時間：2023-07-28 16:34:01
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關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；管理機(jī)制；完善；思考
對于如何衡量一個國家的先進(jìn)水平來說，基本醫(yī)療保險制度就是其中一個重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發(fā)展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發(fā)點和落腳點，對于基本醫(yī)療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險制度來說，其在管理機(jī)制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當(dāng)程度上影響著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和進(jìn)步。
一、基本醫(yī)療保險管理機(jī)制問題的提出
完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制對于醫(yī)療保險政策的改進(jìn)具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適當(dāng)內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細(xì)致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達(dá)到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機(jī)構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。
二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的問題
（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低
當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進(jìn)一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴(yán)重侵害。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊
近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴(yán)格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。
（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差
我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進(jìn)而提升綜合國力。在這種政治目標(biāo)下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟(jì)獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認(rèn)為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進(jìn)口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護(hù)，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。
三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的措施
（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機(jī)制
改善我國基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā)“十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機(jī)制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進(jìn)行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴(kuò)大監(jiān)督的覆蓋面，進(jìn)而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行評比考察，并實行獎懲機(jī)制，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平
基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范其行為，首先加強(qiáng)對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。
（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面
當(dāng)前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（四）加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育
參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制具有重要的影響作用，加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻(xiàn)言獻(xiàn)策。
四、結(jié)論
[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；管理；提升
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111
[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個人修養(yǎng)和認(rèn)識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1 異地就醫(yī)
1.1 異地就醫(yī)存在的問題
異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。
1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。
1.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)
加強(qiáng)對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進(jìn)行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。
1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平
不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
1.5 進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策
規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。
2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理
2.1 存在的問題
2.1.1 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善
一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進(jìn)行人為更改。計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。
2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端
門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。
2.1.3 定點單位的違規(guī)行為
在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。
2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施
2.2.1 建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)
建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險的有效實施。
2.2.2 完善支付方式
規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
2.2.3 加監(jiān)管力度
完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩⒂行У氖褂?，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理
3.1 存在的問題
隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。
3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施
成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進(jìn)行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴(yán)格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費行為，嚴(yán)禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標(biāo)準(zhǔn)，對各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4 結(jié) 語
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的進(jìn)步。
主要參考文獻(xiàn)
[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學(xué)，2016.
[2]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.
[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析[J].保險研究，2014（10）.
［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個人修養(yǎng)和認(rèn)識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問題
異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。
1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。
1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)
加強(qiáng)對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進(jìn)行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。
1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平
不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策
規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。
2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理
2.1存在的問題
2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進(jìn)行人為更改。計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。
2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施
2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理
3.1存在的問題
隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施
成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進(jìn)行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴(yán)格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費行為，嚴(yán)禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標(biāo)準(zhǔn)，對各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4結(jié)語
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的進(jìn)步。
主要參考文獻(xiàn)
［1］陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學(xué),2016.
［2］仇雨臨,吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).
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［4］張再生,李亞男.中國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展與改革［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2015(4).
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險；管理體制；整合統(tǒng)一
一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程
我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫(yī)療保險在繳費機(jī)制上雖然都是以個人繳費為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫(yī)療保險的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實行地市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實行縣（縣級市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設(shè)的醫(yī)療保險中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理和運營，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫(yī)療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運行的特征，導(dǎo)致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務(wù)院三號文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，各地緊密結(jié)合實情制定市級統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題
面對城居保和新農(nóng)合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實際相繼制定符合各地實情的指導(dǎo)意見及實施細(xì)則，推動城居保和新農(nóng)合實現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)短期內(nèi)仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機(jī)構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機(jī)構(gòu)后，對于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實性難題仍然是機(jī)構(gòu)面臨的實際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機(jī)構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫(yī)療保險整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份危機(jī)。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制。目前各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用審核周期長、支付不及時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系推進(jìn)，保險對象范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險服務(wù)對象將一定程度增加，對目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗，制約著醫(yī)療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫(yī)療保險在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在地市級層面實現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。
［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個人修養(yǎng)和認(rèn)識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強(qiáng)對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進(jìn)行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。
2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理
2.1存在的問題2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進(jìn)行人為更改。計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行修正，確?；踞t(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理
3.1存在的問題隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進(jìn)行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴(yán)格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費行為，嚴(yán)禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標(biāo)準(zhǔn)，對各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4結(jié)語
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的進(jìn)步。
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一、基本醫(yī)療保險管理機(jī)制問題的提出
完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制對于醫(yī)療保險政策的改進(jìn)具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細(xì)致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達(dá)到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機(jī)構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。
二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的問題
（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低
當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進(jìn)一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴(yán)重侵害。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊
近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴(yán)格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。
（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差
我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進(jìn)而提升綜合國力。在這種政治目標(biāo)下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟(jì)獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認(rèn)為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進(jìn)口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護(hù)，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。
三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的措施
（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機(jī)制
改善我國基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機(jī)制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進(jìn)行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴(kuò)大監(jiān)督的覆蓋面，進(jìn)而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行評比考察，并實行獎懲機(jī)制，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平
基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范其行為，首先加強(qiáng)對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。
（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面
當(dāng)前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（四）加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育
參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制具有重要的影響作用，加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻(xiàn)言獻(xiàn)策。
關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險;管理
中圖分類號:F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03
鐵路基本醫(yī)療保險制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。
一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實
成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險費劃入指定賬戶10個工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費用,實現(xiàn)個人的自我保障。加強(qiáng)個人賬戶管理對維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險常識,同時提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個人醫(yī)療賬戶,對當(dāng)月發(fā)生過醫(yī)療消費的參保職工發(fā)放對賬單,繳費基數(shù)變動后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。
二、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面
醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點醫(yī)院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫(yī)院也比比皆是,他們對藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠(yuǎn),定點藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實際特點。同時,要進(jìn)一步加強(qiáng)定點藥店和定點醫(yī)院的管理,對定點藥店的場地配置、經(jīng)營范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價格和醫(yī)療保險服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實實感到醫(yī)療保險就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。
三、定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要
在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個人負(fù)擔(dān)的費用,由醫(yī)院與個人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用先由個人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷,由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時資金即時結(jié)賬,出院時自付現(xiàn)金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院不僅級別低,基本上都是二級醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭取開放更多更好的級別較高的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院滿足職工的需要。
四、異地就醫(yī)限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖
鐵路職工在國內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫(yī)時,就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級醫(yī)院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時,全部醫(yī)療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費全部帶齊,如果醫(yī)療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費發(fā)票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經(jīng)歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動異地就醫(yī)即時報銷辦法,放開對異地醫(yī)院等級的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。
五、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險數(shù)據(jù)信息庫分離,維護(hù)和查詢費時費力
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險信息數(shù)據(jù)仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險數(shù)據(jù)信息時,頻繁地在養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經(jīng)辦人員要花大量時間對職工的基本養(yǎng)老保險基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫(yī)療保險基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實這兩個基數(shù)是使用同一個基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等幾項保險數(shù)據(jù)整合成同一個數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)各項保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統(tǒng),基層站段保險經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險基數(shù)時,就可以同時把其它保險基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項保險數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。
總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險制度改革的成功。
參考文獻(xiàn):
