū)或臨床報(bào)道。對(duì)國(guó)內(nèi)近20年中醫(yī)藥治療心衰文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7]，顯示用于治療心衰的中藥?kù)o脈制劑主要有參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液和丹紅注射液等;各種口服中藥制劑芪藶強(qiáng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、利心丸、穩(wěn)心顆粒和麝香保心丸、芪參益氣滴丸等;中藥湯劑以真武湯應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)最多，其次為生脈散、血府逐瘀湯、保元湯、桃紅四物湯等，這些用藥選擇基本體現(xiàn)了益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、活血、利水為主的心衰中醫(yī)治法，可以形成系列，與心衰的中醫(yī)證候特征對(duì)應(yīng)。通過(guò)專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查對(duì)心衰用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出的結(jié)果[8]，與上述結(jié)果類(lèi)似。此外，新近研發(fā)的補(bǔ)益強(qiáng)心片[911]、注射用益氣復(fù)脈（凍干）[1214]及心脈隆注射液[15]等具有明確心衰適應(yīng)癥的中藥制劑，也被廣泛地應(yīng)用于心衰的加載治療。
有針對(duì)中醫(yī)藥治療心衰相關(guān)的臨床報(bào)告進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明[1522]，治療心衰常用中藥如生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊、真武湯等不僅可改善臨床癥狀，增加活動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，而且具有改善血流動(dòng)力學(xué)，減少惡性心律失常發(fā)生等作用，為這些中藥的有效應(yīng)用提供了參考和支持。盡管鑒于目前中醫(yī)藥治療心衰臨床研究質(zhì)量的原因，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在一些共性問(wèn)題，如納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，最缺乏嚴(yán)格質(zhì)控，療效評(píng)價(jià)多采用短期主觀性指標(biāo)和理化指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期終點(diǎn)隨訪，對(duì)安全性評(píng)價(jià)重視不夠，但也不失可以為現(xiàn)階段的證據(jù)。這些研究反映出的共性問(wèn)題，正是今后臨床試驗(yàn)中應(yīng)該去認(rèn)真對(duì)待的技術(shù)問(wèn)題。
3臨床研究設(shè)計(jì)實(shí)施日趨規(guī)范
合理借鑒循證醫(yī)學(xué)有關(guān)方法來(lái)進(jìn)行中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)研究，應(yīng)是有益的探索和實(shí)踐。從2008年開(kāi)始，中醫(yī)藥治療心衰臨床研究開(kāi)始在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http：///cn/）和美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（http：//clinicaltrials.gov）進(jìn)行注冊(cè)，至今已可檢索到16個(gè)試驗(yàn)，包括“心力衰竭中醫(yī)治療整體效應(yīng)綜合評(píng)價(jià)方法研究”“慢性心力衰竭中醫(yī)治療方案研究”“慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建與實(shí)施的示范性研究”“基于證候要素的慢性心衰中醫(yī)診治方案推廣應(yīng)用研究”“芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰有效性與安全性臨床試驗(yàn)”“芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對(duì)照研究” “芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床評(píng)價(jià)研究――隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究”“芪參益氣滴丸干預(yù)冠心病心力衰竭的推廣應(yīng)用研究――多中心前瞻性隊(duì)列研究”“評(píng)價(jià)麝香保心丸治療慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究” “參松養(yǎng)心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究”“鹿紅顆粒防治冠心病心功能不全的多中心臨床研究”“治療慢性心力衰竭中藥新藥‘養(yǎng)心康片’的臨床研究”“參麥注射液治療冠心病慢性心力衰竭（氣陰兩虛證）上市后再評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)”“參附注射液治療冠心病慢性心力衰竭急性加重期（陽(yáng)氣虧虛證）有效性及安全性的隨機(jī)對(duì)照、盲法、多中心臨床評(píng)價(jià)研究”“黃芪注射液治療氣虛型慢性心力衰竭急性失代償患者的隨機(jī)、對(duì)照臨床研究”“益氣活血法治療舒張性心衰的臨床研究”。
對(duì)這些臨床試驗(yàn)，按研究發(fā)起者的不同劃分，有些是國(guó)家相關(guān)基金支持的課題，有些是企業(yè)進(jìn)行的上市后再評(píng)價(jià)或新藥研究;按照研究對(duì)象劃分，既有針對(duì)心衰穩(wěn)定期的研究也有心衰急性加重期的研究;按照研究所采用的制劑類(lèi)型劃分，靜脈制劑及中成藥較多，少部分為中藥免煎顆粒;按研究類(lèi)型劃分，多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)居多，干預(yù)性隊(duì)列研究較少。這些試驗(yàn)設(shè)計(jì)大多較為嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)過(guò)倫理審批，樣本量在100～1 200例之間，干預(yù)手段多為在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加載中藥，隨機(jī)方式均有具體描述，療效指標(biāo)有復(fù)合終點(diǎn)、NTproBNP/BNP、6 min步行試驗(yàn)、心衰加重次數(shù)、再入院次數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、生存質(zhì)量評(píng)分、心臟超聲參數(shù)、臨床癥狀積分、心功能分級(jí)、中醫(yī)證候以及安全性指標(biāo)等，隨訪時(shí)間在3個(gè)月到1年。這些臨床試驗(yàn)大部分正在進(jìn)行，部分已經(jīng)完成，特別是芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果2013年在JACC雜志發(fā)表，具有較高的學(xué)術(shù)影響力。
這些臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的總體質(zhì)量較既往有了質(zhì)的提升，但多數(shù)研究還是以替代指標(biāo)作為主要觀察終點(diǎn)，應(yīng)屬于初步探索階段，有條件時(shí)，還有必要進(jìn)行以臨床結(jié)局為主要終點(diǎn)的大樣本研究。
4中西藥合用安全性得到重視
在我國(guó)當(dāng)前臨床實(shí)踐中，中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心衰非常普遍，從藥動(dòng)學(xué)的角度，這尚屬經(jīng)驗(yàn)性的合并用藥，中西藥合用后的相互作用及安全性成為業(yè)界共同關(guān)心的問(wèn)題。有單味中藥與西藥間相互作用的相關(guān)研究[2326]，主要集中在和一些臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林合用后產(chǎn)生的影響。有研究表明，人參、丹參、蟾酥、夾竹桃、金絲桃、山楂、白果等對(duì)地高辛藥動(dòng)學(xué)均有一定影響，除金絲桃能明確降低地高辛的生物效率和生物利用度外，其他藥物由于測(cè)量方法不同，研究所得的結(jié)果并不完全一致;丹參、當(dāng)歸、生姜、大蒜、銀杏葉、姜黃、木瓜可增加華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，而人參、貫葉連翹會(huì)減少華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，甘草能增加螺內(nèi)酯作用，麻黃能減弱β受體阻滯劑的作用，山楂可增加鈣通道阻滯劑、硝酸酯類(lèi)的血管舒張作用，也有心衰患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用山楂提取物后對(duì)心衰治療產(chǎn)生不良影響的報(bào)道[27]。
在臨床應(yīng)用中，治療心衰常常是加載復(fù)方中藥制劑而不是單味中藥，有必要從中藥制劑和西藥合用的整體效應(yīng)來(lái)把握、探索這種相互影響。有研究在“中西結(jié)合藥動(dòng)學(xué)”研究思路的指導(dǎo)下[2837]，相繼開(kāi)展了生脈、參麥、參附注射液三種治療心衰的臨床常用中藥?kù)o脈制劑對(duì)地高辛藥動(dòng)學(xué)影響的研究，提示上述三種注射液的不同劑量（高、中、低）均無(wú)增加心衰患者或動(dòng)物（犬、大鼠）地高辛血濃度、延長(zhǎng)消除半衰期和延緩地高辛腎排泄的不良影響，甚至有減少地高辛蓄積的趨勢(shì)。還有學(xué)者提出可以從天然藥物與化學(xué)藥物相互作用后對(duì)藥物代謝酶 CYP 及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 Pgp 的影響這一角度開(kāi)展藥動(dòng)學(xué)及安全性相關(guān)研究[38]，其理論基礎(chǔ)為臨床治療譜窄的西藥如地高辛、華法林等多為細(xì)胞色素 P450 （CYP）和（或） P糖蛋白（Pgp）的底物，而天然藥物容易對(duì)CYP和Pgp產(chǎn)生影響。已有研究表明一些常用單味天然藥物會(huì)通過(guò)CYP或Pgp途徑對(duì)化學(xué)藥物產(chǎn)生影響，但尚未檢索到中藥復(fù)方制劑的相關(guān)報(bào)道。
以上研究為中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心衰提供了一定的用藥參考信息，但限于技術(shù)原因，目前尚難以闡明中藥及其復(fù)方制劑在體內(nèi)詳盡藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程，更難把握與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于人體時(shí)的相互作用和影響，因此這部分研究還需引入新的理念和技術(shù)，整體設(shè)計(jì)、科學(xué)規(guī)劃、分步開(kāi)展相關(guān)研究。
5展望
當(dāng)前，中醫(yī)藥治療心衰臨床研究的整體水平不斷提高，研究結(jié)果影響不斷擴(kuò)大，為中醫(yī)藥治療心衰獲得更廣泛的認(rèn)同奠定了一定的基礎(chǔ)。盡管因缺乏中醫(yī)藥治療心衰有效和安全的循證研究證據(jù)而尚未被相關(guān)指南肯定推薦，但我們應(yīng)當(dāng)理解，缺乏符合現(xiàn)代循證研究的證據(jù)，不說(shuō)明找不到證據(jù)，更不代表沒(méi)有療效和不安全，提供證據(jù)可能只是方法和時(shí)間的問(wèn)題，恰恰是需要我們?nèi)パ芯亢褪占?/p>
展望未來(lái)，在研究方向上，既要加強(qiáng)射血分?jǐn)?shù)減少心衰人群的中醫(yī)藥治療研究，也需關(guān)注射血分?jǐn)?shù)正常心衰、急性心衰的研究，還應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同病因所致心衰特點(diǎn)加以研究。有必要在總結(jié)既往研究的基礎(chǔ)上，把握方向，精選代表中藥，集中優(yōu)勢(shì)資源，縝密頂層設(shè)計(jì)，選擇既能夠表達(dá)中醫(yī)藥特色又能被國(guó)際認(rèn)可的療效指標(biāo)，規(guī)范實(shí)施，嚴(yán)格質(zhì)控，穩(wěn)步前進(jìn)，有所突破，不斷為中醫(yī)藥治療心衰有效性及安全性提供高質(zhì)量循證證據(jù)。在研究視野方面，不應(yīng)該只局限于對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)心衰的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)，更應(yīng)該研究可行的有效防治方案，及時(shí)地進(jìn)行總結(jié)推廣，進(jìn)一步研究把中醫(yī)學(xué)整體觀、個(gè)性化、“治未病”的綜合保健優(yōu)勢(shì)，規(guī)范地整合融入到心衰患者的日常綜合管理程序，形成業(yè)界認(rèn)可的規(guī)范，讓中醫(yī)藥能夠?yàn)楦嗟男乃セ颊咛峁┯行А踩?wù)。
中西醫(yī)結(jié)合，應(yīng)當(dāng)成為具有中國(guó)特色的心衰解決方案！
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關(guān)鍵詞:個(gè)案管理護(hù)理;內(nèi)分泌科;生活質(zhì)量;不良情緒;
隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益凸顯，內(nèi)分泌科疾病的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢(shì)[1,2,3]。許多內(nèi)分泌代謝性疾病為慢性病，需長(zhǎng)期藥物治療及重新安排生活。這一人群易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響身體健康和生活質(zhì)量。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)慢性病患者的心理、情緒、社會(huì)功能等方面的治療與護(hù)理已備受關(guān)注。個(gè)案管理是從患者入院到出院后回歸社會(huì)的全程管理，通過(guò)健康指導(dǎo)、信息支持和心理護(hù)理，緩解患者焦慮抑郁情緒。個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)主要是指充分合作、共同參與的一個(gè)過(guò)程，通過(guò)充分溝通交流，促進(jìn)個(gè)體對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，從而在最大程度上滿足個(gè)體的健康需求，合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量[4,5]。雖近年來(lái)個(gè)案管理護(hù)理已被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的護(hù)理過(guò)程中，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本文通過(guò)研究個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)對(duì)內(nèi)分泌科患者生活質(zhì)量及不良情緒的作用并進(jìn)行分析，旨在為內(nèi)分泌科患者尋找一種行之有效的護(hù)理干預(yù)方案，提高患者生活質(zhì)量，改善疾病結(jié)局。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
選取醫(yī)院2016年2月—2019年2月收治的內(nèi)分泌科疾病患者82例進(jìn)行研究，納入條件：所有患者均因內(nèi)分泌科疾病入院，并積極配合治療；年齡≥18周歲；無(wú)意識(shí)障礙或精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分成對(duì)照組及觀察組，各41例。對(duì)照組中男25例，女16例；年齡24～75歲，平均年齡33.10±3.05歲；病程2～20年，平均病程7.37±1.35年；疾病類(lèi)型：糖尿病16例，甲狀腺疾病13例，痛風(fēng)3例，骨質(zhì)疏松癥5例，其他4例。觀察組中男患24例，女17例；年齡22～77歲，平均年齡33.28±3.11歲；病程2～18年，平均病程7.34±1.34年；疾病類(lèi)型：糖尿病17例，甲狀腺疾病13例，痛風(fēng)4例，骨質(zhì)疏松癥5例，其他2例。兩組性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組
住院期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，出院后常規(guī)門(mén)診隨訪，由醫(yī)師對(duì)其治療效果和并發(fā)癥等情況進(jìn)行評(píng)估，叮囑其相關(guān)注意事項(xiàng)。
1.2.2 觀察組
實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方案包括：
(1）建立個(gè)案管理小組：小組成員包括，主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師2人、營(yíng)養(yǎng)師1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、教育護(hù)士1人以及責(zé)任護(hù)士4名，要求小組成員學(xué)歷均在本科及以上，且工作年限≥5年。其中醫(yī)師、教育護(hù)士參與個(gè)案管理護(hù)理方案的制訂以及安全性監(jiān)測(cè)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)調(diào)整組內(nèi)護(hù)士的工作，協(xié)助以及監(jiān)督干預(yù)方案的實(shí)施；責(zé)任護(hù)士則進(jìn)行住院期間健康教育、門(mén)診隨訪、微信跟蹤、個(gè)案建立及維護(hù)、資料收集和整理。
(2）對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)：要求所有小組成員熟練掌握本研究的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容和目的，強(qiáng)化溝通技巧的訓(xùn)練，掌握常見(jiàn)問(wèn)題和相關(guān)處理方式，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，通過(guò)者方可參與研究。
(3）個(gè)案管理主要內(nèi)容:包括評(píng)估患者情況、制訂計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和評(píng)價(jià)5個(gè)部分。這五大部分內(nèi)容貫穿于持續(xù)醫(yī)療的全過(guò)程,由專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)為患者制訂合理、系統(tǒng)、個(gè)體化的診療和自我管理方案,并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整方案,不斷滿足其需求[6]。其工作內(nèi)容包括：(1)從患者入院開(kāi)始，評(píng)估一般情況，建立“個(gè)案管理記錄手冊(cè)”，完成SAS、SDS調(diào)查；(2)住院期間對(duì)患者進(jìn)行健康教育，幫助其改進(jìn)生活中存在的不足；發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)；根據(jù)患者病情制訂治療、護(hù)理方案；傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，予以心理支持，同時(shí)強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，對(duì)患者提出的疑惑及時(shí)解答，必要時(shí)可以提供心理咨詢；(3)出院前建立內(nèi)分泌科患者微信群，將康復(fù)講堂、居家照護(hù)、注意事項(xiàng)以及飲食運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行，1次/周；(4)延續(xù)護(hù)理：定期電話隨訪患者內(nèi)分泌治療情況，明確患者活動(dòng)、飲食、心理狀況，并按照患者的身體狀況制定指導(dǎo)方案；通過(guò)微信動(dòng)態(tài)評(píng)估患者需求，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，指導(dǎo)其自我調(diào)節(jié)情緒；通知患者定時(shí)復(fù)診并完成相關(guān)調(diào)查；(5)舉行“病友會(huì)”，提供病友分享經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)的平臺(tái)，促進(jìn)疾病康復(fù)。
1.3 觀察指標(biāo)
(1）患者生活狀態(tài)：通過(guò)SF-36量表進(jìn)行評(píng)估，此量表共有8個(gè)維度評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，計(jì)算量表健康狀況各個(gè)方面計(jì)分及得分換算，得分越高健康狀況越好。
(2）焦慮和抑郁：(1)通過(guò)Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）完成患者不良情緒的評(píng)價(jià)[7]：上述兩個(gè)量表均包含項(xiàng)目20個(gè)，SAS/SDS所有項(xiàng)目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重；(2)以自制滿意度評(píng)價(jià)表完成對(duì)患者滿意度的判定[8]：涵蓋十分滿意，較滿意，不滿意3個(gè)選項(xiàng)，以十分滿意與較滿意人數(shù)總和與總?cè)藬?shù)的比值，再乘以100%作為滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用spss 22.0軟件分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分比較
干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。
2.2 干預(yù)前后兩組SAS和SDS評(píng)分比較
干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05);干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。
2.3 干預(yù)后兩組患者滿意度情況比較
觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。
χ2=4.100,P=0.043。
3 討論
內(nèi)分泌科疾病由于存在病程較長(zhǎng)、病情遷延不愈等特點(diǎn)，會(huì)在一定程度上增加患者不良情緒的發(fā)生概率，繼而可能不利于臨床治療及護(hù)理。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理干預(yù)模式容易忽略患者的心理、情緒等方面的因素，無(wú)法有效緩解患者的不良情緒以及生活狀態(tài)[9,10]。由此可見(jiàn)，尋找一種更加積極有效的護(hù)理干預(yù)方式顯得極為重要，亦是目前臨床內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員及患者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。個(gè)案管理的理念誕生于19世紀(jì)末西方的保險(xiǎn)領(lǐng)域,其目的是為了控制由災(zāi)難性事故或疾病引發(fā)的高額保險(xiǎn)賠償事件的發(fā)生[11],在20世紀(jì)30年代首次應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[12]。個(gè)案管理模式至今已發(fā)展了80年，于臨床中的應(yīng)用已然趨于成熟，國(guó)外甚至建立了相對(duì)完善的患者個(gè)案管理體系以及個(gè)案管師培養(yǎng)模式[13,14,15]。國(guó)內(nèi)個(gè)案管理的研究正處于起步階段，僅在一線城市有過(guò)嘗試，關(guān)于個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于內(nèi)分泌科患者中的研究更是少見(jiàn)，具有一定的研究?jī)r(jià)值。
本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后觀察組SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示了個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)可明顯改善內(nèi)分泌科患者的生活質(zhì)量。究其原因，該護(hù)理干預(yù)方式打破了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式的時(shí)間、空間局限性，使得患者隨時(shí)隨地可從醫(yī)護(hù)人員處獲取自身所需知識(shí)，可在提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、居家注意事項(xiàng)、飲食、運(yùn)動(dòng)等的掌握程度，從而有利于自我約束，糾正不良生活習(xí)慣，從心理、生理、精神等多個(gè)方面為患者的疾病康復(fù)提供有利條件[16,17]。干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明了個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)可明顯緩解內(nèi)分泌科患者的不良情緒。分析原因，筆者認(rèn)為該干預(yù)方式通過(guò)聯(lián)系家屬陪伴與交流、鼓勵(lì)病友間互相支持、組織參與病友團(tuán)體的活動(dòng)等,為患者提供重要的情感與心理支持,幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)提高患者對(duì)疾病的掌握程度，在一定程度上減輕了其因?qū)膊∥粗a(chǎn)生的負(fù)性情緒,繼而達(dá)到緩解負(fù)性情緒的目的。此外，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示了個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)在提高內(nèi)分泌科患者滿意度方面效果明顯，其中主要原因可能在于：個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)促使患者感受到了源自醫(yī)務(wù)人員的人性化關(guān)懷，每次隨訪為患者提供所需的相關(guān)照護(hù)，為良好醫(yī)患關(guān)系的建立創(chuàng)造了有利條件。本研究的不足之處在于干預(yù)隨訪時(shí)間較短，護(hù)理人力資源配置不足，國(guó)外類(lèi)似研究隨訪時(shí)間達(dá)3～10年，因此之后若有條件仍會(huì)繼續(xù)隨訪，繼續(xù)關(guān)注內(nèi)分泌科患者的生活質(zhì)量和不良情緒。
綜上所述，個(gè)案管理護(hù)理干預(yù)在改善內(nèi)分泌科患者生活狀態(tài)及不良情緒方面效果明顯，同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理雙方面的管理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)的聯(lián)系，并提高了護(hù)理地位[18]，且有效促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。
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